Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Absolvent:Donosa
Gabriela
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU AMIGDALITĂ
MOTTO:
CUPRINS pag
ARGUMENT........................................................................5
INTRODUCERE.................................................................7
2.1-Definiție.................................................................................23
2.2–Etiologie și etiopatogenie.......................................................24
2.3–Forme clinice........................................................................25
2.4-Simptomatologie....................................................................28
2.5–Diagnostic pozitiv..................................................................30
2.6–Diagnostic diferențial.............................................................32
2.7–Evoluție și prognostic............................................................33
2.8–Complicații............................................................................34
2.9–Investigații.............................................................................35
2.10–Tratament…………………..………………………….....….39
3.1–Cazul I......................................................................................52
3.2-Cazul II......................................................................................68
3.3–Cazul III....................................................................................80
CONCLUZII...................................................................................92
BIBLIOGRAFIE.............................................................................94
ARGUMENT
Pentru mine realizarea acestui proiect a însemnat foarte mult, deoarece prin
studierea acestor cazuri am ajuns la o înțelegere și o cunoaștere a ființei umane și a
modului în care se pot iniția și întreține relațiile interpersonale, cooperante, bazate
pe respect între membrii echipei de îngrijire și cel îngrijit.
INTRODUCERE
Îngrijirile acordate celor trei pacienți sunt ușor diferite de la caz la caz
datorită simptomatologiei diferite, așadar și îngrijirile se fac în funcție de ordinea
nevoilor fundamentale pe care le prezintă pacientul.
APARATULUI RESPIRATOR
Fosele nazale comunică cu exteriorul prin două orificii, numite narine, iar
cu faringele, prin două orificii largi, meaturi nazofaringiene, choane pe schelet.
Fiecare fosă nazală prezintă anterior, în dreptul aripii nazale, un vestibul nazal,
prevăzut cu un prag denumit limen nasi, peri(vibrise) și glande și fosa nazală
propriu-zisă, ce purifică și umectează aerul inspirat. Fosa nazală are patru pereți,
dintre care cel lateral este mai complicat și prezintă trei lame osoase:
cornetele(concile) nazale, superior și mijlociu, prelungiri ale osului etmoid și, cel
inferior atașat maxilarului ca os independent.
Fig.2. Faringele
Faringele are forma unei pâlnii cu baza în sus și vârful în jos. Peretele
anterior îi lipsește și, prezintă 2 pereți laterali și unul posterior. Se descrie o
suprafață exterioară: exofaringele și o suprafață interioară: endofaringele. Are
forma unui tub muscular cu dimensiunea de 12-13 cm la adulți, se îngustează
progresiv dinspre superior spre inferior. Faringele are o tunică musculară compusă
din două straturi, iar din interior este tapetat de mucoasă. Endofaringele se împarte
în 3 porțiuni. Aceste porțiuni pornesc de sus în jos și sunt urmatoarele:
nazofarngele, orofaringele(corespunde cavității bucale) și laringofaringele. Toate
cele trei etaje au comunicare anterioară cu structuri învecinate. Transversal
faringele măsoară la primul etaj 4 cm, la orofaringe 5 cm, iar în porțiunea
inferioară 3 cm. În sens sagital are 2 cm cu o lărgire la nivelul orofaringelui de 4
cm.
superoposterior al rinofaringelui;
-tunica musculară – este alcătuită din mușchi striați. Unii dintre acestia sunt
dispuși circular și formează mușchii constrictori ai faringelui, iar alții sunt dispuși
longitudinal și alcătuiesc mușchii ridicători ai faringelui;
-laringele este deplasat antero-superior sub baza limbii, iar epiglota acoperă
coroana laringiană;
V.C.+V.I.R.+V.E.R.=capacitate vitală(C.V.)
Reglarea umorală. Dioxidul de carbon reprezintă unul din factorii cei mai
importanți, care reglează activitatea centrilor respiratori. Orice variație în plus sau
în minus a concentrației de dioxid de carbon din sânge, determină modificări ale
activității centrilor respiratori.
Rolul amigdalelor
Capitolul II
AMIGDALITA CRONICĂ
Fig. 5
Fig. 6
Semnele amigdalitei hipertrofice sunt :
tulburări respiratorii produse de amigdalele care se unesc pe
linia mediană;
sforăit, în somn;
dificultăți, de înghițire;
vocea înăbușită “amigdaliană”;
tusea reflexă, seara, provocată de senzația de gâdilătură în
gât;
oboseală sau fatigabilitate;
stări sufebrile.
Tratamentul este chirurgical și constă în extirparea amigdalelor
(amigdalectomie). Amigdalectomia are următoarele indicații:
amigdalita cronică infectantă, cu repetate pusee acute;
amigdalita cu infecție de focar;
amigdalita cronică cazeoasă, cu halenă neplăcută, fetidă;
amigdalitele hipertrofice însoțite de tulburări respiratorii, tuse
seacă și disfagie.
Amigdalitele cronice sunt inflamații cronice ale amigdalelor întreținute de
germenii cantonați în țesutul limfatic din amigdale. Pe acest fond apar pusee
repetate de amigdalită acută.
Amigdalita acută se manifestă sub două forme:
forma acută parenchimatoasă, cu infecția întregii amigdale;
forma acută foliculară, în care amigdalele sunt acoperite de
puroi.
Este mai frecventă la copii dar și la adulții slăbiți, în lunile reci.
Se manifestă zgomotos, prin:
febră, curbatură, stare generală alterată;
dureri la deglutiție, care determină pe copil să refuze
mâncarea;
faringele este roșu(eritematos);
amigdalele sunt mărite de volum și acoperite cu puncte albe
de puroi ;
exudatul faringian pune în evidență microbii, de obicei
streptococii.
Tratamentul constă în :
gargară cu ceai de mușețel călduț sau permanganat de potasiu
faringosept, fenosept, streptsils;
antibiotice, în cazul streptococului beta-hemolitic, numai
penicilina G;
repaus la pat, temperatura camerei, de 18 – 20 0;
se vor ingera multe lichide;
atunci când puseele sunt frecvente se recomandă extirparea
amigdalelor.
2.4 Simptomatologia amigdalitei cronice nu are o precizare clinică bine
definită. Este imposibil de pus diagnosticul de amigdalită cronică numai pe
aspectul exterior al amigdalelor.
Semne subiective:
senzații dureroase, discrete, cu înțepături, mai ales în timpul
înghițiturilor. Aceste senzații sunt localizate la nivelul amigdalelor și în special în
regiunea corespunzătoare lor.
inspir dificil, sforăit în somn, în cazul amigdalelor foarte mari
care strâmtează în măsură importantă istmul faringian;
pot apărea modificări de timbru (voce amigdaliană), uneori
pronunțare dificilă, determinate de limitarea mobilității vălului și pilierului
posterior prin perturbarea contracției peristafilinilor;
uneori manifestări asmatiforme în cazul amigdalelor plonjate;
aceste simptome nu sunt însoțite de temperatură sau pot
prezenta mici oscilații termice ( 370 – 37,20 C ), stare de adinamie cu dureri
articulare vagi, după ingerare de lichide reci;
alteori bolnavul prezintă o senzație de iritare a faringelui cu
accese de tuse și intermitent eliminarea unor grunji alb-gălbui de cazeum fetid,
gura exhală un miros din cauza fermentațiilor de la nivelul criptelor.
Semne obiective:
Examenul faringelui trebuie făcut metodic, prin inspecție, palpare cu
degetul, explorare cu stiletul sau spatula, recoltarea conținutului criptelor pentru
examenul bacteriologic.
La inspecție:
ne interesează volumul amigdalelor care poate fi vizualizat
nu numai prin simpla inspecție a faringelui, ci trebuie executată și o apăsare cu
vârful unei spatule privind partea laterală a stâlpului anterior, pentru a încerca să
scoatem amigdala din loja ei;
amigdalele mult hipertrofiate la adulți, produse de o iritare a
țesutului limfatic cât și a celui conjunctiv, constituie un semn valoros în
diagnosticarea unei amigdale cronice;
inspectând fața internă a amigdalelor vedem că ea poate fi
netedă sau brăzdată. În amigdalita cronică, forma cea mai des întâlnită este cea
brăzdată;
amigdalele mici, atrofiate și dure, care produc în urma
înlocuirii treptate a țesutului limfoid cu țesut conjunctiv, se întâlnesc mai rar în
cursul amigdalitelor cronice, în această formă de amigdalită cronică, atrofiată,
focarul infecțios se află mai profund și izolat de suprafața amigdalei unde deseori
apar cicatrici;
un simptom important al amigdalitei cronice este roșeața stâlpului anterior
cu marginea lui liberă, puțin edematială și aderentă de amigdala hipersensibilă la
palpare;
aspectul și conținutul criptelor au o deosebită valoare în
diagnosticul amigdalei cronice.
La faringoscopie – constatăm acele dopuri de cazeum alb-gălbui, închistate
în cripte, mai ales la nivelul polului superior sau înapoia stâlpului anterior, care
trebuie îndepărtat pentru a pune în evidență acest cazeum.
Palparea ganglionului – satelitului amigdalian înapoia unghiului
mandibulei, când poate apărea și o durere cu iradiere spre urechea respectivă, ca și
controlul foselor nazale nu trebuie omise în cursul unei amigdalite cronice.
2.5 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul unei amigdalite cronice, ca infecție de focar, se face pe baza
anamnezei bolnavului, care trebuie cercetată cu multă minuțiozitate, mai ales că
procesul acut amigdalian care precede o nefrită sau un reumatism este de cele mai
multe ori atenuat și deci, neglijată de bolnav în majoritatea cazurilor.
Anginele din copilărie, flegmoanele amigdaliene și periamigdaliene,
anginele difterice sau scarlatinoase joacă un rol important în producerea condițiilor
unei infecții de focar.
Din toate formele amigdalelor, cele mici, atrofiate, scleroase, ascunse în
lojele amigdaliene aproape invizibile la prima infecție, aderentă la stâlpi, sunt cele
mai suspecte. Micșorarea lor se datorează faptului că țesutul fibros a înlocuit o
bună parte a țesutului limfatic.
Ganglionul satelit al amigdalei este deseori mărit de volum și sensibil la
presiune. În mod inconstant, bolnavul prezintă o tuse seacă diminuată.
În cele mai multe cazuri bolnavii au o hipersensibilitate la frig deosebit, la
schimbări de temperatură fac cu ușurință cataruri rinofaringiene și au o senzație de
deglutiție dureroasă.
Dintre semnele de ordin general sunt întâlnite mai frecvent senzația de
oboseală, somnolență, alte ori insomnie, palpitații periodice, uneori stări subfebrile.
Subfebrilitățile cronice de origine infecțioasă trebuie deosebite de
subfebrilitățile funcționale: primele se manifestă cu simptome subiective și
obiective dentare sau amigdaliene, temperatura ajungând până la 37,70C, chiar
380C.
Examenul ORL va fi precedat și completat totdeauna de un examen general.
În diagnosticul focarului de infecție amigdalian, proba terapeutică prin
extirparea amigdalelor constituie de cele mai multe ori singurul criteriu de
certitudine.
În indicația terapeutică a unui presupus focar de infecție amigdalian este
totuși necesar a se baza pe o serie de date paraclinice, din confruntarea cărora, cu
datele clinice, să rezulte unele concluzii de probabilitate:
homeograma – arată diverse grade de anemie ;
leucograma – după masajul amigdalitei, arată o limfopenie în
cazurile normale, leucocitoza în cazul amigdalelor infectate ;
VSH este crescut în majoritatea cazurilor. Persistența unei v
teze de sedimentare a hematiilor după 2 – 3 săptămâni de la episodul acut, face
probabilă apariția unei complicații la distanță;
gamaglobulinele cresc ;
probele biochimice – prin testare intradermică cu acid salicilic sau cu his
tamine ca și țesutul peteșiilor, dau indicații de probabilitate asupra existenței în
organism a unui focar de infecție;
probele de activare a focarului amigdalian au fost precizate în
vederea precizării sediului amigdalian al infecției de focar. Dintre acestea țesutul
Viggo-Schmidt este cel mai utilizat, constă în compararea formulei leucocitare
efectuată înainte și după masarea digitală a amigdalei;
testele antigenice streptococice și în special dozarea antistro-
tolizinelor (la valori de peste 400 U/cmc) arată natura streptococică a infecției.
Diagnostic diferențial
Se face în primul rând cu amigdalita acută, care este însoțită de temperatură
și alte fenomene generale accentuate :
forma hipertrofică a sifilisului secundar se manifestă printr-o
hipertrofie bruscă, generalizată la întreg nivelul limfatic Waldezer, leziuni cutaneo-
mucoase specifice și de pozitivitate serologică;
hipertrofia amigdaliană bacilară, care evoluează în pusee, in-
teresând toate formațiunile limfoide faringiene. Amigdalele apar mărite de volum,
mai solide și însoțite constant de adenopatie cervicală;
apofiza stiloidă alungită anormal apasă asupra amigdalei pa
latine și dă o jenă dureroasă în regiunea amigdaliană și dificultate în deglutiție;
forma latentă a flegmonului amigdalian cu evoluție subacută;
calculul amigdalian ne dă o senzație pietroasă la palparea di-
gital sau controlul cu stiletul, este de obicei unilateral;
forma infiltrativă a cancerului amigdalian și mai ales sarco
mul, în primele stadii de evoluție pot fi confundate cu hipertrofia simplă a
amigdalei.
Vom controla elementele caracteristice, eventual se va face examenul
biopsie :
limfogranulomatoza malignă, în care aderența cervicală,
hipertrofia splinei, examenele biologice și sanguine(polinucleoze, euzinofilie,
celulele Sternberg) precizează diagnosticul;
leucemia limfoidă, tradusă prin hipertrofia amigdaliană,
inițial monolaterală, dar bilateralizată în scurt timp, prin adenopatie voluminoasă,
indoloră generalizată, prin creșterea considerabilă a numărului de globule albe și
prin modificările din formula leucocitară.
Evoluție și prognostic
În amigdalita cronică cazeoasă, contrar de ce se întâmplă în amigdalita
cronică infectată, expresia amigdalelor în afară de dopuri cremoase, nu elimină nici
o secreție tulbure sau puriformă. Pentru acest motiv nu se observă modificări locale
sau la distanță, această formă de amigdalită fiind benignă.
Singura indicație operatorie o dă halena fetidă și puseurile congestive, ușor
dureroase, prea frecvente sau prelungite.
Numai în această formă clinic se observă chistul de retenție amigdaliană prin
ocluzia unei cripte la periferie, mărimea lor variază, putând ajunge cât o alună,
când bombează suprafața amigdalei. Aceste chisturi pot persista ani de zile fără să
își schimbe aspectul, putând fi deschise cu un stilet, cu vârful unui bisturiu sau cu
un galvanocauteri, dându-se ieșire unei materii puriforme, păstoase, fetide. Ele
recidivează în același punct și cu același aspect.
Când o astfel de masă cazeoasă se deshidratează și se infiltrează cu calciu, se
produce un calcul amigdalian care poate ajunge de mărimea unei alune și ulterior
mucoasa se exteriorizează. Această litiază amigdaliană este foarte rară putându-se
îndepărta fără dificultate.
2.8 Complicații
2.9 – Investigații
Bucofaringoscopia
Bolnavul va deschide gura cât mai larg, pînă ce apar ambele arcade dentare,
prin retracția buzelor cît mai mult posibil și în timp ce limba rămâne în poziție
normală, spatula linguală se introduce cu delicatețe în gură și se apasă ușor cele
două treimi anterioare ale limbii fără să atingem V-ul lingual, când se poate
produce reflexul de vomă. Se invită să pronunțe vocala “a” pentru contracția
vălului palatului, care de ridică în sus și apoi se poate examina și peretele vertical
al bucofaringelui. Unii bolnavi pot fi examinați fără spatulă, prin deschiderea
accentuată a gurii și proiectarea limbii în afară, așa că la pronunțarea vocalei “a” se
poate observa uneori și imaginea epiglotei.
Sub controlul luminii reflectate trebuie să observăm în mod normal: lueta,
vălul palatin, stâlpul anterior și posterior de ambele părți. Între cei doi stâlpi apar
amigdalele palatine care pot fi pediculate, alungite spre loja limbii sau pot fi
intravalice și, în acest caz, ele se examinează prin îndepărtarea stâlpului anterior cu
un cârlig bont și prin compresiunea stâlpului anterior cu o a doua spatulă.
recoltează tot prin puncție venoasă, într-un tub vacuumtainer cu cristale de EDTA
cu dopul de cauciuc de culoare mov;
sângerare tot prin puncție venoasă, într-un tub vacuumtainer cu dopul de cauciuc
de culoare bleu;
2.10 Tratament
Tratamentul medicamentos
Tratamentul amigdalitei cronice prin gargarisme variate si badijonări diferite
este fără efect, de aceea, s-au preconizat spălături ale criptelor cu rivanol apoi cu
penicilină prin intermediul unei seringi cu canulă, care dă rezultate mai bune.
Penicilina G potasică are o acțiune bactericidă față de cocii gram pozitivi și
negativi și este indicată în infecții cu germeni sensibili. Se gasește sub formă de
flacoane de 400.000 U.I.; 1.000.000 U.I. sau 5.000.000 U.I. și se administrează sub
formă de injecții I.M. și I.V.; sau în perfuzii I.V. obisnuit 1.200.000 U.I. / zi la
adulți și 400.000 – 1.200.000 U.I./zi la copii, fracționat, la 4-8 ore interval în
infecțiile grave, injecții I.V. sau perfuzii I.V. cu 10.000.000 – 50.000.000 U.I./zi.
Este contraindicată la bolnavii cu alergie la penicilină, la bolnavii cu insuficiență
cardiacă și poate avea ca reacții adverse urticaria, edem angioneuronic, febră,
inflamații articulare, dermatită exfoliativă, soc anafilactic, convulsii, anemie
hemolitică, leucopenie, trombocitopenie, nefropatii, durere la locul injecției
intramusculare. Se mai administrează analgezice(algocalmin, paracetamol );
sedative, anticonvulsive; vitamine.
Tratamentul chirurgical
Indicații operatorii:
Pregătirea preoperatorie
ciclobarbital - 1 tabletă.
Îngrijiri postoperatorii
în timp:
a) locoregionale:
b) la distanță:
3.Complicații diverse:
-agranulocitoză;
- acetonemie;
- salivație abundentă;
Tratamentul igieno-dietetic
Măsuri igieno-dietetice:
și t=20-220C;
toleranța digestivă.
anginoase;
Culegera datelor :
Antecedente heredocolaterale :
Condiții de viață :
Copilul provine dintr-o familie bună, organizată, fără probleme socio-
economice și locuiește cu părinții și sora ei într-un apartament confortabil cu trei
camere. Mama acesteia este învățătoare, iar tatăl inginer. Pacienta, elevă în clasa I ,
are o înălțime de 1,20 m, greutatea de 22 kg, rasa este albă și este de religie
ortodoxă. Aude și vede bine, nu este alergică la alergenii obișnuiți din mediu și nici
la medicamente.
Istoricul bolii :
Motivele internării :
agitație;
diaforeză;
inapetență;
amigdale hipertreofice.
normale;
Examen O.R.L. :
Amigdale hipertrofice;
Culegerea datelor :
Antecedente heredocolaterale :
Condiții de viață :
Istoricul bolii :
În urma discuțiilor purtate cu familia, cât și cu pacientul, am aflat că boala a
debutat în urmă cu trei zile, cu febră ridicată, 390C, disfagie, lipsa poftei de
mâncare, alterarea vocii, iar ganglionii sunt ușor măriți în volum.
Motivele internări :
agitație ;
cefalee ;
inapetență ;
disfagie ;
alterarea vocii ;
diaforeză ;
slăbiciune, oboseală.
nedureroase;
Sistemul ganglionar: ganglioni ușor măriți, dureroși;
male;
Culegerea datelor :
Antecedente heredocolaterale :
Mod de viață :
Istoricul bolii :
În urma discuțiilor purtate cu familia, cât și cu pacienta, am aflat că boala a
debutat în urmă cu două zile, cu febră ridicată, 39,80C, disfonie, agitație, inapetență
și ganglion ușor măriți în volum.
Motivele internării :
cefalee;
inapetență;
difalgie;
agitație;
diaforeză;
disfonie;
nedureroase;
normale;
În primul caz problema s-a rezolvat chirurgical, iar în celelalte două cazuri
problema s-a rezolvat doar cu ajutorul unui tratament medicamentos special.
La externare, cei trei pacienți au fost verificați prin întrebări dacă și-au
însușit corect toate cunoștințele respectării regimului igieno-dietetic, igienei
personale, tratamentului prescris și dacă a înțeles ce trebuie să facă pentru
prevenirea unui alt eventual puseu și de asemenea să revină la cabinetul O.R.L.
pentru control.
BIBLIOGRAFIE
Team 1995;
Românească, 2000;