!

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV

!

Patologia cailor biliare extrahepatice

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
Prof. Dr. Lazar Fulger
Clinica II Chirurgie
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

NOTIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE CHIRURGICALA

SI FIZIOLOGIE

Sistemul biliar extrahepatic are originea din

sistemul biliar intrahepatic care conflueaza in hilul
hepatic in cele 2 canale hepatice drept si stang
cu o lungime de 1-2 cm lungime si care
conflueaza in canalul hepatic comun. Canalul
hepatic comun dupa ce se uneste cu canalul
cistic constituie canalul coledoc.Acesta are un
traiact descendent, se angajeaza in spatele
bulbului duodenal si retropancreatic si se
deschide pe marginea interna a duodenului 2
printr-un orificiu comun cu canalul Wirsung.
Deschiderea comuna a celor 2 canale poarta
numele de ampula lui Water si este prevazuta cu
un sfincter Oddi. Canalul hepatic comun si
coledoc se numeste cale biliara principala. Calea biliara principala se gaseste in pedicolul hepatic (ligamentul
hepato-duodenal) la dreapta arterei hepatice si anterior de vena porta.

Colecistul este un organ piriform atasat de fata interioara a ficatului lung de 7 cm cu o capacitate de 50 – 60
ml.Colecistului i se descriu : fundul colecistului care depaseste marginea anterioara a ficatului (incizura cistica),
un corp care se ingusteaza progresiv si care se continua cu o zona mai dilatata infundibulul vezicular(punga
Hartmann). Infundibulul se continua cu canalul cistic.Mucoasa canalului cistic formeaza un sistem valvular
spiralat( valvulele lui Heister Colecistul este irigat de artera cistica cu origine in ramul drept al arterei hepatice
proprii si care se divide la randul ei in 2 ramuri: anteriora si posterioara. Artera cistica este descrisa ca fiind
cuprinsa in aria triunghiului lui Calot delimitat de ficat, canalul hepatic comun si ductul cistic. Acest triunghi
contine ramura dreapta a arterei hepatice si a venei porte, originea arterei cistice si un ganglion voluminos: ggl
lui Mascani. Mucoasa colecistului se poate invagina in stratul muscular al peretelui si formeaza asa numitele
sinusuri Rokitansky – Aschoff.

Un lucru foarte important de retinut este ca anatomia cailor biliare extrahepatice poate sa prezinte numeroase
variatii anatomice care stau la originea unor grave leziuni iatrogene atunci cand disectia nu poate identifica o
anatomie clara a regiunii. Inervatia vegetativa provine din plexul celiac drenajul limfatic se face in ganglionii
pediculului hepatic si de aici in confluentul limfatic retropancreatic.

Bila secretata de catre ficat ajunge prin intermediul sistemului biliar intra si extrahepatic in perioadele
interdigestive la nivelul colecistului unde este stocata si unde sufera un proces de concentrare de 8-10 ori prin
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

rezorbtia apei. Bila este constituita dintr-o solutie suprasaturata de acizi biliari, pigmenti biliari,fosfolipide,
colesterol, lecitina, acizi grasi, proteine, electroliti. Sarurile biliare(glicocolatul si taurocolatul de Na si K) rezulta
prin conjugarea glicinei si taurinei cu acizii biliari( acidul colic si chenodezoxicholic) care sunt sintetizati plecand
de la colesterol. Sub actiunea florei intestinale o parte din sarurile biliare sunt transformate in 2 derivati: acidul
deoxicolic si acidul litocolic. Sarurile biliare sunt rezorbite in proportie de 90% la nivelul ileonului si resecretati in
sistemul biliar (ciclul entero-hepatic.) In afectiunile obstructive ale CBE secretia acizilor biliari cat si circulatia
entero-hepatica este alterata si are drept consecinta acumularea lor in tesuturi si sange avand drept
consecinta pruritul cutanat ,sindromul icteric sclero-tegumentar,urinile colalurice(ca berea neagra) iar absenta
lor in intestine face ca absorbtia substantelor liposolubile sa fie profund afectate (scaune grasoase).
Neabsorbtia ,Vit K (liposolubila), duce la alterarea procesului de sinteza a protrombinei cu aparitia unei
hipocoagulabilitati corectabila prin administrarea parenterala a Vit K (testul Koller:indicele de protrombina se
corecteaza la pacientii cu icter mecanic prin administrarea parenterala de vitamina K). Esential pentru
intelegerea fiziologiei si patologiei cailor biliare este faptul ca bila secretata continuu de catre ficat este
concentrate la nivelul colecistului. Odata cu aparitia bolului alimentar acid din stomac in bulbul duodenal, se
declanseaza prin mecanisme neurohormonale contractia veziculei biliare,relaxarea sistemului sfincterian atasat
CBE,si injectarea bilei in duoden. In prezenta componentilor biliari se produce alcalinizarea chimului gastric
facand astfel posibila activarea si actiunea fermentilor proteolitici si lipolitici pancreatici si intestinali. Prezenta
sarurilor biliare este obligatori pentru absortia substantelor liposolubile, a grasimilor rezultate dupa actiunea
lipazei pancreatice, vitamine.Sarurile biliare constituie stimulul fiziologic al peristatismului intestinal. Bilirubina din
bila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de
degradare rezultand corpii stercobilinici care vor da culoare fecalelor.

Bila reprezinta calea de eliminare a pigmentilor biliari, colesterolului si a unor hormoni cat si a unor droguri cum
ar fi atropina, salicinatii, unii coloranti, sarurile metalelor grele.

EXPLORAREA CAILOR BILIARE

EXTRAHEPATICE

INVESTIGATIA RADIOLOGICA

Radiografia abdomen pe gol

Poate evidentia in cazul calculilor radioopaci (continand calciu) prezenta unei
imagini unice sau multiple in aria de proiectie din hipocondrul drept al
colecistului; imaginea trebuie diferentiata de calculi radioopaci renali care la
rgf. de profil se proiecteaza pe coloana in timp ce cei biliari anteriori de
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

coloana.

Colecistocolangiografia
Prin administrarea iv de s.d. c. poate sa evidentiaze calea biliara
principala (timpul colangiografic) cat si colecistul. Pentru
imbunatatirea imaginilor se poate administra anterior morfina care
produce un spasm oddian. In cazul calculilor radiotransparenti in
colecist apar imagini lacunare. Timpul colangiografic poate
evidential dimensiunea CBP cat si prezenta calculilor. Explorarea
nu este posibila daca BT depaseste 2,5- 3 mg%, substanta
nefiind concentrata in CB.
Absenta colecistului si vizualizarea CBP are semnificatia unei
obstructii de cistic si se numeste colecist exclus radiologic.

Ecografia abdominala
A devenit metoda de electie a explorarii CB, ea putand evidentia
prezenta calculilor colecistici sau in CBP: imagini hiperecogene cu con
de umbra posterior, inflamatia peretelui vezicular, perete ingrosat in
sendwici, dimensiunile CBP fiind considerate dilatate cand depaseste
7-8 mm. Ecografia poate evidentia deasemenea revarsatul lichidian
subhepatic. Este extrem de valoroasa si pentru evidentierea organelor
vecine pentru diagnosticul diferential.

Colangiografia transparietohepatica
Consta in punctia transparietala ecoghidata a CB dilatate in cadrul unui sindrom obstructiv biliar. Plasarea unui
cateter permite drenajul biliar extern ,radiografii cat si insertia unor stenturi.

Colecistocolangiografia cu technetium
Acesta este excretat in caile biliare. Interpretarea este similara cu a colangiografiei intravenoasa. Sensivitatea si
specifitatea colangiocolecistografiei scintigrafice in dg. colecistitei acute este de 95%.

Tomografia abdominala
Poate identifica calculi inpregnati cu calciu in ~ 50% din pacienti. Rezonanta magnetic este utila pentru
evidentiere arborelui biliar(colangioRMN) in sdr. Icterice cat si pentru evaluarea preoperatorie a cailor biliare
atunci cand ERCP nu poate fi facut.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

Este atat mijloc de dg. permitand vizualizarea CBP si a intregii patologii (litiaza, stenoze) cat si mijloc terapeutic:
extrageri de calculi coledocieni, stentari de stenoze benigne sau maligne.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

INVESTIGATII DE LABORATOR
Exploreaza pe de o parte functia hepatica cat si evaluarea citolizei hepatice, colestazei, a procesului inflamator.
Principalele investigatii specifice sunt reprezentate de dozarea transaminazelor, dozarea BT directe si
indirect ,fosfatazei alkaline,gamaGT, timpii de protrombina,nr.leucocite

EXPLORAREA INTRAOPERATORIE
Atat in chirurgia clasica cat si in minim invaziva explorarea CBE se face prin vizualizare directa dupa disectia
elementelor anatomice. Spre deosebire de explorarea clasica in care se poate face o palpare manuala a CBP
in chirurgia minim invaziva aceasta nu este posibila dar in ambele aborduri calibru coledocului poate fi evaluat
iar intraoperator se poate efectua o colangiografie transcistica ca metoda de evaluare a permeabilitatii CBP.
Coledocoscopia flexibila sau rigida permite explorarea continutului CB extragerea calculilor sau a altor corpi
straini, evaluarea permeabilitatii papilar Explorarea instrumentara a lumenului(exploratoare metalice,pensa de
calcul) este aplicabila in abordul deschis.In cazul laparoscopiei,coledocoscopul flexibil, poate fi introdus prin
trocarele de abord transcistic sau printr-o o coledocotomie.

!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

Prin termenul de colecistita cronica subintelegem existenta unui proces inflamator recurent al veziculei biliare la
care litiaza biliara este prezenta. Este o afectiune cu frecventa si prevalenta in crestere consecutive pe de o
parte procesul de imbatrinire a populatiei, iar pe de alta parte usurarii de mijloace dg prin examen ecografic.
Boala apare cu o frecventa sporita la pacientii diabetici, obezi, varstnici,femei, in anumite zone geografice legat
de obiceuri alimentare (mai frecvent in banat decat in moldova) factor ereditar fata de constitutional este
incriminat patogeniei afectiunii.

LITOGENEZA

ANATOMIE PATOLOGICA
Calculii biliari din CB pot fi multipli sau unici. Calculii pigmentari,de bilirubinat de Ca sunt negriciosi si extrem de
duri iar calculii de carbonat de Ca sunt albi si duri Ambele tipuri sunt radioopace. Calculii de colesterol sunt de
culoare alba galbuie, radiotransparenti. Cele mai obisnuite
forme de calculi sunt micsti in care gasim asocierea celor
doua componente
Calculii de obicei se dezvolta in vezicula biliara. Calculii de
dimensiuni mici pot depasi canalul cistic,mai ales atunci
cand acesta este larg, si ajung in coledoc. Migrararea
calculilor in calea biliara principala declanseaza icterul
mecanic litiazic. Calculii din CBP pot fi migrati din colecist
sau pot fi calculi autohtoni. In ceea ce priveste aspectele
lezionale macroscopice ale veziculei litiazice acestea pot fi:
vezicula fraga, vezicula hidropica, vezicula scleroatrofica in
care un process inflamator cronic evolueaza spre scleroza
fibroasa a peretelui colecistic care se muleaza pe calculi pe
care ii contine. Uneori procesul cronic inflamator poate sa
duca la o hipertrofie pseudotumorala a veziculei biliare
datorita unui proces de sclerolipomatoza: forma
sclerohipertrofica. Inflamatiile acute ale veziculei sunt
reprezentate de colecistita acuta congestiva (catarala),
colecistita acuta flegmonoasa si colecistita acuta
gangrenoasa. In aceste trei forme de colecistita acuta
leziunile evolueaaza de la congestive inflamatorie a peretelui
vesicular pana la formatea de microabcese parietale suprafata mucoasei prezentand uneori ulceratii (colecistita
ac. flegmonoasa). Procesul supurativ duce la aparitia zonelor ischemice cu zone de necroza parcelara
(colecistita gangrenoasa) care vor fi urmate de perforatie cu aparitia de peritonita localizate sau generalizata.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Forme particulare: hidrocolecistul este consecinta unui calcul inclavat in cistic care duce la cumularea sub
tensiune a bilei in colecist si care, in urma unui proces de resorbie a pigmentilor biliari ia un caracter filand
translucid datorita acumularii de mucus.

TABLOU CLINIC
Un numar important de litiaze biliare raman asimptomatice toata viata. Acestea sunt descoperite intamplator
cu ocazia unei explorari eco abdominale cu alta indicatie sau sunt descoperite la necropsie si deobicei sunt
litiaze cu calcul unic. Formele clinic manifeste intrica in mod obisnuit un sindrom dispeptic(dispepsia biliara) cu
sindromul dureros (colica biliara)
Sindromul dispeptic biliar este caracterizat prin tulburari digestive - greturi, varsaturi, senzatie de gura amara,
balonari.
Sindromului colicativ biliar: Colica biliara este o durere ce debuteaza in mod obisnuit dupa un pranz bogat in
alimente colecistochinetice si se caracterizeaza prin localizarea debutului in hipocondrul drept si iradierea
dorsal ascendent spre varful scapulei si umarul drept. Colica biliara debuteaza in mod obisnuit in cursul noptii
si poate fi precedat de mici semne clinice (greata, cefalee, disconfort abdominal) denumite aura biliara si pe
care vechiul colecistopat le sesizeaza si poate face profilaxia colicii cu medicatie cu antispastica. Colica poate
sa dureze cateva ore si sa cedeze sub tratament antispastic . Examenul obiectiv constata la cazurile
necomplicate absenta iritatiei peritoneale, sensibilitatea exacerbate a hipocondrului drept uneori semnul
Murphy pozitiv sau chiar palparea unui colecist destins (hidropsul vesicular). Atunci cand se suprapun
fenomene inflamatorii acestea pot evolua insotite de semne de iritatie peritoneala localizate in hipocondrul dr.
cu masa palpabila subhepatic.

Forme clinice ale litiazei biliare

Forma clinic manifesta este forma descrisa clasic caracterizat prin prezenta sindromului colicativ de
intensitate variabila.
Forma latenta( oligosimptomatica) in care simptomatologia clinica este extreme de extompata litiaza fiind
descoperita intamplator;
Forma dispeptica in care sindromul colicativ lipseste si exista probleme de dg. diferential cu afectiuni
gastroduodenale si hepatice;
Forma acuta in care procesul inflamator este acut si zgomotos.
Vezicula de portelan este o forma rara in care peretele veziculei aste impregnat cu saruri de Ca, dur,
ingrosat si radiologic opac.
Colecistita cu bila calcica in care bila contine un precipitat de aspect cretos de carbonat de Ca.
Vezicula fraga a carui mucoasa prezinta achene de cholesterol care ii dau un aspect pestrit cu granulatii
galbui.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al colicii biliare trebuie facut cu alte afectiuni ce se manifesta clinic printr-un sindrom
colicativ:
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Colica renala - durererea are caracter descendent plecand din lomba spre organele genitale;
Colica pancreatica – durerea este in bara in etajul abd. superior;
Sindr. dureros din ulcerul duodenal – are particularitatea de a fi ritmat alimentar, periodic si sezonier;
Colica hepatica - se insoteste deobicei de hepato-megalie. O situatie particulara este colica din distensia
hepatica in cadrul insuficientei cardiace congestive unde situatia devine si mai delicata cand exista
concomitent si o litiaza biliara.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se sprijina pe tabloul clinic si pe examenul ecografic al VB. Investigatii complementare sunt necesare pt. Dg.
complicatiilor litiazei si dg. comorbiditatii pacientului.

TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE

Tratamentul conservator al litiazei biliare a fost aplicat in cazul calculilor de colesterol la care s-a obtinut in
anumite conditii (calculi mici si multipli) dizolvarea acestora prin administrarea orala de acid chenodezoxicolic.
Tratamentul este lung si s-a constata ca odata cu intreruperea tratamentului datorita persistentei conditiilor de
litogeneza calculi se formeaza din nou. Procedura nu a intrat in practica curenta.

Tratamentul litiazei biliare este chirurgical si presupune ablatia colecistului impreuna cu calculi care ii
contine.

Indicatiile tratamentului chirurgical:

indicatii preferential chirurgicale: colecistita cronica litiazica oligosimptomatica sau asimptomatica . Tinand
cont de potentialul evolutiv spre complicatii a litiazei biliare in cazul in care se diagnosticheaza o litiaza biliara
la pacientii cu DZ sau cu comorbditati este preferabil de operat in conditii elective, inafara urgentei. Mai mult,
rezultatele bune ale chirurgiei minim invazive ,cu o iatrogenie scazuta a facut ca indicatiile de colecistectomie
sa fie largita si in cazul unor colecistopatii nelitiazice.
Indicatii absolute: colecistita cronica litiazica complicata cu hidrops vezicular,colecistita acuta litiazica, litiaza
CBP cu icter mecanic, piocolecistita acuta, fistula biliodigestiva la care tratamentul chirurgical este optiunea
terapeutica de neinlaturat.
Indicatii vitale: colecistita acuta gangrenoasa perforate cu peritonita biliara, ileusul biliar, angiocolita litiazica
la care fara tratament chirurgical evolutia este rapida spre deces.

Colecistectomia
Ablatia colecistului poate fi facuta pe cale clasica deschisa. Operatia consta in
deschiderea cavitatii abdominale si ablatia colecistului de la fundul VB spre
canalul cistic,intrerupand ramurile art.cistice pe masura ce sunt intalnite si ligatura
separat a canalului cistic(colecistectomia anterograda sau directa), fie pornind de
la polul distal al colecistului unde se identifica canalul cistic si artera cistica iar
ridicarea colecistului din patul hepatic se face in sens retrograd spre fundul VB
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

(colecistectomia retrograda).
Abordul laparoscopic minim invaziv presupune crearea unei camera operatorii prin insuflarea de bioxid de
carbon in cavitatea peritoneala cu ajutorul unui ac de punctie (acul Veres)Odata pneumoperitoneul instalat, se
introduce un trocar prin cicatricea ombilicala pe unde se insera in abdomen telescopul unei camere de luat
vederi care transmite imagini pe un monitor. Sub control vizual se introduc alte 3 trocare prin care
instrumentele de lucru ajung in abdomen(pense de prehensiune, ansa de cauter, foarfeci, aspiratoare si lavaj
etc.).
Colecistectomia minim invaziva (laparoscopica) este de regula retrograda si presupune disectia cisticului si
arterei cistice si sectionarea acestora dupa prealabila clipare cu clipuri metalice. Disectia este usurata de
marirea imaginii pe ecranul monitorului dar ingreunata de lipsa senzatiei tactile, de imaginea bidimensionala, de
procesele inflamatorii care modifica anatomia locala sau de malformatiile anatomice care sunt frecvente.

Alte variante de tratament chirurgical

colecistostomia in care se efectueaza un drenaj biliar extern plasand un tub de dren la nivelul fundul VB si
extragandu-l transparietal. Este o operatie de necesitate care din punct de vedere istoric a fost prima
operatie efectuata in colecistita acuta si are drept obiectiv evacuarea calculilor si drenarea procesului septic
la pacienti cu stare generala foarte proasta care nu pot beneficia de o interventie mai laborioasa.
colecistendezis: ablatia calculilor dupa deschiderea colecistului si refacerea peretelui vezicular. Este
actualmente o procedura abandonata deoarece s-a constata ca ulterior pastrarea conditiilor etiopatogenice
genereaza formarea altor calculi.

Indicatiile pentru explorarea CBP pre si intraoperator

Bolnav cu pusee icterice in antecedente in cursul colicilor biliare sau pacient icteric. Coledoc dilatat
ecografic la pacient cu colecistita acuta si semne biologice sugestive pentru litiazade CBPcu
colestaza:cresterea transaminazelor, bilirubinei directe, a fosfatazei alcaline, gama GT.
Calculi coledocieni vizibili ecografic,la colangioRMN,ERCP, sau palpabil la palparea manuala la pediculul
hepatic.
litiaza colecistica cu calculi mici cu cistic larg si coledoc dilatat la explorarea vizuala,antecedente de colica
coledociana cu pusee tranzitorii de icter sau pancreatita acuta
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Colica coledociana postoperatorie mai ales dupa o colecistectomie dupa litiaza de dimensiuni mici.
Sindrom icteric postcolecistectomie.

COMPLICATIILE LITIAZEI BILIARE

O colecistopatie cronica litiazica poate sa evolueze cu urmatoarele complicatii:
A. Inflamatorii: colecistita acuta, angiocolitele, pancreatita acuta.
B. Mecanice: hidropsul vezicular, litiaza CBP, fistula bilio-digestiva, ileusul biliar.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

COLECISTITA ACUTA LITIAZICA

Colecistita acută este o afecţiune caracterizată prin inflamaţia

acută a veziculei biliare şi se dezvoltă în majoritatea cazurilor
pe substrat litiazic.

ETIOPATOGENIA
După A.A.Arianoff şi colab. trei cauze esenţiale stau la baza
inflamaţiei acute a veziculei biliare:
cauze mecanice: calcul sau calculi care blochează în mod
brutal  cis+cul  sau  infundibulul;  
cauze chimice: inflamaţia veziculei prin reflux ascendent al
sucului pancreatic;
cauze infecţioase: infecţia veziculei cu germeni care vin pe
cale arterială, venoasă sau limfatică.

Factorii patogenici favorizanţi

Pot fi grupaţi în patru categorii:
• litiaza veziculară: factorul favorizant de departe cel mai frecvent;
• diverticuloza intramurală;
• tulburările vasculare: arteriale, venoase sau prin compresiune;
• tulburările neurogene care pot determina o atonie veziculară antrenând o stază mecanică a bilei în veziculă,
ceea ce duce la modificarea compoziţiei bilei sau/şi la o distonie a sfincterelor biliare, care favorizează un
reflux ascendent al sucurilor pancreatic şi duodenal.

FORME ANATOMO-CLINICE:
acută catarală(edematoasa)
acută flegmonoasă (peretele vezicular este edemaţiat şi prezintă microabcese în grosimea sa);
empiemul colecistic (transformarea purulentă a conţinutului vezicular);
colecistita gangrenoasă (aspectul de frunză veştedă a unei zone a peretelui vezicular sau a veziculei în
întregime) evoluează spre perforaţie cu peritonită biliară localizată, limitată de un bloc pericolecistic sau spre
peritonită biliară generalizată.

Forme clinice particulare:

!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

formele icterice – secundare , în primul rând, litiazei coledociene, dar şi angiocolitei fără suport litiazic, sau
unei oddite scleroase. Prezenţa icterului pretinde, în afară de colecistectomie, explorarea preoperator si/sau
intraoperator a CBP in scopul stabilirii unei strategii terapeutice care sa aiba ca finalitate o CBP gola si
permeabila la tranzitul biliar;
colecistita gangrenoasă la vârstnici, cu semne locale puţine, dar semne generale consecutive sepsei.
Diagnosticul este dificil, însă cea mai mică suspiciune de colecistită gangrenoasă pretinde intervenţia
chirurgicală;
colecistita emfizematoasă (prezenţa de aer în vezicula biliară la examenul radiologic). Este vorba de o
infecţie cu anaerobi – de regulă la un diabetic. Febra, starea generală alterată, semnele locale, uşurează
diagnosticul. Radiologic se observă prezenţa de aer în veziculă cu eventual nivel hidroaeric. CBP este
invizibilă (la radiografia fără substanţă de contrast), ceea ce exclude o fistulă bilio-digestivă. Operaţia este de
urgenţă. Prognosticul este rezervat;
colecistita acută postoperatorie - Ridică probleme de diagnostic pentru că simptomatologia sa se intrică
cu simptomele evoluţiei postoperatorii.

DIAGNOSTIC
In colecistita acută nu prezintă, de regulă, dificultăţi şi se bazează în primul rând pe simptomatologia clinică si
examenul ecografic. O problema importantă este stabilirea semnelor clinice şi de laborator, cu ajutorul cărora
se deosebesc formele uşoare de cele grave, cu tendinţă la gangrenă sau perforaţie.

În formele grave de colecistită acută reţin atenţia :

semnele funcţionale: durere vie, intensă, cu caracter de colică sfâşietoare, iradiată cu predilecţie spre
lomba dreaptă şi uneori în epigastru şi umăr;
semnele obiective: hidrops vezicular dureros; prezenta semnelor de iritatie peritoneala(apararea musculara
sau contractură ) localizată care nu cedează la antispastice; bloc inflamator subhepatic; la pacientul varsnic
prezenta semnelor de subocluzie cu distensie abdominala, sughit, varsaturi;
semne generale: febra, dar mai cu seamă frisonul solemn, semn posibil de perforaţie sau de angiocolită,
mai ales dacă apare şi un subicter; tahicardia; oligurie; leucocitoza foarte mare (15-20000/mm3);
explorari paraclinice: prezenţa litiazei, confirmată ecografic (semn important dar nu cardinal, colecistita
acută putând fi şi nelitiazică).

Bolnavul în vârstă este,uneori internat cu diagnosticul complicaţiei(subocluzie intestinala,stare septica cu

oligoanurie) pricinuite de colecistita acută gangrenoasă, complicaţii ce apar mai frecvent şi mai rapid decât la
persoanele tinere şi care agravează prognosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
afecţiuni toracice: pneumonie bazală dreaptă şi pleurezia diafragmatică însoţită de febră şi de o discretă
apărare musculară intercostală, dar ne va orienta prezenţa semnelor respiratorii şi imaginea radiologică;
afecţiuni urologice: pielonefrita acută, colica renală; în afară de sindromul urinar, iradierea durerii şi
examenul ecografic sau urografia ne vor servi pentru diagnostic;
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

ulcerul perforat: pentru acest diagnostic pledează: trecutul ulceros, contractura musculară care devine
repede generalizată, debutul brutal, absenţa febrei;
apendicita acută cu sediu subhepatic se poate confunda cu colecistita acută; diferenţierea este dificilă, dar
nu imposibilă;
pancreatita acută trebuie luată în considerare, mai ales că poate complica o colecistită acută. Este vorba
de forma clinică de colecistopancreatită. În această ultimă situaţie iradierea durerii spre hipocondrul stâng şi
creşterea lipazei si amilazei serice sunt semnificative.
Colecistita acută care îmbracă aspectul empiemului sau al hidropsului vezicular şi se palpează ca o
formaţiune în hipocondrul drept, o vom deosebi de tumorile din flancul drept: chistul hidatic hepatic,tumora
renală, chist al capului pancreatic, chiste ovariene cu sediu înalt, prin aceea că formaţiunile ce ţin de colecist
fac corp comun cu ficatul pe care îl urmează în mişcările de respiraţie.

COMPLICATII
Complicaţiile colecistitei acute sunt multiple şi, adesea, foarte grave. Înşiruirea lor atrage atenţia asupra unor
posibilităţi evolutive de temut. Subliniem în special:
perforaţiile: ducând la peritonite localizate( abcese subfrenice sau la abcese
subhepatice, sau blocuri abcedate)sau generalizate.O forma particulara este
peritonita biliara fara perforatie(prin permeatie)
fistulele bilio-digestive: pot duce la ileus biliar şi
angiocolite recidivante;
angiocolitele care pot duce la forma de gravitate
extrema: angiocolita ictero-uremigenă (Caroli);
pancreatitele;
abcese ale ficatului;
coledocolitiaza;
coledocite sclerozante şi stenozante;
hemobilia;

Peste 1/3 (35,8%) din bolnavi fac complicaţii

severe şi fiecare din aceste complicaţii
îngreunează tratamentul chirurgical, măreşte
mortalitatea operatorie şi întunecă
prognosticul funcţional şi vital.

TRATAMENT
După părerea noastră orice colecistită acută, având în vedere că nu putem prevede evoluţia ei, trebuie
obligatoriu spitalizată cel puţin într-un spital care are şi secţie de chirurgie.

În faţa unei colecistite acute se ridică două probleme:

• Stabilirea indicaţiei de tratament medical sau chirurgical;
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

• Stabilirea ’orei chirurgicale’.

Selecţia pacienţilor cu indicaţie chirurgicală, stabilirea momentului operator, este conditionata de certitudinea
diagnosticului, severitatea formei anatomo-clinice si evoluţia ei,asocierea altor comorbiditati. Aceste premize
permit individualizarea tratamentului la cazul clinic dat.
Tratamentul medical nu poate fi de principiu. El poate fi de necesitate, în primul rând în faţa unui bolnav
vârstnic foarte tarat, a cărui stare cardiorespiratorie, de pildă, nu poate fi ameliorată. Dar şi la acesta, în faţa
unei leziuni ireversibile, evidente (perforaţie), se va opera cu toate riscurile existente.
De asemenea, se va încerca un tratament conservativ la persoanele foarte tinere la prima criză, la care nu
decelăm la ecografie un substrat litiazic şi la care sperăm o vindecare cu restituţio ad integrum.
Celelalte cazuri de colecistită acută au indicaţie chirurgicală absoluta singura problemă care se ridică este
momentul operator.
Există o categorie de colecistite acute , care se detaşează net prin marea lor gravitate. Ele pretind un
tratament chirurgical de urgenţă. Este vorba de formele perforative, cu peritonită, cele ocluzive (ileus biliar),
angiocolita ictero-uremigenă. Numai la aceste forme operaţia indicată în urgenţa imediata este licită.Perforaţia
veziculară se întâlneşte cu o frecvenţă de 2,5%(0,6% la adulţii tineri, 12,5% la vârstnici peste 60 de ani).
Mortalitatea operatorie la adulţi este de 9,5%, pe când la vârstnici este de 26,2% (Rigo M).
S-au purtat discuţii îndelungate, susţinute de argumente, cu privire la ‘’ora intervenţiei’’. Operaţia ‘’la
rece’’ (planificată) dupa stingerea prin tratament conservator a fenomenelor inflamatorii, în vogă acum 50 de
ani, astăzi nu mai intră în discuţie. In prezent, in situatia in care peste 95% din colecistitele acute internate in
clinica II chirurgie sunt operate laparoscopic, operaţia precoce, in primele 24-48 ore de la internare, este
conduita pe care o recomandam. Intervalul liber de la internare până la operaţie de este suficient pentru a
determina bilanţul patologic, a stabili riscul, a completa diagnosticul , a reface starea generală a bolnavului şi,
deci, pentru a-l pregăti pentru intervenţia care poate să fie complexă, (inclusiv, dacă este nevoie, explorarea
CBP şi rezolvarea eventualelor ei suferinţe). O atitudine mai rezervata o avem in cazul colecistitelor ac. litiazice
complicate cu cointresarea CBP ,la care preferam sa ne asiguram intai de vacuitatea CBP prin ERCP
preoperator sau la pacientii la care reactia pencreatica este cea care domina tabloul clinic(pancreatite acute de
etologie biliara )la care dupa amendarea puseului pancreatitic si golirea CBP prin ERCP se practica
colecistectomia ,de data aceasta „amanata „uneori la 4-6 saptamani dupa puseul acut
In intervenţia precoce disecţiei veziculei este facilitata de edemul inflamator de dată recentă, spre deosebire de
interventiile amanate unde disecţia este mai dificilă deoarece,după un interval de 8-10 zile, edemul este inlocuit
progresiv de un proces de fibroza în care disecţia poate fi îngreunată de modificarea anatomiei locale si insotita
de sângerare şi leziuni iatrogene ale CBP.
Pentru bolnavii vârstnici, la care este cunoscută tendinţa spre evoluţie cu complicaţii majore şi care nu prezintă
tare obişnuite, operaţia precoce este de preferat. Aceşti bolnavi suportă greu complicaţiile colecistitei acute
generate de temporizări nejustificate. Nu factorul vârstă este hotărâtor, ci factorul timp.
Obiectivul chirurgical va fi acela de a se realiza într-un singur timp o intervenţie radicală şi completă
(colecistectomie). Trebuie depistate concomitent toate leziunile coexistente (ale CBP, pancreas).
Colecistostomia va fi reţinută ca o modalitate excepţională la bolnavii vârstnici şi cu mari dereglări funcţionale,
la care un act chirurgical mai amplu ar putea fi foarte riscant, sau când, datorită situaţiei locale dificile la
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

aceeaşi categorie de bolnavi, chirurgul întrezăreşte o colecistectomie anevoioasă şi cu sângerare abundentă.

Colecistostomia va fi o operaţie numai de necesitate pentru că, deşi procedeul poate fi salvator, în unele cazuri
nu trebuie să uităm că el nu înseamnă un tratament definitiv şi că de regulă va trebui urmat de o nouă
intervenţie.
Experienţa clinică acumulată impune o concluzie generală:pornind de la faptul că la majoritatea colecistitelor
acute substratul este litiazic, este necesar să operăm litiazele cunoscute înainte de apariţia complicaţiilor,
oricare ar fi vârsta pacienţilor. Creşterea mortalităţii este efectiv consecinţa concomitenţei vârstei avansate, a
mai marii severităţi potentiale a complicatiilor litiazei biliare şi a temporizării nejustificate a formei sale acute.

‘’Fie că e mută sau simptomatică, litiaza biliară este o maladie evolutivă şi evoluţia sa naturală este evidentă
către complcaţie’’(M.Rigo).

În aceste sens este edificatoare o statistică a lui Strohl şi Difenbaug (citat după Mureşan I. şi colab.), care au
urmărit timp de 5 ani evoluţia litiazei veziculare şi au constatat că din 100 de cazuri, 16,2% fac colecistite
acute, 12,8% litiază coledociană, 3,8% pancreatite acute, 2% se malignizează. Deci, peste 1/3 din litiazele
veziculare fac complicaţii foarte grave şi furnizează un procent însemnat de mortalitate şi morbiditate
postoperatorie.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE

(CBP)

Litiaza C.B.P. este cea mai comuna complicatie a litiazei biliare

coafectand 20-25% di cazurile de colecistita ac litiazica. Pe masura ce
creste durata medie de viata, pe aceeasi masura creste si incidenta
ei.Acest fapt obliga pe chirurgul care opereaza o litiaza veziculara, chiar
in absenta semnelor clinice si anatomo-patologice de suferinta
coledociana sa exploreze totdeauna cu atentie si CBP pentru a nu lasa
calculi „reziduali”.

ANATOMIE PATOLOGICA
Calculii CBP pot fi unici sau multipli. Ei sunt deobicei migrati, provenind din vezicula biliara printr-un cistic larg
fie printr-o fistula bilio-biliara si numai rareori sunt autohtoni adica iau nastere chiar in CBP.
Calculii pot avea sediul oriunde in CBP adesea in portiunea supraduodenala a coledocului, sau in portiunea
retro-duodeno-pancreatica. Ei pot fi de dimensiuni variabile, liberi si mobili in CBP si se extrag usor sau fixati in
coledocul inferior, in ampula lui Vater sau intr-un diverticol coledocian. Mult mai rar, ii gasim in canalele
intrahepatice (litiaza intrahepatica), dar in acest din urma caz, ablatia lor este dificila.

Leziuni anatomice asociate

Coledocul este de obicei dilatat deasupra calculilor sau pe toata intinderea sa, desi nu exista nici un raport
intre marimea calculilor si diametrul coledocian. Peretii coledocului pot fi ingrosati, sau din contra foarte
subtiati si fragili. Infectia CBP(angiocolita) pot duce la modificari anatomice ale peretelui, datorate sclerozei
cu modificari ale calibrului papilar si alterarea functiei oddiene. Uneori poate sa mearga pana la necroze
parcelare care sunt extrem de rare dar foarte grave. Oddita scleroasa asociata litiazei CBP trebuie sa fie
recunoscuta prin explorari preoperatorii si tratata odata cu litiaza. Altfel persista o staza biliara care va duce
la angiocolita si adesea la recidiva litiazica.
Vezicula este de obicei locuita si este fie o colecistita sclero-atrofica, fie o colecistita cronica acutizata.
Pancreasul, poate reactiona in prezenta calculilor coledocieni fie sub forma unei pancreatite acute, fie sub
forma unei pancreatite cronice nodulara
Ficatul: staza in CBP mai ales asociata cu infectia au rasunet rapid asupra celulei hepatice. Infectia acuta
poate duce la microabcese in ficat. Retentia si infectia cronica pot duce la o scleroza hepatica lenta dar
evolutiva care realizeaza in cele din urma, o ciroza biliara cu hipertensiune portala grava.

Aspecte anatomice particulare

Litiaza intrahepatica este rara. Poate fi o descoperire preoperatorie (prin colangioRMN) sau intraoperatorie
(prin explorarea radiologica) sau necroptica.Calculii pot fi autohtoni intrahepatici, dezvoltati desupra unor
stenoze a canalelor biliare intrahepatice(congenitale sau castigate).Se manifesta clinic prin angiocolite
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

recidivante cu tot cortegiul comlicatiilor acestora.Tratamentul chirurgical este dificil,impunand uneori

hepatectomi.
O alta categorie sunt calculii migrati din CBP, care ajung in canalele intrahepatice fie spontan, sau in cursul
manevrelor de explorare a CBP(calculi soarece-Mirizzi). Indepartarea lor prin coledocotomie nu intampina de
obicei dificultati.
Impietruirea coledociana. Lumenul coledocian, pe segmentul distal, sau pe toata lungimea CBP, este
colmatat de calculi bine angrenati, constituind aproape un mulaj al CBP,bila scurgandu-se intre pretele biliar
si conglomeratul litiazic sau printre calculi . Aceasta impietruire se poate intinde pana in caile biliare
intrahepatice si,in mod surprinzator, poate fi oligosimptomatica fiind descoperita intamplator.
Litiaza reziduala consta in prezenta in CBP a unor calculi uitati sau nediagnosticati in cursul primei
interventii.Colangiografia intraoperatorie de principiu sau explorarea coledocoscopic a CBP intraoperatorie
este justificata la toate cazurile cu icter mecanic sau acolo unde avem suspiciunea litiazaei coledociene
pentru a evita litiaza reziduala.
Litiaza recidivata a caii biliare principale este exceptionala si reprezinta calculi care s-au format dupa o
prima interventie in CBP. Este greu de stabilit daca e vorba de recidiva reala sau de calculi uitati. Recidiva
este consecutiva de obicei unui obstacol(stenoza coledociana, pancreatita cronica, oddita scleroasa)in calea
scurgerii bilei.

TABLOU CLINIC
Triada simptomatica a sindromului coledocian tipic consta in durere, febra, icter. Cand este prezent, sindromul
este evocator pentru litiaza CBP insotita de angiocolita. Particularitatile sindromului obstructiv al CBP prin
litiaza biliara sunt:
• Dureri subcostale de tip colica biliara, insotite sau urmate de subicter sau chiar de icter franc care scade in
intensitate dupa aparitia icterului
• Febra de obicei insotita de frisoane. Cand angiocolita este foarte severa, febra ajunge la 39gr-40gr.
• Icterul este colestatic( mecanic), dar de intensitate variabila de la o zi la alta,putand scadea in intensitate o
data cu cedarea spasmului CBP din jurul calculului sau odata cu pasaju unui calcul mic prin papila, cu urini
hipercolorate, bogate in saruri si pigmenti biliari.In formele cu calcul inclavat in papila icterul este
progresiv,cu scaune decolorate (acholice) urini intens cholalurice, adesea prurit cutanat, uneori bradicardie.

Examenul clinic
• semnele clinice ale colecistitei acute
• ficatul, adesea marit de volum;
• vezicula de obicei nu se palpeaza – pentru ca de cele mai multe ori este sclero-atrofica si nu se poate
destinde. Un colecist destins usor palpabil, fara semne de inflamatie acuta si in prezenta unui icter intens,
indica de obicei un proces malign obstructiv al partii terminale a coledocului;
• durere, provocata prin palpare in zona pancreatico-coledociana.

Forme clinice
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

forma latenta: in care n-avem triada caracteristica si nu este suspicionata litiaza CBP pana nu o
descoperim cu ocazia colecistectomiei. Aceasta forma este mai frecvent depistata de cand se face
explorarea sistematica moderna peroperatorie a CBP si preoperator. Colangiografia ne furnizeaza elemente
sigure sau de suspiciune ale unui coledoc cu calculi (coledoc dilatat sau imagini lacunare);
forma scazuta: sindromul coledocian este prezent si foarte acut;
forma cronica: cu calcul „in ventil” la care avem crize paroxistice tipice cu dureri, icter si febra de scurta
durata;
forma cu colecistita latenta, in care febra, frisoanele, icterul, imbraca un caracter continuu (aspect
pseudoneoplazic), insotit de anemie si hepatomegalie. Aceasta situatie se datoreste unui calcul inclavat in
ampula lui Vater. Se poate instala fara prodrom, merge progresiv, fara atenuare, simuland un icter prin neo
de cap de pancreas sau al CBP si este insotit de prurit intens cu alterarea starii generale.
icterul cu angiocolita grava cu sindrom infectios sever cu febra continua rodicata, cu frisoane repetate.
Ficatul este marit de volum, fara reactie peritoneala. Azotemia la inceput normala, poate creste foarte rapid
si duce la forma grava cunoscuta sub numele de angiocolita ictero-uremigena individualizata de Caroli,
adica o angiocolita grava insotita de insuficienta renala.
litiaza coledociana debutand cu complicatii evolutive acute in timp ce litiaza insasi ramane latenta. In
asemenea situatii boala debuteaza cu pancreatita acuta, abces al ficatului, colecistitaacuta supurata,
pileflebita acuta, a caror cauza litiazica coledociana, nu va fi descoperita decat la interventii sau la necropsie.

In aceste forme cu angiocolita grava se pot dezvolta complicatii foarte rapid evolutive:
• abcese ale ficatului;
• perforatii ale coledocului cu coloperitoneu;
• pileflebita;
• forma frusta care imita alte afectiuni in special angina pectorala, prin reflex viscero-visceral duce la un spasm
coronarian cu ischemie miocardica;

Nu trebuie asteptata aparitia acestor complicatii ci, trebuie operat icterul mecanic in faza cu probe renale bune.
Daca, din nefericire angiocolita grava ictero-uremigena s-a instalat, interventia trebuie executata de urgenta
sub protectia unei antibioterapii intense, insotita de echilibrare hidro-electrolitica si consta in acest caz, dintr-un
drenaj extern eficace, chiar fara a tenta dezobstructia coledociana care ar putea fi laborioasa si fatala pentru
bolnav. Dupa 1-2 luni, pe un bolnav dezintoxicat, afebril, anictericse va face dezobstructia coledociana fara
pericol prea mare.

Examinari complementare pentru diagnostic

• radiografii abdominale fara preparare pe regiunea subhepatica pentru a pune in evidenta calculi opaci la
raze X pe traiectul presupus al coledocului
• examenul ecografic: dilatarea CBP>0.8mm,evidentierea de imagini hiperecogene cu con de umbre in CBP,
• ColangioRMN

• ERCP

• colangiografiile iv nu sunt posibile la icterici daca BT>2,5mg%ml

!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

• laparoscopia poate vizualiza o vezicula mica, retractata, mai rar destinsa. Ficatul este marit de volum,
verde, colostatic, evocand o retentie.
• examenele biologice cu scopul de a elimina un icter prehepatic si mai rar congenital sau icterele
hepatocelulare(vezi diagnosticul diferential al icterelor) dar si un icter prin retentie ajunge dupa un interval sa
altereze functiile hepatice si in acest caz diferentierea fata icterul prin hepatita devine mai dificila.
Leucocitoza cu polinucleoza, este consecutiva angiocolitei de insotire.

Examinarile paraclinicne trebuie sa aprecieze si rasunetul asupra pancreasului si rinichiului (aprecierea

amilazemiei, a glicemiei, curba diurezei, albuminemia, dozajul ureei sanguine si a ureei urinare) adica
descoperirea oricaror perturbari care ar putea duce la o insuficienta renala, hepatica, pancreatica,
postoperatorie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu alte afectiuni in care sindromul icteric este prezent:

• icterul hemolitic (prehepatic):puseele hemolitice apar la pacienti tineri cu boala cunoscuta.Sunt declansate
de o afectiune intercurenta cu stare febrila.Pacientul este mai mult anemic decat ictericbiologic gasim o
crestere a BT pe seama BI ,fiind depasita capacitatea celulei hepatice de a conjuga bilirubina si de a o
elimina prin CBP.De obicei este prezenta o litiaza colecistica asociata unei litiaze a CBP .
• icterul hepetocelular din cursul hepatitelor acute unde procesul de citoliza este dominant,obiectivat de
cresterea extrema a transaminazelor,cresterea BT pe seama BI,hepatomegalie dureroasa,palpabila sub
rebordul costal,contextul epidemiologoc.
• icterul mecanic neoplazic prin neoplasm alCBP,ampulom vaterian,sau neoplasm al capului pancreatic are
ca element clinic distinctiv faptul ca debuteaza insidios,fara colica biliara(indolor) este
progresiv,apiretic,insotit de prurit intens la care de obicei se adauga semnele de impregnare
neoplazica:pierdere ponderala(icter casectizant) BT estemult crescuta pe seama BD,scaunele
acholice,urinile intens colalurice.In hipocondrul drept se palpeaza colecistul mult destins(semnul Courvoiser-
Terrier) Pancreatita cronica cefalica poate duce la aparitia unui sindrom icteric greu de diferentiat atat de
neoplasmul capului pancreatic cat si de calculul inclavat in papila Diagnosticul se sprijina pe examinarea
ecografica care identifica distensia colecistului fara semne inflama-torii,dilatarea aborelui
biliar.CT,colangioRMN,endoscopie duodenala cu ERCP vor confirma diagnosticul.
• Alte cauze de obstructie a lumenului CBP: vezicule fiice sau resturi de membrana proligera in cazul
chistului hidatic hepatic rupt in caile biliare,ascarizii migratori in caile biliare;
• Compresiuni extralumenale a CBP:calcul biliar voluminos inclavat intr-o gusa Hartmann si copresiv pe
CBP(sindrom Mirizzi),compresiuni ganglionare (bacilare, neoplazice).

EVOLUTIA SPONTANA SI COMPLICATII

Litiaza a CBP duce la complicatii acute colecistita acuta , angiocolita supurata, cu sau fara abcese hepatice
multiple, pileflebita, mai rar peritonite prin perforatia coledocului sau pancreatite acute.Complicatiile cronice
sunt consecutive celor acute:ciroza biliara, pancreatita subacuta recidivanta sau cronica.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Fistulele biliare interne

Fistule bilio-biliare interne creaza in mod obisnuit o comunicare intre CBP si colecist. Un calcul situat in
regiunea infundibulara, prin leziune de decubit desfinteaza peretele comun constituit din acolarea
inflamatorie a unei gusi Hartmann la coledoc. Intraoperator cu ocazia disectiei blocului inflamator se
constata o comunicare larga a colecistului cu CBP printr-o bresa care desfinteaza partial circumferinta
coledocului. Tabloul clinic poate fi dominat de sindromul icteric.
Fistulele bilio-digestive: subconstituite din comunicari patologice de obicei dintre colecist si tubul digestiv.
Scenariul cel mai frecvent presupune o colecistita acuta complicata care se soldeaza cu un bloc inflamator
ce acoleaza de peretii colecistici segmentele tubului digestiv aflate in raporturi imediate: duodenul, bulbul
duodenal, unghiul hepatic al duodenului. Perforatia colecistului si constituirea unui abces subhepatic care la
randul lui se deschide in tubul digestiv va crea conditiile pentru migrarea calculilor. Un calcul mare( cat o
pruna uscata), ovoid de marimea unei prune uscate, ajuns in tubul duodenal, migreaza de-a lungul jejunului
si ileonului, producand un sindrom colicativ la care se adauga fenomene subocluzive, intermitent pe
parcursul catorva zile. In mod obisnuit calculul se va inclava in portiunea terminala a ileonului, zona cea mai
decliva intestinala si unde lumenul intestinal are diametru cel mai mic, la care se adauga obstacolul
reprezentat de valvula ileo- cecala( Bauhin). Tabloul clinic este cel al unei ocluzii intestinale cu dureri
abdominale, distensie, oprirea tranzitului, greturi si varsaturi. In cazul in care fistula realizeaza o comunicare
cu colonul, calculii migrati se vor elimina cu scaunul, iar tabloul clinic va fi dominat de un sindrom diareic
consecutiv prezentei sarurilor biliare( stimul fiziologic puternic al peristaltismului intestinal) in colon.
Suspiciunea prezentei unei fistule digestive este data de prezenta aerobiliei la radiografia abdominala pe
gol(aerul in caile biliare face ca acestea sa apara ca imagini radiotransparente).

Unele particularitati clinice caracterizeaza fistulele biliodigestive, independent de semnele biliare:sindromul

diareic persistent, pierdere ponderala, angiocolite recurente ca urmare a refluxului intestinal in CB, accidentul
ocluziv acut: ileus biliar.

Alte fistule biliare interne

• fistule bilio-enterice consecutive ulcerelor penetrante,neoplasmelor digestive de vecinatate(gastrice)

• fistulele bilio-bronhice (vezi chistul hidatc cu fistula chisto-bronsica)

TRATAMENTUL
Tratamentul litiazei CBP este chirurgical. El are ca obiectiv inlaturarea calculilor si suprimarea oricarui obstacol
in calea scurgerii libere a bilei, factor de staza si cauza de recidiva.

Pe cale clasica
Interventia presupune dupa efectuarea colecistectomiei, explorarea CBP vizual, manual si colangiografic
transcistic daca nu avem diagnostic de certitudine preoperator. Daca diagnosticul de litiaza de CBP este
stabilit se face coledocotomia in portiunea hilara si se extrag calculii(coledocolitotomia). Prin bresa de
coledocotomie se exploreaza lumenul coledocian vizual cu ajutorul coledocoscopului operator(rigid sau
flexibil)care poate identifica calculi restanti si verifica pasajul prin regiunea Odddiana. Daca ne-am asigurat de
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

vacuitatea CBP operatia se incheie prin drenajul extern al CBP printr-un tub Kehr care se suprima de obicei a
10-a zi postoperator dupa ce s-a efectuat in prealabil o colangiografie de control pe tub. Daca explorarea CBP
s-a facut doar instrumental(pensa de calculi Desjardine, exploratoare metalice Beniquet) dupa montarea
tubului Kehr este obligatorie o colangiografie intraoperatorie prin injectarea substantei de contrast pe
tub,pentru verificarea vacuitatii coledociene si a tranzitului coledoco-duodenal.

Daca in coledocul terminal este un obstacol (calcul inclavat in papila,oddita stenozanta)solutia poate fi:
• papilosfincterotomia, consta in sectiunea papilei lui Vater pe cale transduodenala(marginile de sectiune
coledociene si ale duodenului vor fi afrontate intre ele prin cateve fire de sutura, realizandu-se astfel o
adevarata coledocoduodenostomie intraduodenala).
• anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala

• sutura primara a coledocului (coledocotomia ideala)este fezabila in mod exceptional, cand sunt reunite
urmatoarele conditii: bila clara aseptica, calculi mari, permeabilitate perfecta a papilei.

Pe cale laparoscopica (abordul minim invaziv)

Daca litiaza CBP este cunoscuta preoperator,de principiu se va opera colecistul litiazic dupa evacuarea
calculilor coledocieni prin ERCP cu sfincterotomie.Daca calculii sunt descoperiti intraoperator procedurile de
litoextractie se pot face prin trocarele de abord laparoscopic prin care se introduce un coledocoscop flexibil
foarte sutire si care ajunge in CBP transcistic sau printr-o coledocotomie.Calculii se extrag cu o sonda cu
cosulet(Dormia) dupa care operatia urmeaza pasii celei din abordul clasic.
Litiaza reziduala,diagnosticata colangiografic(colangioRMN, pe tubul Kehr) se rezolva prin abord endoscopic
ERCP sau reinterventie chirurgicala

ILEUSUL BILIAR
Este un sindrom ocluziv determinat de migrarea calculilor biliari in intestin.
Se intalneste mai ales la femei in varsta cu antecedente biliare. Aceasta forma de ocluzie tinde sa devina rara
datorita scaderii numarukui de colecistite acute prin operarea litiazei biliare in conditii elective si operarii
colecistitelor acute litiazice inafara complicatiilor.Calculul ocluziv este deobicei unic, ovoid de 20-30 g (marimea
unei nuci uscate).
El patrunde in intestin printr-o comunicare patologica bilio-digestiva (colecisto-gastrica, colecisto-duodenala,
colecisto-jejunala). Calculul ajunde in intestin si progreseaza datorita peristaltismului, timp de mai multe zile,
pana cand se opreste, intr-o regiune in care diametrul sau este mai mare sau egal cu diametrul lumenului
intestinal.
Cel mai adesea se opreste la terminarea ileonului unde calibrul intestinal a diminuat mult, iar intestinul este mai
decliv.Se adauga in plus fenomene de spasm intestinal si edem al mucoasei care muleaza peretele intestinal
pe calcul.Leziunile de inflamatie ale peretelui intestinal care acopera calculul si ulceratiile, fac posibila perforatia
intestinala cu reactie peritoneala.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Diagnosticul
Se bazeaza pe:

• antecedente biliare la femei in varsta;

• criza dureroasa recenta in hipocondrul drept insotita de febra ,bloc subhepatic, subicter
• crize repetate de subocluzie cu intervale libere intre ele, la o persoana fara o laparotomie in antecedente si
fara o hernie ireductibila;
• palparea abdominala, tuseul rectal sau vaginal, poate pune in evidenta o formatiune dura abdominala;
• radiologic: semne de ocluzie (nivele hidro-aerice) sau chiar obiectivarea calculului daca acesta este
radioopac, aer in caile biliare

Tratamentul
Chirurgical, trebuie instituit cat mai precoce dupa o buna reechilibrare hidro-electrolitica. El va consta in
extractia prin enterotomie longitudinala, intr-o zona intestinala sanatoasa si apoi enterorafie transversala si
rezolvarea,daca stareea generala o permite,a fistulei biliodigestive.Este necesara o explorare atenta a intregului
intestin pentru a nu trece cu vederea alti calculi aflati in migrare, de asemenea vezicula biliara, daca nu contine
alt calcul care va migra. Se va studia calculul; daca prezinta fatete, mai exista sigur un calcul in migrare, sau
care va migra (ileus biliar recidivant).
Echilibrarea hidro-electrolitica postoperatorie trebuie sa fie foarte ingrijita. Cu toate ca interventia este deobicei
simpla, mobiditatea ramane foarte ridicata. Factorii care determina severitatea prognosticului sunt: intarzierea
diagnosticului din cauza simptomatologiei atipice si in consecinta interventia intarziata fata de debutul bolii,
varsta avansata, diabetul, obezitatea , dezechilibrul hidroelectrolitic si acido-bazic din ocluziile neglijate.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

COLANGITELE (ANGIOCOLITELE
ACUTE)

Colangita (angiocolita) acută este inflamaţia acută a căilor biliare, care

apare de regulă ca o complicaţie a litiazei biliare, a unei anastomoze
biliodigestive sau secundară inflamaţiei parenchimului hepatic, a
colecistului, a pancreasului, a unor chiste hidatice hepatice infectate
deschise în căile biliare. În cazuri rare, colangita acută poate fi primitivă.
Infecţia se poate produce pe cale ascendentă sau descendentă
hematogenă, prin germenii aduşi pe calea venei porte sau arterei
hepatice (streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili tifici, enterococi,
colibacili).
În antecedentele bolnavilor cu colangită putem găsi uneori boli
infecţioase: febră tifoidă, difterie, pneumonie, apendicită, amigdalită.
Pentru ca să se producă inflamaţia căilor biliare, este nevoie de factori sau situaţii favorizante, de pildă: lezarea
mucoasei de către calculi ori paraziţi, staza biliară sau modificãri chimice ale bilei. Colangita acută este, mai cu
seamă, generalizată, adică se întinde pe toată lungimea căilor biliare atât intra, cât şi extrahepatice.

ANATOMIE PATOLOGICA

Colangita cataralã
Este forma cea mai benignă. Mucoasa este hiperemiată, tumefiată, cu celule epiteliale descuamate.
Submucoasa este infiltrată cu leucocite şi limfocite.S-a emis părerea că tumefacţia catarală a mucoasei ar
putea determina obstrucţia căilor biliare principale, dar, mai ales, a ramificaţiilor intrahepatice (icter cataral).
Eppingen însă a dovedit că icterul cataral este datorat leziunii celulei hepatice şi nu obstruării canalelor biliare.

Colangita supurată sau purulentă

Este, de regulã, secundară litiazei infectate a C.B.P. sau secundară tumorilor neoplazice ori inflamatorii ale
capului pancreasului. şi în stenoze şi tumori ale papilei care determină staza biliară prin obstacol
mecanic.Mucoasa se descuamează şi se ulcerează. Bila este purulentă. Se pot forma abcese intrahepatice
miliare, diseminate pe tot ficatul, care este mărit de volum, de consistenţã moale, iar sub capsulă se observă
noduli gri-gălbui de diferite mărimi.Această stare de microabcese dispersate în tot ficatul constituie hepatita
supurată. Abcesele biliare pot conflua şi în acest caz se formeazã abcese hepatice mari.

Colangita gangrenoasă
Se caracterizeazã prin constituirea de puncte sau zone de necroză în peretele căilor biliare.Procesul necrozant
se poate extinde la vena portă şi determină o pileflebită supurată. Se pot constitui abcese intrahepatice,
subfrenice, subhepatice, peritonite închistate sau generalizate, lichidul peritoneal având aspect bilio-purulent.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

TABLOU CLINIC
Colangitele acute se caracterizează prin trei simptome: durere, febră, icter.Durerea este de tip colica
biliaraFebra nu lipseşte niciodată. Aspectul febrei este de supuraţie, fiind precedată de frisoane iar icterul apare
la 2-3 zile după criza dureroasă. El este variabil în intensitate, în funcţie de permeabilitatea căilor biliare.La
examenul clinic local constatăm existenta unui ficat mare, sensibil la presiune.
Starea generală se alterează, determinată fiind de intensitatea procesului inflamator, de gravitatea şi extinderea
leziunilor, de coafectarea ficatului şi a altor organe. Apar concomitent tulburări digestive, greţuri, vărsături,
prurit, oligurie, hiperbilirubinemie, leucocitoză, VSH crescută.
S.Gavrilescu si D. Rădulescu (1991) descriu o entitate nosologică pe care o denumesc colangiocolecistita,
definită de autori prin reunirea obligatorie a patru elemente: 1. leziuni veziculare tip colecistita acută, 2.
obstrucţia CBP în aval de joncţiunea acesteia în canalul cistic, 3. libertatea comunicării canalare între VB şi
CBP, 4. conţinutul fluid (bilã purulentă) constatat identic în întreg teritoriul biliar (veziculă biliară, cale biliară
principală, căi biliare intrahepatice).
Forma clinică cea mai gravă de colangită (angiocolită) este cea descrisă de Caroli (angiocolita ictero-
uremigenă), forma obstructivă care evoluează rapid în stare generală gravă toxico-septică cu icter şi cu
insuficienţă renală.Angiocolita ictero-uremigenă pretinde tratament intensiv de susţinere hepatică, hidro-
electrolitic şi antibiotic şi dezobstrucţia CBP cu drenaj extern..Evoluţia şi prognosticul în colangitele acute
gangrenoase sunt severe şi în ciuda măsurilor terapeutice pot conduce la un sfârşit letal prin insuficienţă
hepatică, septicemie, şoc toxico-septic.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul de colangită acută este relativ uşor de stabilit pe baza triadei simptomatice amintite.
Trebuie să ne gândim şi la diagnosticul afecţiunii primare care a generat colangita (o afecţiune biliară,
coexistentă, o anastomoză biliodigestivă anterioară sau o infecţie cu caracter general). Colangitele secundare
sunt cele mai frecvente.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
malaria care prezintă un tip de febră asemănător şi deseori o stare subieterică. La malarie vom depista, însă,
hematozoarul palustru în sânge;
alte stări septice şi supuraţii de vecinătate pot simula tabloul colangitei, dar caracterul    febrei, absenţa
icterului vor orienta diagnosticul.

TRATAMENT
În colangitele acute catarale simple tratamentul va fi medical, (antibioterapie specifică,echilibrare
hidroelectrolitică şi de susţinerea corespunzătoare a funcţiei hepatice şi renale) asigurand concomitent cat mai
repede un drenaj coledocian eficient (dezobstrucţia coledocului pentru litiază, demontarea unei anastomoze
biliodigestive defectuoase ,drenajul unei stenoze maligne prin stentare endoscopica etc.).
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

PERITONITA BILIARA

Peritonita biliară se caracterizează prin prezenţa bilei infectate în cavitatea peritoneală.

Bila ajunge în cavitatea peritoneală prin perforaţia veziculei, a CBP, a căilor biliare intrahepatice, în urma unei
leziuni a parenchimului hepatic (peritonita biliară prin perforaţie) sau, în absenţa oricărei perforaţii de căi biliare
ori plagă hepatică (peritonita biliară fără perforaţie).

PERITONITA BILIARA PRIN PERFORATIE

Peritonita biliară prin perforaţie poate fi consecutivă rupturii traumatice a căilor biliare sau a ficatului ori
perforaţia este consecutivă unui progres patologic. Cel mai adesea perforează colecistita gangrenoasă, totuşi
în cazurile mai rare şi neoplasmul de veziculă.Sediul cel mai frecvent al perforaţiei este fundul veziculei.
Bila revărsată in peritoneu poate fi galben-verzuie clară, altă dată este purulentă sau noroioasă, chiar cu
calculi. Peritoneul este hiperemiat, cu false membrane fibrinopurulente.
Perforaţia survine, de obicei, la vârste mai înaintate. Din punct de vedere clinic poate debuta sub aspectul unei
colici biliare sau al unei colecistite acute.
Durerea este violentă, cu localizare în hipocondrul drept, cu iradierile caracteristice din colică, dar treptat
difuzează întâi în fosa iliacã dreaptă, apoi în tot abdomenul. Pulsul şi temperatura la început sunt nemodificate,
apoi apare tahicardia şi febra.
La inspecţie constatăm imobilitate respiratorie a hipocondrului drept, iar la palpare apărare musculară, la
început localizată, (după aceea generalizată.
Pe măsură ce se instalează peritonita, apărarea musculară cedează. Abdomenul devine foarte meteorizat, iar
tranzitul intestinal este complet oprit.
Diagnosticul nu este uşor, mai cu seamă dacă nu există un trecut biliar. Confuzia obisnuita este cu perforaţia
unui ulcer duodenal sau a unei apendicite subhepatice.

Tratament
Prezenţa semnelor evidente de iritaţie peritoneală ne obligă la intervenţia de urgenţă. Se începe cu evacuarea
prin aspiraţie a revărsatului, apoi cu explorarea leziunilor. Dacă este vorba de o perforaţie veziculară,
colecistectomia este operaţia de preferat cu excepţia cazurilor foarte grave, bolnavi vârstnici sau cu o situaţie
locală dificilă care ne obligă la o colecistostomie. Acestea se practică dacă este posibil chiar prin orificiul de
perforare.
Prezenţa unui edem verzui, care disociază pedicolul hepatic, sugerează perforatia CBP.
În caz de perforare a CBP, după evacuarea de eventuali calculi ai coledocului, se va face controlul
permeabilităţii papilare şi apoi un drenaj coledocian.
Sunt posibile uneori perforaţii ale canalelor intrahepatice. Examinarea cu atenţie a feţei convexe a ficatului sau
a feţei sale inferioare, pune în evidenţă mica efracţie pe unde izvorăşte bila.
În caz că prima examinare nu a pus în evidenţă o perforaţie a căilor biliare intra- sau extrahepatice, nu
etichetăm cazul drept peritonită biliară fără perforaţie, până nu am verificat colangiografic şi cu albastru de
metilen posibilitatea unei efracţii cât de mici.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Atunci când este vorba despre o perforaţie a căilor biliare intrahepatice trebuie să căutăm obstacolul biliar
subiacent, să asigurăm un drenaj coledocian, să executăm colecistectomia şi să suturăm perforaţia canalară.
Toaleta peritoneului va fi minuţioasă prin aspirarea bilei revărsate (se va recolta pentru examenul bacteriologic
şi testare) şi un drenaj subhepatic va fi plasat în bună poziţie.
Postoperator se vor administra antibiotice, se va asigura o bună hidratare parenterală şi o aspiraţie gastrică
până la reluarea peristaltismului.

PERITONITA BILIARA FARA PERFORATIE

Peritonita biliară fără perforaţie este situaţia patologică în care inundarea cavităţii peritoneale cu bilă s-a produs
fără existenţa unor leziuni perforative pe sistemul biliar.Vezicula şi căile biliare explorate cu atenţie nu prezintă
perforaţie sau soluţie de continuitate evidentă.
Survine mai frecvent la vârste mai înaintate iar vezicula biliară poate să nu fie afectată sau peritonita biliară să
fie concomitentă cu colecistita litiazică, cu neoplasmul de căi biliare sau pancreas, cu pancreatita acută etc.
S-au emis mai multe ipoteze asupra originii bilei din peritoneu: fie o porforaţie minimă, care se închide spontan,
în mod rapid şi la intervenţie n-o mai găsim, fie prin permeaţie (,,bila transpiră pe întreaga suprafaţă seroasã a
veziculei” - Schumaker).
Această permeabilitate patologică a peretelui vezicular ar putea fi explicată:
• printr-un proces inflamator, urmat de mici necroze ce realizează o stare de porozitate a peretelui vezicular
prin care filtrează bila. O asemenea stare patologică ar putea să preceadă perforaţia prin gangrenă;
• prin reflux pancreaticovezicular (Blad); fermenţii pancreatici pătrunzând în veziculă determină două procese:
o necroză digestivă a peretelui, care devine poros şi permeabil sub influenţa fermenţilor pancreatici activi şi
în acelaşi timp modifică şi structura coloidală a bilei, care devine dializa- bilă.
Refluxul sucului pancreatic în veziculă se poate produce în obstrucţia calculoasă sau spastică a papilei.

Tablou clinic
Clinic, simptomatologia este similară cu cea din perforaţia biliară.

Diagnostic
Diagnosticul exact nu este posibil înainte de operaţie. Puncţia exploratorie ne arată că este vorba de o
peritonită biliară.

Tratament
Prezenţa tabloului clinic de iritaţie peritoneală ne obligă la intervenţia de urgenţă. După aspirarea bilei revărsate
în cavitatea peritoneală, se va practica colecistectomia chiar dacă vezicula biliară nu este locuită şi nu prezintă
leziuni parietale aparente. Este necesară explorarea coledocului pentru calculi, instalarea unui drenaj co!
edocian sau instituirea unei anastomoze biliodigestive în caz de cancer de cap al pancreasului.
Toaleta cavităţii peritoneale va fi minuţioasă. În rest, vor fi luate aceleaşi măsuri postoperatorii ca şi la peritonita
biliară prin perforaţie şi mai ales instituirea unui drenaj subhepatic eficient. Prognosticul este grav.

!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

CANCERUL CAILOR BILIARE

EXTRAHEPATICE

CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Cancerul colecistului este o afectiune rara,cu evolutie
deobicei rapida si prognostic
prost.Frecventa crescuta la pacienti varstnici, de sex
feminin(3/4)si a prezentei calculilor biliari la marea
majoritate,sugereaza ca iritatia prelungita a mucoasei
veziculare prin calculi biliari poate sa predispuna la
malignizare.Frecventa asocierii cancerului vezicular primitive cu o litiaza biliara,de obicei cu istoric de suferinta
lung, a fost pe o statistica a clinicii II chirurgie de 95%. Colecistectomia precoce pentru litiaza, nu este numai o
masura pentru a inlatura suferintele sau de a preveni complicatiile ulterioare ci si o masura profilactica impotriva
unei posibile degenerari maligne.
Cancerul veziculei biliare este unul din cele mai agresive cancere cu localizare digestive:chiar si cazurile
descoperite prin examen anatomopatologic pe piesa de colecistectomie,supravietuirea la 2 ani este
exceptionala.

Anatomie patologica
Adenocarcinomul este cea mai frecventa forma prezent in trei varietati:
• forma infiltrativa (scleroasa). Vezicula este infiltrate, dura, transformata intr-o mica tumora solida, in mijlocul
careia se gaseste descris un calcul;
• forma mucoida (coloida): vezicula moale, plina, transformata intr-un tesut spongios moale;
• forma papilara (encefaloida). Tumora se afla in fundul veziculei, avand un aspect vilos-polipoid, proeminent in
lumenul ei.
Carcinomul cu celule scuamoase este rar.

Tablou clinic
Tabloul clinic este de regula latent,oligosimptomatic.Majoritatea pacientilor au o simptomatologie de tip
biliar ,care dateaza de mai multi ani,care se modifica in sensul unei agravari cu aparitia unei dureri surde,
permanente in hipocondrul drept.O masa palpabila in hipocondrul drept se intalneste la ¼ din pacienti.Alteori
simptomatologia poate fi clinic de colecistita acuta cu durere, febra, , contracture, leucocitoza;Prezenta
sindromului icteric progresiv, dureros, traduce invadarea pedicolului hepatic.
Alte semne clinice:slabirea in greutate recenta si intense,durerea lombara, subocluzia intestinala, abcesul
subhepatic pot fi prezente.
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Explorarile imagistice(radiografia simpla evidentiaza litiaza radioopaca,colangiocolecistografia-colecist exclus

radiologic,ecografia –colecist cu perete gros neregulat sau masa tisulara inlocuind lumenul colecistic mulata pe
calculi. Examenul CT sau RMN pt aduce detalii asupra extensiei tumorale.
Explorarea operatorie este cea care pune de obicei diagnosticul. De obicei masa tumorala colecistica face
corp comun cu parenhimul hepatic adiacent. Ascita, blocul subhepatic, nodulii metastatici peritoneali si
hepatici pot insoti masa tumorala subhepatica. Alte ori gasim semne de inflamatie subacuta pe o vezicula
retractata(sclerohipertrofica) iar examenul piesei extirpate aduce surpriza diagnosticului.

Prognosticul
Este de obicei grav. In majoritatea cazurilor interventiile sunt paliative.

Tratamentul
Pentru neoplasmul neinvaziv localizat strict la peretele colecistului(mucoasa sau submucoasa-t1a si
musculara-t1b), colecistectomia este operatia radicala si asigura o supravietuire de 100% respectiv 85%.La
restul tumorilor trebuie sa fie considerata ca o operatie paleativa pentru ca chiar daca tumora pare limitata la
peretele veziculei, extinderea microscopica este deja facuta spre ficat ,iar daca este prinsa seroasa(t3)sau
invadeaza organele vecine.elementele pediculului hepatic,ganglionii regionali(st.IV) la 12 luni nu sunt
supravietuitori Operatia cea mai frecvent practicata este ablatia veziculei biliare impreuna cu parenhimul
hepatic adiacent(hepatectomie atipica). In ceea ce priveste o interventie cu pretentie de radicalitate, situatia
veziculei, la jonctiunea ficatului drept si stang, ne obliga fie sa asociem la o hepatectomie dreapta, asociata cu
ablatia lobului patrat (segmental IV), fie sa rezecam dupa recomandarea lui Couinaud ficatul anterior
(segmentul IV si V).Limfadenectomia trebuie sa vizeze ganglionii trunchiului celiac.Tatamentul adjuvant
chimioterapic are rezultate modeste.
Avand in vedere ca rezultatele terapeutice in operatiile radicale pentru cancerul vezicular sunt dezastroase
(chiar daca succesele immediate sunt mai frecvente ca alta data (supravietuirile peste 5 ani sunt exceptionale
doar la cazurile la care cancerul este limitat la mucoasa), singurul mijloc de combatere a cancerului vezicular
ramane tratamentul preventive, care va consta in colecistectomia de principiu la pacientii cu litiaza atitudine
argumentata si de potentialul evolutiv al litiazei spre complicatii majoreAceasta cu atat mai mult, cu cat
procentul de asociere cu neoplazia al veziculei litiazice este de 2-4% (in statistica noastra 2,8%) iar
morbiditatea si mortalitate la colecistectomia pentru colecistite litiazice necomplicate, este cu mult sub 0,1 %.

CANCERUL CAII BILIARE PRINCIPALE (CBP)

Cancerul arborelui biliar(colangiocarcinoamele)sunt tumori rare care pot fi clasificate intrahepatice sau
extrahepatice care la randul lor pot fi perihilare(inalte) sau distale.Aproximativ 10% din icterele neoplazice sunt
consecutive cancerelor CBextrahepatice. . Factorii de risc identificati prin asocierea mai frecventa cu aceste
cancere sunt:colangita sclerozanta primara,chistul de coledoc,litiaza CBP,staza si infectia biliara,anastomozele
bilio-digestive,sfincteroplastia transduodenala.

Tablou clinic
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

Este dominat de sindromul icteric, instalat insidios, cu evolutie rapid progresiva, insotit de prurit, febra, dureri
abdominale moderate in etapele avansate, oboseala , anorexie, pierdere ponderala.Examenul obiectiv poate
constata hepatomegalia.In formele perihilare distensia veziculara lipseste.

Evolutia
Evolutia clinica este rapida. Dupa 4-6 luni de la debut duce la moarte.

Diagnostic
Diagnosticul clinic este de probabilitate si revine explorarii paraclinice sa puna diagnosticul exact.Sunt
crescute:bilirubina totala pe seama BD(.10mg%)si creste rapid de la o zi la alta,fosfataza alcalina,antgenul
CA19-9 Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBIntrahepatice,colecitul gol in cazul carcinoamelor
perihilare.Carcinoameledistala sint greu de diferentiat de ampulomul Vaterian si unele neoplasme
pancreatice:CBP dilatata,dilatatia CBIntrahepatice ,colecist destins Alte explorari cu valoare diagnostica
sunt:colangioRMN,ERCP,colangografia transparieto-hepatica,aceste ultime explorari permitand stabilirea
extensiei anatomice a procesului tumoral si evaluarea rezecabilitatii.Explorarea chirurgicala descopera un ficat
mare de culoare verzuie sau bruna(colestaza), ceea ce ne face sa banuim un obstacol chirurgical, care insa nu
este intotdeauna usor de palpat.

Tratament
Chiar in absenta metastazelor hepatices au ganglionare, exereza chirurgicala a cancerului nu convine decat
formelor foarte limitate si este cu atat mai dificila cu cat ne apropiem de hil.Pacientii cu tumori perihilare
interesand confluenta celor doua canale hepatice stg si drept sau portiunea proximala a hepaticului
comun,fara invazie vasculara pot beneficia de o exereza cu hepaticojejunoanastomoza bilaterala.Pentru
colangiocarcinoamele distale,operatia de electie este duodenopancreatectomia cefalica.
Mai mult de 50% din pacenti ,la explorarea chirurgicala prezinta metastaze sau boala local
avansata ,nerezecabila.Daca leziunea este localizata sub jonctiunea dintre cistic si canalul hepatic, colecistul
marit de volum este utilizabil pentru o anastomoza bilio-digestiva.La pacientii la care investigatiile preoperatorii
constata inoperabilitatea,paliatia se poate face cu stenturi metalice introduse endoscopic transtumoral sau
drenaje externe biliareprin punctie transparietohepatica.

AMPULOMUL VATERIAN
Aceasta denumire cuprinde toate tumorile ampulei lui Vater, maligne sau benigne fie ca provin de la mucoasa,
de la papilla, de la duoden, de la canalele biliare sau pancreatice.
Cancerul ampulei lui Vater, are o evolutie recunoscuta lenta,Aparitia obstructiei biliar duce spre exitus in mai
putin de 8 luni. Survine mai frecvent la barbatii in varsta. Icterul este semnul revelator,indolor si insotit de o
slabire intensa si rapida Este un icter obstructiv variabil fara sa ajunga la veritabile remisiuni. Variabilitatea
icterului se datoreaza spasmului reflex a lui Oddi, provocat prin iritatia mecanica a mucoasei de catre tumora in
crestere sau prin eliminarea unor portiuni necrotice din ea. Scaunele pot fi uneori melenice sau putem identifica
hemoragii oculte repetate. Mai tarziu apare durerea in hippocondrul drept, continua si surda, alteori paroxistica
!
CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
!

care poate imbraca aspectul unei colici hepatice. Mai rar, pot sa apara frisoane si febra care confera icterului
un aspect de angiocolita.
La examenul fizic uneori se poate intalni o vezicula destinsa si palpabila (semnul lui Courvoisier-Terrier). Acest
fenomen presupune o vezicula fara litiaza si cu peretii buni. Ficatul este mai mare, cu suprafata neteda si cu
margine taioasa. Hepatomegalia poate masca o vezicula mare. Nu gasim ascita, circulatie colaterala sau
splenomegalie.

Examene paraclinice
• Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBP,colecitul destins
• Examenul endoscopic duodenal constata burjonul tumoral in dreptul papilei maricare nu poate fi canulata
pentru a efectua ERCP,si din care se preleveaza fragment bioptic.
• CT si colangioRMN sun utile pentru diagnostic.
• Examinarea de laborator corespund unei retentii biliare mecanice; anemie cu leucocitoza;
• Examenul baritat gastro-duodenal furnizeaza un semn clasic de mare valoare imagine lacunara pe
duodenunII cu aspct de 3 inversat(semnul lui Frosberg)

Indicatia operatorie este data de prezenta icterului mecanic si a confirmarii paraclinice.Intraoperator in caz de
dubiu se face duodenotomia exploratorie care constata o tumora burjonate si sangerande. Se poate recurge si
la biopsia extemporanee.

Tratament
Duodenopancreatectomia cefalica, este operatia cu pretentie de radicalitate. Dupa exereza trebuie restabilita
continuitatea gastrica, biliara si pancreatica.
Daca leziunea este foarte mica si dubioasa ca diagnostic si eventual pledeaza in favoarea unei tumori benigne,
poate intra in discutie si o ampulectomie cu ablatia unei rondele din peretele duodenal. Aceasta operatie desi
nu respecta regulile chirurgiei oncologice are unele rezultate indepartate destul de favorabile.
In cazurile inoperabile sau in dubiu de diagnostic se poate face o derivatie bilio-digestiva (fie o colecisto-
gastro- sau jejunostomie, fie o coledoco-duodeno- sau jejunostomie).