Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examen Clinic
Examen Clinic
SEMIOLOGIE - L.P.
Foaia de observaţie
Este un document medical şi medico-legal. Cuprinde:
I. Datele pacientului
1. Numele pacientului, vârsta. Pentru pacienţii fără acte şi inconştienţi se iau semnalmentele pacientului şi
actele celui care îl aduce.
2. Data şi ora la care pacientul a fost adus la spital. Decesul în primele 24 de ore se constituie într-un caz
medico-legal.
3. Profesia. Se au în vedere boli profesionale. Ce, unde, decât timp a lucrat. Pentru pensionari, se verifică
dacă s-a pensionat la limită de vârstă sau pe caz de boală.
4. Adresa. Se consideră locuinţa în zone endemice (în prezent sau în trecut), călătorii în zone endemice.
Din anamneză se apreciază starea psihică, intelect, pregătire.
II. Motivele internării
Pacientul poate prezenta şi date irelevante. Interogatoriul trebuie dirijat, dar fără a se induce răspunsul.
Pentru durere, se consideră :sediu, durere, durată, dacă există legătură cu momentul alimentaţiei, simptome
asociate.
III. Istoricul afecţiunii actuale.
Se consideră: tratamentul urmat, efectele acestuia. Pentru boli cronice, se face istoricul acestora.
IV. Antecedente:
1. Personale patologice: operaţii, boli infecţioase, orice alt eveniment medical. Nu se induce
răspunsul.
2. Personale fiziologice: La femei se consideră data primului ciclu, durată, cantitate, durere, număr
de sarcini (para), naşteri (gesta), avorturi spontane sau provocate (la cerere sau din cauza unor boli care
împiedicau sarcina), instalarea menopauzei (normală, post-chirurgicală, post iradiere).
3. Heredo-colaterale: boli care există la membrii familiei (rude directe).
V. Condiţii de viaţă şi de muncă: obiceiuri alimentare, alcool, fumat (de la ce vârstă, număr de ţigări/
zi).
VI. Examen clinic obiectiv
Melena.
Este un scaun negru lucios, ca păcura, expresie a unei HDS. Este un scaun neformat, deoarece sângele
accelerează peristaltismul.
Scaunul negru poate fi produs şi de: tratament cu cărbune animal, bizmut, preparate de Fe etc. (scaunul este
format, iar nuanţa diferă).
HDS.
Hemoragia se produce în partea superioară a tubului digestiv(esofag, stomac, duoden până la unghiul lui
Treitz).
Se exprimă prin melenă şi hematemeză (vărsătură cu sânge). Sângele este roşu dacă nu a stat în contact cu
sucul gastric (sângerare mare) şi negru dacă a stat în contact cu sucul gastric.
Semne asociate: hipotensiune, ameţeală.
1
Semiologie L.P.
Cauze:
Ulcer duodenal
Gastrite medicamentoase. Produse de antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina, indometacin,
diclofenac etc.). Inhibitorii de ciclooxigenază au mai puţine efecte secundare.
Esofagite de reflux
Ruptura de varice esofagiene
Neoplasme gastrice
Polipoză gastrică
Hipotiroidie
Semne:
Apatie
Astenie
Somnolenţă
Senzaţie de frilozitate
Bradipsihic
Bradilalic
Clinic:
Piele aspră, infiltrată
Semn Hertzog: cade părul de la coada spâcenei
Păr aspru, cade
Disfonie (răguşit)
Bradicardie
Constipaţie
Cauze:
Pluriendocrină
Secundară unei tiroidite
Neoplasm
Exoftalmia
Poate fi unilaterală sau bilaterală. Aceasta poate fi constituţională sau dobândită.
De obicei se însoţeşte hiperfuncţie tiroidiană:
Tremurături fine ale extremităţilor
Tegumente umede, catifelate
Tahicardie constantă
Apetit crescut, cu greutate scăzută
Subfebril
Hipertensiune sistolică
Au sau nu modificări de tiroidă
Fibrilaţii şi tahicardii paroxistice, până la cardiotireoză
Se examinează prin: echografie, scintigrafie, iodocaptare, etc.
Exoftalmia poate fi produsă de edeme retro-oculare, excepţional, de traumatism sau hemoragie. Exoftalmia
unilaterală poate să apară posttraumatic sau din cauza unui proces proliferativ situat în orbită.
Enoftalmia
Poate fi bilaterală sau unilaterală (sindromul Claude-Bernard-Horner). Enoftalmia poate fi constituţională
sau dobăndită (prin deshidratare, hipermetabolism, facies peritoneal).
2
Semiologie L.P.
Dispnee
E reprezentată de o respiraţie dificilă.
Cauze:
Respiratorie
Cardiacă (hipertensiune, cu extravazare în alveole)
Metabolică (ex. acidoză)
Centrală (organică neuralogică)
Psihogenă
Trepopnee= dispnee dacă se culcă pe o parte.
Frecvenţa normală
Frecvenţa normală a cordului este de 60-80 bătăi/ min. Se apreciază că este tahicardie peste 80 bătăi/ min şi
bradicardie sub 60 bătăi/ min. Nu întotdeauna o tulburare de frecvenţă sau de ritm este dată de o boală de inimă.
Alte cauze:
Bradicardie produsă de β-blocante (ex. distonocalm)
Tahicardie produsă de atropină sau tranchilizante
Bradicardia din hipotiroidie
Bradicardia produsă de o hipertensiune intracraniană (tumoră)
Anasarcă
Reprezintă o acumulare de lichid la nivelul cavităţilor seroase (hidrotorax, hidropericard, ascită) şi edeme
generalizate.
Semne:
Ortopnee
Tegument pahidermic
Se face curba ponderală sau se măsoară diureza.
Cauza:
Insuficienţa cardiacă, cu insuficienţă de cord drept, care produce stază şi extravazare. Scade
debitul ventriculului stâng, irigaţia renală este deficitară, se produce retenţie de sodiu şi apă, retenţie
hepatică, cu hiperaldosteronism secundar prin nemetabolizare la nivel hepatic.
Ascită
Reprezintă o acumulare de lichid în cavitatea peritoneală. Lichidul de ascită se poate suprainfecta, dând
peritonită.
Paracenteză= puncţie abdominală.
Toracocenteză= puncţie la nivelul toracelui.
Cauzele pot fi numeroase:
Ciroza hepatică (cel mai frecvent), insuficienţă hepatică şi hipertensiune portală.
Tuberculoză
Metastazare în peritoneu cu diferite origini, etc.
3
Semiologie L.P.
Abdomenul mărit, cu lichid de ascită poate fi sub formă de: “abdomen de batracian” (cantitate medie de
lichid) sau “abdomen în obuz”, cu hernie ombilicală (cantitate mare de lichid).
Insuficienţă cardiacă
Reprezintă imposibilitatea inimii de a-şi realiza funcţia. Poate fi : ventriculară, atrială sau a întregii inimi.
Cauze:
Valvulopatii
Boli ale miocardului
Boli ale endocardului
Pancardită (afectează toate straturile)
HTA
Cardiopatie ischemică
Cardiopatia ischemică
Reprezintă o boală a miocardului secundară unei irigaţii proaste (în special ateroscleroză). Există
diagnosticul de cardiopatie ischemică ireductibilă (ireversibilă, intratabilă), care nu se poate trata. Înainte de a
se pune acest diagnostic, se verifică: HTA netratată, hipotiroidie etc.
Edeme
Sunt de cauză cardiacă, hipoproteinemică.(în special serine), inflamatorie, alergică.
Edeme hipoproteinemice:
Cauze:
Aport deficitar-ex. malnutriţie
Sinteză deficitară-ex. boli hepatice
Pierderi exagerate-ex. sindrom nefrotic, enteropatii exudative, arsuri puternice.
Există edeme nefritice şi nefrotice. În edemele nefrotice se produc alterări ale membranei bazale capilare.
Cantităţile de serină pierdute prin urină depăşesc 3,5g/urina pe 24 ore.
Scăderea cantităţii de proteine în sânge determină scăderea presiunii coloid osmotice, cu extravazare.
Caracteristici:
Albe, moi, pufoase, lasă godeu (consistenţă scăzută)
Foarte sensibile la sare
Edem cardiac:
Mecanism:Este secundar stazei venoase, cu creşterea presiunii venoase şi extravazare. Un debit scăzut al
ventriculului stâng determină activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, cu scăderea eliminărilor
renale. Staza hepatică duce la scăderea metabolizării aldosteronului.
Debutează retromaleolar, se extinde la gambă, apoi la tot membrul inferior, peretele abdominal şi peretele
toracic.La început, apar edeme în a doua jumătate a zilei. Se poate asocia cu ginecomastie, exoftalmie,
ortopnee.
Edemele la nivelul membrelor inferioare, bilaterale pot fi asimetrice datorită poziţiei în timpul somnului sau
datorită unei cauze locale (ex. tromboflebită secundară unei fracturi).
Caracteristici:
Reci
Cianotice
Lasă godeu, dar mai greu (consistenţă crescută)
Edemul cardiac e cianotic prin mecanism central (din cauza extravazării în alveole) şi periferic. Cu cât
edemul e mai vechi, e mai dur (organizat fibros, tegumentul devine pahidermic). Se pot produce flictene sau
suprainfecţii.
Se face tratament antidiuretic.
4
Semiologie L.P.
Durere toracică
Cauze:
Zona Zoster, reprezentată de buchete eritemato-veziculoase, pe un taiect nervos. Durerea precede
erupţia cu 1..7 zile.
Modificări la nivelul ţesutului celular subcutanat (celulită)
Nevralgie de intercostal ( acută, se accentuează la mişcare)
Leziuni de miozită
Leziuni la nivelul coastelor
Caracter radicular, legat de coloana vertebrală (ex. spondiloză, osteoporoză generalizată,
discopatii, metastaze vertebrale)
Durere pleurală (ex. pleurită, pleurezie, pneumotorax)
Cauze cardiace. Cel mai frecvent boli ale arterelor coronare, dar pot fi şi boli de pericard,
miocard (ex. infarct miocardic, angină de piept). Durerile coronare prezintă meteorosensibilitate.
Cauze vasculare (ex. disecţia de aortă toracică)
Cauze digestive (ex. esofag, hernii hiatale)
5
Semiologie L.P.
Durere interscapulo-vertebrală stângă- junghi Vaques
Trombi care se pot fragmenta, dând embolii
Miocardul se subţiază, apar focare ectopice şi fibrilaţie atrială.
Stază hepatică, cu ciroză cardiacă (îmbolnăvirea ficatului secundară unei boli de inimă).
Circulaţia venoasă superficială este evidentă: cavo-cav (pe flancuri) şi porto-cav (cap de meduză).
Stază retrogradă în circulaţia pulmonară, cu dispnee până la edem pulmonar acut
(extravazare în alveole) şi hemoptizie
Deci, stenoza mitrală este o boală dispneizantă, hemoptizantă şi embolizantă.
Se poate corecta chirurgical:
1. Comisurotomie digitală (stenoza se transformă în insuficienţă)
2. Protezare biologică sau metalică
În prima fază apare faciesul de păpuşă, cu pomeţii roşii şi paloare periorală (la beauté mitrale). În stări
avansate apare faciesul mitral, cu: eritem vineţiu, buze cianotice, urechi cianotice, paloare periorificială,
expresie de suferinţă oculară. În leziunile tricuspidiene care însoţesc adesea leziunile mitrale, apare faciesul
Shattuck (Faciesul este un amestec de cianoză cu icter).
Spondilita ankilozantă
=formă de reumarism inflamator, cuprinzând articulaţiile, dar dând şi modificări viscerale, inclusiv cardiace.
Parestezie
=amorţeală
Corticoterapie
Efecte secundare:
Hiperglicemie, cu diabet cortionic
Osteoporoză, eventual tasare vertebrală
Hirsutism (pilozitate excesivă)
Obezitate facio-trunculară, cu extremităţile subţiri
HTA
Acnee
Gastrită medicamentoasă
Prurit
Este o senzaţie de mâncărime, care poate fi generalizată sau localizată.
Cauze:
Boli de piele (eczeme, urticarii)
La pacient icteric, icter hepatic (intrahepatic-colestază, extrahepatic)
La pacient poliglobulic, policitemia vera (aparţine sindromului mieloproliferativ), cu
trombocitoză
Limfogranulomatoza malignă (boala Hotchkin), caracterizată de adenopatii periferice. Pruritul se
accentuează la ingestia de alcool.
Anemii severe
Prurit senil, la vârstnici
Se însoţeşte de leziuni de grataj.
Ginecomastia
Poate fi reală sau dată de un ţesut adipos exagerat, unilaterală sau bilaterală.
Cauza poate fi:
6
Semiologie L.P.
Locală: mastită, neoplasm.
Paraneoplazică= modificare endocrină prin substanţe secretate de o tumoră.
Iatrogen, din cauza unor antialdosteronice sau digitalice
Boli de ficat cu insuficienţă de parenkim
Pur endocrină
Hemoptizia
Reprezintă o eliminare de sânge prin căile respiratorii. Se clasifică în: hemoptizie propriu-zisă (mică, medie,
mare) şi spută hemoptoică.
Cauze:
Pulmonare
Extrapulmonare
Ex. de cauze extrapulmonare: stenoza mitrală, trombembolism pulmonar (din tromboflebită, imobilizare în
aparat gipsat, ventriculul drept, in situ), tulburări de hemostază (se însoţeşte de epistaxis, sângerări cutanate).
Diagnostic diferenţial: Sângele poate să provină şi din: stomatoragie (sângele să provină din cavitatea
bucală), în special gingivoragie, de cauză locală sau secundară (în boli de ficat, hematologice), epistaxis
posterior. Se examinează: gingiile, fundul de gât, limba.
Hematemeză
Este o vărsătură cu sânge, ce provine din tubul digestiv.
Cauze:
Bronşită acută: bolnav febril, cu tuse
Bronşită cronică: tuşeşte şi expectorează peste 3 luni /an
Bronşiectazii congenitale sau dobândite. Pacientul expectorează mult dimineaţa, la
trezire(peste150ml/zi).
Tuberculoză pulmonară
Neoplasm pulmonar
Tuse emetizantă= tuse până la provocarea vomei.
Bloc atrio-ventricular
Poate fi acut sau cronic.
Criza Adams-Stokes apare la instalarea BAV. Apare prin accident acut coronarian sau se instalează în timp.
În funcţie de locul focarului ectopic, frecvenţa poate să scadă până la 12 bătăi/ min. Se face o stimulare
tranzitorie sau permanentă (pace-maker).
Bolnavul prezintă ameţeală la schimbarea de poziţie. Se ia tensiunea şi după ridicarea bruscă în picioare.
Poate avea hipotensiune arterială ortostatică sau denivelare tensională.
Cauze ale hipotensiunii arteriale ortostatice pot fi:
HTA sub medicaţie antihipertensivă
Diabet, cu afectare sistemului vegetativ
Deshidratare
Unele boli neurologice
Arahnoidită de fosă posterioară
Hipotensiune arterială ortostatică esenţială
HTA poate determina edem cerebral, cu encefalopatie hipertensivă: cefalee, tulburări de vedere, vărsături
(explozive, în jet, neprecedate de greaţă)
7
Semiologie L.P.
Modificări de culoare (paloare, culoare roşie, cianoză, icter, hiper sau hipopigmentare,
discromii)
Umiditate/ uscăciune
Erupţii
Icterul
Este o coloraţie galbenă, datorată creşterii bilirubinei în sânge peste 2-3mg% (normal 1mg%).
Se descrie starea de subicter, cu o bilirubinemie 2-2,5 mg%, vizibil doar la nivelul sclerelor.
Clasificare:
Cauză prehepatică: icter hemolitic, cu anemie- prezintă o combinaţie de icter cu paloare
Hepatică propriu-zisă
Posthepatică
Cauze de anemie hemolitică:
extraeritrocitare:
infecţii
incompatibilitate de transfuzie
intoxicaţie
boli autoimune
intraeritrocitare:
modificări morfologice (ex. sferocitoză)
enzimatice
Simptomatologie:
splenomegalie
În sferocitoza ereditară există un facies specific
Ficat normal
Sângele periferic:
Scade numărul eritrocitelor
Scade hematocritul
Reticulocitoză şi dublă populaţie eritrocitară (sunt anemii regenerative)
Biochimice:
Creşte bilirubina, cu predominanţa bilirubinei neconjugate (indirectă)
Icter hepatic
Apare în: ciroză, neoplasm, hepatită acută, decompensarea parenkimului în hepatită cronică.
Simptomatologie:
Ficatul nu e normal: hepatomegalie sau ficat atrofic
Splenomegalie, de cele mai multe ori. Hipersclerism hematologic (?)
Semne cutaneo-mucoase (nici un semn nu e patognomonic):
Icter
Roşeaţa eminenţei tenare şi hipotenare (“palme hepatice”)
Nevi angiomatoşi
Steluţe vasculare (păienjeni vasculari)
Limbă roşie (carminată)
Ginecomastie
Dispoziţie feminină a pilozităţii, piele catifelată, alcătuind sindromul cutaneo-mucos
hepatic. Ultimele 3 modificări se explică prin prezenţa unui surplus de estrogeni, nemetabolizaţi la
nivel hepatic.
Purpură, peteşii, echimoze, datorită afectării hemostazei
Bilirubina totală crescută: cea conjugată e scăzută, cea neconjugată e crescută.
8
Semiologie L.P.
Icter de cauză post hepatică
Se mai numeşte şi icter mecanic. Obstrucţia este pe calea biliară principală (litiază, neoplazie, paratitoză,
inflamaţie de ampulă) sau obstrucţie prin compresie (neoplasm de cap de pancreas).
Simptomatologie:
Icter intens, chiar negru
Prurit, cu leziuni de grataj
Ficat normal sau mărit
Splina normală
Scaun decolorat
Urina colorată (de hemoglobina directă) şi spumoasă (conţinut crescut de săruri biliare)
Biochimic: creşte bilirubina totală, creşte bilirubina conjugată
Sânge: creşte concentraţia enzimelor cu eliminare biliară (5-nucleotidază, fosfatază alcalină)
Colestaza poate fi secundară unei obstrucţii extrahepatice, dar şi primară (în ciroză, hepatită acută, colestază
medicamentoasă).
Dacă tegumentele sunt galbene, dar sclerele sunt normale, nu e icter (ex. intoxicaţie cu acid picric).
Cianoză
Reprezintă coloraţia albastru-violacee a tegumentelor şi mucoaselor dată de creşterea hemoglobinei reduse
peste 5g%.
Poate fi de cauză:
Centrală-ex. amestec între sângele arterial şi venos, boli respiratorii (e influenţată ventilaţia,
perfuzia). Sunt generalizate şi calde.
Periferică-prin stază venoasă
Poate fi:
Generalizată (vârful nasului, unghiile de la mâini şi de la picioare):
Centrală:
Boli cardiace congenitale (ex. tetralogia Fallot)
Boli toraco-pleuro-mediastino-pulmonare (tulburări de ventilaţie, perfuzie)
Clinic: cianoză caldă (chiar dacă bolnavul nu e febril). Dacă se încearcă activarea circulaţiei, cianoza nu
dispare.
Periferică: dată de stagnarea crescută a sângelui. E rece. Prin activarea circulaţiei, apar
modificări.
Mixtă
Localizată (la un anumit segment) Ex. tromboflebita
Paloarea
Principala cauză o reprezintă anemia. Poate apare în vasoconstricţie (tranzitoriu), hipotiroidieni (tegumente
foarte groase), la vârste înaintate (din cauza procesului de ateroscleroză).
Se examinează mucoasele (conjunctivală, a lunulelor).
Anemia
Se face examen de laborator: numărătoare hematiilor, hemoglobină, hematocrit, aspect morfologic pe frotiu.
Anemia se poate instala acut sau cronic:
Acut: Apare în urma unei hemolize sau sângerare cu sau fără exteriorizare (hemoragie, melenă,
hematemeză, hematurie, menometroragii, HDS, hemoptizie masivă, traumatism). Depinde de vârstă şi
de viteza de instalare. Se poate diagnostica clinic, prin: ameţeală, hTA (în special ortostatică),
tahicardie. Sideremia este crescută.
Cronic: Apare adaptarea. Sideremia e scăzută.
9
Semiologie L.P.
Pentru anemiile cronice, nu se începe tratamentul până nu se cunoaşte cauza. Ex. administrarea de B12 în
anemia Biermer schimbă tabloul.
Forme:
Anemia posthemoragică- albă ca hârtia
Anemia hemolitică- nuanţă gălbuie
Anemia Biermer- nuanţă subicterică. Poate apare sindromul pseudo-tabetic.
Anemia feriprivă: radade la nivelul comisurilor bucale (nu e patognomonic, apare şi în
avitaminoza de grup B), cade părul, leziuni trofice ale mucoasei, disfagie.
Sindromul Plumer-Vinson = mucoasa faringelui e roşie, disfagie.
Coilonikie = striaţii la nivelul unghiilor.
Se determină sideremia şi numărul reticulocitelor.
Pancitopenia = anemie, leucopenie şi trombocitopenie.
Vărsătura
Se examinează dacă este alimentară sau nealimentară (suc gastric, bilă), culoarea (ex. “zaţ de cafea” în
HDS), dacă alimentele au fost ingerate cu mult timp în urmă.
Scaun negru
Cauze:
Melenă (ca păcura, negru lucios)
Medicamente (cărbune, fier, bismut, pansamente gastrice)
Alimentaţie (ficat)
Se a face tuşeu rectal sau clismă.
10
Semiologie L.P.
Colon iritabil
Se mai numeşte colon spastic sau nevroză colică. Se caracterizează printr-o alternanţă de perioade de
constipaţie şi diaree şi dureri abdominale. Nu e colită.
Uremie
Normal:20-40mg/100ml
Creşte în:
Cauze renale: modificări morfo-funcţionale ale rinichiului. 50% din numărul rinichiului sunt
suficienţi pentru condiţii bazale.
Cauze extrarenale: ex. sindromul de deshidratare
Dacă avem creatinină normală, cauza este extrarenală.
Insuficienţa acută a VS
Se manifestă prin ortopnee. Cauze:
Paroxism tensional
Accident acut coronarian
Tulburări de ritm, cu ritm foarte rapid
Forma cronică:
Se instalează în timp. Cel mai frecvent are ca substrat ateropatia obliterantă aterosclerotică a membrului
inferior.
Acuze subiective:
Dureri la nivelul membrului inferior, care la început apar la mers şi dispar după repaus, sub
formă de crampă- claudicaţie intermitentă. Numărul de paşi la care apare durerea se numeşte indice
de claudicaţie. Într-un stadiu mai avansat apare durerea şi la repaus (sunt afectate vasa nervorum).
Membre inferioare reci
Examen obiectiv:
Absenţa pulsului în teritoriul respectiv
În timp, temperatura scade, apar leziuni trofice (dispare pilozitatea), ulceraţii până la gangrenă.
Forma acută
Se instalează acut, ca urmare a unei embolii.
Acuze:
Durere
Paloarea segmentului, devine marmorat, cianotic, se poate produce gangrenă.
Este o urgenţă medico chirurgicală.
Boli care predispun la embolii: fibrilaţie atrială, infarct miocardic acut (din ventriculul stâng).
11
Semiologie L.P.
până în vârful axilei, apoi braţul se lipeşte de corp. Se continuă cu ganglionii supraepitrohleari şi, cu bolnavul
în decubit, ganglionii inghinali.
La o persoană normală, ganglionii nu sunt palpabili. Se notează: ”sistem ganglionar limfatic nepalpabil”.
Se poate găsi o adenomegalie (care interesează unul sau mai mulţi ganglioni) sau o poliadenopatie (mai
multe grupe ganglionare). Descriere:
1. Localizare
2. Dimensiune: diametrul longitudinal şi transversal.
3. Consistenţă: moale-dură.
4. Sensibilitate: dor/ nu dor, spontan/ la palpare.
5. Aderenţa: faţă de planurile superficiale şi profunde.
6. Aspectul tegumentelor supraiacente: roşii şi calde/ normale/ există traiect fistulos.
Ganglionii profunzi nu se palpează decât în cazuri excepţionale (caşexie). Se evidenţiază echografic, CT.
Ex. Adenopatie inflamatorie: consistenţă moale, sensibilitate la palpare, mobili. Dacă sunt vechi, devin ficşi.
Ganglioni neoplazici: duri, nedureroşi, nu fistulizează.
Gangionii din TBC fistulizează.
Adenopatia generalizată apare în boli de sistem (leucemie limfatică cronică). Dă “gâtul proconsular”.
În leucemia mieloidă cronică domină splenomegalia.
Limfoamele maligne debutează prin adenopatii unice.
Boala Hodgkin: de obicei adenopatie latero-cervicală, transpiraţie, prurit cutanat, sângele periferic nu arată
semne, se face biopsie.
După examenul ganglionilor, se verifică splina şi ficatul: dacă există adeno-hepato-spleno-megalie.
Sistemul osteo-articular
I.Coloana vertebrală:
Bolnavul în ortostatism.
1. Inspecţie. Se apreciază dacă există modificări vizibile (curburi vizibile în plan sagital sau
frontal): cifoză, scolioză (dextro sau sinistroconvexă, în “S”), modificări de mers, contractura
musculaturii paravertebrale.
2. Palpare. Se începe de la occiput, pe apofizele spinoase, până la şanţul interfesier. Se apreciază:
cifoză, hiperlordoză, scolioză, spondiloză (rectitudine).
Boala Baastrup: hiperlordoză prezentă la femeie obeze, aflate la menopauză. Se asociază cu abdomen
mărit, artroză interspinoasă (apofizele spinoase se unesc), osteoporoză.
Cifoza lombară poate apare în morbul Pott (TBC coloanei vertebrale) sau post traumatic.
Se palpează musculatura paravertebrală.
Se scrie în foaia de observaţie: anomalie-nivel orientare-orientare.
3. Percuţia vertebrelor.
4. Mobilitate. Se apreciază: amplitudinea mişcărilor, flexia normală/ diminuată.
Se face proba indice sol( distanţa până la sol).
Testul Schőber: se măsoară, în aplecare, distanţa între punctul în care linia interiliacă intersectează
coloana şi punctul aflat în ortostism la 20cm de primul. Distanţa trebuie să crească cu 1/3.
Pot să apară modificări congenitale, dobândite: post-traumatic, TBC, boli inflamatorii.
12
Semiologie L.P.
Articulaţiile mâinii
Se examinează articulaţiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, intermetacarpiene, metacarpo-
carpiene, radiocarpiene pe ambele feţe (ex. Poate fi o retracţie a aponevrozei, nu modificare a
articulaţiilor falangiene).
La nivelul articulaţiilor interfalangiene distale pot apare noduli H...- artroză interfalangiană distală. La
nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale, se poate produce artroză- noduli Bouchard.
Semnele de inflamaţie (rubor, calor, dolor, tumor) semnalizează o poliartrită reumatoidă, formă d
reumatism inflamator, mai frecventă la femei, cu debut la vârstă medie. Apare de obicei la nivelul
articulaţiilor interfalangiene proximale, simetric, dând aspectul de “deget în fus”. Patogenia este imună,
dar agentul etiologic nu este cunoscut exact. Este o boală severă, invalidantă, care cuprinde şi alte
articulaţii, cu deformări, chiar ankiloză. Degetele prezintă o deviaţie cubitală.
Se verifică existenţa modificărilor de culoare (eritem, pigmentare în evoluţie îndelungată), hipotrofia
sau atrofia muşchilor interosoşi (în stadii avansate ale poliartritei reumatoide).
Ex. palme hepatice: roşeaţa eminenţei tanare şi hipotenare
Eczemă interdigitală: diabetici, persoane care au rezistenţă scăzută sau care au făcut tratamente
îndelungate cu antibiotice- candida.
Sindromul Depuytren = retracţia spontană a aponevrozei palmare.
Sindromul Lederhaus = retracţia spontană a aponevrozei plantare.
Articulaţia cotului: Ex. bursită olecraniană (post-traumatic). Se extrage un lichid
vâscos; deformare de cot: rupturi musculare.
Articulaţia scapulo-humerală. Ex. umăr în epolet- luxaţie
2. Palparea: se apreciază temperatura, gradul de sensibilitate, consistenţa.
3. Mobilitate: închide/ deschide pumnul, flexie/ extensie/ mişcări de rotaţie din articulaţia radio-
carpiană şi cot, scapulo-humerală.
4. Concluzie: "sistemul articular integru anatomic şi funcţional"
Ankiloză = fixarea unei articulaţii intr-o anumită poziţie, ireversibil.
Semiankiloză = există un anumit grad de mobilitate.
Artroză = modificare degenerativă de uzură. Se manifestă prin: diminuarea înălţimii cartilajului La
nivelul suprafeţei articulare apar: osteoscleroză subcondrală, osteoporoză, osteofitoză. Se simt la mână
crepitaţii, chiar zgomote (cracment).
Ex. coxartroză
Spondiloza e un tip de artroză la nivelul coloanei vertebrale.
Artrită = inflamaţie articulară (a tuturor structurilor arteriale). Au diverse etiologii (TBC, boli
metabolice- gută). Sunt prezente toate semnele de inflamaţie. În funcţie de numărul articulaţiilor
afectate, există: monoartrită, oligoartrită, poliartrită.
13
Semiologie L.P.
Examenul aparatului respirator
I. Examenul căilor respiratorii superioare
Se examinează: deviaţie de sept nazal vizibilă la inspecţie. Se astupă o nară, apoi cealaltă şi se observă dacă
fluxul de aer are aceeaşi intensitate. Se examinează sinusurile: se apasă de-o parte şi de cealaltă. Dacă este
sinuzită, apare durere "puncte sinusale nedureroase". În faţa unei surse naturale de lumină se face examenul
fundului de gât: lueta, amigdalele. Se examinează şi limba (culoare, umiditate), mucoasa jugală,
gingii(culoare, depozite), dentiţie, mucoasa labială.
II.
Pacientul stă în şezut, doctorul în dreapta.
1. Inspecţie
Se verifică dacă există modificări de formă ale toracelui (pacientul se priveşte din faţă şi din
spate):
Torace simetric. Ex. torace emfizematos: diametrul antero-posterior crescut, coastele
orizontalizate, spaţii intercostale mărite, unghiul epigastric foarte deschis (>900). Torace paralitic:
diametrul antero-posterior scăzut, diametrul longitudinal crescut, spaţii intercostale îngustate, coastele
verticalizate. Torace conoid: trunchi de con cu baza mare inferior.
Torace asimetric: modificarea poate fi datorată toracelui propriu-zis sau coloanei vertebrale. Ex.:
un torace bombează (în special la copii) sau e retractat (mai des la adult). Retracţia unui hemitorace se
produce în: pahipleurită (vindecare cu defect a unei pleurezii), atelectazie (consecinţa pe plămân a unei
obstrucţii bronşice).
Concluzie: "torace conformat normal"; "torace simetric de tip..."; " torace asimetric prin
retracţia..."
Bolnavul trebuie să inspire şi să expire profund. Se apreciază excursiile toracelui (se confirmă
prin palpare). Se urmăresc modificările tegumentului la nivelul toracelui:
Sistem venos vizibil: prin slăbire, din naştere, semne de compresie pe VCS. Se însoţeşte
de cianoză şi edem "în pelerină", dispnee.
Modificări de culoare
Leziuni cutanate: macule, papule, vezicule, flictene
2. Palpare
Se apreciază gradul de umiditate şi temperatura al tegumentelor toracelui. Se observă dacă există
edem al peretelui toracic: localizat sau generalizat. În emfizem subcutanat senzaţie de zăpadă
uscată. Se pot palpa formaţiuni în ţesutul celular subcutanat (lipoame, metastaze), fractură (calus
vicios),metastază de coastă. Pe spaţiul intercostal se caută puncte dureroase intercostale: nevralgie
de intercostal.
Se apreciază amplitudinea excursiilor toracelui (mâinile pe umeri, 4 degete-anterior, 1-inferior;
lateral şi la baza plămânului). Ex. pleurită de bază dreaptă se limitează excursia toracelui.
Concluzie: "amplitudinea mişcărilor respiratorii este normală, egală pentru ambele vârfuri,
egală pentru ambele baze".
Vibraţiile vocale sau freamăt pectoral: Pacientul spune "33" clar, cu aceeaşi intensitate a vocii.
Nu se face la pacienţii care nu au laringe integru. Vibraţia care se simte la mână se numeşte freamăt
pectoral (vibraţii vocale). Trebuie să se poată colabora cu bolnavul:
Dacă într-o anumită zonă calea aeriană e obstruată, nu se simt vibraţii sau sunt scăzute.
Dacă în plămân există procese de condensare, vibraţiile sunt accentuate.
În atelectazie nu apar vibraţii.
În emfizem pulmonar, vibraţiile scad până la dispariţie.
În pneumotorax vibraţiile lipsesc.
Prezenţa lichidului determină lipsa vibraţiilor.
14
Semiologie L.P.
Se examinează cu o singură mână: posterior (spaţiul supraspinos, interscapulo-vertebral, baza
plămânului- se compară), vârful axilei, lateral (până la spaţiul IX intercostal stâng şi spaţiul VIII
intercostal drept), toracele anterior nu se compară.
Nu se folosesc ambele mâini. Vibraţiile sunt mai accentuate la persoane slabe, copii.
Exprimare: "vibraţiile vocale se transmit normal"; "vibraţii accentuate în regiunea
interscapulo-vertebrală dreaptă" etc.
3. Percuţie
Pacientul stă în şezând, cu musculatura centurii scapulare relaxată, iar doctorul stă în dreapta. Se foloseşte în
principal percuţia digito-digitală, cu mediusul de la mâna dreaptă pe a doua falangă a mediusului de la mâna
stângă (pleximetru). Acesta trebuie să fie bine lipit de torace şi mereu în spaţiul intercostal. Prin percuţie intră în
vibraţie 5-6cm.
Se începe din posterior: zona supraspinoasă, spaţiul interscapulo-vertebral, bază plămânului. Se face percuţia
ambilor plămâni, apoi comparativ. Inferior - până la vertebra T10, T12 (în inspir).
Lateral, în partea dreaptă se percută de la vârful axilei, pe cele 3 linii axilare până în spaţiul VIII intercostal
(ficat). În partea stângă: de la vârful axilei până în spaţiul IX intercostal. Nu se compară.
Anterior: în partea dreaptă se porneşte de la spaţiul V-VI intercostal, până la ficat. În partea stângă, din
spaţiul III intercostal, până la inimă.
Benzile Kőenig = proiecţia vârfurilor pulmonare. Se percută.
Se notează: ”Sonoritate pulmonară normală”.
Patologic:
Submat: cantitate mică de lichid în cavitatea pleurală.
Mat: hidrotorax, condesare (pneumonie), atelectazie.
Hipersonor: perete toracic foarte subţire, emfizem, pneumotorax, cavităţi cu diametrul de
minim 6cm şi situat nu mai adânc de 5-6cm de peretele toracic.
Timpanism
Manevra Hirtz: submatitate într-o bază pulmonară, care dispare la inspir profund.
4. Auscultaţie – Trebuie să se poată colabora cu pacientul. Acesta stă şezând, cu musculatura
centurii scapulare relaxată, respirând cu gura întredeschisă, puţin mai amplu decât normal. Doctorul stă
în partea dreaptă. Auscultaţia se poate face mediată sau nemediată. Auscultaţia se face pe aceleaşi zone
ca şi percuţia.
Se auscultează respiraţia, vocea şi tusea.
Normal, se aude murmurul vezicular, rezultat din sumarea zgomotelor care se produc la intrarea aerului în
alveole.
Patologic, se aud zgomote supraadăugate: de cauză pleurală (frecături pulmonare) sau pulmonară.
Cauză pleurală:
Murmurul vezicular e produs de trecerea aerului din bronhiole în alveole. Alte zgomote sunt supraadăugate,
de cauză pleurală sau pulmonară.
Frecături pleurale: Apar în procese inflamatorii cu depunere de fibrină la nivelul pleurei. Zgomotele pot fi
foarte fine (ca frecarea a două bucăţi de mătase) sau puternice (de drapel). Apar în ambii timpi respiratori şi se
aud cu atât mai bine cu cât stetoscopul e mai aproape de pleură.
Pleurezie: acumulare de lichid inflamator (exsudat).Dispar frecăturile pleurale, iar spre sfârşit reapar. Dacă
se vindecă cu defect, apar frecăturile pleurale cu caracter sechelar.
Cauză pulmonară (raluri):
Bronşice:
Sibilante: apar în bronhiile de calibru mic, înguste. Se agravează prin spasmul
musculaturii şi edem al mucoasei (vânt pe sub uşă). Apare la bolnavii cu astm bronşic sau la
bronşite cu bronhospasm.
Ronflante: apar în bronhii de calibru mai mare, prin îngustare sau acumulare de secreţie.
Seamănă cu sforăitul unui om ce doarme. Se modifică cu poziţia bolnavului.
Subcrepitante: apar în bronhiolite terminale, datorită acumulării de secreţii, bronşiectazii,
stază pulmonară (cardiacă). Seamănă cu suflatul printr-un pai într-un pahar cu apă.
15
Semiologie L.P.
Alveolare: crepitante – exclusiv inspirator, mai accentuat după tuse. Crepitantele pot fi de
inducţie: dispar, reapar, apoi dispar complet. Se face diagnosticul diferenţial cu frecăturile pleurale
(se aud în ambii timpi şi nu se modifică în raport cu tusea).
Ralurile de deplisare (ale expirului?) apar în baza plămânului imediat după ce bolnavul s-a trezit (după ce a
stat culcat poată noaptea).
Suflurile sunt zgomote supraadăugate.
Bronşită cronică
= tuse cu expectoraţie cel puţin 3 luni/ an timp de 2 ani la rând. Apar acutizări în perioadele reci. E favorizată
de tutun şi factori de mediu (reies din anamneză).
Inspecţie – nimic special.
Palpare – nimic special.
Percuţie – nimic special.
Auscultaţie: raluri bronşice.
În timp apare emfizemul pulmonar (hiperaeraţie pulmonară cronică), prin distrugerea septurilor intra-
alveolare:
Inspecţie: torace emfizematos, diminuarea mişcărilor respiratorii.
Palpare: vârf, baze – diminuat, vibraţii vocale diminuate.
Percuţie: hipersonoritate.
Auscultaţie: murmur vezicular diminuat, până la abolire.
16
Semiologie L.P.
Diagnosticul se pune cinic şi se confirmă radiologic şi prin puncţie (toracocenteză).
Cantitatea poate fi:
Mică (500..700ml)
Medie (aproximativ 1,5l)
Mare (peste 1,5l)
Manifestări clinice (cantitate medie):
Inspecţie: nu apar modificări
Palpare: hemitoracele afectat rămâne în urmă la analiza mişcărilor respiratorii. Vibraţiile
vocale sunt abolite.
Percuţie: matitate a cărei limită superioară urcă spre axilă şi coboară anterior (curba lui
Damoiseau, cu vârful în axilă, parabolică).
Auscultaţie: lipseşte murmurul vezicular. La limita superioară a lichidului se ascultă
suflul pleuretic.
Radiologic: opacitate de intensitate supracostală.
Suflul laringo-traheal se aude normal anterior, pe laringe şi posterior în regiunea cervicală. Dacă se aude
altundeva, se numeşte suflu tubar şi ţine de sindromul de condensare. Suflul pleuretic este o varietate de suflu
tubar, care se simte doar în sindromul lichidian pleural cu cantitate medie de lichid. Dacă cantitatea de lichid e
mare, comprimă şi bronhia, dacă e mică, nu comprimă parenkimul.
Pentru cantitate mică de lichid:
Inspecţie: nu apar modificări
Palpare: hemitoracele afectat rămâne în urmă la analiza mişcărilor respiratorii. Vibraţiile
vocale sunt abolite.
Percuţie: submatitate. Se face manevra Hirtz.
Auscultaţie: murmurul vezicular este diminuat.
Pentru cantitate mare de lichid:
Inspecţie: bombarea hemitoracelui, în special la copii.
Palpare: Diminuarea mişcărilor respiratorii. Vibraţiile vocale sunt abolite.
Percuţie: Matitate cu limite orizontale.
Auscultaţie: abolirea murmurului vezicular.
Radiologic: opacitate cu limite orizontale.
Toracocenteza se face în scop diagnostic şi/ sau evacuator.
Aspect macroscopic:
Serocitrin: se face dozarea proteinelor pentru diagnostic diferenţial transsudat (hidrotorax
– insuficienţă cardiacă, sindrom nefrotic)/ exsudat (pleurezie).
Hemoragic (pleurezie hemoragică) – Dacă este greşeală de puncţie, coagulează imediat.
Apare în: neoplasm, TBC, pancreatite, infarct pulmonar situat foarte cortical, tulburare de
hemostază (se însoţeşte de: epistaxis, purpură, echimoză).
Purulent (pleurezie purulentă): Poate apare în stare septicemică sau de vecinătate la o
pneumonie.
Chilos (pleurezie chiloasă): Poate apare în compresie pe canalul toracic (adenopatie în
neoplasm).
17
Semiologie L.P.
Auscultaţie: murmurul vezicular e înlocuit cu suflu tubar, înconjurat de o coroană de crepitante (alveolare,
se produc în inspir, prin desprinderea pereţilor alveolari). Se accentuează după tuse.
Tusea
Este influenţată de poziţie în:
Tuse cardiacă
Bronşiectazii – poziţie de drenaj
Pleurită
18
Semiologie L.P.
Spaţiul II intercostal drept: dilataţia aortei ascendente
Marginea stângă a sternului: stenoză mitrală strânsă
Retracţia regiunii precordiale poate fi dată de o pericardită adezivă (acrezio cordis). Este diferită de
concrezio cordis, care reprezintă o contracţie a cordului.
Uneori şocul apexian poate fi vizibil la inspecţie. Dacă pulsează pe o suprafaţă foarte mare (şoc
hiperpulsatil), este semn de HVS. HVS poate să apară în: bolile orificiului aortic, HTA, cardiopatie ischemică şi
alte boli de miocard.
Vase arteriale: se inspectează în:
Zona temporală: zona temporală hiperpulsatilă la vârstnici este semn de ateroscleroză
periferică, iar la tineri de arterită temporală (boala Horton).
Arterele carotide
Artera subclavie: nu trebuie să fie vizibilă.
Furculiţa sternală
Epigastru
Membrele inferioare (reci, modificări trofice, “picior chel”).
Venele
Turgescenţă jugulară: bilateral (sindrom mediastinal) sau bilateral (obstrucţie locală)
Torace: nu trebuie să se vadă. Se poate vedea după slăbire.
Abdomen: nu trebuie să se vadă. Patologic, apar anastomozele de tip cavo-cav sau porto-
cav.
Membrele inferioare: varice. Se examinează cu bolnavul culcat şi în picioare.
Circulaţia limfatică. Se examinează:
Limfangită
Elefantiazis
Edem
Palpare
Cord
Pacientul stă în decubit, iar doctorul în partea dreaptă. Se caută şocul apexian. Obişnuit, acesta se află în
spaţiul intercostal V, la 10cm de linia mediosternală (pe linia medioclaviculară). Dacă nu l-am găsit, se aşează
bolnavul în decubit pe partea stângă, astfel inima se deplasează mai spre exterior. Un şoc apexian normal este
mobil în raport cu poziţia bolnavului. Un şoc apexian fix este patologic(Ex. Pericardita adezivă).
Şocul apexian este palpabil pe 2-4cm2. O suprafaţă mai mare arată mărirea VS, în special “şocul în bilă”. Se
reţin: localizarea, mobilitatea, caracterele particulare, existenţa freamătului, senzaţii palpatorii specifice.
Se palpează şi în furculiţa sternală, epigastru. Hiperpulsatilitatea în epigastru este semnul Hartzer.
Suflul poate fi:
Organic: dat de modificări ale aparatului valvular (se înregistrează în focarul valvular).
Suflul de grad mare are corespondent palpator (freamăt), ca o pisică care toarce. Se înregistrează în
special în spaţiul II parasternal drept (aortica), dar şi în: spaţiul II parasternal stâng (pulmonara),
spaţiul V intercostal, la 10cm de linia mediosternală (mitrala), apendicele xifoid (tricuspida), spaţiul
III parasternal stâng (focar Erb)
Funcţional: dat de modificări ale vâscozităţii sângelui.
Palparea pentru freamăt se face cu podul palmei.
Cord normal: şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, la 10cm linia mediosternală, pulsează pe o
suprafaţăde 10 cm2, nu se percepe freamăt sau alte senzaţii palpatorii ale zgomotelor cardiace.
Artere
Artera temporală: se pot observa: vas indurat, semne de aterocleroză.
Artera carotidă: la nivelul unghiului mandibulei, în faţa SCM se caută pulsul carotidian.
Nu se palpează ambele carotide odată. Se urmăreşte dacă există anizosfigmie carotidiană (puls
diferit). Se şi auscultează în apnee, nu trebuie să se audă nimic.
Artera axilară, brahială, radială: se verifică ambele mâini şi comparativ.
19
Semiologie L.P.
Inegalitatea TA pe membrele superioare poate fi semn de: ateroscleroză sau sindrom Takaiashu
(vasculită).
Artera femurală se palpează în partea internă a trigonului Scarpa
Artera poplitee: se palpează cu bolnavul culcat şi flexia membrelor inferioare.
Artera tibială posterioară
Artera pedioasă
Vene
Se înregistrează modificări la palpare pe un traiect varicos.
Limfatice
Se palpează traiectul de limfangită sau elefantiazis.
Percuţie
Dacă nu s-a localizat şocul apexian, se percută radiar, spre locul unde se presupune şocul apexian, dinpre
punga cu aer a stomacului şi plămân (1). Apoi se determină marginea stângă a cordului (2) şi marginea
superioară a cordului, de la claviculă spre inferior (3).
Pe partea dreaptă se percută: pe linia parasternală dreaptă, medioclaviculară şi axilare, obţinându-se
marginea superioară a ficatului, apoi se delimitează marginea dreaptă a cordului, dinspre dreapta spre stânga.
De obicei se găseşte pe marginea dreaptă a sternului. Normal unghiul cardiohepatic este drept.
Cu membrele inferioare flectate, se determină marginea inferioară a ficatului, pornind de la creasta iliacă.
Normal se găseşte la nivelul rebordului costal. Linia hepato-apexiană corespunde cu marginea inferioară a
cordului. Aceasta este matitatea cardiacă relativă, în care se găseşte matitatea cardiacă absolută, delimitată
de:
Şocul apexian
Marginea stângă: 1 cm medial de cea relativă
Marginea superioară: un spaţiu intercostal mai jos
Marginea dreaptă: marginea stângă a sternului (?)
Margionea inferioară: aceeaşi
Diametrul longitudinal al cordului: şoc apexian – punctul extrem drept. Normal: 11-12cm
Diametrul transversal: punctul extrem drept – punctul extrem stâng. Normal:13-13,5cm. Prin linia
mediosternală, se împarte în: stâng (1-1,5cm) şi drept.
Diametrul prehepatic
Diametrul cardio-hepatic: perpendiculara coborâtă din unghiul cardio-hepatic pe marginea inferioară a
ficatului. Normal: 6-6,5cm
Auscultaţie
Bolnavul stă în decubit dorsal. Se auscultează şocul apexian, apoi se auscultează în ordine: mitrala (spaţiul V
intercostal stâng), tricuspida (apendicele xifoid), aortica (spaţiul II parasternal dreapta), pulmonara (spaţiul II
parasternal stânga), focarul Erb (spaţiul III parasternal stânga), mezocardiac.
Cu bolnavul în decubit lateral stânga, se auscultează mitrala şi pe distanţa dintre mitrală şi tricuspidă.
Cu bolnavul în şezut cu trunchiul aplecat înainte, se auscultează orificiile de la baza cordului (aortica şi
pulmonara).
Manevra Rivero-Carvallo?: în apnee post-inspiratorie se auscultează orificiile inimii drepte, iar în apnee
post-expiratorie: orificiile inimii stângi.
Apoi se face proba de efort.
Se urmăreşte:
1. Dacă zgomotele cardiace sunt ritmice sau nu.
2. Alura ventriculară (număr de bătăi). Ex. 70 bătăi / minut.
3. Dacă zgomotele au intensitate normală/ modificată, dacă modificarea priveşte toate
zgomotele sau anumite zgomote. Ex. Obez, emfizem, sindrom hiperkinetic, insuficienţă mitrală
(zgomotul I diminuat în mitrală). Zgomote asurzite în toate focarele.
20
Semiologie L.P.
4. Dacă ritmul e normal (în 2 timpi). Zgomotul în 3 timpi poate fi fizioplogic (rar la adulţi)
sau patologic (de cauză valvulară, musculară, pericardică clic pericardic).
5. Dacă există sau u sufluri organice sau funcţionale. Ex. Suflu sistolic / diastolic în
focarul...
Sufluri sistolice:
Holosistolic: toată sistola
Merosistolic: o parte
Protosistolic
Mezosistolic
Telesistolic
Tegumente:
Efelide = pete
Sindrom mediastinal
= obstrucţie a VCS, producând edem, cianoză şi circulaţie colaterală în pelerină.
Noduli Heberden
Ginecomastia
Apare la :
Marii obezi care au slăbit (bilateral)
Tratament cu estrogeni (ex. adenom de prostată ), spironolactonă (bilateral)
Cauză locală (unilateral)
Neoplasm pulmonar, ca manifestare paraneoplazică, prin secreţia ectopică a tumorii
respective (unilateral)
Hipertensiune arterială
Poate duce la:
ACV cerebral
Encefalopatie (edem cerebral)
AV ischemic prin tromboză
Insuficienţă ventriculară stângă
Cardiopatie ischemică (accentuarea aterosclerozei coronare)
Nefroangioscleroză, determinând insuficienţă renală cronică
Tromboflebită
Tromboflebita profundă se manifestă prin:
Edem unilateral
Cianoză
Edeme post-trombotice (insuficienţă venoasă cronică)
În special la început, există pericolul de embolie pulmonară.
Cauze:
Imobilizare prelungită (gips, postoperator)
Creşterea vâscozităţii sângelui: deshidratări masive, creşterea numărului de elemente
figurate
21
Semiologie L.P.
Post medicamentos: exces de diuretice, anticoncepţionale, medicaţie estrogenică de
substituţie (afectează endoteliul)
Compresie venoasă în micul bazin
Tratamentul unei tromboflebite profunde se face cu: anticoagulant: acut – heparină, de întreţinere –
preparat dicumarinic. (latenţă 72 ore, minim 3 luni). Timpul de protrombină trebuie să fie între 20..30%: sub
20% există risc de hemoragie, iar peste 30% tratamentul nu este eficace.
Măsuri de precauţie: boli cu contraindicaţie la tratament anticoagulant (ulcer), afectarea stării funcţionale a
ficatului (insuficienţă de parenkim), tulburări de hemostază.
Diagnostic diferenţial ci hematom
Transaminaze
Cresc moderat în insuficienţa cardiacă (datorită stazei hepatice pot apare şi în subicter) şi cresc foarte mult
(de ordinul miilor) în hepatite acute şi cronice. Creşterile se explică prin citoliză, pentru că transaminazele sunt
enzime intracelulare.
Hepatomegalia se stabileşte prin măsurarea diametrului prehepatic = limita superioară – limita inferioară.
La diabetici, infarctul miocardic poate evolua fără durere.
În aerocolie urcă diafragmul.
Suferinţa hepatică
Citoliză: TGP, TCO, γ-glutamil-transaminaza, sideremie
Sindrom hepatopriv: serine (albumine), elecroforeză, fibrinogen, activitatea
protrombinică, colesterol esterificat.
Sindrom de retenţie biliară: bilirubină directă, indirectă, totală.
Sindrom de iritaţie mezenkimală: cresc γ-globulinele în elecroforeză.
Disproteinemie: Tymol, sulfat de Zn, etc.
Markeri virali: AgHBS, Ac-antivirus C
Hemograma completă:
Hipersplenism: pancitopenie periferică, hiperfuncţie medulară.
Deficit de acid folic
Hipertensiune portală hemoragii digestive
VSH: test de disproteinemie
Glicemie: normală, scade în insuficienţă mare de parenkim.
Uree: scade în insuficienţa hepatică, dar creşte în insuficienţa renală (nu se corelează cu
creatinina).
Examen de urină: cantitate/ 24h (posibil oligurie), opsiurie (întârzierea eliminării),
pigmenţi biliari
Echografie de abdomen: ficat, splină, rinichi, pancreas, colecist, căi biliare.
Endoscopie esogastroduodenală: varice esofagiene, gastropatie portală.
Tuşeu rectal: hemoroizi.
Activitatea trombinică
Poate fi scăzută de:
Anticoagulante dicumarinice. Ex. Trombostop
Hepatită acută sau boli hepatice cronice cu insuficienţă de parenkim
Icter mecanic, prin deficit de aport sau transport de vitamina K
Embolismul pulmonar
Depinde de mărimea embolului şi reacţia vasului obstruat. Simptomatologia poate fi minoră sau majoră. Cea
medie se caracterizează prin: durere toracică cu caracter de junghi, tuse seacă iritativă, expectoraţie hemoptoică.
22
Semiologie L.P.
Apoi, se instalează edemul acut sau cronic: fibrozare, ulceraţii, dermită pigmentară, până la sindromul post-
trombotic.
Epilepsia
Poate fi primară sau secundară (unei suferinţe neurologice, cardiovasculare). În timp, pot să apară deteriorări
psihice.
Higroma
=bursită a cotului.
Palpare
I. Palpare superficială: se obţin date despre tegumente, ţesut subcutanat, muşchi.
II. Palpare profundă: se obţin date despre organele intra-abdominale.
Mâinile trebuie să nu fie reci. Palpare se face paralel cu peretele abdominal, nu perpendicular. Pacientul
trebuie să stea cu musculatura abdominală relaxată, cu membrele inferioare flectate şi membrele pe lângă corp.
Doctorul stă în partea dreaptă. Palparea nu se începe de la nivelul zonei dureroase, pentru ca pacientul să nu
facă contractură voluntară. Se începe din fosa iliacă stângă, dar nu din zona dureroasă.
23
Semiologie L.P.
Topografic, abdomenul este împărţit în 9 zone topografice prin: 2 linii verticale care corespund cu marginile
laterale ale muşchilor drepţi abdominali de partea respectivă şi 2 linii orizontale care trec prin marginile
rebordului costal, respectiv prin crestele iliace. Aceste linii delimitează regiunile: epigastrică, mezogastrică
(ombilicală), hipogastrică (pubiană), hipocondrică, abdominală laterală (flanc), inghinală.
Prezentare: “abdomen suplu, insensibil la palpare”; “formaţiune profundă
<zonă><dimensiuni><raporturi cu organele învecinate>.
Puncte dureroase abdominale:
Punctul colecistic: se duce bisectoarea unghiului format de verticala care uneşte
apendicele xifoid cu ombilicul şi orizontala prin ombilic. Punctul colecistic se găseşte la intersecţia
acesteia cu rebordul costal.
Zona pancreatico-coledociană Choffard – triunghiul delimitat de aceste linii.
Punctul solar – punctul solar se găseşte la jumătatea distanţei dintre ombilic şi apendicele
xifoid.
Punctul apendicular – o treime lateral pe linia dintre ombilic şi spina iliacă antero-
superioară.
Percuţia
Bolnavul stă în decubit dorsal. Se percută după linii care pleacă de la apendicele xifoid. Normal se obţine un
sunet sonor. În caz de ascită se obţine o matitate cu concavitatea în sus. Exprimare: “matitate la nivelul
abdomenului, cu concavitatea în sus, la 3cm superior de ombilic”.
Se trece bolnavul în decubit lateral dreapta. Limita superioară a matităţii urcă în dreapta dacă lichidul e liber
matitate declivă şi deplasabilă. Dacă lichidul este închistat “matitate în tablă de şah” – alternanţă de zone mate
şi hipersonore. Se începe de la xifoid.
Auscultaţia
Normal: zgomote hidro-aerice. Patologic: ocluzia intestinală completă: silenzium; sufluri – în stenoza
vasculară.
Examenul rinichilor
Pacientul stă în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor flectate (pentru relaxarea musculaturii
abdominale) şi membrele inferioare pe lângă corp. Doctorul stă de partea rinichiului examinator.
Palparea
Se face bimanual sau monomanual.
Procedeul bimanual Schaufard (procedeul bimanual prin balotaj): o mână se găseşte în regiunea lombară
şi cu ajutorul ei se realizează mişcări de balotaj (de împingere dinspre posterior spre anterior). Cealaltă mână e
găseşte în flanc şi este mâna care palpează.
Procedeul Israel: bolnavul stă în decubit lateral de partea opusă rinichiului palpat. Se procedează la fel.
Procedeul monomanual Glenard: Policele joacă rolul mâinii anterioare şi celelalte 4 degete – al mâinii
posterioare. Bolnavul trebuie să fie foarte slab.
În mod normal, rinichiul nu se palpează. E palpabil când: e mai mare (nefromegalie) sau când e căzut
(ptozat), de diverse grade. Pentru ptozele de grad mic, se face procedeul bimanual de balotare cu bolnavul în
picioare.
Nefromegalie unilaterală:
Calcul migrat cu hidronefroză secundară
Tumori şi chiste renale: “În flancul drept / stâng se palpează o formaţiune care are
contact lombar”.
Nefromegalie bilaterală: boala polichistică renală. Apar modificări la inspecţia flancurilor.
Se palpează punctele uretrale:
24
Semiologie L.P.
Anterior
Superior – la intersecţia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia verticală ce trece
prin marginea externă a dreptului abdominal. Corespunde bazinetului.
Mijlociu (supraintraspinos): superior cu 1,5cm şi medial cu 1,5cm faţă de spina iliacă
antero-superioară.
Inferior – se evidenţiază prin tuşeu rectal sau vaginal.
Posterior
Costomuscular – intersecţia coastei XII cu musculatura paravertebrală.
costovertebral – intersecţia coastei XII cu coloana vertebrală.
Percuţia
Nu se face. Manevra Giordano: percuţie laterală la nivelul regiunii lombare, cu pumnul. Durerea denotă o
suferinţă renală. Nu e patognomonică pentru rinichi. Se scrie: “Este prezentă manevra Giordano”.
Auscultaţia
Se evidenţiază sufluri pe arterele renale, care denotă stenoză. Se auscultează paraombilical stâng şi drept şi
regiunea lombară.
Inspecţie
locală – foarte rar apar modificări de inspecţie. Excepţie: flegmon perirenal, boala
polichistică renală (+HTA+hematurie)
generală
Modificări de inspecţie apar doar în stadii avansate ale insuficienţei renale cronice. Stadiul terminal
poate fi consecinţa diverselor boli. Boala trebuie să fie bilaterală, cu interesare progresivă şi ireversibilă
de nefroni funcţionali.
25
Semiologie L.P.
Poliuria
Apare în:
diabet zaharat
diabet insipid
Insuficienţă renală cronică stadiul II
Ingestie crescută de lichide
Colica renală
=durere în regiunea lombară, iradiată pe traiectul ureterului, de intensitate foarte mare. Se însoţeşte sau nu de
tulburări de micţiune (polakiurie, disurie, usturime), manifestări digestive asociate (greaţă, vărsături,
meteorism, datorită ileusului paralitic acut). Colica renală poate fi dată de litiază, dar şi de migrarea unui cheag,
dop de puroi, fragment de papilă sau tumoră.
Extrasistolele
Pot avea semnificaţie prefibrilatorie când:
Au tendinţa de sistematizare: bigeminism, trigeminism etc.
Număr mai mare de 6..10 / min.
Poziţia R pe T
26
Semiologie L.P.
27
Semiologie L.P.
ulcer, stare funcţională deficitară a ficatului (ciroză, insuficienţă de parenkim), tulburări de hemostază,
hipertesiune.
Splină dureroasă
Denotă o creştere bruscă, ce poate fi dată de:
Post-traumatic
Infarct
Infecţie
Splenomegalie + anemie hemoliză sau boală hematologică.
28
Semiologie L.P.
Forme de ciroză hepatică
Neoplasme hepatice primitive sau metastaze
Hemocromatoză
Tezaurismoze
Boli de sânge: leucemii, limfoame
Hepatomegalie de stază – semn de insuficientă cardiacă dreaptă. Caracteristici: ficat
mare, marginea inferioară rotunjită, consistenţă crescută (diferă în funcţie de vechimea stazei),
sensibil (creşte repede), există reflux hepato-jugular.
Ficat mic, atrofic (diametrul prehepatic < 10cm) apare în:
Ciroza hepatică (de obicei, împreună cu splenomegalie)
Forme fulminante de hepatite acute virale (excepţii).
29