Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Licenta Spondilita Anchilozanta 1
Licenta Spondilita Anchilozanta 1
Introducere ...................................................................................................................................... 1
IV.4 Electroterapia..................................................................................................................... 43
Concluzii ....................................................................................................................................... 75
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................... 76
Introducere
Introducere
Bolile reumatice, după cum se știe, reprezintă și în țara noastră grupul de boli cu cea
mai mare morbiditate; practic, peste al 5-lea deceniu de viață neexistând persoane care să nu
fi acuzat sau să acuze suferințe de vreun tip reumatic.
Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de existență constau în asistență
terapeutică și de profilaxie secundară.
O entitate nosologică a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme
disfuncționale, deci de asistență recuperatorie, este spondilita anchilozantă (SA).
Actualizarea temei iși are motivația sub aspect socio-economic:
prevalenţa (1%), debutul la vârste tinere (18-30 ani), în perioada cea mai productivă a
vieţii;
evoluţie rapid progresivă spre anchiloză şi invaliditate ce determină pensionarea în
primul an după diagnostic a 5% dintre pacienţi, iar 80% dintre pacienţi devin invalizi
după 10 ani; speranţa de viaţă a pacienţilor este redusă cu 5-10 ani
costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare înaintea limitei de vârstă,
invaliditate severă ce nu le permite autoingrijirea, pacienţii având frecvent nevoie de
însoţitor.
Astfel, datorită prevalenţei, a costurilor indirect mari şi a evoluţiei spre invaliditate,
am ales ca temă a prezentei lucrări “Tratamentul recuperator al spondilitei anchilozante”.
Managementul optim al pacienţilor cu spondilită constă în combinaţia tratamentului
farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor două terapii impunând deseori
tratament ortopedic.
1
Introducere
Cele două tipuri de terapii trebuie să fie complementare pentru a preveni progresia
bolii cu apariţia anchilozelor, pentru a ameliora durerea şi a imbunătăţi calitatea vieţii,
reducând morbiditatea şi mortalitatea.
În redactarea lucrării, am avut în vedere următoarele obiective:
Creionarea unui program complex terapeutic pentru recuperarea funcțională a
deficitului structural la nivelul coloanei vertebrale;
A da un concept unitar noțiunii de boală “spondilită anchilozantă” privind etiologia,
patologia, diagnosticul;
Alegerea metodelor și tehnicilor de kinetoterapie specifice vârstei pacientului, a
stadiului evolutiv al bolii cât și a sechelelor trenante la nivelul coloanei vertebrale.
2
Capitolul II Biomecanica
Capitolul I
7 Vertebre cervicale
12 Vertebre toracice
5 Vertebre lombare
Sacru
Coccis
3
Capitolul II Biomecanica
4. Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de la S1 la S5) - şi vertebrele
coccigiene - în număr de 4-5 (se notează de la Co1 la C05) răspund pelvisului. Ele se sudează
dând naştere la două oase: sacrul, respective coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai
numesc vertebre false.
Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun; toate au, prin urmare,
anumite caractere generale. Vertebrele prezintă însă și modificări regionale, din cauza
raporturilor anatomice diferite, cât și a diferențelor funcționale. Aceste modificări formează
caracterele regionale ale vertebrelor. Unele vertebre prezintă particularități anatomice care le
deosebesc chiar și în cadrul regiunii din care fac parte, formând caracterele speciale ale
vertebrelor.
Caracterele generale ale vertebrelor adevărate
O vertebră adevărată are două părți: una anterioară, reprezentând un segment de
cilindru plin, numit „corpul vertebrei”; alta posterioară reprezentând arcul vertebrei. (Fig. I.2)
Arcul vertebrei este legat de corpul vertebrei prin două mici punți numite „pediculii arcului
vertebral”.
4
Capitolul II Biomecanica
Elementele unei vertebre sunt: corpul, arcul și pediculii arcului delimitează gaura
vertebrei.
1. Corpul vertebrei este porțiunea cea mai voluminoasa a vertebrei. El prezintă două
două fețe: una superioară și alta inferioară, precum și o circumferință. Circumferința are o
porțiune anterioară ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o porțiune
posterioară care privește gaura vertebrei, formând astfel peretele anterior al acesteia.
2. Arcul vertebral formează perete posterior al găurii vertebrale și este alcătuit din
mai multe elemente:
- Două lame vertebrale, ce se întind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lamă prezintă:
fața anterioară ce privește spre gaura vertebrei; fața posterioară acoperită de mușchi; două
margini: una superioară, alta inferioară; o extremitate medială ce se unește cu cea de partea
opusă; o extremitate laterală ce se întinde pâna la masivul osos format de pedicul, procesul
transversar și procesele articulare;
- Procesul spinos ce se prelungește înapoi, pornind de la locul de unire a celor două lame
vertebrale. Procesul spinos are o bază, un vârf, două fețe laterale, o margine superioară și alta
inferioară;
- Procesul transversar este reprezentat de doua proeminențe: una dreaptă și alta stângă, ce
pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral. Prezintă o bază, un vârf, o față anterioară și
alta posterioară, o margine superioară și alta inferioară.
- Procesele articulare, în număr de patru, se grupează în două superioare și două inferioare.
Procesele superioare al unei vertebre se articulează cu procesele articulare inferioare ale
vertebrei superioare.
3. Pediculul vertebral este reprezentat de cele două punți care unesc extremitatea
fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei. Pediculii au câte o margine inferioară mai scobită și
alta superioara mai puțin scobită. Prin suprapunerea a două vertebre între aceste margini
scobite, se delimitează gaura intervertebrală.
4. Gaura vertebrală este formată înainte de corpul vertebrei, înapoi de arcul vertebral,
iar pe lateral de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebralem ia
naștere canalul vertebral.
5
Capitolul II Biomecanica
Vertebrele false sunt în număr de nouă sau zece; ele se sudează formând două oase:
sacrul şi coccigele.
Sacrul este un os median şi nepereche situat în continuarea coloanei lombare,
deasupra coccigelui şi înfipt ca o pană între cele două oase iliace (Fig. I.3).
Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos şi dinainte înapoi, astfel că
baza lui formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promontoriu (Promontorium)
de o mare importanţă obstetricală şi antropologică. Privit pe un os izolat se vede că sacrul are
extremitatea superioară mai voluminoasă decât cea inferioară, având forma unei piramide; în
plus el este recurbat înainte. Este format prin sudarea a cinci vertebre sacrate. Osul sacru al
adultului prezintă, în general, diferenţe sexuale (evidente): la bărbat este mai lung, mai îngust
şi mai curbat anterior decât la femeie.
Coccigele este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene {Vertebrae coccygeae
I-IV). Se află situat în continuarea sacrului şi este format din unirea celor patru sau cinci
vertebre coccigiene atrofiate. Este un os median şi nepereche, prezentând de studiat două feţe,
o bază, un vârf şi două margini.
6
Capitolul II Biomecanica
Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale. Coloana vertebrală nu este rectilinie.
Prezintă două feluri de curburi: în plan sagital şi în plan frontal.
1. Curburile în plan sagital. Sunt orientate fie cu convexitatea înainte, când se
numesc lordoze, fie cu convexitatea înapoi, când se numesc cifoze (Fig. I.4). La coloana
vertebrală aceste curburi sunt în număr de patru:
a) curbura cervicală cu convexitatea înainte;
b) curbura toracică - cu convexitatea înapoi;
c) curbura lombară - cu convexitatea înainte;
d) curbura sacro-coccigiană - cu convexitatea înapoi.
Curbură cervicală
Curbură toracală
Curbură lombară
7
Capitolul II Biomecanica
2. Curburile în plan frontal Sunt mai puţin pronunţate ca cele în plan sagital. În mod
obişnuit întâlnim:
a) curbura cervicală - cu convexitatea la stânga;
b) curbura toracică cu convexitatea la dreapta;
c) curbura lombară – cu convexitatea la stânga.
Curbura toracică este primară, fiind determinată de tracţiunea muşchilor mai
dezvoltaţi la membrul superior drept; celelalte două curburi sunt compensatorii, având scopul
de a restabili echilibrul corporal. La „stângaci", curburile în plan frontal sunt îndreptate în
sens invers.
Mușchii regiunii posterioare a trunchiului și ai cefei
Din punct de vedere al formei și a situației lor, mușchii acestei regiuni sunt de două
feluri:
Mușchi superficiali, care leagă membrul superior de coloana vertebrală(Fig. I.5)
Mușchi profunzi, proprii ai coloanei vertebrale(Fig. I.5)
8
Capitolul II Biomecanica
Fig.I.5 Mușchii posteriori ai trunchiului
Din prima categorie de muşchi distingem în primul rând pe cei ce leagă coloana
vertebrală de scapulă, cu localizare în regiunea spino-toracică; ei sunt următorii: muşchiul
trapez, muşchii romboizi mare şi mic şi muşchiul ridicător al scapulei. în al doilea rând
distingem muşchii vertebro-humerali cu localizare lombară, cum este muşchiul dorsalul mare.
9
Capitolul II Biomecanica
Mușchii planului III – Planul al III-lea al muşchilor spatelui este format, de o parte şi
de alta, de un complex muscular numit muşchiul erector al coloanei vertebrale. Lui i se
adaugă muşchiul spinal. În partea inferioară erectorul coloanei este nedivizat şi poartă numele
de masa comună. În regiunea lombară aceasta se împarte în două coloane diferite, pe care le
putem considera muşchi aparte. Aceştia sunt iliocostalul şi lungul şanţurilor vertebrale
(longissimul). Muşchii componenţi ai acestui plan leagă bazinul de torace şi de coloana
vertebrală, apoi segmentele coloanei vertebrale între ele şi coloana cu craniul.
Masa comună este cuprinsă într-o lojă osteofibroasă, formată de scheletul regiunii
sacrolombare şi de fascia toracolombară
> Mușchiul Iliocostal pleacă din masa comună și merge în sus încrucișând succesiv
toate coastele, până ce ajunge în regiunea cervicală.
> Mușchiul Longissimus sau Lungul dorsal este situat de-a lungul
șanțurilorvertebrale, medial de mușchiul iliocostal.
Mușchiul Spinal cu localizarea cea mai medială este greu de izolat și identificat,
fasciculele lui fiind amestecate cu cele ale mușchiului Longissim toracal.
Mușchii planului IV – Planul IV este format din fascicule musculare care se întind de
la procesul transvers al unei vertebre la un proces spinos suprajacent, fiind din această cauză
considerate ca făcând parte dintr-un singur complex muscular, numit Mușchiul
Transverospinal. Acest proces muscular îl împărțim în trei grupări, cunoscute sub numele de
mușchii: semispinal, multifizi și rotatori.
Mușchiul Semispinal ocupă planul cel mai superficial, are fascicule ce sar peste 4
vertebre între punctul de origine și cel de inserție.
Mușchii Multifizi formează o coloană musculară cu aceeași direcție ca și a
precedentului, care umple șanțurile vertebrale de la sacru până la axis.
Mușchii Rotatori ocupa planul cel mai profund al mușchiului transversospinal
acoperit de multifizi.
10
Capitolul II Biomecanica
Mușchii Planului V – Planul V este cel mai profund, care acoperă în parte scheletul
osteofibros axial. După inserții, acești mușchi au fost grupați în: mușchi interspinoși,
intertransversari, rotatori ai capului și ridicători ai coastelor.
Mușchii Interspinoși sunt perechi de fascicule musculare dispuse pe părți laterale ale
ligamentelor interspinoase, ce unesc două procese spinoase vecine. Prezenți în zona
de mobilitate maximă a coloanei vertebrale, ei se împart în mușchi interspinoși
cervicali și mușchi interspinoși lombari.
Mușchii Intertransversari sunt mușchi mici ce leaga procesele transverse între ele și
dezvoltați în special în regiunile vertebrale cu cea mai mare mobilitate de lateralitate,
adică în regiunea cervicală și lombară.
Mușchii Rotatori ai capului sunt în număr de patru, situați în partea cea mai profundă
și superioară a cefei. Ei sunt marele și micul drept posterior al capului, oblicul
superior și inferior al capului.
Mușchii Sacrococcigieni sunt în număr de doi: unul ventral și altul dorsal. Ei se întind
de la sacru la coccige, fiind niște mușchi atrofiați.
Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt: dreptul abdominal, oblicul extern, oblicul
intern, iliopsoasul, sternocleidomastoidianul, scalenii şi lungul gâtului.
Piesele componente ale coloanei vertebrale sunt unite între ele cu ajutorul diferitelor
ligamente. În același timp, coloana vertebrală este unită în sus cu capul, înainte cu coastele,
iar în jos, pe ambele laturi cu oasele coxale.
Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele
articulare. În același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale
și procesele transverse.
Articulaţiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul de articulaţii numite simfize
(Symphysis intervertebralis).
Suprafeţele articulare sunt reprezentate prin feţele superioare şi inferioare ale
corpurilor vertebrale. Deoarece aceste feţe sunt uşor excavate, cele două suprafeţe adiacente
delimitează între ele un spaţiu eliptic.
11
Capitolul II Biomecanica
Depresiunea feţelor articulare este atenuată prin prezenţa unei lame fine de cartilaj
hialin, care le acoperă.
12
Capitolul II Biomecanica
Unirea proceselor spinoase se realizează prin două feluri de ligamente: Ligamentele
interspinoase {Ligg. interspinaliă) si 2) Ligamentul supraspinos (Ligg. supraspinale)
Unirea proceselor transverse. La aceasta contribuie o serie de formaţiuni fibroase
numite ligament intertransversare.
13
Capitolul II Biomecanica
Capitolul II
14
Capitolul II Biomecanica
Coloana arcurilor vertebrale are forma unei bolte agivale, realizată prin
suprapunerea metamerică a pediculilor şi lamelor vertebrale cu cele şapte procese vertebrale.
Perechile de procese articulare superioare şi inferioare realizează articulaţiile zygapofizare
(diartroze planiforme, prevăzute cu capsula articulară şi ligamente situate la distanţă),
solidarizând prin contiguitate elementele acestei “coloane”. Geometria suprafeţelor şi
structura aparatului fibroelastic al acestor articulaţii (ligamente galbene, supraspinos,
interspinos, intertravers) creează axe şi determină direcţia, sensul şi amplitudinea mişcărilor
impuse de contracţia muşchilor paravertebrali sau de solicitările mecanice externe. Ele sunt
transmise prin intermediul pediculilor la coloana anterioară, realizând echilibrul intrinsec şi
extrinsec al coloanei vertebrale , necesar în postura şi locomotia corpului uman.
15
Capitolul II Biomecanica
16
Capitolul II Biomecanica
La rotaţia trunchiului, muşchii spatelui sunt activi în ambele părţi ale coloanei, cu o
contracţie ipsilaterală a muşchilor spinotransverşi (splenius al gâtului, splenius al capului,
oblic inferior al capului) şi cu o contracţie controlaterală a muşchilor transversospinali
(semispinal, multifizi şi rotatori). Muschii abdomenului sunt, de asemenea, activi. Muşchiul
ipsilateral oblic intern și muschiul controlateral oblic extern, se contractă.
17
Capitolul II Biomecanica
Înclinarea laterală are o amplitudine totală mai mică decât în cazul mişcării de
flexie-extensie, datorată, în primul rând, articulaţiilor apofizare. Aceste mişcări sunt ghidate
de procesele apofizare şi limitate de capsulă şi ligament. (fig. II.4).
18
Capitolul II Biomecanica
19
Capitolul II Biomecanica
Capitolul III
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
III. 2. Etiopatogenie
Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscută. Se presupune că boala este
rezultatul unei predispoziţii genetice care se exprimă, în urma intervenţiei unor factori de
mediu, într-o serie de perturbări imunologice cu potenţial inflamator.
20
Capitolul II Biomecanica
Terenul genetic
Frecvenţa spondilitei anchiozante este de 20 de ori mai mare printre rudele
spondiliticilor, decât în cadrul populaţiei generale. Însă fenomenul cu cea mai mare relevanţă
pentru ipoteza genetică în SA este reprezentat de strânsa corelaţie a bolii cu antigenul HLA-
B27.
Asocierea acestui antigen cu alte boli aparţinând grupului spondilartropatiilor
seronegative (SASN) sau artritelor reactive la populaţiile caucaziene sunt redate în tabelul
III.1.
Grupul HLA-B27(%)
Sanatosi 5-14
Spondilita anchilozanta 90-100
Uveita izolata 40-50
Sindrom Reiter(endemic) 70-90
Cutanat 5-10
Cu artrita periferica 18-22
Psoriazis Cu sacroiliita 50-60
De tip reumatoid
Fara sacroiliita 15-25
Poliartrita cronica juvenila Cu sacroiliita 40-60
Cu artrita periferica 6
Arrtopatii enterale Cu sacroiliita 50-70
Yersinia 80
Salmonella 80-90
Shigella 80
Artrite reactive cu: Virusul rubeolei 6
21
Capitolul II Biomecanica
III.3. Morfopatologie
La nivelul articulaţiilor cartilaginoase (sincondrozele) apar cele mai frecvente şi
caracteristice modificări ale procesului spondilitic. Procesul inflamator începe în osul
subcondral şi se caracterizează prin infiltraţie limfoplasmocitară, apariţia unui ţesut vascular
fibros şi resorbţie osteoclastică a trabeculelor.
Mai târziu, se instalează fibroza (scleroza) progresivă, proliferarea cartilajului şi
obliterarea osoasă a spaţiului articular prin osificare encondrală. Această succesiune de
evenimente poate fi evidenţiată, de exemplu, la nivelul simfizei pubiene sau al articulaţiei
manubriosternale şi costomanubriale.
În spondilita anchilozantă, cele două compartimente ale articulaţiei sacroiliace, cel
superior - ligamentos şi cel inferior - diastrodial, sunt afectate, procesul iniţial fiind o
sinovită. Modificările distructive, tipic bilateral şi simetrice, interesează mai mult versantul
iliac decât cel sacrat. Cartilajul care acoperă ilionul este mult mai subţire, prezentând mici
fisuri angulate, ceea ce permite cu uşurinţă invazia osului subcondral de la acest nivel de
către ţesutul inflamator sinovial. Treimea superioară a articulaţiilor sacroiliace este afectată în
cadrul unui proces de entezită care duce, în cele din urmă, la calcificarea şi osificarea
ligamentară.
În cadrul afectării articulaţiilor discovertebrale coexistă un proces de inflamaţie
condroosoasă cu unul entezic care realizează un tablou morfologic caracteristic. Osteita de la
acest nivel interesează în mod tipic marginea anterioară a joncţiunii discovertebrale , unde se
produc eroziuni şi apoi scleroza osoasă. Entezita realizează eroziuni anterioare,
anterolaterale, mai rar posterioare, localizate, la inserţia fibrelor exterioare ale inelului fibros
pe corpul vertebral, unde se pot evidenţia mici focare infiltrative limfoplasmocitare. Ţesutul
osos de neoformaţie reactivă, la început imatur, este treptat înlocuit cu os matur, lamelar care
se extinde vertical, alcătuind sindesmofitele. Acestea cresc în dimensiuni prin recurenţa
procesului inflamator şi/sau condrificarea inelului fibros. Cu timpul, osteofitele solidarizează
corpii vertebrali adiacenţi, proces invalidant, la care contribuie osificarea ligamentului
longitudinal anterior şi a tesutului conjunctiv paravertebral. În oricare fază a procesului
spondilitic pot să apară focare de distrucţie a joncţiunii discovertebrale.
Leziunile produse la nivelul inserţiilor ligamentelor şi tendoanelor (enteze) sunt
definite ca entezopatii sau, având în vedere caracterul lor inflamator, entezite.
22
Capitolul II Biomecanica
III.4.2. Debutul
Debutul spondilitei anchilozante este insidious în 80% din cazuri. Debutul acut poate
fi marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evidenţiat la
4-7% dintre bolnavi. Au fost citate observaţii în care factorul mecanic a acţionat asupra unei
articulaţii periferice, chiar distale, care a devenit dureroasă şi tumefiată, manifestări care au
persistat timp indelungat, până la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului
axial. La aproape 20% dintre femeile spondilitice, debutul este marcat de o sarcină.
23
Capitolul II Biomecanica
24
Capitolul II Biomecanica
SCHELETUL AXIAL
Articulaţiile sacroiliace (stadiul pelvian)
Sacroiliita(sacrocoxita) bilaterală este manifestarea care marchează de cele mai multe
ori debutul SA.
La examenul obiectiv se poate constata o uşoara şchiopătare (eschivarea pasului de
partea predominant afectată), prezenţa unor noduli fibrotici şi sensibilitate la presiune într-un
punct situate imediat sub spina iliacă posteroinferioară, la nivelul celei de-a treia găuri
sacrate, sau medial faţă de cea posterosuperioară. Există un număr însemnat de manevre
indirecte, de “stress”, pentru evidenţierea sensibilităţii prin mobilizarea osului coxal contra
sacrului:
a) Apăsarea puternică asupra spinelor iliace anterosuperioare, cu bolnavul în decubit
dorsal(manevra Eriksen);
b) Apăsarea unei aripi iliace cu bolnavul în decubit contralateral(manevra Volkmann)
25
Capitolul II Biomecanica
26
Capitolul II Biomecanica
27
Capitolul II Biomecanica
28
Capitolul II Biomecanica
29
Capitolul II Biomecanica
Postura spondiliticilor este caracterizată prin protruzia capului, cifoză dorsală înaltă,
rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui şi bombarea abdomenului(“ca o minge de forbal”),
ştergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor, staţiune cu bază lărgită. Pentru ca bolnavii
cifozaţi să îşi poată lărgi câmpul vizual, forţează ridicarea capului, accentuând lordoza
cervicală, iar mai târziu recurg la o dublă flexie a membrelor inferioare, a coapselor pe bazin
şi compensatoare, a gambelor pe coapse. Se realizează în acest fel clasica “poziţie de schior”,
de “semn de intrebare”(Fig. III.3)
30
Capitolul II Biomecanica
Fig. III.4.Goniometru
ARTICULAŢIILE PERIFERICE
Articulaţile coxofemurale
Şoldurile sunt afectate clinic la 30-50% din cazurile de SA, mai frecvent la bărbaţi. În
91% din cazuri, coxita este bilaterală şi în 50% produce disabilitate marcată, precoce sau
tardivă, contribuind la postura caracteristică spondiliticilor.
Durerea este principalul simptom al acestei localizări. Ea este percepută la rădăcina
membrului inferior, tinzând să iradieze spre genunchi, mai mult pe faţa anterioară decât pe
cea laterală sau posterioară a coapsei. Durerea, însoţită de redoare, are caracter inflamator.
Limitarea dureroasă a mişcărilor, îndeosebi extensie şi abducţie, este caracteristică coxitei din
SA. Măsurarea distanţei bimaleolare în abducţie completă a coapselor este o bună metodă de
cuantificare în această situaţie, dacă se ţine seama că ea ilustrează mobilitatea generală a
bazinului, la limitarea căreia contribuie şi un process polientezic.
Atrofia musculară, vizibilă la nivelul coapselor şi feselor, se instalează precoce în
timp, în timp ce starea de flexum crural, compensate de indoirea genunchilor, este un
fenomen mai tardiv.
31
Capitolul II Biomecanica
Genunchii
Genunchii sunt afectaţi la aproximativ 32% dintre bolnavii cu SA, unilateral sau
bilateral. Aspectul cel mai frecvent întâlnit este de artrită (durere spontană la mobilizare şi
prin încărcare, tumefiere, eventual discretă roseaţă, hidartroza) regresivă în interval de câteva
săptămâni sau luni, care poate să recidiveze. Când artrita genunchiului persistă timp mai
îndelungat, exsudatul se acumulează în cantitate mare, ştergând profilul şanţurilor
pararotuliene sau generând bombarea spaţiului popliteu(chist Baker).
Articulaţiile scapulohumerale
Umerii sunt sediul unei artrite în aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai
frecvent unilaterală. Durerea, localizată predominant la nivelul inserţiei deltoidului, iradiază
pe faţa laterală a braţului, uneori în antebraţ şi pe gât. Limitarea mişcărilor poate să lipsească
un timp mai îndelungat dar când apare evoluează spre blocajul braţului în poziţie vicioasă de
abducţie, cu rotaţie internă.
Articulatiile piciorului
Formele “podologice” ale SA sunt intalnite cu o frecventa de 8-10% si se realizeaza pe
seama entezitei la care se asociaza artrite mediotarsiene si metatarsofalangiene. Prezente inca
de la debut, manifestarile inflamatoare la acest nivel pot sa dispara dar, de obicei, se continua
in period de stare, imbogatindu-si aspectul clinic. Acesta se prezinta ca un fond dureros
continuu si progresiv sau ca puseuri repetate care lasa sechele algice si rigidizeaza piciorul
fara sa produca jena functionala importanta. Stadiile avansate aduc piciorul in valgus plat.
ENTEZITELE
Manifestarile entezitice, prezente inca de la debut, persista si se diversifica in perioada
de stare contribuind la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian si thoracic al bolii.
MANIFESTARI VISCERALE
SA este potential o boala sistemica prin afectarea pluriviscerala care se adauga
determinarilor musculoscheletale in diferite momente ale evolutiei. Sub aceste aspect se pot
distinge manifestari precoce, cum ar fi fenomenele generale si determinarile oculare sau
urogenitale, si altele, de obicei tardive, in randul carora se inscriu manifestarile
cardiovasculare sau pulmonare si amiloidoza.Dupa Bywaters leziunile ocular si aortice s-ar
datora prezentei in aceste structure a proteoglicanilor cu structura antigenica similara cu a
celor din tintele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe cand celelalte ar fi
consecinta unor factori diferiti, mai putin legati de patogeneza generala a bolii.
32
Capitolul II Biomecanica
33
Capitolul II Biomecanica
Evoluţie
Spondilita anchilozantă nu trebuie privită ca o boală care evoluează iremediabil spre
infirmitate sau deces. Dimpotrivă, suferinţa poate îmbrăca spontan forme remisive, staţionare
sau lent progresive în legătură cu factori care deocamdată ne scapă. Evoluţia posterapeutică
este de asemenea favorabilă cu condiţia ca mijloacele de acţiune să fi fost aplicate cât mai
precoce.
Modalitatea evolutivă cea mai frecvent întâlnită în SA rămâne totuşi cea cronică,
neregulat progresivă, cu alternanţa de exacerbări şi remisiuni ocazionale. Perioadele de
activitate, care pot îmbrăca forma unor veritabile puseuri, mai ales la nivelul articulaţiilor
periferice, se succed la intervale diferite, fără o legătură cu vreun factor declanşator decelabil,
sau ocazionale de efort, traumatisme, boli intercurente, etc.
Cu ocazia fiecărei perioade de activitate se produce un plus de deterioarare la nivelul
sediilor afectate şi pot apărea, de asemenea, determinări noi, care diversifică tabloul clinic.
34
Capitolul II Biomecanica
Prognostic
Prognosticul funcţional al spondiliticilor depinde în principal de determinările
sppinale şi coxofemurale. Cu toate că în practică suntem confruntaţi cu forme avansate,
invalidante ale bolii, pe ansamblul cazurilor, abilitatea motorie este mai degrabă conservată.
Statisticile arată că 92% dintre bolnavi îşi conservă capacitatea funcţională după aproape
patru decenii de evoluţie şi că, indiferent de vechimea bolii, numai 6,6% din subiecţi sunt
incapabili de muncă. Aproape jumătate dintre bolnavii de spondilită anchilozantă au decedat
prin boli cardiovasculare, iar printre cauzele de deces s-au numărat şi: leucozele, insuficienţa
renală, pneumonia şi altele.
35
Capitolul II Biomecanica
Capitolul IV
36
Capitolul II Biomecanica
Antiinflamatoarele non-steroidiene
37
Capitolul II Biomecanica
38
Capitolul II Biomecanica
39
Capitolul II Biomecanica
40
Capitolul II Biomecanica
IV.3. Masoterapia
Prin masaj terapeutic se defineşte un grupaj de manevre care mobilizează ţesuturile
moi(tegumente, muşchi, fascii), care se aplică la suprafaţa organismului şi are scopul de a
diminua durerea şi contractura, de a favoiza circulaţia, de a crea o stare de relaxare, de
detentă fizică şi psihică.
Mecanisme de acţiune. Efectele fiziologice ale masajului sunt mediate de reacţii
mecanice şi reflexe, asociate eliberării de substanţe opioide cu rol în modularea durerii:
Evenimentele de natură reflexă sunt:
Vasodilataţie superficială
Relaxarea musculară
Stimularea terminaţiilor nervoase
Evenimentele de tip mecanic sunt:
Creşterea fluxului sanguin
Accelerarea returului venos şi limfatic
Îndepărtarea aderenţelor şi fibrozei
Îmbunătăţirea nutriţiei tisulare
41
Capitolul II Biomecanica
42
Capitolul II Biomecanica
IV.4 Electroterapia
Diferite proceduri care utilizează curentul electric se pot dovedi utile în abordarea
fizioterapeutică a bolii.
Curentul galvanic are propietăţi antalgice(anod), decontracturante(catod) şi
antiexsudative(ambii poli). Pentru a asocia un efect termic, sunt preferate băile galvanice
celulare sau generale(Stanger) la temperaturi de 35-37,5 grade C. Durata şedinţei este de 20-
30 minute, de 2-3 ori pe săptămână.
Ionoforeza este o metodă specială de aplicare a curentului galvanic, care are ca scop
introducerea e agenţi bioacivi, adesea medicamente, transcutanat, în ţesuturile profunde.
Prezenţa unui cîmp electric produce un transport activ, favorizând electromigrarea şi
eletroosmoza. Aceste forţe se măsoară în flux chimic, micromoli/cm².
Factorii ce influenţează transportul activ ionoforetic sunt: pH-ul tegumentului,
concentraţia substanţei terapeutice, voltajul utilizat, timpul e aplicare, rezistenţa electrică a
pielii. Densitatea curentului electric la suprafaa electrodului influenţează cel mai mult gradul
de transfer al oinilor. Studiile au demonstrat că soluţiile cu concentraţii mici, intensităţile
mici ale curentului utilizat şi timpul de aplicare prelungit sunt lementele ce susţin eficienţa
procedurii. Cele mai folosite substanţe sunt: CaCl2, MgSO4, IK, salcilatul de sodiu,
novocaina. În practică, pentru a se realiza fenomenul de disociaţie electrolitică şi transportul
activ spre ţesuturi, este necesar a se respecta legea polaităţii, astfel încât substanţa
medicamentoasă se depune(prin îmbibarea stratului hidrofil care se interpune între tegument
şi electrod) la electodul cu aceeaşi polaritate electrică.
43
Capitolul II Biomecanica
44
Capitolul II Biomecanica
Apariţia unei senzaţii de arsură în punct fix, pe regiunea aflată sub electrod, indică
risc de arsură şi determină întreruperea tratamentului.
Contraindicaţii: fracturi recente, escoriaţii, plăgi, leziuni dermatologice, regiunile în
care sunt încorporate piese metalice de osteosinteză, endoproteze, sterilete, nu se apliă pe
regiunea precordială, în stări hemoragice locale sau tromboze venoase superficiale şi
profunde.
Curenţii interferenţiali se utilizează în SA de preferinţă la frecvenţe între 12-100 Hz,
care asigură un efect combinat antalgic şi decontracturant. Se preferă aplicaţii rezultate prin
încrucişarea a doi curenţi de medie frecvenţă redresaţi şi modulaţi în amplitudine.
În varianta stabilă, interferenţa curenţilor rezultă din plasarea pe regiunea vizată a
patru electrozi tip placă sau ventuză, în timp ce în varianta cinetică se utlizează doi electrozi
tip „mănuşă” cuplaţi fiecare cu căte un electrod-placă fix. Se obţine în acest fel concentrarea
efectului la suprafaţă sau în profunzime.
Prescripţia variază în funcţie de efectul dorit. Efectul antalgic se obţine la frecvenţe de
80-100 Hz, în timp ce efectul decontracturant se obţine la frecvenţe de 12-35 Hz. Instalarea
fenomenului de aproximativ după 5 minute de tratament implică creţterea intensităţii, dar
posibilitatea tehnică a modulării a rezolvat şi această problemă. Durata şedinţei este 10-15-20
minute, cu intensitate ce creşte şi descreşte progresiv, la începutul şi sfârşitul şedinţei.
Curentul interferenţial este contraindicat în: leziuni dermice de continuitate, infecţii,
procese inflamatorii purulente, stări febrile, implante metelice, tumori maligne, tuberculoză,
zona precordială.
45
Capitolul II Biomecanica
Această metodă terapeutică este destinată stadiilor avansate ale bolii. Osteotomiile
spinale(columnotomii,vertebrotomii)urmăresc în principal următoarele obiective:
Îmbunătăţirea poziţiei drepte, înlăturând acţiunea gravitaţiei în direcţia accentuării
deformării în flexie a trunchiului
Ameliorarea dinamicii respiratorii prin ridicarea cutiei toracice, care permite o mai
bună „excusie” a diafragmului.
Facilitarea deglutiţiei şi respiraţiei
Lărgirea câmpului vizual
În principiu, se recurge la intervenţia chirurgicalăcînd mijloacele tratamentului
conservator, corect şi intensiv aplicate, au eşuat. Osteotomia se adresează numai arcurilor, nu
şi corpilor vertebral, practicându-se de preferinţă la nivel lombar (articulaţiile costovertebrale
o fac imposbilă în regiunea dorsală) acolo unde punţile osoase sunt mai reduse.
Îngrijirea postoperatorie a spondiliticilor cu osteotomie spinală este deosebit de
delicată. Fuziunea se obţine de regulă în 3-4 săptămâni şi deci este cazul ca în stadiul
„moale”, segmentul să fie imobilizat. Se recomandă, de asemenea, ca în următoarele 9-12
luni pacientul să poarte un lombostat. Cu toate precauţiile, mortalitatea este de 10%, poate
mai mare în cazul columnotomiei cervicale. Printre complicaţii se numără paraplegia,
compresiuni radiculare, osteomielită etc.
Afectarea bilaterală a şoldului afectează în cel mai înalt grad bolnavii cu spondilită
anchilozantă, în special în mers şi activitatea sexuală. Artroplastia totală a şoldului oferă, în
mâini experimentate, până la 73% rezultate bune şi foarte bune, atât pe plan subiectiv(durere)
cât şi obiectiv(mobilitate).
46
Capitolul II Biomecanica
47
Capitolul II Biomecanica
Necesităţii continuării activităţilor lucrative iniţiale, excepţiile fiind mai rare, în care
caz se vor indica scimbările corespunzătoare;
Vieţii intime familiale
Terapia educaţională, inclusa în asistenţa bolnavului spondilitic la domiciliu, are
întotdeauna o încărcare puternică psiho-terapică, motiv pentru care ea trebuie susţinută şi
repetată în decursul bolii.
48
Capitolul II Biomecanica
Capitolul V
Pentru efectuarea părții practice am lucrat cu 4 persoane, cu vârste cuprinse între 18–
53 de ani, incluşi în programul de reabilitare de la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, secţia
Reumatologie, în perioada octombrie 2012 – mai 2013.
49
Capitolul II Biomecanica
50
Capitolul II Biomecanica
51
Capitolul II Biomecanica
Fişă individuală 1
Sex: Feminin
Vârsta: 53 de ani
52
Capitolul II Biomecanica
PLAN DE RECUPERARE
A. Masaj pentru relaxarea musculaturii paravertebrale, 20 de minute
B. Electroterapie:
Galvanoterapie: patrucelular, scop analgezic (efect la anod), sedativ (polul
superior pozivi, polul inferior negativ), intensitate mică (mai puţin de 50 mA)
şi tensiune mică(30-80 V), 20 minute,
TENS: 4 poli, paravertebral dorso-lombar (polul pozitiv pe partea stângă,
polul negativ, activ, pe partea dreaptă), frecv 50-100 Hz, I=10-40 mA, 15
minute.
Curent diadinamic: 2 poli, umeri, antero-posterior, difazat fix 3 minute+
perioadă lungă 3 minute.
Curent interferenţial: 4 poli, articulaţia coxofemurală, efect antalgic, frecvenţă
80-100 Hz, 10-15 minute.
53
Capitolul II Biomecanica
C. Kinetoterapie pentru:
Evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi a şoldurilor;
Evitarea/limitarea extinderii redorilor şi anchilozelor;
Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pumonare
mobilizabile în condiţii optime.
Program de exerciţii:
54
Capitolul II Biomecanica
6. P.i.: Decubit lateral, partea dreaptă, bratul drept întins la nivelul umerilor, membrul
inferior drept flectat (genunchiul pe coapsă şi coapsa pe abdomen)
T1: Abducţia membrului inferior stâng, cu inspir(Fig. V.5)
T2: Revenire cu expir
7. P.i.: Decubit lateral, partea stângă, braţul stâng întins la nivelul umerilor, membrul
inferior stâng flectat (genunchiul pe coapsă şi coapsa pe abdomen)
T1: Abducţia membrului inferior drept, cu inspir
T2: Revenire cu expir
55
Capitolul II Biomecanica
11. P.I.:Patrupedie
T1: Flectarea coatelor şi extensia membrului inferior drept, inspir(Fig. V.7)
T2: Revenire
Se execută în aceaşi manieră şi pentru membrul inferior stâng.
56
Capitolul II Biomecanica
12. P.I.: Stând, cu spatele la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul coloanei lombare
T1: Flexia trunchiului, spatele drept, privirea înainte, inspir(Fig. V. 8)
T2. Revenire cu expir
Fig. V. 8
D. Terapie ocupaţională
Pictat la şevalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale
Sărituri pe minge medicinală, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale
şi menţinerea coloanei vertebrale într-o poziţie corectă
Cusut, brodat, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor mâinii.
57
Capitolul II Biomecanica
Coloana vertebrală
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fl Ext Încl lat Rot Fl Ext Rot Lat Fl Ext
Coloana
Coloana cervicală Coloana dorso-lombara
lombara
Valori iniţiale 25 12 28 23 67 8 13 11 36 0
Valori finale 27 15 31 28 69 10 14 14 40 0
Grafic V.1: Comparație între mobilitatea iniţială a coloanei verterbrale şi după tratament
Membre superioare
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Încl
Rot Încl
Fl Ext Abd Rot int Fl Ext Fl Ext cubital
ext radială
ă
Umeri Cot Mana
Valori iniţiale 168 46 172 71 65 108 172 78 63 11 14
Valori finale 174 50 178 73 67 113 175 80 63 11 14
Grafic V.2: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi de după tratament
58
Capitolul II Biomecanica
Membre inferioare
120
100
80
60
40
20
0
Ext. Ext.
Fl. cu Fl. cu Flexi
cu cu Fl
gen. gen. Rot Rot e Inver Evers
gen. gen. Abd Add Fl plant Abd Add
întin flect ext int dors sie ie
flect întin ară
s at ală
at s
Sold Genunchi Picior
Valori iniţiale 46 94 5 8 21 4 23 68 105 24 5 76 68 6 7
Valori finale 52 98 7 11 25 5 23 70 108 26 7 76 68 6 7
Grafic V.3: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament
Sex: masculin
Vârsta: 39 ani
59
Capitolul II Biomecanica
60
Capitolul II Biomecanica
Plan de recuperare
Program de exerciţii
1. P.I.: Decubit ventral, mâinile împreunate sub bărbie
T1: Flexia capului, inspir (bărbia atinge palmele)(fig. V.9)
T2: Revenire cu expir
61
Capitolul II Biomecanica
62
Capitolul II Biomecanica
9. P.I.: Patrupedie
T1: Flexia coatelor, cu menţinerea poziţiei drepte a coloanei vertebrale, inspir
(Fig. V.13)
T2: Revenire cu expir
63
Capitolul II Biomecanica
Fig. V.13
10. P.I.:Patrupedie
T1: Flectarea coatelor şi extensia membrului inferior drept, inspir
T2: Revenire
Se execută în aceaşi manieră şi pentru membrul inferior stâng.
D. Terapie ocupaţională
Vopsit pereţi pentru antrenarea centurii scapulo-humerale
Cusut, împletit, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor mâinii.
Sărituri pe minge medicinală, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale
şi menţinerea coloanei vertebrale într-o poziţie corectă
64
Capitolul II Biomecanica
Coloana vertebrală
60
50
40
Grade
30
20
10
0
Fl Ext Încl lat Rot Fl Ext Rot Lat Fl Ext
Coloana
Coloana cervicală Coloana dorso-lombara
lombara
Valori iniţiale 21 16 19 20 50 6 12 12 34 0
Valori finale 24 18 21 22 53 7 14 15 38 0
Membre superioare
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Încl
Rot Încl
Fl Ext Abd Rot int Fl Ext Fl Ext cubital
ext radială
ă
Umeri Cot Mana
Valori iniţiale 169 42 163 74 68 104 174 71 65 11 15
Valori finale 188 46 171 75 70 108 175 71 67 11 13
Grafic V.5: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi după tratament
65
Capitolul II Biomecanica
Membre inferioare
120
100
80
60
40
20
0
Ext. Ext.
Fl. cu Fl. cu Flexi
cu cu Fl
gen. gen. Rot Rot e Inver Evers
gen. gen. Abd Add Fl plant Abd Add
întin flect ext int dors sie ie
flect întin ară
s at ală
at s
Sold Genunchi Picior
Valori iniţiale 59 93 4 7 19 4 20 67 110 19 21 68 71 5 6
Valori finale 65 97 6 8 21 5 22 68 113 22 25 68 71 5 6
Grafic V.6: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament
Sex: masculin
Vârsta: 18 ani
Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 18 ani, aflat la prima internare în Spitalul Clinic
de Recuperare, Iaşi, fără antecedente personale patologice semnificative, se prezintă acuzând
un sindrom algofuncţional de tip inglamator ce interesează articulaţiile sacroiliace şi
articulaţia genunchiului drept. Necesită evaluare clinico-biologică şi de specialitate în
vederea stabilirii tratamentului medicamentos şi de recuperare.
66
Capitolul II Biomecanica
Plan de tratament:
67
Capitolul II Biomecanica
Program de exerciţii:
Fig. V.14
4. P.i.: Decubit lateral, partea dreaptă, bratul drept întins la nivelul umerilor, membrul
inferior drept flectat (genunchiul pe coapsă şi coapsa pe abdomen)
T1: Abducţia membrului inferior stâng, cu inspir
T2: Revenire cu expir
Se execută la fel şi pentru celălalt membru
68
Capitolul II Biomecanica
Fig. V.15
6. P.I.: Decubit ventral
T1: Extensia trunchiului, privirea înainte, inspir
T2: Revenire cu expir
7. P.I.: Patrupedie
T1: Flexia trunchiului pe coapsă, cu menţinerea poziţiei drepte a coloanei vertebrale,
privirea în faţă, fără desprinderea palmelor de pe sol, inspir(Fig. V.16)
T2: Revenire cu expir
8. P.I.: Şezând
T1: Extensia genunchiului drept, inspir(Fig. V.17)
T2: Revenire cu expir
69
Capitolul II Biomecanica
9. Şezând
T1: Flexia trunchiului cu ducerea braţelor sub scaun, cât mai în spate, inspir(Fig.
V.18)
T2: Revenire cu expir
10. P.I.: Stând, cu faţa la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul umerilor
T1: Flexia genunchilor, inspir(Fig. V.19)
T2: Revenire cu expir
D. Terapie ocupaţională
Pictat la şevalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale
Vopsit pereţii camerei
Sărituri pe minge medicinală, pentru menţinerea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale
şi menţinerea coloanei vertebrale într-o poziţie corectă
Cusut pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor mâinii.
70
Capitolul II Biomecanica
Coloana vertebrală
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fl Ext Încl lat Rot Fl Ext Rot Lat Fl Ext
Coloana
Coloana cervicală Coloana dorso-lombara
lombara
Valori iniţiale 38 27 40 45 80 20 30 20 58 32
Valori finale 40 30 40 45 80 20 30 20 60 33
Grafic V.7: Comparație între mobilitatea iniţială a coloanei vertebrale şi după tratament
Membre superioare
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Încl
Încl
Fl Ext Abd Rot ext Rot int Fl Ext Fl Ext cubital
radială
ă
Umeri Cot Mana
Valori iniţiale 180 50 172 85 87 145 180 80 68 18 27
Valori finale 180 52 176 87 88 145 180 80 70 20 30
Grafic V.8: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi după tratament
71
Capitolul II Biomecanica
Membre inferioare
140
120
100
80
60
40
20
0
Ext. Ext.
Fl. cu Fl. cu Flexi
cu cu Fl
gen. gen. Rot Rot e Inver Evers
gen. gen. Abd Add Fl plant Abd Add
întin flect ext int dors sie ie
flect întin ară
s at ală
at s
Sold Genunchi Picior
Valori iniţiale 82 110 8 16 42 8 45 90 120 26 17 90 90 10 10
Valori finale 86 117 10 18 44 9 45 90 120 28 18 90 90 10 10
Grafic V.9: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament
Nume şi prenume: R. I.
Sex: masculin
Vârsta: 26
72
Capitolul II Biomecanica
Coloana vertebrală
80
70
60
50
Grade
40
30
20
10
0
Fl Ext Încl lat Rot Fl Ext Rot Lat Fl Ext
Coloana
Coloana cervicală Coloana dorso-lombara
lombara
Valori iniţiale 23 14 26 24 68 7 14 12 42 0
Valori finale 23 14 26 24 67 7 13 12 41 0
Grafic V.10: Comparație între mobilitatea iniţială a coloanei vertebrale şi după tratament
73
Capitolul II Biomecanica
Membre superioare
200
180
160
140
120
Grade
100
80
60
40
20
0
Încl Încl
Rot Rot
Fl Ext Abd Fl Ext Fl Ext radial cubita
ext int
ă lă
Umeri Cot Mana
Valori iniţiale 154 49 166 63 61 137 176 75 62 12 15
Valori finale 154 49 166 63 61 137 176 75 62 12 15
Grafic V.11: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor superioare şi după tratament
Membre inferioare
120
100
80
Grade
60
40
20
0
Fl. Fl. Ext. Ext.
Flexi
cu cu cu cu Fl
Rot Rot e Inve Ever
gen. gen. gen. gen. Abd Add Fl plan Abd Add
ext int dors rsie sie
întin flect flect întin tară
ală
s at at s
Sold Genunchi Picior
Valori iniţiale 42 89 6 7 23 5 21 54 102 28 17 85 87 9 8
Valori finale 41 87 6 7 23 5 20 52 102 28 17 85 87 9 8
Grafic V.12: Comparație între mobilitatea iniţială a membrelor inferioare şi după tratament
74
Capitolul II Biomecanica
Concluzii
Astfel, putem spune că scopul lucrării a fost atins, demonstrând prin cazurile studiate
importanţa tratamentului precoce recuperator aplicat pacienţilor cu spondilită anchilozantă.
75
Capitolul II Biomecanica
BIBLIOGRAFIE
76
Capitolul II Biomecanica
77