MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITARHIPPOCRATE

FOCANI
DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE NVMNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A COMPETENELOR

PROFESIONALE

COORDONATORI:
DR. NEAGU CERNAT LUMINIA
AS. VLCU MIHAELA

ABSOLVENT:
STRUEAL T. IONICA
FOCANI
2015

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITARHIPPOCRATE
FOCANI

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE NVMNT: ZI

NGRIJIREA PACIENTULUI CU SPONDILIT

ANCHILOZANT
COORDONATORI:
DR. NEAGU CERNAT LUMINIA
AS. VLCU MIHAELA

ABSOLVENT:
STRUEAL T. IONICA
FOCANI
2015

CUPRINS
ARGUMENT..1
CAPITOLUL I. GENERALITI..3
CAPITOLUL II. ANATOMIA I FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE..4
CAPITOLUL III. SPONDILITA ANCHILOZANT.15
III.1. Definiie .......................................................................................15
III.2. Etiologie...16
III.3. Fiziopatologie...................................................................17
III.4. Tablou clinic....18
III.4.1. Forme clinice................................................................................................26
III.4.2. Diagnosticul pozitiv..26
III.4.3. Diagnosticul diferenial...30
III.5 Complicaii...36
III.6. Tratamentul spondilitei anchilozante..36
III.6.1. Tratamentul igieno-dietetic...........................................................36
III.6.2. Tratamentul medicamentos...36
III.6.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical.37
III.6.4. Tratamentul kinetic38
III.7 Evoluie55
III.8 Prognostic.....56
CAPITOLUL IV. ASISTENA N SPONDILITA ANCHILOZANT LA DOMICILIU..57
CAPITOLUL V. PLANUNRI DE NGRIJIRE60
VI.1. CAZUL NR. 1. ...60
VI.2. CAZUL NR. 2. ...71
VI.3. CAZUL NR. 3. ...83
CAPITOLUL VI. ANEXE......99
BIBLIOGRAFIE....108

ARGUMENT
Cnd vine vremea s ncepi s faci exerciii,
nu exist <Voi ncepe de mine>.
Mine este boal
V. L. Allineare

Bolile reumatice, dup cum se tie, reprezint i n ara noastr grupul de boli cu cea mai
mare morbiditate; practic, peste al 5-lea deceniu de via neexistnd persoane care s nu fi acuzat
sau s acuze suferine de vreun tip reumatic.
Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de existen constau n asisten
terapeutic i de profilaxie secundar.
O entitate nosologic a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme
disfuncionale, deci de asisten recuperatorie, este spondilita anchilozant (SA).
Actualizarea temei i are motivaia sub aspect socio-economic:

prevalena (1%), debutul la vrste tinere (18-30 ani), n perioada cea mai productiv a
vieii;
evoluie rapid progresiv spre anchiloz i invaliditate ce determin pensionarea n primul
an dup diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre pacieni devin invalizi dup 10
ani; sperana de via a pacienilor este redus cu 5-10 ani;
costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst,
invaliditate sever ce nu le permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de
nsoitor.
Astfel, datorit prevalenei, a costurilor indirect mari i a evoluiei spre invaliditate, am ales ca
tem a prezentei lucrri ngrijirea pacientului cu spondilit anchilozant. Managementul optim
al pacienilor cu spondilit const n combinaia tratamentului farmacologic cu cel
nonfarmacologic, insuccesul celor dou terapii impunnd deseori tratament ortopedic.
Cele dou tipuri de terapii trebuie s fie complementare pentru a preveni progresia bolii
cu apariia anchilozelor, pentru a ameliora durerea i a mbunti calitatea vieii, reducnd
morbiditatea i mortalitatea.
n redactarea lucrrii, am avut n vedere urmtoarele obiective:
Creionarea unui program complex terapeutic pentru recuperarea funcional a deficitului
structural la nivelul coloanei vertebrale;
A da un concept unitar noiunii de boal Spondilit Anchilozant privind etiologia,
patologia, diagnosticul;
1

Alegerea metodelor i tehnicilor de kinetoterapie specifice vrstei pacientului, a stadiului

evolutiv al bolii ct i a sechelelor trenante la nivelul coloanei vertebrale.

Lucrarea este structurat n ase capitole, referitoare la: Generaliti, Anatomia

coloanei vertebrale, Spondilita anchilozant, Asistena n spondilita anchilozant la
domiciliu, Fie tehnice, Planuri de ngrijire.

CAPITOLUL I

GENERALITI

Spondilita anchilozant (SA) (spondylos=vertebra, ankylos=curbat) este o boal

inflamatorie cu afectarea predominant a scheletului axial i obligatoriu a articulaiilor
sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite, articulaiile periferice
(apendiculare) i s realizeze potenial o gam larg de determinri extraarticulare. Teritoriile
afectate de inflamaie sufer un proces de osificare encondral ce are ca rezultat anatomic i
clinic anchiloza i rigiditatea, aspecte generatoare de dizabilitate i handicap. (Fig.1)

Fig. 1. Inflamaia coloanei vertebrale

CAPITOLUL II
ANATOMIA I FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebral reprezint scheletul axial, fiind situat n partea median i posterioar
a corpului. ndeplinete un triplu rol, fiind axul de susinere al corpului, protejnd mduva
spinrii i participnd la executarea diferitelor micri ale trunchiului i capului.
(fig. I.1)

7 Vertebre
cervicale
12 Vertebre
toracice
5 Vertebre
lombare
Sacr
Cocc
Fig. I.1. Coloana vertebral
Vertebrele poart diferite denumiri mprumutate de la regiunile respective:
1. Vertebrele cervicale rspund gtului. Ele sunt n numr de 7 i se noteaz de la C1 la
C7; mpreun formeaz coloana cervical.
2. Vertebrele toracice rspund toracelui; ele sunt n numr de 12 (se noteaz de la T1 la
T12) formnd mpreun coloana toracic.
3. Vertebrele lombare rspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele
sunt n numr de 5 (se noteaz de la L1 la L5) i mpreun formeaz coloana lombar.
Vertebrele coloanei cervicale, toracice i lombare sunt oase mobile i independente; ele se
mai numesc din aceast cauz vertebre adevrate.
4. Vertebrele sacrate n numr de 5 (se noteaz de la S1 la S5) - i vertebrele coccigiene n numr de 4-5 (se noteaz de la Co1 la Co5) rspund pelvisului. Ele se sudeaz dnd natere la
dou oase: sacrul, respective coccigele. Fiind oase sudate ntre ele, se mai numesc vertebre false.

Vertebrele adevrate sunt constituite dup un tip comun; toate au, prin urmare, anumite
caractere generale. Vertebrele prezint ns i modificri regionale, din cauza raporturilor
anatomice diferite, ct i a diferenelor funcionale. Aceste modificri formeaz caracterele
regionale ale vertebrelor. Unele vertebre prezint particulariti anatomice care le deosebesc chiar
i n cadrul regiunii din care fac parte, formnd caracterele speciale ale vertebrelor.
Caracterele generale ale vertebrelor adevrate
O vertebr adevrat are dou pri: una anterioar, reprezentnd un segment de cilindru
plin, numit corpul vertebrei; alta posterioar reprezentnd arcul vertebrei. (Fig. I.2)
Arcul vertebrei este legat de corpul vertebrei prin dou mici puni numite pediculii arcului
vertebral.

Fig. I.2. Vertebra

Elementele unei vertebre sunt: corpul, arcul i pediculii arcului delimiteaz gaura
vertebrei.
1. Corpul vertebrei este poriunea cea mai voluminoas a vertebrei. El prezint dou dou
fee: una superioar i alta inferioar, precum i o circumferin. Circumferina are o poriune
anterioar ce se ntinde ntre cei doi pediculi ai arcului vertebral i o poriune posterioar care
privete gaura vertebrei, formnd astfel peretele anterior al acesteia.
2. Arcul vertebral formeaz peretele posterior al gurii vertebrale i este alctuit din mai
multe elemente:
- Dou lame vertebrale, ce se ntind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lam prezint: faa
anterioar ce privete spre gaura vertebrei; faa posterioar acoperit de muchi; dou margini:
5

una superioar, alta inferioar; o extremitate medial ce se unete cu cea de partea opus; o
extremitate lateral ce se ntinde pn la masivul osos format de pedicul, procesul transversar i
procesele articulare;
- Procesul spinos ce se prelungete napoi, pornind de la locul de unire a celor dou lame
vertebrale. Procesul spinos are o baz, un vrf, dou fee laterale, o margine superioar i alta
inferioar;
- Procesul transversar este reprezentat de dou proeminene: una dreapt i alta stng, ce pleac
de pe prile laterale ale arcului vertebral. Prezint o baz, un vrf, o fa anterioar i alta
posterioar, o margine superioar i alta inferioar.
- Procesele articulare, n numr de patru, se grupeaz n dou superioare i dou inferioare.
Procesele superioare al unei vertebre se articuleaz cu procesele articulare inferioare ale vertebrei
superioare.
3. Pediculul vertebral este reprezentat de cele dou puni care unesc extremitatea fiecrui
arc vertebral cu corpul vertebrei. Pediculii au cte o margine inferioar mai scobit i alta
superioar mai puin scobit. Prin suprapunerea a dou vertebre ntre aceste margini scobite, se
delimiteaz gaura intervertebral.
4. Gaura vertebral este format nainte de corpul vertebrei, napoi de arcul vertebral, iar
pe lateral de ctre pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor gurilor vertebrale ia natere
canalul vertebral.
Vertebrele false sunt n numr de nou sau zece; ele se sudeaz formnd dou oase: sacrul
i coccigele.
Sacrul este un os median i nepereche situat n continuarea coloanei lombare, deasupra
coccigelui i nfipt ca o pan ntre cele dou oase iliace (Fig. I.3).
Pe scheletul articulat este oblic ndreptat de sus n jos i dinainte napoi, astfel c baza lui
formeaz cu ultima vertebr lombar un unghi numit promontoriu (Promontorium) de o mare
importan obstetrical i antropologic. Privit pe un os izolat se vede c sacrul are extremitatea
superioar mai voluminoas dect cea inferioar, avnd forma unei piramide; n plus el este
recurbat nainte. Este format prin sudarea a cinci vertebre sacrate. Osul sacru al adultului
prezint, n general, diferene sexuale (evidente): la brbat este mai lung, mai ngust i mai curbat
anterior dect la femeie.

Fig. I.3. Sacrul

Coccigele este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene {Vertebrae coccygeae IIV). Se afl situat n continuarea sacrului i este format din unirea celor patru sau cinci vertebre
coccigiene atrofiate. Este un os median i nepereche, prezentnd de studiat dou fee, o baz, un
vrf i dou margini.
Dimensiuni. n medie, lungimea coloanei vertebrale este de 73 cm la brbai i de 63 cm
la femei, respectnd astfel aproximativ 40% din lungimea total a corpului.
Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului, unde msoar 11 cm. De aici merge
descrescnd att n jos ct i n sus.
Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare, unde atinge 7 cm, apoi
descrete att n sus ct i n jos.

Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale. Coloana vertebral nu este rectilinie.

Prezint dou feluri de curburi: n plan sagital i n plan frontal.
1. Curburile n plan sagital. Sunt orientate fie cu convexitatea nainte, cnd se numesc
lordoze, fie cu convexitatea napoi, cnd se numesc cifoze (Fig. I.4). La coloana vertebral aceste
curburi sunt n numr de patru:
a) curbura cervical cu convexitatea nainte;
b) curbura toracic - cu convexitatea napoi;
c) curbura lombar - cu convexitatea nainte;
d) curbura sacro-coccigian - cu convexitatea napoi.
n timpul vieii intrauterine coloana vertebral prezint o singur curbur cu convexitatea
napoi. La nou-nscut, coloana vertebral prezint un unghi lombosacrat, ce separ cifoza
cervicotoracic de cea sacrococcigian. Lordoza cervical apare n lunile 3-5; este rezultatul
ridicrii capului de ctre sugar. Lordoza lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se datoreaz
staiunii verticale i locomoiei. Dup cum se observ, curburile sagitale sunt dobndite n cursul
vieii postnatale.

Curbur
cervical
Curbur
toracal
Curbur
lombar

Fig. I.4. Curburile coloanei vertebrale n plan sagital

2. Curburile n plan frontal Sunt mai puin pronunate ca cele n plan sagital. n mod
obinuit ntlnim:
8

a) curbura cervical - cu convexitatea la stnga;

b) curbura toracic cu convexitatea la dreapta;
c) curbura lombar cu convexitatea la stnga.
Curbura toracic este primar, fiind determinat de traciunea muchilor mai dezvoltai la
membrul superior drept; celelalte dou curburi sunt compensatorii, avnd scopul de a restabili
echilibrul corporal. La stngaci", curburile n plan frontal sunt ndreptate n sens invers.

Conformaia exterioar

Coloana vertebral considerat n totalitatea ei, prezint o fa anterioar, o fa

posterioar i dou fee laterale.
Faa anterioar este format de o coloan cilindric, rezultat din suprapunerea
corpurilor vertebrelor.
Faa posterioar prezint linia median procesele spinoase, care formeaz mpreun
creasta spinal. Procesele spinoase se pot explora cu mult uurin, mai ales n timpul flectrii
trunchiului. La limita dintre coloana cervical i toracal se vizualizeaz foarte net procesul
spinos a vertebrei C7 (vertebra proeminent) ; pornind de la acest proces spinos, se poate
numerota fiecare vertebr. n continuarea proceselor spinoase se exploreaz creasta sacral
median, iar n plica interfesier se pot palpa coarnele sacrale, coarnele coccigelui i hiatul sacral.
De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri profunde, numite anuri vertebrale;
ele adpostesc muchi ce acioneaz asupra coloanei vertebrale.
Feele laterale prezint: vrful proceselor transversare, pediculii vertebrali, gurile
intervertebrale i poriunile laterale ale corpilor vertebrali.
Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat imediat sub procesul mastoidian.
Canalul vertebral este format din suprapunerea gurilor vertebrale. Ele se continu n
sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se deschide prin hiatul sacral. El urmrete toate
inflexiunile coloanei vertebrale. Diametrele canalului vertebral variaz; ele sunt mai mari n
regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale n aceste
regiuni. n regiunea toracal, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redus, diametrele
canalului vertebral sunt mai mici.
Rolul de protecie. n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit n meninge.
Este evident rolul protector al coloanei vertebrale, format anterior de ctre puternicele corpuri
vertebrale, iar posterior de arcurile vertebrale suprapuse. n unele cazuri, fracturile coloanei
vertebrale pot interesa mduva sau (i) meningele.
Rolul static. n staiunea vertical (ortostatism) coloana vertebral reprezint un ax solid
ce susine capul, trunchiul i membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i la
membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explic astfel prin greutatea pe
care trebuie s o susinem. Curburile sagitale ale coloanei vertebrale au ca rezultat mrirea
rezistenei.
Coloana vertebral poate prezenta i curburi patologice, ca urmare a exagerrii curburilor
normale. Cifoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii posterioare. Lordoza
patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii anterioare. Scolioza este exagerarea
curburilor n plan frontal.
Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi ereditare sau dobndite. Dezvoltarea i
funciunea unor viscere pot fi influenate n sens negativ de ctre curburile patologice ale
coloanei vertebrale.
10

Rolul biomecanic. Coloana vertebral este antrenat n micri numeroase i ample;

graie acestora, corpul are o mare mobilitate.
MICRILE COLOANEI VERTEBRALE. Din punct de vedere al goniometriei
normale, coloana vertebral prezint micri complexe rezultate din micromicrile cumulate ale
tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie extensie, nclinare lateral, rotaia, i ca o rezultant
a acestora circumducia.
Flexia i extensia. Micrile de flexie extensie sunt posibile datorit capacitii discului
intervertebral de a fi destins sau comprimat cu 20% din nlimea sa. Aceste micri sunt ghidate
de procesele apofizare i limitate de capsul i ligament. Primele 50-60 grade de flexie au loc n
coloana vertebral, o flexie suplimentar realizndu-se cu nclinarea bazinului spre anterior.(Fig.
II.2)

Fig.II.2. Flexia coloanei vertebrale

Musculatura care realizeaz flexia coloanei vertebrale este reprezentat de:
sternocleidomastoidian, drept anterior al capului, mic drept anterior al capului, lungul gtului,
drept abdominal, marele i mic oblic abdominal, transversal abdominal, psoas-iliac.
Musculatura extensoare a coloanei vertebrale este reprezentat de: spleniusul capului i al
gtului, marele i micul complex, marele i micul drept posterior al gtului, sistemul transversospinalilor, sacrospinalul. Flexia este iniiat de muchii abdominali i de segmentul vertebral al
muchiului psoas major.
Rotaia este maxim n regiunea cervical. (Fig. II.3) Coloana dorsal se rotete puin i
numai dac se nclin lateral, n coloana lombar micarea de rsucire se execut cnd coloana
este n extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Cnd coloana este flectat, micarea de
rsucire din segmentul lombar nu este posibil, deoarece condilii vertebrelor sunt aezai vertical
11

n articulaii i opresc micarea; din aceeai cauz, n flexie nu se poate face nici nclinarea
lateral a segmentului lombar.

Fig. II.3. Rotaia coloanei cervicale

La rotaia trunchiului, muchii spatelui sunt activi n ambele pri ale coloanei, cu o
contracie ipsilateral a muchilor spinotransveri (splenius al gtului, splenius al capului, oblic
inferior al capului) i cu o contracie controlateral a muchilor transversospinali (semispinal,
multifizi i rotatori). Muschii abdomenului sunt, de asemenea, activi. Muchiul ipsilateral oblic
intern i muschiul controlateral oblic extern, se contract.
nclinarea lateral are o amplitudine total mai mic dect n cazul micrii de flexieextensie, datorat, n primul rnd, articulaiilor apofizare. Aceste micri sunt ghidate de
procesele apofizare i limitate de capsul i ligament. (fig. II.4).

12

Fig. II.4. nclinarea lateral a coloanei

Musculatura care realizeaz micarea de nclinare lateral este reprezentat de:
sternocleidomastoidian, musculatura cefei, marele i micul oblic al abdomenului, ptratul lombar,
psoas-iliacul, intertransversalii. Micarea este limitat de ligamentele din jumtatea opus
sensului ei.
Rolul cutiei toracice n respiraie. Respiraia se realizeaz n doi timpi: inspiraie i
expiraie cu pauz (apnee) ntre cei doi timpi. Cavitatea toracic trebuie s prezinte un oarecare
grad de mobilitate pentru a permite efectuarea ritmic a celor doi timpi respiratori. Cum coloana
vertebral i sternul sunt rigide, mobilitatea cavitii toracice rmne legat de gradul de
mobilitate al coastelor. Prin articulaiile de care dispun att la extremitile vertebrale, ct i la
cele sternale, coastele pot efectua micri de ridicare (unghiul costo-vertebral se mrete) i
coborre (unghiul se micoreaz). Dispoziia anatomic a articuliilor toracelui nu permite ns
efectuarea unor simple micri de ridicare i coborre ale coastelor. Odat cu ridicarea se execut
i o micare de proiectare anterioar, de ndeprtare lateral i de rotaie a fiecrei coaste.
Timpul inspirator beneficiaz astfel de o mrire a dimensiunilor cavitii toracice n toate
sensurile. Micarea de coborre a coastelor const n revenirea la poziia de plecare.
Micrile coastelor sunt nsoite de mobilizarea pasiv a sternului care este puternic ataat
de coaste. Cnd acestea se ridic i se proiectez nainte, sternul sufer o deplasare asemntoare.
Muchii inspiratori sunt reprezentai de: diafragm, masa muchilor scaleni, supracostalii,
marele i micul pectoral, marele i micul dinat.
Musculatura expiratorie este format din: marele drept abdominal, marele i micul oblic
abdominal, transversal abdominal, marele si micul dinat.

FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

13

1. Coloana vertebral are rol n susinerea capului,, trunchiului i a membrelor superioare

2. Protecia mduvei spinrii (nvelit n trei foie meningeale)- situat n canalul vertebral,
format prin unirea gurilor vertebrale, format anterior prin suprapunerea corpurilor
vertebrale i posterior, din suprapunerea arcurilor vertebrale. Leziunile coloanei vertebrale
pot interesa i mduva spinrii.
3. Rol static- n ortostatism, coloana vertebral este un ax solid ce susine capul, trunchiul i
membrele superioare. De la nivelul coloanei vertebrale se transmite greutatea la pelvis i
membrele inferioare (de aceea dimensiunea vertebrelor crete spre inferior). Curburile
coloanei vertebrale n sagittal au rolul de a-I mri rezistena. Conform formulei
C+1=gradul de rezisten, unde C este numrul de curburi (4+1=17), coloana
vertebral este de 17 ori mai rezistent cu curburi dect dac nu le-ar avea. Pot exista i
exagerri ale curburilor sau inversarea lor, ceea ce ar duce la formarea unor curburi
patologice; existena lor pot detemina dezvoltarea anormal a organelor din cutia toracic.
Aceste curburi patologice pot fi ereditare sau dobndite.
4. Rol biomecanic- coloana vertebral este antrenat n micri numeroase i variate, ea
rezultnd din nsumarea micrilor vertebrelor ntre ele. Zonele de maxim solicitare sunt:
zona lombar i zona cervical.

14

CAPITOLUL III

SPONDILITA ANCHILOZANT

III. 1. Definie
Spondilita anchilozant (SA) (spondylos=vertebra, ankylos=curbat) este o boal
inflamatorie cu afectarea predominant a scheletului axial i obligatoriu a articulaiilor
sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite, articulaiile periferice
(apendiculare) i s realizeze potenial o gam larg de determinri extraarticulare. Teritoriile
afectate de inflamaie sufer un proces de osificare encondral ce are ca rezultat anatomic i
clinic anchiloza i rigiditatea, aspecte generatoare de dizabilitate i handicap. (Fig. III.1)
Prevalena masculin este evident, raportul brbai-femei de la 4/1 la 10/1. Vrsta de
debut, n mod obinuit ntre 16 i 40 de ani, dar mai ales ntre 16 i 25 de ani.

Fig. III.1. Inflamaia coloanei vertebrale

15

III. 2. Etiologie
Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscut. Se presupune c boala este rezultatul
unei predispoziii genetice care se exprim, n urma interveniei unor factori de mediu, ntr-o
serie de perturbri imunologice cu potenial inflamator.
Terenul genetic
Frecvena spondilitei anchiozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor,
dect n cadrul populaiei generale. ns fenomenul cu cea mai mare relevan pentru ipoteza
genetic n Spondilita Anchilozant este reprezentat de strnsa corelaie a bolii cu antigenul
HLA-B27.
Asocierea acestui antigen cu alte boli aparinnd grupului spondilartropatiilor
seronegative (SASN) sau artritelor reactive la populaiile caucaziene sunt redate n tabelul III.1.
Tabel III. 1. Frecvena HLA-b27 n diferite spondiloartropatii seronegative i/sau artrite reactive

Grupul
Sntoi
Spondilita anchilozant
Uveita izolat
Sindrom Reiter(endemic)

Psoriazis

Poliartrita cronic juvenil

Artropatii enterale

Artrite reactive cu:

Cutanat
Cu artrit periferic
Cu sacroiliit
De tip reumatoid
Fr sacroiliit
Cu sacroiliit
Cu artrit periferic
Cu sacroiliit
Yersinia
Salmonella
Shigella
Virusul rubeolei

16

HLA-B27(%)
5-14
90-100
40-50
70-90
5-10
18-22
50-60
15-25
40-60
6
50-70
80
80-90
80
6

III.3. Fiziopatologie
Au fost incriminate rnd pe rnd infeciile streptococice, tuberculoase, gonococice,
enterice etc. fr a fi dovedit rolul lor exact. Tuberculoza sau infeciile streptococice sunt
apreciate astzi ca manifestri coincidente sau complicaii. Infecia gonococic a fost infirmat de
discordana semnalat n era antibioticelor n evoluia curbelor de mbolnvire (descrete n
gonococie: constant sau n cretere n spondilita anchilozant) .
Ipotezele etiologice mai vechi, dup care boala s-ar datora unor factori metabolici,
alergici sau endocrini sunt lipsite de argumente convingtoare. Se mai discut i astzi pe
marginea ipotezei genetice i infecioase.
La nivelul articulaiilor cartilaginoase (sincondrozele) apar cele mai frecvente i
caracteristice modificri ale procesului spondilitic. Procesul inflamator ncepe n osul subcondral
i se caracterizeaz prin infiltraie limfoplasmocitar, apariia unui esut vascular fibros i
resorbie osteoclastic a trabeculelor.
Mai trziu, se instaleaz fibroza (scleroza) progresiv, proliferarea cartilajului i
obliterarea osoas a spaiului articular prin osificare encondral. Aceast succesiune de
evenimente poate fi evideniat, de exemplu, la nivelul simfizei pubiene sau al articulaiei
manubriosternale i costomanubriale.
n spondilita anchilozant, cele dou compartimente ale articulaiei sacroiliace, cel
superior - ligamentos i cel inferior - diastrodial, sunt afectate, procesul iniial fiind o sinovit.
Modificrile distructive, tipic bilateral i simetrice, intereseaz mai mult versantul iliac dect cel
sacrat. Cartilajul care acoper ilionul este mult mai subire, prezentnd mici fisuri angulate, ceea
ce permite cu uurin invazia osului subcondral de la acest nivel de ctre esutul inflamator
sinovial. Treimea superioar a articulaiilor sacroiliace este afectat n cadrul unui proces de
entezit care duce, n cele din urm, la calcificarea i osificarea ligamentar.
n cadrul afectrii articulaiilor discovertebrale coexist un proces de inflamaie
condroosoas cu unul entezic care realizeaz un tablou morfologic caracteristic. Osteita de la
acest nivel intereseaz n mod tipic marginea anterioar a jonciunii discovertebrale , unde se
produc eroziuni i apoi scleroza osoas. Entezita realizeaz eroziuni anterioare, anterolaterale,
mai rar posterioare, localizate, la inseria fibrelor exterioare ale inelului fibros pe corpul vertebral,
unde se pot evidenia mici focare infiltrative limfoplasmocitare. esutul osos de neoformaie
reactiv, la nceput imatur, este treptat nlocuit cu os matur, lamelar care se extinde vertical,
alctuind sindesmofitele. Acestea cresc n dimensiuni prin recurena procesului inflamator i/sau
condrificarea inelului fibros. Cu timpul, osteofitele solidarizeaz corpii vertebrali adiaceni,
proces invalidant, la care contribuie osificarea ligamentului longitudinal anterior i a esutului
conjunctiv paravertebral. n oricare faz a procesului spondilitic pot s apar focare de distrucie
a jonciunii discovertebrale.
Leziunile produse la nivelul inseriilor ligamentelor i tendoanelor (enteze) sunt definite
ca entezopatii sau, avnd n vedere caracterul lor inflamator, entezite.
n spondilita anchilozant, poate fi pus n eviden, prin tehnici adecvate, o miopatie.
Hopkins si colaboratorii au gsit anomalii histologice i histochimice pe toate seciunile preparate
din biopsiile de cvadriceps la 20 de bolnavi: migrarea central a nucleilor (80%), zone ptate,
17

de activitatea fosfatazic crescut, n interiorul mai multor fibre (75%) i condensarea periferic a
tetrazoliumreductazei n fibrele musculare de tip 1 (55%).
Leziunea cardiac n spondilit este morfologic caracteristic: proces de aortit care
ncepe n poriunea iniial a arterei i se extinde n structurile subvalvulare.
Boala fibrobuloas (fibrochistic), care este considerat ca o determinare pulmonar
caracteristic a spondilitei anchilozante, apare, la necropsie, sub forma unor caviti mari cu
pereii de culoare alb-albstruie, marcai de un strat dens de esut fibros inactiv. Nu exist
bordur epitelial i nici semne de inflamaie. Cu totul ocazional, se evideniaz mici focare de
infiltraie limfocitar i, n acest caz, arteriolele din zon prezint un grad nsemnat de fibroz
intimal.

III.4. Tablou clinic

Spondilita anchilozant este o boal cu debut caracteristic la vrsta tnr. Vrsta medie la
care se instaleaz primele manifestri este de 27 de ani, cu apogeul (80% din cazuri) atins ntre
15-24 de ani i 10% din cazuri debutate nainte de pubertate. Dezvoltarea manifestrilor
caracteristice bolii poate fi urmarit de-a lungul a patru perioade: prodromal, de debut, de stare
i final.
Manifestrile prodromale din spondilita anchilopoietic sunt caracteristice. Uneori,
pacienii acuz dureri migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui i al lombelor, n fese sau
n coapse. Alteori, acuzele se prezint ca mialgii vagi cu tendin la interesarea inseriilor sau a
jonciunilor miofasciale. n acest stadiu, pacienii sunt etichetai adesea ca suferind de sindrom
fibrozitic i li se prescrie un tratament n consecin.
Debutul spondilitei anchilozante este insidious n 80% din cazuri. Debutul acut poate fi
marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evideniat la 4-7%
dintre bolnavi. Au fost citate observaii n care factorul mecanic a acionat asupra unei articulaii
periferice, chiar distale, care a devenit dureroas i tumefiat, manifestri care au persistat timp
indelungat, pn la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial. La aproape
20% dintre femeile spondilitice, debutul este marcat de o sarcin.
Sub aspectul manifestrilor clinice, debutul poate fi axial, periferic, entezitic i visceral.
n 65% din cazuri, boala ncepe cu simptome rahidiene, cea mai frecvent manifestare
fiind lombalgia de tip inflamator (80%), al crui substrat este sacroiliita.
Bolnavii acuz, de cele mai multe ori, dureri fesiere cu localizare superointern, unilateral
sau bilateral, cu intensitate aproape, invariabil mai mare, de o parte. Acestea tind s iradieze pe
faa posterioar a coapsei, fr s depeasc spaiul popliteal si, nu rareori, alterneaz de pe o
parte pe alta pentru a realiza tabloul clasic de sciatic nalt basculant. Mai rar ntlnite sunt
lombalgiile de tip aparent mecanic, cu sediu central i schia rudimentar de sciatalagie, atribuite,
n aceast faz, artritei articulaiilor interapofizare i/sau contracii a musculaturii paravertebrale.
Durerile lombare de la debutul bolii se agraveaz la efort: apar sau sunt agravate de
repaus, nu se intensific electiv cu efortul ci dimpotriv, se amelioreaz la mobilizarea
segmentului. Schimbrile meteorologice, exerciiul fizic excesiv accentueaz durerea, n timp ce
cldura local exercit un efect benefic. Aceste particulariti explic un tablou aproape invariabil
relatat de spondiliticii cu debut lombalgic: bolnavul este trezit din somn ntre orele 3-6, se ridic
18

din pat i efectueaz cteva micri (exemplu, plimbare prin camer) sau face o baie cald pentru
a-i calma durerea, se simte relativ bine n cursul zilei iar mai trziu, spre sear, se instaleaz
disconfortul, o dat cu oboseala survenit n urma efortului fizic diurn. Odat instalat, lombalgia
inflamatoare persist mai multe luni, realiznd un fond dureros continuu peste care se suprapun
exacerbri de zile sau sptmni, fr cauz aparent, i altele de foarte scurt durat, legate de
tuse, strnut, rsuciri brute, etc.
Examenul obiectiv n aceast etap a evoluiei spondilitei este negativ sau ofer puine
date: o discret rigiditate a coloanei lombare, ndeosebi nclinare lateral, contractur
paravertebral i diminuarea lordozei fiziologice, toate mai accentuate dimineaa i putnd
disprea peste zi.
Spondilita anchilozant poate debuta cu manifestri rahidiene i la alte sedii dect cel
lombar. Formele aa zise nalte, cu prinderea iniial a coloanei cervicale sunt rare. Ele se
manifest cu dureri de tip inflamator, cu sediu nucal i iradiere nspre zonele de inserie ale
muchiului trapez. Mai frecvent observate (5%) sunt debuturile toracale, realizate pe seama
interesrii vertebrale i mai ales a entezitei costovertebrale, costocondrale i condrosternale.
Bolnavii acuz rahialgii dorsale cu iradieri intercostale, sau de dureri accentuate de
respiraie i tuse.
Debutul articular extrarahidian este ntlnit n 15-25% din cazuri, mai ales la copii i
femei. De cele mai multe ori este ntlnit aspectul de oligo- sau poliartrit acut febril,
persistent, cu interesarea articulaiilor mari (17%) ale membrelor inferioare (glezne, genunchi,
olduri) i/sau mici ale minilor (8%), aproape invariabil ntr-o poziie asimetric. Afectarea unei
singure articulaii este, de asemenea, posibil.
Debutul entezic pur al spondilitei se rezum aproape exclusiv la talalgii tenace, care sunt
ntlnite n aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instaleaz cu una din determinrile sale
viscerale: uveita(2-6%), insuficiena aortic, cavitaie pulmonar.
La tabloul clinic local se pot asocia manifestri de ordin general: astenie, anorexie,
subfebrilitate, scdere moderat n greutate.
Perioada de stare - Este caracterizat prin dezvoltarea tabloului clinic complet al bolii. Ca regul
general, de-a lungul mai multor ani, are loc o extindere progresiv a interesrii scheletului axial
n sens proximal ncepnd de la pelvis, paralel cu rspndirea inflamaiei la sedii extrarahidiene,
musculoscheletale i viscerale.

SCHELETUL AXIAL
STADIUL PELVIAN
Sacroileita (sacrocoxita) bilateral este manifestarea care marcheaz de cele mai multe ori
debutul spondilitei anchilozante.
La examenul obiectiv se poate constata o uoar chioptare (eschivarea pasului de partea
predominant afectat), prezena unor noduli fibrotici i sensibilitate la presiune ntr-un punct
situate imediat sub spina iliac posteroinferioar, la nivelul celei de-a treia guri sacrate, sau
medial fa de cea posterosuperioar. Exist un numr nsemnat de manevre indirecte, de stres,
pentru evidenierea sensibilitii prin mobilizarea osului coxal contra sacrului:
19

a) Apsarea puternic asupra spinelor iliace anterosuperioare, cu bolnavul n decubit dorsal

(manevra Eriksen);
b) Apsarea unei aripi iliace cu bolnavul n decubit contralateral (manevra Volkmann);
c) Forfecarea sacroiliacelor, examinatorul plasat n saptele bolnavului aflat n ortostatism,
mpinge nainte una dintre crestele iliace n timp ce o trage napoi pe cealalt;
d) Presiunea vertical asupra celor doi umeri simultan, n timp ce bolnavul se afl n staiune
unipodal, ceea ce realizeaz o forfecare vertical de partea sprijinit (manevra RotesQuerol);
e) Semnul trepiedului Illouz-Coste: bolnavul aflat n procubitus, se exercit o apsare
puternic cu pumnul sau cu podul palmei asupra sacrului, ceea ce mobilizeaz simultan
cele dou articulaii sacroiliace i discul lombosacrat;
f) Comprimarea lateral a pelvisului;
g) Flexia coapsei, cu subiectul n decubit dorsal i umrul ipsilateral fixat (manevra Latham);
h) Hiperextensia unei copase sub planul patului i flexia complet a celeilalte
(semnul
Gaensslen);
i) Bolnavul, n decubit lateral, flecteaz complet coapsa de sprijin, ajutnd poziia prin
traciunea genunchiului cu ambele mini n timp ce examinatorul, plasat posterior,
execut abducia coapsei opuse ridicnd-o spre zenith (manevra Mennel);
j) Adducia forat a coapsei flectate;
Aceste manevre sunt considerate evocatoare pentru sacroiliit numai cnd mai multe
dintre ele ofer rezultate concordante i cnd reproduce o durere de tip profund, perceput pe
sacru i/sau lateral fa de acesta, la nivelul feselor (durerea prezent exclusiv sau predominant pe
jonciunea lombosacrat este considerat semn negativ), similar celei spontane.
Afectarea articulaiilor sacroiliace n cadrul spondilitei anchilopoietice poate s fie
asimptomatic la un moment dat al evoluiei sau, mai rar, pe toat durata acesteia. Formele
avansate, cu anchiloz complet, sunt de regul indolore i insensibile. n astfel de cazuri,
recunoaterea sacroiliitei se face exclusiv pe baza criteriului radiologic.
STADIUL LOMBAR
Afectarea coloanei lombare n cursul S.A. nu apare aproape niciodat izolat, ea nsoete
simptomele i semnele de sacroiliit.
Pe plan subiectiv, bolnavii se plng de dureri lombare de intensitate moderat sau mare,
accentuate de mobilizarea energic a segmentului. Iradierile sunt posibile n doar dou direcii:
spre coloana dorsal i torace sau coapse.
La examenul obiectiv, se constat mai nti dispariia lordozei lombare fiziologice i apoi
deformarea n cifoz. Palparea profund i percuia provoac durere, iar micrile sunt limitate n
toate direciile. Musculatura paravertebral se gsete ntr-o stare de contractur mai mult sau mai
puin accentuat i se comport paradoxal n timpul nclinrii laterale active: spre deosebire de
normal, muchii anurilor vertebrale lombare se contract de partea flexiei laterale (concav),
ntocmai ca o coard de arc (semnul lui Forestier).
n evoluia normal a acestei localizri din cadrul S.A., limitarea mobilitii evolueaz de
la manifestri abia schiate pn la clasicul spate eapn.
20

Aceast apreciere, la care se asociaz i componenta vertebral dorsal, se poate face prin
radiografii sau, mai simplu, prin teste clinice i msurtori utiliznd un instrumentar adecvat
(banda centimetric, spondilometru, nclinometru).
Flexia coloanei vertebrale lombare sau dorso-lombare este uor de evaluat n clinic.
Metodele folosite sunt:
Testul index-police
Testul Schober
Testul Macrae-Wright
Msurarea distanei degete-sol
Testul separrii degetelor (index-police): se plaseaz degetele pe dou apofize spinoase
nvecinate, observnd cu ct se ndeparteaz acestea n timpul aplecrii corpului nainte (normal,
3-4 cm).
Testul Schber se efectueaz astfel: se determin apofiza spinoas a vertebrei sacrale
S1, situat pe o orizontal care unete cele 2 spine iliace postero-superioare (reper 1- R1), apoi se
msoar proximal 10 cm (reper 2 R2).(Fig. III.2)

Fig. III.2 . Testul Schober

Testul Macrae-Wright este o modificare a precedentului n sensul c reperul distal este
poziionat la 5 cm dedesubtul vrfului apofizei spinoase L5. ndeprtarea punctelor n flexia
anterioar maximal depete, la subiecii normali, 8 cm i se coreleaz foarte bine cu
mobilitatea segmentului lombar apreciat radiologic.
Msurarea distanei degete-sol evalueaz att gradul de mobilitate al coloanei vertebrale
prin micarea de flexie a trunchiului, ct i mobilitatea articulaiilor coxofemurale i suple ea
muchilor ischiogambieri i gastrocnemieni.
Se msoar distana dintre sol i vrful mediusului (dactilion); valoarea normal este zero.
Deficitul sau excesul de mobilitate se noteaz cu minus, respectiv cu plus.
Extensia segmentului spinal lombar se poate msura prin test Macrae-Wright inversat,
n cadrul creia criteriul este apropierea punctelor dup lsarea corpului pe spate. O metod mai
exact se bazeaz pe msurarea distanei cu care se deplaseaz posterior vrful unui fir cu plumb
plasat de-a lungul liniei axilare medii nct s porneasc dintr-un punct situat la intersecia cu
21

orizontala trasat prin apendicele xifoid si s se termine la bordul superior al acestei iliace (testul
Moll II)
Flexia lateral a segmentului spinal dorsolombar poate fi grosier apreciat marcnd un
semn pe faa extern a coapselor, corespunztor vrfului mediusului, cnd subiectul reproduce
poziia de drepi, i urmrind cu ct se deplaseaz fa de acesta palma lsat s alunece n jos, n
timpul micrilor de lateralitate ale trunchiului. Testul Moll I ofer indicaii mai fidele: se
marcheaz pe linia axilar medie un reper superior, la nivelul corespunztor apendicelui xifoid, i
unul inferior, pe creasta iliac, sau un segment de 20 de cm undeva pe aceast linie. nclinarea
homolateral a coloanei vertebrale apropie n mod normal aceste puncte cu cel puin 50% (sau de
la 20 la 15-12cm). ntruct pliurile create prin flexie la persoanele obeze falsific msurtorile,
aprecierea se poate baza pe distana de ndeprtare a punctelor similare marcate contralateral (test
Moll I inversat). De remarcat este faptul c femeile au mobilitatea lateral a trunchiului mai
mare dect brbaii.
Rotaia toracolombar se msoar utiliznd testul Von Pavelka, bazat pe msurarea
distanei dintre apofiza spinoas L5 i foseta jugular, cu banda centimetric trecut transaxilar,
nainte i dup rsucirea complet a trunchiului. Pentru a separa micarea lombar de cea dorsal
se nlocuiete reperul superior cu vrful apendicelui xifoid, efectund micarea.
STADIUL DORSAL
Afectarea toracelui n cursul spondilitei anchilozante se realizeaz pe seama modificrii
coloanei vertebrale dorsale i mai ales prin interesarea n procesul inflamator practic a oricrei
articulaii mici ale cutiei toracice: costovertebrale, condrocostale, condrosternale,
manubriosternale, sternoclaviculare.
Subiectiv, pacienii acuz dureri, asemntoare cu o presiune toracic. Inspiraia toracic
i micrile umerilor, precum i tusea i strnutul, accentueaz durerea.
Obiectiv, se constat accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate i sensibilitate la presiune
(ndeosebi pe manubriul i corpul sternal) i uneori o tumefiere discret, extrem de dureroas, la
nivelul unghiului lui Louis. Toracele spondilitic prezint deformri caracteristice care, dup
Forestier, aparin la dou tipuri: unul vzut la subiecii astenici, longilini i emaciai, ilustrat de
turtirea anteroposterioar, tragerea peretelui costal n jos i napoi, accentuarea oblicitii
coastelor, i altul ntlnit la persoanele picnic, obeze, cu partea superioar reproducnd aspectul
de mai sus, n timp ce partea inferioar apare evazat n clopot asupra unui abdomen mult
bombat. Dinamica respiratorie a acestui torace este modificat: inspiraie sacadat de tip
respirator abdominal.
Gradul interesrii articulaiilor mici ale toracelui n procesul spondilitic poate fi apreciat
prin msurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat n picioare, cu minile
ncruciate pe cretet (pentru a ndeprta scapulele i snii din cmpul de msurare i a preveni
contracia abductorilor braelor); se masoar perimetrul toracelui n expiraie complet i apoi n
inspiraie profund, n dreptul spaiului V intercostal. n mod normal, diferena este mai mare de
5 cm, iar una de 2,5 cm va avea semnificaie de diagnostic pentru S.A. n realitate, expansiunea
toracic este modificat i de vrst, obezitate sau boli cronice ale aparatului respirator (exemplu,
bronhopneumopatie cronic obstructiv). Totui, sensibilitatea testului este pus n discuie din
cauz c afectarea articulaiilor costovertebrale de care depinde poate s lipseasc n fazele mai
22

precoce ale evoluiei bolii. Deci, ar fi de preferat o evaluare dinamic n raport cu valoarea
nregistrat la primul examen clinic. n S.A. exist omobilitate diafragmatic rezonabil, dac nu
crescut, chiar dac cutia toracic este complet rigid, n timp ce n cadrul bronhopneumopatiei
cronice obstructive, micrile respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. Pentru
difereniere, se poate calcula indicele spondilitic a lui Moll, dup formula:
IS = Expansiunea toracic inspiratorie/ Excursia diafragmului (mobilitate activ
pulmonar) + Bombarea abdomenului, a crui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici.
STADIUL CERVICAL
Afectarea cervical n cadrul S.A. este un eveniment tardiv exceptnd formele rare, zise
descendente. n perioada de stare, ea se datoareaz articulaiilor interapofizare posterioare i
contracturii reflexe a musculaturii nvecinate.
Durerea, accentuat de micrile capului, este perceput de ctre bolnav la nivelul cefei,
cu tendina de iradiere n cap, umeri i brae, realiznd adesea o topografie n pelerin.
Redoarea i limitarea dureroas a micrilor (ndeosebi cele de lateralitate) completeaz tabloul
subiectiv.
Obiectivizarea i cuantificarea limitrii funcionale la acest nivel se face prin cteva
metode simple. Msurarea distanei menton-stern este cea mai utilizat n practic. Distana
occiput-perete (sgeata lui Forestier) msoar gradul de protruzie a capului i este viciat de
cifoz dorsal. Mobilitatea lateral i rotaia capului pot fi deduse din distana tragus-acromion,
respectiv menton-acromion (fr ridicarea umrului).
Postura spondiliticilor este caracterizat prin protruzia capului, cifoz dorsal nalt,
rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui i bombarea abdomenului (ca o minge de fotbal),
tergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor, staiune cu baz lrgit. Pentru ca bolnavii cifozai
s i poat lrgi cmpul vizual, foreaz ridicarea capului, accentund lordoza cervical, iar mai
trziu recurg la o dubl flexie a membrelor inferioare, a coapselor pe bazin i compensatoare, a
gambelor pe coapse. Se realizeaz n acest fel clasica poziie de schior, de semn de
ntrebare(Fig. III.3)

23

Fig. III.3.Poziie de schior n spondilit anchilozant

Msurtorile clinice, destinate evalurii limitrii funcionale i deformaiilor rahidiene n
spondilit, pot utiliza, n afara simplei benzi centimetrice, un numr mare de instrumente:
goniometru, spondilometru i nclinometru.

Fig. III.4.Goniometru
ARTICULAIILE PERIFERICE
Articulaile coxofemurale
oldurile sunt afectate clinic la 30-50% din cazurile de S.A., mai frecvent la brbai. n
91% din cazuri, coxita este bilateral i n 50% produce disabilitate marcat, precoce sau tardiv,
contribuind la postura caracteristic spondiliticilor.
Durerea este principalul simptom al acestei localizri. Ea este perceput la rdcina
membrului inferior, tinznd s iradieze spre genunchi, mai mult pe faa anterioar dect pe cea
lateral sau posterioar a coapsei. Durerea, nsoit de redoare, are caracter inflamator. Limitarea
dureroas a micrilor, ndeosebi extensie i abducie, este caracteristic coxitei din S.A.
Msurarea distanei bimaleolare n abducie complet a coapselor este o bun metod de
24

cuantificare n aceast situaie, dac se ine seama c ea ilustreaz mobilitatea general a

bazinului, la limitarea creia contribuie i un process polientezic.
Atrofia muscular, vizibil la nivelul coapselor i feselor, se instaleaz precoce n timp, n
timp ce starea de flexum crural, compensate de ndoirea genunchilor, este un fenomen mai tardiv.
Genunchii
Genunchii sunt afectai la aproximativ 32% dintre bolnavii cu S.A., unilateral sau
bilateral. Aspectul cel mai frecvent ntlnit este de artrit (durere spontan la mobilizare i prin
ncrcare, tumefiere, eventual discret rosea, hidartroza) regresiv n interval de cteva
sptmni sau luni, care poate s recidiveze. Cnd artrita genunchiului persist timp mai
ndelungat, exsudatul se acumuleaz n cantitate mare, tergnd profilul anurilor pararotuliene
sau genernd bombarea spaiului popliteu (chist Baker).
Articulaiile scapulohumerale
Umerii sunt sediul unei artrite n aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai frecvent
unilateral. Durerea, localizat predominant la nivelul inseriei deltoidului, iradiaz pe faa
lateral a braului, uneori n antebra i pe gt. Limitarea micrilor poate s lipseasc un timp
mai ndelungat dar cnd apare evolueaz spre blocajul braului n poziie vicioas de abducie, cu
rotaie intern.
Articulatiile piciorului
Formele podologice ale S.A. sunt ntlnite cu o frecven de 8-10% i se realizeaz pe
seama entezitei la care se asociaz artrite mediotarsiene i metatarsofalangiene. Prezente nc de
la debut, manifestrile inflamatoare la acest nivel pot s dispar dar, de obicei, se continu n
perioda de stare, mbogindu-i aspectul clinic. Acesta se prezint ca un fond dureros continuu i
progresiv sau ca puseuri repetate care las sechele algice i rigidizeaz piciorul fr s produc
jen funcional important. Stadiile avansate aduc piciorul n valgus plat.
ENTEZITELE
Manifestrile entezitice, prezente nc de la debut, persist i se diversific n perioada de
stare contribuind la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian i toracic al bolii.
MANIFESTRI VISCERALE
S.A. este potenial o boal sistemic prin afectarea plurivisceral care se adaug
determinrilor musculoscheletale n diferite momente ale evoluiei. Sub acest aspect se pot
distinge manifestri precoce, cum ar fi fenomenele generale i determinrile oculare sau
urogenitale, i altele, de obicei tardive, n rndul crora se nscriu manifestrile cardiovasculare
sau pulmonare i amiloidoza. Dupa Bywaters leziunile oculare i aortice s-ar datora prezenei n
aceste structuri a proteoglicanilor cu structura antigenic similar cu a celor din intele articulare
ale procesului inflamator spondilitic, pe cnd celelalte ar fi consecina unor factori diferii, mai
puin legai de patogeneza general a bolii.

III. 4.1. FORME CLINICE

25

- Forma cifotic n Z
- Forma rectilinie (coloan n rectitudine, n scndur)
- Forma periferic (interesarea articulaiilor membrelor inferioare i dureri la nivelul clcielor)
- Forma suedez (manifestri analoge poliartritei reumatoide)
- Forme severe medii sau uoare
- La femei sunt prinse mai frecvent articulaiile periferice cu hiperlordoza i evolutivitate medie.
III. 4.2 DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul spondilitei anchilozante este mai dificil n stadiile precoce i mult mai facil
n formele avansate.
Anamnez
Diagnosticul n stadiul iniial se bazeaz pe urmtoarele criterii;
- Criteriile New York (1984) modificate:
1. Istoric de durere inflamatorie de spate
2. Limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice raportat la valorile standard pentru vrst i
sex.
4. Sacroileit definit radiologic
Conform acestor criterii prezena radiografic a sacroileitei plus unul din celelalte trei
enunate este suficient pentru diagnosticul de spondilit anchilozant.
- Caracteristicile durerii inflamatoare de coloan din spondilit anchilozant:
1. Debut sub 40 de ani
2. Debut insidios
3. Durat mai mare de trei luni nainte de a-i pune problema unui consult medical
4. Redoare matinal
5. Ameliorarea cu exerciii sau activitate
Semne Clinice
Diagnosticul n stadiul tardiv se bazeaz pe semnele clinice i datele radiologice:
A. Semnele clinice n spondilit
- Simptomele sunt observate trziu n adolescen sau la adultul tnr
- Dup 40 de ani debutul este neobinuit
- Durerea surd, cu debut insidios, simit n regiunea lombar inferioar sau glutela este
simptomul iniial
- Durerea se amelioreaz la micare i revine dup perioade de inactivitate
- Durerea scade n intensitate n stadiul avansat al bolii
Localizri frecvente ale durerii:
- Jonciunea costo-vertebral
- Procesele spinoase
- Crestele iliace
- Marele trohanter
- Tuberozitatea ischiatic
- Tuberculii tibiali
- Clciele
Examenul fizic evideniaz:
26

- Pierderea mobilitii coloanei cu limitarea flexei anterioare, laterale i a extensiei

coloanei lombare.
- Limitarea expansiunii cutiei toracice.
O metod util de apreciere a flexiei coloanei lombare este testul Schober:
- Se marcheaz dou puncte pe coloana unul la 5 cm dedesubtul i altul la 10 cm
deasupra jonciunii lombosacrate (trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliace
posterosuperioare).
- Pacientul execut o flexie maximal i se msoar distana dintre cele dou puncte:
- Distana crete cu 5 cm - mobilitate normal
- Distana crete cu mai puin de 4 cm - mobilitate sczut.
- n evoluia spondilitei anchilozante apar modificri importante de postur a pacientului (stadii
avansate de boal netratata):
- Dispare lordoza lombar (spate drept)
- Apare atrofia fesier
- Flexiune n olduri i genunchi
- Se accentueaz cifoza toracal
- Flectarea anterioar a gtului n cazul afectrii coloanei cervicale
aspectul n Z (de bun schior)
- Progresia bolii o putem urmrii i prin urmtoarele msurtori:
- nlimea pacientului
- Expansiunea toracic
- Distana menton - stern
- Distana occiput-perete
- Distana degete sol
Pacient cu spondilit anchilozant - distana occiput - perete:

- Artrit de old i umeri (articulaiile

centurilor) apare la 25-35% dintre pacieni,
multe cazuri precoce n cursul evoluiei bolii.
- Artrit articulaiilor periferice (altele dect
i umeri), frecvent asimetric, poate s apar
aprox. 30% dintre pacieni n orice stadiu de
evoluie a bolii.
- Durerea i redoarea gtului prin afectarea
coloanei cervicale este o manifestare tardiv
spondilitei anchilozante.
Manifestri extra-articulare:

n
old
la

27

- Uveit acut anterioar, este cea mai frecvent manifestare extraarticular, atacurile de
uveit sunt tipic unilaterale i recurente producnd durere, fotofobie i lcrimare excesiv.
- Enteza locul de inserie al tendoanelor sau ligamentelor pe os este o alt int a
procesului patologic din spondilita anchilozant, n special cea localizat la nivelul coloanei
vertebrale sau la nivelul pelvisului, rezultnd entezit = leziuni inflamatorii care n final se pot
osifica.
- Insuficien aortic, apare ntr-un numr mic de cazuri, producnd o ngroare a cupelor
valvei aortice i a aortei n apropierea sinusului Valsalva.
- Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului i valvei ileocecale la 25-50% din
pacienii cu spondilit, aceasta fiind puternic asociat cu bolile inflamatorii intestinale: colita
ulceroas i boala Chron.
- Nefropatia cu IGA a fost raportat cu frecvena crescut.
- Modificri radiografice pe articulaiile sacroiliace:
- Sacroileit - manifestare precoce a spondilitei anchilozante, const n urmtoarele
modificri radiografice:
- Valoarea marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni i scleroz
- Pseudolrgirea spaiului articular odat cu apariia fibrozei
- Anchiloz osoas - articulaiile se terg radiografic
Semne paraclinice

Date radiografice
Radiografie
coloana
pensare de spaiu L4 platourilor vertebrale

lombara fa\profil:
L5, modificri la
adiacente.

nivelul

Radiografie articulaie sacroiliac stnga: sacroileit gradul II cu pseudolrgirea spaiului

articular.
- Modificri radiografice la nivelul coloanei vertebrale;
- Prezena esutului de granulaie ntre marginea corpului vertebral i inelul fibros
al discului cartilaginos-fibrele periferice ale inelului fibros fiind nlocuite cu esut osos, rezultnd
o excrescen osoas numit sindesmofit care unete corpii vertebrali adiaceni - progresia acestui
proces d aspectul de coloan de bambus.
- Scleroza reactiv - cauzat de osteita marginii anterioare a corpilor vertebrali
duce la aspectul de vertebre ptrate
- Osificarea ligamentelor intervertebrale face s apar radiologic o linie median i
dou laterale semnul troleibuzului
- Osificarea progresiv a straturilor superficiale ale inelului fibros formeaz
sindesmofitele marginale, puni osoase ce unesc corpii vertebrali anterior i lateral
28

Investigaii imagistice
Radiografia standard este cel mai preios auxiliar paraclinic n spondilita anchilozant.
Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulailor periferice seamn foarte
mult cu leziunile din artrita reumatoid dar evoluia lor difer: n spondilita anchilozant artritele
sunt nondistructive i osifiante.

Radiografie anteroposterioar a bazinului la un bolnav cu spondilit anchilozant

Sacroiliita radiologic este markerul spondilitei i cel mai adesea prima ei manifestare. n
afar de caracterul precoce, alterarea radiologic la acest nivel este tipic bilateral i simetric,
predominnd pe versantul iliac. n stadiile foarte precoce, sacroiliita din spondilit poate fi
unilateral sau bilateral, cu modificri mai accentuate pe o parte.
Anomaliile radiologice la nivelul coloanei vertebrale intereseaz articulaiile
discovertebrale, interapofizare, costovertebrale, atlanto-axoidiana precum i inseriile ligamentare
posterioare. Modificrile ncep s fie evidente la jonciunile toracolombar si lombosacrat i, ca
regul general, nsoesc semen de sacroiliita evident.
La nivelul jonciunii discovertebrale, examenul radiologic permite punere n eviden a trei
categorii de leziuni: osteit, sindesmofitoza i spondilodiscita.
Procesul osteitic n SA intereseaz n mod caracteristic poriunea anterioar a marginilor
superioar i inferioar a corpului vertebral. Eroziunile focale de la acest nivel(leziunile lui
Romanus) determin aplatizarea marginii anterioare a coloanei vertebrale, aspect cunoscut ca
vertebre ptrate tip Boland-Shebsta, mai uor evideniabil i mai semnificativ la nivel lombar.
Mai trziu apare o scleroz osoas reactiv care produce scderea transparenei n zona angular,
29

n contrast cu osteoporoza din vecintate, realiznd configuraia de vertebr cu colurile

luminoase. Sindesmofitele propiu-zise iau natere mai nti la nivelul jonciunii toracolombare i
se prezint ca nite formaiuni opace fine, vertical, vizibile anterior i/sau lateral, care pornesc de
la jonciunea discovertebral i tind s se uneasc pentru a forma o punte peste spaiul discal.
III. 4.3. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Prin manifestrile sale polimorfe la nivelul scheletului axial i apendicular, inclusiv la
sedii nonorticulare i prin posibilele sale determinri viscerale, spondilita anchilozant se
comport ca un mare imitator pentru o serie de boli, n primul rnd cele din sfera de preocupri
a reumatologiei, medicinii interne i ortopediei. Problema diferenierii unui tablou clinic ntr-un
cadru att de vast este de o remarcabil complexitate i poate confrunta clinicianul cu aspecte
aparent i pentru moment insolubile. Acesta este deopotriv cazul formelor difuze, cu afectare
sacroiliac, vertebral, periferic i eventual visceral, care trebuie difereniat n cadrul SASN sau
n unul mai larg, al reumatismelor inflamatoare cronice, i al celor cu asincronism lezional, n
care fiecare din aceste manifestri poate aprea (pentru un timp) izolat, oblignd la o judecat
diferenial mult mai extins.
I. SPONDILOARTROPATIILE SERONEGATIVE
Grupul SASN posed o serie de aspecte clinicomorfologice, biologice i imunogene
comune i puini sunt cei care i contest ntr-un fel individualitatea. Spondilita anchilozant
vedeta acestei grupri i implicit boala sa de referin, mprumut ocazional manifestri de la
oricare dintre spondilitele zise secundare i, n aceste cazuri diferenierea poate fi dificil. La
aceast stare de lucruri concureaz i incapacitatea mijloacelor paraclinice de a oferii criterii de
orientare valabile, ct vreme toate aceste boli evolueaz cu sacroileit depistabil radiologic,
tablou biologic de inflamaie mezenchimal nespecific i majoritatea cazurilor sunt HLA-B 27
pozitive.
Sindromul Reiter, caracterizat n formulele sale complete prin triada uretrit, conjunctiv,
artrit, posed numeroase similitudini cu spondilita anchilozant i acestea sunt afectarea
articular concomitent axial i periferic, tendinita ahilian i fasciita plantar, iridociclita,
leziunile cardiace i chiar uretroprostatita nespecific; toate aprute mai frecvent la brbaii tineri.
Unii bolnavi care au rmas diagnosticai ca spondilitici au fost etichetai iniial ca suferind de
sindromul Reiter incomplet pe baza unei uretrite, i, invers, dac uretrita cu Chlamidia sau
Mycoplasma, care a antedatat sindromul Reiter, a fost ignorat sau uitat de pacient sau de medic.
ntr-un astfel de context, elementele de difereniere sunt relativ puine. Antecedentele
eredocolaterale ncrcate, debutul sacroiliac precoce, tendina de evoluie ascendent a interesrii
vertebrale i lipsa manifestrilor cutaneomucoase pledeaz mai degrab pentru spondilita
anchilozant.
Manifestrile osteoarticulare sunt ntlnite la aproximativ 20% dintre bolnavii cu psoriazis
vulgar, realiznd n aa-zisa form spondilitic (20%) un tablou de afectare articular
periferic, axial i entezitic, capabil s justifice ncadrarea n rndul SASN. Probleme reale de
diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant pun numai formele n care dermatoza nu este
nc prezent sau cele n care aceasta; discret sau atipic fiind, scap clinicianului.
Sacroileita radiologic este ntlnit ntre 30-50% din cazuri, mai frecvent bilateral dect
unilateral. Spondilita, care nu se asociaz obligator cu sacroileita, are n mare acelai aspect
radiologic cu cel descris n sindromul Reiter. Deosebirile fa de spondilita anchilozant sunt de
ordinul nuanelor i in mai ales de frecvena redus a semnelor de vertebr ptrat, osteit
somatic i artrit posterioar.
30

Sindromul (boala) Behcet este o form de vasculit sistemic ncadrat n rndul SASN.
Ca i n spondilita anchilozant, sunt afectai mai frecvent brbaii tineri, existnd un grad de
afectare familial. Elementele clinice comune celor dou boli sunt oligoartrita periferic,
sacroileita i spondilita, ulceraiile bucale i genitale, uveita anterioar. n sindromul Behcet,
artrita periferic este, de cele mai multe ori, simetric (88%) iar determinrile la nivelul
scheletului axial rmn totui rare (sub 10%). Spondilita behcetian apare mai des ca o
manifestare cervical izolat nalt, n timp ce sacroileita rmne subclinic, cu modificri
radiologice limitate la cele caracteristice stadiilor 1-2. Dar elemente care permit cel mai uor
diferenierea in de evoluia n puseuri nete i de spectrul larg al manifestrilor extrascheletare din
sindromul Behcet: leziuni cutanate, determinri vasculare i neurologice. Puncia articular
extrage, de obicei, un lichid sinovial net inflamator, cu pleiocitoz nsemnat i cu celule Pekin n
sediment; adesea aprnd un puseu de agravare n ziua n care urmeaz atrocitozei.
Debutul acut sau puseurile ulterioare ale spondilitei anchilozante ar putea fi confundate cu
sindromul reumatoligic din acneea fulveianus, conglobat. n acest caz, este vorba despre
adolesceni sau aduli tineri cu dermatoz cu evoluie de peste un an care la un moment dat ia o
turnur acut, ulceratin hemoragic. Aceasta este marcat i de apariia unei artrite care
intereseaz articulaiile mari periferice, sacroiliace i rahisul fiind nsoite de mialgii i hipotrofie
muscular. Artropatia acneic este nsoit de simptome constituionale, tablou biologic de
inflamaie mezenchimal nespecific (accelerarea VSH; hipercomplementenie). Spre deosebire
de ceea ce se credea iniial, suferina nu are ntotdeauna caracter acut i autolimitat fiind descrise
forme eroziv-distructive, cu evoluie trenant. n aceste condiii, coexistena i evoluia paralel
cu dermatoza sunt elementele principale de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant.
Cum s-a mai semnalat, tendina ahilian idiopatic HLA-B27 pozitiv pare a fi o form
entezitic a minima de spondilit anchilozant. n acest caz, i n rarele forme de spondilit
anchilozant cu debut talalgic, problema de diagnostic este de a diferenia fa de tendinoza
ahilian de alt origine n cadrul mai larg al talalgiilor posterioare. Acestea pot avea substrat
lezional diferit, fiind ntlnite n variant mecanic sau inflamatoare.
II. ARTRITELE REACTIVE
Sub aceast denumire, utilizat prima dat de ctre Aho n anul 1973, sunt cunoscute
reaciile inflamatoare aseptice care nsoesc sau urmeaz unor infecii generale cunoscute. cadrul
nosologic al grupului nu este bine deliminat i, cel puin din punct de vedere teoretic, unele
SASN, poate chiar spondilita anchilozant, ar putea fi considerate ca artrite reactive. Problemele
de diagnostic diferenial fa de spondilita anchilozant ridic mai ales enteroarterele i
uroartritele reactive, precum i alte boli care i revendic apartenena la acest grup dar care din
motive diferite au fost sau vor fi menionate n alte pri ale acestui capitol.
Urmtorul tabel prezint caracteristicile generale ale artritelor considerate n mod tradiional ca
reactive, i criteriile dup care pot fi identificate ca atare.
Criteriile Societii franceze de reumatologie pentru identificarea artritelor reactive

31

1. Artrit aseptic cu urmtoarele caracteristici:

- oligoartrit asimetric
- nsoit de lombalgie sau dureri fesiere, talalgii
- cu tablou histologic sinovial de inflamaie perivascular, fr hipertrofia startului bordant.
2. Diaree n antecedente.
3. Conjunctivit de acompaniament sau precednd debutul cu mai puin de o lun.
4. Leziuni mucoase bucale, balanitice.
5. Susceptibilitate genetic: HLA-B27, artrit reactiv, spondilit anchilozant, irit.
7. Evidenierea unui germen declanator prin tehnici adecvate.
Diagnostic definit cu 4 criterii excluznd reumatismul articular acut, artrita gonocacic,
artrita enterocalpatiilor cronice, boala Behcet, spondilita anchilozant.

n condiiile practicii curente, singurul element cu adevrat valoros n diagnosticul diferenial este
apariia tabloului reumatologic evocator la un bolnav cu boal infecioas deja recunoscut sau
evidenierea germenului declanator, cum ne este prezentat n urmtorul tabel:
Germenii responsabili de artritele reractive i frecvena depistrilor prin examinri bacteriologice
Tipul infeciei

Enteral

Urogenital

Frecvena depistrii
(%)
Izolare
Serologie
2
29

Microorganismele

Shigella flexneri tip 1 i 2

Salmonella typhimurium heidelberg, blackley
4
enteritidis (gr. B, C, D)
Yersinia enterocolitica tip 3, 6, 8 i 9
3
Yersinia pseudo tuberculosis
0
Compylobacter fetus
0
Klebsiella sp.
2
Chlamydia trachamatis
Ureaplasma urealyticum
7
Neisseria gonarrheae
6

3
46
24
-

Reumatismul articular acut, exemplu tipic de artrit reactiv, cu toate c reumatologia nu-l
clasific astfel, are cteva elemente clinice care l-ar putea confunda cu spondilita anchilozant,
dac ar fi s menionm numai oligo (poli) artrita febril, cu localizare predominant pe
articulaiile mari, i determinarea cardiac. Aceast problem de diagnostic diferenial se pune n
cele 15-25% din cazuri cu debut extrarahidian de spondilit anchilozant, mai frecvent observat
la copii i femei. Orientarea corect poate fi restabilit aproape imediat i n nici un caz nu poate
eua n perspectiva evoluiei ei, o dat cu apariia sacroiliitei i spondilitei. Cardiopatia
spondilitic izolat este excepional, manifestndu-se de regul tardiv la un bolnav cu
diagnosticul de spondilit anchilozant cunoscut.
III. ALTE REUMATISME INFLAMATOARE
Prezena poliartritei periferice n cadrul spondilitei anchilozante, la care se poate rezuma
pentru un timp ntregul tablou cliniuc al bolii, oblig la luarea n considerare n cadrul
32

diagnosticului diferenail al unui larg grup de boli din domeniul de preocupri al reumatologiei,
practic a ntregii patoligii articulare. n realitate, sfera gndirii clinice poate fi rezonabil restrns
la grupul reumatismelor inflamatoare cu care spondilit anchilozant are n comun tabloul
biologic inflamator i n parte cel disimunitar.
n acest context, bolile care vin n primul rnd n discuie sunt cele care afecteaz potenial i
articulaiile sacrailiace.
Spondilita anchilozant are numeroase similitudini cu poliartrita reumatoid n sensul c ambele
evolueaz cu artrit periferic i cu afectarea scheletului axial, ntr-un context de inflamaie
mezenchimal nespecific. Elementele de difereniere sunt adesea evidente dar exist cazuri n
care acestea se plaseaz n domeniul nuanelor, mai ales n aa numita form scandinavic a
spondilitei anchilozante, care a fost mult vreme considerat ca o tranziie spre poliartrit
reumatoid seronegativ cu care i astzi poate fi confundat n clinic.
Spre deosebire de spondilita anchilozant, poliartrita reumatoid manifest predilecie evident
pentru sexul feminin, debuteaz ceva mai trziu n cursul vieii i intereseaz predominant
articulaiile diartroidale. Artrita periferic n cadrul spondilitei anchilozante este mai rar
inaugural i manifest preferin pentru articulaiile rizomelice pe care le afecteaz ntr-o
manier asimetric.
Histologia sinovialei nu permite nici o difereniere ntre cele dou boli, afar poate de relativa
srcie a depozitrii superficiale de fibrin i lipsa adevrailor foliculi limfoizi n artrita
spondilitic. Dac se face apel la criterii histochimice i imunochimice, sinoviala spondilitei
anchilozante poate fi caracterizat ca avnd foarte puine plasmocite secretante n infiltratul
inflamator i aproape niciodat depozite de factori reumatoizi.
Aspectul radiologic al artritei periferice din spondilita anchilozant este mult asemntor cu cel
din poliartrita reumatoid. Diferenierea formei zis scandinavic fa de mna reumatoid
face apel la elementele de interpretare nuanat, probabilistic.
Criterii de difereniere radiologic ntre spondilita anchilozant i poliartrita reumatoid la nivelul
articulaiilor minilor
Spondilita anchilozant
- Afectare simetric
- Anchiloz osoas fr eroziuni adiacente
- Scleroz subcondral
- Afectare inclusiv a articulaiilor
interfalangiene distale i a primei
interfalangiene a halucelului

Poliartrita reumatoid
- Afectare simetric
- Eroziuni mari i de chisturi subcondrale
- Osteoporoza juxtaarticular
- Afectare predominant a articulaiilor
metacarpafalangiene de la nivelul degetelor II
IV, cu subluxaii

Pe plan biologic, elementul esenial de difereniere ntre cele dou boli rmne serologia
reumatoid;
Spondilita anchilozant fiind n mod tradiional artropatic seronegativ. Acest criteriu nu
opereaz n cazul poliartritei reumatoide seronegative, cadru oarecum eterogen i decancertant,
care ridic probleme serioase de diagnostic diferenial n reumatologie. n afar de elementele
clinice i radiologice menionate, o orientare ar putea fi determinarea coninutului sulfhidric al
serului care este crescut n 88 90% din cazurile de poliartrit reumatoid i numai n 40% din
cele de spondilit anchilozant.
Problema diagnosticului diferenial ntre spondilita anchilozant i poliartrita reumatoid este
complicat i de faptul c cele dou boli pot coexista. Semnalat la nceput izolat, asocierea este
33

ilustrat de cel puin 18 cazuri sigure i apare probabil mai frecvent dect se crede. Dup ratele de
prevalen, cele dou boli ar trebui s coincid la 1 din 238000 de persoane, dar dac se aplic
corecia dup sexe, raportul devine 1/1000. Scenariul clinic este aproape invariabil: o persoan
adult, cunoscut ca avnd spondilit anchilozant, dezvolt ulterior o poliartrit periferic
deformant, care ar putea interpreta ca o determinare tardiv a bolii iniiale dac nu ar fi
seropozitiv. Se pare c n astfel de cazuri, cele dou boli nu se influeneaz reciproc, evolund
aparent independent.
Policondria recidivant evolueaz cu artrita periferic (81%) migratoare, dureri toracice
accentuate de respiraie, tendin de inserie i dureri lombare joase datorate sacroilitei, iridocit,
prin toate acestea putndu-se confunda cu spondilita anchilozant. Mai mult, dup atacuri
repetate se pot manifesta determinri cardiace similare cu cele vzute n aceast boal.
Diagnosticul corect al acestei boli se bazeaz pe caracterul intermitent al manifestrilor clinice,
care includ n plus alte localizri: auricular, nazal i laringotraheal, la care se adaug
episclerita i tulburrile cochleovestibulare. Sacroileita, care ar putea conduce la o interpretare
eronat a unui caz dat, este rar vzut n aceast boal i mbrac aspectul topografic unilateral
sau bilateral asimetric, fr alterri spinale. Au fost citate observaii de apariie a policondritei
recidivante la bolnavi cu spondilit anchilozant n evoluie.
IV. SACROILIITE I SPONDILITE INFECIOASE
Sacoileitele de etiologie infecioas sunt n mod caracteristic unilaterale i acest criteriu
topografic este teoretic suficient pentru a le diferena de afectarea cu acest sediu n cadrul
spondilitei anchilozante. Exist ns posibilitatea c la debutul bolii, sacroileita spondilitic s fie
exclusiv sau predominant unilateral ceea ce, mpreun cu contextul inflamator n care se
manifest cele dou boli poate crea pentru un timp veritabile probleme de diagnostic diferenial.
Sacroileita tuberculoas vine n discuie n faa unui caz cu afectare clinic i radiologic
unilateral, mai ales cnd bolnavul este un adult n vrst de peste 50 ani, cu antecedente bacilare
i cnd evoluia artritei este torpid, fr sindrom inflamator franc. Semnele radiologice
prognozeaz lent i comport adesea geode importante i sechestruri osoase, evolund, pe termen
lung, spre fuziune osoas.
n cele mai multe cazuri aceste argumente, coroborate cu hiperergia tuberculinic sunt
suficiente pentru a diferenia aceast boal de spondilita anchilozant cu debut clasic. n caz
contrar, s-ar impune abordarea chirurgical a articulaiei n scop de diagnostic. Diagnosticul este
certificat i de existena unui abces pelvian n care prin puncie se pot evidenia bacili Koch.
Pentru a diferenia cele dou boli putem lua n considerare criteriile lui Forestier
prezentate n urmtorul tabel.

Diagnostic diferenial pe baza criteriilor radiologice ntre sacroileita tuberculoas i cea din
cadrul spondilitei anchilozante
Criteriul

Sacroileit tuberculoas
34

Sacroileita din
anchilozant

spondilita

Topografiea lezional
Distrugere osoas
Condensare
juxtarticular
Osteit
coexistent

osoas
pubian

Excepional unilateral
(la debut)
Exprimat voluminoas cu Absent
pierdere
de
substan (numai o pseudolrgire
marginal neregulat
spaiului articular)
Unilateral

Mai rar observat

Frecvent

Frecvent

Uneori prezent

Spondilodiscitele infecioase (spondilite infecioase) cu piogeni afecteaz cu predilecie

vertebrele i discurile din regiunile lombar i dorsal. Tabloul clinic poate fi confundat cu al
spondilitei anchilozante n etapa preradiologic a evoluiei din cauza asocierii durerii cu
sensibilitatea i redoarea segmentar, ntr-un context clinic de alterare a strii generale i
accelerare a VSH. Infeciile spinale supurative debuteaz totui mai zgomotos, adesea cu frisoane
i febr ridicat, la subieci crora li se poate evidenia un punct de plecare sau care au suportat
aciuni invazive locale (puncie rahidian, epidural sau aortic, intervenii chirurgicale) i fapt
deosebit de semnificativ, durerea, care se accentueaz progresiv de la o zi la alta, capt n repaus
caracter pulsatil. De ndat ce apar, semnele radiologice traneaz indubitabil diagnosticul n
favoarea sondilodiscitei infecioase. Problema diferenierii acestor imagini de spondilodiscit
ntruct aceast complicaie local apare de obicei, tardiv pe o coloan vertebral care poart de
acum stigmatele radiologice binecunoscute.
Spondilita tuberculoas poate fi confundat cu spondilita anchilozant n fazele iniiale ale
evoluiei sale, cnd semnele radiologice lipsesc sau sunt necaracteristice. Elementele comune
celor dou boli, capabile s explice pentru un timp confuzia, sunt: vrsta tnr a debutului,
afectarea predominant a jonciunii dorsolombare cu durere, limitarea funcional i sensibilitate,
contextul de fenomene generale i biologice cu caracter inflamator n care apar manifestrile
clinice i nu n ultimul rnd, leziunile pulmonare apicale care pot fi evideniate radiologic la o
minoritate dintre bolnavi. Acestea din urm sunt mai rar fibroze pulmonare cu cavitaie care sunt
de regul determinri tardive ale spondilitei anchilozante dar ar putea corespunde presupusei
susceptibiliti pe care spondiliticii o au fa de infecia tuberculoas. Spre deosebire de
spondilita anchilozant, durerile i sensibilitatea din morbul lui Pott sunt mai limitate cu
intensitate i extindere topografic, starea general a pacienilor este mai alterat i unii dintre
acetia recunosc antecedentele personale sau familiare de tuberculoz. Cnd apar semnele
radiologice, diagnosticul nu poate fi ratat; spondilita tuberculoas evolueaz cu leziuni litice
importante ale corpilor vertebrali care se extind la structurile adiacente inclusiv pentru a crea
abcese reci osifluente iar n cele din urm, creeaz colaborare somatic realiznd aspectul clasic
de cifoz angular. n ciuda tendinei procesului tuberculos de a realiza, n faza de vindecare,
eburnare osoas i chiar calcifiere a esuturilor moi perirahidiene, impresia general este c astfel
de leziuni productive au un caracter de dezorganizare a structurilor spinale spre deosebire de
spondilita spinale spre deosebire de spondilita spinal spre deosebire de spondilita anchilozant
unde totul evolueaz spre o consolidare coerent a acestora
III.5. COMPLICAII
Exceptnd consecinele determinrilor viscerale ale bolii, care au fost menionate la
capitolul destinat tabloului clinic, n spondilita anchilozant pot s apar dou categorii de
complicaii majore, cele ortopedice i cele oncologice.
35

Complicaiile ortopedice cele mai frecvent observate la spondilitici sunt luxaiile sau
subluxaiile atlantoaxoidiene i fracturile spinale, ambele cu consecine statice i neurologice. n
cazul dinti, bolnavii se plng de durere i accentuarea dificultii la ridicarea capului pentru a
privi nainte fiind uneori nevoii s-i nale pasiv mentonul, moment n care se poate auzi o
crepitaie cervical. Cnd atlasul este luxat anterior pe axis, lordoza regiunii se terge i apofiza
spinoas C2 proeminent. Fenomenele compresive radiculare i tulburarea circulaiei prin artera
vertebral realizeaz un complex de simptome tranzitorii : episoade de absen, amnezie, vertij,
scotoame sau reducerea cmpului vizual n regiunea temporal, parestezii trigeminale. Coloana
vertebral anchilotic este mai fragil dect cea flexibil i se rupe ntocmai ca un as lung ; n 18
din 22 de cazuri la nivelul spaiului discal.
Bolnavii cu spondilit anchilozant sunt expui la complicaii neoplazice, cu siguran i
probabil exclusiv legate de iradiere terapeutic. Nu se tie exact dac iradierea terapeutic
acioneaz independent ca un agent declanator sau ca factor adiional n cadrul predispoziiei
spondiliticilor de a dezvolta neoplazii n general, condiionat genetic sau ca urmare a alterrii
homeostoziei imune.
Spondiliticii sufer mai frecvent accidentele comune i chirurgicale. Creterea presiunii
intraabdominale i expune la hernii. De asemenea, la aceti bolnavi se remarc o rat crescut a
sinuciderilor.
III.6 TRATAMENTUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE
III.6.1 TRATAMENTUL IGIENO- DIETETIC
Caracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare i atrofiile musculare,
anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaz regimul alimentar al spondilartriticului.
Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporie crescut de proteine animale, n scopul
diminurii tulburrilor distrofice i anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentri de
vitamine, n special vitamina C dar i a vitaminelor din grupul B, i a vitaminelor A i D.
Prezena anemiei impune, n plus, o alimentaie bogat n fier. Mai este recomandat un regim
alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de protecie a mucoasei gastrice, cu
evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor
alimentelor care cresc secreia gastric) i administrarea preventiv a laptelui i derivailor
nefermentai. Se indic, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puin n
perioada administrrii unor medicamente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.
III.6.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Medicaia de baz n spondilita anchilozant este reprezentat de antiinflamatoarele
nesteroidiene ntre care fenilbutazona i indometacinul sunt evident cele mai active la majoritatea
pacienilor.
Medicaia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este capabil s
evite sau s ntrzie evoluia entezelor, a blocrii articulare.
n plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme dect din punctul
de vedere al dozei zilnice care, trebuind s fie suficient de mare, poate crea neplceri, mai ales
gastrice. n perioada de stare, ceea ce nseamn ani de zile, administrarea ndelungat a unor
antiinflamatoare nesteroidiene ridic mari probleme datorit efectelor lor secundare. Ca principiu,
aplicm atitudinea dozei minime necesare pentru a asigura o stare bun clinicofuncional.
Aceasta nseamn, fie o administrare minim zilnic sau doar la 2 3 zile interval, dup caz.
La ameliorarea strii clinicofuncionale vor contribui din plin i celelalte metode
de asistenta care vor fi descrise mai jos.
36

Practic medical ne arat deseori o discrepan ntre probele biologice de

inflamaie acut i sub acut (protein C reactiva, fibrinogenul, VSH) i starea clinic. Aceast
realitate subliniat deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai dup
prezenta i intensitatea durerilor.
Medicaia corticoid este mult mai puin indicat i utilizat n spondilita
anchilozant dect n poliartrita reumatoid. C medicaie n administrare general, practice nu
trebuie folosit. Rmne doar de indicat n administrarea local n formele cu artrit periferic.
De cele mai multe ori, medicului de medicin general, n teren, i revine sarcina
de a supraveghea i corect permanent medicaia continu a bolnavului cu spondilit
anchilozant. El va ntlni la aceti bolnavi ambele tendine, att exagerri ct i refuz sau
neglijen n administrarea medicamentelor. Pe de alt parte, dozele fixate n spital cu ocazia
internrii bolnavului de obicei nu mai sunt corespunztoare dup revenirea acas i la munc a
pacienilor.
n spondilita anchilozant utilizarea acestor substane constituie baza terapiei
medicamentoase. Alte droguri utilizate n condiii oarecum speciale n spondilita include
glucocortizonii.
III.6.3 TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformiti care se
instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical corect aplicate.
Cnd poziiile fiziologice nu pot fi controlate i corectate cu ajutorul posturilor sau cnd durerile
i contracturile musculare sunt mari i nu diminueaz sub tratament pot fi indicate corsete rigide
de gips. Pentru a fora corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc buci de fetru ntre corset i
stern. Pentru prevenirea i corectarea flexiei coloanei cervicale ct i proieciei anterioare a
capului se adaug corsetului un suport pentru brbie, care menine privirea bolnavului nainte i
extensia coloanei cervicale.
Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.
Indicaiile uneia sau alteia dintre posibilitile oferite de ortopedie se va face n funcie de starea
clinic a bolnavului i de felul cum rspunde la tratamente, avnd totdeauna n vedere faptul c
anchiloza coloanei i a altor articulaii afectate n spondilit, este de dorit s se fac n poziii
fiziologice cu pstrarea axelor, funcionale, de micare.
Tratamentul chirurgical n spondilita anchilozant este rezervat unor cazuri speciale atunci
cnd afectarea articulaiilor periferice este de o agresivitate intens sau cnd deformrile i
anchilozele sunt att de pronunate, nct fac dificil sau imposibil activitatea de autoservire a
bolnavului.
- Sinovectomia, de preferat timpurie;
- Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fix i mare a coloanei n flexie;
- Artrodez unei articulaii mari;
- Endoprotezele, dac indicaia pentru endoproteza se pune relativ uor n cazul pacienilor de 6070 ani, n cazul tinerilor nu se poate opta de la nceput pentru endoproteza ca soluie definitiv.
III.6.4 TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANT
Mobilizarea articulaiilor i kinetoterapia
Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este meninerea mobilitii segmentelor
neafectate i mbuntirea acesteia, atunci cnd este diminuat datorit proceselor inflamatoriiosifiante. Acest obiectiv se realizeaz n primul rnd prin micare. Pentru a avea rezultatele dorite
37

kinetoterapia trebuie instituit precoce, individualizat, adaptat la forma clinic i stadiul

evolutiv
al
fiecrui
pacient
n
parte
i
continu.
Este bine ca edinele individuale de kinetoterapie s fie precedate de practica unei tehnici de
relaxare
ca
i
a
unor
exerciii
de
gimnastic
respiratorie.
Pacientul se va aeza pe salteaua de gimnastic ntr-o poziie potrivit exerciiului de executat.
Dup relaxarea i exerciiile de gimnastic respiratorie prealabil, efectuate n decubit dorsal vom
ncerca adoptarea poziiei eznd pe saltea cu trunchiul flectat n form de secer, cernd
bolnavului c, dup inspiraii adnci s mreasc flexia trunchiului. n felul acesta urmrim
lrgirea spaiilor intercostale cunoscut fiind c cutia toracic a unui spondilitic este fixat n expir.
Din poziia eznd pe taburet sau din ortostatism, bolnavul va executa flexiuni laterale ale
trunchiului pentru antrenarea la micare a ntregii coloane vertebrelor.
Dup
aceste
exerciii
pregtitoare
vom
indica
micrile
potrivite
fiecrui bolnav alegnd corespunztor baza de pornire i modelul activ. Micrile trebuie ca,
prin accentuarea rotaiilor, a flexiunilor laterale i a retroflexilor coloanei vertebrale, s serveasc
la meninerea mobilitii acesteia. Pentru fortificarea musculaturii extensoare i destinderea
musculaturii flexoare a coloanei vertebrale, respectiv pentru a evita atrofiile i contracturile
musculare, prezente n spondilit, se recomand exerciiile n lan care s antreneze ntreg
corpul i extremitile.
Dup executarea individual a exerciiilor, se trece, n etapa urmtoare, la kinetoterapie n
grup. Pe ct posibil, grupele vor fi alctuite din pacieni cu forme clinice asemntoare. edinele
vor avea loc, la nceput, zilnic, timp de 2-3 sptmn, apoi 2-3 ori pe sptmn n sala de
gimnastic (a sanatoriului sau policlinicii), eventual, n bazine pentru kinetoterapie.
Fiind o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invadilitate, momentul nceperii
kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce. Principiul de baz este s se ncerce prevenirea sau
limitarea anchilozelor i devierilor coloanei i/sau articulaiilor rdcinilor. La spondilitic va
predomina programul de kinetoprofilaxie primar i secundar i n mai mic msur cel
kinetoterapeutic sau de recuperare.
Un al doilea principiu este continuitatea absolut pe parcursul anilor a programului
kinetic, bolnavul nentrerupndu-l, indiferent de evoluia bolii.
Obiectivele programului kinetic n spondilita sunt urmtoarele:
- Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.
- Meninerea supleei articulare.
- Meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului.
- Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale.
n cazul n care deja s-au instalat deficitele morfofuncionale caracteristice bolii, la
conceptul meninere din cadrul obiectivelor menionate mai sus se va aduga i acela de
corectare a respectivelor deficite, mbinndu-se astfel kinetoprofilaxia cu kinetologia de
recuperare.
Deci, programul kinetic al spondiliticului se alctuiete pornind de la aceste obiective i
considerente. De obicei, din momentul n care boala a depit stadiul de pelvispondilit, cele
dou concepte meninere i corectare se asociaz n diferite grade la acelai bolnav.
Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului
Tendina bolii este de a determina flexie cervical, cu sau fr nclinare lateral, cifoza
dorsal, delordozare lombar, cu bascularea nainte a bazinului i flexia oldurilor. Se vor urmri
prevenirea i combaterea acestor depistri prin:
A. Adoptarea anumitor posturi n activitile cotidiene:
38

Decubit dorsal pe pat tare, fr pern, cu oldurile i genunchii perfect ntini

ederea pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul pn la
spinele scapulare
Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas atitudine ce foreaz
meninerea corect a trunchiului
Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun
n ortostatism se menine o distan maxim ntre pube i xifoid.
B. Posturi corectoare:
Decubit dorsal fr pern sub cap, cu o perni sub coloana dorsal, cu minile sub ceaf
coatele s ating patul
Decubit dorsal cu o perni sub coloana toracal, doi saci de nisip de 2 5 kg pe faa anterioar a
umerilor i saci de nisip pe genunchi.
Decubit ventral n sprijin pe antebrae
Decubit ventral cu pern sub piept, pernia sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsal i pe
bazin.
Posturrile se execut de 2 4 ori pe zi, pe o durat de 15 20 de minute, fiind ntrerupte
dac durerea devine prea intens.
C. Exerciii corectoare i de contientizare poziional:
Exerciiul 1 n ortostatism, cu clciele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu
omoplaii, apoi cu occiputul; se rupe poziia dup care se reface.
Exerciiul 2 n eznd, cu spatele la zid, se caut realizarea contactului n trei puncte, ca mai
sus, derulnd coloana de-a lungul zidului.
Exerciiul 3 Din poziia patruped, cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se
cifozeaz coloan, pentru contientizarea poziiei coloanei.
Meninerea i corectarea supleei articulare
Se urmrete creterea amplitudinii micrilor cervico-dorso-lombare i ale articulaiilor
rdcinilor prin executarea acestor exerciii:
Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90, bazinul fixat la mas printr-o ching:
se ridic braele pe lng cap, cu inspiraie; se revine cu expiraie.
Exerciiul 2 n decubit lateral, cu o pern sau cu un sul sub toracele superior, membrul inferior
flectat dedesubt; membrul superior de deasupra, ntins peste cap cu inspiraie; se readuce pe lng
trunchi cu expiraie.

39

Exerciiul 3 eznd clare pe banca de gimnastic, cu minile la ceaf, coatele trase napoi: se
inspir. n acest fel se ntind pectoralii i se mobilizeaz i articulaiile sternocostale.
Exerciiul 4 n patrupedie, cu braele avansate i nasul la sol: se fac balansri cu lordozare
puternic.

40

Exerciiul 5 Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90: se prinde bar spalierului,
realiznd flectri ntre brae.

41

Exerciiul 6 eznd clare pe o banchet, se fac rotaii de trunchi stng drept, cu braele la
orizontal.
Exerciiul 7 Din genunchi, cu minile la ceaf, se execut aplecri laterale ale trunchiului.
Exerciiul 8 ntr-un genunchi, cellalt ntins n lateral, mna n axil, braul ridicat pe lng cap:
se fac aplecri laterale ale trunchiului.
Exerciiul 9 Din poziia patruped se ridic ntins cte un membru inferior, executnd o
extensie n old i lomb.
Exerciiul 10 Din aceeai poziie patruped se duce un bra spre zenit, rotnd trunchiul i
capul dup mn.
Exerciiul 11 De fapt, un grupaj de exerciii pentru ntinderea ischiogambierilor: din decubit
dorsal, ridicarea membrelor inferioare cu genunchii ntini; din ortostatism, flectri de trunchi cu
membrele inferioare apropiate i genunchii ntini.
Exerciiul 12 Din poziia eznd, ca i din cea patruped, se execut seria de micri din
coloana cervical: flexie-extensie, lateralitate stnga dreapta, rotaii stnga dreapta,
circumducii, flexii-extensii pe diagonale de 45.
Exerciiul 13 Reprezint o suit de exerciii de asuprizare a articulaiilor scapulohumerale. Se
vor prefera exerciiile cu bastonul.
Exerciiul 14 Se refer la o suit de exerciii de asuprizare a articulaiilor coxofemurale.
Pentru asuprizarea coloanei se indic de asemenea exerciiile n ap hidrokinetoterapia.
Exerciiile ce aparin hidrokinetoterapiei trebuie practicate cu regularitate i perseverena.
Mijloacele constau n micri active de extensie a diverselor segmente rahidiene, precum i n
mobilizri active ale articulaiilor oldului, cnd acestea sunt interesate.
Prin posturri se urmrete meninerea supleei articulare, dar i scopul principal rmne
tonifierea musculaturii paravertebrale i profilaxia cifozei.
Cnd exerciiile de baz amintite i fixarea static sunt stpnite, se recomanda n special
structuri motrice dup principiul Kabat. Acesta susine c datorit orientrii muchilor, a
inseriilor i ligamentelor n direcie spiralat sau n diagonal i micrile umane efectuate cu
for maxim se realizeaz n aceleai direcii. Exerciiile trebuie ns modificate i adoptate
pentru ap. Imersia se face n bazine cu ap cald, cu efecte sedative i euforizante. Evitarea
apariiei durerilor provocate de micare se va realiza prin administrarea de aspirin cu o jumtate
de or naintea fiecrei edine.
42

n perioada de stare obiectivul principal va fi corectarea flexiei, iniial antalgice, la nivelul

articulaiilor coxofemurale i a genunchilor. Limitarea dureroas a micrilor, ndeosebi de
extensie i abducie este oarecum caracteristic n coxita din spondilita anchilozant.
Se va practica n aceast perioad, imediat dup puseul inflamator, hidrokinetoterapia n ap
cald, pentru efectele ei sedative, analgetice i decontracturante. La distan de un puseu
inflamator, scopurile urmrite sunt aceleai ca n cazul kinetoterapiei pe uscat. Curele de postur,
asuprizarea i revenirea la static normal prin exerciii de corecie postural definesc programul
de reeducare n ap.
Efectul corector este intensificat prin aciunea mecanic a apei. Un masaj cu jet subacval
poate induce efecte pozitive pe contracturile musculaturii paravertebrale. Micrile de not n
procedeul spate de exemplu, pot fi utilizate cu eficien maxim n piscina de reeducare.
Asuprizarea vizeaz articulaiile costovertebrale i condrosternale i se realizeaz prin exerciiile
de gimnastic respiratorie, care vor mobiliza n special toracele superior. Exerciiile se vor
executa pe un plan nclinat, din decubit dorsal sau lateral, cu ridicarea membrelor superioare,
insistndu-se pe timpul inspirator. Coapsele vor fi flectate, pentru scderea participrii
diafragmatice i favorizarea deschiderii toracice.
Exerciiile de asuprizare ale articulaiilor vertebrale executate n ap au pentru coloana
cervical rolul de a reda amplitudinea extensiei. Ca urmare, extensiile acestui segment vertebral
se vor executa activ liber, apoi contra unui plan de referin. n acest mod este ameliorat i
cifoza dorsal.
Exerciiile de ridicare simetric a membrelor superioare, din poziii n care coapsele sunt
meninute n extensie, realizeaz prin punerea n tensiune a marilor dorsali o automobilizare a
coloanei dorsolombare n extensie.
Asuprizarea coloanei dorsolombare se realizeaz i prin nclinri laterale sau rotaii ale
trunchiului, din poziiile aezat pe scara piscinei sau pe un scunel ori din stnd, poziie din care
se pot efectua i fente n plan anterior sau lateral, pentru a fixa bazinul. Toate aceste exerciii vor
fi ritmate pe timpii respiratori.
Exerciiile de asuprizare vizeaz i articulaiile periferice. Astfel, la nivelul umerilor se
vor alungi marii pectorali, pentru a evita sau corecta rotaia umerilor, poziie ce favorizeaz
cifoza dorsal. Exerciiile de contracie-relaxare se realizeaz la lungimea maxim a muchilor,
obinut prin plasarea minii la ceaf. Se vor tonifia i adductorii omoplailor. Hidrokinetoterapia
este deosebit de util n spondilit, putnd fi aplicat chiar n puseul acut inflamator i,
bineneles continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia. Durata programului este de
20 40 de minute.
Pentru executarea exerciiilor n ap sunt necesare: o bancard imersat i nclinat, o bar
la perete puin peste nivelul apei flotoare pentru mini i picioare.
Exerciiile sunt selectate dintre cele aplicate i n sala de gimnastic, dar adaptate
mediului acvatic. Posturile de start pot fi: plutirea ventral, decubitul dorsal sau ventral pe
brancarda nclinat, ortostatismul lng peretele bazinului. n final, notul n plutire ventral va
ncheia programul.
Sporturile sunt permise i indicate n spondilit. Pe lang not (bras, craul, fluture,
delfin), se indic i polo, volei, badminton, tenis de cmp, baschet i handbal.
Meninerea i corectarea tonusului muscular
Obiectivul principal al acestor exerciii este tonifierea, n primul rnd a musculaturii
erectoare a trunchiului i a musculaturii abdominale. Nu se va omite ns faptul c psoas iliacul
este un lordozant, deci i aciunea lui va fi provocat. n secundar, se urmrete i tonifierea
musculaturii fesiere.
43

Exerciiul 1 Decubit ventral, ridicarea capului, trunchiului, poziia membrelor superioare

schimbndu-se pentru a grada efortul: pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri, ridicate pe
lng urechi, n cruce.
Exerciiul 2 n genunchi, ezutul pe taloane, corpul aplecat, minile pe umeri: se rmne cteva
secunde cu trunchiul aplecat ct mai n fa.
Exerciiul 3 n patrupedie, cu genunchii ndeprtai: se ridic un bra la orizontal,
concomitent cu membrul inferior opus.
Exerciiul 4 n decubit dorsal, cu genunchii n aer la 90: se balanseaz stnga dreapta; braele
n cruce.

44

Exerciiul 5 n decubit dorsal: forfecarea membrelor inferioare i/sau ridicri ale membrelor
inferioare cu genunchii ntini.
Exerciiul 6 n decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare ntinse i/sau extensia
oldurilor.
Exerciiul 7 n decubit dorsal pe banca de gimnastic, n mini cu gantere: membrele
superioare, cu coatele extinse, se duc nspre duumea i oblic n sus, pe lng cap; apoi minile
cu gantere se aduc la piept.
Exerciiul 8 Din ortostatism, flectri i extensii de trunchi poziia membrelor superioare i
gradul de nclinare a trunchiului asigur creterea progresiv a forei musculare.
Exerciiul 9 n decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd: se
fac extensii de old cu genunchii ntini.
Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile
Dup cum se tie, spondilita forma central determin odat cu instalarea anchilozei i
deformrii coloanei i toracelui o disfuncie ventilatorie restrictiv prin scoaterea din mecanica
ventilatorie a componentei toracice care reprezint aproximativ 30 35% din ventilaia global.
n procesul de recuperare funcional a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie
omis de medic. Aceasta cu att mai mult, cu ct, de multe ori, asistm la instalarea i a unui
sindrom obstructiv bronic datorit att fumatului, ct i deficitului de ventilaie care va facilita
infeciile bronice.
n stadiile incipiente, cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu au fost
blocate de evoluia ascendent a bolii se va pune accentul pe gimnastic corectiv respiratorie, i
pe reeducarea respiraiei toracale. Gimnastica corectiv se suprapune practic cu exerciiile de
asuprizare i posturare descrise mai sus.
Exerciiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor respiratorii
cu deficite ventilatorii restrictive.
Pe msur ce boal evolueaz i funcia toracelui n mecanic ventilatorie scade, se ncepe
reeducarea abdominal respiratorie fr ns s se abandoneze exerciiile respiraiei toracale. n
momentul instalrii anchilozelor coloanei toracale, desigur c aceste ultime exerciii nu-i mai au
rostul.
TRATAMENTUL BALNEAR (APE MINERALE I NMOLURI)
Pe lng programul terapeutic deschis se vor aduga n staiunile de profil:
- Bi cu ape minerale.
- Bi cu ape termale.
- Bi cu plante i sare.
- Bi cu nmol.
Mediul ambiant ca i ieirea din mediul obinuit va grbi pacientului vindecarea i
corecia strii psihice. Se recomand staiunile: Ocna Mure, Slnic-Moldova, Cciulata,
Climneti, Bile Felix, Bile 1Mai, Bile Herculane, Vatra Dornei, Eforie Nord, Techirghiol,
Mangalia, Amara, Sovata.
TERAPIA FIZICAL
Dintre toate bolile reumatice inflamatorii este cert c spondilita anchilozant beneficiaz
cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele antialgice ale terapiei fizicale
determin principala indicaie a acestuia n spondilita anchilozant. Se tie c sub tratamentul
45

fizical, nevoia de drog scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor i, implicit, a mobilitii devine
un fapt evident.
Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic n serviciile de recuperare medical
i fizioterapie. Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai important i eficace n spondilita
anchilozant este termoterapia. Termoterapia poate fi aplicat local su general. Efectele ei sunt
n primul rnd antalgice, la care se mai adaug i efectele decontracturante, de activare
circulatorie, sedative. Exist multe dovezi ale unor efecte favorabile imunologice n aplicaiile
generale termoterapie i mai ales ale bilor hiperterme.
La domiciliu sunt recomandate bile generale calde de 37 - 37.5 cu o durat de 20
minute, zilnice, dimineaa, naintea executrii programului de gimnastic. Aceast baie cald
ndeprteaz senzaia de redoare matinal ca i durere, decontracteaz i crete compliana
esturilor ceea ce va crea condiiile optime pentru programul de kinetoterapie.
Bile hiperterme sunt tot bi generale posibile i ele pot fi aplicate ntr-o cad obinuit de
apartament. Sunt suficiente 2 3 astfel de bi pe sptmn. Ele se aplic sub form ascendent.
Pacientul intr n cad, n ap la temperatura de 36 - 37. La intervale din 2 n 2 minute, se d
drumul la ap fierbinte, ridicndu-se astfel treptat temperatura apei (care poate ajunge pn la 40
- 44). Pacientul ine un termometru n gur, pentru a se controla temperatura central a corpului.
Se urmrete ca aceasta s ajung la 38 - 38,5. Pentru a realiza aceast hipertermie a corpului
trebuie s existe o suprafa ct mai mic a corpului n afara apei, pentru a nu exista pierderi mari
de cldur. Ar trebui s rmn n afara apei doar capul i gtul.
Dac nu s-a atins o temperatur suficient de mare a apei din cauza volumului restrns de
ap din cad, se deschide buonul de evacuare a apei cteva secunde, cada fiind complet cu ap
fierbinte.
Odat atins temperatura central a corpului de 38 - 38,5, se menine cteva minute
aceast temperatur (n total baia dureaz 20 30 min) apoi, n funcie de o serie de condiii, baia
se ntrerupe brusc (pacientul iese din cad) sau se trece la rcire treptat a apei, invers dect a fost
nclzit, scondu-se intermitent buonul i lsnd s curg ap rece tot din 2 n 2 min, pn se
ajunge la temperatura apei iniiale (36 - 37), moment n care pacientul va iei din cad. Aceste
condiii care determin modalitatea de terminare a bilor hiperterme sunt reprezentate de
temperatur din camer, starea general a pacientului i mai ales a sistemului neuro-vegetativ.
Bile hiperterme sunt o adevrat terapie cu efecte antiinflamatoare care aduc de multe ori
modificri evidente ale probelor biologice, ale strii imunitare a organismului.
Termoterapia local este des folosit la domiciliu bolnavului mai ales cu ajutorul pernei
electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoas. Zonele de aplicare sunt mai ales cele dorsolombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractur i redoare. Termoterapia local i
gsete indicaia major n enteziopatiile caracteristice spondilitei anchilopoietice.
TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE.
Termoterapia este o procedur de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei
anchilozante. Importana ei const din:
- C procedura care precede i pregtete kinetoterapia ca procedur n sine, productoare de
hiperemie, cnd urmrim aceasta.
Aplicaiile de cldur se mpart n:
- Aplicaii generale de cldur
- Aplicaii locale de cldur.
Aplicaiile generale de cldur se mpart n aplicaii umede i uscate.
Din cele umede fac parte bile, mpachetrile generale cu nmol i bile cu aburi.
46

Bile calde
Bile calde, n funcie de temperatura apei, sunt considerate urmtoarele:
- La temperatura de indiferen (36 C);
- Calde (37 C);
- Hiperterme (38-39 C);
- Intens hiperterme (40 C).
n spondilita anchilozant sunt indicate, mai ales, bile hiperterme, cnd urmrim efectele
circulatorii i spasmolitice, miorelaxante n vederea pregtirii pentru kinetoterapie i bile intens
hiperterme de 40 C i peste, atunci cnd dorim s interceptm mecanismele imunologice cu
scopul modulrii lor. Bile de 38 C timp de 10 minute sunt foarte potrivite nainte de o edin
de kinetoterapie.
n bile de 40 C i peste fluxul termic este foarte intens. Termoreceptorii sunt puternic
excitai, se produce reflexul termocirculator, care va declana vasodilataia brusc periferic, cea
ce
va
solicita
circulaia
sistematic.
Efectul antiinflamator i antiinfecios se explica att prin aciunea direct pe germenele
incriminat, cunoscndu-se sensibilitatea diferiilor germeni la valori variate de temperatur nalt,
ct i prin vasodilataie i creterea debitului circulator.
Vom evita termoterapia general la bolnavii tratai, cu afeciuni asociate, cardiovasculare
sau respiratorii, la care vom prefera o termoterapie general blnd sau local. Pentru efectul
miorelaxant sunt incluse aplicaiile umede de cldur dect cele uscate. Bolnavilor de spondilit
li se pot indica bile hiperterme att n staionare ct i n dispensare, policlinici, sanatorii
balneare sau la domiciliu dup urmtoarea tehnica: Corpul imersionat pn la gt n cad cu ap
cald la 35C. Comprese umede reci pe frunte, termometru sub limb aparat de tensiune la
ndemn. La 3-5 minute din momentul imersiei se crete temperatura apei cu 1 C i, apoi, la
fiecare 1-3 minute se crete cu 1 C prin adaos de ap cald, pn la 38.5 C - 39.5 - 40 C
temperatura sublingual i 41-45 C temperatura apei din baie. Dup ce am atins temperatura
central dorit, bolnavul rmne n baie nc 10-20 minute.
n timpul procedurii se urmrete pulsul, care crete cu 10-20 bti pe minut, pentru
fiecare grad de temperatur central. Se va urmri, de asemenea raportul dintre puls i respiraie.
Pentru a menine efectul de nclzire se recomand, dup baie, mpachetarea uscat complet 4050 minute, cu comprese pe frunte, controlnd pulsul i tensiunea n continuare. Procedura poate fi
urmat i de masaj sedativ sau splare cu du rece la 20 C - 20 secunde.
Alt procedur de hidroterapie general, mai puin folosit este baia cu nmol integral (cu nmol
sapropelic sau cu nmol de turb). Deoarece nmolul are termoconductibilitate mai mic dect
ap, transferul de cldur spre tegument este mai lent. De aceea, la bile de nmol se folosesc
temperaturi mai mari, pn la 46-47 C fa de 44-45 C n bile cu ap.
Mai des folosite n staiuni balneare sunt bile cu nmol diluat (5-10 Kg. /vana) la 37-39
C la 20 de minute, sau bile cu sare (2-4 Kg/vana) sau ap srat de Ghiol 37-39 C, 15-20
minute.
mpachetarea general cu nmol cald necesit 25-35 Kg nmol la cel puin 42 C, cu care
se face o ungere pe prile expuse ale corpului, n strat gros de 2-3 cm. Cu ct nmolul este mai
vscos,
se
poate
folosi
la
temperaturi
mai
mari,
pn
la
50
C.
Att n timpul bii ct i mpachetrii cu nmol, se va pune compres umed rece pe frunte, care
protejeaz, crescnd termoliza.
Baia de abur
n baia de abur complet, vaporii de ap au temperatura de 50 C sau puin peste. Baia de
abur se poate face n camera cu abur, dulap cu abur sau n instalaii improvizate.
47

n 15 minute se elibereaz deficitul caloric, dup care, la fiecare 15 minute temperatura central
crete cu 1 C, aceasta ajungnd la 39-39.5 dup 25-30 minute de baie.
Dup baia de aburi, se recomand o procedur de rcire (o fuziune complet, baie de imersie n
cad sau bazin, du general rece), pentru a reface tonusul vascular i a ndeprta transpiraia.
Dintre procedurile uscate de termoterapie general, bolnavilor de spondilit le pot fi indicate:
baia de lumin general, saun i baia de nisip.
Baia de lumin general
Este o procedur termoterapeutic intens, datorit aciunii directe asupra tegumentelor a
razelor
infraroii
i
vizibile
din
spectrul
electromagnetic.
Este o baie de aer cald. Cldura este dat de 20-25 de becui de 100-wati. Aerul din baia de
lumin se nclzete la 60-80 C. Baia general de lumin se suport bine, n prima faz, pentru
c aerul este uscat. Dup 20 de minute, n faza a doua a bii de lumin, termoliza nu mai este
eficient, transpiraia stagneaz i curge, procedura se suporta greu. Se pune compres umed pe
frunte, termometrul sub limb. Procedura poate fi urmat de mpachetare umed complet 20-30
minute sau splare complet la 22 C du sau afuziune fulger. O baie general de lumin de 15
minute este o pregtire foarte bun pentru kinetoterapie. Ea poate preceda i unele proceduri de
electroterapie indicat n spondilit.
Sauna
Se execut ntr-o camer cu perei din lemn de pin. Temperatura aerului se ridic la 80100 C, dar umiditatea aerului este foarte mic. Este bine suportat chiar de cei cu infarct n
antecedente. n timpul procedurii se poate arunca peste piatra ncins 1-2 litri de ap, care se
evapor instantaneu, i d senzaia unui jet de cldur pe piele. Se poate face i flagerare cu
nuiele foarte elastice, care elibereaz histamina, mrind vasodilataia. Dup aceast
supranclzire, urmeaz imersia ntr-un bazin mic, cu ap rece sau un du foarte rece sau imersia
n piscina terapeutic.

Baia complet de nisip

Este indicat la cei cu spondilit n timpul curei de litoral. Se poate face pe plaj mrii sau
cu nisip fin, cuaros, nclzit artificial la 40-50 C. Pacientul se aeaz dezbrcat pe nisip, apoi va
fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-12 cm. Compres umed rece pe frunte. Durata 20-30
minute.
Dup
procedur
urmeaz
splare
complet
sau
baie
n
mare.
Aplicaiile locale de cldur ca i cele generale pot fi umede sau uscate.
Dintre aplicaiile locale de cldur se pot recomanda:
Baia ascendent la extremiti
Se face n czi speciale pentru mini i picioare. La nceput apa are temperatura de 35 C
i n decurs de 6 minute se crete pn la 40-44 C. Dup atingerea acestei temperaturi procedura
se continu nc 20-45minute. Este indicat, mai ales, bolnavilor de spondilit care au i
tulburri de circulaie periferic. Dac restul corpului este izolat termic (acoperit) i sudoarea nu
se poate evapora suficient, aportul de cldur poate avea efect hiperemiant.

48

mpachetarea cu parafin
Aplicat corect, este cea mai bun procedura de termoterapie local. Parafina are
temperatura de topire de 50-60 C i termoconductibilitatea mai mic dect a apei. Corect,
parafina, se aplic lichid sau semilichid prin pensulare, baie sau turnnd-o ntr-un manson n
jurul articulaiei. mpachetarea cu parafin va fi urmat de splarea regiunii la 20 - 22 C.
Cataplasme mpachetrile locale cu nmol
La 44-46 C n strat de 2-4 cm., pe o durat de 25-35 minute, realizeaz o termoterapie
mai intens. Se aplic n regiunea dorsal a trunchiului pe centuri i pe membre, prile de corp
pe care nu s-a aplicat nmolul fiind acoperite. Urmeaz procedura de curire.
Aplicaiile locale de cldur uscat:
Baia de lumin parial
Poate fi indicat cu prenclzire nainte de kinetoterapie. Dac durata este mai mare de 20
minute i restul corpului este acoperit, poate avea efect hiperemiant. Este urmat de splare la 22
C sau du general, scurt. Se pot prescrie de 1-3 ori pe zi cte 15-20 minute.
Termopatul
Este indicat cnd urmrim un flix termic moderat i de durat. Cldur este cedat de cele
3-4 pungi cu lichid termopexic nclzit la 70-80 C, care, n primele 30 minute, cedeaz mult
cldur cu efect miorelaxant i de profunzime.

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE

Se folosete curentul electric sub diferite aspecte n scop terapeutic.
Este o metod pasiv, n general uor de suportat. n cazul spondilitei anchilozante, electroterapia
poate fi inclus ntre alte tratamente n cadrul unei cure balneare.
Curentul de joas frecven
Dintre curenii de joas frecven (0-100 Hz) indicai ca: galvanizri, ionizri, stimuli de
joas frecven (sinusoidali, neofaradici, rectangulari, triunghiulari, progresivi, exponeniali,
diadinamici), n tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizrile i curenii diadinamici.
Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie. Oricare ar fi
metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescnd debitul cutanat circulant
cu
500%,
iar
pe
cel
muscular
cu
300%.
La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico-chimice, care modific
excitabilitatea, i conductibilitatea esuturilor astfel: la anod.
Scade excitabilitatea i crete diferena de potenial, la catod prin depolarizare crete
excitabilitatea, scade diferena de potenial.

49

Durata unei edine este de 15-20 de minute iar ritmul de aplicare poate fi n funcie de
starea clinic, de 2-3 ori pe zi, zilnic sau la 2-4 zile. Numrul total de 10-15 edine se poate
repeta dup 2 saptamani 3 luni.
Vom avea grij ca, pe durata tratamentului bolnavul s adopte o postur relaxant. n
cazul spondilitei, acest aspect este foarte important, ntruct, pe durata unei galvanizri pacientul
poate face concomitent i tratamentul postural, n funcie de regiunea de tratat.
Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom ine seama, mereu, c anodul este electrodul
analgetic i de obicei, va avea o suprafa mai mic. Electrodul indirect catodul va avea o
suprafa mai mare; situat distal de anod, va rezulta un curent descendent sedativ, situat proximal,
va rezulta un curent ascendent proximal.
Bile galvanice (patru celulare) pot fi, deasemenea, recomandate bolnavilor de spondilit
anchilozant, mai ales celor cu forme periferice, cnd sunt afectate articulaiile mici ale
extremitilor.
Folosind efectele de polarizare i modificare a permeabilitii tisulare ale curentului
galvanic, putem introduce, prin tegument substane farmacologice active. Procedura este o
ionogalvanizare sau, mai simplu o ionizare. n cazul afeciunilor articulare cronice, inflamatorii
sau degenerative, ionoforez este mult utilizat. ntre alte avantaje ale metodei, fa de
administrarea parenteral a medicamentelor, amintim c, prin ionoforez, putem delimita precis
zona de tratat n funcie de mrimea i funcia electrozilor avnd posibilitatea de a introduce local
doze relativ mari de substan farmacologic activ ca ioni, deci c forma electrochimic, care
intr
imediat
n
reacie.
Dar datorit ionilor parazii de la suprafa tegumentelor, cantitatea de substan activ care
ptrunde se reduce. De aceea, este necesar ca soluia anodic sau catodic s conin de cel puin
20 de ori mai muli ioni activi de introdus.
Dup ce curim tegumentul, aplicm electrodul prin intermediul nveliului hidrofil
mbibat cu soluia medicamentoas la care se adug 4-5 ml din soluia de protecie. Trecerea
unor substane prin tegument este foarte mic sau nu ptrunde deloc (butazolidina); altele
(antibioticele) nu se introduc prin ionofaz pentru c sunt foarte alergizante. Se folosesc substane
cu aciune antiinflamatorie, antialgic, care sunt indicate n tratamentul spondilitei.
Practic putem face ionizrile cu aceeai aparatur i accesorii ca pentru galvanizri. Deosebirea
const
n
aceea
c
n
loc
de
a
mbiba
stratul
hidrofil
cu ap sau cu ser fiziologic cldu, vom folosi una din soluiile medicamentoase.
Curenii diadinamici sunt cureni sinusoidali redresai. Au 3 efecte principale:
- De stimulare a motricitii, sensibilitii i troficitii;
- Efect de inhibiie prin blocaj catodic al durerii al tonusului muscular crescut n strile spastice;
- Efect de obinuin, ceea ce nseamn, de fapt, inhibiia, anularea primelor dou efecte.
- Ritmul de aplicare al edinelor poate fi, dup starea clinic a bolnavului de 2-3 ori pe zi sau o
edin la 2-3 zile.
Cnd urmrim, efectul analgetic, este bine s sistm procedura dup 6-8 edine, pentru c,
uneori, continund aplicarea ei, durerile se pot exacerba.
Cmpuri magnetice de joas frecven
Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care genereaz cmpuri magnetice de joas
frecven folosite n scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3 forme de cmp magnetic (continuu,
ntrerupt ritmic i ntrerupt aritmic). Seria de tratament cuprinde 10-12 edine i se recomand 350

5 serii pe an. Vom avea grij ca bobinele s fie orientate cu nordul spre cap i sudul spre picioare
iar pacientul cu capul spre nord.
Cureni de medie frecven
Cuprinde domeniul ntre 1000-100000 Hz. n electroterapie se folosesc frecvene ntre
4000-5000 Hz. i frecvena de 1000 de Hz. Cnd n spondilit sunt afectate i alte articulaii
(periferice) putem indica media frecven sub media curenilor interfereniari, avnd grij s
aplicm electrozi n mod corespunztor, nct cele dou circuite s se interfereze n zona de tratat.
Intensitatea trebuie s fie crescut i redus progresiv, la nceputul i sfritul procedurii. Durata
edinelor este de 15-20 minute cnd folosim electrozi plac i 10 minute cnd folosim electrozi
ventuza. Numrul edinelor este variabil dup scopul propus i starea clinic a pacientului. Se
pot face zilnic sau la dou zile.
Pentru a mri efectul de profunzime al procedurii (n general a tuturor procedurilor de
electroterapie) este bine c aceasta s fie precedat fie de masaj, fie de parafin sau baie de
lumin.
Ultrasunete
Undele ultrasonore sunt oscilaii mecanice ale materiei cu frecven mai mare dect a
sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanic obinut din energie electric.
Oscilaiile
care
sunt
imprimate
esuturilor
realizeaz
un
micromasaj.
Ca tehnic de tratament exist dou modaliti de aplicare: direct sau indirect prin intermediul
apei sau cu oglind reflectorizant.
n aplicarea direct, cu capul de tratament n contact cu tegumentul i uniform apsat,
vom face micri longitudinale i circulare. Pielea se unge cu ulei de parafin. Dar, pentru c
ultrasunetul mrete permeabilitatea de membran se pot introduce substane medicamentoase
care cresc aciunea fibrinolitic. Eficiena ultrasunetelor este mai mare dac este fcut dup
masaj sau parafin.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ

Sub diferite forme (manual, uscat sau umed masajul face parte din triada cldurmicare-masaj sau masaj micare cldur, n afeciunile aparatului locomotor.
Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului n scop fiziologic sau
curativo-profilactic.
Masajul are efecte locale i generale.
A. Efectele locale sunt:
- Aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular;
- Aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale, care se manifest prin
nclzirea i nroirea tegumentului asupra crora se exercit masajul;
- nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor resorbiei n regiunea
masat.
B. Efectele generale sunt:
- Stimularea funciilor aparatului respirator;
- Stimularea funciilor aparatului circulator;
- Creterea metabolismului bazal;
51

- Efecte favorabile asupra strii generale a organismului prin mbuntirea somnului i sedarea
durerilor musculare.
Masajul este compus din manevre principale i manevre secundare.
Manevrele principale sunt: neteziri i vibraii (manevre sedative); frmntat, friciune i
tapotament (manevre tonifiante).
Descrierea anatomic a regiunilor cervico-dorso lombare.
Scheletul zonei este alctuit din: coloana vertebral, centura scapulohumeral, cutia toracic i
centura pelvian. Coloana vertebral este alctuit din 32-33 vertebre, mprit n cinci zone:
- Zona cervical alctuit din 7 vertebre;
- Zona dorsal alctuit din 12 vertebre;
- Zona lombar alctuit din 5 vertebre;
- Zona sacral format din 5 vertebre sudate;
- Zona coccigian alctuit din 4-5 vertebre sudate.
Centura scapulohumeral are scheletul format din: omoplat (scapul), clavicul (situat
anterior), acromeon. Cutia toracic este alctuit din 12 perechi de coaste legate posterior de
coloan
vertebral
dorsal,
i
anterior
se
articuleaz
cu
osul
stern.
Centura pelvian este alctuit din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articuleaz cu
coloana vertebral iar anterior cu osul pubis.
Mas muscular a zonelor este alctuit din: trapez, sternocleidomastoidian, marii dorsali,
romboizi, rotunzi (mare, mic i pronator), dinai, ptratul lombar, muchii fesieri.
Tehnica masajului
Avnd n vedere c pacientul cu spondilit anchilozant prezint dureri se efectueaz un
masaj sedativ. Masajul se execut pe regiunile: cervical, dorsal, lombar i n articulaiile
periferice. naintea masajului se poate executa o procedur de nclzire pentru relaxarea
musculaturii.
Bolnavul este aezat n decubit ventral i se ncepe procedura cu neteziri, pe zona dorso-lombar,
de la plica fesier cu palmele ntinse, se merge ascendent pe paravertebrali i pe interiorul zonei
pn la partea superioare a zonei dorsale i se oprete n jurul umerilor.
Se mai pot executa neteziri tot cu palmele ntinse i pe partea exterioar a corpului i se
ncheie la vertebra cervical C7. Procedura se mai poate continua cu friciuni combinate cu
vibraii, numai dac se poate i n perioadele de acalmie. Dup aceea se execut netezirile de
ntrerupere pe direciile artate mai sus i cu aceeai tehnic. Urmeaz vibraiile pe toat
suprafaa muscular, se execut cu mna ntins i articulaia carpian relaxat. Procedura se
ncheie cu toate tipurile de netezire c la nceputul edinei. Pe regiunea fesier fiind o zon cu
musculatur foarte dezvoltat se pot executa i uoare frmntri combinate cu vibraii i geluiri
pe toat suprafaa muscular. naintea procedurii de masaj se poate administra un supozitor cu
indometacin pentru calmarea durerilor lombare i o execuie mai aprofundat n zona respectiv.
Dup terminarea masajului n zonele respective, pacientul este ridicat n ezut pentru a i se putea
executa masajul n zona cervical. Se execut tot un masaj sedativ dar pe alte direcii.
Frmntrile se ncep de la gaura occipital i se coboar n jos pn la C7 i apoi se nconjoar
umerii pn la acromion. O alt form de netezire este cnd minile maseurului se muleaz pe
gtul pacientului. O alt form este cu degetele index i medius pe lng coloana vertebral, se
coboar de la gaura occipital pn la C7.
Masajul n articulaiile periferice se execut cu neteziri cu partea cubital sau cu policele
n articulaie i se pot face uoare frmntri combinate cu vibraii. Masajul la o articulaie se
52

execut dup ce n prealabil a fost fcut o nclzir a regiunii superioare i inferioare articulaiei.
Masajul poate fi precedat de kinetoterapie.
Centura scapulohumeral are scheletul format din: omoplat (scapul), clavicul (situat
anterior), acromeon. Cutia toracic este alctuit din 12 perechi de coaste legate posterior de
coloan vertebral dorsal, i anterior se articuleaz cu osul stern.
Centura pelvian este alctuit din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articuleaz cu
coloana vertebral iar anterior cu osul pubis. Mas muscular a zonelor este alctuit din: trapez,
sternocleidomastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic i pronator), dinai, ptratul
lombar, muchii fesieri.
TRATAMENT PROFILACTIC
Sunt recomandate metode de profilaxie secundar, prin evitarea poziiilor vicioase,
gimnastic respiratorie, evitarea staticii prelungite i mersul pe teren accidentat.
Sportul recomandat este notul: spate, bras, fluture. Se mai pot executa exerciii de fitness n
limita posibilitilor.

Asistena la domiciliul bolnavului

Principalele obiective ale asistenei precoce n spondilita anchilozant sunt:
ameliorarea durerilor;
scderea procesului inflamator;
meninerea unei corecte posturi i funcii ale coloanei i articulaiilor centurilor;
meninerea unei bune ventilaii toracice.
Spondilita anchilozant este considerat azi fcnd parte din grupurile bolilor osifiante
tendinoase multiple sau a enteziopatiilor osifiante difuze denumire care exprim substratul
anatomopatologic de debut n spondilita anchilozant i anume entezele respectiv leziunea
inflamatorie a inseriilor pe os a tendoanelor, ligamentelor i parial capsulei, proces ce explic
durerile, redoarea i contracturile musculare secundare sacro-lombo-toracice.
Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructiv i, n final, de reparaie prin
osificarea zonei strict de inserie pe os. Procesul continu. Acum zona de inserie s-a mutat pe
tendon sau ligament mai sus dect fusese iniial. i la acest nou nivel enteza evolueaz:
inflamaia distrugere osificare. i din nou, enteza se mut pn cnd formeaz punile
sindesmofitice i sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul radiologic caracteristic, nu este
dect imaginea entezei osifiante format din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale i din
fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca i
coxofemurale n anumite cazuri) sau expresia osificrii ligamentare i capsulare postinflamatorii
a inseriilor lor. De aceea, se poate spune c spondilita anchilozant este o boal inflamatorie a
entezelor.
Momentul cel mai important a tratamentului spondilitei anchilozante este perioada
formrii entezelor inflamatorii pn nu s-au format sinostozele. n aceast perioad, se d lupta
53

pentru meninerea ct mai ndelungat a mobilitii coloanei i, de asemenea, a conservrii

posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste obiecte vor fi expuse mai departe.
ncadrarea asistenei medicale la bolnavul cu spondilit nu poate fi fcut rigid, deoarece
n acest caz metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise i a recuperrii medicale se
intric.
Din acest motiv, asistena complex a bolnavului spondilitic se bazeaz pe o suit de
elemente foarte variate ca structur pe care le vom prezenta rezumativ n continuare.
TERAPIA EDUCAIONAL
Terapia educaional ncepe de fapt din momentul n care medicul pune diagnosticul i l
informeaz pe bolnav asupra bolii sale, ncercnd n continuare s se asigure de cooperarea ct
mai complet a acestuia n derularea tratamentului. Asigurarea complianei pacientului cu
spondilit este considerat cheia succesului n asistena pe termen lung a acestuia. n acest efort
educaional trebuie capaciti 1 2 membri din familie, cei mai apropiai, aciune condus cel
mai eficient de medicul de familie.
Problemele abordate vor fi asupra:
- caracterului cronic i evolutiv al bolii;
- lipsei unei terapeutici specifice;
- pericolului unei atitudini de indiferen sau dezarmare total n faa aciunilor de asisten
medical;
- necesitii unei asistene de continuitate, 24 de ore pe zi i 365 de zile pe an;
- ncurajrii motivaiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea i a
altora care s-i fac ct mai compliani;
- necesitii continurii activitilor lucrative iniiale, excepiile fiind mai rare, n care caz
se vor indica schimbrile corespunztoare;
- vieii intime familiale.
Terapia educaional are ntotdeauna o ncrcare puternic psihoterapic, motiv pentru
care ea trebuie susinut i repetat n decursul bolii.
Aceast terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplicabil i n cazul
pacientului cu poliartrit reumatoid.
Modalitile de abordare i coninutul propriu-zis al discuiilor pe problemele de mai sus
sunt proprii fiecrui medic, depinznd de gradul lui de angajare profesional, de pregtire i,
desigur, de timpul disponibil.
TERAPIA OCUPAIONAL
n cadrul terapiei ocupaionale, intra ns i activitile profesionale ct i sportul. n ceea
ce privete activitile lucrative, spondilita anchilozant poate beneficia mult de munc fizic cea
mai divers cu excepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu
reumatogene (frig umed, cureni de aer rece).
Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a coloanei n
timpul muncii, adic s se evite poziia cifotic ca i poziiile fixe prelungite mai ales n poziie
eznd. n cazul n care sunt afectate i articulaiile periferice, mai ales oldurile, elementul
limitativ este ortostatism pentru orice activitate de munc.
O serie de sporturi sunt nu numai premise, ci chiar recomandate pentru o serie de
elemente gestuale care oblig la o postur corect sau de hipercorecie a coloanei. Astfel notul
(ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la co), badmintonul, tenisul de
cmp, trasul cu arcul, handbalul, schiul fond.
54

Trebuie evitate jocurile care solicita flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet)
ca i alergrile i salturile.
Mersul pe biciclet rmne discutat datorit vibraiilor transmise. Spre deosebire de
prerea multora, poziia coloanei pe biciclet este corect, cci flexia se face din olduri.

III. 7. EVOLUIE
Spondilita anchilozant nu trebuie privit ca o boal care evolueaz iremediabil spre
infirmitate sau deces. Dimpotriv, suferina poate mbrca spontan forme remisive, staionare sau
lent progresive n legtur cu factori care deocamdat ne scap. Evoluia posterapeutic este de
asemenea favorabil cu condiia ca mijloacele de aciune s fi fost aplicate ct mai precoce.
Modalitatea evolutiv cea mai frecvent ntlnit n S.A. rmne totui cea cronic,
neregulat progresiv, cu alternana de exacerbri i remisiuni ocazionale. Perioadele de activitate,
care pot mbrca forma unor veritabile puseuri, mai ales la nivelul articulaiilor periferice, se
succed la intervale diferite, fr o legtur cu vreun factor declanator decelabil, sau ocazionale
de efort, traumatisme, boli intercurente, etc.
Cu ocazia fiecrei perioade de activitate se produce un plus de deterioarare la nivelul
sediilor afectate i pot aprea, de asemenea, determinri noi, care diversific tabloul clinic.
III.8 PROGNOSTIC
Prognosticul funcional al spondiliticilor depinde n principal de determinrile spinale i
coxofemurale. Cu toate c n practic suntem confruntai cu forme avansate, invalidante ale bolii,
pe ansamblul cazurilor, abilitatea motorie este mai degrab conservat. Statisticile arat c 92%
dintre bolnavi i conserv capacitatea funcional dup aproape patru decenii de evoluie i c,
indiferent de vechimea bolii, numai 6,6% din subieci sunt incapabili de munc. Aproape
jumtate dintre bolnavii de spondilit anchilozant au decedat prin boli cardiovasculare, iar
printre cauzele de deces s-au numrat i: leucozele, insuficiena renal, pneumonia i altele.

55

CAPITOLUL IV
ASISTENA N SPONDILITA ANCHILOZANT LA DOMICILIU
Principalele obiective ale asistenei precoce n S.A. sunt:
Amelioararea durerilor
Scderea procesului inflamator
Meninerea unei corecte posturi i funcii ale coloanei i articulaiilor centurilor
Meninerea unei bune ventilaii toracice
Momentul cel mai important n tratamentul S.A. este perioada formrii entezelor
inflamatorii pn nu s-au format sinostozele. n aceast perioad, se d lupta pentru meninerea
ct mai ndelungat a mobilitii coloanei i, de asemenea, a conservrii posturii corecte a
acesteia. n acest sens, exerciiile posturale Forestier, exerciiile corectoare i de contientizare
postural i atenia acordat posturilor adoptate n timpul zilei sunt eseniale.
Asigurarea complianei pacientului cu spondilit este considerat cheia succesului n
asistena pe termen lung a acestuia. n acest efort educaional trebuie instruii 1-2 membri din
familie, cei mai apropiai (soie sau so, mam, etc) aciune condus cel mai eficient de medicul
de familie.
Probleme abordate vor fi aupra:
Caracterului cronic i evolutiv al bolii
Lipsa unei terapeutici specifice
Pericolului unei atitudini de indiferen sau dezarmare total n faa aciunilor de asisten
medical
Necesitii unei asistene de continuitate, 24 de ore pe zi i 365 de zile pe an
ncurajrii motivaiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea i a
altora care s-i fac ct mai compliani
Necesitii continurii activitilor lucrative iniiale, excepiile fiind mai rare, n care caz
se vor indica schimbrile corespunztoare;
Vieii intime familiale
Terapia educaional, inclus n asistena bolnavului spondilitic la domiciliu, are ntotdeauna
o ncrcare puternic psiho-terapic, motiv pentru care ea trebuie susinut i repetat n decursul
bolii.

56

Organizarea i metodologia prii practice

V.1. Prezentarea lotului de persoane
Pentru efectuarea prii practice am lucrat cu 3 persoane, cu vrste cuprinse ntre 18 32
de ani, inclui n programul de reabilitare de la Spitalul Clinic Sfntul Pantelimon Focani,
secia Reumatologie.
n urma examenului clinic ( anamneza, somatometrie, somatoscopie, testul Ott, testul
Schober) realizat la nceputul studiului, toate persoanele prezentau atitudini vicioase. Astfel,
pacienii au fost inclui n programe de recuperare.
Repartizarea pacienilor este prezentat n funcie de sex i vrst n tabelul
de mai jos.
Nr. Crt.

Nume si prenume

Sex

Vrst

M.R.

Masculin

31

L.R.

Masculin

32

S.D.

Masculin

18

V.2. Metodele concrete de lucru .

Alctuirea i modul de aplicare al programului terapeutic complex
Programele de recuperare kinetoterapeutice s-au aplicat pe grupul experimental, n funcie
de particularitile fiecrui subiect.
Obiectivele urmrite prin aplicarea programului de kinetoterapie sunt:
1. Formarea i consolidarea reflexului de atitudine corect a corpului static i dinamic;
2. Tonifierea musculaturii flexoare i extensoare a coloanei vertebrale (n regim de scurtare i
alungire);
3. Creterea i dezvoltarea flexibilitii i supleii articulare a coloanei vertebrale;
4. Creterea mobilitii coloanei vertebrale;
5. Dezvoltarea abilitii i coordonrii micrilor;
6. Evitarea apariiei deviaiilor compensatorii;
7. Prevenirea sau mbuntirea tulburrilor funciilor cardio-respiratorii;
8. Prevenirea sau corectarea modificrilor de poziie ale altor segmente corporale ca: umeri,
omoplai, gt, torace;
9. Tonifierea general a organismului.
57

Avnd n vedere c spondilita anchilopoetic determin deviaii ale coloanei vertebrale i

fiind o boal cu un caracter evolutiv i cu un nalt grad de invaliditate, momentul nceperii
kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce.
Principiul de baz este s se ncerce prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor
coloanei i/sau articulaiilor rdcinilor prin urmrirea unor obiective ca:
refacerea mobilitii: se concretizezaz prin reeducarea extensiei coloanei vertebrale;
realizarea acestui obiectiv se poate obine prin adaptarea de posturi prin mobilizri pasive,
auto-pasive i active (dac pot fi executate);
refacerea forei musculare este un obiectiv deosebit de important n tratamentul spondilitei
anchilopoetice;
Tehnicile, exerciiile i metodele utilizate se vor alege n funcie de restantul funcional al
pacientului. n vederea realizrii acestor obiective, pe lng exerciiile fizice, au mai fost utilizate
urmtoarele metode:

masajul, cu rol important n troficitatea muscular, pentru beneficiile sale, masajul este
indicat naintea edinelor de kinetoterapie;
hidrokinetoterapia, temperatura apei trebuie sa fie de 35-37C, este benefic pentru
facilitarea micrilor la nivelul coloanei vertebrale. Ca urmare a temperaturii apei, se
obine: relaxarea musculaturii, calmarea durerilor i vasodilataiei secundare, creterea
mobilitii articulare, reantrenarea segmentar sau global la efort a coloanei vertebrale.

Contraindicaiile hidrokinetoterapiei sunt atunci cnd pacienii cu spondilit

anchilopoetic sufer de astm bronic, boli de inim, plgi deschise, boli infecioase, boli de piele
contagioase.
Un timp esenial al programului de kinetoterapie l constituie mobilizarea cutii toracice
n timpul respiraiei.
n stadiile preanchilozante, cnd prinderea coloanei dorsale i a articulaiilor
costovertebrale nu este un fapt mplinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiv
i pe reeducarea respiraiei toracice. Pe msur ce funcia toracelui n mecanica ventilatorie
scade, se ncepe reeducarea abdominal, fr s se abandoneze ns exerciiile destinate
respiraiei toracice.
Sporturi cu valoare terapeutic: not spate, volei, baschet. Bolnavul va efectua cure
balneare n staiuni de pe litoral sau altele care beneficiaz de ape srate, termale oligominerale.
Este bine ca edinele de kinetoterapie sa fie precedate de masaj. Prin manevre de masaj
se pregtete musculatura ce va fi activat, se elimin punctele dureroase, iar n final permite
eliminarea oboselii musculare acumulat cu ocazia efecturii exerciiilor fizice active.
Programul recuperator fizical-kinetic a constat din: tratament medicamentos, fizioterapie,
kinetoterapie, hidroterapie i alte metode.

58

CAPITOLUL V
PLANURI DE NGRIJIRE
CAZUL NR.1

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : M
Prenume: R
Vrsta: 31 ani (Data naterii: 18.02.1984)
Sex: M.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Inginer software
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Focani
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soia i copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soia este contabil, are un copil.
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: durere lombar joas i redoare de peste 3 luni.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- fr importan
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
Bolile copilriei: Rubeol
Vaccinri: vaccinare mpotriv pojarului, rubeolei i oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicit acut.
Spitalizri: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenii chirurgicale: apendicectomie
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 37 C
Puls: 90 pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
59

Respiraia: 20 respiraii/ minut

Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 85 Kg
nlimea: 1.82 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale
ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: grafic pe calculator.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 tigri pe zi, alcool ocazional.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Durere la nivelul toracelui, inferior n zona
lombar. Durere iradiat la nivelul membrului inferior, pn la genunchi; rigiditate; oboseal
rapid; reducerea semnificativ a mobilitii; impoten funcional; somn perturbat de durere.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediu linitit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a
pacientului. Mediul de lucru determin stare de stres i anxietate.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: uor stresat
Comfort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. susine c prezint dureri de la nivelul zonei
lombare a toracelui pn la nivelul genunchiului. Dimineaa prezint o rigidiate crescut, ct i n
perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului sau n caz de
temperaturi sczute. Durerea i rigiditatea se amelioreaz la mers i efort fizic de mic intensitate.
Pacientul susine c obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru
consult i examene amnunite.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Stare general alterat
- Durere n zona lombar i a membrului, pn n zona genunchiului
- Impoten funcional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: Spondilit anchilozant
60

ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE

Pacientul n vrst de 31 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezint cu
urmtoarele manifestri de dependen:
- Durere la nivelul toracelui, inferior, n zona lombar. Durere iradiat la nivelul membrului
inferior, pn la genunchi.
- T.A.: 130/85 mmHg
- Puls: 90 pulsaii/minut
- Temperatura: 37 C
- Respiraia: fiziologic, uoar tahipnee
SIMPTOMATOLOGIE: evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere articular:
intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai puin); meteorodependen (durerea
are o intensitate mai mare la temperaturi scazute) ameliorat dupa efort mediu (exist ns
bolnavi cu dureri chiar i n repaus); poate iradia la nivelul unei alte articulaii; nu depete 5-30
minute. Reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive); impoten funcional.
EXAMEN CLINIC:
- sensibilitatea articulaiilor sacroiliace;
- ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;
- exercitarea unei presiuni asupra lor;
- hiperextensia oldului;
- sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;
- contractura muchilor paravertebrali;
- limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
- tergerea lordozei lombare;
Fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana vertebral devine
rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar, protecia anterioar a coloanei
cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n flexie.
EXPLORRI PARACLINICE:
HLG (hemoleucograma):
- anemie normocrom, normocitar.
- sindrom inflamator:
- creterea VSH,
- creterea fibrinogenului,
- creterea proteinei C reactive,
- creterea 2 globulinelor.
- anomalii imunologice:
- creterea IgA,
- HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
Examen radiologic:
- articulaii sacroiliace (sacroileita):
grad 0: aspect normal;
grad I: aspect nceoat al articulaiei;
grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante ale
articulaiei);
grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular (margine de
timbru potal);
61

grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului articular.

Coloan vertebral:
- aspect ptrat al vertebrelor (profil),
- rectitudinea coloanei lombare,
- tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz osoas a articulaiilor interapofizare,
calcificare a ligamentelor interspinoase).
- eroziuni la nivelul simfizei pubiene;
- articulaii periferice:
- ngustarea spaiului articular,
- anchiloz osoas (tardiv).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
1. Criterii clinice:
- durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare n
repaus;
- limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;
- tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate.
2. Criterii radiologice: sacroileit bilateral, gradul II-IV,
Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic),
asociat cu cel puin un criteriu clinic.
EVOLUIE: Rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de
timp
PROGNOSTIC: dependent de:
- vrsta debutului,
- prezena manifestrilor extraarticulare,
- prezena oligoartritei,
- prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
- prezena dactilitei.
COMPLICAII:
- amiloidoz renal,
- tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular complet),
- insuficien cardiac,
- infecii respiratorii,
- insuficien respiratorie,
- fracturi ale coloanei rigidizate.
APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN, CONFORM
CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1.

Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie

M.I.(Manifestri de independen) - fr raluri, cu torace normal conformat
62

M.D.(Manifestri de dependen) bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 20

respiraii/min., , frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
2.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) - limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare i
rigiditii.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I. (Manifesttri de independen) bolnavul se mbrac i se dezbrac fr ajutor din partea
personalului medical
M.D.(Manifestri de dependen) bolnavul d dovad de stngcie i resimte durere la
micare.
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I. (Manifesttri de independen) bolnavul are o temperatur normal
M.D.(Manifestri de dependen) - temperatur sczut la membrele inferioare.
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
M.I.(Manifestri de independen) - pacientul prezint tegumente normal colorate, fr
leziuni prezente, cu o toalet n stare bun
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint.
7. Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) nu prezint.
M.D.(Manifestri de dependen) modificarea strii de bine este legat de durere,
manifestat prin agitaie.
8. Nevoia de a bea i de a mnca
M.I. (Manifestare de independen) alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D. (Manifestare de dependen)- nu prezint
9. Nevoia de a elimina
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul elimin normal, diureza pe 24 h aproximativ
1400 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
10. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este o persoan credincioas, de origine
ortodox, participnd la serviciul religios.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a se recreea
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul i petrece timpul n mod plcut.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie i
fa de societate.
63

M.D. (Manifetare de dependen) nu prezint

14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D. (Maniffestare de dependen) nu prezint.
DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- uoar tahipnee, frecvena, ritm i

amplitudine uor mrite;
Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- grad de mobilitate sczut,
incapacitatea de a se mica normal;
Nevoia de a dormi i de a se odihni- oboseal, nelinite, dificultatea n a dormi, trezire
frecvent, agitaie;
Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca;
Nevoia de a-si menine temperatura corpului n limite normale- extremiti inferioare
reci;
Nevoia de a fi curat, ngrijit i a proteja mucoasele i tegumentele curate- i acord cu
greutate ngrijiri de igien membrului superior;
Nevoia de a evita pericolele- agitaie, nelinite, insomnie, iritabilitate, temeri;

64

PLAN DE NGRIJIRI PE CELE 3 ZILE

21.02.2015- 24.02.2015
NEVOIA

PROBLEMA

Nevoia de a
evita
pericolele

Durere n zona
lombar i la
nivelul
membrului
inferior.

DIAGNOSTIC
DE NURSING

Dificultate n
micare cauzat
de
durere,manifest
at prin
impoten
funcional

INTERVENII
AUTONOME

OBIECTIVE

S calmez
durerea n ct
mai scurt timp
posibil.

Recoltez snge
pentru examenle de
laborator
- Evaluez i
supraveghez
funciile
vitale.
- Creez condiii de
microclimat.
- Asigur o poziie
ct mai comod
pacientului.
- Inspectez sediul
i carcterul durerii.

INTERVENII
DELGATE

Administrarea
calmantelor
prescrise de
medic.
- Administrarea
antiinflamatoarelo
r prescrise.

EVALUARE

HLG
(hemoleucogra
ma):
- anemie
normocrom,
normocitar.
- sindrom
inflamator:
- creterea VSH,
- creterea
fibrinogenului,
- creterea
proteinei
C
reactive,
- creterea
2
globulinelor.
- anomalii
imunologice:
- creterea IgA,
- HLA-B27
(prezent la 90%
dintre bolnavi).
Temperatur: 37
C
Puls:90pulsaii/mi
nut
T.A: 130/85
mmHg

65

Nevoia de a
se mica i a
avea o bun
postur

Stare de
imobilitate
parial impus
de afeciune.

Oboseal,
slbiciune,
cauzat de
durere,
manifestat
printr-o lips a
micrii

S-i asigur
toate ngrijirile
necesare.

Rigiditate

Diminuarea
mobilitii,
lipsa de
cunoatere a
tehnicilor
mobilizrii

Sa urmresc
evoluia
pacientului, ca
acesta s
prezinte o
mobilitate ct
mai apropiat

Efectuarea
termoterapiei i a
masajului.

66

i explic
necesitatea
urmrii edinelor de
fizioterapie pentru a nu
se agrava boala.
- Servesc pacientul
la pat
cu cele necesare att
pentru alimentaie ct
i pentru eliminare
(dac este nevoie).
- Investighez
capacitatea
de mobilizare.
- Efectuez toaleta
membrului inferior.
- Previn
imobilitatea.

Supravegherea
edinelor de fizio
i kinetoterapie
indicate de
medicul specialist.

Respiraia: 20
respiraii/ minut
Eliminare:
miciuni i scaune
normale
Greutate: 85 Kg
nlimea: 1.82
cm
Dup o perioad
scurt de timp
scade durerea.
Pacientul
colaboreaz.
Trateaz cu
seriozitate
edinele de fizio
i kinetoterapie.

Pacientul i
recapt
mobilitatea.

de normal.
S creez
condiii optime
de odihn i
somn.

Nevoia de a
dormi i a se
odihni

Insomnie

Anxietate, stare
depresiv
cauzat de
durere,
manifestat prin
lipsa somnului

Nevoia de a
bea i a
mnca

Dificultate de a
se alimenta.

Slbicube/obos
eal cauzat de
afeciune,,,
manifestat prin
dificultatea n a
se alimenta
corespunztor

S fie
alimentat
corespunztor.

Nevoia de a fi
curat,
ngrijitt i de
a-i proteja
tegumentele
i mucoasele

Dificultate de ai menine
tegumentele
curate.

Diminuarea
motricitaii
membrelor
superioare

S-i asigur
igiena
corporal.

67

Aerisesc salonul i
port
discuii cu pacientul.
- M interesez de
programul de somn.
- i explic
necesitatea
odihnei pentru
organism.

Administrarea
somniferelor.

Prezint perioade
de somn linitit.

Regim preferabil
hiposodat, bogat
n fier i proteine.
Administrare de
suplimente
nutritive (vit. A,
B, C, D).

Curba ponderal
se menine.
Aport caloric
calitativ
corespunztor.

Urmresc
alimentaia
pacientului.
- Investighez
obiceiurile i
cunotinele despre o
alimentaie corect.
- nltur alimentaia
ce predispune la
constipaie.
- l educ s evite
mesele
copioase.
- i asigur un aport
de
minim 2 l lichide.
- Pstrarea curbei
ponderale.
- Efectuez toaleta
parial
pe regiuni.
- i asigur lenjerie
de pat i corp curate.

Este curat i
ngrijit.

Nevoia de a
nva cum
s-i pstreze
sntatea

Insuficienta
cunoatere a
bolii

Inaccesibilitate
a la informaie

Informez
pacientul
despre starea sa
actual.

68

Informez pacientul
despre cauzele i
factorii favorizani ai
bolii.
- i solicit ajutorul n
toate
interveniile pe care le
fac.
- Evaluez compliana
la
diferite manevre.

Pacientul nelege
i pune mtrebri
n legtur cu
starea sa actual.

EVALUARE FINAL
Dup perioada de spitalizare, n care a urmat tratamentul prescris, pacientul M.R. este
externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.
Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.
Este instruit n privina :
- respectrii regimului alimentar
- continuarea tratamentului prescris de medic
- revenirea la control periodic
- continuarea edinelor de fizioterapie
- familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului

69

CAZUL NR.2

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : L
Prenume: R
Vrsta: 32 ani
Sex: M.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 3
Religia: Ortodox
Ocupaia: Inginer
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Focani
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soia i copiii.
Grup sanguin: AB(IV), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: durere n zona lombar i a membrelor inferioare pn la
genunchi, rigiditate, stare alert.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- fr importan
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
Bolile copilriei: Rubeol
Vaccinri: vaccinare mpotriv pojarului, rubeolei, oreionului i hepatitei.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli ale coplriei: rubeola
Boli anterioare: apendicit acut.
Spitalizri: Nu prezint
Intervenii chirurgicale: nu a avut
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 37,4 C
Puls: 90 pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraia: 20 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 81 Kg
nlimea: 1.75 m
70

Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: desen i citit.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 2-3 tigri pe zi, alcool ocazional.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Pacientul acuz dureri la nivelul zonei lombare a
toracelui de aproximativ 4-5 luni. Durerea iradiaz pn la genunchi. Dimineaa prezint
rigiditate crescut, dar i n timpul zilei cnd st la birou cteva ore n poziie eznd sau n caz
de temperatur sczuta obosete destul de repede.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediul de lucru determin stare de stres i anxietate.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: stresat
Confort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
De mai bine de 4-5 luni pacientul L.R. susine c prezint dureri de la nivelul zonei
lombare a toracelui pn la nivelul genunchiului. Dimineaa prezint o rigidiate crescut, ct i n
perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului sau n caz de
temperaturi sczute, obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru
consult i examene amnunite.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Stare general alterat
- Durere n zona lombar i a membrului, pn n zona genunchiului
- Impoten functional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: Spondilit anchilozant
ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE
Pacientul n vrst de 32 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezint cu
urmtoarele manifestri de dependen:
- Durere la nivelul toracelui, inferior, n zona lombar. Durere iradiat la nivelul membrului
inferior, pn la genunchi. Datorit durerii apare limitarea micrilor la mobilizare i rigiditate.
71

- T.A.: 130/85 mmHg

- Puls: 90 pulsaii/minut
- Temperatura: 37 ,4C
- Respiraia: fiziologic, uoar tahipnee, frecvena ritmului i amplitudinea respiraiei uor
accelerate
- Treziri frecvente, somn agitat, agitaie, team, tristee
SIMPTOMATOLOGIE: evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere n zona
lombar i a membrelor inferioare pn la genunchi, stare general alert; meteorodependen
(durerea are o intensitate mai mare la temperaturi sczute) ameliorat dup efort mediu.
Reducerea mobilitii articulare, manifestat prin rigiditate (micri active, pasive); impoten
funcional.
EXAMEN CLINIC:
- sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;
- contractura muchilor paravertebrali, dureri la mobilizare;
- limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
- tergerea lordozei lombare;
EXPLORRI PARACLINICE:
HLG (hemoleucograma):
- anemie normocrom, normocitar.
- sindrom inflamator:
- creterea VSH,
- creterea fibrinogenului,
- creterea proteinei C reactive,
- creterea 2 globulinelor.
- anomalii imunologice:
- creterea IgA,
- HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
Examen radiologic:
- articulaii sacroiliace (sacroileita):
grad I: aspect nceoat al articulaiei;
grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante ale
articulaiei);
Coloan vertebral:
- aspect ptrat al vertebrelor (profil),
- rectitudinea coloanei lombare,

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
3. Criterii clinice:
72

- durere la nivelul zonei lombare a toracelui de aproximativ 4-5 luni, duurerea iradiind pn la
genunchi, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus; diminea a prezint rigiditate
crescut.
- limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;
- tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate.
4. Criterii radiologice: sacroileit bilateral, gradul II-III,
Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic),
asociat cu cel puin un criteriu clinic.
EVOLUIE: Rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de
timp
PROGNOSTIC: dependent de:
- vrsta debutului,
- prezena manifestrilor extraarticulare,
- prezena oligoartritei,
- prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
- prezena dactilitei.
COMPLICAII:
- amiloidoz renal,
- tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular complet),
- insuficien cardiac,
- infecii respiratorii,
- insuficien respiratorie,
- fracturi ale coloanei rigidizate.
APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN, CONFORM
CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1. Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie
M.I.(Manifestri de independen) -fr raluri, cu torace normal
M.D (Manifestri de dependen) bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 20
respiraii/min., frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare i
rigiditii.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere, treziri
frecvente, somn agitat.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul se mbrac i se dezbrac fr ajutor din partea
personalului medical, dar d dovad de stngcie
M.D (Manifestri de dependen) dificultate din cauza durerilor la micare.
73

5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

M.I.(Manifestri de independen) bolnavul are o temperatur normal, excepie fiind
membrele inferioare.
M.D (Manifestri de dependen) extremitile inferioare reci
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
M.I.(Manifestri de independen) pacientul prezint tegumente normal colorate, fr
leziuni prezente, cu o toalet n stare bun
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint.
7. Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) modificarea strii de bine este legat de durere,
manifestat prin agitaie, insomnia, team, tristee.
8. Nevoia de a bea i de a mnca
M.I.(Manifestri de independen) - alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint
9. Nevoia de a elimina
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ
1400ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
10. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este o persoan credincioas, de origine
ortodox, participnd la serviciul religios. are libertate deplin de aciune
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a se recreea
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul i petrece timpul n mod plcut
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint.
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie i
fa de societate. Are integritate fizic i psihic.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint

DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 20
respiraii/min., frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
74

2. Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect - limitarea micrilor datorit

durerilor la mobilizare i rigiditii.
3. Nevoia de a dormi i de a se odihni - perturbarea modului de somn legat de durere, treziri
frecvente, somn agitat, oboseal, nelinite, agitaie;
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca cauzat de
durere;
5. Nevoia de a-si menine temperatura corpului n limite normale- extremiti inferioare reci;
6. Nevoia de a evita pericolele- agitaie, nelinite, insomnie, iritabilitate, temeri;

75

PLAN DE NGRIJIRI PE CELE 3 ZILE

2.02.2015- 5.02.2015
NEVOIA

PROBLEMA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

Nevoia de a
evita pericolele

Durere n zona
lombar i la
nivelul
membrului
inferior,
anxietate i fric.

Dificultate n
micare cauzat
de
durere,manifesta
t prin impoten
funcional

INTERVENII
AUTONOME

OBIECTIVE

S calmez
durerea n ct
mai scurt timp
posibil, pacientul
s diminueze
semnele fricii i
ale anxietii, s
nu mai prezinte
dureri la nivelul
articulaiei
coxobilaterale i
sacrobilitate,
prevenirea
deformrilor.

Recoltez snge
pentru examenele de
laborator
- Evaluez i
supraveghez
funciile vitale.
- Creez condiii de
microclimat.
- Asigur o poziie
ct mai comod
pacientului.
- Inspectez sediul
i caracterul durerii.
- ncurajeza pacientul
s
comunice cu cei din jur,
s-i exprime frica i
emoiile;
- determin pacientul
s
participe la luarea
deciziilor privind
sntatea

INTERVENII
DELEGATE

Administrarea
calmantelor
prescrise de medic.
- Administrarea
antiinflamatoarelor
prescrise.

EVALUARE

HLG
(hemoleucogram
a):
- anemie
normocrom,
normocitar.
- sindrom
inflamator:
- creterea VSH,
- creterea
fibrinogenului,
- creterea
proteinei
C
reactive,
- creterea
2
globulinelor.
- anomalii
imunologice:
- creterea IgA,
- HLA-B27
(prezent la 90%
dintre bolnavi).
Puls: 90
pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraia: 20
respiraii/ minut
Eliminare: miciuni
i scaune normale

76

Greutate: 81 Kg
nlimea: 1.75 m

Examen
radiologic:
- articulaii
sacroiliace
(sacroileita):
grad I: aspect
nceoat
al
articulaiei;
grad
II:
pseudolrgirea
spaiului articular
(prin
eroziunile
subcondrale de pe
ambele versante
ale articulaiei);
Coloan
vertebral:
- aspect ptrat al
vertebrelor
(profil),
- rectitudinea
coloanei
lombare,
Dup o perioad
scurt de timp
scade durerea. Stare
psihic ameliorat.

77

Nevoia de a se
mica i a avea
o bun postur

Nevoia de a
dormi i a se
odihni

Stare de
imobilitate
parial impus
de afeciune.

Diminuarea
mobilitaii

S-i asigur toate

ngrijirile
necesare,
pacientul s-i
poat pstra o
poziie corect,
prevenirea
deformrilor i a
anchilozei.

Rigiditate

Lipsa de
cunoatere a
tehnicilor
mobilizrii

Insomnie,
epuizare,
disconfort

Anxietate, dure,
lipsa
decunoatere a
mijloacelor de
favorizare a
somnului

Sa urmresc
evoluia
pacientului, ca
acesta s
prezinte o
mobilitate ct
mai apropiat de
normal.
S creez condiii
optime de
odihn i
Somn
corespunztor,
de confortt fizic
i psihic.
78

i explic necesitatea
urmrii edinelor de
fizioterapie pentru a nu
se
agrava boala.
- Inva pacientul s
execute exerciii
posturale i respiratorii,
de cteva ori pe zi
- Pun pacientul nn
ortostatism cu spatele la
perete (ceafa, umeri i
clciele n contact cu
pepretele), mersul cu
capul ridicat i
retropulsia umerilor
- Investighez
capaciatatea
de mobilizare.
- Efectuez toaleta
membrului inferior.
Efectuarea termoterapiei
i a masajului.

Supravegherea
edinelor de fizio
i kinetoterapie
indicate de medicul
specialist.

Administrarea
somniferelor dac
este cazul la
iindicaia
medicului curant.

Aerisesc salonul i
port
discuii cu pacientul.
- M interesez de
programul de somn.
- i explic necesitatea
odihnei pentru organism.
- aplic tehnici de

Pacientul
colaboreaz.
Trateaz cu
seriozitate edinele
de fizio i
kinetoterapie.
Prezint perioade
de somn linitite.

Pacientul i
recapt
mobilitatea.

Prezint perioade
de somn linitit.

Nevoia de a bea
i a mnca

Alimentaie
neadecvat prin
surplus

Obinuine
alimentare
deficitare, lipsa
de cunoatere a
valorilor
nutritiveae
alimentelor i
nevoilor
organismului

Apetit prezent,
hidratare
corespunztoare

79

ngrijire curent: dac

este posibil aez
pacientul pe un pat tare
i neted n poziie
decubit dorsal sau
ventral fr pern la cap,
fac masajul membrelor
inferioare, friciune, la
nevoie bi calde;
- nsoesc pacienntul
la
examenele radiologice i
fizioterapie
- Urmresc
alimentaia
pacientului.
- Investighez
obiceiurile i
cunotinele despre o
alimentaie corect.
- nltur alimentaia
ce predispune la
constipaie.
- l educ s evite
mesele
copioase.
- i asigur un aport de
minim 2 l lichide.
- Pstrarea curbei
ponderale.
- M asigur ca
pacientul
s aib n continuare
apetit

Regim preferabil
hiposodat, bogat n
fier i proteine.
Administrare de
suplimente
nutritive (vit. A, B,
C, D).

Curba ponderal
se menine.
Aport caloric
calitativ
corespunztor.
Obiecttiv realizat

Nevoia de a fi
curat, ngrijitt
i de a-i
proteja
tegumentele i
mucoasele
Nevoia de a
nva cum si pstreze
sntatea

Insuficienta
cunoatere a
bolii

Inaccesibilitatea
la informaie

Pacientul are o igien corespunztoare,

asistenta poate interveni pentru meninerea
independenei acestei nevoi: planific un
program de igien mpreun cu pacientul, n
funcie de starea de sntate pe toat perioada
spitalizrii
Informez
- Informez pacientul
pacientul despre despre cauzele i factorii
starea sa actual. favorizani ai bolii.
- i solicit ajutorul n toate
interveniile pe care le
fac.
- Evaluez compliana
la
diferite manevre.

80

Este curat i ngrijit.

Pacientul nelege
i pune mtrebri
n legtur cu
starea sa actual.

EVALUARE FINAL
Dup perioada de spitalizare, n care a urmat tratamentul prescris, pacientul L.R. este
externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.
Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.
Este instruit n privina :
- activitilor cu efort redus
- respectrii regimului alimentar
- continuarea tratamentului prescris de medic
- revenirea la control periodic
- continuarea edinelor de fizioterapie i kinetoterapie
- familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului
Contraindicaii:
- sunt interzise eforturile fizice mari
Tratament:
- analgetice;
- antiinflamatoare.

81

CAZUL NR.3

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : S
Prenume: D
Vrsta: 18 ani
Sex: M.
Starea civil: necstorit
Religia: Ortodox
Ocupaia: Elev
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Focani
Studii: liceale
Locuiete : mpreun cu prinii i sora
Grup sanguin: AB(IV), Rh pozitiv
Data internrii:13.04.2015
Data exterrnrii: 16.04.2015
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: durere n zona sacral i a membrului inferior drept pn
la genunchi, rigiditate, stare alert.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- fr importan
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
Bolile copilriei: Rubeol
Vaccinri: toate vaccinrile la zi
Traumatisme: Nu a avut.
Boli ale coplriei: rubeola
Boli anterioare: nu prezint
Spitalizri: Nu prezint
Intervenii chirurgicale: nu a avut
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 36,9 C
Puls: 70 pulsaii/minut
T.A: 120/65 mmHg
Respiraia: 22 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni i scaune normale
82

Greutate: 71 Kg
nlimea: 1.65 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale
ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: jocuri pe calculator.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 1-2 tigri pe zi, nu consum alcool.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Pacientul n vrst de 18 ani, aflat la prima
internare n Spitalul ClinicSf. Pantelimon, Focani, fr antecedente personale patologice
semnificative, se prezint acuznd un sindrom algofuncional de tip inglamator ce intereseaz
articulaiile sacroiliace i articulaia genunchiului drept. Necesit evaluare clinico-biologic i de
specialitate n vederea stabilirii tratamentului medicamentos i de recuperare.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: stresat
Confort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
Pacietul susine c prezint dureri de la nivelul zonei sacroiliace, a articulaiei coxofemurale i a genunchiului drept. Dimineaa prezint o rigidiate crescut ce depete 1 or, ct
i n perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului sau n caz de
temperaturi sczute, obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru
consult i examene amnunite. Pacientul mai prezint cifoz dorsal, contractur muscular
paravertebral dorso-lombar, durere la palparea apofizei spinoase dorsale.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Stare general alterat
- Durere n zona lombar, sacral, coxo-femural i a membrului inferior drept, pn n zona
genunchiului
- Impoten functional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: Spondilit anchilozant cu sacroileit
bilateral stadiul III, form axial.
ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE
83

Pacietul susine c prezint dureri de la nivelul zonei sacroiliace, a articulaiei coxofemurale i a genunchiului drept. Dimineaa prezint o rigidiate crescut ce depete 1 or, ct
i n perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului sau n caz de
temperaturi sczute, obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru
consult i examene amnunite. Pacientul mai prezint cifoz dorsal, contractur muscular
paravertebral dorso-lombar, durere la palparea apofizei spinoase dorsale.
- T.A.: 120/65 mmHg
- Puls: 70 pulsaii/minut
- Temperatura: 36 ,9C
- Respiraia: fiziologic, uoar tahipnee, frecvena ritmului i amplitudinea respiraiei uor
accelerate
- Treziri frecvente, somn agitat, agitaie, team.
SIMPTOMATOLOGIE: evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere n zona
lombar, sacral i a membrelor inferioare pn la genunchi (cu precdere a genunchiului drept),
stare general de alert; meteorodependen. Reducerea mobilitii articulare, manifestat prin
rigiditate (micri active, pasive); impoten funcional.
EXAMEN CLINIC:
Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale simetric bilateral.
Aparatul locomotor:
Subiectiv: lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul articulaiei coxofemurale i a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare matinal>1h
Obiectiv: staiune bipodal posibil fr sprijin. Mers normal, mers posibil pe vrfuri i
clcie
Coloana vertebral: cifoz dorsal, contractur muscular paravertebral dorso-lombar,
durere la palparea apofizei spinoase dorsale, mobilitate normal.
Membre inferioare: n ax bilateral
Articulaiile coxo-femurale nedureroase la palparea i percuia punctelor topografice
(inghinal, retrotrohanterian i trohanterian bilateral)
Genunchi dureroi la palparea punctelor topografice, cursa rotulei mobil n sens laterolateral i cranio-caudal
Articulaiile tibio-tarsiene, mici picioare nedureroase la palpare, mobilitate normal.
Membre superioare n ax bilateral
Umeri i coate nedureroase la palpare, mobilitate normal.
Articulaiile radiocarpiene, mici mini- mobilitate normal.
EXPLORRI PARACLINICE:
HLG (hemoleucograma):
- anemie normocrom, normocitar.
- sindrom inflamator:
- creterea VSH,
- creterea fibrinogenului,
- creterea proteinei C reactive,
- creterea 2 globulinelor.
- anomalii imunologice:
84

- creterea IgA,
- HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
Examen radiologic:
- articulaii sacroiliace (sacroileita):
- grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular (margine
de timbru potal);
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
15. Criterii clinice:
- durere n zona lombar, sacral i a membrelor inferioare pn la genunchi (cu precdere a
genunchiului drept), stare general de alert; meteorodependen. Reducerea mobilitii
articulare, manifestat prin rigiditate (micri active, pasive); impoten funcional.
16. Criterii radiologice: sacroileit bilateral stadiul III, form axial.
Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic),
asociat cu cel puin un criteriu clinic.
EVOLUIE: Rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de
timp
PROGNOSTIC: dependent de:
- vrsta debutului,
- prezena manifestrilor extraarticulare,
- prezena oligoartritei,
- prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
- prezena dactilitei.
COMPLICAII:
- amiloidoz renal,
- tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular complet),
- insuficien cardiac,
- infecii respiratorii,
- insuficien respiratorie,
- fracturi ale coloanei rigidizate.

APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN, CONFORM

CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1. Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie
85

M.I.(Manifestri de independen) - torace normal conformat, excursii costale simetric

bilateral
M.D (Manifestri de dependen) bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 22
respiraii/min., frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I.(Manifestri de independen) - staiune bipodal posibil fr sprijin. Mers normal,
mers posibil pe vrfuri i clcie, mobilitate normal, membre iinferioare n ax bilateral.
Articulaiile coxo-femurale nedureroase la percuia i palparea puncttelor topografice
(inghinal, retrotrohanterian i trohanterian bilateral); genunchii suntt dureroi la palparea
punctelor topografice,cursa rotulei mobil n sens laterolateral i cranio-caudal.
M.D (Manifestri de dependen) lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul
articulaiei coxo-femurale i a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare
matinal>1h; cifoz dorsal, contractur muscular paravertebral dorso-lombar, durere la
palparea apofizei spinoase dorsale
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere, treziri
frecvente, somn agitat.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul se mbrac i se dezbrac fr ajutor din partea
personalului medical, dar d dovad de stngcie
M.D (Manifestri de dependen) dificultate din cauza durerilor la micare.
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul are o temperatur normal, excepie fiind
membrele inferioare
M.D (Manifestri de dependen) extremitile inferioare reci
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
M.I.(Manifestri de independen) pacientul prezint tegumente normal colorate, fr
leziuni prezente, cu o toalet n stare bun
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint.
7. Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) modificarea strii de bine este legat de durere,
manifestat prin agitaie, insomnia, team, tristee.
8. Nevoia de a bea i de a mnca
M.I.(Manifestri de independen) - alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint
9. Nevoia de a elimina
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ
1400ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
10. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
86

11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este o persoan credincioas, de origine
ortodox, participnd la serviciul religios. are libertate deplin de aciune
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a se recreea
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul i petrece timpul n mod plcut
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint.
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie i
fa de societate. Are integritate fizic i psihic.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint

DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 22
respiraii/min., frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
2. Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect - limitarea micrilor datorit
durerilor la mobilizare i rigiditii. Lombosacralgie cu caracter inflamator, dureri la nivelul
articulaiei coxo-femurale i a genunchiului, predominant drept, caracter inflamator, redoare
matinal>1h; cifoz dorsal, contractur muscular paravertebral dorso-lombar, durere la
palparea apofizei spinoase dorsale
3. Nevoia de a dormi i de a se odihni - perturbarea modului de somn legat de durere, treziri
frecvente, somn agitat, oboseal, nelinite, agitaie;
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca cauzat de
durere;
5. Nevoia de a-si menine temperatura corpului n limite normale- extremiti inferioare reci;
6. Nevoia de a evita pericolele- agitaie, nelinite, insomnie, iritabilitate, temeri;

87

PLAN DE NGRIJIRI PE CELE 3 ZILE

13.04.2015- 16.04.2015
NEVOIA

Nevoia de a
evita pericolele

PROBLEMA

Durere n zona
lombar i la
nivelul
membrului
inferior,
anxietate i
fric.

DIAGNOSTIC
DE NURSING

Dificultate n
micare cauzat
de
durere,manifesta
t prin
impoten
funcional

INTERVENII
AUTONOME

OBIECTIVE

S calmez
durerea n ct
mai scurt timp
posibil,
pacientul s
diminueze
semnele fricii i
ale anxietii, s
nu mai prezinte
dureri la nivelul
articulaiei
coxobilaterale i
sacrobilitate,
prevenirea
deformrilor.

88

Recoltez snge
pentru examenele de
laborator
- Evaluez i
supraveghez
funciile
vitale.
- Creez condiii de
microclimat.
- Asigur o poziie
ct mai comod
pacientului.
- Inspectez sediul
i caracterul durerii.
- ncurajeza pacientul
s
comunice cu cei din jur,
s-i exprime frica i
emoiile;
- determin pacientul
s
participe la luarea
deciziilor privind
sntatea

INTERVENII
DELGATE

Administrarea
calmantelor i
antiinflamatoarelor
prescrise de medic.

EVALUARE

Temperatur:
36,9 C
Puls: 70
pulsaii/minut
T.A: 120/65
mmHg
Respiraia: 22
respiraii/ minut
Eliminare:
miciuni i scaune
normale
Greutate: 71 Kg
nlimea: 1.65
m
Organe de sim:
echilibrul, vzul,
auzul, sunt
normale
HLG
(hemoleucogram
a):
- anemie
normocrom,
normocitar.
- sindrom
inflamator:
- creterea
VSH,
- creterea

fibrinogenului
,
creterea
proteinei C
reactive,
creterea 2
globulinelor.
anomalii
imunologice:
creterea IgA,
HLA-B27
(prezent la
90% dintre
bolnavi).

Examen
radiologic:
- articulaii
sacroiliace
(sacroileita):
- grad III:
scleroz
periarticular
(osteocondens
are) cu
reducerea
spaiului
articular
(margine de
timbru
potal);
Dup o perioad
scurt de timp
scade durerea i se
89

amelioreaz i
starea psihhic.
Nevoia de a se
mica i a avea
o bun postur

Stare de
imobilitate
parial impus
de afeciune.

Durere cauzat
de afeciune,
manifestat prin
imobilitate

S-i asigur toate

ngrijirile
necesare,
pacientul s-i
poat pstra o
poziie corect,
prevenirea
deformrilor i a
anchilozei.

90

i explic necesitatea
urmrii edinelor de
fizioterapie pentru a nu
se
agrava boala.
Plan de tratament:
Masaj pentru relaxarea
musculaturii
paravertebrale, 20 de
minute
Electroterapie:
TENS:
4
poli,
paravertebral cervicodorsal(polul pozitiv pe
partea stng, polul
negativ, activ, pe partea
dreapt), frecv 50-100
Hz, I=10-40 mA, 15
minute.
Curent diadinamic: 2
poli, genunchi, laterolateral, difazat fix 3
minute+ perioad lung
3 minute.
Curent interferenial: 4
poli,
articulaia
coxofemural,
efect
antalgic, frecven 80100 Hz, 10-15 minute.
Laser:
dorso-lombar,
efect antiinflamator, 2
minute 30 secunde
dreapta+2 minute 30
secunde stnga.

Supravegherea
edinelor de fizio
i kinetoterapie
indicate de
medicul specialist.

Pacientul
colaboreaz.
Trateaz cu
seriozitate edinele
de fizio i
kinetoterapie.
Prezint perioade
de somn linitite.

Kinetoterapie pentru:
Evitarea deformrilor, a
deposturrilor coloanei
i a oldurilor;
Evitarea
instalrii
redorilor i anchilozelor;
Meninerea
unei
ventilaii toracice bune,
fapt ce asigur volumele
pulmonare mobilizabile
n condiii optime.
Prevenirea modificrilor
de poziie ale altor
segmente corporale ca:
umeri, omoplai, gt,
torace;
- nv pacientul s
execute exerciii
posturale i respiratorii,
de cteva ori pe zi
- Pun pacientul n
ortostatism cu spatele la
perete (ceafa, umeri i
clciele n contact cu
peretele), mersul cu
capul ridicat i
retropulsia umerilor
- Investighez
capaciatatea
de mobilizare.
- Efectuez toaleta
membrului inferior.

91

Rigiditate

Lipsa de
cunoatere a
tehnicilor
mobilizrii

Nevoia de a
dormi i a se
odihni

Insomnie,
epuizare,
disconfort

Durere,
anxietate
cauzat de
afeciunne,
manifestat prin
lipsa somnului,
odihn deficitar

Nevoia de a bea
i a mnca

Hidratare
neadecvat prin
deficit

Obinuina de
hidratare
deficient, lipsa
de cunoatere a
nevoilor n
hidratarea
organismului.

S urmresc
evoluia
pacientului, ca
acesta s
prezinte o
mobilitate ct
mai apropiat de
normal.
S creez condiii
optime de
odihn i
Somn
corespunztor,
de confort fizic
i psihic.

Apetit prezent,
hidratare
corespunztoare

92

Efectuarea termoterapiei
i a masajului.

Aerisesc salonul i
port
discuii cu pacientul.
- M interesez de
programul de somn.
- i explic necesitatea
odihnei pentru
organism.
- aplic tehnici de
ngrijire curent: dac
este posibil aez
pacientul pe un pat tare
i neted n poziie
decubit dorsal sau
ventral fr pern la cap,
fac masajul membrelor
inferioare, friciune, la
nevoie bi calde;
- nsoesc pacienntul
la
examenele radiologice i
fizioterapie
- Urmresc
alimentaia
pacientului.
- Investighez
obiceiurile i
cunotinele despre o
alimentaie corect.

Pacientul i
recapt
mobilitatea.

Administrarea
somniferelor dac
este cazul la
indicaia medicului
curant.

Prezint somn
linitit.

Regim preferabil
hiposodat, bogat n
fier i proteine.
Administrare de
suplimente
nutritive (vit. A, B,
C, D).

Curba ponderal
se menine.
Aport caloric
calitativ
corespunztor.
Obiecttiv realizat

Nevoia de a fi
curat, ngrijitt
i de a-i
proteja
tegumentele i
mucoasele
Nevoia de a
nva cum si pstreze
sntatea

nltur alimentaia
ce predispune la
constipaie.
- l educ s evite
mesele
copioase.
- i asigur un aport de
minim 2 l lichide.
- Pstrarea curbei
ponderale.
- M asigur ca
pacientul
s aib n continuare
apetit
Pacientul are o igien corespunztoare, asistenta poate interveni pentru men inerea independen ei acestei
nevoi: planific un program de igien mpreun cu pacientul, n func ie de starea de sntate pe toat
perioada spitalizrii
Este curat i ngrijit.
Insuficienta
cunoatere a
bolii

Inaccesibilitate
la informaie

Informez
- Informez pacientul
pacientul despre despre cauzele i factorii
starea sa actual. favorizani ai bolii.
- - i solicit ajutorul n
toate interveniile pe care
le fac.
- Evaluez compliana la
diferite manevre.

93

Pacientul nelege
i pune mtrebri
n legtur cu
starea sa actual.

Program de exerciii:
1. P.I.: Decubit dorsal
T1: Ducerea braelor, prin fa, pn deasupra capului, cu inspir (Fig. 1)
T2: Revenire cu expir
2. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectai
T1: Ridicarea coloanei dorsale, lombare i a bazinului, cu inspir
T2: Revenire cu expir
3. P.I.: Decubit dorsal, genunchii flectai, minile pe abdomen
T1: inspir profund
T2: expir, cu apsarea palmelor pe abdomen, dinspre lateral spre linia median a corpului

Fig. 1
4. P.i.: Decubit lateral, partea dreapt, braul drept ntins la nivelul umerilor, membrul
inferior drept flectat (genunchiul pe coaps i coapsa pe abdomen)
T1: Abducia membrului inferior stng, cu inspir
T2: Revenire cu expir
Se execut la fel i pentru cellalt membru
5. P.I.: Decubit ventral, minile mpreunate sub brbie
T1: Flexia capului, inspir (brbia atinge palmele) (Fig. 2)
T2: Revenire cu expir

94

Fig. 2
6. P.I.: Decubit ventral
T1: Extensia trunchiului, privirea nainte, inspir
T2: Revenire cu expir
7. P.I.: Patrupedie
T1: Flexia trunchiului pe coaps, cu meninerea poziiei drepte a coloanei vertebrale,
privirea n fa, fr desprinderea palmelor de pe sol, inspir (Fig 3)
T2: Revenire cu expir
8. P.I.: eznd
T1: Extensia genunchiului drept, inspir (Fig. 4)
T2: Revenire cu expir

Fig. 3

Fig. 4

9. eznd
T1: Flexia trunchiului cu ducerea braelor sub scaun, ct mai n spate, inspir (Fig. 5)
T2: Revenire cu expir
10. P.I.: Stnd, cu faa la spalier, mainele prinse de spalier, la nivelul umerilor
T1: Flexia genunchilor, inspir (Fig. 6)
T2: Revenire cu expir

95

Fig. 5

A.

Fig. 6

Terapie ocupaional
Pictat la evalet, pentru antrenarea centurii scapulo-humerale
Vopsit pereii camerei
Srituri pe minge medicinal, pentru meninerea mobilitii articulaiei coxo-femurale i
meninerea coloanei vertebrale ntr-o poziie corect
Cusut pentru meninerea mobilitii articulaiilor minii.

EVALUARE FINAL
Dup perioada de spitalizare, n care a urmat tratamentul prescris, pacientul S.D. este
externat cu o stare general ameliorat, capacitate de mobilizare bun.
Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.
Este instruit n privina :
- activitilor cu efort redus
- respectrii regimului alimentar
- revenirea la control periodic
- continuarea edinelor de fizioterapie i kinetoterapie
- familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului
Contraindicaii:
- sunt interzise eforturile fizice mari
Tratament:
- analgetice;
- antiinflamatoare.

CONCLUZII
Programul de kinetoterapie a fost individualizat pentru pacient, innd cont de vrsta i de
capacitatea funcional a acestuia.
Ca modalitate de evaluare i demonstrare a eficacitii terapiei aplicate subiectului,
scos n urmtoarele rezultate:

s-au

La pacientul care a beneficiat de programul de recuperare, incluznd terapie

medicamentoas, masaj, electroterapie, kinetoterapie i ergoterapie, s-a observat o
cretere de pn la 6 grade a mobilitii coloanei vertebrale, a membrelor superioare i
inferioare. De asemenea, contractura paravertebral s-a redus, n special datorit
masajului i procedurile eletroterapeutice.

96

Astfel, putem spune c scopul lucrrii a fost atins, demonstrnd prin cazurile studiate
importana tratamentului precoce recuperator aplicat pacienilor cu spondilit anchilozant.

97

CAPITOLUL VI
ANEXE

RADIOGRAFIA

Definiie: radiografia poliartritei reumatoide se folosete pentru explorarea radiologic a

sistemului osteo-articular i se efectueaz de ctre medicul radiolog.
Scop: studierea morfologiei osului i a funcionalitii unor articulaii osoase din sistemul osteoarticular pentru stabilirea diagnosticului de luxaie, fractur sau alte afeciuni care modific
structura osului (ex.: tumorile sau distrofia muscular).
Pregtirea pacientului:
Psihic: se informeaz pacientul i i se explic necesitatea tehnicii;
Fizic:
se dezbrac regiunea ce urmeaz a fi examinat;
se ndeprteaz podoabele personale i diferite obiecte radioopace din buzunare;
se ridic pansamentul (dac exist) de pe regiunea ce urmeaz a fi explorat;
unguentele sau alte forme medicamentoase se ndeprteaz prin splare cu alcool sanitar;
dac membrul examinat nu poate fi meninut fr atele n poziia necesar, se vor folosi
atele transparente pentru raze X;
se administreaz pacientului medicamente analgezice pentru dureri (fracturi, luxaii sau
artrite acute);
se efectueaz clisme evacuatoare n cazul radiografiilor oaselor bazinului (tehnica nu se
execut n traumatisme recente);
se administreaz substane de contrast n prealabil dup ce s-a fcut testarea pacientului,
sau se umple cavitatea cu aer sau oxigen pentru evidenierea cartilajelor osoase (dac
medicul solicit);
se ajut pacientul s se aeze i s pstreze poziia indicat de medic n funcie de
regiunea ce urmeaz a fi examinat.

98

MSURAREA TEMPERATURII

Locuri de msurare:
n axil
La plica inghinal
n cavitatea bucal
n rect
n vagin
Materiale necesare:
Termometru maximal cu Hg
Casolet cu tampoane de vat i comprese sterile
Prosop individual
Tav medical
Alcool medicinal
Soluie dezinfectant (cloramin 1-5%)
Creion sau pix albastru
Efectuarea tehnicii:
Se pregtete pacienta fizic i psihic;
Se aeaz n decubit dorsal cu capul pe pern sau n poziie eznd n pat sau pe scaun;
Se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se umezete cu ap i se sterge cu o
compres de tifon;
Se ridic braul pacientei, se terge axial cu prosopul individual prin tamponare;
Se ine termometrul n mn ca un creion i se verific coloana de Hg;
Se aeaz termometrul cu rezervorul de Hg n centrul axilei paralel cu toracele;
Se apropie braul pacientei de torace, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a
acestuia;
Se menine termometrul 10 minute;
Se scoate termometrul apoi se terge cu o compres i se citete gradaia la care a ajuns
mercurul;
Se scutur i se spal termometrul i se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant.
Pentru msurarea temperaturii n cavitatea bucal se folosete un termometru
utlizat numai n acest scop. Se introduce termometrul n cavitatea bucal cu rezervorul de Hg sub
limb sau pe latura extern a arcadei dentare. Se menine 5 minute.
Pentru msurarea rectal, termometrul va fi lubrefiat. Dac pacienta poate i tie ce trebuie
s fc, i va introduce singur termometrul n rect. Dac nu, pacienta va fi aezat n decubit
lateral cu genunchii flectai. Se introduce termometrul intrarectal prin micri de rotaie i
naintare.
Copii mici vor fi aezai n decubit dorsal i cu mna stng se ridic picioarele la
vertical, susinndu-se n aceast poziie n timp ce cu mna dreapt se introduce termometrul.
Acesta va fi meninut 3 minute. Se scoate termometrul, se terge cu o compres i se citete
gradaia. Se noteaz n foaia de temperatur.
Aq ;
99

MSURAREA PULSULUI

Scop: pentru evaluarea funciei cardio-vasculare.

Elemente de apreciat:
Frecvena pulsului
Ritmicitatea pulsului
Amplitudinea
Celeritatea pulsului
Locul de msurare a pulsului: orice arter accesibil care poate fi comprimat pe un plan osos
i anume: artera radial, artera humeral, artera carotid, artera temporal, artera femural, artera
poplitee, artera tibial, artera pedioas.

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop: Evaluator: evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimii,
rezistena determinat de eleasticitatea i calibrul vaselor).
Elemente de evaluat:
-tensiunea arterial sistolic (TA max.)
-tensiunea arterial diastolic (TA min.)
Materiale necesare:
-aparat de msurat tensiunea arterial
-tampoane de vat
-alcool medicinal
-pix rou
Pacientul este pregtit psihic i fizic:
Psihic se explic tehnica i necesitatea ei;
Fizic se asigur pacientului repaus fizic de 15 minute.
Tehnica :
Asistenta se spal pe mini cu ap i spun, aplic maneta pneumatic pe braul n
extensie i supinaie;
Dezinfecteaz cu alcool medicinal membranele i olivele;
Se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral sub marginea inferioar a
manetei;
Se introduc olivele stetoscopului n urechi;
Se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia
zgomotelor pulsatile;
Se decomprim progresiv aerul din maneta prin deschiderea supapei pn se percepe
primul zgomot arterial ce reprezint valoarea T.A. maxim;
100

Se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat n foaia de

temperatur, se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;
Se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,
reprezint T.A. minim;
Se noteaz n foaia de temperatur valorile obinute, cu o linie orizontal de culoare roie,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaial rezultatul;
Se dezinfecteaz iar membrana i olivele.

Valori :
La 1-3 ani
La 4-11 ani
La 12-15 ani
Adult
Vrstnic

75-90/50-60 mm Hg
90-110/60-65 mm Hg
100-120/60-75 mm Hg
110-140/75-90 mm Hg
<140/<90 mm Hg

Hipertensiunea arterial creterea tensiunii arteriale peste valorile normale (stabilite de OMS)
Hipotensiunea arterial scderea tensiunii arteriale sub valorile normale
Modificri ale tensiunii difereniale variaiile T.A. max i T.A. min nu se fac paralel.

101

RECOLTAREA VSH-ULUI

SEDIMENTAREA-aezarea progresiv a elementelor figugrate spre fundul eprubetei din snge

necoagulabil lsat n repaus (fenomen fizic)
VSH- viteza de sedimentarea hematiilor: rapiditatea cu care se produce depunerea lor.

Pregtire materiale:
sterile
- sering de 2 ml uscat
- soluie de citrat de Na 3,8%
- ace pentru puncia venoas
nesterile
- stativ i pipete Westergreen
- pernu, muama, eprubete, tvi renal, garou, vat
soluii dezinfectante
- alcool 70
Pregtire pacient:
psihic:
- I se explic, cu 24 de ore nainte, necesitatea efecturii examinrii
fizic:
- se anun snuu mnnce
- s pstreze repaus fizic
Execuie:
asisteta se spal pe mini cu ap i spun
mbrac mnui de cauciuc sterile
aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3,8%
puncioneaz vena fr garou i aspire snge pn la 2 ml (1,6 ml)
retrage acul i aplic tampon cu alcool
scurge amestecul snge citrate n eprubet I omogenizeaz lent
aaz eprubeta n stativ
ngrijete pacientul
Pregtirea produsului pentru laborator:
se completeaz buletinul
se eticheteaz produsul
se aspir cu pipeta Westergreen pn la gradia 200 i se aaz n stativ pe dopul de
cauciuc, n poziie strict vertical (cnd examenul se face la patul bolnavului).

102

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

Lichidul sinovial se recolteaz prin puncie articular. n condiii obinuite, lichidul
sinovial este clar, vscos, de culoare galben, deschis, care nu se coaguleaz. Pentru analiza lui
complete sunt necesari 4-5 ml de lichid.
Lichidul extras se examineaz macroscopic i se trimite la laborator pentru examinri
biochimice, bacteriologice, imunologice i morfologice. La examenul morfologic se cere
numrarea elementelor celulare, examenul calitativ al elementelor figurate, precum i prezena
eventual a unor cristale, a cror natur d imediat cheia diagnosticului. Asistenta, alturi de
instrumentele i materialele necesare pentru puncia articular, trebuie s pregteasca
recipientele de colectare, mediile de cultur (nsmnarea se face direct la locul punciei), lame
de sticl pentru frotiuri colorate i eprubete curate i sterile, cu sau fr substan
anticoagulant, n funcie de examenele care pot fi cerute de medic.

ARTROSCOPIA I BIOPSIA SINOVIAL

Prin artroscopie se vizualizeaz suprafeele articulare, cartilajul hialin, membrane
sinovial, vasele sinoviale i eventualii corpi strrini intraartticulari. Se pot decela sinovite
reumattismale, mecanice, hipertrofice, leziunile cartiilajului articular i alte modificri
intraarticulare.
Artroscopia servete i pentru recoltri de biopsie sinovial, dirijate visual. Piesele
recoltate se trimit la laborator n lichid conservant.
Sterilizarea endoscoapelor se face dup regulile de stterrilizare obinuitt a endoscoapelor.
Unele endoscoape au instruciuni speciale de sterilizare de la fabrica productoare.
Endoscopia cavitilor articulare se face dup principiile generale ale endoscopiilor, n
condiiile unei asepsii chirurgicale. Examinarea se face n anestezie local. Dup o incizie de 34 mm pe piele medicul introduce tubul endoscopului n cavitatea articular i apoi, pentru a
mri cmpul visual, insufl aer n articulaie, care ndeprteaz elementele ei. Mobilitatea
endoscopului adesea este limitat de procese artrozice naintate, scleroza i retracia capsule,
sinovite hipertrofice sau pachete adipoase.

ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR

103

Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei n
reumatologie este limitat. n cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru
ultrasunete. n aceste condiii, se pot detecta unele tumori osoase.
Cu ajuttorul ultrasunetelor se pot urmri procesele de consolidare a fracturilor.
Transductorul ecografului nu realizeaz o cuplare electrc satisfctoare cu suprafeele
cutanate ale articulaiilor din cauza configuraiei lor anatomice. Din acest motiv, pentru
explorarea membrelor, n loc de transductori obinuii, membrul explorat se introduce ntr-un
vas cu ap, n care se gsesc sonde emetoare. Cu aceast metod se ob in sec iuni ecoscanografice din milimetru n milimetru, ceea ce asigur studiul contracturilor i rupturilor
musculare, hematoamele nchistatte, moodificrile n struuctura intima a tendoanelor.

SCINTIGRAFIIA OSTEO-ARTICULAR
Scintigrafia osteo-articular se execute dup principiile obbinuite ale explorrilor cu
radioizotopi, utiliznd izotopii radioactivi ai elementelor Techneiu, Galiu i Indiu. Datorit
afinitii esutului osos fa de fosfor, cu 99mTc difosfat se pot identifica foarte precoce necrozele
i tumorile oosoase. n cursul bolilor canceroase cu localizri n alte organe, cu instala ii
speciale se pot obine scintigrame asupra ntregului schelet osos, depistnd astfel nc din faz
precoce metastazele, indiferent de localizarea lor n cadrul sistemului osos.
Cu Galiu i Iridiu radioactiv fixat pe leucocite, se pot depista focarele inflamatoare de
natur infecioas cu localizare osteo-articular.

EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN RMN

Metoda rezonanei magnetice nucleare se bazeaz pe efecttul de rezonan al ionilor de
hidrogen, ntr-un cmp magnetic puternic. Modificrile energetice rezultate din efecttul de
rezonan sunt captate, amplificate i redate imagistic. Diferenele de contrast ntre diverse
structure anatomice sunt determinate de coninutul lor n ioni de hidrogen, n final de ap.
Aplicaiile cele mai valoroase ale metodei sunt n diagnosticul leziunilor discale i n patologia
coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonanei magnetice, se pot identifica i alte leziuni
morfologice n faz nc neelucidabil radiographic.

TERMOGRAFIA I TERMOGRAFIA COMPUTERIZAT

104

Termografia studiaz diferenele de temperatur de pe zonele suprafeei cutanate a

organismului, prin analiza cantitativ i calitativ a razelor infraroii emanate. Acestea sunt
detectate de un termistor, care transform radiaiile calorice de pe suprafaa corpului n semnale
electrice. Termistorul sesizeaz variaii de temperature de 0,1C. Zonele detectate le
nregistreaz sub forma de hri termografice prin metoda fotografic. nregistrarea se face
comparativ cu regiunea simetric.
Elaborarea hrii termografice se poate perfeciona prin conectarea unui calculator la
aparatul de detectare i nregistrare,procedeu denumit termografie computerizat.
Termografia pune n eviden procesele inflamatorii din orice parte a organismului ntr-o
faz foarte precoce i permite urmrirea efectului tratamentului aplicat.
Termografia este o metod de explorare inofesiv i nu are nici o contraindicaie.

ELECTROMIOGRAFIA
Explorarea funcional a muchilor beneficiaz i de metoda electromiografic.
Electromiografia este o metod de investtigaie neuro-muscular care nregistreaz
potenialele de aciune muscular aprute n cursul contraciei voluntare. nregistrarea se face cu
ajutorul unui apparat nuumit electromiograf, format din electrozi periferici pentru detectarea
biocurenilor, amplificatoare i dispositive de nscriere.
Electrozii sunt de dou feluri, cutanai i de profunzime. Electrozii cutanai (similari cu
cei de la electrocardiografie sau electroencefalografie) se fixeaz pe tegumente, la dou puncta
distanate de civa centimetri. Ei nu furnizeaz o electromiogram global. Electrozii de
profunzime au aspectul unor ace de injecii acoperite de un strat de email izolator, cu excepia
vrfului care rmne liber, ei se introduc n profunzimea muchilor. Prin lumenul acului pot fi
introduce 1-2 sau mai multe fire electrice, izolate ntre ele, dintre care unele prsesc acul prin
vrful lui, iar altele prin orificii laterale, realiznd posibiliti diferite de culegere aa
biocurenilor prin derivaii monopolare, bipolare sau multipolare.
Amplificarea i nregistrarea curenilor de aciune se fac cu un oscilograf catodic prevzut
cu un dispozitiv de nregistrare fotografic, sau de nscriere pe hrtie. Curba obinut poart
numele de electromiogram.

105

GONIOMETRIA

Prin goniometrie se nelege testarea mobilitii articulaiilor. Determinarea gradului de

mobilitate a articulaiilor se face cu ajutorul goniometrului, aparat simplu, care exprim unghiul
de deschidere a miicrilor n grade. Determinarea mobilitii articulare se face separat pentru
micri active i pasive.
Gradul de mobilitate al articulaiilor, citit pe cadranul goniometrului n grade, raportat la
valorile normale ale articulaiei respective, exprim coeficientul funcional de mobilitate al
articulaiei respective.

106

BIBLIOGRAFIE
1. Antohe D.t, Varlam H : Sistemul locomotor /Muchii, editura Junimea
2. Atlas de anatomie, editura Steaua Nordului
3. Cezar Th. Niculescu, Radu Crmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Ni, Carmen
Slvstru, Ctlina Ciornei: Anatomia i fiziologia omului: compendiu, editura Corint,
Bucureti, 2009
4. Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev
2004
5. Codrina Ancua, Rodica Chirieac, Cristina Iordache, Mihaela Monica Scutariu, Ovidiu
Iordache : Esenialul n medicin fizic i recuperare medical, editura Gr. T. Popa,
2010
6. Codrina Ancua: Clinica i tratamentul complex al principalelor boli reumatismale,
Ed Gr. T. Popa, Iai, 2009
7. Doina Mrza: Metode special de masaj, editura Plumb Bacu, 1998
8. Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I, et al. Efficacy
of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing
spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against
a conventional
9. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al.
Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy. A randomized, multicenter,
double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995
10. Durez P, Horsmans Y. Dramatic response after an intravenous loading dose of
azathioprine in one case of severe and refractory ankylosing spondylitis.
Rheumatology (Oxford) 2000;
11. Ejstrup L, Peters ND. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in ankylosing
spondylitis. Dan Med Bull 1985
12. Florin Munteanu: Curs, biomecanica coloanei vertebrale
13. Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF, et al.
Efficacy of cyclo-oxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on the axial
manifestations of ankylosing spondylitis in the presence of peripheral arthritis. Ann
Rheum Dis 2005;
14. Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG, et al.
Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of
intraarticular corticosteroids to all clinically active joints.
15. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Six months open label trial of leflunomide
in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005.
107

16. Horaiu D. Bolosiu: Ghid de reumatologie, spondilita anchilozant, editura Dacia, Cluj
Napoca, 1989.
17. J Zochling, D van der Heijde, M Dougados and J Braun - Current evidence for the
management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the
ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis - Ann
Rheum Dis 2006;
18. Maria Dana Dimulescu: Studii metodologice privind rolul terapiei postural n cadrul
recuperrii bolnavilor cu afeciuni ale sistemului mio-artro-kinetic, tez doctorat,
UMF Carol Davilla Bucureti, 2007
19. Mioara Banciu: Balneofizioterapie i concepte moderne de recuperare, editura Mirton
Timioara, 1996
20. Paula Drosescu, Anatomia aparatului locomotor, editura Pim,Iai.
21. Prodigy guidelines-Ankylosing spondilytis, 2005
22. Tudor Sbenghe: Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, pentru medicul de
familie, editura Medical, Bucureti, 1996
23. Victor Papilian: Anatomia omului: aparatul locomotor, editura Bic All, 2003
24. Wanders A, van der Heijde D, Landew R, Bhier J - M, Calin A, Olivieri I, et al.
Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients
with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005
Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis J, Dijkmans B,
ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis 2006;

108