PREZENTARE CAZ CHIRURGIE CARDIACA

PRUDHOMMEAU Vadim

Seria E, Grupa 55, Anul III

UMF Iasi Medicina Generala Anul 2019/2020

2

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. DATE PERSONALE ALE BOLNAVULUI

Am avut de examinat bolnava Sacaleanu Maria, pensionară care s-a internat în clinică în data de
26.09.2019 în condiții de programare ,pentru urmatoarele acuze:

 Dispee la eforturi mici

 Fatigabilitate

2. ISTORICUL BOLII

Pacienta in vârstă de 69 de ani, hipertensivă, obeza, cunoscuta hipotiroidie ( tratament cu Euthyrox ) ,

cu stenoza aortica stransa cu indicatie de corectie chirurgicala, simptomatică prin dispnee și fatigabilitate la
eforturi mici si fibrilatie atriala persistenta, se internează in vederea unei interventii chirurgicala. Deja internata
acum o luna in conditii de urgenta pentru: palpitatii, dispnee la eforturi mici si dureri toracice anterioare de
efort.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECTIUNI a aparatului cardio-vascular.

4. EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME am constatat următoarele:

 stare generala : bună

 talia: 165cm

 greutate: 98 kg, IMC=36

 stare de nutriție: obezitate gradul II

 stare de conștiență: păstrată

 facies: simetric

 tegumente si mucoase: tegumente uscate și normal colorate; mucoase normal colorate

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

3

 fanere: normal implantate

 țesut conjonctivo-adipos: bine reprezentat

 sistem ganglionar: superficial nepalpabil

 sistem muscular: normoton, normotrof

 sistem osteoarticular: aparent integru

Aparat respirator

 conformație torace: normal conformat

 participare la mișcările respiratorii: excursii costale simetrice bilateral

 ausculatație: murmur vezicular fiziologic bilateral

Aparat cardio-vascular

 șoc apexian: spațiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară

 zgomote cardiace: aritmice

 sufluri cardiace: suflu sistolic, plurifocal în spațiile IV și VI, cu maxim de ascultație în focarul aortei,
cu iradiere axilară și carotidiană bilateral

 TAS: 150/80 mmHg

 Artere periferice pulsatile bilateral

 Puls : 120 bpm

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

4

Aparat digestiv

 abdomen mobil, cu mișcări respiratorii

 palpare superficială: nedureros spontan și la palpare

 palpare profundă: ficat, splină, nepalpabile

Aparat uro-genital

 loje renale libere, nedureroase

 micțiuni fiziologice

Sistem neuro-endocrin

 pacienta orientată temporo-spatial

5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardio-vascular și am constatat:

- INSPECȚIE-Torace normal conformat

 PALPARE- Șoc apexian normal în spațiul V i.c stang, linia medioclaviculară,Artere periferice
pulsatile bilateral

 PERCUȚIE: matitate cardiacă normală

 AUSCULTAȚIE: Zgomote cardiace aritmice, Suflu sistolic plurifocal în spațiile IV și VI

 TA 150/80 mmHg

 Puls 120 bpm

6. În urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: stenoza aotric/insuficienta cardiaca

7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de:

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

5

ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR astfel:

 Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV: Ecocardiografie: usoara dilatare AS in rest cavitati

cardiace cu dimensiuni normale, HVS concentrica fara tulburari de kinetica segmentara sau globala,
FEVS 60% ectazie de aorta ascendenta = 38mm, Aoinel 22mm, valva Ao calcificata, tricuspida cu
deschidere limitata si inchidere incompleta, VmaxAo 4,7m/s, gradVS-Aomediu 55mmHg AVA ec.
Cont 0,7cm², Rao usoara, RM usoara fara HTP, fara LP. EKG: FiA fvm 120/min

 Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: Coronarografia: evidențiază artere coronare fără

leziuni semnificative hemodinamic. Examen radiologic: care poate releva dilatare ventriculară
stângă, calcificări valvulare, dilatație poststenotică a aortei ascendente.Electrocardiogramă: efectuată
la pacienții cu stenoză aortică valvulară, inclusiv la pacientul în cauză, a evocat prezența fibrilației
atriale, blocului de ram stâng și a hipertrofiei ventriculare stângi.Ecocardiografie Doppler
transtoracic : un gradient transvalvular semnificativ poate infirma posibilitatea diagnosticului de
scleroză aorticăr.Ecocardiografia transesofagiană oferă evaluarea suplimentară a anomaliilor
concomitente de valva mitrală. Ea a câştigat importanţă în evaluarea înainte de procedurile
chirurgicale sau intraoperatoriu.

 Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ȘI STABILIREA MOMENTULUI

OPERATOR.

26.09.2019

 Explorarea funcției seriei roșii

o Hematii 3.630.000/mm3 (4.800.000+- 600.000)

o HTC 33,8% (42%+-4)

o Hb 11,4%(14 g/100ml +-2)

 Explorarea coagulării

o Trombocite 170.000/mm3, (150.000-400.000/mm3)

o aPTT 36,6 s (25-35s)

o INR 1,48( 0,81-1,15)

o Fibrinogen 844,56 mg/dl (180-400)

o TQ 20,40 s (9-13s)

o IP 24%

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

6

 Explorarea funcției inflamatorii

o Leucocite 9500/mm3, (4000-11.000/mm3)

o GN seg 75,6% ( 50-70%)

o Ly 15,5% (25-40%)

o Mo 5,6% ( 4-8%)

o Eo 2,30% ( 1-3%)

o Ba 1,20% (0,5-1%)

 Glicemie 115 mg%

 Proteinemia 79,6 g/l (67-80 g/l)

 Explorarea funcției renale

o Uree 55 mg% (10-50 mg%)

o Creatinina 1,09 mg% (0,6-1,2mg%)

 Ionograma serică

o Na 139 mEq/l (135-148 mEq/l)

o K 4,94 mEq/l (3,5-5,3 mEq/l)

o Ca 0,72 mEq/l (1,16-1,32 mEq/l)

o Cl 100mmol/l ( 98-107 mmol/l)

 Explorarea funcției cardiace TA 150/80 mmHg, 120 bpm

 Electrodardiografie: FiA permanentă

8. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit

DIAGNOSTICUL POZITIV de: stenoză aortică

9. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea în discutie a unor DIAGNOSTICE
DIFERENTIALE:

 Insuficiența tricuspidiană reprezintă trecerea anormală a unei părți din volumul sanguin din
ventriculul drept în atriul drept în sistolă, datorită afectării integrității aparatului tricuspidian.
Simptome generale: oboseală la efort, edeme periferice, dureri abdominale în epigastru și hipocondrul

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

7

drept (datorită hepatomegaliei) exagerate la efort. Am eliminat acest diagnostic deoarece pacienta
noastră nu prezintă dilatarea atriului și ventriculului drept, edeme periferice, dureri abdominale.

 Cardiomiopatia hipertrofică este un defect genetic in care miocardul (mușchiul inimii) se ingroașă
anormal putând afecta sistemul electric al inimii, punând viața pacientului în pericol prin bătăi
anormale ale inimii (aritmii) si rareori, moarte subită. Hipertrofia se însoțește de obstrucție sistolică
ventriculară, denumirea folosită fiind cea de cardiomiopatie hipertrofică obstructivă (CMHO).
Simptome generale: dispneea, sincope, angină pectorală, palpitații, fatigabilitate/amețeli. Am eliminat
acest diagnostic deoarece pacienta nu prezintă sincope (a prezentat în urmă cu un an), palpitații,
amețeli.

 Insuficiența mitrală se caracterizează prin lipsa de închidere ermetică a orificiului mitral in timpul
sistolei ventriculare, fapt ce permite o regurgitare a sângelui din ventriculul stâng spre atriul stâng.
Simptome generale: dispnee, ortopnee, tuse și frecvent cu expectorație spumoasă, pacientul este
cianotic, frecvența cardiacă are ritm rapid, puls slab, tensiunea arterială scăzută iar jugularele devin
turgescente. Am eliminat acest diagnostic deoarece pacienta nu prezintă ortopnee, tuse, expectorație
spumoasă, tensiune arterială scăzută.

10. În cele din urma am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV: STENOZĂ ( VALVĂ) AORTICĂ
DEGENERATIVĂ STRÂNSĂ. Pacienta mai este cunoscuta cu hipertensiune arteriala esentiala grad
III risc foarte inalt, hipotiroidie, fibrilatie atriala permanenta, insuficienta cardiaca cronica clasa III
NYHA, ateromatoza carotidiană, dislipidemie mixta, steatoza hepatica, obezitate gradul II, oxigenoterapie
intermitenta.

11. Boala are o INDICAȚIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER absolut

12. Evolutia netratată se va complica cu: moartea subită, angină pectorală, sincopă, HTP, tromboză atrială
stângă, trombembolism sistemic, endocardită infecţioasă,recurenţă reumatismală.

13. Tratamentul este MEDICO-CHIRURGICAL :

Tratamentul medical urmat in clinica pe parcursul internarii :

- Carvedilol 6,25 mg x2 / zi

- Sortis 20 mg/zi

- Tritace 2,5 mg

- Accupro 10mg x2

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

8

- Norvasc 10 mg

- Helex 0,25 mg

14. Pregatirea preoperatorie constă in efectuarea urmatoarelor examene si investigații

- Examene: stomatologic, ORL , urologic, ginecologic

- Exudat faringian

- Sumar de urina

- Analize pentru virusul hepatitei C, B si pentru virusul HIV

- Determinarea grupei sanguine

15. Momentul operator este optim.

16. Risc operator:

EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) : 1.47 %

EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Este o metodă predictivă a probabilităţii
producerii decesului în timpul procedurii sau în primele 30 de zile postoperatorii, în funcţie de valorile anumitor
parametri măsuraţi preoperator. EuroSCOREII utilizează 17 variabile numerotate 1-4 și împarte pacienții în 3 grupe de
risc ( EuroSCORE II 0-2=Risc scăzut, EuroSCORE II 3-5=Risc mediu, EuroSCORE II >6=Risc înalt).

17. Anestezia :

Se utilizează o combinație de benzodiazepine si morfină care asigură amnezie, anxioliza precum si o

bună analgezie pentru inserția cateterelor, iar gradul de depresie cardiorespiratorie este acceptabil. Se
recomanda midazolamul 5mg i.m. si morfina 0,10-0,15mg/kgc i.m.

18. Operatia propusa este PROTEZARE AORTICĂ CU PROTEZĂ MECANICĂ

19. Tehnica operatorie :

Înlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. Abordul este clasic prin sternotomie
mediană, canularea arterială a aortei ascendente, canularea venoasă prin canulă unică introdusă in AD,
cardioprotecția in normotermie sau hipotermie moderată 30*C, prin administrarea de cardioplegie in ostiile
coronare si retrograd prin sinusul coronarian. Valva aortică este excizată, orificiul aortic măsurat și se alege o
valvă mecanică sau biologică, care este suturată cu fire separate cu sau fără petec, sau cu fir in surjet.

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

9

20. Ingrijiri postoperatorii

21. Complicații postoperatorii precoce si tardive :

- Hemoragie

- Tamponare cardiacă

- Tulburări de ritm

- Șoc anafilactic

- AVC , embolie

- Tulburări de transit

- Sindrom febril

- Infecții

- Fracturi sternale

- Deficiență de proteză

- Colmatare de proteză

22. Prognostic :

- qvo ad vitam: favorabil

- qvo ad sanationem : bun

- qvo ad laborem: capacitate de munca redusă ( incapacitatea de a efectua munci ce necesită un efort
fizic moderat)

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ