| TRANSPLANTUL RENAL

ISTORIC
Având o istorie şi o experienţă clinică de peste 40 de ani, transplantul renal
este azi cel mai bun tratament pentru insuficienţa renală cronică în stadiul
terminal.
Supravieţuirea pacienţilor grefaţi este superioară comparativ cu cea a
pacienţilor dializaţi, înscrişi pe lista de transplant: câştigul în supravieţuire
este în medie de 9 ani pentru toate categoriile de pacienţi transplantaţi,
vârstnici şi diabetici în particular.
Banalizată, grefa renală rămâne o metodă terapeutică cu risc dacă nu este
aplicată cu o rigurozitate extremă: evaluarea precisă a candidaţlor permite
identificarea pacienţilor ce prezintă contraindicaţii temporare sau definitive.
În transplantul renal persistă încă câteva necunoscute: a) rejetul cronic nu este
stăpânit; b) tratamentele imunosupresive comportă efecte secundare, pe primul
loc situându-se riscul carcinogenetic şi riscul infectios. Mai grav, pacientul
plăteşte preţul succesului metodei: criza de organe pentru transplant şi listele de
aşteptare care cresc într-o manieră îngrijorătoare.

Insuficienţă renală cronică

Insuficienţa renală cronică terminală (1RCT) se defineşte ca o reducere majoră
şi permanentă a filtrării glomerulare (sub 10ml/min/l,73 m2 de suprafaţă
corporală) corespunzătoare unei pierderi de peste 90 % din funcţia reală.
Această afectare organică pune în joc prognosticul vital. 1RCT beneficiază
concomitent de dezvoltarea rinichiului artificial şi a transplantului renal.
Epidemiologie
Incidenţa 1RCT este, în medie, de 110 cazuri noi/l milion locuitori/an, în Franţa,
cu mari diferenţe regionale. Incidenţa deceselor la populaţia cu 1RCT este de
60 /l milion locuitori/an. Câştigul în supravieţuire
rămâne,prin diferenţă, de 50 /l milion locuitori/an. Dacă se consideră o populaţie
de aproximativ 60 milioane de locuitori pentru Franţa, aceasta ne conduce la
6600 cazuri noi de IRCT, 3600 decese din rândurile pacienţilor cu IRCT şi o
creştere de 3000 de noi cazuri de IRCT anual. Aceste cifre oferă o idee asupra
dificultăţilor în tratamentul acestor bolnavi: un post de dializă permite
tratamentul, în medie, a 4 pacienţi zilnic. Numărul de grefe renale realizate în
Franţa se apropie de 2000/an, din care 15% cazuri iterative.
Cauzede IRCT
Acestea sunt prezentate în tabelul 8.1. Se remarcă o creştere a nefropatilor
diabetice (glomerulscleroza diabetică) prin ceşterea numărului cazurilor de
diabet zaharat tip II şi a nefropatiilor vasculare secundare hipertensiunii arteriale
(nefro-angioscleroză). Aceste două cauze reprezintă aproape 50% din etiologia
IRCT. In condiţiile unor servicii eficiente de nefrologie, cazurile de IRCT de
cauza nedeterminată ar trebui să diminue semnificativ.
Transplantul renal poate fi propus pacientului oricare ar fi etiologia nefropatiei,
în absenţa unei contraindicaţii. Cu toate acestea, unele etiologii trebuie studiate
cu mai multă atenţie datorită riscului recidivei nefropatiei iniţiale pe grefon.
Tabel 8.1. Cauze de insuficienţă renală cronică terminală.
Nefropatii glomerulare cronice (NGC) 35
- NGC primare: %
- nefropatia cu IgA 30
- hialinoza segmentară focală %
- extramembranoase (10
- NGC secundare: %)
- vascularite/ LED 5%
- Amiloidoza, boli sistemice
Nefropatii interstiţiale / pielonefrite cronice 5%
Uropatii malformative 5%
Nefropatii vasculare 20
secundare/nefroangioscleroza (periferice sau %
proximale)
Nefropatii ereditare 10
- Polichistoza renală %
- Maladia Alport, altele.
Nefropatii diabetice/ Glomeruloscleroza 20
diabetică %
IRCT de origine nedeterminată 5%

Consecinţe ale pierderii ireversibile a tuturor funcţiilor renale

Este afectată funcţia principală "exocrină" ce asigură epurarea substanţelor
provenind din metabolismul azotat şi menţine echilibrul hidroelectrolitic, dar în
acelaşi timp şi funcţia "endocrină" participând la reglarea tensiunii arteriale
(producerea de renină), la producerea de eritropoietină şi la reglarea
metabolismului fosfocalcic (producrea de vitamină D3 activă şi 1-25
dihidroxicolecalciferol).
Până la un stadiu foarte avansat, insuficienţa renală cronică este compatibilă cu
o viaţă de calitate acceptabilă în condiţiile unei supravegheri clinice şi biologice
regulate, de preferinţă într-un serviciu de nefrologie. Obiectivele constau în
controlul perfect al HTA, al proteinuriei (dacă aceasta depăşeşte lg/zi),
instituirea unui regim alimentar restriciv pentru proteine, NaCl şi K, şi de
asemenea un control al hiperfosforemiei şi al anemiei.
Când filtrarea glomerulară, măsurată prin clearence-ul de creatinină şi/sau
calculată prin formula lui Cockroft, devine inferioară limitei de 10 ml/min
(stadiul 5 de filtrare glomerulară), iar starea generală a pacientului se alterează
(ceea ce corespunde unui nivel al creatininei serice foarte variabil în funcţie de
sex, vârstă şi greutate), este necesar de a se recurge la o metode de supleere a
funcţiei excretorii - hemodializa cronică (HDC), dializă peritoneală
cronică(DPC) - sau la înlocuirea organului (transplantul renal).
Este posibil de a beneficia de transplant renal fără a trece prin etapa de dializă;
este cazul transplantului preemptiv. Acesta este frecvent întâlnit în cazul
donatorului viu şi foarte rar (de excepţie) în cazul donatorului cadaveric.
Această eventualitate este restrânsă de penuria de grefoane care incită de a grefa
mai întâi pacienţi dializaţi, înscrişi pe lista de aşteptare. în consecinţă, în
practică, candidatul la transplant renal este un pacient dializat după una din
modalităţile descrise la capitolul 18.
Strategia terapeutică în IRCT
Un pacient purtător al unei IRC progresive, supravegheat de un nefrolog, trebuie
să fie informat despre posibilităţile terapeutice de îndată ce filtrarea sa
glomerulară (FG) scade sub 15 ml/min (stadiul 5). Această informare vizează
metodele de dializă: hemodializa cronică (HDC), sau dializa peritoneală cronică
(DPC) şi variantele acestora. Pacientul trebuie să participe la această alegere
(importanţa consultaţiilor de predializă). Dacă acesta este la o vârstă posibilă
pentru transplant (sub 70 ani), el trebuie informat de avantajele transplantului
renal: plus de supravieţuire, o calitate a vieţii mai bună şi de asemenea despre
riscurile grefei şi rezultatele sincere ale centrului de transplant.
în prezent, putem considera ca în Franţa, 30% din pacienţi cu IRCT sunt
transplantaţi şi au un grefon funcţional. De cealaltă parte, 70% din pacienţi sunt
dializaţi în proporţie de 7% în DPC (10% din totalul dializaţilor) şi 63% în HDC
(90% din totalul pacienţilor dializaţi).
In mod ideal toate competenţele trebuie reunite într-un singur centrii regional. In
lipsa unui asemenea centru, colaborarea între nefrologi şi centrul de transplant
trebuie să fie foarte apropiată.
Vârsta limită pentru transplant a evoluat mult în ultimele decenii: în urma cu 15
ani era de 55 ani, iar de aproximativ 10 ani limita este la 60 ani. în prezent,
aceasta este de 70 ani pentru majoritatea centrelor. Rezultatele în ceea ce
priveşte supravieţuirea grefonului sunt superioare la pacienţii tineri, cu rezerva
că mortalitatea după transplant este mai ridicată. Strategia tratamentului IRCT ar
putea fi după cum urmează:
• Pacient >70 ani: exclusiv dializă (HDC sau DPC).
• Pacient > 80 ani : de preferat DPC.
• Pacient 15 - 70 ani:
- Transplant, dacă pacientul este de acord;
- HDC sau DPC în aşteptarea deciziei de transplant;
- Includerea pacienţilor autonomi în grupuri de supraveghere.
• Pacient < 15 ani:
- Trimiterea într-un centru de transplant pediatric.
- Transplant prioritar.
Rezultatele transplantului renal trebuie discutate în mod onest cu viitorii pacienţi
candidaţi la transplant (potenţiali primitori) :
- mortalitatea: în mod obişnuit sub 2% pentru perioada perioperatorie de la 0 la 3
luni; în continuare mortalitatea este de aproximativ 1% la fiecare an
posttransplant (în toate cazurile se divide la 2 dacă pacienţii se întorc la dializă).
Supravieţuirea pacienţilor la 10 ani posttransplant este de 85 -90%.
- supravieţuirea grefonului pentru un prim transplant (rinichi cadaveric) este de
85-90% la 1 an, de 75% la 5 ani, si >50% la 10 ani; rezultatele se îmbunătăţesc
constant.
- riscul infecţios: infecţii virale (CMV) sau bacteriene.
- riscul carcinogenetic, pe termen lung, mai ales cancerul cutanat sub acţiunea
favorizantă a razelor solare.
SELECTIA PACIENTULUI
Fragilizat prin insuficienţa renală cronică terminală, candidatul la transplant
trebuie să accepte riscul operator şi rigorile tratamentului imunosupresiv.
O evaluare precisă a condiţiei medicale, chirurgicale, psihologice şi imuno
logice este efectuată în cadrul unei colaborări între nefrolog şi echipa de
transplant - este vorba de bilanţul pretransplant. Acesta permite aprecierea
factorilor de risc, contraindicaţiile tranzitorii sau definitive şi modul de pregătire
pentru transplant a pacienţilor selectaţi.
Evaluarea candidatului la transplant
Evaluarea medicală
■ Istoricul insuficienţei renale
liste importantă precizarea antecedentelor medicale şi chirurgicale, tipul
maladiei renale iniţiale, modalitatea de epurare extrarenală şi problemele
inerente acesteia (accesul vascular precar pentru hemodializă, complicaţiile
dializei, perilonite repetate). Aceste date pot influenţa gradul de urgenţă a grefei.
Trebuie cunoscut istoricul unei eventuale grefe anterioare, cauzele eşecului şi
caracteristicile imunologice ale primului donator (tipărea HLA) şi a primului
transplant (imunizare anti-HLA, incompatibilităţi HLA, tratament
imunosupresor).
■ Bilanţ cardiovascular
IRC este frecvent însoţită de ateroscleroză (ateromatoză) cronică cu evoluţie
rapidă. La aceasta se adaugă o entitate particulară: calcificarea tunicii medii
vasculare. Insuficienţa cardiacă este frecventă şi multifactorială: hipertensiune
arterială, . retenţie hidrosodată, anemie, coronaropatie, denutriţie.
Evaluarea cardiovasculară trebuie adaptată fiecărui pacient în funcţie de vârstă,
prezenţa unei maladii sistemice, a diabetului, şi a simptomelor descrise la
anamneză. Trebuie amintit că prima cauză de deces după transplant este cea
cardiovasculară (50%).
Evaluarea cardiovasculară comportă cel puţin o radiografie toracică, ECG şi
ecografie cardiacă cu măsurarea masei ventriculului stâng raportat la
suprafaţa corporală ( MVSi exprimată în g/m2). După caz, se poate recurge la o
scintigrafie miocardică cu Thalium sub Dipiridamol IV si/sau
coronarografie.
Un pacient diabetic, asimptomatic, în vârstă de 60 ani sau peste, trebuie să fie
supus unei scintigrafii având în vedere frecvenţa ischemiei miocardice
silenţioase. Un diabetic simptomatic (angor, IM) trebuie supus unei
coronarografii.
Ecografia Doppler arterială a trunchiurilor supraaortice şi a membrelor
inferioare trebuie frecvent utilizată, chiar efectuată sistematic, la pacienţi peste
60 ani.
Explorarea aortoiliacă trebuie efectuată preferenţial prin metode neinvazive cum
ar fi angio-IRM aortorenală sau angiotomografie (CT spirală) aortoiliacă cu
reconstrucţie 2D sau 3D. CT vizualizează mai bine plăcile calcificate dar
utilizează un produs de contrast iodat. Angio-IRM este preferată la pacienţii care
nu au ajuns încă la dializă.
Bilanţ digestiv
Este orientat spre antecedentele pacientului. Depistarea hemoragiilor digestive
prin testul hemocult (tripla determinare) este un examen simplu şi de rutină.
Cancerul de colon este unul din cele mai frecvete în populaţia generală.
Bilanţ pulmonar
Examenul clinic şi radiografia pulmonară sunt suficiente cel mai adesea pentru
aprecierea statusului respirator.
Explorarea funcţională respiratorie este un examen neagresiv ce furnizează
rezultate obiective necesare în caz de antecedente patologice brohopulmonare.
Bilanţ neurologic
Urmăreşte antecedente de comiţialitate în privinţa riscului convulsiv sporit dat
de acţiunea ciclosporinei şi antecedente de polinevrită a membrelor inferioare.
Bilanţ metabolic
Indicele de masă corporală (IMC) va fi calculat plecând de la gretatea şi talia
pacientului. Excesul de greutate se defineşte cu un IMC cuprins între 25 şi 29,9
kg/m2, iar obezitatea ca un IMC >/= 30 kg/m2.
Depistarea diabetului zaharat se realizează prin glicemie a jeun (>1,27 g/l) şi
hemoglobina glicozilată, HBA 1 C (>6%).
Dislipidemiile se depistează prin dozajul a jeun a colesterolului total, HDL-
colesterol, LDL-colesterol şi trigliceridelor.
Hiperparatiroidia secundară insuficienţei renale cronice este apreciată prin
dozajul calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline osoase şi a parathormonului
(PTH).
Bilanţ infectios
De o importanţă particulară, el este efectuat pentru depistarea unui focar
infectios ocult care riscă să se reactiveze sub imunosupresie. El cuprinde:
- un examen stomatologic cu eventuale tratamente (extracţii, dacă se
impun). îngrijirile pentru igiena dentară trebuiesc repetate periodic.
- o urocultură cu numărătoare de germeni.
- restul examenelor vor fi orientate în funcţie de antecedentele pacienţilor.
Statusul imunitar al receptorului vis a vis de un mare număr de agenţi infecţioşi
va fi determinat pentru a servi ca valoare de referinţă.
• Serologia virală:
Determinare de anticorpi de clasă IgG prin tehnica EL1SA: HIV 1 şi 2, HTLV 1
şi 2, citomegalovirus (CMV), virus herpex simplex (HSV), virus herpes zoster
(HZV), virusul Ebstein-Barr (EBV).
Determinare de virusuri cu tropism hepatic:
- virusul hepatitei B (HVB) cu antigenul (Ag) HBs, anticorpi (Ac) HBs şi Ac
HBc. în caz de AgHBs pozitiv, se completează examenele prin Ag e, Ac e, IgM
anti-HBc şi mai ales cuantificarea viremiei (ADN al HVB).
- Virusul heaptitei C (VHC) cu Ac anti-VHC, ARN al VHC, şi în caz de
rezultate pozitive se apreciază cantitativ viremia.
- Virusul hepatitei G (VHG) - depistarea ARN viral. Serologii pentru virusuri
mai rare: parvovirus Bl9, HHV6, HHV8.
• Serologia parazitară:
- sifilis, toxoplasmoză, aspergillus, chlamidia.
Evaluarea chirurgicală
Implică aprecierea locului de implantare a grefonului, adică vasele iliace şi
aparatul urinar.
■ Vasele iliace
Aprecierea lor se realizează prin căutarea semnelor funcţionale de ischemie,
palparea pulsului periferic pe tot axul vascular, ascultaţia. Explorările imagistice
vor fi realizate conform unui protocol arătat la pagina 145. O arteriografie
aortoiliacă convenţională va fi realizată la nevoie.
■ Aparatul urinar
Sunt notate antecedentele chirurgicale şi semnele de disurie. Tuşeul pelvin este
indispensabil. Ecografia pelvină permite în caz de reziduu vezical, aprecierea
volumului rezidual şi golirea acesteia. Frecvent se efectuează o uretrocistografie
retrogradă micţională (UCRM) la bărbat şi o cistografie simplă la femeie.
Dozajul PSA (antigenul specific prostatic) este indispensabil la bărbat.
Este foarte important de asemenea de a depista o vezică neurologică care ar
putea ridica probleme dificile de conduită terapeutică.
Evaluare psihologică
Este important de testat aptitudinea pacientului de a se supune controaleloi
regulate, de a urma tratamentul imnosupresor, precum şi depistare» eventualelor
psihoze sau nevroze grave şi evaluarea suportului famili;il Comportamentul
prealabil în timpul dializei poate fi un element orientativ.
Evaluare imunologică
Comportă determinarea următorilor parametri:
- grup sanguin ABO cu fenotip şi cercetarea aglutininelor neregulate.
- grup tisular HLA cu determinarea antigenelor de clasă 1 (HLA-A şi HLA-B)
prin reacţii serologice şi antigenele de clasă II (HLA-DR şi HLA-DQ) prin
biologie moleculară.
- anticorpi anti-HLA de clasă I şi/sau II prin reacţii serologice (Ac citotoxici)
sau alte metode (ELISA, FACS, etc). In caz de rezultat pozitiv, aceşti anticorpi
trebuie caracterizaţi pe categorii de clasă (IgM sau IgG), de ţintă (clasă I sau
clasă II), de specificitate, sau de titru serologic. Amintim că transplantul renal nu
se realizează decât cu un grefon izogrup în sistemul ABO, după realizarea
probei cross match verificând absenţa în sângele potenţialului primitor, anticorpi
dirijaţi contra antigenelor HLA din grefon.
Anticorpii citotoxici anti-HLA, apăruţi în urma transfuziilor, sarcinilor sau
transplantelor anterioare, sunt clasificaţi în funcţie de numărul limfocitelor
distruse în panel. Panelul este constituit din 40 (sau mai multe) tipuri diferite de
limfocite acoperind majoritatea antigenelor populaţiei franceze. Un ser de
receptor care distruge 10 limfocite din 40 are un nivel de imunizare de 25%
(PRA=Panel Reactive Antibody). Un ser este considerat negativ dacă PRA este
inferior de 5%. Un subiect este considerat neimunizat dacă toate serurile au un
titru cuprins între 0 şi 5%. Dincolo de această valoare, pacientul este considerat
imunizat. Receptorii sunt hiperimunizaţi dacă titrul anticorpilor din cel puţin
două seruri depăşesc 80%, în absenţa autoanticorpilor (dirijaţi contra propriilor
limfocite).
ontraindicatii
în cursul bilanţului pretransplant este posibilă identificarea unor pacienţi ce
prezintă contraindicaţii absolute, relative sau factori de risc.
Contraindicatii absolute
• Cancerele evolutive sau recente: intervalul minim după un cancer tratat aflat
în urmărire este de 3 ani, cel mai frecvent de 5 ani pentru ca grefarea să fie
acceptată.
• SIDA sau infecţia cu VIH; pe viitor însă, se întrevede că o infecţie cu
VIH tratată şi cu evoluţie controlabilă ar putea să nu mai fie o contraindicaţie
absolută.
• Alte infecţii evolutive cu evoluţie necontrolabilă sau care nu au beneficiat de
un tratament adecvat.
• Condiţie psihosocială improprie şi deficienţe mentale grave.
Contraindicatii relative
• Vârsta >70 ani; vârsta biologică primează totuşi faţă de vârsta cronologică.
• Status cardiovascular precar: insuficienţă coronariană cu angor instabil,
stenoză coronariană tritronculară, insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
scăzută.
• Ateromatoză aortoiliacă importantă sau anevrism de aortă abdominală cu
excepţia cazului de corecţie chirurgicală prealabilă.
• Insuficienţă respiratorie cronică severă cu VEMS < 11.
• Pacienţi infectaţi cu VHB şi/sau VHC în stadiul de ciroză evidentă clinic sau
confirmată histologic (stadiul de fibroză > 3 la biopsia hepatică).
• Pacienţi grefaţi anterior care au dezvoltat rapid rejet faţă de două grefoane (în
mai puţin de 6 luni posttransplant). Aceştia au tot riscul de a rejeta şi un al
treilea grefon; se recomandă prudenţă faţă de al treilea transplant.
Factori de risc
Aceştia nu contraindică transplantul dar implică precauţii în a încuraja pacientul
şi anturajul acestuia.
• Vârsta extremă la care riscurile sunt mult sporite: vârsta <5 ani ridică
probleme tehnice şi risc de tromboze vasculare; la vârsta > 65 ani se ia în
considerare perioada (ani) de hemodializă care antrenează complicaţii
cardiovasculare şi osoase.
• Diabetul zaharat cu tot cortegiul său de complicaţii: micro- şi
macroangiopatia, ischemie miocardică silenţioasă, riscul crescut de accidente
vasculare cerebrale, infarct de miocard şi de moarte subită.
• Hepatopatii cronice:
- riscul este majorat de tratamentele imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina,
micofenolat mofetil, tacrolimus, etc.) prin toxicitatea lor proprie dar mai ales
prin sporirea replicării virale.
- Infecţia cu VHB şi/sau VHC constituie o indicate de puncţie biopsie hepatică
înainte de transplantul renal (mai ales la pacienţii cu citoliză, ALAT crescută
şi/sau replicare virală); în funcţie de leziunile obiectivate se va institui un
tratament antiviral în timpul dializei.
Infecţia cu VHB beneficiază de un tratament foarte eficace cu Lamivudinl
(Zeffix).
Infecţia cu VHC are un tratament mai dificil şi limitat pentru un subiect cu IRC.
Pentru pacientul în dializă Ribavirina nu este indicată; acesta poale beneficia
însă de Interferon alfa. După transplantul renal situaţia se inversează, însă dozele
de utilizabile de Ribavirina sunt foarte limitate iar eficacitatea nu este încă
demonstrată.
• Antecedente de infecţii specifice precum tuberculoza: un tratament
antituberculos preventiv este instituit sistematic. Aceste tratamente sunt
activatoare ale citocromului P450, 3A4 şi în consecinţă, tratamentul
imunosupresor va fi dificil de echilibrat.
• Anumite afecţiuni renale pot ridica unele probleme de tratament, cazuri în :are
este recomandată prudenţă:
- este cazul particular al anumitor glomerulonefrite (GN) cronice precum GN cu
hialinoză segmentară şi focală (HSF): recidiva apare cel mai frecvenl sub forma
unei proteinurii masive la câteva ore de la declampaj sau la câteva zile după
realizarea transplantului. Cazul evoluează spre constituirea unui sindrom
nefrotic finalizând cu pierderea grefonului în câteva luni sau îni.
- alte GN primitive precum glomerulopatia mezangială cu depozite de IgA
[maladia Berger), GN extramembranoase (GNEM), GN membranoproliferative
(GNMP) şi Gn cu anticorpi anti-membrana bazală glomerulară, pot de asemenea
recidiva pe grefon. Pentru acestea nu exista veritabile contraindicaţii pentru
transplant. Recidiva este foarte frecvent [listologică şi mai puţin manifestă
clinic. Incidenţa cumulativă la 10 ani posttransplant a pierderii grefonului
datorită recidivei GN este de 8,4% în medie, cu valori particulare de: 14,4%
pentru GNMP, 12,7% pentru HSF, 12,5% pentru GNEM şi 9,7% pentru boala
Berger.
- alte nefropatii pot recidiva de asemeni la nivelul grefonului: sindromul
lemolilic şi uremie (SHU), microangiopatia trombotică (MAT), vascularite ji
afecţiuni metabolice precum oxaloza.
- recidiva este constantă în cazul oxalozei - boală metabolică ereditară ce >e
mainfestă mai ales la copii. Oxalatul se depune quasiconstant la nivelul
grefonului renal. Aceşti copii au o evoluţie dificilă şi pe parcursul dializei.
Dubla grefă ficat-rinichi, acceptată azi unanim, aduce speranţa unei /indecări
definitive prin corectarea viciului enzimatic la nivel hepatic.
- nefropatia diabetică secundară diabetului insulinodependent (tip I) este o mnă
indicaţie de grefă combinată rinichi-pancreas, dar nu este aplicată în jrezent
decât la 5% din nefropatiile diabetice. Aceasta permite, cel puţin eoretic,
reglarea glicemiei protejând grefonul renal de o nouă afectare liabetică.
Nefropatia secundară diabetului tip II este o bună indicaţie pentru ransplantul
renal. Rezultatele sunt mai slabe faţă de alte indicaţii de transplant renal dar
asigură o supravieţuire superioară celei prin dializă. Comorbiditatea constituie
un element important în adoptarea deciziei de a transplanta un pacient cu IRC.
În concluzie, transplantul renal este indicat la un pacient cu IRC terminală care
doreşte transplantul, are vârsta < 70 ani şi care nu prezintă
contraindicaţii sau factori de risc importanţi. Toate aceste aspecte trebuie
discutate cu viitorul primitor de grefon renal. Absenţa căii de abord vascular
pentru hemodializă poate constitui o formă de urgenţă pentru realizarea
transplantului renal.
Pregătirea pentru transplant
După analiza atentă a bilanţului pretransplant şi de comun acord cu primitorul,
se ia decizia de înscriere pe lista de aşteptare. Viitorul primitor trebuie supus
unei pregătiri medicale, chirurgicale şi imunologice în vederea transplantului.
Această pregătire poate fi efectuată chiar şi înaintea inscrierii pe lista de
aşteptare sau se aplică în mod repetat la intervale de timp regulate în aşteptarea
transplantului.
Pregătirea medicală
Presupune în funcţie de necesităţi:
- tratamentul focarelor infecţioase;
- tratamentul medical al unui ulcer gastroduodenal sau a unei gastrite cronice;
infecţia cu Helicobacter pylori trebuie căutată şi tratată conform protocoalelor în
vigoare; inhibitorii de pompă de protoni pot fi utilizaţi timp îndelungat;
- verificarea vaccinării împotriva hepatitei B sau pneumococului (în caz de
antecedente de splenectomie);
- oprirea fumatului este recomandată sau este o condiţie pentru înscriere pe lista
de aşteptare la unele echipe de transplant.
- verificarea şi controlul optim al hipertensiunii arteriale şi a altor patologii
asociate.
Pregătirea chirurgicală
■ Nefrectomia bilaterală a rinichilor proprii.
Indicaţiile acestei intervenţii au devenit excepţionale (sub 1%) de vreme ce
absenţa rinichilor nativi predispune la hipotensiune, suprimă confortul dat de o
diureză reziduală şi antrenează o anemie severă, ce poate fi compensată prin
administrarea sau majorarea dozelor de eritropoietină (EPO). Nefrectomia este
totuşi indicată în caz de hipertensiune arterială severă
■ Priorităţi naţionale
Ele sunt determinante în alegerea receptorului:
- primitorii pediatrici (16 ani şi mai puţin) sunt prioritari pentru toati grefoanele
renale;
- superurgenţele sunt excepţionale şi se referă la primitorii care au epuizai toate
căile de acces vascular.
- hiperimunizaţii (cod H3), definiţi ca având un titru de aloanticorpi
antilimfocitari polivalenţi de clasă IgG >/= de 80%, adică serul primitorului
distruge peste 80% din limfocitele panelului.
în practică, la apariţia unui grefon disponibil, selectarea primitorului se fac< în
ordinea criteriilor.
- superurgenţă;
- primitor pediatric;
- pacient hiperimunizat;
- pacient imunizat;
- pacient fără răspuns imun („non-repondeur").
Se alege pacientul izogrup care are maximum de identităţi HLA faţă de grefon
şi, în caz de compatibilităţi egale, se alege cel mai vechi de pe lisla de aşteptare.

TEHNICA CHIRURGICALĂ A TRANSPLANTULUI

Grefonul renal este implantat în fosa iliacă, în poziţie heterotopică, pe vasele
iliace, la dreapta sau la stânga, în mod obişnuit de partea opusă rinichiului
prelevat. Această tehnică, pusă la punct de către Rene Kuss în 1951, oferă
avantaje multiple:
- uşurinţa anastomozelor vasculare, mai accesibile decât în poziţie ortotopică.
- intervenţia se realizează în spaţiul retroperitoneal;
- grefonul rămâne accesibil la palpare, ascultaţie, pentru supravegherea
ecografică şi puncţia biopsie ecoghidată percutană.
- în mod obişnuit transplantul renal este o intervenţie simplă, realizabilă în 2-3
ore. Totuşi chirurgul poate fi confruntat cu situaţii complexe, necesitând o
cunoaştere deplină a tuturor tehnicilor dintre cele mai complexe ale chirurgiei
vasculare şi urologice.

Incizia (fig 8.1)

Aceasta descrie un arc de cerc sau este de forma unei „crose de hochei" la
nivelul fosei iliace. Muşchii abdominali sunt disociaţi sau secţionaţi
împreună cu pediculul epigastric şi ligamentul rotund la femei. La bărbat,
cordonul spermatic este păstrat. Prin decolarea peritoneului parietal spre linia
mediană se ajunge la planul psoasului şi al vaselor iliace.

Fig. 8.1. Transplantul renal pe cale retroperitoneală. Incizie iliacă în „crosa de

hochei".
Disecţia vaselor iliace (fig 8.2.)
Arterele şi venele iliace primitive şi externe sunt separate de atmosfera
celulolimfatică, câteodată abundentă, care le înconjoară. Trebuie efectuată o
limfostază perfectă. Noi avem obişnuinţa de a lega vena iliacă internă şi de a o
secţiona, ceea ce permite superficializarea venei iliace primitive şi poziţionarea
mai bine a anastomozei venoase, artificiu necesar la fiecare grefă pentru evitarea
unei tensiuni sau a efectului de masă a muşchiului psoas asupra venei grefonului
(fig 8.3.). Mulţi chirurgi se mulţumesc să abordeze numai vasele iliace externe,
fără a lua în considerare aceste precauţii.
Pregătirea grefonului
Grefonul este inspectat. Patch-urile aortic şi cav sunt decupate în jurul
ostiumurilor arterial şi venos. Dacă există o distribuţie arterială anormală
(10-20% din cazuri), optăm pentru tehnica reparaţiei vasculare. Aceasta estl
efectuată la ex vivo, pe un grefon golit de sânge, scufundat în lichid dl
conservare la 4,8 grade Celsius, şi cu cele mai bune condiţii de iluminare f|
expunere chirurgicală din partea ajutorului. O eventuală leziune a unei artere
polare, uneori identificată la acest stadiu, poate face obiectul unei reconstrucţii
directe sau prin intermediul unui grefon venos safen. I | perfuzia hipotermică
complementară (după explantare) decoloraiv;i omogenă a grefonului înlătură
dubiile asupra eficacităţii perfuziei iniţiale eu lichid de conservare înaintea
explantării.
Anastomozele vasculare
Grefonul este plasat cât mai natural în loja creată la nivelul fosei iliaci Vasele
liace sunt clampate de o parte şi de alta a locului arteriotomiei yl venotomiei.
Prima este efectuată anastomoza venoasă, urmată imediat dl anastomoza
arterială. în majoritatea cazurilor este vorba de o anastomo/fl termino-laterală
efectuată prin surjet de fir monfilament nerezorbabil Prolene (fig 8.4). In
continuare vasele iliace sunt declampate şi grefonul este revascularizat. Acesta
trece de la culoarea galben-gri la culoarea roî roşiatică şi capătă consistenţă
fermă. Câteva puncte de hemosta/;i suplimentară se dovedesc necesare în mod
constant. Este important dl verificat omogenitatea recolorării grefonului. Primele
picături de urină apM la scurt timp după declampaj, intraoperator, la majoritatea
cazurilor(flj 8.5.).

Fig. 8.2. Disecţia vaselor iliace. Peritoneul este decolat şi reclinat. Vaselo sunt
eliberate de ţesutul celulolimfatic.

Fig. 8.3. Trasarea flebotomiei, sediul anastomozei venoase. Poate fi oportună

legarea vaselor iliace interne pentru superficializarea venelor iliace externe şi
primitive.
Fig. 8.4. Anastomoza venoasă renoiliacă termino-laterală. Ligatura afluenţilor
venei iliace interne.

Fig. 8.5. Declampajul. Aspect după confecţionarea anastomozei arteriale

renoiliace termino-laterale cu ajutorul unui patch aortic. In mod ideal, după
reperfuzie, rinichiul capătă o culoare roz omogenă, devine mai ferm şi primele
picături de urină apar la extremitatea distală a ureterului.
Este posibilă utilizarea arterei iliace interne secţionată distal înaintM ramificării
şi anastomozată termino-terminal cu artera grefonului. Accsln constituie
procedeul tehnic de bază pentru unii chirurgi sau este prefera atunci când nu
există patch aortic în jurul arterei renale, ca în ca/ul donatorului viu.
Anastomoză urinară
Alegerea tehnicii este condiţionată de lungimea şi aspectul ureterala grefonului
pe de o parte şi calitatea peretelui vezicii urinare a receptorului. Cel mai frecvent
ureterul grefonului este implantat pe vezica primitorului anastomoză
ureterovezicală numită şi uretero-neocistostomie.
Sunt posibile două variante: tehnica extravezicală Gregoire-Lich (fig 8.6 a,b,c şi
d), de departe fiind cel mai utilizat procedeu, sau reimplantarcn intravezicală
clasică Leadbetter-Politano (fig 8.7 a,b şi c). Scopul fiecărui prcedeu este de a
asigura un mecanism antireflux. Tehnica extravezicală nu necesită decât o mică
deschidere a vezicii, reducând riscul fistulelor vezicale sau colmatarea vezicii
urinare cu cheaguri.
 a b d
Fig. 8.6. Reimplanarea ureterovezicală după Gregoire-Lich.
Este procedeul cel mai utilizat. Spatularea ureterului prin incizie longitudinală
de 5 mm (a). Montarea unei sonde „JJ" după efectuarea planului posterior prin
sutura peretelui ureteral la mucoasa vezicală (b). Acoperirea anastomozei
ureterovezicale prin sutura planului seromuscular realizând un efect antireflux
prin crearea unui tunel extramucos (d).
Alte tehnici utilizează ureterul propriu al primitorului, dacă acesta este prezent şi
nu este modificat patologic: anastomoză pieloureterală (pielo-ureterostomie),
sau uretero-ureterală (uretero-ureterostomie).
Anastomoză uretero-ureterală este rezervată cazurilor cu vezică mică
defuncţionalizată (dializă cronică şi anurie timp de mai mulţi ani). Ureterul
propriu al receptorului poate fi utilizat de asemenea ca alternativă de salvare în
caz de problemă la reimplantarea uretero-vezicală.
în caz de vezică inexistentă sau neurologică, ureterul poate fi implantat într-un
segment digestiv izolat cu pedicul propriu confecţionat înaintea grefei şi
exteriorizat în stomie cutanată după tehnica Bricker-Wallace.
O sondă numită "JJ" este frecvent utilizată, ca tutore intern de la nivelul
bazinetului până la vezică. Ea va fi scoasă prin cistoscopie după câteva
săptmâni.
Verificarea hemostazei, lavaj-aspiraţie, închiderea peretelui
Prevenim formarea unei eventuale colecţii hematice sau limfatice printr-un
drenaj aspirativ a zonei operate lăsat pe loc 48 ore.
Fig. 8.7. Reimplanarea ureterovezicală după Leadbetter-Politano. Introducerea
ureterului în vezică printr-o deschidere punctiformă, plasat în mod ideal cât
mai jos posibil, în vecinătatea trigonului (a). Trecerea ureterului printr-un
traiect submucos de 15-20 mm lungime. Ancorarea ureterului la mucoasa
vezicală la nivelul orificiului distal. Mucoasa vezicală este de asemenea
suturată la nivelul breşei proximale de intrare (c).

ÎNGRIJIRI MEDICALE Şl SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

GREFAT

Pregătirea preoperatorie
De îndată ce se anunţă un grefon disponibil, receptorul selectat de pe lisla de
aşteptare este invitat să se prezinte la centrul de transplant în cel mai scurt timp.
Cu toate că putem transplanta în maximă siguranţă pacientul cu un rinichi
conservat timp de 36 ore sau mai mult, totuşi nu există timp de pierdut: în caz de
cross-match pozitiv trebuie apelat un alt receptor, sau de expediat imediat
grefonul la un alt centru.
De la internarea sa în centrul de transplant, primitorul este supus unui examen
clinic complet, în mod particular orientat spre depistarea unei patologii
infecţioase şi/sau cardiovasculare care ar putea contraindica transplantul. Dacă
pacientul este în DPCA, este inspectat punctul de emergenţă a cateterului,
lichidul intraperitoneal este evacuat, apreciat macroscopic şi trimis la laboratorul
de microbiologic
Se recoltează o probă de sânge pentru cross match: se aşteaptă în medie 3
Sunt efectuate examene bacteriologice - urocultura în caz de diureză reziduală -
şi parazitologice, iar serologia virală este repetată cu titlu de referinţă.
în caz de retenţie hidrică importantă sau hiperkaliemie (6 mEq/l), este preferabil
de a se efectua o şedinţă de dializă preoperatorie, programând o pierdere de
greutate moderată pentru a rămâne deasupra greutăţii de bază, de vreme ce o
bună hidratare a pacientului este utilă funcţionării imediate a grefonului.
Dacă testul cross-match este negativ, este începută imunosupresia şi pacientul
este transferai în blocul operator. Accesul vascular este protejat pentru a evita
compresiunea sa accidentală în timpul operaţiei.

Anestezia şi problemele preoperatorii

Intervenţia este efectuată sub anestezie generală sau locoregională. Anestezistul
trebuie să menţină volemia la un nivel ridicat în timpul intervenţiei pentru a
facilita apariţia diurezei. Presiunea venoasă centrală este un indicator direct
pentru gradul de hidratare. Umplerea palului vascular se realizează cu soluţii
cristaloide, soluţii macromoleculare (albumină) şi, la nevoie, concentrat
eritrocitar filtrat. în momentul declampajului anastomozelor, perfuzia cu
dopamină în doză diuretică şi aministrarea de furosemid, stimulează grefonul
pentru reluarea precoce a diurezei.

() cădere a tensiunii arteriale în timpul intervenţiei poate corespunde:

unei hemoragii în caz de dificultăţi vasculare;
unei umpleri vasculare insuficiente la un pacient hipovolemic tocmai ieşit ilintr-
o şedinţă de hemodializă;
unui dezechilibru electrolitic precum eliberare în circulaţie de potasiu conţinut în
soluţiile de conservare la momentul revascularizării rinichiului, putând induce
tulburări de ritm.
Imunosupresia(IS)
Se disting 3 tipuri de imnosupresie: tratament imunosupresor preventiv (pentru
diferite tipuri de rejet) pe termen îndelungat, tratamentul de inducţie
(completarea imunosupresiei la debutul transplantului) şi tratamentul rejetului
acut.
Tratamentul IS profilactic pe termen lung
Medicaţie disponibilă:
- Prednison (Cortancyl) şi Prednisolon (Solupred).
- Azatioprina (Imurel), medicament antipurinic introdus în 1962; nu are
toxicitate renală.
- Ciclosporina A (Sandimun, Neoral), primul medicament al clasei de
anticalcineurine introdus în 1983; a permis ameliorarea spectaculoasă a
supravieţuirii pacienţilor şi a supravieţuirii grefonului; face posibilă oprirea
medicaţiei corticoide de lungă durată. Inconvenientul major este toxicitatea
renală şi vasculară.
- Tacrolimus (Prograf), altă moleculă a clasei anticalcineurinelor introdus în
1996; în grefa renală a diminuat frecvenţa rejetului acut, având o toxicitate
renală şi vasculară diminuată, dar un efect diabetogen crescut faţă de
ciclosporina.
- Micofenolat mofetil (MMF, Cellcept) este un precursor care se transformă în
acid micofenolic, inhibitor al sintezei de novo a purinelor; nu are nici o
toxicitate renală dar posedă o toxicitate digestivă şi hematologică; a fost introdus
în 1997. Este mai eficace decât Imurelul şi permite ca efect colateral o scădere şi
chiar oprire a anticalcineurinelor.
- Sirolimus (Rapamune) are un mecanism de acţiune diferit fiind introdus în
1999 în asociere cu Ciclosporina; nu are toxicitate renală semnificativă dar
antrenează dislipidemie majoră în mod frecvent.
Tratamentul IS de inducţie
Principiul este de a administra la subiecţi cu risc crescut de rejet acut un
tratament cu anticorpi la debutul transplantului pe durată limtată de câteva
zile până la maximum 14 zile.
• Serurile antilimfocitare (SAL) policlonale:
- ser (globuline) de cal antilimfocite umane (Limfoglobuline);
- ser (globuline) de iepure antilimfocite umane (Timoglobuline).
Aceste produse conţin un amestec de anticorpi dirijaţi contra diferi le molecule
de pe suprafaţa limfocitelor care vor inhiba şi reduce răspunsul imun limfocitar.
• Anticorpii (Ac) antilimfocitari monoclonali:
- anticorpi monoclonali dirijaţi contra moleculei CD3 a receptorului la antigenul
prezent pe limfocitele T, Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3).
- anticorpi dirijaţi contra moleculei CD25 a receptorului la interleukină 2 prezent
pe suprafaţa limfocitelor activate. Există 2 variante:
- Un Ac himeric murin, Baziliximab (Simulect), administrat în 2 injecţii ZO
şiZ4;
- Un Ac uman, Daclizumab (Zenapax) administrat în 5 injectabil în 5 prize:
Z0,Z15,Z30,Z45şiZ60.
Protocoale de IS cronică
Tratamentul imunosupresor convenţional utilizat din 1962 până în 1984 asocia
azatioprina, prednisonul şi câte o dată SAL la debut.
Tripla asociere de imunosupresoare a fost şi rămâne cea mai utilizată. Această
asociere cuprinde Ciclosporina A, Azatioprina şi corticoizi în doze progresiv
descrescătoare. Incidenţa rejetului sub acest tratament este de aproximativ 45%.
Introducerea MMF a permis înlocuirea azatioprinei şi scăderea dozelor de
ciclosporina.
Tacrolimus poate înlocui ciclosporina în toate protocoalele.
Imunosupresia modernă (după 1996) reduce considerabil frecvenţa rejetului acut
(aproximativ 15%) dar nu permite încă renunţarea la anticalcineurine în timpul
primelor luni postgrefă. Imunosupresia modernă evoluează către un tratament
standardizat, în funcţie de profilul imunologic al pacientului.
Tratamentul rejetului acut
Rejetul acut este clasificat pe criterii clinice şi histologice (clasificarea Banff).
Următoarele variante sunt disponibile:
- metilprednisolon (Solumedrol) în doză mare în bolus intravenos: lg/zi X 3,
consecutiv sau alternând cu câte o zi pauză.
- SAL: limfoglobulină sau timoglobulină în caz de corticorezistenţă, timp de 7-
8 zile.
- OKT3 în doză de 5 mg cel puţin timp de 7-10 zile.
- plasmafereză în caz de rejet umoral asociat sau nu, cu perfuzie de
imunglobuline în doze mari intravenos (400mg/kg).
îngrijiri postoperatorii şi supraveghere
Evoluţia unui transplant renal, în cazul în care nu survin complicaţii, poate II
descompusă în 3 etape:
Perioada de terapie intensivă (1-3 zile)
Probleme principale:
- menţinerea volemiei şi a echilibrului hemodinamic;
- evitarea infecţiilor iatrogene şi a medicamentelor nefrotoxice.
Pacientul transplantat este spitalizat într-o unitate specializată de terapie
intensivă sau de reanimare. Camera nu este sterilă dar tot personalul medical sau
paramedical este instruit special în privinţa regulilor de igienă şi asepsie.
Grefonul a suferit numeroase agresiuni înainte de revascularizare: episoade de
instabilitate hemodinamică la donator, manipularea în timpul prelevării,
ischemie rece, ele. Rezultă în mod obligatoriu un grad variabil de afectare
tubulară (nefroză osmotică şi necroză tubulară acută) care pot fi agravate de
hipovolemie şi de diverse complicaţii.
Expresia acestei tubulopatii este variabilă:
- în cel mai bun caz nu are nici o traducere clinică; diureza este imediată, peste 1
litru în ZO (ziua operaţiei) cu o scădere rapidă a creatininei plasmatice
(autonomie reală în ZO sau ZI), şi obţinerea unei bune funcţii renale (creatinina
< 250 micromoli/1) în câteva zile.
- cel mai frecvent leziunile de tubulopatie sunt moderate şi se manifestă printr-o
întârziere de câteva zile a recăpătării autonomiei renale şi o normalizare mai
lentă a filtrării glomerulare.
- în cea mai severă formă de tubulopatie, pacientul este oligoanuric în
postoperator şi va necesita şedinţe de dializă; începând din a 5-a zi trebuie
efecuate biopsii din grefon pentru a ne asigura că nu există un rejet asociat
leziunilor de necroză tubulară acută (NTA). Toxicitatea renală a
anticalcineurinelor poale complica şi agrava această fază.
Reluarea funcţiei renale poate fi cuantificată cu ajutorul a 4 parametri:
- ziua obţinerii unei diureze de 1 litru,
- ziua obţinerii autonomiei funcţiei renale (scăderea spontană a creatininei
serice),
- ziua în care creatinina serică ajunge < 250micromol/l şi,
- numărul şedinţelor de dializă necesare.
Obiectivul esenţial al perioadei iniţiale este de menţinere a unei hidratM corecte
corelând umplerea vasculară cu diureza. Umplerea vasculară effl controlată prin
măsurarea presiunii venoase centrale care trebuie să rămân] superioară de 5 cm
H20. Se utilizează serul fiziologic (NaCl 9%o) cu apoi de glucoza şi la nevoie,
de soluţii macromoleculare (albumină diluata] Analize biochimice repetate
permit ajustarea diferiţilor parametri.
în scopul prevenirii infecţiilor iatrogene, tuburile de drenaj sunt suprimaţi cât
mai repede posibil.
- drenajul Redon în a 2-a sau a 3-a zi;
- sonda urinară în a 5-a sau a 7-a zi în funcţie de protocol;
- cateterul venos central cât mai repede posibil;
- sonda „JJ" care intubează anastomoza urinară şi care diminua riscul
complicaţiilor de necroză şi fistulă va putea fi suprimată din a 3-a săptămână.
O ecografie a grefonului verifică absenţa dilataţiei pielocaliceale şi colecţiile
perirenale începând din a 2 a zi posloperator (tabel 8-II).
Mobilizarea precoce din pat este posibilă încă din prima zi posloperator A
alimentaţia orală este reluată foarte rapid după reluarea tranzitului pentru gaze,
adesea din Z2.
Imunosupresia este condusă prin supravegherea diferiţilor parametri biologici:
hemoleucogramă, probe hepatice, concentraţia reziduală de imunosupresoare.
Protecţia mucoasei gastrice este asigurată sistematic prin inhibitori ai pompei de
protoni, de tip Omeprazol, la fel ca profilaxia infecţiei cu Candida prin
amfotericină orală.
Perioada de spitalizare normală (3 - 12/20 zile)
Probleme principale: rejetul şi infecţia.
Parametrii funcţiei renale se apropie de valorile normale. Trebuie controlaţi şi
urmăriţi parametrii hemodinamici (hipertensiunea arterială, retenţi'a hidrică) şi
metabolici, de vreme ce grefonul nu este încă suficient de autonom pentru a le
putea compensa.
Riscurile de rejet acut sunt importante deoarece răspunsul imun atinge
amplitudinea maximă: trebuie efectuate sistematic test de depistare a rejetului.
Imunosupresia este maximală şi în consecinţă cresc riscurile de infecţie şi de
manifestări toxice. Tratamentul imunosupresor trebuie adaptat în permanenţă.
Mijloacele de supraveghere sunt examenul clinic, testele biologice, explorare
radiologică şi histologică (tabel 8.111).
Nu recomandăm practicarea biopsiilor sistematice deoarece ele nu sunt lipsite de
complicaţii (hematurie, fistule arteriovenoase). Biopsiile sunt realizate percutan
cu ace speciale (calibru 18G, 16G şi 14 G) în caz de oligoanurie prelungită şi
rejet clinic. Examinarea microscopică etichetează modificările histologice
conform criteriilor Banff.
I'uncţia aspiraţie cu examen citologic a fost abandonată.
Tabel 8.11 Conduita în caz de oligoanurie postoperatorie precoce.
1. Verificarea sondei urinare (lavaj vezical)
- obstruată -> lavaj -> reluarea diurezei
- permeabilă___________________________________________________
2. Presiunea venoasă centrală
- < 10 cm H2Q umplere vasculară (cristaloizi şi macromolecule)__________
3. Ecografie de grefon
- dilatare de căi urinare -> explorare endoscopică +/- reintervenţie chirurgicală
- căi urinare normale____________________________________________
4. Excluderea complicaţiilor vasculare: doppler
pulsatil/angioscintigrafie
- suspiciune asupra unei vene sau artere -> arteriografie clasică -^ reintervenţie
chirurgicală
- artere şi vene permeabile_______________________________________
5. Excluderea unui supradozaj de anticalcineurine__________________
6. Investigarea unui rejet hiperacut/accelerat
- în caz de cross-match diferenţial pozitiv: cross match B pozitiv cu ser istoric
şi/sau de zi; cross match T pozitiv pe ser istoric -> biopsie în
urgenţă.______________________________________________________
7. Necroză tublară acută : diagnostic prin excludere
- foarte probabil dacă ischemia rece a fost îndelungată;
- concentraţie crescută de Na urinar> 40mmol/l
- captare bună a trasorului Mag3 la scintigrafie în absenţa eliminării
-> se programează şedinţe de hemodializă__________________________
Perioada de control ambulatoriu (supraveghere uzuală)
întorcându-se la domiciliu după un transplant renal cu evoluţie simplă, pacientul
se bucură de o stare de bine şi confort care însă nu trebuie să conducă la
relaxarea vigilenţei în supraveghere. Aceasta trebuie asigurată prin colaborare
între pacientul corect educat în timpul spitalizării, medicul nefrolog şi
specialistul centrului de transplant.
Ritmul consultaţiilor este adaptat riscului de rejet care este maximum pf
parcursul primelor 3 luni posttransplant.
în serviciul nostru pacienţii sunt revăzuţi sistematic după cum urmează:
- o dată pe săptămână în primele 3 luni.
- o dată la 2 săptămâni în intervalul 3-6 luni.
—o dată pe lună de la 6 luni la 1 an.
—o dată la 2 - 4 luni după primul an posttransplant în funcţie de starea dl
sănătate şi eventualele probleme care pot surveni.
Tabel 8.III. Parametrii supravegherii transplantului renal în perioada
postoperatorie.
Clinici ----------------------------------
-----------
Biologici
- diureza, greutatea, - uree, creatinină,
temperatura, ionogramă
TA sanguină şi urinară,
proteinurie
- palparea grefonului - hemoleucogramă, teste de
- semne infecţioase coagulare
- semne de toxicitate - probe funcţionale hepatice
medicamentoasă - dozare plasmatică a
medicamentelor
imunosupresoare
- teste bacteriologice
(uroculturi)
depistare de virus în sânge
şi urină
(CMV)
- serologia virală
Radiologiei Histologici
- ecografie doppier - biopsie grefon
pulsatil a
grefonului - criterii histologice Banff
- nesistematic:
- scintigrafie
- angio RMN grefon
- arteriografie
După 2 ani posttransplant periodicitatea controalelor poate fi spatiată dacă
funcţia renală este în parametri stabili.
Ritmul analizelor biologice este următorul:
- de 2 - 3 ori pe săptămână de la externare până la 3 luni.
—o dată pe săptămână în intervalul 3-6 luni.
—o dată la 15 zile în intervalul 6-12 luni.
—o dată pe lună de la 1 la 2 ani.
—o dată la două luni după primii doi ani.
Parametrii supravegherii uzuale sunt diureza, greutatea, tensiunea arterială
şi temperatura.
Din punct de vedere biologic se urmăresc următorii parametri:
funcţia renală cu creatinină serică şi clearence-ul creatininei apreciat pe urina
din 24 ore.
—dozajul regulat al proteinuriei pe 24 ore.
—teste funcţionale hepatice care oglindesc toxicitatea imunosupresoare lor
—urocultura, ce verifică sterilitatea urinii.
—nivelul plasmafic al Ciclosporinei sau Tacrolimus.
Ameliorarea spectaculoasă se observă prin recăpătarea „formei fizice" şi
apetitului precum şi prin corectarea spontană a anemiei în decurs de 2 - 3
luni. Se recomandă un regim alimentar după transplant pentru profilaxia
hipertensiunii arteriale şi pentru a evita hiperfiltrarea glomerulară (6 g
NaCl/zi, şi maximum 1,2 g/kg de proteine zilnic).
Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat sunt favorizate de medicaţia
anticalcineurinică (mai ales tacrolimus pentru diabet) şi corticoizi.
Reapariţia apetitului şi corticoizii pot antrena un câştig excesiv în greutate;
se recomandă monitorizarea greutăţii, limitarea aportului nutriţional şi
reluarea activităţii fizice.
Sarcina este permisă la pacientele transplantate renal dacă funcţia
grefonului este stabilă şi satisfăcătoare, dar numai după un an
posttransplant. De asemenea, din primele săptămâni posttransplant trebuie
asigurată contracepţia pacientelor. Dispozitivele intrauterine trebuie evitate
datorită riscului complicaţiilor septice. Pilulele contraceptive microdozale
constituie cea mai bună metodă.
Funcţia sexuală rămâne lotuşi perturbată la ambele sexe cu toate că se
observă ameliorări nete comparativ cu perioada de dializă.
Reluarea activităţii profesionale este încurajată începând cu a 3 a lună
postgrefa.
Toţi pacienţii transplantaţi renal trebuie să revină în serviciul de transplant
pentru investigaţii în mod regulat la 3 luni, 6 luni, 1 an, apoi o dată pe an.
Rejetul
Se disting 4 tipuri de rejet pe plan clinic:
- rejetul hiperacut la mai puţin de 24 ore;
- rejetul acut accelerat în primele zile;
182 Particularităţi de organ în transplant
- rejetul acut;
- rejetul cronic (după 6 luni).
Reacţia de rejet poate fi imediată, aportul antigenic adus de grelbii
interacţionează cu anticorpii circulanţi formaţi înainte de transplant. Aceaslfl
situaţie ce poate fi prevenită în mod teoretic prin proba cross-malch, esk-din
fericire excepţional de rară. Este vorba de rejetul hiperacut care conduce la
distrugerea rapidă a organului transplantat.
In afara acestei situaţii foarte rare, răspunsul imun faţă de antigenelc grefonului
se prezintă sub forma unui proces dinamic: intensitatea sa esk maximă în
perioada imediat posttransplant.
Pe termen lung apare un fenomen de „acceptare" a grefonului prin multiple
mecanisme:
- diminuarea antigenicităţii grefonului;
- limfocitele T supresoare;
- anticorpii „facilitanţi".
In perioada primelor luni posttransplant răspunsul imun sub acţiunea medicaţiei
imunosupresoare este în echilibru instabil. Această condiţie explică frecvenţa
relativ crescută a rejetului acut, reversibil în majoritatea cazurilor prin majorarea
bruscă şi pentru scurtă durată a dozelor de imunosupresoare. Cel mai frecvent o
asemenea criză este unică, dar ne putem aştepta la al doilea sau chiar al treilea
episod de rejet acut. De fiecare dată, indicaţia de tratament antirejet trebuie bine
cântărită din motivul reacţiilor adverse.
O dată trecută perioada primelor 6 luni, între receptor şi grefon se instalează un
status de „acceptare" reciprocă, fapt ce permite diminuarea lentă a dozelor de
imunosupresoare. Rămâne în continuare temerea faţă de apariţia unor multiple
tipuri de leziuni grupate sub denumirea de rejet cronic. Acest fenomen este
progresiv şi nu beneficiază de un tratament veritabil, conducând la pierderea
grefonului într-un interval variabil de la câteva luni la câţiva ani.
Rejetul hiperacut
Survine dacă înainte de transplant, în organismul receptorului, există anticorpi
citotoxici specifici antigenelor HLA ale grefonului. Imunizarea poate fi indusă
de o sarcină, transfuzii, sau un transplant anterior.
Fixarea acestor anticorpi pe endoteliul vascular al grefonului activează sistemul
complement si declanşează o cascadă imunologică culminând cu o distrucţie
celulară masivă cu obliterări vasculare multiple.
Rejetul hiperacut poate fi constatat în timpul intervenţiei, imediat după
declampajul anastomozelor vasculare: rinichiul este albastru, moale, evident
ischemic, în ciuda unor anastomoze permeabile. Uneori diagnosticul este
pus la câteva ore posttransplant odată cu instalarea unei anurii şi de fenomene
toxice însoţite de tulburări de coagulare. In acest stadiu, grefonul trebuie
explantat imediat. O asemenea catastrofa a devenit extrem de rară după
introducerea probei cross-match (XM).
Rejetul accelerat
Se observă pe parcursul primelor 5 zile posttransplant, mai ales la receptori
imunizaţi. Se prezintă ca un rejet acut. Receptorii cu risc sunt cei grefaţi în
condiţiile unui cross matchError! Bookmark not deHned. diferenţial pozitiv:
XM-T din serul actual negativ dar XM-T din ser istoric pozitiv şi/sau XM-B din
ser actual pozitiv şi/sau XM-B din ser istoric pozitiv.
Rejetul acut
Apare din a 6-a zi.
Se disting două tipuri de rejet acut care se pot intrica :
- rejetul acut umoral consecutiv atacului asupra endoteliului vascular de către
anticorpi citotoxici formaţi după transplant; rezultă o tromboză a arteriolelor
renale de unde şi denumirea de rejet vascular adesea utilizat.
- rejetul acut celular tradus prin infiltraţie interstiţială şi tubulară (tubulită) cu
numeroase limfocite.
■ Diagnosticul rejetului acut
Rejetul acut se caracterizează pe plan clinic prin:
- scăderea diurezei până la oligoanurie, creştere în greutate, hipertensiune
arterială, retenţie hidrosalină.
- semne inflamatorii: durere la nivelul lojei grefonului, edem al grefonului.
- astenie fizică şi psihică.
Cu imunosupresia actuală semnele clinice de rejet sunt absente cel mai frecvent.
Pe plan biologic survine o reducere brutală a filtrării glomerulare cu creşterea
creatininei şi scăderea clearence-ului creatininei. Concentraţia urinară a sodiului
scade (<40 mmol/1). Numeroase complicaţii sunt susceptibile de a determina
disfuncţie acută de grefon în perioada postoperatorie; din acest motiv
diagnosticul de rejet acut trebuie confirmat prin examene complementare:
- ecografie doppler puls color a grefonului care asociază modul B de lucru
(morfologic ) cu explorarea vasculară (artere + vene) combinată cu studiul
fluxului şi indexului de rezistenţă (IR); în caz de rejet aspectul ecografic +
doppler este normal cu excepţia indicelui de rezistenţă (IR) intrarenal care este
crescut.
- complicaţiile vasculare sunt rare dar trebuie să ne gândim la ele sistematic
deoarece o explorare chirurgicală în urgenţă poate salva grefonul în caz de
tromboză venoasă; pentru o tromboză arterială această explorau chirurgicală se
dovedeşte adesea a fi tardivă. O durere violentă la nivelul lojei grefonului şi o
anurie brutală constituie un semnal de alarmă. Ecografia doppler de puls este
examenul cel mai des utilizat: acesta arată Iic o tromboză arterială fie absenţa
fluxului venos.
- Complicaţiile urologice pot fi de asemenea responsabile de aceasia disfuncţie
acută; ecografia grefonului evidenţiază o dilataţie bazinetală +/<■ ureterală şi
diverse colecţii în jurul grefonului.
- Infecţiile pot fi de asemenea responsabile de disfuncţie acută a grefonului;
infecţia urinară, frecventă în faza precoce se poate complica cu pielonefrila
acută a grefonului. Urocultura şi hemoculturile sunt pozitive. Diagnosticul
infecţiei cu citomegalovirus (CMV) devine evident dupâ 3 săptămâni pe seama
unei febre de tip hectic dar bine tolerată, leucopeniei, pe seama unei citolize
hepatice moderate şi dispneei. Izolarea virusului din sânge şi urină certifică
diagnosticul. Serologia va confirma ulterior diagnosticul, cu o seroconversie sau
creştere a titrului de anticorpi (IgM şi/sau IgG) specifici.
- Nefrotoxicitatea medicamentoasă este, probabil, cauza cea mai frecventă de
disfuncţie acută a grefonului, de la intrarea Ciclosporinei şi Prografului
(Tacrolimus) în uzul curent. Utilizarea de doze mai mici şi eventual introducerea
lor seriată, poate reduce amploarea fenomenelor toxice. Concentraţiile sanguine
reziduale ale anticalcineurinelor, prezenţa altor semne (tremurături, hipertrofie
gingivală, hirsutism) orientează diagnosticul către o toxicitate medicamentoasă.
Biopsia grefonului este utilă în cazurile dificile, însă interpretarea acesteia
rămâne o problemă delicată. Proba terapeutică cu reducerea semnificativă a
dozelor de anticalcineurine poate servi ca metodă de diagnostic pentru
toxicitatea medicamentoasă. Trebuie avut în vedere că rejetul şi toxicitatea
medicamentoasă pot coexista. De asemenea alte medicamente pot altera funcţia
grefonului: antibiotice aminoglicozide, antiinflamatoarele nesteroidiene,
amfotericina etc.
- Necroza tubulară acută sporeşte riscul de alterare a funcţiei grefonului şi poate
masca un rejet acut în contextul unei oligoanurii. De regulă, noi practicăm
biopsia grefonului dacă anuria se prelungeşte peste 5 zile pentru a deosebi
rejetul de necroza tubulară, leziuni ce pot coexista.
- Recidiva precoce a glomerulopatiei pe grefon se ia în discuţie mai ales în cazul
hialinozei segmentare şi focale ca maladie iniţială; se constată persistenţa unei
proteinurii şi creşterea progresivă sub forma sindromului nefrotic. în acest
stadiu, diagnosticul histologic de recidivă este adesea dificil şi tardiv.
Indicaţiile biopsiei grefonului pot fi lărgite atunci când se anticipează o
problemă dificilă de diagnostic. Biopsia este practicată ori de câte ori se
înregistrează o creştere a creatininei a cărei etiologie nu poate fi explicată.
Examenul anatomopatologic comportă examinarea în microscopie optică
uzuală şi cu imunfluorescenţă şi se exprimă conform criteriilor clasificării
internaţionale Banff. Pozitivilatea testului în imunofluorescenţă pentru CD4
Iraduce un mecanism umoral al rejetului.
■ Tratamentul şi prognosticul rejetului acut
Cu tripla asociere de Ciclosporină A, Azatioprină şi Prednisolon, incidenţa
rejetului acut este în jur de 40%. Cu schemele moderne de imunosupresie
(Tacrolimus, MMF, Sirolimus), incidenţa scade la 15%. Tratamentul rejetului
acut a fost deja prezentat. S-a observat din numeroase studii că supravieţuirea
grefonului nu este afectată de primul rejet, dar, aceasta diminua progresiv odată
cu rejeturile iterative. Rejetul iterativ obligă reevaluarea tratamentului
imunosupresor profilactic, cel mai frecvent în sensul creşterii nivelului de
imunosupresie. Rejetul acut iterativ conduce cel mai frecvent la rejet cronic.
Prognosticul rejeturilor acute cu cointeresare vasculară (Banff IIB şi III) rămâne
peiorativ în ciuda tuturor tratamentelor utilizate.
Rejetul cronic (disfuncţia cronică a grefonului)
Rejetul cronic este responsabil de o reducere tardivă (6 luni posttransplant) a
filtrării glomerulare după o perioadă de luni sau ani de stabilitate. Se manifestă
printr-o ascensionare progresivă a creatininei sanguine, apariţia unei proteinurii
şi câte o dală de hemalurie macroscopică.
Rejetul cronic se caracterizează pe plan histologic prin leziuni arteriolare de tip
arterioscleroză şi endotelită, endarterită fibrozantă cu îngroşarea tunicii medii şi
tromboză arteriolară, concomitent cu leziuni glomerulare secundare de tip
hialinoză segmentară şi focală sau glomerulonefrită
pseudomembranoproliferativă. Noua terminologie pentru acest tip de leziune
este de nefropalie cronică de alogrefă (NCA).
Factorii etiologici ai NCA se împart în factori imunologici (rejeturi acute
anterioare, tratament imunosupresor insuficient, întreruperea administrării
corticoizilor, imunizarea tardivă specifică în contextul unui cross match pozitiv
la serurile tardive şi pozitivitate (CD4) şi factori neimunologici. Aceştia din
urmă au fost subestimaţi în trecut (perioada 1990-1999) şi au avut un impact
major asupra morbidităţii şi mortalităţii: prima cauză de pierdere a grefonului
după 2 ani posttransplant. Aceşti factori nonimunologici ce determină apariţia
NCA sunt:
- hipertensiunea arterială prezentă la aproximativ 75% din receptori (scopul
terapiei profilactice este de a menţine valorile tensiunii arteriale inferior de
130/85 mmHg, şi dacă există proteinurie >/= lg/24 ore valorile tensionale se vor
menţine sub 125/75 mmHg.
- proteinuria masivă este un factor de autoprogresie a insuficienţei renale cronice
(se doreşte diminuarea proteinuriei <lg/24 ore cu ajutorul
medicaţiei antihipertensive antiproteinurice precum inhibitorii enzimei de
conversie (IEC) sau antagonişti ai receptorilor de angiotensină II (ARA II).
- dislipidemia cu creşterea colesterolului +/- a trigliceridelor (valorile LDL-
colesterolului trebuie menţinute < l ,3 g/l sau chiar <1,00 g/l).
- sindromul de hiperfiltrare indus de existenţa unei insuficienţe renale cronice;
acesta justifică instituirea unui regim alimentar cu aport de NaCI <6g /zi şi o
raţie proteică inferioară de 1,2g/kg/zi.
- excesul ponderal/obezitatea şi fumatul joacă un rol important în evoluţia unei
nefropatii cronice de alogrefa dar cu un efect incomplet cuantificat.
Nu există tratament eficace contra rejetului cronic, dar toţi factorii mai sus
menţionaţi trebuie cu atenţie urmăriţi. Grefonul se pierde prin rejet cronic după
o perioadă îndelungată. Optimizarea tratamentului imunosupresor permite
stabilirea funcţiei renale la mulţi dintre pacienţi transplantaţi. în caz de
întrerupere recentă a terapiei corticoide, reluarea administrării de Prednisolon în
doze mici, poate fi utilă.
COMPLICAŢII _________«^_______
Complicaţii vasculare
Grefa renală comportă două anastomoze vasculare, efectuate la pacienţi de
regulă cu anemie, prezentând tulburări de coagulare şi un teren vascular precar
cu artere ateromatoase, la care se adaugă imunosupresia. In ciuda acestui context
nefavorabil, complicaţiile vasculare sunt rare.
Cu toate acestea, creşterea numărului de grefe la pacienţi cu risc vascular crescut
(vârstnici, diabetici, dializă îndelungată) reclamă mai mulla prudenţă.
Complicaţii arteriale
■ Precoce
• Hemoragia
- hemoragia peroperatorie sau perioperatorie este cauzată de un defect de
etanşeitate a anastomozei, sau un ram arterial secţionat la nivelul nilului la
prelevare. în acest caz se impune repararea imediată a defectului evitând pe cât
posibil reclampajul vaselor iliace (ischemie caldă).
- hemoragia tardivă are drept cauză o anastomoză vasculară infectată cu
constituirea unui anevrism micotic care se rupe; această catastrofă impune
sacrificarea grefonului şi rezecţia parţială a arterei iliace.
• Tromboza
Este o complicaţie rară (1%) ce poate fi cauzată de o greşeală de tehnică
(disecţia intimală în timpul realizării anastomozei, poziţionare greşită a arterei
cu realizarea unei torsiuni sau cuduri), sau lezarea arterei grefonului la prelevare
(canulare traumatică, tracţiune cu alungire şi ruptură intimală). In faţa unei
anurii brutale, tromboza vasculară este primul diagnostic la care ne gândim; este
cea mai gravă situaţie ce impune transplantectomia (în absenţa unei circulaţii
colaterale la rinichiul transplantat). Examinarea doppler pulsatil şi/sau
scintigrafia orientează diagnosticul iar arteriografia îl confirmă (de certitudine).
■ Tardive
• Stenoza arterei grefonului
Este o complicaţie frecventă, sugerată de apariţia sau agravarea unei
hipertensiuni arteriale şi/sau variaţii aparent inexplicabile ale creatininei serice.
La ascultaţia grefonului se poate percepe un suflu.
Diagnosticul este stabilit prin angio-RMN ilio-renal. Arteriografia confirmă
diagnosticul şi permite efectuarea unei angioplastii cu sau fără plasarea unui
stent. In general stenoza este situată pe trunchiul arterei renale la mai puţin de 2
cm distanţă de anastomoză (fig 8.8). Ea poate apare şi mai distal pe ramificaţiile
arterei renale. în cazuri grave se pot depista stenoze multiple.

Fig. 8.8. Stenoza trunchiului arterei grefonului în aval de anastomoză. Multiple

cauze sunt posibile: cauză inflamatorie concomitentă unui rejet, torsiune axială
sau kinking, traumatism intimai prin tracţiune asupra rinichiului în timpul
prelevării.
Tratamentul stenozelor simptomatice este înainte de toate prin:
- radiologie intervenţională (angioplastie endoluminală, efectuată în ni.n multe
şedinţe).
- reintervenţie chirurgicală - metodă dificilă care rămâne totdeauna 11 ultimă
resursă terapeutică).
• Fistula arteriovenoasă intrarenală
Este o complicaţie a biopsiei percutane. Este posibilă embolizarea selectivii a
arteriolei care alimentează fistula, dacă aceasta este importantă.
Complicaţii venoase
Este vorba cel mai frecvent de o tromboză a venei renale a grefonului sn
tromboză a axului venos ilio-femural. Incidenţa acestor tromboze a crescut după
introducerea Ciclosporinei ajungând la 5% în unele serii publicate Factorii
favorizanţi sunt: obezitatea, multiple trunchiuri venoase, inegalitatea lungimii
venei faţă de arteră, necesitând plastii de alungite. Extensia trombozei la axul
femural antrenează semne în amonte pe membrul inferior omolateral (edem), cu
risc de tromboembolism pulmonar. Tabloul clinic este acela al unei anurii
secundare cu grefon mare şi dureros. Diagnosticul este bazat pe examenul
doppler pulsatil pentru fluxul venos| confirmat printr-o angio-RMN sau
flebografie ilio-renală. Numai o reintervenţie chirurgicală precoce poate salva
grefonul. Tromboză venoasa poate fi prevenită printr-un tratament anticoagulant
profilactic în postoperator (heparine cu greutate moleculară mică asociate cu
aspirină).
Limfocelul
Este o colecţie de limfa în jurul grefonului, generată de limfaticele secţionate la
disecţia vaselor iliace ale primitorului. O limfostază minuţioasă este
recomandată la acest moment!
In majoritatea cazurilor limfocelul este de volum moderat, asimptomatic şi este
descoperit cu ocazia unei ecografii de rutină. Nu se instituie nici un tratament
pentru acesta. Se întâmplă uneori ca limfocelul să devină voluminos. El
determină o proieminenţă la nivelul cicatricei şi câteodată provoacă
compresiune ureterală afectând funcţia grefonului.
Simpla puncţie ecoghidată este suficientă pentru a-l evacua, dar adesea colecţia
se reface rapid. Unele centre obţin rezultate bune injectând periodic PVPI
(Betadine) printr-o sondă Foley plasată la nivelul colecţiei prin puncţie eco-
ghidată. în caz de eşec, cea mai bună soluţie este de a „marsupializa" , adică de a
crea o comunicare între colecţie şi cavitatea peritoneală, incizând peritoneul
parietal posterior, de preferinţă pe cale laparoscopică.
Complicaţii urologice
Incidenţa lor trebuie să rămână sub 5%.
II s tu la urinară
Este complicaţia cea mai frecventă:
- fistula caliceală practic nu se mai întîlneşte de la abandonul drenajului căii
excretorii pe cale transrenală în favoarea sondei „JJ".
- fistula vezicală nu este observată decât în caz de anastomoză ureterovezicală
cu deschiderea vezicii; majoritatea echipelor preferă însă anastomoză Gregoire.
- fistula ureterală este cea mai dificilă complicaţie; protezarea anastomozei
uretero-vezicale sau uretero-ureterale cu sonda „JJ" diminua considerabil acest
tip de complicaţie cu preţul unui risc crescut de infecţii urinare şi de pielonefrită
acută pe grefon.
Dacă urina se exteriorizează prin cicatricea postoperatorie sau pe tubul de drenaj
imediat postoperator, este vorba de un viciu de execuţie a anastomozei şi acesta
trebuie corectat imediat.
Dacă fistula apare la câteva zile postoperator, este vorba cel mai probabil de o
necroză ischemică a ureterului distal (disecţie exagerată a ureterului distal la
prelevare sau tromboză unei artere polare inferioare.
In caz de fistulă pe sondă „JJ", trebuie verificată poziţionarea sondei şi păstrat
drenajul, iniţial în aspiraţie, apoi prin sifonaj până la închiderea fistulei.
Cel mai sigur este de a reinterveni rapid pentru efectuarea fie a unei noi
reimplantări uretero-vezicale după recupa segmentului de ureter necrozat, fie
efectuarea unei anastomoze între bazinetul grefonului cu ureterul propriu al
primitorului (anastomoză pielo-ureterală).
Stenoze de căi urinare
Au devenit rare odată cu utilizarea drenajului cu sondă „JJ".
In perioada postoperatorie imediată, stenozele de căi urinare se manifestă prin
oligoanurie. Ecografia arată o dilatatie pielocaliceală şi indică reintervenţia
pentru corecţia unei greşeli tehnice: obstrucţia ureterului distal printr-un
hematom pe traiectul intraparietal vezical sau printr-o anastomoză defectuoasă.
Tardiv posttransplant, stenozele de căi urinare sunt puse în evidenţă cu ocazia
unui bilanţ determinat de diminuarea progresivă a fucţiei grefonului. O ecografie
relevă diagnosticul şi pennite ghidajul unei puncţii pe o cavitate renală urmată
de pieloureterografie anterogradă şi drenajul temporar al urinei până la corecţia
chirurgicală. Cel mai frecvent este vorba de o stenoză
190 Particularităţi de organ în transplant
ureterală joasă (figura 8.9) prin ischemie cronică. Hidrocelul
Apare uneori dacă chirurgul leagă cordonul spermatic pentru a facilil;i accesul la
vâsle iliace. Hidrocelul poate deveni supărător necesitând curii chirurgicală.

f~~~\~ X~'~
Fig. 8.9. Stenoza extremităţii distale a ureterului. Dilatatia pieloureterală
suprajacentă poate fi în raport cu o anastomoză defectuoasă, o compresiune pe
traiectul intramural printr-un muşchi detrusor hipertrofie, sau datorită unei
devascularizări ureterale la prelevare.
Funcţia sexuală
Răsunetul transplantului renal asupra acesteia nu este spectacular şi este în
general puţin urmărit. în ciuda tuturor ameliorărilor posttransplant, 40% din
bărbaţii transplantaţi rămân impotenţi. Este vorba aproape de regulă de un aspect
jenant, evitat de către pacient. Tratamentul medicamentos de tipul Sildenafil
(Viagra) şi apomorfină (Uprima, Ixense, Apokinon) este eficace.
Vezica urinară anormală
In caz de disfuncţie vezicală, se poate ameliora simptomatologia prin mijloace
farmacologice. în mod obişnuit, pacienţii care sunt anurici de mai mulţi ani, au o
vezică foarte mică, scleroasă. Trebuie fără doar şi poate utilizată această vezică
care rămâne cu o capacitate considerabilă de a-şi
recupera funcţia. La aceste cazuri se preferă anastomoză uretero-ureterală.
Sonda urinară va fi menţinută mai mult timp cu clampaj intermitent începând cu
ziua a 6-a. Când capacitatea vezicală depăşeşte 150 ml sonda urinară poate fi
suprimată.
Implantarea ureterului grefonului într-un segment digestiv izolat cu pedicul (tip
Bricker) prealabil transplantului şi exteriorizat prin stomie cutanată, rămâne o
soluţie de excepţie în caz de vezică neurologică.
Infecţiile la pacientul transplantat renal
Studiul infecţiilor la imunodeprimaţi este abordat în capitolul 7, limitându-ne în
acest capitol la a aminti problemele particulare transplantului renal.
Infecţii urinare
Sunt frecvente la pacienţii cu vezică urinară atonă, fiind favorizate de sondajul
vezical. Suprimarea sondei ă demeure între Z4 şi Z6 constituie un hun
compromis între protejarea anastomozei şi riscul infecţios. Infecţia urinară se
poate complica cu pielonefrită acută pe grefon mai ales în prezenţa sondei „JJ".
Monitorizarea pacientului prin urocultură se face zilnic pe parcursul primei
săptămâni apoi săptămânal pentru perioada următoare.
Infecţii parietale
Ar trebui să fie foarte rare. Acestea au un potenţial evolutiv grav deoarece se pot
complica cu supuraţii perirenale dacă difuzează în profunzime. Incidenţa acestor
infecţii diminua prin antibioprofilaxie peroperatorie acoperind stafilococul şi
flora microbiană de spital. Pacienţii purtători sănătoşi de stafilococ auriu trebuie
depistaţi înainte de transplant.
Infecţii cu citomegalovirus
Pot fi transmise prin grefonul renal şi/sau transfuzii sanguine, sau pot apare prin
activarea unei tulpini virale endogene. Asocierea cu risc este între un donator
CMV pozitiv şi un primitor CMV negativ. Regulile de bună practică recomandă
un tratament profilactic pentru această asociere precum şi în cazul utilizării SAL
ca tratament de inducţie sau tratament al rejetului. Se folosesc imunglobuline
specifice cu administrare intravenoasă sau antivirale (Valaciclovir) timp de 3
luni. Tratamentul infecţiei şi a bolii manifeste utilizează Ganciclovir intravenos
apoi per os de manieră perfect codificată.
Numeroase alte infecţii bacteriene, virale sau parazitare pot surveni (vezi
capitolul 7).
192 Particularităţi de organ în transplant Alte complicaţii ale
transplantului renal
Hipertensiunea arterială
Etiologia sa este plurifactorială:
- în relaţie cu patologia rinichilor proprii (este prezentă înaintcn transplantului);
- cauza poate fi la nivelul grefonului, în caz de rejet acut sau cronic;
- poate fi consecinţa tratamentului imunosupresor: corticoizi, Ciclosporina,
Tacrolimus; Factorii esenţiali sunt retenţia hidrosodată şi vasoconstricji;i
arteriolei aferente glomerulare;
- în toate cazurile trebuie căutată o eventuală stenoză a arterei grefonului;
Tratamentul HTA trebuie instituit imediat după depistarea acesteia vizând în
primul rând regimul hiposodat (<6g sare/zi), blocanţi calcici şi diuretice.
Exigenţa terapeutică este deosebită, majoritatea pacienţilor primind asocieri de
3-4 preparate antihipertensive.
Diabetul zaharat
Este bine stabilită responsabilitatea corticoizilor în apariţia diabetului zaharat în
postoperator. Anticalcineurinele au majorat acest risc, mai ales pentru
tacrolimus, cu o strictă dependenţă faţă de doză. în mod obişnuit apare un diabet
moderat şi temporar care răspunde bine la simpla ajustare a dietei. Uneori
diabetul poate necesita insulinoterapie cu doze strict adaptate. Riscul maxim la 1
an este de 5% pentru ciclosporina şi de 8% pentru tacrolimus.
Complicaţii osoase
■ Osteonecroza aseptică a şoldului
Este o complicaţie gravă a transplantului renal, ce compromite calitatea vieţii
pacienţilor. Este caracterizată printr-o distrucţie a celulelor osoase şi medulare
de etiologie ischemică printr-un mecanism patogenic puţin cunoscut.
Osteonecroza aseptică interesează cel mai frecvent capul femural, mai rar
condilii femurali şi excepţional capul humeral. Simptomele majore sunt durerea
şi limitarea mişcărilor articulare. Diagnosticul este indicat prin radiografia
convenţională şi confirmat prin prin computer tomografie (CT) sau RMN.
Profilaxia se face prin administrarea vitaminei D3 active (1-25
dihidroxicolecalciferol) în perioada postoperatorie şi care pemiite frenarea
hiperparatiroidiei secundare.
Tratamentul este în funcţie de stadiul evolutiv:
- dacă osteonecroza este simptomatică dar nu există modificări radiologice,
forajul capului femural poate avea efect decompresiv şi să amelioreze
\ ascularizaţia osoasă;
dacă există modificări radiologice, scoaterea din sarcină a articulaţiei poate
stabiliza leziunile; în alternativă rămâne înlocuirea capului femural sau
artroplastia totală de şold;
■ Algodistrofia multifocală (sindromul microfisurar)
liste favorizată de utilizarea Ciclosporinei A şi a blocantelor calcice simultan. Se
caracterizează prin dureri articulare şi impotenţă funcţională la solicitare
mecanică. Nu există dureri nocturne sau de repaus. Leziunile apar de regulă la
membrele inferioare: gleznă, genunchi şi în mai mică măsură articulaţia
şoldului. Diagnosticul este scintigrafic (hiperfixaţie precoce a trasorului în
articulaţiile interesate). Angio-RMN osoasă poate evidenţia microfisurile
caracteristice.
Tratamentul constă într-o reducere a solicitării mecanice (bicicletă de
apartament) şi administrarea preparatelor fosfocalcice pe durata de câteva luni.
■ Hiperparatiroidie secundară autonomă (aşa zisă terţiară)
I lipersecreţia de parathormon prezentă pe parcursul dializei este dificil de
corectat. Asistăm la o creştere a calcemiei cu hiperfosforemie. PTH nu diminua
în ciuda nivelului normal al 25-hidroxi-D3 şi 1-25- hidroxi-D3 plasmatice.
Ca tratament se utilizează medicamentele bifosfonate şi în caz de eşec al
tratamentului la 6 luni posttransplant se efectuează paratiroidectomia de reducţie
(ablaţia a 3 glande din 4).
Complicaţii digestive
■ Ulcer gastroduodenal
A dispărut aproape complet de la utilizarea medicaţiei inhibitoare a pompei de
protoni (Omeprazole) în perioada postoperatorie, iniţial administrate intravenos,
apoi oral.
Cu toate acestea endoscopia digestivă este indispensabilă pentru unii pacienţi cu
risc şi pentru biopsie de identificare a Helicobacter pylori (HP). Prezenţa HP
impune tratament de eradicare.
Ulcerul este relevat aproape totdeauna de o complicaţie (hemoragie sau
perforaţie) a cărei mortalitate este mare în caz de întârziere a diagnosticului.
■ Complicaţii colice
Sunt posibile imediat postoperator mai ales când grefonul este plasat în fosa
194 Particularităţi de organ în transplant
iliacă stângă: risc de sigmoidită infectioasă şi/sau ischemică. Perforaţiiu colice
sunt grevate de o mortalitate ridicată.
Tardiv posttransplant se pot produce inflamaţii şi/sau perforaţia unui diverticul
colic sau pot apare colite pseudomembranoase consecutive unui tratament
antibiotic cu spectru larg.
■ Complicaţii hepatice
Hepatitele virale sunt cauza cea mai frecventă de hepatopatie la pacienta
transplantat renal. în mod obişnuit este vorba de un primitor VHB po/ili\
(antigen HBs pozitiv) sau VHC pozitiv deja cunoscut care primeşte un grefon
renal. Markerii virali şi replicarea virală cantitativă trebuie evaluai în mod
regulat. Tratamentul imunosupresor creşte sau poate declanşa j replicare virală
intensă.
Infecţia cu VHB este cea mai periculoasă pe termen scurt. Ea poate antren! rapid
o hepatită cronică activă (HCA) fibrogenă (evoluţie către ciroză). I jj câţiva ani
Lamivudina s-a dovedit a fi un agent antiviral eficace şi bine tolerat.
Infecţia cu VHC este mai silenţioasă dar cu consecinţe tardive pe plan hepatic
(HCA, ciroză, mai rar cancer) şi extrahepatic (glomerulonefriln
membranoproliferativă tip I de novo cu crioglobulinemie). Tratamenlul actual
este descurajant: interferonul nu este utilizabil, iar Ribavirina 1 monoterapie este
greu suportată şi puţin eficace.
Conduita în caz de modificare a bilanţului hepatic la un pacient transplanta!
renal:
- eliminarea etilismului acut, anesteziei cu Halotane, colestazei şi n infecţiilor;
- întreruperea unui eventual tratament cu alfametildopa, fenotiazine sau
izoniazide, etc;
- efectuarea serologiilor pentru hepatita A, B, C, G, CMV, EBV, HSV,
completată de teste de replicare virală la nevoie;
- investigarea unei eventuale hepatite toxice medicamentoase (azatioprina mai
rar anticalcineurinele) şi oprirea medicaţiei, reducerea dozelor sau înlocuirea
medicamentului;
- biopsie hepatică în caz de citoliză persistentă şi/sau replicare virală intensă.
■ Complicaţii oculare
Cataracta este una din complicaţiile corticoterapiei.
Retinita prin infecţie cu CMV este o complicaţie infectioasă rară dar foarte
gravă putând determina cecitate.
■ Complicaţii psihice
In majoritatea cazurilor, transplantul renal reuşit este resimţit de către pacient ca
o mare binefacere.
lotuşi, inserţia grefonului, întrebările cu privire la identitatea donatorului,
întreruperea relaţiilor vechi cu centrul de dializă, corticoterapia, teama de eşec,
sunt factori care pot perturba echilibrul psihic al unor pacienţi care lind, în
perioada posttransplant, spre un alt echilibru psihic.
■ Complicaţii neoplazice
('omparativ cu populaţia generală, riscul de dezvoltare a unui cancer este crescut
la un pacient transplantat.
Anumite varietăţi de tumori au o incidenţă crescută în mod deosebit:
Cancerul de piele, relevă predominenţa proliferărilor de tip spinocelular în
raport cu cancerul bazocelular, raport inversat faţă de populaţia generală.
Incidenţa cumulativă la 10 ani postgrefă este de 20-25%, atingând 40-50% la 20
ani. Cancerele pielii survin pe zonele expuse radiaţiilor solare, zone neacoperite,
pe primul plan situându-se regiunea feţei. Aceste cancere sunt multiple şi
recidivante. Profilaxia constă în evitarea expunerii la acţiunea radiaţiilor solare
şi utilizarea unor mijloace de protecţie antisolară. Preparatele retinoide cu
utilizare topică locală au oarecare eficacitate. Trebuie avută în vedere şi
reducerea nivelului imunosupresiei. Rolul papilomavirusurilor (HPV 16) în
etiologie nu este complet elucidat.
Limfoamele nonhodgkin au o prevalentă globală de 1 - 1,5% din totalul grefelor
renale. Ele survin precoce (în primii ani) sau, mai frecvent, tardiv după mulţi ani
de la transplant.
liste vorba de o proliferare clonală limfocitară B la apariţia căreia contribuie
anumiţi agenţi infecţioşi:
- în primi rând virusul Epslein-Barr (EBV); riscul este crescut în special la
cuplul donator EBV pozitiv/primitor EBV seroneganiv (5% din pacienţi);
încărcarea virală cu EBV este un parametru important.
- infecţia cu Helicobacter Pylori care predispune la proliferări limfocitare ale
MALT (mucosal asociated lymphoid tissue); tratamentul pentru eradicarea HP
poate determina o vindecare spectaculară.
- în mod excepţional infecţia cu VHC; Tratamentul implică următoarele măsuri:
- reducerea importantă a imunosupresiei;
- tratament antiviral prelungit în caz de încărcare virală EBV importantă;
- administrare de Ac monoclonali anti-CD20 (Rituximab).
- în cazul absenţei unui răspuns la tratamentul de mai sus, se asociază
chimioterapie tip CHOP cu reducerea sau oprirea imunosupresiei.
Mortalitatea globală este de 30-35%.
Sctrcomul Kaposi, în relaţie cu infecţia HHV8, este accesibil tratamenlului
antiviral + radioterapie cutanată; se constată o predispoziţie particularii ■
populaţiei mediteraneene.
Cancerul pe rinichii nativi are o incidenţă net superioară comparativ otl
pacienţii aflaţi în dializă; necesită depistare activă mai ales după 5 ani de l|
transplant.
Măsurile de screening antineoplazic aplicate populaţiei generale se aplică şl la
pacenţii transplantaţi, la care beneficiul este superior.
Mai multe ipoteze pot explica frecvenţa crescută a tumorilor la pacienţii
transplantaţi:
- imunsupresia împiedică sistemul imunitar de a elimina celulele neopla/u I
apărute în urma unor mutaţii;
- imunsupresoarele pot potenţa efectul nociv cancerigen al unor substanţi din
mediu (tutun, ultraviolete);
- unele tumori sunt induse de virusuri, iar tratamentul imunosupresor creşti
nivelul încărcării virale (EBV, HPV, HHV8, VHC).