Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Extractia Dentară: Nicolae Gănuţa Horaţiu Bodnar Alexandru Bucur
Extractia Dentară: Nicolae Gănuţa Horaţiu Bodnar Alexandru Bucur
, ,
Nicolae Gănuţa Horaţiu Bodnar Alexandru Bucur
şi asistentă) şi un câmp steril pe pacient care să Pentru extracţia dentară, în mod uzual,
prevină infectarea plăgii. Instrumentarul va fi sunt necesare sindesmotoame, elevatoare şi
ales în funcţie de tipul extracţiei. cleşti de extracţie.
Poziţia pacientului va fi şezândă în scau Sindesmotoamele sunt instrumente for
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetieră. Din mate dintr-un mâner şi o parte activă. Partea
considerente de ergonomie, pentru extracţia activă are forme diferite; este formată dintr-o
dinţilor inferiori, se recomandă poziţionarea lamă foarte subţire şi tăioasă, care seamănă cu
spătarului scaunului stomatologic cât mai un elevator şi care se insinuează între dinte şi
aproape de vertical, iar înălţimea va fi reglată în marginea gingivală, la colet, apoi între rădăcină
aşa fel încât extremitatea cefalică a pacientului şi alveolă, secţionând ligamentul alveolo-dentar
să fie situată la nivelul coatelor medicului. Pen cat mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizează
tru extracţiile dinţilor superiori, scaunul va fi ri prima etapă a extracţiei, şi anume sindesmoto-
dicat, spătarul scaunului se va fixa în poziţie mia (secţionarea ligamentelor alveolo-dentare
oblică, iar pacientul va avea capul în uşoară ex superficiale). în practică, de multe ori se folosesc
tensie. în cazul extracţiilor efectuate cu aneste elevatoarele, pentru sindesmotomie asociată cu
zie generală, pacientul se aşează în decubit manopere preliminare de dilatare a alveolei den
dorsal pe masa de operaţie, cu capul rotat de tare (Fig. 2. 1).
partea pe care se practică extracţia pentru a avea
vizibilitate şi a preveni căderea fragmentelor de Elevatoarele sunt instrumente
dinte, os, secreţiilor în faringe. asemănătoare sindesmotoamelor, însă lama
Poziţia medicului. Pentru extracţiile den este mult mai robustă. Lama poate avea formă
tare la pacientul aşezat pe scaunul stomatolo de jgheab (cea mai folosită) sau în „vârf de
gic, medicul va sta de regulă în dreapta lance”. Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
pacientului şi în faţă („în poziţia de la ora activă în prelungirea mânerului - folosite în ge
două”). Cu mâna stângă va menţine maxilarul neral pentru dinţii maxilari, sau pot fi curbe - cu
sau mandibula, iar cu mâna dreaptă va efectua partea activă formând un unghi faţă de mâner -
manoperele de extracţie. Ca excepţie, în cazul folosite în general pentru extracţia dinţilor man
extracţiei dinţilor de pe hemiarcada inferioară dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feţele
dreaptă, medicul va sta lateral de pacient şi uşor lor active privind în oglindă şi fiind active late
în spatele acestuia („în poziţia de la ora patru”). ral. Elevatorul „picior de ciută” este activ frontal
Cu mâna stângă va menţine mandibula (dinspre şi este uneori folosit la extracţia resturilor radi
partea stângă a pacientului), iar cu mâna culare. Elevatorul Lecluse sau „în limbă de crap”
dreaptă va efectua manoperele de extracţie. în este indicat în extracţia molarilor de minte infe
cazul în care pacientul este culcat pe masa de riori cu rădăcini curbe (Fig. 2. 2).
operaţie, medicul va sta pe partea care conferă
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opusă. Cleştii sunt instrumente de o mare varie
tate, în funcţie de forma şi poziţia dinţilor. Cleştii
de extracţie sunt alcătuiţi din maner şi partea
activă (fălcile) şi au o serie de caracteristici care
îi diferenţiază:
• fălcile sunt în prelungirea manerului sau para • fălcile au partea activă cu striaţii pentru o priză
lel cu acesta pentru dinţii de la maxilar cât mai fermă asupra dintelui şi prevenirea de
• fălcile fac un unghi drept sau obtuz cu mânerul rapajelor.
pentru dinţii mandibulari Cleştii de extracţie au un anumit design
• cleştii drepţi pentru maxilar sunt utili în zona pentru un dinte sau un grup de dinţi. Astfel, er
anterioară (frontală), cei „în baionetă” pentru gonomia aplicării cleştelui este maximă, iar di
dinţii posteriori (cu cât sunt mai cudaţi, cu atât mensiunea fălcilor corespunde diametrului la
sunt pentru o zonă mai distală) colet al dintelui, respectând astfel conformaţia
• cleştii cu fălci rotunde sunt pentru dinţi mono- lui anatomică; nu se va folosi un cleşte neadec
radiculari vat, deoarece priza este instabilă, crescând ris
• cleştii cu fălci prevăzute cu pinteni sunt pen cul complicaţiilor (Fig. 2. 3, 2. 4).
tru dinţi pluriradiculari Instrumentarul ajutător extracţiei este fo
•cleştii pentru molarii maxilari sunt pereche losit de obicei la crearea accesului la o rădăcină
stânga-dreapta, cu excepţia celor folosiţi pentru rămasă intraosos sau la separarea rădăcinilor
molarul trei, unde există un singur cleşte unui dinte pluriradicuiar. Depărtătoarele, bistu-
• cleştii pentru molarii mandibulari pot fi îndoiţi riele şi decolatoarele se folosesc pentru crearea
pe muchie; cleştii îndoiţi pe lat sunt folosiţi la lambourilor muco-periostale care evidenţiază co
pacienţii cu deschiderea arcadelor dentare li letul dinţilor, furcaţia radiculară şi corticalele
mitată sau, mai frecvent, pentru molarul trei osoase, permiţând manopere de degajare a
Figura 2. 11. Modul de luxare a dinţilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).
în cazul extracţiilor multiple, se va începe Tehnica extracţiei dentare
cu dinţii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare şi ţesutul patologic să nu pătrundă în al pe grupe de dinţi
veolele mandibulare. De asemenea, se va începe
cu extracţiile din zona posterioară şi se continuă
cu cele anterioare, pentru ca sângerarea din al Incisivii superiori
veole să nu inunde câmpul operator. Incisivii centrali maxilari au o rădăcină
Chiuretajul alveolei postextracţionale este groasă conică, de obicei dreaptă. Rădăcinile in
necesar după orice extracţie dentară, pentru a cisivilor laterali sunt mai lungi şi mai subţiri, pre
îndepărta ţesuturile patologice restante - ţesut zentând uneori o recurbare distală la nivelul 1/3
de granulaţie periapical sau parodontal, granu- apicale. Osul alveolar prezintă o grosime mai
loame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se redusă vestibular, ceea ce va permite dilatarea
face cu o chiuretă dreaptă la maxilar, sau una alveolară în această direcţie.
curbă la mandibulă, adaptată dimensional volu Anestezia locală poate fi asigurată prin
mului alveolei postextracţionale. Chiuretajul fun următoarele metode:
dului alveolei se va face cu presiune bine dozată, • anestezie plexală vestibulară transfrenulară,
pentru a evita eventualele complicaţii. Astfel, în asociată cu anestezie la nivelul găurii incisive;
cazul molarilor şi premolarilor superiori, se va • anestezia la nivelul găurilor infraorbitare bila
evita o apăsare prea puternică a fundului alveo teral, asociată cu anestezie la gaura incisivă,
lei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzală, nu mai reprezintă astăzi o opţiune practică.
în cazul în care spaţiul subantral (dimensiunea Extracţia dentară începe prin decolarea
osului care separă sinusul maxilar de fundul al gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
veolei postextracţionale) este redus. Similar, la cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
premolarii şi molarii mandibulari, se va avea în motoamelor. Această decolare are rolul de a mări
vedere grosimea osului care separă alveola de dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
canalul mandibular şi se va adapta tehnica de permiţând fixarea fălcilor cleştelui cât mai api-
chiuretaj alveolar astfel încât să nu se perforeze cal posibil, cu obţinerea unei prize foarte bune.
şi să se pătrundă cu chiureta în canalul mandi Se aplică mai întâi falca palatinală a cleştelui,
bular, evitând astfel lezarea pachetului vasculo- după care se aplică falca vestibulară, fără să se
nervos alveolar inferior. lezeze gingivomucoasa. Luxarea dintelui se rea
Sutura postextracţională nu este obliga lizează în sens vestibulo-oral, fiind mai fermă şi
torie. Se recomandă totuşi şi în cazul extracţiilor mai amplă spre vestibular (unde corticală
simple, chiar dacă marginile plăgii nu se pot osoasă este mai subţire). După dilatarea alveo
afronta în totalitate, protejând astfel cheagul al lei în sens vestibulo-oral se folosesc forţe de
veolar şi dirijând cicatrizarea. rotaţie lente. Mişcarea de rotaţie va fi minimă în
cazul incisivului lateral, în special dacă radiolo
gie s-a confirmat prezenţa recurbării distale a
rădăcinii. După luxare, dintele va fi tracţionat în
sens vestibulo-incizal, folosind forţe de tracţiune
reduse (Fig. 2. 12).
Figura 2. 13. Aplicarea cleştelui pentru ex Figura 2. 14. Aplicarea cleştelui pentru ex
tracţia caninilor superiori. tracţia primilor premolari superiori.
Premolarul 2 superior Molarul 1 superior
Premolarul 2 maxilar este un dinte mono- Molarul 1 superior prezintă 3 rădăcini
radicular cu o rădăcină groasă, astfel că se frac groase şi relativ puternice. Rădăcinile vestibu
turează relativ rar. Osul alveolar este mai subţire lare sunt foarte apropiate în timp ce rădăcina pa
vestibular, tabla palatinală fiind mai groasă. latinală este divergentă, orientată spre palatinal.
Tehnici de anestezie locală: Osul alveolar are o structură spongioasă. Tabla
• anestezie plexală asociată cu infiltraţie palati vestibulară prezintă o proeminenţă compactă -
nală sau la gaura palatină mare; creasta zigomato-alveolară.
• anestezie în canalul infraorbital (după pătrun Sinusul maxilar poate fi situat în imediata
derea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezie apropiere a rădăcinilor sau chiar se poate insi
în şanţul palatinal sau la gaura palatină mare. nua între apexuri existând un risc crescut de per
După decolarea gingivo mucoasei, se forare a podelei sinusale prin îndepărtarea unei
aplică cleştele sub nivelul coletului, extracţia ne porţiuni din aceasta în timpul extracţiei.
cesitând mişcări relativ puternice de basculare Anestezia locală:
în sens vestibular şi apoi în direcţie vestibulo- • vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilară,
ocluzală cu forţe rotaţionale de tracţiune (Fig. asociată uneori cu anestezie plexală pentru
2. 15). rădăcina meziovestibulară;
• palatinal: anestezie la gaura palatinală mare;
După practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplică
cleştele de molari superiori care prezintă un pin
ten pe falca vestibulară, pentru a asigura o adap
tare mai bună la nivelul bifucaţiei rădăcinilor
vestibulare. Manevra de extracţie debutează
prin mişcări de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aşa cum s-a arătat în
cazul extracţiei premolarului superior, este pre
ferabil să se aplice forţe mai mari în sens vesti
bular, deoarece, dacă se produce fractura
rădăcinilor vestibulare, acestea vor fi descope
rite mai uşor. Presiunile vestibulare produc ex
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permiţând ex
tracţia dintelui prin forţe de tracţiune în ax aso
ciate cu o mişcare de basculare vestibulară.
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similară cu
cea a molarului unu maxilar, însă rădăcinile sunt
mai scurte şi mai puţin divergente, dintele fiind
extras mai uşor, folosind aceeaşi tehnică des
crisă pentru primul molar maxilar.
Anestezia locală:
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes
tezie plexală la nivelul molarului doi;
• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracţia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcadă)
Anestezia locală:
•vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexală la nivelul molarului trei;
• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rădăcini conice şi este extras cu cleştele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din
tele este eliberat uşor din alveolă, deoarece osul
vestibular este subţire, iar rădăcinile pot fi fu
zionate. Atunci când molarul trei superior pre
zintă rădăcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinală se va practica
prin mişcări de amplitudine redusă, pentru a
evita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tube
rozităţii maxilare (Fig. 2. 16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci când pre
zintă o singură rădăcină, de formă conică. Se
poate folosi în acest scop elevatorul drept, sau Figura 2. 16. Aplicarea cleştelui pentru ex
cel curb, cu partea activă orientată spre distal. tracţia molarilor de minte superiori.
Vârful elevatorului se va insera între molarul doi
şi cel de minte, şi printr-o mişcare de rotaţie, se
va luxa şi extrage dintele spre în jos şi posterior.
Este foarte important un control perfect al
direcţiei şi forţei mişcării elevatorului, pentru a
nu împinge dintele în sinusul maxilar şi pentru a
evita fractura tuberozităţii maxilare (Fig. 2. 17).
Statistic, şcoala germană arată că inci
denţa fracturilor de tuberozitate este mai mică
atunci când este folosit elevatorul curb pentru
extracţia molarilor de minte superiori.
Incisivii şi caninii inferiori feriori. După realizarea sindesmotomiei cu ele
vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplică
Incisivii inferiori au rădăcini subţiri şi cleştele cât mai apical. Mişcările de basculare
scurte. Rădăcinile incisivilor pot fi fracturate mai se realizează în direcţie vestibulo-linguală având.
uşor, astfel că, în cazul incisivilor cu implantare amplitudine egală în ambele sensuri. După mo
bună, se va încerca extracţia cu cleştele numai bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveolă
după ce s-a realizat o luxare corectă. Osul al prin tracţiune în ax, combinată cu o mişcare de
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este basculare vestibulară (Fig. 2. 18).
subţire atât lingual cât şi vestibular. La nivelul
caninului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, Premolarii mandibulari
în special de partea linguală. Premolarii mandibulari sunt dinţi mono-
Anestezia locală se practică fie: radiculari, cu rădăcini lungi, groase şi rezistente.
•vestibular: Extracţia acestor dinţi poate fi dificilă uneori,
• anestezie plexală; când rădăcina prezintă recurbări, bifurcaţii la ni
• anestezie la gaura mentonieră; velul apexului sau îngroşări apicale prin hiper-
• anestezie la spina spix; cementoză. Osul alveolar acoperitor este gros,
• pentru incisivii centrali, anestezia se practică compact, atât lingual cât şi vestibular, corticală
bilateral (anestezie la spina Spix de partea vestibulară fiind puţin mai subţire.
incisivului central de extras asociată cu anes Anestezia: tronculară periferică la spina
tezie la gaura mentonieră de partea opusă / spix.
Spix bilateral). După sindesmotomie, se aplică cleştele
• lingual: îndoit pe muchie, cât mai apical posibil. Luxarea
•anestezia nervului lingual în şanţul mandi dintelui se realizează prin mişcări de basculare
bulo-lingual în dreptul molarului de minte vestibulo-linguală. Dacă radiologie se constată
(atunci când nu se optează pentru tehnica la că nu există recurbări radiculare, se poate folosi
spina Spix). şi mişcarea de rotaţie. în final, dintele este ridi
Pentru extracţia acestor dinţi se folosesc cat prin tracţiune în sens vestibulo-ocluzal (Fig.
elevatoarele curbe şi cleştele pentru frontali in 2. 19).
Molarii unu şi doi mandibulari Molarul de minte mandibular
erupt
Molarii mandibulari au de obicei două
rădăcini, cele ale molarului unu fiind mult mai Are de obicei rădăcini conice, fuzionate,
divergente decât cele ale molarului doi, în plus dar acestea pot prezenta şi alte dispoziţii - o sin
rădăcinile pot fi convergente în 1/3 apicală, ac gură rădăcină recurbată distal, rădăcini multiple
centuând şi mai mult dificultatea extracţiei. Osul de diferite recurbări. Osul alveolar este mai
alveolar este dur şi compact cu corticatele vesti subţire lingual, prezentând o mare duritate ves
bulară şi linguală groase, întărite de liniile oblice tibular şi la nivel retromolar. Anestezia se reali
externe şi interne, ceea ce face ca extracţia mo zează prin aceleaşi procedee folosite pentru
larilor mandibulari să fie cea mai dificilă. ceilalţi molari mandibulari.
Anestezia locală: în funcţie de situaţia clinică, se descriu
• anestezie la spina Spix şi infiltraţie vestibulară două tehnici distincte de extracţie a molarului
a nervului bucal; trei mandibular.
• procedeul Veisbrem.
Cleştele folosit pentru extracţia molarilor Extracţia cu cleştele
mandibulari este cleştele îndoit pe muchie, care Indicaţii:
prezintă pinteni la vârf pe ambele fălci, pentru a • rădăcinile molarului de minte inferior sunt
se adapta mai bine la nivelul bifurcaţiei radicu drepte - paralele sau uşor divergente;
lare (Fig. 2. 20). • integritatea coroanei dentare a molarului trei
După sindesmotomie se adaptează permite priza cu cleştele.
cleştele la colet şi se aplică o presiune apicală Tehnică: După sindesmotomie se aplică
cât mai puternică pentru a putea insera fălcile cleştele pentru molarul de minte inferior (îndoit
cât mai apical. Se folosesc mişcări de basculare pe lat) cât mai apical. Luxarea se realizează prin
în sens vestibular şi lingual pentru a dilata al mişcări de basculare vestibulo-linguală, cu am
veola şi pentru a permite eliberarea dintelui în plitudine mai mare în sens lingual. După luxa
sens vestibulo-ocluzal. Când se extrage molarul rea dintelui se asociază mişcarea de basculare
doi mandibular, mişcarea de basculare va avea cu tracţiune în ax (Fig. 2.21).
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
corticală alveolară este mai subţire.
curbate distal;
• integritatea coroanei dentare a molarului trei Extracţia rădăcinilor şi a segmentelor api
permite realizarea pârghiei cu elevatorul Le cale restante, sau chiar a unor dinţi cu coroana
cluse; (parţial) integră, poate fi făcută şi numai cu ele
• prezenţa molarilor unu şi doi integri, cu im vatorul. Principial, conceptul şcolii româneşti
plantare favorabilă. este de a folosi elevatorul drept pentru dinţii
Subliniem faptul că extracţia cu elevato maxilari, şi elevatoarele curbe pentru dinţii man
rul Lecluse este principial contraindicată în dibulari1-2. Se acceptă şi conceptul şcolii ger
situaţia în care radiologie molarul trei prezintă mane, de a folosi practic pentru toţi dinţii
rădăcini drepte. elevatorul drept, apelând doar la nevoie la ele
Tehnică: partea activă a elevatorului Le vatoarele curbe3; totodată, din precauţie, pentru
cluse sau a elevatorului drept se insinuează in- a evita posibilele accidente, aceiaşi autori reco
terdentar sub punctul de contact dintre molarii mandă extracţia molarului de minte superior fo
doi şi trei, perpendicular pe procesul alveolar, losind elevatorul curb.
având faţa convexă orientată către molarul de Există câteva reguli care trebuie să fie res
doisprezece ani şi cea plană către molarul de pectate la folosirea elevatorului drept:
minte. Prin rotaţia în ax a elevatorului în sens • Elevatorul drept trebuie ţinut în mâna dreaptă
mezio-distal, se mobilizează şi extrage molarul cu degetul arătător aplicat de-a lungul părţii
de minte, rădăcinile recurbate distal favorizând active, lăsând liber capătul activ care se fo
alunecarea acestuia (Fig. 2.22). loseşte pentru luxarea dintelui.
• întotdeauna se aplică vestibular, niciodată lin
gual sau palatinal
• Suprafaţa concavă a părţii active trebuie să fie
in contact cu dintele care urmează a fi extras
• Aplicarea elevatorului la nivelul dinţilor supe
riori si posteriori trebuie să fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilalţi dinţi poate fi apli
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un
ghiuri.
• în timpul luxaţiei nu trebuie să folosim ca spri
jin dinţii adiacenţi, pentru că există pericolul
lezării sau luxării dintelui pe care ne sprijinim.
• Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex
tracţia dinţilor pluriradiculari pentru că există
pericolul de a se fractura rădăcinile dacă aces
tea anterior nu au fost separate.
Extracţia dentară alveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar ro
tativ, prin crearea unui şanţ adânc, care să secţio
cu separaţie interradiculară neze în totalitate podeaua camerei pulpare.
Este o tehnică indicată la dinţii pluriradi Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul drept
culari, atunci când: inserat în şanţul creat, urmând ca printr-o mişcare
•examenul radiologie relevă prezenţa unor uşoară de rotaţie să se realizeze fractura completă
rădăcini divergente - în aceste cazuri se poate cu separarea rădăcinilor.în continuare, rădăcinile
decide încă de la început separaţia interradi se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cleştele
culară, care va uşura manevrele de extracţie; de rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoarece
•examenul radiologie relevă prezenţa unei acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu feno radiculare rezultate). în cazul în care restul radi
mene de hipercementoză sau solidarizare in cular este sub rebordul osului alveolar, este de
terradiculară („dinte barat”), care nu ar multe ori necesară asocierea alveolotomie! cu se
permite extracţia în bloc a rădăcinilor; paraţia radiculară. Separaţia radiculară esteîn ge
•dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare, neral aplicată pentru molarii superiori (având în
care nu permite o aplicare eficientă a cleştelui vedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relativ
de extracţie, iar extracţia monobloc cu eleva divergente) sau cei inferiori (având în vedere den
torul nu este posibilă; sitatea osoasă, care de multe ori nu permite o di
•dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care latare suficientă a alveolei pentru a extrage în bloc
rădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei ca rădăcinile).
merei pulpare; în cazul molarilor superiori, se va practica
•în cazul producerii unei fracturi coronare sau o separaţie radiculară „în T” (sau „în Y”), rezul
corono-radiculare în timpul manevrelor de ex tând trei fragmente, reprezentate de cele trei
tracţie cu elevatorul sau cleştele; rădăcini ale acestor molari. în cazul molarilor in
• molari temporari fără rizaliză semnificativă a feriori, se va practica o separaţie radiculară li
rădăcinilor, ia care există riscul de smulgere a mu- niară, vestibulo-orală, rezultând două fragmente,
gurelui dintelui permanent, situat între rădăcini. reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor
Dacă restul radicular este la nivelul osului (Fig. 2.23, 2.24).
Extracţia resturilor radiculare Extracţia cu cleştele
La nivelul alveolei dentare poate să fie
de rădăcini
prezentă doar rădăcina dentară, partea Extracţia cu cleştele de rădăcini este indi
coronară a dintelui fiind distrusă prin procese cată în următoarele situaţii:
carioase extinse, traumatisme sau în • partea extraalveolară a rădăcinii este suficient
cursul extracţiei dentare. de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adap
în această situaţie, nu se mai pot practica tare a cleştelui de rădăcini;
tehnicile uzuale de extracţie, fiind necesară folo • rădăcina dentară este situată sub limita pro
sirea unor metode speciale, în funcţie de situaţia cesului alveolar, însă se poate practica un şanţ
clinică. Aceste tehnici de extracţie presupun în pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
majoritatea cazurilor expunerea corticalei vesti permite o bună adaptare a cleştelui de
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios rădăcini.
tal şi sacrificarea unei cantităţi minime de os de Este necesară o uşoară decolare a gingivo
la nivelul corticalei. mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto
Rădăcinile dentare pot fi extrase prin rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
următoarele tehnici: aplică cleştele pentru rădăcini (fie superior, fie
• extracţia cu cleştele de rădăcini; inferior, în funcţie de localizarea rădăcinii ce va fi
• extracţia cu ajutorul elevatoarelor; extrasă), cât mai apical (Fig. 2.25).
• extracţia prin alveolotomie. Luxaţia se realizează prin mişcări de bas
culare vestibulo-orală, la care se pot asocia
rotaţia în ax dacă rădăcinile sunt drepte, fără re
curbări sau bifurcaţii. După luxare, rădăcina se
extrage prin mişcări de tracţiune în ax. în cazul
rădăcinilor dinţilor pluriradiculari, cleştele va fi
aplicat după ce se va practica mai întâi separaţia Extracţia rădăcinilor dentare
radiculară.
Extracţia-rezecţie (descrisă de Witzel) este
cu ajutorul elevatoarelor
o variantă de extracţie cu cleştele care presupune Este indicată în cazul în care rădăcinile
aplicarea acestuia pe creasta alveolară, atunci dentare prezintă pierdere de substanţă impor
când pătrunderea fălcilor în spaţiul parodontal tantă, astfelîncât nu se mai poate realiza adap
nu este posibilă - astfel, se extrage dintele îm tarea corectă a cleştelui de rădăcini.
preună cu un mic fragment de corticală osoasă Se prinde elevatorul în palmă, cu indexul
(cel cuprins între fălcile cleştelui). Se practică în aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
situaţiile cu anchiloză dento-alveolară severă, la activă a elavatorului şi pentru a asigura un
care ar fi oricum necesară alveolotomia, cu sa control mai bun al mişcării. Lama elevatorului se
crificiu de substanţă osoasă. Este adeseori nece aşează cu partea concavă spre rădăcină şi cu
sară crearea prealabilă a unui lambou „plic”. faţa convexă spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite După ce vârful elevatorului a pătruns su
aplicarea fălcii vestibulare a cleştelui peste pe ficient de adânc între peretele alveolar şi
retele alveolar, dintele fiind îndepărtat cu frag rădăcină (prin mişcări de presiune şi chiar
mentul de os cortical. Aplicarea acestei metode uşoare mişcări de rotaţie), se exercită mişcări de
este posibilă mai ales la arcada superioară sau basculare şi rotaţie având punctul de sprijin pe
la premolarii inferiori, acolo unde corticală vesti marginea alveolei.
bulară este relativ subţire. Metoda va fi folosită Pe măsură ce se obţine luxaţia rădăcinii,
cu precauţie deoarece implică sacrificarea unei se va insera elevatorul cât mai profund, pentru a
părţi din corticală vestibulară, ducând la apariţia îndepărta rădăcina din alveolă prin mecanism
unui defect osos postextracţional semnificativ. de pârghie.
Având în vedere conceptele actuale de reabilitare în cursul extracţiei rădăcinilor dentare ale
orală implanto-protetciă această metodă nu mai molarilor şî premolarilor superiori, forţele de
este folosită astăzi, când „ostectomia” este diri presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe
jată şi nu „la întâmplare”. retele sinusal cu împingerea rădăcinilor în sinus.
Uneori este necesară realizarea unui şanţ 0 variantă a acestei tehnici este de a crea
în osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
la limita dinte-os, care să permită insinuarea sau şanţ în peretele lateral al rădăcinii ce ur-
elevatorului (Fig. 2.27). mează a fi extrase, urmând ca extracţia să se
facă folosind elevatorul curb, ascuţit (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui şanţ în ţesutul dentar, care să permită insinuarea elevatorului.
Extracţia resturilor radiculare tica rezecţia acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
mici, situate profund în alveolă permite un acces suficient pentru extracţia res
în cazulîn care restul radicular poate fi vi tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dacă o
zualizat pe fundul alveolei, se poate încerca in rădăcină a fost îndepărtată, este posibil ca res
sinuarea unui elevator fin între rădăcină şi tul radicular restant să fie îndepărtat prin al
peretele alveolar (Fig. 2.29). veola dentară rămasă goală, odată cu rezecarea
La nevoie, se poate crea cu instrumentar septului interdentar(„trans-septal”) (Fig. 2.30).
rotativ (freză sferică mică sau Lindemann) un Dacă restul radicular este luxat şi se
şanţ în peretele alveolar, care să creeze un poate vizualiza orificiul canalului radicular se
spaţiu suficient pentru inserarea elevatorului, poate folosi pentru extracţie un ac Hedstrom
aşa cum a fost descris şi pentru extracţia cu ele care se angajează în canal prin înfiletare, după
vatorul a resturilor radiculare. care va fi tracţionat în ax (Fig. 2.31).
în cazul dinţilor pluriradiculari, dacă este Dacă metodele descrise nu permit ex
prezent un sept interradicular care nu permite tracţia restului radicular restant, se recurge la
extracţia respectivului fragment, se poate prac alveolotomie.
Extracţia prin alveolotomie bulară, plasată mezial de zona de trepanare
osoasă. Se recomandă ca incizia de descărcare
Alveolotomia reprezintă o metodă chirur (colţul lamboului) să se plaseze la nivelul din
gicală de extracţie prin expunerea parţială a telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
rădăcinilor, după trepanarea corticalei osoase respectiv la 6-7 mm mezialîn cazul unei creste
vestibulare sau rezecţia unei părţi din peretele edentate);
osos vestibular. A mai fost denumită şi „ex • lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
tracţia în câmp deschis”, având în vedere nece orizontală, plasată la nivelul şanţului gingivo-
sitatea creării unui lambou de mucoasă dentar şi 2 incizii de descărcare, vertical
alveolară în contextul alveolotomie!. oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
Alveolotomia este indicată în următoarele vestibulare.
situaţii: Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la
• rădăcini situate profund intraalveolar, ce nu nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-ves-
pot fi extrase cu elevatoarele; tibular al dintelui, pentru a evita secţionarea pa
• rădăcini deformate prin procese de hiperce- pilei dentare şi pentru a nu determina tulburări
mentoză; ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
• dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară; oblice vor evita zonele cu proeminenţe osoase
• dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit ex (eminenţa canină) deoarece pot apărea tensiuni
tracţia obişnuită, cu sau fără separaţie inter- pe linia de sutură. Linia de incizie trebuie situată
radiculară; pe os integru, astfel ca, la sfârşitul intervenţiei,
• dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un ea să fie situată la o distanţă de 6-8 mm de de
sept interradicular gros (dinte „barat”); fectul osos creat. Dacă linia de incizie va fi si
• resturi radiculare profunde, rămase mult timp tuată deasupra defectului, ea va coborî în
intraosos; defect, determinând dehiscenţa plăgii.
• rădăcini situate sub lucrări protetice Lamboul va fi astfel schiţat încât să nu se
conjuncte, la care se doreşte conservarea res producă lezarea structurilor de vecinătate. Acest
pectivei lucrări protetice. aspect trebuie avut în vedereîn specialîn cazul
Alveolotomia poate constitui prima in extracţiei premolarilor inferiori, unde este ne
dicaţie în extracţia unor dinţi la care examenul cesară menajarea nervului mentonier.
radiologie a evidenţiat prezenţa hipercemento- Lamboul trebuie să cuprindă în grosimea
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti lui atât mucoasa şi submucoasă cât şi periostul.
tui o alternativă de extracţie, atunci când Decolarea lamboului va fi minimă, asigurând
tehnicile uzuale nu au dat rezultate. doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
Pentru alveolotomie, trebuie să se asi nată şi o bună vizibilitate. Decolarea va fi iniţiată
gure o vizibilitate bună a corticalei osoase ves de la „colţurile” lamboului, folosind decolatorul
tibulare. Pentru aceasta, este necesară crearea orientat spre os.
unui lambou de mucoasă alveolară. Se poate fo După realizarea decolării, lamboul va fi
losi unul dintre următoarele tipuri de lambouri: menţinut depărtat, fie cu ajutorul unui
• lamboul „plic” este un lambou rezultat prin in depărtător, fie cu ajutorul decolatorului. Instru
cizia la nivelul şanţului parodontal, fără a pre mentul de depărtare va fi totdeauna sprijinit pe
zenta incizii de descărcare. Este folosit doarîn os, şi nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
cazurile în care este necesară o alveolotomie Alveolotomia propriu-zisă se va realiza cu
marginală minimă pentru extracţia unor instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci
rădăcini dentare; în general nu asigură o vi lindrice) şi cu răcire. în funcţie de extinderea al
zualizare suficientă a osului pentru alveoloto- veolotomie! în plan vertical, se descriu mai
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate multe posibilităţi, prezentate în continuare.
suficientă, lamboul „plic” va fi extins încă
aproximativ doi dinţi spre mezial şi doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
• lamboul triunghiular (sau „în L”) constă în rea
lizarea unei incizii orizontale, ta nivelul
şanţului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
în zonele edentate) şi a unei incizii de
descărcare, verticat-obtice, în mucoasa vesti
Alveolotomia cu rezecţie Alveolotomia cu rezecţie
marginală limitată a tablei marginală parţială/totală a
osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este indicată în căzui în care rădăcinile Este indicată în următoarele situaţii:
sunt situate în imediata apropiere a marginii al • resturi radiculare mici, situate profund;
veolare. Tabla osoasă se rezecă de la marginea • rădăcini deformate în regiunea apicală (hiper-
alveolei, până când se obţine o expunere sufi cementoză);
cientă a rădăcinilor pentru luxarea şi îndepărta • anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea
rea lor. în general,extracţia se va face cu rădăcinii.
elevatorul (Fig. 2.32). Trepanarea osoasă se realizează la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
După expunerea completă a rădăcinii, aceasta va
fi extrasă cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).
Figura 2.35.îndepărtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolară înaltă (metoda Wassmundt).
Chiuretajul, regularizarea uşoară decât a dinţilor permanenţi pentru ca
rădăcinile lor sunt in marea lor majoritate resor
osoasă şi sutura după alveo bite.
lotomie Există totuşi o situaţie particulară la nive
lul molarilor temporari, atunci când resorbţia ra
După alveolotomie, indiferent de metoda diculară este parţială si resturile radiculare se
aplicată, se va efectua chiuretajul alveolei pos blochează intre coroana dintelui permanent si
textracţionale, ca şi după o extracţie dentară pereţii alveolari.
obişnuită. Având în vedere faptul că în urma al In acest caz extracţia este necesară deoa
veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuţite, rece fragmentul radicular nu se poate autoin-
este necesară regularizarea acestora cu instru depărta, determinind tulburări de erupţie. Când
mentar rotativ (freză sferică de os de dimensiuni mobilitatea dintelui temporar nu este accen
mari), sau/şi cu pensa ciupitoare de os. Se va ve tuată, pentru a preveni lezarea sau smulgerea
rifica palpator îndepărtarea marginilor osoase mugurelui dintelui permanent, examenul radio
ascuţite. logie preextracţional este obligatoriu.
După chiuretajul alveolar şi regularizarea
osoasă, se va practica sutura lamboului, cu fire Atitudinea după extracţia
separate, suturându-se maiîntâi unghiurile lam
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep dinţilor temporari
tul alveolei postextracţionale, şi apoi inciziile de
descărcare. Dacă dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an înainte de perioada normală de
erupţie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesară utilizarea unor menţinătoare de spaţiu,
Principii de tehnică pentru care să împiedice reducerea spaţiului necesar
erupţiei dintelui permanent care apareîn cadrul
extracţia dinţilor temporari procesului fiziologic de mezializare. Cel mai frec
vent, acest fenomen este prezent dacă molarul
Cleştii care se folosesc pentru extracţia doi temporar este extras înainte de vârsta de
dinţilor temporari sunt de dimensiuni mai mici, 8-9 ani - astfel, molarul 1 permanent care erupe
cu partea activă ascuţită si subţire, pentru a se imediat posterior de acesta va suferi un proces .
aplica corect la nivelul coletului dintelui. Tehnica de mezializare cu ocuparea spaţiului necesar
este aceeaşi ca si la dinţii permanenţi, insa tre premolarului 2.
buie sa acordăm o mare atenţie extracţiei mola Acest proces se va manifesta clinic abia la
rilor temporari pentru a evita lezarea sau vârste mai avansate (11-12 ani) când are loc
extracţia concomitentă a mugurelui dintelui per erupţia caninului permanent la maxilar sau a
manent subiacent. premolarului 2 mandibular (care nu mai au
Astfel, deoarece coroana molarului tem spaţiu pe arcadă).
porar este scurtă, este posibil ca părţile active
ale cleştelui să prindă o dată cu dintele tempo Clasificarea dispozitivelor menţinătoare
rar si coroana dintelui permanent situată ime de spaţiu:
diat sub furcaţie. Nu se recomandă După tipurile de menţinătoare de spaţiu,
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinţilor acestea pot fi clasificate astfel:
permanenţi, fie cu vârful elevatorului, fie prin fixe:
aplicarea cleştelui prea profund. • inel ortodonţie cu arc de sârmă;
Dacă rădăcinile dintelui temporar, la exa • inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataşat;
menul radiologie, sunt ataşate de coroana pre- • două inele ortodontice cu element inermediar;
molarului permanent extracţia trebuie să fie mobile: proteze tip Kemeny.
făcută cu separaţie radiculară. După rolurile pe care le îndeplinesc,
Dacă se fracturează rădăcina dintelui tem menţinătoarele de spaţiu mai pot fi clasificate
porar îndepărtarea se face atent, prin manevre în:
uşoare, cu elevatorul, fără a veni în contact cu • aparate izolate care au doar rolul de a asigura
dintele permanent. menţinerea spaţiului;
Extracţia dinţilor temporari este mult mai • dispozitive ataşate altor aparate ortodontice.
Dispozitivele mobile se folosesc în cazul special a celor de minte; severitatea sa evo
copiilor mai mari, când nu există pericolul luează de obicei în paralel cu edemul şi dure
înghiţirii lor accidentale. Dispozitivele se menţin rea.
până când coroana dintelui permanent ajunge Din punct de vedere al intervenţiei locale,
în planul submucozal, iar rădăcina este formată antibioterapia nu este necesară în cazul ex
pe 2/3 din lungimea ei. tracţiilor simple. Totuşi, în cazul unor alveoloto-
mii laborioase, cu pierderi semnificative de
B I * a * • A • ♦ • •
substanţă osoasă, după extracţii multiple, sau
9
Fractura mandibulei
Varsta
Este binecunoscut faptul că pacienţii ti
neri au o vindecare bună, iar la cei în vârstă vin
decarea este deficitară, datorită depresiei imune
specifice vârstei, malnutriţiei şi a bolilor gene
rale asociate.