ASISTENŢA DE URGENŢĂ A ARŞILOR

Introducere- importanţa problemei

Pielea este al doilea organ ca marime si greutate in corpul omenesc, dupa masa musculara.
Suprafata pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-1,8 m2, greuatea finnd aproximativ 20% din
greutatea corpului ( 14-16 kg) , din care 15% este hipoderm, 5 % der, si mai putin de 1% epiderm .Fiind
un organ vital, pierderea unei mari suprafete este incompatibila cu viata.
Functiile pielii ; - organ protector , controleaza invazia microorganismelor, este cel mai important
organ de simt, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial, regleaza temperatura corpului,
asigura supravegherea imunologica, protejeaza celelalte tesuturi de leziunile de iradiere sau electricitate.
Arsurile reprezintă o problemă gravă de sănătate publică, prin numărul mare de cazuri, prin gravitatea
leziunilor, prognosticul rezervat, prin numărul mare şi prin gravitatea complicaţiilor, durata îndelungată a
tratamentului, la care se adaugă efectele devastatoare în plan funcţional, estetic , psihologic şi social şi
costurile sociale mari pe care le generează.
Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor şi adesea îndelungat. În cazul arsurilor prin
electrocuţie şi prin flacără, rata de sechelaritate şi nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, având în
vedere necesarul crescut de intervenţii chirurgicale reconstructive , putând ajunge la invalidităţi şi
diformităţi definitive.
Accidentele prin arsură sunt numeroase şi diverse, de la leziuni epidermice minime până la combinaţii
letale de distrucţii de părţi moi şi pulmonare.
Pacienţii arşi necesită în medie 1-1,5 zile de spitalizare pentru fiecare procent de suprafaţă
corporală arsă. Acest timp reprezintă aproximativ 1/6 din tratamentul total , la care se adaugă reabilitarea
postcombustională, intervenţiile de reconstrucţie şi readaptarea la viaţa cotidiană. Se ştie că o arsură
severă este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate suporta şi căreia îi poate
supravieţui. Analizele demografice au demonstrat că există câteva grupe de risc : cei foarte tineri, cei
foarte vârstnici, cei nenorocoşi şi, în cea mai mare parte, cei neatenţi.
Cel mai frecvent mod de producere este prin lichid fierbinte, jumătate din acest tip de arsuri întâlnindu-se
la vârstă pediatrică. În Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arse, dintre care 1/3-1/4 sunt
copii, iar numărul persoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu.
Datorită gravităţi potenţiale a acestui tip de accident, ca şi faptului că este frecvent întâlnit la copii şi
tineri, în ţările civilizate s-au făcut în ultimii 20 de ani eforturi semnificative , atât pentru prevenirea
arsurilor, cât şi pentru ameliorarea prognosticului şi a calităţii vieţii pacienţilor. O arsură care afectează
70-80% sc.are în prezent peste 60% şanse de supravieţuire; mortalitatea generală în arsuri este sub 10%
cazuri la adult şi de sub 2% din cazuri la copil. În Romania lipsesc datele statistice coerente despre
prognosticul arsurilor. Există un număr relativ mic de victime care decedează la locul accidentului ( în
arsurile prin flacără - explozie şi electrocuţii cu voltaj înalt) ca urmare a lipsei de specificitate şi

1
coordonare a sistemului de medicină de urgenţă. Se apreciază că mortalitatea generală prin arsură la adult
este de aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O arsură care afectează
70-80 sc are probabil sub 40% şanse de a supravieţui.
Nu în ultimul rând trebuie reţinut că o parte a cazurilor de arsuri, în special la copilul de vârstă mică, dar
şi la vârstnici şi la persoane cu disabilităţi sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau
neglijenţe grave ale aparţinătorilor; suspiciunea de leziune nonaccidentală, mai ales la copilul de vârstă
mică, trebuie atent evaluată, ţinând seama că riscul de deces este mai mare la această categorie de pacienţi
şi trebuie raportată departamentelor teritoriale de protecţie a copilului.

I. ARSURI- DEFINIŢIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

Arsurile sunt leziuni ale învelişului cutanat şi, uneori, ale structurilor subjacente, cu alterarea
homeostaziei organismului, datorate agenţilor termici, chimici sau electrici.
Agentul etiologic al arsurilor este căldura, care devine nocivă peste 40  C.Căldura produce degradarea
proteinelor, proces care este reversibil până la 60 C, în funcţie de timp.La temperaturi peste 80C se
produce precipitare enzimatică,peste 100C se produce necroza de coagulare celulară,peste 300C se
produce caramelizarea glucidelor şi glicogenului , peste 600C se produce carbonizarea ţesuturilor, iar
peste 1200  C se produce calcinare. Durata de contact este proporţională cu gravitatea leziunilor,
temperaturi mici care acţionează o perioadă îndelungată pot determina arsuri severe.

A. Arsuri termice - pot fi prin :

 lichide fierbinţi ( apă, lapte, cafea, supă, etc. ) care pot afecta tegumentul în trei circumstanţe :
- piele neprotejată de îmbrăcăminte, fără posibilitate de stagnare a agentului termic, determină
arsuri superficiale;
- piele acoperită de îmbrăcăminte, profunzimea arsurii depinde de gradul lor de imbibiţie şi de
durata de contact;
- contact prelungit, prin cădere în bazine cu lichide fierbinţi -arsuri profunde;
 prin lichide vâscoase ( crema caramel, smoala, metale topite )- dau arsuri profunde,din cauza
temperaturilor ridicate şi a contactului prelungit
 prin vapori supraîncălziţi ( oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme ) ,prin
accidente casnice sau industriale- determină arsuri superficiale sau intermediare
În cazul exploziilor în spaţii închise, gazele şi vaporii fierbinţi pot determina arsuri de căi respiratorii
superioare ( C.R.S.) care se caracterizează prin voce răguşită, hiperemie faringiană, arsuri perioronazale,
arsuri ale vibrizelor nazale- necesită obligatoriu spitalizare, chiar dacă leziunile tegumentare sunt minime
 prin solide fierbinţi - dau arsuri profunde şi bine delimitate
 prin flacără - dau arsuri profunde
 prin calandru cald - leziunile de arsură se suprapun peste leziunile prin strivire
B. Arsuri chimice pot fi cu :
 substanţe corozive care produc denaturare proteică extensivă
 cu substanţe oxidante care coagulează proteinele
 cu acizi care au acţiune desicantă gravă producând deshidratare celulară severă şi acţiune
chelatoare
C Arsuri electrice - se grupează în trei tipuri de leziuni:

2
  marca de intrare - ieşire şi eventualele necroze de coagulare la trecerea curentului electric prin
organism
 arsura prin arc electric, în cazul electrocutării prin curenţi de înaltă frecvenţă
 arsura prin flamă electrică care practic produce arsuri termice în două circumstanţe : cu sau
fără aprinderea îmbrăcăminţii.

II . LEZIUNEA LOCALĂ

Leziunea de arsură este o necroză de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel termic
şi după un anumit timp de acţiune al agentului vulnerant, caracterizată prin suprafaţă şi profunzime.
1. Aprecierea suprafeţei corporale arse ( s.c.)
Suprafaţa arsă este un element de gravitate şi prognostic în arsuri şi este esenţială în stabilirea planului
terapeutic. Se evaluează doar arsurile parţiale şi cele toată grosimea dermului ( nu se iau în calcul arsurile
superficiale - gr I ). Arsurile produse prin electrocuţie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a include şi
distrucţiile tisulare profunde pe care curentul electric la provoacă. La fel se va proceda şi în cazul
arsurilor de căi respiratorii, supraevaluând cu 10-15% leziunile tegumentare vizibile.
Intinderea arsurii se exprimă în unităţi procentuale , în raport cu suprafaţa corpului care este de 16-20.000
cm 2.Pentru pacientul adult , cât şi pentru copilul de peste 10 ani se foloseşte de rutină :
 regula lui “ nouă “ ( Wallace ) :
 cap şi gât 9%
 faţa anterioară sau posterioară a trunchiului 18%
 membrul toracic 9%
 membrul pelvin 18%
 perineu 1%
 estimarea suprafeţei arse comparativ cu suprafaţa palmei bolnavului, care se consideră 1% din
suprafaţa corpului.
Pentru o evaluare riguroasă şi pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder. S-a observat
prin studii statistice că specialiştii cu o experienţă limitată în arsuri au tendinţa să subevalueze suprafaţa
arsă, în timp ce cei experimentaţi au tendinţa să o supraevalueze.În mod ideal, evaluarea suprafeţei arse
se va face de către doi observatori, succesiv, şi se va reevalua la 24-48 de ore.
2. Profunzimea leziunii de arsură
Profunzimea leziunii de arsură se exprimă în “ grade de arsură “. Şcoala românească împarte
arsurile în patru grade de profunzime :
Arsuri superficiale -gradul I ( arsura solară) presupun distrugerea părţii superficiale a
epidermului; clinic se caracterizează printr-un eritem dureros, fără edem sau flictene, datorat unui reflex
de axon al terminaţiilor dermice. Nu necesită tratament decât în cazul în care afectează o suprafaţă întinsă
a corpului, se vindecă spontan în 7 zile.
Arsuri parţiale ( dermice) - gradul II pot fi , la rândul lor , arsuri parţiale superficiale ( afectează
doar dermul papilar, formează vezicule cu conţinut lichid la interfaţa dintre derm şi epiderm; după
îndepărtarea flictenelor plaga apare roz, umedă ,dureroasă, se vindecă, de obicei, fără sechele locale în
mai puţin de 14 zile) şi arsuri parţiale profunde ( afectează şi dermul reticular, după îndepărtarea
flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilară locală lentă sau absentă, mai puţin
dureroasă decât ţesuturile din vecinătate; la 24 de ore plaga este albă şi cu exudat redus; edemul
perilezional este de obicei important, leziunea necesită peste 21 de zile pentru vindecare spontană şi este

3
de obicei generatoare de cicatrici; are indicaţie chirurgicală precoce sau la 2-3 săptămâni, în funcţie de
localizare, suprafaţa arsă, vârsta şi starea generală a pacientului).
Arsuri toată grosimea dermului - gradul III - distrug în totalitate structura dermului; sunt
nedureroase şi prezintă aspectul unei escare albe; uneori, în primele 48 de ore pot avea un aspect roşu,
viu, mimând o leziune mai puţin profundă, nu se vindecă spontan sub tratament conservator decât în peste
4 săptămâni şi numai prin epitelizare marginală ( elementele epidermice din dermul profund sunt distruse
) ; au întotdeauna indicaţie chirurgicală, fie precoce, fie după 3 săptămâni, în stadiul de plagă granulară.
Arsurile toată grosimea dermului lasă întotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice şi/sau retractile.
Arsuri de gradul IV - sunt arsuri de gradul III la care se adaugă afectarea simultană a unor
structuri subdermice ( fascie, muşchi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai
des prin flacără-explozie sau electrocuţie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesită abord
chirurgical de urgenţă, mai ales dacă au o distribuţie circulară la nivelul extremităţilor sau al trunchiului.
Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv.
Evaluarea profunzimii unei plăgi arse trebuie făcută cu acurateţe şi în mod repetat în primele 3-4 zile,
întrucât plaga arsă este o leziune dinamică; agentul etiologic , dar şi calitatea şi promptitudinea
tratamentului local şi general, pot modifica profunzimea iniţială a plăgii arse ( în cazul arsurilor chimice,
în cazul unei întârzieri a reanimării hidroelectrolitice sau a ineficienţei acestora, în cazul suprainfecţiei
bacteriene, plaga arsă se poate aprofunda, calitatea evaluarii iniţiale depinde în mare măsură de
experienţa în domeniu a chirurgului care examinează pacientul )
3. Indicele prognostic ( IP)
Suprafaţa arsurii reprezintă elementul de prognostic imediat. Profunzimea arsurii este elementul
de prognostic tardiv ( cel mai important ).
Indicele prognostic se calculează înmulţind procentul de suprafaţă arsă cu gradul de profunzime al
arsurii. În cazul existenţei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeţele arse
de un anumit grad de profunzime.
Exemplu: pentru o arsură 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III , iar 35% de gradul IV , IP va fi 25
x 3 + 35 x 4 =215. Fără a ţine cont de tarele bolnavului şi de vârstă, semnificaţia I.P. se traduce astfel :
0-40 = prognostic bun, fără complicaţii;
50-80 = apar complicaţii la 50% din cazuri
80-100= complicaţiile sunt majoritare ;
100-140 = toate cazurile evoluează cu complicaţii;
140-180 = decese în 50% din cazuri;
peste 200 = deceses în toate cazurile.
Evaluarea gravităţii arsurii se bazează pe asocierea mai multor parametri : suprafaţa arsă, agent
etiologic, profunzime, localizare, vârsta pacientului, afecţiuni preexistente, traumatisme sau leziuni
asociate, status nutriţional şi social. Rezultatul schematic al acesti ecuaţii complexe este următorul :
 arsuri minore :  15% sc , gr I-II , la adult; 10% sc, gr I-II, la copil;
 2 % sc, gr III, la copil şi adult, fără afectarea zonelor speciale de gravitate ( faţa, palme , plante, perineu
);
 arsuri moderate : 15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil ;
2- 10 % sc, gr III, la adult şi copil, fără afectarea zonelor speciale de gravitate menţionate anterior;
 arsuri majore :  25% sc, gr II, la adult; 20% sc, gr II , la copil ; 10 % sc, gr III, la adult şi copil;
orice arsură localizată la ochi, urechi, faţă, palme, plante, perineu; orice arsură cu leziuni inhalatorii ;
electrocuţiile şi arsurile chimice ; arsuri cu distribuţie circulară la nivelul extremităţilor şi / sau al
articulaţiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi , plăgi, traumatisme craniene); afecţiuni

4
 preexistente ( AVC, afecţiuni psihice, diabet, afecţiuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal,
afecţiuni cardiace, malnutriţie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea
de leziuni nonaccidentale ).Aceasta este clasificarea în vigoare a Asociaţiei Americane de Arsuri (
ABA).
Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaţia chirurgului plastician sau a unui medic cu
competenţă în domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competenţă în domeniu, precum şi a
abundenţei de “ tratamente “ empirice, în Romania multe arsuri sunt considerate minore şi tratate
necorespunzător , ducând la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesită internare
şi tratament complex de specialitate, în spital complex, cu echipa antrenată în tratamentul arsurilor (
spital judetean, cu secţie de chirurgie plastică ). Arsurile majore vor fi dirijate în timpul cel mai scurt spre
centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competenţă. Orice pacient cu arsură medie-majoră,
indiferent de vârsta sa, are dreptul să fie examinat şi tratat de către specialişti .Tranzitul nejustificat al
pacienţilor în servicii lipsite de competenţă şi de dotare specifică duce la întârzierea tratamentului
eficient şi reduce şansele de supravieţuire şi de reabilitare postarsură ale pacientului. Arsura trebuie
considerată o urgenţă majoră, în special la extremele vârstelor.
Factorii agravanţi ai evoluţiei arsurii sunt :
a. Vârsta - vârstele extreme au rezistenţă diminuată
Indicele Beaux reprezintă însumarea la indicele prognostic la pacienţii peste 60 de ani a vârstei
pacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100 având 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat
de 170
b. Sexul
La femei există o incompatibilitate între sarcină ( peste anumite limite ) şi leziunea de arsură.
Arsura va duce la omorârea produsului de concepţie , care , la rândul lui, va duce la moartea mamei. Peste
valoarea de 60 a IP se indică întreruperea sarcinii.
c. Circumstanţele accidentului termic
Arsurile produse prin explozie în spaţiu închis au ca factor agravant prezenţa în grade variabile a arsurilor
de căi respiratorii suparioare şi /sau pulmonare. Acestea determină decesul bolnavului în primele 24 de
ore.
Clinic, arsul prezintă următoarele semne: disfonie,perii endonazali arşi ( vibrize endonazale),funingine în
gură sau faringe.Toate aceste semne trebuiesc căutate.Arsurile prin explozie sunt mai grave şi prin ele
însele, deoarece explozia dezvoltă temperaturi mari într-un timp scurt producând arsuri profunde fără ca
hainele să fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie dezbrăcat şi investigat. Tegumentul se prezintă
ca o escară albă, de calcinare, uscată şi insensibilă la înţeparea cu acul.
d. Moştenirea biologică
Orice boli cronice vor agrava evoluţia bolnavului ars cu atât mai mult cu cât acestea vor afecta organe
implicate în epurarea organismului - rinichi, ficat, plămân.

III. EVOLUŢIA CLINICĂ

Elementul definitoriu al evoluţiei este timpul scurs de la momentul accidentului.
1.Perioada primelor trei zile este perioada şocului postcombustional
,caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendinţă la sludge şi tromboze,
suprasolicitare renală , cardiovasculară şi hepatică, afectarea sistemelor respirator şi digestiv. Necesită o
intervenţie promptă şi eficientă. La sfârşitul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie să fie
subfebril, cu diureza restabilită şi cu tranzitul prezent şi cu constante hidroelectrolitice apropiate de
normal.

5
2.Perioada primelor trei săptămâni ( 4-21 de zile ) este perioada metaagresională dismetabolică în care
catabolismul continuă ,apar mari tulburări ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, căderi imunitare (
anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) şi îsi face apariţia agresiunea
imunitară.După trei săptămâni leziunile de gradul II şi III sunt vindecate complet , iar cele de gradul IV
sunt decapate , cu apariţia patului granular optim pentru grefare.
3.Perioada chirurgicală ( între ziua 22 şi 2 luni )sau perioada de stare, reprezintă momentul optim de
rezolvare chirurgicală a leziunilor arse ( mai ales în timpul primei săptămâni ). Acoperirea totală a
plăgilor granulare cu autogrefe în această perioadă constituie un test de eficienţă terapeutică.
4.Perioada a patra are două forme :
a. convalescenţa = un bolnav corect tratat va intra în convalescenţă; este o perioadă de mare labilitate a
organismului, necesitând dispensarizarea pacientului , mai întâi lunar , apoi trimestrial, timp de un an.
b. şocul cronic postcombustional = apare la marii arşi , dar şi la cei cu leziuni mai puţin grave, dar prost
trataţi. Pacientul este caşectic, adinamic,cu stare septică cronică, drogat, sătul de viaţă, în
degringoladă metabolică, cu tulburări de comportament. Plăgile de arsură sunt palide , scleroase,
nesângerânde, acoperite de secreţii, pacientul este anemic ( hematii sub 2 milioane / cmc) cu
hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportul albumine / globuline sub 0,2 ).Se va institui
tratament energic de compensare metabolică, nutriţională, în paralel cu acoperirea plăgii granulare cu
homogrefe ( ce ulterior se vor înlocui cu autogrefe după cca. două săptămâni, fiind permisă recoltarea
acestoră de pe maxim 5% suprafaţă corporală ). Eşuarea terapiei în această fază va duce în scurt timp
la deces.

IV.TRIAJUL INIŢIAL SI ASISTENŢA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI SI IN

SERVICIUL DE URGENŢĂ

Arsura reprezintă o urgenţă chirurgicală, soarta bolnavului depinzând de primele îngrijiri şi de

proptitudinea tratamentului.Pacienţii arşi, ca toţi cei traumatizaţi, trebuie evaluaţi în mod sistematic.În
cazul arsurilor moderate şi majore această etapă are, de obicei, două faze : tratamentul de urgenţă , iniţial,
la locul accidentului ( ambulanţă ), eventual stabilizarea pacientului într-un spital local, urmată de
transportul rapid către centrul de arsuri teritorial.
Înainte de orice, la locul accidentului, trebuie întrerupt rapid contactul pacientului cu agentul
etiologic, deci întrerupt mecanismul de producere al arsurii ( îndepărtarea hainelor, deconectarea sursei
de curent electric, îndepărtarea rapidă a inelelor, ceasurilor, brăţărilor, curelelor, care pot produce efect
de tourniquet în zona arsă ). Se răceşte zona arsă prin spălare cu apă la temperatura camerei. Dacă este
aplicată precoce, răcirea arsurii prin spălare poate limita aprofundarea plăgii şi reduce semnificativ
senzaţia de disconfort a pacientului. Totuşi această măsură extrem de eficientă ca prim ajutor trebuie
practicată cu prudenţă la extremele vârstelor şi la arsurile întinse ca suprafaţă ( risc de şoc hipotermic cu
fibrilaţie ventriculară şi asistolie ). Nu se vor folosi niciodată aplicaţiile de gheaţă pe zona arsă.
Arsurile chimice vor fi spălate abundent, cu apă la temperatura camerei, la locul accidentului, cât mai
precoce cu putinţă, după îndepărtarea completă a hainelor îmbibate cu substanţa respectivă. Spălarea
iniţială a unei arsuri chimice trebuie să dureze 15-30 de minute ( în funcţie de tipul, concentraţia şi
cantitatea agentului etiologic ). Este complet contraindicat şi primejdios să se încerce măsuri chimice de
neutralizare a toxicului ( reacţiile de neutralizare se produc tot cu degajare de căldură, deci pot agrava
leziunea iniţială ).
Concomitent cu aceste măsuri de prim ajutor se va face o evaluare rapidă a stării generale a
pacientului.Prima prioritate este menţinerea deschisă a căilor aeriene, ventilaţia şi susţinerea circulaţiei

6
sistemice.Se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fără IOT şi ventilaţie mecanică, în cazul
arsurilor de căi respiratorii, a inhalaţiei de fum, sau a intoxicaţiei cu monoxid de carbon.Se va face
intubaţie orotraheală la pacienţii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor şi
leziunilor de căi aeriene superioare înainte de a începe instalarea edemului.
De obicei, când un pacient ars se prezintă în camera de gardă, există tendinţa oricărui medic de a-l trimite
cât mai repede într-un centru specializat de arsuri. Mulţi din aceşti pacienţi au suferit şi alte traumatisme,
cum ar fi traumatisme craniene închise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale
coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezintă
hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori,
nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid decât arsura însăşi.Pacienţii sunt adesea
hipertensivi. Apariţia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridica
suspiciunea unei alte traume.
După restabilirea căilor respiratorii superioare, a ventilaţiei şi a circulaţiei sistemice, următoarea
prioritate în evaluarea pacientului ars este diagnosticarea şi tratarea leziunilor care ar periclita viaţa. A
doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumferenţiale care pot duce la insuficienţa
respiratorie sau sindroame de compartiment şi ischemii distale .
Se încearcă reducerea anxietăţii pacientului şi a familiei acestuia.
Plăgile arse se acoperă cu pansament steril, fără aplicarea de topice. În practică se constată că peste 80%
din arsurile care ajung la spital au” beneficiat “ de o formă oarecare de tratament local , de obicei
nemedical. Aplicarea de topice, coloranţi sau alte produse pe plaga arsă în această etapă este complet
inutilă şi contraindicată( îngreunează evaluarea plăgii arse sau chiar predispune la suprainfecţie şi
aprofundare ).
Se montează o linie venoasă de bună calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul
de arsuri în interval de 60 de minute. În cazul copiilor de vârstă mică, la care montarea liniei venoase este
dificilă nu se vor face tentative repetate şi prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite capitalul
venos al pacientului. În nici un caz montarea liniei venose nu trebuie să întârzie transportul pacientului la
centrul spitalicesc competent.Nu se administrează pe perioada transportului analgetice majore sau
narcotice; se pot administra analgetice uzuale.
Perfuzarea pacientului cu arsură majoră, pe timpul transportului spre spital se face cu soluţie Ringer lactat
( 500 ml / oră la adult, 250 ml / oră la copilul peste 3 ani, 100 ml / oră la copilul sub 3 ani )
Tratamentul de urgenţă prespital cuprinde sustinerea funcţiilor vitale, transport rapid în condiţii de
confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravării leziunilor de arsură şi a eventualelor
traumatisme asociate.
Pacientul cu arsuri majore tolerează mai bine transportul în primele 24 de ore de la accident, dacă se
asigură confortul termic şi reanimarea lichidiană adecvată. Nu este indicat transferul tardiv al pacientului
cu arsuri majore , în stare gravă ( coma, insuficienţă respiratorie, sindrom hemoragic în curs ). Decizia de
transfer într-un centru cu grad mare de competenţă şi cu dotare adecvată gravităţii cazului trebuie luată în
primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anunţat telefonic despre transferul pacientului. In practică
, aceste reguli simple sunt mai frecvent încălcate decât respectate, ceea ce împietează asupra
prognosticului vital în arsurile majore.
În camera de gardă se apreciază funcţiile vitale : hemodinamice ( TA, puls ), respiratorii, neurologice (
arsul este conştient, chiar dacă arsura este foarte importantă) şi se face anamneza care urmăreşte natura
agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, vârsta şi antecedentele personale patologice ( afecţiuni
cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se notează data şi ora accidentului, data şi ora
internării, la care se va adăuga ora toaletei chirurgicale primare.Se vor recolta probe de sânge pentru
efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate serică, determinarea grupului sangvin şi a

7
Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree, creatinină ), probelor hepatice, precum şi
testele de coagulare.
Toaleta chirugicală primară
În centrele specializate de arsuri ea se face în cursul unei băi antiseptice, în căzi sterile, sub
analgezie, dar, în principiu, fără anestezie generală; se îndepărtează corpii străini aderenţi, se decapează
flictenele care sunt deja sparte cu îndepărtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se
decapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia.
Pentru arsuri mai mari de 10% suprafaţă corporală toaleta chirurgicală primară se face în sala de operaţie
aseptică cu anestezie generală iv. ( Atropină 0,5-1 mg ca premedicaţie şi Diazepam 0,15-0,2 mg
+Ketamină sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse şi zonele învecinate se spală cu săpun
steril, se rade părul, după care se excizează flictenele, se îndepărtează corpii străini şi epidermul
combustionat. În continuare se clăteşte tegumentul cu ser fiziologic steril şi se badijonează zonele arse cu
alcool de 70 de grade, care aseptizează suprafaţa arsă, are rol anestezic şi diminuă plasmoragia prin
coagularea proteinelor exudate.
În arsurile profunde, care interesează mai mult de 2/3 din circumferinţa unui segment, se fac incizii de
degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, apărut
sub escarele tegumentare inextensibile.Aceste incizii interesează dermul şi epidermul, menajând reţeaua
venoasă superficială şi se întind din ţesut sănătos până în ţesut sănătos.Ele se practică pe feţele laterale ale
gâtului, toracelui, membrelor, faţa dorsală a mâinii, în evantai,continuate pe feţele laterale ale degetelor.
Indicaţia trebuie să fie foarte riguroasă, deoarece aceste incizii constituie o poartă suplimentară de intrare
pentru infecţie. La pacienţii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatică
perilezională se practică la 1 cm de marginea plăgii incizii de circumvalare , strict intradermice, pentru a
evita diseminarea limfatică.După toaleta chirurgicală primară pacientul este pansat şi transferat într-un
salon curat, cu temperatura ambiantă în jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi
de 30 de grade.

V. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ AL ARSURILOR

Tratamentul ambulator în arsurile minore

Profilaxia antitetanică este obligatorie, singura excepţie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinările
curente efectuate şi copiii vaccinaţi antipolio cu mai puţin de 45 de zile înainte de accident .
Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil şi în interesul pacientului
ca decizia de a trata o arsura ambulator să fie luată de către un chirurg plastician. În unele situaţii este mai
prudent să se înceapă tratamentul în spital şi să se continue ambulator după 24-72 de ore; copiii sub 3 ani
şi persoanele peste 60 de ani necesită supraveghere atentă iniţială şi pot urma tratament ambulator numai
dacă starea generală este stabilă, evoluţia locală este favorabilă, iar familia pacientului este aptă de a
participa la procesul terapeutic. Orice arsură care pare nonaccidentală va fi spitalizată ( în special la copil
) până la clarificarea contextului social şi anunţarea cazului la autoritatea tutelară de domiciliu.
Arsurile parţiale sunt dureroase spontan şi pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomandă
analgetice pe cale orală sau supozitoare pentru copii. Administrarea de aspirină este total contraindicată
copiilor sub 12 ani şi adulţilor cu istoric de gastrită sau ulcer. Dacă nu se poate obţine un control al durerii
satisfăcător prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat.
Tratamentul local : flictenele pot fi lăsate intacte, evacuate prin puncţionare cu un ac steril sau pot fi
debridate. Decizia va fi luată în funcţie de vârsta pacientului, localizarea arsurii şi dimensiunile acesteia.
De obicei, în cazul copiilor , a arsurilor care afectează zone funcţionale, precum şi a flictenelor mari, se
preferă debridarea iniţială.Spălarea plăgii arse se face cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei şi

8
dezinfectarea cu soluţie de clorhexidină. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga arsă este o metodă
de rutină, chiar dacă nu s-a dovedit o eficacitate semnificativă a acestora în arsurile minore.Arsurile
superficiale, cu epiderm intact, nu necesită medicaţie topică sau pansament. Arsurile faciale sunt adesea
tratate “ la expunere “ , cu aplicarea de topice antimicrobiene ( bacitracina ). Scopul pansamentului în
tratamentul ambulator al arsurilor este să absoarbă exudatul, să protejeze plaga de suprainfecţie, să ofere
confort pacientului prin reducerea durerii şi să permită mişcările la nivelul zonei arse.Agentul topic cel
mai frecvent folosit este sulfadiazina argentică 1%. Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe zi
în faza iniţială, exudativă ( primele 3-5 zile ), apoi , în cazul unei evoluţii locale favorabile, necomplicate,
se poate face inspecţia, dezinfecţia şi pansarea plăgii arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile parţiale
superficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la plagă ( Biobrane, Opsite, Tegaderm
).Poziţionarea proclivă a zonei arse în primele 3-4 zile reduce edemul perilezional, disconfortul
pacientului, riscul de suprainfecţie şi deci, favorizează vindecarea rapidă. Dacă această indicaţie nu este
respectată în cursul tratamentului ambulator ,o arsură parţială se poate aprofunda, cu prelungirea
perioadei necesare pentru vindecare.
Obiectivul terapeutic major este ca orice plagă arsă să fie epitelizată spontan sau acoperită chirurgical la
3-4 săptămâni de la accident. Plăgile arse care la 14 zile prezintă încă resturi necrotice şi nu au semne de
epitelizare spontană, vor fi programate pentru grefare în următoarele 7-10 zile, pentru a preveni
constituirea sechelelor postcombustionale.Administrarea sistemică de antibiotice în cazul tratamentului
ambulator al arsurilor minore nu este indicată, dar poate fi necesară la pacienţi cu depresie imunitară sau
alţi factori favorizanţi locali ai infecţiei locale, sau în cazul plăgilor suprainfectate.Senzaţia neplăcută şi
tenace de prurit local este frecventă în perioada de vindecare şi câteva luni după aceasta ( acest simptom
iritant este provocat de către histamina, bradikinina şi unele peptide endogene ). Se pot administra
antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum şi aplicaţii locale de creme hidratante, emoliente,
calmante. La unii pacienţi acest simptom are o puternică componentă psihică, dar în majoritatea cazurilor
şi mai ales la copil, intensitatea şi durata pruritului se corelează direct cu gradul de hipertrofie
cicatriceală.
Tratamentul arsurilor moderate şi majore în spital
Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcată a
supravieţuirii în arsuri, s-au bazat iniţial pe o cunoaştere mai aprofundată a mecanismelor şocului
postcombustional, un mai bun control terapeutic şi o prevenire eficientă a complicaţiilor de fază acută.
Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese, ca şi controlul
terapeutic eficient, local şi sistemic al complicaţiilor infecţioase, au dus la creşterea speranţei de viaţă în
arsurile extensive, considerate letale până în urmă cu 20 de ani
Tratamentul arsurilor moderate şi majore este complex şi include două componente : tratamentul
general şi tratamentul local.
a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectrolitică
Tratamentul hidroelectrolitic precoce şi corect este esenţial pentru supravieţuirea pacientului şi
prevenirea complicaţiilor în cazul arsurilor medii şi majore. Stabilirea terapiei generale trebuie să
respecte următoarele principii : aport lichidian ( soluţii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea
hemodinamică; evitarea hiperhidratării( mai ales prin folosirea soluţiilor coloidale neproteice); evitarea
edemelor prin menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice în limite normale ;corectarea sodiului prin
administrarea de 0,5 mm/kg/%S în primele 24 de ore.
Pentru moment nu există un consens în ceea ce priveşte formula optimă de reechilibrare
hidroelectrolitică şi compoziţia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria sa
concepţie, dar toţi practicienii sunt în prezent de acord în legătură cu importanţa terapeutică a înlocuirii
sodiului extracelular pierdut prin exudat, în spaţiul interstiţial ( edem ) şi în spaţiul intracelular. Există

9
unele controverse referitoare la administrarea de coloizi ( tipul şi momentul optim de administrare ), dar
ultimele studii fiziopatologice şi clinice atestă oportunitatea administrării de coloizi după primele 8 ore
postarsură.
Formulele folosite în reechilibrarea hidroelectrolitică la adult sunt :
 formule cu coloizi
Evans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ;
Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ;
Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg
 formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA
 formule saline hipertone :
Monfano : lichide conţinând 250 mE Na / l, în cantitate suficientă pentru a menţine o diureză orară de
30-50 ml
Warden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) în primele 8 ore, pentru a menţine o diureză
orară de 30-50 ml. În continuare se adminstraeză soluţie Ringer lactat suficientă pentru a menţine aceeaşi
diureză orară.
 formule cu Dextran
Demling : Dextran 40 în ser fiziologic, 2 ml/kg/h în primele 8 ore, apoi Ringer lactat în cantităţi suficiente
pentru a menţine o diureză oarară de 30 ml şi plasmă proaspătă 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, după primele
8 ore de la accident.
 formule pediatrice
Carjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutie
perfuzata).
Schema Bucureşti : G x S x 3 = ml soluţii perfuzabile din care 1/3 sunt soluţii coloidale: sânge 500 ml
dacă suprafaţa arsă este până la 30% sau 1000 ml dacă depăşeşte 30%, iar restul de soluţii coloidale se
asigură prin Dextran 40.
Jumătate din cantitatea totală de lichide calculată pentru primele 24 de ore se administrează în primele 8
ore de la accident, iar restul de jumătate în următoarele 16 ore.
Prezenţa leziunilor inhalatorii sau a distrucţiilor tisulare masive în electrocuţiile cu voltaj înalt impun
suplimentarea cantităţii de lichide calculate cu 10-25%.
Cantitatea de lichide calculată pentru primele 24 de ore se menţine constantă următoarele 2-3 zile, până la
obţinerea stabilizării hemodinamice şi a unei funcţii renale normale, atestată prin diureza orară şi
monitorizarea biochimică. După primele 48-72 de ore, şi în funcţie de răspunsul terapeutic, cantitatea de
lichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul iniţial calculat, dar necesarul de coloizi şi de potasiu sunt mai
mari.
Monitorizarea pacientului în faza de şoc postcombustional se face zilnic sau de două ori pe zi în cazul
arsurilor extensive şi cuprinde determinarea : Hb,Ht,NL,NT, ionograma serică, glicemie, glicozurie,uree,
creatinină, azot urinar, albumină serică ( trebuie menţinută la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutate
corporală, diureza, bilanţul lichidian, statusul circulator, respirator şi senzorial ( clinic).Ht se va menţine
sub 50% ( în primele ore există tendinţă la hemoconcentraţie ). Proteinele serice totale se vor menţine
peste 4 %, iar în ceea ce priveşte echilibrul electrolitic : Na se administrează 0,5 mmol/ kg x %
S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup. Deficitul bazic indică
o oxigenare tisulară insuficientă datorită hipovolemiei şi/sau toxicităţii concomitente prin cianuri, CO
care blochează hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se foloseşte soluţie de NaHCO3
8,4% ( echimolară, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %. Administrarea se face în funcţie de parametrii Astrup. În
primele 24 de ore se administrează 50% din cantitate.

10
Administrarea de heparină este necesară datorită tendinţei la hipercoagulabilitate; se face începând din
ziua a doua în doze normocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparină 2500-5000 UI la 12 ore
), fie continuu în seringă automată sau în perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina combate puseele de
hipercoagulare şi are rol în îmbunătăţirea microcirculaţiei.
Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenuează balansul coagulare - fibrinoliză şi scade agresivitatea proteazică a
sângelui.Starea imunitară a pacientului trebuie investigată şi, în caz de imunodeficienţă, se susţine prin
vaccinuri polimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prin administrare de
imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m..
În primele trei zile nu se administrează profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfecţii cu germeni
multirezistenţi. Excepţie fac bolnavii cu arsuri de căi respiratorii superioare, la care riscul apariţiei
complicaţiilor septice pulmonare este deosebit.
În unele cazuri de arsuri majore specialiştii se confruntă, în ciuda unui tratament prompt şi corect
aplicat cu şocul refractar, care nu răspunde la mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba de
pacienţi la extremele vârstelor, cu arsuri deosebit de întinse şi de profunde, electrocuţii majore, leziuni
inhalatorii severe, leziuni sau afecţiuni preexistente care limitează rezervele metabolice sau
cardiovasculare, precum şi de situaţii în care a existat o întârziere ( mai mult de 4 ore ) în aplicarea unui
program corect şi eficient de reechilibrare hidroelectrolitică.
Întârzierea reanimării hidroelectrolitice eficiente deteriorează prognosticul vital în arsurile
medii şi grave.
Tratamentul leziunilor inhalatorii
Inhalaţia de fum, intoxicaţia cu monoxid de carbon şi leziunile termice ale tractului respirator agravează
prognosticul arsurilor prin flacără-explozie şi reprezintă o cauză frecventă de deces în acest tip de leziuni.
Se asociază de obicei unor accidente produse în spaţiu închis şi se asociază cu semne clinice
caracteristice: lăcrimare, conjunctivită, tuse iritativă, spută carbonacee, voce bitonală, stridor, prezenţa
arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree. Necesită confirmare bronhoscopică de
urgenţă, IOT, dacă leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv şi tendinţa la insuficienţă respiratorie.
Mijloacele terapeutice utile şi necesare în acest tip de situaţie sunt : ventilaţia mecanică cu evitarea
barotraumei , fizioterapie respiratorie , bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecventă a secreţiilor
bronşice , antibioterapie sistemică .
Rata de supravieţuire în arsurile majore de căi respiratorii este, chiar şi în cele mai bune condiţii
terapeutice, sub 30% din cazuri.

VI. TRATAMENTUL LOCAL

În cazul arsurilor este întotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat , decât
de a “ tenta” un tratament câteva zile, sau de a promite pacientului o însănătoşire grabnică şi
fără sechele. Pacienţii ajunşi după 24-48 de ore prezintă de obicei complicaţii locale şi / sau
sistemice şi sunt complet neinformaţi în legătură cu gravitatea şi prognosticul situaţiei în care
se află.
Tratamentul plăgii arse este elementul cheie în ameliorarea supravieţuirii şi prognosticului
funcţional în arsuri, de aceea este esenţial ca tratamentul să fie condus de un chirurg plastician
cu o bună pregătire în domeniu şi susţinut de o echipă terapeutică cu pregătire specifică (
anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutriţionist, psiholog, asistent social , etc)
Există încă dezbateri şi controverse în legătură cu metoda optimă de tratament local :
 Tratament conservator : “ închis “, “ deschis” ( la expunere ), “ mixt “

11
 Tratament chirurgical : precoce ( 2-14 zile ), tardiv ( după 3 săptămâni )
 Tratament mixt

În principiu, arsurile parţiale, în special cele prin lichid fierbinte, beneficiază de tratament
conservator şi, în absenţa complicaţiilor, se vindecă spontan în trei săptămâni de la
producerea accidentului. Orice arsură care nu s-a vindecat spontan până la trei săptămâni are
indicaţie chirurgicală şi devine , din acest punct de vedere, o urgenţă .
Arsurile toată grosimea dermului necesită abordare chirurgicală precoce, mai ales dacă
afectează o zonă funcţională importantă. Electrocuţiile au indicaţie chirurgicală precoce, mai
ales cele prin voltaj înalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputaţii, etc ). Arsurile cu
distribuţie circulară la nivelul extremităţilor şi/sau la nivel cervical sau al trunchiului necesită
incizii de degajare practicate precoce.
Arsurile extensive cu leziuni parţiale profunde şi toată grosimea dermului necesită tratament
chirurgical precoce şi seriat, în cazul în care pacientul este deşocat la 24-48 de ore şi există
posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de la aparţinători sau
alogrefe crioprezervate ).
Excizia-grefarea precoce în arsurile extensive este un factor esenţial de ameliorare a
supravieţuirii şi calităţii vieţii acestor pacienţi. Se excizează şi grefează seriat suprafeţe arse
de până la 20% din suprafaţa corporală, la intervale de 2-3 zile ( în funcţie de starea
pacientului ). Ulterior, pe măsura rejecţiei alogrefelor, se procedează, tot seriat, la autogrefare.
În cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce( pacient
instabil, complicaţii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentară, etc .
) se practică tratament conservator: susţinere hidroelectrolitică, metabolică, imunologică şi
nutriţională, prevenirea până la detersia escarelor şi apariţia patului granular, care va fi
autogrefat prin intervenţii seriate, cu privilegierea zonelor importante funcţional ). Acest tip
de situaţie este foarte costisitor şi riscant, presupunând un efort terapeutic susţinut pe termen
lung ( 2-4 luni) , risc maxim pentru pacient şi reabilitare extrem de dificilă şi îndelungată.
Un bolnav ars este considerat urgenţă până la acoperirea tegumentară definitivă.
Metoda închisă constă în pansarea leziunilor de arsură, fiind asociată obligatoriu cu baia
terapeutică. Pansamentul plăgilor arse are patru funcţii de bază :
 de protecţie
 metabolică ( reduce pierderea de căldură şi pierderile evaporative de lichide prin plaga
arsă, deci duce la o limitare a consumului de energie )
 asigură confortul pacientului ( reduce durerea şi senzaţiile neplăcute, permite mişcarea )
 facilitează reabilitarea precoce şi prevenirea sechelelor postarsură ( prin adoptarea
poziţieie adecvate, reducerea edemului perilezional şi mobilizare precoce )
Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu
aplicarea de agenţi topici.
Metode alternative pentru acoperirea temporară a plăgii arse sunt materialele biologice (
alogrefe, xenogrefe, membrana amniotică) , materiale semisintetice.
Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentică 1%, Mafedine, Nitrat de
Argint soluţie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina , Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina,
Nistatinul.
Există o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele producătoare
sau de persoane particulare ca fiind “ miraculoase “. Există o concepţie larg răspândită în
public şi printre practicienii fără experienţă în domeniul arsurilor , că vindecarea unei arsuri

12
“fără semne “ depinde mai ales de topicul-miracol folosit. În realitate durata de vindecare şi
rezultatul estetic după vindecare depind în principal de profunzimea iniţială a plăgii şi de
suprafaţa afectată, de prevenirea infecţiei locale şi de arta chirurgului de a plica metoda
terapeutică locală adecvată.
Metoda deschisă constă în lăsarea pacientului la expunere sub cort ( coviltir metalic acoperit
cu cearceaf steril şi apoi cu pături); pentru realizarea unei temperaturi corespunzătoare sub
cort se foloseşte un bec de 60 W. Este folosită pentru evitarea maceraţiei şi a multiplicării
germenilor, având avantajul unei vindecări rapide a leziunilor superficiale şi al unei
escarificări uscate a celor profunde.
Inchiderea chirurgicală a plăgii arse
Excizia promptă a ţesuturilor necrotice şi acoperirea tegumentară imediată este
socotită în prezent metoda terapeutică optimă pentru tratarea arsurilor toată grosimea
dermului , ameliorând prognosticul general şi funcţional, reducând numărul şi gravitatea
complicaţiilor, durata de spitalizare şi costurile terapeutice şi favorizând reabilitarea rapidă şi
de bună calitate.
Arsurile toată grosimea dermului limitate ca suprafaţă au indicaţie de excizie-grefare
precoce , în primele zile de la accident; acoperirea tegumentară se face prin autogrefare sau
prin închidere directă.
În cazul electrocuţilor ( în special cu voltaj înalt ) şi al arsurilor profunde prin flacără,
sunt necesare incizii de degajare şi adesea amputaţii de degete sau membre, precoxce, pentru
îndepărtarea ţesuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe microchirurgicale
pentru reconstrucţia de faza acută; în special în cazul afectării unor zone de mare importanţă
funcţională ( mână, gambă, picior).
Excizia precoce poate fi:
 Excizia tangenţială : constă în îndepărtarea secvenţială a straturilor succesive de ţesut
necrotic, până în ţesut sănătos; este indicată în cazul arsurilor parţiale profunde intricate
cu zone toată grosimea dermului. Sângerarea este însemnată şi de aceea suprafaţa care
poate fi excizată într-o intervenţie este limitată la maximum 20% din suprafaţa corpului.
În cazul practicării acestei intervenţii în primele 24-36 de ore de la accident sângerarea
este mai redusă. Acurateţea reanimării şi tehnica anestezică sunt esenţiale pentru reuşita
acestui tip de intervenţie.
 Excizia fascială : este indicată în cazul arsurilor de gradul IV, ce afectează şi ţesutul
celular subcutanat; procedura este relativ simplă, dar rezultatele cosmetice sunt mediocre.
Poate fi salvatoare de viaţă în cazul arsurilor extrem de întinse şi profunde, prin flacără, şi
se pot aborda într-o intervenţie zone mai întinse, de până la 30% din suprafaţa corpului, în
măsura în care există modalităţi tehnice de acoperire tegumentară.
Pentru arsurile extensive toată grosimea dermului majoritatea centrelor de arsuri folosesc în
prezent , după stabilizarea pacientului, excizia -grefarea precoce şi seriată. Problema cea mai
importantă este cea a modalităţilor de acoperire tegumentară. Modalităţi de acoperire
tegumentară în arsurile extensive sunt :
 autogrefa expandată ( 2:1 - 6: 1 )( recoltarea autogrefelor de pe scalp )
 acoperire tegumentară temporară cu alogrefa ( proaspăt recoltată de la aparţinători sau
crioprezervată)
 utilizarea simultană a autogrefelor şi alogrefelor, ambele expandate ( “sandwich”)
 culturi de keratinocite “ in vitro “

13
 substituienţi de piele care induc o proliferare celulară şi vasculară formând un pat care va
putea fi grefat în trei săptămâni.

Indiferent de calităţile procedeelor pe care le-am prezentat, numai în momentul când pacientul
este acoperit în totalitate cu autogrefă poate fi considerat vindecat chirurgical.

VII. TIPURI SPECIALE DE ARSURI

1. ARSURILE CHIMICE
Arsura chimică evoluează local mult mai grav decât o arsură termică, factorii de gravitate
fiind: concentraţia substanţei ,cantitatea de substanţă, durata contactului, penetrabilitatea ei,
modul de acţiune, acţiunea toxică sistemică ( hipocalcemie, necroză hepatică, insuficienţă
renală acută, methemoglobinemie şi hemoliză masivă cu anemie acută şi hemoglobinurie Cele
mai multe determină necroza de coagulare, altele determină necroze dezintegrative cu
extindere în profunzime.
Forme clinice
a. Arsurile prin acizi
În majoritatea cazurilor, în arsurile cu acizi, agentul responsabil de generarea leziunilor este
ionul de hidrogen, cauzator al reacþiei exoterme.
 Acizii tari ( sulfuric, clorhidric, azotic ) acţionează prin deshidratare, rezultând escare
zscate, cartonate, de culoare cenuşie ( acidul sulfuric ) , gălbuie( acidul clorhidric ),
portocali-roşietică( acidul azotic ). Leziunile sunt brutal instalate, profunde, dar total
“fixate “, extinzându-se ulterior puţin în profunzime.
 Acizii organici şi derivaţii lor sunt acizi slabi şi dau leziuni mai torpide, cu escare moi, de
culori şterse. Dacă agentul nu este neutralizat, leziunea se extinde în suprafaţă şi
profunzime, cu delimitare defectuoasă şi evoluţie septică. Cantităţi variabile de acid se pot
absorbi în circulaţia sistemică, cu acţiune toxică celulară, la distanţă de focarul cutanat,
putând determina insuficienţă renală sau hepatică.
 Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroză de lichefire, decalcifiere şi chiar
eroziune osoasă. Acţiunea se opreşte când, prin combinarea cu ioni de calciu sau
magneziu, se formează săruri inactive. Uneori pacientul nu realizează expunerea, timp de
6-24 de ore ( mai ales că acidul penetrează unele tipuri de mănuşi de protecţie), până când
nu apare durerea, deosebit de severă.
b. Arsurile prin baze
Leziunile sunt mult mai grave, bazele având şi efect keratolitic şi colagenolitic. Escarele
evoluează umed, transformându-se într-o masă mucilaginoasă în care procesul de granulaţie
este foarte lent. Culoarea escarei variază de la cenuşiu la negru, în funcţie de concentraţia
sluţiei şi durata de acţiune. De regulă, leziunile nu se 2 fixează” ca în cazul acizilor tari, bazele
difuzând permanent în suprafaţă şi profunzime, până la dezactivare. În cazul în care leziunile
sunt provocate de soluţii acide sau alcaline fierbinţi, efectului chimic specific substanţei i se
adaugă cel termic , agravând leziunile.
c. Arsurile prin anhidride
Sunt foarte grave din cauza posibilităţilor de resorbţie rapidă în circulaţia sistemică cu
afectarea ficatului şi rinichiului. Leziunile locale impun, mai mult decât în alte arsuri chimice,
excizia largă a zonelor afectate, cât mai rapid posibil.

14
d. Arsurile prin fosfor şi magneziu
Fosforul alb dă arsuri de o gravitate deosebită prin degajare rapidă şi brutală de
căldură, acţiune deshidratantă- necrozantă, difuzie în profunzime cu afectare hepatică.
Leziunea locală se datorează în principal efectului termic şi apare ca o zonă de
necroză, gălbuie, uneori fluorescentă şi care uneori degajă vapori albi cu miros asemănător
usturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea fosforului ( se colorează negru la
contactul cu fosforul ) şi neutralizarea fosforului pătruns sub piele , dar trebuie ţinut cont de
faptul că şi el poate determina complicaţii hepatice.
Magneziul acţionează în mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai rapid şi cu
flacără.
e. Arsurile prin substanţe fotosensibilizante
Cele mai frecvente sunt cele prin meladinină, substanţă care creşte reactivitatea melanoforelor
cutanate la ultraviolete, cu activarea melanosintezei; de regulă, arsurile sunt superficiale, dar
la suprafeţe care depăşesc 15% din suprafaţa cutanată apare pericolul instalării insuficienţei
renale acute.
Tratamentul arsurilor chimice
În prezent s-a renunţat la vechea tehnică a antidoturilor ( neutralizarea unei baze cu un acid şi
invers ), principiile tratamentului general şi local fiind similare cu cele din arsurile termice.Se
vizează îndepărtarea agentului chimic prin spălare cu jet continuu de apă la 24-28şC, timp de
30 de minute. Există o singură excepţie – oxidul de calciu ( CaO) – care reacţionează violet cu
apa, cu mare degajare de căldură. În acest caz se îndepărtează iniţial particolele de CaO cu jet
de aer sau alcool şi apoi se spală sub jet puternic de apă.Tratamentul general este similar cu
cel efectuat în arsurile termice şi este de preferat să se facă în colaborare cu specialistul
toxicolog. Leziunea locală este deseori subestimată ca suprafaţă şi profunzime, la o evaluare
iniţială, datorită evoluţiei ei, de obicei fiind corectă doar la 24-48 de ore de la agresiune.
2.ARSURILE ELECTRICE
Sunt, fără îndoială, cele mai grave arsuri, reprezentând o urgenţă majoră medico-chirurgicală.
În această categorie sunt incluse şi arsurile prin flamă electrică, care de fapt sunt arsuri
termice cu aceeaşi patogenie, evoluţie şi tratament.
Organismul, intercalat în circuitul unui curent electric , se comportă ca un conductor,
cantitatea de energie termică eliberată fiind direct proporţională cu rezistenţa şi invers
proporţională cu secţiunea conductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare că au cea
mai mare rezistenţă electrică datorită conţinutului lor crescut în ţesut conjunctiv.
În ceea ce priveşte tensiunea şi intensitatea curentului, se ştie că “ volţii ard “ şi “ amperii
omoară”. Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos decât cel continuu.
Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea de
frecvenţă ( cel de înaltă frecvenţă este cel mai periculos) şi, bineînţeles, de durata de acţiune.
Cel mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul căruia apar aritmii, chiar
fibrilaţie ventriculară, urmată de deces.Trecerea prin ţesuturi a curentului electric determină
coagularea intravasculară, cu afectarea în special a microcirculaţiei. Se poate produce şi
coagularea intraarterială, cu ischemia acută a zonei irigate de vasul respectiv. De asemenea, se
produce necroza avasculară a unor ţesuturi prin coagularea proteinelor sub influenţa
variaţiilor mediului ionic. Cea mai afectată este masa musculară, cu apariţia miozitei
necrozante. Dacă nu se intervine chirurgical, rapid şi energic, se produce suprainfecţia cu
anaerobi, determinând gangrena gazoasă extensivă.

15
La examenul clinic al unui electrocutat se observă marca de intrare şi cea de ieşire ( ultima cu
leziuni de necroză mai mari ), caracteristică fiind escarificarea tegumentului afectat sau
carbonizarea unor segmente. Sunt situaţii când nu există soluţie de continuitate, sub
tegumentul aparent indemn fiind prezente afectări grave ale structurilor subjacente. Dacă au
fost afectaţi, muşchii au aspect de “ carne fiartă “; după 12-24 de ore prin suprainfecţie ei se
transformă într-o magmă cu miros fetid. Tendoanele îşi pierd luciul,capătă o culoare brună şi
sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectaţi, cu distrucţia completă a fasciculelor şi cu
aspect translucid. În primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Când manifestările clinice (
edem important, dureri violente, tulburări ischemice ) sunt cele care ne dezvăluie existenţa
acestor leziuni , faza terapeutică este , de obicei, depăşită. De aceea , este obligatoriu un
examen clinic atent al traiectului leziuni, între marca de intrare şi cea de ieşire; la cea mai
mică suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cu explorarea intraoperatorie a
muşchilor, tendoanelor, vaselor şi nervilor.
Tratament
Electrocutatul este ,de regulă ,şocat, infectat, expus complicaţiilor cardiovasculare şi renale.
Obiectivele tratamentului vor fi :combaterea şocului,evitarea insuficienţei renale
acute,evitarea şocului toxico-septic.
Se administrează obligatoriu sânge ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efect antisludge ), soluţii
cristaloide, urmărindu-se obţinerea unei diureze de minim 100 ml / h. antibioterapia
profilactică se impune deoarece, după instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativă de
tratament antibiotic devine inoperantă. Tratamentul chirurgical include excizia ţesuturilor
necrozate , incizii seriate,etapizate, incizii de decompresiune şi debridări largi pe tot traiectul
parcurs de curent. Ţinând cont că la 4-5 zile de la accident prin suprainfecţie pot apare leziuni
ale pereţilor vaselor mari, este indicat să se lase la patul bolnavului o trusă de hemostază,
pentru a putea opri la timp o hemoragie fulgerătoare. Toţi aceşti bolnavi sunt , de regulă, mari
mutilaţi, necesitând o serie de intervenţii reparatorii, succesive, pentru o cât mai bună
recuperare funcţională şi estetică.

DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR

1. Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor

2. Toaleta locala neinvaziva
3. Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in spatiu
inchis
4. Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si a
conditiilor terapeutice
5. In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol Ringer
6. Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare
7. Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric diversificat
8. Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta acuta
tegumentara
9. Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si estetic
10. Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatile
specifice pacientului.

16
 TRAUMATISMELE MÂINII

Traumatismele mâinii sunt asemănătoare, în principiu, cu celelalte traumatisme,

dar au şi puncte specifice de evaluare şi tratament.
EXAMINAREA PRIMARĂ
Diagnosticul corect al leziunilor mâinii începe cu o examinare atentă, având la bază
înţelegerea relaţiilor anatomiceşi funcţionale.
ANAMNEZA
Ca pentru orice traumatizat, şi aici este important să cunoaştem trecutul medical al
pacientului, inclusiv alergii, imunizări (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale
sistemice, medicaţii primite curent, alte intervenţii chirurgicale.
Pacientul va fi chestionat asupra manualităţiişi stării funcţionale a mâinii înainte de
accident. Numeroşi pacienţi pot prezenta leziuni ale mâinii şi în antecedente, amănunte
asupra acestora permiţând o mai bună evaluare a severităţii leziunilor actuale şi o corectă
abordare terapeutică. Profesia pacientului va fi luată în considerare în alegerea
alternativelor terapeutice.
Se stabileşte poziţia mâinii şi ceea ce făcea pacientul în momentul accidentului. Leziuni
tendinoase apar frecvent în fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesită o abordare
specială, deoarece capetele tendonului pot fi la distanţă de plagă. Plăgile pot fi
contaminate cu diverse toxine ce necesită tratament special. Leziuni subiacente severe
pot apărea la morari ce-şi prind mâinile la prese. Toate traumatismele deschise din
agricultură sunt contaminate şi necesită tratament corespunzător. De asemenea, plăgile
contuze de la nivelul articulaţiilor metacarpo-falangiene apărute în urma unor bătăi cu
pumnii sunt considerate muşcătură de om.
Diverse alte investigaţii pot fi adăugate la examinarea iniţială a mâinii

EXAMENUL OBIECTIV AL MÂINII

17
 Mâna are numeroase structuri specializate, legate de funcţiile sale, iar cunoaşterea
anatomiei mâinii este esenţială pentru o examinare corectă. Vor fi prezentate doar detalii
anatomice de interes pentru mâna traumatizată.
Este important să se folosească termeni anatomici adecvaţi în descrierea leziunilor
mâinii. Mâna este împărţită în general în faţă palmară şi dorsală (în plan antero-posterior)
şi ariile radială şi ulnară (în plan sagital). Palma poate fi împărţită în ariile tenară (în
dreptul metacarpianului I ), hipotenară (în dreptul metacarpianului V ) şi mediopalmară.
Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu),
inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, deşi deseori folosită, este confuză şi trebuie
evitată în descrierea leziunilor traumatice. Articulaţiile metacarpofalangiene (AMF) sunt
localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faţa palmară. Articulaţiile
interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulaţiile între falangele proximală şi cea
mijlocie, iar cele distale (AIFD) între falangele mijlocie şi distală. Policele prezintă o
articulaţie metacarpofalangiană(AMF) şi doar două falange cu o singură articulaţie
interfalangiană(AIF).
Pielea mâinii serveşte ca organ de acoperire specializat ce permite funcţionarea
structurilor subiacente. Pielea palmară (glabră) este lipsită de păr şi aderă intim la
aponevroza palmară subiacentă prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o
aderenţă bună la prinderea obiectelor. Pielea feţei dorsale se întinde foarte liber deasupra
fasciei dorsale, pentru a permite mişcarea articulaţiilor şi a tendoanelor extensoare.
Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale mâinii sunt siute la nivelul feţei dosale a
mâiniişi de aceea inflamarea mâinii este predominant dorsal. Infecţii la nivelul feţei
palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul feţei dorsale, datorită acestor
diferenţe de structură a tegumentului.
Examinarea pielii mâinii traumatizate poate indica anomalii funcţionale ale structuilor
subiacente. Investigarea circulaţiei degetelor se pote realiza observând reumplerea
patului capilar. Întreruperea inervaţiei senzitie a degeteor determină oprirea transpiraţiei
în aria respectivă, putând fi un semn important în cazul pacienţilor necooperanţi.
Unghia este o anexă specializată a pielii, prezentă pe fiecare deget. În cazul pacienţilor
cu pielea pigmentată, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul căreia se poate

18
examina circulaţia capilară. Prezenţa hematomului subunghial va alerta examinatorul în
direcţia unei posibile contuzii a patului unghial şi a unei fracturi de falangă distală.
Mâna este inervată de trei nervi importanţi: median, ulnar şi radial. Nervii median şi
ulnar realizează atât inervaţia senzitivă cât şi cea motorie, în timp ce radialul are doar
fibre senzitive în această regiune. Inervaţia senzitivă a suprafeţei tactile a degetelor este
asigurată de nervii median şi ulnar. Nervul median inervează policele, indexul şi
mediusul şi jumătatea radială a inelarului, iar ulnarul jumătatea ulară a inelarului şi
auricularul.
Pielea feţei dorsale este inervată de nervii radial, median şi ulnar. Ramurile senzitive
dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feţei dorsale (în general de la plica
din partea dorsala a articulaţiei pumnului pâna la zona ulnara a degetului inelar). Nervul
radial inerveaza restul feţei dorsale, cu excepţia unei arii la nivelul extremitaţii distale a
indexului, mediusului şi zonei radiale a degetului inelar pâna în porţiunea mijlocie a
falangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea feţei dorsale este testata
prin examinarea sensibilitaţii tactile fine şi grosiere.
Funcţia motorie a mâinii este asigurata de grupuri de muşchi extrinseci şi intrinseci.
Muşchii extrinseci realizeaza flexia şi extensia mâinii în articulaţia pumnului, flexia
degetelor şi extensia la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene. Muşchii intrinseci
realizeaza abducţia şi adducţia degetelor, flexia în articulaţiile metacarpofalangiene şi
abducţia şi opoziţia policelui..
Fiecare deget prezinta două tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) şi
flexorul digital superficial (FDS). Aceste două grupe de muşchi îşi au originea pe faţa
anterioara a antebraţului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian în drumul lor spre
degete. Muşchii superficiali sunt inervaţi de n. median, iar muşchii profunzi sunt inervaţi
de nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale şi de n. ulnar pentru cele două
degete ale zonei ulnare. În tunelul carpian, tendoanele superficiale pentru degetele
mijlociu şi inelar sunt aşezate deasupra tendoanelor pentru index şi mic. La nivelul
capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele două tendoane pătrund într-un canal
osteofibros numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficial
de tendonul flexorului profund, pâna la decusaţia lui , deasupra falangei proximale. La
acest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg în jurul flexorului

19
profund şi se inseră înapoia lui la nivelul porţiunii proximale a falangei mijlocii, iar
tendonul flexor profund pleacă spre inserţia lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a
acestei aşezări anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii în
articulaţiile metacarpofalangiană (MF) şi interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte
articulaţii blocate în extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul
articulaţiei interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulaţii blocate în extensie).
Muşchiul flexor lung al policelui este singurul muşchi extrinsec flexor al policelui şi este
inervat de n. median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete
în tunelul carpian extern de falanga distală a policelui. Realizeză flexia la nivelul
articulaţiei interfalangiene a policelui şi, secundar, la nivelul articulaţiei
metacarpofalangiene a policelui.
Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, acţionând pe parţi opuse ale articulaţiei
pumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar şi se inseră în afara tunelului
carpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median şi se inseră
pe faţa dorsală a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punând
pacientul să facă flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele în cele două zone ale
articulaţiei mâinii şi antebraţului. Palmarul lung este inervat de n. median şi se inseră pe
fascia palmară. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Toutşi este
absent în 10-15% din populaţie şi ca urmare nu poate fi observat.
Muşchii extensori extrinseci sunt originari pe faţa dorsală a antebraţului şi sunt inervaţi
de n. radial. Ei trec pe faţa dorsală a gâtului mâinii într-un compartiment de şase
tendoane. Tendoanele muşchiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru
degete, cu degetele: mare, index şi mic având extensorii lor proprii. Extensorii degetelor
se inseră la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene, realizând extensia la acest nivel.
Datorită extensiei extrinseci duble pe care o prezintă, indexul şi degetul mic nu vor
prezenta deficit de extensie dacă doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. În
plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente, făcând diagnosticul şi mai dificil,
chiar şi atunci când un tendon a fost complet dezafectat.
Muşchii intrinseci ai mâinii sunt inervaţi de n.ulanr, cu excepţia celor doi muşchi
lumbricali radiali, muşchiul opozant al policelui, abductorul policelui şi flexorul scurt al
policelui, care sunt inervaţi de n. median. Muşchii interosoşi şi lumbricali sunt extensori

20
ai degetelor în articulaţiile metacarpofalangiene, abductor şi adductor ai degetelor fată de
axul central al mâinii. Muşchii eminenţei tenare realizează opoziţia, flexia, abducţia şi
adducţia policelui. Un bun test al funcţiei motorii a nervului ulnar: la nivelul gâtului
mâinii se simte contracţia muşchiului interosos al primului spaţiu în abducţia indexului.
Structurile osoase ale mâinii sunt reprezentate de oasele carpiene şi metacarpiene.
Interacţiunile structurale şi funcţionale ale carpului sunt complexe şi cunoaşterea lor este
necesară pentru tratarea traumatismelor articulaţiei pumnului. Articulaţiile carpo-
metacarpiene şi capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente.
Diagnosticul instabilitaţii acestor structuri este pus prin examinare radiologica.

Evaluarea radiologică

Examinarea cu raze X a leziunilor mâinii joacă un rol important în diagnostic şi

planificarea terapiei. În majoritatea cazurilor, radiografiile în poziţia standard sunt
suficiente; totuşi, uneori sunt necesare examinări speciale.
O examinare radiologică adecvată a mâinii constă în radiografierea în incidenţe AP,
laterală şi oblică. Ele trebuie să includă mâna de la nivelul distal al radiusului şi ulnei
pâna la vârful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulaţiei pumnului
trebuie efectuate o serie de radiografii ale antebraţului pentru evaluarea completă a
radiusului şi ulnei.
Leziunile închise (contuzii) cu arii de distrucţie observate la palpare necesită radiografii
pentru excluderea fracturilor, mai ales în cazul pacienţilor cu leziuni la nivelul tabacherei
anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Când fractura nu poate fi sesizată de
radiografiile standard, se efectuează o radiografie - vedere a scafoidului - cu mâna în
poziţie oblică. Uneori fractura nu este aparentă radiologic timp de două săptămâni.
Pacienţii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul articulaţiei
interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulaţiei interesate.
Uneori radiografia nu poate fi făcută fără anestezie care să permită manipularea fără a
induce durere.
În timp ce plăgi contuze minore (excoriaţii) nu necesită obişnuit examinare radiologică,
aceasta se poate face în cazul în care sunt implicate utilaje grele sau există suspiciunea de

21
prezenţă de corpi străini. Utilaje cu propulsie electrică sau gaz sub presiune pot
determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare externă. Aceste unelte pot
determina depuneri profunde de materiale străine, cum ar fi fragmente metalice,
fragmente de vopsea, sticlă. Razele X deseori decelează particule incluse, dar în 2
dimensiuni localizarea poate fi dificilă; uneori este necesară marcarea radioopacă a zonei
de intrare. Pentru extragere poate fi necesar echipament de creştere a contrastului sau
fluoroscopie.
Evaluarea ţesuturilor moi cu raze X poate da informaţii asupra extensiei leziunilor
acestor ţesuturi şi ale structurilor osoase subiacente. Infecţiile pot determina prezenţa
aerului în ţesuturilor moi şi în tecile tendoanelor. Traiectele plăgilor înţepate pot de
asemenea prezenta bule de aer. O atenţie deosebită trebuie acordată inflamaţiei ţesutului
celular subcutanat al mâinii, care se corelează bine cu fracturi ale oaselor subiacente, mai
ales în ariile tenară, naviculară şi radială.
În cazul unei suspiciuni clinice majore de fractură, în prezenţa unor radiografii plane
de aspect normal poate fi necesară politomografia. Această tehnică este utilă în special în
leziunile oaselor carpului. Deşi utilă în patologia rară a articulaţiei pumnului, tomografia
computerizată este puţin folosită în traumatismele mâinii în faza acută. Datorită
specificitaţii lor reduse, scanările oaselor sunt puţin utile.
Arteriografia antebraţului şi mâinii nu se face de obicei în faza acută. Leziunile
deschise (plăgile) sunt explorate obişnuit, fiind stabilită natura leziunilor vasculare şi se
realizează tratarea lor. Pot exista excepţii în cazul unor fracturi cu compromitere
vasculară datorită contuziei sau în cazul unor anomalii vasculare. În orice caz, explorarea
oricărei mâini potenţial neviabilă datorită leziunilor vasculare, va include, fără o
întârziere nejustificată, şi o radiografie vasculară.

TRATAMENT

În timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se
referă la asigurarea funcţiilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor mâinii se referă în
special la aspectul funcţional. Mâna este o unealtă sofisticată cu ajutorul căreia omul
intră în contact şi manipulează mediul înconjurător.

22
 Funcţionalitatea mâinii este implicată direct în majoritatea profesiunilor şi ca urmare,
ţelul tratamentului trebuie să fie restabilirea statulului funcţional al mâinii cât mai repede
posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor mâinii au o implicare directă în
rezultatul final.
Majoritatea pacienţilor cu leziuni minore ale mâinii pot fi trataţi specific pentru
leziunea respectivă. Acei pacienţi cu leziuni mai extinse necesită o examinare mai
amănunţită a întregii extremitaţi implicate, incluzând uneori umărul, gâtul şi toracele.
Traumatismele severe mutilante ale mâinii pot determina leziuni nervoase, vasculare şi
musculare şi această posibilitate trebuie căutată cu atenţie în anamneză şi examenul local.
La pacienţii politraumatizaţi, incluzând traumatismele mâinii este deosebit de
importantă stabilirea posibilităţilor de tratament. Evaluarea şi tratamentul leziunilor
mâinii nu are niciodată prioritate în faţa altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva a
nervilor şi tendoanelor poate fi efectuată câteva zile după accident, în urma unei
intervenţii curate cu rezultate rezonabile. La pacienţii cu probleme sistemice evolutive,
plaga tegumentului va fi rezolvată adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi făcută
ulterior. Mâna va fi imobilizată în atelă în poziţie ridicată, pentru evitarea edemului şi a
posibilitaţii extinderii leziunilor în aşteptarea rezolvarii definitive.
Contuziile minore ale ţesutului moale, ca şi fracturile închise simple deseori pot fi
rezolvate în sala de urgenţe. Leziunile complexe, precum şi cele cu suspiciune de leziune
a unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar în condiţii de sală de operaţii. Nu se
vor face încercări de tratare a acestor leziuni în condiţiile unei anestezii periferice,
iluminări inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plăgilor şi
încercările de explorare în camera de urgenţă de către personal necalificat este hazardată
şi de obicei determină leziuni ale structurilor indemne. După o examinare concisă a
suprafeţei plăgii şi inventarierea funcţionalitaţii mâinii se aplică un pansament steril uscat
şi se indică poziţia ridicată a mâinii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentru
evitarea altor mişcări şi traumatisme. Examinarea finală şi tratamentul definitiv sunt
rezervate pentru sala de operaţie.
Toate leziunile mâinii explorate în sala de operaţie vor fi rezolvate folosind lupa pentru
identificarea structurilor şi turniquet-ul pentru controlul sângerării. Majoritatea

23
chirurgilor preferă o mărire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutină. Microscopul va fi folosit
pentru rezolvarea leziunilor nervilor şi vaselor.
Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizată folosind un turniquet digital făcut din
dren PENROSE sau deget de mănuşă. Dacă se foloseşte un dren PENROSE, degetul este
iniţial exsangvinat prin înfăşurare cu tifon umed şi ulterior este aplicat drenul proximal
pe deget. Pentru a evita presarea nedorită pe nervii digitali şi vase, se marchează 2 puncte
la aprox 2 cm distanţă, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Dacă se foloseşte
un deget de mănuşa, se taie vârful, iar rularea restului de mănuşa spre proximal
exsangvinează degetul şi realizează hemostaza. Trebuie avut grijă ca turniqet-ul să fie
îndepărtat după operaţie, pentru a evita necroza degetului. În cazul leziunilor de antebraţ
şi gât al mâinii se foloseşte un turniquet standard pentru braţ. Braţul se exsangvinează cu
un bandaj Ace sau Martin, iar turniquet-ul se umflă la 75-100 mmHg peste TA sistolică.
Această presiune poate fi menţinută chiar 2ore pe braţ. Nu se realizeaza exsangvinarea
dacă e prezentă infecţia.

ANESTEZIA
Aproape toate leziunile mâinii pot fi rezolvate sub anestezie locală sau regională.
Pacienţii cu leziuni complexe ce implică osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de
anestezie ce determină relaxarea musculaturii antebraţului (axilară sau chiar mai
proximal). Dacă nu este necesară anestezia generală poate fi util un blocaj intravenos
regional (BIER). Copiii, pacienţii cu lezuni bilaterale şi cei ce necesită proceduri
operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala .
Ca o regulă generală, anestezia locală prin infiltrare este rezervată plăgilor superficiale
ale feţei dorsale. Plăgi contuze ale feţei palmare şi degetelor sunt dificil de anesteziat
bine fără a determina durere la infiltrare cu un nivel scăzut al anesteziei. Ţesutul
subcutanat al feţei palmare prezintă numeroase septuri fibroase, care împiedică
difuziunea anestezicului. Similar, la nivelul degetelor, există un spaţiu mic de infiltrare.
Aceste două zone vor fi tratate în urma unei anestezii proximale adecvate. Blocarea
nervoasă a feţei palmare implică blocarea nervilor median şi ulnar la nivelul gâtului
mâinii (rar folosită datorită riscurilor). Acul este introdus proximal de nerv la nivelul
gâtului mâinii şi este injectat anestezicul. Trebuie evitată injectarea în trunchiul nervos,

24
ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a acestuia. Parestezia prezentă în teritoriul
nervului implică faptul că acul este în nerv. Acul se scoate şi se repoziţionează pâna când
dispare parestezia şi doar atunci se injecteaza anestezicul. Blocajul nervos la nivel digital
se face injectând anestezicul la baza degetului lezat în vecinătatea nervilor digitali
dinspre faţa palmară (anestezia în inel).
Este important să se folosească un anestezic fără epinefrină, care poate da
vasoconstricţia vaselor digitale cu necroză secundară, distal. Anestezia completă se
obţine după infiltrare dorsală pentru blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. Alte
descrieri ale anesteziei şi ale agenţilor anestezici pot fi găsite în texte despre chirurgia
mâinii şi anestezie.

TRAUMATISME ÎNCHISE (CONTUZII)

Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitări la
nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise sunt, deseori,
rezultatul unei lovituri (izbituri ) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative ale
ţesuturilor moi. Dizlocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau
tensionări bruşte a unei articulaţii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea
avulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase.
Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem traumatic. Una
dintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a edemului.
Edemul determină o scădere a mobilitaţii mâinii prin scăderea elasticitaţii ţesutului

25
subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor. Edemul marcat în compartimentele
osteofaciale ale mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat.
Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi daca nu există
fracturi. Mâna va trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă”
(poziţie fiziologică), cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35 grade) , AMF flectate
(90 grade) şi AIF în extensie, sau flexie (20 grade). Trebuie evitată înfăşurarea prea
strânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.

Sindromul de compartiment

Odată cu creşterea edemului, apare o presiune în spaţiile închise ale mâinii, ceea ce
poate compromite circulaţia muşchilor şi nervilor, ducând la sindromul de compartiment.
Edemul poate fi indus de leziuni vasculare proximale, fracturi închise, muşcături de
şarpe, arsuri, zdrobiri. Dacă presiunea nu este îndepărtată într-o manieră expeditivă, pot
apărea leziuni ireparabile pănă la necroză. Pe termen lung, apare fibroza structurilor
implicate, sau contractură Volkmann. Dg.de sindrom de compartiment poate fi făcut
clinic şi ca urmare este necesară o examinare atentă şi repetată a zonei traumatizate.
Semnul caracteristic creşterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului
implicat, neameliorată de imobilizare şi ridicare. Examinarea mâinii poate evidnţia
tensiunea, umflarea dureroasă a feţei dorsale sau a muşchilor implicaţi de la nivelul
antebraţului. Extensia pasivă a muşchilor implicaţi creşte durerea, în timp ce ischemia
nervilor senzitivi implicaţi duce la scăderea sensibilitaţii. O scădere a circulaţiei distale
este un semn tardiv şi devine evidentă doar după ce au apărut leziuni musculare şi
nervoase ireversibile.
Măsurări directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasat
percutanat în spaţiul osteofacial afectat şi ataşat la un manometru cu apa sau mercur. În
funcţie de tehnica folosită la măsurare, o presiune de peste 30-45 mmHg indică
intervenţia. În timp ce măsurarea directă este utilă la pacienţii cu probabilitate de sindrom
de compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozei
tisulare. Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie întârziată la pacientul cu
manifestări clasice doar pentru obţinerea unei măsurări a presiunii.

26
 Decompresarea compartimentului interosos al mâinii se face cu două incizii, una între
al doilea şi al treilea metacarpian şi a doua între metacarpienele IV şi V, evitând
expunerea tendoanelor când e posibil. Prin aceste două incizii este eliberată fascia celor
patru spaţii intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare şi ramurile senzitive
ale nervului radial. Dacă e nevoie pot fi deschise şi compartimentele tenar şi hipotenar,
prin două incizii medial şi lateral de aceste spaţii. Fasciotomii digitale se realizează în
poziţie medioaxială laterală a zonei nedominante a degetului. Fascia feţei volare a
antebraţului eliberată cu o incizie curbă plecând de la baza eminenţei tenare până la fosa
precubitală.
După incizie, marginile plăgii sunt lăsate libere şi se aplică un pansament umed
deasupra muşchilor expuşi. Mâna este imobilizată cu atele şi ridicată, iar închiderea
plăgii tegumentului se face în 5-10 zile prin sutură.

FRACTURILE

Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulări în

zona de fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculotendinoase
ce acţionează asupra osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi
corectă a fracturii, cu mobilizare rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie
bună cu tratament minim sau fără, dar un tratament impropriu va determina
disfuncţionalitaţi semnificative. Un pas important în tratarea fracturilor este
recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific şi trebuie adresate
speclialistului.
Fracturi simple , fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin legarea a două degete şi
mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi
imobilizare cu atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene vor
fi în flexie uşoară, iar degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică evidenţiază o
poziţionare neanatomică sau o angulare, vor fi luate în considerare fixarea percutană cu
ac/broşă sau reducerea chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii vor fi
tratate prin fixare internă.

27
 Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externă
şi imobilizare cu atelă. După reducerea ortopedică, mâna este aşezată într-o atelă cu
jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse în imobilizare, iar AMF în
flexie de 60 grade. Pentru o reducere adecvată acest parametru va fi strict respectat;
orice rotaţie după reducere este inacceptabilă. Cu metacarpianul în poziţie adecvată,
degetele flectate vor acoperi palma către scafoid. Reducerea sângerândă este rezervată
fracturilor oblice, instabile, ca urmare a unor forţe de rotaţie sau fracturilor multiple.
Mâna fracturată este lăsată imobilizată aproximativ 4 săptămâni, timp în care atela este
scoasă şi se efectuează un program de mobilizare. Evidenţierea vindecării radiologice
este mai tardiva decât cea clinică astfel că pacienţii cu fractură stabilă, nedureroasă vor fi
consideraţi vindecaţi.
O lovitură directă în capul metacarpianului determină o fractură transversală a acestuia.
Când aceasta apare la metacarpienele IV, V este cunoscută ca “fractura boxerului”.
Aceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedică şi imobilizate 3-5 săptamâni.
Contuziile carpului sunt, de obicei, rezultatul unei presiuni (forţe) mari pe articulaţia
pumnului. Pot apare fracturi şi dislocări cu instabilitate ligamentară, şi ca urmare
majoritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist în
traumatismele mâinii.
Cea mai comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de scafoid, care
apare ca urmare a unei presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Orice pacient care se
prezintă cu un traumatism cu un astfel de istoric şi modificări la palpare în tabachera
anatomica, va fi considerat ca având fractură de scafoid. Examinarea radiologică a
articulaţiei pumnului, inclusiv o “vedere a scafoidului” este obligatorie. Incidenţa laterală
va releva instabilitatea asociată fracturii de scafoid. Pacienţii simptomatici, dar fără
evidenţierea radiologică a fracturii vor fi imobilizaţi adecvat şi se vor efectua radiografii
la 2-3 săptămâni. Acest studiu tardiv va evidenţia linia de fractură. Fracturile fără
deplasare de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnul în
flexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12 săptămâni. Tratamentul
adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95% din cazuri. Fracturile
cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după imobilizare adecvată
va necesita tratament chirurgical făcut de specialist.

28
LEZIUNI ALE TENDOANELOR
Cele douã cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor includ avulsia capãtului
tendonului flexor sau extensor din insertia lui osoasã de pe falanga distalã. Avulsia
tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie.
Deformarea rezultatã se numeste “deget în ciocan”, datoritã lipsei extensiei falangei
distale.
Avulsia tendonului extensor poate fi asociatã sau nu cu avulsia unei mici portiuni din
falanga distalã (zona de insertie) . Leziunile acute fãrã implicare articularã sau cu
implicare minimã (mai putin de 30%din suprafata articularã) se trateazã prin
hiperextensie, cu atelã dorsalã / volarã. Pacientul va fi instruit sã evite flexia ptr. o
perioadã de 4 -6 sãptãmâni, iar imobilizarea va fi mentinutã 6 - 8 sãptãmâni în total.
AIFP va fi mobilizatã în cursul acestei perioade. Fragmentele osoase mari sau tratamentul
ortopedic ineficient implicã reducerea sângerândã cu brosã sau fixarea cu fire a
tendonului si fragmentului.
Avulsia tendonului flexor profund (TFP) de pe falanga distalã apare în hiperextensia
fortatã a degetului sau când actioneazã o fortã puternicã de extensie pe degetul flectat în
AIFD. Pacientul se prezintã cu durere volarã si inflamatie, fãrã flexie activã în AIFD.
Uneori în teaca tendonului, proximal, poate fi prezent un fragment de os. Tratamentul
este reprezentat de reinsertia chirurgicalã a tendonului sau fragmentului osos în falanga
distalã si tratament de rutinã pentru leziunile TF. Ambele leziuni sunt specifice
sportivilor si cunoasterea fenomenului ajutã la diagnostic si tratament adecvat.

LEZIUNILE LIGAMENTELOR
Leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fãrã leziuni concomitente ale oaselor, apar cel
mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dacã
luxatia se reduce usor si este stabilã la miscãri pasive si active dupã reducere,
imobilizarea se mentine 2-3 sãptãmâni. Apoi începe mobilizarea activã, cu degetul afectat
legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit cã inflamarea poate persista mai multe
luni. Reducerea chirurgicalã este rezervatã cazurilor de instabilitate volarã, sau în leziuni

29
ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment de
fracturã mare din falanga proximalã, evidentiat radiologic.
O altã leziune comunã a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a
policelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoasã.
Evaluarea completã a instabilitãtii necesitã anestezie localã si examinare radiologicã cu
solicitare adecvatã a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minorã pot fi tratati prin
imobilizarea policelui timp de 4 - 6 sãptãmâni. Cei cu instabilitate la evaluarea initialã,
fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dupã tratament ortopedic vor beneficia de
tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.

TRAUMATISME DESCHISE (PLÃGI)

PLÃGI MINORE
O mare parte a pacientilor cu traumatisme ale mâinii pot prezenta plãgi minore. La
pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiazã leziuni vasculare, nervoase sau
tendinoase, plãgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentã. Orice pacient cu
suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie.
Un nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare localã sau blocaj nervos reginal.
Pielea si marginile plãgii sunt dezinfectate; curãtirea în profunzime a plãgii este amânatã
pânã la xplorare. De asemenea în aceastã fazã se practicã irigarea cu solutie salinã sau de
antibiotic. Spãlarea plãgilor, care deseori se practicã în camera de urgentã, este
contraindicatã ptr. cã are efect dezinfectant mic si duce la macerãri ale pielii si marginilor
plãgii. Seaplicã câmpuri sterile si se exploreazã plaga. Dacã se evidentiazã lezini ale
structurilor profunde, pacientul este transportat în sala de operatie ptr. tratament
chirurgical adecvat. Dacã existã doar leziuni superficiale, marginile plãgii vor fi excizate
doar în acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. Sutura se face apoi cu fire
sintetice (nylon, etc.). Nuse efectueazã suturi subcutanate, ptr. a evita eventualele
granuloame de fir. În functie de natura traumatismului, mâna este imobilizatã în atelã si
pansatã steril. Firele la piele se scot dupã 2 sãptãmâni. Desi controversatã, antibioterapia
este indicatã ptr. evitarea infectiei în plãgile potential infectate.

30
 O leziune frecvent întâlnitã în camera de urgentã implicã vârful degetului si patul
unghial. Zdrobirea vârfului degetului determinã frecvent hematom subunghial. Simpla
evacuare a hematomului printr-o gaurã efectuatã în unghie
va diminua durerea, dar pot rãmâne netratate leziuni semnificative ale structurilor
subiacente, ducãnd la probleme de crestere a unghiei si de aderentã. În cazul unei zdrobiri
a întregului vârf al degetului, dar fãrã mai mult de un hematom subunghial, se va scoate
cu grijã unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dupã
refacerea patului unghial, ungia curãtatã va fi repozitionatã sub repliul unghial, pentru a
preveni aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care unghia a fost pierdutã /
distrusã, o bucatã de material neaderent se plaseazã sub repliu. Fracturile falangei distale
vor fi imobolizate 2-3 sãptãmâni, permitând miscarea în AIFP.
În timp ce majoritatea plãgilor contaminate ale mâinii pot fi suturate fãrã probleme,
existã plãgi care sunt tratate mai bine deschise. Când închiderea si vindecarea per primam
sunt preferate ptr. a evita durerea prelungitã, pot apãrea scãderi ale mobilitãtii si chiar
deficite functionale. Orice plagã muscatã, mai ales cele de origine umanã, va fi lãsatã
deschisã. Plãgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei,
astfel cã nu vor fi suturate primar fãrã o debridare si spãlare meticuloasã. Aceste plãgi pot
fi închise în sigurantã la 3-5 zile dupã accident, în cazul când nu existã nici un semn de
infectie. Plãgile infectate necesitã spãlare atentã si debridare, cea ce se va face doar în
sala de operatie.

LEZIUNI ALE VASELOR

Leziunile vasculare ale mâinii se trateazã similar cu leziunile vasculare în general.
Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poate
face dupã model standard, folosind lupa. Dacã existã leziuni ale ramurilor arterei ulnare
si radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Existã
controverse asupra necesitãtii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada
palmarã este intactã, dar aceasta trebuie fãcutã în circumstante rezonabile. Dacã nu se
face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.
Sutura unor vase mici ale mâinii sau degetelor se va face sub microscop, de cãtre
personal antrenat în tehnicile microvasculare. În timp ce o umplere adecvatã a patului

31
capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digital
poate determina o morbiditate tardivã semnificativã. Din acest motiv, sutura vaselor
lezate ale degetelor este în general indicatã, mai ales în leziunile vaselor degetelor
dominante.

LEZIUNI ALE NERVILOR

Rezolvarea adecvatã a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii si antebratului sunt
de importtanta extrema in tratamentul traumatismelor mâinii. Ingrijirea inadecvata a
leziunilor nervilor, în ciuda rezolvãrii leziunilor altor structuri, poate duc la
disfunctionalitati ale mîinii. Intr-adevar, o mânã inervatã cu defecte ale altor structuri este
mai folositoare decât o mâna mecanic perfectã, dar cu deficit de sensibilitate.
Pentru rezolvarea adecvatã a suturilor nervoase este necesarã o bunã cunoastere a
anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este înconjurat de perinerv, iar grupul de
fascicule de epinerv, formând astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului
include vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a
nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeazã un traseu strict, ci au
tendinta de a interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte
importantã.
Executarea la timp a reparãrii nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizatã în primarã si secundarã. Neurorafia primarã
se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dupã accident, înaintea vindecãrii
finale a plãgii, în timp ce cea secundarã este efectuatã tardiv, dupã ce vindecarea plãgii
este completã.
Remedierea primarã va fi efectuatã în leziunile ce îndeplinesc urmãtoarele criterii:
- plãgi cu margini nete, fãrã leziuni de zdrobire
- plãgi cu contaminare minorã
- plãgi fãrã alte leziuni care sã compromitã stabilitatea scheletului, vascularizatia
sau acoperirea cu tegument
- plãgi la pacienti cu stare generalã adecvatã unei interventii chirurgicale.

32
 Neurorafia trebuie realizatã de personal antrenat în microchirurgie, cu echipament si
instrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari de
normalizare functionalã.
Amânarea interventiei se poate face pânã dupã vindecarea plãgii, pe o perioadã de 3
sãptãmâni sau mai mult. Neurorafia secundarã poate duce la o recuperare acceptabilã
dacã este executatã corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici
voluminoase poate fi necesarã grefa de nerv, efectuatã de personal experimentat.
Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului sau perinervului ( coaptarea
individualã a fasciculelor). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicatã la nervii
micsti (senzitivi si motori). Aceastã procedurã necesitã o bunã cunoastere a anatomiei
interneurale si o tehnicã exactã.
In majoritatea cazurilor, neurorafia epineuralã este de electie. Capetele nervului vor fi
identificate si eliberate de tesutul înconjurãtor, evitându-se alte lezãri. Este important,
pentru o bunã conectare axonalã, ca sutura sã nu fie în tensiune. Se realizeazã aranjarea
fasciculelor în apozitie si se practicã sutura epinervului cu fir monofilament. In cazul
nervilor mari (median), apozitia este usuratã de prezenta vasa nervorum. Manipularea
capetelor tãiate trebuie sã fie minimã, pentru a scãdea riscul formãrii unei cicatrici la
nivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesitã excizie înainte de a
realiza sutura. Nervii mici de la nivelul mâinii si degetelor sunt remediati într-o manierã
similarã, cu un minim necesar de puncte de suturã.
Neurorafia necesitã precautii în privinta mobilizãrii postoperatorii. In general, zona de
interventie va beneficia de o imobilizare de 3 sãpt. Dupã aceastã perioadã, mobilizarea se
va face gradat, în functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea
nervului se realizeazã progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate
evalua postoperator urmãrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat. Când
nu exista semne ale progresiei regenerãrii, sunt necesare studii de electrodiagnostic si
reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejãrii
zonei insensibile. Adeseori este necesarã o perioadã de reeducare pentru o restabilire
normalã a sensibilitãtii degetelor reinervate.

LEZIUNI ALE TENDOANELOR

33
 Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai mâinii
diferã într-o oarecare mãsurã, depinzând de nivelul leziunii. Cele 2 sisteme tendinoase,
extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare trec de la
nivelul antebratului la nivelul mâinii prin tunelul carpian, unde pãtrund în tecile lor.
Flexia precisã a degetelor este controlatã de sistemul fin de ghidare al TF în canalul
carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem pot apare in
caz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce le
înconjoarã, conducând la o scãdere a flexiei. Sistemul tendinos extensor nu prezintã
scripeti si teci. Fascia tendinoasã interconecteazã diferite tendoane extrinseci ale
degetelor, ducând la o miscare comunã de extensie în AMF. Datoritã acestor diferente,
vom discuta separat modalitãtile de remediere.
Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primarã sau secundarã. In
general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odatã cu tratarea primarã a
plãgii. Desi în trecut au existat controverse referitoare la sutura primarã a TF la nivelul
regiunii numite “teritoriul nimãnui” (zona 2), studii efectuate pe un numãr mare de
pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primarã, folosind o tehnicã
adecvatã. Sutura primarã a capetelor separate ale tendonului poate fi efectuatã pânã la 72
h dupã traumatism, fãrã compromiterea rezultatelor. În prezenţa unor probleme sistemice
cu risc vital se poate recurge la o reparare secundară (eventual folosind o grefă de
tendon).
Tehnica reparării diferă cu tipul de tendon lezat. În cazul tendoanelor flexoare, deşi au
fost propuse numeroase tipuri de sutură, toate utilizează principiul adunării în mănunchi a
tuturo fasciculelor tendoului, pentru rezistenţă. Tendoanele extensoare, mai aplatizate,
sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau în “ 8 ”. Materialul de sutură
trebuie să fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenţa suturii peperioada cicatrizării.
Leziunile parţiale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar dacă depăşesc 30% din
diametru. Leziunile mai puţin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atelă şi
mobilizare precoce controlată. Într-o secţiune completă a tendonului, contracţia
muşchiului corespunzător determină retracţia capătului proximal, câţiva mm până la
câţiva cm. Încazul în care capătul proximal nu este localizat uşor, se extinde plaga

34
operatorie sau se efectuează o contraincizie pe traiectul proximal al tendonului, iar după
găsirea lui se avansează până ce vine în contact cu capătul distal.
În majoritatea regiunilor, aproximarea şi sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr.
repararea lui. Secţiunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesită ehnici speciale.
Tendoanele flexoare sunt înconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distal
până la falanga distală. Ca urmare este necesară o tehnică chirurgicală îngrijită ptr.
recuperarea funcţiei tendonului. Se deschide teaca tendonului, astfel încât să nu fie lezat
sistemul de scripeţi. Capetele tendonului sunt mobilizate şi suturate cu grijă ptr. a se
forma o cicatrice cât mai mică. După plasarea suturii la nivelul miezului tendonului este
suturat epitenonul cu fir continuu 6-0. Această tehnică scade formarea de ţesut cicatricial
în jurul suturii şi permite o mai bună alunecare a tendonului în teaca sa. Scripeţii lezaţi la
nivelul porţiunii proximale a falangei proximale şi porţiunii mijlocii a falangei medii vor
fi suturaţi sau reconstruiţi, în caz contrar rezultând un tendon în “coardă de arc”.
În cazul unui tendon secţionat în apropierea falangei distale, poate fi necesară reinserţia
tendonului. În cazul în care nu există uficient tendon distal ptr. o sutură, capătul proximal
este reinserat prin canelarea falangei distale şi legarea tendonului la os. Firul de sutură
este plasat pe capătul proximal ca la o sutură obişnuită şi trecut apoi prin osul falangei
distale .Se scoate apoi firul prin tegument pe faţa dorsală a falangei şi se suturează pe un
nasture / bucată de tifon (“bourdonet” / “tie over”). Firul se scoate după vindecare (6 - 8
săptămâni.).
Atunci când atât TFS cât şi TFP sunt secţionate sunt reparate de obicei ambele. Totuşi,
flexia completă a degetului poate fi asigurată de tendonul profund. Din acest motiv, la
vârstnici sau în cazul prezenţei unor complicaţii, TFS nu necesită obligatoriu restabilirea
continuităţii ptr. o funcţie adecvată. În aceste cazuri, excizia TFS se face ptr. evitarea
tenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare.
Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesită, de asemenea, câteva
consideraţii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe faţa dorsală a degetelor se
repară prin suturi în “8” standard. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe faţa
dorsală şi laterală a degetului, altfel pot apare tardiv deformări în butonieră sau în gât de
lebădă. În caz de leziuni ale AIFP trebuie practicată imobilizarea în extensie completă pe
o perioadă de 5-6 săptămâni. În caz de leziune deschisă a AIFD poate rezulta aşa numitul

35
“deget în ciocan de lemn”. Se repară tendonul şi articulaţia se imobilizează cu atelă sau
cu ace în”K” prin articulaţie ptr. 3-4 săptămâni. În cazul în care extensia completă a
degetului nu se poate face după această perioadă, imobilizarea se continuă ptr. încă 2-3
săptămâni.
Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea de
rezultate foarte bune pe termen lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros. Se
realizează suturarea unui fir la capătul distal al unghiei care apoi se conecteză la o bandă
elastică ataşată la pansament în dreptul ARC. Se practică imobilizarea ARC în uşoară
flexie, cu o atelă dorsală. Pacientul este instruit ulterior să facă extensii ale degetelui,
ţinut în tensiune de banda elastică, cât mai curând posibil, pe perioada imobilizării sau
ptr. 3 săptămâni. Niciodată în acest interval de timp, pacientului nu I se permite flexia
activă a degetului. După suprimarea atelei, mişcările active de extensie a degetului
continuă ptr. încă 2 săptămâni. În acest moment pacientul va începe , gradat, activitatea
normală. Leziunile TE la nivelul ARC şi articulaţiilor mâinii vor fi imobilizate cu atelă
cu pumnul în extensie la 45 şi AMF în flexie de 15 ptr. 4 săptămâni. În cazul unei lipse
a mobilităţii după 2-3 luni se poate practica tenoliză chirurgicală.

LEZINI ALE OASELOR ŞI ARTICULAŢIILOR

Fracturile deschise sunt tratate similar cu cele închise, cu atenţie deosebită acordată
toalatei locale a focarului de fractură şi mobilizării. După debridarea ţesutului contaminat
sau neviabil, focarul de fractură se spală cu o soluţie antibiotică, antiseptică sau salină.
Fracturile stabile se tratează după repararea ţesuturilor moi şi sutura tegumentului.
Acoperirea porţiunilor de os expuse are prioritate, cu excepţia cazurilor de plagă
contaminată excesiv. Fracturile instabile se stabilizează înaintea închiderii plăgii prin una
din metodele descrise mai jos.
Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale mâinii se rezolvă prin plasarea de fire
intraosoase Kirschner sau prin sutură intraosoasă sau prin combinarea lor. Fracturile
lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici găuri dispue de o parte şi alta a
focarului de fractură. O stabilitate bună se poate obţine prin plasarea a două suturi în 2
planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ instabile şi cele oblice se rezolvă bine cu

36
mici fire în “k” plasate prin plagă sau percutanat prin focarul de fractură. Fixarea se
menţine pe o perioadă de 6-8 săptămâni la majoritatea fracturilor, cu urmărirea
radiologică a evoluţiei la intervale mici. Absenţa mobilităţii în focarul de fractură indică
o atitudine clinică adecvată, deoarece consolidarea radiologică se poate întinde pe o
perioadă de mai multe luni.
Încaz de lipsă de substanţă osoasă sau cominuţie marcată poate fi folosi un fixator
extern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmează principiile de bază ale fixării externe;
totdeauna, aplicarea ei corectă necesită personal calificat şi antrenat.
Fixarea internă a focarelor de fractură cu placă şi şuruburi se foloseşte tot mai mult în
ultimii ani. Totuşi, utilizarea acestei metode este limitată de nevoia unui spaţiu mai lat şi
de compresiunea exercitată pe periost, cu deperiostare.
Leziunile deschise la nivelul articulaţiilor şi ligamentelor mâinii sunt rezolvate prin
tehnici standard de fixare osoasă şi reparare a ţesuturilor moi. Porţiunile de cartilaj
articular detaşate trebuiesc debridate dacă nu sunt ataşate la fragmente osoase mai mari.
După fixarea fragmentelor osului fracturat se repară structurile ligamentare de fixare ale
articulaţiei. După intervenţie articulaţia este imobilizată pe o perioadă de până la 6
săptămâni, în funcţie de severitatea leziunii. În cazul unor leziuni severe ale suprafeţei
articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesară o reconstrucţie secundară sau
artrodeză, pentru evitarea durerilor la mişcare.

AMPUTAŢIA
Amputaţia vârfului unui degeteste o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări
corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire
adecvat. În cazul unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei
osoase, există controverse în privinţa necesităţii aqcoperirii. În cazul când porţiunea
distală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefă
şi suturată în zona de defect. Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi, chiar dacă
nu rămâne viabilă, acţionează ca o protecţie ptr. procesul de vindecare ce se desfăşoară
dedesubt.

37
 Când suprafaţa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspre
periferie (centripet). În timp ce, în trecut, mulţi autori invocau grefarea în amputaţiile
vârfului degetului, astăzi majoritatea preferă vindecarea “per secundam intentionem”.
Rezultatele sunt comparabile şi în timp ce vindecarea plăgii necesită aprox. 6 săptămâni,
în care pacientul nu poate muncii, aceasta nu este mult mai lungă decât ăn cazul grefării.
Recuperarea sensibilităţii este mai bună decât în cazul grefării, contracţia plăgii
acţionând în sensul reinervării pulpei degetului. Acoperirea vârfului degetului este o
problemă de alegere, mai multe procedeee dând rezultate satisfăcătoare.
Când o porţiune mai mare este amputată, sau există os expus, se poate lua în considerare
acoperirea cu lambou de vecinătate. Când există o piedere mai importantă volar decât
dorsal, se va folosi avansarea unui lambou “V-Y” de pe pulpa degetului. Lamboul este
ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial şi ulnar ale degetului la nivelul
mijlocului falangei, după care este avansat spre vărful degetului şi plaga închisă în formă
de “Y”. Acest lambou are o sensibilitate acceptabilă şi realizează o acoperire bună a
osului expus la vârf. Când nu există suficientă piele volară ptr. a acoperi defectul, poate fi
practicat un lambou “cross finger “, mai ales ptr. index şi police. Lamboul este ridicat de
pe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe faţa dorsală, desprins cu
grijă de paratenonul tendonului extensor sub controlul sângerării printr-un garou. Zona
donatoare este acoperită în momentul ridicării lamboului cu o grefă de piele liberă
despicată (PLD) sau toată grosimea (PLTG). O poziţionare bună este necesară ptr. a evita
probleme de mărime inadecvată sau tensiune în pedicol. Lamboul este desprins la 2-3
săptămâni. Porţiunea neutilizată a lamboului (pedicolul) pote fi repoiţionată pe zona
donatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelentă recuperare a sensibilităţi în timp.
Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei de
replantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind
să fie transportaţi în siguranţă într-un centru specializat.
Trebuiesc cunoscute indicaţiile replantării, ptr. a se evita întârziera tratamentului. În
general, în următoarele cazuri de amputaţie replantarea este indicată:
-police
-mai multe degete
-mână ( la nivelul palmei)

38
-aproape orice segment la copil
-articulaţie pumn sau antebraţ
-cot sau proximal, dacă distrugerile de ţesut sunt minime
Nu este indicată replantarea în cazul :
 segment amputat zdrobit sever sau calandrat
 amputaţii la niveluri multiple
 amputaţii la pacienţi cu alte leziuni organice grave
 amputaţii la pacienţi cu ateroscleroză, instabilitate psihică
 amputaţii digitale la adulţi distal de inserţia TFS.
Dacă pacientul se prezintă într-o situaţie favorabilă replantării şi este necesară
transportarea la alt spital, porţiunea amputată necesită curăţire şi împachetare sterilă (sau
curată) uscată. Apoi este pusă într-un container steril, uscat, plasat în apă cu gheaţă.
Porşiunea amputată trebuie să nu atingă gheaţa sau soluţia salină îngheţată, în acest caz
putând apare necroză. Pacientul cu funcţii vitale stabilizate este transportat în cel mai
rapid mod posibil.
Este de preferat ca echipa care face replantarea să fie anunţată, astfel încât la ajungerea
pacientului să fie pregătită de intervenţie. Două echipe operatorii vor face toaleta
bontului şi a segmentului amputat şi vor diseca structurile de anastomozat.Se practică
osteosinteza, după care se revasculazizează segmentul amputat prin anastomozarea cel
puţin a unei artere importante şi a două vene mari ( de preferat prin sutură
microchirurgicală). Timpul până la revascularizare este indicat să nu depăşească 6h de al
amputaţie (se poate prelungi până la 8h în cazul unor segmente distale - deget -
transportate în condiţii ideale). În cazul în care condiţiile permit (starea generală a
pacientului), în continuare se suturează tendoanele flexoare şi extensoare, nervii şi se
închide tegumentul.
Când replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii generale sau locale, se practică
o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din lungimea segmentului.

39
40