6

Nr
ANATOMIC
.
0

Viorel Rongo
 V. RANGA
N. ABAGIU Al. ISPAS
V. PANAITESCU

ANATOMIA OMULUI
VISCERELE TORACELUI

J&S1. it & i • :
} '*'■ '
■-

». Jav._ / 501 yj 9-

EDJTURA CERMA
BUCURE§T
 IINTRODUCERE
TRUNCHIUL (truncus) este alcatuit din
to race, abdomen si pelvis. El cuprinde in
interiorul peretilor sai cavitatile viscerale ale
corpului care sunt sediul organelor interne.
Din punct de vedere functional peretii
trunchiului apartin aparatului de sustinere
rai^care, respectiv aparatului locomotor. De
aceea, structure, vascularizatia §i inervatia,
precum §i regiunile peretilor trunchiului au fost
tratate in volumul "Peretii trunchiului".
Cavitatile viscerale ale trunchiului
Peretii trunchiului cuprind in interiorul
lor cavitatile viscerale, in care sunt adapostite
orgariele interne sau viscerele Ele sunt re-
prezentate de cavitatile: toracica, abdominala §i
pelvina. Prin termenul de cavitate viscerala se
intelege intreg spatiul cuprins intre peretii
osteomusculari ai toracelui, abdomenului si
pelvisului.
Fig. 1 Proiectia viscerelor pe peretii
trunchiului - vedere anterioara -
O components. a cavitatilor viscerale
ale trunchiului o constituie cavitatile seroase, ce
reprezinta spatiile delimitate de membranele
seroase ale corpului, respectiv: pleura, peri-
cardul seros, peritoneul §i o dependinta a aces-
tuia, membrana vaginala a testiculului.
Cavitatea toracica (Cavitas thoracis), spatiul
inchis ermetic intre peretii osteomusculari ai
toracelui, adaposte§te organe ale aparatului
respirator - plamanii §i pleura, precum §i
organele situate in mediastin - regiunea median!
a toracelui cuprinsa intre stern, coloana
vertebrala toracica §i pleurele mediastinale.
Organele mediastinale sunt reprezentate de:
timus, inima §i vasele mari, trahee §i bronhiile
principale, esofagul toracic, precum §i
formatiuni vasculare ca v.azigos §i canalul to-
racic, §i nervi cum sunt: nervii vagi, lanturile
simpatice iaterovertebrale, nervii splanchnici §i
nervii frenici
 .Cavitatea abdominala (Cavitas abdo-
minalis) contine: organele tubului digestiv ab-
dominal - esofagul abdominal, stomacul, in-
testinul subtire format din duoden, jejun §i ile-
on, §i intestinul gros cu cecul §i apendicele
vermiform, colonul ascendent, transvers §i
colonul sigmoid; glandele anexe ale tubului di-
gestiv abdominal - ficatul §i pancreasul; splina;
rinichii, ureterele §i glandele suprarenale, va-
sele mari din abdomen; limfaticele abdo-
menului §i o parte msemnata a sistemului ner-
vos autonom, periferic.

1
 Cavitatea pelvina (Cavitas pelvina) este spatiul cuprins mtre peretii osteomusculari ai pelvisului mic
(Pelvis minor), care prin stramtoarea superioara a pelvisului comunica larg cu cavitatea abdominala -
de unde §i de- numirea frecvent folosita de cavitate abdomi- nopelvina (neomologata in Is . A.) In
cavitatea pelvina sunt adapostite rectul, vezica urinara §i organele interne ale aparatului genital (ute-
rul, tubele uterine §i o parte a vaginei, ovarul, la sexul feminin, iar la cel masculin prostata §i uretra
prostatica. canalu: deferent §i veziculele seminale). CAVITATILE SEROASE ALE
TRUNCHIULUI
FORMAREA CAVITATILOR SEROASE. STRUCTURA
§1 ROLIJL SEROASELOR

Organele interne sunt adapostite, cea mai mare viscerele §i peretii cavitatilor delimitate de ele,
parte, in cavitatile seroase ale trunchiului. prezinta dupa cum se va vedea in continuare un
Aparitia acestor cavitati reflecta, in filogeneza, rol biologic cu mari implicatii in functiile
procese ample de adaptare a organismului animal viscerale normale §i in patologie.
la cerintele functionale. In vederea unei mai bune
intelegeri a anatomiei viscerelor, se vor prezenta
in aeest prim capitol modul de formare al
cavitatilor seroase, structura §i rolul seroaselor in
organismul uman.
Cavitatile seroase ale trunchiului - pe-
ricardica, pleurala, peritoneala §i derivata din
aceasta din urma cavitatea vaginala a testicu-
lului, se dezvolta din celomul intraembrionar
(coeloma intraembryonicum).
La animalele mult inferioare omului
celomul indeplineijte, in chiar stadiul sau defi-
nitiv de dezvoltare, rol de acumulare §i transport
pentru produ^ii de excretie ai rini- chiului §i
glandelor genitale. Pe trepte filoge- netice
superioare din epiteliul celomic se diferentiaza §i
individualizeaza gonadele, caile urinare §i
genitale, deci o mare parte a apara- tului
urogenital, iar celomul §i derivatele sale -
cavitatile seroase - dobandesc noi semnificatii
functionale, Ele devin mari spatii virtuale care
contin o cantitate foarte mica de lichid in per-
manenta schimbare, adapostind viscere toraci- ce,
abdominale §i pelvine. In cursul dezvoltarii,
cavitatile seroase ale trunchiului favorizeaza
cre§t<;rea §i ca§tigarea pozitiei sau situsului
anatomic defmitiv de catre organele pe care le
contin. Grade seroaselor se realizeaza proce- sele
de fixare ale unor viscere. De asemenea, ele Fig. 3 Mezodermul - Embrion uman 2,6 mm (13-
inlesnesc alunecarea, impiedicand produce- rea 14 somite) - sectiune transversala -
fortelor de frecare in timpul mi§carilor active §i
pasive ale organelor. Prin aparitia cavitatilor
seroase activitatea aparatului locomotor, respectiv
functiile locomotorii, sunt di- sociate de
motilitatea independents - activa sau pasiva a
organelor interne. Seroasele care invelesc
 FORMAREA CAVITATILOR somitele sau segmentele mezodermului.
SEROASE Mezodermul intermediar da na§tere
cordoaneior nefroge- ne. Mezodermul lateral
Dezvol larea celomului intraembrionar §i nesegmentat in tota- litate, se continua cranial cu
a derivatelor sale - cavitatile seroase - este strans mezodermul nesegmentat cefalic, iar la marginile
discului embrionar cu mezoblastul
legata de evolutia mezodeirmului.
extraembrionar. Mezodermul cefalic fuzioneaza
Dupa cum se cunoajte, inca din saptamana a treia
pe linia media- na cu cel de pe partea opusa,
de viata intrauterina, din li- nia primitiva se
cranial de lama procordala (lamina prochordalia),
diferentiaza mezodermul intraembrionar, cea de-a
viitoarea membrana orofaringiana. In aceasta
treia foita a discului embrionar, dispus intre ecto-
regiune se diferentiaza mezodermul cardiogen
§i endoderm. Odata cu formarea sa el se
(meso- derma cardiogenicum) §i inca in stadiul
organizeaza, alcatuind mezodermul paraxial,
presomitic al dezvoltarii, prin confluenta unor
intermediar §i lateral, Mezodermul paraxial,
vezicule captu§ite cu celule mezoteliale numite
situat de o parte §i de alta a notocordului, se
vesiculae coelomicae precephalicae (fig. 4)
segmenteaza in directia cranio-caudala, formand
, Cavitatea pericardica primitiva incepe
deci sa se formeze cranial de viitoarea mem-
aparute in mezenchim, ia najtere prima schita a brana orofaringiana. Ulterior, prin cre§terea
cavitatii pericardice (primordium pericardii), rapida a veziculelor cerebrale cu schitarea
extremitatii cefalice §i cre§terea pronuntata in
lungime a peretelui dorsal al corpului embrio-
nar, se produce flexiunea cranio-caudala a
acestuia cu concavitatea ventrala. Corpul em-
brionului ia forma literei "C" cu convexitatea
dorsal. Ca urmare, tubul cardiac primitiv §i ca-
vitatea pericardica formata in jurul sau, i§i
schimba pozitia, basculeaza, situandu-se caudal
de stomodeum in partea ventrala a regiunii
branhiale, respectiv a faringelui, unde formeaza
umflatura cardiaca (prominentia cordis)
(fig.5). Dorso-lateral, cavitatea pericardica
Fig. 4 Embrion uman de 1,4 mm - vedere posterioard - primitiva comunica in acest stadia cu canalele
pleuroperitoneale dezvoltate progresiv de o
Odata cu formarea somitelor mezo-
paite §i de alta a tubului intestinal primi-
dermul lateral incepe sa se cliveze cranio-caudal,
in cele doua lame numite clasic somato- §i
splanchnopleura. Somatopleura (mezoderma
somaticum) sau lama parietala a mezodermului
lateral se dispune sub ectoderm, iar
splanchnopleura (mesoderma splanch- nicum) sau
lama viscerala ramane ata§ata de endoderm. Intre
aceste doua lame se schiteaza de o parte §i de alta
celomul intraembrionar primitiv, care in partea
cranial a comunica bilateral cu cavitatea
pericardica primitiva situ- ata median. La
embrionul cu patru somite celomul
intraembrionar are forma literei "U" in- versata
(Arey), al carui brat transversal cores- punde
cavitatii pericardice, iar bratele verticale
formeaza canalele pleurale sau pleu- ro-
peritoeeale, cuprinse intre somato- §i
splanchnopleura.

Fig. 5 Embrion uman: seed uni me- dio-
sagitale ardtandpozitionarea cavitatii
pericardice a cordului
tiv §i mezenterului sau dorsal §i ventral.
De remarcat ca in stadiile initiale, la embrionul de
cca. 2,5 mm lungime, celomul intraembrionar
comunica bilateral, in partea caudala a canalelor
a embrionul de cca. 3 mm (cu 20 somite), caudal de
a 10-a, celomul umbilical dispare in
totalitate in cordonul umbilical.
La
in traembtyonicum
Cornu nicarea cu
coiomu! txtra&nbrbnar
Ductus vittftmus
a ecus viteUinus
Amnion
Mesenferium dorsal*
primitivum
Coticera
'mtraembryonicum
Mcsenttrium nrtraie
primhivwn
Fig. 6 Formctrect celomului intraemhrionar -
schema -
pleurale, cu celomul extraembrionar (coeloma
extraembryoni- cum). Acesta s-a format, dupa
cum se §tie, inca in saptamana a 2-a de viata
intrauterina in mezobiastul extraembrionar. Prin
cre§terea amniosului §i formarea peretilor antero-
laterali ai trunchiului, cavitatea celomului
extraembrionar se reduce treptat §i dispare. Din el
ramane insa o mica portiune la nivelul cordo-
nului umbilical, numit celom umbilical (coeloma
umbilicale). Intre saptamanile 6-10 de viata
intrauterina, in celomul umbilical hemiaza
temporar ansele intestinului mijlo- ciu
(mesenteron), formand hernia sau oinfa- locelul
umbilical fiziologic Dupa repozitia anselor in
cavitatea abdominala, in saptaman
pungile branhiale, din pe- retele ventral al
intestinului anterior (proenteron) ia na?tere
mugurele laringo- traheal (tubus
laryngotrachealis). Din umflatura caudala a
acestuia se dezvolta niu- gurii pulmonari
(gemma, pulmonaria), care cresc extensiv in
mezenchimul inconjurator din viitorul mediastin
si in canalele pleurale.
Celomul intraemhrionar primitiv sau
cavitatea pericardopleuroperitoneala se va
septa, dand na§tere in stadiile ulterioare
cavitatilor seroase definitive ale trunchiului.
Septarea celomului se realizeaza. prin formarea
diafragmei (diaphragma), care va desparti
cavitatile pleurale §i pericardica din torace de
cavitatea peritoneal! Totodata membranele
Sinus venosus
Septum
transversum •Hiatus
Pleuroperitoneal
is
Fig. 7 Septul transvers §iPeretele
hiatusul
trunchiului
pleuroperitoneal - schema cu vedere spatiala
pleuropericardice vor contribui la separarea
cavitatilor pleurale de cea pericardica.
Formarea diafragmei este un proces
complex la care participa septum transvers,
membranele pleuroperitoneale, mezenterul
dorsal primitiv (mezoesofag) §i partial
somatopleura peretelui dorso-lateral al trun-
chiului.
SEPTUL TRANSVERS (septum
transversum) este o masa de tesut mezenchi-
mal, provenit din somato- §i splanchnopleura,
situat intre cavitatea pericardica - al can i
plan^eu il formeaza §i sacul vitelin. Initial el
are o pozitie inalta, aflandu-se anterior de fa-
ringe, in dreptul prime! somite cervicale. □data
cu coborarea cordului, intre saptamanile 3-5,
devenita clasica. Propriu-zis nu este vorba de
un "descensus" ci de cre?terea in ritm mai ra-
pid a peretelui dorsal al trunchiului. In trecerea
prin dreptul segmentelor cervicale C 3-C5,
septul transvers este invadat de mase celulare
premusculare (miobla§ti) din miotoamele
acestei regiuni, impreuna cu ramurile nervoase
corespunzatoare, din care se formeaza n. fre-
nic. Astfel se explica inervatia diafragmei de
catre un nerv al plexului cervical. Totodata, de
la baza gatului diafragma preia din a. toracica
interna, a. pericardofrenica, unul din vasele ca-
re ii asigura irigatia.
Proenteron—
Hepar
Punicuius
umbHicatis'

septul transvers migreaza din regiunea Septul transvers este o formatiune ne- pereche §i
cervicala catre cea lombara, ajungand astfel are forma semilunara cu concavita- tea catre
peretele dorsal al trunchiului §i tubul intestinal
pana la Li. Acest proces a fost descris
primitiv. Prin acest spatiu canalele pleurale
amanuntit de catre Mall $i redat intr-o schema
com.uni.ca cu cavitatea peritoneal! I
n cate o proeminenta numita de Mall creasta
pulmonara (neomologata in nomenclature
margined dorsala a septnlui sunt cuprinse sinu- embriologica internationala). Prin marginea libera
sul venos al inimii la care vin de o parte §i de alta a acestei creste care devine plica
w.cardinale comune (ducturile Cuvier), venele pleuropericardica (plica pleuropericardialis) ce
viteline §i umbilicale. Septul transvers precede ca proemina transversal in cavitatea pleural a,
aparitie mugurele hepatocistic se continua pe fata
sa caudala cu mezenterul ventral. Cand apare
mugurele hepatic acesta invadeaza mezenterul
ventral §i totodata septul transvers. Fenomenele
de inductie reciproca intre mezenchimul septului
transvers §i hepatocite intervin in organogeneza
ficatului. Din tesutul mezenchimal al septului se
formeaza capilarele sinusoide, stroma §i cap- sula
fibroasa (Glisson) a ficatului. In procesul de
cre§tere ficatul se separa de septul transvers, fund
invelit de peritoneu pe cea mai mare parte din
suprafata sa. Prill relatia stransa dintre Scat §i
septul transvers, §i mai ales prin cre$terea sa,
ficatul influenteaza in foarte mare masura
separarea cavitatilor seroase toracice de cavitatea
peritoneala.
In torace canalele pleurale sau cavitatile
pleurale primitive, la embrionul de 5 mm, sunt
mult prea siramte pentru mugurii pulmonari care
cresc rapid. Ele sunt largite treptat prin
expansiunea pulmonilor in mezenchimul parietal
(somatopleura) in care au loc procese de
vacuolizare. Ca urmare, se produce
individualizarea progresiva a peretelui toracic
defmitiv, iar in partea caudala a acestuia apare
trece spre sinusul venos din marginea dorsala a
septului transvers, vena cardinala comuna. Tot in
ea este cuprins §i nervul ffenic. Ulterior, la
embrionul de 9-10 mm cand sinusul venos prin
incorporare in atriul drept T§i schimba pozitia
ajungand cranial, sunt trase in aceea§i directie §i
venele cardinale comune. Plicile
pleuropericardice se largesc §i ele devenind
membrane pleuropericardice (membrana
pleuropericardica), care strabatute de w.cardinale
§i nn.frenici, ajung din pozitia transversala in
pozitie aproape frontala, paralele cu coloana
vertebrala. Prin marginea libera ele delimiteaza
hiatusul pleuropericardic (hiatus pleuroperi-
cardialis) comunicarea dintre cavitatea pleu- raia
§i pericardica. La embrionul de cca. 11 mm
membranele pleuropericardice tuzioneaza medial
cu mezocardul dorsal, deci. posterior de cord §i
anterior de pulmoni, inchizand complet
comunicarea pleuropericardica, mai intai in
partea dreapta. Cele doua membrane iau parte in
mediastin la formarea pericardului fibros. Ulterior
prin expansiunea laterala §i ventrala a cavitatilor
pleurale §i pulmonilor, pericardul fibros va fi
invelit in cea mai mare parte de pleura
mediastinala, cuprinzand intre el §i pleura nervii
frenici §i vasele pericardofrenice.

Din partea caudala a crestelor pulmo- nare iau

na§tere plicile pleuroperitoneale (plica
pleuroperitonealis). Ele devin membrane
pleuroperitoneale (membrana pleuroperi-
tonealis) §i sunt impinse caudal prin crejterea
pulmonilor §i a cavitatilor pleurale pana la ex-
tremitatea craniala a mezonefrosului. Ceie doua
membrane impreuna cu septul transvers au fost
numite §i primordiile diafragmei. Ele ia

Tubus neuraiis

Muguri
pulmonari
Cavurn pleurae
Plica et membrana
pleuropericar diahs

Cavum pericardii V. cardinal is

Hiatus pi euro communis
pc neard>aiis
Cor
Fig. 8 Separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurald N, phrenicus
u

parte la mchiderea hiatusului pleuroperitoneal

(hiatus peritonealis) delimitat ventral de
marginea dorsala a septului transvers. Acest
hiatus este foarte mult stramtat inca in
saptamana a 7-a de viata intrauterina.
Membranele pleuroperitoneale (clasic stalpii lui
Uskow) fuzioneaza cu septul transvers, cu
mezoesofagul §i mezenchimul somatopleurei,
mai mtai in dreapta si apoi in stanga, cand em-
brionul are o lungime de cca. 19-20 mm. De-
fecte de fuziune ale acestor formatiuni deter-
mina herniile diafragmatice congenitale, prin
care viscerele abdominale patrund in tora- ce
(stomac, colon, splina etc.). Ele sunt mai
frecvente in partea stanga. Mezenchimul
somatopleurei §i membranele pleuroperitoneale
participa la formarea partii dorso-laterale
(costale) a diafragmei. Septul transvers
formeaza partea pericardica a diafragmei. Me-
zenterul dorsal primitiv, corespunzand
mezoesofagului va da na§tere partii dorsale
(lombare) a diafragmei, strabatuta de hiatusul
aortic, hiatusul esofagian §i in partea anterioa-
ra de orificiul venei cave inferioare.

Cavum

Meso-oesophagus Septum trans>/ersum pleurae

Fig. 9 Diafragmei definitiva - parti components Cavum
- (schema)
pericardial*
Unele cercetari sustin ca la formarea
tesutului muscular al diafragmei participa §i
material provenit din peretele trunchiului
(somatopleura), pe care II preia. septul transvers
in cursul migrarii sale (Menkes).
Central tendinos al diafragmei se for-
meaza prin involutia fibrelor musculare in
vaginal
aceasta regiune.
a a testkutului
inchiderea completa a hiatusului
pleuroperitoneal la mamifere determina
aparitia presiunii negative in torace, impor-
tanta in respiratie §i totodata in aspiratia san-
gelui venos din sistemul cav inferior in atriul
drept. La amfibii, reptile §i pasari comunicarea
se pastreaza §i in stadiul definitiv.
Cavum permardialQ

Cavum pleurae

M&nbrana pleuro-
peritonealis

■Septum transyersum Cavum peritoneah

Cavum peritoneale

vaginalis
peritonei
Fig. JO Formarea cavitatilor seroase ale
trunchiului - schema -
CAVITATEA VAGINAL A a testicu- lului
deriva §i ea embriologic din
celomulintraembrionar. Ea incepe sa se formeze
in luna a 3-a intrauterina ca un diverticul ai
peirito- neului parietal numit procesul vaginal
al pe~ ritoneului (processus vaginalis
peritonei), in viitoarea regiune mghinala. In
cursul acestei luni procesul vaginal strabate
canalul inghinal, ajungand pana la orificiul sau
superior. In luna a 7-a el ajunge in scrot,
pregatind astfel calea de coborare a testiculului
(descensus testis). La sexul feminin procesul.
vaginal nu depa$e§te orificiul superficial al
canalului inghinal, iar la sfar^itul lunii a 3-a
incepe sa involueze §i se inchide.
 Canalul peritoneovaginal prin care initial cavitatea peritoneala comunica cu ca.vi- tatea vaginala a
testiculului, involueaza dupa na?tere §i se inchide, partea din scrot devenind cavitate scrotala (cavum
scotal). in cazurile in care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaza, prin el se produc herniile inghi-
nale congenitale. De asemenea, prin involutia sa incompleta, pot ramane la nivelul funiculu- lui
spermatic mici vestigii diverticulare din care iau na§tere chiste ale funiculului spermatic la barbat sau
forrnatiuni chistice inghinal e la ferneie (chiste ale canalului Niick). STRUCTURA §1ROLUL
SEROASELOR
Pleura, pericardul seros, peritoneul §i libere §i incapsulate (corpusculi Vater-Paccini),
vagina testiculului sunt formate dintr-o toita sau care asigura seroaselor un grad crescut de
lama parietala (lamina parietalis) §i alta sensibilitate.
viscerala (lamina visceralis). Cele doua foite se STRATUL SUBSEROS (tela subserosa)
continua una cu alta, de regula la nivelul format din tesut conjunctiv lax, realizeaza
pediculilor vasculonervoji ai organelor, for- iegatura cu organele invelite de se
mand mezouri §i ligamente. intre foite se roasa §i cu peretii cavitatilor, alcatuind cu
delimiteaza un mare spatiu virtual ce confine o acestea stranse unitati morfofimcfionale, ES
cantitate redusa de lichid seros care in flux confine vase sanguine, limfatice §i nervi.
continuu este transudat din reteaua capilara a Studii cu iod radioactiv §i albumina
seroaselor §i reabsorbit in capiiarele sanguine §i marcata cu C14 au demonstrat ca intre foita
limfatice. Deoarece se dezvolta in mezen- chim, viscerala §i parietala a seroaselor exista o
cavitatile seroase ca §i cele sinoviale ale circulatie activa §i continua, hemosero-lim-
articulatiilor, sunt considerate mari spatii la- fatica, o circulatie speciala, deci intre organe §i
cunare ale mezenchimului, care datorita functiei peretii cavitatilor seroase. Aceasta explica
de absortie a seroaselor §i suprafetei lor intinse, formarea prin transudatie a lichidului seros din
sunt folosite drept cale terapeutica in unele pericard, pleura, peritoneu §i vaginala testicu-
situatii. lului. In peritoneu cantitatea de lichid este de
Din punct de vedere al stmcturii, cca. 20-50 ml. Prin umectarea seroaselor acest
membranele seroase sunt formate din doua lichid mlesne§te alunecarea, in mi§carile cor-
straturi principale, tunica seroasa (tunica dului, mi§carile respiratorii, peristaltismului §i
serosa) alcatuita la randul sau din mezoteliu §1 mobilitatea anselor intestinale. In lichid se afla
lamina proprie §i sub ea stratul subseros (tela celule mezoteliaie descuamate §i leucocite mi-
subserosa). Acesta din urma se nume§te st» at grate prin diapedeza. Peritoneul duodenal §i
jejunal are proprietati secret orii crescute, iar
subpericardic (tela subpericardialis) la nivelul
peritoneul parietal §i al omentului are proprietati
pericardului seros §i strat subpleurai (tela
mai mari de absorbtie. In conditii patologice
subpleuralis) la pleura.
seroasele participa la formarea colectiilor
MEZOTELIUL (mesothelium) este
lichidiene, exemplu in pericardite, pleurezii,
alcatuit din celule de origine mezenchimala,
peritonite, ascita, hidrocel. Acumu- larea de
care prin adaptare la functia de alunecare, au
lichide in cavitatile seroase le transforma in
devenit turtite, si cu substanta intracelulara re- spatii reale §i tulbura functiile viscerale.
dusa. In zonele fara alunecare celulele sunt Functia de secretie si absorbtie a se-
cubice §i pot fi dispuse pe mat multe straturi. In roaselor indeosebi a peritoneului care are o
conditii normale $i patologice, celulele suprafata de cca. 20000 cm , este folosita in
mezoteliaie se descuameaza §i regenereaza. clinica in scopuri terapeutice. Fiind o membra-
LAMINA PROPRIA (lamina propria) na semipermeabila cu suprafafa egala cu cea. a
sau corionul este formata din fibre colagene capilarelor glomerulilor renali, peritoneul este
semiorientate, fibre elastice mai dense decat in utilizat in epuratia extrarenala in insuficienta
stratul subseros §i din celule conjunctive. Ea renal a acuta. Se §tie ca intr-o solutie de gluco-
confine numeroase capilare sanguine §i za 5% introdusa in peritoneu, concentratia ureei
limfatice §i este bogata in terminatii nervoase
 ajunge in timp de doua ore egala cu cea a ureei
din sange. Dializa peritoneala supleeaza astfel
lipsa unui rinichi artificial in asemenea cazuri.
Tot pentm functia de absorbtie, in cavitatile
seroase se introduc in anumite cazuri antibiotice
sau alte substante medicamentoase. Absorbfia se
realizeaza prin osmoza §i prin activitatea
celulara a seroaselor. Seroasele absorb §i aerul,
cum se intampla in pneumotorax,
pneumoperitoneu sau cu aerul patruns in
peritoneu dupa laparatomii. In
24 ore se pot absorb! in peritoneu cca. 50 cm 3 aer,
Absorbtia aerului este mult mai lenta decat a
lichidelor.
Seroasele au o importanta functie de
aparare loeala reflectata prin procesele de fa-
gocitoza, ultrafagocitoza (pinocitoza), coloi-
dopexie. Mezoteliile fixeaza colorantii vital! cu
sarcini electronegative. Funetia de aparare se
releva de asemenea in deplasarea omentului mare
in zonele de iritatie sau de perforatie a viscerelor
cavitare cu tendinta de acoperire §i circumscriere a
acestor zone. Histiocitele §i limfocitele migrate, de
la nivelul omentului au proprietati fagocitare foarte
mari.
In condi tii patologice seroasele infla-
mate §i iritate i§i pierd luciul, iar prin organiza- rea
fibrinei din exudate se produc aderentele, cu
implicatii grave in desfajurarea normala a
functiilor viscerale. Acestea reflecta deci, funetia
plastica a seroaselor.
Inervatia seroaselor este bogata §i diferita
pentru cele doua foite. Foitele parietale ale pleurei
§i peritoneului, fiind unitare cu peretii trunchiului
au aceea§i inervatie cu acedia, provenita din nn.
spinal! De asemenea pericardul seros parietal este
unitar inervat cu pericardul fibros. de catre
n.frenic. Aceasta explica durerea foarte mare in
iritatii ale peritoneului parietal §i contractura
abdominala re- flexa. Foita viscerala are inervatie
autonoma (vegetativa) ca aceea a viscerelor pe care
le invele§te. Iritatii ale peritoneului visceral prin
tractiuni, inflamatie, ischemie, distensie etc.
declan§eaza reflexe visceroviscerale, vaso-
motorii, pareza intestinala §i durere
Expiorarea seroaselor se face atat prin examenul
clinic obijnuit cat §i prin me- tode paraclinice ca
pleuroscopie, laparoscopic, examenul radiologic
et
 cTORACELE
(thorax)
Toracele formeaza partea superioara a coboara pana in dreptul vertebrei T 3, deoarece
trunchiului, corespunde pe scheiet cu§tii tora- sternul este mai scurt. Aceasta situatie se re-
cice osoase §i are aproximativ forma unui trunchi percuta asupra expansiunii inspiratorii a toracelui,
de con. care la femei este mail ampla in partea superioara
a acestuia (respiratie de tip costal superior,
caracteristica dobandita filogenetic, permitand o
ventilatie suficienta in timpul sar- cinii.
Baza mare situata inferior este repre-
zentata de apertura toracica inferioara
A>ngulus (apertura thoracis inferior), care incepand de la
sterni
Cartilaao procesul xifoid este delimitata de arcurile costale,
^ostal de ultima pereche de coaste §i de corpul vertebrei
ss TI2. Aceasta deschizatura are un aspect mai
Costae
neregulat §i prezinta anterior un- ghiul
Apertura
infrasternal, al carui varf in care este si- tuat
spuf thoracis
nfenor apendicele xifoid, se proiecteaza in dreptul
ae vertebrei T9. Lateral, punctul cel mai cobo- rat al
AnguSus infrasterraiis
Arcus costaiis peretelui costal este situat pe linia axiala §i
ajunge la nivelul vertebrei L3 sau poate atin- ge
Fig. 11 Toracele - vedere anterioard chiar creasta iliaca la batrani. De la acest loc
Baza mica situata superior, reprezinta limita aperturii urea spre vertebra I ]2, formand
apertura superioara a toracelui (apertura unghiurile lombocostale.
thoracis superior), care este un orificiu ingust, Forma toracelui difera dupa varsta, sex,
ovalar, turtit antero-posterior, cu diametreie de 5 tip constitutional, moment respirator etc. §i
§i de respectiv 12 cm. Ea este delimitata de legata de acesta, este modificata pozitia §i chiar
corpul primei vertebre toracice, de prima functia organelor cuprinse in torace.
pereche de coaste §i de incizura jugulara a La nou-nascut, unde diametreie antero-posterior
sternului, Planul aperturii superioare este in- §i transvers ale cutiei toracice sunt aproximativ
clinat spre. anterior, deoarece incizura jugulara egale meat pe o sectiune ori- zontala cavitatea
a sternului este situata la un nivel inferior pri- toracica apare aproape cir- culara, cordul are un
mei vertebre toracice. La copii acest decalaj contact mai redus cu pe- retele toracic. Varfiil
este minim, planul aperturii fund aproape ori- cordului mai bont, ajunge pe peretele lateral al
zontal. La barbat, incizura jugulara a sternului toracelui, nu pe ce
este in dreptul vertebrei T2, iar la femei

Fig. 12 Forma toracelui in Fig, 13 Forma toracelui

inspiratie in expiratie 13

thoracis .superior “
Spatium
ntercostde
 lanterior ca la adult. In cord pendulum), cu un contact redus cu dia-
aceasta situatie apre- cierea fragma. La ceilalti (tipul brevilin sau stenic),
prin percutie a marimii toracele este scurt §i lat, unghiu! infra-sternal
cordului nu este precisa,
eroarea fund cu atat mai
mare fata de limita aflata
radiologic, cu cat suprafata
ante- rioara a toracelui este
mai curba. La adult, to-
racele devine turtit antero-
posterior, cavita- tea toracica
Fig. 14 Plamil gs avand pe sectiune un aspect
D a reniform,
aperturii sup.
datorita co- loanei
toracice care proemina spre Fig. 15 Torace de non nascui care nu a re spiral
Pozitia sternului anterior delimitand de o
si a diafragmei in parte §i de alta a ei este mai mare, iar claviculele nu sunt proerni-
inspiratie si nente. in aceste cazuri cordul este orizontali- zat
$anturile pulmonare (sulci §i etalat pe diafragma.
expiratie pul- monales). Acestea se
Desigur, modificari §i mai import ante
adancesc dupa ce copilul incepe sa mearga §i
de forma §i pozitie a viscerelor se intalnesc la
reprezinta o adaptare la pozitia verticala,
toracele patologice, deformate de cifoza sau
permitand mutarea spre posterior a centrului de
cifoscolioza. Prin apertura toracica superioara
greutate. Cutia toracica osoasa este mai larga
care reprezinta un adevarat defileu
inferior dar toracele cu parti moi apare mai larg
cervicotoracic, cavitatea toracica comunica fara
superior. Aspectul acesta este rezultatul adaptarii la
limite nete cu regiunile de la baza gatului, unde
pozitia verticala, in care toracele se late§te
de altfel ajung varfurile pulmonilor si cu- pulele
transversal, iar centurile scapulare din pozitia
pleurale care depa^esc arcurile primelor coaste.
verticala de la patrupede tree in partea dorsala §i
laterala a acestuia. Situata astfel, Centura scapulara La nivelul aperturii superioare se afla numeroase
dobande§te o mare motilitate iar mu?chii ei formatiuni anatomice.
puternici i§i extind insertia pe torace. Median §i imediat in apropierea acestui
Variatiile cons- titutionale cuprind for- plan, pe fata posterioara a sternului se gasesc
mele situate intre cele doua tipuri extreme, mujchii stemohioidieni §i stemotiroidieni a§ezati
patologice, reprezen- tate de tipul paralitic §i cel anterior de timus. Posterior de acesta
emfizematos. Cei se afla venele tiroidiene inferioare care merg spre
apropiati de primul tip vena brahiocefalica
(adica logilini sau stan- ga. La copii
astenici) au toracele vena fund mai sus
ingust, alungit, cu un- situata, se poate gasi
ghiul infrasternal ascu- chiar in planul
tit, cu clavicule proemi- aperturii. Urmeaza
nente puternic. La traheea §i posterior
acedia, cordul are o de ea esofagul
pozitie aproape verticals incadrat lateral de
(cord in picatura sau nervii laringieni
recurenti. Pe margi-
nea stanga a
esofagului urea
ductul toracic iar
posterior, inaintea
coloa-
Fig. 16 Apertura toracica superioara - continut -

1

nei vertebrale, sunt mu§chii lungi ai gatului.
Fig. 17 Apertura toracica inferioara
- diafragma -
Mai lateral proemina cupulele pleurale,
care acopera varfurile pulmonilor. Posterior, intre
pleura §i gatul prirnei coaste tree: trun- chiul
simpatic, artera intercostal! superioara §i ramura
primului nerv toracic catre plexul bra- hial,
.Anterior, intre pleura §i cartilajul prirnei coaste, se
gase§t.e artera toracica interna.
La dreapta, intre pleura §i trahee se afla
trunchiul brahiocefalic avand intre el §i pleura
nervul vag, Regiunea mai este strabatuta de vena
brahiocefalica dreapta care are lateral de ea nervul
frenic drept.
La stanga, intre trahee §i pleura tree
arterele carotid! comuna stanga si subclavie
stanga, avand intre ele nervul vag stang. Ante- ro-
lateral de artere este situata vena brahiocefalica
stanga iar postero-medial de ea nervul frenic stang.
Apertura toracica inferioara este inchi- sa
de diafragma care are forma unei cupole putemic
boltita spre torace, fapt care determine ca la acest
nivel, cavitatea toracica sa nu corespunda toracelui
osos. Astfel, in expiratie partea centrala a cupolei
diafragmatice urea pana in dreptul vertebrei T7. A§a
se explica proiectia la suprafata toracelui a unor
viscere abdoininale §i de ce acestea pot fi afectate
de fragmente osoase in fracturile costale.
Diafragma estp-sfrabatuta de o serie de
formatiuni care coboara spre abdomen sau ur
2 mai descriu
ea in torace. In partea centrala §i posterioara se
gasesc orificiile pentru vena cava inferioara, pentru
esofag insotit de trunchiurile nervilor vagi, pentru
aorta §i canalul toracic, pentru venele lombare
ascendente §i pentru trunchiurile simpatice cu
nervi splanchnici. Comunicari cu spatiul
extraperitoneal se fac in partea ante- rioara prin
hiatus-urile stemocostale (Larrey), iar posterior §i
lateral prin hiatus-urile lombo- costale
(Bochdarlek) neomologate in N.I.
Pentru delimitarea regiunilor peretilor
toracelui §i pentru proiectia viscerelor sale, se
folosesc o serie de linii de referinta. Dintre acestea
fac parte:
• iinia mediana anterioara (linea rnedia- na
anterior) nurnita in clinica §i linie me- dio-
sternala, care une§te incizura jugula- ra cu
procesui xifoid;
• Iinia medio-claviculara sau mamilara
(linea medioclavicularis sive linea
mamillaris), care coboara de la jumatatea
anterioara a claviculei, in- tersectand papila
mamara;
® Iinia axilara (linea axillaris), care coboara
din varfiil axilei.
Fig. 18 Toracele - linii de referinta
In clinica se mai folosesc §i alte linii conventionale,
mai putin folosite, care nu sunt omologate in N.I.
Astfel, este Iinia sternala care trece pe marginea
laterals a sternului §1 Iinia. parasternala care
coboara la jumatatea distan- tei dintre Iinia mediana
anterioara §i Iinia medio-claviculara. De asemenea,
la individul cu membrul superior lipit de corp se

§i alte linii verticale: una numita linia axilara
anterioara, care prelungeijte inferior plica axilara.
anterioara (plica axillaris anterior) iar cea de a
doua, paralela cu prima, continuand plica axilara
inferioara (plica axillaris posterior) §i numita linia
axilara posterioara.
Posterior se descriu: linia mediana
posterioara (linea mediana posterior), care une§te
procesele spinoase ale vertebrelor Ti §i T 2 §i linia
scapulara (linea scapularis), verticals, coborata
prin marginea vertebrala a sca- pulei.
CAVITATE A TORACICA
(cavum thoracis)
Cavitatea toracica este spatiul cuprins intre
peretii osteomusculari ai toracelui, in care se afla
pulmonii §i mediastinul cu organele lui. A§a cum a
fost descris in capitolul precedent, in cursul
dezvoltarii, cavitatile seroase ale trunchiului
favorizeaza cre§terea §i ca§tigarea pozitiei sau a
situs-ului anatomic definitiv de catre organele pe
care le contine. In torace se dezvolta trei cavitati
seroase. Lateral sunt cavitatile pleurale in care sunt
a^ezati pulmonii §i cavitatea pericardica din
mediastin in care se afla cordul (fig. 19).
Initial cavitatea pleurala este unica, impara
§i situata posterior. Dupa aparitia pul-
3
monilor, la embrionul de 4 mm, mugurii pul-
monari inveliti de o lama pleurala incep sa se
dezvolte in afara $i spre anterior, in cursul acestei
dezvoltari primordiile pulmonilor tind sa umple
hemitoracele respectiv ating pe de o parte §i
dubland pe de alta parte masa cardiopericardica pe
care o deplaseaza anterior, La adult cele trei
cavitati seroase sunt separate intre ele. Ulterior, in
regiunea membra- nelor pleuropericardice care
separa cavitatea pericardica de cele pleurale pot
persista lacune congenitale prin care se stabilesc
comunicari §i la adult.
Cavitatea pleurala este limitata in pleura parietala.
Fiecare pulmon invelit in foita vis- cerala a pleurei.
prin expansiune mai lenta in cursul dezvoltarii
fetale §i apoi mai rapid dupa prima respiratie.
reduce cavitatea sa pleurala. Din aceasta nu mai
ramane decat utt spatiu aproape virtual, care
contine o lama fina de li- chid cu rol in mecanica
respiratorie prin forta hidraulica de adeziune pe
care o determina intre cele doua foite pleurale. Se
intelege deci ca pulmonul nu este cuprins de fapt
in interiorul cavitatii pleurale. ci este separat de
aceasta prin foita viscerala pleurala care il acopera.
Fig. 20 Cavitatile seroase toracice - sectiune
Fig. 19 Cavitatile seroase toracice -
transversala -
sectiune frontala -
 APARATUL RESPIRATOR
(Aparatus respiratorius sive Systema respiratorium)
Generalitati
Aparatul respirator este alcatuit din
totalitatea organ el or care contribuie la realiza-
rea schimburilor dintre oxigenul din aerul at-
mosferic §i bioxidul de carbon rezultat din
procesele metabolice din organism.
Pe langa acest rol principal in respiratie,
unele organe ale aparatului respirator indeplinesc
p alte functii in organism. De exemplu, mucoasa
olfactiva din partea su- perioara a cavitatilor
nazale, receptioneaza stimulii pentru functia
mirosului, iar laringele pe langa functia de
conducere a aeruSui spre plamani, este
principalul organ ai fonatiei.
Aparatul respirator are in filo- p onto-
geneza origine endodermala, comuna cu cea a
aparatului digestiv. Din aceasta cauza, unii autori
le descriu unitar intr-o grupa mai mare de organe
numita aparatul sau sistemul gastropulinonar
Anatomistul roman Fr.I Rainer, por- nind
de la origmea embriologica unitara a ce~ lor
doua aparate, cat p pe baza functiei lor comune
de import a oxigenului, prin aparatul respirator, p
ai substantelor hranitoare solide p lichide prin
aparatul digestiv, ie incadreaza intr-un sistem de
organe denumit de el apara- tul de import ai
materiei Aceasta denumire, dep sugestiva, nu
este totufi pe deplin justifi- cata deoarece ambele
aparate indeplinesc p functia de export a
materiei, Aparatul respirator elimina bioxidul de
carbon, vapori de apa, unele substante
medicamentoase introdu- se in organism, iar
aparatul digestiv, materiiie fecale p alti produp
de excretie.
Din punct de vedere anatomo-func-
tional, aparatul respirator este alcatuit din doua
categorii de organe:
® caile respiratorii cu rol in conducerea
aerului
• plamanii organele propriu-zise ale
schimburilor gazoase
Caile respiratorii se impart la randul lor,
dupa origmea embriologica §i a§ezarea
anatomica in:
• cai respiratorii superioare, formate din
cavitatile nazale p faringe
• cai respiratorii inferioare, formate din
laringe, trahee p bronhii
Organogeneza aparatului respirator
In organogeneza aparatului respirator
distingem, in stransa legatura cu clasiftcarea de
mai sus:
• dezvoltarea sau organogeneza cailor
respiratorii superioare
• dezvoltarea sau organogeneza cailor
respiratorii inferioare p a plamanilor
Caile respiratorii superioare
Caile respiratorii superioare - respectiv
cavitatea nazala p laringele - iau napere din
cavitatea bucala primitiva p din intestinul ce-
faiic (Proeiiteron).
Caile respiratorii inferioare p plamanii
se dezvoita din endodermul peretelui anterior al
proenteronului sau intestinului anterior. Re-
giunea peretelui anterior a intestinului din care se
va diferentia aparatul respirator, este situata
median sub al 4-lea arc branhial p poarta nu-
rnele de camp sau arie pulmonara. La acest
nivel apare mai rntai un §ant numit sant
laringotraheal (sulcus laryngotrachealis) sau
§ant pulmonar, care prin evaginare in directia
anterioara ia forma diverticulara, observandu- se
inca la embrionul de trei saptamani (3 mm
lungime). Capatul superior al acestui diverticul
corespunde viitoarei guri a esofagului. Diver-
ticulul este mai umflat la extremitatea inferioa-
ra. El crepe repede p prin formarea in jos a unui
sept frontal, numit septul traheoesofa- gian
(septum tracheo-esophageale) se separa
progresiv de peretele anterior al viitorului esofag.
Din acest mugure diverticular iau napere de sus
in jos: laringele, trahea, bron- hiile p plamanii,
respectiv mucoasa acestor organe p epiteliu!
alveolar. Celelalte formati- uni din structura. lor
se dezvoita din mezen- chimul regional, De
mentionat ca scheletul, mu§chii, vasele p nervii
laringelui apartin ca origine arcurilor branhiale.
Procesul de condrogeneza prin care din
mezenchim se vor forma inelele carti'iaginoase
incomplete ale
traheei gi bronhiilor incepe in saptamana a 8-a
gi progreseaza de sus in jos. in saptamana a 5-
a se diferenpaza primele mioblaste ale mug-
chiului traheal.
Proenteron
Fig. 21 Tubul intestinal §i mugurele
laringotraheal (schema)
Mugurii pulmonari primari (saccus
pulmonarius primitivum) apar timpuriu gi la
inceput sunt simetrici. Asimetria lor se observa
totusi devreme, 1a. embrionul de 5 mm, cand
mugurele pulmonar drept este ceva mai mare
decat cel stang. Tot din acest stadiu mugurele
pulmonar drept cregte mai pronuntat in directia
infero-laterala, pe cand cel stang in directie mai
mult orizontala.
Din mugurii pulmonari primari iau
nagtere mugurii iobari (gemma lobales), trei
in dreapta gi doi in stanga. Acegtia cresc ex-
tensiv in mezenchimul din viitorul mediastin gi
proemina tot mai mult in canalele pleurale. in
interiorul mugurilor Iobari ramificatia epiteliala
bronhopulmonara se continua dupa tipul
dichotomic, incat la nagtere se formeaza 18
generatii de ramificatii (Broman). Dupa nagtere
procesul continua, pana cand ramificatiile
ajung la 25 de generatii.
Mentionam ca, Inca din stadiul de 5
mm cand apar mugurii Iobari sau secundari,
plamanul drept prezinta trei muguri iar cel
stang doi. Ramificatiile tertiare sau segmen-
tare, ce apar in saptamana a 7-a sunt in numar
de 10 la plamanul drept gi 9 la plamanul stang.
Incepand din saptamana a 6-a intre cei doi
plamani se dezvolta mediastinul
,4nalizata la nivel microscopic, dez-
voltarea plamanului fetal a fost studiata in trei
perioade: pseudoglandulara, canaliculara gi al-
veolar!
•Perioada pseudoglandulara (perio-
dus pseudoglandularis) este cuprinsa intre
saptamanile 5-17 gi poana acest nume deoare- ce
staictura plamanului se aseamana cu cea a unei
glande exocrine. La sfargitul acestei perioade
arbore'.e brongic este format in cea mai mare
parte, car hpsesc alveolele, fapt pentru care nu
sur.t posibue schimburile gazoase, degi in
mezenchim se continua procesul de
vasculogeneza in mod pronuntat.
•Perioada canaliculara (periodus
canalicularis i se intinde intre saptamanile lb- 25
gi se caracterizeaza prin cregterea branhiolelor
ternunaie gi ramificarea lor in branhioie
respiratorii - cu perete partial alveolizat - din
::ecare luand nagtere circa 3-6 canale alveolare
La capatul unui canal alveolar se afla o alveola
primitiva. Un fat nascut la sfargitul acesre:
perioade. desi este irnatur, prin ingrijiri speciaie
poate ramane viabil.
• Perioada alveolara (periodus
alveolaris) tins dm saptamana a 24-a pana la
nagtere. Ea se caracterizeaza prin formarea a
numeroase alveole primitive Epiteliul alveolar
este format cm cehile pavimentoase sau
pneumocite de tipul I. printre ele gasindu-se
pneumocitele de tipul II. cu fur.ct.i secretorii,
Ele produc surfactantul. i: :::dul care anihileaza
fortele de tensiune superficiala gi favorizeaza
distensia alveoie.or cr.rrsirive, la nagtere. in
peretele alveolar ev-:a o bogata retea capilara,
plamanul find apt pentru schimburile respiratorii
In p .V • . .. fetal, se afla gi lichid amniotic,
inghitit ce :L: gi care la nivelul alveolelor se
resoarbe in reteaua capilara de unde prin
circulatia sistemuca ajunge la rinichi, ffind
eliminat in sacul amni
• O a 4-a perioada, de maturizare a
sacilor alveolari, caracterizeaza cezvoltarea
plamanului de la nagtere pana la % irs:a de 8-9
ani.
De mentionat ca, in etapei-. initiale ale
dezvoltarii, plamanul prezinta gi e! un mezou
(Mezopneumonium) gi mezenchim_i acestui
a Septum

Fig. 22 Dezvoltarea arborelni respirator §i a plamanilor se continua cu

al mezoesofagului §i a! mezogastrului.
In ceea ce prive§te forma exterioara a
plamanului semnalam ca mai intai se schiteaza baza
plamanilor, datorita faptului ca sunt imping m sus de catre
ficat §i diafragma.
Varful plamanilor mcepe sa se individualizeze m luna a 3-a.
Vascularizafia plamanului este asi- gurata la inceput de ramuri ale aortei dorsale, iar ulterior
este preluata de artera pulmonara dreapta §i stanga, care au originea m artera celui de al Vl-
lea arc arterial aortic. Intrucat in viata intrauterina plamanul este nefunctional, cea mai mare
parte a sangelui expulzat din ventriculul drept in trunchiul pulmonar este scurtcircuitata
 .TRAHEEA Sf BRONHIILE
(trachea et bronchi)
Traheea este un alt organ al cailor res- cervicala vine in raport anterior cu istmul glandei
piratorii inferioare $i are forma unui conduct tiroide, care, imediat sub arcul cartilajului cricoid,
cilindric. Este situata pe linia mediana a cor- incruci§eaza primele inele cartilaginoase traheale.
pului §i se intinde de la extremitatea inferioara. a
Mai jos, ea vine in raport cu fasciile cervicale
laringelui, pana in mediastin, unde in dreptul superficiala §i mijlo- cie §i tegumentul Fiind
vertebrei a 4-a toracale (14), se bifurca in cele a^ezata superficial, pe fata anterioara a traheei se
doua bronhii principale sau pulmonare La fac inciziile pentru traheotomie, in cazul
nivelul acestei bifurcatii, in interior, se alia o obstructiei cailor respi- ratorii deasupra traheei.
creasta sagitala care separa originea bronhii- lor,Lateral, traheea cervicala vine in raport cu
numita pintene traheale (calina tracheae). manunchiul vasculonervos al gatului, format din
artera ca- rotida comuna (primitiva), vena jugulara
interna §i nervul vag. In unghiul dintre trahee §i
esofag se alia nervul recurent. Posterior, ea vine in
raport cu esofagul, care, in regiunea cervicala o
depa§e§te putin la stanga.
Traheea toracala, situata in mediasti- nul
superior, vine in raport anterior cu timu- sul, cu
artera carotida comuna stanga, cu trunchiul
brahiocefalic §i cu vena brahiocefa- lica stanga.
Pe planul cel mai anterior se afla manubriul
sternal. Lateral, in partea dreapta, vine in raport
cu pleura rnediastinala dreapta, vena cava
superioara ji crosa venei azygos; la stanga, cu
pleura rnediastinala stanga §i cu arcul arterei
aorte. Posterior, ca §i in regiunea cervicala,
traheea vine in raport cu esofagul.
Structura anatomies a traheei Traheea
este alcatuita dintr-un sclseiet fibrocarti- iaginos,
datorita caruia lumenul ei este mentinut in
permanenta deschis; dm mu^chiul traheal, care
prin contractie mic^oreaza cali- bml traheei, din
inucoasa §i submucoasa.
Scheletul cartilaginos este format din
16-20 de inele cartilaginoase incomplete, in
forma de potcoava, cu deschiderea orientata
posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje
traheale. Peretele posterior al traheei, care
corespunde partii incomplete a acestor carti- laje,
este format dintr-o membrana fibroelastica
numita membrana traheala (paries
membranaceus). Prezenta acestei
membrane permite progresiunea bolului ali- mentar
in esofag, spre stomac. Tesutul fibros, bogat m fibre
elastice, care leaga inelele carti- laginoase intre ele
Raporturile tracheei. Din punctul de in tot lungul traheei formeaza ligamentele inelare
vedere al raporturilor, traheei i se descriu doua ale traheei. Gratie elasticitatii lor §i a membrane!
portiuni: una cervicala §i alta toracala Traheea traheale, traheea i§i poate modifica lungimea, in
special in timpul deglutitiei, cand, prin ridicarea drepte §i trece apoi superior de ea §i de
larin- gelui. se exercita tractiuni §si asupra traheei. celeialte elemente ale radacinii pulmonului
Mu$chiul traheal (m. trachealis), cuprins drept.
in grosimea membranei traheale, este format din
fibre transversale care se prind de extremitatile
inelelor cartilaginoase incomplete. Prin contractia
sa, calibnil traheei se poate mic§ora activ cu 1/3 din
diametru,
Submucoasa (tela submucosa) este $i ea
bogata in tesut elastic. Mucoasa traheala (tunica
rnucosa) este formata dintr-un epiteliu cilindric
pseudostratificat cu cili vibratili. Mucoasa este
bogata in glande traheale. Superior, se continua
mucoasa laringiana §i inferior cu cea bron§ica. Cilii
mucoasei traheale ca de altfel ai intregii mucoase
respiratorii, bat in sus, avand rolul de a elimina
impuritatile din aerul aflat in caile respiratorii.
BRONHIILE PRINCIPALE (bronchi
principales) se indreapta inferolateral spre hilul
pulmonului corespunzator. La examenul endoscopic
orificiiie bron§ice sunt orientate u§or posterior §i
sunt separate de o creasta sagitala - carina traheala
care apartine ul- timului cartilaj traheal.
In varful unghiului format de cele doua
bronhii se gase§te adesea un ligament interbron§ie
(neomologat in N.I.). Acest unghi care are o
deschidere de cca. 70° este asime- tric fata, de linia Fig. 24 Trahee §i bronhii principale - raporturi -
mediana datorita directiei mai verticale a bronhiei Bronhia principala stanga (bronchus
drepte §i mai oblica a celei stangi. Atriul stang este principalis sinister) are o directie mai orizon-
situat imediat inferior de biturcatie, De aceea un tala. Lungimea ei de cca. 5 cm se explica prin
semn indirect al dilatatiei atriale este marimea distanta mai mare dintre bifurcatie §i hilul
unghiului dintre cele doua bronhii. pulmonului stang, ca prin faptul ca prima ei
Bronhia principals dreapta (bronchus ramura, bronhia iobara superioara stanga se
principalis dexter) are o lungime de 2,5 cm, este mai desprinde in interiorul parenchimului pulmo-
larga §i mai verticala ca cea stan- ga, Hind a^ezata nar. Anterior, bronhia principala stanga este
oarecum in continuarea traheei. Aceasta situatie separata de atriul stang prin artera pulmonara
favorizeaza patrunde- rea corpilor straini traheali in stanga.
bronhia dreapta §i anume mai frecvent in bronhia Tot anterior de bronhia principala stanga, dar in
lobara infe- rioara. care o continua. De asemenea in apropierea hilului se alia vena pulmonara stanga
cursul unei anestezii, o intubatie traheala poate duce superioara. Superior de ea trece arcul aortic care se
sonda pana in bronhia dreapta, excluzand ast- fel continua pe fat
pulmonul stang din circuital anestezic.
Bronhia principala dreapta se gase§te
posterior de aorta ascendenta, de vena cava
superioara §i de artera pulmonara dreapta. In
vena cava superioara pe care bronhia o
incruci§eaza in unghi foarte ascutit, se
deschi- de vena azygos. In apropiere de
varsarea ei in vena cava superioara, vena
azygos urea pe fata posterioara a bronhiei
a
Fig. 25 Ramificatia bronhiilor - aspect bronhoscopic -
posterioara a bronhiei cu aorta descendants toracica A§a
cum s-a descris mai inainte, superior de originea bronhiilor
principale se afla §i esofagul.
Forma (cilindru turtit posterior) §i structura
bronhiilor principale sunt asemana- toare cu acelea ale
traheei.
Traheea toracica §i bronhiile principale sunt irigate
de vasele bron§ice. Limfaticele dreneaza in ganglionii
traheobron^ici §i tra- heali,
Inervatia senzitiva este asigurata de nervul vag. Tot
vagul prin fibrele lui aferente contracts musculatura
traheobron§ica §i stimuleaza secretia glandelor traheale §i
bron§ice. Fibrele simpatice provin din primii
3-4 ganglioni toracici ai trunchiurilor simpatice §i au actiune
antagonica celor parasimpatice furnizate de vag.
Bronhia principals este o components a radacinii
pulmonului (radix pulmoni). Radacina pulmonului
cunoscuta in clinica sub numele de pedicul pulmonar leaga
hilul pulmonului situat pe fata lui medial! de medias- tin. In
componenta lui in afara de bronhia principals mai intra:
® arterele §i venele pulmonare care realizeaza irigatia
functionala;
• vasele bron§ice care asigurS irigatia nu- tritiva a
pulmonului, vase limfatice §i nervi vegetativi. La nivelul
radacinii pulmonului, pleura parietala se continu
 V.toracica Oesophagus r~ N.4"i\
vagusiracnea
dexter
"Trachea
V. scava -superior
{tlL -NV\ azygos
frenicus
Trancus
superior brachicephaJicus dexter
dextra
a- Bronchs princ.
' dexter
A

Ductus
toracicus

pulmonaris dexter
Vv. pulm dextrae
cava azygos §i
alipit de fata
posterioara a
pediculului se
gase^te nervul
vag drept;
superior vena
azygos
Fig. 26 Pediculul pulmonar drept - raporturi intrinseci si extrinseci - trece peste
pedicul §i
indreptandu-se
anterior se
varsa in vena
cava,
superioara.
Nervul vag
drept §i.
inferiorc cativa ganglioni limfatici sunt situati medial de
u cea visceral! invelind fetele anterioa- ra, aceasta "crosa" a venei azygos. Inferior, pleura
superioara §i posterioara aie radacinii de pe fata anterioara §i cea de pe fata
pulmonuiui, cu exceptia fetei inferioare posterioara a radacinii pulmo- nului se
unde se formeaza ligamentul pulmonar. prelungesc formand ligamentul pul- monar.
Raporturiie dintre elementele ce formeaza Pediculul pulmonar stang vine in report
pediculul pulmonar (raporturi intrinseci) anterior cu pericardul, care acopera par- tea
sunt descrise la anatomia pulmonuiui. Ele terminals a venei pulmonare stangi. Nervul
trebuie completate cu raporturiie frenic stang cu vasele pericardofrenice tree
pediculului pulmonar luat in totalitate alipite de pericard §i acoperite de pleura
(raporturi extrinseci). mediastinal!, la distant! ceva mai mare de pe-
Raporturiie extrinseci ale radacinilor dicul decat in dreapta. Tot anterior de pedicul se
afla §i ligamentul arterial, iar in stanga acestuia
pulmonilor difera la dreapta de cele din partea
plexul cardiac. Posterior de origine
stanga.
Pediculul pulmonar drept are anterior
vena cava superioara, alaturi de care pe fata ei
laterals se afia nervul frenic drept cu vasele
pericardofrenice, iar medial pericardul care
acopera varsarea vendor pulmonare drepte §i a
venei cave superioare; posterior urea vena
abronhiei principale se afla esofagul, avancl la
stanga lui canalul toracic. Superior de pedicul,
este situat arcul aortic, Jegat prin ligamentui
arterial de originea arterei pulmonare stangi.
Intre pedicul §i arcul aortic tree nervii vag §i
laringeu recurent stangi. Inferior de pediculul
pulmonar, pleura se comporta ca §i la dreapta
formand ligamentui pulmonar.
Ductus torac/c us A.carotis
communis
sinister A. subclavia
sinistra-^ Oesophagi!

Nn. vagus et laringeus

rppurrens sinistr

N.phrenicus
sinister
A.putmonaris sin/strd
Bronchus princ sint
7
Vv. pulmonales sinistrae
Lig,
pulmonale

Hg. 27 Pediculul pulmonar slang - raporturi intrinseci si extrinseci -

11
V. intercostai/s superior ini
stra

rta
descend es

KlE^hemi a2
III), V9os
f/accesona
^155^3 mtercosta- les
rmstra

12
 e PULMONII
(pulmones)
Plamanii sunt organele in care au loc
schimburile gazoase dintre organism $i mediul
extern. In numar de doi, unul drept §i aitul stang
ei se gasesc in cavitatea toracica, de o parte §i de
alta a mediastinului. Suprafata ior exterioara,
vizibila prin transparent^ pleurei pulmonare, este
lucioasa §i neteda.
CULOAREA pulmonilor fetali, care nu au
respirat este ciocolatiu inchisa, devenind ro§u
palida dupa instalarea respiratiei pulmonare. Cu
varsta, culoarea plamanilor devine cenuijie cu pete
negricioase, datorita fixarii particulelor de praf
inspirate. Aceste particule se depun in special in
septurile interlobulare, evidentiind conturul
poligonal al bazelor lobi- lor pulmonari. In cazul
respiratiei in medii bo- gate in anumite pulberi
(carbune, siliciu, fier etc.), culoarea organului
devine asemanatoare acestora, fapt deosebit de
evident la mineri. Inspiratia indelungata a aerului
bogat in astfel de pulberi determina boli
(pneumoconioze), diferentiate in functie de tipul
particulei (antra- coza., silicoza, sideroza. etc,).
CONSISTENTA pulmonului normal este
buretoasa, elastica. La palpare se percep crepitatii
datorate aerului alveolar. Inlocuirea aerului
alveolar cu produse patologice, create consistenta
plamanilor §i face sa dispara crepitatiile. Datorita
elasticitatii, la deschiderea cavitatii pleuraie
pulmonii se string spre hil (colabeaza), volumul lor
scazand cu cca. 2/3. La noul nascut care nu a
respirat, plamanii nu ocupa decat partea mijlocie
inferioara a spatiului in care se gasesc. Odata cu
instalarea respiratiei pulmonare, ei se destind mai
intai in partea lor anterioara, apoi in cele laterale §i
inferioare, iai in cele din urma la varf §i in partea
posterioara. Datorita bronhiei pulmonare drepte,
care este mai larga, mai scurta §i cu un traiect mai
aproape de verticals aerul patrunde mai intai in
pulmonul drept.
GREUTATEA plamanilor reprezinta
indiferent de varsta 1/50 din greutatea corpu- lui:
pulmonul drept are in medie la adult 700g, iar cel
stang 600g.
CONFIGURATIA EXTERIOARA A
PLAMANULUI
Pulmonii au FORMA unui con cu baza
inferior, turtit medial, cel drept fund mai putin inalt
datorita impingerii in sus a diafragmei de catre
ficat, dar mai lat transversal, pe cand cel stang este
mai ingust datorita pozitiei inimii. Fiecare plaman
prezinta: fata costala, fata me- diala, varf, baza,
margine anterioara si margine inferioara.
FATA COSTALA (facies costalis) -
convexa, este in raport prin intermediul pleurei §i
al fasciei endotoracice cu peretele anterolateral al
toracelui. La pulmonii emfizernato§i a caror
elasticitate este mult diminuata §i la ca- davrele
formolizate coastele pot lasa §anturi pe aceasta
fata. In rest, aceste §anturi mentionate clasic nu se
gasesc, din cauza elasticitatii organului §i al
tonusului mu§chilor intercostali.
FATA MEDIA1A (facies medialis) -
concava, este formata anterior din partea
mediastinala, iar posterior din partea verte- brala.
Partea vertebrala (pars vertebralis) este in raport
cu vertebrele toracice, vasele intercostale
posterioare §i cu simpaticul tora- cic. Partea
mediastinala (pars mediastinalis) prezinta
impresiunea cardiaca (impressio cardiaca).
Aceasta este comuna ambilor plamani, Find mai
adanca la cel stang datorita pozitiei inimii.
Impresiunea cardiaca a plamanului stang este
lasata de fetele sterno- costala ?i pulmonara ale
ventriculului §i atriului stang, precum §i de conul
pulmonarei. La plamanul drept, ea este lasata de
atriui §i auriculul drept §i in mai mica masura de
fata sternocostala a ventriculului drept. Impresiu-
nea cardiaca dreapta se continua inferior cu §antul
lasat de v. cava inferioara.
Posterior §i superior de impresiunea cardiaca se
gase§te hiluS pullmonar (hilul pulmonalis), o
depresiune patrulatera la plamanul drept §i in
forma de racheta cu coada in jos, la cel stang. Hilul
pulmonar este locul prin care patnrnd §i ies
elementele care alcatuiesc pediculul pulmonar
sau radaciii
 Fiss ura
a horison
toll's
Impressi
o cardiac
a
pulmonului (radix pulmonis). Fiecare
pedicul este format din bronhia principals, cele Fissura-/^
obiiqua
doua w. pulmonare, a. pulmonara, plexul Organele mediastinului, venind in ra-
nervos pulmonar, vasele bronssice, vasele §i port cu partile mediastinale ale fetelor mediate,
gg. limfa- tici bronhopulmonari, toate cuprinse lasa pe ele §anturi mai mult sau mai putin
in tesutul conjunctiv lax §i invelite de pleura. adanci. Astfel, superior de hilul pulmonului
In pedicu- lul pulmonar drept bronhia este stang se gase§te §antul lasat de arcul aortei, de
situata cel mai posterior superior. Anterior §i la care se intinde spre varfiil pulmonului §antul
inferior de ea se afla a. pulmonara. Vena a. subclavii stangi. La acest nivel pulmonul vi-
pulmonara su- perioara este a§ezata, anterior ne m raport cu canalul toracic. Posterior de
§i inferior de a. pulmonara, iar inferior de §antul arcului aortei se continua cu §antul
bronhie se gase§te v. pulmonara inferioara. In aortei descendente toracice. La pulmonul
pediculul pulmonar stang bronhia este situata
tot in plan posterior, dar inferior de a.
pulmonara. Vv. pulmonare se gasesc in planul
anterior al pediculului. La ambii pediculi
vasele bronjice merg posterior de bronhia
principal! Componentele plexxilui pulmonar
se gasesc printre elementele pedicu- lilor
pulmonari, in special anterior de a. pulmonara
§i posterior de bronhie. Gg. bronhopulmonari
sunt dispu§i printre formatiunile ra- dacinii
pulmonului, unii in
Apex pulmonis
Santul esofagului

Santul v. azygos
A pulmonatis dextra
Bronchus Rssura obiiqua. Apex pulmonis
dexter Santul a.subciavii
pui monales Pars vertebral is itul v brachio-
dextra.® efalicestingi -Santul
arcului aortic
veriebraii’s Hiius
L
<? pulmonis
pulmonale
Sanjul v cave
nferiocire rgo
inferior
Facie: ■Margo
diaphragmat Basis pulmonis anterior
icci "'Pleura
Fig. 28 Fata mediala a plamdnuhti drept medos trial is
Lig
. pulmonale
lungul vaselor bron- ?ice, altii anterior de v. incisurti
pulmonara superioara. caidiaca
■Lingula
Santul a subcfavn drepte Santul v cave
supen'oare ^ Pars mediastinaiis Hiius ‘Basis pulmonis -Facies
inferior dlafragmatica
pulmonis-i
Fig. 29 Fata mediala a pldmdnului stang
Pleura
mediastinais
Margo _ a n te rior
 drept, anterior de hil, v. cava superioara lasa un
§ant, care se continua superior cu cel al v.
brahiocefalice drepte. Posterior de hil, se gasesc
doua §anturi verticale; cel anterior, mai putin
evident corespunde esofagului, iar cel posterior
venei azygos. Ultimul se continua superior de
hil cu §antul lasat de crosa v. azygos.
VARFUL PLAMANULUI (apex
pulmonis) este rotunjit, departed cu 3-4 cm
prima coasta §i extremitatea sternala a clavi-
culei, fapt care permite auscultatia lui m fosa
supraclavicular! La varf, are loc cel mai frec-
vent debutul TBC pulmonar, datorita rigiditatii
orificiului superior al toracelui §i hipoventila-
tiei consecutive. Leziunile nodulare aparute aici
(nodulii Simion-Abricosov sau "semintele
ftiziei") pot ramane Tn stare latenta ani de zile
sau se extind la restul plamanului. Raporturile
varfului pulmonului sunt mediate de cupula
pleurala care il acopera (v. cupula pleurala).
Dintre organele cu care vine in raport, unele pot
lasa §anturi (trunchiul brahiocefalic §i v.
brahiocefalica dreapta ia pulmonul drept, a.
subclavie stanga §i v, brahiocefalica stanga la
pulmonul stang).
A pulmonafis
Bronchus , principalis sinister Nodi —-;_
lymphatici bronchopulmo nales
V pulmonaiis inferior
sinistra. r>- 5antui
aortei-^ W' de see nd f?antul esofagului
BAZA PLAMANULUI (basis pulmonis)
reprezentata de fata diafragmatica (facies
diaphragmatica) este mai scobita §i mai sus
situata la dreapta datorita diafragmei pe care
este a§ezata. Diafragma separa baza pulmo-
nului drept de lobul drept al ficatului iar pe cea
a pulmonului stang, anterior de lobul stang al
ficatului, iar posterior de Ixmdul stomacului §i
de splina. Aceste raporturi explica posibilitatea
propagarii unor boli (chiste hidatice, abcese)
din aproape in aproape, de la un organ la ce-
lalalt.
MARGIN!-A ANTERIOARA (margo
anterior) este subtire se proiecteaza pe pe- retele
anterior al toracelui (v. proiectia pleurei ?i
pulmonilor). La pulmonul stang, pe aceasta margjne
in dreptul cartilajului coastei 4 se afla incizura
cardiaca a plamanului stang (inci- zura cardiaca
pulmonis sinistri), care mare?te anterior impresiunea
cardiaca. Inferior de incizura se gaseste o lama de
tesut: pulmonar - lingula plamanului stang (lingula
pulmonis sinistri). Spre marginile lor anterioare, cei
doi plamani acopera partial pericardii!.
MARGINEA INEERIOARA (margo
inferior) delimiteaza fata diafragmatica, sepa- rand
-o de fetele mediala gi costala. Ea este mai groasa
medial, unde se intrerupe intre dia- fragrna §i
pericard si mai subtire lateral, unde patrunde in
recesul costodiafragmatic.
Plamanii sunt impartiti de §anturi nu- mite
lisuri - fisura oblica §i fisura orizontaia - in lobi.
Planul acestora, elicoidal, strabate pulmonul de la
suprafata pan! la hi! Fisura oblica (fissura obliqua)
este comuna ambilor plamani. Ea separa plamanul
stang in lobul superior (lobus superior) §i lobul
inferior (lobus inferior). Proiectia ei la suprafata
pleaca din partea posterioara §i superioara a hilului,
se indreapta posterior, §i trece pe fata costala, unde
are directie oblica spre inferior §i anterior. Ajunsa la
extremitatea anterioara a rnargi- nii inferioare trece
pe fata mediala si se termini in partea inferioara a
hilului. Datorita dispozitiei ei, lobul superior este
mai impins anterior, pe cand cel inferior mai mult
posterior. La pulmonul drept se gase§te §i o a doua
fisura, fisura orizontaia (fissura horizontalis- pulm
dext) a carei proiectie la suprafata pleaca de la
jumatatea fisurii oblice, de pe fata costala, ajunge la
marginea anterioara §i de aici pe fata mediala,
terminandu-se in hil. Pre- zenta ei determina un al
treilea lob - lobul mijlociu ai plamanului drept
(lobus medius- pulm. dext.). astfel, plamanul drept
este format din trei lobi: superior, mijlociu §i
inferior.
Intre lobii superior §i mijlociu se afla fisura
orizontaia, iar intre acedia cel inferior fisura oblica.
Pleura pulmonara patrunde in fisuri,
acoperind fetele care se privesc - fete interlobare
(facies interlobares). Datorita acestei dispozitii, in
inspiratie, lobul superior aiuneca in jos peste cel
inferior, ceea ce per- mite dilatarea varfului. Lobul
inferior va aiuneca in jos §i spre posterior, incat
baza sa co- respunda coborarii diafi'agmei. In
pleurezii, fetele interlobare pot adera, fapt care
permite propagarea inflamatiei de la un lob la altul.
STRUCTURA PLAMANILOR
Plamanii sunt alcatuiti dupa tipul glan- delor
tubuloacinoase, fiind formati din doua mari
componente: arborele bronze §i alveolele
pulmonare. Arborele hronsic (arbor bron- chialis)
este reprezentat de totalitatea ramifica- tiilor
bronhiilor in interiorul plamanului §i are rol in
vehicularea aerului. Alveolele pulmonare sunt
cavitati situate la extremitatile arborelui bronze, la
nivelul lor avand loc schimburile gazoase. Bronhia
principal! ■■ dreapta §i stang! - se imp arte fiecare
in bronhii lobare (bronchi lobares). Din bronhia
principal! dreapta se desprind bronhiile lobare
superioara §i inferioara,
Bronhia lobara superioara dreapta
(superior dexter) se desprinde de pe fata lateral! a
bronhiei principale drepte §i se indreapta superior §i
lateral, patrunzand in hil. La 1cm de originea sa se
imparte in: bronhia
segmentara apicala (bronchus segmentalis
apicalis), cu directie oblica spre superior §i lateral,
bronhia segmentara posterioara (bronchus
segmentalis posterior), cu directie ascendent!, oblica
spre posterior §i lateral §i bronhia segmentara
anterioara (bronchus segmentalis anterior), cu
directie descendant!, oblica spre lateral §i anterior.
Bronhia lobara mijlocie dreapta (bronchus segmentalis medialis- cardiacus), bronhia
lobaris medius dexter) se desprinde pe fata segmentara bazala anterioara (bronchus
anterioara a bronhiei principale, la 2cm sub segmentalis bazalis anterior), bronhia segmentara
precedenta. Ea are directie oblic spre interior iji bazala laterals
lateral, impartindu-se in bronhia segmentara (bronchus segmentalis bazalis lateralis) §i
laterals (bronchus segmentalis lateralis) §i bronhia bronhia segmentara bazala posterioara
segmentara mediala(bronchus segmentalis (bronchus segmentalis bazalis posterior) Spre
raedialis). deosebire de plamanul drept, la cel stang bronhia
Bronhia lobara inferioara dreapta segmentara bazala mediala-cardiaca lipse§te
(bronchus lobaris inferius dexter) continua directia destul de frecvent, datorita impresiunii cardiace
bronhiei principale, Tndreptandu-se oblic spre mai pronuntate la acest nivel.
inferior, posterior si lateral, in apro- pierea originii
sale se desprinde bronhia. segmentara apicala-
superioara (bronchus segmentalis apicalis-
superior), iar in 50% din cazuri inferior de aceasta
bronhia segmentara subapicala-subsuperioara
(bronchus segmentalis subapicalis-subsuperior). In
continua- re din bronhia lobara inferioara se
desprinde in ordine bronhia segmentara bazala
mediala- cardiaca (bronchus segmentalis bazalis
medialis-cardiacus), bronhia segmentara bazala
anterioara (bronchus segmentalis bazalis anterior)
§i un trunchi care se bifurca in bron- hie
segmentara bazala laterals (bronchus segmentalis
bazalis lateralis) §i in bronhie segmentara bazala
posterioara (bronchus segmentalis bazalis
posterior), ultima considerate ca ramura terminals. Fig. 30 Raporturile dintre bronhii §i vasele
Bronhia lobara superioara stanga segmentare
(bronchus lobaris superior sinister) se desprinde din
SEGMENT ATIA PL AM ANULUI.
partea anterioara a bronhiei principale stangi. Ea se
indreapta lateral §i se imparts in bronhia
segmentara apieoposterioara (bronchus
segmentalis apicoposterior), bronhia segmentara
anterioara (bronchus segmentalis anterior),
bronhia linguala superioara (bronchus lingualis
superior) §i bronhia linguala inferioara (bronchus
lingualis inferior). De obicei, primele pot avea
originea intr-un trunchi comun, corespunzator
bronhiei lobare superioare drepte, iar ultirnele
dintr-un trunchi lingual, corespunzator bronhiei
lobare mijlocii drepte.
Bronhia lobara inferioara stanga
(bronchus lobaris inferior sinister) continua inca 1
cm directia bronhiei principale, impar- tindu-se in
bronhii segmentare cu orientare §i distribute
asemanatoare celor de la plamanul drept; bronhia
segmentara apicala-superioara (bronchus
segmentalis apicalis-superior), bronhia
segmentala subapicala-subsuperioara (bronchus
segmentalis subapicalis- subsuperior), bronhia
segmentara mediala- cardiaca (bronchus

1
Bronhiile segmentare se distribute unui terito- riu lingular superior (segmentum lingulare superius) §i
din plaman numit segment bronho- pulmonar. din segmentul lingular inferior (segmentum
Segmentele bronhopulmonare (segmentia lingulare inferius), iar cel inferior din segmentul
bronchopulmonaria) reprezinta unitatile anatomice, apical-superior (segmentum apicale-superius),
functional §i clinice care alcatuiesc lobii pulmonari. segmentul subapical- subsuperior (segmentum sub
Ele sunt unitati anatomice, deoarece sunt separate apicale-sub superior), segmentul medial-cardiac
prin septuri inter segmentare evidente §i au pedicul (segmentum basale mediale-cardiacum), segmentul
bazal anterior (segmentum basale anterius), seg-
bronho- vascular propriu. Astfel constituite,
ment bazal lateral (segmentum basale laterale), §i
segmentele reprezinta unitati morfofunctionale de
segmentul bazal posterior (segmentum basale
ventilatie §i circulatie ale plamanilor. Din punct de posterium).
vedere clinic, anumite boli (inflamatorii,
neoplazice, bron^ectazia, TBC pulmonar) pot
afecta numai un segment bronhopulmonar.
Cunoa^terea dispozitiei lor are astfel mare im-
portanta clinica §i s-a impus datorita exame- nului
bronhologic. Introducerea §i fundamen- tarea
notiunii de segment bronhopulmonar a permis
trecerea la extirparile parti ale de lob pulmonar - la
segmentectomii, interventiile chirurgicale
conservatoare devenmd astfel mai fiziologice si
mai economice in ce prive§te pa- renchimul restant.
Segmentele bronhopulmonare corespund ca
denumire bronhiilor segmentare. Astfel lobul
superior al plama-nului drept este format din
segment apical (segmentum apicale), cel mai
afectat dintre segmentele lobului superior datorita
expansionary sale mai reduse §i traiectului
retrograd al hronhiei sale, segment posterior
(segmentum posterius) §i segment anterior
(segmentum anterius), lobul mijlociu din segment
lateral (segmentum lateralis) §i segment medial
(segmentum mediale), iar cel inferior din segment
apical superior (segmentum apicale superius),
segment subapical subsuperior (segmentum
subapicale subsuperius), segment bazal medial-
cardiac (segmentum basale me- diale-cardiacum),
segmentul baza! anterior (segmentum basale
anterius), segmentul bazal lateral (segmentum
basale laterale) §i segmentul bazal posterior
(segmentum basale posterius).
Lobul superior al plamanului sting este
format din segmentul apicoposterior (segmentum
apicoposterius), segmentul anterior (segmentum
anterius), segmentul
Examenul bronhoscopic §i bronhogra- fic constituie o investigate, care trebuie sa preceada obligatoriu
segmentectomia, deoare- ce exista variate dispozitii spatiale ale seg- mentelor precum §i ale modului de
ramificare al bronhiilor segmentare. Segmentul apical al lobului superior drept poate prezenta lobul
v,azygos, datorita fisurii create la acest nivel de traiectul modificat al v.azygos (traiect translobar).

Segmentum apicale

Se gmentum Fig. 32 Segrnentele plamanului stdng Segmentum

posterius anterius

Bronhiile
Segmentum
Segmentum ■ laterale
apicale
■Segmentum
Bronhi e apicale
Vena
Artera

■Segmentum
mediale

segmentare se
mai ramifica de 12-15 ori in
ramurile
Segmentum basale Segmentum basale
posterius anterius

Segmentum basale laterale

Fig. 31 Segmentele plamanului drept

2
bronhiilor segmentare (rami bronchialis segmentorum), meat de§i diametrul fiecarei ramuri scade,
suprafata totala de sectiune este mai mare decat a bron- liiei de origine. Ultima generatie de bronhii pierde
scheletul cartilaginos, §i capita denumi- rea de bronhiola (bronchioli) odata cu patrunderea in lobul.
Bronhiile situate in afara lobulului au peretele fonnat de 1a. interior spre exterior din trei tunici:
mucoasa, musculocartilaginoasa §i adventice. Tunica mucoasa (tunica mucosa) este alcatuita din epiteliu
pseudostratificat ci- lindric ciliat. Cilii bat rapid §i sincron spre caile aeriene superioare. avand rol in
evacuarea particulelor de praf inspirate. Printre celulele cilindrice ciliate se gasesc celule caliciforme al
caror numar create la contactul mucoasei cu substante toxice sau cu corpi strain! precum §i celule cu
margine in perie. Acestea din urrna sunt probabil chemoreceptori, care stabilesc

3
jonctiuni cu terminatiile nervoase subiacente. In
mucoasa se gasesc fibre elastice longitudi- nale,
care formeaza tin man§on complet. Tunica
musculocartilaginoasa (tunica musculo-
cartilaginea) este formata la interior din fibre
musculare spiralate (musculi spirales) care se
intretes cu fibre elastice. Printre fibrele musculare
se gase§te reteaua vasculara. La perife- ria tunicii
musculocartilaginoase se afla carti- lajele bronfice
(cartilagines bronchiales), dis- puse in inele
complete in bronhiile lobare, iar spre distal sub
forma de plac-i, al caror numar §i suprafata scade
treptat. Prezenta cartilajelor face ca lumenul
bronhiilor extraiobulare sa ramana permanent
deschis. in aceasta tunica se gasesc §i glandele
bronpice (glandula bronchiales), cu secretie
seromucoasa, care se deschid la suprafata
mucoasei, capital opus putand ajunge printre
cartilaje. Bronhiile extraiobulare sunt invelite intr-o
teaca fibroasa - tunica adventice (tunica
adventitia), care le leaga de adventicea ramurilor a.
Bronchus
A.Bronchialis
Vv. Bronchi ales
Atrium
pulmonare,
impreuna cu Fig. 33 Structura microscopica a plamanului
K '^>~Atveob
' • -fv pulmoni Ductus
care formeaza teaca bronho- vasculara.
LOBULII PULMONARI reprezinta
unitatile structurale §i functionale care alcatuiesc
segmentele pulmonare. Forma lobu- lilor
superficiali este piramidala, cu varful co-
respunzand bronhiolei §i cu baza pe suprafata
pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici, §i au
forma mai neregulata. Intre lobuli se gasesc
septurile interlobulare, ale caror fibre conjunctive
patrund in stratul sub pleural. In aceste septuri se
gasesc vase limfatice §i colectoare venoase
tributare w. pulmonare. In lobul, bronhiola se mai
ramifica de cateva ori. ultima ramificatie luand
numele de bronhiola terminals (bronchiolus
terminalis). Acestea se ramifica in bronhiole
respiratorii (bronhioli respiratorii), ai caror pereti
sunt partial alveolizati. In continuare, bronhiolele
respiratorii se ramifica in 2-11 canale alveola re
(ductulii alveolares), care distal au fiecare o
A.Pulmonaiis
s
alveo! aris
parte mai dilatata numita atriu (atrium). Prin atriu,
canalele alveolare se descbid in saci alveolar!
(sacculi alveolares). Peretii canalelor alveolare §i ai
sacilor alveolari prezinta alveo- lele pulmonare
(alveoli pulmonis). Bronhiola respiratorie impreuna
cu canalele alveolare, sacii alveolari §i alveolele
derivate din el formeaza lobului pulmonar primar
(lobulus pulmonaris primaris). Mai multi lobuli
primari se grupeaza formand un lobul pulmonar
se- cundar (lobulus pulmonaris secundarius).
 Structura bronhiolelor difera de cea a
bronhiilor cxtralobulare, in primul rand prin
ahsenta cartilajelor. Mucoasa lor este format! din
epiteliu ciiindric simplu sau bistratificat in care
predomina celulele ciliate. Printre acestea se gasesc
celule caliciforme secretoare de mucus, care
impreuna cu cilii au rol in oprirea impuritatilor
patrunse in aerul inspirat. In bronhiolele terminale,
celulele capata proprietati secretorii. Epiteliul
bronhiolelor respiratorii este format din celule
cubice ciliate, iar cel al canalelor alveolare din
celule pavimentoase. Glandele dimi- nua treptat de-
a lungul primelor generatii de bronhiole §i dispar in
cele terminale. In afara epiteliului se gasesc fibre
elastice longitudinale dipuse in retea. Inflarnatia
mucoasei bronhiolare se nume§te bron§iolita §i are
simptomatologie §i evolutie mai grave decat
bronska propriu-zisa, putand duce la moarte prin
asfixie. Tunica muscular! este bine repre- zentata
sub forma a doua benzi elicoidale, diminuand spre
extremitatea distala a arborelui bronze, pentru a
dispare la originea alveolelor pulmonare. Ea se
relaxeaza u§or in inspiratie §i se contract! in
expiratie. In astmui bron§ic, datorita cre§terii
serotoninei §i histaminei in sange $i in pulmoni,
muscula- tura prezinta contractii
spastice.ALVEOLELE PULMONARE au forma
unor saci partial umpluti cu aer. Peretii lor sunt
formati din epiteliu alveolar §i din stroma
conjunctiva, care confine o bogata retea capilara,
provenita din vasele circulatiei functional. Peretele
alveolelor §i al capilarelor pulmonare formeaza
bariera hetnoaeriana, la acest nivel avand loc
schimbul de gaze cu me- diul extern. Ambii
pulmoni au cca. 150 milioa- ne - 4 miliarde de
alveole. In mod obi§nuit, majoritatea nu sunt
complet destinse. Prin in- tindere completa,
suprafata lor totala ar ajimge la 80-150 m2. Stroma
alveolara formeaza septuri interalveolare, care
ajung pana la ca- natele alveolare. Septurile
interalveolare sunt acoperite pe ambele fete de
epiteliu alveolar, in structura lor intra celule
conjunctive, fibre elastice si reticulare. Fibrele
elastice formeaza inele la locul de intrare in
alveole, §i pot patrunde printre celulele alveolare.
Unele, pot trece de la o alveola la alta, ceea ce
creste re- zistenta peretilor acestora. Microscopia
elec- tronica a evidential clar porii din septurile
interalveolare. Acedia sunt mai mici la om decat la
alte mamifere la care schimburile gazoa- se sunt
mai intense. Ei permit in conditii nor- male trecerea
aerului de la o alveola la alta, prevenind astfel
1
atelectazia in cazul obstructiei unei bronhiole, dar
in conditii patologice con- stituie o cale de
extindere a inflamatiilor intre alveolele aceluiap
lobul sau intre lobulii invecinati.
Epiteliul alveolar, este format din celule
turtite, dintre care unele prezinta valuri
citoplasmatice, care acopera fata dinspre lumen a
peretelui alveolar. Altele, au rol in secretia unei
pelicule tensioactive, care captu§e§te celulele
alveolare. Fluidului alveolar i s-a atribuit rol in
facilitare schimburilor gazoase, in captarea
particulelor straine §:t in special in producerea
elasticitatii pulmonare, find responsabil de cca. 2/3
din valoarea acesteia. Prezenta sa impiedica
atelectazia alveole! in timpul expiratiei. Al treilea
tip de celule au la polul apical microviii, avand fie
rol chemoreceptor, fie in resorbtia continua a pe-
liculei de lichid alveolar, care astfel se reinnoie§te
continuu. La fat, celulele alveolare sunt cubice §i
au nucleu. Odata cu instalarea respiratiei
pulmonare, alveolele pulmonare se destind, iar
celulele se turtesc, aceste modificari constituind
dovezi ale stabilirii vietii extrauterine. Celulele
alveolare sunt in continua regenerare. Alveolele de
pe peretii bronhi- ilor respiratorii au in structura lor
atat celule de tip alveolar, cat §i celule de tip
bronze.
Printre celulele inveli§ului alveolar se
gasesc §i fagocite reprezentate uneori chiar de
leucocitele migrate din capilarele pulmonare. Ele se
pot incarca cu particule de praf (celule de praf), sau
la cardiaci cu hemosiderina (celule cardice), dupa
care cad in cavitatea alveolara §i se elimina cu
sputa, in care pot fi evidentiate. Fiind dotate cu
pseudopode, aceste fagocite sunt mobile, ajungand
in septurile interalveolare. Celulele inveli§ului
alveolar sunt a^ezate pe membrana bazala
alveolara. Peste acestea se suprapune membrana
bazala a capilamlui. Cele doua membrane sunt
separate de un spatiu, pe alocuri ele putand fuziona.
Capilarele pulmonare sunt dispuse in retea,
un capilar putand fi comun mai multor alveole. In
expiratie ele proemina in lumenul alveolar, fapt
care create suprafata lor de contact cu aerul.
Structura alveolelor pulmonare permite ca
schimburile gazoase sa se desfa§oare foarte rapid,
in a§a fel incat dupa 23 secunde tot sangele pompat
de ventriculul drept formeaza o pelicula de 10
microni gro- sime pe o suprafata de 10 m2,
hematiile tre- cand una dupa alta. In cazul in care
minut- volumul cardiac create, numaail capilarelor
§i al alveolelor deschise create, aceasta dovedind
odata mai mult rezerva functionala a pulmo- nilor.
Intre ventilatia §i circulatia. pulmonara trebuie sa
existe un anumit report. Daca o alveola este irigata
peste capacitatea ei de ventilatie, sangele pleaca de
la nivelul ei partial nesaturat in oxigen. in conditii
normale ra- portul intre volumul irigatiei §i cel al
ventilatiei este de 0,8 pentru majoritatea alveolelor.
Alveolele situate in partile declive ale pulmonilor
sunt mai bine irigate. De asemenea diferitele
alveole nu sunt egal ventilate. Aceste discre- pante
se accentueaza in spasme §i obstructii bron§ice, in
boli cronice pulmonare, in care zonele hipoventilate
alterneaza cu cele hiperventilate.
Caile aeriene superioare §i cele infe- rioare
pana la originea alveolelor reprezinta spatiu mart,
denumit astfel deoarece peretii care il delimiteaza
sunt impermeabili pentru gazele respiratorii. Acest
spatiu are pe de o parte rolul unei camere de
preracalzire a ae- rului, In a§a fel meat chiar atunci
cand acesta este inspirat la o temperatura de -50°C,
san- gele arterial nu se raceme. Aceasta constituie o
cale de mentinere a homeotermiei. Pe de alta parte,
aerul inspirat este saturat cu vapori de apa de-a
lungul sau. Functional notiunea de spatiu mort se
poate extinde §i la alveolele aflate in repays, sau la
acelea care sunt supraventilate in raport cu irigatia.
VASCIJLARIZATIA $1
INERVATIA PLAMANILOR
Plamanii sunt organe bine irigate, avand
dubla vascularizatie: functional! §i nu- tritiva.
VASCULARIZATIA FUNCTIO
NALA - reprezentata de vasele pulmonare,
formeaza mica circulate sau circulatia pulmonara,
care servejte hematozei. Trunchiul pulmonar are
originea in ventriculul drept §i transporta in plaman
sange neoxigenat. El se imparte in a. pulmonara
dreapta a, pulmonar! stanga (v. vasele toracelui).
Ca structura trunchiul pulmonar §i ramurile sale
apartin arterelor de tip elastic. Ramificatia ar-
terelor precede pe cea a bronhiilor, fund in raport
strans cu aceasta. Astfel, se descriu ra- muri lobare
§i segmentare, care intra in alcatuirea pediculilor
lobari §i segmentari. Ramurile segmentare au o
dispozitie variabila, evidentiabila prin cateterism
cardiac. Ultimele ramificatii formeaza o retea
capilara, care intra in structura peretelui alveolar §i
a septuriior interaiveolare, irigand totodata
bronhiile respi- ratorii §i canalele alveolare.
2
Ramurile destinate lobuiui superior drept se
pot desprinde fie direct din a. pulmo- nara dreapta,
fie prin intermediul unui trunchi lobar superior. Ele
sunt reprezentate de: r. apical! (r apicalis), r.
anterioara descen- denta (r. anterior descendes), r.
anterioara ascendent! (r. anterior ascendens), r.
posteri- oara ascendent! (r. posterior ascendens) §i
r. posterioara descendenta (r. posterior des-
cendens). Pentru lobul mijlociu, din a. pulmo- nara
se desprinde r. lobara medie (r. lobii medii), care se
imparte in r. lateral! (r. lateralis) si r. mediala (r.
medialis). Pentru lobul inferior, din a. pulmonara se
desprinde mai intai r, apicala-superioara a lobuiui
inferior (r. apicalis-superior-lobi inferioris),
celelalte artere segmentare avand originea mtr-un
trunchi comun numit parte baza!! (pars basalis).
Din acesta pleaca: r. subapicala - subsuperioara (r.
subapicalis-subsuperior), r, bazala mediala cardiaca
(r, basalis medialis cardiacus), r. bazala anterioara
(r. basalis anterior), r. bazala laterals (r. basalis
lateralis) §i r. bazala posterioara (r. basalis
posterior). Embolii mici se opresc cel mai fireevent
in ar- terele lobuiui inferior drept, deoarece acestea
corespund curentului axial.
Arterele segmentare ale plamanului stang
corespund in mai mare masura ramificatiei
bronhiilor. Pentru lobul sau superior, din a.
pulmonara stanga se desprind: r. apical! (r.
apicalis), r, anterioara descen- dent! (r. anterior
descendens), r, posterioara (r. posterior), r.
anterioara ascendent! (r, anterior ascendens) §i r.
lingular! (r. lingula- ris), ultima bifurcandu-se in r.
lingular! su- perioara (r. lingularis superior) §i r.
lingular! inferioara (r. lingularis inferior). Pentru
lobul inferior exist! o r. apical! superioar! a lobuiui
inferior (r. apicalis superior lobi inferioris) §i ca $i
la pulmonul drept un gaip de ramuri cu acelea§i
denumiri care se desprind din partea bazala (pars
basalis). De remarcat ca r. bazala mediala sau
cardiaca poate lip si in aceea§i proportie de cazuri
ca §i bronhia omonima.
Venele pulmonare transport! sangele
oxigenat in atriul stang. Din reteaua capilara a
alveolelor se formeaza postcapilare, care se pot
anastomoza cu vasele precapilare. La locul de
continuare al postcapilarelor cu venulele se gasesc
sfinctere. Venulele care dreneaza reteaua
perialveolar!, patrund in septurile interlobulare §i
se varsa de regula in venele intersegmentare. In
ansamblu retelele venoase formeaza 2 sisteme: unul
situat in septurile conjunctive, iar celalalt dispus In
straturi con- centrice de la fata sternocostal! spre
hil.

3
 R.Postsrior R. Posterior R Apical is A.Pulmanaiis R.R.
Apicalts
A nterior a
descendens ascenders sinistra R.Fbsterior
seen dens
R.Anterior
R. Anterior descendens
ascendens
La
R. Anterior
descendens

R.Lobii medii

R. Lateralis R
Medial is

R.Apicali s Pars
ba satis

R.Basahs anterior- R.

Basal is lateralis

Fig. 34 Arterele pulmonare - ramuri -

pulmonul
drept, v.
pulmonara su-
perioara
dreneaza sangele lobilor superior §i mijlociu, iar v. pulmonara inferioara a celui inferior.
V. pulmonara superioar! dreaptaPars ha satis
R.Lingular/s
R-Subapicalis
Rlingularis superior Rlingularis
inferior
R.Ba satis
anterior
R. Basalt's _ lateralis
R.Ba salts
mediali s R. A pleads lobi\ R. Basalts
x in fen oris ) posterior
x
R.Ba sal is
posterior R.Ba sal is mediali s(v.
pulmonis superior superficiala a lobului mijlociu, iar cea lateraia
dextra) provine din unirea ramurilor: apicala (r. din reteaua profunda.
apicalis), anterioara (r. anterior), posterioara (r. V. pulmonara inferioara dreapta (v.
posterior) §i lo- bara medie (lobarii medii), pulmonaris inferior dexter) se formeaza din
Primele doua ramuri se formeaza dintr-o parte unirea r. apicale-superioare (r. apicalis-
intrasegmen- tara (pars intrasegmentalis) §i o
parte infra sau intersegmentara (pars infra -
interseg- mentalis); r. posterioara se formeaza
dintr-o parte intralobara (pars intralobaris) §i o
parte infralobara (pars infralobaris), iar r. lobara
medie dintr-o parte lateraia (pars lateralis) §i o
parte mediala (pars medialis).
Lobul superior drept prezinta retele
subpleurale numai pe fetele mediala §i
interlobara. Reteaua fetei mediale se varsa in r.
apicala, iar cea a fetei interlobare in r. anterioara.
Din retelele venoase profunde ale sep- turilor
intersegmentare pleaca colectoare care dreneaza
sangeie in r. posterioara. Partea mediala a r.
lobare medii strange sangeie din reteaua
 superior) cu v. bazala comuna (v. basalis
communis). R. apicala strange sangeie din
segmental apical §i provine din unirea partii
intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
partea infra-intersegmentara (pars infra-
intersegmentalis). Sangeie segmentelor bazale
este strans de v. bazala comuna, in care se varsa
v. bazala superioara (v. basalis superior) §i v.
bazala inferioara (v. basalis inferior). V. bazala
superioara prime§te r. bazala anterioara (r.
basalis anterior), formata din unirea partii
intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
a
1. V.pulmonalis sup. dextra; 2. R. apicalis; 3. Pars inlraseg-
mentalis; 4. Pars infrasegmentalis; 5. R. anterior; 6. Pars
intrasegmentalis; 7. Pars infrasegmentalis; 8. R. posterior;
9. Pars intralobaris; 10. Pars infralobaris; 11. R. lobi medii;
12. Pars lateralis; 13. Pars medialis; 14. V pulmonalis inf.
dextra; 15. R. apicalis; 16. Pars infrasegmentalis; 17. Pars
infrasegmentalis; 18. V. basalis communis; 19. V. basalts su-
perior; 20. R. basalis anterior; 21. Pars intersegmentalis;
22. Pars in trasegmen talis; 23. V. basalis inferior; 24. Vv.
pulmonales dextrae; 25. Vv. pulmonales sinistrae; 26. V.
pulmonalis sup. sinistra; 27. R. aptcoposterior; 28. Pars
intrasegmentalis; 29. Pars infrasegmentalis; 30. R. anterior;
31. Pars intrasegmentalis; 32. Pars infrasegmentalis; 33. R.
linguaris; 34. Pars superior; 35. Pars inferior; 36. V. pulmo-
nalis inf. sinistra; 37. R. apicalis; 38. Pars intrasegmentalis;
39. Pars infrasegmentalis; 40. V. basalis communis; 41. V.
basalis superior; 42. R. basalis anterior; 43. Pars intraseg-
mentalis; 44. Pars infrasegmentalis; 45. V. basalis inferior
partea infra-intersegmentara (pars infra-
intersegmentalis). Astfel, v. bazala inferioara
dreneaza segmentul posterobazal, pe cand cea
superioara de la restul segmentelor bazale.
Sangeie functional al plamanului stang ajunge in
atriul stang prin cele 2 vene pulmonare stangi.
Spre deosebire de pulmonul drept, retelele
superficiala §i profunda ale lobului superior nu
dreneaza sangeie separat, ci in trei ramuri: r.
apicoposterioara (r. apicoposte- rior), r. anterior
(r. anterior) §i r. lingulara (r. lingularis), care vor
forma v. pulmonar
inferioara (pars inferior).
Y. pulmonara inferioara stanga
(v. pulmonalis inferior sinistra) se
formeaza prin confluenta r. apicale-
superioare (r. apicalis- superior) cu v.
bazaia comima (v. basalis communis).
R, apicala provine din unirea partii
intrasegmentare (pars intrasegmenta-
lis) cu partea inter sau
infrasegmentara (pars inter-
infrasegmentalis). In v. bazaia co-
muna se varsa v. bazaia superioara (v.
basalis superior) §i v. bazaia inferioara
(v. basalis inferior). V. bazaia
superioara are ca

Fig. 35 Venele pulmonare - ramuri -

superioara stanga (v. pulmonalis superior si-
nistra). Primele doua ramuri provin din
unirea partii intrasegmentare (pars
intrasegmentalis) cu partea infra-
intersegmentara (pars infrasegmentalis-
intersegmentalis), pe cand r. lingulara dintr-
o parte superioara (pars superior) §i o parte
afluent r. bazaia anterioara (r. basalis anterior),
formata dintr-o parte infra-intersegmen- tara (pars
infra-intersegmentalis) §i o parte intrasegmentara
(pars intrasegmentalis).
Privind in ansamblu dispozitia vaselor
circulatiei functional constatam in primul rand ca
ramurile aa. pulmonare §i colectoarele ve- noase
sunt in raport de stransa vecinatate la nivelul
alveolelor. incepand din septurile interlobulare pana
in apropierea hilului partii intersegmentare ale
tmnchiurilor venoase se situeaza la distanta de
arterele bronhiile corespunzatoare. La nivelul
segmentelor, nu- mai artera, bronhia §i vena
intrasegmentara se situeaza in axul acestora, partea
interseg- mentara a venei gasindu-se in septuri. Din
aceasta cauza o vena strange sangele de la
segmentele vecine, iar pe de alta parte un segment
dreneaza sangele functional in mai multe vene.
Aceasta precizare avertizeaza pe chirurg asupra
faptului ca planurile intersegmentare nu sunt
avasculare, fapt de care trebuie sa tina seama in
segmentectomii. in general venele prezinta o
variabilitate mai mare decat arterele, iar acestea
decat bronhiile
In al doilea. rand, pulmonul prezinta in sens
ede alte organe, arteriorele pulmonare nu sunt m
general prevazute cu sfinctere. A§ezarea
circulatiei funcponale pulmonare intre cele 2
pompe ventriculare permite ca in plaman,
respiratia externa sa se cupieze cu functia apa-
ratului cardio-vascular. Diametrul §i distensibi-
litatea capilarelor sunt influentate de schimba-
rile tensiunii superficiale alveolare. Relatiile
stranse dintre pulmoni §i cord explica afecta- rea
ambelor organe in boli cronice (de ex. in-
suficienta ventriculara dreapta consecutiva ob-
stacolelor cronice §i circulatia pulmonara).
VASCULARIZATIA NUTRITIVA - a
plamanului apartine marii circulatii. Sangele
oxigenat este adus prin rr, bron^ice (rami
bronchiales) cu originea in aorta toracica §i mai
rar in aa. intercostale superioare poste- rioare. De
obicei, plamanul drept primegte o singura
ramura, iar cel stang doua. Structural, ele apartin
arterelor de tip muscular §i iriga peretii arborelui
bronsic, pana in bronhiola respiratorie, peretii
vaselor pulmonare, gg. limfatici $i pleura. In
peretii bronhiilor ele formeaza un plex
intramuscular, din care se desprind vase care
alimenteaza reteaua submucoasa. La acest, nivel
se pot staibili anastomoze cu capilare ale a.
transversal trei zone: zona interna din
apropierea hilului, in care se gasesc ramurile
mari ale bronhiilor §i vaselor pulmonare, zona
mijlocie care contine ramificatiile acestora §i
zona externa ocupata de ramurile cele mai
miei ale arborelui bronho-vascular. Elasticita-
tea parenchimului scade de la. hi! la periferie.
Leziunile traumatice care intereseaza prima
zona sunt cele mai grave §i de regula mortale,
pe cand ale celorlalte, sunt de regula compati-
bile cu viata.
Circulatia functionala pulmonara prezinta
unele particularitati fata de circulatia mare. In
primul rand, datorita mi§carilor respi- ratorii,
vasele sunt supuse unor schimbari rit- mice de
volum. Ele se lasa u^or destinse fiind de
obicei putin colabate, incat sangele circula cu
o presiune de 1/5 - 1/7 fata de cea din
circulatia generala. De aceea. la cre§terea fiu-
xului prin a. pulmonara (de ex. in efortul fizic)
presiunea in mica circulatie create foarte
putin, variatii mari de presiune aparand numai
in in- suficienta ventriculara stanga cu staza
puimo- nara consecutiva. De asemenea, spre
deosebir
pulmonare, in a§a fel incat o parte a sangelui
venos sa fie drenat prin vv. pulmonare. Astfel de
anastomoze s-au descris §i in peretii alveole- lor.
Unele ramuri ale aa. bron$ice iriga alveo- lele
pulmonare direct, fara intermediul anastomozelor
cu a. pulmonara. In aceste ca- zuri, sangele venos
va. fi drenat spre w. bron$ice. Din aorta se mai
pot desprinde §i alte ramuri mid, care patrund in
pulmon pe calea ligamentului pulmonar.
Existenta lor explica hemoragiile consecutive
sectionarilor in lobectomiile inferioare.
Drenajul venos se face prin vv. bron^ice
(w. bronchiales). Acestea au originea intr-o retea
profunda §i alta superficiala. Reteaua
superficiala strange sangele venos de la pleura
viscerala, bronhiile extrapulmonare §i de la
ganglionii limfatici §i vegetativi din hi!.. O parte
din gg din hil §i din parenchim pot drena sangele
in reteaua w. pulmonare. Sangele venos de la
peretii bronhiilor lobare §i al vaselor pulmonare
este colectat prin reteaua profunda. Retelele
capilare din musculatura si din submucoasa
bronhiilor lobare stabiiesc comunicatii cu
trunchiurile vendor pulmonare, in special la nou-
nascut. Restul bronhiilor intrapulmonare
dreneaza sangele venos in special in w.
pulmonare. Vv. bron§ice ale pulmo- nului drept
se varsa in v. azygos, iar ale celui stang in v.
hemiazygos. Mai rar vv. bronjice drepte se pot
varsa in w. intercostale superioare drepte sau
chiar direct in v. cava su- perioara, iar cele stangi
in v. toracica interna sau chiar in v.
brahiocefalica stanga.
Cele doua tipuri de vascularizatie din
plamani - functionala §i nutritiva nu sunt inde-
pendente. Cercetarile clinice §i de laborator au
evidentiat atat existenta anastamozelor dintre ele,
cat §i rolul lor in stare normala §i patolo- gica,
Astfel, in parenchimul pulmonar, intre ramurile
arterei pulmonare §i cele ale aa. bron§ice exista
anastomoze numite segmente arteriale de control.
Din acestea pot pleca co- laterale la reteaua
venoasa tributara w. bron§ice din peretii
bronhiilor mici. Prin intermediul acestei retele se
pot stabili legaturi cu colectoarele tributare w.
pulmonare. De asemenea, aa. bron§ice se
anastomozeaza cu rr. pleurale ale a. pulmonare in
apropierea hi- lului subpleural. Aceste cai de
legatura partici- pa atat la reglarea tensiunii in
teritoriul a. pulmonare, cat §i in punerea in acord
intre irigatia alveolara si ventilatie. Segmentul
arterial de control are rol de stavilar, derivand in
anumite conditii sangele din a. pulmonara spre a.
b.ron§ica. in cazul in care acest segment este
contractat circulatia se stabile§te prin colate- rale
spre reteaua venoasa din peretele bronjic, iar de
aici in v. pulmonar. Aceasta dispozitie explica
existenta zonelor normale atelectatice de rezerva.
In conditii normale, prin aceste cai de legatura, 1
- 2% din minut-volumul cardiac nu este oxigenat,
ocolind reteaua capilara alveolara.
Anastomozele dintre vaseie din pulmoni
constituie rezerva functionala a acestora,
crescand capacitatea lor de adaptare in hipoxii
(TBC pulmonar, insuficienta cardiaca, embolii §i
tromboze pulmonare), cazuri in care solicitarile
sunt crescute. In toate aceste star!, patul capiiar
este diminuat, sangele functional ocolind reteaua
alveolara. El va circula din ramurile a. pulmonare
prin anastomoze arterio-arteriale spre a.
bron§ica, iar de aici prin anastomoze arterio-
venoase spre plexul

venos din peretii bronhiolelor. De la acest nivel
sangele este orientat prin anastomozele venoase
in tributarele w. pulmonare. Astfel, in circulatia
generala va ajunge sange partial incarcat cu C0 2.
Sensul circulatiei prin cana- lele de legatura este
mipus de diferenta de pre- siune dintre capetele
anastomozelor. Datorita acestor anastomoze, cele
doua circulatii, functionala si nutritiva, nu sunt
izolate, putandu-se suplini reciproc in caz de
nevoie.
LIMFATICELE PLAMANULUI -
formeaza un plex profund §i altul superficial.
Plexul profund se afla in lungul rarnurilor va-
seior pulmonare §i al arborelui bronze, pana la
nivelul canalelor alveolare. Dupa majoritatea
autorilor, alveolele §i septurile interalveolare
sunt lipsite de vase limfatice. Pe traiectul
bronhiilor mari se gasesc gg. pulmonari. care
reprezinta primul releu al plexului profund.
Plexul superficial este situat subpleural, vasele
sale find prevazute cu valvule, care orienteaza
limfa numai spre hil, impiedicand refluarea ei in
profunzime. Cele doua plexuri sunt legate prin
vase anastomotice, prevazute cu valvule, in
special la copii. Aceste anastomoze se dilata in
obstacole ale circulatiei limfatice profunde,
Ambele plexuri dreneaza in gg.
bronhopulmonari situati in hil. Vasele aferente
ale gg. bronhopulmonari ajung fie direct in gg.
traheali (pentru cea mai mare parte a lobilor
superiori), fie dupa ce au trecut
V Azygos
Arcus aortas
Nodi
Nadi lymphatici tra
mai intai prin cheobranchkks
inf er tores
Fig. 36 Drenajul limfatic alpldmdnilor
gg. traheobron§ici (pentru restul plamanilor).
Partea bazala a lobului inferior drept dreneaza ?i
in gg. mediastinali posteriori, iar a celui stang in
gg. mediastinali anteriori.
Aceste cai limfatice au importanta in
patologie. Astfel, particulele de praf inspirate
ajung de obicei pana in gg. traheobron§ici, care
capata o coloratie cenu§ie, asemanatoare cu cea a
organului. De asemenea, in TBC-ul pui- monar,
infectia se propaga din releu in releu, pana in gg
traheobron§ici §i mediastinali. Acedia ajung la
dimensiuni mari, uneori cat o prana, §i vor
reprezenta surse ale diseminarii bolii ducand la
aparitia formelor sale extrapulmonare sau
generalizate. Radioscopic, adenopatia apare sub
forma unei opacifieri ovalare situate in hil,
paratraheal sau paraaortic de partea bolnava, de
la care pleaca spre §ancrul de inoculare umbre
reticulate, care corespund limfadenitei, realizand
in ansam- blu faza bipolara a complexului
primar. Limfa este filtrata numai de catre
capilarele circulatiei nutritive. Capilarele
circulatiei functionale pot filtra limfa numiai in
conditii patologice (edem pulmonar).
INERVATIA PLAMANILOR. Fibrele
simpatice preganglionare au originea in coar-
nele laterale ale maduvei T2 - T5. Dintre aces- tea,
unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar in
gg. cervical inferior, fibrele postganglionare
ajungand la pulmoni pe calea nervilor cardiac!
inferiori. Altele, fac sinapsa in primii 5 ganglioni
simpatici toracali fibrele postganglionare, ajun-
gand in pulmoni pe calea nervului vag. Unele
fibre simpatice pot ajunge la plamani ca ramuri
independente. Fibrele parasimpatiee
lymphatici provin din ner- vul vag, care in hilul
sinistri
pulmonar da ramuri anterioare §i
posterioare.
In hil, fibre vegetative se a§eaza pe fata
anterioara §i posterioara a bronhiei principale,
for- mand un plex pulmonar anterior, res pect u
posterior. In ganglionii acestor plexuri, se face
sinapsa intre neuronul pre- §i postganglionar al
fibrelor para- simpatice, precum §i pentra unele
fibre simpatice, care nu au facut sinapsa in
ganglionii amintiti mai sus.
Din aceste plexuri, fibrele ner
-voase vegetative patrund in puimoni formand
plexuri secundare de-a lungul arborelui bron§ic
sau de-a lungul vendor pulmonare. Din plexurile
peribron§ice se formeaza un plex submucos. Pe
aceasta cale, ajung la muscula- tura bron§iilor
fibre postganglionare efectoare, iar pe de alta
parte pleaca de la mucoasa bron§iilor §i de la
alveolele pulmonare fibre senzitive. Acestea din
urma au rol in declan§area tusei precum §i in
semnalarea modificarilor de volum alveolar,
necesare reglarii respiratiei. In alveolele
pulmonare s-au descris baioreceptori, dintre care
unii se descarca lent la grade scazute de
distensie al- veolara, iar altii rapid la distensie
fortata. De-a lungul bron§iilor, se gasesc
ganglioni vegeta- tivi in care se poate realiza
sinapsa intre neuronul pre- §i postganglionar.
Stimularea ner- vului vag produce
bronhodilatatie, vasodilatatie §i hipersecretia
glandelor bron^ice, Stimularea simpaticului are
efecte inverse.
 PLEURA
(pleura)
Pleura este membrana seroasa care
captu§e§te peretii cavitatii toracice §i acopera
pulmonii, fiind astfel formata din doua foite:
pleura parietala §i pleura pulmonara. Intre cele
doua foite se afla cavitatea pleurala.
PLEURA PULMONARA (pleura
pulmonalis) este subtire, lucioasa §i lasa sa se
vada prin transparent bazele lobulilor pulmo-
nari. Ea adera la pulmoni prin fibrele conjunc-
tive ale septurilor interlobulare, care patrund in
stratul ei profixnd. Pleura pulmonara pa- trunde
in fisurile interlobare, permitand astfel
alunecarea lobilor intre ei. Superior de hil ea
acopera pulmonul de la stern la coloana verte-
brala. In dreptul hilului ea se reflects pe pleura
mediastinala, formand o teaca ce inconjura
partea laterala a pediculului pulmonar. Inferior
de hil, linia de reflexie se continua cu lig.
pulmonar (lig. pulmonale). Acesta este triun-
ghiular, dispus sagital intre fata mediala a pul-
monului §i marginea laterala a esofagului. V
aril: i sail se gase§te in dreptul hilului, iar baza
la diafragma pe care se poate insera. El este
format din doua foite, una anterioara §i mediala,
iar alta posterioara, §i laterala. Pentru a
evidentia lig. pulmonar este necesar ca pulmo-
nul sii fie tras lateral §i putin posterior (fig, 37).
Pleura
parktatis
Pleura
visctiraiis
Lig. pulmonale
Fig. 37 Pleura
PLEURA PARIETALA (pleura parie-
talis) captu§e§te peretii cavitatii toracice, avand
.
1
trei portiuni: costala, diafragmatica §i
mediastinala. Pleura costala (pleura costalis)
este groasa si captu§e§te in sens ante- ro-
posterior: sternul, m. transvers toracic, va- seie
toracice interne, cartilajele costale, coas- tele §i
spatiile intercostale, simpaticul toracic, ligg.
costoveitebrale anterioare ajunge pe laturile
copurilor vertebrale, de unde se continua
anterior cu pleura mediastinala. Intre pleura
costala §i pereteie toracic se interpune fascia
endotoracica (fascia endothoracica). Aceasta
captu?e§te cutia toracica, continuan- du-se
posterior §i superior cu lama prever- tebrala a
fasciei cervicale, in dreptul cupulei pleurale cu
membrana suprapleurala, iar inferior la nivelul
diafragmei cu fascia frenico- pleurala (fascia
phrenicopleuralis). Insertiile diafragmei separa
fascia endotoracica de fascia endoabdominala.
Prezenta ei permite decola- rea cu u§urinta a
pleurei parietale, in special la nivelul spatiilor
intercostale. Fata pleurei costale care vine in
contact cu pleura pulmonara este lucioasa §i
umezita de lichidul pleural.
Pleura diafragmatica (pleura
diaphragmatica) mult mai subtire, invele§te
hemidiafragma eorespunzatoare cu exceptia
partii ocupate de pericard. Ea ade- ra la
diafragma in special in dreptul centrului frenic,
Lateral se continua cu pleura costala, iar
medial cu pleura
mediastinala, de-a lungul
insertiei pericardului fibres pe
dia- fragma.
Pleura mediastinala (pleura
mediastinalis) limiteaza
lateral mediastinul, fiind u§or
decolabila de organele
acestuia, datorita in-
terpunerii unui strat de tesut
con- junctiv lax. In dreapta ea
acopera pericardul, partea
superioara a ve- nei cave
superioare, v. brahiocefa- iica
dreapta, trunchiul arterial
brahiocefalic, n. vag drept,
traheea, esofagul §i partea
terminals a v
azygos, intre pericard §i pleura tree anterior de
pediculul pulmonar n. frenic drept §i vasele
pericardio-frenice. Pleura mediastinala este
deplasata spre stanga datorita pozitiei cordu- lui.
La stanga planului median, ea acopera pe-
ricardul, aorta ascendent!, v. brahiocefalica
stanga, arcul aortic, a. subelavie stanga, a. ca-
rotid! comuna stanga, v. intercostal! superioa- ra
stanga, canalul toracic, aorta descendenta §i
esofagul. Intre pericard si pleura mediastinala
stanga coboara n. frenic stang insotit de vasele
pericardo-frenice. La cadavru se pot intalni
freevent aderente pleuro-pericardice, conse-
cinte ale proceselor inflamatoare din timpul
vietii. In dreptul partii inferioare a esofagului
toracic, pleura patrunde intre acesta, aorta
descendenta §i v. azygos, formand fundurile de
sac interaortico-esofagian §i interazygo-esofa-
gian
La trecerea de pe un perete pe altul,
intre diferitele parti ale pleurei parietale se
formeaza fimduri de sac numite recesuri ple-
urale (recessus pleurales). Astfel, in partea
anterioara a toracelui, intre pleura costal! §i cea
mediastinala se formeaza recesul
costomediastinal (recessus costomediasti- nalis),
iar inferior, intre pleura costala §i cea
diafragmatica recesul costodiafra gm atic
(resessus costodiaphragmaticus). La patrupe- de,
din cauza a§ezarii mai profunde a cordului, cele
doua recesuri costomediastinale se pot atinge
anterior, acoperind cordul. La om, cor- dul este
a§ezat superficial, incat cele doua recesuri vin in
contact numai la partea su- perioara a toracelui
(vezi proiectia organelor toracelui).
Pe varfiil pulmonului, pleura costala se
continua cu cea mediastinala, formand cupula
pleurei (cupula pleurae). Acesta este singurul loc
in care pleura se muleaza compiet pe suprafata
organului. Cupula pleurei este intarita de
membrana suprapleural! (mem- brana
suprapleuralis) care se prinde pe proce- sul
transvers al vertebrei C7 si pe marginea medial!
a primei coaste. Intre fasciculele sale de origine
se afla gg. stelat, iar anterior de acesta a.
vertebral!. Din m. scalen mijlociu se desprinde
in, scalen minim (m. scalenus minimus), care
are originea pe procesele transverse ale
vertebrelor Ce-C7 §i se insera pe cupula §i pe
2
prima coasta. Formatiunile mus- culare si
fxbroase descrise au rolul de aparat suspensor al
pleurei. In tratamentul chirurgical al TBC
pulmonar, pentru a se pune in repaus pulmonul
se procedeaza la sectionarea lor (apicoliza).
In special in dreapta cupula pleurei
patrunde in regiunea gatului ajungand anterior ia
1 - 2 cm superior de extremitatea mediala a
claviculei; posterior, de regula nu depa§e§te
prima coasta.
Astfel, ea intra in raport cu partea
supraclaviculara a plexului brahial §i in special
cu ramurile anterioare ale nn. Cg - Tj, fapt care
explica iradierea in brat a durerilor in cazul
inflamatiilor pleurale la acest nivel. Lateral de
cupula se gasesc mm. scaleni §i marginea me-
diala a primei coaste, iar medial esofagul, tra-
heea §i partea interscalenica a arterei subclavii
din care se desprind aa. toracica interna §i in-
tercostala suprema. Anterior, cupula este in
raport cu vasele subclaviculare §i cu mm. sca-
leni.
Intre cele doua foite pleurale se afla un
spatiu virtual - cavitatea pleurala (cavum
pleurae). Acesta confine o lama fina de lichid
numit lichid pleural. Cavitatea pleurala se in-
tinde §i intre lobii pulmonari §i in recesuri.
Presiunea negativa §i prezenta lichidului pleural
fac ca cele doua foite sa fie aderente §i sa
alunece una pe cealalta, in timpul mi§carilor
respiratorii. In inflamatii suprafetele cu care ele
vin in contact devin rugoase. In aceste ca- zuri
la palp are §i auscultatie se percep freca- turi, iar
ia percutie matitate, In cazul aderen- telor
pleurale partiale (sinechii), cavitatea pleurala
este compartimentata. Pleura pulmonara poate
stabili prin intermediul acestor aderente contacte
puternice cu perefii toracici, ceea ce antreneaza
dupa sine jena in respiratie. De asemenea, in
condifii patologice, cavitatea pleurala poate
deveni reala prin acumulare de sange
(hemotorax), puroi (piotorax), lichid
(hidrotorax) sau aer (pneumotorax). Daca li-
chidul patoiogic se acumuleaza lent, el poate
ajunge chiar §i la o cantitate de 3 litri. Cand
cantitatea de lichid depa$e§te 2 litri, organele
mediastinului sunt Impinse de partea opusa, iar
hemidiafragma corespunzatoare se turte§te. In
cazul in care umplerea cavitatii se face brusc,
exist! pericolul aparitiei asfixiei, datorita
scoaterii brutale din functie a unei mari
suprafete din pulmon.
Pleura este irigata de ramuri din aa.
bron§ice, intercostale, toracica interna,
musculofrenica. Venele sunt tributare v. azygos.
Drenajul limfatic ai pleurei visceraie a fost
expus la pulmoni. in ce prive§te pleura parietala,
aceasta dreneaza limfa in gg. parie- tali toracici.
Inervatia pleurei visceraie provine din acelea§i
surse ca §i ale pulmonului. Pleura parietala
prime§te nervi in raport cu partea de perete
careia ii corespunde. Astfei, pleura costa.a
primejte ramuri din nn. intercostali §i din
simpaticul toracic, pleura mediastinala din nn.
vagi, frenici, intercostali, din plexul cardiac §i
din cel aortic, iar pleura diafragmatica din nn.
frenici §i intercostali. Cupula pleurala este
inervata de ramuri din nn, frenici inferiori, din
ramurile anterioare Cg-Ti, din simpaticul toracic
§i din plexul simpatic din jural a. subclavii. Spre
deosebire de pleura viscerala, cea parietala
reprezinta un vast camp reflexogen. De aceea,
excitarea sa brutala in traumatisme sau punctii
pleurale poate constitui punctul de pie- care ail
unor reflexe §ocogene.
PROIECTIA PLEUREI §1
PLAMANILOR PE PERETELE
TORACIC
Regiunile pleuropulmonare se gasesc de
o parte §i de alta a mediastinului §i in fieca- re
se afla plamanul si pleura respective. Peretii
sunt urmatorii: superior este deschis, existand la
acest nivel spatiul diutre primele coaste §i
coloana vertebrala, in care proemina cupula
pleurala (Cupula pleurae), clasic domul pleura!,
regiunea in care pleura se muleaza complet pe
suprafata varfului plamanului, inferior este
diafragma; medial se afla pleura mediastinala,
iar lateral, anterior $i posterior, urrnand curbu-
ra coaistelor se gase§te regiunea costala. Fieca-
re cavitate pleuropulrnonara este invelita de
pleura parietala, sub care in regiunea costala se
afla fascia endotoracica (Fascia endotho--
racica).
Topografia toraco-pleuro-pulmonara,
prin care se intelege proiectia pleurei §i a
3
plamanului pe peretele toracic, necesita o buna
cunoa§tere deoarece este de mare importanta in
practica medicala. Ea confera date despre
pozifia organelor, marime, deplasare, existenta
de lichid, prezenta zgomotelor normale §i pa-
tologice. De asemenea, permite localizarea
exacta a unui organ in cazui in care este nece-
sara o punctie pleurala, punctia pericardica sau
pneumotoraxul - introducerea de aer in cavi-
tatea pleurala etc.
Pentru proiectia organelor toracice sau a
recesurilor pleurale pe peretele toracelui se
folosesc reperele osoase precum §i urmatoa-
rele linii de referinta, conventionale, de la ni-
velul toracelui:
• linia mediana anterioara (Linea media- na
anterior);
® linia steraala. (Linea sternalis), care este
verticala ce corespunde marginii laterale a
sternului;
® linia parasternal a (Linea parasternalis), ce
trece vertical la distanta egala intre linia
steraala §i medioclaviculara;
® linia medioclaviculara (Linea mediocla-
vicularis), sau verticala ce trece prin
jumatatea claviculei;
• linia matnelonara (Linea mamillaris),
inexact suprapusa liniei medioclavi-
cuiare;
» linia axilara anterioara (Linea axillaris
anterior), ce corespunde plicii axilare
anterioare;
• linia axilara medie (Linea axillaris me-
dia), care trece vertical prin varful axi-
lei;
• linia axilara posterioara (Linea axilaris
posterior), ce corespunde plicii axilare
posterioare;
• linia scapulara (Linea scapularis), sau
verticala ce trece prin varful scapulei;
• linia paravertebrala (Linea paraver-
tebralis), care radiologic corespunde
varfului apofizelor transverse, sau verti-
cala ce trece la jumatatea distantei dintre
linia scapulara §i linia mediana
posterioara;
• linia mediana posterioara (Linea mediana
posterior), ce corespunde proce- selor
spinoase, in general,
Linia de proiectie a recesului costomediastinal
drept incepe de la articulatia stemoclaviculara
dreapta, depa§e§te lini

4
a

mediosternala ajungand in apropierea marginii articulatii sternocostale. De aici coboara para-

stangi a sternului in dreptul celei de a doua lei cu marginea stanga a sternului, in apropie-

Piamini* rea proiectiei recesului costome-

diastinal stang, pana la a IV-a
articulatie sternocostala stanga. De aici
se abate spre dreapta depa§ind linia
mediosternala §i ajunge in dreptul
Rssura Cord celei de a VI - VTI-a articulatii
hdrison condrocostaie drepte. Din acest punct
tab's se continua cu linia de proiectie a
Rssura' recesului costodiafrag- matic drept.
obliqua Aceasta incruci§eaza coasta a VUI-a
pe linia medio- claviculara, coasta a
IX-a pe linia axilara anterioara, coasta
Fie at a X-a pe linia axilara medie, coasta a
Xl-a pe linia axilara posterioara §i
coasta a XH-a pe linia scapulara, (fig.
38).
Linia de proiectie a recesului
costomediastinal stang coboara de la
Fig. 38 Proiectiile viscerelor toracice si abdominale pe
articulalia stemoclaviculara stanga,
peretele anterior al toracehu
indreptandu-se medial pana la unghiul
sternal, unde ajunge in apropierea celui
drept. De aici coboara medial pe
marginea stanga a sternului pana la a
IV-a articulatie sternocondrala stanga.
Din acest punct se abate spre stanga,
gasindu-se in al V-lea spatiu intercostal
stang la 1 cm de stem, iar in al Vl-lea
la cca. 2 cm de stern. De la al VH-lea
cartilaj costal stang in- cepe linia de
proiectie a recesului costodiafragmatic
stang, care are aceleaji repere ca §i cel
drept. Astfel recesul costomediastinal
stang des- crie o curba concava medial,
intre a IV-a articulatie sternocostala §i
al VII-lea cartilaj costal numita
incizura cardiaca, (fig. 39,40).
Proiectia marginii anterioa- re a
pulmonilor corespunde in inspiratie
celei a receselor costome- diastinale,
pe cand in expiratie, intre pulmon §i
reces exista un spatiu de 1,5 cm.
Fig. 39 Proiectiaplamdnului p a pleurei pe hemitoracele Marginea inferioara a pulmonilor
drept ocupa in mult mai mica masura recesul
costodiafragmatic, diferenta de spatiu
fiind de 3 cm in inspiratie §i de 9 cm in
 expiratie.
Astfel, proiectia marginii in-

Fig. 40 Proiectia plamdnului §i a pleurei pe hemitoracele

stdng

Cupula pfeurae Apex

pulmonis Lobus
superior Ft ssura
ottiqua
lobus inferior Pleura
mediastinalrs Margo inferior
Pleura diaphragmatica
Recossus
cosiod ia phragmat i cu

Fig. 41 Proiectia plamanilor §i pleurei pe peretele posterior al toracelui

ferioare a pulmonului incepe de la extremitatea culara, linia axilara anterioara, pe coasta a
anterioara a celui de-al Vl-lea cartilaj costal §i VH-a, linia axilara medie pe coasta a VUI-a,
incruci§eaza coasta a Vl-a pe linia medioclavi- linia axilara posterioara pe coasta a IX-a, iar
S basale posterior
s S faasafe laterals
S basale mediate
S, apieale
' - posterius S basale anterius S
basale lateral e ■ S
basale posterius
S apieale
S apicoposterius S
apicjale
S posterior

S medialis
S lateralis S
Dreapta
anterius
S basale anterius Stanga
Anterior
Fig. 42 Proiectia segmentelor bronhopulmonare pe peretele anterior p lateral al toracelui

cea scapulara pe eoasta a X-a, ajungand in
dreptul capului coastei a Xl-a. De aid, pe linia
paravertebrala, atat in dreapta cat §i in stanga se
proiecteaza pana la vertebrele T2-T5 partea
vertebrala a pulmonului (fig. 41).
Cupula pleurala se intinde de la vertebra
T2 la articulatia sternoclaviculara cores-
punzatoare §i trece prin partea cea mai mediate a
fosei supraclaviculare (fig. 42).
Proiectia fisurii oblice a ambilor pul-
moni incepe pe fata posterioara a toracelui in
dreptul coastei a IV-a se sfar§e§te ia a Vl-a
articulatie costocondrala. Fisura orizontala se
proiecteaza pe hemitoracele drept, pe linia care
se intinde de la incrucijarea coastei a
IV-a cu linia axilara posterioara, pana la a Il-a
articulatie stemocostala dreapta. In acest fel, pe
fata posterioara a hemitoracelui drept se
proiecteaza lobii superior §i inferior, pe cea
laterals lobii superior, mijlociu si inferior, iar
anterior lobii superior §i mijlociu. Pe fata
posterioara §i laterals a hemitoracelui stang se
proiecteaza ambii lobi, iar pe cea anterioara
lobul superior.
Proiectia recesurilor costomediastinale
determina pe fata anterioara a toracelui dona
zone triunghiulare: superior triunghiul timic, iar
inferior triunghiul pericardic, Triunghiul timic
are varful la unghiul sternal, iar baza la marginea
superioara a manubriului sternal
 .MEDIASTINUL
(mediastinum)

MEDIASTINUL, o alta regiune de care corespunde tirnusului §i res- pectiv cordului

importanta vitala a cavitatii toracice, ocupa partea (vezi fig.43). La copil, cordul are raport mai
mediana, dintre cei doi pulmoni, a acestei redus cu peretele anterior tora- cic fund acopeiit
cavitati. de timus care este foarte dezvoltat §i coboara
El este turtit lateral §i se intinde mult pana la nivelul ventricu- lului drept. in acest fel
antero-posterior dar in special in inaltime, fiind recesurile costomediastinale sunt departate
un culoar anatomic de trecere atat in perioada lateral, mai ales in partea superioara, iimitand
fetala cat §i la adult. La embrion, gatul, viito- rul intre ele o arie triunghiulara cu baza superioara,
torace §i abdomenul, comunica larg intre ele. i'ntinsa din dreptul cordului pana la manubriul
Ulterior, formarea organelor cervicoto- racice §i sternal (fig-43).
alungirea corpului embrionului, implied o La nou-nascutul care nu a respirat, limita
migrare generala in sens craniocaudal, a§a cum a intre pleura mediastinala §i cea costala este mai
fost aratat in primul capital. Astfel se explica de departata de stem deoarece pulmonii inca nu s-au
ce unele organe (cordul, diafragma) au sursa de extins In toata cavitatea pleurala. Primele
iner vatic si uneori de vascularizatie la nivelul respiratii modifica aceste raporturi. Sternul se
gatului. La sfar§itul lunii a 3-a intrauterine, departeaza de coioana, iar recesurile pleurale §i
mediastinul apare complet constituit, umplut cu marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de
mezenchim, §i se intinde ante- ro-posterior intre linia mediana. Ex- pansiunea pulmonilor se
stern §i coioana vertebrala, iar supero-inferior, de realizeaza la inceput in partea inferioara dar in
la baza gatului la diafragma. Limita superioara a cursul primei saptamani prin aerarea §i a partilor
mediastinului co- respunde planului aperturii superioare ei se insinueaza intre timus §i peretele
superioare. Limita lui inferioara este reprezentata toracic. Spatiul ocupat de timus ajunge in acest
de partea cen- trala a fetei superioare a fel mai ingust dar mai adanc antero-posterior.
diafragmei. In cele 2/3 anterioare diafragma este Dupa o luna, situatia devine asemanatoare ceiei
aproape onzon- tala. In 1/3 posterioara diafragma de la adult, iar intre cele doua triurighiuri libere,
coboara oblic spre coioana lombara, ceea ce recesurile pleurale se apropie atat de mult incat in
alunge^te vertical mediastinul pana la limita unele cazuri se depajesc unul pe altul.
inferioara a coloanei toracice. Inaltimea
mediastinului in partea lui anterioara este mai
mica §i cores- pund(2 inaltimii sternului intre
recesurile pleu- rale costomediastinale.
Lateral, mediastinul este limitat de ple-
urele mediastinale. Acestea se muleaza strans pe
organele mediastinului intre care tind sa se
insinueze §i astfel nu au o dispozitie paralela
intre ele.
In ceea ce prive§te grosimea mediasti-
nului, acesta create catre paitea inferioara unde se
afla cordul. Ea ramane mica posterior de cord,
unde mediastinul prezinta o zona de gro- sime
mijlocie.
Limita anterioara a mediastinului difera
la adult de cea de la nou-nascut. La adult dis-
tanta dintre cele doua recesuri pleurale
costomediastinale este foarte ingusta in portiunea
mijlocie a sternului, iar superior §i inferior de
acesta, se delimiteaza cate o arie triunghiulara
Fig. 43 Vedere anterioara a cavitatii toracice dupa ridicarea plastronului sternocostal
Mediastinul nu este nici o cavitate §i nici Structura lui este fixa §i rigida in jurul
un sept ci o regiune viscerala ocupata de organe inimii, a trunchiurilor arteriale §i a traheei, care
strans legate intre ele. care realizeaza un tot. In sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai putin
ele se gasesc: cordul cu pericardul §i vasele mari; ferma §i mai labila in jurul vaselor venoase §i
partea toracica a canalului ali- mentar; partea limfatice, a esofagului §i a nervilor. Ca zona de
mijlocie §i inferioara a arborelui respirator rezistenta se admit: ligamentul sternoperi- cardic,
extrapuimonar; timusul; o retea vas- culara teaca conjunctiva periesofagotraheala care este
limfatica complexa presarata cu statii totu§i neomogena §i discontinua; ligamentul
ganglionare; trunchiurile nervoase §i tesut interpleural care une§te fundurile de sac pieurale
conjunctiv mediastinal. interazygoesofagian §i interaorti- coesofagian
Acest tesut umple spatiile dintre organe sub forma unei condensari in plan
sub forma §i grosimi variabile, asigurandu-le
acestora o anumita independents, anatomo-
fimtionala. Textura histologica este realizata de
fibroblaste, adipocite, substanta fundamentals §i
fibre colagene §i elastice, cu densitate, suplete,
permeabilitate §i laxitate va- riabila in functie: de
specia animala, de individ §i de regiunea
considerata. Acest tesut conjunctiv nu este inert.
El nu are doar rolul de a umple golurile, ci are
elemente active receptive la influente mecanice,
clinice, neurovegetative, hormonale etc.

V. thyreoidea imaN
Trachea
V. brachio
cephalic
dextra
■pyV brachio
Thymus cephalica
sinistra
Recessus .
costomedi
astinalis
Cavum
pleurae
sinister

Fig. 44 Vedere anterioard a toracelui la nou

nascut (in stg. inainte de expansiunea
pulmomdui
frontal; densificarile perivasculare, celelalte li-
gamente pericardice etc. Zonele de mare suplete
sunt locul in care de altfel se produc berniile
mediastinale §1 se gasesc in partile an- tero-
superioare (posterior de manubriu) §i res- pectiv
postero-inferioare (posterior de cord) ale
mediastinului. In mediastin se descriu doua
formatiuni adipoase bine constitute, repre-
zentate de corpul adipos retrosternal §i spatiul
subcardic.
Faptul ca in pneumomediastin aerul
patrunde in tot mediastinul, dovede§te incon-
sistenta sau caracteml incomplet, discontinuu, al
diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer
§i apar lipsite de semnificatie functionals.
A§a cum s-a descris, mediastinul nu este
un spatiu inchis ci comunica cu regiunile vecine.
Superior, lipsa limitelor anatomice face
ca unele procese patologice cervicale sa poata
migra sau sa se poata extinde in mediastin sau
invers (ex. gu§a toracica).
Inferior, diafragma prezinta la nivelul ei
numeroa.se orificii care permit legatura cu
cavitatea abdominala.
,
Lateral, §anturile costaie situate prin
defmitie posterior §i in afara limitelor teoretice
nu ar trebui ata§ate spatiuiui visceral me- dio-
toracic, dar absenta limitelor nete cu par- tea
posterioara a mediastinului, precum ?i
interactiunile patologice cai‘e se intalnesc in mod
obijnuit intre aceste zone contigui, de- termina in
practica sa fie incluse in mediastin. De asemenea
in hil, tesutul mediastinal se continua fara limits
cu tesutul interstitial peribronjic $i pulmonar a§a
incat stabilirea unei demarcatii nu poate fi decat
conventionala. Patologia acestei regiuni impu- ne
ca pe de o parte cele doua bronhii principal cu
toata. originea extrapulmonara sa nu fie ata§ate
mediastinului ci sistemului respirator de care sunt
indisociabile patologic. Cancerele bron§ice sunt
considerate astfel afectium pul- mo nare care
doar in mod secundar invadeaza in mediastin, Pe
de alta parte ganglionii limfatici din hil pana la
ganglionii interbronjici trebuie considered ca
apartinand mediastinului deoarece patologia lor
nu poate fi disociata de aceea a ganglionilor
situati in plin mediastin.
Din punct de vedere functional

mediastinul realizeaza un tot caruia i se atribu-
ie un rol de echilibrare, amortizare §i izolare a
elementelor pe care le confine, un rol in hemo-
dinamica circulatiei venoase de intoarcere,
precum §i alte roluri dintre care uncle ipoteti-
ce.
In ceea ce privejte primul rol, trebuie
mentionat ca mediastinul prin intermediul ple-
urelor sufera variatiile manometrice §i cinetice
ale ciclului respirator. El T§i mare§te volumul
in inspiratie odata cu cutia toracica, defor-
marile respiratorii fund absorbite in special la
nivelul celor doua zone slabe. In el se transmit
impulsurile sistolodiastolice ale masei cardi-
oaortice sau modificarile din timpul deglutitiei
La toate aceste solicitari el opune o rezistenta
plastica legata de stractura sa anatomica.
Rezulta astfel o adaptare semiactiva-
semipasiva 1a. modificarile de forma, pozitie
§i presume, prin care organele mediastinale
sunt sustrase influentei ritmice a mi§carilor
respi
ratorii, avand asigurata §i independent moto- rie
reciproca necesara bunei lor functionari.
Mediastinul joaca deci un rol de amortizor, de
lubrefiant §i izolant, asigurand un echilibru static
§i dinamic intre cele doua hemitorace. Situ- atia
lui mediana se pastreaza nu doar in caz de
simetrie a presiunilor din cele doua cavitati
pleurale, ci §i in caz de pneumotorax unilateral,
prin functia sa regulatoare proprie. Presiu- nea in
interiorul mediastinului este egala cu cea
atmosferica.
Intoarcerea venoasa este favorizata de
aspiratia diastolica a cordului §i de aspiratia
toracica in inspiratie (vis a fronte) fapt mai
evident la cei cu mediastin suplu la care exista o
aritmie cardiaca legata de respiratie.
Impartirea mediastinului s-a facut dupa
criterii anatomice diferite, anatomochirur- gicale,
radiologice etc., dar toate acestea nu sunt decat
conventionale deoarece nu au substrat anatomic
evident cu toate ca prezinta o reala important
practica.
In sens vertical s-a descris un mediastin
superior §i altul inferior cu limita la nivelul
planului orizontal care trece prin partea supe-
rioara a arcului aortic, fie la cel prin bifurcatia
traheei. in sens artero-posterior s-a descris un
mediastin anterior §i altul posterior separat printr-
un plan frontal tangent la fata anterioara a
bifurcatiei traheei. Partea anterioara care in acest
caz cuprinde 2/3 din mediastin este sub- impartita
fie in doua etaje (inferior cardiac §i superior) fie
in trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase
§i superior timic). In sfar§it, sunt autori care
descriu o loja mediastinal a mijlocie limitata de
un plan pre- §i altul retro- traheobron§ic, in care
lateral este inglobat hi- lul.
Impartirea anatomo radiiologica in 9
campuri prin doua planuri orizontale §i doua
frontale este de asemenea conventionala dar este
utila in practica, pentru localizarea mai u§oara a
unui proces patologic la nivelul mediastinului.
Nomenclatura Intemationala recunoa§-
te o parte superioara, mediastinul superior, §i
inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu
§i posterior.
Mediastinul superior (mediastinum superius) se
Intinde de la planul aperturii tora- cice pana la
planul care trece prin unghiu
 l

V. branch iocepbabc a sinistra -^■A.etvv- tboracicae

N. phrenicus cum vasa internae brachiocephalica
pericardiaco- phrenicae sinistra clextra
N phrenicus cum vasa
N.vagus sinister A, subciavia pericardiacophremcae dexttm
sinistra Truncus branch iocephalicus N.
vagus dexter
Ductus thoracicus Esophagus
N, iaryngeus reccurens sinister Trachea
V. intercostalis superior sinistra
V. intercostalis superior
Truncus sympathicus sinister dextra
dexter
sympathicus

A. caratis communis
sinistra

dg. 46 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrelor T 2~ T3 (schema)

Arcus aorta# . et YY.tboracicae internae

N. phrenicus ctim, vasa

fiVra N

------y

Fig. 47 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrei T 4 (schema)

 pericardtacophren /■ cae sinistrae
N. vagus sinister
N, Iaryngeus reccurens s inister
V. hemiazygos accessorial
^runcus sympa thicus sinister
pi! renit us cam Yasa ' - ' p eric ardio phrenic ae
dexttde
V. cava superior Trathe a
N.vagus dexter azygos
Esophagus Ductus thoracicus vXj Bimo dexter
vr-Tr uncus sympa- > v thicus dexter
s?
sternal §i fata inferioara a corpului vertebrei T 4, fund marginita anterior de manubriul sternal,
posterior de primele patru vertebre toraci- ce, iar lateral de pleurele mediastinale (vezi
fig. 16 cu apertura toracica superioara). in arcul aortic cu vasele care pleaca din el (trun-
mediastinul superior sunt cuprinse originile chiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga
mu§chilor sternohioidieni §i sternotiroidieni §i §i artera subciavie stanga); venele brahiocefalice
partea inferioara a mu§chilor lungi ai gatului; §i partea superioara. a venei cave superioare,
vena intercostala superioara stan
N. phrenicus cum vasa pericarcfacophrenic ae
Truncus pulmonalis

Truncu
sympathi 'gh
cus Oesophagus A. pulmonalis sinistraYJVrt
V. azygos cava su N. vagus sinister
perior
Orta
ascenders® Bronchus principalis sinister
Radix , Aorta descehden„
pulmonis v, hemiazigos accessona'

Pul mo sinister
N spicm- ■Co
chnicus r Truncus sympathi cus sinister
major
Aorla
desconciei
Diaphragm

Fig. 48 Vedere laterald drecipta a mediastinului

Fig. 49 Sectiune transversald prin mediastin la nivelul vertebrei 7) (schema)

ga; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recu-
rent stang; traheea, esofagui §i ductul toracic;
resturile timusului §i ganglionii limfatici
(paratraheali, mediastinali anteriori §i o parte din
cei traheobron§ici).
Mediastinul anterior (mediastinum
anterius) este cuprins intre corpul steraului §i
pericard. Intre unghiul sternal §i perechea a 4-a
de cartilaje costale el este foarte ingust datorita
apropierii celor doua recesuri pleurale
costomediastinale care la copil pot ft chiar su-
prapuse unul altuia. In (esutul conjunctiv lax care
umple mediastinul anterior se gasesc li-
gamentele sternopericardice, 2-3 ganglioni
limfatici §i mici ramuri mediastinale ale arterei
toracice interne.
Mediastinul riiijlociu (mediastinum
medium) cuprinde inirna cu pericardul, aorta
ascendenta, partea intrapericardica a venei cave
superioare, partea terminals a venei azygos,
bifurcatia traheei cu ceie doua bronhii princi-
pale, tranchiu! pulmonar cu arterele pulmonare
dreapta §i stanga, venele pulmonare drepte §i
stangi, nervii frenici, o parte a plexului cardiac §i
cativa ganglioni limfatici traheobrongci.
Mediastinul posterior (mediastinum
posterius) are ca limita anterioara bifurcatia
traheei, venele pulmonare, pericardul §i partea
vv.thcracicae mternae Pericardium Aorta
ascendens

N.phrenicus cum vasa

pericardraiophrenlcae
dexttve
Auriculas dexter A. pul mar) alis d extra
Bronchus princbalis dexter
Esophagus N. vagus dexter V. azygos Raima dexter
Ductus thoracicus Truncus sympthicus dexte
r

posterioara a diafragmei, care este mult incli- nata inferior in aceasta treime posterioara. Dispozitia
diaffagmei face ca inaltimea medi- astinului posterior sa corespunda la toata in- tinderea ultimelor
vertebre toracice. in medi- astinul posterior se gasesc: esofagul, aorta descendenta toracica, venele
azygos §i hemiazygos, canalul toracic, nervii vagi §i splanchnici §i ganglionii limfatici mediastinali
Pericardium
.et YV. thoracicae intern ae
N. phrenicus cum vdso —
pericardiacophrenicae sinistrae _ 'iTT-jCvyg.^ ________
posteriori.

Raporturile viscerale in interiorul me- diastinului sunt evidentiate pe figurile subschematice 4-9
unde se poate distinge a§ezarea spatiala a tuturor elementelor com- ponente.
TIMUSUL
(thimus)

phrenicus cum
vasa pericardiaco-
phrenic ae dextern
'/Yp^'r^^Sinus ob(iquus
pericardii
N. vagus sinister
Pulmp dexter
Esophagus ■N. vagus
Pul mo sinister - dexter -Ductus
thoracic us
A subclavia sinistra V.
Trachea
hemiazygos
Truncus sympathicus sinister Truncus syrnphathi—
cus dexter

Fig. 50 Seciitme transversala prin mediastin la nivelul vertebral T? (schema)

GENERALITATI: 0RIG1NE EM-

BRIOLOGICA, EVOLUTIE, FUNCTII. Ti-
musul este organul central al sistemului iniun al
organismului §i ia na§tere la om in regiunea
cervicala - respectiv branchiala, din endoder-
mul partii anterioare a pungii a treia branchiale
interne. In stadiul definitiv insa, el devine organ
toracic - mediastinal, datorita procesului de
"descensus" visceral pe care il formeaza
impreuna cu inima §i pericardul - de acesta din
urma fiind legat inca din primele faze ale
dezvoltarii sale.
Fig. 51 Vedere later ala stdngd a mediastinului
Datorita originii embrionare din pun-
gile branchiale, timusul cu glandele paratiroide
§i corpul ultimobranchial sunt numite §i orga-
ne biranhiogene In cursul dezvoltarii, mugu- rii
acestor organe i§i pierd legatura cu peretele
intestinului branchial - viitorul faringe - §i se
aseaza in regiunile in care le gasim definitiv
situate.
La om §i multe alte mamifere timusul
are origine endodermala. La pore §i marsupi-
ale, la formarea sa, participa si ectodermul, deci
este de provenienta ecto- endo-dermala.
Ciclostomele nu au timus (Hammar 1936).
Timusul este un organ cu dezvoltare §i
functii depline in copilarie, iar dimensiunile sale
sunt variabile cu varsta. La om cantare§te la
nastere 12 g §i cre§te repede pana la varsta de 2-
3 ani dupa care isi mentine greutatea §i marimea
castigate sau create lent pana la pubertate, cand
are greutatea de 35-40 g. Dupa pubertate incepe
procesul de involutie naturals sau involutie de
varsta a timusului, incat la 25 ani cantare§te 25
g, la 60 ani 12 g, iar la 70 ani 6 g. In involutie
parenchimul timic este inlocuit cu tesut
conjunctiv adipos §i fibres. Cu toate acestea
organul ilsi pastreaza forma generala. Pe langa
involutia naturala sau fizi- ologica exista §i o
involutie accidentals a timusului produsa de
boll infectioase, cancer, inanitie, avitaminoze,
iradiere cu raze X, involutie de sarcina, involutie
de stress, involutie sezoniera etc. Bolile
infectioase din copilarie determina freevent o
involutie prematura a timusului. Involutia
timusului poate fi determinate de hormonii
steroizi: cortizon, hormonii sexuali §i ACTH.
Dupa incetarea actiunii agentului cauzal, de cele
mai multe ori organul regenereaza.
Recent datele privind marimea §i gre-
utatea timusului la adulti §i batrani sunt puse la
indoiala. Din cercetarea timusului la decedati
accidental prin traumatisme, deci la indivizi fara
afectiuni patologice, s-a constatat ca di-
mensiunile §i greutatea organului sunt mai mari
decat cele clasice (prezentate mai sus) obtinute
pe bolnavi decedati in spital in urma afectiunilor
patologice. Acest fapt sugereaza persistenta unei
functii tiinice dupa varsta pubeitatii.
Inca in 1841, timusul impreuna cu ti- roida,
splina §i suprarenala au fost incluse de Henle in
grupa organelor cu secretie interna, de§i secretia
sa endocrina a ramas necunoscuta pana astazi.
Incadrarea in grupa acestor organe a avut la baza
mai mult aspectul structurii sale microscopice,
fiind format din grupuri de celule epiteliale in
stransa relatie cu reteaua capilara. Totu§i acest
aspect nu demonstreaza o structura de glanda cu
secretie interna tipica. Nici datele de patologie §i
observatia clinica nu au adus argumente solide
care sa ateste ftmetia endocrina a timusului, ca in
cazul tiroi- dei sau altor glande endocrine.
Moartea timica brusca, la indivizi cu hipertrofie
§i hiperfunctia organului, descrisa inca in secolul
trecut (Kopp 1830) §i explicata ulterior prin
scaderea pronuntata a glicogenului in miocard
sub actiunea unui hormon timic (Bomskov,
Holscher §i Hartman 1942) neidentificat §i el a
ramas o ipoteza de domeniul istoriei medicinii.
Astazi se recunoa§te insa ca in extracted timice
exista o serie de factori umorali, hor- moni
timici, cu structura chimica neprecizata care
aetioneaza local in timus, sau intra in circulatia
sistemica. influentand transmisia neu-
romusculara, calcemia, glicemia sau dezvolta-
rea §i mentinerea structurii organelor limfoide
periferice (sau secundare). Functiile principai
e ale timusului au fost precizate in ultimele doua
decenii, acestea fund; fimctia imunologica §i cea
de stimulate a sinapselor neuromuscu- lare
(placile motorii).
din populatia celulara a organufui, nu-§i au

Fig. 52 Timusul de diverse origini

Imunoiogic •• timusul este un organ limfoid - dar
limfocitele de un anumit tip pe care le produce
(limfocite T, celule T, timocite), care constituie cea
mai mare parte
a

ductului toracic contine 10-20% limfocite B §i 80-90% limfocite T. Dupa o recirculatie de cateva ore

e
le se reintorc in ganglioni §i splina. Durata de viata a majoritatii limfocitelor T este lunga fiind
denumite §i limfocite de viata lun- ga, caci traiesc pana la 500 de zile; limfocitele B sunt in general de
viata scurta, traiesc pana la 12 zile.
Cercetarile experimentale au aratat ca la §obolanii nou-nascuti timectomia este ur- mata de
depletia limfocitelor T in corticala lo- bulilor timusului, de atrofia organelor limfoide timodependente §i
de limfopenie cu scaderea reactiilor de aparare imuna §i chiar moarte
dupa 4-5 luni de la timectomie. Se crede ca atrofia organelor limfoide periferice sau se- cundare
(timodependete) este consecinta lipsei unui factor umoral care in mod normal stimuleaza dezvoltarea
tesuturilor limfoide. Timectomia la animalele adulte nu este urmata de efecte atat de pronuntate ca la
cele tinere.
In rejectia grefei de tesuturi straine, ti- mocitele T patrund in transplant §i prin actiu- ne local!
distixig celulele tesutului transplantat
Trachea
A. carotis communis dextra
Truncus brachiocephalicus A.
subclavia dextra
V. subclavia dextra
V.cava
superior
Fig. 55 Thymus
Lobus sinistera§ezat posterior de manubriui
sternal §i ocupa trigonul timic sau extrapleural
superior a! me- diastinului (neomologat in
N.I.).Acest trigon este marginit pe laturi de
recesurile costomedi- astinale, care de cele mai
multe ori acopera partile laterale ale timusului §i
este oriental: cu varfol in jos. La fat §i nou-nascut
extremitatile superioare sau coarnele timusului
(partea cervical!) pot ajunge pan! la glanda
tiroida, iar inferior extremitatile organuiui ating
deseori diafragma. Rouviere descrie timusului o
_
A, carotis communis sinistra
Pericardium
A§EZARE $1 RAPORTURI. In to- race
timusul este situat la om in mediastinul
superior, retrosternal §i anterior de vasele mari,
trahee §i pericard. La acest nivel esteA.
subclavia sinisti'a
V brachiocephalica
sinistra
Thymus
Lobus dexter
Pulmo
sinister
adevarata loja fibroasa m care este cuprins.
Aceasta. este formata: anterior, de lama mijlo- cie
a fasciei cervicale §i prelungirile ei in medi- astin
- ligamentele sternopericardice, posterior, de o
lama de tesut conjunctiv ce vine de pe fata
anterioara a glandei tiroide, trece peste vena
brahiocefalica stanga §i ajunge in peri- card - lama
tiropericardiaca; lateral loja este formata din
tesutul conjunctiv al tecii carotice a manunchiului
vasculonervos al gatului, care se continua. in
mediastin spre pericard, clavi- cula §i peretele
toracic La om, mai ales in copilarie, cand lobii
timusului prezinta coarne superioare, acestea au
raporturi posterioare cu traheea, manun- chiurile
vasculonei"voase ale gatului, nervii cardiaci
simpatici, neivii frenici §i anterior cu mujchii
sternotiroidian sternohioidian.
Fata anterioara a timusului serve§te in
clinica la delimitarea matitatii timice care
corespunde, in general, trigonului timic al me-
diastinului. Inferior, matitatea timica se continua
cu cea cardiaca, asa cum umbra radiologi- ca a
timusului se continua cu cea a cordului.
Limita inferioara a timusului este §i ea
variabiia, dar in medie corespunde spatiului trei
sau patru intercostal.
Anterior §i lateral are raporturi cu
marginile anterioare ale plamanilor, cuprinse in
recesurile costomediastinale.
Fata posterioara a timusului vine in raport prin
intermediul pericardului cu atriul drept, trunchiul
pulmonar 51 aorta ascendenta. in mediastinul
superior, posterior de timus se alia vena cava
superioara, arcul aortic cu trunchiul arterial
brahiocefalic, originea carotide
 icomime stangi §i arterei subclavii stangi,
vena brahiocefalica stanga, nervii cardiaci inferior!
§1 nervn ffenici, iar posterior de vasele mari pe
linia median!, traheea.
In chirurgia modern! timusul se
abordeaza pe cale mediostemala, calea de ac- ces
mai veche, cervical! a fost abandonata. Datorita
acestei a§ezari §i raporturilor pe care ie are, in
hipertrofii sau tumori timice se produe
compresiuni pe trahee cu tulburari respi- ratorii
sau pe venele mari cu staza venoasa in teritoriui
tributar lor. Acelea.§i raporturi explica dificultatile
§i incidentele din chirurgia ti- musului
reprezentate de lezarea vaselor mari §i a
pericardului.
STRUCTURA TIMUSULUI La
pe§tii teleosteni timusul se prezinta ca o pat!
albicioasa in cavitatea branchiilor, rezultata prin
dnerentierea epiteliului acestuia asemanandu-se cu
tonsilele amfibienilor §i mamiferelor. La amiibieni
este un organ cervical ajezat posterior de branhii §i
de organul auzului. La pasari se prezinta ca doua
cordoa- ne segmentate dispuse in lungul venei
jugulare de la baza craniului pan! la inima, iar la
reptile este format din doi lobi situati ventral si
medial de vena jugular! §i in dreptul glandei
tiroide.
2
2
Timusul este un organ parenchimatos,
de forma alungita, turtit anteroposterior. El este
alcatuit dintr-un lob drept (iobus dexter) de
regula mai mare §i altul stang (lobus sinister)
uniti intre ei prin tesut conjunctiv. Planul care
separa lobii trece oblic de la dreapta liniei
mediosternale catre stanga §i posterior. Lobii
sunt formati la randul lor din Sobe.li timid
(lobuli thymi). La periferie se gasegte capsuia
conjunctiva din care pleaca trabecule sau
septuri incomplete ce separa lobulii intre ei.
Pana la pubertate capsuia este subtire, ulterior
se ingroa§a. In capsuia timica, diferit de
ganglionii limfatici, nu intra nici un vas
limfatic. Microscopic, lobulii sunt formati dm
corticala §i medulara mai deschisa la culoa- re.
Corticala invele§te medulara ca o caciula,
deoarece medulara fiecarui lobul timic se con-
tinua cu un cordon niedular central care
strabate lobii stang §i drept longitudinal. Acest
cordon solidarizeaza lobulii timici intre ei §i
prin el patrund in lobul vasele sanguine.
CORTICALA este format! din celule
epiteliale de origine endodermala dispuse in retea,
de unde §i denumirea lor de ceiuie
epitelioreticulare. In ochiurile retelei §i deci in
jurul celulelor se afla limfociteie mari, mijlo- cii §i
mici. Acestea din urma numite §i celule T se
observa in partea profunda a corticalei catre
jonctiunea corticomedulara, unde ajung prin
spatiile perivasculare prin care circula. Un alt tip
de celule sunt macrofagele - fara desmozomi si
tonofilamente •• de origine mezenchimala,
cozinofile §i rare mastocite.
MEDULARA este format! din
acelea$i tipuri de celule dar demsitatea limfo-
citelor este mai mica decat in corticala. Me-
dulara prezinta ca formatiuni microscopice ca-
racteristice corpusculii Hassal, proveniti din
celule epitelioreticulare §i care cresc numeric in
mvolutia timusului. Rolul corpusculilor Hassal
este inca neprecizat.
V ASCULARIZATIE. Timusul este vascularizat de artere cu originea in arterele toracice interne, mediastinale anterioare, pericardofrenice §i
mai putin freevent de ra- muri provenite din arterele tiroidiene inferioare §i tiroidiana ima cand ea. exist!. Corticala ti- musukii este irigata
numai de capilare sanguine, care iau na§tere din arteriole situate la jonctiunea corticomedulara. Capilarele
Truncus Trdched
brachiocsphalic
u A. carotis
A, subclavia
interna
sinistra
V brachiocephct
lica dextrd _V. brachio-
cephalica
Vv. pericardo
sinistra
frenice

Vv. siaa.
N,
phrenicus
timice: N.

phrenicus
Ttymus

Fig. 57 Vascularizatia timusului

formeaza in corticala arcade anastomozate dupa care se remtorc (ansa hipoglosului) care ar fi fibre simpatice ca §i cele din nervul
spre partea profunda a corticalei §i se varsa in venele postcapilare frenic. Nervii intra in organ pe fata posterioara (Cordier §i
situate tot la jonctiunea corticomedulara. Prin peretele acestora din Coulouma 1933)
urma limfocitele T tree in sange. Intre sange §i limfocitele din
corticala timusului se interpun: peretele capilar, spatiul pericapilar
§i un man§on de celule epitelioreticulare cu
membrana lor bazala for- mand a.ja numita
BARIERA TIMK'A. analogs. barierei
hematoencefalice. Rolul acestei bariere este de
protejare sau impiedicare a contactului dintre
antigenii din sange §i populatia limfocitara a
timusului in timpul in care acestea i§i ca§tiga
imunocompetenta. Sangele venos este drenat din
medulara prin vene din jurul car ora se afla mult
tesut con- junctiv ji care sunt tributare vendor
toraciice interne, venei brahiocefalice stangi,
vendor ti- roidiene inferioare §i pericardofrenice.
Timusul nu are vase limfatice aferen- te,
iar in corticala lobulilor nu exista nici un fel de
vase limfatice. Limfa circula in corticala prin
spatiile pericapilare. In schimb prezinta vase
limfatice aferente care pleaca din medulara.
Eferentele limfatice au fost studiate amplu de
Severeanu in 1906 §i de Barteles in 1909. Ele due
limfa la ganglionii peritraheali, peribron§ici,
mediastinali anteriori iar o parte din ele insotesc
venele toracice interne.
INERVATIE. Nervii timusului vin de la
organ pe calea vaselor §i sunt ramuri din nervul
vag, nervul frenic, rareori din nervul
laringeu recurent §i ramuri din ansa cervicala

Fig. 58 Vasele timusului (trei lobuli timid)

 .IMIMA §1
Organogeneza. Anomaliile congenitale ale inimii
Dezvoltarea eordului, organul central al
aparatului cardiovascular, incepe inca la
embrionul de 1,5 mm, la sfar§itul saptamanii a
IH-a, Circulatia sangelui la embrionul uman
apare in stadiul de 7 somite, respectiv in
saptamana a IV-a de viata intra uterina.
De timpuriu, la nivelul viitoarei
extremitati cefalice, anterior de placa neurala §i
lama procordala (viitoarea membrana
bucofaringiana), in regiunea numita arie
cardiogena, se diferentiaza din mezenchim
primele celule angioformatoare. Acestea, vor
forma un piex vascular endotelial in stransa
relatie cu splanchnopleura, din care iau nagtere
doua tuburi endoteliale, unul stang §i altul drept.
Datorita flexiunii laterolaterale a discu- lui
embrionar ceie doua tuburi se apropie median tot
mai mult §i treptat fuzioneaza unul cu altul in
directie cranio-caudala. Se formeaza astfel tubul
cardiac primitiv unic, stratul sau endotelial
devenind endocardul eordului defi- nitiv.
Concomitent se formeaza cavitatea pe- ricardica.
Tubul cardiac este suspendat de pe- ricard prin
mezocardul dorsal Formarea §i accentuarea
flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar
(vezi fig. 59) determina bascularea cu 180° in
jurul unui ax transversal a
. . Sinus venos
primordiu- lui Atnu prupitiv
pericardului §i cor- Vena precarclihala-
dului. Ca urmare acestea Arcuri arterial aortice
se vor situa anterior de
intestinul anterior §i
superior de sacul vitelin §i septul
transvers unde formeaza umflatura
cardiaca (prominentia cordis).
Odata cu aces- te procese celuleie
mezenchimale din splanchnopleura
se dispun ca o manta in Bulbus cordis
jurul tubului endocardic. Ventriculul
Din ele se vor diferentia primitiv
celuleie musculare ale Vena vitelin a
Fig. 59 Embrion de 4mm. Cordulprimitiv.
Vasele intra- si extraembrionare
PERICARDUL
miocardului §i celuleie mezoteliale ale epi-
cardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare,
iar tubul cardiac ramane legat de pericard doar la
extremitati, in rest fiind liber in cavitatea
pericardica. Tubul cardiac are un capat arterial,
cefalic §i altul venos, caudal, intre extremitati se
diferentiaza dilataitiile, separate la exterior de
§anturi, Dilatatia dinspre capatul arterial poarta
numele de bulbul primitiv al eordului (bulbus
cordis primitivus), dupa care urmeaza ventriculul
primitiv (ventriculus primitivus) §i atriul primitiv
(atrium primiti- vum) in care se deschide sinusul
venos (sinus venosus) care are doua coarne
(cornua sinus), unul stang $i altul drept.
Comunicarea dintre atriul primitiv §i ventricul se
nume§te canal atrioventricular (canalis
atrioventricularis). De mentionat ca initial atriul
primitiv §i coar- nele sinusului venos sunt
extrapericardice, ele fiind ulterior incorporate in
cavitatea pericardica.
Bulbul eordului se continua cranial cu sacul
aortic sau cu aortele ventrale din care pleaca
succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele
branchiale, care dupa ce strabat an- tero-posterior
arcurile branchiale se deschid in crib dorsal
cardmaia cornund
Vena posicardinala
Vena ombilicala
■A ombilicala
Cordon ombrlicai
Vilozrtdti coriaie
a Notocord

Somatopleui

angioformatoare
Splanchnopieura Tub Olule
endocardf'c miocardo-
epicardice
Fig. 60 Dezvoltarea cordului

' Aorta dorsala

* Intestin anterior

Mezocard dorsal Celom

,—

i n t r a e m b r i o n a r 11 Tubi endocardici pe
cale de fuziune S- Cavitatea pericardica

Fig. 61 Dezvoltarea cordulu

i celelalte eavitati ale sale. Ca urmare, el nu mai
aortele dorsale. La extremitatea opusil in fiecare ramane rectiliniu, ci se curbeaza, mai intai lu-
com al sinusului venos se deschid cate o vena
viteiina, vena ombilicala §i vena cardinals
comima (ductul lui Cuvier) formata prin
Liziunea venei precardinale cu vena
postcardinala de aceea§i parte.
In etapa care urmeaza cordul primordial iprimiti-,
(cor primordiale) nu se dezvolta uniform, ci > Vus i
bulbul cordului §i ventriculul prezinta un ritm
mai rapid de cre§tere in lungime fata de
Sinus
A&rt® vtntrale vsnosus

and
By i bus Cwum
•Trunous ...
cordi s ✓
N
pericar arteriosus
\ / Mr ..if dii
»Ventricu-/ mi", .' N ■ ius / I- -i \ ,
s
Bui bus - 1 buiim«ntri~
cordis cuiaris

Atrium
prsmitivum \ v, ■ // - ;:.Jr
« inus \
venosus ^ forma de
Ventricuius "U" cu

Fig. 62 Etape succesive ale dezvoltarii cordului

58
concavitatea anterior §i la dreapta, iar apoi ra, pana cand se ajunge la forma sa definitiva
forma literei "S" cordul sigmoid (cor Concomitent cordul §i pericardul cob oar a in
sigmoideum) cu atriul situat posterior de regiunea cervicala spre torace - "descensus
ventricul (vezi fig. 62). cordis" - §i tot acum are loc procesul de septare
Schimbarile de pozitie ale cavitatilor al cavitatilor primitive ale cordului.
cordului se continua §i in dezvoltarea ulterioa- Sulcu
s • Truncus arteriosus
SEPTAREA CORDELL!I
Separarea sangelui venos de Atrium-— w.. -Atrium sin l
cel arterial la nivelul cordului, s-a dextrum ■■ strum
M: '
realizat treptat in filogeneza. La PE$TI .tp
($::■ -.
inima ramane ca un tub mic cu parti -■'•Jg*:,-
mai dilatate dispuse succesiv.' arteriosus [c ::
La AMFIBIENl atriul primitiv se A-
septeaza in doua cavitati. Un atriu -k» ;
^;.
prime§te sangele circulatiei sistemice
§i altul sangele oxigenat din plamani. Ventriculus ' ^Ventriculus
dexter sinister
Ventriculul, camera de expulzie a
cordului, ramane unic. Ca urmare se-
pararea la aceste vertebrate este in- completa, Stjieus
interventricular is interior
sangele fund amestecat. La REPTILE separarea
se extinde §i la ventriculi. Dar, cu exceptia Fig, 63 Dezvoltarea cordului (embrion de 5 mm)
crocodi- lilor la care septul interventricular este
aproape complet, la celelalte reptile san- gele se SEPTAREA ATRIULUI PRIMITIV §1
amesteca in mare parte. La vertebratele cu
SOARTA SINTJSULUI VENOS
sange cald, PASARI, MAMIFERE, la care
La nivelul canalului atrioventricular care are pozitie
metabolismul mai intens cere un sistem circu-
transversala, apar prin prolifera- rea celulelor
lator mai eficient, separarea intre inima venoa- endocardice. doua proeminente
sa §i cea arteriala dupa na§tere este completa.

Saccus aorticus
Truncus
arteriosus

Conus_
arteriosus

Atrium Atrium
dextrum sinistrum

Canalis atrio-
ventriculaiis
Ventriculus
primitivus Ventriculus
dexter primitivus
sinister
Septum interventriculare
(pars muscularis)

Fig. 64 Dezvoltarea cordului - Embrion umart de 6 mm -

(cord secponat)
-pernute endocardice - una ventrala §i alta clor- sa libera, delimiteaza cu marginea libera, a parfii
sala, denumite in Nomenclatura Embriologica inferioare a septului prim un orificiu de
Internationala - tuber endocardiale atrioventri- comunicare intre atrii, numit FORAMEN
culare. Prin fuziunea lor ia na§tere septul in- OVALE. Marginea libera a partii inferioare a
termediar (septum intermedium), care im- parte septului prim indepline§te rol de valva la ni-
canalul atrioventricular intr-un ostiu velul lui foramen ovale. El impiedica trecerea
atrioventricular drept §i altul stang. Con- sangelui din atriul stang in cel drept permitand
comitent cu acest proces, pe tavanul atriuiui doar trecerea in sens in vers. In acest fei o parte
primitiv se dezvolta septul prim (septum a sangelui din atriul drept trece in atriul stang §i
primum) care create descendant spre a fuziona mai departe in circulatia generala (sistemiea),
ocolind astfel circulatia mica sau pulmonara,
cu septul intermediar. Dar, precedand aceasta
caci dupa cum se §tie pana la na§tere plamanul
fuziune, intre marginea septului prim §i septul
fetal nu indepline§te functii de hematoza. Dupa
intermediar se delimiteaza un orificiu numit
na§tere, in mod normal, foramen ovale se
FORAMEN PRIMUM. Inainte ca foramen include §i intreg sangele ve- nos din atriul drept
primum sa dispara prin obliterare, in partea trece in ventriculul drept §i de aici la plaman
centrala a septului prim, prin proces de resorbtie pentru hematoza. Inchiderea se realizeaza prin
se formeaza un alt orificiu numit FORAMEN fuziunea septului prim cu cel secund. Datorita
SECUNDUM. Prin acest orificiu atriul drept cre§terii presiunii in atriul stang septul prim este
este in comunicare cu atriul stang. Tot acum, de impins catre cel secund realizand astfel fuziunea
pe tavanul atriuiui drept se dezvolta septul §i separarea completa a celor doua atrii.
secund (septum secundum) care create Marginea septului secund devine limbul fosei
descendent §i tinde sa oblitereze foramen ovale (limbus fossae ovalis).
secundum. Septul secund nu ajunge insa sa
fuzioneze cu septul intermediar. Marginea
■Septum primum-
Foramen primum eptum primum
Tuber Septum secundum
Ostium
endocardiale sinuatriale
atrioventriculare Foramen
secundum
Capalis atnoven-
. tricular/s vKS Septum
intermedium
•ForamenM
in terven -
triculare
Ventricalt
Septum rnter-
ven triculare
dexter ________^

NS ept Ventnculus sinister

Septum -Septum secundum„ ForamenCrista terminalfs

spurlum
ovale
Septum primum*

■Foramen ovale

Crista terminalis

fVentricuius
sinister

Valvula dreapto si Valvula v.cave inferioare Sting'S a sinusului Sulcus in terventri -

venos Valvula sinusutui coronar cutar/s anterior

Fig. 65 Septarea cavitatilor corduhii

1
um yVCava f&^/Limbus fossae din cel al atriului pri- in saptamana a IV-a
inte ovalis sup
r-
mitiv. Totodata, la pe plan§eul
ven nivelul atriului drept §i ventriculului
tric stang se dezvolta cate primitiv. El create
ula
re
un diverticul care devin ascendent catre
j^memfi
auricul drept §i pernitele sau
ranace auricul stang tuberculii
a M rif-
Pars (urechiuje). endocardiaci care
muscul prin fuziune au
ar is
.
SEPT AREA format septul
venos in atriul drept,
septum spurium devine VENTRICULULU intermediar.
Odata cu I Ventriculul in acest
creasta terminals (crista
schimbarea pozitiei stadiu nu este septat
terminal)s) a atriului PRIMITIV §1
atriului primitiv se complet. fntre mar-
schimba §i pozitia
drept, marcand la SOARTA gined semiinelara
interior iimita dintre BULBULUI
SINUSULUI VENDS libera a septului
partea sinusala §i atriul
AL INIMII. De CORDULUI muscular §i
drept propriu-zis,
asemenea cornul drepl; pernutele
careia la suprafata ii
al sinusului venos Septarea endocardice, se
cores- punde §>antul
create mai rapid decat ventriculului primitiv delimiteaza orifi-
terminal (sulcus
cel stang. Acesta din se realizeaza prin ciul
terminalis). Totodata,
urma prin obliterarea formarea septului interventricular
valvula stanga a
partii terminale a venei interventricular (foramen
ostiului sinoatrial
viteline stangi §i a ve- (septum interventriculare).
involueaza §i dispare,
nei ombilicale stangi interventriculare). Acest orificiu se va
iar valvula dreapta va
prime $te o cantitate Acesta apare include odata cu
da na§tere valvulei
mai mica de sange. in formarea partii
veaes cave inferioare
final cornul stang al membranoase (pars
(Eustachio) §i valvulei
sinusului venos devine membra- nacea) a
sinusului coronar al
sinus coronar, cea mai septului
inimii (Thebesius).
mare vena a inimii, interventricular care
In ATRIUL
care eoleeteaza sangele rezulta din fuziunea
STANG se deschide
venos din peretii septului spiral
vena pulmonara care
cordului. Treptat bulbar cu septul
are patru afluenti
sinusui venos §i cornul intermediar.
veno§i mari. In cursul
sau drept care create Odata cu
dezvoltarii, vena
rapid vor fi incorporate septarea
pulmonara va ti In-
in atriul drept. Ostiul ventriculilor din
corporata in peretele
sinoatrial, initial in partea proximala a
atriului stang, iar cei
pozitie transversala, bulbului cordului,
patru afluenti a.i sai
devine vertical. El are
ajung sa se deschida in Septul spiral
forma ovala §i este
atriu, formand ceie aorticopulmonar
marginit de o valvula
dona vene pulmonare
ve- noasa dreapta §i
drepte §i dona vene Circ. sangelui in aorta
alia stanga, Prin
pulmonare stangi.
fuziunea extremitatilor
Partea perete- lui
craniale ale acestor
atriului stang dintre
valvule ve- noase se
varsarea vendor pul-
formeaza septum care se septeaza prin
monare stangi §i drepte
spurium. Dupa in- aparitia septului
provine din peretele
corporarea sinusului spiral aortico-
venei pulmonare, §i nu

2
pulmonar, se i mu§chiului cardiac. El este a§ezat sub endo-
formeaza §i se u card §i incepe sa bata ritmic din saptamana a
incorporeaza in l lV-a.
ventriculul drept
defmitiv conul p ANOMALIILE CONGENITALE ALE
arterial (conus u INIMII
arteriosus) sau l Cordul, dupa cum s-a constat este un
infundibulum. In m organ cu o dezvoltare complicata, de aceea 51
partea stanga din el o anomaliile sale congenitale - determinate de
ia nasjtere n diverse cauze - sunt destul de frecventc, in
vestibulul aortic. a comparatie cu ale altor organe.
Circ r
u _
Dintre factorii determinant!, cei mai
gravi sunt cei infectio§i, in special rubeola contractata
de mame in primele 8-9 saptamani de sarcina, Virusul
rubeolei este raspunzator in cca. 10% din anomaliile de
dezvoltare ale corpului. Iradierea cu raze X, carentele
vitaminice, liipoxia etc. pot fi alte^ cauze de Truneus
pulmonalis anomalii cardice. In general,
se admite astazi ca factory
exogeni (enumerati mai sus
™ ° p°nilere ma:
Septum ;terior dextra mare decat factorii genetici
„sterior Valvula
interventriculare in determinismul acestor Isemilunarissinistr
anomalii.
Valvula
(pars muscularis) Dintre semilunaris
anomaliile
anterior de
dextra
anterior
l semilunaris
sinistra posterior
Fig. 66 - 2. Bulbtts ) Partea Valvula
a cordis - partea
distala a bulbului
j proximala
i (formarea septului Aorta
a spiral Truneus__
pulmonalis Septum bulbar
s
a
n Ostia Septum
g atrioveiP intermedium
e tricular
l Fig. 66 -I. Truncus drept
arteriosus
u
(septul spiral aorticopulmonar)
i

i
n 3. Formarea septului interventricular (pars
membranacea)
t Septum
r intermedium
Fig. 66 - 3. Septarea bulbului cordului si a
u Foramen trunchiului arterial
n interventriculare
c
Valvula_
h _
semilunari
s anterior
Valvula
3 semilunari
s

Fig. 67 Septarea trunchiului arterial

cordului poarta sinoatrial, nodul este pericardului.
numele de atrioventricular, DEX Anomaliile interne
trunchi arterial fasciculul sau TRO sunt mai freevente
(truneus trunchiul CAR decat cele de pozitie.
arteriosus), care atrioventricular - DIA, Dintre defectele de sept
prin formarea cu crusdextei §i ca- interatrial, cea mai
crussinister, racter freeventa este PERSIS
septului spiral
aorticopuimonar precum §i reteaua izata
va da na§teie Purkinje, se prin
paitii proximale a dezvolta prin inver
aortei §i diferentierea sarea
local! a celulelor a§ezarii cordului in
trunchiului
pulmonar torace - cu varful
(truneus pulmonaris). oriental spre dreapta.
Dupa Se consider! ca este
individualizarea determinate de
ostiilor atrioven- inversarea capetelor
triculare, prin tubului cardiac primi-
formarea septului tiv, in cursul etapelor
intermediar, din initiate ale organogene-
mezenchim se zei. Ea se poate insoti
diferentiaza de situs inversus partial
valvele tricuspid! sau total. De
§i mitral! sau asemenea,
dicuspida, legate dextrocardia se
prin cor- daje insote§te uneori de
tendinoase de
mu§chii papilari TRANSPOZITIA
la nivelul ostiilor ARTERELOR MARI
arteriale prin ale inimii, in care aorta
septarea ia na§tere din
trunchiului arterial ventriculul drept §i
trunchiul pulmonar din
de catre septul.
ventriculul stang.
spiral
ECTOPIA
aorticopuimonar,
CORDULUI, o
se formeaza
anomalie rara, poate fi
valvulele
cervical!, cand cordul
semilunare
nu a coborat in torace;
pulmonare, una
abdominal! cand
anterioara §i doua
inima este situata in
posterioare §i
epigastru mai freevent
valvulele
to rack a in ectopia
semilunare toracica inima este
aorticc, doua situata superficial, sub
antcrioaic una tegument, datorita
posterioara. lipsei de fuziune a
Jesutul barelor stemale pe linia
nodal al ininth median! §i uneori chiar
format din no- dul iipsa de inchidere a

4
-

vj V/,

Tr uncus A art a
Uu
pulmanalr s Can ali s
arterial is
Truncus
arteriosus
Truncus ,,
•Defect septal putmonah
s
interventricular
Defect septa!
interventricular

1. PERS/STENTA TRUNCHIULUi ARTERIAL

TENTA GAURII OVALE (FORAMEN

OVALE), prin lipsa de fuziune a septului prim 2. TRANSPOZ/TJA ARTEFtELOR MARi
cu septul secund. in cca. 25% din cazuri persists
Persistent a foramen

Fig. 68 Anomalii congenitale ale inimii

un foramen ovale de dimensiuni mici (sub

1cm2) fara tulburari circulatorii. Daca orificiul
este mai mare se realizeaza pntul stanga-
dreapta, cand sangele din atriul stang - unde
presiunea este mai mare trece in atriul drept,
determinand in final hipertrofia inimii drepte,
cianoza §i intarzieri de cre§tere la copii. Aceste
defecte de sept interatrial se pot insoti de
transpozitia arterelor mari sau de stenoza
trunchiului pulmonar. Mai grava este PERSIS-
TENTA LUI FORAMEN PR 1 MEM in care
septul interatrial aproape lipsejte, iar tulburari-
le circulatorii mari pun viata in pericol.
DEFECTUL SEPTAL INTERVEN-
TRICULAR este mult mai rar intalnit decat cel
interatrial. Este situat in partea membra- noasa a
septului interventricular §i poate fi de forma §i
marimi diferite. Sangele trece din ventriculul
stang in cel drept, suprasolicitand inima dreapta,
care dupa faza de hipertrofie cedeaza. De regula
cianoza lipsesjte in aceasta anomalie.
3. ATREZiE AORTIC A
O anomalie congenitala grava a inimii
este TETRALOGIA FALLOT, determinate
indeosebi prin defecte de septare a bulbului
cordului. Ea. se caracterizeaza prin: defect de
sept interventricular mare, stenoza trunchiului
pulmonar, originea aortei situata superior de 5
defectul interventricular (aorta calare) §i hi-
pertrofia pronuntata a ventriculului drept. Cia-
noza este intensa iar defectele amintite
pericliteaza viata in cativa ani. PERSISTENT A
TRUNCHIULUI ARTERIAL res- pectiv a partii
distale a bulbului cordului, este o anomalie rara;
cand exista se insote§te de regula de un defect
de sept interventricular foarte larg, ceea ce
mare§te cu mult gravitatea.
O alta categoric de anomalii congeni-
tale ale cordului sunt cele ale ostiilor
atrioventriculare §i arteriale. Ele sunt de tipul
atreziilor (lipsa de dezvoltare) sau stenoze
orificiale ca: ATREZIA DE TRICUSPIDA,
ATREZIA DE MITRAL A, STENOZA
AORTICA §i STENOZA PULMONARA -
valvulara sau infundibulara.

Deseori anomaliile cordului mai sus prezentate,

se msotesc de o anomalie
arteriaia:PERSISTENTA CANALULUI
ARTERIAL dintre originea a.pulmonara stangi
§i cea a aortei descendente toracice. In mod
normal acesta se oblitereaza prin proliferarea
intimei §i modificarea mediei, transformandu-se
in 1-2 luni dupa na§tere in ligament arterial.
Persis- tenta sa scurtcircuiteaza sange din
circulatia pulmonara in circulatia sistemica §i
astfel sange incarcat err C0 2 §i sarac In 0 2
ajung(2 In tesuturi.
Astazi, cele mai multe dintre anomaliile
6
congenitale ale cordului beneficiaza de trata-
rnent chirurgical. De aceea diagnosticarea lor in
timp util §i dirijarea bolnavilor spre centrele de
chirurgie cardiovasculara este o datorie im-
portanta a oricarui medic.

7
 Cunoa§terea organogenezei cordului §i anomaliilor congenitale stau la baza intelegerii manifestarilor
clinice ale acestor afectiuni.IN IMA
(cor)
Cordul este un organ musculo-cavitar, cu
rol de pompa aspiro-respingatoare a san- gelui. El
este format din patru cavitati: doua superioare -
atriile (drept §i stang) cu rol de aspirare a sangelui
adus prin cele doua vene cave, §i prin cele patru w.
pulmonare §i doua inferioare - ventriculele (drept
§i stang) cu rol de a pompa sangele in arterele
micii gi marii circulatii.
Activitatea inirnii se manifesta prin
contractile (sistole) §i relaxarile (diastole)
succesive ale atriilor §i ventriculelor. Sistolele
(atriala §i ventriculara) expulzeaza sangele din
compartimentul respectiv, iar diastolele (atriala gi
ventriculara) permit umplerea aces- tora, (fig. 70).
Inima se gasegte in mediastinul mijlo- ciu.
7ixul sau este oblic orientat de sus in jos, de la
dreapta la stanga gi dinapoi inainte, in aga fel meat
1/3 din organ se gasegte la dreapta li- niei mediane
(atriui drept, jumatatea dreapta a atriului stang §i o
mica parte din ventriculul drept) iar restul la stanga
acestuia. Acest ax este inclinat la 45° fata de cele
trei planuri ale spatiului. Inima poate fi deplasata la
dreapta (dextrocardie) sau la stanga
(sinistroeardie).
Fig. 70 Dinamica cordului
Degi vasele mari de la baza suspenda inima in
interiorul sacului pericardic, totugi ea are un
anumit grad de mobilitate. Astfel, ea se poate
deplasa in functie de miscarile corpuiui, sau de
migcarile respiratorii, coborand in inspiratie §i
ridicandu-se in expiratie. in inspiratie inima devine
mai verticala $i ajunge superior de procesui xifoid,
pe cand in expiratie axul ei se apropie de
orizontala. Aceasta mobilitate este considerabil
ingreunata in pericardite, aderen(e ale foitelor
pericardice (simfize pericardice), pleurezii,
pneiunotorax etc. In sclerozele pleuro-pulmonare
inima cu sacul pericardic poate fi trasa. de partea
pul- monului bolnav. La omul in viata cordul este
aproximativ conic, mai rotunjit in sistola. As-
pectul sau globulos este mai evident la noul nascut.
La acesta axul mare al inirnii este mult
orizontalizat, datorita volumului mare al timu-
sului §i pozitiei inalte a diafiragmei. La cada- vrul
formoiizat, forma inirnii este de prisma
triunghiulara turtita, limitele intre fetele §i
marginile sale devenind evidente. Suprafata
exterioara a inirnii se poate examina prin
transparent epicardului. Ea este de culoare bran
ro§cata, prezentand zone galbui de tesut adipos in
jural vaselor, in §an.turi, pe marginea dreapta a sa.
In lipomatoza cardiaca intreaga suprafata a
cordului capata cu timpul culoarea galbuie, datorita
abundentei de tesut adipos. Consistent inirnii este
mai mare in sistola decat in diastola. Peretii atriilor
sunt depresibili, pe cand cei ai ventriculelor sunt
rezistenti ?i elastici. Capacitatea inirnii este de 500
- 700 end, avand o greutate medie de 250 - 300g.
La fat, cordul este proportional mai volumi- nos,
deoarece trebuie sa pompeze sangele in circulatia
placentara. Normal, volumul sau co- respunde
aproximativ celui al pumnului per- soanei
respective. Greutatea inirnii este data in cea mai
mare parte de miocard, dezvoltarea acestuia
fund proportionala cu cea a museu- laturii
scheletice. Atrofia sa consecutiva inaintarii in
varsta este mai mica ca 1a. alte or- gane,
datorita faptuiui ca ea continua sa aiba de invins
rezistenta din arborele atrial, Cordul prezinta
urrnatoarele diametre: longitudinal (masurat de
la originea aortei pana la varful inirnii) 8,5-9
cm, transversal (masurat la baza ventriculelor)
9,2 - 10,5 cm §i grosime (masurat la baza
ventriculelor, intre originea aortei §i fata
diafragmatica) 6 - 7 cm. Aceste
 diametre pot fi micjorate m atrofii
(ca§exii, anemii) sau marite. Hipertrofia
ventriculului stang create diametrul longitudinal,
cea a ventriculului drept create diametrul
transversal, iar in hipertrofia globala cresc toate
diametrele (cordul bovin).
CONFIGURATIA EXTERIOARA
Cordul prezinta 3 fete (sternocostala,
diafragmatica §i pulmonara) margine dreapta, baza
§i varf. Fata sternocostala (facies sternocostal]s)
este convexa, orientata ante- ro-superior. Cele 2/3
inferioare ale ei cores- pund ventriculelor, iar cea
superioara atriilor, aceasta din urma fiind acoperita
de aorta as- cendenta la dreapta §i de trunchiul
pulmonar la stanga. Atriile se prelungesc lateral cu
cele doua auricule (auricula atrii), cuprinzand cu
acestea cele doua vase intr-o concavitate - corona
cordis. Auriculul drept (auricula dextra)
inconjoara aorta §i are forma triunghiulara, cu baza
situata posterior. Inferior, el accspera partial partea
dreapta a ^antului coronar. Li- mita dintre auricul
§i atriu poate fi reprezen- tata de o incizura situata
pe marginea. superioara a auriculului. La stanga,
varful auri- culului poate ajunge pe trunchiul
pulmonar. Auriculul stang (auricula sinistra) mai
lung §i mai ingust, inconjura trunchiul pulmonar,
de- limitand inferior partea stanga a §antului coro-
nar. Superior, ajunge pana la a, pulmonara stanga.
Pe fata sternocostala se gasesc doua
§anturi: unul longitudinal - §antul interventricular
anterior §i altul transversal - jantul coronar. §antul
interventricular anterior al inimii (sulcus
interventricularis cordis anterior) pleaca de la
stanga tmnchiului pulmonar se indreapta oblic spre
marginea dreapta, pe care determina incizura
varfului inimii (incisura apicis cordis). Acest §ant
indica pe aceasta fata limita superficiala dintre cei
doi ventriculi, §i contine r. interventriculara ante-
rioara a a. coronare stangi §i v. mare a inimii.
Datorita directiei gantului interventricular anterior,
ventriculul stang ocupa o portiune mai redusa din
fata sternocostala in comparatie cu cel drept.
Acesta din urma se prelunge§te superior cu o
portiune mai ingusta ?i mai bom- bata numita con
arterial sau infundibul (conus arteriosus -
infiindibulum).
§antul coronar (sulcus coronarius) este
impartit de emergenta aoitei a trunchi- ului
pulmonar intr-un segment drept §i altul stang.
Segmentul sau drept incepe la dreapta aortei, trece
inferior de auriculul drept, peste marginea dreapta
9
a inimii, ajungand pe fata ei diafragmatica; in el
se gasesc a. coronara dreapta §i v. coronara mica.
Segmentul stang pleaca de la stanga trunchiului
pulmonar, trece inferior de urechiu^a stanga peste
fata pulmonara, ajungand pe faja diafragmatica; el
contine r. circumflexa a a. coronare stangi. §antul
coronar indica limita dintre atrii §i ventricule.
Fata sternocostala a inimii vine in ra- port
prin intermediul pericardului fibros cu pe- retele
anterior al toracelui. Pana la nivelul coastei a 4-a,
pericardul este acoperit de mar- ginile anterioare
ale plamanilor §i de recesurile costomediastinale,
(v. proiectia viscerelor to- racice). Raporturile
dintre cord $i plaman explica posibilitatea aparitiei
suflurilor extracar- diace. In sistola ventriculara,
cordul se contracts, iar aerul patrunde cu putere in
partea mvecinata de puimon, deterrriinand astfel
aparitia suflului.
Fata diafragmatica (facies diaphrag-
matica) este plana, ajezata pe diafragma, in dreptul
centmlui tendinos. Prin diafragma, cordul vine in
raport cu fornixul gastric §i cu fata diafragmatica a
ficatului, pe care lasa. impresiunea cardiaca.
Raportul inimii cu fornixul gastric explica aparitia
palpitatiilor in aerogastrie. Pe aceasta fata §antul
interventricular anterior se continua cu santul
interventricular posterior al cordului (sulcus
interventricularis cordis posterior). Acesta din urma
se afia in apropierea marginii drepte §i contine
vasele interventriculare omo- nime. De asemenea,
pe aceasta fata se gase§te continuarea §antului
coronar, ocupat in partea sa stanga de sinusul
coronar, Fata diafragmatica este formata in cea mai
mare parte din ventricul $i in special de cel stang;
numai posterior de §antul coronar se ga$e§te o
mica portiune formata din atrii.
Baza cordului (basis cordis) situata
superior, posterior §i la dreapta, corespunde fetei
posterioare a atriilor in special a celui stang. Atriul
drept este reprezentat in special de partea sa
sinuzala. Limita dintre atrii este putin evidenta,
reprezentata posterior de pre- lungirea §antului
longitudinal posterior, pe cand anterior este
mascata de originea aortei §i trunchiului pulmonar.
Baza se continue. fara limita aparenta cu fata
sternocostala, dar formeaza un unghi eu cea
diafragmatica. Pe ea se gasesc ostiile vendor cave
§i ale w. pulmo- nare. Baza cordului corespunde in
ortostatism vertebrelor T4 - TV Prin intermediul
pericar- dului atriul stang vine in raport cu esofagul
iar cel drept cu pulmonul drept.
Limita aintre fetele sternocostala §i
diafragmatica este marcata 1a. dreapta. de mar-
ginea dreapta (margo dexter), mai ascutita la
cadavru §i rotunjita la cordul in sistola. Ea se
intinde de la orificiul venei cave inferioare pana la
varful inimii. La originea acestei mar- gini se afla
partea inferioara a §antului termi- nai (sulcus
tenninalis), care indica limita din- tre cele doua
parti ale atriului drept. La nivelul ventriculului
drept aceasta margine este frec- vent acoperita la
adult de tesut adipos.
La stanga, intre fetele sternocostala §i
diafi'agmatica se interpune fata pulmonara (facies
pulmonalis). Ea lasa impresiunea cardi- aca pe
plamanul stang, la acest nivel intre pleura §i
pericard gasindu-se n. frenic §i vasele pericardo-
frenice. Fata pulmonara este formats in special de
ventricului stang §i numai posterior de §antul
coronar, din atriul §i auri- culul stang.
Varful inimii (apex cordis) este oriental
anterior, inferior $i spre stanga, fund acoperit de
pleura §i de pulmonul stang. In mod normal el se
deplaseaza cu 3 - 4 cm in decubitul lateral,
mobilitate care scade in ca- zuri de aderente
pleuropericardice. In dilatatiile abdominale (ascite,
meteorism, tu- mori) varful inimii este impins
superior. Dimpotriva, in emfizemul pulmonar sau
in ra- hitism el este coborat.
CONFIGURATIA INTERIOARA A
INIMII
Spre deosebire de ventriculi, atriile au
capacitatea mai mica, peretii mai subtiri, nu au
mu§chi papilari §i sunt cuboidale, Grosimea mai
mare a peretilor ventriculilor se datoreaza faptului
ca ei au rol in pomparea sangelui in arborele atrial.
Cei doi ventriculi sunt separati prin septul
interventricular (septum inter- ventriculare), a
carui fata ce prive§te spre ventricului drept este
convexa. superior §i anterior. El este format din
doua parti: partea musculara (pars muscularis)
situata inferior, mai intinsa §i partea
membranoasa (pars membranacea) situata
superior, mai mica. Partea musculara se dezvolta
din septul interventricular, pe cand cea
membranoasa in septul aortic (v. dezvoltarea
inimii). Cele doua ventricule pot cornunica printr-
un orificiu interventricular, situat intre cele doua
parti ale septului. Prezenta acestuia nu afecteaza
insa circulatia sanguina, datorita presiunii mai mari
a sangelui in ventricului stang, Intre cele doua atrii
se gase§te septul interatrial (septum interatriale).
1
0
Atriile comunica cu ventriculele prin
ostiile atrioventriculare drept $i stang (ostia
atrioventricularia dexter et sinister). Fiecare ostiu
este prevazut cu 0 valvli atrioventri- culara,
alcatuita din cuspide. Valvele au forma de palnie,
cu varful trunchiat, orientat spre ventricul, §i cu 0
baza aderenta la inelul fibres. Inelul fibros
corespunde ostiului atrioventricular. Fiecare
cuspida prezinta o fata orientata spre axul cavitatii
ventriculare §i o alta spre peretii acestuia.
Suprafata interioara a ventri- culelor §i in special a
celui stang prezinta pro- eminente musculare
numite trabecule carnoase (trabeculae carneae).
Dintre acest ea unele adera la peretele ventricular
numai prin cele doua extremitati, pe cand altele
prin toata intinderea lor. De pe peretii ventriculelor
por- nesc mm. papilari (musculi papilares), care se
insera prin intermediul corzilor tendinoase
(chordae tendineae) pe marginea libera §i pe fata
care prive§te spre perete a cuspidelor. Pentru
mtelegerea configuratiei interioare a inimii
precizam faptui ca atriul §i ventricului drept sunt
situati anterior de compartimentele stangi
corespunzatoare, in a§a fel incat fata dreapta a
septului interatrial §i a celui interventricular
prive§te §i spre anterior, pe cand cea stanga §i spre
posterior.
C AVI T A T I LE I NI MI I
Atriul drept (atrium dextrum) are din
punct de vedere embriologic doua parti: una
provenita din cornul drept ai siriusului venos
numita parte simisala a atriului (sinus vena- rum
cavarum) §i cealalta cu originea in atriul primitiv.
Anterior, peretele este format din
 forma de retea (fig, ).

mu?chi in forma de dinti de pieptene numiti

mm. pectinati (mm. pectinati). Ei permit di-
latarea acestui perete in diastola. Lateral, la
locui in care ace§tia intalnesc peretele sinusal
se formeaza creasta terminala (crista termi-
nalis), careia ii corespunde la exterior §antul
terminal. Mm. pectinati se intind de la creasta
terminala pe peretele anterior spre orificiul
atrioventricular drept. De la jonctiunea
peretilor superior §i lateral ai atriului pleaca
auriculul drept, in interioail caruia se prelun-
-If uncus pulmandis

Lurtulae valvularum
semilunartum

Crista
Valva trunci . supraventricu-
pulmonctlis laris
Infundibulum Cusph posterior

Cuspis seplahs.
Trabecula
septomarginaiis
Cuspis anterior

M, Papillaris an tetior

gesc mm. pectinati sub

Fig. 71 Configuratia interioara a ventriculului drept

in atriui drept se deschid cele doua ve-
ne cave: vena cava superioara prin ostial v. cave
superioare (ostium venae cavae superior), iar
inferior v. cava inferioara prin ostial v. cave
inferioare (ostium venae cavae inferioris).
Ostiul v. cave inferioare este prevazut de obicei
de valvula v. cave inferioare (valvula venae
inferioris), rudimentara, concava superior, care
inchide incomplet orificiul. Valvula insa§i poate
prezenta numeroase orificii. Lipsa valvulei la
orificiile venei cave permit staza retrograda in
cazurile in care pre- siunea in atriui drept este
crescuta.
Intre orificiile celor doua vene cave se
gase§te tuberculul intervenos (tuberculurn
intervenosum), mai pronuntat la mamifere. In
viata fetala el are rol in dirijarea sangelui din
vena cava superioara spre ostiul atrioventricular
§i din vena cava inferioara spre orificiul
interatrial.
Peretele posterior al atriului drept este
reprezentat de fata anterioara a septului
11
interatrial. Pe acesta se gase§te o zona subtiata §i
denivelata numita fosa ovala (fossa ovalis).
Aceasta este marginita anterior de o proemi- nenta
denumita limbul fosei ovale (limbus fossae
ovalis). Cornul inferior al acestuia se continua cu
valvula v. cave inferioare. Intre ostiul v. cave
inferioare §i ostiul atrioventricular drept se deschid
venele mici ale inimii prin orificiile vendor mici
(foramina venarum minimarum). In circa 20% din
cazuri (Braus) in septul interatrial poate persista
gaura ovala (foramen ovale), dar aceasta poate sa
nu duca
la tulburari im- portante datorita dimensiunilor
mici ale orificiuiui, ceea ce nu permite tre- cerea
unei cantitati prea marl de san- ge. Daca defectul
septal are dimen- siuni de 3 - 4 cm o cantitate
apreci- abila de sange trace in atriu! drept, ceea ce
duce la hi- pertrofia cordului drept. In paralel,
inima stanga se poate atrofia In cazul In care
presiunea in atriui drept cre§te, concentratia In
CO2 a sangelui din atriui stang create, ceea ce duce
la cianozarea extremitatilor 51 a mucoaselor.
In partea antero-mediala a atriului se alia ostiul
atrioventricular drept, Intre ostiul v. cave inferioare
§i cel atrioventricular drept se gasegte ostiul
simisului coronar prevazut cu o valvula
incompleta - valvula sinusului coronar (valvula
sinus coronarii). Orificiul sinusului coronar poate fi
folosit ca reper pentm localizarea nodului
atrioventricular. Acesta corespunde triunghiului
delimitat de valvula sinusului coronar, ostiul
atrioventricular drept §i 0 banda conjunctiva care
le une§te, numita tendonul Todaro.

1
2
Partea sinusala se deosebegte de restul atriului membranes septul atrioventricular (septum
prin faptul ca peretii sai sunt netezi. Ea este insa atrioventricular). Inchiderea ostiului atrioventricular
cuprinsa intre ostiiie celor doua vene cave §i drept se face prin alipirea cuspidei
este separata de atriui propriu-zis prin creasta Cusp! s
terminala. Creasta terminala incepe din partea anterioare §i posterioare, timpul sistolei
superioara a septului interatrial, trece aplicare lor pe cea septala. ventriculare. M. papilar
anterior §i la dreapta ostiului v. cave superioa- Mu§chii papilari sunt anterior este legat de
re, apoi la dreapta ostiului v. cave infertoare, orientati asemenea peretele septal prin
terminandu-se la extremitatea dreapta a val- cuspidelor. Astfel, de pe trabecula septomarginala
vulei acesteia. peretele anterior al (trabecula septo-
Ventriculul drept (ventriculus dexter) ventriculului pleaca m. marginalis). Aceasta
are forma piramida! triunghiulara, cu baza co- papilar anterior (m. contine ramura dreapta a
respunzahd ostiului atrioventricular drept. papillaris anterior), de pe fasciculului
Peretii sat anterior §i inferior corespund fetelor cel diafragmatic m. atrioventricular. Se pare
sternocostala §i diafragmatica iar cel stang papilar posterior (m. ca trabecula
septului interventricular. Ostiu! atrioventri- papillaris posterior), care septomarginala ar
cular1 drept (ostium atrioventriculare dextrum) poate lipsi, iar de pe sept impiedica distensia
situat in plan frontal, prive§te u§or spre stanga. mm. papilari septali exagerata a ventriculului
El este prevazut cu valvula atrioventriculara (mm. papillares septalis), in diastola, de unde §i
dreapta sau v. tricuspida (valva mai mici, Frec-vent numele de banda
cordajele tendinoase ale m moderatoare. Ea se
atrioventricularis dextra - v. tricuspida- lis). La
papilar anterior se insera prelunge^te pe peretele
necropsii, in absenta unor leziuni val- vulare,
pe cuspidele anterioara §i septal prin creasta su
ostiul strioventricular permite patrun- derea a
posterioara, iar ale celui praventriculara (crista
trei degete. Aceasta valva este formata din trei posterior pe cuspidele supraventricularis), care
cuspide orientate asemenea peretilor. Astfel se posterioara §i septala. ajunge pana la ostiul
descriu: cuspida anterioara (cuspis anterior), Valva atrioventriculara trunchiului pulmo- nar.
care este mai intinsa, cuspida posterioara permite curgerea sangelui Trabecula septomarginala
(cuspis posterior) $i cuspida septala (cuspis in ventricul. Mm. papilari impreuna cu marginea
septalis). Cuspidele sunt mai groase §i mai §i cordajele tendinoase libera a cuspidei.
opace in centru decat la perife- rie. Insertia ancoreaza cuspidele, anterioare §i cu n. papilar
cuspidei septale delimiteaza cu insertia cuspidei impiedicandu-le sa se anterior cicumscriu un
anterioare a
Cuspis posterior
Ostium
atrioventriculare dex Ostium a trioven trkularis
trum sini strum

Valva bicuspid alts

Valva
bicuspidali s Cuspis A.Coronaria sinistra Cuspis

anterior anterior

A.Coronaria dextra—
orificiu care im- parte

Valvula semilunaris
sinistra
Valvula semilunaris
dextra

Valva truei pul mono! is Valvula semilunaris anterior

Ostium trunci pulmonalis

ostiului Fig. 72 Ostiile atrioventriculare yi arteriole
69

atrioventricular stang, pe septul interventricular resfranga in atriu in cavitatea ventriculului in

doua compar- pos r. Lumenul sau se posterior: valvula
terror j~ C uspis sept continua superior semiluna C
a I es cu ostiul ra dreapta (valvula u
timente: cel de trunchiului semilunaris dextra) gi s
receptie a sangelui valvula semilunara p
pulmonar (ostium
i
situat inferior de trunci pulmonalis), stanga (valvula
s
acest orificiu §i cel situat in apropierea semiluna-
de evacuare situat septului m
superior de acesta. interventricular §i e
in sistola prevazut cu valva Valvula v. cavae d
ventriculara ostiul trunchiului i
pulmonar se pulmonar (valva V a
deplaseaza trunci pulmonalis). a l
l i
superior §i la Aceasta valva este v s
stanga celui formata din trei u ,
atrioventricular. valvule semilunare l
Compartimentul de §i este situata la a v
evacuare se jonctiunea dintre a
continua superior conul arterial gi s l
cu conul arterial trunchiul i v
sau infundibulul pulmonar. Cele trei n u
(conus arteriosus - valvule sunt u l
infundibulum). orientate una s a
Peretii interiori ai anterior: valvula e
c
conului arterial semilunara o t
spre deosebire de anterioara r r
cei ai restului (valvula o i
ventricu- lului sunt semilunaris n c
a u
V cava inferior s
n p
etezi, fara i
Atrium dexter d
trabecule carnoase.
a
In- fundibulul este Musculi pectinati l
delimitat anterior i
de partea s
corespunzatoare a
fetei sternocostale C
(aceasta portiune u
reprezentand zona s
p
cea mai subtire a
i
peretilor s
ventriculului
drept), posterior de p
creasta o
supraventriculara, s
iar medial de t
septul e
M. papillaris posterior V,) ' r
Ventriculus
Trabeculaedexter
camae ' / i
r o
i r
interventricula anterior) gi doua i

Fig 73 Cavitatile inirnii

70
ris sinistra). eminenta
Fiecare valvula semilunara
prezinta pe margi- concava superior
nea libera cate un gi ia stanga numita
nodul -- nodulii valvula gaurii
valvulelor ovale - falx septi
semilunare (valvula foraminis
(noduli valvularum ovalis - falx septi).
semilunarium). Pe peretele
Zonele situate de o posterior al atriului
parte gi de alte a stang se gasesc
nodulilor se orificiile vendor
numesc lunulele pulmonare (ostia
valvulelor venaram
semilunare pulmonalium).
(lunulae valvulae Orificiile de
semilunarium); ele aceeagi parte sunt
sunt subtiate apropiate intre ele,
uneori cu mici venele in special
fisuri. Dupa Ewald cele stangi putand
nodulii, ca gi cei tuziona intre ele, la
de la nivelul aortei, varsarea in atriu;
ar avea rolul unor
V. pulmonalis dextra
“dinti de oprire”, inferior
impiedicand V. pulmonalis sinistra
alunecarea inferior
valvulelor una pe
cealalta gi
asigurand astfel
Atrium sinistrum
mchiderea etanga a
, Septum interatriale
valvei In sistola
ventriculara Cuspis
valvulele se posterior
apropie de peretii valvulae
trunchiului bicuspid
alis
pulmonar, pe cand
in diastola se r I: •
apropie intre ele,
sangele umpland
Chordae tendineae
buzunarele care se
formeaza intre ele 1/ rnltV ib Ventriculus
gi perete. sinister
Atriul U;, „
stang (atrium .
sinistrum) are ' T M
peretii mai rotunjiti papillaris posterior
gi mai grogi decat valvulae bicuspidalis
cel drept. Anterior
este separat de
atrmi drept prin
Septum
septu! interatrial.
interventricular
Partea
corespunzatoare
fosei ovale este
denivelata, fund
marginita de o pro-
edistanta intre orificiile din dreapta §i cele din
stanga este mai mare.
Pe pereteie anterior a! atriului stang se
gase§te orificiul de eomunicare cu auricuiul stang.
Limita dintre acesta §i pereteie atrial este data de
fasciculele musculare care proemina in interiorul
auriculului. In rest, peretii atriului stang sunt netezi.
In partea infe- rioara a atriului se afla ostiul
atrioventricular stang. Organele cu care atriul stang
vine in ra- port, esofagul-posterior, aorta ascendenta
§i trunchiul pulmonar-anterior, pot proemina in
interiorul atriului. In peretii sai se gasesc de
asemeni orificii de deschidere ale vendor mici.
Ventriculul stang (ventricuius sinister) are
cavitatea inimii cu cei mai gro§i pereti. In
apropierea varfolui inimii, trabeculele carnoase
formeaza o retea densa in care postmortem se
fixeaza cheagurile. Peretii sai anterior §i lateral
corespund septului interventricular §i fefei
pulmonare a inimii. Baza sa este formata de ostiul
atrioventricular stang (ostium atrioventriculare
sinistrum) prevazut cu valva atrioventriculara
stanga sau mitrala (valva atrioventricularis sinistra
- v mitralis). Ostiul este ovalar, mai stramt decat cel
drept, permitand patrunderea a numai doua degete
la autopsie. La femei diametral sau este mai mic
decat la barbati, ceea ce ar explica frecventa mai
mare a stenozei mitral e la acestea. Valva
atrioventriculara stanga este formata din doua
cuspide: cuspida anterioara (cuspis anterior) §i
cuspida posterioara (cuspis posterior). Cuspida
anterioara delimiteaza partea antero-mediala a
ostiului, pe cand cea posterioara partea lui postero-
mediala. In mod corespunzator exist a doi mu§chi
papiiari mai dezvoltati decat cei din dreapta: m.
papilar anterior (m. papillaris anterior) §i m.
papilar posterior (m. papillaris posterior), care se
desprind de pe peretii corespunzatori ai
ventriculului §i se insera pe cuspide ( frecvent pe
ambele) prin cordaje tendinoase. Cand are loc
inchiderea orificiului, convexitatea m. papilar
anterior patrunde in concavitatea m. papilar
posterior. Cuspida anterioara impreuna cu septul
interventricular delimiteaza un. orificiu prin care
cavitatea ventriculara este subimpartita intr-un
compar- timent de receptie sau atrial §i un altul de
eva- cuare sau arterial. Primul este situat posterior
la stanga cuspidei anterioare, imediat sub ostiul
atrioventricular. Compartimentul de evacuare se
continua cu bulbul aortei (bulbus aortae). Peretii
compartimentului de evacuare, spre deosebire de cei
ai compartimentului de receptie sunt netezi.
Anterior §i la dreapta ostiului atrioven-
tricular se afla ostiul aortei (ostium aortae)
prevazut cu valva aortei (valva aortae). Aceasta
este formata din trei valvule: valvula semilunara
posterioara (vaJvula semilunaris posterior) §i doua
anterioare: valvula semilunara dreapta (valvula
semilunaris dextra) §i valvula semilunara stanga
(valvula semilunaris sinistra). Mai groase si mai
opace decat valvulele pulmonare, valvulele aortei
prezinta §i ele nodulii valvulelor aortei (nodull
valvularum aortae) §i, lunulele valvulelor aortei
(lunulae valvularum aortae). Intre valvulele
anterioare §i pereteie bulbului aortic se gasesc
sinusurile aortice (sinus aortae), la ni- velul carora
au originea cele doua artere coro- nare.
STRUCTURA INIMII
Inima este acoperita la exterior de epi- card
§i captujita de endocard. Intre cele doua straturi se
afla miocardul, caure reprezinta cea mai mare parte
din grosimea organului.
Epicardtil reprezinta lama viscerala a
pericardului seros (v. pericardul). Endocardul
(endocardium) se continua cu intima vaselor care
vin sau pleaca de la inima. Dinspre interi- orul
inimii spre exterior este alcatuit din: celu- ie
endoteliale alungite in directia curgerii san- gelui,
strat subendotelial format din fibre §i celule
conjunctive, strat conjunctivo-muscular format din
fibre colagene elastice §i musculare, bogat in
terminatii nervoase §i strat subendo- cardic format
din tesut conjunctiv lax cu vase sanguine §i
limfatice, continand terminatii nervoase §i elemente
ale tesutului muscular de conducere. Stratul
subendocardic se continua cu tesutul interstitial
miocardic. El lipse§te in dreptul mm. papiiari §i al
cordajelor tendinoase.
1
 Endocardul
care intra inacopera pe ambele
alcatuirea vaivelorfete lama fibroasa
atrioventriculare. decat cel drept. De mentionat ca, supratc' r :
Fibrele
inelul conjunctive
fibres ale lamei
atrioventricular,fibroase se insera pe
continuandu-se de acestor irxesle, ce corespund ostiilor atriov ien&-
partea opusa cutendmoase. deOSet)U‘ €S dci VS I- srzjsie: X5J /Joarzi
L
> ventricul are, valvele semilunare sunt <r/ts- /z/.v«£// r e/zZy/ &S grj ma ©s- — ~
limita dintre atrii §i ventricul. Planul ve.i: irf
3
co/5e/-rt : e; c?© ej'acioc.'arrf t i u i ^7©
J©-r aAr/a:/,^;
inimii este mo hit $i nu fix . In sistola verror-
este acoperita de endoteliu. Tesutul Fibros din lara, prim scurgerea fibrelor musculare, pi am_______________

►
valvulele aortei este mai dens decat cel din
valvuieie puimonarei, fapt exp licabil prin re-zi stent a
mai mare pe care primele o opnn pie-
cor claj eA e
sinnii sanguine.
Miocardui (myocardium) - venelor mari. Prin aceasta se mare$te cap,. -
Fascicu- lele musculare ale inimii se insera pe
un schelet fibros format pe partea membranoasa
a sep- tului interventricular, de inelele §i de
trigoa- nele fibroase.
Ineleie fibroase (anuli fibrosi) delimi-
teaza ostiile atrioventriculare §i arteriale. Inelele
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra
miocardui atrial de cel ventricular $i au forma
unor cilindri in cea mai mare parte fibro$i, de la
care pleaca fibre ce alcatuiesc scheletul
cuspidelor. Partea lor postero-laterala este
formata dm tesut conjunctiv lax. Aceste inele
servesc pentru insertia valvelor. Corespun- zator
grosimii peretelui ventricular stang, ine- lul
fibros atrioventricular stang este mai gros
ventil ester tras catre varful inimii, in timp ce peretele posterior
al atriilor corespunzand ba-
zei inimii ramane fixat de pericard la ni\e__
tatea atriilor §i creste deci presiunea nega::. 1 din
interiorul lor. Ca urmare create aspiratii sangelui
venos in cele doua atrii, in tirr.rc sistolei
ventriculare.
Inelele fibroase ale ostiilor arter.a.; >;
continua cu media arterelor §i sunt formate ecare
din trei arcuri fibroase pe care se inserl valvulele
semilunare. Un fascicui fibros ma. bine
reprezentat leaga inelele fibroase ale ceior doua
aitere formand tendonul conului arterial.
Ostiile atrioventriculare aortice se
gasesc in acela§i plan, pe cand cel al trunchiu-
lui pulmonar este mai aproape de baza cordu- lui
cu aproximativ 5 mm.

A. Carotis communis simstra

Truncus brachiocep Viaticus
X Subclavia simstra \
V. Cava superior

A. Pulmonalis dextra
JLig. aiteriosum V. Pulrnoraalis dextra superior

V. Pulmonalis Atrium de* trum

sinistra sup Auricula dextra
Cuspfs
Mm.anterior pectinati
vafvufae
A. Pu/monafe sinistra
tricuspidales
Septum interatriale
M. Papillaris
Auriculaanterior
sinistra Ventriculus dexter
Septum
M. Fig. 74 Cavitdtile
interventriculare
Papillaris inimii (vedere postero-anterioara) 72
Trabeculae carneae
(pars membranacea)
posterior Min. papilares
 decat cel drept. De mentionat ca, suprafetele acestor
cordajele tendinoase. Spre deosebire de val- vele inele, ce corespund ostiilor atrioventriculare, sunt
atrioventriculare, valvele semilunare sunt acoperite a§ezate in aceia§i plan. El poarta numele de plami!
de endocard numai pe fata lor axiala; fata opusa, ventil al inimii §i marcheaza limita dintre atrii §i
care prive§te spre peretele vasului este acoperita de ventricul. Planul ventil al inimii este mobil §i nu
endoteliu. Tesutul fibros din valvulele aortei este fix. In sistola ventricu- lara, prin scurgerea fibrelor
mai dens decat cel din valvulele pulmonarei, fapt musculare, planul ventil este tras catre varful inimii,
explicabil prin re- zistenta mai mare pe care primele in timp ce peretele posterior al atriilor corespunzand
o opun pre- siunii sanguine. ba- zei inimii ramane fixat de pericard la nivelul
Miocardul (myocardium) - Fascicu- lele vendor mari. Prin aceasta se mare§te capaci- tatea
atriilor §i create deci presiunea negativa din
musculare ale inimii se insera pe un schelet fibros
interiorul lor. Ca urmare create aspiratia sangelai
format pe partea. membranoasa a sep- tului
venos in cele doua atrii, in timpul sistoiei
interventricular, de inelele §i de trigoa- nele ventriculare.
fibroase. Inelele fibroase ale ostiilor arteriale se
Inelele fibroase (anuli fibrosi) delimi- teaza continua cu media atlerelor §i sunt formate fi- ecare
ostiile atrioventriculare §i arteriale. Ine- lele din trei arcuri fibroase pe care se insera valvulele
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra semilunare. Un fascicul fibros mai bine reprezentat
miocardul atrial de cel ventricular §i au forma unor leaga inelele fibroase ale celor doua art ere formand
cilindri in cea mai mare parte fibro§i, de la care tendonul conului arterial.
pieaca fibre ce alcatuiesc scheletul cuspidelor.
Partea lor postero-laterala este formata din tesut
conjunctiv lax. Aceste inele servesc pentm insertia
valvelor. Corespun- zator grosimii peretelui
ventricular stang, ine- lul fibros atrioventricular
stang este mai gros

A. Subclavia sinistra

Lig. arteriosum

V. Pulmonalis
sinistra sup

A. Pulmonalis sinistra
M. Papillaris anterior
Septum Fig. 74 Cavitatile inimii (vedere postero-anterioard)
interventriculare
M, Auricula Papillaris
sinistra
(pars membranacea)
posterior 72
 Ostiile atrioventriculare §i aortice se gasesc
in acelaji plan, pe cand cel al trunchiu- lui pulmonar
este mai aproape de baza cordu- lui cu aproximativ
5 mm.Trigonurile fibroase (trigona fibrosa) sunt
doi noduli fibro§i, la batrani putand fi osificati.
Trigonul drept se gase§te intre ostiile
atrioventriculare §i aortic pe cand cel stang intre
ostiul aortic §i cel atrioventricular stang.
Miocardul atrial este subtire in comparatie
cu cel ventricular de care este se- parat prin inelele
fibroase atrioventriculare. El este format din fibre
superficiale §i din fibre profunde. Fibrele
superficiale sunt comune celor doua atrii. Dintre
acestea unele formeaza un fascicul orizontal care
pornejte de pe mar- ginea posterioara a inelelor
atrioventriculare. El trece peste fata puimonara, se
dedubleaza in dreptul auriculelor §i invele§te
anterior ultima parte a v. cave superioare. Fibrele
orizontale se teirmina pe fata diafragmatica a
atriului drept. Unele din aceste fibre se termina in
septul interatrial. Altele formeaza un fascicul
orizontal care trece de la un atriu la altul peste baza
inimii, terminandu-se in apropierea santuiu! coronar
de pe fata diafragmatica. Fibrele profunde se
, A. Carotis communis sinistra
Truncus
brachiocephalicus
prezinta ca ingro§ari ale peretilor fiecarui atriu. In
atriul drept astfel de fibre corespund crestei
terminale, limbului fo- sei ovale, peretelui dintre
orificiile celor doua vene cave. Aceste fibre
7
3
formeaza inele in jurul orificiilor w. cave §i
pulmonare, avand rol de sfmcter.
Datorita rolului in propulsia sangelui,
miocardul ventricular este mai bine dezvoltat decat
cel atrial; in acest sens miocardul ventricular stang
este de trei ori mai gros decat cel al ventriculului
drept. Musculatura ventricula- ra este dispusa. in
trei straturi care se continua unul cu celalalt. Stratul
superficial, mai subtire, este comun ambilor
ventriculi. El este format din fibre longitudinale
care au originea pe scheletul fibros al inimii. Fibrele
provenite de pe fata diafragmatica tree peste
marginea dreapta §i incmci§eaza fata sternocostala
pen- tru a ajunge la varful inimii. Cele de pe fata
sternocostala incruci§eaza fata puimonara
terminandu-se tot la varf, insa pe fata diafragmatica.
La varful inimii fibrele superficiale se incruci§eaza
in sensul acelor de cea- sornic; ?i formeaza vartejul
inimii (vortex cortis), patrunzand in profunzime
unde intra in alcatuirea mm. papilari §i a
trabeculelor carnoase pentru a se termina. pe inelele
fibroase. Patrunderea in profunzime a fibrelor su-
perficiale se face pe toata inaltirnea ventricu- lelor.
Cele doua straturi sunt formate din fibre
V. Cava superior A. Pulmonalis
dextra . V. Pulmonalis dextra
superior
Atrium dextrum
Auricula dextra
Mm. pectinati Septum
interatriale
Cuspis anterior valvulae
tricuspidales
Ventriculus dexter
Trabeculae caraeae
Mm. papilares
proprii fiecarui ventrical. Stratul mijlociu dispus
circular este cel mai gros din cele trei, in special in
ventriculul stang, avand rol pro- pulsor. Fibrele
apartinand ventriculului drept pornesc de pe partea
posterioara a inelului atrioventricular drept, tree modificari al adrener- gice din
peste marginea dreapta, ajungand in dreptul §antului freeventei circulatie,
interventricular anterior. Cele ale ventriculului stang impulsurilor Fibrele
pleaca de pe fata sternocostala §i ajung pe fata contractile. De aserne- nodului sinoatrial se
diafragmatica, trecand peste fata pul- monara. nea, in cazurile de continua cu miocitii
Fibrele circulare se termina in septul moarte subita de de lucru din atrii
interventricular, in mm. papilari §i In trabeculele origine cardiaca Irnpulsurile contractile
carnoase ale ventriculului eorespunzalor. Stratul aceasta artera poate fi sunt conduse apoi prin
profund este format din fibre longitudinale. Unele aproape com- plet musculatura atriala
din acestea pleaca de pe septul interventricular §i obliterata. Influentele pana la nodul
patrund in trabeculele carnoase ale peretilor opu§i exercitate pe cale atrioventricular, in
celor de pe care au originea. vasculara asupra mio- cardul atrial nu
Din punct de vedere structural §i functional activitatii nodului se exista cai preferentiale
miocardul este format din tesut muscular de tip manifesto pentru de minima rezistenta
adult §i din tesut excito-conductor. Miocardul de tip perioade scurte de prin care sa fie
adult sau de lucru are rol in executarea contractiei, timp. Pe de alta parte condu§i stimulii,
El este format din miociti care contin miofibrile activitatea acestuia Ace§tia se raspandesc
striate. Contactul intre celulele sale se realizeaza la este influentata §i de rapid in toate
nivelul discurilor intercalare loc in care stimulul nervii vegetativi. directiile, iradiind “ca
trece de la una le cealalta. Miocardul se aseamana Nodul sinoatrial este lamele unui evantai ja-
cu fibra musculara schele- tica prin prezenta bo- gat inervat, fund ponez”, din partea
miofibrilelor striate, precum §i prin faptul ca in raport de stransa inferioara a nodului
dezvolta contractii rapide. Pe de alta parte, vecinatate cu celulele sinoatrial. Din aceasta
miocardul se apropie de tesutul muscular neted prin ganglionare cauza, blocaju!
activitatea sa ritmica §i in- voluntara. De asemenea parasimpati- ce care complet al stimulilor
din punct de vedere functional el reprezinta un reprezinta al doilea in atrii este foarte greu
sincitiu deoarece depolarizarea sa se propaga neuron pe calea fi- de reali- zat.
extrem de rapid in toate celulele. brelor vagale destinate Nodul
SISTEMUL de deschidere ai venei inimii. Influenta exer- atrioventricular
EXCITOCONDUCT cave superioare citata pe aceasta cale Aschoff- Tawara
OR este format din se gase§te nodul se exercita pe perioade (nodus
miocite de tip sinoatrial Keith-Flack mai lungi de timp. atrioventricularis
ernbrionar, mai mici (nodus sinuatrialis Dupa cum se §tie, AschofF- Trawara)
decat cele de lucru, Keith-Flack) care se nervii extrinseci nu au este situat in partea
mai bogate in sarco- prelungeste la stanga rol in generarea inferioara a. septului
plasma, cu crestei terminale. In stimulilor contractili, interatrial, pe fata
miofibrilele dispuse conditii normale nodul ci numai in modelarea acestuia care prive§te
neregulat, avand sinoatrial imprima activitatii
striatiiie mai putin frec- venta batailor inimii in
evidente. Celulele sale inimii. La aceasta functie de
formeaza o retea
contribuie atat pozitia cerintele
cuprinsa. intr-un tesut
pe care o are in organ organismului.
conjunctiv dens. El are
cat §i vascularizatia §i S-a semnalat
rol in generarea
stimulilor contractili inervatia sa, Astfel, in de asemenea
§i in conducerea centrul sau se afla capacitatea
acestora in masa artera nodului nodului de a
miocardica. In sinoatrial, fapt care are elibera
interionil inimii acest importanta in emiterea mediatori
tesut este dispus in impulsurilor colinergici,
noduli si fascicule. contractile. S-a aratat precum §i sen-
Astfel, in atriul drept ca variatii ale presiunii sibilitatea sa
subepicardic, in §i pulsatiilor in deosebita la
apropierea ori- ficiului aceasta artera due la substantele

7
3
spre atriul drept. sa posterioara este fasciculului este
Pentru localizarea sa subendocardica, pe discutata, dupa unele
se folose§te triunghiul cand cea anterioara date avand originea in
descris de Koch (v. este mai profunda, nodul atrioventricular,
configuratia interioara acoperita de fibre iar dupa altele in
a atriului drept). musculare atriale. miocardu
Partea Spre deosebire de no-
dul sinoatrial, artera
nodului
atrioventricular este
situata excentric, in
apropierea marginii
sale posterioare, fapt
care o face mai
vulnera- bila la
stresurile reprezentate
de contractiile
miocardice.
De la extremitatea
anterioara a nodului
atrioventricular pleaca
fascieulul atrioven-
tricular (fasciculus
atrioventricularis).
Acesta reprezinta
singura cale de
legatura deci de
propagare a stimulilor
contractili intre atrii §i
ventriculi. Prima sa
parte numita
trunchiul fasciculului
atrioventricular -
fascieulul Hiss
(truncus fasciculi
atrioventriculari -
fasciculus Hissi) se
afla pe partea dreapta
a septului interatrial,
in partea antero—
inferioara a acestuia.
De aici se indreapta
oblic anterior §i
inferior, strabate
trigonul fibros drept §i
se a§eaza pe fata
dreapta a septului
interv'entricular
membranos La unirea
acestuia cu partea
musculara, fascieulul
Hiss se imparte in cele
doua ramuri ale sale.
In prezent origi- nea
embriologica a

7
3
l
ventricular primitiv, Tn aceasta din urma posi- bilitate urmand sa
migreze pentru a se uni cu nodulul. Spre deosebire de elementele
precedent© ale tesutului nodal, fasciculul atrioventricular este
omogen, format aproape in totali- tate din celule nodale. Nodul
atrioventricular poate prelua comanaa cand activitatea nodului
sinusal este deprimata, imprimand ventriculilor un ritm propriu (ritm
nodal). Distrugerea fas- ciculului atrioventricular suprima
transmiterea stimulilor la miocardul ventricular, ducand la disociatia
atrioventricular! In astfel de cazuri, atriul se contracta dupa ritmul
impus de nodul sinoatrial cu o frecventa de 70 batai / minut, pe cand
ventriculii dupa un ritm propriu de 35 batai. / minut in ritm numit
ritm idioventricular. Urmarirea in timp a animalelor al caror fasci-
cul atrioventricular a fost distrus, a aratat ca functiile sale nu sunt
preluate de alte formatiuni, precurn §i faptul ca nu regenereaza.
Bifurcatia fasciculului atrioventricular incaleca limita dintre
cele doua parti ale sep- tului interventricular. Rainura dreapta (crus
dextnjm) continua traectul trunchiului pe fata dreapta a septului
interventricular, subendo- cardic, indreptandu-se spre varfiil ventri-
culului. Ea patrunde in trabecula septomar- ginala, impreuna cu care
ajunge la miocardul ventricular la baza m, papilar anterior §i se ra-
mified formand reteaua Purkinje. Aceasta ra- mura este mai subtire
§i mai scurta decat cea stanga, motiv pentru care ventriculul drept se
contracta cu un decalaj nesemnificativ de 0,01-0,02 secunde inaintea
celui stang.
Ramura stanga (crus sinistrum) trece in dreapta fostei
gauri interventriculare, pe fata stanga a septului interventricular,
unde se gase§te subendocardic. Ea se termina prin cate o ramura
pentru baza fiecarui mu§chi papilar al ventriculului stang. Uneori, o
a treia ramura se poate indrepta spre varfiil inimii. Intrerupe- rea
drumului pe una din ramurile fasciculului atrioventricular duce la
decalaj in contractia celor doi ventriculi (bloc de ramura).
Prin reteaua Purkinje impulsurile contractile strabat
miocardul ventricular de la varf la baza §i de la endocard spre
epicard. Fi- brele sale se continua cu miocitii de lucru. in septul
interventricular s-au semnalat fibre care tree de la un ventricul la
celalalt.
.Ramura circumflexa (ramus circum- flexus) se gase§te mai
intai in jumatatea stanga a §antului coronar de pe fata sternocostala
a inimii trecand cu aceasta peste fata pulmonara pentru a ajunge pe
fata diafragmatica unde se opre§te de obicei la intalnirea §antuiui
coronar cu §antul interventricular posterior. Din aceasta ramura se
desprind colateralele atr ale §i ventriculare. Primele dintre acestea
sunt mici si iriga cea mai mare parte a atriului stang. Dintre ele se
remarca a. atriala a margi- nii stangi care incruciseaza fata laterala, a
atriului, trece anterior de v. pulmonara stanga pentru a se termina in
apropierea locului de varsare al v. cave superioare. In 40% din ca-
zuri din ea se poate desprinde o arteriola care iriga nodul sinoatrial.
Colateralele ventriculare iriga fata pulmonara §i in parte pe cea.
diafragmatica a ventriculului stang. Pe aceasta cale este irigat n.
papilar anterior stang §i partial cel posterior. Dintre aceste colaterale
.
VASCL LARIZATIA §1
INERVATIA INIMII
Inima este vascularizata de cele doua artere coronare, care
au originea in bulbul aortei. Traectul lor pe suprafata inimii este si-
nuos pentru a se adapta modificarilor de vo- lum ale inimii §i
variatiilor de presiune din in- teriorul lor.
Artera coronara stanga (a. coronaria sinistra) are originea
in sinusul aortic, la nive- lul valvulei semilunare stangi. Diametrul ei
este mai mare decat al celei drepte. De la ori- gine ea se indreapta
anterior ji spre stanga nitre trunchiul pulmonar §i auricului stang,
patrunzand in segmentul stang al ^antului co- ronar de pe fata
sternocostala a inimii. Dupa un traiect de 1 — 1,5 cm. se bifurca in
ramurile interventriculara anterioara. §i circumflexa stanga.
Ramura interventriculara anterioara (ramus
interventricularis anterior) coboara in §antul interventricular anterior
la dreapta venei omonime. Ea trece peste marginea dreapta la nivelul
incizurii varflilui inimii §i se termina pe fata diafragmatica a
varflilui prin a$a zisa artera apexiana posterioara. Ramura
interventriculara anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului
stang §i partea din ventriculul drept situata in apropierea §antului
interventricular anterior. Lungimea colatera- lelor destinate
ventriculilor scade de sus in jos, dar diametrul lor ramane acela§i,
fapt explica- bil prin aceea ca teritoriul irigat corespunde portiunilor
groase ale varflilui inimii. Dintre colateralele destinate ventriculului
stang, cea mai superioara este nurnita §i artera diagonals a
ventriculului stang. Aceasta traverseaza oblic fata sternocostala a
ventriculului stang, indreptandu-se spre varfiil inimii. Piima dintre
colateralele ventriculului drept iriga conul pulmonar ei.
Ramura interventriculara anterioara fumizeaza de asemenea 7 - 1 5
ramuri septale pentru cele 2/3 antero-superioare ale septului
interventricular. Dintre acestea cele superioare sunt oblic
descendente fata de suprafata inimii, cele mijlocii aproximativ
perpendiculare, iar cele inferioare oblic ascendente. Cea de-a doua
colaterala septala participa la irigarea m papilar anterior al
ventriculului drept
se evidentiaza a§a zisa artera a marginii stangi care urmeaza fata
pulmonara a inimii pana la varf. In afara de ramurile pentru nodul
sinoatrial a. coronara stanga mai iriga ramura dreapta a fasciculului
atrioventricular §i partea anterioara a ramurii stangi a acesteia.
Artera coronara dreapta (a. corona- ria dextra) are originea in
sinusul aortic in dreptul valvulei semilunare drepte §i apare la
suprafata inimii intre trunchiul pulmonar §i atriul drept, pentru a
patrunde in jumatatea dreapta a gantului coronar de pe fata
sternocostala. Apoi ocole§te marginea dreapta a inimii $i ajunsa pe
fata diafragmatica parase§te §antul coronar patrunzand in §antul
interventricular posterior, unde se continua cu ramura
interventriculara posterioara, care se termina la oarecare distanta de
varful inimii. Ramura interventriculara posterioara se poate
anastomoza cu r. interventriculara anterioara din a. coronara stanga
 A carotis communis sinistra
A.subclavis sinistra
Arcus aortae
-Truncus pulmonahs -V cordis magn
V, cava superior
Aorta ascenclen
Auricula
dextra
A coronaria
dextra
Fig. 76 Vasele fetei sternocostale a inimii
76
U
a atrioventricular §i parte din ramura stanga a acestuia.
Artera coronara dreapta da colaterale pentru bulbul aortei,
conul pulmonarei, atriul drept pentru partea anterioara a septului
interatrial, pentru partea juxtaseptala a atriului stang, pentru cea mai
mare parte a fetei sternocostale a ventriculului drept §i pentru fata
diafragmatica a acestuia. Dintre colatera- lele atriale, una se gase§te pe
marginea dreapta a atriului drept, iar o alta, numila §i ramura atriala
anterioara se desprinde in locul in care auriculul drept continua atriul;
aceasta din ur- ma ajunge la stanga locului de varsare al v. cave
superioare, putand reprezenta in 50 - 60% din cazuri sursa de irigatie a
nodului sinoatrial. Printre ramurile interventriculare se disting artera
marginii drepte §i artera diagonals inferioara a ventriculului drept.
Ramura interventriculara posterioara vascularizeaza fata,
diafragmatica a ventriculului drept, o fa§ie din fata diafragmatica a ce-
lui stang, fasie care este situata imediat la stanga §antului
interventricular posterior, la locul in care acesta se apropie de santui
coro- nar; de asemenea aceasta ramura iriga 1/3 postero-inferioara a
septului interventricular, trunchiul comun al fasciculului
Auricula sinistra circumflexus corona
riae sinistrae A coronaria sinistra R
interventri- cuiaris a core •naricte
sims trae
■Apex cordis
Din artera coronara dreapta se mai desprind ramuri pentai
mm. papilar inferior §i septali ai ventriculului drept §i pentru o parte
din m. papilar anterior al ventriculului drept §i cel papilar posterior al
ventriculului stang.
In general, granita dintre teritoriile color doua coronare trece
pe fata sternocostala a inimii la jumatatea conului pulmonarei §i
coboara la 1 cm la dreapta §antului interventricular anterior pentru a
trece peste marginea dreapta. Pe fata diafragmatica ea incruci§eaza ?
antu! interventricular posterior la jumatate, trece la stanga acestuia §i
atinge jumatatea segmentului stang al §antului coronar. De aici urea la
stanga limitei dintre atrii. Astfel, circa 80% din inima este
vascularizata de a. coronara stanga (50% revenind ramurii sale
circum- flexe, iar restul ramurii interventriculare ante- rioare) §i 20%
de coronara dreapta. in 34% din cazuri, teritoriile celor doua artere
sunt echililbrate, in sensul ca a. coronara dreapta iriga ventriculul
drept §i jumatatea posterioara a septului interventricular, pe cand cea
stanga iriga ventriculul stang §i jumatatea anterioara a
 sunt strabatuti de la baza spre varf de arteriole, care patrund apoi in
cordajele tendinoase. In interiorul mm. papilari §i al trabeculelor
carnoase aceste arteriole se ramifica formand un plex care este in
legatura cu cel subendocardic. Cuspidele arterioventriculare sunt
irigate de capilare care patrund in ele odata cu fibrele musculare
provenite din atriu. De subliniat bogata vascularizatie a tesutului
excitoconductor, fiecare din cei doi noduli primind cate o arteriola
voluminoasa cu peretii bogati in musculara.
In mod normal ramificatiile arterelor coronare sunt de tip

Fig. 77 Tipuri de irigatie a inimii A - Tipul echilibrat B - Predominentd stanga C - Predominentd dreapta
septului. Infarctul la aceste cazuri este de re- gula vindecabil. La terminal, adica arteriolele cele mai fine reprezinta unica cale de
48% din cazuri exista o predominanta dreapta, a. coronara dreapta aprovizi- onare cu sange a capilarelor in care se ramifica. In
iri- gand §i peretele diafragmatic al ventriculului stang. La bolnavii obstiuctiile coronariene cu evolutie lenta, care due la anghina
cu astfel de distributee infar- cteie sunt vindecabile de 2/3. Restul de pectorala, in anemii, boli valvulare, hipertrofie cardiaca, se dezvolta
18% prezinta predominanta stanga, a. coronara stanga irigand prin anastomoze eficiente. Eficienta lor este demonstrata. de faptul ca
ramura ei circumflexa in- tregul sept interventricular §i zonele circulatia sanguina nu este complet suprimata nici in zonele de infarct.
Invecinate al ventriculului drept, Acest tip de distribute este cel mai Din studierea distribute lor s-a tras concluzia ca apar “numai $i unde
putin fiziologic §i cel mai expus infarctelor, care de regula sunt este nece- sar”, ele sporind cu varsta. In septuri anastomozele mcep sa
letale. apara in a doua decada de viata §i ating maximum la 70 de ani. In
Colateralele destinate atriilor au. dia- metrul mic, traectul lor obstructii brutale nu au timp sa se formeze, miocardul respectiv este
devenind tot mai sinu- os in apropierea ramificatiilor capilare. lipsit de aportul nu- tritiv §i bolnavul moare subit.
Colateralele ventriculare au diametral mai mare §i S-au descris anastomoze intre cele doua artere coronare, intre
patrund 'in unghi drept sau ascutit in miocard, unde se dispun radiar, ramuri]e aceleiafi ar- tere, intre coronarele 51 vasele vecine, precum §i
cu varful spre interioml ventriculului. Ele se termini, in smocuri anastomoze arterio-venoase. Anastomozele intre vasele coronare se
(penicilat), mai bogate fund ceie din ventricu- lul stang. Din vasele pot gasi In §antul co- ronar in apropierea varfului inimii. Ele sunt de
situate in partea superfi- ciala a miocardului se desprind ramuri recu- nivel capilar §i arteriolar, fiind insuficiente in cazul In care obstructia
rente care se intorc in epicard, unde se pot anastomoza cu vasele din afecteaza o ramura mai mare. Vase de legatura de calibru mai mare se
tesutul adipos de pe suprafata inimii. In stratul profund al miocardului gasesc in septul interventricular, la varful inimii, in mu^chii papilari,
se gasesc ramificatii al caror diametru create in apropierea $i ia nivelul infundi- bulului pulmonarei.
endocardului. Aceste vase formeaza arcade, care se anastomozeaza, Anastomoze intre ramurile aceleia§i artere se stabilesc in
alcatuind un plex subendocardic. Din plexul subendocardic se plexul subendocardic, la loeui de comunicare intre acesta §i vasele
desprind ramuri care iriga preponderent endocardul Mu§chii papilari mio- cardice profunde, pe suprafata fibrelor musculare intre capilarele
vecine. In ce prive§te anastomozele cu vasele vecine, acestea sunt atrofiate. In hipertrofia cardiaca, cregterea in volum a miocardului, nu
rare. Ele s-au descris la nivelul vasa vasorum ale aortei §i trunchiului este ur- mata de cre§terea numarului de capilare. Deci raportul
pulmonarei, cu ramurile din aa. mediastinale, pericardice, pericar- numeric ramane acela§i, dar numarul de vase pe unitatea de suprafata
dofrenice, toracica interna, bron§ice, esofagie- ne. Acestea sunt este scazut, ceea ce face ca inima sa aiba o irigatie insufici- enta.
localizate in grasimea de pe suprafata cordului §i in jural orificiilor de Capilarele cardiace sunt a§ezate paralel cu fibrele cardiace,
des- chidere in cord ale vaselor mari. Pornind de la existenta lor s-au Anastomozele dintre retelele capilare ale teritoriilor vecine sunt re-
preconizat o serie de metode chirurgicale, care constau in implantarea duse.
acestor vase in miocard, in pudrarea inimii cu talc pentm a crea o Capacitatea mare de adaptare a cor- dului la stresuri se
hiperemie inflamatorie, sau chiar plastii de epiploon mare sau de datoreaza §i faptului ca nu toate capilarele sunt deschise simultan,
mu§chi pectoral mare. Pana in prezent valabilitatea acestor Incercari densi- tatea celor deschise fiind mai mare in efortul fizic. Cu varsta
este discutata. numarul de capilare se reduce prin obliterare. Se pare cfi sporirea de
Un tip aparte de anastomoze il prezinta comunicarile dintre capilare
aa. coronare §i cavitatile ventriculare Ele pot fi arterio-sinusoidale, cu deschise in timpul efortului fizic la tineri, s-ar datora ADN, care
diametrul de 50 - 250 microni §i arterio-lumi- nale al caror diametm se sintetizeaza in celulele endoteliale ale §obolanului dupa
ajunge pana la 1 mm, vasele acestora din urma pastrand caracterul de maturizare. Debitul in teritoriul coronarian este foarte mare daca
artere pana ia iocul de desehidere in ventri- cul. Eficienta lor este ne referim la greutatea organuiui. El reprezinta 5% din debitul
dovedita de faptul ca in conditii experimentale bataile cordului izolat cardiac in timp de repaus. In efort fizic mare poate ajunge la 2
pot fi mentinute cca. 1 ora daea se asigura per- fuzia inimii cu o eanula 1/minut, iar consumul de oxigen de catre mio- card sa echivaleze
introdusa in ventricul. cu cel al intregului organism in repaus.
Circulatia colaterala este deosebit de bine reprezentata in Circa 60% din sangele venos al inimii este colectat de
cazurile in care a. corona- ra stanga are originea in trunchiul pulmonar. sinusui coronar, prin afluentii sai. Sinusui coronar (sinus
In astfel de cazuri, la nou nascut, tabloul clinic este mut. Ulterior, se coronarius) este situat in partea stanga a jantului coronar pe fata
poate dezvolta o circulate colaterala bogata, care sa permita diafragmatica a inimii superior de ultima parte a a. circumflexe. El
supravietuirea chiar in conditii de efort fizic, fara simptoame este inglobat in pe- retele atriului stang, fiind din punct de vedere
particulare. Moartea se poate produce subit, uneori la varste avansate, embriologic un rest al canalului Cuvier stang. Sinusui coronar se
ano- malia fiind depistata cu ocazia necropsiei. deschide in atriul drept (v. configurafia interioara a inimii).
In sistola circulatia coronariana este stanjenita. Astfel, Debitul sau sufera variatii, in fimctie de etapa ciclului cardiac.
trecerea sangeiui prin ramurile mari ale coronarelor, asczaic Astfel, in a doua jumatate a sistolei atriale se inregistreaza o
superficial este aproape complet oprita in perioada izo- metrica, Acest u§oara cre§tere a acestuia, datorita compresiunii exercitate de
blocaj temporal se datoreaza comprimarii vaselor profunde, ceea ce musculatura atriaia asupra peretelui sinusului. O crestere mai
face ca sangele sa reflu eze in cele superficiale, opunandu-se mare a acestui debit apare in
curentului venit din aorta. In va- sele profunde de calibru mic,
circulatia nu se opregte complet, semnalandu-se numai doua scaderi
brujte ale debitului, care corespund perioadei izometrice §i sfar§itului
expulziei ventriculare. Deci, ca o particularitate distincta de alte
organe, miocardul are un flux predominant in diastola.
Vasele coronare sunt bogat inervate vegetativ. Ramurile lor
mari primesc in proportie egala atat fibre simpatice cat §i para-
simpatice. Simpaticul produce vasodilatatie, pe cand parasimpaticul
vasoconstrictie. Dintre mediatorii chimici, adrenalina are efect mode-
rat vasodilatator, probabil prin intermediul substantelor vasoactive
eliberate in urma intensificarii metabolismului organuiui. In schimb,
acetilcolina are efect invers celui scontat, fund de asemenea
vasodilatatoare.
Circulatia coronariana este una din cele mai scurte din
organism, timpul de circulate fund de 8 secunde. Acest timp este §i
mai mult scurtat in efortul fizic §i in anoxie. Anoxia actioneaza rapid
§i intens, sporind de 5 ori flu- xul coronarian prin vasodilatatie,
consecutiva crejterii ionilor de H §i histaminei. In efortu! fizic,
cre§terea circulatiei coronariene se datoreaza atat vasodilatatiei cat §i
cre§terii presiunii in aorta. Circulatia capilara din inima este mai
bogata decat in oricare alt organ. Fie- care iibra miocardica este irigata
de un capilar propiiu, acest raport de 1/1 fiind prezent §i in inimile

sistola ventriculara, datorita pomparii sangelui din afluentii sinusului
sub actiunea contractiei ventriculare. La sfar§itul sistolei ventriculare
aceasta compresiune dispare §i fluxul prin tri- butarele sinusului
scade. Afluentii sinusului co- ronar sunt: v. oblica a atriului stang, v.
mare a inimii, v. posterioara a ventriculului stang, v. medie a inimii §i
v. mica a inimii.
Vena mare a inimii (v. cordis magna) i§i face aparitia ia
varfi.il inimii unde poate sa. se anastomozeze cu v. interventriculara
posterioara. Ea patrunde in §antui interventricular anterior, trece peste
bifurcatia a. coro- nare stangi §i patrunde apoi in segmentul stang al
§antului coronar, superior de a. cicumflexa. Ultima sa parte trece
Impreuna cu §antul coronar peste fata pulmonara, pe fata
diafragmatica §i se varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar. V.
mare a inimii dreneaza sangele ve- nos din ambii ventriculi §i din
atriul stang.
Vena oblica a atriului stang (v obliqua atrii sinistri) se
formeaza in apropierea locului de varsare al w. pulmonare stangi, dupa
care coboara pe peretele posterior al atriului stang pentru a se varsa in
extremitatea stanga a sinusului coronar. Originea acestei vene se
prezinta ca un cordon fibrozat numit plica v. cave stangi (plica v.
cavae sinistrae). Ea reprezinta restul v. cave superioare stangi,
perforeaza pericardul, ajungand in apropierea v. intercostale superioare
stangi.
Vena posterioara a ventriculului stang (v. posterior ventriculi
sinistri) trece peste fata diafragmatica a ventriculului stang §i se varsa
in. sinusul coronar, imediat la stanga v. cardiace medii. Uneori, se
poate varsa in v. mare a inimii. Ea dreneaza sangele venos din peretele
posterior al ventriculului stang.
Vena medie a cordului (v. cordis media) se afla in §antul
interventricular posterior. Ea se anastomozeaza la varfi.il inimii cu v.
mare a inimii. V. medie a cordului se varsa in si- nusul coronar, intre
orificiile de varsare ale w. mare §i mica ale inimii. Ea dreneaza
sangele venos de la ambii ventriculi.
Vena mica a inimii (v. cordis parva) incepe pe fata
sternocostala a inimii, in apropierea marginii drepte. Ea intra in
segmentul drept al §antului coronar de pe fata diafragmatica §i de
regula se varsa in sinusul coronar. Uneori se poate varsa independent
in atriul drept, in imediata apropiere a orificiului de deschidere a
sinusului. Tributarele sinusului coronar pot avea valvule incomplete,
de obicei la locul de varsare.
Circa 40% din sangele venos al inimii este drenat prin venele
anterioare §i prin ve- nele mici ale inimii, care se deschid direct in
cavitatile inimii. Astfel, vv. anterioare ale inimii (w.cordis ariteriores)
aduna sangele venos de la peretele anterior al ventriculului drept. Ele
i§i fac aparitia pe fata anterioara a acestuia, in apropierea marginii
drepte a inimii. Dupa ce mcruci§eaza segmentul drept al §antului
coronar de pe fata sternocostala se varsa in atriul drept prin orificii
numite foramine. Vv. mici ale inimii (w. cordis minimae) se formeaza
in grosimea miocardului cel or pat m cavitati, fiind mai numeroase in
atrii decat in ventriculi, §i mai multe in ventri- culul drept decat in cel
stang. Ele se varsa in cavitatile inimii prin orificii numite foraminule.
Se pare ca aceste vene se pot suplea in oareca- re masura arterelor
coronare in obstructii lente ale acestora. Pe de alta parte, ele stabilesc
co- municarea intre sinusul coronar ?i tributarele mari ale acestuia,
avand astfel rolul de canale de derivatie a sangelui venos. Cercetarile
de microangiografie au evidentiat bogatia anastomozelor dintre vene, a
anastomozelor arterio-venoase precuni §i dintre w. inimii §i vasa
vasorum ale aortei §i trunchiului pulmo- narei.
LIMFATICELE INIMII - au originea In cele trei straturi ale
acestuia formand retele dense anastomozate intre ele. Vasele de origi-
ne au calibrul mare §i spre deosebire de co- lectoarele mai mari sunt
avalvulate. Limfati- cele atriale sunt mai reduse ca numar Ele se pot
varsa lie in trunchiurile colectoare ale inimii, fie direct in gg. din jural
v, cave inferioa- re, in gg. traheobron§ici, sau mediastinali ante- riori.
Rainer a descris un colector propriu pentru auriculul stang.
Ventriculul stang §i partea situata la dreapta §antului interventricular
anterior a ce- lui drept dreneaza in 2-3 trunchiuri stangi. Unul din
acestea se gase§te in panful intei*ventricular anterior, dupa care trece
in cel coronar, unde prime$te un vas care a parcurs §antul
interventricular posterior. Apoi urea intre trunchiul pulmonar §i atriul
stang pentru
a

se varsa in gg. traheobron§ici.

Fata diafragmatica a ventriculului drept
§i paitea din atriul stang dreneaza limfa intr-un
trunchi limfatic drept. Acesta are originea pe
fata diafragmatica a inimii, trece in segmentul
drept al §an|ului coronar de pe fata
steraocostala, perforeaza pericardul anterior de
aorta §i se varsa in gg. mediastinaii anteri- ori.
Colectoarele limfatice ale inimii se pot
varsa direct in gg. amintiti mai sus, sau dupa
stajie prealabila in gg. intermediari descri§i de
Reiner. Ace§tia sunt situati subepicardic, ante-
rior de aorta ascendenta intre orificiile de des-
chidere ale w. pulmonare sau postero-lateral de
trunchiul pulmonar.
INERVATIA INIMII este vegetativa.
Fibrele simpatice provin din lantul cervical prin
nn. cardiaci cervicali superiori, mijlocii §i infe-
rior! §i din lantul toracic prin nn. cardiaci to-
racici (nn. cardiaci thoracici). Acedia din ur-

N.Recurrens s Ay et

N. Vagus

FI.Cardiacus sup.

N.Candiacu s
cervicalis
R.Cardiac superior
us medius
.Cardiacus
inferior
A.Carat
is
communis
dextra

A. 5
uhclavia
dextra

IV
Plexus
cardiacus

V.Cave sup.

Fig. 79 Inen’atia inimii

R.cardiacus inFy Ov
rna au originea in
coarnele laterale ale maduvei toracice (T 4 - X5)
§i fac sinapsa cu al doilea neuron in primii patru
ganglioni toracici.
Fibrele parasimpatice provin din n. vag
prin rr. cardiace cervicale superioare infe-
rioare. In torace toate aceste ramuri formeaza
plexul cardiac (plexus cardiacus) situat la baza
inimii. Componentele acestuia sunt dispuse intr-
un plan superficial sau anterior §i altul profund
sau posterior. Planul superficial se gase^te in
jurul primelor doua parti ale aortei toracice,
intre acestea §i trunchiul pulmonar. Planul
profund este situat intre bifurcatia trun- chiului
pulmonar §i a traheei precum §i in apropierea v.
cave superioare. Plexul cardiac confine gg.
cardiaci (gg. cardiaca). Dintre acedia, gg.
descri§i de Wrisberg se afla intre arcul aortic §i
bifurcatia trunchiului pulmonar. Partea
superficiala a plexului este formata in special
din rr. cardiace superioare ale n. vag §i din nn.
cardiaci cervicali superiori. Din plexul cardiac
pleaca fibre care formeaza o retea de-a lungul
aa. coronare, impreuna cu care ajung in inima.
De-a lungul a. coronare stangi predomina fi-
brele provenite din partea profunda a plexului
cardiac. Ele sunt destinate atriului §i ventri-
culului stang. Fibrele pentru atriul §i ventriculul
drept ajung pe calea a. coronare drepte, avand
originea in special in partea superficiala a
plexului cardiac. Unele ramuri destinate fetei
diafragmatice ajung pe calea mezourilor inimii.
In interiiorul organului se formeaza
plexuri: subendo-
cardic, subepicardic §i intra- miocardic.
Acestea contin ganglioni in care se realizeaza
sinapsa intre primul §i al doilea neuron de pe
calea n. vag. Microganglionii sunt situati in
special subepicardic, in muscu- iatura atriilor, in
jurul ostiilor venoase, in fasciculul atrioven-
tricular, in dreptul §antului terminal §i al celui
coronar posterior. Filetele pleaca de la
acesteplexuri, stabilesc jonctiunea cu miocitii
cardi- aci. Miocardul atrial, nodul sino-atrial si
partea superioara a celui atrioventricular
primesc atat inervatia simpatica cat §i
parasimpatica. Nodul sinoatrial prirae§te ramuri
din vagui §i simpati- cul de pe partea dreapta,
pe cand nodul atrioventricular din vagui §i
simpaticul de partea stanga. Miocardul
ventricular §i fasci- culul atrioventricular au
numai inervatia simpatica.

7
3
 Dupa cum s-a aratat, tesutui cardioex- citator are rolul de a
genera contractiile cardi- ace, nervii extrinseci, adaptand
activitatea ini- mii la cerintele organismului. De aceea
sectionarea nervilor inimii nu suprima contractiile
cardiace. Ramurile cardiace ale n. vag contin fibre
cardiomoderatoare, pe cand cele simpatice fibre
cardioacceleratoare. Am- bele componente vegetative
conduc de aseme- nea §i aferentele, respectiv stimulii
senzitivi de la inima.PERICARDUL
(pericardium)
Pericardul este sacui fibro-seros care pulmonilor (vezi proiectia viscerelor toracice).
invele§te inima. El este format la exterior din De asemeni, pana la pubertate, partea su-
pericardul fibros, iar la interior de pericardul perioara a pericardului mai vine In raport cu
seros. timusul. Posterior de sacui pericardia se gasesc
PERICARDUL FIBROS (pericardium esofagul, nn. vagi, bronhiile principale, aorta
fibrosum) are forma unui tranchi de con cu baza descendenta §i lig. pulmonar. El se proiecteaza
in jos la nivelul diafragmei §i cu varful in sus In pe vertebrele T5 - Tg. Lateral, pericardul vine in
dreptul vaselor mari. Mentinerea sa In pozitie se raport cu pleura mediastinala. Intre pericard §i
datoreaza pediculilor vasculari de la baza pleura mediastinala coboara nn. frenici insotiti
cordului, sprijinirii sale pe diafragma pre- cum de vasele pericardicofrenice. La acest nivel se
§i formatiunilor fibroase care II leaga de peretii exercita forta de aspiratie pulmonara prin
toracelui §i de organele vecine. La om, intermediul pleurei, asupra pericardului §i a
pericardul vine In raport cu centrul tendinos al inimii. Acesta actioneaza in special asupra
diafragmei §i cu o parte din hemidiafragma atriilor, care au peretii mai subtiri precum §i
stanga, pe cand la patrupede se sprijina pe stem. asupra partii intrapericardice a vaselor mari. in
El este solidarizat de diafragma prin formatiuni vivo pericardul este diktat datorita tractiunilor
fibroase, care au fost descrise ca li- gamente exercitate de pulmoni, precum §i datorita
frenopericardice situate pe laturile venei cave legaturilor sale cu organele toracice §i peretii
inferioare, unele din componentele acestora toracelui. De aceea, el se mentine intins, chiar
ajungand pana la radacina pulmoni- lor. daca intre pleura §i pericard nu exista aderente.
Posterior, se gasesc tracturi conjunctive descrise La omul viu, inima fiind um- pluta cu sange
ca ligamente vertebro-pericardice, care pieaca ocupa sacui pericardic. La ca- davru ea se
din partea inferioara a lamei prevertebrale a gole^te §i se colabeaza, meat peri- cardul se
fasciei cervicale, merg pe laturile esofagului §i cuteaza. Modificarile de forma ji ca- libru ale
traheei §i se prind pe radacina pulmonului, sacului pericardic in timpul vietii la individul
ajungand anterior pe pericard in dreptul arcului normal, se datoreaza cre§terii sau scaderii
aortic. De asemenea, fibre conjunctive tensiunii intrapulmonare In inspiratie sau
nesistematizate II leaga de trahee, bronhiile expiratie.
pulmonare §i de esofag. Anterior, intre Varful pericardului se continua cu ad-
pericardul fibros si stern se mtind ligg. venticea vaselor de la baza inimii §i cu partea
sternopericardice (ligg. sternopericardiaca) inferioara a lamei pretraheale a fasciei cervicale.
superior §i inferior. Ligamentul sternopericar- El ajunge pana la bifurcatia trunchiului
dic superior se Intinde de la pericard, din dreptul pulmonar, venind in raport cu bifurcatia traheei,
bulbului aortic pana la manubriul sternal. vena brahiocefalica stanga §i arcul aortic.
Ligamentul stemopericardic inferior leaga Pericardul fibros este format din fibre colagene
pericardul de procesul xifoid. §i elastice, structura sa perrnitandu-i sa reziste la
Anterior, pericardul este in raport cu fortele de traejiune §i presiune exercitate asupra
peretele toracic, in cea mai mare parte prin mi in timpul migcarilor inimii. El este format
intermediul recesurilor costomediastinale §i a din fibre externe §i interne, Fibrele externe se
 intind de la marginile pericardului spre locul in
care acesta vine in contact cu diafragma, pe
cand cele interne sunt dispuse perpendicular pe
primele. Datorita acestei structuri, pericardul
este rezistent, putin extensibil §i lipsit de
elasticitate, avand de aceea rol de protectie
mecanica §i de fixare a inimii. Rolul sau de
- Truncus pulmonaiis Aorta
Atrium
V. Pulmonaiis
superior sinistra
V. Pulmonaiis.
inferior sinistra
sinistrum
Sinus obliquus pericardii
sFis- 80 Sinusurile pericordice
sa S-a aratatA.ca peretii inimii rezista la o pre-
Pulmonaiis dextra i
siune interioara de maximum 1 atmosfera pe " Pediculul arterial
cand pericardulSinusrezista la 2 atmoslere. Dato-
transversus
pericardii
rita acestui fapt este posibil ca m bolile valvu-
lare, dilatarea inimii sa se faca progress. Totusi
se admiteVv.capulmonales
prezenta iui nu este absolut
indispensabila bunei functionan a mimu. Astfel
in caz de absenta congemtala a pencar- dului
Sinusrezectiei
sau in cazul obliquus intinse de pericard nu
pericardii
apar consecutiv tulburan hernodinarnice^
PERICARDUL SEROS (pericardum
serosum) este format din doua lame: lama pa-
rietala (lamina parietalis) care capture pe-
ricardul ftbros la care adera, §i lama viscerala
(lamina visceralis) care adera la suprafata inimii
confundandu-se cu epicardul. Intre ctle doua
lame se afla cavitatea pericardica (cavum
pericardii), care contine o lama fina de lichid -
lichidul pericardic. La baza immu lama visceral
a, dupa ce a acopent cordu §1 partea
intrapericardica a vaselor mart se ie- flecta
continuandu-se cu lama parietala. ^
’ Vasele rnari de la baza inimn formeaza doi
pediculi. Pediculul arterial este format de aorta
ascendenta §i de trunchiul puimonar, tar pediculul
venos de venele cave si pulmonai e.
protectie se exercita In prirnul rand asupra
atriilor, auriculilor §i vaselor de la baza inimii,
care fiind mai fragile ar ceda u§or la crejterile
de presiune intercardiaca. A§a se explica §i
faptui ca in dreptul lor pericardul are o structura
mai den
V. Cava superior Sinus transversus pericardii V.
Pulmonaiis superior dextia
Atrium dextrum V. Pulmonaiis interior dextra
V. Cava inferior
Truncus brachiocephalicus Aorta
Epicardium Lamina parietal i
__
Lama viscerala a pericardului seros formeaza
— Truncus pulmonaiis
cate o teaca fiecarui pedicul. In mtenorul teen,
elementele pediculului arterial sunt stems
solt- darizate prin tesut conjunctiv fibres In
schimb elementele pediculului venos sunt si-
tuate la distanta unui de altul, lama viscerala
formand intre ele funduri de sac.
La nivelul pediculului venos lima tie reflexie a
pericardului are forma unui T cuicat, format din 2 cute.
Cuta verticala se mtrnde de la vena cava superioara la
vena cava mtenoa- ra cuprinzand intre aceste doua vase
w pulmonare drepte. Ea este situata m kmgul santului
interatrial. Cuta orizontala se mtrnde de la vena
pulmonara superioara dreapta la cea stanga, unde se
prelunge^te inferior spre a cu- prinde §i vena pulmonara
stanga mfenoara delimitand astfel §i spre stanga smusul
oblic al pericardului.
Cuta verticala, formata pe lima de te- flexie a pericardului
seros visceral, incepe de la stanga venei cave superioare,
imediat interior de trunchiul brahiocefalic. De aici, trece
anterior ?i apoi la dreapta venei cave supenoa- re §i
coboara pe fata postenoara a atnului drept la dreapta
§antului interatrial §i a w
.pulmonare drepte. In acest traiect patrunde mai intai intre vena cava superioara §i vena pulmonara
dreapta superioara, apoi intre cele doua vene pulmonare drepte §i in cele din ur- ma intre vena pulmonara
dreapta §i vena cava inferioara. Dupa ce inconjura vena cava inferioara, trece la stanga celor doua vene
pulmonare drepte, pana in dreptul venei pulmonare superioare drepte. Din acest ioc se continua cu foita
inferioara a ramurii orizontale a T-ului, care ajunge la cele doua vene pulmonare stangi. In continuare,
linia de reflexie coboara posterior de acestea, ocolejte inferior de vena pulmonara stanga inferioara,
trecand pe fata anterioara a venelor pulmonare stangi §i ajun- gand astfel la locul de plecare, formand
foita superioara a ramurii orizontale a T-ului.
In acest fel, pe fata diafragmatica a inimii. intre ramurile T-ului §i prelungirea ce cuprinde w.
pulmonare stangi, se delimiteaza sinusal oblic ai pericardului (sinus obliquus pericardii). Acesta se
evidentiaza ridicand varfui cordului §i abatand apoi cordul la dreapta. Baca se introduce indexul pe fata
diafragmatica a inimii acesta se opre§te la li- mita superioara a sinusului formata de ramura orizontala a
liniei de reflexie, situata intre ve- nele pulmonare drepte §i stangi, Peretele ante rior al sinusului (aflat pe
pulpa degetului ex- piorator) este format de fata posterioara a atriului stang, iar cel posterior (aflat in
contact cu fata dorsala a degetului) de pericardul de pe fata posterioara a inimii. Prin pericardul fibres,
peretele posterior al acestui. sinus este in ra- port cu esofagul.
La nivelul pediculului arterial, care este cuprins intr-o teaca seroasa unica, linia de reflexie a
lamei viseerale difera pe fata anterioara de cea de pe fata posterioara a pediculului. Astfel, anterior ea urea
pana la emergenta trunchiului brahiocefalic §i trece superior de bifurcatia trunchiului pulmonar. Aceasta
linie ocole§te pe stanga trunchiul pulmonar §i ajun- gand posterior se situeaza la un nivel inferior, trecand
peste a. pulmonara dreapta, apoi la 2 mm superior de originea aortei ajungand ji pe fata anterioara a
atriului slang.
In afara de aceste sinusuri se mai des- criu si alte recesuri, mai mici, neomologate in NT. Un
astfel de reces, se afla posterior de vena cava superioara, intre vena pulmonara superioara dreapta §i artera
pulmonara dreapta. Acest reces serve§te pentru ligatura transpericardica a arterei pulmonare drepte. Un
reces asemanator se afla. intre artera pulmonara stanga §i vena pulmonara stanga, fiind folosit pentru
ligatura transpericardica a arterei pulmonare stangi.
Cele doua lame ale pericardului seros secreta lichidul pericardic. Acesta se absoarbe §i se secreta
necontenit, fapt pe care se bazeaza administrarea intrapericardica a unor medicamente. Prezenta
lichiidului pericardic permite alunecarea inimii in timpul revolutiei cardiace, ceea ce realizeaza economie
de energie §i contribuie intrucatva la solidarizarea celor doua lame. Prin aceasta se realizeaza so-
lidarizarea functionala a inimii la peretele tora- cic. Aceasta permite ca in inspiratie accentua- rea
presiunii negative intratoracice sa fie transmisa in special atriilor §i vaselor de la baza lor, ducand la
distensia mai accentuata a acestora. Crejterea presiunii intrapericardice (hemopericard, insuflare de aer)
limiteaza um- pierea cordului in inspectie §i duce la cre§terea presiunii in cele doua vene cave §1 apoi in
res- tul sistemului nervos in timpul expiratiei. Acesta are repercusiuni defavorabile deoarece in expiratie
scade presiunea arteriala, ceea ce antreneaza dupa sine scaderea debitului sisto- lic.
Pericardul este irigat in cea mai mare parte de ramuri ale arterei toracice interne, precum §i de
arterele frenice superioare §i infe- rioare, de arterele bron§ice, esofagiene §i timice. Artera toracica
interna furnizeaza ramuri pericardice, §i artera pericardico-frenica. Primele sunt in numar de 5-6 §i
vascularizeaza partile anterioara §i laterale ale pericardului, dand ramuri §i pentru limes §i pleura
mediastinala. Artera pericardico-frenica se desprinde din artera toracica interna, dupa in- trarea acesteia m
torace, §i Insotita de nervul firenic coboara intre pleura ji pericard dand ramuri acestora §i diafragmei.
Artera frenica inferioara, cu originea in aorta abdominala, iriga mai intai fata inferioara a
diafragmei, unele ramuri perforand mu§chiul pentru a iriga fata inferioara a pericardului. Toate aceste
ramuri sunt bine anastomozate. Un interes particular s-a acordat. anastomozei dintre aceste ramuri §i
vasele teritoriului coro-
narian (vezi irigatia inimii).
Sangele venos al pericardului este dre- nat in vena toracica interna, frenica superioara, azygos,
preeum §i in veneie brahiocefalice §i in vena cava superioara.
Limfa este drenata in gg. freniei si in cei de la bifiircatia traheei.
Inervatia pericardului fibros §i a la- mei parietale a celui seros provine din nervii freniei, vagi §i
din simpaticul toracic. Lama viscerala este inervata de ramuri ale plexului cardiac. S-a aratat ca pericardul
seros, §i Tn special lama lui viscerala are o bogata inervatie senzitiva, ceea ce explica aparitia aritmiilor
dupa excitarea sa mecanica sau electrica.

PROIECTIA PERICARDULUI §1 A
INIMII

Proiectia pericardului corespunde unei arii

patrulatere cu marginile convexe excentric. In stanga,
punctul superior al acestei arii corespunde primei
articulatii condrosternale, pe cand cel inferior se afla
in al V-lea spatiu intercostal stang la 10 cm de linia
mediosternala. In dreapta, punctul superior se afla la 2
cm de stem, pe marginea superioara a celui de-al clo-
ilea cartilaj costal drept, iar punctul inferior pe
marginea superioara a celui de-al 6-tea cartilaj costal
drept, tot la 2 cm lateral de stern.
In aceasta arie se Inscrie triunghiul pe-
ricardic (v. proiectia pleurei §i pulmonilor) care
corespunde partii de pericai'd ce nu este acoperita de
recesurile pleurale, §i numai partial de stern. Astfel,
acest triunghi are var- ful in dreptul celui de-al 4-lea
cartilaj stang, la stanga liniei mediosternale iar baza la
procesul xifoid, corespunzand liniei care trece prin a Fig. 81 Proiec tia inimii pe fata anterioara a
7- a articulatie sternocondrala, Laturile acestui toracelui
triunghi sunt date de proiectiile celor doua recesuri
costomediastinale. In triunghiul peri- cardie se inscrie o alta zona de proiectie in care pericardul nu este
acoperit nici de stern. Aceasta zona are forma triunghiulara, cu var- ful la a 4-a articulatie condrosternala
stanga, baza pe stern in dreptul cartilajelor 6-7, marginea sa dreapta corespunzand marginii stangi a
sternului, iar cea stanga proiectiei recesului costomediastinal stang. In aceasta zona se fac
punctiile pericardice.
Proiectia inimii pe peretele anterior al toracelui se numefte aria matitatii relative §i are forma
patrulatera cu marginile u§or convexe. In dreapta, punctul sau superior se afla la nivelul celei de-a 3-a
articulatii condrosternale, iar cel inferior pe a 7-a articulatie condrosternala dreapta. Punctele din stanga
sunt situate la o oarecare distanta de stern. Astfel, cel superior se gase§te in al doilea spatiu intercostal
stang la 2 cm de stern, iar cel inferior in a! 5- lea spatiu intercostal stang in dreptul liniei
medioclaviculare, in dreptul ultimului reper stang se palpeaza §ocul apexian.
In aria matitatii relative se inscrie aria matitatii absolute, corespunzand suprafetei in care inima
vine in raport direct cu peretele toracic, fara interpunerea pleurei §i pulmonilor. Aceasta arie este
delimitata la stanga de linia care une^te al 4-lea cartilaj costal stang cu varful inimii iar la dreapta de
marginea stanga a sternului. Limita inferioara nu se poate apre- cia prin percutie, deoarece se suprapune
matitatii hepatice. In aria matitatii absolute se proiecteaza partial ambii ventriculi.

PROIECTIA OSTIILOR ATRIO- VENTRICULARE §1 ARTERIALE. FOCA- RE DE

AUSCULTAT1E ALE INIMII Ostiul atrioventricular drept se proiecteaza la dreapta liniei mediane, pe
linia care une§te al 4-lea spatiu intercostal stang cu al 6-lea cartilaj
costal drept. Proiectia ostiului
atrioventricular stang se face pe
linia care une§te al treilea cu al
patrulea spatiu costal stang, pe
marginea stanga a sternului.
Ostiile pulmonare si aorta
se proiec- teaza in Ostium trunci pul
dreptul celui de-al mono Its
treilea cartiiaj costal ■Ostium aortae
stang §i respectiv in Ostium
a triaventriculare
Ostium
sinis t rum
atrioventriculare
dex trum al treilea spatiu in-
tercostal stang.
Primul are traiect orizontal, fund
situat aproape jumatate
retrosternal, pe cand ultimul are traiect
oblic fiind situat
Fig. 82 Proiectia orificiilor inimii

doua treimi retrosternal

Proiectia anatomica a ostiilor nu co-
respunde focarelor de auscultatie, care sunt
folosite in clinica. In dreptul acestor focare Focor Focar putmonaf
aortic
zgomotele inimii se percep cu maximum de
intensitate. Aceasta se datoreaza mai multor
cauze. In primul rand, unele din ostiile de . Focar focar mitral
proiectie anatomica sunt mascate de tesut tricuspidia
pulmonar. In afara de aceasta, ostiile din par- tea
stanga sunt situate mai profund, fapt care face ca
zgomotele produse de inchiderea val- velor lor
sa se suprapuna celor ale ostiilor drepti;. In
sfar§it, al treilea motiv este repre- zentat de Fig. 83 Focarele de auscultatie ale inimii
propagarea zgomotelor cardiace de-a lungul
curentului sanguin. Astfel, focarul de auscultatie al ostiului atrioventricular stang se afla la varful inimii,
pe cand cel al ostiului atrioventricular drept corespunde proiectiei anatoimice. Datorita sensului fluxului
sanguin de 1a. originea aortei spre arcul aortic, focarul de auscultatie al acestuia se afla in al doilea spatiu
intercostal drept, in apropierea marginii
 drepte a sternului, iar cel al pulmonarei in ai doilea spatiu intercostal
stang in apropierea marginii stangi a sternului.VASELE MED IA STIN
ULU1
La om circulatia este dubla §i completa.
Dubla pentru ca sangele trece de doua ori pe la
cord pentru a-§i realiza functiile sale §i
completa pentru ca sangele oxigenat cu mici
exceptii (venele minime ale cordului, venele
bronhiolelor respiratorii etc.), nu se amesteca cu
cel neoxigenat. Se descriu doua circulatii: - mica
circulatie - cord, pulmon, cord sau de oxigenare,
in care sangele neoxigenat este tri- mis la
pulmon din ventriculul drept (VD) prin sistemul
trunchiului pulmonar §i se Intoarce oxigenat in
atriul stang (AS) prin sistemul vendor
pulmonare, §i - marea circulatie - cord,
organism, cord, sistemica, nutritiva in care
partea arterial! este reprezentata de sistemul
aortic (aorta cu toate ramurile ei), care por- nind
din VS impra§tie sangele oxigenat in toate
organele §i tesuturile, de unde acesta se intoarce
neoxigenat la cord prin sistemul vendor cave in
AD. In marea circulatie alaturi de intoarcerea
venoasa trebuie adaugata §i cea iimfatica, prin
care o parte din componentele sangelui
transvazate la tesuturi se reintorc la cord tot prin
intermediul sistemului venos care il colecteaza
in final §i pe cel limfatic.
ARTERELE MARI ALE
MEDIASTINULUI
TRUNCHIUL PULMONAR (truncus
pulmonalis) pornejte de la nivelul unui inel fi-
bros (anulus fibrosus trunci pulmonalis) situat in
VD la partea terminal! a conului arterial (conus
arteriosus) numit §i infundibul (infim- dibulum)
superior de creasta supraventricular! (crista
supraventricularis).
Orificiul este prevazut cu o valva a
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis)
aicatuita din trei valvule semilunare (valvulae
semilunares: anterior, dextra et sinistra). Fie-
care valvula de forma unui cuib de randunica cu
convexitatea spre ventricul are o margine
aderenta pe inelul fibros al orificiului. La mij-
locul marginii libere se gasesc nodulii valvu-
lelor semilunare (noduli valvularum semiluna-
rium - Morgagni) de o parte §i de alta carora se
afla lunulele valvulelor semilunare (lunulae
valvularum semilunarium) cu aspectul a doua
arcuri subtiri u§or transparente. Atunci cand
valvulele semilunare inchid orificiul, marginile
lor libere formeaza un "Y", nodulii avand un rol
mecanic de a completa centrul aparatului
valvular Fetele axiala §i parietal! ale valvulelor
sunt netede. Intre fiecare valvula §i peretele
arterial din dreptul ei se formeaza o mica di-
latare numita sinusul trunchiului pulmonar (si-
nus trunci pulmonalis) vizibila §i pe fata externa
a originii trunchiului pulmonar.
Lungimea TP este de 5 cm, diametral de
3 cm, iar in traiectul lui aproape orizontal
descrie un arc cu o concavitate spre dreapta in
care este cuprinsa aorta ascendent!.
Dintre cele trei vase mari vizibile dea-
supra cordului, trunchiul pulmonar (TP), este cel
mai la stanga; aorta ascendent! este la mijloc iar
la dreapta ei se afla vena cava su~ perioara
(VCS), cele doua art ere apar ca rasucite una in
jural celeilaite, deoarece TP porne^te anterior de
originea aortei, se indreapta posterior u§or
ascendent, ocole§te aorta ascendent! pe flancul
ei stang §i ajunge posterior §i inferior de arcul
aortic. In dreptul vertebrei T5 In concavitatea
arcului aortic, TP se divide in arterele
pulmonare dreapta §i stanga.
Sacul pericardic fibros invele|te In to-
talitate trunchiul pulmonar §i se continua apoi
pe adventicea celor doua artere pulmonare, care
iau na§tere imediat dupa ie§irea din peri- card a
trunchiului lor de origine.
In interiorul sacului pericardic fibros, trunchiul
pulmonar §i aorta ascendent! sunt cuprinse intr-
o teaca comuna format! de peri- cardul seros.
Anterior, trunchiul pulmonar co- respunde
extremitatii sternale a celui de-al do- ilea spapu
intercostal stang §i a cartilajelor care il
delimiteaza. La origine este acoperit de
urechiusa stanga §i apoi de pericardul seros.
Pericardui fibros §i pleura recesului
costomediastinal stang se interpun intre trun-
chiul pulmonar §i peretele toracic iar Intre
aceste elemente se alia timusul la copti sau
resturile fibrozate ale acestuia la adulti. La
originea trunchiului pulmonar, posterior se afla
aorta ascendent! cu artera coronara stanga apoi
aorta se a§eaza pe flancul lui drept. L
a y A.Caro tis communis dextra
y jugular/s interna dextra
-Esophagus
AI. vagus dexter &
A . suhclavia sinistra
A.etv. subclavtae
dextrae
Trachea

A. carat is communis sinistfa

Arcus aorta*

Trunc

us

branc
■'■Aorta
hioce
ascenders

Truncus put mo -
phafic
nalis
A, pul mop us
Its de.
V,
Auriculus
sinister
V.Putm, azygo
superior
dextra Atrium s ini
s
strum
V. Cava
superior
Atrium
dexfru m

A', phr&nicus dexter cum vasa

' Pericardiacophrenic ae
f
zig. 84 Aorta ascendenfd
/ si trunchiulpulmonar
/
/
acest nivel, posterior de trunchiul pulmonar , se stanga.
afla peretele anterior al AS cu care pediculul ’ Artera pulmonara dreapta (arteria
arterial delimiteaza sinusul transvers al / peri- pulmonalis dextra) se indreapta orizontal spre
cardului. in stanga trunchiului pulmonar se> afla dreapta pe sub arcul aortic, posterior de vena
artera coronara stanga acoperita de urechiu§a ■ cava superioara, superior de vena pulmonara
stanga, tot aici fiind in continuare §i orificiul
W superioara stanga, anterior de esofag §i de
stang al sinusului transvers. Cel drept
Auricuius se afla
dexter bronhia dreapta §i patrunde in radacina pul-
intre aorta ascendents, §i vena cava su- perioara. monului drept, unde se va divide in ramurile ei
Intie bifincatia trunchiului pulmonar §i arcul aortic lobare, Ea delimiteaza superior sinusul transvers
este cuprinsa partea superficiala a plexului al pericardului.
cardiac. Artera pulmonara stanga (arteria pulmonalis
Ramurile trunchiului pulmonar i§i au sinistra) are la origine fata ei superioara legata de
originea sub arcul aortic §i se aseaza aproape concavitatea arcului aortic print]-o formatie
paralel cu acestea, artera pulmonara dreapta fiind fibroasa numita ligamentul arterial (ligamentum
ceva mai lunga §i mai larga decat cea arteriosum) care est
e fata exterioara la originea aortei, care apare astfel
permeabil (canal arterial - ductus arteriosus) m
tjerioada fetala §i cateva saptaraam dupa na^xere,
Y.a AangaXxgamvM'cs&'ox -ssvsxvdx, intre artera
pulmonara stanga $1 arcu\ aortic trece nervui
laringeu recurent stang, iar in dreapta acestui
cordon fibros partea superficial;! a plexului
cardiac. Intre marginea inferioa- ra a arterei
pulmonare §i vena pulmonara su- perioara stanga
se afla o plica a pericardului seros ridicata de vena
cardinala stanga fibrozata.
In truncbiul pulmonar unde presiunea
hidrostatica este de doar de 25/10 mm Hg,
conditiile hemodinamice difera de cele dm rna-
rea circulatie in care presiunea este de circa 5
ori mai mare. In patul capilar, datorita insa unei
descrejteri foarte lente, presiunea rarnane 12/7
mm Hg.
in cazul unei ridicari a presiunii in mica
circulatie, ventriculul drept este suprasolicitat
§i dupa o scurta adaptare prin hipertrofie se
dilata §i devine insuficient functional (cord
pulmonar - cor pulmonale). De remarcat ca
insuficienta ventriculara dreapta se instaleaza
rapid atunci cand sunt obstacole periferice ca in
emfizemul cronic sau in alte afectiuni in care
prin hipoxie se determina o vasoconstrictie re-
fiexa. Ea nu apare in schimb decat la pierderi
importante de peste 1/3 - 1/2 de parenchim
pulmonar care a trebuit sa fie rezecat in cazuri
de necesitate, dar care nu declan§eaza
vasoconstrictia reflexa intalnita in celelalte
afectiuni.
ARTERA AORTA (aorta) pleaca de la
baza ventriculului stang, orificiu! aortic (ostium
aortae) fund a^ezat la dreapta §i superior de
orificiul atrioventricular stang, de cuspida
anterioara a acestuia §i de portiunea
membranoasa a septului interventricular, la
capatul unui canal care reprezinta comparti-
mentul de evacuare al ventriculului stang.
De inelui fibres al orificiului (anulus
fibrosus aortae) se prind trei valvule semiiu-
nare (valvulae semilunares: posterior, dextra et
sinistra) cu un aspect asemanator celor ale
trunchiului pulmonar alcatuind valva aortica
(valva aortae). Intre fata parietala a fiecarei
valvule §i peretele aortic corespunzator se
delimiteaza cate o punga valvulara ca o mica
dilatatie, numita sinus aortic (sinus aortae
Valsalva). Cele trei sinusuri sunt evidente pe
mai dilatata §i care a capatat numele de
\-£i ortgwvs 'MV 5
cm diametru, aorta se indreapta superior intai
spre dreapta §i apoi spre stanga, iar dupa cca.
5 cm se arcuie§te posterior §i spre stanga, tre-
cand superior de radacina pultnonului stang
pentru ca ajunsa la nivelul flancului stang al
vertebrei T4 sa devina descendenta. Pe masura
ce aorta coboara prin torace ea se apropie
treptat de linia rnediana, patrunde in abdomen
prin hiatul aortic al diafragmei se termina prin
bifurcare (arterele iliace comune dreapta §i
stanga) la marginea inferioara a vertebrei L 5
nivel la care diametrul ei a ramas doar de 1,75
cm.
In mod conventional, dupa directie §i
a§ezarea lor topografica, aortei i se descriu
urmatoarele portiuni: aorta ascendenta, arcul
aortic §i aorta descendenta cu o parte toracica
§i alta abdominaia.
Aorta ascendenta (aorta ascendens).
Aceasta portiune incipienta, cuprinsa intre ori-
ficiul aortic §i emergenta trunchiului
brahiocefalic, este a§ezata in mediastinul tnij-
lociu fund in intregime intrapericardica, peri-
cardul fibros continuandu-se cu adventicea
partii terminale a aortei ascendente.
impreuna cu trunchiul pulmonar ea
este cuprinsa intr-o teaca comuna formata de
pericardul seros, iar pediculul arterial astfel
alcatuit, limiteaza anterior sinusul transvers al
pericardului, loc de electie pentru pensarea
pediculului atunci cand trebuie instalata
circulatia extracorporala.
De la orificiul aortic care se
proiecteaza in dreptul marginii inferioare a
celui de al treilea cartilaj costal in spatele
jumatatii stangi a sternului, aorta urea anterior
§i spre dreapta, rasucindu-se in jurul trunchi-
ului pulmonar §i ajunge ramanand in continua-
re posterior de stern pana la marginea su-
perioara a celui de al doilea cartilaj costal
drept.
Dupa bulbul aortic, diametrul ei descre§te pentru
ca in portiunea ei terminals, aorta ascendenta sa se
dilate iar, prin bomba- rea peretelui drept care
prime§te toata presiunea sangelui impins de sistola
ventriculara. Aceasta dilatatie (sinus maximus
aortae) est
,1
elocul de eiectie al anevrismelor §i al rupturii de
aorta.
Anterior, in partea inferioara, aorta as-
cendent! este in raport cu infundibului, cu ori- ginea
trunchiului pulmonar §i cu urechiu§a dreapta. In rest,
este separata de peretele tora- cic prin pericardul §i
pleura recesului costomediastinal drept, intre care se
afla timu- sul la, copil, sau resturile acestuia §i tesut
adi- pos la adult.
Posterior, prin intermediui sinusului
transvers pericardic, ce este in raport cu fata
anterioara a atriilor (in special cel stang), cu artera
puimonara §i cu bronhia dreapta.
La dreapta, superior de urechiu§a dreapta se
afla portiunea intrapericardica a ve- nei cave super!
oare, intre aceasta §i aorta fund orificiul drept de
comunicare al sinusului transvers cu cavitatea
pericardica.
Foita stanga a aortei ascendente este in
raport cu trunchiul pulmonar. Intre cele doua vase se
gasesc doua mici formatiuni cu struc- tura
asemanatoare glomusului carotic (chemoreceptor)
numite corpuri paraaortiee (corpora paraaortica) unul
superior intre aorta §i artera puimonara dreapta iar
altul inferior, mai apropiat de bulbul aortic.
Din sinusurile aortice stang §i drept se
desprind arterele coronare respective. Orificiul de
plecare al acestora este situat imediat superior de
marginea valvulei semilunare atunci cand tn sistola
ventricular! ea este aplicata pe peretele aortic, a§a ca
intrarea sangelui in arterele coronare nu este
stanjenita nici in aceasta faza a revolutiei car diace.
Arcu! aortic (arcus aortae). Aceasta portiune
curb! in a carei concavitate inferioara este cuprinsa
radacina pulmonului stang, se intinde de la
emergenta trunchiului brahioce- falic pan! la insertia
ligamentului arterial. De la nivelul unde continua
portiunea ascendent!, aorta se indreapta posterior §i
spre stanga des- criind o alta concavitate mai putin
accentuata in care sunt cuprinse traheea §i esofagul
§i ajunge pe flancul stang al marginii inferioare a
vertebrei T4 unde schimbandu-§i din nou directia
devine descendenta.
Aixul aortic impreuna cu arterele care pleaca
din ele sunt cuprinse deci in mediastinul superior
unde formeaza un plan arterial ajezat posterior de
planul venos §i anterior de trahee.
Fata anterioara §i laterala a arcului aortic
este incruci§ata de nervul frenic stang, nervii
eardiaci superiori stangi simpatici §i trunchiul
nervului vag stang, care este situat cel mai posterior
ji care la acest nivel da ner- vul laringeu recurent
stang, impreuna cu care trece pe sub arcul aortic.
Vena intercostala superioara stanga, atunci cand
exista, urea printre vag §i frenic spre vena
brahiocefalica stanga. Pleura §i pulmonul stang la
nivelul caruia se formeaza un §ant caracteristic
separa aceasta fata a arcului aortic de peretele tora-
cic.
Inferior, concavitatea arcului vine in raport
cu bifiircatia trunchiului pulmonar dupa care trece
peste artera puimonara §i bronhia stanga. La capatul
ei, concavitatea arcului aortic este legata prin
ligamentul arterial de originea arterei pulmonare
stangi. Nervul vag §i bucla nervului laringeu
recurent stang sunt la stanga acestui ligament. Intre
arcul aortic, ligamentul arterial §i cele doua artere
pulmonare se delimiteaza un patrulater in care este
situat plexul cervical superficial.
Fata postero-mediaia este §i ea conca- va §i
vine in raport: succesiv cu traheea, nervu! laringeu
recurent stang, esofagul, canalul tora- cic §i coloana
vertebrala. Tot pe aceasta fata se afla plexul cardiac
profund.
Fata superioara convexa este aceea de pe
care se desprind in ordinea succesiunii lor trei mari
artere colaterale: trunchiul
brahiocefalic, artera carotida comuna stanga §i artera
subclavie stanga. Punctul culminant al arcului se
proiecteaza la adult la distanta de incizura jugulara a
sternului (cca. 2,5 cm) pe cand la copil datorita
inaltimii reduse a sternului, iar la batrani prin
alungirea aortei, el ajunge imediat sub aceasta
incizura.

s'
1
 Trachea Oesophagus et v. subciaviae
V.brachiocephalica
/Truncus sympathicus A
sinistra sinistrae
Acarotie
communis
sinistra
Exista o variabilitate
anatomica accentuata la nivelul
aortei. Uneori arcul
Truncus aortic trece peste
broGhio radacina pulmonului
cephalic us drept (situatie
normals, la pasari),
dupa care aorta poate
Arcus aortae cohort fie pe flancul
drept al coloanei
vertebrale cand
Lig. arteriosum
se

Aorta _____ asociaza de

aseendens Bronchus
principalis regula o
sinister transpozitie §i
a alter viscere
toracice §i
Truncus abdominale, fie
puimonaiis

A. puimonaiis sinistra

revine la Fig. 85 Arcul aortic (raporturi)

pozitia ei
normals
din stanga coloanei, cand
anomalia poate ramane localizata doar la aorta. Alteori arcul aortic este dedublat, iar in butoniera astfel
format! sunt cuprinse traheea §i esofagul (situatie normal! la reptile prin parN. phrenicus . sinister T
Pleura _4'-mediasttnaUs f v a g u s sinister P2^P~~cum n. laringeus reccurens sinister
fiecare dmtre ele poate avea origine separata in
sistenta aortei arcul
dorsale drepte).
Coiateralele dreapta este ultima colaterala a arcului aortic, si
arcului aortic pot trebuie sa treaca in dreapta prin spatele
avea de asemenea esofagului (arteria lusoria). Aceasta situatie
emergence poate determina disfagie la batrani sau cand
variabile, artera devtne rigida, fapt care o deosebeyte de
numarul dmu-
toate celelalte anomalii prezentate, care nu au
nuand sau
rasunet clinic, ele fiind descoperiri intampla-
crescand. Astfel,
se vede ?i in stan- toare intraoperatorii sau necroptice.
Trunchiul brahiocefalic (truncus bra-
ga un tranchi
brahiocefalic, chiocephalicus). Prima §i cea mai targa colate-
alteori dintr-un rala a arcului aortic are o lungime de cca. 4 cm.
trunchi comun se De la originea care marcheaza conventional
desprind ceie inceputul arcului aortic §i care se proiecteaza
patru artere de ia in centrul manubriului sternal, urea oblic prin
baza gatului, fata traheei spre fiancui drept al acestuia pana
dupa cum §i la nivelul marginii superioare a articulatiei
e stemoclaviculare drepte, unde se

bifurca in arterele carotids

V.cava
A, subclavia
Fig, 86 Aorta descendenta toracicd (vedere posterioard) Trachea
Oesophagus V.azygos
superior
dexter
dextra
 Anterior, vine in raport cu vena costocervicalis^ f\ sinister \
I A'
brahiocefalica stanga si vena tiroidiana infe-
A. subclavia sinistra
rioara dreapta care ll separa de timus sau de
vestigiile acestuia. Prin intermediul acestor
formatiuni este separat de originile mu§chilor
sternohioidian §i sternotiroidian. A. bronchica
Posterior, are la inceput traheea §i apoi
I
cand trece lateral de ea, este acoperit de pleura
Aa. intercostalea posteriores
mediastinala, intre el §i pleura gasindu-se nervul
vag drept.
Lateral de el se afla vena brahiocefalica
dreapta §i in continuare portiunea extraperi-
cardica a venei cave superioare. Aceasta fata,
prin intermediul pleurei mediastinale care o
acopera, vine in raport cu pulmonul drept.
Medial, are originea arterei carotide
A. carotis communis sinistra
Truncus _^
)fJJ
comune stangi, venele tiroidiene inferioare §i
apoi traheea.
In general este lipsit de ramuri, dar
uneori se pot desprinde ramuri timice §i
bron§ice, iar mai ffecvent o artera thyroidea ima
care urea anterior de trahee spre regiunea
istmului tiroidian. Ea poate avea originea §i in
arterele carotida comuna, subclavie, sau tora-
cica interna din dreapta.
Artera carotida comuna stanga (arteria
carotis communis sinistra). Portiunea
sntratoracica a arterei urea din arcul aortic pana
in dreptul articulatiei sternoclaviculare stangi
unde patrunde in baza gatului. Anterior are
raporturi asemanatoare trunchiului brahiocefalic
situat la dreapta ei. in triunghiul cu varful
inferior delimitat de cele doua vase este cuprinsa
traheea, vena tiroidiana inferioa-

Oesophagus
Bronchus
principalis
T; < 5L7.~V- VV. pulm.on.alis dextra
e a fost amintit, determina un §ant caracte- ristic.
ra §i artera tiroidiana ima. Nervii vag §i frenic
stangi coboara pe marginea stanga a arterei, iar
posterior de ea se afla artera subclavie stanga cu
artera vertebrala stanga §i canalul toracic. Artera
carotida comuna nu da ramuri colaterale.
Artera subclavie stanga (arteria sub-
clavia sinistra). De la locul de origine urea
vertical spre baza gatului, unde se arcuie§te
lateral, superior de cupula pieurala, pentru a
strabate prin hiatul dintre mu§chii scaleni anterior
§i mediu. Anterior de portiunea intratoracica a
arterei subclavii stangi, se afla originea venei
brahiocefalice stangi de care este separata prin
artera carotida comuna stanga, nervul vag stang
§i nervii cardiaci stangi. Medial, se afla esofagul
cu nervul la- ringian recurent stang §i canalul
toracic. Lateral, prin intermediul pleurei are
raport cu pui- monul stang pe care formeaza un
gant caracte- ristic iar posterior, artera sta pe
coloana vertebrala, acoperita de mu§chii
prevertebrali. in aceasta prima portiune artera
subclavie nu da ramuri colaterale.
Aorta toraciea (aorta thoracica). Aorta
toraciea este prima portiune a aortei descendente
(aorta descendens) situata in in- tregime in pianul
cel mai profund al mediasti- nului posterior. La
nivelul marginii inferioare a flancului stang al
vertebrei X4 ea continua. ar- cul aortic §i coboara
apropiindu-se de pianul median spre a se termina
anterior de marginea inferioara a vertebrei TI2, la
nivelul hiatului aortic al diafragmei.
in prima portiune are medial §i apoi
posterior, coloana vertebrala pe care coboara
trunchiul simpatic stang §i vena hemiazygos.
Anterior se gaseste radacina pulmonului stang,
sub care vine in raport cu pulmonul pe care
determina un §ant in continuarea celui format de
arcul aortic.
In portiunea inferioara ea se a§eaza
anterior de vertebrele T7 - Ti0 §i posterior de
esofag. Acesta incruci§eaza fata anterioara a
aortei toracice §i din dreapta trece spre stanga ei
in partea inferioara. Initial posterior de aorta §i
apoi pe flancul ei stang pana la T4 urea canalul
toracic, care o desparte de vena azygos. Pe fata ei
Iaterala este pleura mediastinala care se
insinueaza intre aorta §i esofag determinand
recesul pleural interaorticoesofagian. Prin in-
termediul pleurei, fata Iaterala este m raport cu
fata mediala a pulmonului stang pe care a§a cum
Ramurile aortei toracice sunt parietale
(arborele intercostale 3 - 11, arterele subcostale §i
arterele frenice superioare) §i visceraie (arterele
pericardice, bronjice, esofagiene, mediastinale).
Traiectul §i distributia lor sunt desense la peretele
trunchiului §i la organele respective.
VENELE MARI ALE
MEDIASTINULUI
Intre venele mari ale mediastinului tre-
buie descrisa vena cava superioara cu originea ei
din confluarea celor doua vene brahiocefalice
dreapta §i stanga, cu afluentii ei reprezentati de
sistemul venelor azy'gos pre- cum, ji partea
toraciea a venei cave inferioare.
Vena cava superioara aduna sange de la
jumatatea supradiafragmatica a corpului ca §i de
1a. o mica portiune a peretelui posterior al
abdomenului prin sistemul venelor azygos.
Ea se formeaza prin unirea celor doua
vene brahiocefalice dreapta §i stanga, fiecare din
ele fund rezultatul confluentei venei jugu- lare
interne cu vena subclavie de aceeaji parte. Vena
jugulara interna prime§te in general sange de la
extremitatea cefalica, pe cand vena subclavie
aduna mdeosebi sangele membrului superior §i al
toracelui. La confluenta celor doua vase se varsa
§i colectoarele mari limfati- ce.
Pianul venos alcatuit de cele doua vene
brahiocefalice din afluentii lor §i cu vena cava
superioara pe care ele o formeaza este asezat in
mediastinul anterior in spatele tirnusului sau a
vestigiilor lui §i anterior de pianul arterial in care
se gasesc arcul aortic §i arterele care merg din el.
VENELE BRAHIOCEFALICE,
Vena brahiocefalica dreapta (vena
brachiocephalica dextra). De la originea ei din
spatele articulatiei sternoclaviculare drepte,
coboara aproape vertical posterior de marginea
dreapta a manubriului sternal, indreptan- du-se
u§or medial spre a se uni cu cealaita ve-na
brahiocefalica in dreptul marginii inferioare a
primului cartilaj costal drept sau la nivelul
articulatiei lui cu sternul. Este mai scurta decat
cea stanga avand o lungime de 25 - 30 mm si un
diametru de cca. 16 mm.
Acoperita de pleura mediastinala si deci
de pulmonul drept la acest nivel, tree posterior de
ea nervul vag drept care o incruci§eaza, iar lateral
nervul frenic. Tot posterior se alia §i originea
arterei toracice interne drepte. In partea mediala
urea pe langa vena trunchiul brahiocefalic.
Vena brahiocefalica stanga (vena
brachiocephalica sinistra) se formeaza ca
precedenta in spatele articulatiei sternocla-
viculare stangi, dupa care se indreapta medial
avand o directie mai putin verticals. Dupa un
traiect mai lung (60 mm) prin spatele
manubriului, de pe care i§i au originea mu§chii
sternohioidian §i sternotiroidian, depa§e§te lima
mediana §i unindu-se cu omonima formeaza vena
cava superioara. In partea ei terminals este
acoperita anterior de recesul costomediastinal
drept (fig. 85). Trecand spre hemitoracele drept
ea incruci§eaza prin fata ei posterioara: artera
subclavie stanga, artera toracica interna stanga,
carotida comuna stanga alaturi de care
este nervul vag stang, traheea, trunchiul
brahiocefalic §i nervul frenic stang. Inferior de ea
este arcul aortic. Diametral ei este de 16 mm ca §i
la cea dreapta.
Afluentii venelor brahiocefalice sunt
reprezentati de:
• venele tiroidiene inferioare care uneori fac
un plex tiroidian impar m care pot conflua
sau nu venele timice, venele traheale §i
venele esofagiene;
• venele vertebrate care aduna sangele re-
giunii bucale §i de la o parte din encefal.
Ele se vor forma prin confluenta venelor
vertebrale anterioare §i accesorii cu vena
cervical a profunda;
• venele toracice interne care mainte de
varsare fac un vas unic;
» venele intercostale supreme (ale primului
spatiu intercostal),
• uneori vena intercostala superioara stanga,
• vene pericardice, pericardofrenice,
mediastinale $i mai rareori venele
bron§ice (vezi cap. "Cap §i gat")

VENA CAVA SUPERIOARA (vena cava

superior) este situata in m,ediastinul superior in
partea ei extrapericardica §i apoi

V, juguiaris interna
V. subclavia sinistra
7 dextra th_iroidea
Glanduia A. carets comunis
3 Arcus aortas
sinistra
Truncus
brachio PlexusN. vag us
thiroideus
V. juguiaris interna
cephalic mpar sinister
dextra Bronchus
V. cava Fig. 87 Vena cava superioara
principalis
Bronchus
V. brachia cepha- , ,V. brachiocefixili-
V. ®t.a subclaviae
superior
principalis
tica dextradexter '-Aorta sinister
ca sinistra
descendens
95
simstrae

dupa patrunderea in sacul pericardic, in medi-
astinui mijlociu. Dupa formare coboara paraiel cu
marginea dreapta a sternului indreptandu-se
posterior deci mai profimd, spre a se termina in
atriul drept, unde se deschide prin orificiul venei
cave superioare care se proiecteaza in dreptul
marginii superioare a cartilajului costal in.
Lungimea ei este de cca. 70 mm, iar dia- metrul
de 20 - 22 mm.
Segmentul extrapericardic care este mai
lung ca cel intrapericardic are anterior langa
marginea dreapta a sternului cartilajele 2 - 3 §i
primele doua spatii intercostale, unde sunt situate
§i vasele toracice interne. Intre vena cava
superioara §i elementele peretelui to- racic se
interpune recesul pleural costomediastinal drept,
iar la tineri §i timusul. Posterome
dial de vena cava superioara se afla traheea cu
bronhia dreapta, vagul drept, ganglionii limfa-
tici traheobron§ici. Posterolateral §i apoi lateral
se situeaza pleura §i pulmonul drept, sub pleura
coboara nervul frenic drept. in partea mediala
vine in raport cu aorta ascendenta. Segmentul
intrapericardic are anterior urechiu- §a dreapta,
posterior arterele §i venele pulmo- nare drepte,
medial bulbul aortic, iar lateral acelea§i raporturi
ca la primul segment, dar prin intermedin!
perieardului.
SISTEMUL VENELOR AZIGOS. Acest
sistem aduna o mare parte din sangele venos al
toracelui, iar prin originea sa in vene abdominale
§i o mai mica parte din sangele venos al
abdomenului.
Venele azygos deriva. din plexurile ve-

Ductus Trachea

• V. Intercostalis ■x
superior dextra
V. Hemiazygos. -N. Vagus dexter
4

Truncus
sympathicus 7 V. Azygos
sinister JJ

Truncus sympathicus
V. Hemiazygos----- dexter
fi.
7
3
N. Splanchnicus
major dexter
Aorta _____ N. Splanchnicus
descendens M minor dexter
Fig. 88 Sistemul venelor azygos
 cos tails
suprema
noase vertebrale intern §i extern, fieeare din ele
subdivizate intr-un grup anterior §i altul
posterior, bogat anastomozate mtre ele,
Primul este in interiorul canalului ver-
tebral (plexus venosi vertebral.es inter- ni- V. lurnbatts
ascendens
anterior et posterior) §i aduna sangele de la
vertebre, maduva spinarii §i meningele spinale; lumbdes
celalalt este in jurul coloanei vertebrale (plexus
venosi vertebrates externi-anterior et posterior)
culege sangele de la vertebre §i mu§chii
jgheaburilor vertebrate.
Dm cele doua plexuri sangele este adunat
de vene intervertebrale care se varsa in venele
lombare ascendente, Venele lombare ascendente
(cate 2 - 3 de fieeare parte) se unesc: in
apropierea diafragmei intr-un trunchi unic in care
vin §i vene tributare ale venei cave inferioare
(colaterale din venele lombare 1 §i 2) Trunchiul
comun (vena lumbalis ascen- dens) dupa ce
strabate pe sub pilierul lateral al diafragmei
(ligamentum arcuatum mediate) ajunge in torace
unde la nivelul vertebrei T!2 se une§te cu vena
subcostala formand vena azygos in dreapta §i
vena hemiazygos in stan-
ga-
V

■ intercostaiis
suprema sinistra
. intercostaiis
superior sinistra
V. interc.
superior
dektra
.hemiazygos
acc essoria

V azygos V. cavasuper/or

V. hemiazygos

V cava -
inferior

Fig. 89 Sistemul venelor azygos

7
3
 Vena azygos urea pe flancul ante- ro-
lateral drept al coloanei vertebrale pana la nivelul
vertebrei T4 unde se areuie§te anterior pe
deasupra radacinii pulmonului drept, spre a se
termina in vena cava superioara exact Ina- inte ca
aceasta sa intre in pericard,
Partea ascendenta a venei azygos are
raporturi anterioare cu esofagul de care o des-
parte partial un reces pleural interazygoeso-
fagian §i in continuare o densificare conjunctiva
cunoscuta ca ligament interpleural (neomologate
in N.I.); posterior se afla corpul ultimelor opt
vertebre toraciee §i ligamentul longitudinal
comun anterior §i arterele intercostale posterioare
drepte; medial este situ- at ductul toracic §i
dincolo de el aorta descen- denta toracica, iar
lateral nervul mare splanchnic abdominal, pleura
§i pulmonul drept,
Partea terminate numita ji "crosa" venei
azygos, face un arc cu concavitatea infe- rioara pe
deasupra radacinii pulmonului drept ?i se
indreapta spre vena cava superioara. Medial, se
gasesc esofagul, traheea §i nervul vag drept, iar
lateral pleura §i pulmonul drept. Cele doua
portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca. un
§ant pe fata mediala a pulmonului drept. In unele
cazuri ultima portiune a venei, printr-o anomalie
de dezvoltare este situata in plin parenchim
pulmonar §i in drumul ei spre vena cava
superioara trage cu ea spre inferior atat pleura
parietala cat §i pe cea viscerate. Se formeaza
astfel ca un mezou o falsa scizura (are §i pleura
parietala) care izoleaza medial de ea un lob
supranumerar, nurnit §i lob azygos.
Colectoarele venei azygos sunt repre-
zentate de venele intercostale posterioare drepte
cu exceptia celei dintai (vena intercos- tala
suprema) care se deschide in vena brahiocefalica
dreapta. Venele spatiilor II §i III formeaza un vas
unic numit vena intercostala superioara dreapta
(vena intercostaiis superior dextra), iar celeialte
(IV - XI) se deschid de obicei individual (fig. 89).
Venele intercostale posterioare aduc §i sange din
plexurile venoase vertebrale.
Ca vene viscerate se deschid: venele
esofagiene, bron§ice drepte, pericardice,
mediastinale. in vena azygos se inai deschid $i
venele hemiazygos §i hemiazygos accesorie.
Vena hemiazygos (v. hemyazygos)

7
3
 dupa formare urea anterior de coloana
vertebral! pan! la vertebra T8 §i mcruci§eaza fata
anterioara a coloanei prin spatele aortei des-
cendente toracice, a canalului toracic §i a eso-
fagului, spre a se duce sa se verse in vena azygos.
In ea vin venele costale VIII - XI §i de
asemenea cateva ramuri esofagiene §i medias-
tinale. La origine ea este anastomozata cu vena
renal! stanga.
Vena hemiazygos accesorie (v. hemi-
azygos accesoria) aduna venele intercostale
posterioare II - VII din stanga. Prima vena
intercostal! stanga se varsa ca §i cea din dreapta
in vena brahiocefalica. Celelalte doua fac vena
intercostal! superioara stanga (vena
intercostalis superior sinistra) care se poate msa
varsa §i in vena brahiocefalica stanga, iar
ultimele se desehid separat printr-un colector
comun.
Mai poate colecta §i vene esofagiene,
mediastinale, pericardice, ca gi vene bron?ice
stangi. Inferior, la nivelul lui T? se Indreapta
orizontal spre vena azygos in care se termini,.
Alteori se duce in vena hemiazygos §i trunchi- ul
lor comun se va deschide in vena azygos.
In clinic! este important de cunoscut
sistemul venos al toracelui deoarece prin in-
termediul lui se stabilesc numeroase anasto-
moze intre diferitele sisteme care asigura o
circulatie de derivatie extrem de important!.
Astfel in cazul blocarii sau comprimarii venei
cave superioare printr-o tumor! a mediastinu- iui
anterior apare edem in jumatatea superioara a
corpului (edem in pelerina), marcand te- ritoriul
care este drenat de vena cava superioara. Ulterior
se desehid anastomozele ca- vo-cave prin
plexurile venoase vertebrate, prin sistemul
venelor azygos, prin venele toracice interne §i
epigastrice (cu venele iliace) etc, in- tervenind in
mod ajutator faptul ca valvulele venoase sunt
foarte slab reprezentate in sistemul venelor
azygos.
Prin venele esofagiene se realizeaza
anastomoze cu sistemul venos port hepatic, cale
utilizata in caz de sindrom de hipertensiu- ne
portal! (ciroza hepatica) §i care se manifest!
clinic prin dilatatii (varice) ale venelor esofagiene
(vezi vena porta hepatica).
VENA CAVA INFERIOARA (vena cava
inferior) (partea toracic!). La nivelul vertebrei T 9
vena cava inferioara strabate un orificiu fibres,
inextensibil, situat in central tendinos al
7
3
diafragmei, intre foliola anterioara §i dreapta, de
care adera strans. Patrunsa in to- race are o foarte
scurta portiune extrapericar- dica dupa care intra
in pericard §i dupa un traiect oblic spre medial se
deschide in atriul drept.
Lungimea portiunii toracice este de 3,5
cm la nivelul peretelui lateral §i aproape jumatate
la cel medial.
Portiunea extrapericardica este in report
cu baza pulmonului drept unde uneori, determina
o amprenta. Raporturile se fac prin intermediul
formatiunii fibroase ce leaga dia- fragma de
pericard §i de pediculul pulmonar. Langa vena
cava inferioara in spatiul dintre pericard §i
diafragma se gasesc cativa ganglioni limfatici
periesofagieni (Portal). Pe fata lateral! coboara
nervul frenic drept care strabate diafragma fie
prin orificiul venei cave inferioa- re fie imediat
langa acesta.
Intrapericardic vena cava inferioara are
anterior atriul drept iar medial sinusul oblic al
pericardului fiind inconjurata de o teaca in-
completa format! de linia de reflexie a peri-
cardului seros.
LIMFATICELE MEDIASTINULUI
Dupa a^ezarea lor ganglionii limfatici ai
mediastinului pot fi impartiti in doua gru- puri.
Primul dintre acestea cuprinde ganglionii aflati la
nivelul elementelor care ii delimiteaza §i pot ft
numiti ganglioni limfatici parietali, iar celalalt pe
cei din vecinatatea organelor continute in
mediastin, alcatuind grupul gan- glionilor
limfatici viscerali. In, incheiere se vor deserie §i
colectoarele iimfatice terminate reprezentate de
canalul toracic si marea
vena limfatica dreapta.
A. GANGLIONII
LIMFATICI PARIETALI
In primul grup se
descriu alaturi de
ganglionii limfatici
diafragmatici §i
parasternali §i
ganglionii din
vecinatatea coloanei
vertebrate §i ai
extremitatilor
posterioare ale
spatii- lor
intercostale, regiune
Ganglionii unor rare anastomoze toracic §i se duce sa ganglioni
care a fost descrisa
limfatici intre ganglionii dintre se verse pe limfatici pre- §i
ca fiind in afara
intercostal! doua spatii intercostale versantul stang al laterovertebrali
limitelor
(nodi propriu-
limphatici vecine, se desprind de acestuia, sau (neomologati
zise ale medias-
intercostales). Acejti pe fata interna a coboara pana in N.I.) care
tinului,
gangli- daroni care prin
sunt ganglionilor aflati cel abdomen la cisterna reprezinta statii
fiziologia §i
situati in lungul mai aproape de chyli. in- termediare
patologia
pachetuluiei face coloana vertebrala §i Prin in drumul
ins! un tot unitar cu dreneaza in continuare anastomozele intre limfei spre
vasculonervos
acesta. limfa spre colectoarele colectoarele din canalul toracic.
intercostal. Ei sunt
mici §i inconstanti mai mari care au com- stanga §i din In
in partea anterioara portare diferita in dreapta coloanei se drumul lor spre
a spatiului §i cresc raport cu numarul creeaza un plex canalul toracic,
in dimensiuni spatiului intercostal limfatic dens pe fata eferentele
devenind constanti din care provin. ei anterioara, plex in ganglionilor
in portiunea Eferentele care se gasesc §i intercostal! tree
juxtavertebrala a ganglionilor primului cativa posterior de
acestuia, in apropi- spatiu merg de obicei trunchiurile
erea colului si intr-un ganglion cer- simpatice §i de
capului coastei. vical profund sau se nervii
Pentru fiecare spatiu deschid intr-unul din splanchnic!,
numarul lor variaza trunchiurile colectoare incruci§and cel
intre 1 ~ 5 §i sunt terminal e de la baza mai freevent pe
asezati anterior de gatului. partea
vaseie intercostale Vaseie posterioara
51 posterior de eferente ganglionilor sistemul venos
fascia endotoracica din spatii le 2-6 azygos.
Modi lymphata medsas Nodi tymphatici
§i pleura. merg sa se antenores
cervicales
Aferentele deschida in canalul rofundi
lor provin din toracic (CT), fie
colectoarele separat, prin 2-3
limfatice ale colectoare comune Nodi lymphatia
spatiilor pentru 2-3 spatii. tracheciles
intercostale, care In ultimele 5-
mai aduna §i limfa 6 spatii intercostale
de la pleura eferentele ganglionilor Gangli
parietala. Cercetari se aduna de obicei onii limfatici
recente afirma ca la intr-un colector comun diafragmatici
ei ajunge §i o parte care coboara pe (nodi
din li- chidul flancul coloanei lymphatic!
cerebrospinal vertebrale §i apoi pe phrenici).
resorbit la nivelul fata ei anterioara, Ace§ti
tecilor durale terminandu-se fie in ganglioni Nodi
radiculare ale canalul toracic (la sunt lymphaticr pul
nervilor spinali, nivelul vertebrei Tn) a§ezati pe monales
restul lu- and calea fie direct in cisterne fata
granulatiilor chyli daca aceasta are convexa a
arahnoidiene pentru o pozitie mai diafragmei.
a strabate bariera inalta. Uneori Nodi Unii autori ii
hemomeningeala. colectorul drept lymphatic! includ in
tracheo
Vaseie ior incruci§eaza grupele
bronchioles Fig. 90 Ganglionii limfatici viscerali
eferente, in afara posterior canalul irfenores ganglionare

7
3
parasternale descriptiva fie chiar in provine de la gangli-
§i de ace§1:ia. ganglionii frenici onii frenici anteriori
mediastinale Aferentele prepericardici. iar celalalt de la
anterior §i lor vin de la Aferentele lor sunt partea anterioara a
posterior, iar cea mai de la pericard, spatiilor intercostale.
altii cel putin mare parte a diafragma §i Deseori intre cele
pe primele le diafragmei, pleurele din jurul doua cai parasternale
descriu sepa- de la partea lor precurn §i de la exist! anastomoze
rat §i anterioara ficat; transversale care i>i
considera: §i • grupul ele pot explica
• un grup superioara a posterior trebuie metastazarea
anterior ficatului gi insa neaparat controlaterala in
sau de la inclus intre unele tumori ale
preperica regiunea ganglionii cadranelor interne ale
rdie, din- epigastrica limfatici sanului.
tre care mediaslinali B. GANGLIONII
2-3 sunt posteriori LIMFATICI
a.sezati reprezentand VISCERALI
median elementele cele Ganglionii
retroxifoi mai inferioare. limfatici mediastinali
dian iar / Ganglionii limfatici anteriori (nodi
altii mai ix parastemali lymphatici
constanti, u (nodi lymphatici mediastinales anterio-
ui
lateral, in ly parasternales). Ace§ti res).
dreptul m ganglioni in numar de Ganglionii
cartilajui p 6 - 10 pe fiecare parte acestui gmp sunt
ui costal h se in§ira in lungul situaji in mediastinal
at
VII. ic vaseior toracice superior, inaintea
Uneori !j interne cu a§ezare inimii §i a vaseior
acest b variabila fata de mari. In dreapta sunt
r
grup o acestea, fiind in gene- anterior de vena cava
poate sa n ral mai numero?i in superioara §i vena
nu faca c dreptul primelor doua brahiocefalica
legatura h spatii intercostale.
o dreapta, pe tnarginea
cu pul Primesc aferente de la dreapta a timusului.
ganglioni monalpar- tea superioara a Cel mai constant este
i es peretelui abdominal unul situat anterior de
parastern de ia pe- retele unghiul format prin
ali, ceea anterior al toracelui, unirea celor doua
ce le de la mu§chii pec- vene brahiocefalice.
permite Nodi lymphatia torali §i glandele
mediasti ties In stanga sunt
separarea rnamare. Prin anterior de aorta §i de
posterior intermediul
ysupraorabilicala a nervilor frenici in originea arterei
peretelui anterior ganglionilor frenici carotide comune
diafrag- ma. anteriori primesc
al ab- stangi, alaturi de
Ace§tia pot drena limfa §i de la
domenuiui; marginea stanga a
limfa fie in teritoriul acestora.
• un grup lateral timusului. Printre ei
ganglionii Uneori originea lor
de pericard, care cel inferior mai
mediastinali este rezultata prin
atat in dreapta cat voluminos este a§ezat
anteriori, fie in cei unirea a doua
§i in stanga sunt in dreptul
posteriori colectoare limfatice
asezati la locul de
juxtaesofagieni, ligamentuiui arterial.
patrundere al dintre care unul

7
3
 Alaturi de toracic. pe care ea le
teritoriile pe care le Ganglionii formeaza cu fiecare
drenea- limfatici traheali din cele doua bronhii,
za prin intermediul (nodi lymphatici iar ceilalti in unghiul
ganglionilor limfatici tracheales). dintre bronhiile
lateropericardici, Ganglionii din acest dreapta ?i stanga.
ealea mediastinali grup sunt a§ezati atat Fiind a§ezati in
anterioara prime§te in §antui dintre trahee centrul mediastinului
limfa de la cord, §i esofag de-a lungul intre esofag §i
pericard, pulinoni §i nervului recurent cat pericard, in ei ca Intr-
o rascruce vine limfa
timus Foarte des cele §i ce- va mai lateral
din toate organele
doua gmpuri drept $1 de acest §ant. In ei
vecine (diafragma,
stang sunt vin limfati- cele
cord, pericard,
anastomozate prin traheei, esofagului, esofag, partea
cativa ganglioni tiroidei, timusului, ca inferioara
dispu§i transversal in §i eferentele
lungul venei ganglionilor
brahiocefalice stangi, traheobron§ici care
posterior de timus. La dreneaza cea mai
ace§ti ganglioni vine mare parte a limfei
limfa de la timus, pulmonilor. Dupa
tiroida §i trahee. a§ezarea lor au fost
Ganglionii numiti (neomologat
limfatici mediastinali N.I.), paratraheali
posteriori (nodi drepti §i stangi,
lymphatici retrosternali etc. De
mediastinales pos- fiecare parte sunt
teriores). Acest grup a^ezati 3-6 ganglioni
este reprezentat de un care au in final un co-
numar de 5 - 7 lector unic care se
ganglioni a$ezati in duce sa se termine in
jurul esofa- gului mod diferit de la caz
aortei, aproximativ la la caz in vena
nivelul vendor subciavie, in
pulmonare inferioare. confluentul venos
Cei mai caudali pot fi jugulosubclavicular,
atat anterior de esofag intr-un ganglion
(mai frecvent) cat §i cervical profund sau
posterior de acesta. Ei intr-unul din cele
primesc limfa de la doua trunchiuri
partea posterioara a colectoare limfatice
diafragmei cu pleura terminate.
corespunzatoare, de Ganglionii
la pericard, esofag $i traheobron$ici
din iobii inferiori ai superiori $i inferiors
pulmonilor. (nodi
Eferentele lor se tracheobronchiales
mdreapta de obicei superio- res et
spre ganglionii inferiores). Primii
traheobron§ici sunt a§ezati de o
inferiori sau mai rar parte $i de alta a
§i spre ca- nalul traheei. in unghiurile

7
3
a
Ductus iymphaticus dexter posterioara a pereteSui toracic $i de la jumatatea stanga
supradiafragmatica. Are o lungime de cca. 25 cm cu un diametru de
2-4 mm §i se intinde de la trunchiurile lombare pana la confluentul
jugulosubcla- vicular stang, fund situat profund inaintea coloanei
vertebrale. Calibrul lui este ade- sea neuniform prezentand din loc
in loc regiuni mai dilatate sau chiar dedublari, iar valvulele doar la
Nodi lymphatici origine §i la varsare.
francheobro vehicles
Originea este in dreptul vertebrelor Tn - Ls §i se face prin
supenares
unirea celor doua trunchiuri lombare drept §i stang. Cand aceasta
origine este joasa (35%), trunchiul intestinal care aduce limfa din
teritoriul arterei mezenterice superioare se varsa superior de
odi lymphatici trachea confluenta trunchiurilor lombare, adica la originea canalului
bronchioles interior es
toracic. Aceasta prezinta in acest caz o dilatatie alungita
Fig. 91 Ganglionii limfatici traheobron§ici sau ampulara numita cisterna chyli. Cisterna lipse§te in
traheei, bronhii §i pulmoni) fie direct fie prin restul cazurilor, atunci cand trunchiul intestinal se varsa
intermediul altor relee. Eferentele lor merg spre mtr-unul din trunchiu-
ganglionii traheali.
Ganglionii limfatici bronhopulmo-
nari (nodi lymphatici bronchopulmonales). In
acest grup intra ganglionii care sunt situati in
radacina pulmonului, intre element el e acesteia.
Separarea lor de cei din interiorul pulmo-
nului este conventionala §i este reprezen-
tata de planul hilului care corespunde fetei
mediastinale §i care limiteaza lateral
radacina sau pediculul pulmonar.
Ganglionii limfatici pulmonari
(nodi lymphatici pulmonales), sunt situati
Ductus thoracic
in plin parenchim pulmonar, in jurul bron- us
hiilor lobare §i segmentare. La cei care Truncus jugularis
inhaleaza prafuri industriale §i in general la sinister
ora§enii in varsta, devin negri prin de-
pozitarea carbunelui.
C. TRUNCHIURILE COLECTOARE Truncus
LIMFATICE TERMINALE subelavius
In completarea limfaticelor mediastinale avand in vedere ca vasele aferente sinister
Truncus
ale ganglionilor limfatici viscerali au tost Truncus subelavius dexter jugularis
dexter
prezentate odata cu limfaticele esofagului, pulmonilor,
cordului §i pericardului, timu- sului ca §i al celorlalte
viscere din medi- astin trebuie descrise cele doua
trunchiuri colectoare terminale limfatice: canalul to-
racic §i marea vena limfatica, care due limfa
intregului organism in sistemul ve- nos.
CANALUL TORACIC (ductus thoracicus)
este cel mai important colector al
sistemului limfatic deoarece aduna limfa Truncus broncho mediastinalis dexter
de la aproape toata partea
subdiafragrnatica a corpului, din partea Fig. 92 Partea terminala a colectoarelor limfaticelor
mari rile lombare, de obicei in cel slang.

Ductus lymphaticus dexter

Originea este acoperita de aorta §i flancata de stalpii drept §i slang
ai diafragmei. La acest nivel vine in raport §i cu radacina interna a
venei azygos §i rareori cu nervii mare §i mic splanchnic. Cand
porne§te din cisterna canaiul toracic urea in torace prin orificiul
aortic.
In partea inferioara pana la nivelul vertebrei T 4 este situat
intre vena azygos la dreapta §i aorta descendenta toracica la stan-
ga, posterior de esofag §i de densificarea conjunctiva cunoscuta sub
numele de ligament interpleural §i anterior de coloana vertebrala de
care il despart arterele intercostale drepte §i segmentul transversal
al vendor hemiazygos. In apropierea lui sunt §i ganglionii limfatici
juxtavertebrali deja descriji.
La nivelul vertebrei X4 ocupa unghiul diedru posterior
dintre esofag §i aorta, reper
,Trachea
.
A, $ubc l avia
sinistra
important pentru descoperirea lui.
Deasupra vertebrei T4 sau in segmentul supraaortic el se
apropie de artera subclavie stanga §i de pleura avand anterior artera
caro- tida comuna stanga cu nervul vag stang, medial esofagul §i
recurentul stang iar posterior mu^chiul lung al gatului.
La baza gatului descrie un arc care tre- ce printr-un spatiu
triunghiular numit triunghi- ul arterei vertebrale, delimitat medial
de mu^chiui lung al gatului §i de esofag, lateral de catre mu§chiul
scalen anterior avand inferior prima coasta. La acest nivei canaiul
toracic este lateral §i anterior de pachetul vasculo- nervos al gatului
(artera carotida comuna, vena jugulara interna, nervul vag) pe langa
care coboara trunchiul limfatic jugular; posterior §i medial de catre
vasele vertebrale; medial de nervul frenic

Truncus
brachiocephalicus

N.Larjngeus

reecurens sinister

N.
Vagus
sinister

W pulm. sini s trae—

l
Vv.Putm,
\- d ext roe

Nodi lymphatic!
midiast.
•y poster
lores

Esophagus cum n. Ductus

vagus dexter thoracicus

Aorta thPracica

Fig. 93 Canaiul toracic

102
 Trecand foarte aproape de unul dintre ganglionii inferiori ai lantului cervical
profund, poate fi lezat in cazuri de adenectomii la acest nivel,
Alaturi de aferentele descrise anterior, in regiunea cervicala el prime§te de
regula §i trunchiurile jugular, subclavicular §i bronho- mediastinal stangi. Trunchiurile
jugular care aduna limfa de la extremitatea cefalica §i cel subclavicular care aduna pe
aceea de ia ganglionii axilari au fost descrise in fascicuiele precedente. Trunchiul
bronhomediastinal este acela care aduna totalitatea limfei viscerelor toracice $1 a unei
parti a peretelui toracic prin ganglionii parasternali. Odata format din va- sele eferente
ale ganglionilor respectivi, trun- chiul urea prin apertura toracica superioara, trece
posterior de artera subclavie §i ocoiind-o pe fata ei superioara se duce sa se deschida
fie direct in sistemul venos, fie prin intermediul colectoarelor limfatice terminale.
Variantele anatomice ale canalului toracic sunt numeroase §i pot fi intalnite
atat la origine cat §i pe traiect §i la varsare. Varsarea se poate face prin unul sau mai
multe canale iar uneori chiar §i in confluentul venos drept.
MAREA VENA LIMFATICA (ductus lymphaticus dexter). In stanga,
trunchiurile colectoare jugular, subclavicular §i bronhomediastinal se deschid fie
separat in sistemul venos fie prin intermediul canalului toracic.
In dreapta cele trei trunchiuri in 10% din cazuri pot forma un triunghi colector terminal comun, denumit marea vena limfatica. Aceasta are o
lungime de 5 - 10 mm §i se prezinta uneori cu aspectul unui diverticul venos. Tot aici se mai poate termina si colectorul lantului parasternal
drept. in restul cazurilor, modul de terminare al acestor trunchiuri este foarte variabil fie ca unire mtre ele, fie ca des- chidere in sistemul venos.
Teritoriul drenat de aceste colectoare este reprezentat de jumata- tea dreapta supradiafragmatica a corpului
.

FORMATIUNINERVOA.SE
SIMPAT1CUL TORACIC
(pars thoracica systematis autonornici)
Lantul simpatic toracic este format din ganglioni toracici
(ganglia thoracica) unit! prin ramuri interganglionare (rami
intergan- glionares). Dispozitia ganglionilor toracici pastreaza
metameria primitiva, existand astfel initial 12 ganglioni. Primul
ganglion toracic fuzioneaza de obicei cu gg. cervical inferioi §i
formeaza gg. cervico-toracic sau stelat.
Nn, cardiaci t
horacici Ganglia
thoracica
N splanchnicus
ajor
Fig. 94 Simpaticul toracic Regiunea
toracica are deci 11 ganglioni simpatici uniti
prin ramuri interganglionare §i fiecare din ei
legat prin ramuri comunicante albe §i cenu^ii de
nervul spinal corespunzator ca numar. iexus
N. spianchmcus
minor Raporturi - lantul simpatic toracic este
aorticus
cel mai profund element dinabdominal is
mediastinul
superior §i apoi posterior, fund a§ezat pe linia
articulatiilor costovertebrale. El are posterior,
in fiecare spatiu intercostal, manunchiul vasculonervos respectiv.
Anterior, lantul simpatic este acoperit de fascia endotoracica §i pleura
parietala costala prin intermediul carora vine in raport cu plamanul.
In partea superioara a toracelui, medial de lant se gasegte
trunchiul comun al arterelor intercostale superioare. in partea
inferioara, raporturile difera: astfel in dreapta, medial de lant se afla
vena azygos, iar in stanga aorta descendenta toracica §i venele
hemiazygos.
Ramurile ganglionilor simpatici toracici dupa destinatia lor
sunt de doua tipuri: somatice §i viscerale:
- ramurile somatice sunt reprezentate de a§a numitele ramuri
comunicante cenu§ii (neomologate In N.I.) deoarece ele se
ata§eaza rarnurilor nervilor spinali din regiunea toracica §i se
distribuie in teritoriul acestora
- ramurile viscerale pot fi Impartite in doua grupuri dupa originea
din lantul simpatic §i teritoriul de distribute. Din primii 5 - 6
ganglioni simpatici pornesc ramuri desti- nate viscerelor
toracice, iar din urmatorii, ramuri ce se grupeaza In cei trei
nervi splanchnici, care vor traversa diafragma §i se vor distribui
viscerelor abdominale
- nervii cardiaci toracici (nervi cardiaci thoracic!) pornesc din
primii 5 gg. simpatici toracici. Ei impreuna cu nn. cardiaci din
ganglionii cervicali, aduc eomponenta simpatica in plexul
cardiac (plexus cardiacus). Aid, unele fibre pot face sinap- sa
In ganglionii cardiaci (ganglia cardia- ca), componenti ai
 plexului.
- ramuri pulmonare (rami pulmonales) pornesc din ganglionii
2, 3, 4 §i insotind
aa. bron$ice patrund In hilul pulmonar §i participa Impreuna
- individualizata pentru gg. aortico-renal - ramura renala (ramus
- renalis).
xul cardiac §i chiar din nn. splanchnici,
- fibre pomite direct din gg. simpatici toracici, din ramurile
cardiace toracice, din plexul cardiac §i aortic §i din nn.
splanchnici participa impreuna cu nervii vagi la formarea
plexului esofagian (plexus oesophageus)
- Nervii splanchnici pornesc din ultimii 5-6 ganglioni toracici §i se
distribuie predominant viscerelor abdominale. lasand totu§i §i in
torace fibre pentru esofag, pentru plexul aortic. Ei aduc
componenta simpatica gan- glionilor plexului celiac. Exprimarea,
ca ace§ti nervi pornesc din ganglionii simpatici, se refera doar la
aspectul macroscopic ai emergentei lor. Fibrele nervilor
splanchnici in marea lor majoritate sunt fibre preganglionare
mielinice de 1 - 3 mi- croni diametru, care tree prin ganglionii
respectivi fara sinapsa. Ele au originea reala in coarnele laterale
ale maduvei toracice.
- Nervul spanchnic mare (n. splanchnicus major) porne§te de la
nivelul ganglionilor toracici 5 - 9. In traiectul sau descendent se
indreapta medial spre coloana vertebra- la, trecand anterior de
manunchiurile vasculare intercostale. Strabate diafragma printre
stalpii sai §i in abdomen majoritatea fibrelor sale se termina in
partea laterala a ganglionului celiac corespunzator, O parte din
fibre tree fara sinapsa spre glanda su- prarenala, iar altele de
asemenea fara sinapsa, tree in ramurile aferente ale plexului
celiac.
Pe traiectul nervului splanchnic mare, la nivelul vertebrei a
Xl-a sau a XII-a toracice exista un mic ganglion descris de Lobatein -
g. splanchnic (ganglion splanchnicus). El este considerat ca facand
paite din gg. celiac dar celulele sale s-au oprit in migrarea lor spre ca-
vitatea abdominala.
- Nervul splanchnic mic (n. splanchnicus minor) porne§te de la
nivelul ganglionilor 9 §i 10 sau din ramurile interganglionare ce
ii unesc. El este a§ezat intre iantul simpatic toracic (lateral) §i n.
splanchnic mare (medial). Strabate diafragma impreuna cu
splanchnicul mare §i se distribuie prin ramurile sale ganglionilor
aorticorenali §i mezenterici superior!. El poate da o ramu- ra
l ramuri:
posterior (truncus vagalis posterior). Trun- chiul anterior
este mai subtire, iar cel posterior mai voluminos. Ele tree prin
orificiul esofagian al diafragmei in cavitatea abdominala, in ra- port
intim cu fetele esofagului (anterioara §i posterioara).
in torace nervii vagi dau mai multe
cu fibrele parasimpatice din vag la formarea plexului
pulmonar (plexux pulmonalis)
fibre pornite din gg. simpatici toracici, participa de asemenea la
formarea plexului aortic toracic (plexux aorticus thoraci- cus). La
acesta mai pot veni fibre dm ple
- Nervul splanchnic inferior (n. splanchnicus imus) este inconstant. El
poate porni din ultimul ganglion toracic sau din micul splanchnic,
strabate diafragma impreuna cu Iantul simpatic §i se termina In
plexul renal.
NERVUL VAG IN TORACE
Nervii vagi dupa un traiect in regiunile gatului intra in torace
prin apertura toracica superioara. In drum spre abdomen ei tree prin
cavitatea toracica, initial in mediastinul superior §i apoi in cel
posterior.
La baza gatului nervul vag drept trece anterior de a, subclavie
dreapta, fiind cel mai medial element din planul nervos care o des-
parte de vena subclavie. Pe sub artera el da n. laringeu recurent drept
cu un traiect ascendent. Nervul vag drept aflat sub pleura
mediastinala dreapta incruci§eaza pe partea laterala trunchiul
brahiocefalic, apoi in traiectul sau descendent trece medial de arcul
venei azygos §i posterior de pediculul pulmonar drept §i se alatura
flancului drept a! esofagului, la nivelul vertebrei T5.
Nervul vag stang situat la baza gatului lateral de a. carotida
comuna stanga, coboara in torace sub pleura mediastinala avand
anterior vena brahiocefalica stanga iar posterior artera subclavie
stanga. Trece apoi pe partea stanga a arcului aortic, pe sub care da n.
laringeu recurent stang. Trece posterior de pediculul pulmonar stang
§i se alatura flancului stang al esofagului toracic sub T 7.
Sub pediculii pulmonari cei doi nervi vagi i§i schimba progresiv
a§ezarea, cel drept deve- nind posterior, iar ce! stang, anterior.
In continuare cei doi nervi vagi se ra- mifica plexiform, in jurul partii
inferioare a esofagului toracic, schimba fibre intre ei, for- mand astfel
plexul esofagian (plexus esophageus). Aceasta dispozitie se poate
pastra si dupa trecerea prin diafragma, pana la nivelul stomacului.
Cel mai freevent insa fibrele se concentreaza in partea inferioara in
doua trunchiuri: trunchiul vagal anterior (truncus vagalis anterior) si
trunchiul vaga
- nerv itl laringeu recureiit stang (n. laryn- geus recurrens sinister) se
desprinde din nervul vag stang §i are un traiect ascendent spre
regiunile gatului. El se afla situat in unghiul format de trahee
(anterior) §i eso- fag (posterior), pe flancul stang al acesto

Gangtfon super ius

Gani/ion infer/us

A.Caro t is communis

NLa/yngeus recurrens
N. Laryngeus recurrens

Rami tracheales

Arcus
aortae
Ram/ Plexus
bronchioles pdmonghs

Esophagus -■

Aorta
thoracic a

Plexus esophageus
Truncu s vagalis
posterior
Truncus vagalis anterior Rami

gastrici an tenures Rami gastrici

poster io res

Fig. 95 Nervul vag

-

ra. Nervul laringeu recurent stang da

uirmatoarele ramuri; traheale, esofagiene, n.
laringeu inferior, iar acesta o comuni- canta cu
ramura laringeana interna, din laringeul
superior.
ramuri cardiace toracice (rami cardiaci
toracici). Aceste ramuri contin doua tipuri de
fibre:
• viscerale eferente - ele sunt fibre
preganglionare parasimpatice, care merg in
plexul cardiac, unde fac sinapsa cu neuronul
postganglionar care se distribuie struc- turilor
cordului
® viscerale aferente - care sunt dendrite ale
neuronilor din ganglionul inferior al va- gului,
fund viscerosenzitive pentru cord s?i vasele
mari de la baza sa.
In acest grup intra §i fibre care provin de la
corpii paraaortic! (corpora paraaortica) dintre
care unul este cunoscut §i sub nu- mele de
glomus aortic. Aceste formatiuni asemanatoare
cu glomusul carotic, au ca §i acesta functie
chemoreceptoare. ramuri bronsice (rami
bronchi ales) se

Ramus

N. Phrenicus

Ramus
pericardiacus
.

phrenico-
abdomi Fig. 96 Nn. phrenici
nails
desprind din n. n. vagi la locul unde ei
tncruci§eaza posterior pediculii pulmonari.
Ele formeaza impreuna cu fibrele simpatice
 plexul pulnionar (plexus pulmonalis).
Acest plex are o component!! anterioara §i
una posterioara in raport cu bronhia prin-
cipals §i se continua in parenchimul pul-
monar in jurul ramificatidor bron§ice §i a
vaselor mari. La aceste plexuri vin fibre
eferente viscerale parasimpatice §i simpati-
ce preganglionare. De asemenea, de aid
pornesc fibre eferente viscerale catre
plamani $i bronhii.

NERVUL FRENIC IN TORACE

Originea §i traiectul nervului frenic au

fost descrise pe larg in “Anatomia capului §i a
gatului”.
La baza gatului nervul frenic parase§te fata
anterioara a mu§chiului scalen anterior §i trece
intre artera subclavie (posterior) §i vena
subclavie (anterior). El este situat lateral de ansa
subclavie §i nervul vag. Pe sub artera subclavie
poate prezenta o anastomoza cu ganglionul
stelat. Nenml frenic drept coboara in torace in
mediasti- nul superior pe cupula pleura- la,
incrucigand anterior artera toracica interna. El
trece apoi lateral de vena brahiocefalica dreapta
§i posterior de cava superioara §i incruci§eaza
anterior pedicuiul pulmonar. In mediastinul
mijlociu se afia in- tre pleura mediastinala
dreapta §i peri car dul fibres impreuna cu vasele
pericardofrenice. Nervul frenic stang, la baza
gatului coboara intre artera ca~ rotida comuna
§i artera subclavie stanga, posterior de vena
brahiocefalica stanga. Trece apoi lateral de arcul
aortic §i anterior de pedicuiul pulmonar stang,
urmand apoi acela§i traiect pana la diafrag-ma
tore pleura mediastinala stanga §i pericard.
Datorita incizurii cardiace a plamanului
el are un traiect mai lung decat cel drept.
Cei doi nervi frenici dau in torace cate o ramura pericardica (ramus pericardicus). Inferior, deasupra
diafragmei ei dau ramurile frenicoabdominale (rami phrenicoabdomina- les). Acestea patrund in
mu$chi radiar prin centrul tendinos §i il inerveaza motor. De ase- menea prin orificiui venei cave
inferioare sau prin partea sternala a diafragmei, rarnuri din nervii frenici se pot anastomoza cu ramuri
din plexul celiac.FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $1 TORACICE

Formatiunile glomice sunt entitati cu dezvolta din mezodermul branhial in stransa

structura morfologica 51 proprietati functional
asemanatoare cu glomusul carotic. Ele se
aseamana §i dm punct de vedere patologic,
deoarece tumorile glomice, frecvent intalnite la
nivelul lor, nu se pot deosebi histologic de
tumorile glomusului carotic (J. Kjaergaard 1973).
Astazi exista tendinta de a se admite ca
formatiunile glomice fac parte dintr-un sistem
extins de la baza craniului pana in abdomen. La
ora sunt cunoscute urmatoarele formatiuni
glomice: glomusul carotic, glomusul subclavicular
drept §i stang, glomusul aorticopul- monar,
glomusul timpanojugular, glomusul vagal §i
tesutul glomic situat in alte regiuni ale corpului.
Cercetarile histochiniice indeosebi
electronomicroscopice recente au demonstrat ca
formatiunile glomice se deosebesc morfolo- gic de
ganglionii autonomi, de paraganglioni, de
glandele endocrine, de glomusunle vasculare, sau
de celulele APUD. Acestea din urma sunt dupa.
cum le-a definit Pearse, celule endocrine care
secreta hormoni cu anumita structura
polipeptidica, din grupa lor facand parte:celulele
secretoare de hormoni
melanotrop ACTH din hipofiza, celulele beta
(insulina), alfai §i alfa 2 (glucagon) din in- sulele
Langherhans, celulele C (calcitonin!) ti- roidiene
§i extratiroidiene, celulele argirofile §i argentatine
(gastrin! ,secretina etc) din stomac §i intestine etc.
Denumirea data de Pearse de celule APUD
provine de la termenii "amino and amine" -
precursor "uptake and decarboxilation". Datorita
unor proprietati citochimice, cum sunt: continutul
de amine biogene (fluorescente), noradrenalina,
dopami- na, 5-hidroxitriptamina, continutul de
alfa glicerofosfat dehidrogenaza, ribozomi liberi,
reticul endoplasmatic rugos bogat etc., 0 serie de
autori incadreaza celulele glomice princi- pale in
grupa celulelor APUD.
In privinta originii embriologice a
formatiunilor glomice se infrunta doua opinii.
Una, teoria branchiogena, care sustine ca se
relatie cu zonele vasculare baroreceptoare
(Bo^/d 1937, Monroe 1950, Crahl 1962), Alta,
teoria branchiometrica sau neurogena, sustine
dezvoltarea lor din celulele ganglioni- lor de pe
traiectul nervilor cranieni branchiali, in lungul
carora migreaza spre periferie, respects spre
zonele in care sunt definitiv situate. Histogenetic
§i pe baza proprietatilor citochimice se considera
ca celulele tie sustiinere provin din crest ele
neurale (celule neuroectodermale), iar celulele
glomice prin- cipale din placodele branchiale
ectodermale, care sunt celule stem (su§a, matca)
§i pentru celulele sistemului nervos autonom
simpatic §i parasimpatic (Batten 1960, Rogers
1965, Murillo-Feroll 1967). Glomusul carotic
subclavicular §i aorticopulmonar iau najtere din
celule care migreaza pe traiectul nervilor
glosofaringian §i vag la nivelul arcurilor
branchiale 3, 4, 5 §i 6, organizandu-se sub in-
fluenza zonelor vasculare baroreceptoare
branchiogene. Glomusul vagal §i timpanojugular
se crede ca sunt formatiuni aberante - datorita
migrarii grejite in lungul ramurilor nervoase sau
prin retinerea gre§ita a celuleior glomice in
cursul migrarii.
Functional, formatiunile glomice sunt,
chemoreceptori Impreuna cu zonele vasculare
baroreceptoare, ele reprezinta receptorii caii
aferente a reflexelor de ventilatie §i circu-
latorii, cu centrii in formatiunea reticulara a
nevraxului, avand rol in mentinerea volemiei si a
concentratiei de 02 in sange (Gernandt 1946,
Witzleb 1970). Glomusul aorticopulmonar
contribuie la reglarea circulatiei coronariene
(Knoche §i Schmitt 1963), cel timpanojugular ar
interveni in reglarea circulatiei in urechea medie
etc.
Nakayama in 1961 introduce glomec-
tomia glomusului carotic in tratamentul ast-
mului bron§ic; alti autori o practica in sindro-
mul de ischemie periferica. Aceste incercari au
ramas insa fara rezultate majore.
Tumorile glomice, denumite de Burman (1956) "chemodectema" sunt destu
l Cantitatea de tesut conjunctiv care formeaza
de frecvente §i prezenta lor pe langa fenome- nele capsula §i septurile dintre lobi §i lobuli create cu
de compresiune pe care ie produc ridica varsta.
Histochimie s-a constatat ca celulele
V Jugular a interna glomice contin amine biogene, respectiv
R. Auricular a a n. vag—/ catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopa-
mina) §i serotonina (5-
Glomus
/ timpanojugatar hidroxitriptamina).
Electronomicroscopic s-
Glomus vagal
a precizat ca amineie biogene se
prezinta in celulele glomice sub
forma de granule osmiofile,
Glomus specifi.ce
caroticum

Glomus
subclavjcular
dr opt

Glomus subclavicular sting

Glomus aorticopulrmnar
superior
Trunchiul pulmonar Glomus
aorticopulrmnor
mijlociu
A.Coronara stingd
-Glomus aorticopulmonar inferior
Fig. 97 Formatiimi glomice cervicale §i toracice la om

numeroase probleme de diagnostic diferential.

R. Timpanica a n. glo&otarfrigian Gg. inferior, a! n.

mg N. Gtosofaringian
A.Carotida inter nd A.Carotida ex tern6 A.Carotida
comund
4. Subclavie
N.Vag

Arcul aortic

STRUCTURA FQRMATIUNILOR
GLOMICE. Populatia celulara a formatiuni- lor
glomice este alcatuita din:
- celule glomice (principale) legate prin
desmozomi;
- celule de sustinere (celule glomice de tip
n);
- pericite;
- celulele endoteliale ale vaselor;
- celulele SCHWAN, care msotesc fibrele
nervoase.
Terminatiile nervoase stabilesc con- tacte
speciale cu celulele glomice. Stroma, care confine
vase §i nervi tmparte glomusul in lobi §i lobuli.
(Muratori si colab 1965, Battaglia 1970,
Kjaergaard 1973).
~ GLOMUSUL CAROTIC a fost pri- ma
formatiune glomica des- coperita prin disectie in
1740, El a fost considerat pana catre 1860, datorita
conexiunilor sale cu lantul simpatic cervical, drept
ganglion simpatic Fiind redus dimensional §i
crezandu-se ca are important functionala mica, i s-
au dat diverse denumiri: ganglion minutum
(Tavbe 1743), ganglion exciguum (Haller 1762),
ganglion parvum (Nevbaver 1772) §i
gangliolum intercareticum (Andersch 1797). In
1833 (Mayer, Valentin) §i mai tar- ziu in 1863
(Svtzer) se descopera ca aceasta formatiune
prime§te totoda- ta fibre din nervul vag §i din
nervul glosofaringian. Pri- mui studiu microscopic
al glomusului carotic 1-a facut Luschka in 1862
care il considers. glanda endocrina de origine
endodermala, denumindu-1 glanda carotida.
Aceea§i parere o sustine §i Stieda In 1881, clar in
tdescrisa arrtplu in vol. “Capul §i gatul , iar
conceptia recenta asupra formatiunilor glomi- ce
a fost expusa la mceputul acestei prezen- tari.
Alte formatiuni glomice la om sunt urmatoarele:
GLOMUSUL AORTICOPULMO-
NAR este reprezentat de trei formatiuni glomice:
ganglionul aorticopulmonar su
perior, situat in tesutul conjunctiv dintre arcul
aortic canalul arterial (la fat) sau ligamentul
arterial; ganglionul aorticopulmonar mijlociu,
a§ezat chiar la biforcatia trunchiului pulmonar §i
ganglionul aorticopulmonar inferior, situat tore
aorta ascendenta §i trunchiul pulmonar, superior
de originea aortei coronare stangi. Datorita
a§ezarii lor glomusul mijlociu a fost numil: §i
glomus pulmonar, iar cel inferior glomusul
coronar. Unii autori considers totu§i impartirea
glomusului aorticopulmonar in superior,
mijlociu §i inferior ca arbitrara, Celuiele
glomiice sunt legate prin desmozomi §i contin
noradrenalina, Glomusul aorticopulmonar su-
perior prime§te sange din arcul aortic sau
trunchiul brahiocefalic, cel mijlociu din arte-
rele pulmonare, iar cel inferior din artera co-
ronara stanga. Este inervat senzitiv de nervul vag
§i prime§te cateva fibre postgangiionare
(eferente) simpatice.
In 1968 se semnaleaza in literature 28
de tumori glomice mediastinale, cu punct de
plecare glomusul aorticopulmonar.
1896 Jacoby demonstreaza ca Stieda a confundat
glomusul carotic cu glanda parati- roida inferioara
care intr-adevar se dezvolta embriologic din
endodermul pungii a 3-a bran- hiale. in 1900
Kohn, prin studii histologice §i embriologi.ee la
mamifere II define§te ca organ cromafin, omolog
cu medulosuprarenala, sustinand ca este un
paraganglion cromafin. Aceasta conceptie s-a
extins repede. Cerceta- rea ampla a formatiunilor
glomice mcepe in 1930. In aceasta perioada
Watzka introduce termenul §i sustine ca glomusul
carotic este un paraganglion necromafm, iar In
1939 Goormaghtigh §i Pannier il numesc
paraganglion senzitiv. Dupa 1950 a fost con-
siderat anastomoza arteriovenoasa mioepi-
telioida de origine mezodermala. Aceasta teo- rie
care il clasifica drept un organ vascular se opune
teoriei glandulare si paraganglionare.
Structura glomusului carotic a fos
GLOMUSUL SUBCLAVICULAR
drept este cuprins in tesutul conjunctiv de la
biforcatia trunchiului brahiocefalic, iar cel stang la
nivelul arcului aortic, anterior, posterior sau
medial de nervul vag stang. Frecvent glomusul
subclavicular stang lipse^te, Este vascularizat la
dreapta de o ramura din unghiul trunchiului
brahiocefalic, iar la stanga de o ramura directa din
arcul aortic. Venele, care urmeaza unui plex venos
periglomic, se varsa pentru ambele glomusuri in
vena cava su- perioara. Inervatia este data de fibre
din trunchiul simpatic (Pa§tea 1966) §i din nervul
vag.
GLOMUSUL TIMPANOJUGU- LAR
este un complex format din mai multe
glomusuri dispuse in lungul ramurii auriculare a
ner/ului vag §i a ramurii timpanice a nervului
glosofaringian in reiatie cu adventicea bulbului
superior al venei jugulars §i in urechea medie.
El a fost studiat cu interes din 1945, cand
Rosenwasser descrie prima tumora glomica
situata in urechea medie, fara sa fie insotita de o
tumora a glomusului carotic. El sugera ca
aceasta ar putea fi o tumora a formatiunii de-
numita de Guild in 1941 "glomus jugularis". In
1953 Guild publica un studiu in urma cercetarii
timp de 12 ani a 88 capsule otice de la 44
persoane, la care pe sectiuni seriate gase§te 248
de glomusuri, dintre care 135 situate pe ramura
timpanica a nervului glosofaringian §i 113 pe
ramura auriculara a nervului vag. Ceie mai multe
au fost gasite la adulti, tore 30 - 50 ani, putine la
copii, adoiescenti §i batrani. Dintre toate 50%
erau situate in fosa jugulara, 35% in canalele
osoa- se §i 12 % in urechea medie. Vascularizatia
este data de artera timpanica inferioara, ramura
din artera faringiana ascendenta. Aceasta din
urma da §i ramura de calibra mai mic, ce merge
in lungul ramurii auriculare a nervului vag.
Inervatia provine din fibre amielinice ale ramurii
timpanice a nervului glosofaringian §i a ramurii
auriculare a nervului vag. Despre acestea din
urma se afirma ca ar vend tot din nervul
glosofaringian, prin ramura comuni- canta cu
nervul vag.
GLOMUSUL VAGAL numit de Watzka
§i Scharf (1951) paraganglionul nodos
(necromafin), iar de altii paraganglionul
juxtavagal, este un glomus situat in tesutul
conjunctiv al ganglionului inferior al vagului
(nodos) de celuiele caruia este despartit printr-o
capsula conjunctiva. Glomusul este bine
vascularizat §i prezinta o retea de capilare cu
lumen larg, interpretate de unii autori drept
capilare sinusoide. Iner\?at.ia este data, in cea mai
mare parte, de fibre vagale (aferente sau eferente),
iar extracapsular s-au gasit fibre mult mai subtiri
decat cele vagale, despre care se crede ca sunt
fibre simpatice. In 1969 Stanula §i Wockel
raporteaza in monografia lor cca. 50 - 60 tumori
ale glomusului vagal, ceea ce ar fi un record in
raport cu alte tumori glomice.
TESUTURI GLOMICE IN ALTE REG1UNI ALE
CORPULUI au fost desco- perite dupa cum
urmeaza. La nivelul laringe- lui au fost descrise:
un glomus superior la ni- velul plicilor
ventriculare, mijlociu sau anterior in reiatie cu
conul elastic §i inferior (pe- reclte) situat dorso-
laterai de cartilajul cricoid
.Tesut glomic s-a descris in vecinatatea gurii
esofegului §1 anterior de bifiircatia traheei,
precum §i in plamani - cu roi de chemore-
ceptori pentru circulatia pulmonara. La baza
inimii langa epicardul peretelui posterior ai
atriilor, ia varsarea venei cave superioare, in
septul interatrial sau subpericardic, se afla de
asernenea tesut glomic, deseori punct de pie-
care al tumorilor glomice mediastinale. In ab-
domen s-au descris in ultimul deceniu cca. 20
de formatiuni de tesut glomic (Olson §i Abell
1969). Elliot (1965) le gasejte frecvent la ori-
ginea arterei mezenterice superioare sau in ju-
rul trunchiului celiac.
 A mai fost descris tesut glomic la ni- velul membrelor inferioare, In trunchiul sim- patic, in orbita -
unde este de asernenea cau- za unor tumori glomice §i in lungul ramurilor senzitive ale nervului
mandibular.ESOFAGUL
(esophagus)
PARTEA TORACICA (pars thoracica)
Esofagul este prima portiune a cana- lului
alimentar (canalis alimentarius). El este un organ
tubular care face legatura Intre farin- ge §i stomac.
In raport cu regiunile topografi- ce pe care le
strabate i se descriu trei parti: cervicala (pars
cervicalis), toracica (pars thoracica), §i
abdominala (pars abdominalis). Partea cervicala a
fost descrisa in vol “Cap §i gat”, iar cea
abdominala va fi descrisa odata cu viscerele
abdomenului.
Partea toracica a esofagului se afla initial
in mediastinul superior, iar apoi pe tot traiectul, in
mediastinul posterior. Limita su- perioara, unde
continue! partea cervicala, este la nivelul unui plan
conventional, ce trece prin incizura jugulara a
manubriului sternal §i prin vertebra Ti (planul
aperturii toracice superioa- re). Unii autori coboara
limita esofagului cervical pana la vertebra T2 - T3
(deci pana la un plan orizontal ce trece prin
incizura jugulara). Aeeasta delimitare este facuta
mai mult pe considerente practice, pe posibilitatea.
de acces chirurgicai a esofagului cervical. Limita
infe- rioara a esofagului toracic se afla la hiatusul
esofagian al diafragmei, la nivelul vertebrei Tio.
Partea toracica a esofagului mascara
7
3
Bronchus -g"
principal is
dex ter
— ■ /■
Hiatus Coasta
Esophagus Fig. 98 Raporturile esofagului
Azygospulmonis
Apex
V.oesophageus
Trachea
aproximativ 16 - 18 cm §i nu are un traiect
rectiliniu. In plan sagital descrie o curbura concava
anterior. De la nivelul vertebrei T 4 - T5 esofagul se
indeparteaza progresiv de co- loana, intre ele
insinuandu-se aorta descen- denta toracica §i vena
azygos. La hiatusul esofagian al diafragmei aorta se
afla posterior de esofag.
In plan frontal intre Ti §i T 4 esofagul
toracic este rectiliniu §i situat pe linia mediana.
Intre T4 §i T8 descrie o u§oara curbura conve- xa la
dreapta, datorita raportului cu arcul aortic, iar apoi
in traiectul sau descendent depaje§te progresiv spre
stanga linia mediana. Aceste curburi descrise de
esofagul toracic nu constituie o piedica pentru
esofagoscopie, chi- ar cu tub rigid, deoarece se afla
intr-o masa de tesut conjunctiv lax care ii permite o
u§oara mobilitate fata de organele din jur.
In stare de vacuitate, la omul viu, esofagul
toracic are lumenul intredeschis, datorita presiunii
negative din cavitatea toracica. Esofagul nu are un
calibru uniform pe toata lun- gimea sa. El prezinta
trei stramtori (stricturi) care de§i neomologate in
N.L, au un mare in- teres practic. Astfel, exista o
stramtoare su- perioara - cricoidiana (descrisa la
esofagul cervical), o stramtoare mijlocie
(bronhoaor- tica) §i una inferioara
diafragmatica. Stramtoa- rea mijlocie
numita bronhoaortica se intinde pe o
lungime de 4 - 5 cm iar diametrul
esofagului la acest nivel este cuprins intre
1 5 - 1 7 mm. Ea este determinate de
impresiunea lasata pe fata, anterioara a
esofagului de bronhia principals stanga §i
de impresiunea facuta de arcul aortic pe
partea stanga. Cele doua compresiuni ex-
trinseci sunt situate aproximativ la acelayi
nivel dar in planuri diferite: cea facuta de
bronhia stanga in plan frontal iar cea
determinate de aorta Tn plan sagital, fapt
care a facut pe multi autori sa descrie
separat cele doua stricturi.
Stramtoarea mijlocie se afla la
nivelul vertebrelor T4 - T5 la o distanta de
23 - 27 cm fata de arcul alveolo-dentar. Ea
Bifurcafio
tracheae
Bronchus
principalis
sinister
Hiatus
Aorta aotticus
Arcus
abdominahs
Diaphragma aortas
prezinta o im- portanta cltnica deoarece aici se
opresc cea mai mare parte a corpilor straini ingerati
accidental (ex. fragmente de proteza, ace de
siguranta deschise etc.). Prin raporturile im-
portante ale acestei regiuni complicatiile corpilor
straini ingerati pot fi foarte grave - perforatii de arc
aortic - mediastinite etc.

RAPORTURILE ESOFAGULUI TORACIC

Partea toracica a esofagului este impartita
topografic, dar §i pe criterii practice chirurgicale §i
de vascularizatie in doua regi- uni: una supraaortica
(sau supraazygoaortica) §i alta subaortica (sau
subazygoaortica) in raport. cu arcul aortic §i al
venei azygos (Tt- T5).
Partea supraaortica a esofagului toracal are
raporturi posterior cu coloan

7
3
 V.Trachea
Azygos
Bronchus
Hiatus — ■ /■
-g"
Coasta Fig. 98 Raporturile esofagului Aorta
Diaphragma
A. Hiatus
Bifurcafio
Car Arcus
abdominahs
of isaotticus
aortas
principal is
oesophageus tracheae
communis
Apex pulmonis
dex ter
Bronchus
A.Subclavia
Esophagus principalis
sinister

Din stratul longitudinal pornesc o

serie de fascicule care solidarizeaza
esofagul cu formatiuni din jur cum ar fi
cele ce alcatuiesc mu§chii
pleuroesofagian, bronhoesogafian etc,
Stratul circular este mai slab
repre- zentat in partea superioara a
esofagului., iar inferior este mai dens. De
asemenea, in acest strat sunt descrise fibre
oblice spiralate, care devin circulare
inferior. Aceasta dispozifie a stat la baza
controversei daca exista un sfinc- ter in
partea inferioara a esofagului Acest
sfincter nu este demonstrat anatomic, dar
exista functional.
Tunica musculara confine intre
cele doua straturi plexul vegetativ
mienteric descris de Auerbach.
In partea inferioara a esofagului
tora- cic, la trecerea prin diafragma, in
jurul celor doua straturi de fibre musculare
netede exista o patura subtire de fibre
striate. Acestea au originea in musculatura
prezinta §i nervii vagi. La intrarea in to- race ei se
diafragmei §i au fast descrise de Rouget §i Juvara.
afla lateral de esofag. Vagul drept dupa ce trece
Tunica submucoasa este formata la nivelul
medial de "crosa" venei azygos §i posterior de
esofagului din tesut conjunctiv dens. Ea este baza
pediculul pulmonar drept, se alatura flancului drept
structurii in interventiile pe eso- fag, celelalte
al esofagului la nivelul vertebrei T5. Vagul stang
straturi fund u§or dilacerabile de catre firul de
dupa intrarea in ca- vitatea toracica trece Tntai
sutura. Aceste particularitati de staictura fac din
lateral de arcul aortei, pe sub care emite nervul
sutura esofagiana una din problemele chinxrgiei
laringeu recu- rent stang §i apoi posterior de
digestive. Tunica submucoasa confine glande
pediculul pulmonar stang, alaturandu-se flancului
esofagiene care sunt glande acinoase de tip mucos ?
stang al esofagului la nivelul vertebrei Tg. Sub
i de asemenea plexuri arteriolare §i venoase. Tot
pediculii pulmonari cei doi nervi vagi igi schimba
aid exista plexul vegetativ submucos descris de
agezarea: cel stang devine progresiv anterior, iar
Meissner, §i capilare limfatice.
cei drept, posterior. Ei se ramifica plexiformin jurul
Tunica mucoasa a esofagului este de
esofagului, iar in partea inferioara, deasupra
culoare ro^iatica - albicioasa §i prezinta pliuri in
orificiului esofagian al dia- fragmei se constituie in
lungul organului, care permite distensia lu- menului
doua trunchiuri, unul anterior mai subtire §i altul
la trecerea bolului alimentar. Ea este alcatuita dintr-
posterior, mai vo- luminos. Aceste trunchiuri contin
un epiteliu multistratificat pavimentos
fibre din arnbii nervi. Trebuie remarcat ca uneori
neeheratinizat §i un corion. Epite- liul pavimentos
as- pectul plexiform se poate mentine in toata
se intinde pana la 2 - 3 cm deasupra cardiei, unde
partea inferioara a esofagului pana la stornac. Acest
printr-o limita neta de demarcatie (vizibila
aspect trebuie cunoscut de cei ce efectueaza
macroscopic) se continua cu epiteliul cilindric al
vagotomii, deoarece in acest caz o vagotomie
stomacului. Insule de epiteliu cilindric, dispuse an
eficienta se face numai prin sectionarea pe toata
or mai in mucoasa pavimentoasa a esofagului
circumferinta esofagului abdominal, a filetelor
inferior, pot fi cau- za ulcerelor esofagiene.
vagaie.
Corionul este format din tesut conjunctiv lax §i
Nervii vagi pot fi cuprin§i in procesele
poate prezenta mici infiltrafii limfoide. El confine
neoplazice ale esofagului. Daca procesul este situat
canalele glande- lor esofagiene.
in jumatatea inferioara a esofagului ei pot fi ridicati
Musculara mucoasei pufin evidenta in

7
3
partea superioara a esofagului este bine repre- zenta Segmentul subazygoaortic al esofagu- iui toracic
inferior, Ea este formata din fibre musculare netede este vascularizat de ramurile esofagiene (rami
dispuse predominant circular. esophagei) din aorta descen- denta toracica,
Acestea sunt in numar variabilintre 3 §i 7, au un
VASCULARIZATIA ESOFAGULUI traiect u§or descendent si abordeaza esofagul pe
TORACIC fata lui posterioara. Ele dau ramuri ascendente §i
Artere. Vascularizatia arteriala a esofagului descendente in lungui esofagului, fiind
prezinta o mare importanfa tn practica chirurgicala. anastomozate cu ramuri supra- §i subiacente. Doua
Ea este segmentara, sursele arte- riale fiind diferite din eie sunt mai constante §i mai voiuminoase; m
in functie de regiunile prin care trece. tratatele de chirurgie sunt numite artera esofagiana
Astfel partea supraaortica a esofagului su- perioara, cu originea la T (, - T7 §j artera esofa-
toracic este vascularizata din ramuri descen- dente giana inferioara la T7 - T8.
din artera tiroidiana inferioara §i de arte- rele Partea
esofagotraheale. Regiunea esofagului si- tuata inferioara a pe lungimea esofagului, ramurile
sursele lor,
arteriale prin
prezentand
posterior de bifurcatia traheei §i in raport. cu arcul esofagului toracic dinale §i transversale eficiente.
anastomoze longitu-
Fistulele esofa-
aortic, prezinta mai multe surse de vascularizatie. mai este irigata §i giene prin dezunirea suturii, tin de obicei de o A.
Principale sunt arterele bron§ice (una dreapta §i de de doua artere, Subciavia dexira
obicei doua stangi) care dau ramuri ascendente §i ramuri ale aortei
descendente ia contactul cu peretele esofagian. Mai
participa de asemenea ramuri din arterele A.Thoracica interna ■Trachea
intercostale posterioare - direct sau prin intermediul
arterei bron§ice drepte (cand aceasta face trunchi Truncal,
comun cu intercostala HI sau IV). La locul unde brachiocephalicu s onchiales
esofagul este in raport cu arcul aortic, din acesta
pornesc una sau mai multe ramuri esofagiene ascendent
scurte. Cunoa^terea lor prezinta importanfa in
interventiiie pe esofag, deoarece fiind ramuri scurte
§i directe din arc, neligaturarea §i sectionarea lor
inainte de mobilizarea esofagului poate duce prin
smulgere la sangerari importante sau chiar la
rupturi ale peretelui aortic.

Aorta
thordcica

A.Gastrica sinistra

7
3
descendente abdominale §i anume: artera gastrica
stanga a trunchiului celiac §i artera frenica
inferioara stanga. Ele se alatura esofagului
abdominal, urea prin hiatusul diafrag- matic $i
asigura vascularizatia partii toracice a esofagului pe
ultimii 2-3 cm.
Aa, intercostales posteriares
VAzygas
7
3
Arterele enumerate patrund in adventi- cea
esofagului, traverseaza tunica musculara unde dau
ramuri §i apoi formeaza un plex arteriolar in
submucoasa. Din acesta, ramuri fine perforeaza
musculara mucoasei §i se dis- tribuie glandelor §i
tesutului conjunctiv al co- rionului.
De§i tratatele clasice araita ca pe lun-
gimea esofagului ar exista mai multe zone
paucivasculare care pot Ipericlita suturile, stu- diile
recente de angioarhitectonica prin injectari pe
pediculi arteriali, nu confirms. acest lucru. Reteaua
arteriala jeste relativ omogena
Rami e soph age i
sinistra
Fig. 99 Vascularizatia esofagului
(vedere laterala dreaptd)
)
tehnica defectuoasa de executare a acesteia 51 in special de sutura in toate tributare a;e venei cave supenoare Par- tea inferioara a
tensiune. O precaune necesara in interventiile pe esofag este de a nu esofagului toracic dreneaza sangele prin vena gastrica stanga in
decola organul pe 0 lungime mare, protejand astfel pediculii arteriaii sistemul port, aici gasindu-se o lmportanta anastomoza porto-cava.
§i neefectuarea suturii daca bontul esofagian prezinta semne de Asupra ei vom reveni la jonctiunea esogastrica.
vascularizatie insuficienta, preferand in acest caz 0 rezectie mai Limfaticele. Vasele iimfatice ale esofagului formeaza retele fine in
submucoasa §i mucoasa, retele cu ochiuri alungite in sens
intinsa.
longitudinal. De remarcat ca sensul drenajului limfatic in esofag este
Venele esofagului formeaza un p'lex submucos care prime$te
divergent - 0 parte spre grupe ganglionare superioare §i alta spre
venule fine din cori- on. De asemenea exista un plex venos
grupe ganglionare subdiaffagmatice. Astfel, partea supraaortica i§i
periesofagian in legatura cu primul, care dreneaza sangele in mai trimite limfa spre ganglionii cervicali profunzi §i ganglionii traheali.
multe colectoare. Din partea supraaortica dreneaza spre venele tiroi- Partea dinapoia bifiarcatiei traheei dreneaza spre ganglionii
diene inferioare §i de aici spre venele brahiocefalice §i de asemenea traheobron§ici inferiori §i mediastinal
spre vena azygos. Din esofagul subaortic sangele este preluat de vena
hemiazygos §i azygos, deci
i primite prin anastomozarea ramurii interne a accesoriului cu nervul
vag. in rest, esofagul toracic prime§te ramuri parasimpatice din tot
superiori, iar partea inferioara a esofagului in ganglionii celiaci §i traiectul nervilor vagi care il insotesc §i care impreuna cu fibre
gastrici stangi. Este foarte important de cunoscut ca limfa esofagului simpatice venite pe calea arterelor din plexul periaortic, formeaza un
inferior poate drena retrograd pana in ganglionii pancreatico-lienali §i plex autonom periesofagian.
chiar in cisterne chyli. De aici necesitatea explorarii ganglionilor din In peretele esofagian, ca §i in toata in- tinderea tubului
aceste grupe Esophagus digestiv exista doua plexuri autonome intramurale. Plexul

Trachea A. Subclavia
sinistra

Arcus aortas mienteric descris de Auerbach este a?ezat intre cele doua stra-
turi ale tunicii musculare, iar a! doilea, descris de Meissner, in
tunica submucoasa, Aceste plexuri sunt formate din fibre
amielinice §i din doua tipuri de celule multipolare - tip Doghiel
Rami
bronchioles
Rami esophagei
{Aorta thoracita)
subdiafragmatice, pentru
depista- rea metastazelor in I, neuroni de asociatie §i tip Doghiel II, neuron i efectori,
cancerul esofagului inferior. Ace§tia din urma predomina in plexul submucos. La aceste
Inervatia Esofagul celule vin fibre amielinice vagale, dar ele se pot termina §i di-
supraaortic prime^te fibre rect pe fibra musculara. Interesant de cunoscut este faptul ca
parasimpatice din nervul vag leziuni inflamatorii pot determi- na chiar disparitia celulelor
drept §i din nervul laringeu ganglionare din plexul mienteric (Auerbach) din esofagul infe-
recurent stang. Exista ideea, rior §i sunt incriminate in etiologia sindromului de achalazie.
emisa de Delmas ca
musculatura striata din ANATOMIA RADI OLOGICA A TORACELIJI
Rami Esofagul prezinta de asemenea §i o inervatie senzitiva
e&ophagei - termica, dureroasa §i de presiune - preluata de receptori
(A,Gastrica
sinistra I Diaphragma

partea superioara a
esofagului primeijte inerva|
ia somatica efectoare din
ner- vul XI, prxn nervul
laringeu recurent stang, fibre
situati in mu- coasa, la care ajung fibre senzitive ale
vagului.Examenul radiologic al toracelui este favorizat de
Fig. 100 Vascularizatia esofagului faptul ca componentele lui prezinta un contrast natural datorita
(vedere later aid stanga) diferentei dintre elementele osoase bogate in Ca §i Mg,
putemic absorbante de raze X pe de o parte §i partile moi, formate din
atomi u§ori de C, H, O mai putin absorbanti, pe de alta. La nivelul
partilor moi care au aceea§i compozitie chimi- ca, diferenta de
absorbtie se realizeaza in functie de densitatea structurii lor, in sensul
ca cordul §i vasele pline cu sange vor fi mai absorbante de cat
portiunile mai putin dense sau chiar pline cu aer cum sunt caile
aeriene §i pa- renchimul pulmonar in general.
Tehnica radiologica actuala pune la in- demana numeroase
mijloace de investigatie, dintre care unele de practica curenta ca radi-
oscop i a, radiografta, stereografia, teleradio- grafia, bronhografia,
kimografia, microradio- grafia etc., iar altele de o specializare mai
inalta ca angiocardiografia, vasografia, cinedensigrafia, scintigrafia §i
in ultimul timp ecografia cu ultrasunete §i tomografia com- puterizata.
Nici una din aceste metode nu o exclude pe vreuna din
celelalte, ci dimpotriva, ele se intregesc reciproc, aducandu-§i fiecare
aportul de informatii despre morfologia sau fixnctia unor componente
ale toracelui. Pe de alta parte trebuie cunoscute insa limitele §i
posibilitatile reale alte metodei radiologice, fapt care constituie un
element esential la baza oricarui diagnostic riguros §tiintific. De aceea
trebuie sa se aleaga dintre aceste metode cele cu maximum de
eficienta ss sa fie asociate logic, adaptate cazului clinic,
Dintre metodele uzuale de examen cele mai folosite in
radiodiagnostic sunt radiosco- pia §i radiografia.
RADIOSCOPIA este o metoda dina- mica ce permite
examenul bolnavului in pozitii §i incidente diferite, care ajuta la
disocierea imaginilor suprapuse §i in diferite momente functionale
(inspiratie, expiratie, tuse, deglutitie etc.), fapt care duce la
evidentierea unor tulburari fiziopatologice care pot contri-
i I
bui la precizarea diagnosticului.
Ea este o excelenta metoda rapida de examen concomitent
morfologica §i fiinctiona- la. De fapt orice examen radiologic al
toracelui trebuie sa inceapa cu o radioscopie. Cum insa radioscopia pe
de o parte nu are "memorie", aspectul observat nu poate fi transmis
decat pariial, iar pe de alta nici nu ofera suficiente detalii morfologice,
se impune completarea ei cu examenul radiografic.
RADIOGRAFIA de§i este o metoda aproape exclusiv
morfologica prin bogatia §i finetea elementelor pe care le ofera §i care
depa^esc posibilitatile ocbiului, ramane un document obiectiv,
impersonal care poate fi ana- lizat in colectiv (ceea ce duce la
scaderea indi- celui de eroare), precum §i comparativ cu imagini
ulterioare, permitand astf'el aprecierea evolutiei in timp a unor
modificari.
RADIOGRAFIA DE FATA
Aceasta radiografie se executa pe cat posibil in pozitie
verticals §i in incidents, postero-anterioara cu caseta care confine fil-
mul radiologic lipita de fata anterioara a toracelui, bolnavul fiind in
apnee dupa o inspiratie profunda. Tubul radiologic este la o distanta
de cca. 1,70 m, fapt care evita deformarea §i marirea diferiteior detalii
anatomice normale ale toracelui.
Pe radiografia toracica standard se vad elemente care apartin
cutiei toracice sau continatorului (scheletul toracelui, partile moi
toracice, diafragina) §i altele care corespund continutului adica
viscerele situate in cavitatea toracica (pulmonii §i organele
mediastinului).
In ansamblu se vad doua zone mari transparente,
simetrice, denuinite campuri pulrnonare, separate intre
ele printr-o opaci- tate mediana de forma neregulat
triunghiulara. Delimitarea superioara §i laterals a fiecarai
camp pulmonar este data de arcurile co stale, iar inferior
de cele doua hemidiafragme cu aspect convex spre torace.
Varful este mai ro-

tunjit, pe cand unghiurile interioare sunt apro- piate de 90° in
partea mediala §i ascutite in partea laterala. Campurile
pulmonare apar foarte transparente datorita continutului aerian
bogat, deci cu un coeficient de absorbtie foarte scazut pentru
razeie X. In schimb, median se observa o opacitate intensa, in
urma sumarii absorbtiei coloanei vertebrale, a sternului §i a
tuturor organelor mediastinale situate intre ele.
ScheletuI toracic. Elementele osoase ale toracelui care
pot apare mai mult sau mai putin evidente pe imaginea
radiografica de fata
Fig. 101 Imaginea radiografica toracica
(pozitia de fata) -
1. Partile moi latero-toracice; 2.Parti moi
supraclaviculare; 3,4.Hemidiafragmele dreapta stdnga; 5.
Coasta I(arcul posterior); 6. Arc posterior costal; 7. Arc late-
ral; 8.Arc anterior; 9.Marginea inferioara (posterioard) a
santulm costal; 10. Calcifi- cari condrocostale; ll.Clavicula;
12.Scapula; 13.Opaciiatea cardiovascula-
rd; M.Recesul costodiafragmatic;
1.5,16. Unghiurile costodiafragmatice drepi §i stdng; 17.
Conturul opacitdtii mamelei; 18.Mamelonul; 19. Opaciiatea
data de m. pectoral; 20.Pleura apicald; 21 .Proiectia lohului
venei azygos; 22. Traheea; 23. Umbra de insotire a
claviculei; 24.Marginea
m. stenocleidomastoidian
sunt reprezentate de coaste, stern, clavicule, coloana toracica ?i
scapule. Printre acestea coloana toracica apare ca un accident de teb-
nica sau cand in mod intentionat s-au folosit radiatii mai penetrante,
iar scapulele pot apare datorita unei gre§ite pozitionari. Sternul este
vizibil chiar pe radiografia corect executata, mai putin la nivelul
corpului §i mai des la ni- velul manubriului, putand crea dificultati in
interpretarea imaginii indeosebi la copil. Coloana toracica este
acoperita in intregime de opacitatea mediastinala, cu exceptia
primelor 2-3 vertebre vizibile prin transparenta data de trahee. Uneori
se vad mai ales in dreapta opacitatile date de procesele transverse ale
vertebreior toracice.
Sternul pe radiografia corect executata este vizibil in regiunea
incizurilor ciavicu- lare §i ale primelor coaste unde se proiecteaza
articulatia sternoclaviculara. La copil datorita lipsei de osificare,
aceste margini ale manubriului creeaza imagini ovale care pot sugera
false adenopatii tuberculoase mediastinale.
Scapula se poate proiecta aproape de pereteie toracic ca o
dunga. opaca, verticala data de imaginea marginii sale vertebrale,
atunci cand nu s-a putut face degajarea ei din campul pulmonar.
Claviculele sunt situate orizontal §i incruci§eaza partea
superioara. a grilajului costal de fiecare parte. La o buna pozitionare
cele doua extremitati sternale ale claviculelor sunt situate la egala
distanta de linia mediotoraeica, fapt care permite aprecierea obiectiva
a pozitionarii §i a simetriei toracice. Claviculele servesc §i ca reper
conventional in impartirea topografica radiologica a pulrno- nului.
Coastele apar foarte evident cu cele doua arcuri componente:
posterior §i anterior, formand la unirea lor in partea laterala un unghi
ascutit care corespunde 1/3 mijlocii a arcului costal, care apare scurtat
datorita efectului de proiectie.
Arcul posterior are corvvexitatea superior §i este orientat
oblic catre inferior lateral. Este bine vizibil, iar in portiunea mijlocie
mai ales sub coasta IV apare ceva mai lat, datorita buzei superioare a
§antului costal.
Arcul anterior mai scurt se proiecteaza
mai jos ca cei posterior §i are o eurbuia ori- entata invers, cu
concavitatea in sus. hi este mai putin bine vizibii datorita grosimii
sale refuse, iar in partea anterioara cartilaginoasa nu da imagine la
tineri incat arcul anterior apare intrerupt brusc §i separat de stem. La
adult, dar mai ales la batrani, prin calcificare insulara sau in banda a
cartilajelor, se pot realiza ima-
gini foarte polimorfe.
Coastele fiind elementele anatomice constant vizibile pe
radiografie, constituie re- pere pentru localizarea diferitelor
formatiuni toracice, Exceptie o fac primele trei coaste la care
arcurile posterioare se suprapun §i unde este necesar sa se
recunoasca in primul rand extremitatea lor anterioara, ca urmarind
contu- ail lor sa se aiunga la nivelul arcului posterior. Aici, prin
opacitatea prime! coaste se vor pu~ tea recunoa§te arcurile
posterioare ale coas- telor II §i III. Extremitatea anterioara a primei
coaste se recunoa§te u§or prin articularea ei cu manubriul sternal
imediat sub clavicula.
Dupa ce s-a recunoscut arcul posterior al coastei a Ill-a, se
pot numara In continuare celelalte arcuri posterioare pana la
diafragma. Pe radiografiile ceva mai dure (cu raze mai penetrante)
sunt vizibile §i arcurile posterioare ale coastelor X - XII prin
grosimea diafrag- mei.
Partile moi toracice ?i ale portiunii
inferioare a gatului
Medial varful pulmonului este ocupat simetric de o opacitate
 fma data de mu§chiul sternocleidomastoidian. Marginea laterala a
mu§chiului sternocleidomastoidian are aspec- tul unei linii nete,
u§or oblica superior §i lateral. Daea pozitionarea nu este corecta,
opacitatea celor doua varfuri este inegala.
In hiperextensia capului, partile moi ale cefei se plicatureaza
§i pot da benzi opace transversale separate de linii transparence,
date de aerul dintre aceste plici.
Deasupra claviculei se observa o fina banda ingusta, bine
trasata, paralela cu fata superioara a claviculei, data de proiectia
tan- genta a tegumentului la acest nivel (umbra insotitoare a
claviculei). Uneori, aceasta este in continuarea marginii laterale a
sternului.
Tot la varf, dubland conturul primei sau al celei de-a Il-a
coaste se vede o opacitate lineara fina data de pleura, care la acest
nivel este strabatuta ortograd (tangent).
La cei cu musculature foarte bine dez- voltata, masele
musculare ale centurii scapula- re pot reduce discret transparent
campurilor pulmonare in regiunea axilara, voalare care se pierde difuz
inspre medial.
Mu§chii pectorali modifica transparent campului pulmonar in
dreptul spatiilor intercostale III - IV aparand ca un voal destul de
intens "in banda" sau triunghiular, care prezinta intotdeauna o limita
inlerioara bine trasata (marginea inferioara a mu§chiului), u^or de
recunoscut prin faptul ca depa§e§te campul pulmonar §i se continua
in partile moi latero-toracice.
La femei umbra sanului reduce §i ea transparent bazelor
pulmoniior iar uneori proiectia mamelonului poate constitui o sursa de
eroare. Imaginile date de mu§chii pectorali, sani sau mameloni, prin
faptul ca se pot mobi- liza se deosebesc u§or de modificarile din pa-
renchimul pulmonar. Se mai poate aminti §i coafura (cozi) care poate
da false imagini pa- tologice la nivelul varfurilor pulmoniior.
 Diafragma reprezinta limita inferioara a campurilor numita regiune intercleidohilara (2),
pulmonare. Imaginea radiologies este doar proiectia tangentiala a - campul mijlociu este limitat inferior printr-o linie
partii celei mai inalte a cupolei diafragmatice. Ea este re- conventionala orizontala (II) caie trece prin arcul costal IV
prezentata de doua opacitati semieirculare, convexe superior, eu (sau prin partea inferioara a hilului). El este impartit printr-o
contur net, care sunt In dreptul arcului posterior al coastei X. Din linie verticals medio-claviculara (III) intr-o parte mediala
punct de vedere radiologic se descrie o hemidiafragma dreapta §i care cuprinde hilul (3) §i alta laterala;
alta stanga, care pot avea prin inervatia lor separata o functionare - campul inferior sau regiunea bazaia, prin aceea§i linie verticals
independents Intre ele. Hemidiafragma dreapta este mai sus medio-claviculara este Impartita Intr-o arie laterala (4) §i alta
situata cu 2 - 4 cm decat cea stanga prin faptul ca imediat inferior mediala (4') numit §i infrahilara.
de ea este situat ficatul. Pozitia §i forma hemidiafrag- melor va fi Notiunea de localizare poate fi preci- zata §i prin termeni
diferita In raport cu faza respirato- rie. Regiunea care corespunde ajutatori ca: paracardiac, paraaortic, supradiafragmatic, supra- sau
centrului tendi- nos este invizibila, ea facand corp comun cu parahilar etc.
opacitatea cardiaca. Hemidiafragmele formeaza cu opacitatea A§a cum s-a amintit parenchimul pul- monar ofera un
cardiaca medians un- ghiurile cardiofrenice. Cel din dreapta este contrast natural capabil sa dea o imagine de organ cu o structura
aproximativ un unghi drept iar cel stang este de regula u§or caracteristi- ca, dar in care nu toate elementele components sunt
obtuz. Diafragma formeaza cu peretele toracic unghiurile egal reprezentate, caci arborele bron§ic de exemplu nu se
costofrenice net ascutite, situate lateral, corespunzand portiunii vizualizeaza pe radi- ografiile standard. Din aceasta cauza,
laterale a sinusurilor costofrenice, tangenta la fasciculul de raze. notiunea de structura radiologica a pulmonului nu se poate
Campurile pulmonare. Radiologic pulmonul este impartit In suprapune celei anatomice, dar ea ofera alte detalii deosebit de
trei regiuni: importante. Astfel In regiunea hilurilor se obsen^a de fiecare parte
- radacina lobara In care se gasesc bronlriile principaie lobare.
fot aici se gasesc vase roari sanguine, ganglioni §i vase
limfatice §i tesut conjunctiv; la acest nivel nu se gasesc
alveole;
- nucleul lobar cu bronhii segmentare §i subsegmentare $i cu rari
lobuli (fig, 102);
- iTiantaua, groasa de 3 - 4 cm reprezinta stratul periferic de lobuli.
Ea nu ajunge la
hil dar se insinueaza in nucleu la nivelul fi- ^ surilor. 1*
Imp art ire a topografica a campurilor pulmonare Gifera
dupa jeolile care au pro- pus-o, in general, se
descriu urmatoarele regiuni (fig. 103): " .g
- campul superior cuprinde varful situat
deasupra claviculei (1), precum §i regiunea sub
clavicular a. Aceasta este limitata inferior
printr-o lime orizontala (I)
conventionala trecuta prin marginea infe-
rioara a arcului anterior al coastei a Il-a (sau la
partea. superioara a hilului). Partea mediala a
regiunii subclaviculare a fost de-

Fig. 103 Campurile pulmonar

ecate o umbra de forma unei virgule cu varful in jos §i cu concavitatea mediala care reprezinta hilul radiologic (fig. 103). De la
hil se distribuie o multime de rarnificatii intretaiate care se
disperseaza radiar, adeseori prin dihotomizare, diminuand treptat de
calibru spre periferia campurilor pulmonare spre a dispare la 1 - 2 cm
de limita acestora. Inferior, arborizatiile par sa patrunda prin
diafragma datorita efectului de sumatie al partii poste- rioare a bazei
pulmonului in care ele sunt situate, parte care coboara mai mult in
recesul costofrenic.
Hilul radiologic este format de artera pulmonara iar
ramificatiile periferice care constitute asja-numitul "desen pulmonar"
au ca substrat ramificatiile acestuia care prin continutul lor sanguin
contrasteaza cu cel aeri- an al alveolelor. Se impune astfel denumirea
de desen vascular pulmonar. Alaturi de artere, intr-o masura mult mai
modesta participa la formarea desenului pulmonar §i venele pulmo-
nare, fiind de calibru. mai mic.
Umbra hilara stanga este superior situ- ata fata de cea dreapta,
deoarece artera pumonara stanga se afla superior de bronhia lobara
respectiva.
Fig. 104 Lobul azigos LA: lob azigos; SS:fisura later ala; A: vena azigos cu pseudofisura pe care o determine
Fig. 105 Imaginea radiografica a esofagului in OAD
In unele anomalii de dezvoltare a venei azygos in toe ca ea
sa se gaseasca in medias- tin, se afla la oarecare distanta de el §i
atunci pentni a se varsa in vena cava superioara isi creeaza drum,
prin lobul superior coborand odata cu ea atat lama pleurala
parietala cat §i pe cea viscerala. Astfel se realizeaza un mezou cu
patru foite, care apare ca o falsa fisura (nu are doar pleura
viscerala), care delimiteaza medial de ea o parte din lobul superior,
un lob supranumerar numit lobul venei azygos.
A§a cum s-a amintit, daca traheea este vizibila adesea pe
radiografia cu raze mai dure, restul arborelui bronze intrapulmonar
nu da direct o imagine distincta. Pentru a-1 face vizi- bil trebuie
injectata in arborele bron§ic o substanta de contrast (lipiodolul).
Aceasta metoda numita bronhografie are unele neajun-
suri, caci substanta opaca irita arborele bronsic sau in alte cazuri nu
se resoarbe compiet, de- terminand modificari secundare.
Mediastinul. In pozifia de fata "umbra mediana" este o masa
intensa opaca limitata net fata de campurile pulmonare, La formarea
ei participa pe langa organeie din mediastin §i elementele osoase
(coloana vertebraia §i ster- nul).
Traheea spare ca o bands clara mediana care pome§te din
regiunea cervicala, coboara printre clavicule pana la nivelul verte-
brei T2 sau T3, ramanand invizibila in portiunea ei inferioara. La adultii
slabi si la co- pii pot insa sa transpara chiar §1 bronhiile prin- cipale.
Esofagul ca de altfel aproape tot tubul digestiv poate fi pus in
evidenta doar prin opacificarea lui cu substanta de contrast, el
neavand un contrast natural care sa il diferentieze de parfile moi (fig.
105 a) vecine, care au aceea§i densitate. in mod curent se folosejte
suspensia de sulfat de bariu de consistent variabila in funcfie de
cerintele exarne- nului de efectuat. in pozi|ia de fata, examina- rea lui
este dificila datorita suprapunerii ele- mentelor scheletice. De aceea
in cazul esofa- gului se vor utiliza pozitiile oblice sau de profil
care il deta§eaza in spatiui clar dintre umbra cardiovasculara §i
coloana vertebraia.
Cand cantitatea de bariu este redusa §i formeaza un strat
subtire, se vad bine 4 - 5 piiuri longitudinale de mucoasa late de cca.
1,5 mm sub forma unor benzi clare nitre dungi opace date de
substanta opaca patrunsa in §an(urile dintre cutele mucoasei.
Cand este plin cu substanfa de contrast, lumenul esofagului
apare in general cu un calibru inegal datorita stramtorilor pe care el le
prezinta la gura esofagului, in dreptul ar- cului aortic, al bronhiei
stangi §i apoi la nivelul hiatusului esofagian ai diafragmei. Continutul
lui apare §i neomogen prin faptul ca odata cu suspensia baritata se
inghite §i 0 cantitate redusa de aer.
Partea cervicala care este scurta incepe ia C6. Ea se continua
cu segmentul toracic mai lung §i prin intemiediul segmentului
abdominal se deschide in stomac prin cardia situata in dreptul
flancului stang al vertebrei TI2.
Partea toracica interioara are raport anterior cu atriul stang,
raport util in clinica (fig. 106) unde o dilatatie de atriu stang (ste-
noza mitrala) determina pe esofagul opacifiat cu bariu 0 amprenta
earacteristica.
In unele cazuri, imediat supradiafrag-
lug. 106 Modificarea de iraiect a esofagului prin mdrirea de vo-
him a atriului stang (a) .yi a ventriculului stang (b)

matic, esofagul prezinta o dilatatie pasagera, simetrica cu axul
organului fara semnificatie patologica, numita ampuia epitrenala, care
dispare dupa trecerea bariului (fig. 105b). Uneori imaginea
radiografica poate surprinde §i unde peristaltice.
Canalul toracic poate fi evidenpat doar in cazuri speciale
cand se injecteaza substanta de contrast in vase sau ganglioni
limfatici subdiafragmatici.
Cordul ?i vasele mari. Cea mai mare parte a opacitatii
mediane este data de cord §i de vasele mari. Complexitatea alcatuirii
cor- dului §i juxtapunerea vaselor mari, neseparate intre ele prin
contraste radiologice naturale, ingreuneaza examinarea amanuntita a
diferi- telor cavitati cardiace sau a fiecarui vas mare in parte. Acest
lucru devine posibil numai prin metode speciale ca angiocardiografia
§i catete- rismul cardiac, care pemiite disocierea radiologics a
componentelor opacitatii cardiovasculare.
a abdominala. Unghiul cardiofrenic stang este u§or obtuz §i este
diametral transvers obtinut din suma per
Fig. 107 Proiectia cavitati lor inimii in pozitie directa
anterioard
AP. trunchiul pulmonar; APS:a. pulmonard stanga;
APD:A. pulmonard dreapta; AS:atriul slang;
AD:atriul drept; VSiventriculul stang; VD:ventriculul
drept; VCI. vena cava inferioa- rd; VCS. vena cava
superioard; TBC:vena brahiocefalicd dreapta;
US:urechiu§a stanga;
UD:urechiu$a dreapta
•IIUOTICA
Examenu! radiologic al aparatului cardiovascular se bazeaza
indeosebi pe modificarile de forma, situatie §i functionale ale
miocardului §i nu pe modificari fine struc- turale ca la aparatul
respirator. De aceea radi- oscopia rarnane metoda principala iar radio-
grafia pastreaza un rol de metoda documenta- ra, obiectiva.
Opacitatea cardiovasculara prezinta pe radiografia de fata un
contur drept §i altul stang.
Con tu nil drept este format din doua arcuri aproximativ
egale.
- Arcul superior (fig. 107) drept este u§or concav sau rectilin
reprezinta limita dreapta a pediculului vascular. El este mai
apropiat de linia mediana decat cel inferior §i este format in
general de vena cava su- perioara care coboara aproape vertical
in continuarea vend brahiocefalice drepte. Marginea laterals a
vend brahiocefalice poate fi vazuta ca o linie u§or aixuita care
coboara medial spre a se continua cu arcul superior drept. La
batrani, sau cand aorta ascendenta este mai larga, de§i situata me-
dial de cava, ea o poate depasi §i deveni marginala va face ca
arcul superior drept sa devina convex.
- Arcul inferior drept este format de atriul drept, situat marginal. El
este convex, mai intens opac §i mai departat de linia medians
decat cel superior. In unghiul cardiofrenic drept se poate proiecta
in inspiratie profunda o banda opaca scurta data de ultima
por)iune a venei cave su- perioare
Conturul stang este format de doua arcuri putemic convexe
intre care exista un al treilea concav, denumit §i golf cardiac.
- Arcul superior stang situat imediat sub extremitatea stemala a
claviculei stangi (la 1 - 1 , 5 cm) denumit §i buton aortic este
format de conturul stang al portiunii distale a arcului aortic, la
locul de continu- are cu aorta descendenta.
- Arcul mijlociu stang este format in partea superioara de marginea
stanga a trunchiu- lui pulmonar, iar in partea inferioara de atriul
stang.
Arcul inferior stang este cel mai lung §i se pierde in partea lui
inferioara, in cavitate
ocupat de regula de o opacitate palida data de un depozit adi-
pos situat intre perieard §i pleura mediastinala.
. Ortodiagrafia. Aceasta metoda radiologies inregistreaza o
proieefie paralela a opacitatii cardiovasculare, care va reda dimen-
siunile lor reale. Modificarile de forma §i marime globala ale
cordului date de aceasta metoda au o reala valoare clinica pe cand
masuratorile diferitelor diametre ale umbrei cardiovasculare, de§i nu
au important in vir- tutea unei rutine sunt solicitate de clinician.
n
w w general se utilizeaza urmatoarele masuratori facute pe
ortodiagrama (fig. 108) cu ajutorul a patru puncte de orientare:
- punctul D in unghiul cardiovasculare drept;
- punctul B' in unghiul cardiofrenic drept;
- punctul S (G) intre arcul mijlociu §i inferior;
- punctul S (G1) sau varfiil cordului este stabilit conventional fiind
punctul unde o paralela la D S este tangents a conturului
cardiac.
Prin unirea punctelor de orientare intre ele se obfin o serie de
diametre ale cordului. Diametrele globaie:
- diametral bazal D'S
J$fr _ J$ f;
t !
3
- diametral longitudinal DS' pendicularelor duse din puncte de departare maxima (T §i T')
ale conturului drept §i stang pe o verticals medio-sagitala
Diametrele parpale;
- D'S' coarda VD
- SS1 coarda VS
- Sageata VS este perpendiculara dusa pe coarda VS din punctul
cel mai indepartat de aceasta coarda (f)
- DD' coarda AD
- Distanfa AS este perpendiculara din S pe linia medians

RADIOGRAFIA DE FROFIL
, Radiografia de profil se obtine a§ezand subiectul in
ortostatism, cu mainile deasupra capului, cu o parte laterals a
toracelui in report cu caseta in care este filmul radiografic; planul
frontal fiind perpendicular pe caseta. Pe imaginea in aceasta pozifie
trebuie descrise atat elementele eonpnatorului cat si cele ale
confinutului toracic.

Pig. 109 Imagine radiologica a toracelui (profil)

 Seheletul ioracic. Inire elementele scheletice se disting se vede o u§oarS proeminen|;S datS de infiindibulul §i de tmnchiul
posterior peretele toracic cu $anfurile pulmonare, iar imediat anterior puimonar care il continuS.
de acestea proiecjia de profil a coioanei verte- brale. Peste campurile
pulmonare transparente se vad imaginile arcurilor costale perechi,
su- prapuse sau juxtapuse cu directi a descendenta spre anterior, unde
se evidentiaza sternul. In aceasta pozitie, portiunea laterals a
arcurilor costale este bine vizibila pe toata intinderea ei.
Omoplatii dau o imagine opaca inten- sS, dubla, situata
anterior de treimea superioa- rS a coioanei.
Partite inoi toracice Acestea nu pot fi degajate §i de aceea
acopera de regula var- furile pulmonare. Masa mu§chilor pectorali
determinS anterior de proiectia scapulelor o opacitate mai putin
intensa limitata net anterior, prin marginea mu§chilor care este foarte
bine vizibila,
La feme! umbrele sanilor sunt proiec- tate pe marginea
inimii §i in partea anterioarS a bazeSor pulmonilor, reducand astfel
netitatea imaginilor §i pretand la false interpretari.
Diafragma, Cupolele celor doua hemidiafragme se vad
separate, Forma §i inal- timile lor difera. Sinusul costofrenic coboara
posterior mai mult decat anterior. Hemidia- fragma stanga se
recunoa§te dupa. raportul ei imediat cu punga de aer a stomacului.
Campul puimonar. In aceasta pozitie cele doua imagini
pulmonare sunt suprapuse, din care cauza desenul puimonar se
interpreteaza greu, putandu-se aprecia doar ramifica£iile din hilul
radiologic, Campul puimonar transparent dintre stem §i opacitatea Fig. 110 Proiectia cavitafilor cordului §i a marilor vase in O.A.D.
cardiovasculara se nume§te spatiu clar retrosternal, iar cel dintre
coloana vertebrala §i marginea posterioara a umbrei cardiovasculare
poarta numele de spatiu clar retrocardiac.
Mediastinul. Imaginea de profil da o reprezentare mai clara
a mediastinului §i a or- ganelor lui. Superior de hil ca o banda
transpa- renta este vizibila traheea. Opacitatea cardio- vasculara are
un aspect piriform cu baza pe di- afragma, Contural ei anterior este
foarte aprb- piat de stem in partea inferioara unde apare convex, caci
devine marginal ventriculul drept. In regiunea pediculului vascular,
unde aorta ascendenta este marginals, conturul devine u§or rectiliniu
§i se departeazS de stem, deli- mitand spatiul clar retrosternal.
Contuml posterior, care delimiteaza spatiul clar retrocardiac este
important pentru raporturile pe care cordul (aici atriui stang) le are
cu esofagul. In cazul unei dilatari a atriului stang dupS o ste- noza
mitralS aceasta poate determina pe eso- fag o arnprenta sau o deviere
a lui, vizibilS prin opacificarea esofagului cu suspensie baritata.

RADIOGRAFIA IN POZITII
OBLIGE

Pentm completarea imaginii radiologi- ce a umbrei

cardiovasculare se folosesc §i i pozitii oblice anterioare, dreaptS §i
stanga.
In pozi|ia oblica anterioarS dreapta (OAD)(fig. 110)
contuml drept (posterior) al umbrei cardiovasculare corespunde
inferior atriului drept (posterior), iar celui stang superior. Contuml
stang (anterior) este format aproape in intregime in partea lui
inferioarS de cStre ventriculul drept. Superior de ventriculul drept
 in pozifia oblica anterioara stanga (OAS) marginea dreapta dintre axul longitudinal al cordului §i linia me- dio-toracica este de
sau anterioara (fig. I l l ) este formata de cordul drept, superior de 45°.
catre atriui drept §i pe o scurta portiune din apropierea diafragmei de Toracele longilin (astenic) are diametrul vertical mai mare ca
ventriculul drept. Marginea stanga sau posterioara este formata cel bazal. Diafragma corespunde unui arc costal inferior de coasta X,
superior de atriui stang §i inferior de ventriculul stang. Cele doua iar unghiul amintit este mai mic de 45°, cordul basculand spre linia
arcuri ale atriului stang §i ventriculului stang sunt aproximativ egale, mediana. Cordul apare deci u§or verticalizat §i suspendat la pe- dicul
dar cel al ventriculului stang este mai preeminent §i face un unghi (cord in picatura) iar contactul lui cu diafragma este foarte redus.
ascutit cu diafragma, La toracele brevilin (hiperstenic) pre- domina diametml bazal.
Aspectele radiologice descrise mai sus sunt ale tipului Diafragma este mai sus situata, cordul este orizontalizat, cu un
normal. Alaturi de acestea au fost amintite tot ca normale, inca doua contact intins cu diafragma iar unghiul dintre axul sau longitudinal §i
tipuri, cel longilin §i cel stenic sau brevilin care se caracterizeaza din linia medio-toracica este aproape un unghi drept
punct de vedere radiologic dupa trei criterii: raportul dintre diametrul
longitudinal §i transvers bazal, pozitia diafragmei in raport cu
arcurile posterioare ale coastelor §i unghiul format de diametrul lon-
gitudinal al cordului §i linia mediotoracica (fig 112).
Toracele stenic este bine proportional avand cele doua
diametre egale. Diafragma este situata la nivelul coastei X iar
unghiul
.

Fig. 112 Tipuri constitutionals ale

toracelai

Fig. Ill Proiecfia cavitafilor cordului

i'i a marilor vase in O.A.S.
 CUPRINS

Pagina
INTRODUCERE.................................................................................................... 3
CAVITATILE SEROASE ALETRUNCHIULUl........................................................ 5
Formarea cavitafilor seroase......................................... . ........................................5
Structura §i rolul seroaselor.....................................................................................11
TORACELE.......................................................................................................... 13
Cavitatea toracica....................................................................................................16
APARATUL RESPIRATOR.................................................................................. 17
Grganogeneza.......................................................................................................................17
Traheea §i bronhiile principale.............................................................................................20
Pulmonii...............................................................................................................................25
Configura$ia exterioara a plamanului......................................................................25
Structura plamanilor................................................................................................27
Vascularizafia §i inervatia plamanilor.....................................................................33
Pleura....................................................................................................................................39
Proiecpa pleurei §i plamanilor pe peretele toracic...................................................41

MEDIASTINUL................................................................................................... 45

TIMUSUL................................................................................................................ ....

IN IMA $1PERICARDUL ................................................................................... 57

Organogeneza.......................................................................................................................57
Septarea cordului.....................................................................................................59
Septarea atriului primitiv §i soarta sinusului venos.................................................59
Septarea ventriculului primitiv §i soarta bulbului cordului......................................61
Anomaliile congenitale ale inimii............................................................................62
Mma.....................................................................................................................................65
Configuratia exterioara............................................................................................66
Configuratia interioara a inimii................................................................................67
Structura inimii........................................................................................................71
Vasculariza|ia §i inervatia inimii..............................................................................75
Pericardul..............................................................................................................................33
Proiecfia pericardului §i a inimii........................................................................... 86
Proiectia ostiilor atrioventriculare §i arteriale. Focare de auscultatie.......................86
VASELE MEDIAS TINULUI.................................................................................. 88
Arterele mari ale mediastinului.............................................................................................88
Venele mari ale mediastinului...............................................................................................94
Limfaticele mediastinului.....................................................................................................98
FORMATIUNINERVOASE ................................................................................ 104
Simpaticul toracic....................................................................................................................104
Nervul vag in torace.................................................................................................................105
Nervul frenic in torace..............................................................................................................107
 FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $/ TORACICE............................................ 109

ESOFAGUL (partea tomcica)........................................................................... 113

Raporturile esofagului toracic..................................................................................................113
Structure esofagului..................................................................................................................115
Vascularizatia esofagului toracic..............................................................................................116
ANATOMIA RADIOLOGICA A TORACELUI........................................................ 120
Radiografia de fata...................................................................................................................120
Radiografia de profil........... . ...................................................................................................127

■
i
Radiografie in pozitii oblice 128

ISBN: 973-9266-18-5

9 7 8 97 9 2 6 6 1 8 5
3