Impactul iatrogen al lucrarilor protetice asupra ocluziei si

disfunctiile articulatiei temporo-mandibulare

Abstract
Introducere: Dizarmoniile ocluzale pot fi o adevarata provocare, mai ales cand sunt privite in
context strict fizionomic. Aceasta este o realitate, mai ales cand ne confruntam cu numeroase
probleme: boala carioasa, relatii ocluzale incorecte , dinti extruzati sau migrati, obiceiuri
vicioase. In aceste cazuri, un examen clinic complet si examene paraclinice (simulator,
radiografii) sunt absolut necesare.
Scop: Prezentul studiu se axeaza pe evaluarea impactului iatrogenic al restaurarilor protetice
asupra relatiei de ocluzie si articulatiei temporo-mandibulare.
Material si metoda: S-au realizat anamneza, examenul clinic complet si examene paraclinice cu
scopul de a determina statusul oral al pacientilor. Toate rezultatele au fost inregistrate si s-au
notat aspectele care ar putea interfera cu activitatea fiziologica a maxilarelor.
Rezultate: Grupul de studio a fost format din 132 de pacienti (69 femei, 63 barbati), cu varste
cuprinse intre 20 si 61 de ani, cu diferite tipuri de restaurari protetice. 68.18% au lucrari fixe,
31.82%-combinatii de lucrari fixe cu lucrari mobilizabile. 47.27% dintre pacienti prezinta
disfunctii ocluzale; procentajul mai mare al disfunctiilor s-a intalnit la pacientii cu combinatii-
61.20%.
Concluzii: Restaurarile protetice nu pot fi limitate la tiparele standardizate clinice si tehnologice.
Indifferent de cat de bine s-a realizat lucrarea, ea trebuie sa fie acceptata de pacient, fiind
obligatoriu ca medicul sa inteleaga asteptarile pacientului si sa ia in considerare personalitatea
acestuia.

Introducere
Anumite probleme ocluzale par a fi de netratat in faza initiala, mai ales cand ne intalnim
cu boala carioasa, cea parodontala, obiceiuri vicioase si relatii ocluzale incorecte. Aceeasi
ituatie clinica poate prezenta dinti deosebit de abrazati si extruzati. Provocarea estetica, alaturi de
nevoia de a corecta distributia fortelor pe dinti, pare a fi un obiectiv imposibil de atins.
 Pentru a putea restaura toate functiile, nu ar trebui inceput un tratament pana cand nu se
vizualizeaza mental aspectul final al restaurarii. In multe cazuri, planul de tratament este stabilit
inainte sa fie identificate problemele reale. Primul pas in stabilirea unui plan de tratament este
identificarea factorilor etiopatogenici. Este absolut obligatoriu sa se identifice fiecare problema,
etapa care necesita o examinare riguroasa.
In cercetarea noastra, am considerat ca o examinare completa este necesara pentru a
intelege situatia clinica, utilizand studii de model fixate in articulator si realizand un set complet
de radiografii. Pe modelele fixate in articulator, cu un arc facial, s-au identificat interferentele
dentare si s-au indepartat cu scopul de a vedea relatia dintre dintii celor doua arcade la o
dimensiune verticala corespunzatoare.
Dupa identificarea relatiilor interdentare, fiecare segment al ocluziei poate fi evaluat
luand in considerare prognosticul. Dintii care nu sunt intr-o pozitie stabila au fost propusi pentru
slefuire selective, repozitionare sau inlocuire. Aceste corectii, realizate initial pe modele, sunt
necesare tratamentului adecvat. Cea mai potrivita forma de a anticipa rezultatele finale ale
tratamentul o reprezinta reproducerea lui pe modele.

Material si metoda
Pentru a afla statusul oral al pacientilor cu restaurari protetice s-au realizat examenul
clinic, examene paraclinic si anamneza. Rezultatele s-au inregistrat in tabele specifice, precum
si toti factorii care ar putea interfera cu functionarea fiziologica a maxilarelor.
Examenul clinic s-a realizat dupa urmatorul algoritm: examen subiectiv si obiectiv intra
si extraoral si examene paraclinice. Examenul subiectiv a inceput cu determinarea motivelor
pentru care pacientul s-a prezentat la medic si a simptomelor date de disfunctiile ocluzale,
antecedentele patologice si stilul de viata al pacientului care ne indica existent bolilor sistemice
si a obiceiurilor vicioase (scarsnirea dintilor, masticatie unilaterala, etc).
Pentru a demonstra importanta reabilitarii sistemului dento-maxilar prin corectarea
aparatelor gnatoprotetice, s-a realizat un studiu al afectiunilor ocluzo-articulare, punand in
evidenta importanta lor in reabilitatea homeostaziei sistemului stomatognat. Diagnosticarea si
tratarea acestor disfunctii prin metode terapeutice specifice reprezinta maximum de satisfactie pe
care il pot obtine atat echipa medicala cat si pacientul.
Pentru a se putea pune un diagnostic s-au luat in considerer toate datele obtinute in urma
examenelor clinice si paraclinice. Dupa amprentarea arcadelor dentare, s-a inregistrat ocluzia si
relatiile mandibulo-craniene cu ajutorul arcului facial.
S-a realizat un set complet de radiografii, incluzand radiografiile de articulatie atunci
cand s-a suspicionat disfunctionalitatea acesteia. Este necesar sa se recomande efectuarea unei
tehnici radiologice potrivite, cat si interpretarea corecta a imaginilor, pentru a se ajunge la un
diagnostic de certitudine. In alegerea unei tehnici radiografice sunt importante: necesitatile
pacientului, nivelul de radiatii la care este expus si costul unei astfel de proceduri.
 Astfel, principala grija a medicului stomatolog ar trebui sa o reprezinte identificarea si
eliminarea elementelor care determina tulburari functionale de natura iatrogenica, cu scopul de a
mentine starea de sanatate orala optima.

Rezultate
Pentru a putea restaura functionalitatea sistemului dentomaxilar prin restaurari protetice,
pacientii au fost evaluati in ceea ce priveste aspectul clinic si performanta lucrarilor protetice.
Au fost evaluati 132 de pacienti (69 de femei si 63 de barbati) cu varste cuprinse intre 20 si 61 de
ani, care au fost tratati anterior din punct de vedere protetic. Pacientii au fost selectati de la o
clinica privata din Bucuresti, DentEstet, unde au mers pentru consultatiile preliminare. Avand in
vedere corelatia dintre tulburarile ocluzale si starea articulatiei temporo-mandibulare si a
muschilor masticatori in alegerea pacientilor, faza de examinare clinica a evaluat semnele si
simptomele.
Rezultatele studiului si analizei examinarii clinice ne-au permis sa determinam ca la baza
dizarmoniilor ocluzale a pacientilor stau greseli de tehnica a practicienilor. Din cei 132 de
pacienti 68.18% sunt purtatori de proteze fixe, iar 31.82% au combinatii fixe-mobilizabile. Din
pacientii care au participat la studiu, 47,27 % prezinta tulburari ocluzale, majoritatea fiind cei
purtatori de combinatii. : 61.20% din cei cu combinatii prezinta disfunctii osteo-articulare,
comparativ cu 43,58% din cei cu lucrari fixe.
Se poate spune ca in etiologia tulburarilor osteo-articulare, un loc important il reprezinta
niveul de igiena orala al pacientilor. Din anamneza a reiesit ca 63.33% din pacientii cu lucrari
conjuncte si 54% din ceilalti au afirmat ca la sfarsitul tratamentului protetic nu au primit indicatii
cu privire la cum ar trebui intretinute lucrarile si ce mijloace de igiena orala sunt cele mai
potrivite in situatia lor.
Pe baza examenului clinic al arcadelor dentare s-a demonstrat ca exprimarea
disfunctionalitatii ocluzale este in stransa legatura cu numarul de dinti afectati, extrinderea
proceselor patologice, topografie, etc.
Planul de tratament nepotrivit situatiei clinice al restaurarii fixe asociat cu fenomene
parafunctionale cauzeaza tulburari ocluzale si articulare sau complicatii ale acestora, dar se
considera ca aceasta asociere necesita mai multe investigatii ulterioare, mai ales in ceea ce
priveste influenta acestor factori asupra longevitatii restaurarii.

Factor etiologic Nr. Feme Barbat 20- 31- 41- 51- 61

pacienti i i 30 40 50 60 ani
ani ani ani ani
Leziuni carioase 18 14 5 7 6 4 0 0
Tulburari ATM 10 6 3 6 3 2 0 0
Alte iatrogenii (supraocluzie, 18 10 8 9 7 2 0 0
adaptare marginala incorecta
Contacte protetice premature 86 39 47 20 35 11 7 13
Total 132 69 63 42 51 19 7 13
Tabel 1- prezenta factorilor iatrogeni in functie de sex si varsta.

Factor evaluat Protezare mixta Protezare fixa

Estetic 51.41% 38,76%
Tulburari masticatorii 34,85% 18.32%
Tulburari fonetice 40,15% 22.57%
Tulburari ale ATM 34.63% 19.65%
Parafunctii 20.21% 13.56%
Tabel 2- nivelul de insatisfactie al pacientilor in legatura cu lucrarile protetice

Protezare mixta Protezare fixa

Contacte statice premature 51.42% 38.76%
Contacte dinamice premature 63.13% 41.34%
Inadaptare cervicala 34,85% 18.32%
Supraocluzie 40.15% 22.57%
Tabel 3- aprecierea medicului in executarea corecta a lucrarilor protetice

Factor etiologic Protezare mixta- Protezare mixta- Protezare fixa- Protezare fixa-
metalo-ceramica metalo-acrilica metalo-ceramica metalo-acrilica
Contacte statice 31.62% 49.75% 38.76% 41.92%
premature
Contacte 47.22% 61.12% 52.34% 71.62%
dinamice
premature
Inadaptare 34.85% 51.43% 18.32% 31.42%
cervicala
Supraocluzie 40.15% 49.75% 22.57% 43.81%
Tabel 4- tipul de iatrigenie in functie de materialul folosit

Discutii
Pentru o interpretare corecta a disfunctiilor ocluzale, atat static cat si dinamic, datele din
anamneza au fost combinate cu cele din evaluarea globala a restaurarii protetice curente.
Analiza datelor anamnetice s-a axat pe etiopatogenia tulburarilor ATM si ocluzale si s-a ajuns la
concluzia ca o lucrare incorect adaptata influenteaza si dintii naturali prezenti. Astfel, primele
semne de afectare ocluzala a dintilor pot fi considerate ca factori de risc pentru disfunctiile
sistemului maxilar.
Datorita schimbarilor morfologice a arcadelor dentare ca rezultat a tratamentului protetic
(scaderea numarului de contacte ocluzale, migrarea dintilor, edentatia partial, etc) schimbari
graduale apar la nivelul ATM si a sitemului muscular cu consecinte pentru sanatatea pacientilor.
S-a demonstrat ca, cu trecerea timpului dupa terminarea restaurarii protetice se dezvolta
modificari ale arcadelor dentare si, de aici, disfunctii ocluzale.
Analiza rezultatelor examenului clinic, studiul de model si radiografiile ne dau
oportunitatea de a nota ca odata cu suprafetele ocluzale se modifica si morfologia ocluzala.
Consideram ca gradul unei asemenea disfunctii este dependent de capacitatile de adaptare
compensatorii ale fiecarui individ in parte. Astfel, la unii manifestarile in astfel de cazuri de
iatrogenie sunt absente sau slab exprimate, pe cand la altii sunt semnificative.

Concluzii
1. Restaurarile protetice nu pot fi limitate la sabloane clinice si tehnologice. Este foarte
important ca practicianul sa inteleaga dorintele si necesitatile pacientului si sa adapteze
planul de tratament la personalitatea acestuia.
2. Cunostintele medicului necesita sa se extinda dincolo de partea teoretica; trebuie intelese
reactiile si atitudinile pacientului astfel incat sa se realizeze o buna colaborare inca de la
prima vizita in cabinetul de medicina dentara.