Relația terapeutică în terapia cognitiv-comportamentală: caracteristici esențiale

și provocări comune

Annika Okamoto, Frank M. Dattilio, Keith S. Dobson, Nikolaos Kazantzis

Acest articol discută aspectele fundamentale ale relației terapeutice în

comportamentul terapeutic cognitiv comportamental CBT
și modalități de utilizare a instrumentelor relaționale pentru a depăși
provocările comune
întâlnite de terapeuții CBT. În ciuda accentului pus pe tehnici și cuantificarea
mecanismelor schimbării,
relația terapeutică este contextul în care au loc intervențiile ce reprezinta un
aspect critic al tratamentului.
Din această înțelegere de bază, natura unică a
relației client-terapeut în cadrul CBT este explicată, inclusiv conceptele de
colaborare,
empirism și dialog Socratic.
Fiecare dintre aceste concepte este definit și discutat ca un facilitator
a proceselor de tratament, inclusiv modul de utilizare a acestor concepte
relaționale în diferite etape
ale unui curs de terapie „tipic”. Se ilustrează cu exemple de interacțiuni client-
terapeut și
se accentueaza răspunsurile clinicianului. Articolul se încheie cu un apel pentru
desfasurarea
dezvoltarii si cercetarii teoretice in relația terapeutica CBT.

Declarație de Impact Clinic

Acest articol oferaun ghid clinic de utilizare a elementelor de relationare in
terapia CBT si depasirea provocarilor comune cu care se confrunta terapeutii.
In plus,evidențiază necesitatea de a proteja orice tehnica de tratament intr-un
context relational si ofera indrumari pentru adaptarea unor practici specifice CBT
in relatia cu clientul.

Caracteristici esențiale și provocări comune

Considerăm relația terapeutică ca „inima și sufletul” a celor mai eficiente
mecanisme psihologice.
În linii mari, relația terapeutică poate fi definită ca un schimb între
terapeut și client cu scopul de a împărtăși gânduri și emoții intime pentru a
facilita schimbarea.
În contextul CBT, terapeuții
pot utiliza elemente de relație „comune” cum ar fi empatia exprimată sau ascultarea
activă care
sunt înțelese în mod similar într-o mare varietate de tabere terapeutice sau
elemente „specifice” cum ar fi
colaborare, empirism și dialog Socratic care dobândesc un sens distinct în cadrul
CBT
(Kazantzis și colab., 2017).
Lucrarea curentă se concentrează asupra utilizării acestor elemente specifice CBT
în
abordarea provocărilor comune în CBT și ghidarea conceptualizării cazurilor și a
intervențiilor.

Stabilirea colaborării
Potrivit lui Beck (1995), colaborarea în CBT poate fi înțeleasă ca muncă de echipă
in
favorizarea participării active a clienților, în timp ce empirismul presupune
fundamentarea intervențiilor
în cadrul experienței clientului (Kazantzis, Beck, Dattilio, Dobson & Rapee, 2013).
Constructia de colaborare și empirism sunt de obicei asociate în CBT sub forma
„colaborativ"
RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN CBT 3 "empiricism ”(Dattilio & Hanna, 2012; Lam, Jones &
Hayward, 2010; Tee & Kazantzis, 2011),
reflectând utilizarea lor integrată de către clinicieni.
Intre timp,colaborarea are ca scop schimbarea controlului către client. Aceasta
poate scădea rezistența pe care o au oamenii
in mod natural când se confruntă cu o schimbare de viață, ceea ce face mai puțin
probabil ca clientul să se simtă
singur și terapeutul se va simti exclusiv responsabil pentru progresul clientului.
Terapeuții eficienți CBT modelează atitudini și abilități utile pentru a gestiona
și rezolva
stressul și asigură consecințele comportamentelor funcționale și disfuncționale ale
clienților. In timp ce
relevante pe parcursul tratamentului, sesiunile precoce au o importanță deosebită
în stabilirea
normelor de comportament și așteptări. Cu excepția cazului în care un clinician
adoptă o abordare proactivă în sprijinirea
interacțiunii funcționale, clientul ar putea începe să modeleze comportamentul
clinicianului.

Utilizarea întrebării Socratice

Terapeuții pot îmbunătăți motivația intrinsecă a clienților, susținându-le
independența in
luarea deciziilor și stabilirea obiectivelor aprobate de sine (Moller, Deci și
Ryan, 2006; Urbanoski &
Sălbatic, 2012). Acest lucru este favorizat prin dialogul socratic - o metodă de a
adresa secvential
întrebări orientate către descoperire pentru a facilita schimbarea cognitivă (Beck
& Dozois, 2011).
Bazându-se reciproc, întrebările socratice (a se vedea tabelul 2) pot fi (a)
exploratorii, (b)
perspectivă-schimbare și (c) sinteză (Kazantzis și colab., 2017).

Deschiderea sesiunii
Faza de deschidere a unei sesiuni CBT permite terapeutului și clientului să se
reconecteze intre ei
și la tratament. De obicei include o scurtă verificare a stării de spirit și o
evaluare funcțională, o punte
la sesiunea precedentă, revizuirea temelor între sesiuni, revizuirea problemelor
curente și
decizii despre subiecte pentru sesiune.
În loc să ceară doar clienților să-si evalueze
starea de spirit, un terapeut i-ar putea invita să-și construiască propria scară și
să definească nivelul scăzut, mediu și înalt,
ancorarea punctelor de evaluare, recunoscând că definiția acestora poate varia în
timp.
În unele cazuri, un client poate prezenta crize în timpul verificării stării de
spirit si clinicianul
s-ar putea simți obligat să participe imediat la ea. Cu toate acestea, probele de
cercetare arată că aderarea
la structura sesiunii CBT este legată de un răspuns pozitiv la tratament (Ginsburg,
Becker,
Drazdowski & Tein, 2012). Se recomandă marcarea preocupării ca agendă prioritară a
elementului și termină faza de deschidere conform planificării. Aceste modele fac
față independenței dispoziției
clientului, acesa aflând că emoțiile negative nu trebuie să conducă la haos și
pierderea controlului.
Inițial, clienții pot avea nevoie de asistență pentru a stabili o agendă și a
stabili priorități. In orice caz,
pe parcursul terapiei, responsabilitatea de a stabili agenda se transferă în mod
ideal de la
terapeut către client. Terapeutul va colabora cu clientul în stabilirea unei agende
adecvate in potrivirea intervalului de timp, stabilirea priorităților și urmarea
agendei (Young & Beck, 1980).
Terapeutul ar trebui să-și rezerve suficient timp pentru a acoperi în mod adecvat
fiecare punct al agendei, dar
nu mai mult de unu-trei subiecte pe sesiune. Terapeuții pot folosi întrebări de
colaborare pentru a pune
clientul să identifice emoții și evenimente marcante pentru săptămână, să caute
sugestii pentru sesiune,
sau cereți clientului să acorde prioritate subiectelor sesiunii. Dialogul Socratic
poate fi utilizat în toată sesiunea de
întrebări de colaborare și empirice pentru a promova realizarile clientului.

Menținerea focusului si atentiei in sesiune

Scala de evaluare a terapiei cognitive (Young & Beck, 1980) - o măsură a
terapeutului
competența în CBT - rezervă evaluări mai mari pentru terapeuții care asigură fluxul
productiv al sesiunii
și utilizarea timpului, îndepărtand clienții de la subiecte periferice și utilizand
ritmul eficient din timp
adecvat nevoilor clienților. Deoarece clienții pot avea dificultăți în a rămâne
concentrați, terapeuții
pot dori să urmeze o structură previzibilă, dar flexibilă pentru fiecare sesiune.
Ritmul poate fi
adaptat nevoilor individuale, ghidat de formularea cazurilor (Heyne, Sauter,
Ollendick, Widenfelt, &
Westenberg, 2014; Kazantzis, Tee, Dattilio, & Dobson, 2013). Kazantzis, Tee și
colab. (2013) punctul
de măsura în care structura este respectată va depinde și de puterea raportului,
conținutul sesiunii și stadiul în terapie. Pentru a ilustra interacțiunea acestor
factori, Jungbluth și
Shirk (2009) au examinat strategiile terapeutului pentru a construi implicarea în
CBT cu adolescentul in
depresie și au găsit o asociere negativă a menținerii primei sesiuni extrem de
structurate
având în vedere nevoile de dezvoltare ale clientului pentru autodeterminare.

Proiectarea intervențiilor fundamentate empiric

De exemplu, atunci când încearcă să introducă intervenții comportamentale,
terapeuții pot găsi
clientul care nu dorește să se angajeze in conversatie. Strategiile de îmbunătățire
a colaborării în comportamentul concentrat si
intervențiile includ luarea de decizii de colaborare în domenii precum centrul
intervențiilor,
indicatoare pentru evaluarea intervențiilor, procesele de înregistrare a datelor,
calendarul, frecvența, durata și
localizarea intervențiilor și predicții despre rezultatele intervențiilor
planificate. In
fundamentarea intervenției în experiența clientului, terapeutul poate cere
clientului să facă mai multe
predicții specifice despre rezultatul intervenției, proiectand mai multe teste
împreună si
evaluand predicțiile oferind oportunități de reevaluare a predicțiilor cu date.
Tabelul 3
prezintă întrebări socratice care susțin implicarea clienților prin colaborare și
empirism.
În intervențiile centrate cognitiv, clinicienii se aventurează aproape de valoarea
clientului in
sistemul legat de identitatea și credințele lor de bază. Clienții pot avea cultural
- de exemplu, familial, religios
sau spiritual - credințe pe care un terapeut le poate confunda cu credințe de bază
disfuncționale sau cognitive
distorsionate. Aceste aspecte ale sistemului lor de credințe pot constitui o
„contraindicație” pentru
intervenția în cazul în care acestea sunt în contradicție cu viziunea asupra lumii
a clientului puternic menținută și ca urmare ar trebui sa
fie abordat delicat. Terapeutul CBT este încurajat să probeze atunci când sugerează
prima dată
o intervenție pentru a evalua presupunerile sau regulile, deoarece este probabil să
fie provocator emoțional
evaluand pentru prima dată un sistem de credințe.
Poate perturba homeostazia clientului și poate genera o
suferință semnificativă. Terapeutul ar trebui să ia în considerare întrebările
socratice și colaborarea
invitând clientul să identifice declanșatorii pentru cunoaștere, solicitând
clientului să acorde prioritate
perceptiei cu cea mai mare emoție, întrebând despre utilitatea acesteia, invitând
clientul să ia în considerare o perspectivă alternativă și dezvoltand o evaluăre a
gândurilor adaptate.

Încheierea sesiunii
Partea de încheiere a sesiunii îndeplinește trei sarcini principale - rezumarea
sesiunii,
finalizarea planului pentru intervenții între sesiuni și căutarea feedback-ului
clienților pentru sesiune
și intervenții planificate (Kazantzis și colab., 2017). Clinicienii s-ar putea
simți tentati să preia controlul
și / sau sa grăbeasca aceste procese - mai ales dacă acestea se termină. Cu toate
acestea, comportamentul
dominant al terapeutului poate reduce atentia clientului și va reduce rolul
informatiilor catre destinatar. Cercetările sugerează că prezentarea didactică a
informațiilor (ca.
contrastat cu întrebările socratice) este perceput ca fiind mai puțin util și mai
puțin susținător de autonomie și
angajament (Heiniger, Clark, & Egan, 2018).
Clientul poate fi încurajat să rezume activ sesiunea și să furnizeze elemente de
interes.
Întrebările Socratice pot ajuta clientul să sintetizeze descoperirile sesiunii și
să coreleze munca depusă
cu planul de tratament general. La planificarea intervențiilor între ședințe,
terapeutul
poate întreba modul în care acestea se conectează la obiectivele clientului și
poate face predicții despre cum ar putea ajuta.
Terapeutul poate cere clientului să evalueze sesiunea, să solicite clientului
pregătirea de a finaliza
intervențiile dintre sesiuni și sa caute răspunsurile lor despre procesul de
terapie in
general. De-a lungul etapei de finalizare a sesiunii, terapeuții pot solicita
feedback-ul clienților cu privire la oricare dintre
probleme sau îngrijorări și ajută la rezolvarea oricărui obstacol (Kazantzis et
al., 2017).

Incorporând un obiectiv cultural

Respectul și sensibilitatea față de convingerile și preferințele culturale ale
clientului sunt inerente
în empirismul colaborativ, deoarece folosește experiența clientului ca bază pentru
munca terapeutică
(Kazantzis, Tee și colab., 2013). Aplicarea oricărei strategii bazate pe relații
necesită
luarea în considerare a aspectelor culturale și un efort atent pentru menținerea
sensibilității culturale și
curiozitate (Wong, 2013). De exemplu, construirea colaborării în culturile
colective poate fi foarte
diferita fata de culturile individualiste (Kazantzis, Tee și colab., 2013; Wong,
2013).
In alt exemplu, cultura are impact asupra conceptualizării cazului. Husain și Hodge
(2016) ilustrează modul în care
baza biomedicală a luării deciziilor clinice în psihoterapia occidentală poate
intra în conflict cu
înțelegerea culturală sau spirituală a persoanei cu privire la problemele sale: a
fi blestemat de ochiul rău poate fi
privită ca o expresie culturală a suferinței sau diagnosticată greșit ca psihoză.
Cu toate acestea, considerațiile culturale se extind dincolo de asocierea unui
client cu o anume
populație etnică. Mulți terapeuți folosesc „cadrul de ADRESA” dezvoltat de
Pamela Hays (2008) pentru a recunoaște suprapunerea influențelor culturale de
vârstă, dizabilități, religie,
etnie, statut socioeconomic, orientare sexuală, moștenire indigenă, origine
națională și
sex.

Încheierea relației de terapie

Ori de câte ori este posibil, este util să construiți un plan de prevenire a
recidivei, să conectati clientul cu
resurse externe (Antony, Ledley, & Heimberg, 2005; McKay, Abramowitz, & Taylor,
2010)
De asemenea, este important să luăm în considerare contextul de încheiere a
tratamentului, cum ar fi
așteptarea până când a trecut o perioadă stresantă (Kazantzis et al., 2017). Vidair
și colab. (2017)
sugerează că, în cazul în care terapia ajunge la o închidere naturală, terapeutul
trebuie să inițieze
discuții despre încheierea, procesarea experiențelor conexe, acoperă aspecte
practice, cum ar fi recidiva,
sesiuni de prevenire și sa faca loc pentru a-și lua rămas bun la ședința finală.
Terapeuții pot considera că relația cu un client nu este productivă, dintr-un motiv
sau
altul. Dacă ajung la concluzia că terminarea terapiei este cea mai onorabilă
acțiune, ei
trebuie să fie sinceri cu ei înșiși și cu clientul și să inițieze discuția despre
dacă
clientul poate fi mai bine deservit de un alt terapeut sau o alta modalitate de
tratament.
Dattilio (2013; 2015)
subliniază că terapeuții riscă să se consume dacă continuă să lucreze cu clienți
care nu au beneficii
de la tratament sau au atins potențialul lor maxim în cadrul tratamentului.
Clinicienii
pot avea, de asemenea, o reacție negativă la un client din motive personale. Dacă
persistă, poate fi necesar să se discute necesitatea încheierii tratamentului în
mod deschis
cu clientul în timp ce își asumă responsabilitatea personală.

Sumar
Acest articol se bazează pe înțelegerea clară a faptului că relația terapeutică
este un
aspect integrant al CBT. Articolul descrie natura unică a relației în cadrul CBT,
incluzând conceptele de colaborare, empirism și dialog Socratic și utilizarea
acestora in
diferitele etape ale terapiei. De asemenea, se ofera o serie de exemple de
circumstanțe în care
relația terapeutică poate fi favorizată și oferă exemple de interacțiuni terapeut-
client
și răspunsuri facilitatoare pe care terapeutul le poate oferi in timpul sedintelor
de terapie.