Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cardiopatia Ischemica, AP, IMA
Cardiopatia Ischemica, AP, IMA
Definiţie
Clasificare
1. CIC dureroasă(CICD)
• Angina pectorală
- stabilă
- instabilă
• Infarctul miocardic acut
1
Etiologie
• În 90 – 95% din cazuri – ateroscleroza coronariană
Alte cauze:
• arterite: lues, trombangeită obliterantă
• anomalii congenitale
– disecţia de aortă extinsă spre coronare
– anevrisme coronariene posttraumatice
– embolii coronariene: trombi, vegetaţii
– proliferări intimale: toxice (cocaină)
– boala coronarelor mici: microangiopatie diabetică, amiloidoză
2
Examen fizic
• Semne de ateroscleroză – xantelasme, gerontoxom, sufluri arteriale
• Semne cardiace (în criză)
- tahicardie ± HTA (reflex presor)
- Z4 + suflu sistolic mitral (disfuncţie de pilier)
Examene paraclinice
• EKG
– în afara crizei – aspect normal
– în timpul acceselor dureroase:
• subdenivelare a segmentului ST
• unda T negativă
• Testul de efort - efort cicloergometric, covor sau scară rulantă
apar modificări EKG sugestive:
– subdenivelarea ST de tip lezional > 1 mm
– supradenivelare ST > 1 mm
– pozitivarea undei T anterior negativă
• Echocardiografie
– zonă hipochinetică
– modificări în grosimea pereţilor şi diametrelor cavităţilor ventriculare
– FE (fracţia de ejecţie) oferă date privind performanţa pompei cardiace.
• Coronarografia – precizează
– numărul arterelor afectate
– gradul stenozei (> 70% ocluzie severă)
– prezenţa colateralelor (vizibile în stenozarea a peste 50% din diametru)
3
Diagnostic diferenţial
Tratament
b) Tratamentul medicamentos
1. Tratamentul de bază
a) nitraţi-nitriţi
b) betablocante
c) calciublocante
2. Tratamentul auxiliar
a) anticoagulante – antiagregante
b) sedative – anxiolitice
4
1. a) Nitroglicerina
• Efecte secundare
– cefalee – cedează în câteva zile – de aceea tratamentul se începe cu doze mici şi
se creşte treptat până la doza minimă eficace
– flush
– hTA
– sincopă
• Nitraţii retard
- Pentaeritril tetranitrat (NITROPECTOR)
- Isosorbid dinitrat (ISODINIT)
- Isosorbid mononitrat (OLICARD)
5
1. b) Betablocante
Mecanism de acţiune: reduc frecvenţa atacurilor anginoase,
diminuă riscul morţii subite, creşte toleranţa la efort
• PROPRANOLOL 1 tb = 10 mg; 1 tb = 40 mg
120 – 240 mg/zi – în trei prize
• ATENOLOL(cp. 50, 100 mg) 50 – 100 mg/zi în doză unică
• METOPROLOL(cp. 25, 50, 100 mg) 50 – 200 mg/zi în două prize
Contraindicaţii :
- hTA
- bradicardie
- blocuri atrioventriculare
- astm bronşic
- BPOC
- insuficienţă cardiacă severă
- arteriopatie obliterantă
- tulburari de dinamica sexuala
1.c) Calciublocante
Mecanism de acţiune - blocajul transportului activ de Ca++ spre interiorul
celulelor miocardului şi musculaturii netede de la nivelul arterelor şi bronşiilor
determinând: vasodilataţie, bronhodilataţie, creşterea aportului de O2 la nivelul
miocardului
6
Efecte secundare: cefalee, ameţeli, flash, hTA, tahicardie reflexă,
edeme.
• DILTIAZEM 1cp = 60 mg, 90 mg, 120 mg
120 – 360 mg/zi în trei prize
• VERAPAMIL 1 cp = 40 mg, 80 mg, 120 mg, 240 mg
180 – 360 mg/zi în trei prize
Se utilizează în asocieri sau ca opţiune pentru pacienţii care au
contraindicaţii pentru betablocante
7
c) Metode invazive
8
Definiţie
Cuprinde un grup neomogen de sindroame coronariene cu
caracter intermediar între angina de efort (stabilă) şi IMA.
Tablou clinic
• crize anginoase prelungite > 15'
• intensitate progresivă
• variabile de la o zi la alta
• răspuns slab la nitroglicerină
Aspect EKG:
• ischemoleziune subendocardică sau subepicardică
• - subdenivelare sau supradenivelare a segmentului ST
• - negativarea undei T
• unda Q de necroză – absentă
Forme clinice
• Angorul de novo - debut sub o lună a unei angine pectorale
• Angorul agravat - frecvenţa, durata, intensitatea episoadelor dureroase cresc,
cedează greu la NTG
• Angorul de repaus – poate trezi bolnavul din somn
Examene paraclinice
• Echocardiografia – evidenţiază zone de hipokinezie reversibilă după stabilizarea
anginei
9
Tratament
2. Tratament medicamentos
• Nitriţi
– sublingual
– transdermic (plasture, unguent)
– oral- isosorbiddinitrat(ISDN ) 20 – 120 mg/zi
– i.v. – nitroglicerină
• nu se menţine > 12 – 24 h deoarece se dezvoltă toleranţă
• Blocanţii canalelor de Ca
– au efect vasodilatator pe coronare
– diltiazem 90 – 240 mg/zi sau verapamil 120 – 240 mg/zi
– amilodipină şi felodipină 5 – 10 mg/zi ± β blocante
• Antiagregante
– aspirină 75 – 150 mg/zi
– clopidogrel 75 mg/zi
• Anticoagulante
– heparine fracţionate administrate subcutan în 2 prize
10
Prognostic
• Aproximativ 30% din pacienţii cu angină instabilă vor suferi
probabil un IMA în decurs de 3 luni de la debut.
• leziuni multicoronariene(coronarografie)
11
Definiţie
Necroza ischemică a unui teritoriu miocardic datorită ocluziei coronariene acute,
de obicei prin tromboza pe o placa de aterom ± spasm coronarian asociat, tradusă
prin manifestări clinice şi electrice caracteristice.
Etiopatogenie
• Pe fondul unei ateroscleroze coronariene se produce o obstrucţie bruscă şi totală a
unui ram al arterei coronare (cel mai frecvent ramul descendent al coronarei
stângi) în majoritatea cazurilor printr-un trombus şi mai rar o embolie sau
hemoragie sub placa de aterom, urmată de ischemia acută şi necroza teritoriului
respectiv.
Factorii precipitanţi: efortul fizic intens şi prelungit, stress-ul, in 50% din cazuri
survine in repaus sau chiar in somn
Tablou clinic
1. Durerea
• localizată retrosternal
• iradiază în tot toracele, umăr stâng, braţe, mandibulă, uni sau bilateral, epigastru
12
2. Alte semne clinice
• paloare
• transpiraţii reci
EKG
• necroză – unda Q patologică cu lărgime > 0,04'' şi amplitudine >25% din unda R
însoţitoare - ea nu apare din primele ore de evoluţie (abia în ziua a doua, a treia)
uneori putând lipsi (infarct non Q)
13
EKG permite confirmarea stadiului evolutiv:
• subacut (2 - 4 săptămâni)
• cronic (luni)
– unda Q prezentă şi/sau negativarea undei T
– segmentul ST izoelectric.
EKG permite stabilirea sediului – în funcţie de derivaţiile EKG unde modificările sunt
cel mai bine exprimate.
Semne umorale
14
• TGO (transaminaza glutamoxalacetică) – N = 20 UI
- creştere 8 – 12 ore
- maxim 24 – 36 ore
- scade 4 – 7 zile
• LDH (lactodehidrogenaza) N = 250 UI
- creşte 24 – 48 ore
- maxim 3 – 6 zile
- scade 8 – 14 zile
Aprecierea imagistică
15
Diagnostic diferenţial
• Embolia pulmonară
– durere toracică, dispnee, tuse, spute hemoptoice
– context emboligen (tromboză venoasă profundă)
– absenţa semnelor EKG de infarct
• Pneumotorax– R-grafia toracică tranșează diagnosticul
• Pneumonia
• Zona zoster (înainte de apariţia erupţiei)
• Sindr. Tietze
16
d) Sindroame dureoase ale abdomenului superior
- ulcer perforat
- colica biliară
- pancreatita acută
- infarct mezenteric
- infarct splenic
Complicaţii
Complicaţii precoce
17
Complicaţii tardive:
• angina postinfarct
• tulburări de ritm şi de conducere
• insuficienţa cardiacă progresivă
• anevrismul cronic al peretelui VS
• pleuropericardita autoimună (sindrom postinfarct Dressler)
• sindromul umăr-mână – anchiloză dureroasă a umărului stâng± retracție de
aponevroză palmară
• recidiva infarctului miocardic
– 30% după 2 ani
– 50% după 5 ani
Tratament
Principii
18
1. Etapa prespital
• combaterea durerii
– analgezice uzuale – ALGOCALMIN, PIAFEN
– opiacee
• MORFINĂ 2 – 8 mg i.v. sau s.c. (f. 10mg/ml, 20mg/ml)
• PETIDINĂ(MIALGIN) 50 – 100 mg i.v. sau i.m. (f. 100mg)
• PENTAZOCINĂ (FORTRAL) 30 mg i.v. sau i.m. (f. 30mg)
19
2. Etapa spital
20
• Antiagregante plachetare
– ASPENTER 75 mg/zi
– CLOPIDOGREL(PLAVIX) 75 mg/zi
– ASPIRINPROTECT – 1 tb.100mg
a) Tromboliză farmacologică
• liza trombului intracoronarian
• metoda se aplică în primele 6 ore de la debut
• contraindicaţii: AVC, ulcer activ, HTA, diateze hemoragice
– Streptokinaza
– Activatorul tisular al plasminogenului(Ateplaza)
21
Conduita în cabinetul stomatologic la pacienţii cu cardiopatie ischemică
• tratamentele stomatologice vor fi temporizate 6 luni după un infarct acut sau până
la stabilizarea episodului de angină instabilă,
pentru a evita precipitarea unui infarct miocardic acut secundar stresului.
22
• se va utiliza combinaţia de anestezic local cu un vasoconstrictor (adrenalină)
deoarece are multiple avantaje: absorbţie sistemică redusă cu efecte toxice
diminuate, efect anestezic mai profund şi durabil precum şi o sângerare redusă
cantitativ.
• nu se vor injecta mai mult de 0,04 mg adrenalină într-o şedinţă (2 fiole a 2 ml xilină
2 % şi adrenalină 1/100000) datorită efectelor secundare ale adrenalinei: creşterea
travaliului cardiac, a tensiunii arteriale şi inducerea unor aritmii severe (fibrilaţie
ventriculară).
23
Declanşarea crizei de angină pectorală în cursul procedurii stomatologice
• Nitroglicerina se va administra doar dacă tensiunea arterială sistemică este mai mare
de 100 mm Hg.
• dacă însă durerea persistă, iar pulsul şi tensiunea arterială ramân modificate, se
îndrumă pacientul către un serviciu de urgenţe medicale.
24