Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2 - Clasificare TNM Romana
2 - Clasificare TNM Romana
1.Istoric
Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
T – extensia tumorii primare;
N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.
În cursul evoluţiei tumorilor maligne sunt parcurse o serie de etape cu valoare prognostică
diferită. Astfel, plecând de la cancerul strict localizat la ţesutul sau organul de origine, prin
expansiune şi invazie, procesul se extinde afectând formaţiunile anatomice vecine realizând etapa
regională. Celulele maligne desprinse din procesul neoplazic iniţial se pot implanta în altă zonă sau
pot pătrunde în limfatice afectând ganglionii limfatici regionali. Este o fază regională avansată. În
cele din urmă, vehiculate pe cale sanguină, embolii tumorali însămânţează organe şi ţesuturi la
distanţă de locul de origine realizând metastaza la distanţă.
Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi
aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.
Iniţial s-a încercat împărţirea tumorilor maligne în incipiente şi avansate, ceea ce
implică o anumită progresie în timp fără a se preciza, însă, elementele pe baza cărora se făceau
asemenea grupări.
Odată cu folosirea pe scară largă a actului chirurgical în tratamentul cancerului, s-a încercat
împărţirea cazurilor în operabile şi inoperabile, pe baze pur subiective, imposibil de reprodus
sistematic. Aşa se explică numărul mare de eşecuri terapeutice şi diferenţele mari existente între
diferitele şcoli de oncologie.
La începutul secolului trecut s-au făcut primele tentative de grupare a tumorilor maligne
ale glandei mamare pe baza examenului clinic foarte amănunţit. Definiţiile date acestor stadii
clinice erau insuficient de precise, clasificările respective având o circulaţie extrem de restrânsă iar
compararea rezultatelor obţinute de diferiţii specialişti fiind practic imposibilă.
Ceea ce lipsea însă, era un sistem general de clasificare aplicabil în toate formele şi
localizările tumorilor solide, pe baza unor criterii simple şi uşor de manipulat şi în cadrul unui
sistem umanim acceptat.
Aşa s-a născut sistemul TNM (T: tumor, N: nodes, ganglioni, M: metastasis) pus la
punct de Piere Denoix între 1943-1952. Acestea sunt elementele principale care domină
prognosticul. Aprecierea cât mai exactă a extensiei lezionale şi adaptarea corespunzătoare la fiecare
localizare permite grupări stadiale care exprimă trepte prognostice şi terapeutice progresive, uşor de
folosit şi care diminuă intervenţia subiectivismului celui care examinează bolnavul.
Ulterior, Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) a preluat ideea şi a
constituit un „Comitet pentru clasificarea pe stadii clinice„ care a întreprins o serie de studii
complexe care să permită elaborarea de asemenea clasificări în principalele localizări ale
cancerului. În 1983 s-a realizat şi difuzat clasificarea unui număr de 31 de localizări neoplazice
obligatorii pentru toţi practicienţii în cursul unei perioade de testare cu o durată de 10 ani.
În afară de clasificarea stadială pe baza datelor clinice şi a examenelor paraclinice - TNM, în
decursul anilor s-a resimţit necesitatea unei evaluări mai exacte a extensiei reale a bolii cu ajutorul
datelor obţinute în cursul intervenţiei chirurgicale şi a examenului histopatologic amănunţit
al piesei operatorii. Aşa s-a născut sistemul de clasificare pTNM (post-chirurgical şi
histopatologic) folosit în paralel şi ca o completare a clasificării clinice.
Pe lângă aceasta, la cele trei simboluri s-au mai adăugat şi altele cu scopul de a oferi o
imagine cât mai cuprinzătoare a situaţiei bolnavului în fiecare moment al evoluţiei bolii de-a lungul
perioadei de urmărire sistematică şi obligatorie postterapeutică.
2. Obiective
Obiectivele propuse de clasificarea TNM sunt:
1. Să ajute clinicianul în stabilirea planului de tratament,
2. Să ofere informaţii prognostice,
3. Să ajute la evaluarea rezultatelor tratamentului,
4. Să faciliteze schimbul de informaţii între specialişti pe baza unui limbaj comun, unanim
acceptat.
5. Să contribuie la investigarea continuă a bolii neoplazice.
Dacă în organul sediu al tumorii există două sau mai multe asemenea leziuni se ţine seamă
de tumora cu treaptă de T cea mai mare şi se indică multiplicitatea prin cifra arabă, corespunzătoare
numărului de tumori, pusă în paranteză după de simbolul T astfel: T1(m), T1(2) sau T2(3), etc.
Pentru anumite localizări în care există în cadrul aceleaşi categorii de T diferenţe
prognostice în funcţie de existenţa sau absenţa unor manifestări de extensie se subîmparte gruparea
respectivă de T în subcategorii notate cu a, b, c, d etc, astfel: T1a, T1b, T2a, ş.a.m.d. Aşa este, de
exemplu, cazul în formele de tip T4 ale cancerului glandei mamare în care se ţine seama de extensia
eventuală la peretele toracic şi/sau tegumente, notându-se cu „T4a” extensia la peretele toracic, cu
„T4b” infiltrarea tegumentelor, cu „T4c” prezenţa ambelor iar cu „T4d” carcinomul inflamator
(mastita carcinomatoasă).
TNM HEPATOM
T1 Solitar, £2cm, fără invazie vasculară
T2 Solitar, £2cm, cu invazie vasculară
Multiplu,un lob, fără invazie vasculară
Solitar, ›2cm, fără invazie vasculară
T3 Solitar, ›2cm, cu invazie vasculară
Multiplu, un lob, £2cm, cu invazie vasculară
Multiplu, un lob, ›2cm, cu sau fără invazie vasculară
T4 Multiplu, mai mult de un lob
Invazia organelor adiacente sau a venei porte/hepatice
Perforaţia peritoneului visceral
N1 Regional
T4
T3
T2
T1
Tis
N1
N2 M1
N3
Pentru anumite localizări se folosesc unele precizări complementare notate tot prin
simboluri împărţite în trepte. Aşa este aprecierea gradului de diferenţiere histopatologică notat cu
simbolul G în cadrul căruia se disting:
G1: bine diferenţiat;
G2: moderat diferenţiat;
G3: slab diferenţiat;
G4: nediferenţiat;
Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat.
Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este
considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.
Gradul histologic nu se aplică pentru:
carcinoamele tiroidiene
carcinoamele pleoapei
retinoblastoame
tumori testiculare maligne
melanoame cutanate.
Unele tipuri histopatologice sunt considerate prin definiţie G4:
carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
sarcom Ewing
rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
Valoarea prognostică a participării limfatice în evoluţia tumorilor solide, a impus ca pe piesa
operatorie să se determine şi prezenţa sau absenţa celulelor neoplazice în vasele limfatice ştiut
fiind că fenomenul are adesea expresie clinică cum se întâmplă în mastita carcinomatoasă sau
limfangioza pulmonară, etc.
Acest fapt este notat cu simbolul „L” şi împărţit în trepte progresive de gravitate, astfel:
Lo: Fără invadarea vaselor limfatice
L1: Invazia vaselor limfatice
Lx: invadarea vaselor limfatice imposibil de evaluat.
Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi descrisă prin simbolul R.
Definiţiile clasificării R sunt următoarele:
Rx: Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată.
R0: Absenţa tumorii reziduale.
R1: Tumoră reziduală microscopică.
R2: Tumora reziduală macroscopică.
7. Simboluri suplimentare
În scopul obţinerii unei imagini complete asupra situaţiei cazului respectiv s-a propus
folosirea unor simboluri suplimentare, în afara celor deja descrise.
y - Pentru cazurile operate radical după executarea unui alt procedeu terapeutic (chimio –
radioterapie), în cazul clasificării pTNM, se foloseşte simbolul”y” pus ca prefix la categoria de
pTNM respectivă, ca de exemplu: ypT2pN1pMo; are semnificaţia de caz pretratat
r- În cazul recidivelor locale apărute după un interval liber de boală se recomandă ca să fie
semnalate cu ajutorul simbolului „r” pus înaintea categoriei respective de TNM sau pTNM.
a- Acest prefix se foloseşte pentru clasificarea TNM efectuată cu prilejul autopsiei.
m- Sufixul (m) indică prezenţa tumorilor primare multiple la nivelul aceluiaşi organ/ţesut.
Cu titlu facultativ se preconizează ca în definirea categoriilor care exprimă extensia reală a
bolii să se indice şi felul în care au fost culese informaţiile privind această extensie, exprimate prin
simbolul ”C” sau „simbolul de certitudine”. Subdiviziunile acestei categorii sunt definite astfel:
C1: date culese numai pe baza metodelor diagnostice standard (inspecţie, palpare, radiografii
standard, endoscopie pentru anumite localizări)
C2: date culese prin folosirea unor procedee speciale de diagnostic (tomografie computerizată,
ecografie, limfografie, angiografie, scintigrafie, rezonanţă magnetică nucleară, endoscopie, biopsie,
citologie)
C3: date culese prin interveţia chirurgicală exploratorie, biopsie şi citologie
C4: date obţinute prin intervenţia chirurgicală radicală cu examen macro- şi microscopic complet al
piesei operatorii.
C5: date culese cu prilejul autopsiei.
Primele trei categorii (C1-C3) corespund unor grade variabile de certitudine aplicabile
clasificării stadiale clinice TNM şi exprimate, de exemplu, sub forma T3C2, N2C1, MoC2, etc.
Categoria C4 corespunde clasificării postchirurgicale şi histopatologice pTNM.
Marele avantaj pe care îl prezintă folosirea simbolului C este de a permite urmărirea în
dinamică a unui caz dat care poate fi reconsiderat pe măsură ce apar unele elemente evolutive noi,
dar mai ales este în măsură să testeze acurateţea mijloacelor de diagnostic folosite în aprecierea
celor trei simboluri de bază.
8.Situaţii speciale
Într-o boală atât de diversă şi adesea imprevizibilă şi dificil de caracterizat cum este
cancerul, se iveasc situaţii în care sistemul de clasificare TNM nu poate fi aplicat, fiind necesare
alte criterii de estimare a evoluţiei decât cele enunţate. Aşa este cazul melanomului malign în care
nu se codifică clinic decât simbolurile N şi M, pentru tumoră fiind definite trepte diferite de
gravitate în funcţie de nivelul de invazie în grosimea dermului stabilit pe baza datelor
histopatologice ale piesei de exereză (pT).
Nivelul de invazie CLARK
I M.M. Limitat la epiderm
II M.M. Invaziv cu infiltarea superficială a dermului papilar
III M.M. Cu extensie la plexul vascular superfical al dermului
IV M.M. Cu afectarea dermului reticular
V M.M. Cu invazia ţesut gros subcutanat
INDICELE BRESLOW
I < 0,75mm profuzime
II 0,76 – 1,5mm
III 1,51 – 3,99mm
IV 4mm sau mai mult
De asemenea, o situaţie specială apare în boala Hodgkin în care categoria T se confundă cu
însăşi categoria N.
În cazul neoplasmului colonic sunt utilizate în paralel clasificarea TNM specifică şi
clasificarea Dukes. Aceasta are avantajul că este simplă dar are dezavantaje considerabile care
provin din faptul că nu reflectă corect profunzimea invaziei tumorale, extinderea diseminării în
afara intestinului, numărul de ganglioni afectaţi, prezenţa sau absenţa metastazelor, fiecare din
aceşti factori având semnificaţie prognostică.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Elemente de oncolgie generală - sub redacţia Prof. Dr. Doc. Al.Trestioreanu, Bucureşti,
1986
2. P.F. Denoix, Bull Inst Nat Hyg (Paris) 1:1-69 (1944) şi 5-82 (1944)
3. International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical stage Classfication and
Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant
tumours of the breast and larynx, Paris, 1958
4. TNM Classification of malignant tumours, Sixth Edition UICC, Edited by L.H. Robin and
Ch. Wittekind 2002 .
5. World Health Organization Technical Report Series, number 53, July 1952, p. 47-48
6. S. K. Carter, Robert B. Livingstone, Principles of cancer treatment, McGrow Hill, 1982
7. Prof. Dr. N Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, Editura Medicală, 2001.
8. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993, A comentary on
uniform use. P.Hermanek, D.E.Henson, R.V.P.Hunter, L.H.Sobin, Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokyo 1993
9. UICC: Prognostic factors in cancer. P. Hermaneck, M.K. Gospodarowicz, D.E. Hanson et
al. (editors), Spinger Verlag, 1995
10. AJCC Cancer staging Handbook – from the AJCC Cancer Staging Manual – Sixth Edition
2002