Biopsia, Punctia Evacuatoare, Toaleta Chirurgicala Primara PDF

Stagiul 5.
Biopsia, puncţia evacuatoare, toaleta chirurgicală primară

Staţia 5.1 287
Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)
Stația 5.2 303

Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene
Staţia 5.3 317

Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
Staţia 5.4 323

Hemostaza
Staţia 5.5 339

Meşarea şi drenajul
Staţia 5.6 361

Drenajul tubular
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 377

5. Biopsia, puncția evacuatoare, toaleta chirurgicală primară
5.1 Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)

Gabriel - Vlad Necula, Nicolae Ghețu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște avantajele, dezavantajele, indicațiile și
contraindicațiile biopsiei incizionale cu lamă circulară. Studenții vor fi capabili să realizeze în mod
corect și în condiții de siguranță biopsia incizională cu lamă circulară pe model porcin non-viu și vor
cunoaște modul corect de completare a datelor de identificare ale produsului bioptic.
Generalități
Termenul de biopsie provine din limba greacă, “bios” însemnând viață iar “opsis” reprezentând
vedere, aspect. Biopsia reprezintă prelevarea unui fragment de țesut sau a unui organ în scopul
efectuării unui examen histologic, histochimic, genetic, microbiologic sau imunologic pentru
punerea în evidență a unor antigeni.1 În 1887 Eduard L. Keyes a aplicat pentru prima oară tehnica
biopsiei incizionale cu lamă circulară folosind preducele cutanate cu diametrul între 2 și 8mm.2
Preducelul este un instrument din metal, cu o lamă ascuțită la unul din capete, folosit pentru a croi
găuri în diverse materiale. Preducelul adaptat pentru uz medical este prevăzut cu o lamă ascuțită
circulară din oțel inoxidabil, încastrată într-un mâner nervurat ce ușurează manevrarea. În funcție de
diametrul lamei sunt 9 mărimi, marcate reliefat pe tijă, variind de la 1,5-8 mm, uneori identificate
printr-un cod de culori specifice pentru fiecare dimensiune.3,4 Biopsia incizională cu lamă circulară
este indicată pentru uz dermatologic, ginecologic, cosmetic. Un tip particular de preducel este dotat
cu un piston și este folosit pentru zonele greu accesibile având o precizie mult mai mare care scade
nivelul de lezare a tegumentului. Prin apăsarea pistonului lama perforează țesutul iar după prelevare
același piston detașează automat proba.
Definiție
Biopsia incizională cu lama circulară reprezintă prelevarea unui fragment de țesut cilindric cu
ajutorul unui preducel care fie traversează direct țesutul, fie intră prin piele printr-o incizie.4
Termenul consacrat din limba engleză este de punch-biopsy și pentru ușurință îl vom folosi ca atare
în cursul acestui capitol.
Scop
Prelevarea parțială sau totală a unei formațiuni tegumentare în vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine sau diferențial prin examene complementare.
Principii
Se recomandă realizarea biopsiei incizionale cu lama circulară sub anestezie locală, mai ales pentru
leziunile care sunt profunde sau de dimensiuni mai mari.5 Principiile biopsiei excizionale cutanate și
a intervențiilor de mică chirurgie se aplică și la punch-biopsy. Incizia se face ținând cont de liniile de
minimă tensiune pentru a produce o cicatrice estetică. Practic, pielea este întinsă la 90 de grade
perpendicular pe liniile Langer, folosind mâna non-dominantă. Instrumentul pentru biopsie este
poziționat perpendicular pe suprafața leziunii și este apăsat discret spre leziune în timp ce este rotit
alternativ la stânga și la dreapta pentru a realiza incizia.
287
Ediţia I Varianta 1
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi
O astfel de biopsie va recolta un fragment tisular care include toate straturile pielii (derm, hipoderm
și poate ajunge chiar până la fascie - de aici necesitatea anesteziei locale).6 Manevra chirurgicală
poate produce hemoragie, motiv pentru care se recomandă evaluarea pacienților cu tulburări de
coagulare native sau induse terapeutic.
Indicații
- Diagnosticul pozitiv și diferențial al formațiunilor cutanate (erupții cutanate), dacă sunt
considerate mai multe etiologii.
- Evaluarea tumorilor cutanate extinse când se suspectează malignitatea sau pentru a confirma
tipul unei tumori maligne (carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, etc.) înainte de
a apela la o procedură chirurgicală invazivă.
- Evaluarea eficienței terapiei locale sau sistemice prin biopsii repetate la pacienții aflaţi sub
tratament.7-9
Contraindicații
- Reacții alergice în antecedente la anestezicul local, antiseptice, antibiotice topice sau la
benzile adezive. În acest caz trebuie luate în calcul alte opțiuni de anestezie sau pansament.
- Formațiuni tumorale infectate care prin traumatismul manevrei de prelevare pot induce
diseminarea infecției. Se temporizează biopsia până la vindecarea infecției.10
- Tumori suprajacente vaselor sau nervilor superficiali care ar putea fi lezați în cazul unei
manevre incorect efectuate. Se recomandă biopsie incizională sub magnificația lupelor
operatorii.11,12
Materiale necesare
Materialele necesare efectuării biopsiei sunt detaliate în fig. 5.1.2, de la stânga la dreapta și de jos în
sus: comprese, recipient / tăviță renală, ac cu fir 3.0, recipient steril, pensa pentru material moale,
preducel mărimea 8, pensa Adson, portac, fiola cu anestezic local (xilină), foarfece, seringa și ace
sterile, marker steril.13
Incidente, accidente
- Datorită instrumentarului tăietor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorectă și
lezarea operatorului sau a pacientului.
- Chiar când se efectuează în ambulatoriu sau în cabinete de dermatologie, încăperea trebuie să
respecte normele unei săli de mici intervenții: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii
pentru evitarea operațiunilor riscante, poziție confortabilă atât pentru pacient cât și pentru
medic.
- Pacientul în stare de anxietate / agitaţie este predispus la pusee de hipertensiune arterială care
se pot complica prin sângerare, hematom, șoc vagal, etc.
- Șocul anafilactic la administrarea anestezicului - recomandăm testarea intradermică la
anestezic (stația 2.3).
- Biopsie cu rezultat negativ prin prelevarea probei dintr-o arie neafectată. Recomandăm
marcarea leziunii înainte de efectuarea tehnicii și consultarea cu medicul referent pentru
indicarea leziunii care are șansele cele mai mari să furnizeze un diagnostic pozitiv.
Complicații și soluționarea lor

- Lezarea elementelor vasculare și nervoase situate sub fragmentul biopsiat. Hemostaza se va
efectua imediat aplicând o compresă în ușoară apăsare, 5-10 minute asupra plăgii, sau prin
sutură în scop hemostatic. 14,15
288
Varianta 1 Ediţia I
- În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante, este

recomandată aplicarea unor pansamente compresive peste zona unde a fost efectuată sutura
pentru a preveni eventualele hemoragii. În cazul în care manevrele de hemostază amintite
sunt ineficiente, se recomandă adresarea pacientului către secția de chirurgie care poate
soluționa problema.
Concluzii: executată corect și respectând indicațiile, tehnica de biopsiere incizională cu lama

circulară este sigură, simplă și ușor de reprodus.
Legenda tabel:
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj

studenţi (S)
S1 S2 S3
1. Denumire etapă – 1 punct

1. Pasul 1 – 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecărei etape.
Tehnica biopsiei incizionale cu lama circulară (punch-biopsy), este prezentată în tabelul de mai jos.
Nr. 5.1 Biopsia incizională cu lamă circulară
1. Pregătirea pacientului și obținerea consimțământului informat
1. Anamneza amănunțită a pacientului - consemnează episoade hemoragice, alergii la diferite

soluții anestezice sau materiale.
Atenție! Pacienții anticoagulați cu INR>2,5 reprezintă o contraindicație pentru efectuarea

biopsiei incizionale. Este indicată înlocuirea preoperatorie a medicaţiei cu heparină cu greutate
moleculară mică injectabilă (HMMM) înainte de biopsiere.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele și necesitatea acesteia, avantajele dar și

posibilele complicații, reacțiile adverse și riscurile.
4. Pacientul semnează formularul de consimțământ informat.
289
2. Pregătirea echipei, instrumentarului și tegumentelor

1. Echipa se așează în poziția demonstrată în fig. 5.1.1, cu OPE și ASI față în față și INS de
partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării instrumentelor.
Fig. 5.1.1. Poziția echipei la masa de lucru.

2. INS pregătește câmpul steril și kitul de biopsie. Poziționarea instrumentarului trebuie să fie
în ordinea folosirii într-o spațiere ergonomică (Fig. 5.1.2).
Fig. 5.1.2. Setul de instrumente folosit pe ntru punch-biopsy: de la stânga la dreapta și de jos în
sus: comprese, recipient / tăviță, ac cu fir 3.0, recipient probă steril, pensa pentru material
moale, preducel mărimea 8, pensă Adson, portac, fiolă anestezic cu xilină, foarfece, seringă și
ace sterile, marker steril.
3.ASI efectuează curățirea mecanică a tegumentelor, îndepărtează pilozitatea cu ajutorul unui
aparat de ras. INS aplică betadină pe compresele de tifon din tavă. ASI antiseptizează
tegumetul prin badijonare folosind comprese îmbibate cu betadină (Fig. 5.1.3, 5.1.4).
Fig. 5.1.3. Pregătirea compreselor cu betadină pentru tegumente.
290
Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului în sens circular și centrifug.
4. OPE delimitează cu markerul suprafața sau formațiunea ce urmează a fi biopsiată în situația

în care prezintă o vizibilitate redusă sau este ușor de confundat (Fig. 5.1.5).
Fig. 5.1.5. Desenul preoperator de formă circulară pentru formațiunile cutanate care se
biopsiază în întregime – cele de dimensiuni mai mici decât diametrul preducelului. (1) Se
evidențiază formațiunea de biopsiat; (2) Se folosește markerul steril pentru a marca zona
respectivă; (3) Se încercuiește zona din jurul formațiunii cu ajutorul markerului.
3. Pregătirea câmpului operator și anestezia locală

1. Se pregătește zona de biopsiat prin plasarea unui câmp steril (Fig. 5.1.6).
Fig. 5.1.6. Delimitarea câmpului operator prin plasarea unui câmp steril în jurul formațiunii de
biopsiat.
291
2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).
Fig. 5.1.7. Efectuarea anesteziei locale prin injectarea anestezicului circumferenţial la 2-3 cm
de marginile aparente ale tumorii de biopsiat.
3. Fixarea tegumentelor: OPE întinde tegumentul din jurul zonei unde se efectuează biopsia
folosind indexul și policele de la mâna nondominantă perpendicular pe liniile de minimă
tensiune (Langer) ale regiunii anatomice (Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obținerea unui defect
postexcizional de formă ovală, mai ușor de suturat. Forma ovală se închide ușor prin sutură
asigurând o afrontare mai eficientă și o cicatrice estetică.
Fig. 5.1.8. Leziunea care urmează să fie biopsiată. Liniile punctate sunt liniile Langer de
minimă tensiune.
Fig. 5.1.9. Întinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minimă tensiune (sugerate prin
liniile punctate din imagine). Leziunea este întinsă prin forța aplicată tangențial tegumentului
cu ajutorul policelui și indexului mâinii non-dominante a OPE.
292
4. INS înmânează OPE preducelul mărimea 4/6/8 necesar biopsiei, în funcție de dimensiunea
leziunii de biopsiat și de cantitatea de țesut necesară examenului anatomopatologic. OPE, cu
indexul și policele de la mâna dominantă, prinde preducelul de partea nervurată (striată) (Fig.
5.1.10).
Fig. 5.1.10. Priza preducelului între police şi index, în mâna dominantă a OPE.
4. Efectuarea inciziei cu lama circulară punch-biopsy
1. OPE aplică lama cilindrică perpendicular pe tegumentul fixat cu mâna nondominantă (Fig.
5.1.11).
Fig. 5.1.11. Poziționarea corectă a preducelului pe formațiunea patologică și întinderea

tegumentului perpendicular pe liniile de minimă tensiune.
2. OPE aplică o ușoară presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument, efectuând

mișcarea de rotație index-police, până când lama străpunge epidermul și dermul. (fig. 5.1.12).
Câteva precizări și detalii tehnice sunt necesare înainte de a aplica această tehnică la
pacienți: este normal ca în timpul biopsiei, deşi sub anestezie locală, pacientul să simtă
presiune dar nu și durere. În timpul efectuării manevrei este indicată comunicarea cu
pacientul “Vă simțiți bine?” sau “Ce simțiți acum?” Oprim prelevarea și completăm anestezia
dacă pacientul acuză durere.
293
Fig. 5.1.12. Preducelul este perpendicular pe zona de biopsiat, între police și index. (1) OPE
realizează o mișcare alternativă de rulare a mânerului, deci și a lamei, între degetele police și
index, concomitent cu o mișcare ușoară de apăsare. (2) Se remarcă vizual (lama penetrează
tegumentul), dar după câteva cazuri operatorul recunoaște senzația depășirii unei rezistențe cu
lama și pătrunderea într-un țesut cu rezistență minimă (trecerea lamei de stratul dermic și
pătrunderea în țesutul celular subcutanat). (3) În acest moment mișcările se opresc, lama este în
întregime în piele.
3. OPE ridică preducelul și se observă un fragment circular de țesut separat de țesutul din jur
care se retractă datorită tensiunii elastice normale a pielii (Fig. 5.1.13). În practica obişnuită
este posibil ca din plaga circulară să apară sângerare care de obicei este ușor de controlat prin
pansament compresiv timp de 5 minute. Dacă sângerarea persistă după această perioadă, în
funcție de nivelul sângerării, se tratează prin electrocoagulare (în cazul unei surse evidente de
sângerare) sau plasarea unui fir de sutură în “X” în cazul sângerării dermice (vezi tehnica mai
jos - Fig. 5.1.26.).
Fig. 5.1.13. Fragmentul secţionat circular, atașat încă de piesa anatomică prin baza de
implantare.
4. ASI efectuează hemostază temporară (mecanică) aplicând presiune cu ajutorul compreselor

sterile pe zona hemoragică. Dacă hemoragia continuă, se repetă compresiunea.
294
5. Excizia probei și hemostaza temporară

1. OPE susţine cu mâna nondominantă zona subdermică a fragmentului de țesut cu pensa
Adson fără, să aplice o forță care să comprime țesutul (fig. 5.1.14).
Fig. 5.1.14. Manipularea corectă a probei. OPE susține fragmentul secționat prin prindere
delicată și ridicare cu pensa Adson, fără să îl strivească.
2. Cu mâna dominantă se introduce foarfecele sub pensa ce conține proba, menținând partea
tăietoare a foarfecelui cât mai aproape de baza de implantare a pediculului (fig. 5.1.15).
Fig. 5.1.15. Poziționarea corectă a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braţele

foarfecelui întredeschise, sprijinite delicat pe tegument.
3. OPE secționează pediculul printr-o mișcare unică fără a modifica poziția foarfecelui (se
recomandă folosirea vârfului foarfecelui pentru o mai bună precizie). Nota bene: foarfecele
care nu este de calitate poate strivi proba și predispune la rezultate incorecte, de aceea unii
autori recomandă secționarea cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o secțiune netă a
pediculului. (Fig. 5.1.16).
Fig. 5.1.16. Secționarea corectă a fragmentului de ţesut, printr-o mișcare de închidere a brațelor
foarfecelui razant la tegumente.
295
4. ASI aplică o compresă în scop hemostatic pe plaga postexcizională cât timp OPE se ocupă
de timpul următor. Dacă hemoragia persistă, se poate aplica hemostaza definitivă folosind
electrocauterul sau ligatura vaselor (vezi stagiul 5.4).16
6. Colectarea biopsiei și etichetarea recipientului

1. INS pregătește recipientul în care se introduce proba, cu o cantitate optimă de fixator
(formaldehidă) suficientă pentru a îngloba în totalitate țesutul excizat - raportul minim
acceptat volum lichid: volum piesă este de 20:1.
2. ASI completează pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic: datele de

identificare ale pacientului (nume, prenume, CNP / număr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observație, data, diagnostic, tipul materialului bioptic), investigația solicitată și va
atașa buletinul ce conține datele necesare (Anexa 1): numele și prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vârsta, data, numărul probei, zona anatomică, organ, probă, descrierea probei plus
desen / poză, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semnătură
medic și parafă (Fig. 5.1.17).
Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.
3. ASI susține recipientul într-o manieră ce permite OPE accesul pentru a introduce proba (Fig.
5.1.18).
4. OPE poziționează cu pensa proba deasupra recipientului și deschide brațele pensei

favorizând căderea probei în recipient (Fig. 5.1.18). 17-19
Fig. 5.1.18. Plasarea probei în recipientul steril.
296
Nota bene. Este interzis:

a. încercarea de detașare a probei din pensă prin efectuarea unei mișcări bruște; o astfel de
manevră poate determina pierderea sau deteriorarea probei.
b. presarea probei de pereții recipientului în încercarea detaşării de pensă, deoarece proba
va fi deteriorată prin strivire.
7. Sutura defectului postexcizional
1. INS înmânează operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii. Defectul este ovalar
datorită retracției tegumentelor după liniile de minimă tensiune demonstrate în figura 5.1.19
.
Fig. 5.1.19. Aspectul ovalar al defectului postexcizional, cu diametrul mare paralel cu liniile de
minimă tensiune.
2. OPE efectuează închiderea defectului folosind sutura în “X” care are și rol hemostatic.
Sutura începe din partea opusă operatorului. Se pătrunde cu acul toată grosimea pielii și se
extrage în punctul diametral opus, reproducând mișcarea inversă, din profunzime spre exterior
(Fig. 5.1.20, 5.1.21.).
Fig. 5.1.20. Sutura se începe din partea opusă operatorului (dreapta sus). Acul pătrunde prin
grosimea pielii din exterior spre interior
297
Fig. 5.1.21. Trecerea firului din profunzimea plăgii spre exterior și exteriorizarea acului în
marginea dinspre OPE.
3. Acul este reintrodus în grosimea pielii în dreapta jos și se repetă pasajul firului din
profunzime spre exterior în colțul din stânga sus. În acest moment, în interiorul plăgii, firele se
intersectează formând un aspect de litera “X” (Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).
Fig. 5.1.22. Completarea suturii prin reproducerea literei “X” prin pasaje similare în punctele
dreapta jos și stânga sus.
Fig. 5.1.23. Aspectul literei “X” realizat după pasajul în cele 4 puncte.
298
Fig. 5.1.24. În profunzimea plăgii aspectul în “X” al firului după pasajul prin țesut.
4. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontării marginilor plăgii (Fig. 5.1.25). OPE
realizează 3 noduri pe portac apoi tracționează firele iar ASI secționează capetele rezultate, la 5
mm de nod (Fig. 5.1.26). În funcție de localizare, firele de sutură vor fi îndepărtate după 1-2
săptămâni de la intervenție.
Fig. 5.1.25. Tensionarea firelor cu ajutorul portacului pentru afrontarea marginilor plăgii.
Fig. 5.1.26. Finalizarea suturii după realizarea a trei noduri pătrate pe portac.
În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante, este
recomandată aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost efectuată sutura, pentru
a preveni hemoragia. După 24 de ore, pansamentul compresiv poate fi înlăturat de către pacient
și înlocuit cu un pansament obișnuit.20-23
299
8. Completarea buletinului de însoțire a materialului bioptic. Anexa 1

1.Date de identificare ale pacientului.
2.Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluţie, diagnostic
cert / observaţie.
3.Date despre proba bioptică şi examenele solicitate: localizare, organ, descriere macroscopică,
metoda de prelevare, data recoltării, teste diagnostice.
4.Date despre medic: semnătura şi parafa.
9. Terminarea operației (descrisă la capitolele specifice).

1.Pansamentul plăgii.
2.Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicații.
3.Transportul pacientului din sala de operație.
4.Reorganizarea locului de muncă.
ANEXA 1: Buletinul de însoțire a materialului bioptic.

Ataşaţi acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimiteţi la laborator!
Nr. BULETIN DE ÎNSOŢIRE A PROBEI BIOLOGICE
1 Nume complet pacient
2 CNP
3 Nr. fişă observaţie/număr unic de

înregistrare
4 Diagnostic prezumptiv
5 Alte date relevante (antecedente, operaţii,

tratamente)
6 Descrierea operaţiei efectuate pentru
prelevarea materialului bioptic (nr.
protocol operator)
7 Descrierea probei (tip de produs pato-
logic)
8 Zona anatomică / Organ
9 Desen – încercuiţi zona de recoltare
300
10 Data şi ora recoltării

11 Marcaje de identificare a piesei bioptice
12 Modificările piesei bioptice (conservare,
fixare)
13 Examene solicitate
14 Semnătura şi parafa
Bibliografie:
1. Rusu V. Dicționar medical. Ediția a IV-a revăzută. București. Editura Medicală. 2010
2. Parish LC. Historical aspects of cutaneous surgery. Wheeland Cutaneous Surgery, 1st
Edition; 1994;3-11.
3. http://www.vetlab.com/Biopunch.htm
4. Paver RD. Practical procedures in dermatology. Austr Fam Physician. 1990;19:699–701.
5. Swanson NA. Lee KK, Gorman A. Lee HN. Biopsy techniques. Diagnosis of melanoma.
Dermatol Clin. 2002;20(4):677–680
6. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ. Phillips LG; Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr
Surg. 1999 Jul.104(1):208-14.
7. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis.
In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. p. 47. In. eds.
8. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis.
1977;20:609–14.
9. Jones TP. Boiko PE, Piepkorn MW; Skin biopsy indications in primary care practice: a
population-based study. J Am Board Fam Pract. 1996 Nov-Dec;9(6):397-404.
10. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82-90.
11. Su SY, Giorlando F, Ek EW, et al. Incomplete excision of basal cell carcinoma: a
prospective trial. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1240-8.
12. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory
surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled
trial. JAMA. 1996;276(12):972–977.
13. Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion—when and how. J Am
Acad Dermatol. 2008;59(5):852–871.
14. Dinehart SM, Hanke CW. Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students.
Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993.
15. Telfer NR. Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol.
1993;19:722–31.
16. .http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849
17. American Cancer Society. (2010, March 24). Testing Biopsy and Cytology Specimens for
Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
18. Fischbach F. & Dunning MB. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. (8th
Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
19. Vogel WH. Diagnostic evaluation, classification and staging. Yarbro. CH. Wujcki D. &
Holmes Gobel B. (eds.). (2011). Cancer Nursing: Principles and Practice. (7th Edition).
Sudbury. MA: Jones and Bartlett. 8: pp. 166-197
20. Christenson LJ. Phillips PK. Weaver AL. Otley CC: Primary closure vs second-intention
treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005;141:1093-
1099.
301
21. Zuber TJ, DeWitt DE. The fusiform excision. Am Fam Physician. 1994;49:371-376.
22. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol
Surg Oncol. 1992;18:785–95
23. Lo SJ. Khoo C: Improving the cosmetic acceptability of punch biopsies: a simple method
to reduce dog-ear formation. Plast Reconstr Surg 2006; 118:295-296.
302
5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene

Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheţu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște avantajele, dezavantajele, indicațiile şi
contraindicațiile puncţia evacuatoare pentru colecţiile lichidiene. Studenții vor fi capabili să realizeze
în condiții de siguranță tehnica puncţiei evacuatoare pe modelul propus şi vor cunoaște modul corect
de completare a datelor de identificare ale pacientului şi ale produsului biologic prelevat.
Generalități
Pentru prima dată, în timpul lui Hippocrate, drenajul a fost utilizat în tratamentul empiemelor, pentru
evacuarea colecţiilor purulente. În 1898, Keaton descrie drenajul aspirativ, utilizând o seringă cu ac.
Definiție
Puncţia evacuatoare este gestul chirurgical de drenaj activ al unei colecţii lichidiene prin aspiraţia cu
ajutorul unui ac montat la un dispoziţiv care produce o presiune negativă (seringă sau aspirator).
Colecţiile sunt superficiale (subcutanate) sau situate profunde (intratoracic, intraabdominal), în
cavităţi naturale sau neoformate ale organismului, apărute spontan, posttraumatic sau iatrogen.
Aspiraţia permite identificarea conţinutului cavităţii, îndepărtarea parţială sau totală, reglarea
presiunilor intracavitare şi prevenirea complicaţiilor datorate colecţiilor lichidiene.1
Scop
Diagnostic:
- Se evaluează aspectul macroscopic, culoarea, consistenţa, mirosul, cantitatea. Se trimite la
laborator în vederea examenelor de citologie, biochimie şi / sau microbiologie. Pentru
identificarea microorganismelor aerobe şi anaerobe, se recoltează minim 10 mL, iar pentru
izolare virală, se pot trimite 3 mL de lichid într-un flacon steril cu capac filetat (ex:
urocultor).
- În cazul în care se suspectează tuberculoză sau infecţii fungice, sunt necesare volume mai
mari.
- Pentru cultivarea germenilor anaerobi, lichidul recoltat trebuie să fie transportat în laborator
în maxim 30 minute, fără a folosi recipiente speciale şi fară refrigerare. Nu se recolteaza
lichide de puncţie sau aspirație pe tampoane, vacutainere de biochimie sau hematologie.
Terapeutic:
- evacuarea colecţiilor lichidiene (seroame, hematoame, revărsate lichidiene pericardice,
pleurale, ascită, care acumulate în cantitate mare pot induce complicaţii)
- introducerea de soluții active în cavităţile restante - lavajul cavităţii restante cu ser fiziologic,
soluții antiseptice sau antibiotice, chimioterapice, hemostatice.2
Indicații
- evacuarea, caracterizarea şi identificarea colecţiei lichidiene (din punct de vedere citologic,
microbiologic şi a compoziţiei chimice) pentru a elucida etiologia;
- evitarea acumulării excesive a colecţiei de fluide în cavităţi naturale sau neoformate;
303
- lavajul cu ser fiziologic, soluții antiseptice sau antibiotice;

- favorizarea obliterării cavităţii restante după evacuarea colecţiei.1
Contraindicații
Contraindicaţii relative
- pacienţi cu trombocitopenii sau tratați cronic cu anticoagulante;
- pacienţi cu afecţiuni dermatologice infecţioase adiacente (abces, celulită, infecții cu virus
varicela-zoster), care pot fi diseminate în momentul realizării puncţiei.
Contraindicaţii absolute:
- refuzul pacientului.
Materiale necesare:
Materialele necesare sunt detaliate în Fig. 5.2.2. de la stânga la dreapta şi de jos în sus: marker
chirurgical, seringă de 50mL, 2 seringi de 10mL, ac 18G, balon, bisturiu, minge de tenis de câmp,
recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 căi (denumite conventional A-aspiration, B-
bathe, C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid pentru lavaj (în scop didactic cu culoare albastră)
şi al doilea colecţia lichidiana (culoare roşie). Robinetul cu 3 căi (Fig 5.2.4) este un port de conectare
de unică folosinţa, steril şi non-pirogenic ce se adaptează între ac şi seringile pentru aspiratie şi
pentru lavaj. Folosirea robinetului se face respectând sensul săgeților care indică direcţia de curgere. 2
Incidente, accidente, complicaţii

- Datorită instrumentarului înţepător, se pot produce accidente legate de manevrarea incorectă
și lezarea operatorului sau a pacientului.
- Încăperea în care se realizează puncţia trebuie să respecte normele unei săli de mici
intervenții: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii pentru evitarea operațiunilor riscante,
poziția confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru medic, trusa de prim-ajutor pentru
rezolvarea complicaţiilor.
- Pacientul anxios sau agitat este predispus la pusee de hipertensiune arterială care se pot
complica prin sângerare, hematom, șoc vagal, sincopă.
- Șocul anafilactic sau reacţii de hipersensibilitate (alergii) cauzate de administrarea soluţiei de
lavaj, soluţiei antibiotice sau contactul cu mănuşile din latex - recomandăm testarea
intradermică la antibiotic şi o anamneza atentă a pacientului.
- Montarea defectuoasă a robinetului, a seringilor şi a acului la căile robinetului.
- Blocarea robinetului cu secreţii vâscoase.
- Ieşirea accidentală a acului din cavitatea care conţine colecţie lichidiană.
- Lezarea vaselor sanguine sau a nervilor din vecinătatea colecţiilor, cu diseminarea colecţiei în
țesuturile adiacente.
- Crearea de hematoame sau de seroame.
- Infectarea secundară, exogenă a cavităţii prin contaminare.
- Fistulizarea şi abcese reziduale în cavităţi, ca urmare a aspirației şi lavajului ineficient.3
Concluzii
Executată corect și respectând indicațiile, tehnica de aspiratie a colecţiilor lichidiene este sigură,
simplă și ușor de reprodus.
Tehnica aspiraţiei colecţiei lichidiene pe modelul de lucru folosind robinetul cu 3 căi, identificarea
probei biologice, depozitarea în recipient şi trimiterea la laborator sunt prezentate în tabelul următor.
304
Legendă tabel:

studenţi
S1 S2 S3

Pasul 1 – 1 punct
Pasul 2 – 1 punct
Pasul 3 – 1 punct
Pasul 4 – 1 punct
Nr. 5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene
1. Pregătirea echipei şi a instrumentarului
1. Echipa se așază în poziția demonstrată în Fig. 5.2.1, cu OPE şi ASI față în față și INS de
partea mâinii dominante a OPE pentru ușurința înmânării instrumentelor.
Fig. 5.2.1. Poziţia echipei la masa de lucru.
305
2. INS pregătește câmpul steril și kitul de aspiratie şi lavaj. Poziţionarea instrumentarului

trebuie să fie în ordinea folosirii, într-o spațiere ergonomică (Fig. 5.2.2).
Fig. 5.2.2. Setul de instrumente folosit pentru aspiratie şi lavaj: de la stânga la dreapta şi de jos
în sus: marker chirurgical, seringă de 50 mL, 2 seringi de 10 mL, ac 18G, balon, bisturiu,
minge de tenis de câmp, recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 căi (denumite
convenţional A-aspiration, B-bathe, respectiv C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid
pentru lavaj (în scop didactic de culoare albastră) şi al doilea reprezintă colecţia lichidiană (de
culoare roşie).
3. Pregătirea modelului de lucru pe minge de tenis de câmp (Fig. 5.2.3, 5.2.4).
Fig. 5.2.3. Marcarea inciziei mingii de tenis prin trasarea unui semicerc cu markerul.
Fig. 5.2.4. OPE practică incizia cu bisturiul pe linia marcată a mingii de tenis.
306
4. Stabilirea celor 3 căi ale robinetului A, B, C (Fig. 5.2.5 – 5.2.8).
Fig. 5.2.5. Robinetul cu 3 căi, calea A şi B sunt pentru adaptarea seringilor prin introducerea
fermă, iar calea C este pentru montarea acului prin infiletare, ac pe care îl introducem în
colecţia lichidiană. Săgeţile robinetului indică direcţia de curgere. Căile A şi B pot fi folosite
deopotrivă pentru aspirare şi pentru injectare, concomitent sau separat.
Fig. 5.2.6. Robinetul cu 3 căi se află în poziţia pentru circulaţia lichidelor pe direcţia A-C,
săgeata roşie indicând sensul de curgere între colecţie şi seringă. Sunt posibile atât injectarea,
cât şi aspirarea.
Fig. 5.2.7. Robinetul cu 3 căi se află în poziţia pentru lavajul cavităţii colecţiei lichidiene,
săgeata roşie indicând sensul de curgere între colecţie şi portul B.
307
Fig. 5.2.8. Robinetul cu 3 căi se află în poziţia în care accesul la cavitatea ce conţine colecţia
lichidiană este blocată. Sensul de curgere este, în acest caz, între seringă pentru aspiraţie şi cea
pentru lavaj. Este o opţiune valabilă pentru descărcarea unei seringi fără a o detaşa.
2. Pregătirea modelului de lucru

1. INS îi oferă lui OPE materialele necesare prezentate în figura 5.2.2. Folosind mâna
dominantă, OPE menţine gâtul balonului, iar cu mâna non-dominantă introduce seringa de
50mL în balon, plină cu lichidul rosu şi apasă pistonul seringii (Fig. 5.2.9). OPE repetă acest
pas până când în interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid roşu. Se menţine gâtul balonului
închis ferm pentru a nu elibera lichidul aflat sub presiune în interiorul balonului.
Fig. 5.2.9. Folosind pensa index-police a mâinii stângi, OPE menţine ferm gâtul balonului pe
seringa de 50mL cu colecţie lichidiană roşie şi apasă pistonul seringii. Se repetă acest pas până
când în interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid roşu.
2. OPE menţine ferm gâtul balonului, fără să îl elibereze şi înnoadă etanş balonul (Fig. 5.2.10).
Fig. 5.2.10. OPE înnoadă etanș gâtul balonului, fără a elibera lichidul din interiorul balonului.
308
3. OPE introduce balonul cu 100 mL de colecţie lichidiană roşie în interiorul mingii, prin fanta
incizată în prealabil (Fig. 5.2.11).
Fig. 5.2.11. ASI îi înmânează lui OPE mingea de tenis marcată şi incizată în prealabil, iar OPE
introduce balonul în interiorul mingii, cu evitarea spargerii acestuia.
4. OPE verifică aspectul final al mingii (Fig. 5.2.12).
Fig.5.2.12. Aspectul final al mingii după introducerea balonului cu lichid. Balonul umplut cu
100 mL de colecţie lichidiană roşie trebuie să ocupe toată cavitatea mingii de tenis.
3. Montarea ansamblului format din robinet cu 3 căi, seringi de 10 mL, ac şi puncţionarea

colecţiei lichidiene
1. OPE blochează robinetul cu menţinerea deschisă a căii A şi C (Fig. 5.2.13).
Fig. 5.2.13. OPE pregăteşte robinetului cu 3 căi pentru a puncţiona colecţia lichidiană şi pentru
a aspira cu seringa 10 mL. Pentru această poziţie, sensul de curgere se află între A şi C, sens
indicat cu săgeata bidirecţională (vezi şi la Fig. 5.2.6).
309
2. Montarea acului pentru puncţionarea colecţiei lichidiene (Fig. 5.2.14, 5.2.15).
Fig. 5.2.14. OPE înfiletează acul 18G printr-o mişcare de rotaţie realizată cu indexul şi cu
policele mâinii dominante. La acest pas, nu se detaşează protecţia care acoperă acul.
Fig. 5.2.15 OPE continuă înfiletarea acului 18G printr-o mişcare de rotaţie realizată cu indexul
şi cu policele mâinii dominante, până la oprirea acului. La acest pas, nu se detaşează protecţia
care acoperă acul.
3. OPE conectează seringa sterilă pentru aspiraţie la calea A şi seringa pentru lavaj la calea B
(Fig. 5.2.16 – 5.2.18).
Fig 5.2.16. OPE conectează seringa sterilă pentru aspiraţie la calea A.
310
Fig 5.2.17. OPE conectează seringa sterilă pentru lavaj, ce conţine 10mL de ser fiziologic.
Fig 5.2.18. OPE conectează seringa sterilă pentru lavaj, ce conţine 10 mL de substanţă activă –
antibiotic, hemostatic (în scop didactic, de culoare albastră).
4. OPE puncţioneaza colecţia lichidiană intrând cu acul de 18 G perpendicular pe punctul

marcat (Fig. 5.2.19).
Fig 5.2.19. OPE menţine ferm în mâna non-dominantă mingea de tenis ce conţine balonul
umplut cu colecţia lichidiană. Cu mâna dominantă, OPE introduce acul prin punctul marcat pe
minge până în colecţia lichidiană.
311
4. Aspiraţia şi lavajul colecţiei lichidiene

1. OPE aspiră 10 mL folosind seringa sterilă conectată la calea A (Fig. 5.2.20).
Fig. 5.2.20. ASI menţine ferm mingea de tenis, iar OPE fixează acul cu mâna non-dominantă
pentru a evita ieşirea sau pătrunderea în profunzime a acului. Cu mâna dominantă, OPE retrage
pistonul seringii pentru aspiraţie, montat la calea A, astfel aspirând colecţia lichidiană roşie din
interiorul balonului. Sensul de curgere este de la calea C la A, indicat de către săgeata roşie.
2. OPE blochează robinetul pentru a efectua lavajul prin închiderea căii A şi prin menţinerea
deschisa a căilor B şi C (Fig. 5.2.21, 5.2.22).
Fig. 5.2.21. OPE rotește piesa robinetului cu 90 de grade în sensul acelor de ceasornic pentru a
închide calea A şi a menţine deschise căile B şi C.
Fig. 5.2.22. OPE îndepărtează seringa cu colecţia lichidiană conectată la calea A. Colecţia
aspirată în această seringă va fi depusă în recipientul steril cu capac pentru a fi trimisă la
laborator.
312
3. OPE efectuează lavajul cavităţii colecţiei lichidiene aspirate (Fig. 5.2.23, 5.2.24).
Fig 5.2.23. OPE fixează acul cu mâna non-dominantă, iar cu mâna dominantă apasă pistonul
seringii cu antibiotic până la introducerea completă a acestuia. Sensul de curgere este de la
calea B la C, indicat prin săgeata albastră.
Fig 5.2.24. OPE fixează acul cu mâna non-dominantă, iar cu mâna dominantă introduce
seringa pentru aspiraţie. OPE roteşte robinetul, cu 90 de grade în sensul invers al acelor de
ceasornic, pentru a închide calea B şi a menţine deschise căile A şi C.
4. OPE aspiră lichidul de lavaj din cavitatea colecţiei lichidiene (Fig. 5.2.25). Calea B închisă,
A şi C deschise
Fig. 5.2.25. OPE fixează acul cu mâna non-dominantă, iar cu cea dominantă retrage pistonul
seringii şi aspiră lichidul de lavaj din cavitatea colecţiei.
313
5. Pregătirea şi etichetarea recipientului

1. ASI prezintă recipientul steril deschis (Fig. 5.2.26).
Fig. 5.2.26. OPE pregăteşte seringa cu lichidul de aspiraţie prezentată la fig. 5.2.22. ASI
deschide capacul recipientului steril și îl prezintă lui OPE. ASI așază capacul cu faţa externă pe
masă pentru a evita contaminarea interiorului capacului.
2. OPE evacuează conţinutul seringii de aspiraţie în recipientul steril (Fig. 5.2.27, 5.2.28).
Fig. 5.2.27. Cu mâna dominantă, OPE introduce cei 10mL de lichid de aspiraţie din seringă în
interiorul recipientului, fără a atinge pereţii acestuia.
Fig. 5.2.28. Aspectul final al recipientului steril ce conţine 10mL din colecţia lichidiană
aspirată.
314
3. ASI completează pe recipient datele de identificare ale colecţiei lichidiene: datele de

identificare ale pacientului [Nume, prenume, CNP / Număr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observație (FO), data, diagnostic, tipul colecţiei], investigațiile solicitate. OPE va
atașa buletinul ce conține datele necesare (Anexa 1): numele și prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vârsta, data, numărul probei, zona anatomică, probă, descrierea probei plus desen /
poză, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semnătură medic şi
parafă. (Fig. 5.2.29)
Fig 5.2.29. Datele de identificare ale colecţiei lichidiene şi ale pacientului, notate pe recipient.
4. ASI trimite recipientul la laborator însoţit de buletinul ataşat (Anexa 1).
6. Completarea buletinului de însoțire a materialului biologic. Anexa 1.

1. Date de identificare ale pacientului.
2. Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluţie, diagnostic
cert/observaţie.
3. Date despre colecţia lichidiană şi examenele solicitate: localizare, descriere macroscopică,
data recoltării, teste diagnostice.
4. Date despre medic: semnătura şi parafa.
7. Terminarea operației (descrisă la capitolele specifice).

1. Pansamentul plăgii.
2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii.
3. Transportul pacientului din sala de operație.
4. Reorganizarea locului de muncă.
ANEXA 1: Buletinul de însoțire a materialului biologic.

Ataşaţi acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimiteţi la laborator!
Nr. BULETIN DE ÎNSOŢIRE A PROBEI BIOLOGICE

1. Nume complet pacient
2. CNP
3. Nr. fişă observaţie/număr unic de înregistrare
4. Diagnostic prezumptiv
5. Alte date relevante (antecedente, operaţii, tratamente)
315
6. Descrierea operaţiei efectuate pentru prelevarea lichidului (nr.

protocol operator)
7. Descrierea probei (tip de produs patologic)
8. Zona anatomică
9. Desen – încercuiţi zona de recoltare
10. Data şi ora recoltării
11. Marcaje de identificare a puncţiei
12. Examene solicitate
13. Semnătura şi parafa
Bibliografie:
1. Demiraran Y, Yucel I, Erdogmus B, Subcutaneous effusion resulting from an epidural

catheter fragment. Br J Anaesth 2006; 96:508–9.
2. Gauderer MWL, A simple technique to enhance the safety of abscess aspirations Journal of
Pediatric Surgery Volume 45, Issue 2, February 2010, Pages 457–458
3. Wallace MJ, Chin KW, Fletcher TB, Bakal CW, Cardella JF, Grassi CJ, Grizzard JD, Kaye
AD, Kushner DC, Larson PA, Liebscher LA, Luers PR, Mauro MA, and Kundu S, Quality
Improvement Guidelines for Percutaneous Drainage/Aspiration of Abscess and Fluid
Collections
316
5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

Mihaela Perţea
Infecţiile localizate la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat sunt frecvente şi reprezintă o
urgenţă chirurgicală. Abcesul poate fi localizat oriunde pe suprafaţa corpului, fiind mai des întâlnit la
nivelul axilei, membre, fese.
Ce este un abces?
Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. Are o zonă centrală
fluctuentă cu tegumente vecine inflamate, calde de culoare roşie.
Cauzele apariţiei unui abces:

- existenţa unei soluţii de continuitate
- suprainfectarea unei formaţiuni chistice
- maladiile asociate de tipul diabetului sau a altor boli care determină scăderea imunităţii
favorizează apariţia infecţiilor
Diagnosticul, de cele mai multe ori, se stabileşte clinic.
Simptomatologie:
- prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ bine delimitată
- căldură locală
- edem perilezional
- fluctuenţă la palpare
- uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale.
Când diagnosticul clinic este nesigur se poate tenta puncţionarea leziunii.
Paraclinic:
- ecografia confirmă diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizează localizarea şi profunzimea
Localizare:
- oriunde pe suprafaţa corpului
Tratament:
- incizie
- drenaj
Indicaţia de incizie şi drenaj este stabilită atunci când leziunea are un diametru de peste 5 cm. Atunci
când dimensiunile leziunii sunt foarte mari intervenţia chirurgicală se va face sub anestezie generală.
317
Intervenţia chirurgicală trebuie precedată şi urmată de tratament antibiotic. Incizia unui abces are
scopul de a evacua conţinutul acestuia şi de a a sigura drenajul cavităţii restante.
Pregătirea pacientului în vederea operaţiei:

- o scurtă anamneză
- precizarea contextului în care a apărut leziunea
- precizarea duratei de evoluţie a leziunii
- modul şi momentul de debut al simptomatologiei generale (febră, frisoane)
- evaluarea simptomatologiei locale
- decelarea eventualelor tare asociate
- identificarea unor tratamente cronice (citostatice, ...)
- declararea unor alergii la medicamente
Pacientul va fi informat despre diagnosticul său şi va primi detalii în ceea ce priveşte tratamentul. I
se vor aduce la cunoştinţă etapele intervenţiei chirurgicale: pregătirea preoperatorie, anestezia,
incizia, îngrijirea postoperatorie.
Pregătirea preoperatorie va consta în:

- toaleta pacientului cu apă şi săpun
- îndepărtarea pilozităţii din zona de operat, dacă aceasta există
- poziţionarea pacientului pe masa de operaţie astfel încât să se obţină o expunere cât mai bună a zonei de operat
- badijonarea cu o soluţie antiseptică (betadină) a zonei de operat
- pregătirea câmpului operator prin amplasarea câmpurilor sterile
Instrumentar şi materiale necesare:

- mască
- bonetă
- mănuşi sterile
- câmpuri şi comprese sterile
- seringă şi anestezic
- bisturiu
- chiuretă
- irigator cu pompă
- tăviţă renală
- pensă
- foarfece
- porttampon steril pentru recoltare de secreţii din plagă în vederea obţinerii examenului bacteriologic
(antibiogramei) şi stabilirii antibioterapiei.
Chirurgul, având mască şi bonetă, eventual ochelari de protecţie, îşi va spăla mâinile şi se va îmbrăca
cu halat steril sau numai cu mănuşi sterile (după caz).
Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la senzaţiile pe care le va avea pe parcursul

intervenţiei, astfel încât eventualele emoţii să fie îndepărtate. Anestezia (vezi capitolul rezervat
acestui subiect). După instalarea anesteziei se va practica:
- incizia abcesului (după o eventuală repetare a badijonării cu betadină). Atunci când leziunea
are dimensiuni mari şi putem presupune că acesta conţine o cantitate relativ mare de secreţie
purulentă, trebuie pregătită o tăviţă renală în care se va colecta întregul conţinut al abcesului,
evitându-se astfel contaminarea tuturor câmpurilor.
- incizia va fi plasată în zona de maximă fluctuenţă, în axul lung al colecţiei
- se exteriorizeazeă conţinutul purulent, exprimându-se, apoi, cu ajutorul unor comprese,
secreţiile restante.
- incizia trebuie să fie suficient de mare, astfel încât să se evite închiderea spontană
318
- se va recolta secreţie din plagă

- se evacuează conţinutul abcesului
- pentru a evacua toate secreţiile restante se va exprima conţinutul rezidual, apăsând ţesuturile
vecine
- cu o chiuretă se poate completa evacuarea reziduurilor
- se va realiza lavaj abundent cu apă oxigetă şi betadină, urmat de lavaj cu ser
- procedeul anterior va fi repetat până cînd avem certitudinea că în cavitatea restantă nu mai
există nici un fel de secreţie şi că aceasta este curată.
- se va realiza hemostază atentă prin ligaturare sau elecrocoagulare (vezi capitolul hemostaza)
- se va drena cavitatea restantă
- uneori, cavitatea restantă, dacă este de mari dimensiuni, se meşează
- tratamentul local va fi asociat cu unul general (antibiotice, antalgice, antiinflamatorii).
Îngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului
- pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină
- eventual se va păstra o meşă (care a fi schimbată la fiecare pansament), pentru a evita
închiderea plăgii
- se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine
- lavajul zilnic se va continua până când nu se mai constată nici un semn de infecţie, iar
cavitatea restantă este curată.
- plaga poate fi suturată ulterior cu puncte separate sau poate fi lasată să se închidă spontan
Complicaţii :
În cazul în care tratamentul aplicat este incorect (pacientul nu s-a adresat medicului), sau semnele
inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot apare semnele de
celulită sau limfangită. Aceste semne şi simptome pot apare şi în cazul închiderii precoce a plăgii
postoperatorii. Trebuie determinate cauzele care au dus la apariţia abcesului, a factorilor de risc sau
favorizanţi, se va investiga statusul imunologic al pacientului, pentru a evita o repetare a procesului
infecţios.
1. Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile 0
vecine. Are o zonă centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine edemaţiate, 1
calde, de culoare roşie. 5
2. Cauzele apariţiei unui abces 0

- existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în 1
piele şi ţesutul celular subcutanat 5
- suprainfectarea unei formaţiuni chistice
- sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea
imunităţii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.
319
3. Simptomatologie 0
- prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, 1
relativ bine delimitată 5
- căldură locală
- edem perilezional
- fluctuenţă la palpare
- uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale
4. Localizare 0
- oriunde pe suprafaţa corpului 1
5
5. Paraclinic: 0
- ecografia confirmă diagnosticul 1
- se stabilesc dimensiunile leziunii 5
6. Diagnostic 0
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului clinic al pacientului 1
5
7. Tratament 0
- incizie 1
- drenaj 5
Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura
drenajul cavităţii restante.
8. Pregătirea pacientului 0
1
5
9. Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi. 0
Se va motiva indicaţia operaţiei şi eventual consecinţele refuzului pacientului 1
de a fi operat 5
10. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... 0

Şi data naşterii............................Mulţumesc. 1
5
11. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de 0
operaţii. 1
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde 5
urmează să realizăm.......................(drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. )
12. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce 0
intervenţie, când, sub ce fel de anestezie). 1
5
320
13. Evaluarea terenului pacientului: 0

Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat 1
vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut 5
vreo reacţie particulară la anestezic ?
14. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: 0
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două 1
înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la 5
injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local.
15. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi eventual 0
pulsoximetru 1
5
16. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în 0
periferie. 1
5
17. Se instalează pacientul pe masa de operaţie într-o poziţie care să permită cel 0
mai bun abord al zonei de operat 1
5
18. Se pregăteşte câmpul prin badijonare cu betadină ţinând cont de faptul că 0
zona de operat este una infectată. Badijonările cu betadină se vor face de la 1
periferie către centru 5
19. Se aşează câmpuri sterile pentru izolarea câmpului operator 0
1
5
20. Masa de operaţie se organizează urmând etapele menţionate la capitolul 0
corespunzător. 1
5
21. După instalarea anesteziei se practică o incizie în zona de maximă fluctuenţă. 0
Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel încât să se evite închiderea 1
precoce a plăgii 5
22. Se va recolta secreţie din plagă pentru examenul bacteriologic şi 0
antibiogramă, culturi aerobe, anaerobe şi fungi 1
5
23. Se va utiliza o tăviţă renală în care se va colecta tot conţinutul purulent care se 0
evacuează de la nivelul abcesului . 1
5
24. Se va exprima conţinutul restant 0

1
5
25. Se spală abundent cu apă oxigenată şi betadină, după care se limpezeşte cu ser 0
fiziologic 1
5
321
26. Se verifică cavitatea, excizându-se eventualele detritusuri şi se va verifica 0

hemostaza 1
5
27. Se repetă lavajul cu apă oxigenată şi betadină. Se drenează. Uneori, când 0
cavitatea restantă este mare se lasă o meşă 1
5
28. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în 0
administrarea de antibiotice, antalgice şi antiinflamatorii. 1
5
29. Îngrijirea postoperatorie 0
- monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. 1
- pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi 5
betadină.
- se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
30 Complicaţii 0
semnele inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori 1
ridicate), pot apare semnele de celulită sau limfangită. 5
Punctaj total: 150
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit
Bibliografie
1. Schmitz G, Goodwin T, Singer A, Kessler CS, Bruner D, Larrabee H, May L, Luber SD,
Williams J, Bhat R. The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine
providers' practice patterns. West J Emerg Med. 2013 Feb; 14(1):23-8. doi:
10.5811/westjem.2011.9.6856.
2. Taira BR, Singer AJ, Thode HC Jr, Lee CC. National epidemiology of cutaneous abscesses:
1996-2005. Am J Emerg Med. 2009; 27:289
3. . Ellis M. The use of penicillin and sulphonamides in the treatment of suppuration. Lancet.
1951; 1:774
4. Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage
and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg. 1985; 72:66
5. Edino ST, Ihezue CH, Obekpa PO. Outcome of primary closure of incised acute soft-tissue
abscesses. Niger Postgrad Med J. 2001; 8:32
6. Page RE. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic
cover. Br J Surg. 1974; 61:493
7. Krishnarajah V. Treatment of abscesses by incision, curettage, and primary closure. Ceylon
Med J. 1984; 29:113.
8. Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a
controlled clinical trial. Aust N Z J Surg. 1997; 67:173
9. Singer AJ, Thode HC, Chale S, Taira BR, Lee C.Primary closure of cutaneous abscesses: a
systematic review. Am J Emerg Med. 2011; 29:361
322
5.4 Hemostaza
5.4 Hemostaza
Camelia Tamaș
Hemostaza (gr. Haima = sânge, stazis = a opri) reprezintă totalitatea mijloacelor / mecanismelor
care concură pentru a realiza oprirea sângerării, la nivelul vaselor de dimensiuni mici și mijlocii1. În
funcție de mecanismul implicat, hemostaza poate fi proprie organismului - fiziologică, indusă prin
administrarea de medicamente procoagulante - medicamentoasă sau realizată chirurgical, intra-
operator - chirurgicală. Întrucât etapele și mecanismele hemostazei fiziologice și ale celei
medicamentoase nu reprezină subiectul nostru și sunt studiate în cadrul altor discipline, ne limităm la
a reaminti că hemostaza fiziologică presupune realizarea unui echilibru între formarea cheagului și
fibrinoliză, două procese opuse care se desfășoară simultan. La formarea cheagului participă
endoteliul vascular,trombocitele și factorii coagulării2.
Hemostaza chirurgicală reprezintă totalitatea mijloacelor chirurgicale utilizate pentru oprirea

temporară sau definitivă a unei hemoragii2. Hemostaza chirurgicală provizorie are drept scop oprirea
temporară a hemoragiei, până în momentul în care se poate realiza hemostaza definitivă (de exemplu
pe timpul transportului pacientului de la locul producerii traumei generatoare de hemoragie până la
spital/în sala de operație). Acest tip de hemostază se poate realiza fie prin plasarea mem-
brului/segmentului respectiv în poziție elevată (în sus) pentru a favoriza drenajul venos, fie prin
comprimarea vaselor în amonte de nivelul leziunii (manual, garou sau bandă hemostatică, pansament
compresiv, clampi vasculari-pentru situația particulară în care se dorește reconstruirea ulterioară a
continuității vasculare, caz în care manevra se va efectua doar în condiții de sală de operații).
Hemostaza chirurgicală definitivă reprezintă totalitatea manevrelor prin intermediul cărora se

realizează oprirea definitivă a sângerării. Practic, vom realiza clamparea vaselor cu ajutorul penselor
hemostatice, iar apoi vom ligatura extremitatea vasului sanguin utilizând fire nerezorbabile.O altă
modalitate de obținere a hemostazei definitive o reprezintă electrocoagularea. Tehnica are la bază
proprietatea energiei electrice de a se transforma în căldură, utilizată pentru a cauteriza capetele
vaselor, de mici dimensiuni, oprind hemoragia3. Pentru prima dată cauterizarea a fost utilizată pentru
oprirea hemoragiilor în cursul operațiilor de amputare a segmentelor de membre4. Andreas Vesalius,
om de știință belgian în perioada renașterii, descrie această tehnică5. La acea vreme, procedura era
simplă și utiliza o bucată de metal fierbinte care se aplica pe suprafața plăgii. În acest mod, căldura
determina coagularea sângelui și limita pierderile, cu prețul unor leziuni tisulare suplimentare, și de
cele mai multe ori, extinse. Inițial, în era preantibiotică,exista concepția că această tehnică reducea
riscul de contaminare bacteriană și numărul de suprainfecții intra- și postoperatorii. Studii amă-
nunțite au demonstrat că, dimpotrivă, datorită volumului de țesut cauterizat, care reprezenta un
potențial mediu de cultură pentru bacterii,acest risc era mai ridicat decât în cazul intervențiilor care
utilizau tehnicile clasice pentru realizarea hemostazei5.
323
Putem folosi energia electrică și pentru a tăia țesuturile (bisturiul electric).
În acest mod, vom realiza incizii/excizii mai precise, cu limitarea pierderilor sanguine. În principiu,
pentru a realiza coagularea electrică avem nevoie de un generator electric și o pensă conectată la
acesta prin intermediul unui cablu electric. Pensa conține unul sau mai mulți electrozi iar, din acest
punct de vedere, aparatul cu ajutorul căruia realizăm electrocoagularea va fi monopolar sau bipolar 4.
Ca și modalitate de comandă, chirurgul are la dispoziție cel puțin două posibilități de a acționa - fie
comandă la picior (pedală), fie comandă manuală (buton de comandă-albastru pentru coagulare,
galben pentru tăiere - în cazul tipului monopolar, sau curentul electric va curge spre țesutul de
coagulat la apropierea și atingerea unul de celălalt a brațelor pensei hemostatice bipolare).
Pensa care conține electrozii, are forme diferite în raport cu funcția sa3. Piesele utilizate ca bisturiu,
deci pentru a tăia, au un singur braț. Le putem folosi pentru hemostază doar prin contactul
segmentului metalic cu un instrument chirurgical care va menține vasul ce trebuie cauterizat (ex.
pensă anatomică).
În cazul utilizării aparatului de coagulare tip monopolar, în cadrul pregătirilor preoperatorii, se

instalează obligatoriu, în contact direct cu pielea pacientului, un electrod indiferent,pentru a evita
efectele negative5 asupra țesuturilor (necroză / carbonizare, apariția discontinuităților în membranele
celulare - pori membranari). Atunci când operatorul atinge țesuturile cu electrodul portabil (pensa
conectată la cablu), curentul electric va curge prin corpul pacientului spre electrodul de întoarcere
(indiferent, masă), iar apoi, prin cablul acestuia, se va întoarce în generator. În acest mod, prin
dispersarea energiei electrice la intrarea în corpul pacientului, densitatea curentului este rapid și
eficient diminuată5. Conform legilor fizicii, căldura degajată la trecerea curentului electric prin
țesuturi este direct proporțională cu densitatea sa. Prin urmare, dispersia curentului va duce la
diminuarea rapidă a încălzirii tisulare imediat ce ne îndepărtăm de elctrodul utilizat ca și bisturiu,
menținându-se un nivel ridicat al efectului termic doar în imediata vecinătate a extremității acestuia.
Pensele create pentru un singur scop – hemostaza - împrumută forma unei pense anatomice, dar sunt
conectate la un cablu electric3. În acest caz,ambii electrozi de mici dimensiuni,sunt incluși în pensa
cu care acționează chirurgul5. Fiecare electrod este conectat la câte un pol electric al generatorului.
324
5.4 Hemostaza
Când operatorul prinde între brațele pensei un fragment de țesut, curentul de înaltă frecvență va
curge între cele două brațe ale acesteia producând cauterizarea/coagularea țesutului respectiv.
Desigur modalitatea de manevrare a pensei de coagulare presupune menținerea acesteia de aceeași
manieră în care manevrăm un stilou.
Utilizarea pensei bipolare nu impune amplasarea,în contact direct cu pielea pacientului, a unui
electrod de retur, întrucât curentul curge doar între capetele pensei și nu există riscurile amintite în
cazul pensei de tip monopolar. Întotdeauna când utilizăm pensa electrică sau bisturiul electric vom
evita să decontaminăm tegumentele sau mănușile chirurgicale cu soluții alcoolice deoarece există
riscul inflamării și leziunilor de arsură, atât pentru pacient,cât și pentru medic. Deasemeni, trebuie
atenție specială pentru contactul cu marginile plăgii operatorii, care urmează a constitui tranșă de
sutură la finalul operației. Leziunile de arsură provocate prin atingerea epidermului și cauterizare
(din dorința extremă de a opri sângerarea dermică) vor conduce la tulburări postoperatorii în procesul
de vindecare sau chiar la absența cicatrizării și dehiscența plăgii operatorii.
Valoarea energiei utilizate pentru secţiune/coagulare variază în raport cu ţesutul intersat, deci şi cu
specialitatea chirugului operator. Aparatele destinate acestui scop prezintă mai multe trepte valorice
ale intensităţii curentului utilizat, care sunt cuprinse între 1 şi 70. Desigur ţesutrile nobile de tipul:
creier, trunchi nervos, perete vascular vor fi abordate utilizând trepte inferioare de energie (1-15), în
timp ce structurile musculare, ţesutul adipos necesită trepte superioare pentru ca secţiunea /
coagularea să fie eficientă.
325
Realizarea hemostazei utilizând pensa hemostatică. Ligatura pe pensă hemostatică
Istoric
Realizarea hemostazei a constituit o problemă importantă pentru medici din cele mai vechi timpuri
datorită frecvenței traumatismelor care expuneau omul la asemenea complicații și riscului vital pe
care îl reprezanta hemoragia. Primele dovezi cu privire la tehnicile de realizare a hemostazei provin
din perioada 800-600 î.c, de la medicul indian Susruta6 care realiza hemostaza provizorie utilizând ca
garou fibre vegetale. Tot el descrie și alte metode pe care le folosea în scop hemostatic cum ar fi
contactul cu obiecte reci (pentru a obține vasoconstricție), aplicarea pe plăgi a unei pomezi pe bază
de cenușă (pentru a obține deshidratarea acesteia) sau a unor obiecte fierbinți pentru cauterizare. În
perioada romană, Aulus Cornelius Celsus descrie tehnica prin care, introducând în plăgi comprese
din in îmbibate cu apă rece putem diminua sau chiar opri hemoragia7. Tot Celsus este cel care
realizează și primele ligaturi, aplicate proximal și distal, pe extremitățile vaselor din plagă. În anul
1536, Ambroise Pare descrie și utilizează primele instrumente hemostatice8. Aceste pense aveau
rolul de a prinde cu vârful și a menține extremitatea vasului secționat, astfel încât chirurgul să îl
poată ligatura. Jules Emile Pean (1830-1898), rezident în clinica de ginecologie în care lucra
Nelaton, a realizat cea mai performantă pensă din acele timpuri care dădea chirurgului posibilitatea
de a clampa vasul care sângera și de a-l menține astfel o perioadă. În acest mod, după câteva ore,
amploarea hemoragiei se reduce semnificativ sau, sângerarea se oprește complet. Instrumentul
special pentru hemostază (pensa Pean) a fost inventată pornind de la mortalitatea postoperatorie
ridicată după operația de ablație a ovarului, datorată hemoragiei postoperatorii9. Această pensă
trebuia să aibă o lungime suficientă pentru a permite accesul la vasele cu localizare profundă (ca și în
cazul vaselor din pelvis), un vârf curb atraumatic și posibilitatea de a se mențime închisă (crema-
lieră).
Pean a descris pensa care îi poartă numele, pe care ulterior a diversificat-o (pense de lungimi diferite,
cu forme variate ale extremității distale, curbe sau drepte, unele dintre aceste modele fiind preferate
pentru abordul organelor pelvine) în lucrarea sa intitulată ”Du pincement des vaisseaux comme
moyen d’hemostase”. În anul 1875, Verneuil a introdus termenul de forcipresură (în locul celui de
pensare utilizat până atunci) pentru a defini gestul prin care se realiza hemostaza chirurgicală
utilizând pensele hemostatice de tip Pean9.
Ulterior, au fost imaginate și descrise diverse instrumente cu scopul de a îmbunătăți performanțele

penselor lui Pean, atât ca precizie cât și ca forță. Același tip de instrument utilizat pentru hemostază,
prevăzut la extremitatea distală cu dinți, poartă numele de pensă Kocher10. Emil Theodor Kocher
(1841-1917), a fost chirurg și om de știință elvețian cu cercetări și contribuții deosebite în domeniul
chirurgiei generale și neurochirurgiei. A fost primul chirurg care a obținut premiul Nobel pentru
326
5.4 Hemostaza
medicină în anul 1909 pentru contribuția sa la dezvoltarea studiului fiziologiei, patologiei și

chirurgiei glandei tiroide. A descris numeroase tehnici de anestezie și chirurgie, a imaginat și realizat
numeroase instrumente chirurgicale. Pensa hemostatică ce îi poartă numele a permis diminuarea
mortalității datorată hemoragiei intraoperatorii, în cazul operațiilor pe glanda tiroidă10.
Pe parcursul dezvoltării chirurgiei, care a devenit din ce în ce mai complexă, în paralel cu descrierea
și dezvoltarea acestor instrumente pentru realizarea hemostazei, s-au dezvoltat și tehnicile care
utilizau în același scop energia electrică10. Deși mai rapide (un singur gest permitea oprirea
sângerării într-un timp scurt, iar, în cazul bisturiului electric se putea realiza și incizia în paralel cu
hemostaza) aceste metode nu au exclus pensele hemostatice din arsenalul chirurgiei. Cele două tipuri
de metode hemostatice se completează reciproc. Pensele hemostatice rămân extrem de utile în cazul
vaselor mijlocii, unde hemostaza eficientă și sigură este asigurată doar prin ligaturare.
Principii și tehnică
Pensele hemostatice permit realizarea hemostazei chirurgicale și reducerea pierderilor de sânge
intraoperator prin disecarea și izolarea vaselor înainte de a fi secționate, clamparea proximal și distal
de tranșa de secțiune, urmată de întreruperea continuității acestora (secțiune) și ligaturarea celor două
extremități. În acest mod, se lucrează într-un câmp exsang, lucru care asigură o mai bună vizualizare
a elementelor anatomice, iar siguranța hemostazei conduce la diminuarea riscului hemoragiilor
postoperatorii.
Ca și tehnică, pensa Pean (cu vârful fin și curb) este utilizată frecvent pentru a diseca țesuturile, în
vederea identificării și izolării vaselor ce urmează a fi întrerupte. Pentru clamparea vaselor se
utilizează, după caz, fie pensele Pean fie cele Kocher, în funcție de dimensiunile și caracteristicile
vaselor respective. De regulă, vasele mai fine sau cele a căror integritate parietală este esențială
pentru supraviețuirea și vindecarea postoperatorie a tranșei de secțiune, vor fi manevrate cu pensele
tip Pean. Vasele care au un perete gros sau rigid, deci opun o rezistență mai mare la clampare, cu risc
de derapare, vor fi manevrate utilizând pensele Kocher. Aceste pense se manevrează menținându-le
cu degetele 1 și 4 (police și inelar) în mod similar manevrării portacului chirurgical.
327
Clamparea vasului de secționat se realizează menținând pensele curbe cu concavitatea spre tranșa
care urmează a suferi secțiunea, astfel încât, după întreruperea continuității vasculare capătul vasului
să rămână expus în vederea ligaturării.
După intreruperea continuității vasului, ajutorul va ”prezenta” vârful pensei operatorului principal,
ceea ce practic înseamnă a ridica vârful pensei hemostatice, care cuprinde cu brațele sale capătul
vascular de ligaturat, prin coborârea mânerului acesteia.
Operatorul va realiza ligatura pe pensă a vasului respectiv,iar pe parcursul acestei proceduri ajutorul
va declampa vasul.Pentru ligatură,operatorul va utiliza materiale de sutură, fără ac, de dimensiuni și
cu structură (rezorbabil / nerezorbabil, mono / multifilament) adecvată caracteristicilor vaselor res-
pective.
Ligatura pe pensă hemostatică

Utilizăm pentru învățarea și exersarea acestei manevre placa de sutură, pense hemostatice tip pean /
kocher, fire de sutură nerezorbabile fără ac.
328
5.4 Hemostaza
Protocolul parcurge pașii următori

1. Asistentul preia pensa hemostatică cu policele și degetul patru al mâinii P
dominante, cu mâna în pronație și pensa orientată cu curbura inferior. 0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatică,acționând cremaliera, va răsuci mâna ori- 0

entând-o cu policele superior și va prinde între brațele pensei extremitatea vasu- 5
lui care trebuie ligaturat (la 2-3 mm proximal față de orificiul distal), apoi va 10
bloca instrumentul în această poziție, prin închiderea cremalierei.
3. Asistentul va răsuci mâna care susține pensa hemostatică în supinație 0

5
10
4. Asistentul va prezenta vârful pensei operatorului principal pentru ligatură (acest 0
gest presupune înclinarea în jos a mânerului pensei hemostatice, astfel încât 5
vârful instrumentului împreună cu extremitatea vasului de ligaturat să fie plasate 10
la un nivel superior mânerului, și, în acest mod, atât extremitatea liberă a vasului
cât și segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare, devin vizibile și
accesibile pentru operatorul principal).
329
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatură, menținând firul rosu între 0
policele și indexul mâinii drepte si pe cel alb cu mana stanga. 5
10
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatură peste corpul pensei hemostatice, 0
între aceasta și segmentul fix (proximal) al vasului de ligaturat. 5
10
7. Operatorul manevreaza firul astfel încât vasul de ligaturat să fie plasat la 0

mijlocul distanței între cele două mâini (mijlocul segmentului de fir). 5
10
8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul 0
stang. Acesta va prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului 5
rosu este mentinut permanent cu pensa police – index a mainii drepte. 10
330
5.4 Hemostaza
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa 0
il aduca in acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul 5
rosu, realizand incrucisarea celor doua capete deasupra pensei. 10
10. Apoi va amplasa firul roșu (menținut în tensiune prin preluarea capătului liber 0
cu degetele 3,4 și 5), pe marginea radiala a pulpei indexului stâng. 5
10
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa „prezinte vârful pensei” 0

pentru ligatura. Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod var- 5
ful acesteia. Operatorul va relaxa cele doua capete ale firului de ligatura pentru a 10
permite ca bucla formata prin incrucisare sa alunece sub varful pensei, ajungand
in jurul vasului de ligaturat.
331
Cu mâna dreaptă, operatorul va manevra capătul firului rosu și îl va așeza peste

cel alb, încrucișându-le pe pulpa indexului stâng (firul rosu va fi menținut în
continuare în tensiune cu pensa police-index a mâinii drepte).
12. Ajuns în această poziție, operatorul va fixa încrucișarea celor două fire cu 0
indexul stâng. 5
10
13. Menținând capătul alb al firului cu mâna stanga și încrucișarea celor două capete 0
cu pensa police-index a mâinii stângi, operatorul va răsuci mâna stângă în 5
pronatie. 10
14. În acest punct, mâna dreaptă va plasa firul rosu sub pulpa indexului stâng. 0
Operatorul va susține în continuare capătul firului rosu cu pensa police-index 5
dreaptă. 10
15. Operatorul va elibera capătul rosu al firului din mâna dreaptă. 0

5
10
16. Apoi va răsuci mâna stângă în supinatie și va introduce cu indexul stâng capătul 0
rosu al firului în buclă, pe sub încrucișarea celor două fire. 5
10
17. Cu pensa police-index a mâinii drepte, operatorul va prelua capătul rosu al 0
firului scoțându-l din buclă. 5
10
332
5.4 Hemostaza
18. Operatorul va finaliza nodul tracționând de cele două capete ale firului, în 0
direcții opuse și în același plan, aplicând tensiunea maximă la contactul cu 5
peretele extern al vasului, sub vârful pensei hemostatice. 10
19. În acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care 0

prezintă vârful pensei hemostatice pentru ligatură, să declampeze vasul. 5
10
20. Asistentul va acționa cremaliera pensei(mâna dreaptă care susține pensa aflată în 0
supinație/cu vârful degetului 4 va tracționa în jos ramul stâng al mânerului 5
pensei și apoi va apăsa cu policele ramul drept, apropiind cele două degete). 10
Astfel va deschide vârful pensei, eliberând extremitatea vasului sanguin.
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin tracțiune pe cela două 0
capete, mereu în același plan și în direcții opuse.Acest gest este necesar pentru a 5
ne asigura că nodul nu va derapa sub acțiunea coloanei sanguine, care va lovi cu 10
forță în ligatură , după eliberarea vasului din pensă.
22. Asistentul va închide pensa hemostatică și o va așeza pe masa cu instrumentar 0

chirurgical, respectând ordinea instrumentelor chirurgicale stabilită de la 5
începutul intervenției. Cu mâna dominantă va prelua foarfeca pentru fire. 10
333
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al 0
doilea nod cu ambele mâini, după tehnica descrisă deja în subcapitolul respectiv. 5
10
Acesta va plasa încrucișarea firelor pe policele stâng, fixand-o cu indexul.
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea 0

firelor pe pulpa indexului. 5
10
334
5.4 Hemostaza
Apoi va relaxa capatul rosu al firului din mana dreapta, permitand policelui
stang sa il introduca in bucla formata, pe sub firul alb.
Operatorul va elibera firul rosu din mana dreapta.
Apoi, va prelua firul alb (din mana stanga) cu pensa police index a mainii drepte
si firul rosu va trece in mana stanga. Aplicand tensiune pe cele doua capete ale
firului si tractionand in directii opuse, operatorul va definitiva ligatura. In functie
de importanta vasului ligaturat (localizare, profunzime, dimensiuni), operatorul
va asigura ligatura realizand mai multe noduri.
335
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(menținându-le cu pensele 0

police-index, în tensiune) pentru a fi tăiate. 5
10
26. Asistentul va tăia firul cu foarfecele menținut în poziție corectă(cu degetele 1 și 0

4 ale mâinii dominante,cu mâna în pronație și curbura instrumentului orientată 5
superior), la 2-3 mm. deasupra nodului. 10
27. Asistentul va așeza foarfecele pe masa chirurgicală, la locul său(respectând 0

ordinea stabilită la începerea intervenției) 5
10
28. Reorganizăm locul de muncă. 0
5
10
Total punctaj: 280
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – nici un criteriu îndeplinit; 5 – jumătate din criterii îndeplinite; 10 – toate criteriile
îndeplinite ( coloana L)
336
5.4 Hemostaza
Bibliografie
1. Niculescu CT, Voiculescu B, Salavastru C, Ciornei C: Anatomia şi Fiziologia Omului, ed.

Corint 2009, p. 42 – 45
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemostasis
3. Boughton RS, Spence SK: Electrosurgical Fundamentals, J Am Acad Dermatol 1987 apr:
16(4): 862 – 867
4. Sabiston Textbook of Surgery (19th edition 2012); p 235
5. Bouchier G: The fundamentals of electrosurgery. High frequency current generators;
Cah Prothese, 1980 Jan; 8 (29): 95 – 106
6. Braquet M: Deux Figures Emmlematiques de Saint Louis: Jean – Louis Alibert et Jules –
Emile Pean. Bulletin de la Societe Historique des 10 arrondissements de Paris, 2005, 5: 37 –
46
7. Desiron Q: Il y a 150 ans disparessait Horace Wells. Rev Med Liege 1998, 53 (8): 490 – 493
8. Didier R, Pean, Paris: Librairie Maloine, 1948
9. Desiron Q: Historz of instrumental haemostasis and the particular contribution of Jules E
Pean, Acta Chir Belg, 2007, 107: 88 – 95
10. Kirkey J: The evolution of surgical instruments, Novato California: Norman Publishing,
2006.
337
338
5.5 Meșarea și drenajul
Nicolae Gheţu, Ionuţ Huţanu
Obiective
 Teoretice: înţelegerea principiilor de funcționare a drenajului unei cavităţi postoperatorii reale
sau virtuale şi alegerea celui mai bun tip de drenaj în funcţie de caz.
 Practice: însuşirea tehnicii meşării şi demeşării unei cavităţi şi a drenajului cu bandă de cauciuc
sau fir, pe un model experimental non-animal.
Definiţie
Drenajul reprezintă o modalitate de prevenire a acumulării de secreţii (sânge, limfă, serozităţi) sau de
eliminare a colecţiilor patologice (puroi, hematom, serom) postoperator în intervenţiile elective sau
efectuate în urgență.
Scop
Principalul deziderat al drenajului este realizarea unei comunicări, între o cavitate postoperatorie şi
exteriorul său, pentru a evita acumularea de secreţii în cavitatea respectivă. Astfel se promovează o
vindecare mai rapidă a plăgilor prin scăderea şanselor de suprainfecţie şi se promovează afrontarea
marginilor plăgii. În cazul intervenţiilor efectuate pentru evacuarea unor colecţii (abcese, seroame
sau hematoame suprainfectate) drenajul are o acţiune sinergică cu evacuarea colecției, toaleta
chirurgicală şi antibioterapia. 1
Principii (indicaţii, contraindicaţii)

În intervenţiile elective principala indicaţie a drenajului spaţiilor suprafasciale este reprezentată de
disecţia prelungită cu decolări întinse, care creează premisele acumulării de lichide postoperator.
Sângerarea din capilare sau din vasele de dimensiuni mici poate depăşi capacitatea de hemostază
spontană şi subcutanat se pot acumula cantități variabile de sânge. Postoperator după intervențiile
care interceptează sistemul limfatic (secționarea canaliculelor limfatice) se colectează cantităţi
variabilă de limfă. Drenajul previne acumularea și suprainfecția limfei care este un mediu excelent
de cultură pentru bacterii.
Cu excepţia feţei, unde drenajul este mai puțin folosit, orice regiune anatomică poate fi drenată. Când
hemostaza este corectă și nu sunt factori de risc pentru vindecare dificilă (hipertensiune arterială
necontrolată, corticoterapie, diabet zaharat dezechilibrat, radioterapie a regiunii drenate, hipo-
albuminemie severă) se poate renunţa la drenaj.
În tratamentul infecţiilor superficiale (abcese, flegmoane, chişti epidermoizi suprainfectaţi) în urma

evacuării secreţiilor şi ţesuturilor necrotice rămâne o cavitate.2 Obliterarea orificiului superficial al
acestei cavităţi şi nedrenarea conţinutului duce la continuarea evoluţiei infecţiei. Drenajul are rolul
de a menține comunicarea şi pasajul secrețiilor din cavitate spre exterior.
339
Clasificare
Drenajul se efectuează cu dispozitive diferite în funcţie de localizarea cavităților. Cele mai utilizate
metode pentru drenajul cavităţilor situate în spaţiile suprafasciale sunt meşarea, drenajul filiform,
drenajul Penrose, drenajul cu bandă și drenajul aspirativ.
1. Meşarea
Drenajul cu meşă reprezintă o modalitate de drenaj pasiv care foloseşte comprese sau feșe de lungimi
variabile confecţionate din tifon. De obicei este folosit atât în scop de drenaj cât şi în scop de
tamponament după hemoragii sau după tratamentul colecţiilor septice de la nivelul pielii şi ţesutului
celular subcutanat (abcese, hematoame infectate, chisturi sebacee, furuncule, flegmoane). Meşa
(eventual îmbibată cu soluţii antiseptice) se introduce după lavajul cavităţii și debridarea/evacuarea
țesuturilor necrotice în scopul eliminării spaţiilor moarte. Principiul de drenaj se bazează pe forţele
de capilaritate. Pansamentul absorbant plasat peste meşă acţionează dual: preia cantitatea de secreţii
furnizată de meşă prin capilaritate și în acelaşi timp este protector, prevenind contaminarea
suplimentară din exterior.
Meşajul se suprimă după 24-48 de ore deoarece se colmatează cu secreţii şi devine ineficient.
Uneori pentru suprimarea meşajului este necesară anestezia locală sau generală deoarece manevra
este dureroasă. Pentru suprimare se îmbibă meşa cu apă oxigenată sau ser fiziologic, se retrage
progresiv, se practică lavajul cavităţii cu antiseptice, eventual se introduce o nouă meșă în cazul
hemoragiei difuze sau al persistenței unei cavități susceptibile de reinfecţie.
Principala complicaţie a drenajului cu meşă este nefuncţionalitatea acestuia. Acumularea de secreţii

(sânge, limfă, puroi) în ciuda prezenţei meșei se datorează îmbibării cu cheaguri şi puroi care nu mai
permit fenomenul de capilaritate - meşa acţionează ca un dop. Drenajul insuficient duce la
persistența fenomenelor inflamatorii locale (durere pulsatilă, congestie tegumentară) şi sistemice
(febră, frison). Meşa ineficientă trebuie suprimată şi după lavajul abundent al cavităţii trebuie refăcut
meșajul corect şi funcţional.
Hemoragia la extragerea meşei este prevenită prin umezirea cu apă oxigenată, apă distilată sau ser
fiziologic și prin retragerea meşei folosind manevre delicate. Sângerarea minimă este oprită prin
toaletarea cu soluții hemostatice și pansament compresiv 5-10 minute sau prin remeşarea cavității.
2. Drenajul filiform
Drenajul filiform este un drenaj pasiv în sistem deschis care foloseşte principiul capilarităţii și este
folosit pentru spaţiul subcutanat. Se foloseşte un mănunchi de fire de nylon sau alte materiale de
sutură. Drenajul se exteriorizează la nivelul plăgii operatorii (in acest caz se fixează la unul din firele
de sutură) sau printr-un orificiu separat de plaga operatorie. Pansamentul steril absorbant plasat
deasupra drenajului preia secrețiile exteriorizate și previne suprainfecția. Drenajul filiform se
suprimă după 2-3 zile, în funcţie de starea locală; se menține rareori peste acest interval de timp
deoarece, ca orice drenaj pasiv în sistem deschis, poate favoriza infecţia.
3. Drenajul Penrose
Drenajul Penrose, după numele unui ginecolog american din secolul XIX, reprezintă un sistem de
drenaj deschis pasiv care foloseşte un tub de dren cauciucat aplatizat plasat la nivelul unei plăgi sau
cavități. Scopul este prevenirea acumulării de sânge, limfă, serozitate la nivelul spațiului mort
rezultat în urma intervenţiei chirurgicale sau favorizarea eliminării puroiului, detritusurilor necrotice
după evacuarea-debridarea unor colecţii septice.4 Este folosit atât în chirurgia de suprafaţă cât şi în
cea de profunzime. Fixarea tubului la nivelul tegumentelor se face cu material de sutură sau cu
agrafe pentru a preveni mobilizarea acestuia spre cavitatea drenată sau spre exterior. Lichidul drenat
340
este colectat într-o pungă de colostomă sau în pansament - dacă este în cantitate mică şi nu este
iritant pentru tegumente. Tubul de dren se retrage progresiv în funcţie de cantitatea de lichid drenată
şi de starea clinică a pacientului. La extragerea drenului plaga rezultată se suturează sau se lasă la
cicatrizare dirijată per secundam.
4. Drenajul cu bandă
Drenajul cu bandă foloseşte principiul capilarităţii pentru eliminarea secreţiilor din ţesutul celular
subcutanat. Este un drenaj pasiv în sistem deschis care foloseşte o bandă de cauciuc special
confecţionată sau improvizată din cauciucul unei mănuşi sterile; se exteriorizează prin plagă şi se
fixează cu agrafe sau cu fire la marginea tegumentelor. Drenajul cu bandă se acoperă cu pansament
steril și se suprimă în funcţie de evoluţia clinică.
Incidente, accidente
În timpul montării unui drenaj se operează cu instrumente tăietoare care pot produce accidente.
Gesturile chirurgicale incorecte afectează pacientul (leziuni ale organelor din jur, sângerări,
hematoame) sau echipa care efectuează manevra (înţepare, tăiere, contaminare cu produse biologice).
Manevrele se efectuează cu delicatețe şi toţi timpii trebuie executaţi precis.
Principalul incident în timpul montării drenajelor în spaţiile suprafasciale este reprezentat de

hemoragie, ușor de prevenit prin cunoaşterea anatomiei regionale și evitarea traiectelor vasculare.
Pentru hemostază se folosește electro-cauterul sau ligatura vaselor cu fire sau clipuri metalice. Dacă
hemoragia se produce la orificiile intern sau extern create pentru montarea tubului de dren, după
hemostază poate fi necesară schimbarea locului de drenaj.
Complicaţii şi soluţionarea lor

Cea mai importantă complicaţie este reprezentată de nefuncționarea drenajului - drenaj incomplet,
rapid colmatat cu cheaguri, drenajul ce funcţionează ca un dop. Acumularea abundentă de limfă sau
serozități la distanţă de momentul suprimării drenajului duce la formarea de seroame care necesită
puncție evacuatorie3.
Abcesul cauzat de suprainfectarea unui hematom / serom sau recidiva după o colecţie incizată şi
drenată incomplet necesită reintervenţie şi refacerea drenajului asociată cu tratament local și/sau
general cu antibiotice.
Legendă tabel:

studenţi (S)
S1 S2 S3
1. Denumire etapa – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
341
Nr. 5.5.1 Tehnica meșării unei cavități
La efectuarea manevrei participă 3 studenţi care au rolurile: operator (OPE), asistent (ASI) și
instrumentist (INS). Fiecare din cei 3 studenţi va efectua pe rând manevra. Durata efectuării
manevrei nu trebuie să depăşească 8 minute. Studenții trebuie să cunoască etapele meșării şi să
se asigure că au instrumentele necesare pregătite înainte de inceperea stagiului. Manevrele se
execută echipat cu mănuși nesterile.
1. Etape pregătitoare (Fig. 5.5.1)
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru (Fig. 5.5.1).
Fig. 5.5.1. Poziţia echipei la masa de lucru.
2. Se pregătesc materialele necesare: cavitate de meşat (model de training non-animal – minge

de tenis de câmp), 2 pense chirurgicale, foarfece, tăviţă cu soluţie betadine, 2-3 meşe
confecţionate din tifon, 2 perechi mănuşi nesterile.
Fig. 5.5.2.Materialele necesare efectuării meşajului.
342
3. Fixarea modelului de către ASI pe masa de lucru: fixarea se efectuează cu ajutorul mâinii
non-dominante a ASI (Fig. 5.5.3). De evitat mişcările modelului de către ASI în afara
comenzilor solicitate de către OPE pe parcursul întregii manevre; mișcările inutile duc în
chirurgie la risc, oboseală, pierderea timpului.
Fig. 5.5.3. Fixarea modelului de către ASI.
4. Expunerea cavităţii ce urmează a fi meşate: fără a modifica priza pe model, cu mâna

dominantă ASI expune cavitatea ce urmează a fi meşată, folosind pensa chirurgicală (Fig.
5.5.4).
Fig. 5.5.4. Expunerea de către ASI a cavităţii ce urmează a fi meşate.

2. Meşarea
1. Pregătirea meşei: OPE prinde extremitatea meşei cu pensa şi menţine restul meşei în mâna
non-dominantă (Fig. 5.5.5).
Fig 5.5.5 Operatorul menţine meşa în mâna stângă şi o manevrează cu o pensă chirurgicală
343
2. Introducerea extremităţii libere a meşei: folosind pensa, OPE direcţionează extremitatea

liberă a meşei către interiorul cavităţii (Fig. 5.5.6).
Fig. 5.5.6. Se observă introducerea extremităţii libere a meşei în profunzimea cavităţii.
3. Introducerea progresivă a meşei: cu ajutorul pensei, OPE introduce progresiv meşa până
când întreaga cavitate este ocupată (Fig. 5.5.7- Fig. 5.5.9).
Fig. 5.5.7. În timp ce ASI menţine modelul de lucru în poziţie fixă, OPE introduce progresiv
meşa, astfel încât să tapeteze întreaga cavitate.
Fig. 5.5.8. Meşa este introdusă progresiv cu mişcări sinusoidale care aduc meşa în contact cu
pereţii cavităţii.
344
Fig. 5.5.9. Meşa a fost introdusă complet. Excesul de meşă este secţionat cu ajutorul
foarfecelui.
4. Finalizarea meşajului: dacă sunt necesare mai multe meşe, capetele sunt lăsate în afară
pentru a uşura extragerea. Următoarea meşă se introduce similar. De evitat: contactul meşei cu
altă structură decât modelul, cu hainele sau cu bancul de lucru. Se numără meşele introduse în
cavitate şi se măsoară lungimea din afara cavităţii (Fig. 5.5.10).
Fig. 5.5.10. Aspectul final al meşei introduse care tapetează întreaga cavitate.
3. Demeşarea
1. Fixarea modelului de lucru: ASI menţine mingea în poziţie fixă cu mâna non-dominantă şi
expune cavitatea şi capetele exteriorizate ale meşelor cu pensa (Fig. 5.5.11).
Fig. 5.5.11. Ajutorul expune cavitatea meşată. Se observă capătul meşei la exteriorul cavităţii.
345
2. Extragerea extremităţii libere: folosind pensa, OPE tracţionează extremitatea liberă a meşei
(Fig. 5.5.12).
Fig. 5.5.12. Operatorul extrage progresiv meşa cu ajutorul unei pense chirurgicale aplicate pe
capătul meşei.
3 Extragerea meşei: folosind 2 pense, OPE extrage progresiv meşa (Fig. 5.5.13).
Fig. 5.5.13. Extragerea progresivă a meşei cu ajutorul a două pense care iau priză alternativ pe
meşă. Pensa situată mai aproape de minge acţionează în principal.
4. Finalizarea demeşării: când au fost folosite mai multe meșe, OPE le extrage pe rând şi nu
simultan. Aplicaţia practică - la pacient extragerea simultană a meşelor poate precipita o
hemoragie difuză la nivelul cavităţii meşate. Se repetă gestul până când sunt retrase toate
meşele şi se inspectează cavitatea restantă. Aspectul local indică tratamentul de urmat (Fig.
5.5.14).
Fig. 5.5.14. Extragerea completă a meşei, aspect final.
346
Incidente şi accidente
Datorită faptului că în timpul manevrelor sunt folosite obiecte ce pot zdrobi (pensele chirurgicale) şi
pot tăia (foafecele), toate etapele trebuie efectuate cu atenţie pentru a preveni accidentele. Pe durata
manevrei studenţii vor folosi mănuşi.
Drenajul filiform
Studenții vor exersa tehnica drenajului filiform pe modelul de training non-animal folosit mai sus. La
efectuarea drenajului participă 3 studenți: cel care efectuează manevra – operatorul (OPE), cel care
asistă (ASI) și instrumentistul (INS). Tehnica va fi efectuată, asistată și instrumentată pe rând de cei
trei studenți, prin rotație. Durata este de 8 minute pentru fiecare rotație.
Nr. 5.5.2 Tehnica montării drenajului filiform

1. Etape pregătitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la tehnica
efectuării meşajului.
2. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu şi preducel (se folosesc dacă studenţii îşi
confecţionează modelul de training), modelul de cavitate de drenat (minge de tenis de câmp),
foarfece, pensă Pean, 2 fire 2.0 de aproximativ 70 cm, de culori diferite, necesare
confecţionării mănunchiului de fire cu ajutorul căruia se efectuează drenajul (Fig. 5.5.15).
Fig. 5.5.15. Materialele folosite pentru efectuarea drenajului filiform.
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelul aplicat pe minge,
prin mişcări de rotaţie, se creează un orificiu în peretele mingii (Fig. 5.5.16). La 1 cm de
orificiul creat se trasează o linie de 4 cm cu punctele de sutură echidistante între ele şi simetric
opuse faţă de linie (Fig. 5.5.17).
Fig. 5.5.16. Lama preducelului a secţionat peretele mingii.
347
Fig. 5.5.17 La 1 cm de orificiul creat se trasează o linie de 4 cm cu punctele de sutură

echidistante între ele şi simetric opuse faţă de linie.
4. OPE realizează incizia pe linia continuă prin toată grosimea peretelui mingii (Fig. 5.5.18) şi
orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul (mingea de tenis) are în centru incizia şi lateral
punctele de sutură iar în dreapta este orificiul de exteriorizare a drenajului filiform (Fig.
5.5.20).
Fig. 5.5.18. Incizia prin toată grosimea peretelui mingii folosind bisturiul.
Fig. 5.5.19. Cu acul 18G se perforează peretele mingii in punctele viitoarei suturi, prin mişcări
de rotaţie.
348
Fig. 5.5.20. ASI fixează modelul (mingea de tenis) pe bancul de lucru. În centrul mingii este
incizia şi lateral punctele de sutură situate diametral opus. În dreapta inciziei este orificiul de
exteriorizare a drenajului filiform, realizat cu preducelul cu diametrul de 4 mm.
2. Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj
1. OPE şi ASI mențin paralel firele cu aceeași lungime şi de culori diferite (Fig. 5.5.21) apoi le
rotesc în sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig. 5.5.22)
Fig. 5.5.21. Două fire de culori diferite sunt folosite pentru exemplificare.
Fig. 5.5.22. OPE și ASI rotesc firele în jurul axului lung, concomitent şi în sens opus.
349
2. Prin rotații succesive în sensuri opuse și prin plierea firelor la jumătate se realizează
mănunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.5.23-5.5.24).
Fig. 5.5.23. Continuarea rotirii în sens opus a firelor până la obţinerea aspectului din imagine.
Fig. 5.5.24. Firele răsucite se pliază la jumătate şi se menţin în tensiune.
3. Se reia procesul de rotire dar OPE şi ASI rotesc firele în sens opus faţă de timpul anterior
(Fig. 5.5.25). După pliere şi o nouă sesiune de rotire, se obţine un manunchi de fire cu
lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.5.26).
Fig. 5.5.25. Completarea rotirii în sens opus a firelor, înainte de o nouă pliere.
350
Fig. 5.5.26. Aspectul firului după ultima manevră de pliere-rotire. Pentru lungimea finală de
10-15 cm sunt necesare 2-3 plieri.
4. Mănunchiul final este înnodat la capătul cu firele libere (Fig. 5.5.27).
Fig. 5.5.27. Firul final pentru drenaj prezintă un nod la capătul din dreapta pentru fixarea
firelor libere componente.
3. Tehnica drenajului filiform
1. OPE introduce prin incizie o pensă Pean şi o exteriorizează prin orificiul prin care se va
efectua drenajul (Fig. 5.5.28). Între brațele pensei OPE introduce cu ajutorul mâinii non-
dominate capătul firului opus nodului (Fig. 5.5.29).
Fig. 5.5.28. Introducerea de către operator a pensei în cavitate și exteriorizarea vârfului prin
orificiul de drenaj.
351
Fig. 5.5.29. Firul prezentat cu o pensă anatomică este prins între braţele pensei Pean.
2. Introducerea firului în cavitate: prin tracțiunea progresivă a pensei, firul este introdus în
cavitate (Fig 5.5.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.5.31).
Fig. 5.5.30. Firul este tracționat în cavitate iar nodul firelor rămâne la exterior.
Fig. 5.5.31. Pensa se retrage iar nodul rămâne la exteriorul mingii.
352
3. Sutura plăgii se efectuează prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig. 5.5.32). Marginile
plăgii sunt menţinute în contact şi cu ajutorul benzilor de Steri-Strip (Fig. 5.5.33, 5.5.34).
Fig. 5.5.32. Sutura plăgii strict prin orificiile create anterior folosind acul 18G.
Fig. 5.5.33. Plaga suturată și cu drenajul filiform montat. Mănunchiul de fire poate fi ataşat la
minge folosind o bandă adezivă, pentru a preveni deplasarea lui către cavitatea drenată.
Fig. 5.5.34. Benzile adezive sunt plasate pentru a minimiza tensiunea din plaga suturată. Firul
de drenaj poate fi exteriorizat şi prin extremitatea plăgii.
353
4. Extragerea firului de către OPE prin tracționare progresivă până la retragerea completă din
cavitate (Fig. 5.5.35-5.5.36).
Fig. 5.5.35. OPE prinde nodul cu pensa Pean.
Fig. 5.5.36. Extragerea completă a firului printr-o tracțiune continuă de-a lungul plăgii.
Incidentele drenajului filiform:

- tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical tăietor-înţepător (foarfece, ace,
preducel); este necesară manevrarea cu atenție pentru evitarea accidentelor;
- mănunchiul de fire nu este solidarizat dacă manevra de „împletire” - rotire și pliere a firului -
este deficitară; se reia procesul până se obține rezultatul corect conform Fig. 5.5.27.
Drenajul cu bandă
Pentru efectuarea manevrei studenții trebuie să cunoască principiile și indicațiile drenajului cu bandă.
Manevra este efectuată de cei trei studenți - operator (OPE), asistent (ASI) și instrumentist (INS) -
pe rând. Durata manevrei este de 8 minute. Drenajul cu tub Penrose şi drenajul cu bandă sunt metode
de drenaj deschis care folosesc acelaşi principiu al capilarităţii. Pentru scopul didactic prezentăm un
model care se efectuează simplu folosind material prezent ubicuitar în operaţie – banda confecţionată
din manuşa chirurgicală. Prin extensie, orice parte a mănuşii se poate folosi pentru confecţionarea
modelului (ex. degetele). Principiul de acţiune rămâne acelaşi, forţele de capilaritate produc migrarea
secreţiilor către exterior unde vor fi preluate de către pansament.
354
Nr. 5.5.3 Tehnica drenajului cu bandă

1. Etape pregătitoare
1. Echipa operatorie se poziţionează la postul de lucru (Vezi subcapitolele anterioare)
2. Se pregătesc materialele necesare: bisturiu, foarfece, 3 benzi Steri-Strip, pensă chirurgicală,
preducel, pensă Pean, model de training non-animal (acelaşi ca la tehnica anterioară), 2 fire de
sutură cu ac, portac, mănușă chirurgicală nesterilă din care se confecționează banda folosită
pentru drenaj (Fig. 5.5.37). Realizarea modelului de cavitate folosit pentru drenaj este
prezentat la drenajul filiform II.1.
Fig. 5.5.37. Materialele necesare efectuării drenajului cu bandă.
3. OPE secţionează şi detaşează banda marginală a manşetei mănuşii chirurgicale. Sunt

necesari aproximativ 10 cm de bandă. (Fig. 5.5.38, 5.5.39).
Fig. 5.5.38. Secționarea benzii elastice de la manşeta mănuşii chirurgicale.
Fig. 5.5.39. Secționarea benzii cu lungimea de aproximativ 10 cm.
355
4. Expunerea modelului de lucru: ASI menține modelul pe bancul de lucru expunând „plaga”
(Fig. 5.5.40).
Fig. 5.5.40. Fixarea modelului pe bancul de lucru cu expunerea cavității de meşat.
2. Aplicarea şi suprimarea drenajului

1. Introducerea drenajului: cu ajutorul pensei OPE introduce banda în cavitate, longitudinal pe
„plagă”, iar marginile benzii depășesc colțurile plăgii (Fig.5.5.41).
Fig.5.5.41. Operatorul introduce banda în cavitate, de-a lungul plăgii.
2. Sutura plăgii deasupra benzii de cauciuc: firele de sutură se plasează astfel încât buclele să
nu includa tubul (Fig.5.5.42). Printre firele de sutură fixarea marginilor plăgii se face cu
ajutorul benzilor de Steri-Strip
Fig. 5.5.42. Fixarea marginilor inciziei cu fire de sutură şi benzi de Steri-Strip.
356
3. Secţionarea capetelor tubului şi fixarea acestora cu benzi Steri-Strip: folosind foarfecele, se

secţionează capetele la aproximativ 2 cm de marginile plăgii (Fig. 5.5.43), după care se fixează
la minge cu benzi adezive (Fig. 5.5.44).
Fig. 5.5.43. Secționarea capetelor benzii la 2 cm de marginile plăgii.
Fig. 5.5.44. Fixarea capetelor tubului cu ajutorul benzilor de Steri-Strip pentru a evita
alunecarea benzii în cavitatea de drenat.
4. Extragerea benzii: se detaşează benzile adezive, se secţionează banda tangent la marginea

plăgii si se exteriorizează prin tracționarea din marginea opusă (Fig.5.5.45-5.5.49). Tracțiunea
este efectuată cu blândețe pentru a nu rupe banda.
Fig. 5.5.45. Desprinderea benzilor Steri-Strip de pe capetele tubului.
357
Fig. 5.5.46. Tracțiunea capătului benzii în ax.
Fig. 5.5.47. Secționarea capătului tracționat al benzii tangent la marginea inciziei
Fig. 5.5.48. Capătul restant va fi extras prin tracţiune în direcţia opusă, pentru a evita ca
porţiuni din bandă sa rămână subcutanat.
358
Fig. 5.5.49. Aspectul final după extragerea completă a benzii.
Incidente în timpul efectuării manevrei

- Tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical care poate accidenta studenții care
efectuează manevra. Este necesară executarea cu precauţie a manevrelor, pe toată durata
stagiului. Se evită executarea brutală a manevrelor, care pot de asemenea produce accidente.
- Secționarea benzii de cauciuc în timpul confecționării.
- Ruperea accidentală a benzii în timpul extragerii.
Concluzii
Meşarea si drenajul chirurgical sunt importante pentru evoluţia postoperatorie favorabilă a
pacienţilor. Studenţii trebuie să cunoască indicaţiile meşării şi drenajului precum şi tehnica montării
şi suprimării acestora.
Meşarea şi drenajul sunt tehnici ușor de învățat și de executat, simplu de reprodus după parcurgerea
noțiunilor teoretice și după exersarea stagiului practic prezentat în acest capitol.
Bibliografie
1. Baranoski S, Ayello EA. Wound care essentials: practice principles, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
2. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern
surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
3. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
4. Imada S, Noura S, Ohue M, et al. Efficacy of subcutaneous penrose drains for surgical site
infections in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2013;5(4):110-4.
359
360
5.6 Drenajul tubular
Ionuţ Huţanu, Nicolae Gheţu
Obiective
 Teoretice: cunoașterea principiilor, indicațiilor și contraindicațiilor drenajului.
 Practice: dobândirea abilităților practice de montare, securizare și suprimare a unui tub de
dren, exersate pe un model non-animal, în condiţii de siguranţă.
Generalităţi
Utilizarea drenajelor în chirurgie a început odată cu primele intervenţii din chirurgia modernă.
Treptat s-a observat că tuburile de dren uneori nu îşi îndeplinesc scopurile1,2, din contră pot
determina complicaţii severe.3,4 În prezent există o schimbare de dogmă în ce priveşte chirurgia
electivă abdominală, mai ales referitoare la utilitatea drenajelor inserate la sfârşitul intervenţiei
chirurgicale. Dacă în trecut se afirma că tubul de dren este “ochiul chirurgului” în abdomen după ce
intervenţia s-a terminat, în prezent tendința este de limitare a folosirii drenajelor în chirurgia electivă
și suprimarea rapidă a celor montate. Datorită tehnicilor imagistice care permit detectarea mai rapidă
a complicaţiilor postoperatorii şi datorită posibilitităţilor de tratament minim invaziv a acestor
complicaţii (drenaj ghidat ecografic sau computer tomografic) tuburile de dren în chirurgia
abdominală electivă sunt folosite din ce în ce mai puţin.
„A drena sau a nu drena” rămâne în chirurgia abdominală clasică şi celioscopică o decizie de multe
ori contrară medicinei bazată pe dovezi, depinzând mai mult de flerul, experienţa chirurgului în
detrimentul rezultatelor studiilor prospective randomizate care au arătat că tuburile de dren frecvent
nu ajută şi uneori dăunează5.
Definiție
Drenajul chirurgical reprezintă modalitatea de a îndepărta sângele, puroiul, conţinutul digestiv, biliar
sau alte fluide de la nivelul unei plăgi sau cavităţi. Sunt folosite diverse dispozitive cu ajutorul cărora
se efectuează drenajul - dovadă a faptului că nici unul nu este perfect şi fiecare dintre ele are avantaje
şi dezavantaje.
Clasificarea drenajului este realizată în funcție de mai mulți factori:

a. Materialul din care este confecţionat dispozitivul de drenaj. Cele mai folosite sunt:
- lame de cauciuc, silicon, polietilenă
- tuburi de cauciuc sau polietilenă
- compresă, meşă din tifon, fire din bumbac, setolină
b. Drenajul este în sistem deschis sau închis:
- Drenajul în sistem deschis se efectuează prin intermediul unor lame de cauciuc sau de
silicon, tuburi sau fire de sutură (drenajul filiform), descrise la 5.5; secreţia colectată
prin capilaritate este drenată la exterior, pe tegumente. Principalul dezavantaj al
acestui tip de drenaj este apariţia infecţiei transmise din exterior spre interior; evitarea
361
infecţiei se face prin colectarea secreţiilor în pansament sau într-o pungă colectoare
(pungă pentru colostomă/urostomă) care necesită schimbare în funcţie de nivelul
secreţiei. Trebuie urmărit aspectul secreţiilor şi eventualele modificări la nivelul
tegumentelor.
- Drenajul în sistem închis constă în sisteme care colectează secreţiile şi le transmit
direct către pungi colectoare sau flacoane speciale. Secreţiile nu sunt în contact cu
tegumentele dar riscul de infecţie de la exterior spre interior, chiar dacă este mai
scăzut, nu dispare complet. Drenajul cu tub, drenajul Jackson Pratt sunt exemple de
drenaj în sistem închis, folosite în chirurgia cavităţilor profunde - abdominală şi
toracică şi în chirurgia plastică pentru drenajul teritoriului suprafascial şi a
compartimentelor subfasciale.
c. Drenajul este activ sau pasiv.
- Drenajul activ formează o presiune negativă scăzută sau ridicată (vacuum) prin
sucţiune creată fie prin conectarea tubului de dren la un sistem de aspiraţie-pompă
mecanică/centralizat, fie prin conectarea la o seringă/pară de cauciuc / burduf cu
presiune negativă la interior6. Principalele avantaje ale drenajului activ sunt:
diminuarea ascensiunii bacteriene, evacuarea eficientă a secreţiilor, menţinerea unui
contact mai bun a marginilor plăgii eliminând spaţiile moarte, împiedicarea formării
cheagurilor care colmatează tubul de dren. Dezavantajul drenajului activ este
favorizarea hemoragiei postoperatorii, de aceea folosirea sa în chirurgia abdominală
este limitată.
- Drenajul pasiv folosește forța gravitatională, dinamica respiratorie, diferenţele de
presiune dintre diverse compartimente, fenomenul de capilaritate. Principalul
dezavantaj al drenajului pasiv este colmatarea, care îl face ineficient. Cel mai frecvent
utilizat este drenajul cu tub de dren ataşat la o pungă colectoare.
Principii
Pentru o bună înțelegere a utilizării drenajelor cu ajutorul tuburilor prezentăm principii referitoare la
tehnica montării tuburilor de dren în cavitatea peritoneală, regiune anatomică în care acest tip de
drenaj este cel mai des folosit8.
Principii generale de drenaj a cavităţii peritoneale:

- montarea tuburilor de dren la nivelul cavităţii peritoneale are de obicei loc la sfârşitul
intervenţiei chirurgicale;
- cel mai frecvent drenajul cavităţii peritoneale se face cu ajutorul tuburilor de dren în sistem
închis pasiv, mai rar poate fi folosit drenajul pasiv deschis tip Penrose;
- diametrul tuburilor de dren trebuie să aibă un calibru suficient pentru a preveni colmatarea cu
resturi tisulare, într-o cavitate restantă după tratamentul unui chist hidatic sau o peritonită cu
false membrane. Pentru o intervenție electivă lipsită de incidente intraoperatorii un tub de
dren poate avea un calibru mai mic.
- lungimea inciziei cutanate pentru inserția tubului de dren trebuie să fie identică cu diametrul
tubului de dren; o incizie prea mare presupune o cicatrice mare, o incizie prea mică este
dureroasă în perioada postoperatorie sau la extragere și poate comprima tubul;
- orificiul de intrare al tubului de dren nu trebuie să fie în vecinătatea tegumentelor inflamate;
- evitarea cudării tuburilor se face prin plasarea orificiilor de intrare și de ieșire a tuburilor
luând în considerare traiectul lor intraperitoneal;
- tuburile de dren trebuie plasate de-a lungul șanțurilor parietocolice, în spațiul subhepatic,
pentru a evita contactul cu organele cavitare (intestin, stomac, căi biliare), vasele de sânge,
anastomoza intestinală; astfel scade riscul de necroză de decubit, perforaţie, fistulă
anastomotică sau hemoragie;
362
- pentru a fi eficiente, tuburile sunt plasate în spaţiile în care lichidele se acumulează fie prin
gravitație, fie prin dinamica respiratorie (fundul de sac Douglas, spaţiul subhepatic, spaţiul
interhepatodiafragmatic drept, spaţiul subfrenic stâng);
- tuburile de dren nu se exteriorizează prin plaga operatorie (datorită riscurilor de infecție și de
eventrație postoperatorie), ci prin contraincizie (la distanţă de plaga operatorie);
- cunoașterea anatomiei peretelui abdominal și a traiectului arterelor cutanate (epigastrice
superficiale si profunde) sau a circulației venoase (ex. la pacienții cu hipertensiune portală)
previne leziunile vasculare și complicațiile hemoragice;
- fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plăgii,
prin efectuarea unei bucle „picior” a cărei lungimi este egală cu diametrul tubului; o buclă
prea scurtă poate cuda tubul, o buclă prea lungă permite o mișcare prea amplă a tubului de
dren prin peretele abdominal, favorizând infecţia;
- fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plăgii,
prin efectuarea unei bucle „picior” a cărei lungimi este egală cu diametrul tubului; o buclă
prea scurtă poate cuda tubul, o buclă prea lungă permite o mișcare prea amplă a tubului de
dren prin peretele abdominal, favorizând infecţiaplăgile corespunzătoare orificiilor de intrare
a tuburilor de dren vor fi pansate ca orice plagă postoperatorie;
- drenajul va fi urmărit zilnic până la suprimare;
- durata menţinerii tuburilor depinde de evoluţia clinică, în general nu mai mult de 5-7 zile
deoarece se colmatează, devin nefuncționale și pot cauza complicații mecanice/infecțioase.
Afebrilitatea, reluarea tranzitului intestinal și a alimentației, scăderea drenajului seros sub
100-200 ml asigură că tubul de dren poate fi suprimat;
- tubul de dren se păstrează în cazul persistenței drenajului patologic până la diminuarea și
ameliorarea clinică;
- pentru suprimare, se tracționează tubul cu mișcări blânde concomitent cu rotirea acestuia,
după secționarea buclei care ancorează tubul;
- la extragerea tubului se examinează plaga pentru eventuale modificări (sângerare, evacuare
de secreții patologice);
- pentru pacienții cu ascită se suturează orificiul rezultat după extragerea tubului pentru a
preveni instalarea fistulei ascitice ;
- se pansează plaga.
Indicaţiile drenajului
În practică, tuburile de dren sunt folosite în principal urmărind 3 obiective7:
1. Rol profilactic - tubul de dren inserat în cavitatea reală/virtuală rezultată în urma actului
chirurgical previne formarea de colecţii de sânge, limfă, lichid de ascită, exudat seros, lichid
articular. Deşi iniţial sunt aseptice, se pot infecta și transforma în abcese care compromit
rezultatul final al actului chirurgical.
2. Rol terapeutic - tubul de dren inserat într-un abces, colecţie purulentă, cavitate peritoneală
(după tratamentul unei peritonite generalizate) permite mobilizarea secreţiilor către exterior şi
lavajul cavităţilor cu soluții antiseptice sau antibiotice.
3. Rol diagnostic şi/ sau terapeutic - un tub de dren poate “anunţa” fistula anastomotică
(exteriorizarea de secreţii digestive, bilă sau salivă în chirurgia esofagiană), fistula bronşică
(exteriorizarea ritmică de aer sincron cu respiraţia) sau fistula urinară - exteriorizarea de urină
pe tuburile de dren. Astfel tuburile de dren pot avertiza chirurgul asupra apariţiei
complicaţiilor înaintea instalării simptomatologiei locale / generale sau înaintea modificării
tabloului biologic. Pentru fistulele postoperatorii instalate tardiv, tubul de dren reușește
uneori să controleze fistula, deci este un adjuvant important alături de alte măsuri non-
operatorii pentru managementul conservator al complicaţiei fistulare.
363
Contraindicaţii
Nu există contraindicații absolute pentru montarea unui tub de dren. Montarea tuburilor de dren
trebuie limitată dar decizia depinde de preferința chirurgului, de tipul intervenției chirurgicale, de
riscurile asociate, cântărite în balanță cu beneficiile drenajului.
Tehnica montării unui tub de dren

Manevra va fi efectuată de 3 studenți pe rând. Un student efectuează manevra (OPE) iar ceilalți 2
(asistent - ASI și instrumentist - INS) asistă. Durata manevrei este de 8 minute.
Legenda tabel:
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj studenţi

(S)
S1 S2 S3
1. Denumire etapa – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
Nr. 5.6 Tehnica drenajului cu tub folosind model de lucru non-animal confecţionat din mingea
de tenis de câmp
1. Etapa pregătitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziţionează la posturile de lucru după cum s-a descris la staţia 5.6.
2. Se pregătesc materialele necesare: model non-animal pentru drenaj, tub dren (Fr 16-20) cu
mandren, ace triunghiulare cu fir, bisturiu cu lama 10/15, foarfece de fire, preducele nr. 4 şi 8,
pense chirurgicale, pensă Pean, portac, comprese şi benyi adezive (Fig. 5.6.1).
Fig. 5.6.1. Materiale necesare manevrei drenajului cu tub pe model experimental non-animal.
364
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp. Cu preducelele nr. 4 şi 8 prin
mişcări de rotaţie se creează orificii în peretele mingii (Fig. 5.6.2,3,4)
Fig. 5.6.2. Modelul de lucru desenat pe mingea de tenis. Cercurile mici t au diametrul de 4mm,
iar cercul mare are diametrul de 8mm. Linia neagră întreruptă reprezintă incizia.
Fig. 5.6.3. Cu preducelul nr. 4 se excizează prin mişcări de rotaţie zonele circulare de 4 mm din
peretele mingii.
Fig. 5.6.4. Cu preducelul nr. 8 se excizează cercul de 8mm, toată grosimea din peretelui mingii.
4. Secţionarea peretelui mingii pe linia punctată, prin toată grosimea peretelui permite ridicarea
părţii secţionate şi accesul în interior la punctele diametral opuse celor 3 din imagine. Punctele
diametral opuse se perforează cu preducelul, ca în imaginile de mai sus (Fig. 5.6.5,6).
365
Fig. 5.6.5. Cu lama 15 se incizează pe conturul punctat, secţionând toată grosimea peretelui
mingii.
Fig. 5.6.6. Expunerea de către ASI a zonei pe unde se avansează tubul de dren împreună cu
mandrenul se face prin retragerea lamboului decupat. Orificiul de exteriorizare a tubului de dren
se află în punctul diametral opus centrului mingii (cercul de 8mm). În punctul diametral opus se
creează 3 noi orificii la fel ca cele create în imaginile de mai sus.
2. Manevrarea modelului şi a mandrenului. Noţiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru: ASI fixează modelul pe bancul de lucru cu ajutorul
mâinii non-dominante şi apoi va mobiliza modelul doar la indicațiile OPE (Fig. 5.6.7). Pe durata
manevrei ASI expune modelul pentru a prezenta OPE orificiul de intrare al tubului cu mandren
şi orificiul de ieșire precum și cele două orificii pentru firul de ancorare. Lamboul decupat
„capacul” poate fi manevrat cu pensa chirurgicală sau cu pensa hemostatică.
Fig. 5.6.7. ASI fixează modelul pe masa de lucru. Degetele ASI sunt în lateral faţă de orificiile
prin care se vor introduce sau extrage mandrenul şi paralel cu direcţia de inserare. Se evită astfel
accidentele prin parcursul la distanţă a mandrenului faţă de degete.
366
2. Folosirea în siguranță a mandrenului: priza este la distanţă şi pe partea opusă vârfului ascuţit;
astfel pe parcursul efectuării manevrei, OPE sau ASI evită accidentarea membrilor echipei (Fig.
5.6.8).
Fig. 5.6.8. Priza corectă a mandrenului, la distanţă faţă de vârf, pentru evitarea accidentelor.
3. Se evită priza mandrenului cu vârful înspre palmă sau în contact cu palma sau degetele (Fig.
5.6.9,10)
Fig 5.6.9. Priza NU se efectuează cu vârful mandrenului spre palmă.
Fig. 5.6.10. Se evită contactul vârfului mandrenului cu palma sau degetele
367
4. NU se acoperă vârful mandrenului cu palma sau degetele. Este o manevră riscantă care
predispune la accidente atât pe OPE, cât şi pe ceilalţi membri ai echipei operatorii (ASI şi INS)
(Fig. 5.6.11).
Fig 5.6.11. NU se acoperă vârful mandrenului cu palma sau cu degetele. Vârful trebuie să fie la
vedere, pentru ca membrii echipei să se protejeze pe ei şi pe colegi.
3. Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea şi exteriorizarea mandrenului: OPE avansează progresiv mandrenul,
exteriorizându-l prin orificiul aflat la capătul opus locului de introducere (Fig. 5.5.12)
Fig. 5.6.12. OPE avansează mandrenul de-a lungul axului dintre „capacul” decolat şi orificiul
aflat diametral opus
2. Prin mișcare progresivă OPE avansează maximal mandrenul prin model (Fig. 5.6.13).
Fig. 5.6.13. OPE avansează mandrenul progresiv.
368
3. Extragerea mandrenului şi a tubului, după priza corectă la distanţă de vârful ascuţit (Fig.
5.6.14)
Fig. 5.6.14. Priza corectă pe mandren, departe de vârful ascuţit.
4. Pasajul tubului prin orificiul diametral opus celui de intrare a mandrenului, prin mişcare de
avansare paralelă cu traiectul tubului (Fig. 5.6.15).
Fig. 5.6.15. Tracţiunea progresivă a tubului de dren până când capătul distal al tubului este în
întregime în cavitate.
4. Fixarea tubului de dren
1. Fixarea tubului de dren: tubul prezintă 2-3 marcaje transversale care indică poziţia la nivelul
orificiului de ieşire. OPE trece firul de sutură prin cele două orificii de fixare a tubului (Fig.
5.6.16).
Fig. 5.6.16. Tubul de dren este poziţionat la nivelul orificiului de ieşire, la nivelul marcajelor
transversale. OPE pregăteşte fixarea tubului prin pasajul firului de sutură prin orificiile laterale,
ca în imagine.
369
2. Realizarea chingii de fixare a tubului, colocvial numită “piciorul” drenului: 2-3 noduri blocate
la distanţă de minge egală cu diametrul tubului. Chinga favorizează un grad minim de libertate
tubului şi evită placarea acestuia pe piele, lucru care poate produce escară cutanată. Acest timp
operator este opţional, unii autori trec direct la punctul următor. (Fig. 5.6.17,18,19).
Fig. 5.6.17. Pregătirea “piciorului” care fixează tubul de dren în poziţie.
Fig. 5.6.18. Altă metodă de realizare a chingii este nodul culisant tip „slip knot” în care buclele
(de culoare violet) se efectuează de aceeaşi parte a firului alb.
Fig. 5.6.19. Înainte de fixare sau după suprimarea tubului, se poate ajusta tensiunea în bucla prin
culisarea nodului pe firul alb până în poziţia dorită şi blocarea cu noduri suplimentare. Nodul
este folosit după suprimarea tuburilor de dren din cavităţi (toracică, abdominală) când se
intenţionează sigilarea plăgii cutanate prin fire aplicate etanş.
370
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren: se trec bucle de fir succesiv de o parte şi de
alta a tubului cu încrucişarea lor în puncte diametral opuse. Firele trebuie menţinute în tensiune
în momentul realizării buclelor pentru a evita relaxarea lor şi suprimarea accidentală a tubului
(Fig. 5.6.20)
Fig. 5.6.20. Se basculează tubul de dren peste nodul efectuat anterior şi se iniţiază prima buclă.
4. Finalizarea fixării tubului de dren, după efectuarea a 5-6 bucle succesive în jurul tubului (Fig.
5.6.21,22).
Fig. 5.6.21. Se continuă rotirea firelor în jurul tubului, cu încrucişarea lor în puncte diametral
opuse. Pe parcursul fixării se menţin firele în tensiune.
Fig. 5.6.22. După efectuarea buclelor, se realizează minim 3 noduri pentru a fixa tubul.
371
5. Pansamentul şi suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul: se secţionează o compresă în „Y” şi se aplică în jurul tubului la locul de ieşire

din minge. Pe deasupra se aplică benzi adezive pentru fixarea compresei (Fig. 5.6.23,24,25).
Fig. 5.6.23. Secţionarea compresei în „Y” pentru realizarea pansamentului
Fig. 5.6.24. Aplicarea compresei cu zona deschisă a „Y” către tub.
Fig. 5.6.25. Aplicarea braţelor „Y” unul peste celălalt.
372
2. Suprimarea tubului de dren: secţionarea nodului cu ajutorul unui foarfece (Fig. 5.6.26).
Fig. 5.6.26. Secţionarea nodului cu foarfecele.
3. Pensarea tubului cu pensa Pean pentru a evita mobilizarea aerului sau aspiratului (Fig.
5.6.27).
Fig. 5.6.27. Pensarea tubului cu pensa Pean şi fixarea peretelui mingii cu pensa.
4. Suprimarea tubului: tracţiunea tubului în ax îl extrage complet din cavitatea drenată (Fig.
5.6.28,29).
Fig. 5.6.28. Se extrage progresiv tubul din cavitate, aplicând contrapresiune pe peretele mingii
cu pensa. Se observă orificiile laterale din peretele tubului care servesc la creşterea suprafeţei de
drenaj.
373
Fig. 5.6.29. Tubul de dren suprimat.
Incidente și accidente
Principalul accident ce poate surveni este reprezentat de înțeparea sau tăierea tegumentelor
membrilor echipei operatorii cu instrumentarul specific, în timpul manevrei de pasaj prin cele două
orificii ale modelului sau în momentul ancorării tubului.
Prevenirea accidentelor se face prin manevrarea cu atenţie a obiectelor ascuţite şi tăietoare,

(manipularea acelor doar cu pensa şi portacul), folosirea adecvată a instrumentelor care pot strivi
tegumentele - pense hemostatice sau chirurgicale. Suprimarea accidentală a tubului de dren se poate
produce în cazul fixării ineficiente prin firele de sutură.
Complicaţii şi soluţionarea lor

Nefuncţionalitatea drenajului permite acumularea în plagă sau în ţesuturile subjacente a secreţiilor
(sânge, limfă), care reprezintă un mediu de cultură ce favorizează apariţia infecţiilor. Se impune
dezobstruarea sau refacerea drenajului, iar când se constată apariţia unei infecţii se recomandă
antibioterapia locală sau generală, în funcţie de gravitate.
Frecvent pacienţii purtători de sisteme de drenaj refuză nejustificat mobilizarea în perioada

postoperatorie. În condiţii de imobilizare creşte riscul complicaţiilor postoperatorii - escare,
tromboză venoasă profundă sau pulmonară.
Menţinerea tubului de dren o perioadă lungă de timp favorizează apariţia unei cicatrici inestetice şi
creşte riscul perforaţiilor viscerale. Se recomandă suprimarea drenajului când secreţia scade la
minim.9
Concluzii
Tehnica drenajului pe model experimental este simplă și se poate efectua cu ușurință și fără incidente
dacă se respectă paşii descrişi mai sus.
374
Bibliografie
1. Gurusamy KS, Allen VB. Wound drains after incisional hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2013;12:CD005570.
2. Baier PK, Gluck NC, Baumgartner U, Adam U, Fischer A, Hopt UT. Subcutaneous Redon
drains do not reduce the incidence of surgical site infections after laparotomy. A randomized
controlled trial on 200 patients. Int J Colorectal Dis 2010;25(5):639-43.
3. Reiffel AJ, Pharmer LA, Weinstein AL, Spector JA. A prospective analysis of the association
between indwelling surgical drains and surgical site infection in plastic surgery. Ann Plast
Surg 2013;71(5):561-5.
4. Wang JY, Hsieh JS, Chen FM, et al. Rectal perforation secondary to surgical drains after low
anterior resection: a report of two cases and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci
2002;18(3):146-8.
5. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
6. Durai R, Ng PC. Surgical vacuum drains: types, uses, and complications. AORN J
2010;91(2):266-71; quiz 272-4.
7. Goldberg A, Stansby G. Surgical talk : revision in surgery. 2nd ed. London Singapore ;
Hackensack, NJ: Imperial College Press ; Distributed by World Scientific; 2005.
8. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. 3rd ed. London: Hodder Arnold;
2011.
9. Durai R. Surgical Vacuum Drains Types, Uses and Complications. AORN J Feb 2010: 266 -
271.
375
376
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor

Legenda tabel:
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj studenţi
S1 S2 S3

Protocolul 5.1 Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)
Nr. 5.1 Biopsia incizională cu lamă circulară Punctaj
S1 S2 S3
1. Pregătirea pacientului și obținerea consimțământului informat

1. Anamneza pacientului.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Prezentarea procedurii către pacient.
4. Semnarea formularulului de consimțământ informat.
2. Pregătirea echipei, instrumentarului și tegumentelor

1. Poziţionarea echipei.
2. Poziţionarea instrumentarului.
3. Antiseptizarea tegumentelor.
4. Identificarea şi delimitarea leziunii.
3. Pregătirea câmpului operator și anestezia locală

1. Aplicarea câmpului steril.
2. Efectuarea anesteziei.
3. Fixarea tegumentelor.
4. Pregătirea si preluarea preducelului.
4. Efectuarea inciziei cu lama circulară punch-biopsy

1. Aplicarea a lamei preducelului pe tegument.
2. Realizarea inciziei circulare.
3. Ridicarea preducelului.
4. Realizarea hemostazei.
377
5. Excizia probei și hemostaza temporară

1. Prehensiunea a fragmentului cu ajutorul pensei Adson.
2. Plasarea foarfecelui chirurgical.
3. Secţionarea pediculului probei.
4. Hemostaza post-excizională.
6. Colectarea biopsiei și etichetarea recipientului

1. Umplerea recipientului cu fixator chimic.
2. Notarea recipientului cu proba şi completarea buletinului de însoţire a materialului bioptic.
3. Pregătirea recipientului pentru introducerea probei.
4. Plasarea probei în recipient.
7. Sutura defectului postexcizional
1. Pregătirea instrumentarului pentru închiderea defectului cutanat.
2. Primul pasaj al firului prin tegument.
3. Al doilea pasaj al firului prin tegument.
4. Realizarea nodului.
8. Completarea buletinului de însoțire a materialului bioptic. Anexa 1

1. Date de identificare a pacientului.
2. Date despre boală şi tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluţie, diagnostic
cert/observaţie.
3. Date despre proba bioptică şi examenele solicitate.
4. Date despre medic: semnătura şi parafa.
9. Terminarea operației
1. Pansamentul plăgii.
2. Verificarea pacientului.
3. Transportul pacientului din sala de operație.
4. Reorganizarea locului de muncă.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 45
Punctaj studenţi
Total punctaj: 45
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene
Nr. 5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene Punctaj
S1 S2 S3
1. Pregătirea echipei şi a instrumentarului

1. Pregătirea echipei
2. Pregătirea instrumentarului
3. Pregătirea modelului
4. Stabilirea celor 3 căi ale robinetului
378
2. Pregătirea modelului de lucru

1. Umplerea balonului
2. Înnodarea balonului
3. Introducerea balonului în mingea de tenis
4. Verificarea modelului
3. Montarea ansamblului şi puncţionarea colecţiei lichidiene

1. Calea A-C deschisă
2. Înfiletarea acului în calea C
3. Conectarea seringilor
4. Puncţionarea colecţiei lichidiene
4. Aspiraţia şi lavajul colecţiei lichidiene

1. Aspiraţie prin calea A
2. Calea A închisă, B şi C deschise
3. Lavajul
4. Calea B închisă, A şi C deschise
5. Pregătirea şi etichetarea recipientului

1. Prezentarea recipientului
2. Evacuarea conţinutului seringii în recipient
3. Completarea datelor de indentificarea pe recipient
4. Trimiterea recipientului către laborator
6. Completarea buletinului de însoțire a materialului biologic. Anexa 1

1. Date de identificare ale pacientului
2. Date despre boală şi despre tratamente
3. Date despre colecţia lichidiană şi despre examenele solicitate
4. Date despre medic: semnătura şi parafa
1. Pansamentul plăgii
2. Verificarea pacientului
3. Transportul pacientului din sala de operație
4. Reorganizarea locului de muncă
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 35
Punctaj studenţi
Total punctaj: 35
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
1. Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. Are o zonă 0
centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine edemaţiate, calde, de culoare roşie. 1
5
2. Cauzele apariţiei unui abces 0
-existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în piele şi ţesutul celular 1
subcutanat 5
-suprainfectarea unei formaţiuni chistice
-sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea imunităţii, cei care fac
tratamente cu citostatice, etc.
379
3. Simptomatologie 0
-prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ bine delimitată 1
-căldură locală 5
-edem perilezional
-fluctuenţă la palpare
-uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale
4. Localizare 0
-oriunde pe suprafaţa corpului 1
5
5. Paraclinic: 0
- ecografia confirmă diagnosticul 1
- se stabilesc dimensiunile leziunii 5
6. Diagnostic 0
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului clinic al pacientului 1
5
7. Tratament 0
- incizie 1
- drenaj 5
Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura drenajul cavităţii
restante.
8. Pregătirea pacientului 0
1
5
9. Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi. 0
Se va motiva indicaţia operaţiei şi eventual consecinţele refuzului pacientului de a fi operat 1
5
10. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... 0
Şi data naşterii............................Mulţumesc. 1
5
11. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii. 0
Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde urmează să 1
realizăm.......................( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. ) 5
12. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce intervenţie, când, 0
sub ce fel de anestezie). 1
5
13. Evaluarea terenului pacientului: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată anestezie 1
locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la anestezic ? 5
14. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: 0

Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături la 1
nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 5
minute pentru a urmări efectul local.
15. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi eventual pulsoximetru 0
1
5
16. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie. 0
1
5
17. Se instalează pacientul pe masa de operaţie într-o poziţie care să permită cel mai bun abord al 0
zonei de operat 1
5
18. Se pregăteşte câmpul prin badijonare cu betadină ţinând cont de faptul că zona de operat este 0
una infectată. Badijonările cu betadină se vor face de la periferie către centru 1
5
19. Se aşează câmpuri sterile pentru izolarea câmpului operator 0
1
5
380
20. Masa de operaţie se organizează urmând etapele menţionate la capitolul corespunzător. 0

1
5
21. După instalarea anesteziei se practică o incizie în zona de maximă fluctuenţă. Dimensiunea 0
inciziei va fi suficient de mare astfel încât să se evite închiderea precoce a plăgii 1
5
22. Se va recolta secreţie din plagă pentru examenul bacteriologic şi antibiogramă, culturi aerobe, 0
anaerobe şi fungi. 1
5
23. Se va utiliza o tăviţă renală în care se va colecta tot conţinutul purulent care se evacuează de la 0
nivelul abcesului . 1
5
24. Se va exprima conţinutul restant 0
1
5
25. Se lavează abundent cu apă oxigenată şi betadină, după care se limpezeşte cu ser fiziologic 0
1
5
26. Se verifică cavitatea, excizându-se eventualele detritusuri şi se va verifica hemostaza 0
1
5
27. Se repetă lavajul cu apă oxigenată şi betadină. Se drenează. Uneori, când cavitatea restantă este 0
mare se lasă o meşă 1
5
28. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în administrarea de antibiotice, 0
antalgice şi antiinflamatorii. 1
5
29. Îngrijirea postoperatorie 0

-monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. 1
-pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină. 5
-se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
30 Complicaţii 0
semnele inflamatorii progreseză, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot 1
apare semnele de celulită sau limfangită. 5
Punctaj total: 150
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.4 Hemostaza
1. Asistentul preia pensa hemostatică cu policele și degetul patru al mâinii dominante, cu mâna în P
pronație și pensa orientată cu curbura inferior. 0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatică,acționând cremaliera, va răsuci mâna orientând-o cu 0

policele superior și va prinde între brațele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat(la 2- 5
3 mm proximal față de orificiul distal), apoi va bloca instrumentul în această poziție, prin 10
închiderea cremalierei.
3. Asistentul va răsuci mâna care susține pensa hemostatică în supinație 0

5
10
381
4. Asistentul va prezenta vârful pensei operatorului principal pentru ligatură(acest gest presupune 0
înclinarea în jos a mânerului pensei hemostatice ,astfel încât vârful instrumentului împreună cu 5
extremitatea vasului de ligaturat să fie plasate la un nivel superior mânerului, și, în acest mod, 10
atât extremitatea liberă a vasului cât și segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare,
devin vizibile și accesibile pentru operatorul principal)
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatură, menținând firul rosu între policele și indexul 0
mâinii drepte si pe cel alb cu mana stanga. 5
10
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatură peste corpul pensei hemostatice, între aceasta și 0
segmentul fix(proximal) al vasului de ligaturat. 5
10
7. Operatorul manevreaza firul astfel încât vasul de ligaturat să fie plasat la mijlocul distanței între 0
cele două mâini(mijlocul segmentului de fir). 5
10
8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul stang. Acesta va 0
prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului rosu este mentinut permanent cu 5
pensa police – index a mainii drepte. 10
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa il aduca in 0
acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul rosu, realizand 5
incrucisarea celor doua capete deasupra pensei. 10
10. Apoi va amplasa firul roșu (menținut în tensiune prin preluarea capătului liber cu degetele 3,4 și 0
5), pe marginea radiala a pulpei indexului stâng. 5
10
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa „prezinte varful pensei” pentru ligatura. 0
Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa 5
cele doua capete ale firului de ligatura pentru a permite ca bucla formata prin incrucisare sa 10
alunece sub varful pensei, ajungand in jurul vasului de ligaturat.
12. Ajuns în această poziție, operatorul va fixa încrucișarea celor două fire cu indexul stâng. 0
5
10
13. Menținând capătul alb al firului cu mâna stanga și încrucișarea celor două capete cu pensa 0
police-index a mâinii stângi, operatorul va răsuci mâna stângă în pronatie. 5
10
14. În acest punct, mâna dreaptă va plasa firul rosu sub pulpa indexului stâng. Operatorul va susține 0
în continuare capătul firului rosu cu pensa police-index dreaptă. 5
10
15. Operatorul va elibera capătul rosu al firului din mâna dreaptă. 0
5
10
16. Apoi va răsuci mâna stângă în supinatie și va introduce cu indexul stâng capătul rosu al firului în 0
buclă, pe sub încrucișarea celor două fire. 5
10
17. Cu pensa police-index a mâinii drepte, operatorul va prelua capătul rosu al firului scoțându-l din 0
buclă. 5
10
18. Operatorul va finaliza nodul tracționând de cele două capete ale firului, în direcții opuse și în 0
același plan, aplicând tensiunea maximă la contactul cu peretele extern al vasului, sub vârful 5
pensei hemostatice. 10
19. În acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care prezintă vârful 0
pensei hemostatice pentru ligatură, să declampeze vasul. 5
10
20. Asistentul va acționa cremaliera pensei(mâna dreaptă care susține pensa aflată în supinație/cu 0
vârful degetului 4 va tracționa în jos ramul stâng al mânerului pensei și apoi va apăsa cu policele 5
ramul drept, apropiind cele două degete).Astfel va deschide vârful pensei, eliberând extremitatea 10
vasului sanguin.
382
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin tracțiune pe cela două capete, mereu în 0
același plan și în direcții opuse.Acest gest este necesar pentru a ne asigura că nodul nu va derapa 5
sub acțiunea coloanei sanguine, care va lovi cu forță în ligatură , după eliberarea vasului din 10
pensă.
22. Asistentul va închide pensa hemostatică și o va așeza pe masa cu instrumentar chirurgical, 0
respectând ordinea instrumentelor chirurgicale stabilită de la începutul intervenției.Cu mâna 5
dominantă va prelua foarfeca pentru fire 10
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al doilea nod cu 0
ambele mâini, după tehnica descrisă deja în subcapitolul respectiv. 5
10
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea firelor pe pulpa 0
indexului. 5
10
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(menținându-le cu pensele police-index, în 0
tensiune) pentru a fi tăiate. 5
10
26. Asistentul va tăia firul cu foarfecele menținut în poziție corectă(cu degetele 1 și 4 ale mâinii 0
dominante,cu mâna în pronație și curbura instrumentului orientată superior), la 2-3 mm. deasupra 5
nodului. 10
27. Asistentul va așeza foarfecele pe masa chirurgicală, la locul său(respectând ordinea stabilită la 0
începerea intervenției) 5
10
28. Reorganizăm locul de muncă. 0
5
10
Total punctaj: 280
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.5 Meşarea şi drenajul
Nr. 5.5.1. Tehnica meșării unei cavități Punctaj

S1 S2 S3
1. Echipa operatorie
2. Materialele necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea cavităţii
2. Meşarea
1. Pregătirea meşei
2. Introducerea extremităţii libere a meşei
3. Introducerea progresivă a meşei
4. Finalizarea meşajului
3. Demeşarea
1. Fixarea modelului de lucru
2. Extragerea extremităţii libere
3. Extragerea meşei
4. Finalizarea demeşării
5.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 15
Punctaj studenţi
383
Nr. 5.5.2 Tehnica montării drenajului filiform S1 S2 S3
1. Etape pregătitoare pentru modelul de drenaj

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp
4. Incizia
2. Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj
1. Firele paralele
2. Plierea firelor la jumătate
3. Rotirea firelor
4. Nodul la capătul firelor
3. Tehnica drenajului filiform
1. Exteriorizarea pensei Pean
2. Introducerea firului în cavitate
3. Sutura plăgii
4. Extragerea firului
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 20
Punctaj studenţi
5.5.3 Tehnica drenajului cu bandă S1 S2 S3
2. Materiale necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea modelului de lucru
2. Aplicarea şi suprimarea drenajului
1. Introducerea drenajului
2. Sutura plăgii deasupra benzii de cauciuc
3. Secţionarea capetelor tubului şi fixarea acestora
4. Extragerea benzii
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 10
Punctaj studenţi
Total punctaj:45
1 %
2 %
3 %
Protocolul 5.6 Drenajul tubular
Nr. 5.6 Tehnica drenajului cu tub Punctaj

S1 S2 S3
1. Etapa pregătitoare pentru modelul de drenaj
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de câmp
4. Secţionarea peretelui mingii
384
2. Manevrarea modelului şi a mandrenului. Noţiuni de securitate

1. Fixarea modelului pe bancul de lucru
2. Folosirea în siguranță a mandrenului
3. Priza mandrenului
4. Vârful mandrenului
3. Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea şi exteriorizarea mandrenului
2. Avansarea mandrenului prin model
3. Extragerea mandrenului şi a tubului
4. Pasajul tubului
2. Realizarea chingii de fixare a tubului
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren
4. Finalizarea fixării tubului de dren
5. Pansamentul si suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul
2. Suprimarea tubului de dren.
3. Pensarea tubului cu pensa Pean.
4. Suprimarea tubului.
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 30
Punctaj studenţi
Total punctaj: 30
1 %
2 %
3 %
385
386

Biopsia, Punctia Evacuatoare, Toaleta Chirurgicala Primara PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Biopsia, Punctia Evacuatoare, Toaleta Chirurgicala Primara PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stagiul 5.

Biopsia, puncţia evacuatoare, toaleta chirurgicală primară

Stația 5.2 303

Staţia 5.3 317

Staţia 5.4 323

Staţia 5.5 339

Staţia 5.6 361

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 377

5.1 Biopsia cu lamă circulară (punch biopsy)

Complicații și soluționarea lor

- În cazul pacienților cu trombocitopenii sau cei tratați cronic cu anticoagulante, este

Concluzii: executată corect și respectând indicațiile, tehnica de biopsiere incizională cu lama

Nr. etapă Denumire staţie Punctaj

1. Denumire etapă – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecărei etape.

Nr. 5.1 Biopsia incizională cu lamă circulară

1. Pregătirea pacientului și obținerea consimțământului informat

1. Anamneza amănunțită a pacientului - consemnează episoade hemoragice, alergii la diferite

Atenție! Pacienții anticoagulați cu INR>2,5 reprezintă o contraindicație pentru efectuarea

2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.

3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele și necesitatea acesteia, avantajele dar și

4. Pacientul semnează formularul de consimțământ informat.

2. Pregătirea echipei, instrumentarului și tegumentelor

Fig. 5.1.1. Poziția echipei la masa de lucru.

Fig. 5.1.3. Pregătirea compreselor cu betadină pentru tegumente.

Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului în sens circular și centrifug.

4. OPE delimitează cu markerul suprafața sau formațiunea ce urmează a fi biopsiată în situația

3. Pregătirea câmpului operator și anestezia locală

2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).

4. Efectuarea inciziei cu lama circulară punch-biopsy

Fig. 5.1.11. Poziționarea corectă a preducelului pe formațiunea patologică și întinderea

2. OPE aplică o ușoară presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument, efectuând

4. ASI efectuează hemostază temporară (mecanică) aplicând presiune cu ajutorul compreselor

5. Excizia probei și hemostaza temporară

Fig. 5.1.15. Poziționarea corectă a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braţele

6. Colectarea biopsiei și etichetarea recipientului

2. ASI completează pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic: datele de

Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.

4. OPE poziționează cu pensa proba deasupra recipientului și deschide brațele pensei

Fig. 5.1.18. Plasarea probei în recipientul steril.

Nota bene. Este interzis:

7. Sutura defectului postexcizional

8. Completarea buletinului de însoțire a materialului bioptic. Anexa 1

9. Terminarea operației (descrisă la capitolele specifice).

ANEXA 1: Buletinul de însoțire a materialului bioptic.

1 Nume complet pacient

3 Nr. fişă observaţie/număr unic de

5 Alte date relevante (antecedente, operaţii,

9 Desen – încercuiţi zona de recoltare

10 Data şi ora recoltării

5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene

- lavajul cu ser fiziologic, soluții antiseptice sau antibiotice;

Incidente, accidente, complicaţii

Nr. etapă Denumire staţie Punctaj

1. Denumire etapă – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecărei etape.

Nr. 5.2 Puncţia evacuatoare a colecţiilor lichidiene

1. Pregătirea echipei şi a instrumentarului

Fig. 5.2.1. Poziţia echipei la masa de lucru.

2. INS pregătește câmpul steril și kitul de aspiratie şi lavaj. Poziţionarea instrumentarului

3. Pregătirea modelului de lucru pe minge de tenis de câmp (Fig. 5.2.3, 5.2.4).

4. Stabilirea celor 3 căi ale robinetului A, B, C (Fig. 5.2.5 – 5.2.8).

2. Pregătirea modelului de lucru