BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ

I. INTRODUCERE.

Boala inflamatorie pelvină (BIP) cuprinde o gamă de infecţii ale tractului genital superior
feminin. BIP poate presupune o infecţie a endometrului (endometrită), a trompelor (salpingită), a
ovarului (ooforită), a peretelui uterin (miometrită) sau unor porţiuni ale peritoneului parietal
(peritonită).
A. BIP ACUTĂ se referă la trompe şi la sechelele infecţiei tubare, cum ar fi distrugerea
arhitecturii şi funcţiei tubare şi aderenţele pelvine.
B. BIP CRONICĂ este un termen impropriu deoarece problemele cronice asociate BIP-
hidrosalpinx, infertilitate, aderenţe şi durere nu presupun o asociere bacterioldgică. BIP cronică
reală, cum ar fi turberculoza pelvină şi actinomicoza, sunt rare.

II. EPIDEMIOLOGIA BIP

A. Costuri. BIP este de obicei rezultatul unei boli cu transmitere sexuală (BTS), care a
devenit o problemă majoră de sănătate, deşi BIP poate avea şi cauze iatrogene.
 În Statele Unite aproximativ 1 milion de cazuri de BIP apar în fiecare an.
 Costurile directe şi indirecte ale BIP şi ale sechelelor sale sunt prevăzute la 4
miliarde $ anual în anii 1990.
 În Statele Unite aceste costuri presupun 267.000 pacienţi spitalizaţi şi 119.000
operaţii, anual.

B. Incidenţa
1. BIP este o afecţiune a femeii tinere. Maximul incidenţei cuprinde femeile ia sfârşit de
adolescenţă şi începutul tinereţii (în jur de 20 ani).
2. BIP acută apare la 1%-2% din femeile tinere active sexual, anual şi este cea mai
frecventă infecţie serioasă la femeile de 16-25 ani. Debutul activităţii sexuale la 15 ani
determină o rată a BIP de 1 la 8 cazuri; 15% din aceste fete au patru sau mai mulţi
parteneri sexuali în primul an.
3. Sechele medicale apar la una din patru femei cu BIP acută.
a. Rata sarcinii ectopice creşte de 6-10 ori la femeile cu BIR
Aproximativ 50% din toate sarcinile ectopice se consideră că se datorează leziunii
tubare determinate de BIR
b. Durerea cronică se regăseşte la 20% din femeile cu BIP acută. Atât
durerea pelvină cronică cât şi dispareunia (90.000 cazuri noi pe an) sunt datorate
BIR
c. Infertilitatea apare după BIP acută în 6%-60% din cazuri, în funcţie de
severitatea şi numărul episoadelor infecţioase. Riscul obstrucţiei tubare depinde
de severitatea şi numărul episoadelor infecţioase:
 După un episod BIP: 11,4%
 După două episoade BIP: 23,1%
 După trei episoade BIP: 54,3%
d. Mortalitatea, rară, apare în cazurile neglijate când ruperea abcesului
tuboovarian poate da şoc septic şi deces.

1
 C. Folosirea contraceptivelor.
Femeile ce nu sunt active sexual şi nu folosesc nici un tip de contracepţie nu dezvoltă
BIR în schimb, femeile active sexual dar care nu folosesc contracepţia dezvoltă BIP în 3,42
cazuri la 100 femei/an.
1. Prezervativele, utilizate corect şi cu consecvenţă, sunt foarte eficace în prevenirea
BIP, cât şi a altor BTS (boli cu transmitere sexuală).
2. Contraceptivele orale se pare că protejează femeia împotriva BIP; printre femeile ce
folosesc contraceptive orale au apărut doar 0,91 cazuri BIP la 100 femei/an; corelaţia
dintre contracepţia orală şi BIP se poate datora:
a. Scăderii fluxului menstrual
b. Scăderii capacităţii bacteriilor patogene de a se ataşa de celulele
endometriale
c. Modificărilor induse de progesteron la nivel cervical care împiedică
pătrunderea bacteriilor
3. Metodele contraceptive de barieră (diafragm, bureţi, spume) protejează de asemenea
împotriva BIP; s-a raportat o incidenţă de 1,3 cazuri la 100 femei/an. Spermicidele pot fi
de asemenea bactericide. Orice barieră împotriva spermatozoizilor este şi o barieră
împotriva bacteriilor.
4. Dispozitivul intrauterin (DIU) a fost asociat unui risc crescut de BIP (5,21 cazuri la
100 femei/ an), posibil datorită:
a. Creării unui „sanctuar" pentru bacterii împotriva mijloacelor de apărare
ale organismului
b. Producerii unei endometrite cronice anaerobe în interiorul cavităţii
uterine

III. BACTERIOLOGIE.

BIP acută este de obicei o infecţie polimicrobiană cauzată de organismele ce sunt

considerate floră normală a colului şi vaginului.

A. Organismele cultivate din tuba uterină

1. Neisseria gonorrhoeae, un diplococ gram negativ ce acum are tulpini secretoare de
penicilinazâ ceea ce face tratamentul dificil
2. Chlamydia trachomatis este un organism obligatoriu intracelular datorită inabilităţii
sale de a produce adenozin trifosfat (ATP)
3. Bacterii aerobe endogene ca: E. coli, Proteus, Klebsiella şi Streptococcus
4. Bacterii anaerobe endogene ca Bacteroides, Peptostreptococcus şi Peptococcus sp.
5. Mycoplasma hominis
6. Actinomyces israelli ce a fost găsită la 15% din cazurile de BIP asociată DIU,
particular în abcesele unilaterale. Este rar găsită la femeile ce nu utilizează un DIU.

B. Prevalenţa organismelor
1. Neisseria gonorrhoeae este singurul organism evidenţiat prin cultură directă tubară sau
din fundul de sac posterior, la o treime din femeile cu BIP
2. O treime au o cultură pozitivă pentru Neisseria plus o mixtură de floră endogenă
aerobă şi anaerobă
3. O treime au doar organisme anaerobe şi aerobe
4. Chlamydia trachomatis s-a găsit în culturile a aproximativ 20% dintre femeile cu
salpingită
5. Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis coexistă la aceeaşi persoană 25-40%
din timp

2
 IV. FIZIOPATOLOGIA.

Există o etiologie microbiană multifactorială. Salpingo-ooforita este în general precedată

de colonizarea cu bacterii patologice a vaginului şi a colului, o stare ce poate dura luni sau ani.
Când se produce un eveniment declanşator bacteriile urcă în uter spre trompe, de obicei bilateral.

A. Evenimentele declanşatoare
1. Perioadele menstruale. Endometrul degenerativ este un mediu bun de cultură. Două
treimi dir BIP acute încep imediat după menstruaţie.
2. Actul sexual. Lichidul încărcat cu bacterii poate fi împins în uter şi contracţiile uterine
pot facilita ascensiunea bacteriilor.
3. Evenimenete iatrogene
a. Avortul la cerere
b. Dilatare şi curetaj sau biopsia endometrială
c. Montarea sau utilizarea DIU
d. Inserţia de tuburi de crom la laparoscopiee.
e. Histerosalpingografia
f. Inserţia de radiu în cavitatea endometrială

B. Cronologia salpingo-ooforitei. Infecţia este de obicei bilaterală dar este posibilă şi

infecţia unilaterală, mai ales când apare în legătură cu DIU. Prezenţa endometritei anaerobe
cronice lângă un orificiu tubar poate explica această situaţie. Evoluţia clinică este:
1. Endosalpingita evoluează iniţial cu edem şi în final cu distrugerea celulelor luminale,
cililor şi pliurilor mucoase. Toxinele bacteriene sunt cel mai probabil cauza acestor
leziuni.
2. Infecţia se întinde la musculara tubară şi la seroasă. Apoi se extinde direct la cavitatea
abdominală prin capătul cu fimbrii al trompei.
3. Ooforita se dezvoltă la suprafaţa ovarelor şi apoi în acestea se pot dezvolta
microabcese.
4. Poate apare peritonita, iar o infecţie abdominală superioară poate rezulta fie prin
extensie directă, fie pe cale limfatică. Apariţia perihepatitei cu adeziuni şi durere
abdominală în cadranul drept superior este cunoscută sub denumirea de sindromul Fitz-
Hugh-Curtis.
5. Infecţia incorect tratată, de grad redus, cu evoluţie lentă permite bacteriilor cu virulenţă
scăzută să contribuie la procesul infecţios, dând o infecţie mixtă. Anaerobii pot juca un
rol major în dezvoltarea abceselor pelvine.
6. Sechelele BIP sunt:
a. Piosalpinx (abcese tubare)
b. Hidrosalpinx (trompe distruse, cu pereţi subţiri, dilatate, pline cu lichid,
frecvent total
obturate)
c. Obstrucţia tubară parţială şi formarea de cripte, ce favorizează apariţia sarcinii
ectopice
d. Obstrucţia tubară totală şi infertilitate
e. Abcese tuboovariene
f. Aderenţe ovariene şi peritubare
g. Aderenţe abdominale şi pelvine
h. Abcese rupte, dând sepsis şi şoc
i. Durere pelvină cronică şi dispareunie

3
 V. DIAGNOSTIC

A. Semnele şi simptomele BIP sunt relativ nespecifice. Astfel se înregistrează o rată

crescută fals negativă şi o rată crescută fals pozitivă a diagnosticului. Studiile laparoscopice au
arătat o rată crescută de eroare de diagnostic a BIP prin istoricul uzual, examenul fizic şi studiile
de laborator (Tabel 1 şi 2).
1. Simptomele şi un grad înalt de suspiciune sunt esenţiale în stabilirea diagnosticului.
2. Uneori apar doar unele simptome moderate în ciuda unei infecţii severe. Femeile cu
Chlamydia trachomatis pot prezenta doar câteva simptome dar pot avea un proces inflamator
sever la examinarea laparoscopică.

B. Criteriile clinice de diagnostic

1. Criteriile esenţiale pentru diagnostic. Tratamentul empiric al BIP trebuie făcut dacă
sunt întrunite următoarele criterii în absenţa unei alte cauze bine definite de inflamaţie pelvină:
a. Sensibilitate abdominală în etajul inferior
b. Sensibilitate anexială
c. Sensibilitate la mobilizarea colului
2. Criterii suplimentare. Pentru femeile cu semne severe, aceste criterii suplimentare
sunt utilizate pentru a creşte specificitatea diagnosticului:
a. Temperatură orală mai mare de 38,3°C
b. Secreţie vaginală sau cervicală anormală
c. VSH crescut
d. Nivel crescut al proteinei C-reactive
e. Test pozitiv pentru gonoree sau Chlamydia
f. Abces tuboovarian la ecografie
g. Prezenţa endometritei la biopsia de endometru
h. Evidenţierea BIP la laparoscopie

Tabel 1. Diagnosticul laparoscopic la pacientele cu diagnostic clinic de BIP fals

pozitiv, cu alte afecţiuni pelvine decât BIP
Diagnostic laparoscopic Nr.
Apendicită acută 24
Endometrioză 16
Sângerare corp galben 12
Sarcină ectopică 11
Doar aderenţe pelvine 7
Tumoră ovariană benignă 7
Salpingită cronică 6
Nedeterminat 15
TOTAL 98

C. Diagnosticul diferenţial al BIP se face cu:

 Sarcină ectopică
 Apendicită
 Endometrioză
 Chist ovarian rupt
 Boală inflamatorie intestinală
 Fibrom degenerat
 Avort spontan

4
  Diverticulită
D. Tehnici de diagnostic

1. Frotiu cervical colorat Gram. Dacă sunt prezenţi diplococi gram-negativi

intracelulari, atunci diagnosticul indică gonoree. Realizarea doar a unui frotiu Gram nu identifică
jumătate din cazurile de gonoree.
2. Culdocenteză (puncţia fundului de sac Douglas). Dacă se obţine lichid purulent o
cultură poate ajuta la selecţia antibioticului. Dar infecţiile pot fi secundare unui alt proces primar.
3. Laparoscopia. Dacă diagnosticul este neclar, această tehnică este ultima cale de
punere a diagnosticului.
4. Ultrasonografia poate ajuta la definirea unor mase anexiale sau intrauterine ori sarcini
ectopice, mai ales când pacienta are un abdomen sensibil şi nu permite un examen pelvic
adecvat.
5. Gonadotropina corionică umană (hCG) serică. Realizarea unui test de sarcină
sensibil este importantă pentru diagnosticul diferenţial al durerii pelvine pentru a exclude
posibilitatea unei sarcini ectopice. Aproximativ 3-4% din femeile diagnosticate cu BIP au sarcină
ectopică.
6. Hemoleucograma şi alte determinări sangvine
a. Leucocitoza nu este un factor edificator pentru BIP acută. Mai puţin de 50%
din femeile cu BIP acută au un număr al celulelor albe mai mare de 10.000
celule/ml.
b. Creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) este nespecifică dar apare
la 75% din femeile cu BIP confirmată laparoscopic.

Tabel 2. Diagnosticul laparoscopic sau laparotomic la pacientele

cu diagnostic clinic fals negativ de BIP
Diagnostic clinic Diagnostic usual BIP acută (Nr.)
Tumoră ovariană 20
Apendicită acută 18
Sarcina ectopică 16
Salpingita cronică 10
Peritonită acută 6
Endometrioză 5
Miom uterin 5
Durere pelviană necaracteristică 5
Diverse 6
TOTAL 91

VI. TERAPIE

A. Tratamentul individualizat şi un indice crescut de suspiciune pentru infecţie sunt

obligatorii. Tratamentul trebuie să includă întotdeauna şi partenerii sexuali. Medicul trebuie să
decidă o conduită ce necesită urmărire atentă timp de 48-72 ore sau spitalizare. Mulţi experţi
recomandă spitalizarea obligatorie a tuturor pacientelor. Spitalizarea pacientelor cu BIP se ia
în considerare dacă:
1. Diagnosticul este incert
2. Urgenţe chirurgicale, ca apendicita sau sarcina ectopică trebuie excluse
3. Se suspectează un abces pelvic
4. Afecţiune severă (vărsături, deshidratare, febră mare sau semne de peritonită)

5
 5. Pacienta este gravidă
6. Pacienta este adolescentă şi poate să nu respecte tratamentul indicat
7. Pacienta este nulipară
8. Pacienta este HIV(+)
9. Pacienta nu poate să urmeze sau să tolereze un tratament ambulator
10. Eşecul unei cure terapeutice ambulatorii
11. Nu poate fi asigurată urmărirea evoluţiei în următoarele 72 ore de la
instituirea tratamentului antibiotic.

B. BIP moderată. Tratamentul ambulator pentru pacientele cu BIP moderată constă în:
1. Ceftriaxone 250 mg i.m. plus doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile
2. Ofloxacină 400 mg oral de 2 ori pe zi şi fie clindamicină 450 mg de 4 ori pe zi, fie
metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile

C. BIP severă acută. Trebuie utilizată una dintre următoarele combinaţii antibiotice care
acoperă cei trei patogeni majori: N. gonorrhoeae, C. trachomatis şi anaerobii.
1. Cefoxitin 2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2 g i.v. la fiecare 12 ore plus doxiciclină 100
mg i.v. sau p.o. la fiecare 12 ore
2. Clindamicină 900 mg i.v. la fiecare 8 ore plus gentamicină o doză de încărcare de 2,0
mg/kg i.v. şi apoi 1,5 mg i.v. la fiecare 8 ore
3. La început trebuie încercată terapia conservatoare cu doze masive de antibiotice.
Semnele de ameliorare includ scăderea febrei, scăderea sensibilităţii abdominale şi a celei uterine
şi anexiale care ar trebui să se producă în primele 72 ore.
a. Dacă se observă ameliorarea clinică a stării pacientei, tratamentul se continuă
cel puţin încă 48 ore de la îmbunătăţirea evidentă a stării generale, şi apoi se continuă
administrarea a 100 mg doxiciclină de 2 ori pe zi timp de 14 zile. Rezoluţia ecografică a
maselor tubo-ovariene poate dura săptămâni.
b. Intervenţia chirurgicală trebuie avută în vedere dacă pacienta nu răspunde la
terapia antibiotică în decurs de 72 ore.
(1) Laparoscopia poate fi avută în vedere în scop diagnostic şi poate fi
urmată de laparotomie. în afara cazului în care un abces unilateral bine diferenţiat
permite salpingoooforectomie unilaterală, tratamentul de elecţie este
histerectomia abdominală totală, salpingo-ooforectomia bilaterală şi drenajul
cavităţii pelvine. Pacienta, indiferent de vârstă trebuie pregătită pentru această
eventualitate.
(2) Dacă un abces este accesibil prin fundul de sac Douglas se poate
efectua un drenaj prin cateter.

VII. ALTE CAUZE DE INFECŢIE PELVINĂ

A. Salpingita granulomatoasă
1. Tuberculoza salpingelui aproape întotdeauna reprezintă tuberculoza sistemică.
Incidenţa este crescută în ţările sărace şi foarte scăzută în ţările dezvoltate. Afectează femeile
aflate în perioada reproductivă, dar o creştere a incidenţei a fost înregistrată la femeile
postmenopauză. TBC genitală primară este foarte rară în SUA.
a. Aspectul fizic este variabil. Pacientele prezintă frecvent mase anexiale.
Induraţia se poate observa la nivelul ţesuturilor paracervicale, paravaginale şi
parametriale. Pacienta tipică este femeia de 20-40 ani cu TBC cunoscută şi masă pelvică.
Simptomele sunt asociate unui istoric familial de TBC şi constau în durere pelvină joasă,
infertilitate şi amenoree.

6
 b. Patologie. Trompa uterină are aspectul unei „pungi de tutun"- lărgită şi
destinsă. Capătul proximal este închis, iar fimbriile sunt edemaţiate şi lărgite.
Microscopic, tuberculul prezintă o reacţie epitelioidă şi formarea de celule gigante,
Inflamaţia şi cicatrizarea sunt intense şi ireversibile.
c. Tratamentul constă în schema standard pentru TBC diseminată, incluzând
izoniazidă, rifampicina şi etambutol. Prognosticul este excelent dar redobândirea
fertilităţii este rară.
2. Salpingita leproasă. Aspectul histologic este similar celui TBC şi sunt dificil de
diferenţiat pe baze histologice. Sunt prezente celule epitelioide şi celule Langerhans gigante.
Pentru diagnosticul TBC sunt necesare culturi pozitive.
3. Actinomycoza. A. israelli, agentul etiologic, este patogen pentru oameni, dar nu şi
pentru alte mamifere. Majoritatea infecţiilor ginecologice sunt infecţii secundare unei infecţii
apendiculare, unei afecţiuni a tractului gastrointestinal sau folosirii DIU. Anual se raportează 100
cazuri, vârsta medie fiind de 20-40 ani.
a. Aspecte fizice. Jumătate din leziuni sunt bilaterale şi constau în sensibilitate şi
lărgire a anexelor. Aceste semne se pot confunda cu ale apendicitei.
b. Patologie. Apare o inflamaţie tubo-ovariană iar pe secţiuni ale trompei se
observă material necrotic. Lumenul tubar poate avea şi un aspect adenomatos.
Microscopic se văd granule „sulfurate" actinomicotice. Din centru radiază filamente cu
aspect de măciucă. Apare un infiltrat monocitar şi pot fi prezente celule gigantice.
c. Tratamentul constă în administrare prelungită de penicilină.
4. Schistosomiaza apare mai frecvent în Extremul Orient şi Africa
a. Semnele sunt reprezentate de durere pelvină, tulburări menstruale şi infertilitate
primară. Diagnosticul se pune de obicei histopatologic.
b. Patologie. Leziunile apar ca un proces tubo-ovarian nonspecific. Microscopic,
schistosomul apare înconjurat de o reacţie granulomatoasă cu celule gigante şi
epidermoide. Un ou în zona inflamată este un semn foarte sever.
5. Sarcoidoza. Foarte rară, sarcoidoza poate da o salpingita granulomatoasă.
6. Salpingita cu corp străin apare prin folosirea unui material insolubil în apă pentru
histerosalpingografie; poate apare şi secundar substanţelor plasate în vagin, cum ar fi amidon,
talc sau ulei mineral.

B. Salpingita nongranulomatoasă se referă la orice altă infecţie bacteriană, de obicei a

cavităţii peritoneale, ce poate da secundar infecţie tubară, cum ar fi:
1. Apendicita
2. Diverticulita
3. Boala Crohn
4. Colecistita
5. Abces perinefretic