Referat la: Semiologie neurologică

Materand: Pînzariu Andrei-Laurențiu

Facultatea de Educație fizică și sport
Specialitatea: Kinetoterapie, recuperare și reeducare
motrică

Modalităţi de recuperare a pacienţilor cu

paralizie de sciatic popliteu extern şi
paralizie de sciatic popliteu intern
 Descriere. Nervul sciatic face parte din plexul sacrat, format prin unirea rădăcinilor
anterioare de la nivelul vertebrelor L5,S1,S2,S3, fiind ramul terminal din acest plex. Părăseşte
bazinul prin marea scobitură ischiatică şi ajunge la nivelul fesei, ulterior în partea posterioară
a coapsei, iar la nivelul spaţiului popliteu se împarte în nervul sciatic popliteu intern şi nervul
sciatic popliteu extern.

Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (nervul peronier)

Nervul sciatic popliteu extern la nivelul regiunii poplitee, înconjoară capul peronierului
şi se împarte în două ramuri terminale: nervul musculo-cutanat pentru lungul şi scurtul
peronier care efectuează flexia dorsală, abducţia şi rotaţia externă a piciorului, cu inervaţie pe
faţa dorsală a piciorului cu excepţia marginii externe şi a ultimei falange şi nervul tibial
anterior care inervează muşchiul gambier anterior, extensor comun al degetelor, extensorul
halucelui şi pediosul, responsabil de flexia dorsală, adducţia, rotaţia internă a piciorului şi
extensia degetelor.
Ramurile colaterale ale acestui nerv sunt accesor safen extern şi cutanat peronier,
ambele asigurând inervaţia regiunii antero-externe a gambei.
 Examen. În ansamblu, nervul sciatic popliteu extern asigură :
- extensia piciorului cu poziţionarea pe călcâi;
- extensia primei falange a degetelor;
- abducţia plantei;
- rotaţia externă a plantei;
- menţinerea bolţii plantare.

Topografia nervului sciatic îl predispune la leziuni traumatice şi paralizia lui se manifestă

din punct de vedere motor prin stepajul piciorului şi grafa degetelor, iar din punct de vedere
senzitiv prin hipoestezia sau anestezia feţei dorsale a piciorului.
Simptomatologia clinică cuprinde un sindrom de neuron motor periferic, diferit localizat,
hipotonie, abolirea reflexelor osteo-tendinoase, atrofii şi uneori fasciculaţii, dintr-un sindrom
senzitiv periferic, cu parestezii, nevralgii, tulburări de sensibilitate obiectivă în teritoriile
aferente, precum şi unele manifestări vegetative şi trofice ca cianoza, edem, oprirea creşterii
unghiilor şi părului, ulceraţii şi modificări ale troficităţii osoase.
Etiologia acestei afecţiuni este variată, cuprinzând :
- cauze netraumatice: hernii distale, morb Pott, tumori vertebrale, scleroza în plăci,
toxice, infecţioase;
- cauze traumatice: fracturi vertebrale, fracturi ale bazinului, luxaţii coxo-femurale,
luxaţii ale capului peroneului, elongaţii la sportivi sau copii nou-născuţi, diverse compreşii,
fracturi ale oaselor gambei, fracturi de femur sau plagă înţepată sau tăiată.
Din punct de vedere al tipului de suferinţă nervoasă consecutivă lezării nervului
sciatic popliteu extern se realizează urmatoarele şindroame :
- Sindromul de iritaţie – apare în cazul unei răniri parţiale, scleroze a nervului, a unei
infecţii din vecinătate sau datorită unui corp străin, manifestările clinice fiind contractura
musculară permanentă sau intermintentă şi nevralgii importante.
- Sindromul de compresiune – se produce fie printr-o cauză externă, fie printr-un os
luxat, fractură, cicatrice sau tumoră; compreşia de scurtă durată (minute, ore) antrenează o
perturbare totală sau parţială, cu revenire odată cu îndepartarea cauzei, în timp ce în cazul
compreşiilor de lungă durată sau a microtraumatismelor repetate, leziunile nervoase sunt
importante şi durabile.
- Sindromul de intrerupere – se realizează prin secţionarea nervului, prin elongaţii cu
smulgerea fibrelor sau prin injectarea accidentală a unei soluţii necrozante în nerv;
manifestările clinice sunt severe şi totale, motorii, senzitive, vegetative, în porţiunea distală a
nervului se instalează distrugeri ale cilindraxului, axonului, tecii de mielină şi o proliferare a
celulelor Schwann.
- Sindromul de regenerare – se manifestă prin recuperarea treptată a senşibilităţii,
şimultan cu apariţia gradată a motricităţii, tulburările vasomotorii şi trofice se atenuează
treptat, însă recuperarea lor totală se face în general mai greu; regenerarea nervului începe din
partea capătului central al axonului lezat care determină creşterea centrifugă atât a
cilindraxului cât şi a tecii de mielină (remielinizarea este aşigurată de celulele intacte ale lui
Scwann care îşi păstrează funcţia mielogenetică).
Lezarea trunchiului sciaticului determină paralizia totală sau sciatică, şituaţie destul de
rar întâlnită. Chiar dacă întreruperea nervoasă s-a făcut prin plagă tăiată sau împuşcată la
nivelul superior al coapsei, trunchiul este secţionat, paralizia membrelor inferioare nu este
completă datorită ischiogambierilor neatinşi, nervul care îi comandă fiind desprins din
sciaticul popliteu intern. În rest, paralizia membrului inferior este totală, cu mers dificil,
piciorul balant, pacientul nu se poate ridica nici pe vârfuri, nici pe călcâie, reflexul ahilian şi
medioplantar sunt abolite, mersul fiind totuşi poşibil datorită integrităţii cvadricepsului
invervat de nervul crural.
Deobicei nu este lezat întreg trunchiul sciaticului, ci unul dintre nervii lui componenţi,
şimptomatologia clinică făcând cu usurinţă diferenţa.

Tabloul clinic este reprezentat de urmatoarele aspecte :

 piciorul este căzut, balant, în rotaţie internă şi adducţie;
 mersul este stepat, cu flexia exagerată a gambei şi coapsei datorită impoşibilităţii
de flexie dorsală a piciorului;
 pacientul nu poate sta pe călcâie, nu poate bate tacul cu vârful piciorului şi de
asemenea nu poate face ridicarea pe marginea externă sau abducţia piciorului;
 pacientul nu poate executa flexia dorsală a piciorului;
 se remarcă extensia primei falange şi hipotonie în loja antero-externă a gambei;
 reflexele ahiliene şi medioplantare sunt abolite;
 pacientul, când se sprijină pe un picior, tendoanele extensorilor degetelor, ale
peronierilor şi tibialul anterior sunt bine reprezentate pe partea sănătoasă şi sterse
pe partea paralizată (Proba Froment);
  pacientul, în ortostatism, picior lângă picior, este împins înapoi se observă cum
vârful piciorului sănătos se ridică de pe sol, în timp ce piciorul paralizat rămâne în
urmă cu această mişcare (Semnul Lupescu);
 apar tulburări trofice pe faţa antero-externă a gambei şi faţa dorsală a piciorului şi
mici tulburări senzitive pe partea laterală a gambei şi pe cea dorsală a piciorului.

Tratament
Tratamentul profilactic trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor locale sau
generale care pot să traduca suferinţa trunchiurilor nervoase.
 Local, se previne atitudinea vicioasă, în special în actul profeşional, cât şi
prevenirea accidentelor prin lovire directă, în special la nivelul capului peroneului aplicări de
garou.
  Cauzele generale se referă la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor
infecţioase, dar şi supravegherea corectă a tratamentelor cu potenţial toxic asupra fibrei
nervoase.
Tratamentul curativ este mai complex şi cuprinde :
 Tratamentul igieno-dietetic – presupune o alimentaţie raţională şi evitarea
abuzului de alcool sau de alte substante toxice.
 Ca şi în cazul oricărei alte afecţiuni, indiferent de natura ei, corecţia stării
pşihice a pacientului are deosebită importanţă. Bolnavul trebuie convins că participarea la
programul recuperator are o deosebită importanţă în recîştigarea capacităţii funcţionale a
mîinii, că afecţiunea sa nu-l face inferior faţă de cei din jur şi că, respectînd programul de
recuperare şi indicaţiile medicului se poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai
lung. Bolnavul trebuie cîştigat ca prieten în întreg programul recuperator.
 Efectuarea periodică a tratamentului complex de recuperare, masaj,
electroterapie şi kinetoterapie, este imperios necesară datorită perioadei lungi de refacere
impusă de regenerarea valeriană.

Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:

1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea in equin prin retractura tendonului achilian in
paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului printr-o atela, mai ales
noaptea, iar in cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb dur. In paralizia de SPI
prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar.
2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei si degetelor, mai ales in paralizia de SPE.
Miscarile pasive in toate articulatiile piciorului si de asemenea in articulatia genunchiului se
vor repeta de cateva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si cresterea acestuia pe
masura ce se produce reinervarea prin:

–aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5

intinderi;)
–folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SI, CR la nivelul membrului interesat;
–exercitii imaginative pentru miscarile abolite’
–se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de gheata);
–exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive in musculatura paralizata;
–exercitii de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat;
–exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active asistate, apoi
active si active cu rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc.

4. Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si stabilitatii ortostatice.

In acest scop se executa:

–exercitii in lant kinetic inchis si deschis ;

–ca si felurite exercitii de mers pe teren variat.

In ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mare
importanta pentru ortostatism si mers.

5. Ortezarea invaliditatii in cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE,
pentru care se confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului in
mers).
Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt si a unui pantof sau a unei ghete
cu caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind in general bine
suportata.
Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (nervul tibial)
Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern continuă
traiectul acestuia pe faţa posterioară a gambei angajându-se sub muşcii gemeni şi plantar
subţire după care trece pe sub arcada solearului luând numele de nerv tibial posterior. Străbate
apoi canalul tarşian, înapoia şi dedesubtul maleolei interne şi ajunge la plantă unde se împarte
în ramurile terminale: nervul plantar intern şi planter extern.

Rol. Inervează motor, la gambă, muşchii regiuni posterioare: tricepsul sural (muşchii:
solear, gemen extern şi intern), gambier posterior, flexor comun al degetelor şi flexor propriu
al degetului mare, plantar subţire; la flexorul scurt, abductorul şi adductorul halucelui,
flexorul scurt al degetelor, muşchii interosoşi şi lumbricali, flexorul scurt şi  adductorul
degetului mic.
Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile, 
planta, marginea externă a piciorului şi 1/4 externă a feţei sale dorsale şi faţa dorsală a ultimei
falange. Conţine un important număr de fibre vegetative.
 Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea mişcărilor de flexie
plantară a piciorului, flexie a degetelor, abducţia şi adducţia degetelor, flexia primei falange şi
extenşia celorlalte două. Sunt diminuate adducţia, ridicarea marginii interne a piciorului,
poşibile totuşi prin acţiunea muşchiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu exten.
Atrofiile se instalează în regiunea posterioară a gambei şi la nivelul piciorului.
Distribuţia paraliziilor şi amiotrofiilor dau piciorului un aspect caracteristic „picior valgus”
(flexie dorsală şi abducţia piciorului) cu „degete în ciocan” (hiperextenşia primei falange şi
flexia celorlalte două). Reflexele achiliene şi medio-plantar sunt abolite.

Tulburările vegetative şi trofice sunt importante: modificări vasomotorii (edem,

hipotermie locală) şi sudorale, modificări ale fanerelor, pielii, ulcere trofice.
Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori însă să fie afectat în
tunelel tarsian realizând un sindrom canalar (analog sindromului de canal carpian – dar mult
mai rar) – sindrom de tunel tarsian. În acest caz nervul tibial posterior şi ramurile sale sunt
comprimate în canalul osteo-fibros situat înapoia şi dedesubtul maleolei internei sub
ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat şi se limitează la o pareză a flexorilor
degetelor.
Tulburările senzitive sunt pe primul plan, senzaţie de arsură sau parestezii ale degetelor
şi plantei. Simptoamele se agravează după efort şi în cursul nopţii, sunt ameliorate de repaus.
Semnul Tinel este pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian rămâne de cele mai multe ori
necunoscută, uneori se regăsesc vechi traumatisme ale piciorului.

Aspectul clinic:
–atitudine cu picior in valgus si degete in ciocan;
–deficitul motor intereseaza flexia plantara si adductia;
–nu poate sta pe varfuri, in mers se sprijina pe calcai si mijlocul plantei- mers talonat-;
–nu poate efectua abductia si adductia degetelor;
–reflexul Achilian este abolit;
–apare o durere cu caracter cauzalgic;
–tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei,
piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar –
datorita interesarii filetelor vegetative.
Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara si
marginea externa a fetei dorsale a piciorului.

Obiectivele tratamentului:
 Combaterea dureri,
 Refacerea echilibrului muscular,
 Tonifierea musculaturi,
 Refacerea mobilităţii articulare,
 Refacerea staticii piciorului.
Factorul termic (caldura) prezintă o deosebită importanţă prin efectele pe care le are asupra
organismului cum ar fi:
 Creşterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasodilataţie;
 Efect decontraturant si de relaxare a musculaturi;
  Scaderea vâscozităţi lichidului articular uşurând astfel realizarea mişcărilor printr-o
creştere a mobilităti;
 Efect antialgic;
 Creşterea fluxului sanguin la nivelul muşchilor.

Lezarea nervilor periferici determină, 3 sindroame clinico funcţionale:

A. Sindromul motor-se urmăreşte:
1. Evitarea apariţiei deformărilor şi atitudinilor vicioase;
 Aplicaţii de parafină,
 Unde scurte, ultrasunetul,
 Exerciţii pasive.
2. Evitarea artofiei muşchilor paralizaţi-aici se vor face:
 Mobilizări pasive,
 Curenţii de medie frecvenţă, curenţii interferenţiali,
 Masajul.
3. Creşterea funcţiei fibrelor musculare restante sănătoase şi recâştigarea imaginii
kinestezice:
 Mobilizări pasive, pasive-active, active şi active cu rezistenţă
 Terapia ocupaţională.

4. Recâştigarea coordonării mişcărilor:

 Terapie ocupaţională
5. Recuperarea mobilităţii şi forţei segmentelor neafectate de paralizie:
 Exerciţii active , exerciţii izometrice.
B.Sindromul senzitiv
 Terapia ocupaţională.
C. Sindromul vasculo-nutritiv-se va efectua:
 Posturile antideclive,
 Mobilizările pasive, active, ale musculaturi rămase indemne sau parţial paralizate.,
contracţii izometrice;
 Gimnastica generală, exerciţii de respiraţie;
 Băile parţiale de CO2;
 Hidrotermoterapia alternantă;
 Ultrasunetul etc;
 Masajul executat pe planurile superficiale şi profunde.

Kinetoterapie

Mobilizări pasive-active.
În cazul centurii pelviene şi a coapsei se pot executa următoarele mişcări:
 Flexia coapsei pe bazin (cvadricepsul şi croitorul);
 Extensia coapsei (marele fesier şi semitendinosul);
 Adducţia coapsei (micul şi mijlociul fesier şi tensorul jasciator);
 Adducţia (adductorii şi pectineul);
 Rotaţia externă (adductori şi obturatorul);
 Rotaţia internă (micul şi mijociul fesier);
 Flexia gambei (cvadricepsul femural).
 Circumducţie.

În cazul articulaţiei genunchiului se execută mişcări:

  Flexia-este mişcarea prin care gamba se apropie de faţa posterioară a coapsei.
 Extensia-este mişcarea de îndepărtare a feţei posterioare a gambei de faţa
păosterioară a coapsei.
 Rotaţia înăuntru-vârfurile piciorului se apropie de linia mediană (adducţie).
 Rotaţia înafară-se deplasează lateral (abducţie).
 Înclinarea laterală şi medială-se fixează coapsa iar gamba este dusă în semiflexie
din această poziţie se imprimă gambei mişcările oscilatorii, pendulare, atât în sens
lateral cât şi medial.

În cazul articulaţiei gleznei se execută după masaj mişcări pasive şi active.

 Flexia dorsală-este mişcarea prin care faţa dorsală a piciorului se apropie de faţa
anterioară a gambei.
 Flexia plantară-este mişcarea opusă prin care faţa dorsală a piciorului se
îndepărtează de gambă.
 Adducţia-este mişcarea prin care vârful halucelui se apropie de planul medio-
sagital al corpului.
 Abducţia-este mişcare prin care vârful halucelui se îndepărtează de planul medio-
sagital al corpului.
 Circumducţia-este mişcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc şi rezultă din
executarea alternativă a mişcărilor precedente.
 Supinaţia-este mişcarea prin care marginea a piciorului este ridicată de pe pământ,
astfel că faţa plantară priveşte spre planul medio-sagital al corpului.
 Pronaţia-este mişcarea prin care marginea laterală a piciorului se ridică de pe sol,
astfel încât planta priveşte înafară.

Se pot efectua exerciţii de mers pe marginile externe ale picioarelor cu călcâile înafară şi
degetele în flexiune dorsală.
Cele mai importante exerciţii în gimnastica medicală sunt exercitiile izometrice.
Alte exerciţii indicate în paralizia nervilor periferici sunt exerciţiile executate la:
 Covorul rulant;
 Bicicleta ergometrică;
 Spalier;
 Urcatul şi coborâtul scărilor.

Ergoterapie

Este o metodă foarte bună pentru refacerea imaginii kinestezice, fără a plictisi pacientul
prin repetarea aceloraşi exerciţii timp îndelungat.
Terapie ocupaţională are 4 scopuri importante:
 Ameliorarea mobilităţii articulare, a forţei musculare, a coordonării mişcărilor, deci
restabilirea stereotipurilor dinamice ale vieţii de zi cu zi;
 Să obişnuiească pe pacient să se ajute singur, să redevină independent în activităţile
uzuale (mâncat, îmbrăcat, spălat, mers, etc) cu sau fără ajustarea obiectelor utilizate.
Deci, să pregătească reinserţia socială.
 Să evalueze necesităţile ulterioare (provizorii sau definitive) de ajustări ale sculelor de
muncă, ale obiectelor casnice, în concordanţă cu invaliditatea şi în general, să evalueze
capacitatea de muncă restantă.
 Să pregătească reinserţia profesională, utilizând elementele ergoterapiei.
 Totul depinde de fizioterapeut să ştie să aleagă cele mai potrivite activităţii recreative
profesionale sau din viaţa obişnuită, care se adresează muşchiului şi mişcării afectate de
pareză. Este important scopul final pe care îl urmărim.