Merged Courses

Rinichiul – Anatomie Corelativă
Functiile rinichiului
I. Functia excretorie
I. Functia de reglare:
 a compozitiei mediului intern
 a echilibrului volemic
 a echilibrului acido-bazic
III. Functia endocrina

Nefronul
Definiție: unitatea morfo-functională a rinichiului
Alcătuire:
- corpusculul renal Malpighi
- tubi
Nefronul:
- corpusculul renal Malpighi
Universitatea Messina
De Renibus 1687
Glomerulul
Definiție: structura înalt specializată a cărei principală

funcție este filtrarea
 1 milion (0,7 – 1,2) nefroni / rinichi la adult
 0,5 milioane / rinichi la vârstnici
Glomerulul
 structurat să ofere cea mai mare suprafață de filtrare

pe unitatea de volum și să asigure cel mai ridicat coeficient de filtrare
pentru apă și moleculele cu GM < 68 kD
 lungimea capilarelor = 14 km
 suprafata capilarelor = 1,6 m2

1. Ghemul capilar
Este alcatuit din:

- un conglomerat de 4-8 anse capilare
- suspendate in spatiul Bowman între:
- arteriola aferentă
- arteriola eferentă
- sprijinite pe mezangium
Segmentul tubular al nefronului are o vascularitie de tip postglomerular, astfel orice alterare a circulatiei
glomerulare (Ex glomeruloscleroză) conduce la suferinta ischemica a epiteliului tubular.
Anastomozele intercapilare traverseaza mezangiul si sunt în relație directa cu celula mezangiala si

matricea extracelulara mezangiala, astfel orice contracție sau relaxare a celulelor mezangiale
influențează presiunea intraglomerulară.
BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ

Selectivitatea filtrării:
 sarcina electrică a moleculelor
 greutate (< 70 kDa)
 conformația moleculară.
Celulele endoteliale glomerulare
 un singur strat de celule turtite (12 m)
 au numeroase fenestrații cu dimensiuni relativ mari

(60-90 nm) care reprezintă 20-50% din suprafața
capilară.
 acoperite de glicocalix, care este încărcat

electronegativ.
 microalbuminuria semn de disfuncție endotelială.

Glicocalixul endoteliului capilar glomerular
17 tipuri de proteine legate non-covalent, încarcate electronegativ, acestea pot fi detașate prin
injectarea unei solutii de NaCl hipertona în a renala ceea ce conduce la apariția albuminuriei (cresterea
permeabilitatii pentru albumina X 12, fara modificari ultrastructurale ale podocitului; acelasi lucru se
observa si în alte patologii care intereseaza strict endoteliul Ex Preeclampsie).
Membrana bazală glomerulară
 matrice acelulară de care sunt atașate podocitele și

celulele endoteliale
 Origine dublă:
- endotelială
- epitelială (podocit)
 grosimea: 350- 400 nm
 contribuie la realizarea selectivității filtrării glomerulare
Membrana bazală
Glomerulară:
A. In perioada de
dezvoltare
B. In perioada de
maturitate

- Alcatuită din 3 straturi:
- lamina densa – unica, situată central (230-275 nm)
- lamina rara interna (20-40 nm)
- lamina rara externa (20-40 nm)



- Conține:
 colagen tip IV dispus sub forma de rețea

  1 si  2
  3, 4 si 5
 laminină
 proteoglicani heparan sulfat

 laminină
 proteoglicani heparan sulfat

Laminina
Capilarul glomerular nu
este complet delimitat
de MBG
Capilarul glomerular nu
este complet delimitat
de MBG
Defect de membrană bazală glomerulară – sd. Alport
MICROSCOPIE ELECTRONICĂ
Subțierea neuniformă a MBG
MICROSCOPIE ELECTRONICĂ
Aspect pseudolamelar al MBG
1. Pacient în vârstă de 20 ani cu sindrom Alport,
transplantat renal în urmă 2 ani de la donator în
moarte cerebrală, dezvoltă antc anti COL IV în titru
înalt, care este tabloul clinic cel mai probabil:
A.Sindrom reno-pulmonar cu hematurie și

hemoptizie
B.Sindrom nefrotic sever
C.Sindrom nefritic acut cu hematurie și injurie
renală rapid progresivă
D.Hipotensiune
E.Microalbuminurie
Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)
 sunt celule epiteliale înalt specializate, diferențiate

terminal
 sunt cele mai mari celule din glomerul
 se gasesc pe fata externă a MBG
 formă particulară: din corpul celular pornesc
procese pediculate majore care se divid apoi în
pedicele

 piciorușele adiacente provin din prelungiri
podocitare celulare diferite și interdigiteaza formând o
rețea care conferă rezistență capilarelor.
 între piciorușe se delimitează un spațiu de 40nm
(25-60nm) numit – fantă de filtrare
Procesele pediculate ale podocitelor sunt interdigitate și acoperă suprafața fiecărei anse capilare
Celulele epiteliale viscerale (podocitele)

Celulele epiteliale viscerale

Celulele epiteliale viscerale

 Domeniul bazal podocitar este ancorat de MBG

prin α3β1 integrine și α și β distroglicani.
 Domeniul apical podocitar este acoperit de
sialoproteine polianionice, în principal
podocalixină
 Domeniul bazo-lateral al pedicelelor adiacente
realizează diafragma de filtrare
Fantele dintre pedicele sunt acoperite de diafragma de filtrare (MIJLOC). Diafragma de filtrare este compusă din nefrină,
nefrina-1 (NEPH1), FAT-1, TRPC6 (transient receptor potential cation channel, subfamily C, member 6) P-caderină și
podocină. Diafragma de filtrare este ancorată la pedicel prin proteine adaptoare, cum sunt CD2AP (CD2 adaptor protein),
NCK (non-catalytic region of tyrosine kinase adaptor protein) și susținută prin elemente ale complexului joncțional de tip
zonula adherens (ZO-1). Asocierea cu actinina-4 face legătura cu filamentele de actină. Pedicele sunt ancorate de
membrana bazală glomerulară prin integrine și distroglicani. Proteinele transmembranare - tetraspanina
(CD151) - și integrin linked kinaza (ILK) asigură conexiunea pedicelul și cu actina din citoschelet. Glicocalixul este fixat la
polul apical al pedicelului prin podocalixină și are, deasemena, conexiuni cu citoscheletul prin complexul NHERF-2 (sodium-
hydrogen exchange regulatory cofactor) ezrină. Filamentele de actină (F-actină) sunt asociate și cu synaptopondina și se
continuă longitudinal de-a lungul aceluiași pedicele.
Celula epiteliala viscerală (Podocitul)
 funcții: filtru + sinteză

- mecanic
- electrostatic
Celula epitelială viscerală (Podocitul)
Caracteristici ale podocitului Funcții Consecințe ale alterării
Glicocalix electronegativ Component major al barierei de Proteinurie
Diafragma de filtrare filtrare
Citoschelet bogat în actină Menținerea/modificarea formei Ștergerea proceselor pediculate
Sensor mecanic (diafragma de podocitului și a fantelor de → Proteinurie
filtrare) filtrare
Suportul structural al peretelui Balonizarea peretelui ansei
ansei capilare capilare → Aderență la capasula
Bowman → Sinechii →
Glomeruloscleroză
Aparat secretor Sinteza (colagen tip IV) și Modificarea (îngroșare,
remodelarea (metaloproteinaze) dedublare, rupturi) membranei
membranei bazale glomerulare bazale → Proteinurie
Relație structurală cu endoteliul Menținerea endoteliului prin Alterarea endoteliului
sinteza de VEFG
Exprimarea de receptori pentru Adaptarea diafragmei de filtrare Reorganizarea citoscheletului, a
angiotensină, aldosteron, la condițiile hemodinamice diafragmei de filtrare (deficit de
vitamină D nefrină) și a membranei bazale
glomerulare (exces de colagen)
→ Proteinurie
Exprimarea de Toll 4 receptori Participare în apărarea imună Reorganizarea citoscheletului și
înăscută a diafragmei de filtrare →
Proteinurie
Celula epitelială viscerală (Podocitul)
Reacția podocitelor la injurii:
Ștergerea proceselor pediculate este o modificare adaptativă activă a

formei celulei, care are ca substrat reorganizarea scheletului de actină, dispoziția
filamentelor de actină devenind din paralelă, în rețea.
Apoptoza, necroza și detașarea podocitelor denudează membrana

bazală și inițiază glomeruloscleroza segmentară.
GLOMERULONEFRITA CU LEZIUNI MINIME
ME: Pedicele sterse in totalitate

Nefropatia membranoasa
Nefropatia membranoasa
1. Urmatoarea afirmație despre celula epitelială viscerală (podocit) este
FALSĂ:
A. Are un citoschelet bogat în actină

B. Are un rol cheie în selectivitatea barierei de filtrare glomerulară
C. Sintetizează factori de creștere pentru celula endotelială
D. Disfuncția podocitară severă difuză se manifestă prin
microalbuminurie
E. Are un rol important în asigurarea rezistenței peretelui capilar
glomerular
Mezangiul glomerular
- situat axial în glomerul
- reprezintă suportul structural pentru capilarele
glomerulare
- este format din:
- celule mezangiale
- matrice mezangiala
Mezangiul glomerular
1. Celulele mezangiale
- se comportă asemenea celulelor musculare netede
- au configurație stelată
- prelungirile citoplasmatice patrund în spațiul
subendotelial printre celulele endoteliale
- conțin filamente de actină și miozină
- sunt prezenti receptori pentru
- angiotensina
- vasopresina
- endotelina
- prostaglandine (PGE2)
- peptidul natriuretric atrial
- Oxid nitric
- celula hibrida (pericit cu functie contractila – monocit)
- contractilă
- endocitică
- endocrină
- inflamatorie: interleukina-1, -6, TNF, prostaglandine, metaloproteinaze
- fibrilogenetica: PDGF, TGF-
- sinteza a matricei mezangiale
prelungirile citoplasmatice ale celulei mezangiale patrund în spațiul subendotelial printre celulele endoteliale, si se
ataseaza pe MBG prin legaturi specifice
prelungirile citoplasmatice ale celulei mezangiale patrund în spațiul subendotelial printre celulele endoteliale, si se
ataseaza pe MBG prin legaturi specifice
Injectare de Ag II în arteriola aferenta
Schlondorff, FASEB 1987
2. Matricea mezangială
- produsă de celulele mezangiale
- conține:
- fibrilina 1 si 2
- colagen tip IV (α1, α2) si V
- fibronectin
- laminin
- proteoglicani
(PAS, X 120)
Nefropatie diabetică - Hipercelularitate mezangiala difuza cu minime leziune nodulare
(Coloratie argentica, X 400)

Nefropatie diabetica - leziuni nodulare mesangiale importante cu ingrosare difuza a
membranei bazale glomerulare
Celulele epiteliale parietale

 se găsesc pe MB și împreună formează foița
externă a capsulei Bowman
 se continuă cu
- cu epiteliul visceral la polul vascular
- cu epiteliul tubular la polul urinar
 pot prolifera cu formare de semilune
 sunt plate, sărace în organite și lipsite de prelungiri

citoplasmatice
Glomerul cu aspect optic normal, Glomerul cu aspect optic normal,
tubi cu incarcare lipidica tubi cu incarcare lipidica
Glomeruli cu aspect optic normal, reacție de re-epitelizare a tubului proximal de la nivelul
epiteliului parietal al capsulei Bowman de la nivelul polului tubular
Hemoragie interstitială severă la nivelul medularei fără reacție inflamatorie interstițială
Medulară cu congestie importantă, numeroși tubi cu epitelii denudate, edem și hemoragie interstițială severă la
nivelul medularei fără reacție inflamatorie interstițială
Pedicele șterse parțial, endotelioză
(endotelii continue și edemațiate)
Tub cu MBT lamelată, hematii extravazate în spațiul peritubular
Rinichiul – Anatomie Corelativa
RELAȚIILE DINTRE POPULAȚIILE CELULARE ALE NEFRONULUI ÎN
MENȚINEREA BARIEREI DE FILTRARE GLOMERULARĂ
Rinichiul – Anatomie Corelativa
Rinichiul – Anatomie corelativa
Tubul
Definiție: structura înalt specializată a carei principală

funcție este reabsorbția și secreția prin transport celular.
Structura TP:
- L 14-15 mm
- Diam. 50-60 µm
- celule
- la polul apical microvilozitati citoplasmatice
- “marginea in perie”
- membrana bazala tubulara
PARS CONVOLUTA
Functia Tubului contort proximal:
- reabsorbtia apei (reducere importanta a ultrafiltratului cu 70%).

- permeabilitate importanta si omogena pentru apa
- reabsorbtia de solviti:
- Na, bicarbonat, glucoza, P, K, Cl, Ca, aa la niv. Pars
convulata
Effects of low and high luminal flow on AQP1 expression in isolated–perfused proximal
tubules.
Marcus Pohl et al. JASN 2015;26:1269-1278
©2015 by American Society of Nephrology

Renal AQP1 distribution in mice with partial deficiency of megalin or Clcn5.
Marcus Pohl et al. JASN 2015;26:1269-1278
©2015 by American Society of Nephrology

Tub proximal - segment S1
Lumen Capilar
tubular peritubular
Glucoză SGLT2 GLUT2 Glucoză

Na+
ATP
Na+
-ază
K+
Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discovery. 2010;9:551-559.

Mecanismele renale implicate in realizarea

echilibrului acido-bazic
- reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP

- sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+
- secretia de H+ la nivelul TCD si TC
- Tubul contort proximal:

- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat
Tubul contort proximal
Lumen tubular Celula tub proximal Sange
Na+ Cl-
HCO3
H+ 3 HCO3
H2CO3 H2CO3 3 Na+

ATP
AC II
AC IV 2 K+
H2 O CO2 CO2 H2 O
K+
Na+Cl-
H2 O
+ -

- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7
Tubul contort proximal
Lumen tubular Celula tub proximal Sange
Na+
Na+
Glutaminaza
NH4 Glutamina
2 K+
K+
Na+Cl-
H2 O
+ -

- reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7
PARS RECTA
- sindromul Fanconi :
- poliuria
- acidoza metabolica
- glicozurie
- aminoacid-urie
- calciurie
- fosfaturie
Diuretice
Acetazolamida
(2)
(1)
MO: (1) necroza epiteliului tubular. (2) endotelioză la nivelul capilarului peritubular
(1)
(1)
(2)
MO: (1) Edem interstitial important (2) Epiteliu tubular aplatizat

(2)
(1)
EM: (1) Disparitia merginii in perie. (2) Necroza epiteliului tubular

Mecanismul prin care lanturile ușoare lezează epiteliul tubului proximal în cazul
pacienților cu mielom multiplu
Incluzii de tip cristal formate din lanturile ușoare reabsorbite de epiteliul tubului
proximal în cazul unui pacient cu mielom multiplu
Megamitocondrii în celulele epiteliale ale tubilor proximali si mitocondrii cu criste dezorganizate (circulare) în celule
epiteliale ale tubilor distali.
Leziunea epiteliului tubular renal indusă de Ibuprofen
Structura Ansei Henle:

- epiteliu pavimentos simplu
- ramura subtire descendenta este permeabila pentru apa si impermeabila
pentru Na si uree
- ramura ascendenta subtire este impermeabila pentru apa si uree, dar
permeabila pentru Na
- ramura ascendenta groasa impermeabila pentru apa si uree si
permeabile la sodiu.
Rinichi – Anatomie
Rinichiul corelativă
– Anatomie corelativa
Mecanismul de acțiune al diureticului de ansă
Corpuscul
renal
Tub
colector
Tub proximal Tub distal
Cortex
Furosemid
Medulara
Ansa
Henle
Na+
K+ NKCC2
2Cl -
Ansa Henle - segment ascendent
Lumen Capilar
tubular peritubular
Lumen Capilar
tubular peritubular
Na+ Na+
NKCC2 K+
K+
ATP
-ază
2Cl -
ROMK
Lumen Capilar
tubular peritubular
Na+ Na+
NKCC2 K+
K+
ATP
-ază
2Cl -
ROMK ClC-Kb
Na+
Ca2+
Mg2+
+ 10mV
Lumen Capilar
tubular peritubular
Na+ Na+
NKCC2 K+ ATP
-ază
2Cl - K+
Furosemid
ROMK ClC-Kb
Na+
Ca2+
Mg2+
Hipercalciurie
0 mV
Structura Tub distal:

- epiteliu cubic simplu
- portiune rectilinie si contorta
- macula densa in contact cu a. aferenta
- ramura ascendenta groasa impermeabila pentru apa si uree si
permeabile la sodiu.
BARTTER vs. GITELMAN
Sindrom Bartter Sindrom Gitelman

(diuretice de ansă) (diuretice tiazidice)
K plasmatic ↓ ↓
HCO3 plasmatic ↑ ↑
Ca urinar ↑ ↓
Capacitatea de alterată normală

concentrare
Depleție volemică severă ușoară

NTIA medicamentoase: Aminoglicozide
Lezarea aparatului lizozomal (Myelin body)

Balonizarea aparatului mitocondrial
Structura Tub colector:

- epiteliu cubic simplu
- permeabil pentru apa in prezenta ADH
- Aquaporinele (AQP2 sub controlul ADH)
- Tubul contort distal si colector:

- principala functie: secretia de H+
- reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat
- tubul contort distal si colector

- celule principale: reabs. Na, H2O, secretia de K
- celule intercalate:
- : secretia de H+ (ATP-aza H+ si ATP-aza H+/ K+)
- : reabs. HCO3 la schimb cu Cl -
A B
FIGURE 2 mielomatoasa cu cilindrii
Nefropatie Lanturi usoare Lambda
BISMUTH INCLUSIONS
Nefrita tubulo-interstitiala lupica

Nefrita tubulo-interstitiala lupica

Clasificarea bolilor renale
 Boli Glomerulare
 Boli Tubulointerstitiale
 Boli Vasculare
 Boli Obstructive
 Boli Chistice
 Malformatii
 Tumori
Clasificarea glomerulopatiilor
I. Glomerulopatii primitive
II. Glomerulopatii secundare
Sindroamele Renale
Sindroame Renale
Sindroame clinice glomerulare
1. Sindrom nefritic acut

- sindrom nefritic rapid progresiv
2. Sindrom nefritic cronic
3. Sindrom nefrotic
Sindromul nefritic acut
Sindroame Renale
1. Sindrom nefritic acut

- Definitie - sindrom caracterizat prin:
- debut acut
- hematurie
- proteinurie
- HTA
- edeme
- scaderea filtratului glomerular
- retentie de Na si de apa
MO. Colorație cu albastru de toluidină.

În stânga, ob. 20x proliferare endocapilară intensă ocupând în întregime lumenul anselor capilare.
Hipercelularitate mezangială și inflitrat cu polimorfonucleare (anse capilare, mezangiu și interstițiu)
În dreapta, ob 100x, depozite subepiteliale (săgeți), polimorfonucleare în vecinătatea depozitelor
(PMN); Pod – podocit.
Imunofluorescență ob 20x – depozite granulare (C3) în mezangiu și conturând ansele capilare

(aspect de „ghirlande”).
Microscopie electronica
Depozit (H – „humps”) pe versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG).
Ștergerea proceselor pediculate ale podocitului (P). Granulocit în interiorul capilarului
glomerular (PMN).
• Manifestările sindromului nefritic acut se instalează în

ore, zile.
• Se pot instala atât la persoane fără afectare renală

anterioară cât și la persoane cu o glomerulopatie
cunoscută.
• În ambele situații, trebuie considerat urgență medicală.

Sindroame Renale
2. Sindrom nefritic rapid progresiv

- debut acut sau subacut
- hematurie
- proteinurie
- oligo - anurie
- anemie
- insuficienta renala rapid progresiva
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Anatomie patologica
Microscopie optica:
Sindroame Renale
Anatomie patologica
Microscopie optica:
Sindroame Renale
Anatomie patologica
Microscopie optica:
Sindroame Renale
Anatomie patologica
Microscopie optica:
Sindroame Renale
Anatomie patologica
Microscopie optica:
Sindroame Renale
Anatomie patologica
Imunofluorescenta:
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
3. Sindrom nefritic cronic

- Proteinurie > 1 g/ 24h (dar < 3.5 g/ 24h)
- hematurie frecvent microscopica cu hematii dismorfe
- insuficienta renala lent progresiva
- HTA
Sindroame Renale
- Aspect histologic:
- Glomerulonefrita mezangio-proliferativa IgA Berger
- Boala membranelor bazale subtiri
- Glomerulonefrita difuza membrano-proliferativa
- Glomerulopatia membranoasa
- Glomeruloscleroza focal segmentala
- LES
- Glomeruloscleroza diabetica
- Amiloidoza
- S. Alport
- GMP fibrilara
- Microangiopatie trombotica
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Nefropatie IgA – pattern mezangio-proliferativ

Sindroame Renale
Nefropatie IgA – depozite mezangiale de IgA în imunofluorescență

Sindroame Renale
SINDROMUL NEFROTIC
Sindrom nefrotic este definit prin asocierea proteinurie >

3,5g/zi și hipoalbuminemie (sub 3g/dL) și eventual
hipoproteinemie (sub 6/dL), determinate de alterarea
permeabilității barierei de filtrare glomerulară.
Sindroame Renale
Membrana de filtrare glomerulară (ME x60.000)

Sindroame Renale
SUBSTRATUL ȘI CAUZELE SINDROMULUI NEFROTIC
Sindromul nefrotic este considerat primitiv, atunci cand nu este

identificata o cauza a acestuia.
Sindromul nefrotic primitiv este de două ori mai frecvent decât cel
secundar (70%).
Are ca substrat glomerulopatii primitive, frecvent nefropatia
membranoasă (NM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM)
și glomeruloscleroza focală și segmentară, mai rar glomerulonefrita
membrano-proliferativă (GNMP) și nefropatia cu depozite
mezanagiale de IgA (NIgA).
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Bolile Renale
Hipoalbuminemia
- sinteza proteica hepatica = 12-14 g/zi

- creste normal de 6 –8 ori, dar este limitata de:
- varsta
- stare de nutritie
- boli hepatice asociate
- stimul: presiunea oncotica hepatocit
- valori ale albuminemiei < 3 g/dl
Sindromul nefrotic
Complicatiile sindromului nefrotic

- edeme, anasarca
- hipovolemia; colaps; soc hipovolemic
- insuficienta renala acuta
- dislipidemia
- cardiopatia ischemica
- evenimente trombo-embolice
- infectii
- insuf. tubulara proximala (S. Fanconi)
- deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn
- hipovit.D
- malnutritia protein-calorica
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindromul nefrotic
Edemele
Sindromul nefrotic
Edemele
Sindromul nefrotic
Edemele
PLASMINA
Sindromul nefrotic
Edemele
Edemul reflectă creșterea conținutului în sodiu al

organismului, scopul tratamentului este de a negativa
balanța sodiului, care poate fi realizată prin:
 Reducerea aportului sub 50mmol/zi (3g sare de bucătărie);
 Creșterea eliminării pe cale renală prin administrarea de diuretice.
Sindromul nefrotic
Edemele
Sindromul nefrotic
Edemele
In sindromul nefrotic există rezistență la tratamentul cu

diuretice, determinată de o serie de factori. :
 factori care țin de pacient:
 eficiența tratamentului diuretic scade atunci când aportul de sodiu
este mare
 administrarea concomitenta de medicamente care limitează acțiunea
diureticelor (Ex. antiinflamatoarele non-steroidiene)
 factori care tin de sdr. Nefrotic:
Hiperhidratarea: Diureticele
David H. Ellison CJASN doi:10.2215/CJN.09630818

Hiperhidratarea: Diureticele
- Eliminare renală în principal prin

secreția tubulară la nivelul
epiteliului TCP, prin OAT1 și OAT3.
- Expresia OAT inhibată de toxinele
uremice, alte medicamente
(AINS), acidoza metabolică David H. Ellison CJASN doi:10.2215/CJN.09630818
Sindromul nefrotic
Edemele

diuretice, determinată de o serie de factori:
 edemul peretelui intestinal reduce absorbția diureticelor
administrate pe cale orală
 furosemidul este transportat legat de albumină:
 albumina aflată în lumenul tubular leagă furosemidul și îi
limitează accesul spre pompe,
Sindromul nefrotic
Edemele

diuretice, determinată de o serie de factori. :
 reabsorbția sodiului este crescută în tubii colectori, ceea ce
limitează efectul diureticelor natriuretice care acționează la nivelul
tubului contort (tiazidice) sau al ansei Henle (furosemid)
Sindromul nefrotic
Masuri terapeutice Indicatii
Reducerea aportului de sodiu sub 50 mmol/zi (3 g Edeme
sare de bucatarie) Edemele
Cresterea excretiei renale de sodiu Edeme cu hipervolemie
a) Diuretice de ansa: 80 – 120 -240 mg/zi in 3-4
prize, sau administrat iv bolus 40-80 mg, urmate
de administrare continua pe injectomat 5 - 30
mg/h) la pacientii cu sindrom edematos sever
b) Diuretice tiazidice: hidroclorotiazida (25-50 mg/zi
in 1-2 prize) sau Indapamida 1.25 – 2.5 mg/zi in
1-2 prize)
c) Amilorid 5-10 mg/zi in 1-2 prize
d) Antialdosteronice: Spironolactona 25-50 mg in 4
prize
* de preferat asocierile de diuretice!
Refacerea volemiei: Albumina umana 20% 100 – Edeme si hipovolemie
200 ml/zi simptomatica
Eliminarea apei in exces: Anasarca severa si
Hemodializa, hemofiltrare, hemodiafiltrare insuficienta renala
Sindromul nefrotic
Edemele
Monitorizarea tratamentului diuretic include:

 diureza
 variația masei corporale
 presiunea arterială (măsurată inclusiv în ortostatism)
 monitorizarea sodiu, potasiului, ureei și creatininei serice la 3
zile
Sindromul nefrotic
Complicatiile tromboembolice
Sindromul nefrotic
Complicațiile tromboembolice în SN
Complicațiile tromboembolice în SN
Anti-Trombotic
Pro-Trombotic
N/↓ Factor II (GM 69kDa) ↑↑ Fibrinogen (GM 340 kDa)
N/↓ Factor IX (GM 56kDa) ↑↑ Factor V (GM 330 kDa)
N/↓ Factor X (GM 56kDa) ↑↑ Factor VIII (GM 330 kDa)
Coagulare
N/↓ Proteinei S(GM 69kDa)
N/↓ Proteinei C (GM 62kDa)
↓↓ Antitrombina III (GM 60 KDa)
↓ Plasminogen (GM 92 KDa)
Fibrinoliză ↓↑ tPA (GM 72kDa) ↑↑ Lp(a)(GM 500 kDa)
↓PAI (GM 52kDa) ↑↑ α2-M(GM 725 kDa)
Sindromul nefrotic
Infectiile
Sindromul nefrotic
Infectiile
- infecții severe sunt raportate la 15% dintre copii (jumătate, peritonite

spontane cu Streptoccocus pnemoniae) și 20% la adulți (cel mai frecvent
cu germeni nosocomiali)
- Incidența infecțiilor a fost asociată cu severitatea sindromului nefrotic
- mecanisme:
- hipogamaglobulinemie
- pierderea unor fracțiuni ale complementului (factorul B al căii
alterne)
- deficitul de zinc
- tratamentul imunosupresor și corticoizii
Sindromul nefrotic
Infectiile
- Tratament:
- utilitatea vaccinării anti-pneumococ
- profilaxia antibiotică de rutină
Sindromul nefrotic
Hiperlipemia
Sindromul nefrotic
Hiperlipemia
- hipercolesterolemia (90%)
- hipertrigliceridemia (70%)
- invers corelata albuminemiei

Sindromul nefrotic
Hiperlipemia
- mecanisme:
- Pierderea urinara a LCAT (GM 63 kDa): scade preluarea excesului de

colesterol de catre HDL
- Scadere a populatiei de receptori ai LDL
- Scade activitatea lipoproteinlipazei: scaderea lipolizei

chilomicronilor si VLDL.
- Scaderea populatiei de receptori ai VLDL

Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic
Hiperlipemia
- mecanisme:
- Pierderea urinara a LCAT (GM 63 kDa): scade preluarea excesului de

colesterol de catre HDL
- Scadere a populatiei de receptori ai HDL
- Scade activitatea lipoproteinlipazei: scaderea lipolizei

chilomicronilor si VLDL.
- Scaderea populatiei de receptori ai VLDL

Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic
Consecințele hiperlipemiei secundare sindromului

nefrotic
- riscul de infarct miocardic este de peste 5 X, decât în populația generală
- riscul de deces de cauză coronariană, de aproape 3 X, decât în populația

generală
- progresia declinului funcțional renal accentuată
- astenie, reducerea capacității de efort fizic
- interferă cu agregabilitatea plachetară, iar Lipoproteina (a) inhibă

fibrinoliza și poate contribui la accentuarea tulburărilor de coagulare.
Sindromul nefrotic
Hiperlipemia
Tratament:
- reducerea proteinuriei (scăderea proteinuriei cu antagoniști ai sistemului

renină angiotensină aldosteron poate ameliora anomaliile lipidice)
- dieta hipolipidică și creșterea activității fizice sunt deobicei ineficiente și

trebuie asociate cu statine sau fibrați.
- fracția liberă a statinelor este mai mare în sindromul nefrotic, cu un risc

de rabdomioliză și de hepatotoxicitate mai mare, ceea ce impune
monitorizarea enzimelor care reflectă citoliza și adaptarea dozelor.
Sindromul nefrotic
Insuficiența renală acută

Sindromul nefrotic
- incidență de 20-30%
- mecanism prerenal, eventual accentuat de hipovolemia indusă de diuretice
- obstrucția tubulară:
- colmatarea tubilor cu proteine
- edem interstițial important
- modificări hemodinamice induse de medicamente (AINS, sau inhibitori ai
sistemului renină angiotensină aldosteron)
- nefrită interstițială alergică (AINS, diuretice, antibiotice etc)
- suprapunerea unui alt mecanism patogenic (ANCA, anticorpi anti-
membrană bazală glomerulară, mai ales în sindromul nefrotic din
nefropatia membranoasă).
Sindromul nefrotic
- prognostic bun
- corectarea obstructiei tubulare prin tratament diuretic
eficient
- corectarea hipovolemiei
- evitarea medicatiei nefrotoxice
Sindromul nefrotic
- pierderea urinară crescută a proteinelor transportoare, rezultând

niveluri plasmatice reduse ale unor oligoelemente:
- transferina - Fe
- ceruloplasmina – cupru
- zinc - albumina
- vitamin D binding protein - vitamina D
- thyroid binding globulin - hormoni tiroidieni
- cortisol binding protein - hormoni steroizi
- relevanța clinică a acestor anomali este incertă
Glomerulopatia cu leziuni minime
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Clinica Nefrologie Fundeni
Definitie:
Glomerulopatia cu leziuni minime este caracterizata clinic prin

sindrom nefrotic cu raspuns in majoritatea cazurilor favorabil
la corticosteroizi si histologic de stergerea extensiva
a pedicelelor observata la microscopie electronica, in absenta
anomaliilor glomerulare la examenul in microscopie optica si
a depozitelor imune la examenul in imunofluorescenta.
Epidemiologie:
- sexul: M > F (2 : 1)
- Distributie a frecventei bimodala, cu varfuri la copii
si batrani.
- 85 % din sindromul nefrotic al copilului
- La copii 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani)
- A treia cauza a sindromului nefrotic la adult (10-15%)
Etiologia GPLM
1. Primitiva (idiopatica) majoritatea cazurilor

2. Secundara
Etiologia secundara a GPLM
Cauze secundare Exemple
Medicamente • AINS (diclofenac, piroxicam)
• antibiotice (cefalosporine,
ampicilina, rifampicina)
• saruri de aur
• litiu
• Probenecid
• Bifosfonati (pamidronat)
Neoplazii • limfom Hodgkin si non-Hodgkin
• leucemie
• carcinom bronsic
• carcinom pancreatic, colon
Infectii • Sifilis
• HIV
• VHC
• tuberculoza
• micoplasme
• echinococoza
Etiologia secundara a GPLM

Alergii • Intepaturi de albine
• Alergii la polen, praf, par
Boli ale rinichiului • LES
• diabet zaharat DZ tip I
• nefropatie asociată HIV
• polichistoză renală
• nefropatia cu IgA
Altele • transplant de celule stem
• colangita sclerozanta
• sarcoidoza
• sindrom antifosfolipidic
Etiopatogenia GPLM idiopatica
• Etiopatogenia este necunoscuta.

• Initial a fost propus un factor permeabilizant circulant
rezultand dintr-o disfunctie a celulelor T.
• Recent a fost implicata dereglarea axei CD80 – CTLA-4.
Patogenia GPLM
GNLM
Disfunctie limfocite B, T Malfunctia podocitelor
Supraexpresia angiopoietin-like-4
Citokine, alti factori circulanti Supraexpresia de CD80 de catre podocite
(sub actiunea IL-13, produsa prin
dezechilibrul LTh2/LTh1)
Afectarea barierei de filtrare
glomerulare
(stergerea pedicelelor)
Afectarea barierei de filtrare
glomerulare (pierderea incarcaturii
electrice, stergerea pedicelelor)
Nephrol Dial Transplant 2011

Patogenia GPLM
 Initial s-a crezut ca implicarea limfocitelor B este neglijabila.
 Publicatiile recente, care arata raspus terapeutic favorabil la

rituximab (anticorpi monoclonali anti CD20), sugereaza
implicarea celulelor B in producerea factorilor de
permeabilitate circulanti.
Patogenia
In the presence of a normal GBM,

with healthy podocyte foot
processes, serum proteins, mainly
albumin, remain within the
glomerular capillary lumen.
Mechanisms, that are as yet not
fully elucidated but are partly
intrinsic to the podocyte and partly
due to the presence of soluble
mediators released by a
disregulated immune system,
modify this integrity. Therefore, the
actin cytoskeleton of the podocyte
and the GMB are disrupted, and
albumin filter out of the bloodstream
and into the urinary space.
Marina Vivarelli et al. CJASN 2017;12:332-345

Histopatologia GPLM
Microscopie optica:
- tipic glomerulii par normali

- uneori ansele glomerulare au aspect rigid
- celulele mezangiale apar hipertrofiate
- mezangiumul poate fi largit
- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice hialine
Histopatologia GPLM
Microscopie optica
Histopatologia GPLM
• Imunofluorescenta
In general nu exista imunofixare si nici depozite dense.
IF poate fi pozitiva pentru IgM, C1q sau IgA (in mezangiu),
ceea ce sugereaza asocierea cu respectivele glomerulopatii.
• Microscopie electronica: pedicelele sunt sterse extensiv

(peste 75%) si transformarea viloasa a corpului podocitelor ,
care determina aparitia de “microvili” in spatiul urinar.
Histopatologia GPLM
Microscopie electronica: glomerul normal
Histopatologia GPLM
Microscopie electronica: glomerul cu pedicele sterse
Histopatologia GPLM
Microscopie electronica: glomeruli cu pedicele sterse
Manifestarile clinice ale GPLM
- edeme: periorbitale, gambiere, anasarca
- debut frecvent brusc; uneori poate fi identificat un eveniment
precipitant (ex. intercurenta respiratorie).
- proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi), selectiva (constituita in mare
parte din proteine serice cu masa moleculara mica: albumina > 85%,
alfa-1, alfa-2 si beta-globulina, transferina, ceruloplasmina, factori ai
coagularii etc.). Indice de selectivitate (IgG/transferina) <0,2
- HTA (6-14%)
- Hipovolemie
- Injurie renala acuta (18%)
Manifestarile paraclinice ale GPLM
• Functie renala de regula normala

• Raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
• hipoalbuminemie severa < 2g/dl
• Hipercolesterolemie
• microhematurie (13-16%)
• Disfunctii tubulare (aminoacidurie, glicozurie, acidoza), ca rezultat
al lezarii tubilor de proteinuria masiva
• Evaluarea imunologica este negativa
Diagnosticul pozitiv al GPLM
• Sindrom nefrotic intens fara hematurie, hipertensiune arteriala

sau anomalii serologice (complement normal, ANA, FR,
crioglobuline, negative)
• Biopsie renala (obligatorie la adulți).
Diagnosticul diferential al GPLM
• Biopsia renala permite diferentierea de nefropatiile glomerulare

care evoluează cu sindrom nefrotic intens și hematurie minima,
glomeruloscleroza focala si segmentara si nefropatia
membranoasa, respectiv cu amiloidoza și nefropatia glomerulara
diabetică.
• Trebuie avuta in vedere glomeruloscleroza focala si segmentara
in stadii precoce care uneori poate fi confundata cu GPLM.
Definitii
Remisiune completa (RC)= proteinurie < 0,3 g/24h, cu o creatinina serica stabila
Remisiune partiala (RP)= proteinurie 0,3g/24h – 2 g/24h, cu cel putin 50% scadere
a proteinuriei fata de cea initiala si o creatinina stabila
Recadere (R) = proteinurie > 3 g/24h, dupa o scadere anterioara a pr-uriei < 2 g/24h
Recaderi frecvente = 2 sau mai multe recaderi in interval de 6 luni

sau 4 sau mai multe recaderi intr- un an dupa
obtinerea remisiunii
Rezistenta la tratament cu corticosteroizi: lipsa de raspuns dupa tratament

cu PDN 1 mg/kgc timp de 3-4 luni
Steroid-dependenta: doua recaderi in timpul sau in primele 2 saptamani de la
incheierea terapiei cu prednison
Evolutia GPLM la copii
100%
95% 5%
Raspund la 8 saptamani Nu raspund
10% 90% PBR

Raspund sustinut Recad
40% 50%
Recaderi rare Recaderi frecvente
Evolutia GPLM
 GPLM raspunde la corticoterapie (sindrom nefrotic corticosensibil):
- La 8 saptamani de tratament cu corticosteroizi raspund
• 70% dintre cei cu varste cuprinse intre 15-39 de ani
• 30% dintre cei cu varste intre 40 – 78 de ani
- La 24 de saptamani raspunsul este de 90%.
 Recaderile sunt frecvente (pana la 70%), dar numai în 30% din cazuri
recaderile se repeta la scaderea dozelor sau la intreruperea corticoterapiei.
 Deoarece GMLM nu determina niciodata uremie, asocierea dintre

corticorezistenta si declin funcțional renal sugereaza ignorarea la examenul
bioptic initial a glomerulosclerozei focale si segmentare si impune repetarea
PBR.
Tratamentul GPLM
1. Tratamentul suportiv al sindromului nefrotic

• malnutritia proteica
• edemele
• hiperlipidemia
• hipercoagulabilitatea
• infectiile
• carentele de Fe, Ca, vit. D
2. Tratamentul etiologic
Tratamentul GPLM
3. Tratament patogenic
Corticosteroizi:
- copii: 60 mg/m2 pos, zilnic, 4-6 sapt. urmate de
40mg/m2 pos, zile alternative (o zi da, una nu), cu scaderea progresiva a
dozelor pe parcursul a 2-3 luni
- adulti: prednison 1 mg/kgc 1 luna (maxim 3-4 luni), ulterior
scaderea progresiva a dozelor pe parcursul a 6 luni
- raspund: copii = 90%, adulti = 60-90%
Prima recadere se trateaza tot cu corticosteroizi (rata de raspuns

80-90%).
Tratamentul patogenic al GPLM
Tratamentul recaderilor frecvente, al cortico-dependentei, cortico-

intolerantei, cortico-rezistentiei in GNLM:
1. Ciclofosfamida per os 2–2,5 mg/kg/zi pentru 2 luni

2. Recaderea persista in ciuda tratamentului cu ciclofosfamida sau pacienti la
varsta fertila
- ciclosporina 3–5mg/kg/zi divizata in doua prize
sau
tacrolimus 0.1–0.2mg/kg/zi divizata in doua prize
Dupa 3 luni de remisiune stabila se scade doza pana la doza minima care
mentine remisiunea, si continua pentru 1-2 ani.
Tratamentul patogenic al GPLM
Tratamentul recaderilor frecvente, al cortico-dependentei, cortico-

intolerantei, cortico-rezistentiei in GNLM:
3. Intoleranta la ciclofosfamida si/sau ICN

Micofenolat mofetil 1-2 g/zi divizat in doua timp de 1-2 ani
4. Rituximab
- 375 mg/m2 IV pe saptamana (2-4 prize)
sau
- 1000mg IV doua prize, ziua 1 și 15
Glomerulopatia membranoasa

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila
Definitie
• Glomerulopatia membranoasa este o boala glomerulara mediata
imunologic, in care complexele imune se depoziteaza in regiunea

subpodocitara, pe suprafața subepiteliala a peretelui capilarului
glomerular.
Etiologie
Etiologie
1. Primitiva (idiopatica) in 80% din cazuri
2. Secundara in 20% din cazuri
Etiologie
1. Primitiva (idiopatica)
Una dintre cele mai frecvente cauze de sindrom nefrotic idiopatic

la adult, reprezentand intre 20 - 40 % in majoritatea studiilor,
frecventa crescand cu varsta, atingand 40% printre adultii peste 60
de ani.
Etiologie
2. Secundara
Infectioase VHB, VHC, HIV, paraziti (filariaza, schistosomiaza, malaria),
lepra, sifilis, boala hidatica
Tumori maligne Tumori solide (plaman, prostata, colon), hematologice
(limfom non-Hodgkin, LLC), melanom, mezoteliom
Boli cu mecanism imun •LES (clasa V)
• tiroidita
• DZ tip 1
• poliartrita reumatoida
• spondilita ankilozanta
• sdr. Sjögren
• dermatomiozita
• GN crescentica anti-MBG
• vasculite ANCA-poz
•Boala grefa contra gazda
• transplant de celule stem autologe
Etiologie
2. Secundara
Medicamente/ Toxine • AINS
• Inhibitori de COX 2
• Saruri Aur
• D- Penicilamina
• Captopril
• Clopidogrel
• Probenecid
• Trimethadiona
• Litiu
• Mercur
• Formaldehida
• Hidrocarburi
Epidemiologia GP membranoase
• In SUA incidenta este estimata la 12/milion/an

• varsta medie intre 50 – 60 de ani
• predominenta 2:1 pentru barbati
• mai frecventa printre caucazieni, urmata de asiatici,
afroamericani, hispanici.
Patogeneza GP membranoase
• Complexe imune formate in situ, in membrana bazala

glomerulara
- Depozite subepiteliale de IgG rezultate din formarea in situ de
complexe imune.
- Ag autolog – structuri subepiteliale (ex. proteina din membrana
podocitara)
- Ag heterolog circulant care traverseaza si se fixeaza in MBG
(proteine cationice / GM mica) (in GPM secundara).
• In 2009, Beck et al., raportau ca ~ 70 % dintre pacientii adulti cu GPM

idiopatica prezinta anticorpi IgG4 anti receptor pentru fosfolipaza A2
(PLA2R) de tip M, exprimat de podocit, care sunt prezenti in circulatia
sangvina si, de asemenea, depozitati in glomeruli.
• Deci, PLA2R pare a fi antigenul implicat în patogenia NM idiopatice, iar
pentru inițierea afecțiunii sunt necesare și modificări ale moleculelor
implicate în prezentarea antigenului (HLA-DQA1).
• Ulterior a mai fost identificat anticorpul IgG4 specific pentru
trombospondina (THSD7A), alt antigen din membrana podocitara, la 2-
5% dintre pacientii cu GPM.
Formarea depozitelor subepiteliale în nefropatia membranoasă. 1) Antigenii sunt

exprimati la suprafața pedicelelor in GPM idiopatica sau „plantati” în GPM secundara;
2) Sunt formati auto-anticorpii; 3) Complexele antigen-anticorp din depozite activeaza
complementul in spatiul urinar, rezultand cantitati sublitice de complex de atac C5b-C9
atasat membranei podocitului, care explica majoritatea leziunilor din GPM(5)
Consecintele activarii complementului (C5b-9) in spatiul urinar. Rezulta dezorganizarea

citoscheletului podocitelor si stergerea pedicelelor, productie crescuta de membrana
bazala, leziuni ale barierei de filtrare, mediate de radicali oxidanti si de proteaze.
Proteinuria intensa si activarea complementului determina leziuni ale celulelor tubilor.
CD2AP= proteina asociata CD2; SPARC = secreted protein acidic and rich in cysteine; PDGF = platelet
derived growth factor.
Patologie
• Diagnosticul histologic prin punctie biopsie renala reprezinta

standardul de ingrijire a pacientului.
• Microscopie optica
- Modificari ale membranei bazale glomerulare (MBG), cu
ingrosare si formare de proiectii (spiculi) subepiteliali, pe fata
externa a peretelui capilar.
Patologie – Microscopie optica
MBG ingrosata difuz. Proiectii (spiculi) subepiteliali, pe fata externa a peretelui capilar.
Patologie – Microscopie optica
MBG ingrosata difuz. Proiectii (spiculi) subepiteliali, pe fata externa a peretelui capilar.
Patologie
• Imunofluorescenta
Depozite granulare fine, difuze, uniforme de IgG

GPM idiopatica – IgG4
GPM secundara – IgG1, IgG3, IgM, IgA
Depozite de complement:
- C3, C4d si C5b-9
- C3, C5b-9, C1q in LES
Patologie - Imunofluorescenta
Depozite IgG granulare difuze de-a lungul peretelui capilar.

Patologie
• Microscopie electronica: depozite electrono-dense cu

localizare exclusiv subepiteliala.
Leziunile se constituie in 4 stadii

- stadiul 1: depozite subepiteliale mici, dense, dispuse intamplator; pedicelele
adiacente sunt tumefiate

- stadiul 2: depozitele sunt numeroase, dispersate intamplator si separate prin
proiectii, pedicelele sunt sterse
- stadiul 3: proiectiile fuzioneaza deasupra depozitelor, incorporand astfel
depozitele intr-o MBG ingrosata
- stadiul 4: depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata, cu zone
lucente.
Patologie – Microscopie electronica
GNM stadiul I: depozite subepiteliale mici, dense, dispuse intamplator;

pedicelele adiacente sunt tumefiate.
GNM stadiul II. depozitele sunt numeroase, dispersate intamplator

si separate prin proiectii. Podocitele au pedicele sterse.
GNM stadiul III: proiectiile fuzioneaza deasupra depozitelor,

incorporand astfel depozitele intr-o MBG ingrosata
GNM stadiul IV. depozitele dispar lasand loc MBG ingrosata si neregulata,
cu zone lucente.
Manifestarile clinice si paraclinice ale GPM
• debut: insidios
• proteinurie: sindrom nefrotic (75%)
• edeme: 60-80%
• Hipoalbuminemie (75%)
• Hiperlipemie (65%)
• Tromboemboli 1-7% (riscul creste daca albumina serica < 2,5 g/dl)
- tromboze (venele renale!!)
• hematurie microscopica 30 - 50%
• HTA: 30% - 50% din cazuri
• Functie renala scazuta la debut: 20%
• Anticorpi anti PLA2R 70 – 80%
• Anticorpi anti THS7DA 2-7%
• Asociere cu cancere 10% per global, 20% la varsta > 60 ani.
Algoritm propus pentru diagnosticul GP membranoasa
in functie de anticorpii identificati
Diagnosticul pozitiv al GP membranoase
• Sindrom nefrotic moderat – intens, edeme (75%) + HTA si

hematurie microscopica in pana la 30-50% din cazuri, fara
insuficienta renala (80% la prezentare) si complement seric
normal.
• Biopsia renală este obligatorie.
• Anticorpii anti-PLA2R pot indica natura idiopatica a nefropatiei
membranoase.
Evolutia naturala a GPM
• Remisiuni spontane in ~ 32% din cazuri intr-un interval mediu

de ~ 14 luni
• recaderi in 13-30%
• a 2-a remisiune spontana: 50%
• remisiune partiala cu proteinurie
• persistenta sindromului nefrotic
• Boala renala cronica progresiva la 60% dintre pacientii netratati,
35% dezvoltand BRC stadiul final in ~ 10 ani.
Factori asociati cu riscul de pierdere progresiva a
functiei renale in GP membranoasa
• Evaluarea riscului renal se bazeaza pe determinarea în dinamica

(lunar, timp de 6 luni) a proteinuriei si a eRFG:
- risc scazut: proteinuria sub 4g/zi si eRFG normal
- risc mediu: proteinuria 4-8g/zi si eRFG normal sau aproape normal
- risc mare: proteinuria peste 8g/zi si eRFG scazut sau in scadere.
Riscul renal orienteaza nu numai prognosticul, ci si conduita terapeutica.
Tratamentul GP membranoase
in functie de factorii de risc
• Pacienții cu risc scăzut de progresie vor primi tratament suportiv si vor fi

monitorizati lunar timp de 3 luni. Dacă la 3 luni apare remisiunea sau
proteinuria are tendinta la scădere, tratamentul va fi continuat, cu
monitorizare la 3 luni cel puțin un an si apoi anual timp de 5 ani. Dacă după 3
luni de tratament suportiv nu răspund (proteinuria nu are tendinta la scadere)
sau isi schimbă clasa de risc, o evolutie favorabila ulterioara este putin
probabila si se recomanda initierea tratamentului imunosupresor.
• Pacientii cu risc mediu si mare, ca si aceia care au manifestari severe ale
sindromului nefrotic au indicatie de tratament imunosupresor.
Tratamentul suportiv in GP membranoasa
• Controlul TA
• Administrarea de inhibitor de enzima de conversie/blocant de
receptor de angiotensina pentru a scadea proteinuria
• Statine pentru hiperlipemie
• Restrictie salina si diuretice pentru controlul edemelor
• Dieta hipoproteica
• Administrare de anticoagulant atunci cand albumina serica < 2,5
g/dl, in prezenta si a altor factori de risc (ex. antecedente de TEP,
imobilizare, obezitate morbidă, IC cls III-IV, chirurgie abdominală,
ginecologică sau ortopedică).
Tratamentul imunosupresor
al GP membranoase idiopatice
Protocolul IS Medicament, doze Observatii
Cura Corticoizi + ciclofosfamida Prima linie ghid

Ponticelli Metilprednisolon IV 1g/zi, 3 zile, PO 0,4g/zi 27 zile, in KDIGO 2012
modificata lunile 1, 3, 5
Ciclofosfamidă 2mg/kg zi 30 zile, în lunile 2, 4, 6
Inhibitori de Ciclosporina PO 3,5-5mg/kg zi în 2 prize la 12 ore (nivel A doua linie de
calcineurina plasmatic tinta 125–175 ng/ml), asociata cu prednison tratament ghid
(CNI) plus pos 0,15mg/kg zi, timp de 6 luni, apoi, in cazul unei KDIGO
corticosteroiz remisiuni partiale sau complete, continuat timp de 6 -12
i luni cu doze reduse de ciclosporina 1,5mg/kg zi) în
asociere cu prednison 0,15mg/kg zi.
Tacrolimus PO 0,05–0,075 mg/kg zi (nivel tinta 5-
9ng/mL) în doua doze la 12 ore timp de 12-18 luni, cu
sau fara prednison in doze mici
Rituximab 375 mg/kg, iv, saptamanal, 4 aplicatii Probabil va fi
375 mg/kg iv, o aplicatie, cu monitorizarea CD20 reconsiderata
1000 mg, doua aplicatii, ziua 1 si 15 prima linie de
tratament dupa
studiul MENTOR
Transplantul renal in GP membranoasa
• Recurenta GP membranoase idiopatice pe grefa renala este de

50%, cel mai frecvent in primele 6 luni dupa transplantul renal.
• Nivelul crescut al proteinuriei si/sau nivelul crescut al anticorpilor
anti PLA2R cresc riscul de recurenta.
• Remisiunea spontana este observata in numai 7% din cazuri si
progresia clinica in ~ 50% din cazurile de recurenta.
• Tratamentul recurentei cu Rituximab conduce la remisiune in ~
82% din cazuri (53% completa, 29% partiala).
Glomeruloscleroza focala si segmentara
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Definitia GSFS
Glomeruloscleroza focala si segmentara nu este o

boala renala specifica, ci un tip de raspuns a
glomerulului la diverse tipuri de injurie a
podocitului, si este caracterizata prin prezenta
sclerozei la nivelul unor parti a glomerulului
(segmentar), si afectarea numai a unor glomeruli
(focal) la microscopia optica a specimenului de
biopsie renala.
Etiologia GSFS
• Primara (idiopatica) in ~ 80% din cazuri
- forma progresiva a glomerulonefritei cu leziuni minime

• Secundara
• Genetica (Familiala)
Etiologia GSFS
• Al doilea substrat al sindromului nefrotic, atat la copii, cat

si la adulti.
• In general, GSFS reprezinta o boala renala progresiva,
2,3% din pacientii cu BRC stadiul 5 avand ca etiologie
GSFS.
• in SUA, GSFS idiopatica este cea mai frecventa
glomerulopatie care conduce la BRC std 5.
Etiologia genetica a GSFS
GSFS Familiala – mutatii genetice (~ 59 identificate)

a. Mutatii ale α-actinin 4
b. Mutatii in NPHS1 (nefrina)
c. Mutatii in NPHS2 (podocin)
d. Mutatii in WT-1
e. Mutatii in TRPC6
f. Mutatii in SCARB2
g. Mutatii in INF2
Testarea genetica este o componenta importanta a evaluarii copiilor

si adultilor tineri cu sindrom nefrotic si leziuni de GSFS, in prezenta unui
istoric familial de sindrom nefrotic sau boala de rinichi si/sau cu rezistenta
la corticosteroizi.
Testarea unui panel de gene prin tehnologie de secventiere next-generation.
GSFS asociata APOL-1
Recent au fost descoperite variante genetice ale genei

apolipoprotein 1 ( APOL1) cu risc inalt de GSFS in randul
indivizilor cu descendenta vest-africana.
Aceste variante cresc riscul de GSFS, precum si de injurie

renala atribuita HTA, nefropatie HIV, injurie renala in cadrul
siclemiei si nefritei lupice.
Variantele de risc inalt sunt frecvent intalnite si in populatia

afro-americana cu GSFS, incluzand varianta colapsing.
Participarea la patogeneza nu este bine cunoscuta, probabil

prin initiere de procese inflamatorii.
GSFS secundara
1. Asociata infectiilor virale

a. Nefropatia asociata HIV
b. Parvovirus B19
2. Medicamente/substante
a. heroina
b. Interferon alfa
c. Litiu
d. Pamidronat
e. Substante anabolizante
GSFS secundara
3. Raspuns maladaptativ structural-functional datorat nepotrivirii
dintre incarcatura metabolica si capacitatea glomerulara, mediat de
hipertrofia glomerulara sau hiperfiltare
Masa renala redusa initial:
- Greutate mica la nastere
- Oligomeganefronia
- Agenezie renala unilaterala
- Displazie renala
Masa renala initial normala, cresterea anormala a solicitarii per
glomerul:
- Nefropatie de reflux
- Rinichi unic chirurgical
- Boala cardiaca congenitala cianotica
- Siclemie
- Obezitate morbida
GSFS secundara
4. Malignitati
a. Limfom
b. Alte neoplazii
5. GSFS non-specifica, rezultata din scleroza renala
in cadrul altor glomerulopatii
a. Nefropatie IgA
b. Nefrita lupica
c. Nefrite ereditare (Sindrom Alport)
d. Glomerulopatie membranoasa
e. Microangiopatie trombotica
Patogeneza GSFS idiopatica
Ipoteza patogenezei GSFS idiopatice este injuria podocitului ca

si consecinta a unor factori “toxici” circulanti sistemici, posibil
o citokina, care promoveaza permeabilitatea membranei
bazale glomerulare, de origine si cu mecanism de actiune
incert.
Prezenta factorul umoral care creste permeabilitatea MBG si

rata eliminarii proteinelor este sugerat si de rapida recurenta a
GSFS dupa transplantul renal.
Patogeneza GSFS idiopatica
Identificarea factorilor circulanti responsabili pentru GSFS

continua sa reprezinte un focus major al cercetarii.
• suPAR = receptorul solubil pentru activatorul de
plasminogen tip urokinaza (soluble urokinase-type
plasminogen activator receptor)
- uPAR este un receptor care leaga plasminogenul si joaca un rol in distrugerea
si degradarea celulara dupa legarea plasminogenului.
- suPAR coreleaza cu activitatea sistemului imun si este crescut in formele active
si severe de GSFS. suPAR se leaga de membrana podocitara si conduce la
stergerea pedicelelor si disruptia barierei glomerulare.
Celule mieloide imature de la nivelul maduvei osoase reprezinta sursa
principala de suPAR circulant.
• Autoanticorpi anti-CD40
• Cardiotrophin-like cytokine-1 (CLCF-1) membru al
familiei de IL-6
Patogenia GSFS
• Injuria podocitului care determina transsudarea proteinelor

si initiaza mai intai hialinoza glomerulara si ulterior scleroza
segmentara non-proliferativa.
Leziuni ale podocitului
Alterarea permeabilitatii MFG

Reducerea numarului de podocite
Hipertrofia, de-diferentierea podocitelor
Acumularea de proteine
(serine, Ig, complement)
Depozite subendoteliale de hialin Scleroza non-proliferativa

GSFS – clasificare histologica Columbia 2004
Varianta Criterii pozitive Observatii
Observatii
GSFS – fara - Hialino-scleroza segmentara a catorva anse
alta capilare, aderente lobul – capsula Bowman.
specificatie -stergerea variabila a pedicelelor
-Expansiune segmentara a matricei mezangiale.
(generica -
Trebuie excluse celelalte variante.
NOS) Cea mai frecventă.
GSFS idiopatică sau secundara.
Varianta - Hialino-scleroza a capilarelor din vecinatatea
perihilara polului vascular glomerulular. Aderențe lobul –
capsulă Bowman. Glomerulomegalie (în cele
adaptative). Stergerea pedicelelor este moderata si
focala
- Mai frecvent GSFS adaptativa
Varianta - Hialino-scleroza discreta. Proliferare endocapilara
celulara segmentara (endotelii, leucocite, celule spumoase)
cu ocluzia lumenului.
(CELL) Stergerea extensiva a pedicelelor si podocite
dismorfe. D’Agati V.
- Cea mai rara.
AJKD,
- Frecvent GSFS idiopatică dar posibil și secundară
2004
GSFS – clasificare histologica Columbia 2004
Topografia si tipul leziunilor sunt coreleaza cu etiologia si prognosticul
Varianta Criterii pozitive Observatii
Varianta -Cel putin o leziune segmentara implicand polul

“apicala” tubular: leziunea trebuie sa aiba fie o adeziune sau
confluenta a podocitului cu celulele tubulare sau
parietale la nivelul lumenului tubular
-Forme idiopatice cu sindrom nefrotic intens
Asociata cu prognostic favorabil.
Varianta Cel putin un glomerul cu colaps

colabanta Segmentar sau global si
(COLL) hipertrofie/hiperplazie
podocitara.
-Frecventa in infectie virala (HIV)
si medicamente.
D’Agati V. AJKD, 2004

Histopatologie
A. Microscopie optica (1):

• initial leziunile pot fi ignorate
• mai afectati sunt glomerulii juxtamedulari
• in glomerul lobii lezati sunt localizati:
- adiacent hilului glomerular (perihilar)
- adiacent jonctiunii cu tubul contort proximal (tipul apical)

Histopatologie
• Leziunea bine constituita:
- ocupa un lobul dintr-un glomerul (segmentara)
- caracteristica este hialinoza capilara, cu formarea de celule
spumoase;
- Expansiunea matrixului mezangial si scleroza mezangiala, gradul
afectarii mezangiale coreleaza cu evolutia nefavorabila a

bolnavului
- ocluzia si colapsul segmentar al capilarului;
- in zonele cu leziuni capilare podocitele se hipertrofiaza si se de-
diferentiaza, pedicelele dispar.

- Ingrosarea MBG
Histopatologie

• Leziunea bine constituita:
- lobul sclerozat adera la capsula
- atrofia tubulara este constanta si reprezinta un semn major de

evolutie nefavorabila
- fibroza interstitiala este discontinua

GSFS – Microscopie optica
Dr. E. Mandache, Dr. M. Gherghiceanu
Hialinoza segmentara si adeziune la capsula Bowman

MO – Celule spumoase interstitiale si tubulare si atrofie tubulara
B. Imunofluorescenta
In segmentele afectate de GSFS poate exista imunofixare slaba
de IgM si C3.
American Journal of Kidney Diseases 2015 66, e1-e2DOI: (10.1053/j.ajkd.2015.04.007)

Glomerloscleroza focala si segmentara
C. Microscopie electronica:
• Podocitele au pedicelele sterse
• colapsul peretelui capilar
• ingrosarea MBG
• depozite dense hialine subendoteliale
• ingrosarea mezangiului
• vacuole lipidice in celulele endoteliale
GSFS – microscopie electronica

Pedicele normale si podocite cu pedicele sterse.
FSGS – electron microscopy

Stergere completa a pedicelelor podocitelor.
Manifestarile clinice ale GSFS
• Simptomatologia este a sindromului nefrotic intens in formele

idiopatice, in timp ce in formele secundare proteinuria este
nefrotica, cu exceptia celor determinate de HIV sau de
medicamente, care se prezinta ca sindroame nefrotice.
• debut insidios, edemele sunt dezvoltate in cateva saptamani
• edeme
• rar hematurie microscopica
• HTA (la copii = 30%; adulti = 50%)
• insuficienta renala la debut (25%)
Modificari de laborator in GSFS
• rar hematurie microscopica
• insuficienta tubulara ( glicozurie, aminoacidurie, fosfaturie,

acidoza tubulara proximala sau distala, scaderea capacitatii de
concentrare)
• C1 si C3 normal
• dislipidemie
• hipoalbuminemie
Raspunsul la tratament
• Raspunsul la corticosteroizi este scazut, doar ~ 40 % din bolnavii cu
GSFS idiopatica raspund la tratament prelungit cu doze mari de
corticoizi).
• Recaderile sunt frecvente.
• Prognosticul este nefavorabil daca:
- creatinina serica initiala >1.3mg/dl
- histologie: variantele collapsing si celulara, prezenta fibrozei
interstitiale
- sindrom nefrotic initial
- rezistenta la tratament.
• Boala progreseaza daca proteinuria este persistenta. Chiar si o
remisiune partiala (reducerea non-nefrotica a proteinuriei) este
asociata cu o imbunatatire semnificativa a supravietuirii functiei renale
(80% vs. 40%) comparativ cu absenta remisiunii.
GSFS – evolutie
Factori predictivi ai supravietuirii renale:

- nivelul initial al proteinuriei
100%
Non-Nefrotica
% supravietuire
75%
50%
Nefrotica
25%
≥ 14 g/dl
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ani
GSFS – evolutie

- nivelul initial al creatininei
100%
≤ 1,3 mg/dl
% supravietuire
75%
50%
> 1,3 mg/dl

25%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ani
GSFS – evolutie
- obtinerea remisiunii complete
Supravietuirea la 10 ani a functiei renale este de 40% la pacientii
rezistenti la tratament.
100%
Remisiune
% supravietuire
75%
50%
Fara remisiune
25%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ani
Definitii
Remisiune completa (RC)= proteinurie < 0,3 g/24h, cu o creatinina serica stabila
Remisiune partiala (RP)= proteinurie 0,3g/24h – 2 g/24h, cu cel putin 50% scadere
a proteinuriei fata de cea initiala si o creatinina stabila
Recadere (R) = proteinurie > 3 g/24h, dupa o scadere anterioara a pr-uriei < 2 g/24h
Recaderi frecvente = 2 sau mai multe recaderi in interval de 6 luni

sau 4 sau mai multe recaderi într- un an dupa
obtinerea remisiunii
Rezistenta la tratament cu corticosteroizi: lipsa de raspuns dupa tratament

cu PDN 1 mg/kgc timp de 3-4 luni
Steroid-dependenta: doua recaderi in timpul sau in primele 2 saptamani de la
incheierea terapiei cu prednison
Tratamentul GSFS
• Tratamentul suportiv al sindromului nefrotic

• malnutritia proteica
• edemele
• hiperlipidemia
• hipercoagulabilitatea
• infectiile
• carentele de Fe, Ca, vit. D
• Masuri generale de nefroprotectie

• terapie de blocare a sistemului renina-angiotensina-
aldosteron (administrarea de IEC sau sartani)
• hipocolesterolemiant: statine
Tratamentul patogenic al GSFS idiopatice
• Corticosteroizi in doze mari: Prednison 1 mg/kgc/zi, pana la obtinerea

remisiunii (insa maxim 3-4 luni) urmat de scaderea lenta a dozei (pe o perioada de
minim 6 luni).
• Inhibitori de calcineurina (ICN) plus doze mici de corticosteroizi (0,15
mg/kgc/zi), pentru pacientii cu contraindicatii relative sau intoleranta la doze
mari de corticosteroizi (ex. DZ necontrolat, boli psihiatrice, osteoporoza severa).
Inhibitorii de cacineurina:
- ciclosporina 3–5mg/kg/zi divizata in doua prize (nivel plasmatic tinta initial 125–175
ng/ml)
sau
tacrolimus 0.1–0.2mg/kg/zi divizata in doua prize, (nivel plasmatic tinta initial 5–10
ng/ml).
Dupa 3 luni de remisiune stabila se scade doza pana la doza minima care mentine
remisiunea, si continua pentru 1-2 ani.
Tratamentul recaderilor GSFS:

1. Ciclofosfamida per os 2–2,5 mg/kg/zi pentru 2 luni
2. Recaderea persista in ciuda tratamentului cu ciclofosfamida sau pacienti la
varsta fertila
- ciclosporina 3–5mg/kg/zi divizata in doua prize
sau
tacrolimus 0.1–0.2mg/kg/zi divizata in doua prize
Dupa 3 luni de remisiune stabila se scade doza pana la doza minima care
mentine remisiunea, si continua pentru 1-2 ani.
3. Intoleranta la corticosteroizi, ciclofosfamida si/sau ICN
Micofenolat mofetil 1-2 g/zi divizat in doua timp de 1-2 ani
Tratamentul GSFS steroid-rezistente:

• Inhibitori de calcineurina
- Ciclosporina 3–5mg/kg/zi divizata in doua prize sau
- tacrolimus 0.1–0.2mg/kg/zi divizata in doua prize
Dupa 3 luni de remisiune stabila se scade doza pana la doza minima
care mentine remisiunea, si continua pentru 1-2 ani.
• Rituximab-ul poate avea efecte benefice in formele cu recaderi

multiple steroid-sensibile. In formele steroid rezistente rezultatele au
fost dezamagitoare.
• Plasmafereza sau imunoadsorbtia sunt privite ca ultima resursa

pentru cazurile multidrog-rezistente.
• Afereza lipoproteinelor este aprobata de FDA pentru uz umanitar in
formele de SNCR pediatrice sau adulti cu forme rezistente la
tratament.
• Sparsentan (blocant de receptor de angiotensina si antagonist
selectiv de receptor de endotelina) prezinta rezultate incurajatoare in
cadrul studiiilor clinice de faza 2.
Tratamentul altor forme de GSFS
- Majoritatea formelor de GSFS genetica sunt refractare

la steroizi, ciclosporina reprezentand prima optiune.
- GSFS APOL1 sunt steroid-sensibile.
- GSFS adaptativa se trateaza cu IEC/sartani.
- Tratamentul cauzei in GSFS secundara infectioasa sau
medicamentoasa.
Recurenta GSFS post transplant renal
• GSFS idiopatica recade in 30% din cazuri pe grefa dupa

transplantul renal.
• Timpul mediu de diagnostic al recaderii este de ~ 2
saptamani dupa chirurgie la copii si ~ 7,5 luni la adulti.
• Optiuni terapeutice:
– Plasmafereza
– Ciclosporina A in doze mari per os sau iv
– Plasmafereza plus cyclophosphamide
– Plasmafereza plus ciclosporina
– Rituximab
Glomerulopatii
membranoproliferative
Dr. Diana Zilisteanu
Glomerulopatii membranoproliferative
Definitie
Grup de boli glomerulare difuze
caracterizate printr-un anumit model
de leziuni morfopatologice la MO
- ingrosarea peretelui capilar

- depozite imune (Ig si/sau complement)
- interpozitia celulelor mezangiale intre MBG si celulele
endoteliale (dublu contur)
- neoformare de MBG
- expansiune mezangiala
- hipercelularitate mezangiala
- infiltrare de celule mononucleare
- cresterea matricei mezangiale
Glomerulopatii membranoproliferative
Clasificare
Clasic, se descriu 3 tipuri histologice dupa
aspectul la ME
Tipul I - depozite subendoteliale si mezangiale

Tipul II - depozite foarte dense in MB glomerulare,
tubulare si capsula Bowman
Tipul III (varianta tip I) - depozite mezangiale,
subepiteliale si subendoteliale + alterarea/remodelarea
laminei densa
- varianta Burkholder: depozite dense mezangiale,
subepiteliale si subendoteliale; depozitele subepiteliale pot
forma prelungiri, aspect similar cu cel din NM
- varianta Strife & Anders: depozite lucente, remodelare
complexă a laminei densa, aspect multistratificat al MBG
Glomerulopatii membrano-proliferative
Clasificare
In prezent, se prefera clasificarea patogenica,

dupa aspectul la IF
GNMP mediate de complexe imune - depozite cu

complexe imune si fractiuni complement
GNMP mediate de complement - depozite doar cu

fractiunea C3 a complementului
Clasificare GNMP tip I GNMP tip II GNMP tip III
istorică
Microscopie Depozite mezangiale Depozite intens Depozite în

și subendoteliale electronodense în mezangiu, sub-
electronică
mezangiu, MBG ± endoteliale, sub-
capsula Bowman epiteliale și/sau în
MBG
Imuno- Doar
Fluorescență Doar C3
Doar
C3 C3
C3 cu IgG C3 cu IgG
si/sau IgM Boala si/sau IgM
C1q GN C3 depozitelor GN C3 C1q
dense
Clasificare GNMP mediată Glomerulopatii C3 GNMP mediată

modernă imun tip I imun tip III
Etiologie
1. Primitiva (idiopatica)
2. Secundara
Etiologie – GNMP mediata imun

IF – depozite de Ig + complement
• Endocardita bacteriana
Infectii • Abcese viscerale
bacteriene • Sunt ventriculo-atrial infectat
• Meningita meningococica
• Lepra
Infectii • VHC (70-90% pacienti au crioglobuline)
virale • VHB
Infectii • Malarie
parazitare • Schistosomiaza
Alte infectii • Mycoplasma

• Mycobacterii

• Gamapatii monoclonale
Disproteinemii • Leucemie limfocitară cronică
• Limfom cu celule B
• Macroglobulemia Waldenstrom
• Crioglobulinemia mixta tip 1 și 2
• GN fibrilara
• GN imunotactoida

Boli • LES
autoimune • Sd. Sjogren
• Poliartrita reumatoida
Neoplazii • Carcinom renal
Altele • Sunt spleno-renal

• Deficit alfa 1 anti-tripsina
• Siclemie
Etiologie – GNMP mediata de C3

IF – depozite de C3
Mutatii ale • C3
proteinelor • Factor H
complementului • Factor I
• Factor B
Auto-anticorpi • C3NeF – stabilizeaza C3 convertaza
• Autoanticorpi anti – factor H / I / B
Etiologie – GNMP fara Ig sau C

IF – depozite pauciimune
• Sindrom hemolitic uremic

Microangiopatii • Sindrom anti-fosfolipidic
trombotice in faza • Angiopatii trombotice medicamentoase
de vindecare • Siclemie
• Policitemie
• Disfibrinogenemie
Altele • Nefrita de iradiere
• Nefrita asociata transplantului medular
• Hipertensiunea maligna
• Glomerulonefrita rinichiului transplantat
Patogeneza
• Depozite de complexe imune

• CI circulante
• CI in situ - Ag circulante + Ac
• Activarea complementului
• Factori nefritici = autoanticorpi de tip IgG sau
IgM care se leaga si stabilizeaza C3 convertaza
pe calea clasica (C4b2b) sau alterna (C3bBb),
ducand la activarea continua a complementului
• Disfunctie a inhibitorilor activarii caii alterne –

factor H, I
Patogeneza GNMP mediate imun
• Depozite de CI anticorpi circulanti
• Activarea complementului pe calea clasica –

eliberarea de factori chemotactici, opsonine, MAC C5b-9
• Recrutarea de Plt, Neu, Mcf
• Lezarea peretelui glomerular

• Stimularea proliferarii mezangiale
Patogeneza GNMP cu complexe imune
•Antigenemie persistenta
•Clearance deficitar Complexe imune circulante cronic
•Reglare prin dimensiuni Formarea de complexe imune sau

si incarcatura electrica
depunerea in glomeruli
•Activarea complementului
•Aderenta mediata de C3b si Fc
•Generarea de chemokine
Recrutarea de trombocite,
•Expresia moleculelor de adeziune neutrofile si macrofage
leucocitara
Lezarea peretelui capilar Stimularea celulelor

mediata de proteaze mezangiale prin citokine
si oxidanti si factori de crestere
Proteinurie Proliferare mezangiala

Reducerea RFG Expansiune a matricei
Patogeneza GNMP mediata de

complement
- Activarea continua a complementului pe

calea alterna
• Factor C3 nefritic
• Disfunctie a factorului H
- Activarea caii finale a complementului,

formarea de fragmente active care se depun
subendotelial, in mezangiu
Epidemiologie
• 10% din cauzele de SN la adulti si copii

• Sex: B = F
• Varsta
• copii (8-14 ani) – idiopatica, asociata cu NeF
• adulti – tip I/III asociata cu crioglobulinemie
• Rasa: caucazieni > afroamericani
• Prevalenta in lume
• Scade in Europa, America de Nord
• Creste in Orientul Mijlociu, America de Sud, Africa
MO – pattern membranoproliferativ
• Hipercelularite glomerulara – aspect lobular

• proliferare mezangiala
• infiltrat leucocitar
• Ingrosare a peretelui capilar ± dublu contur
• Expansiune a matricei mezangiale
• Glomeruloscleroza – forma avansata

Microscopie optica – GNMP I
• Hipercelularite glomerulara – aspect lobular

• proliferare mezangiala
• infiltrat leucocitar
• Expansiune matrice mezangiala
• Glomeruloscleroza – forma avansata


• Dublu contur MBG

• interpozitie de celule mezangiale, leucocite
• sinteza de material nou MBG

Microscopie optica – GNMP II
• Depozite dense
• MB glomeruli, tubi, capsula Bowman
• Mezangiu
• Excrescente glomerulare
Depozite dense in MBG

Depozite dense in capsula Bowman, MB tubi

a. Hipercelularitate, aspect
lobular
b. Proliferare mezangiala
c. Excrescente
d. Proliferare endocapilara
difuza, infiltrat cu PMN si
mmacrofage
Imunofluorescenta – GNMP I / III
Depozite granulare IgG, IgM, C3
• Perete capilar
• Mezangiu
Imunofluorescenta – GNMP I / III

Imunofluorescenta – DDD
Microscopie electronica – GNMP I
• Depozite dense – discrete / confluente

• Perete capilar
• Mezangiu
• Infiltrat cu leucocite si trombocite

Microscopie electronica – GNMP I

Microscopie electronica – GNMP II
• Depozite foarte dense la nivelul

• MBG
• mezangiului
• MB tubulare
• capsulei Bowman
• Depozitele au grosimi diferite

Microscopie electronica – GNRP II

Microscopie electronica – GNMP III
• Depozite – discrete / confluente

• Subepiteliale
• Subendoteliale
• Distrugerea laminei densa si aparitia de

material nou lamina densa - like
Microscopie electronica – GNMP III
Ingrosarea peretelui capilar cu depozite Depozite subendoteliale (sageti

dense intramembranoase si negre) si un depozit
intreruperea completa a MBG (MPGN tip transmembranar (sageata alba)
III varianta Strife & Anders)
Manifestari clinice
• Tabloul clinic al afectarii renale este foarte

variat, de la forme benigne cu evolutie lenta
pana la forme severe rapid progresive
• In formele secundare, pacientul prezinta si

semnele și simptomele bolii de baza
(infecție, boala autoimuna, cancer, etc)
Manifestari clinice
• Hematurie microscopica + proteinurie non-

nefrotica: 35%
• Sindrom nefrotic cu minima afectare a
functiei renale: 35%
• GN cronica progresiva: 20%
• GN rapid progresiva: 10%
• Hipertensiune arteriala: 50-80 %

Manifestari clinice - adulti
• GNMP II: asociaza

• lipodistrofie partiala – fata, ½ sup a corpului
• anomalii retiniene – afectarea acuitatii vizuale
Manifestari clinice - adulti
• GNMP secundara crioglobulinemiei: asociaza

• Astenie fizica
• Artralgii
• Purpura
• Leziuni ulcerative de vasculita

• Sd Raynaud
• Neuropatie periferica
• Hepatopatie cronica
Manifestari biologice
• Retentie azotata
• Hipocomplementemie
• GNMP mediate imun: C3 normal/scazut, C4 scazut
• GNMP mediate de complement: C3 scazut (uneori
normal), C4 normal
• Proteinurie – rar
• Hematurie – persistenta la pacienti cu

proteinurie moderata: risc de progresie a bolii
Prognostic – evolutia naturala
• GNMP idiopatica la copii

• 50% insuficienta renala in 10 ani
• GNMP la adulti
• deces/dializa - 50% in 5 ani, 65% in 10 ani
Tratament
• Tratamentul bolii de baza
• Controlul factorilor de progresie a BCR
• Tratament patogenic imunosupresor

Tratament etiologic
• Remisiunea MPGN (cel putin partiala) dupa

tratamentul cu succes al bolii primare
• terapia antivirala in infectii VHC sau VHB
• terapia antimicrobiană precoce in endocardita
bacteriena sau sunt ventriculoatrial infectat
• chimioterapia în leucemia limfocitară cronică
• tratamentul specific din mielomul multiplu
Tratament
• Tratament conservator antiproteinuric - IECA
• Monitorizare la maxim 3 luni:

• Functie renala
• Proteinurie
• Sumar urina
Tratament imunosupresor
Corticoizi
Prednison po
• Copii cu proteinurie non-nefrotica, functie renala
normala: PDN 40 mg/m2 in zi alterna 3-6 luni
• Copii cu proteinurie non-nefrotica, functie renala afectata: PDN
40 mg/m2 (maxim 80 mg/zi) in zi alterna 2 ani, scadere
progresiva la 20 mg in zi alterna
• Adulti cu sindrom nefrotic ± functie renala afectata: PDN 1
mg/kgc/zi (60-80 mg/zi) timp de 3-4 luni, scadere progresiva in
6-8 luni la administrare in zi alterna
Corticoizi
Metilprednisolon iv
• Pacienti cu insuficienta renala rapid progresiva: lunar
pulsterapie cu MPN 1 g/zi x 3 zile, apoi PDN po 0,5 - 1
mg/kgc/zi (60-80 mg/zi) timp de 3-6 luni
Agenti alchilanti
Ciclofosfamida po
•Pacienti cu sindrom nefrotic ± functie renala afectata: CF
po 2 mg/kgc/zi (reduce doza la 1,5 mg/kgc/zi la creatinina
serica > 2,5 mg/dL sau varsta >60 ani) timp de 3 – 6 luni
Ciclofosfamida iv
•Pacienti cu insuficienta renala rapid progresiva: lunar
pulsterapie cu CF 0,8 g/m2 (reduce doza in functie de creatinina,
varsta)
Rituximab
Rituximab iv
• Doua doze de 1 g administrate la interval de 14 zile
Inhibitori de calcineurina
• Ciclosporina po
• Tacrolimus po
• Asociat cu sau alternativa la administrarea de PDN la pacienti

cu sindrom nefrotic si functie renala (cvasi)normala
• Monitorizarea concentratiei serice

Micofenolat mofetil
• MMF po 1 – 2 g/zi
• Asociat la administrarea de PDN la pacienti cu sindrom

nefrotic si functie renala (cvasi)normala
Eculizumab (Soliris)
• Ac monoclonal ce inhiba formarea MAC in cascada

complementului
• Indicat oficial in HPN si SHU atipic
• Pacienti cu nivele crescute de MAC pot beneficia de Soliris

Alte masuri terapeutice
• Infuzie PPC
• Pacienti cu deficit de factori inhibitori ai cascadei
complementului
• Plasmafereza
• pacienti cu nivel crescut CIC, Ac
Tratament in functie de evolutie
1. Pacienti cu risc scazut (functie renala normala,

proteinurie < 3,5 g/24h, TA normala): tratament
conservator
2. Pacienti cu sindrom nefrotic si functie renala

(aproape) normala: IECA + PDN / CNI
3. Pacienti cu insuficienta renala ± sindrom nefrotic

si/sau HTA: PDN + CF sau Ritux
4. Pacienti cu insuficienta renala rapid progresiva:

pulsterapie cu MPD + CF, Ritux, plasmafereza
Tratamentul GNMP in VHC cu crioglobuline
Transplantul renal in GNMP
• Transplantul renal nu este contraindicat
• Riscul de recadere este destul de mare (peste 50%

in anumite forme de GNMP)
• Recidiva GNMP duce in general la pierderea grefei

renale
INFECȚIILE
TRACTULUI URINAR
DEFINITIE
 Invazia microbiană la nivelul oricăruia dintre

tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana
la cortexul renal
 Tractul urinar este in mod normal steril, cu

exceptia 1/3 externa a uretrei la femei
EPIDEMIOLOGIE
20 – 35% F fac un episod ITU
Copii < 1 an B>F

scolari F>B
Adulti F>B
> 50 ani B≈F
> 70 ani F≥B
INFECTIE SIMPTOMATICA
> Prostatism
Nou nascuti Pielita din
Cistita lunii
Prescolari timpul sarcinii
de miere
Riscul de cateterizare
10%
BACTERIURIE ASIMPTOMATICA
8%
6%
4%
2% ← < 1% →
0 5 10 15 20 25 30 60 70
Varsta in ani
CLASIFICAREA ITU
 Clinic  Evolutie
• Asimptomatice • Acute
• Simptomatice • Cronice
 Topografic  Numar de episoade

• Joase: bacteriurie asimptomatica, • Unice
uretrita, cistita, prostatita
• Repetate
• Inalte: pielonefrita, abcese  Recadere
(peri)nefretice
 Reinfectie
 Prezenta factorilor agravanti
• Necomplicate
• Complicate – prezenta unor factori ce
compromit apararea locala/sistemica
ETIOLOGIA ITU
Bacili Gram negativi: Fungi:

• E. coli • Candida albicans
• Proteus • Cryptococcus neoformans
• Klebsiella • Aspergillus fumigatus
• Pseudomonas • Histoplasma capsulatum
• Serratia Mycoplasme:
• Brucella • M. hominis
• Salmonella • Ureoplasma urealyticum
Coci Gram pozitivi: Chlamidii:
• Streptococcus faecalis( 95%) • Ch. Trachomatis
• Staphilococcus saprophyticus (F) Mycobacterii:
• Staphilococcus aureus • M. tuberculosis
Anaerobi: Virusuri:
• Clostridium perfringens • Adenovirusuri
• Fusobacterium • V. varicela-zoster
• Bacteroides • Hanta virus
BACTERIURIA SEMNIFICATIVA
Coliformi Alti germeni

[CFU / ml] [CFU / ml]
Simptomatic
F ≥ 102 ≥ 105
B ≥ 103 ≥ 103
Asimptomatic
F ≥ 105 ≥ 105
B ≥ 105 ≥ 105
Pacient cateterizat ≥ 102 ≥ 102
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni
RECOLTAREA UROCULTURII
 Toaleta perineala corespunzatoare
 Recoltarea probei din prima urina de

dimineata, de la mijlocul jetului urinar
 Transportul probei la laborator cat mai

repede posibil (sau pastrarea la 4oC)
INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati

Numar de specii / cultura
Densitatea germenilor
Examen microscopic
Leucocituria
Numarul de specii de germeni / cultura
 Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene
 Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene

 Cateterizarea indelungata
 Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
 Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
 Fistule uro-enterale / uro-genitale
 Peste 95% din ITU au drept cauza:

 Enterobacteriaceae (tubul digestiv; 20% femei au colonizare vaginala)
 Enterococus faecalis
 Staphilococcus saprophiticus
 Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei,

vaginului:
 Staphilococcus epidermidis
 Corynebacterii
 Lactobacillus spp
 Gardnerella vaginalis
 NB: prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea!!!
 Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli

• Pacienti in ambulator: 90%
• Pacienti spitalizati: 50%
 ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti

– Modificarea florei intestinale – tratamente antibiotice
– Instrumentarea tractului urinar
– Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
Densitatea germenilor
 Factori care favorizeaza scaderea densitatii

germenilor:
• Tratament antibiotic anterior recoltarii
• Diureza rapida / poliurie
• Acidifiere extrema a urinii
• Obstructia tractului urinar
• ITU extraluminala
• ITU cu organisme fastidioase
Leucocituria
Definitie: >10 leucocite/mmc sau >1000 leucocite/minut
Test pozitiv la:

– > 95% pacienti cu bacteriurie semnificativa
– < 1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa
Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar

fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:
– Uropatogeni < 105 cfu/ml
– Chlamydia trachomatis
Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie

semnificativa dar fara leucociturie au colonizare
tranzitorie, autolimitata
PATOGENEZA ITU
ASCENDENTA HEMATOGENA ( < 3%)
1. S. aureus, Salmonella, Candida –

1- colonizare uretrala ( tesut
poarta de intrare extrarenala
periuretral si vestibul vaginal)
- rarisim E Coli pe rinichi intact –
2- colonizarea si invazia vezicala poarta de intrare renala
3- multiplicarea intravezicala - Pseudomonas, Proteus
4- formarea biofilmului indiferent
5- lezarea epiteliului
2. Prezenta obstructiei creste riscul
6- ascensiunea catre rinichi de insamantare hematogena
3. Traumatismul renal ( transplant,

traumatisme) – creste
susceptibilitatea
PATOGENEZA ITU
PATOGENEZA ITU
Mecanisme de aparare ale gazdei:

1. Mecanisme structurale si functionale:
Flux urinar constant
Golirea completa a VU
Peristaltica ureterala, valvele vezico-ureterale
Flora periuretrala saprofita
Rezistenta mucoasei VU
Compozitia urinii:
pH urinar acid
Osmolaritate crescuta
Proteina Tamm Horsfall
pH vaginal acid
Secretia prostatica cu actiune bactercida
PATOGENEZA ITU
2. Mecanisme imune:
• Raspuns imun umoral:

• anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgA
• Anticorpi anti-adezine – tip lgG
• Raspuns imun celular: celule T
PATOGENEZA ITU
Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:
 Aderenta: fimbrii si adezine
 Antigen K (capsular) – inhiba fagocitoza
 Procurarea Fe: compusi cu afinitate pentru Fe (siderofare,
enterochelina, aerobactrina)
 Proteaze si toxine proteolitice: α-haemolysin (HlyA),
cytotoxic necrotizing factor 1 (CNF1), haemolysin (HpmA),
Proteus toxic agglutinin (Pta), elastaze, exoenzime S
(ExoS), fosfolipaza C hemolitica
 Ureaze: hidroliza ureei  CO2 si NH3  creste pH urinar 
cristale de calciu (apatita) si fosfat de amoniu si magneziu
(struvit) in urina si pe catetere
PATOGENEZA ITU
Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:

• Formarea biofilmului
• Bariera fizica formata din eDNA, exopolizaharide, pili, flageli si
alte adezine
• Dezvoltarea unei comunitati bacteriene protejate de RI al gazdei,
agenti antimicrobieni
• Modificari morfologice
• Impiedica RI al gazdei
• Filamentarea
SINDROM URETRAL ACUT
 Clinic: disurie, polakiurie  Diagnostic diferential:

 Etiologie Vaginita:
 Infectioasa: 70%  Leucoree, dispareunie, prurit
 Piurie si bacteriurie (sub prag) vaginal
 Germeni:  Etiologie
Chlamidia trachomatis Candida albicans
Neisseria gonorrhee
Trichomonas vaginalis
E. coli
Gardnerella vaginalis
 Neinfectioasa: 30%
• Cauze:
- traumatisme locale
- iritatie,
- alergie
CISTITA ACUTA
 Clinic:
 Disurie
 Polakiurie
 Durere suprapubiana
 Ex. urina:
 Leucociturie
 Bacteriurie semnificativa
CISTITA RECURENTA
• Cel putin 3 episoade/an

• Mecanism:
 80% - reinfectie
 20% - recadere
• Cauze:
 F – factori favorizanti (C. Trachomatis)
 B – prostatita cronica (E. Coli)
PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA
 Clinic:  Clinic:
 Febra, frisoane  Subfebra intermitenta
 Disurie, polakiurie  Disconfort perineal,
 Durere perineala, pelvina, pelvin
lombara  Episoade de cistita
 TR: recurenta
Prostata marita de volum
Indurata, foarte dureroasa
PIELONEFRITA ACUTA
• Inflamatia rinichiului si bazinetului

• Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene
PIELONEFRITA ACUTA
Anatomie patologica
 Macroscopic:
rinichi mariti de volum
abcese capsulare, corticomedulare
modificari SPC
 Microscopic:
Interstitiu: edem, infiltrat inflamator
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
Pielonefrita acuta
PIELONEFRITA ACUTA
Examen clinic
 Semne generale: febra, stare generala

alterata, agitatie
 Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
 Extrarenale: digestive, cardiace
PIELONEFRITA ACUTA
Probe paraclinice
 Sd. inflamator nespecific
 Hemoleucograma:
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Functie renala
 Normala/scazuta (in forme severe se poate instala IRA)
 +/- Hemoculturi pozitive
PIELONEFRITA ACUTA
Probe paraclinice
 Examen de urina:
 Proteinurie (<1g/24h) de tip tubular
 Leucociturie / piurie
 Hematurie
 Bacteriurie
 Urocultura + antibiograma
 Capacitate de concentratie urinara scazuta
PIELONEFRITA ACUTA
Explorari imagistice
Rinichi de dimensiuni crescute

Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
CT: Scaderea opacifierii rinichiului afectat
PIELONEFRITA ACUTA
Complicatii
 IRA
 Necroza papilara
 Septicemie
 Pionefroza
 Flegmon perinefritic
Evolutie
 Dependente de:
 Raspunsul la antibiotice
 Existenta unor factori favorizanti
 5-10% din cazuri evolueaza spre PNC
PIELONEFRITA CRONICA
1.PNC cu reflux (nefropatia de reflux)
2. PNC cu obstructie (PNC obstructiva)
3. PNC idiopatica
Anatomie patologica
 Macroscopic
 Rinichi mici, asimetrici
 Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
 Deformarea SPC
 Microscopic
 Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
 Tubi: necroza, dilatatii, cilindri coloizi si leucocitari,
atrofie
 Vase: ingrosarea mediei si intimei
 Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
Pielonefrita cronica
Tablou clinic
 Poate evolua asimptomatic

 HTA (30%) - in stadiul de insuficienta renala
 Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie,
poliurie
 Examen obiectiv: Giordano present (intens in puseu
acut, schitat in perioade de acalmie)
Probe paraclinice
 Sindromul inflamator
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Retentie azotata
 Scaderea capacitatii de concentrare
 Acidoza hipercloremica
Probe paraclinice
 Examen sumar de urina

• Densitate scazuta
• Proteinurie minima sau moderata
• Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
• Cilindrii leucocitari
• Hematurie (rara)
 Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
Explorari imagistice: rinichi inegali cu dimensiuni

reduse, contur extern neregulat, indice parenchimos
scazut
Complicatii
• HTA Insuficienta renala cronica
Evolutie
• Prognostic nefavorabil:
• Ireversibilitatea leziunilor histologice
• Caracter progresiv
• Evolutie conditionata de:
• Agentul patogen
• Prezenta HTA
• Prezenta puseelor de acutizare
TRATAMENTUL ITU
Igieno - dietetic
• Aport lichidian
• Golirea VU completa, frecventa
• Igiena perineala
• Mijloace anticonceptionale
TRATAMENTUL ITU
Medicamentos
• Antiseptice urinare
• Antibiotice
• Altele
TRATAMENTUL ITU
Antiseptice urinare
 Methenamina - Uricol
 Nitrofurantoin
TRATAMENTUL ITU
Antibiotice
 Tratament conform antibiogramei
 De initiat cu cel mai simplu antibiotic
TRATAMENTUL ITU
Rezistenta la antibiotice
Extended-spectrum β- lactamases (ESBLs):
cefotaximases (CTX-Ms) si oxacillinases (OXAs)
ESBL sunt codificate pe plasmide care poartă de obicei alte gene de
rezistenta care asigura activitate impotriva aminoglicozidelor,
sulfonamidelor si chinolonelor
AmpC- type β-lactamases: hidrolizeaza peniciline,
cefalosporine din a treia generație și cephamicine cu
spectru extins, sunt rezistente la inhibitorii β-lactamazei,
incluzand clavulanatul
Carbapenemases
TRATAMENTUL ITU
Terapii combinate
Noi agenti antimicrobieni rezistenti la ESBL in combinatie cu
noi clase de inhibitori ai β-lactamazei (ex avibactam), care
vizeaza atat β-lactamaze, cat si carbapenemaze
TRATAMENTUL ITU
Altele
 Uro-vaxom - lizat bacterian liofilizat de E. Coli
 Imunoinstant (Romvac) - imunoglobuline faţă de antingene
obţinute din tulpini bacteriene rezistene la antibiotic
 Vaccinuri vizand adeziunea bacteriana
 Vaccinuri vizand toxine bacteriane si proteaze
 Vaccinuri vizand siderofore
 Molecule mici vizand ureaza
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei recurente
TRATAMENTUL ITU
PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA
Durata: 20-30 zile Co-trimoxazole

 Cefaloscporine  12 sapt
 Fluorochinolone Fluorochinolone
Evitare  12 sapt
 Instrumentare de tract Nitrofurantoin
urinar
 2-12 luni
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
• Indicatii de spitalizare:
– sex masculin,
– sarcina,
– comorbiditati,
– febra mare,
– instabilitate hemodinamica,
– anomalii metabolice,
– incapacitate de alimentare si hidratare po,
• Pacient stabil: tratament ambulator po –

Chinolone, Cefalosporine, Biseptol
• Pacient spitalizat: initial tratament iv

(chinolone, aminoglicoziede, ampicilina,
cefalosporine, carbapeneme) ulterior po
(chinolone, Biseptol)
• Durata tratament: 10 - 14 zile

ITU LA BARBATI
Nou-nascuti:
 Incidenta mare a anomaliilor TU
 Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus
Adulti intre 15-55 ani
 In general simptomatice
 Pacienti cu risc crescut:
• Anomalii tract urinar
• Homosexuali
• Heterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni
• SIDA
Varstnici
 In general asimptomatice
 Pacienti cu risc crescut:
• Hipertrofie de prostata
• Instrumentarea TU
ITU IN SARCINA
Screening obligatoriu
Prevalenta: 50 % gravide fac ITU
25 – 40% fac PNA fara tratament ( SDRA, CID)
Riscuri – materne - toxemie

- HTA
- preeclamsie
– fetale – prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala
ITU IN SARCINA
Tratament antibiotic
 Permise: nitrofurantoin
eritromicina
ampicilina
cefalosporine
 Cu precautie: sulfonamide (NU la termen)
aminoglicozide
 Contraindicate: fluorochinolone (afecteaza cartilajul fetal)
trimetometoprim
ac. Nalidixic
Uro - Vaxom
 PNA – internare , iv. Beta lactamine
RECOMANDARI PRIVIND CATETERIZAREA TU
1. Restrangerea utilizarii 4. Inlocuirea in caz de:

2. Instalarea cateterului: • Obstructie
• De catre personal calificat • Contaminare
• In conditii de asepsie • Utilizare peste 14 zile
• Sistem de drenaj steril, inchis 5. Separarea pacientilor
3. Masuri de intretinere: 6. Tratamentul complicatiilor:
• Igiena perineala • ITU nosocomiale cu Gram
• Irigare continua negativi
• Drenaj gravitational • ITU cu Candida
PN Xantogranulomatoasa
Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide

(“spumoase”)
F/B : 2/1
Unilaterala ( bilaterala)
Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie,
scadere ponderala, constipatie
Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
Bacteriurie pozitiva
Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
Dg. diferential – carcinom renal cu celule clare
Tratament chirurgical + antibioterapie sistemica
PN Xantogranulomatoasa
PN emfizematoasa
Etiology
- Varianta de PNA flminanta, necrotizanta, amenintatoare de viata
- Etiologie: organisme anaerobe: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
Proteus mirabilis
Manifestari
- Simptome sugestive de PNA, masa dureroasa in flanc.
- Deshidratare, cetoacidoza.
- Piurie, urocultura pozitiva
Imagistic
- Imagine aerica la Rx plana sau eco
- CT – localizarea imaginii aerice
PN emfizematoasa
Management
- Antibioterapie parenterala cu spectru larg
- Drenaj percutanat cu indepartarea obstructiei
- Nefrectomie – pacienti cu stare grava sau care nu raspund la
manevrele anterioare
Prognostic
- Tratament medical - mortalitate 60% - 80%
- Interventie chirurgicala: mortalitate < 20%
Nefropatia
hipertensiva
• The kidney is both a cause and a victim of hypertension.
• High blood pressure is a key pathogenetic factor that contributes to
deterioration of kidney function.
• The presence of kidney disease is a common and underappreciated
preexisting medical cause of resistant hypertension.
• Therefore, treatment of hypertension has become the most important
intervention in the management of all forms of chronic kidney disease.
Nefropatia hipertensiva
Definitie
Modificarile produse de prezenta valorilor crescute ale TA la
nivelul structurilor renale, initial asupra vascularizatiei
prerenale, apoi la nivel glomerular, precum si la nivelul
tubilor si interstitiului renal
Epidemiologie
• DZ si HTA sunt cele mai frecvente cauze de BCR
• HTA este un factor de risc major pentru aparitia si
progresia BCR
• Controlul TA este mai dificil la pacientii cu BCR
In programul Kidney Early Evaluation Program (KEEP)
• Prevalenta HTA - 86.2%
• Constientizarea HTA - 80.2%
• Tratamentul HTA - 70%
• Controlul TA - 13.2%
Patogeneza
• Valorile crescute ale TA induc modificari la nivelul
• Vascularizatiei renale
• Glomerulilor
• Compartimentului tubulo-interstitial
HTA si rinichiul
Patogeneza - modificari la nivel vascular

Modificari Efecte
Tranzitia SMC in miofibroblaste si ingrosarea Rigiditatea peretelui vascular,
intimei a arteriolelor mici fara modificarea lumenului
Subtiarea mediei si hialinoza AAF Scaderea RFG
Ocluzia capilarelor glomerulare prin material hialin Hipoxie
Ruptura fibrelor elastic din artere mari Deplasarea fluxului laminar-
pulsatil catre artere arcuate,
interlobulare si AAF
Creșterea presiunii
intraglomerulare si
microalbuminurie
HTA si rinichiul
Patogeneza - modificari la nivel glomerular
Modificari Efecte
Acumularea de matrice extracelulara GSFS
Ghem capilar inlocuit complet de colagen Glomeruloscleroza globala
Adeziune la capsula Bowman si cicatrici segmentare Scaderea RFG
Proteinurie
HTA si rinichiul
Patogeneza - modificari tubulare si interstitiale

Modificari Efecte
Dilatarea si aplatizarea celulelor; atrofie si pierdere Proteinurie
celulara
Tranzitie epitelio-mezenchimala TCP Fibroza interstitiala
Morfopatologie
Nefroscleroza benigna
Arterioloscleroza hialina, atrofie ischemica
parcelara, ce confera rinichilor aspectul
granular caracteristic
Morfopatologie
Arteriole ingrosate cu lumen ingustat, pierdere parcelara de glomeruli:
glomerulul sclerotic langa un glomerul partial sclerozat
Morfopatologie
Arterioscleroza cu hialinoza subintimala
Morfopatologie
Nefroscleroza maligna.
Rinichiul cu mici hemoragii focale, ce maschează jonctiunea corticomedulara
Morfopatologie
Nefroscleroza maligna
Necroza fibrinoidă a arteriolelor renale
Morfopatologie
Nefroscleroza maligna.
Arteriolita hiperplastica - arteriola cu aspect de „foi de ceapă”, cu lumen mult
ingustat
Diagnostic
• Anamneza
• Factori de risc
• Leziuni de organe tinta – boala cardio-vasculara
• SNC
• cord
• rinichi
Diagnostic
• Majoritatea pacientilor cu HTAE nou diagnosticata au
• functie renala normala
• BRC stadiul 1 (RFG>90 ml/min/1.73m2 cu
microalbuminuria)
• BRC stadiul 2 (RFG = 60 - 90 ml/min/1.7 3 m2) ) cu
rezistenta vasculara crescuta
• In ciuda functiei renale normale, biopsia renala poate

evidentia leziuni de hialinoza si arterioloscleroza
Diagnostic
• Proteinuria
• apare la 40% dintre pacientii netratati
• initial microalbuminurie, ulterior creste (1-2 g/24h)
• rar de rang nefrotic
• Microalbuminuria in HTA
• marker de boala vasculara si de risc CV
• apare la 15% - 30% dintre pacienti
• Aparitia microalbuminuriei se asociaza cu

• sensibilitatea la sare
• pierderea profilului TA normal de Dipper nocturn
• aparitia leziunilor de organe tinta (mai ales HVS)
Participantii studiului NHANES

care au atins tinta TA < 130/80 mmHg
Diagnostic
• Insuficienta renala – apare la pacientii cu HTA necontrolata

• apare la 10-20% dintre pacientii cu HTA necontrolata
• BCR terminala – apare la 2-5% (a doua cauza dupa DZ)
• Risc crescut
• varstnici
• TAs > 160 mmHg
• afro-americani – x 6
• biopsie: leziuni vasculare mai sever, frecvent GSFS
• factori: acid uric, polimorfism TGFbeta si APOL-1
Riscul de BRC terminala la pacientii cu HTA

Efectul rasei asupra incidentei BCR terminale

Forme clinice
• Nefroangioscleroza benigna
• Nefroangioscleroza maligna
Manifestari
Caracteristici Nefroangioscleroza benigna Nefroangioscleroza maligna
Istoric HTA minim 10-15 ani Evolutie rapida cu valori TA mari,
Tad> 130-150 mmHg
Clinic cefalee, palpitatii, precordialgii, cefalee, tulburari de vedere,
insomnie greata, vertij, confuzie, convulsii
ECG HVS HVS, ICC
Examen FO Stadiul I/II Stadiul III/IV
Probe sanguine Normal Retentie azotata
Retentie azotata Microangiopatie trombotica
Examen urina - nemodificat - hematurie micro și
- rare hematii si leucocite macroscopică,
- cilindrii granulosi - proteinurie > 2 g/24 h,
- proteinurie < 1,5 g/24h - cilindri granulosi si/sau
hematici
Evolutie Lenta spre BCR Rapid progresiva
Deces prin IMA, AVC, IR, CID
Referirea la specialist a pacientilor cu HTA
• Necesitatea terapiei de urgenta

• HTA accelerata – forme severe cu retinopatie grad III-IV
• HTA severa - > 220/120 mmHg
• Complicatii – AIT, IVS
• Posibila cauza secundara

• Renoparenhimatoasa – scaderea RFG, proteinurie sau
hematurie
• Endocrina – Na, K seric
• …..
Referirea la specialist a pacientilor cu HTA
• Debut la varsta tanara
• Probleme de tratament
• Situatii speciale
• Variabilitate
• HTA in sarcina
Strategii generale
• Individualizarea tintelor terapeutice in functie de:

• varsta
• BCV
• riscul de progresie a BCR
• retinopatie
• alte co-morbiditati
• toleranta la tratament
• Anamneza: hipotensiune ortostatica

Strategii generale
Caracteristici TA tinta
albuminurie < 30 mg/24h  140/90 mmHg
albuminurie > 30 mg/24h  130/80 mmHg
• Medicatia de prima linie in albuminurie > 30 mg/24h:

IECA / BRA
Efectul rasei asupra incidentei BCR terminale

HTA la varstnic
• Peste 70% dintre persoanele peste 60 ani au TA crescuta,
in special HTA sistolica izolata
• Tendinta de subestimare si subtratare a HTA la varstnic
• Risc crescut de hTA ortostatica
• Scaderea RFG odata cu varsta
• afectarea conservarii de sodiu si fluide – risc hipovolemie dupa
diuretice
• scade eliminarea renala a medicamentelor si metobolitilor
• Scaderea rezervei functionale cardiace

Toxicitatea renala a IECA
• Boala aterosclerotica difuza
• Stenoza de artera renala bilaterala/rinichi unic
• Tratament diuretic agresiv
• Administrarea concomitenta a altor nefrotoxice
• Disfunctie cardiaca
Toxicitatea renala a IECA - monitorizare
• Creatinina serica – monitorizare in primele zile de

administrare, la 2 si 4 saptamani (mai ales la pacientii
cu risc)
• Potasiul seric -
• Restrictie de suplimente cu potasiu
• Reducerea alimentelor bogate in potasiu
• Intreruperea diureticeler economisitoare de potasiu
Nefropatia
ischemica
Nefropatia ischemica
Terminologie
Hipertensiunea renovasculara (HTARV)

Creșterea PA atribuita hipoperfuziei rinichiului
Nefropatia ischemica (NI)

Afectarea functiei renale dincolo de boala ocluziva a
arterelor renale principale
Boala azotemica renovasculara - termen care sugerează că

pierderea viabilitatii renale nu poate fi direct asociata doar
cu scaderea oxigenarii tesutului renal, deoarece necesitatile
metabolice renale sunt satisfacute cu sub 10% din sangele
care perfuzeaza rinichiul
Etiologie
Cauze majore de ocluzie vasculara ce produc HRARV
Boala unilaterala Boala bilaterala
Stenoza aterosclerotica unilaterala Stenoza aterosclerotica bilaterala
Displazie fibromusculara (FMD) unilaterala Stenoza aterosclerotica pe rinichi unic
- Fibroplazia mediala functional
- Fibroplazia perimediala
- Fibroplazia intimala
- Hiperplazia mediala
Anevrism artera renala Coarctatia de aorta
Embol arterial Vasculita sistemica (Takayasu, poliarterita)
Fistula AV (congenitala/traumatica) Boala atero-embolica
Ocluzie arteriala segmentala post-traumatica
Compresie extrinseca a renala (carcinoma Ocluzia vasculara prin grefa de stentare
renal, feocromocitom) aortica endovasculara
Epidemiologie
Ateroscleroza arterelor renale  75% din cazuri
- Prevalenta 5-28%
- Creste cu varsta: 5-22% cazuri de BCR peste 50 ani
- Localizarea stenozei: 1/3 proximala (ostiala)
- Asociaza placi de aterom in alte teritorii
Displazia fibromusculara  15% cazuri

- Femei tinere – productia de colagen prin hiperestrogenism si
factori genetici
- Inele fibro-musculare in media arterei – “sirag de margele”
- Localizare: 1/3 distala
- Leziuni bilaterale aa. renale - 25% cazuri
- Leziuni in alte artere:
Patogeneza
Activarea RAAS
- Reducerea substantiala a presiunii de perfuzie renala –
gradient presional 15-25 mmHg
Stres oxidativ
Activare simpato-adrenergica
Afectarea raspunsului vasodilatator la nivelul

microcirculatiei renale si sistemice.
Current Concepts in the Treatment of Renovascular Hypertension. Am J Hypertension 2018

Patogeneza
Boala unilaterala Boala bilaterala sau rinichi

contralateral afectat
Rezistenta periferica  
Natriureza  N
Volemie N 
Renina plasmatica  N
Presiune arteriala  
- Severitatea stenozei aterosclerotice a. renale coreleaza
slab cu fluxul de sange, functia renala si leziunile renale
Garovic VD, Textor SC: Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Circulation 2005
- HTARV nu depinde de „ischemia” renala in sine -

reducerea fluxului sanguin renal suficient pentru a reduce
dimensiunea rinichiului si a stimula eliberarea de renina
poate aparea in ciuda pastrarii oxigenarii normale a
tesutului cortical si medular
Gloviczki Mlet al. Preserved oxygenation despite reduced blood flow in poststenotic kidneys in human
atherosclerotic renal artery stenosis. Hypertension 2010

Patogeneza - comentarii
• Hipoxia tisulara este asociata cu activarea multor cai
patogenice (inflamatorii si fibrotice) care pot sa nu fie
influentate de restabilirea fluxului sanguin renal
• Severitatea stenozei aterosclerotice a arterei renale
NU coreleaza cu fluxul de sange, functia renala si
leziunile renale
Garovic VD, Textor SC: Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Circulation 2005
• HTARV nu depinde de „ischemia” renala in sine - poate

aparea reducerea fluxului sanguin renal suficient pentru a
reduce dimensiunea rinichiului si a stimula eliberarea de
renina, in ciuda pastrarii oxigenarii normale a tesutului
cortical si medular
Gloviczki Mlet al. Preserved oxygenation despite reduced blood flow in poststenotic kidneys in human
atherosclerotic renal artery stenosis. Hypertension 2010
Displazia fibro-musculara
- Dezvolta rar fibroza renala (exceptie: FMD complicata

prin disectie si/sau tromb care duce la infarct renal)
- Aceste observatii sugereaza faptul ca mecanismele de

remodelare si lezarea rinichilor post-stenotici sunt
legate partial de mediul aterosclerotic în sine
Mechanisms of renal structural alterations in combined hypercholesterolemia and renal artery stenosis.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003
Histopatologie
Leziunile tisulare in rinichiul post-stenotic
BRV precoce
- Proliferarea microcirculatiei
- Modificari histologice minime
BRV avansata
- Rarefactie a microcirculatiei
- Modificari histologice ireversibile
- colaps glomerular
- ruptura structurilor tubulare
- infiltrat inflamator interstitial – limfocite T CD3+, macrophage CD68+
- fibroza interstitiala
- colaps si ocluzia microcirculatiei arteriolare
A. Normal B. BRV precoce: C. BRV precoce:
Hipertrofia microcirculatiei Rarefactia microcirculatiei
Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Am J Hypertension 2010

Histopatologie
Manifestari clinice
Stenoza artera renala asimptomatica
Hipertensiune reno-vasculara
Stenoza artera renala

Nefropatie ischemica
Boala cardio-vasculara accelerata

• Insuficienta cardiac congestiva
• Accident vascular cerebral
Manifestari clinice
Criterii de suspiciune HTARV
- Debutul HTA > 55 de ani

- HTA rezistenta la tratament sau HTA maligna
- Diferenta neexplicata in dimensiunea rinichilor > 1,5 cm
- Edem pulmonar recurent inexplicabil
- Degradarea functiei renale dupa tratamentul cu ACEI
- Disfunctie renala inexplicabila
- Dovezi ale bolii arterelor periferice sau coronare
Manifestari clinice
- Suflu in aria de proiectie a arterelor renale
- Semne si simptome de boala vasculara coronariana,
cerebrala, periferica
- HTA
Manifestari paraclinice
- Hipokaliemie
- Functie renala normala/afectata
- Sedimen urinar sarac
- Proteinurie < 1 g/24h
- Tablou de sindrom metabolic
Diagnostic imagistic
ACR Appropriateness Criteria @ Renovascular Hypertension. J Am Coll Radiol 2017

Diagnostic imagistic
ACR Appropriateness Criteria @ Renovascular Hypertension. J Am Coll Radiol 2017

Blood Oxygen Level-Dependent magnetic resonance
imaging (BOLD-MRI)
Harta reflecta nivelul de

deoxihemoglobina
RD: mici zone de hipoxie in

medulara
RS: discreta hipoxie

corticala si zone intinse de
hipoxie corticala
Tratament
- Masuri generale igieno-dietetice

- Controlul TA
- Medicamentos
- Proceduri de revascularizare: endovasculara sau
chirurgicala
- Tratament hipolipemiant
- Antioxidanti
Tratament hipotensor medicamentos
Blocarea SRAA: IECA, BRA
- RA: scaderea RFG, hiperkaliemie

- Necesita monitorizare la initiere, modificarea dozelor
- Contraindicatii: BRV bilaterala/rinichi unic functional
- Precautii in BCR avansata (RFG < 30 ml/min/1.73m2)
Tratament de revascularizare
Predictori ai raspunsului pozitiv (“kidney salvagibility”)
- Dimensiunea rinichiului > 9 cm

- Indicele rezistiv <0,80
- Crestere recenta a creatininei serice
- Scaderea GFR sub tratament cu ACEI sau ARB
- Absenta sclerozei glomerulare sau fibrozei interstitiale
Nefropatia IgA
Boala Berger
Nefropatia IgA
Definitie: Nefropatie caracterizata prin

- HP: depozite mezangiale dominante de
IgA
- clinic: hematurie macroscopica
- excluzand LES
(J.Berger – 1968: “Les depots intercapillaires d’IgA”)
Nefropatia IgA
Epidemiologie
Nefropatia IgA - epidemiologie
- cea mai frecventa glomerulopatie

- inegal distribuita geografic
• USA: 5% total cazuri, 10% glomerulopatii
• Europa: 15% total cazuri, 20% glomerulopatii
• Asia: 30% total cazuri , 40% glomerulopatii
• Japonia: 50 % glomerulopatii
-B/F=2/1
Nefropatia IgA - epidemiologie
-V medie = 37ani (5-86)

- caucazieni > negrii
- determinism genetic prezent
• agregare familiala
• asociere HLA – Bw35 si – DR4
Nefropatia IgA - clasificare
Clasificare:
• primara
• asociata S. Henoch – Schonlein
• secundare:
- b. hepatice (ciroza hepatica alcoolica)
- b. digestive (b. Crohn, rectocolita U-H, b. celiaca)
- b. reumatismale (S. Reiter, spondilita ankilozanta, PCE)
- b. hematologice (PTI, policitemia vera, limfoame nehodgk)
- neoplasme (carcinom bronsic, carcinom laringian)
- infectii (HIV)
- dermatologice (dermatita herpetiforma, psoriazis)
- diverse (sarcoidoza, hemosideroza pulmonara)
Histologie
Nefropatia IgA- HP
• MO:
• Expansiunea mesangiala focala/difuza (crestere a
matricei si a nr. de celule)
• +/- semilune)
• IF:
• Depozite mesangiale dominantede IgA
• IgM, IgG- depozite redusek
• C3, C5, Properdina (activarea caii alterne a C)
• and  chains
• ME:
• Expansiune mesangiala
• Depozite dense mesangiale si paramesangiale
• +/- stergere podocite (asociere cu sd. nefrotic )
Nefropatia IgA - HP
Hiperplazie mezangiala
Nefropatia IgA - HP
Depozite mesangiale dominante de IgA

Nefropatia IgA - HP
Depozite electronodense la nivelul mezangiului

Patogenie
Nefropatia IgA
Patogenie
- anomalii ale IgA

- dereglari ale raspunsului imun
- anomalii ale celulelor mezangiale
Nefropatia IgA
Patogenie
- anomalii ale IgA

- dereglari ale raspunsului imun
- anomalii ale celulelor mezangiale
Nefropatia IgA
Structura unei molecule normale IgA1
A B
VL VH VH VL
CH1 CH1
CL CL
Ser/ Thr O GalNAc 1,3 2,3

Regiunea CH2 CH2
“balama”
2,6 Acid sialic
Acid sialic
CH3 CH3
Nefropatia IgA
Structura unei molecule anormale IgA1
A B
VL VH VH VL
CH1 CH1
CL CL

Regiunea CH2 CH2
“balama”
2,6 Acid sialic
Acid sialic
CH3 CH3
Structura si reglarea anormala a
IgA
Molecule de IgA1 cu continut redus de galactoza
datorita deficientei enzimei  1.3 glicoziltransferaza
•  clearance hepatic al IgA (IgA nu sunt recunoscute de
asialo-glicoprotein receptor)  nivelelor plasmatice ale
IgA anormale
•  incarcatura negativa a IgA IgA traverseaza MBG
depunere in mesangiu
• Autoagregarea moleculelor anormale de IgA agregate
mari de IgA activarea propriului sistem imun cu
generarea de IgG si IgA impotriva agregatelor de IgA
depunere de complexe imune la nivel mesangial cu
activarea locala a C
Mecanismele injuriei mezangiale
CI mesangiale (formate din IgA- anti-IgA):
• Activarea celulelor mesangiale prin receptorul Fc:

 Proliferare celulara
 Sinteza de citokine
• Activarea caii alterne a C:
 Prezenta C3, C5, properdina (IF)
 Absenta C1, C2, C4 (daca C1 prezenta- cauta LES!!!)
Nefropatia IgA
Anomalii ale raspunsului imun

Anomalii ale RI umoral
Cresterea sintezei IgA:

•  activitatii caii stimulatorii (limfocite B
si Th IgA)
•  activitatii caii inhibitorii (limfocite Ts
IgA)
Nefropatia IgA
Anomalii ale celulelor mezangiale

Celulele mesangiale in IgAN
Sinteza crescuta de citokine:

 Inflamatie (IFN, TNF)
 Fibroza: platelet derived growth factor
(PDGF-), transforming growth factor
(TGF-) fibroza si scleroza
glomerulara BCR
Nefropatia IgA
Clinica
IgAN- manifestari clinice
Sindrom nefritic cronic
• Hematurie: simptomul major
• Hematurie glomerulara
• >80% pacienti: hematurie microscopica
• 40-50% pacienti: hematurie macroscopica recurenta
• Tranzitorie- 1-7 zile
• Precedata de infectii (IACRS, intestinal, urinar)
• HTA secundara
• +/- edeme (pacienti cu sindrom nefrotic)
• BCR
• +/- Injurie renala acuta (in timpul hematuriei macroscopice)
Nefropatia IgA – clinica (2)
Principalele tablouri clinice:
-hematurie si proteinurie asimptomatice

-hematurie macroscopica episodica
-Sindrom nefritic cronic  BCR
-IRA (necroza tubulara acuta precedata de
hematurie macroscopica)- eventual recidivanta
-GN rapid progresiva (cu semilune)
- sindrom nefrotic (ME- stergere podocite)
Nefropatia IgA
Diagnostic
Nefropatia IgA - diagnostic
Clinic: Histologic:
- valoare ORIENTATIVA - de certitudine
- hematurie macroscopica - IF este OBLIGATORIE

Nefropatia IgA
Prognostic
Nefropatia IgA - prognostic
- supravietuirea la 10 ani: 80 – 90%

- 30% din cazuri ajung la BCR
- rata BCR = 1% / an
-factori de prognostic nefavorabil:
- proteinuria > 1 g/zi
- HTA
- scor histologic MEST-S (extensia hipercelularitatatii
mesangiale, hipercelularitate endocapilara, scleroza
glomerulara segmentala, atrofie tubulara sau fibroza
interstitiala, semilune)
- varsta inaintata
- BCR avansata
Microscopie optica
Atrofie tubulara, fibroza interstitiala = CRONICIZARE
Tricrom Masson
Nefropatia IgA
Tratament
Nefropatia IgA - tratament
Tratament - principii:
1. Evaluarea riscului de progresie a bolii renale
2. Tratamentul antiHTA si antiproteinuric
3. Corticoterapia
4. Imunosupresie (?)
3. Corticoterapia
4. Tratamentul imunosupresor
IECA si ARB (sartani):

1. Monoterapie sau asociere??? MONOTERAPIE!
2. Cine??? Orice pacient cu GN IgA si proteinurie>0,5-1
g/zi si fara contraindicatii pentru acest tratament
3. Ce doza??? Doza maxima tolerata pentru atingerea
tintelor:
• Proteinurie<1 g/zi
• TA: <130/80 mmHg daca proteinuria<1 g/zi
<125/75 mmHg daca proteinuria initiala>1 g/zi
3. Corticoterapia
Nefropatia IgA - corticoterapie
Indicatii
1. GN IgA si proteinurie >1 g/zi persistenta 3-6 luni in
ciuda terapiei optimale antiHTA si antiproteinurice
2. RFG> 50 ml/min/1.73 m2
Durata: 6 luni
Nefropatia IgA - corticoterapie
Schema Pozzi
Metilprednisolon iv 1 g/zi x3 zile (lunile 1,3,5) urmat de
prednison po 0.5 mg/kg corp (in zi alterna)- 6 luni
Schema Manno
Prednison po 0.8-1 mg/kg corp/zi 2 luni, apoi scadere
lunara cu cate 0.2 mg/kg corp/zi, inca 4 luni
Durata: 6 luni
3. Corticoterapia
Nefropatia IgA - imunosupresie
Principii:
1. MMF: eficienta redusa
2. CCF, AZT, CSA: eficienta redusa in IgAN

• NU se asociaza corticoterapiei (exceptia: GN IgA
cu semilune- CCF)
• NU se indica la o RFG< 30 ml/min/1.73 m2
(exceptia: GN IgA cu semilune- CCF)
Forme ATIPICE
1. Nefropatia glomerulara cu leziuni minime asociata cu
depozite mesangiale de IgA: tratament similar GNLM
cu sd nefrotic
2. GN IgA cu semilune (semilune la PBR cu deteriorare
rapida a functiei renale): tratament similar
vasculitelor ANCA+ (corticoterapie si CCF)
Nefropatia IgA – tratament
Transplant renal
Apar depozite IgA pe rinichiul grefat in 2/3 din

cazuri in primele 2 – 3 luni
Evolutia grefei este BUNA in general (10 ani).
Vasculita IgA
(purpura Henoch-Schönlein,
purpura reumatoida,
purpura anafilactoida)
Sef de lucrari Dr. Andreea Andronesi

Disciplina Nefrologie, Institutul Clinic Fundeni
Agenda cursului
1. Definitie. Cadru nosologic
2. Patogenie
3. Tablou clinic si biologic
4. Diagnostic pozitiv
5. Prognostic
6. Tratament
1.
DEFINITIE. CADRU NOSOLOGIC
Patogenie
Tablou clinic si biologic
Diagnostic pozitiv
Prognostic
Tratament
Glosar de termeni
Vasculita = grup de afectiuni caracterizate prin

distructie vasculara de cauza inflamatorie
Vasculita leucocitoclastica = vasculita de vase
mici caracterizata prin infiltrat inflamator vascular
si perivascular format din PMN intregi si distruse
(“praf nuclear”, leucocitoclazie)
Complex imun (complex antigen – anticorp) =
molecula formata in urma legarii integrale a unui
anticorp de un antigen solubil
IgA1 = IgA serica; sintetizata de plasmocitele
medulare, circula 90% in ser sub forma
monomerica
PMN- polimorfonuclear; IgA- imunoglobulina A
Tipuri de vase sangvine in functie de dimensiune
Vase mari Vase medii Vase mici
Jennette JC et al. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.

Clasificarea vasculitelor
Conferinta de consens de la Chappel Hill (2012)
Vasculite de vase mici mediate prin complexe imune
Vasculita IgA (Henoch-Schönlein)
Vasculita crioglobulinemica
Vasculita urticariana hipocomplementemica (vasculita C1q)
Vasculite de vase medii

Poliarterita nodoasa Boala cu Ac anti-MBG
Boala Kawasaki
Vasculite de vase mici asociate ANCA

Poliangeita microscopica
Granulomatoza cu poliangeita (Wegener)
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita (Churg-
Vasculite de vase mari Strauss)
Arterita Takayasu
Arterita cu celule gigante (Horton) Jennette JC et al. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
Vasculita IgA (Henoch-Schönlein). Definitie
Vasculita LEUCOCITOCLASTICA afectand vasele

mici (predominant capilarele, venulele, sau
arteriolele) caracterizata prin depozite imune
continand dominant IgA1.
Afecteaza frecvent pielea si tractul
gastrointestinal si determina adesea artrita. Se
poate insoti de glomerulefrita de tip
nefropatie IgA.
Triada Henoch (1837): purpura, artrita, anomalii sediment urinar

Triada Schönlein (1874): purpura, diaree sanghinolenta, proteinurie
Jennette JC et al. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.

Date epidemiologice
• Cea mai frecventa vasculita la copil (90% din

cazuri apar la copil)
• Incidenta maxima: 4-7 ani
• Usoara predominenta masculina (sex ratio B:F-
1,5-2:1)
• Incidenta maxima: sezonul rece
• Mai frecventa la rasa alba si galbena
2.
Definitie. Cadru nosologic
PATOGENIE
Diagnostic pozitiv
Prognostic
Tratament
Patogenie similara IgAN
Molecule de IgA1 cu continut redus de galactoza
datorita deficientei enzimei  1.3 glicoziltransferaza
VL VH VH VL Regiunea
CH1 CH1
“balama”
CL CL
Regiunea
“balama” CH2 CH2
2,6 Acid sialic

Regiunea
Fc
Acid sialic
CH3 CH3
•  clearance hepatic al IgA1 → nivel plasmatic ale IgA1 anormale

• Autoagregarea moleculelor anormale de IgA1 → multimeri IgA1 → sinteza
de auto-Ac IgG impotriva agregatelor de IgA1 → depunere de CI la nivel
endotelial si mezangial cu activarea locala a C
IgAN- nefropatie IgA; CI- complex imun; C- complement

Patogenie similara IgAN
Complexe imune cu IgA1 in peretii vaselor
Activeaza complementul (pe cale alterna)

+
Activeaza PMN prin portiunea Fc
Leziuni tisulare mediate de C si PMN
Vasculita LEUCOCITOCLASTICA de
vase mici
3.
Patogenie
TABLOU CLINIC SI BIOLOGIC
Diagnostic pozitiv
Prognostic
Tratament
Debut
• Brusc (frecvent)
• Factori precipitanti:
- 50% din cazuri: infectie acuta respiratorie (frecvent
Streptococus); rar gastrointestinala
- Boli infecto-contagioase virale (rubeola, rujeola,
oreion, varicelo-zosterian, adenovirus)
- Vaccinari (ROR)
- Muscaturi de insecte
ROR- rubeola, rujeola, oreion

Forme secundare
• Hipersensibilitate: dupa expunere la medicamente /
toxice (purpura anafilactoida)
- AINS
- Vancomicina
- Ciprofloxacina
- Streptokinaza
- Cocaina
- IECA
• Neoplazii: adulti>55 ani

- Solide (pulmonar cu celula mica, pancreas, stomac, etc.)
- Hematologice
• Sindrom mielodisplazic
• Limfoame non-Hodgkin
• Gamapatii monoclonale secretante de IgA
AINS- antiinflamatoare nesteroidiene; IECA- inhibitorii

enzimei de conversie a angiotensinei II
Perioada de stare - Manifestari clinice
Diferite in functie de varsta
Copil Adult
- piele 98% - piele 75%
- articulatii 84% - articulatii 50-75%
- intestin 50% - intestin 30%
- rinichi: 20% - rinichi: 55%
1. Manifestari cutanate
Rash: in general simptomul de debut
uneori pruriginos, rar dureros
leziuni maculopapulare, urticariene
leziuni confluente: petesii, echimoze, purpura palpabila
rezolutie in aprox. 2 sapt. fara cicatrici
Edem subcutanat LOCALIZAT:

- In special copil < 3 ani
- Regiunile declive
- Periorbital
- Fata dorsala maini
Localizare
La copil mic: La copil mare / adult:
- membre inferioare - atipica
- fese
2. Alte manifestari clinice extrarenale
Articulare Gastrointestinale
- Artralgii, edem periarticular - Greata, varsaturi

- Fara sinovita (rar revarsat - Dureri abdominale
articular, NU sechele) - Diaree sanghinolenta
- Oligoarticulara (1-4 - Complicatii:
- Invaginatie- cea mai frecventa
articulatii), cu caracter - Perforatie
migrator - Infarct mezenteric
- Hemoragie masiva
- mai ales articulatiile mari ale - Pancreatita acuta
membrelor inferioare - Enteropatie pierzatoare de
proteine
3. Nefrita Henoch - Schönlein
FORME CLINIC MANIFESTE SINDROM NEFRITIC

(Ac/Cr/Rapid progresiv)
Copil mare +
Adult SINDROM NEFROTIC
• HEMATURIE GLOMERULARA
Copil mic MICROSCOPICA
• PROTEINURIE
FORME SUBCLINICE GLOMERULARA MINIMA
© Copyright Showeet.com
Manifestari biologice
• Anemie normocroma normocitara
- Hemoragie digestiva oculta / manifesta
- Disfunctie renala
• NU coagulopatie!!!- valori normale pentru

- Trombocite
- Fibrinogenemie
- INR, AP, APTT
• Sindrom inflamator (fibrinogen, VSH, CRP, leucocitoza): mai

ales post-infectii bacteriene
•  C3 seric: post-infectii streptococice
• Nivel seric  IgA: 50-75% dintre pacienti
• Nefrita HS:
- sumar de urina (hematii dismorfe, cilindrii hematici, proteinurie
glomerulara)
- +/- disfunctie renala (uree, creatinina), sindrom nefrotic
VSH- viteza de sedimentare a hematiilor; CRP- proteina C-
reactiva; C3- fractiunea C3 a complementului
4.
Patogenie
DIAGNOSTIC POZITIV
Prognostic
Tratament
Criterii ARA (American Rheumatology Association)
1. Purpura PALPABILA:
- leziuni cutanate hemoragice nelegate de trombocitopenie
2. Varsta < 20 ani la debutul bolii

3. Angor intestinal:
- dureri abdominale difuze, agravate dupa mese, sau ischemie
intestinala, de obicei cu diaree sanghinolenta
4. Infiltrat granulocitar in peretii vaselor mici:

- biopsie cu PMN in peretii arteriolelor sau venulelor
Prezenta a 2 criterii din 4

- sensibilitate: 87,1%
- specificitate: 87,7%
PMN- polimorfonucleare
Diagnostic histologic
Biopsie CUTANATA +/- RENALA
Scop:
- Diagnostic: cazuri incerte – fara rash / rash atipic
- Prognostic si terapeutic : PBR in caz de nefrita HS si:
• Proteinurie > 1 g/zi
si/sau
• Disfunctie renala
PBR- punctie biopsie renala

Diagnostic histologic
Vasculita LEUCOCITOCLASTICA de vase mici

cu DEPOZITE IMUNE dominante de IgA
Prezenta in peretii vaselor afectate de:
- MO: PMN integre si distruse (“praf nuclear”) =

LEUCOCITOCLAZIE
- IF/IHC: IgA, C3, properdina = DEPOZITE IMUNE
MO- microscopie optica; IF- imunofluorescenta; IHC-

imunohistohimie; C3- fractiunea C3 a complementului
1. Biopsia cutanata. Microscopie optica
Infiltrat inflamator perivascular format din PMN, cu leucocitoclazie si
extravazare eritrocitara (HE)
HE- hematoxilina eozina Miloslavsky EM et al. N Engl J Med 2017;376:1868-1877.

1. Biopsie cutanata. Imunoflorescenta directa
Depozite de IgA la nivelul peretilor capilarelor superficiale

Miloslavsky EM et al. N Engl J Med 2017;376:1868-1877.
2. Biopsia renala
Afectare glomerulara: similara

nefropatiei IgA
- MO: hipercelularitate mezangiala, expansiune matrice
mezangiala
- IF / IHC: depozite mezagiale dominante de IgA (si C3)
- ME: depozite mezangiale electronodense
IgAN Vasculita IgA
Hipercelularitate endocapilara -/+ ++
Semilune -/+ ++
IgA pericapilar glomerular -/+ ++
Afectare vase mici extraglomerulare - ++
(leucocitoclazie, IgA perivascular)
MO- microscopie optica; IF- imunofluorescenta; IHC-

imunohistochimie; ME- microscopie electronica; IgAN-
nefropatie IgA
Microscopie optica – Hipercelularitate mezangiala
Albastru de toluidina
Microscopie optica – Hipercelularitate mezangiala
Albastru de toluidina
Microscopie optica - semilune
PAS
Imunohistochimie
IgA
Imunofluorescenta
Imunofixare pentru IgA

Microscopie electronica - Depozite electronodense
mezangiale
5.
Cadru nosologic
Patogenie
Diagnostic pozitiv
PROGNOSTIC
Tratament
Evolutie naturala
Primul atac: remisiune spontana in majoritatea
cazurilor (1-18 luni)
Recurente: 30% dintre pacienti

- mai scurte si mai usoare decat atacurile precedente
- mai frecvente la pacientii cu nefrita
Nefrita HS: risc de BCR evolutiva chiar si in absenta

recurentelor!
Necesitatea monitorizarii
nefrologice pe termen lung a
pacientilor cu nefrita HS
BCR- boala cronica de rinichi
Morbiditate generala
Pe termen scurt: GASTROINTESTINALA

Mai frecventa la copii
Pe termen lung: RENALA

Factori de prognostic negativ:
- Varsta: copil mare / adult
- Clinici: prezenta afectarii renale la debut:
• Sindrom nefrotic
• HTA secundara
• Disfunctie renala
- Histologici: - prezenta si extensia semilunelor
6.
Patogenie
Diagnostic pozitiv
Prognostic
TRATAMENT
General (suportiv)
Durerea (articulara, digestiva)

1. Usoara/moderata
• Acetaminofen
• AINS
2. Severa
• Glucorticoizi: PN 1 mg/kg/zi oral cu
scadere treptata in 4-8 saptamani
Complicatii digestive
1. Invaginatie, perforatie
• chirurgical
2. HDS masiva
• transfuzii
• chirurgical
AINS- antiinflamatoare nesteroidiene; PN- prednison; HDS-
hemoragie digestiva
Precautii terapeutice!
Edemul de perete intestinal poate afecta

hidratarea orala si absorbtia medicamentelor
AINS:
- NU in sangerare masiva gastrointestinala (efect antiagregant)
- NU in prezenta nefritei asociate vasculitei IgA (nefrotoxice!)
Glucocorticoizii:
- Pot masca simptomele complicatiilor digestive (efect antialgic)
- NU se dau profilactic (NU previn complicatiile
digestive sau aparitia nefritei)
AINS- antiinflamatoare nesteroidiene

Tratamentul nefritei HS
Similar nefropatiei IgA

Proteinurie persistenta >1 g/zi
1. Antiproteinuric- IECA/sartan in doza maxima tolerata 3-6 luni
2. Corticoterapie (scheme Pozzi, Manno)- proteinurie>1 g/zi in ciuda
tratamentului antiproteinuric si eRFG>50 ml/min/1.73m2
Forma cu semilune
- Corticoterapie + ciclofosfamida similar vasculitelor ANCA pozitive
BCR stadiul final: supleere renala

- Transplantul renal: risc recadere cu pierdere grefon 10-35% la 5 ani
IECA- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II; BCR-

boala cronica de rinichi; eRFG- rata de filtrare glomerulara
estimata
Nefropatii acute si
cronice cu afectare
tubulara si interstitiala
Nefropatii acute tubulare si interstitiale
Entitati clinico-patologice
- Necroza tubulara acuta
- Nefrita interstitiala acuta

Etiologie
- Ischemica
- Toxic medicamentoase
- Toxice exogene: metale grele, veninuri,
vegetale, etc
- Infectii
- Boli autoimmune
- Neoplazii
- Diverse
Nefropatii medicamentoase
Necroza tubulara acuta
Etiologie
Ischemica – hipoperfuzie renala
• hemoragie
Stari hipovolemice • depletie volemica prin pierderi GI sau renale
• arsuri
• sechestrare de lichide
• Insuficienta cardiaca
Debit cardiac • valvulopatie
scazut • aritmie
• boli pericardice, tamponada
Vasodilatatie • sepsis
sistemica • anafilaxie
Microcirculatie • Coagulare intravasculara diseminata
Etiologie
Ischemica – normotensiva (afectarea mecanismelor de
autoreglare intrarenala)
Varsta avansata
Ateroscleroza
HTA maligna
Vasoconstrictie AAF • sepsis

• hipercalcemie
• sindrom hepato-renal
• CNI
Vasodilatatie AEF • ACEI
• ARB
Etiologie
Etiologie
Toxica
• antibiotice: aminoglicozide, vancomicina
Medicamente • antifungice: amfotericina B
• CNI: ciclosporina, tacrolimus
• citostatice: cisplatin, ifosfamida, metotrexat
• inhibitori mTOR: everolimus, temsirolimus
• antivirale: aciclovir, indinavir
Substante de contrast
Toxice • etilenglicol
• tetraclorura de carbon
• plumb, mercur
• mioglobina, hemoglobina
Toxine endogene • acid uric
• fosfat de calciu
• lanturi usoare
Patogeneza
Faza de initiere – afectarea TCP si brat gros AH ascendenta
• balonizare si pierderea marginii in perie a membranei apicale
• pierderea polaritatii
• pierderea integritatii jonctiunilor stranse
• relocarea ATPazei Na+/K+ si integrinelor la membrana apicala
• intracelular: depletia ATP, cresterea Ca citosolic, formarea radicalilor
liberi, metabolismul fosfolipidelor membranare
• moartea celulelor tubulare prin necroza si apoptoza
• cilindri si detritus celular care obstructioneaza lumenul tubular
• scurgeri retrograde ale filtratului prin epiteliul deteriorat
• scaderea RFG
• activarea mecanismului de feed-back tubuloglomerular: Na crescut la MD
– vasoconstrictie AAF
Patogeneza
Faza de mentinere
• mentinerea RFG scazuta
• durata 1-2 sapt
Faza de recuperare
• regenerarea celulelor epiteliale tubulare
• poliurie, pierderi electrolitice
Patogeneza
Morfopatologie
NTA ischemica
• variaza de la balonizarea celulara la necroza focala a epiteliului
tubular si apoptoza cu descuamarea celulelor in lumen
Modificari • TCD dilatati cu subtierea /pierderea marginii in perie
precoce • cilindri hialini, granulari și pigmentati, in special in TCD si TC,
• cilindri eozinofilici hialini ale proteinei Tamm-Horsfall
• leucocite in vasa recta dilatate
• edem interstitial
• regenerare epiteliala
Modificari - epiteliu aplatizat,
tardive - lumen tubular dilatat
- nuclee mari cu nucleoli proeminenti si activitate mitotica
Morfopatologie
NTA toxica
• necroza difuza, extensiva a celulelor tubulare lungul TCP
NTA ischemica NTA toxica la etilenglicol

Epiteliu tubular neregulat Necroza si detritus celular in
TCP
NTA ischemica
Pierderea marginii in perie
NTA ischemica
Pierderea microvililor si a
adeziunii intercelulare
Necroza, descumarea celulelor epiteliale si detritus celular in TCP

NTA
Detasarea celulelor
tubulare necrozate
NTA
Detasarea celulelor
tubulare necrozate
Entitati clinico-patologice
Manifestari
Clinice si paraclinice
• debut in 0 - 36 ore
Faza de initiere • oligurie, creșterea produsilor de retentie azotata
din cauza scaderii fluxului sanguin
Faza de mentinere • oligo-anurie 40 - 400 ml/zi
• hiperhidratare, hiperkalemie, acidoza și uremie
• poate necesita dializa
• exista forme cu diureza pastrata (toxice)
Faza de recuperare • creșterea volumului de urina pâna la 3 litri/zi
• vulnerabilitate la infectii
Examen urina • cilindri epiteliali si granulari
Evolutie • Mortalitate: 5% daca nu exista afectarea altor
organe, 50% in caz de soc/sepsis
Manifestari
Particularitati evolutive
• IRA nonoligurica, cu debut la 7-10 zile de terapie
Aminoglicozide • FENa crescuta
• pierderea K, Ca si Mg
CNI • HTA
• hiperK
• pierdere de PO4 si Mg
Ifosfamida • sindrom Fanconi
Pentamidina • hiperK si hipoMg
Aciclovir • cristale intratubulare

Management
Elementele terapeutice de baza sunt
• profilaxia afectarii renale la pacientii cu risc

• evitarea agravarii leziunilor renale
• tratamentul afectiunilor subiacente
• tratamentul agresiv al complicatiilor
NTIA la substante de contrast
Definitie
CIN include o crestere a creatininei serice in valoare absoluta
(≥ 0,5 mg/dl) sau relativa (≥ 25% comparativ cu valorile
initiale) survenita la 48-72 ore dupa expunerea la un agent de
contrast, in timp ce explicatiile alternative pentru insuficienta
renala au fost excluse
NB:
- pacientii spitalizati pot prezenta de la o zi la alta variatii
substantiale ale SCr, in lipsa administrarii unui agent de contrast
- IRA dupa expunerea la substante de contrast iv nu poate fi atribuita
automat agentului de contrast, doarece ar putea fi produsa prin alt
mecanism (agravarea bolii de baza, toxicitate medicamentoasa, etc)
Epidemiologie
Pacienti cu functie renala
- Normala: 1-2%
- Disfunctie pre-existenta: 25%
A treia cauza de IRA intraspitaliceasca (dupa hipoperfuzia

renala si medicatia nefrotoxica): 11%
Prognostic
Risc crescut de:
- deces
- spitalizare prelungita
- boala renala cronica
- alte efecte secundare (ex. evenimente CV)
Necesitatea dializei (3-4% dintre pacienti) creste riscul de deces

- in spital: 35,7% versus 7,1%
- la 2 ani: 81,2%
SUBSTANTA DE CONTRAST
 PGE2  sarcina
Adenosina  PGI2 osmotica viscozitatea sang  Prot
Endotelina  NO in TCD Hipoxemie sistemica TH
 fluxul sangiun  consumul O2  livrarae O2
Toxicitate Hipoxia medularei renale Obstructie

tubulara tubulara
directa
Factori de risc
1. Disfunctie renala preexistenta
2. Proteinurie
3. Tulburari metabolice
• DZ
• Hiperuricemie
• Hipercalcemie
4. Scaderea volumului intravascular
5. Hipotensiune: ACEI, diuretice
6. Hipertensiune
7. Sepsis
8. Medicamente nefrotoxice: AINS, aminoglicozide
9. Varsta avansata
10. Osmolaritatea substantei de contrast
Scor de risc
• Exista mai multe modele pentru predictia riscului de CIN,
insa impactul lor asupra procesului decizional si a
rezultatelor pacientului este neclar
• Cele mai multe modele predictive pentru CIN au o

performanta modesta si sunt relevante numai pentru
pacientii care primesc contrast pentru coronarografie
• Cercetarile ulterioare ar trebui sa implice validarea

externa a modelelor, precum si integrarea evaluarii
riscurilor cu deciziile de diagnostic sau terapeutice
Scor de risc
J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393–1399

Manifestari
• Clinic: spectru foarte larg
• Examen urina
• Celule epiteliale tubulare, cilindri granulosi
• Osm urinara < 400 mosm/kgc
• FE Na < 0,5 %
• Imagistic: nefrograma persista > 24 ore

Management
• Determinarea creatininei serice inainte de o interventie care
include un risc pentru CIN
• Repetarea creatininei serice la 12 și 72 ore dupa
administrarea agentilor de contrast la pacientii cu risc crescut
• Evaluarea riscului de CIN fata de beneficiul administrarii
agentului de contrast
• Considerearea unor metode imagistice alternative care nu
necesita administrarea agentilor de contrast la pacientii cu risc
crescut de CIN, atata timp cat acestea ofera aceeasi precizie
diagnostica
Strategii de preventie – protocol radiologic
Strategii de prevenire farmacologica

• Recomandam expansiunea volemica cu soluții izotonice de clorura de sodiu sau
bicarbonat de sodiu la pacienții cu risc crescut de CIN. (1A)
• Sugeram calea orala pentru hidratare, pornind de la premisa ca este asigurat
aportul adecvat de lichid și sare. (2C)
• Sugeram ca, atunci cand aportul oral de lichid și sare este considerat dificil la
pacientii cu risc crescut de CIN, hidratarea trebuie efectuata pe cale iv. (2C)
• Sugeram utilizarea de N-acetil cisteina (NAC) orala numai la pacientii care primesc
incarcare corespunzatoare cu lichid și sare (2D).
• Nu recomandam utilizarea NAC orala ca singura metoda de prevenire a CIN. (1D)

• Nu sugeram utilizarea teofilinei pentru a preveni CIN. (2C)
• Nu recomandam utilizarea fenoldopam pentru a preveni CIN. (1B)
• Nu recomandam utilizarea hemodializei intermitente profilactice (IHD) sau a
hemofiltrarii (HF) numai pentru a preveni CIN.
A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on
Acute Kidney Injury: Part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy

Hidratare iv
• Solutie Salina 0,9 % (sau 0,45%) pev cu 1-1,5 ml/kg/h
Incepe cu 1 (6–12h) h inainte si continua 6 (12–24) h
• Solutie Bicarbonat de sodiu izotona

Incepe cu 3 ml/kgc/h cu 1 h inainte, apoiu 1 ml/kgc/h x 3 ore dupa contrast
• Volum administrat in functie de:

- balanta hidrica
- status cardiovascular

RenalGuard (PLC Medical Systems, Massachesetts)
• Consta intr-o punga de colectare urinara, care este atasata la un cantar
digital care la randul sau actioneaza o pompa infuzie de mare volum
• Fiecare picatura de urina care intra in punga de colectare are ca rezultat un
volum egal de solutie salina infuzata inapoi in pacient.
• Rata de perfuzare este ajustata secunda in functie de modificarile de
excretie ale urinei, prevenind astfel o pierdere neta sau o crestere a lichidului
din organism.
• Prin administrarea unui bolus de lichid inițial (~ 3 ml/kg) si initierea
diurezei cu o doza mica de furosemid (0,25 mg/kg), debitul urinar creste cu
500-600 ml/min in aproximativ 60 de minute si poate fi sustinut timp de 6
ore fara administrarea suplimentara de diuretice

Acetilcisteina
• Asociata la solutia salina
• Doza 1200 – 2400 mg/zi cu 1-3 zile inainte

Nefrita interstitiala acuta
Definitie
NIA este o afecțiune acuta, adesea reversibila, caracterizata
prin prezenta unui infiltrat inflamator si edem in interstitiul
renal, asociat cu leziuni de tip tubulita
Nefrita interstitiala acuta (NIA)
Epidemiologie
• NIA este o cauza relativ frecventa de injurie renala acuta
• 2% - 3% dintre toate specimenele PBR
• 10% dintre biopsii renale pentru IRA de cauza necunoscuta
• 25% dintre biopsii renale pentru IRA medicamentoasa
• Incidenta a crescut in ultimii ani, in special la varstnici
Increased prevalence of acute tubulointerstitial nephritis

17680 biopsii pe rinichi nativ (120 spitale din Spania) in

perioada 1994 - 2009
• Desi NTIA poate sa apara la orice varsta, pare sa fie rara

la copii
Etiologie
Medicamente: 75-90%
*Medicamente care
pot provoca NIA
granulomatoasa
Etiologie
Infectii
Etiologie
• Boli sistemice
• Lupus Eritematos Sistemic
• Sarcoidoza
• Sindrom Sjögren
• Crioglobulinemia
• Vasculite ale vaselor mici
• Sindrom TINU
• Neoplazii
• leucemia sau limfoame
• Idiopatice
Etiologie
133 pacienti cu NTIA (1993-2011)

Biopsy-Proven Acute Interstitial Nephritis, 1993-2011: A Case Series
Am J Kidney Dis 2014
Patogneza
NIA este o reacție de hipersensibilitate la un antigen (medicament sau
agent infectios), indusa imunologic :
• apare doar la procent mic de persoane

• nu este dependenta de doza
• este adesea asociata cu manifestari extrarenale de hipersensibilitate
• reapare dupa reexpunerea accidentala la același medicament sau la
unul similar
• uneori este asociat cu dovezi ale reactiei de hipersensibilitate de tip
intarziat (granuloame renale)
Patogeneza
Majoritatea cazurilor de NIA sunt probabil induse de antigene extrarenale
(medicamente sau infectii) prin mecanisme variate:
• legarea la structurile renale ("antigen plantat”)
• acționarea ca haptene care modifica imunogenitatea proteinelor renale
native
• imitarea antigenelor renale, rezultand o reactie imuna incrucisata
• precipitarea in interiorul interstitiului ca si complexe imune circulante
Categoriile de antigene renale care pot induce NIA:

• componente ale membranei bazale tubulare (TBM) (ex glicoproteinele
3M-1 si TIN-Ag/TIN1)
• proteine secretate tubular (ex proteina Tamm-Horsfall)
Morfopatologie
Macroscopic
• Rinichi de dimensiuni normale/ usor crescute
Microscopic
• MO: infiltrat inflamator interstial si in peretii tubulari
• IF: depozite lineare de IgM, IgG, C3
• EM: leziuni ale epiteliului tubular
distructia MBT
depozite electronodense in MBT
dezorganizarea interstitiului peritubular
Morfopatologie
MO: Infiltrat inflamator interstitial
Localizare
• focal – cortex profund, medulara externa
• difuz  IRA oligurica
Granuloame
• prezente in NTIA infectioase, sarcoidoza, sd. Sjogren, Wegener
• non-necrotice, rare celule gigante
Compozitie
• frecvent: limfocite T, Mo-Mf
• rar: plasmocite, Eo, Ne
Morfopatologie
MO: Tubulita
Infiltrat cu limfocite T
• predominent in TCD
Afectarea epiteliului tubular

• apoptoza
• necroza
Leziuni ale MBT

• rupturi ale MBT
• depozite granulare / lineare IgG, complement - rar
Morfopatologie
Infiltrat inflamator interstitial cu mononucleare, edem

interstitial, tubulita
Morfopatologie
Infiltrat inflamator interstitial limfoplasmocitar

Morfopatologie
Granulom interstitial NTIA granulomatoasa

in sarcoidoza
Morfopatologie
NTIA alergica – infiltrate cu eozinofile, tubulita

Morfopatologie
IF – depozite la nivelul MBT
Depozite lineare cu IgG in MBT

Morfopatologie
ME– depozite la nivelul MBT
Depozite in MBT
NIA medicamentoase
Manifestari Renale
Clinic
• debut la zile – saptamani (luni) de la expunere
• durere lombara prin distensia capsulei renale – 30%
• edeme – absente / moderate
• TA – in general normala
Paraclinic
 insuficienta renala moderata/severa (30% dializa)
 anomalii electrolitice si acido-bazice
 proteinurie tubulara < 1g/24h
 celule: hematii, leucocite, epitelii tubulare
 cilindri: leucocitari, epiteliali, granulari
 bandelete – esteraza leucocitara
 eozinofilurie
 ecografic: rinichi cu diametre normale / crescute
NTIA medicamentoase
Manifestari Extrarenale
Clinic
• Stare subfebrila
• Greata, varsaturi, anorexie
• Astenie
• Eruptie maculopapulara
• Artralgii, artrita
• Mialgii, miozita
• Adenopatii
Paraclinic
• Eosinofilie
• IgE serice crescute
• Anemie - hemoliza
• Citoliza hepatica
• Sdr. inflamator nespecific
Sindrom DRESS
DRESS = Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
• Primele simptome sunt tardive, apar de obicei dupa 2 saptămani sau

mai mult de la administrarea unui medicament; initial apar febra si
eruptia cutanata
• DRESS este o afectiune progresiva - unele dintre cele mai grave
simptome pot aparea cu mult timp dupa ce medicamentul incriminat
a fost oprit
• Apare afectare severa de organe – rinichi, ficat, plaman, cord, SNC
• Asociaza activarea infectiei cu HHV-6
• Genetic- susceptibilitate la animate medicamente
HLA-A*32:01 si Vancomicina
NIA medicamentoase
NIA la beta-lactamine
Tablou clinic
• istoric de alergie
• expunere scurta zile-saptamani
• febra, eruptie cutanata > 75%
Paraclinic
• eozinofilie > 75%
• proteinurie, hematurie, leucociturie > 75%
NIA medicamentoase
NIA la Rifampicina
Tablou clinic
• debut brusc dupa reluarea tratamentului/administrare intermitenta (rar
dupa administrare continua)
• IRA oligurica – 2/3 pacienti necesita dializa
• febra
• simptome gastrointestinale (greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale)
• mialgii, artralgii
• anemie hemolitica, trombocitopenie, mai rar hepatita acuta colestatica
• dermatita -rar
Paraclinic
• glicozurie – afectarea TCP
• anticorpi circulanti anti-rifampicina
• IF in PBR - negativa in majoritatea cazurilor, sugerand mecanism imun
mediat celular
NIA medicamentoase
NIA la Sulfonamide
Tablou clinic
• incidenta crescuta la pacientii cu BCR, TxR, infectie HIV
• eruptie cutanata
• mialgii, artralgii
Paraclinic
• eozinofilie
NIA medicamentoase
NIA la Fluorochinolone
Tablou clinic
• Rar reactie de hipersensibilitate
• IRA – de multe ori diureza pastrata
NB: Atentionare FDA privind efecte secundare ale fluorochinolonelor

-Neuropsihice: tulburari de atentie, dezorientare, agitatie, nervozitate,
tulburari de memorie si delir
-Coma hipoglicemica
NIA medicamentoase
NIA la Alopurinol
Tablou Clinic
• debut brusc
• apare mai frecvent la pacienti cu BCR
• asociata cu eruptie cutanata si disfunctie hepatica
Patogeneza
• scaderea excretiei oxipurinolului, un metabolit al alopurinolului
• nefrotoxicitatea directa cauzata de precipitarea alopurinolului ca
microcristale sau cristale
NIA medicamentoase
NIA la Inhibitorii Pompei de Protoni
Tablou Clinic
• Reactie de hipersensibilitate
< 10% au triada febra, rash, eozinofilie
< 50% au febra
< 10% au rash
33% au eozinofilie
• Simptome nespecifice: slabiciune, fatigabilitate, greata, anorexie
NIA medicamentoase
NIA indusa de AINS

Tablou clinic
• descrisa la toate AINS, inclusiv inhibitori selectivi COX2
• mai frecvent la pacienti > 50 ani
• de obicei la administrare continua > 6 luni; rar la cateva zile sau la distanta
> 1 an de la administrare
• Manifestari renale – sindrom nefrotic 75%
• Manifestari extrarenale < 10%
Diferentiere de alte nefropatii induse de AINS

- IRA mediata hemodinamic
- necroza papilara
- nefropatie membranoasa
NTIA medicamentoase
NIA indusa de AINS

NIA medicamentoase
Tratament
• Intreruperea administrarii
• Corticoterapia
 Indicatii - IRA oligurica,
- lipsa ameliorarii la 1 sapt de la intrerupere
- expunere < 3 saptamani
 Schema de tratament
• Metilprednisolon pulsterapie 500 mg – 1 g/zi x 3 zile
• Prednison po 1 mg/kgc/zi x 4 sapt, scadere progresiva a
dozei pana la total de 4-6 saptamani
 Beneficiu controversat
• rezultate mai bune la initierea precoce
• doze mari, peste 4 sapt nu aduc beneficiu suplimentar
• Supleerea functiei renale

NIA medicamentoase
Evolutie
Nefropatia urica acuta
Patogeneza
• obstructie tubulara prin cristale de urat si acid uric in conditii
de hiperuricemie acuta
• creste presiunea tubulara
• creste presiunea in reteaua venoasa intrarenala – creste
rezistenta vasculara, scade FSR
• scade RFG
Diagnostic
• Hiperuricemie > 15 mg/dl
• LDH seric crescut – masa tumorala mare
• Urina:
• cristale de acid uric si monourat sodic
• acid uric urinar 150 – 200 mg/dl
• acid uric/creatinina > 1
cristale de acid uric

Tratament
• Allopurinol (Milurit) – inhiba xantin oxidaza
• cu 2 – 5 zile inainte de cura citostatica
• 300 – 600 mg/zi
• reducerea dozei in IRC
• Febuxostat 80-120 mg/zi
• Hidratare cu solutie salina 3 – 5 l/zi

• Diuretice de ansa –
• Alcalinizarea urinii
• Acetazolamida
• NaHCO3
• Rasburicase (Elitek) – urat oxidaza recombinanta
• Dializa -
NTIA secundare bolilor infectioase
Caracteristici
Agentii infectiosi pot provoca inflamatia parenhimului renal prin
- infectie directa, ducand la pielonefrita acuta
- NTIA mediata imunologic, in absenta invaziei directe
Prezentarea clinica - depinde in cea mai mare parte de infectia

de baza
Morfopatologie:
- leziunile sunt identice cu cele descrise pentru NTIA indusa de
medicamente; pot, de asemenea, sa duca la granuloame
Management:
- de obicei se rezolva cu tratamentul infectiei subiacente
- tratamentul cu corticosteroizi nu este recomandat
NTIA in infectia cu Hantavirus

- Epidemiologia infectiei cu Hantavirus
- apare in intreaga lume
- rozatoarele sunt principalul rezervor al virusului, iar oamenii sunt
cel mai probabil infectati pe calea aerului
- Simptome extrarenale
- Febra, cefalee
- Dureri abdominale, greata si varsaturi
- Trombocitopenia - responsabila de complicatii hemoragice
- Manifestari renale
- IRA
- Proteinurie – uneori sindrom nefrotic
- hematurie

- Morfopatologie renala
- infiltrate inflamatorii interstitiale, mai ales in medulara
- congestie vasculara
- hemoragia interstitiala
- IF: depozite imune granulate de-a lungul MBT si in glomeruli
- Prognostic
- recuperarea completa a functiei renale este regula (creatinina serica
incepe de obicei sa scada dupa cateva zile)
- cazuri mai severe - recuperarea poate fi ingreunata de aparitia
complicatiilor hemoragice sau a socului sever
NTIA idiopatica
Sindrom TINU = NIA + Uveita pol anterior

- Epidemiologie
- Adolescenti > adulti
- F>M
- Manifestari
- Sistemice: febra, astenie, mialgii
- Oculare: durere oculara, scaderea acuitatii vizuale
- Renale: infiltrate inflamatorii interstitial difuze, aproape intotdeauna
fara granuloame si fara depozite imune
- Management
- Copii: remisiune in saptamani, +/- Corticosteroizi
- Adulti: terapia cu corticosteroizi poate fi utila in prevenirea evolutiei
catre insuficienta renala cronica
Evolutia
NTIA spre NTIC
Modificarea structurii tisulare si a
arhitecturii celulare
- Activarea unor procese patologice:
- inghetarea ciclului cellular
- activarea miofibroblastelor si
fibrocitelor
- recrutarea celulelor inflamatorii
- fibroza
Evolutia depinde de echilibrul dintre

- caile reparatorii si de regenerare,
inclusiv apoptoza, dediferentiere
- modificari proinflamatorii si
antiinflamatorii
- modificari epigenetice
- modificari profibrotice
Nefrita interstitiala cronica
Definitie
- Entitate histologica caracterizata prin leziuni progresive de tip
cicatriceal ale tubilor și interstitiului renal:
- atrofie tubulara
- infiltrat interstitial cu macrofage si limfocite
- Deoarece gradul de afectare tubulara ce insoțește nefrita

interstițiala este variabil, termenul de nefrita tubulointerstițiala
este utilizat interschimbabil cu nefrita interstițiala.
- Tubulita se refera la infiltrarea epiteliului tubular de catre
leucocite, de obicei limfocite
Etiologie
NTIC cu rinichi
normali
macroscopic
Etiologie
NTIC cu rinichi
anormali
macroscopic
Patogeneza
Celule tubulare lezate
- elibereaza factori chemotactici, factori de crestere (PDGF, TGF )
- exprima molecule de adeziune, MHC I (rol APC)
- secreta componente ale complementului si mediatori vasoactivi
Infiltrat inflamator in interstitiu
- leucocite si macrofage activate – elibereaza mediatori
Fibroblaste in fibroza interstitiului renal

-Sursa: populatia fibroblastica intrinseca, migrarea fibrocitelor circulante din
zonele perivasculare sii transdiferențiarea celulelor tubulare, pericytelor și
celulelor endoteliale in fibroblaste
- activare, proliferare
- sinteza matricei și acumulare
Pierderea capilarelor peritubulare  hipoxie medulara  apoptoza 

hipocelularitate și fibroza
Morfopatologie
Celule tubulare
- atrofie sau dilatatie
Infiltrat inflamator in interstitiu
- limfocite T, macrofage,
- alte celule (neutrofile, eozinofile, plasmocite)
- granuloame: medicamente (rifampicina, sulfonamide, narcotice), infectii
(mycobacterii, fungi, bacterii), depuneri de cristale (oxalat sau urat),
sarcoidoza, vasculite (granulomatoza Wegener)
Fibroza interstitiala
- Colagen interstitial (tipuri I si II)
Lumen tubular
- variabil in diametru
- poate prezenta dilatare marcata, cu cilindri omogeni care produc un aspect
tiroidian (tiroidizare)
Morfopatologie
MO. Infiltrat inflamator si fibroza interstitiala, atrofie tubulara si tiroidizare

Manifestari clinice
- Debut insidios
- Afectarea functiei renale
- Disfunctie tubulara – apare precoce in evolutia bolii
- Hipertensiune dependent de sare
- Proteinuria este in general sub 1 g/24h
- Sediment urinar inactiv – doar ocazional leucocite, rar cilindri
leucocitari
- Hematurie
- Anemia – poate sa apara destul de precoce din cauza pierderii
celulelor interstitiale care produc eritropoietina
Manifestari functionale renale
Locul injuriei Disfunctia tubulara

Cortex
- bicarbonaturie  acidoza tubulara renala proximala
- glucozurie
Tub proximal - aminoacidurie
- fosfaturie
- uricozurie
- β2-microglobulinuria
- retentie H  acidoza tubulara renala tip IV

Tub distal - retentie K  hiperpotasemie
- pierdere de Na
Manifestari functionale renale
Locul injuriei Disfunctia tubulara
- scade capacitatea de concentrare

- pierdere de Na
Medulara - retentie de sare
Management
- Identificarea si eliminarea circumstantelor care pot cauza
leziunea cronica interstitiala
- agenti exogeni (medicamente, metale grele)
- cauze metabolice (hipercalcemia)
- obstructie
- infectie
- Tratamente specifice – ex corticosteroizi in sarcoidoza
- Controlul tensiunii arteriale- ACEI si ARBs (reduc presiunile

glomerulara si sistemica, scad proteinuria, cresc fluxul sanguin
renal
Nefropatia la Analgezice
Definitie si epidemiologie
- Nefropatia analgezica a rezultat in urma abuzului de analgezice,
in mod obișnuit amestecuri care conțin fenacetina, aspirina și
cofeina, care erau disponibile ca preparate fara prescripție
medicala in Europa și Australia.
-In prezent este rara, in urma restricțiilor in vânzarile de

analgezice combinate; exista unele indoieli cu privire la
diagnosticarea unor noi cazuri
Patogeneza
- Ischemia medulara din cauza
- concentratiilor toxice de metaboliti ai fenacetinei
- Inhibitia sintezei de prostaglandine vasodilatoare
Morfopatologie
- aspecte principare
- Necroza papilara
- Atrofie tubulara secundara
- Fibroza interstitiala
- Infiltrat celular cu mononucleare
Morfopatologie
Manifestari clinice
- De 5-7 ori mai frecventa la femei decat la barbati.
- Cefalee
- Tulburari gastrointestinale
- Infectii urinare, necroza papilara
- Manifestarile renale sunt nespecifice
- insuficiența renala cronica lent progresiva
- afectarea capacitații de concentrare a urinii
- defecte de acidifiere a urinii
- deficit de conservare a sodiului
- Analiza urina
- piurie sterila
- proteinurie moderata
- Risc crescut de carcinom uroepitelial de celule tranzitorii

Studii imagistice
- Necroza papilara
- prezenta histologic la aproape toti pacientii
- detectata radiologic numai daca papila s-a detasat partial/total
- CT scan: scaderea dimensiunilor renale, contur neregulat,

calcificari papilare
Management
- Oprirea / reducerea consumului de medicamente analgezice.
- Monitorizare atenta pentru tumorile uroepiteliale
- Hematuria de novo necesita o recomandare pentru evaluarea
urologica precoce
- Terapie conservatoare a manifestarilor BCR
Nefropatia la Ciclosporina
Patogeneza
Efecte imediate
- Creste tonusul SNV simpatic
- Creste eliberarea de tromboxan din endoteliu
- Creste eliberarea de endotelina din endoteliu
- Creste calciul citosolic
Efecte cronice
- Creste recrutarea de celule ce contin renina de-a lungul AAF
- Hiperplazia aparatului juxtaglomerular
- Creste AT II
- Creste secretia TGF-β
Patogeneza
 SNV Endoteliu  calciul

simpatic -  tromboxan
-  endotelina
citosolic
 renina
Vasoconstrictie renala  AT II
Retentie de
sodiu si apa Ischemie renala  TGF-β
HTA
Fibroza interstitiala
Pathology
Arteriolopatie aferenta in nefropatia indusa Nefropatie indusa de ciclosporina, benzi de

de ciclosporina. Arteriola aferenta prezinta fibroza tubulointerstitiala
material eozinofilic in peretele arterial in
concordanța cu hialinoza
Nefropatie urica cronica
Definitie si Epidemiologie
-Din punct de vedere istoric, era numita nefropatie gutoasa.
- inainte ca medicamentele care scad nivelul acidului uric sa
devina disponibile, mai mult de 50% dintre pacienții cu guta au
prezentat afectarea funcției renale și aproape 100% au avut
boala renala la autopsie
- Valoarea crescuta a acidului uric in ser poate reprezenta un
factor de risc independent și dependent de doza pentru CKD
Patogeneza
Hiperuricemie + uricozurie
 cristale intratubulare  obstructie intratubulara
 ruptura MBT  extravazare in interstitiu 
 reactie granulomatoasa + fibroza in interstitiu
Solubilitatea acidului uric

- este determinata de concentrația sa și de pH-ul lichidului tubular,
- locurile principale de depunere a ureei sunt medullae renale.
- depunere in mediu acid (fluid tubular)  cristale birefringente de acid uric
- depunere in mediu alcalin (interstițiul)  saruri uraț amorfe
Hiperuricemia – factor de risc pentru BCR

- Afectarea AAF  tulburari ale autoreglarii renale  hipertensiune
glomerulara
Morfopatologie
• Scleroza vasculara
• Reactie inflamatorie si fibroza interstitiala
• Degenerescenta / atrofie tubulara
• Cristale de acid uric/urat in tubii renali
Morfopatologie
Cristale intratubulare de acid uric, degenerescenta tubulara, inflamatie

si fibroza interstitiala (HE x200)
Morfopatologie
Cristale de acid uric intratubular, cu aspect refringent in lumina polarizata.

(HE x 400)
Manifestari clinice
- HTA
- Guta
- Litiaza renala urica
- Pielonefrita cronica litiazica
Paraclinic
- Hiperuricemie
- Hiperuricozurie
- Hematurie
- Proteinurie de tip tubular
- Cristale acid uric si monourat sodic in urina
- Disfunctie tubulara – afectarea capacitatii de concentrare a
urinii
Tratament
- Reducerea aportului de purine
- Hidratare +/- alcalinizarea urinii
- Inhibitori xantin-oxidaza
- Allopurinol 50 – 300 mg/zi
- Febuxostat 40 – 80 mg/zi
- Reducerea altor factori de risc: HTA, DZ, obezitate etc
Nefropatia hipercalcemica
Patogeneza
- Hipercalcemia poate produce
- Vasoconstrictie renala tranzitorie, reversibila, cu
scaderea filtratului glomerular
- Nefrita interstitiala cronica secundara necrozei
celulelor tubulare si obstructiei intratubulare
Morfopatologie
- Epiteliu tubular – degenerescenta focala si leziuni necrotice
- Depozite de calciu
- Initial in tubii din medulara
- Ulterior apar depuneri in tubii corticali proximali si distali, precum
si in spatiul interstitial
- Infiltrat inflamator cu mononucleare

Morfopatologie
Atrofie tubulara, fibroza interstitiala, infiltrat limfocitar (PAS x100)

Morfopatologie
Depozite dense de calciu la nivelul Placi de calciu intraluminal la nivelul

MBT ingrosate a tubilor atrofici si in tubilor atrofici. Depozite granulare
zonele fibrotice din interstitiu (von de calciu in peretele arterial (von
Kossa x100) Kossa x400)
Manifestari clinice
- Defect de concentrare a urinii
- Cea mai importanta disfunctie tubulara
- Se manifesta ca poliurie cu polidipsie
- Afectare reversibila a functiei renale - atat din cauza

hipercalcemiei acute cat si cronice, prin scaderea fluxului
sanguin renal și a GFR
- Insuficienta renala ireversibila

- consecința rara a hipercalcemiei de lunga durata
- asociata cu depunerea de cristale de calciu in interstițiul renal
Imagistica
Nefrocalcinoza la nivelul medularei renale (ecografic si radiologic)

Management
Hipercalcemia acuta
-Solutii saline
-Furosemid
-Corticosteroizi – scaderea resorbtiei intestinale si activitatea
vitaminei D
Management
Hiperparatiroidism
- Paratiroidectomie
- Calcimimetice - Cinacalcet
Neoplazii
- Chimioterapie
Resorbtia osoasa
- Calcitonina
- Bisfosfonati
Management
Reducerea excretiei renale de calciu

- Diuretice tiazidice
- Restrictie de sare
- Citrat de potasiu
Cresterea solubilitatii Ca urinar

- suplimente de K si Mg
Nefropatia hipokaliemica
Definitie si epidemiologie
- Nefropatie ereditara sau dobandita, care apare in contextul

scaderii cronice a concentratiei potasiului seric sub 3 mmol/l
- Durata medie a expunerii: 3,5 – 9 ani

Patogenie
Severitatea leziunilor - proportionala cu durata expunerii
- vacuolizarea tubilor renali - TCP

- chiste
- fibroza interstitiala si atrofie tubulara
- vasoconstrictie  ischemie renala  fibroza
- hiperamoniemie  acidoza  proliferare celulara
Vacuolizarea tubilor renali si fibroza interstitiala. (Tricrom Mason x400)

Manifestari clinice
Scaderea responsivitatii TC la vasopresina  scaderea capacitatii

de concentrare a urinii
- Poliurie
- Nicturie
- Polidipsie
Tratament
- Administrarea de saruri de potasiu
- Tratarea cauzei
! Manifestarile sunt in general reversibile dupa corectarea

hipokaliemiei
Nefrita de iradiere
Epidemiologie
- Incidența a scazut considerabil, deoarece recunoașterea

leziunilor renale induse de radiații a modificat protocoalele
pentru administrarea radiațiilor terapeutice.
- Expunerea directa a rinichiului la 20 pâna la 30 Gy (1 Gy =

100 rad) in decurs de 5 saptamâni sau mai puțin va produce
nefrita de iradiere
Nefrita de iradiere
Manifestari clinice
- Leziuni vasculare și glomerulare de tipul microangiopatiei
trombotice și modificari tubulointerstițiale, de severitate
variabila
- Hipertensiune arteriala - frecvent.
- Poate sa apara progresia la o forma de "cronica" de nefrita de
iradiere
- Proteinurie
- CKD progresiva
- BCR terminala la ani de zile dupa iradiere, in absența
unei faze acute
Nefrita de iradiere
Morfopatologie
- Edemul celulelor endoteliale  ocluzie vasculara  atrofie

tubulara
- Fibroza interstițiala progresiva + celule inflamatorii
interstițiale
- ME: peretelui capilar apare fisurat datorita interpozitiei
mezangiale, si a largirii spațiului subendotelial printr-un
material “pufos”
Nefrita de iradiere
Management
- Prevenire - riscul de apariție a nefritei de iradiere poate fi
minimizat prin ecranarea rinichilor sau fracționarea iradierii
totale a corpului in mai multe doze mici in decursul mai multor
zile.
- Abordare generala - controlul asupra hipertensiunii și
tratamentul suportiv al BCR
Nefropatia endemica Balcanica
Epidemiologie
-Boala renala endemica ce se limiteaza la așezari distincte, bine

definite, din Balcani (Albania, Bosnia, Croația, Serbia, Macedonia,
România, Bulgaria).
-Distribuția spațiala a ramas neschimbata in timp, iar boala
afecteaza aceleași grupari endemice ca si cu 50 de ani in urma.
-Boala apare la persoanele indigene sau imigrante care au locuit
intr-o zona endemica timp de cel puțin 15 pâna la 20 de ani și nu
apare printre rezidenții care se deplaseaza in zone nonendemice.
Epidemiologie
Patogeneza
- Contaminarea fainii de grâu cu acizi aristolochici, care
provin din semințele de Aristolochia clematitis.
- Analiza cortexului renal al pacienților cu nefropatie
balcanica a identificat ADN derivat din acidul aristolochic.
- Boala apare cel mai probabil la persoanele predispuse
genetic care sunt expuse cronic la un factor cauzal (acid
aristolochic) din mediul inconjurator in zonele endemice
Morfopatologie
Macroscopic
-Boala precoce: rinichi de dimensiuni normale
-Boala avansata: symmetric, smooth reduction in kidneys size
Microscopic
•Boala precoce:
- Tubule: leziuni tubulare proximale, atrofie tubulara focala
- Interstițiu: edem și scleroza, infiltrate cu celule mononucleare
- Glomeruli: afectare ușoara și focala
•Boala avansata:
- Tubule: atrofia tubulara marcata, cilindri hialini
- Interstițiu: leziuni capilare peritubulare, fibroza interstițiala.
- Glomeruli: hialinizare sau scleroza
Morfopatologie
Management
- Terapie suportiva
- Tratamentul BCR si al complicatiilor
- ACEIs sau ARBs – BCR cu proteinurie sau hipertensiune

Nefropatia cu cilindri in mielomul multiplu
Epidemiologie
- Mielomul multiplu (MM) reprezinta 1% din totalul cancerelor și 10% din
neoplasmele hematologice maligne.
- Aspecte caracteristice: supraproducția anormala a imunoglobulinei
monoclonale, în special a componentei lanțului ușor, care poate fi
nefrotoxică.
- Rasă: toate grupurile etnice sunt afectate, afro-americani / caucazieni = 2

- Sex: bărbați> femei.
- Vârsta medie la diagnostic> 65 de ani
- Nefropatia cu cilindri apare la 30% pana la 50% dintre pacientii cu MM

Etiologia afectarii renale si manifestari clinice
Mecanism Cauze Manifestari

Prerenal
Depletie volemica Hipercalcemie Poliurie, polidipsie
Pierderi gastrointestinale Hipotensiune
Sepsis Febra
Hemodinamic AINS Oligurie, hiperkaliemie
Altele Hipervascozitate (IgA, IgG3) Alterarea statusului mental
Hiperuricemie Liza tumorala
Etiologia afectarii renale si manifestari clinice
Mecanism Cauze Manifestari

Renal Injurie tubulara proximala Sindrom Fanconi
prin lanturi usoare, urat Proteinurie tubulara
Injurie tubulara distala prin Cristalurie
cilindri Proteinurie de rang nefrotic
Hematurie, sediment incarcat
Postrenal Calculi Colica renala
Patogeneza
Supraproductia de lanturi usoare libere
- filtrare libera in glomerul
- reabsorbtie in celule tubulare proximale (PTC) prin endocitoza mediata de receptori
Celule tubulare proximale
- Supraincarcare lizozomala si ruptura
- Eliberarea continutului enzimatic in citosol  cristalizare, vacuolizare si descuamarea
celulelor tubulare proximale
- Eliberarea de citokine proinflamatorii IL-6 siIL-8, proteina 1 chemotactica pentru
monocite prin activarea NFκB in PTC
- Apoptoza indusa prin injuria directa a DNA si prin efectul citotoxic al lanturilor usoare
libere
Celule tubulare distale
- Lanturi usoare evadate/in exces interactioneaza cu proteina Tamm-Horsfall (THP)
- Formarea de cilindri si pasajul distal  obstructia intratubulara  ruptura MBT si
refluxul urinii
Celule tubulare proximale Celule tubulare distale
Tablou clinic
Morfopatologie
- Cilindri hialini in tubi – cel mai frecvent lanturi lambda
- Celule tubulare: atrofie, modificari degenerative
- Macrofagele inconjoara cilindrii
- Interstitiu: infiltrat inflamator, fibroza

Morfopatologie
Management
1. Diagnostic precoce
2. Prevenirea sau anularea oliguriei

- identificarea și gestionarea factorilor care contribuie la insuficiența renală
(hipercalcemie, sepsis, AINS)
- Expansiunea volumului intravenos (creșterea filtrării glomerulare,
reducerea concentrației de lanțuri ușoare per nephron, creșterea debitului
tubular)
- Furosemidul trebuie evitat deoarece poate favoriza formarea cilindrilor
3. Reducerea rapida a lanturilor usoare libere in ser

- chimioterapie specifică
- doza mare de dexametazonă (40 mg pe zi) induce apoptoza rapidă și
scăderea concentrației de lanțuri ușoare
- dializă
- plasmefereza
Boala renala cronica
Camelia Achim
Catedra de Nefrologie, IC Fundeni, UMF Carol Davila
APP recente: durere flancul dr; operat cu
diagnosticul de apendicita acuta, cu
evolutie postoperatorie dificila cu ascita si
neinchiderea plagii chirurgicale de peste
LM, 22 ani 3 luni de zile.
⚫ Motivele prezentarii:
⚫ Edeme (1 an)
⚫ Clinic si paraclinic: Punctie biopsie renala
⚫ TA=145/95mmHg
⚫ Hematurie
⚫ Proteinurie
⚫ Diureza=2000ml/zi
⚫ Valori normale uree si
⚫ creatinina serica (34mg/dl; 0,7mg/dl)
PBR – IF (Anti IgG)
PBR – IF (Anti C3)
PBR – MO (HE)
PBR – MO (HE)
PBR – MO (HE)
PBR – MO (HE)
Diagnostic?
GN mezangiocapilara tip 1
Sd. Nefrotic
HTA secundara reno-parenchimatoasa
IRA? IRC? Functie renala normala?

Definitii
- IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau

totala a functiilor rinichiului ca urmare a unor modificari
functionale sau leziuni organice prezente bilateral sau pe
rinichi unic functional.
- IRC este un sindrom cronic caracterizat prin

scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca
urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau
unilaterale pe rinichi unic.
IRC Boala renala cronica

⚫ Chronic kidney disease – CKD, ”Boala cronica de rinichi”
(BCR) - definita in 2002 de "The Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (K/DOQI)“
⚫ A inlocuit termenul consacrat de “insuficienta renala
cronica”
⚫ Boala renala cronica (BRC) este mai degraba un concept
epidemiologic decat unul clinic:
- evidentiaza existenta afectarii renale cronice si la
pacientii cu RFG normala
- include pacientii cu transplant renal.
Stadializarea 2002 – NKF – K/DOQI
Stadiul Denumire RFG

(ml.min/1,73m2)
0 Risc crescut > 90 + factori de risc
1 Afectare renala cu > 90

RFG normal sau
crescut
2 BCR usoara 60 - 89
3 BCR moderata 30 - 59
4 BCR severa 15 - 29
5 Insuficienta renala < 15 sau dializa
IRC Boala cronica renala
KDIGO 2012
Stadiul III: IIIA si IIIB
Rolul proteinuriei in clasificarea riscului
Stadializarea KDIGO 2012
Categorii de albuminurie persistenta :descriere si intervale
A1 A2 A3
Albuminurie Albuminurie Albuminurie severa
usoara/absenta moderata
<30mg/g 30-300mg/g >300mg/g
<3mg/mmol 3-30mg/mmol >30mg/mmol
GFR G1 Normal/ ≥90
crescut
G2 Usor scazut 60-89
G3a Usor/moderat 45-59

scazut
G3b Moderat/sever 30-44
scazut
G4 Sever scazut 15-29
G5 Insuficienta <15
renala
BRC se defineste prin:
- scaderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60

ml/min/1.73m2, persistenta minimum 3 luni;
sau
- prezenta unei leziuni renale mai mult de 3 luni demonstrata
prin modificari morfopatologice sau prezenta markerilor de
leziune (albuminurie/proteinurie, sediment urinar patologic
sau modificari renale decelabile imagistic).
Stadializarea BRC
CKD ESRD
End Stage Renal Disease
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4 Stadiul 5
>90 60-89 30-59 15-29 <15

(& afectare renala) (dializa)
eGFR* (mL/min/1.73m2)
Adapted from F Drüeke, WCN Presentation 2005

0,3
0,4 15-29
7,6 30-59
5,3
5,9
Milioane de pacienţi
• Boala cronica de
rinichi este de tip
iceberg …
• > 60 milioane de
oameni au boala
cronica de rinichi
in lume, cu risc
inalt pentru BCV,
AVC si DZ.
Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556–557
GFR 15-29
GFR 30-59 Died

RRT
Event Free
GFR 60-89; + Proteinuria Disenrolled
GFR 60-89, No Proteinuria
0% 20 40 60 80 100
Diagnosticul bolii renale de baza la pacientii care incep dializa
Altele Glomerulonefrite
10% 13% Nr. pacienti
700 Estimare
Nr. Pacienti in dializa (mii)
Diabet Hipertensiune IC 95%

600
50.1% 27%
500
400
300 520,240
281,355
200
243,524
100 r2=99.8%
0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

DZ 2
Diabet
Macroangiopatie Microangiopatie
IGT Glicemie
Deficienta secretorie
Toleranta
Microalbuminur. Dislipidemie
normala la
glucoza Insulino-
Obezitate visc. HTA
Rezistenta
Gene Mediu
IGT CKD
“The number of adults with
hypertension in 2025 was predicted
to increase by about 60% to a total
of 1.56 billion.”
Lancet, 2005;365: 217

Factori de risc pentru BCR
Factori modificabili Factori nemodificabili

HTA Vărsta
Proteinuria Sexul
Diabetul zaharat Etnicitatea
Dislipidemia Genetici
Fumatul
Obezitatea
Anemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperuricemia
Tulburările metabolismului fosfo-
calcic
Nivelul socio-economic redus
Anatomie patologica
⚫ In stadiile initiale: leziunile bolii de baza

⚫ In stadii avansate:
- Macroscopic:
⚫ Rinichi cu dimensiuni reduse
⚫ Consistenta crescuta
⚫ Chiste corticale si medulare
- Microscopic:
⚫ Numar redus de anse glomerulare
⚫ Proliferari celulare si medulare
⚫ Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide
⚫ Insule Bright: nefroni aproximativ normali
GLOMERUL GLOMERUL
SANATOS BOLNAV
Rinichi sanatos Rinichi bolnav
Patogeneza
⚫ Teoria nefronului patologic

⚫ Teoria nefronului intact
Screeningul pentru depistarea BCR
⚫ Grupurile de populaţie cu risc crescut de

apariţie a BCR:
- diabet zaharat,
- hipertensiune arterială,
- unele boli sistemice (lupus eritematos
sistemic etc),
- istoric familial de boală renală
Metode de screening al BCR
⚫ raportul albumina/creatinina sau a raportului

proteine/creatinina intr-o proba de urina randomizata;
⚫ ureea si creatinina serice si estimarea ratei de filtrare
glomerulara (RFG);
⚫ ultrasonografia;
⚫ examenul sedimentului urinar (leucocituria, hematuria,
cilindruria);
⚫ glicemia;
⚫ masurarea tensiunii arteriale;
⚫ inaltime, greutate cu calcularea indicelui de masa
corporala (IMC).
Rata filtrarii glomerulare - 1
Formula Cockroft - Gault.
RFG (ml/min) =140-vârsta (ani) x greutatea (kg)/72

x creatinina serică (mg/dl).
Valoarea se multiplică cu 0,85 dacă pacientul este de

sex feminin
sCr 120, CrCl 29 ml/min sCr 120, CrCl 130 ml/min
Formula MDRD 4
RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina serica in

mmol/l /88.4) -1,154) x varsta (ani) – 0,203) x 0,742
pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-americani.
- ecuatia MDRD subestimeaza RFG in stadiile 1 si 2

ale BCR.
Formula CKD-EPI 2009
Ref: Levey AS, Stevens LA, et al. A New Equation to Estimate

Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009;150:604-612
Estimarea RFG cu Cystatin C
⚫ proteina cu greutate moleculara mica, produsa de toate

celulele nucleate, cu o rata de productie constanta,
neinfluentata de dieta, varsta sau masa musculara a
pacientului.
⚫ Cystatin C indeplineste criteriile de marker endogen al
RFG.
⚫ nu a intrat in practica nefrologica curenta, fiind folosita
doar in scop de cercetare.
Detectarea proteinuriei
⚫ - din urina /24 ore sau dintr-o proba spontana de urina

⚫ - testul testul bandeletelor reactive tip dipstick
pozitiv 1+ sau mai mult intr-o proba din urina
matinala impune determinarea raportului
proteine/ creatinina urinara
⚫ - pacientii cu doua sau mai multe teste pozitive pentru
proteinurie, spaţiate la 1 sau 2 saptamani, pot fi
diagnosticati ca avand proteinurie persistenta
⚫ - proteinuria masiva (posibil de tip nefrotic) necesita
dozarea proteinuriei/24 ore
Detectarea microalbuminuriei
⚫ - cu bandelete din prima urina de dimineata

⚫ - microalbuminuria se estimeaza ideal ca un
raport albumina/creatinina urinara de:
≥ 25 mg/mmol la barbat;
≥ 35 mg/mmol la femeie;
⚫ - se repeta la 1- 3 luni.
Diagnosticul BCR
Circumstantele depistarii BCR :

⚫ anomalii ale examenului de urina: proteinurie,
hematurie, leucociturie;
⚫ anomalii ale analizelor sangvine: retentie
azotata, diselectrolitemie, acidoza metabolica;
⚫ anomalii ale investigaţiilor imagistice renale;
⚫ leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia
renala.
Diagnosticul BCR
Implica doua etape:
⚫ - diagnosticul pozitiv al BCR - clinic,

bioumoral, imagistic si stadializarea BCR;
⚫ - identificarea nefropatiei de baza.

APP recente: durere flancul dr; operat cu
diagnosticul de apendicita acuta, cu
evolutie postoperatorie dificila cu ascita si
neinchiderea plagii chirurgicale de peste
LM, 22 ani 3 luni de zile.
⚫ Motivele prezentarii:
⚫ Edeme (1 an)
⚫ Clinic si paraclinic: Punctie biopsie renala
⚫ TA=145/95mmHg
⚫ Hematurie
⚫ Proteinurie
⚫ Diureza=2000ml/zi
⚫ Valori normale uree si
⚫ creatinina serica
⚫ eRFG=134ml/min (CKD-EPI)
Diagnostic?
Boala renala cronica st I

GN mezangiocapilara tip 1
Sd. Nefrotic
HTA secundara reno-parenchimatoasa
Stadiul eRFG Manifestări clinice ale BCR
BCR
1 ≥ 90 -manifestărispecifice bolii renale primare
-HTA mai frecventă comparativ cu pacientii fără
BCR
2 60-89 -manifestări specifice bolii renale primare
- HTA frecventă
3 30-59 - HTA (de regulă, 50-60%)
- scăderea absorbţiei calciului
- reducerea excreţiei fosfatului
- creşterea PTH
- reducerea nivelului 25(OH)D şi/sau 1,25(OH) 2D
- reducerea spontană a aportului proteic
- anemie renală
- hipertrofie ventriculară stangă
Stadiu eRFG Manifestări clinice ale BCR
BCR
Manifestări din stadiul precedent, mai pronunţate, plus:
4 15-29 - acidoză metabolică
- hiperkaliemie
- malnutriţie
- scăderea libidoului
Manifestări din stadiul precedent, dar cu severitate sporită,
5 <15 plus:
- retenţie hidro-salină determinând aparentă IC
- anorexie
- vărsături
- prurit
Diagnosticul BCR in stadiul 5 (uremic)
Tabloul clinic este dominat de simptome si

semne care se datorează decompensării
renale (eRFG < 15ml/min/1,73m2), disfunctiei
multiple de organe si sisteme, in contextul
sindromului uremic manifest, sever.
Explorarea paraclinica in BCR (1)
⚫ Biologic (sangvin):
- uree, creatinina şi acid uric crescute,
- anemie normocroma, normocitara constant
- nr. trombocite normal sau usor scazut, dar cu alterarea
functiilor trombocitare (capacitate redusă de agregare
plachetară şi de aderare a plachetelor la peretele vascular);
- timp de sangerare prelungit
- factorii de coagulare şi de fibrinoliza au valori normale
- antitrombina III creşte
- leucocitoza moderata
- VSH şi proteina C reactiva crescute (sd. inflamator cronic)
- fibrinogen crescut
- hiperglicemie / hipoglicemie
- eventual dislipidemie (hipercolesterolemie si/sau
hipertrigliceridemie)
- tulburari electrolitice:
- hipo/hipernatremie
- hiperpotasemie
- hipocalcemie
- hiperfosfatemie,
- creşterea iPTH
- hipoalbuminemie (reflecta malnutritia protein-calorica)

- rezerva alcalina scazuta (acidoza metabolica).
- determinarea prezentei virusurilor hepatitice (VHB: AgHbs,
anti HBc, anti HBs) si C (anti VHC) si HIV (anti HIV).
Examenul sumar de urina este sarac si necaracteristic

pentru nefropatia de baza care a generat BCR in stadiul 5:
- izostenurie/subizostenurie
- proteinurie non-nefrotica/proteinuria nefrotica
- sediment urinar – leucociturie,cilindrurie;
- ± calculi.
Explorarea imagistica in BCR
⚫ Ecografia renala este metoda imagistica neinvaziva,

accesibila, repetabila si fara riscuri pentru pacient.
Ecografia evidenţiază de obicei rinichi subdimensionati,
cu indice parenchimatos redus si stergerea diferentierii
intre corticala si medulara.
⚫ Explorarile imagistice cu substanta de contrast (CT,
urografie) sunt contraindicate datorita accentuarii
declinului RFG.
Tratamentul BCR
• Obiective:
1. Tratamentul acutizarilor
2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale
3. Incetinirea aparitiei simptomelor uremiei; profilaxia si
tratamentul complicatiilor
Stadializarea 2002 – NKF – K/DOQI
Stadiul Denumire RFG Recomandari
(ml.min/1,73m2)
0 Risc crescut > 90 + factori de risc Screening si reducerea
factorilor de risc
1 Afectare renala cu > 90 Diagnostic si tratament
RFG normal sau Tratamentul comorbid.
crescut Reducerea progresiei
Reducerea riscului CV
2 BCR usoara 60 - 89 Estimarea progresiei
3 BCR moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul

complicatiilor
4 BCR severa 15 - 29 Pregatiri pentru
substitutia renala
5 IRC-st. uremic < 15 sau dializa Substitutie renala*
Tratamentul BCR
Tratamentul episoadelor de acutizare
a) Indepartarea factorilor obstructivi

b) Tratamentul infectiilor
c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice
e) Corectarea valorilor TA
Tratamentul BCR
Regimul igieno-dietetic
a) Limitarea eforturilor fizice

b) Modularea administrarii medicamentelor
c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati)
d) Evitarea interventiilor chirurgicale
e) Protejarea sistemului venos al bratelor
f) Regim alimentar hipoproteic
Tratamentul BCR
Regimul alimentar
• Aport caloric: • Aport proteic:

- subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi - creatinina serica:
- normoponderali 35 kcal/kg/zi - 1,5 - 3 mg%→ 1 g/kgc/zi
- supraponderali 30 kcal/kg/zi - 3 – 6 mg% → 0,5 – 0,6 g/kgc/zi
• Aport glucidic: - > 6 mg% → 0.3 – 0,4 g/kgc/zi
- 350-450 g/zi ! RISC DE DENUTRITIE
• Aport lipidic:
- 80-90 g/zi • Optim:
- albumina > 3,5 g%
Tratamentul BCR
Regimul alimentar
• Suplimente:
- vitamine hidrosolubile
- acid folic
- fier
• Aportul de lichide-saruri:
- Faza poliurica – fara restrictie lichidiana
- Faza de reducere a diurezei
- aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi, diaree)
- NaCl: in functie de: - natremie
- eliminari urinare de Na
Tratamentul BCR
Hipertensiunea arteriala
• Diuretic
• IEC/Sartan
• Beta blocant
TA ≤ 130/85 mmHg
• Blocant canale Ca
• Blocant central
• Alfa blocant
• Dializa
Tratamentul BCR
Anemia
• Epoetina
• Fe
• Ac. Folic Hb = 11 – 12g/dl
• Vit B12
• Dializa
Tratamentul BCR
Tratamentul hiperpotasemiei
usoara: K+: 5,5 – 6,5 mEq/l (fara modificari EKG)
- reducerea aportului
- rasini schimbatoare de ioni (KAYEXALAT) 15 – 20 g x 3/zi
- sorbitol 70% - 20 ml
medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit)

- glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na
severa: K+ > 7,5 mEq/l (EKG: absenta P, QRS largit, aritmii)

! DIALIZA
Tratamentul BCR
Tratamentul acidozei metabolice
- reducerea aportului de echivalenti acizi

- rezerva alcalina < 15 mEq/l → corectie p.o. – citrat /
carbonat de Ca – 1-2 g/zi
- bicarbonat de Na – 1,5 – 2,5 g/zi
! Corectare prealabila a:
- calcemiei
- anemiei
Tratamentul BCR
Tratamentul osteodistrofiei renale
a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 – 5,5 mg%
- regim hipoproteic, hipofosfatic
- chelatori de fosfati:
- saruri de Al
- saruri de Ca (carbonat, acetat)
- Sevelamer (Renagel)
b) cresterea aportului de Ca
- carbonat, lactat, citrat, acetat de Ca
! Fosfatemie > 6 mg% → ↑ Ca x PO4
→ risc de calcificari extraosoase
Obiectiv: calcemie 9 – 10 mg
Tratamentul BCR
Tratamentul osteodistrofiei renale
c) tratamentul cu derivati de vit. D

Indicatii:
- BRC st IV/V, IRC in program de dializa
- osteomalacie
- HPT manifest
- miopatoa proximala
- hipocalcemie severa
Alfa D3, Calcitriol - 0,25 – 0,5 µg/zi

Paricalcitol (Zemplar) 1-2mg/zi
Cinacalcet, AMG 416
Tratamentul BCR
Paratiroidectomie
• Hipercalcemia persistenta dupa TR (hiperparatiroidism tertiar)

• Hipercalcemii persistente
• Prurit neresponsiv la alte trepii
• Calcificari cutanate, ulcere ischemice
• Dureri osoase, fracturi spontane
• Hiperparatiroidism clinic si paraclinic evident
Tratamentul BCR
Boala renala in stadiul final
*Conform NKF –K/DOQI 2002: la clearence sub 15 ml/min

se indica supleere renala.
Hemodializa (HD) foloseşte procesele de difuziune şi convecţie printr-o
membrană semipermeabilă pentru a îndepărta din organism compuşii toxici şi
suprasarcina de volum acumulată datorită scăderii funcţiei renale.
Sistemul de dializă constă în trei componente principale: sistemul de furnizare

a sângelui, dializatorul şi sistemul de furnizare a soluţiei dializate.
Pentru a înlocui funcţia excretorie a rinichiului, sângele şi dializatul circulă în

contracurent pe părţile opuse ale membranei semipermebile a dializatorului ce
permite solviţilor nedoriţi (potasiu, uree, fosfor etc.) să difuzeze în dializat şi
anumitor compuşi să treacă în sânge (bicarbonat, calciu etc.).
Eliminarea volumului de apă în exces se face prin controlarea gradientului

presiunii hidrostatice
Solute transport mechanism
Diffusion Convection
Transport force Transport force

Concentration gradient Transmembranar
pressure
BLOOD Semi permeable
membrane
Low MW Water Water
substances Na Na
K K
Mg Mg
Ca Ca
Cl Cl
Phosphate
Sulphate
Bicarbonate
Acetate
Urea (bicarbonate)
Creatinine
Uric acid
Glucose Glucose
Amino acids
Vit. B₁, B₂, B, C
Folic acid, egg.
Blood Semi permeable
membrane
Bilirubine Exotoxins
Medium MW Endotoxins
substances
B Vitamin
Peptide egg.
Macro- Albumin
molecular
substances Hemoglobin
Mioglobin
Globulins, egg.
Cells Erythrocytes
Microorganisms
Leucocytes
Platelets Dialysate
Inlocuirea apei
SANGE
Uree Apa
Creatinina
K
Fosfat
Membrana
semipermeabila
Procesul de hemofiltrare
Tratamentul BCR
Indicatiile hemodializei
Cl Creatinina < 15ml/min

In practica curenta medicala:
- Bolnav fara HTA sau boala sistemica:
- Cl Creatinina < 6 ml/min
- Bolnav cu HTA: TAD > 100 mmHg

- Cl creatinina 6 – 10 ml/min
Tratamentul BCR
Indicatiile hemodializei
3. Indicatii speciale:
- pericardita
- acidoza (pH < 7,2)
- hiperpotasemie > 7 MEq/l
- HTA necontrolabila
- retentie hidrosalina necontrolabila
- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli
- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC
- IR rapid progresiva
Tratamentul BCR
Contraindicatiile hemodializei
Absolute:
- alergia la heparina
- imposibilitatea unui abord vascular
Relative:
- neoplasme
- boli psihice majore
- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite
- boli sistemice decompensate
- ICC clasa IV
- hemoragia cerebrala recenta
- ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal
Dializa peritoneală (DP) utilizează membrana peritoneală ca suprafaţă de
schimb pentru solviţi şi apă între vasele capilare şi limfatice ale peritoneului
şi soluţia de purificare (dializat).
Metoda are la bază anumite principii fizice: difuziunea, osmoza şi convecţia.

Deplasarea solviţilor (uree, creatinină etc.) se face dinspre capilarele
peritoneale spre cavitatea peritoneală prin difuziune, datorită gradientului
dintre cele două compartimente şi convecţie, urmând pasajul apei.
Soluţiile folosite ca dializat folosesc glucoza ca agent osmotic pentru a

favoriza ultrafiltrarea. Volumul ultrafiltratului depinde de concentraţia de
glucoză a soluţiei folosite, durata de timp a schimbului şi caracteristicile
individuale ale membranei peritoneale. Odată cu creşterea duratei
schimbului, gradientul osmotic scade ca urmare a trecerii glucozei în
capilare, gradientul pentru solviţi scade şi eficacitatea metodei este redusă.
În funcţie de nevoile fizice, dar şi sociale ale pacientului au fost dezvoltate

mai multe tehnici de DP
Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta
de a inlatura produsi toxici si metaboliti din organism,
in conditiile in care aceste functii nu mai pot fi
indeplinite de catre rinichi.
Aceasta procedura foloseste peritoneul pe post de

membrana de filtrare, de-a lungul careia fluidele si
substantele dizolvate (uree, creatinina, glucoza,
albumina, electroliti) sunt filtrate din sange si astfel
nivelul electrolitilor este readus la normal.
Fluidul este introdus printr-un tub montat permanent

in abdomen si este eliminat apoi la interval de 6 – 8h
din organism sau in fiecare noapte, timp de 8-10h.
Dializa peritoneala continua
ambulatorie (DPCA)
Dializa peritoneala continua Dializa peritoneala automata
ambulatorie (DPCA) (DPA)
Dializa peritoneala se efectueaza de catre pacient
acasa, la locul de munca sau in timpul calatoriilor.
Pacientul necesita dexteritate manuala (sau un
insotitor adecvat instruit) si abilitatea de a se ingriji
singur acasa.
Fata de hemodializa necesarul de medicatie scade

si se poate utiliza o dieta mai putin restrictiva.
Dializa peritoneala prezerva functia renala

reziduala si se asociaza cu mortalitate si
morbiditate scazuta pe termen scurt (primii 2 ani),
dar si pe termen lung (peste 2 ani).
Dializa peritoneala automata este indicata la:
- bolnavi la care tintele de eficientă a DPCA nu pot fi

atinse 3 luni consecutive;
- copii prescolari la care HD si DPCA sunt dificil de
aplicat din punct de vedere tehnic si cu multiple
posibile accidente si complicatii;
- bolnavi cu hernii sau eventratii abdominale care nu
suportă presiunea intraabdominală crescută din
DPCA;
- bolnavi dializati care pot si vor să urmeze studiile
scolare si universitare;
- bolnavi dializati care pot si vor să presteze
activitate profesională;
- bolnavi cu dizabilităti care nu îsi pot efectua
schimburile manuale de dializă peritoneală continuă
ambulatorie si la care familia sau asistenta la
domiciliu poate efectua conectarea si deconectarea
de la aparatul de dializă peritoneală automată.
MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, P A R T E A I
Anul XXII - Nr. 301/ 10 mai 2010
Tratamentul BCR
Dializa peritoneala
Indicatii:
- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani
- IRC la bonavi cu capital vascular precar
- DZ
- alergie la heparina
- sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta
- bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei
arterio-venoase
Tratamentul BCR
Dializa peritoneala
Contraindicatii:
1. Absolute:
- peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala
- interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente
- boli inflamatorii intestinale
Tratamentul BCR
Dializa peritoneala
Contraindicatii:
2. Relative:
- infectii ale peretelui abdominal
- malformatii intraabdominale
- boli c-v si respiratorii severe
- colostomie
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- handicapuri fizice si psihice mari
“Abordarea DP ca prima optiune de substitutie renala
trebuie prezentata pacientului ca alegerea cea mai
logica, dar nu sunt dovezi suficient de puternice care sa
ia in considerare ca initierea in DP sa fie obligatorie”
“Prin urmare, preferinta pacientului ar trebui sa fie luata in

considerare ca factor principal, deoarece satisfactia
pacientului, complianta la tratament si calitatea vietii
sunt mai bune daca pacientul a avut posibilitatea de
face propria alegere”
Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality
selection: clinical advice from the European Renal Best Practice
(ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant. 2010 ;25(6):1757-9.
Este important ca un centru sa ofere toate cele trei
modalitati de supleere renala incluzand:
hemodializa,
dializa peritoneala,
transplantul renal.
Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality

selection: clinical advice from the European Renal Best Practice
(ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant. 2010 ;25(6):1757-9.
Transplantul renal reprezintă metoda optimă de supleere a funcţiei renale,
dar este limitat de numărul de donatori.
Transplantul renal este o procedură chirurgicală care presupune o tehnică

minuţioasă pentru a crea anastomoze cu vasele de sânge şi tractul urinar al
primitorului. Tipic pentru grefarea vasculară sunt folosite artera şi vena iliacă
externă, iar pentru grefarea urinară se realizează o ureteroneocistostomie.
Grefa poate proveni de la donator în moarte cerebrală, sau de la donator voluntar

viu, care de obicei este un membru al familiei pacientului.
Experienta personala – Nefrologie IC Fundeni
Utilizam toate cele trei modalitati de supleere renala:
- Dializa peritoneala: 8/46 paturi
- DPCA
- DPA
- Hemodializa: 8 masini: 1 (VHB +), 1 (VHC+); 1 (HIV+)
- Transplant renal
⚫ GP, barbat, 36 ani (1999)
⚫ hematurie macroscopica - 1981

⚫ IRA - 1983
⚫ episoade hematurice repetate 1983-1996
⚫ IRC - st. uremic (creat = 9mg/dl) - nov 1996
⚫ HD - nov 1996 – iun 1997
⚫ TR - donator viu inrudit mama - iun 1997
⚫ Preluat in evidenta Clinicii noastre in oct 1999

⚫ Oct 1999:
⚫ stare generala buna, edeme gambiere
⚫ TA =130/80mmHg, AV=80/min
⚫ grefon renal in fosa iliaca stg, dim.normale, nedureros,
consistenta normala, diureza = 2000ml/zi.
⚫ Probe biologice sangvine:

⚫ creatinina = 2,6 mg./dl; uree=110 mg./dl;
⚫ proteinurie = 3,7g/zi
⚫ hematurie = 63000/min
⚫ PBR grefa:
⚫ MO:
⚫5 glomeruli usor mariti de volum cu
proliferare mezangiala masiva ce comprima
ansele capilare glomerulare. MBG ingrosata.
Capsula Bowman ingrosata prin fibroza.
⚫ Aprox 1/2 glomeruli complet sclerozati. Infiltrat
inflamator difuz limfoplasmocitar (macrofage,
fibroblaste, fibrocite si rare PMN); focare masive
periglomerulare si scleroza.
⚫ Arteriole cu depozite subendoteliale.
⚫ MBT ingrasate. Tubulita.
(glomerul cu proliferare mezangiala)
(arterita cu depozite)
(tubulita)
⚫ PBR:
⚫ IF:
⚫ IgA intens pozitiv, depozite granuloase
grunjoase in mesangiu si in unele capilare
glomerulare
⚫ IgG moderat pozitiv, depozite granuloase in MBG
⚫ IgM slab pozitiv, depozite granuloase in MBG si in
peretii arteriolelor
⚫ C3 intens pozitiv, depozite granulare in mesangiu si
polul vascular si foarte evident in peretii arteriolelor
⚫ C4 negativ, Alb negativ
⚫ Fbg moderat po., pe MBG si in mesangiu
⚫ PBR:
⚫ ME:
⚫ glomeruli cu proliferare mesangiala mixta
foarte intensa. Capilare glomerulare disparute
aproape in totalitate. Capsula Bowman ingrosata si
fibrozata.
⚫ Masiv infiltrat inflamator periglomerular cu
limfoplasmocite, macrofage si fibroblasti.
⚫ Diagnostic pozitiv (1999):
⚫ Transplant renal functional de la donator viu

inrudit
⚫ Nefropatie IgA pe grefa renala. Rejet cronic
⚫ IRC - st RAF pe grefa renala
⚫ Evolutie ulterioara:
⚫ BRC st V pe grefa 2006
⚫ BR st final in DPCA, ulterior DPA
⚫ Explant grefa
⚫ BR st final in HD - 2013
⚫ Peritonita sclerozanta secundara DP
⚫ Malnutritie protein-calorica
⚫ Decedat in dec 2014
⚫ Comorbiditati (1999 – 2012):

⚫ HC – VHB cu evolutie spre CH – VHB Child B, cu regresie
spre Child A (Lamivudina, explant)
In loc de concluzii:
Boala renala cronica se defineste prin scaderea ratei filtrarii
glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m2, persistenta minim
3 luni sau prin prezenta unei leziuni renale mai mult de 3
luni demonstrata prin modificari morfopatologice sau
prezenta markerilor de leziune (albuminurie/proteinurie,
sediment urinar patologic sau modificari renale decelabile
imagistic).
HEMATURIA
PROTEINURIA
Camelia ACHIM
Catedra Nefrologie Fundeni
UMF carol Davila
HEMATURIA
HEMATURIA
• Definitie: eliminarea prin urina de hematii
• Clasificare:
• H. macroscopica (1ml sange / l urina)
• H. microscopica ( > 4 hematii / mm3 urina)
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Teste calitative: sumar de urina
– Teste cantitative: Addis, Stansfeld -Webb
– Teste semicantitative: MO, prezenta hematiilor
dismorfice (microscopie in contrast de faza)
HEMATURIA
– Hematurie nonglomerulara
2 posibilitati de hematurie nonglomerulara
1. Cu un singur tip de celula

2. 2 populatii de hematii
- o populatie de celule hemoglobinizate uniform
- o populatie de celule cu un continut mai redus de
hemoglobina (secundar lizei in urina acida)
HEMATURIA
– Hematurie glomerulara
• Prezenta hematiilor dismorfice (microscopie in
contrast de faza)
– Celule normal hemoglobinizate
– Celule cu membrana densa
– Acantocite
– Celule “helmet”
* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de celule indica
hematurie glomerulara
HEMATURIA
• Metode imagistice
– Ecografie renala, doppler
– UIV, CT, RMN
– Scintigrama renala
HEMATURIA
• Evidentierea altor simptome/semne urinare
– Proteinurie
– Leucociturie si/sau piurie
• Punctie biopsie renala

– De electie in hematuriile glomerulare
– Dificil de indicat in hematuria asimptomatica!
HEMATURIA
• Diagnostic diferential:
• H. reale
– H. de cauza renala
– H. de cauza extrarenala
• Pseudohematurii
HEMATURIA
Pseudohematurii
• Hemoglobinurie:
– anemii hemolitice
• Mioglobinurie:
– traumatisme cu distructie de masa musculara
• Medicamente:
– rifampicina
– procainamida
– laxative
HEMATURIA
Pseudohematurii
• Exces de BD si urobilinogen:
– ictere hemolitice
– hepatite virale
• Pigment melanic:
– melanosarcom
• Uretroragie:
– traumatisme
– infectii (gonoree)
– neoplasm
– iatrogen (manevre instrumentale)
HEMATURIA
Hematuria de cauza extrarenala
• Diateze hemoragice:
– tulburari de coagulare
– tratament anticoagulant
• Siclemia
• Efortul fizic
HEMATURIA
Hematurii de cauza renala
• H. izolate:
• afectiuni ale tractului urinar si prostatei:
– litiaza
– tumori benigne si maligne
– TBC
– traumatisme
– medicamente
– prostatite
• afectiuni ale parenchimului renal:
– hematuria benigna recurenta
• alte afectiuni
– BPADA, alte boli chistice renale
• post biopsie renala
– in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri
– mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)
HEMATURIA
Hematuria de cauza renala
• H. asociata cu proteinurie:
– glomerulonefrite
– nefropatii tubulointerstitiale
– vasculite
• H. asociata cu leucociturie si / sau piurie:

– Infectii de tract urinar inferior
– pielonefrite:
• specifice (TBC, fungi)
• nespecifice
HEMATURIA
Glomerulopatii asociate cu episoade de hematuria franca

Cronic:
- Nefropatia IgA
- GN mezangiocapilara
- Sd. Alport
- Boala membranelor bazale subtiri
Acut:
- Sd. nefritic acut (GNADPS)
- GN crescentica rapid progresiva
HEMATURIA
In nefropatia IgA
H. macroscopica
HSP
IRC
H. microscopica Sd. Nefrotic
Hipertensiune
0 10 20 30 40 50 60ani
HEMATURIA
In GN poststreptococica
hematuria = semn clinic universal de boala

Asociaza:
- cilindrii hematici
- proteinurie < 2g/24h
- IR (in 75% din cazuri, usoara/moderata)
! In 4% din cazurile de infectii de tract respirator nonstreptococice poate apare

hematurie microscopica.
HEMATURIA
In GN poststreptococica
GN poststreptococica Nefropatia IgA

Timp mediu 10 zile < 5 zile
infectie/hematurie
Istoric de hematurie rar frecvent
macroscopica recurenta
Nivel C3 si C4 seric scazut normal
Titrul ASLO crescut normal
Exudaf faringian pozitiv negativ
Depunere mesangiala IgA absenta prezenta
Hematurie persistenta sau neobisnuit comun
progresiva, proteinurie si
IR post infectie
HEMATURIA
In Sd. Alport
Nefropatie ereditara caracterizata prin nefrita progresiva si

pierderea neurosenzoriala a auzului.
hematuria microscopica persistenta = cheia de diagnostic
Asociaza:
- proteinurie
- IR
- surditate neurosenzoriala
- tulburari oculare
- trombocitopenia cu trombocite gigante
PROTEINURIA
PROTEINURIA
Proteinurie – prezenta proteinelor in urina
* < 30 mg/zi – proteinurie fiziologica (NORMAL)

* > 300 mg/zi – proteinurie patologica
* 30 – 300 mg/zi - microalbuminurie (PATOLOGICA)
Afectarea renala in HTAE
Microalbuminuria
- semn precoce de afectare renala in HTAE -
Rata excretiei Rata excretiei Albumina/creatinina*

urinare de urinare nocturne
albumina de albumina
Macroalbuminurie > 300 mg/zi > 200 g/min > 25 mg/mmol
(nefropatie manifesta)
Microalbuminurie 30 – 300 mg/zi 20 – 200 g/min 2,5 – 25 mg/mmol (B)

3,5 – 25 mg/mmol (F)
Normoalbuminurie < 30 mg/zi < 20 g/min < 2,5 mg/mmol (B)

< 3,5 mg/mmol (F)
* Recoltare din prima urina de dimineata
Afectarea renala in HTAE
Microalbuminuria
HTAE DZ tip 1
- semn precoce de nefroangioscleroza - factor de risc in progresiunea bolii renale
- cel mai precoce semn de nefropatie
- factor de risc cardiovascular
- defineste grad de risc inalt pentru DZ tip 2
mortalitatea cardiovasculara precoce - factor de risc cardiovascular
- defineste grad de risc inalt pentru
mortalitatea cardiovasculara precoce
Alte situatii in care apare microalbuminurie:
- permeabilitate vasculara anormala
Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3 (2): 99-102 - ateroscleroza
Microalbuminuria
DETECTIA MICROALBUMINURIEI
▪ Screening pentru proteinurie: Urilux S
Test rapid Micral cu anticorpi

▪
monoclonali anti-albumina umana (IgG)

marcati cu aur coloidal
PROTEINURIA
Determinarea proteinuriei pe dipstick

• Eliminare urinara de proteine > 300mg/zi
• Eliminare urinara de proteine in urina normala concentrata pana la
un + pe dipstik.
• Urina alcalina - raspuns fals pozitiv pentru proteinurie pe dipstick.
* Determinarea pe dipstick identifica, in principal, albuminuria si nu detecteaza
proteinuria cu lant usor sau proteinele mici din tubii renali lezati.
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+
Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie

pozitiva
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg
Electroforeza proteinelor urinare
Imunelectroforeza proteinelor urinare

PROTEINURIA

PROTEINURIA
Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi

sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC
nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT
Proteinurie masiva 2 – 3,5 g/zi

Proteinurie moderata 1 – 2 g/zi
Proteinurie minima < 1 g/zi
PROTEINURIA

pozitiva

PROTEINURIA
Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM NEFROTIC

- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv
- Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv
Intotdeauna glomerulara!
PROTEINURIA
Proteinurie 2 – 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA

- Albumina > 60% (compozitie similara celei sangvine)
Glomerulara!
Proteinurie 1 – 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA

- Predominenta albumina = origine glomerulara
- Predominenta globulinelor = origine tubulara
PROTEINURIA
Proteinurie < 1 g/zi = PROTEINURIE TUBULARA

- Predominenta globuline
Tubulara!
PROTEINURIA

pozitiva

PROTEINURIA
IgM – mielom multiplu

PROTEINURIA
Determinarea cauzei proteinuriei
• Metode imagistice: ecografie
• Punctie biopsie renala
• in proteinuriile moderate, masive
• Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei, IR, imunologice,
etc.
* Proteinuriile datorate efortului fizic sau ortostatismului pot fi

excluse prin analiza urinei de dimineata.
PROTEINURIA
Clasificare (1)
• Provenienta si compozitie:
– proteine de origine plasmatica (60%):
• albumina (40%; 25mg/zi)
• IgG (5-10%; 1,98mg/zi)
• IgA (3%; 0,54mg/zi)
• IgM, lanþuri usoare (5%; 3,5mg/zi)
• diverse
– proteine si glicoproteine provenite din tubii si caile

urinare:
• glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)
PROTEINURIA
Clasificare (2)
• Selectivitate
– Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl alb
– Proteinurie
–
• selectiva: IS < 10%

» semnificã leziune glomerularã
• neselectiva: IS > 20%

PROTEINURIE
Clasificare (3)
• Debit pe 24h
• P. masiva > 3,5g/zi = sd. nefrotic
• P. mare 2-3,5g/zi = glomerulopatie
• P. moderatã < 2g/zi:
– cu predominenta albuminelor:
» nefropatii glomerulare
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu predominenta globulinelor:
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu varf de IgM:
» gamapatie monoclonalã
PROTEINURIA
Cauze (1)
• PROTEINURIE NEPATOLOGICA
– TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tânãr
– FUNCTIONALA: < 2g/zi
• Factori favorizanti:
– hiperlordoza
– efort fizic
– febra
– expunere la cãldurã
– ORTOSTATICA: < 1-2g/zi

PROTEINURIA
CAUZE (2)
• PROTEINURIA PATOLOGICA
– PRERENALA:
• perfuzii cu proteine sau derivate proteice
• hemoliza acuta
• distructie tisulara severa
• sindroame proliferative (MM, LLC, limfoame)
Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !

PROTEINURIA
CAUZE (3)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– GLOMERULARA:
• Glomerulonefrite primitive:
– leziuni minimale
– hialinoscleroza focala si segmentala
– membranoasa
– membranoproliferativa
• Glomerulonefrite secundare:
– infectioase: streptococ, VHB, VHC
– boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein
– neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame
– diabet zaharat
PROTEINURIA
CAUZE (4)
– TUBULARA:
• Propriu - zisa:
– congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter
– dobandita:
» substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale
» medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilamina
» boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie
» infectii: pielonefrita cronicã
» nefropatia endemicã balcanicã
• Secretorie: pielonefrite
PROTEINURIA
CAUZE (5)
– PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV
DISTRUCTIEI DE TESUTURI:
• Histuria:
– abces renal
– infarct renal
– necrozã papilarã
• Chiluria:
– sarcina
– traumatism renal
– cancer renal
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinurii nefrotice
• La copil: GN cu leziuni minimale (sd. nefrotic pur)

• La tanar: GSFS primitiva (sd. nefrotic impur)
• La adult: GN membranoasa (sd. nefrotic impur)
• La varstnic: Nefroangiscleroza
• Sd. nefrotic asociat cu hipotensiune = amiloidoza renala
PROTEINURIA
Proteinurii non-nefrotice
• Sd. nefritic acut: GN poststreptococica

• Proteinurii moderate:
- GN mesangiocapilara
- GN mesangiala
- GSFS primitiva, secundara
- glomeruloscleroza difuza
- GN rapid progresive
PROTEINURIA
Proteinuria in GN cu leziuni minimale
• Cauza a > 80% din sd. nefrotice ale copilului

• Nu asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
• Prezenta hematuriei, HTA sau IR indica afectare concomitenta
mesangiala sau GSFS
PROTEINURIA
Proteinuria in nefropatia IgA
• Poate fi prezenta
• Sd. Nefrotic in < 10% din cazuri
• Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie microscopica
• Factor de prognostic negativ
PROTEINURIA
Proteinuria in GN membranoasa
• Cauza a 30 – 40% din sd. nefrotice ale adultului

• Asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
PROTEINURIA
Proteinuria in nefropatia diabetica
• De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic

• Microalbuminuria = prima manifestare a nefropatiei diabetice
• Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2 indica tratament cu

blocant al SRAA, independent de valorile TA.
(Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA – 2003)
Prezentare caz
LM, 22 ani
• Motivele prezentarii
– Edeme
Punctie biopsie renala
– HTA
• Hematurie
• Proteinurie
Prezentare caz
PBR – IF (Anti IgG)

Prezentare caz
PBR – IF (Anti C3)

Prezentare caz
PBR – MO (HE)
Prezentare caz
PBR – MO (HE)
Prezentare caz
PBR – MO (HE)
Prezentare caz
PBR – MO (HE)
PROTEINURIA
in Boala Renala Cronica
• factor de risc pentru BRC

• criteriu de stadializare si apreciere a riscului BRC
Stadializarea Bolii renale cronice – NKF –
K/DOQI 2002
Stadiul Denumire RFG Recomandari
(ml.min/1,73m2)
0 Risc crescut > 90 + factori de risc Screening si reducerea
factorilor de risc
1 Afectare renala cu > 90 Diagnostic si tratament
RFG normal sau Tratamentul comorbid.
crescut Reducerea progresiei
Reducerea riscului CV
2 BRC usoara 60 - 89 Estimarea progresiei
3 BRC moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul

complicatiilor
4 BRC severa 15 - 29 Pregatiri pentru
substitutia renala
5 IR < 15 sau dializa Substitutie renala*
Current chronic kidney disease (CKD) nomenclature
used by KDIGO 2012
Prognosis of CKD by GFR and
albuminuria category Persistent albuminuria categories
Description and range
Prognosis of CKD by GFR A1 A2 A3
and albuminuria categories Normal to mildly Moderately Severely
KDIGO 2012 increased increased increased
<30mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
<3mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol
G1 Normal or high ≥ 90
GFR categories (ml/min/1.73m2)
G2 Mildly decreased 60-89

Description and range
G3a Mildly to moderately

45-59
decreased
G3b Moderately to severely 30-44
decreased
G4 Severely decreased 15-29
G5 Kidney failure < 15
Low risk (if no other markers of kidney disease, no CKD) High risk
Moderately increased risk Very high risk
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Actualitati patogenice si de tratament
Camelia Achim
UMF Carol Davila
Institutul Clinic Fundeni
IRA - Definitie
◼ IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau

totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe
un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche
nefropatie.
IRA – Caracteristici
◼ Morfologic: nefrita tubulo – interstitiala acuta

◼ Fizio – patologic: scaderea RFG < 10 ml/min
◼ Clinic: oligo –anurie
◼ Biologic:
◼ Cresterea produsilor de retentie azotata (uree, creatinina, ac. uric)
◼ Tulburari ale achilibrelor hidro –electrolitic si acido - bazic
◼ Evolutie: in general reversibila, fara sechele

IRA – Forme de IRA
IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI

Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)
Cauze O singura cauza Multiple MSOF
pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT
Evolutie Buna Mai putin buna Proasta
Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30%
Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001
NAT → IRA → AKI
RIFLE criteria
The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group

developed a system for diagnosis and classification of a
broad range of acute impairment of kidney function
through a broad consensus of experts.
The acronym RIFLE stands for the
increasing severity classes Risk, Injury, and Failure; and
the two outcome classes, Loss and End-Stage Renal
Disease (ESRD).
The three severity grades are defined on the basis of the
changes in SCr or urine output where the worst of each
criterion is used. The two outcome criteria, Loss and
ESRD, are defined by the duration of loss of kidney
function.
KDIGO 2013
KDIGO 2013
2.1.1: AKI is defined as any of the following (Not
Graded):
- Increase in SCr by X0.3 mg/dl (X26.5 mmol/l)

within 48 hours; or
- Increase in SCr to X1.5 times baseline, which
is known or presumed to have occurred within
the prior 7 days; or
- Urine volume < 0.5 ml/kg/h for 6 hours.
KDIGO 2013
2.1.2: AKI is staged for severity according to the following criteria
(Table 2). (Not Graded)
Staging of AKI
Stage Serum creatinine Urine output
1 1.5–1.9 times baseline <0.5 ml/kg/h for 6–12

hours
OR
≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mmol/l) increase
2 2.0–2.9 times baseline <0.5 ml/kg/h for
≥ 12 hours
3 3.0 times baseline < 0.3 ml/kg/h for
OR ≥ 24 hours
Increase in serum creatinine to OR
≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 mmol/l) Anuria for ≥ 12 hours
OR
Initiation of renal replacement therapy
OR, In patients <18 years, decrease in
eGFR to < 35 ml/min per 1.73 m2
KDIGO 2013
Actualitati patogenice
IRA – Clasificare
◼ Substrat etiopatogenic
• IRA functionala (prerenala)
• IRA renala (intriseca, organica)
• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

IRA – Clasificare
• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%
• Hipovolemie
• Scaderea debitului cardiac
• Cresterea rezistentelor vasculare renale
IRA – Clasificare
• Hipovolemie
◼ Pierderi sangvine: hemoragii digestive, traumatisme, sd hemoragi-

pare,etc
◼ Pierderi de lichide: digestiv (diaree, varsaturi), renal (poliurie), sp. 3
(ocluzie intestinala, peritonita)
◼ Alte cauze: diureze excesive in sd. nefrotic, ciroza, etc
IRA – Clasificare
• Scaderea debitului cardiac
◼ IMA
◼ Embolie pulmonara
◼ Pericardita cu tamponada
◼ Tahicardii
◼ IC severa
◼ Chirurgie cardiaca
IRA – Clasificare
• Cresterea rezistentelor vasculare renale
• Organica: embolii, tromboze, stenoze

• Functionala (vasoconstrictie arteriala)
◼ Anestezie
◼ SHR
◼ Consum medicamente: AINS, ciclosporina, tacrolimus

IRA – Clasificare
• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%
• NTI acute (necroza tubulara acuta)

• Nefrite interstitiale acute
• Glomerulonefrite acute sau subacute
• Nefropatii vasculare acute
IRA – Clasificare
• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%
• Obstructia acuta a caii urinare localizata:

• Cale urinara comuna
• Bilateral
• Unilateral
• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)
• Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)
IRA – Patofiziologia IR ischemice
IRA ischemica
Anormalitati Injurie tubulara

hemodinamice
Contractie Vasoconstrictie Congestie Obstructie Back-leakage

mezangiala medulara tubulara
Reducerea
Reducerea Reducerea fluxului eliberarii de
coeficientului plasmatic glomerular O2 la nivelul
de filtrare si a presiunii medularei
glomerulare intraglomerulare
Reducerea RFG
Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262
IRA – Consecinte clinice ale pierderii autoreglarii
FPR si RFG in NAT
• Episoadele repetitive de hipotensiune provoaca

hipoperfuzie renala si intretin NAT.
• Hipotensiunea provoaca noi leziuni histologice

ischemice renale.
• Este posibil ca ameliorarea presiunii de perfuzie renala

sa determine o crestere pasiva a FPR si sa previna
leziunile induse de ischemie?
IRA – Alti factori patogenici
Schema imbalansului dintre eNOS si iNOS
iNOS
eNOS Cresterea motilitatii PMN

Inducerea injuriei cel. epiteliale
tubulare (si a reparatiei)
Pierderea vasomotricitatii
Pierderea proprietatilor Supresia eNOS
antitrombogenice ale endoteliului
Cresterea adeziunii PMN
Vasoconstrictie
IRA – Factori vasculari
Ischemie renala
Efecte vasculare
Cresterea sensibilitatii la Injurie endoteliala: Cresterea mediatorilor
stimuli vasoconstrictori inflamatiei
- Scaderea eliberarii NO
Cresterea sensibilitatii la din eNOS Cresterea expresiei ICAM-
stimularea inervatiei 1 endotelial
renale - Cresterea endotelinei
Cresterea adeziunii
Afectarea autoreglarii neutrofilelor
Cresterea eliberarii
radicalilor de oxigen
Reducerea RFG
Kribben et al. J Nephrol 1999; 12 Suppl (2): S142-S151
IRA – Factori tubulari
Ischemie renala
Efecte tubulare
Cresterea Ca intracelular Cresterea NO derivat din
NOS
Cresterea cistein-proteazei
Detasarea cel. tubulare
Scaderea Na/K-ATP-azei
viabile
bazolaterale
Aderare integrin – mediata
Cresterea eliberarii distale
aberanta
a NaCl in macula densa
Necroza/Apoptoza
Cresterea obstructiei
Cresterea feedback-ului
tubulare
tubuloglomerular
Reducerea RFG
Kribben et al. J Nephrol 1999; 12 Suppl (2): S142-S151
IRA – Patofiziologia IRA ischemice
Microvasculara O2 Tubulara

Glomerulara Medulara
Ruperea citoscheletului
 Vasoconstrictiei ca raspuns la:
endotelina, adenozina, AII, TxA2, Pierderea polaritatii celulare
leucotriene, activarea SNS
Apoptoza si necroza
 Vasodilatatiei ca raspuns la: NO,
PGE2, acetilcolina, bradikinina Descuamatia celulelor viabile
si necrozate
Lezarea structurala a cel. musc.
netede si endoteliale Obstructie tubulara
 Adeziunii leucocitelor la Backleak

endoteliu, a obstructiei vasculare, a
Mediatori ai
activarii leucocitare si a inflamatiei inflamatiei
IRA – Clinica
• 2 forme clinice
• Forma oligurica
• Forma non – oligurica
• Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)

• Faza preanurica
• Faza anurica
• Faza de reluare a diurezei
• Faza de recuperare functionala renala
IRA – Clinica
• Faza preanurica
• Durata 24 – 36h
• Debut
• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente
postransfuzionale) – 24h
• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile
• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h
• Biologic
• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila,
proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie
• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Durata 24 – 36h → 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica
• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze
• Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii
• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC,
pericardita uremica
• Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica,
HDS
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Durata 24 – 36h → 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica
• Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica
• Pancreatita acuta
• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar
• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii

IRA – Clinica
• Faza anurica
• Biologic
• ureea  15–30mg/dl/24h
• creatinina 0,5-2mg/dl/24h
• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK,
acidoza metabolica
• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie,  TG
IRA – Clinica
• Faza anurica
• Explorari imagistice
• Rx simpla
• Ecografia renala simpla / doppler
• UIV
• Pielografia ascendenta
• Arteriografia renala
• Tomografia computerizata
• Scintigrama renala
• Punctia biopsie renala
IRA – Clinica
• Faza de reluare a diurezei

• Simptomatologie clinica
• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h
• Biologic
• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h,
pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)
• Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica
IRA – Clinica
• Faza de recuperare functionala renala

• Durata: pana la 6 – 12 luni
• Simptomatologie clinica
• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h
• Biologic
• Recuperare completa: uree, creatinina normale
• Recuperare incompleta: retentie azotata
IRA – Diagnostic pozitiv
• Criterii de diagnostic pozitiv

• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)
• Densitate urinara < 1015
• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l
• Uree urinara < 10-15 g/l
• Na u > 40 mEq/l
• U osm / P osm = 1
• Uree u / Uree p = 5-10
• Test negativ la furosemid si manitol
• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute
IRA – Diagnostic diferential
• Azotemia extrarenala
• Insuficienta renala cronica in stadiul

uremic
• Acutizarea IRC
IRA – Complicatii
• Infectiile
• Frecventa: 50 – 90% din cazuri

• Localizare
• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter,
urinare
• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi
• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri
IRA – Complicatii
• Hemoragia digestiva superioara

• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)
• Complicatii cardio – vasculare

• Tulburari paroxistice de ritm
• Insuficienta cardiaca
• Emboliile
IRA – Evolutie. Prognostic
• Mortalitate globala: 50%

• Factori de prognostic negativ
• Leziuni renale preexistente
• Varsta > 60 ani
• Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima
• Forme hipercatabolice, oligo-anurice
• Numarul si tipul complicatiilor
• Asocierea CID
• Aparitia unui al doilea episod de IRA
IRA – Prognosticul functiei renale
• Revenire la normal
• Frecventa: 40-50%
• Revenire clinica completa

• Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a
posibilitatii de acidifiere a urinii
• Sechele semnificative
• Frecventa: 10%
• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%
• IRC in 1-5% (dializa cronica)

Actualitati de tratament
IRA – Tratament
• Obiective
• Restabilirea functiei renale
• Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro

– electrolitic si acido - bazic
IRA – Tratament
• Tratament etiologic
• Tratament patogenic
• Tratament simptomatic
• Tratamentul complicatiilor
IRA – Tratament
• Intoxicatii
• Antidot specific
• Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
• Infectii – sepsis
• Antibioticoterapie
• Hemofiltrare, hemodiafiltrare
IRA – Tratament
• Corectarea deshidratarilor
• Alimentatie po adecvata
• Perfuzii adecvate
• Profilaxia IRA postoperatorii

IRA – Tratament
• Managementul NAT - 1
• Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si

postrenali
• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice
• Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic
renal
• Restaurarea si/sau cresterea diurezei
• Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii
corporale (+/- 300mg/zi)
IRA – Tratament
• Managementul NAT - 2
• Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute

(kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia,
edem pulmonar)
• Asigurarea precoce a suportului nutritional
• Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor
• Initierea precoce a dializei
• Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-
ului renal.
IRA – Tratament
• Ameliorarea functiilor renale
• Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi
• Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi
• Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile
(controversat, rezultate negative in studii
randomizate)
IRA – Tratament
• Epurarea extrarenala. Indicatii:

• Anurie 12h
• Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl

• Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii,
somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare
• Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
• Pericardita
IRA – Tratament
• Epurarea extrarenala - indicatii
• Insuficienta respiratorie
• Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii
• Anomalii metabolice
• Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l
• Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l
• Cloropenie < 80 mEq/l
• Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l
• Hiperuricemie > 15 mg/dl
• Hipercatabolism proteic
IRA – Tratament
• Epurarea extrarenala
• Terapia substitutiva renala continua
• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa
• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)
• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)
• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
• Dializa peritoneala
IRA – Tratament
TRSC in tratamentul IRA

Avantaje Dezavantaje
Stabilizarea TA Cresterea complicatiilor legate
de accesul vascular
Mai putine aritmii cardiace
Cresterea riscului de sangerare
Imbunatatirea suportului
nutritional Imobilizare prelungita
Un mai bun schimb al gazelor Risc mai mare de rupturi ale
respiratorii filtrului
Un mai bun control al fluidelor Costuri crescute
Mai bun control biochimic
Spitalizare mai scurta
TRSC
◼ Tehnici diverse
◼ UF
◼ HFCVV
◼ HDFCVV
◼ HDCVV
TSRC
Mecanismele de transport solutii
Diffusion Convection
Transport force Transport force

Concentration gradient Transmembranar
pressure
TSRC
Membrana semipermeabila
◼ permeabilitate totala pentru: apa, electroliti, substanta cu
GM mica < 500D
◼ permeabilitate buna pentru: substante cu GM 500-2000D
◼ impermeabila pentru: substante cu GM > 50.000D si
celule
◼ biocompatibila
TSRC
Sange Membrana
semipermeabila
Substante cu Apa Apa
GM mica Na Na
K K
Mg Mg
Ca Ca
Cl Cl
Fosfat
Sulfat
Bicarbonat
Acetat (bicarbonat)
Uree
Creatinina
Acid uric
Glucoza (Glucoza)
Aminoacizi
Vit. B₁, B₂, B, C
Acid folic, etc.
TSRC
Sange Membrana
semipermeabila
Substante cu Bilirubina Exotoxine
GM medie Endotoxine
Vitamina B
Peptide etc.
Substante
macro- Albumina
moleculare
Hemoglobina
Mioglobina
Globuline, etc.
Celule
Ertrocite Microorganisme
Leucocite
Dializant
Trombocite
TSRC
Inlocuirea apei
SANGE
Uree Apa
Creatinina
K
Fosfat
Membrana
semipermeabila
Procesul de hemofiltrare
TRSC
◼ Masini diverse
◼ Bellco
◼ Kimal - Hygeea
◼ Fresenius – ADM-ABM 08
◼ Fresenius – Multifiltrate
◼ Edwards – Aquarius
◼ Gambro – Prisma Flex
TRSC
▪ Filtre diverse
Filter HFT 10 BLS 624 BLS 627
Surface (m2) 1.09 1.09 1.36
UF rate( ml/h mmHg) 34 34 47
Capillary Polysulphone Polysulphone Polysulphone

-diameter (m) 200 200 200
-wall thickness 40 40 40
(m) 6750 - -
-number
Priming volume
-sanguine comp. 55 63 75
-dialysate comp. 169 218
maximal TMP (mm Hg) 600 600 600
Dimensions (mm)
-lenght 306 305 305
-diameter 38.5 41 44
TRSC
▪ Filtre diverse
Filter Aquarius Aquarius
Surface (m2) 1.2 1.9
UF rate( ml/h mmHg) 51 80
Capillary Polyetersulphone Polysulphone
-diameter (m) 200 200
-wall thickness (m) 30 30
-number
Priming volume
-sanguine comp. 63 109
-dialysate comp.
maximal TMP (mm Hg) 600 600
Dimensions (mm)
-lenght 241 241
-diameter 30 30
TRSC
▪ Solutii diverse
Composition BRAUN SH 44 Hep SOLUDIA 379 SOLUDIA 466

Na+ (mmol/l) 140 145 140
K+(mmol/l) 2 0 1.5
Ca++(mmol/l) 1.75 2 2
Mg++(mmol/l) 0.5 0.375 0.375
Cl-(mmol/l) 12.3 104.75 104.75
Bicarbonate (mmol/l) 31.4 - -
Lactate (mmol/l) 2.9 45 45
Glucose (g/l) 1 - -
TRSC
▪ Solutii diverse
Composition Accusol K 0 Accusol K 2

Na+ (mmol/l) 140 140
K+(mmol/l) 0 2
Ca++(mmol/l) 1.75 1.75
Mg++(mmol/l) 0,5 0,5
Cl-(mmol/l) 109.5 115.5
Bicarbonate (mmol/l) 35 35
Lactate (mmol/l) - -
Glucose (g/l) - 5.5
EFICACITATEA SI COMPLICATIILE
PROCEDURILOR DE TERAPIE SUBSTITUTIVA
RENALA CONTINUA LA PACIENTII CU
INSUFICIENTA RENALA ACUTA SI STARI
COMORBIDE SEVERE
Camelia Ionescu, G. Ismail, Diana Micu,

Mihaela Rosu, A. Szigeti, M. Voiculescu
Centrul de Medicina Interna - Nefrologie
INTRODUCERE
◼ In IRA hemodializa zilnica sau intermitenta este eficace,

dar este grefata de numeroase riscuri datorate patologiei
asociate.
◼ TSRC reprezinta metoda de substitutie a functiei renale de

electie la pacientii cu IRA si comorbiditati asociate.
MATERIAL SI METODA
▪ Studiu retrospectiv: oct. 1999 - sept. 2002
▪ Pacienti:
24 pacienti in IRA cu / sau fara comorbiditati asociate severe
internati in Centrul de Med. - Int. Fundeni
• varsta medie = 43,3 +/- 13.6,8 ani (17- 70)

• sex: M = 12, F = 12
MATERIAL SI METODA
▪ Caracteristici demografice ale pacientilor inclusi in

TSRC
Caracteristici HDFCVV HFCVV (n=19)
(n=11)
Varsta (ani) 39 ± 10 43,2 ± 15,7
Greutatea (kg) 55,5 ± 5,6 49 ± 7,5
Sex (M/F) 6/5 11/8
TA medie (mmHg) 104 ± 18,8 107,7 ± 16,6
Durata procedurii (h) 24 ± 8,5 21,6 ± 11,2
MATERIAL SI METODA
▪ Indicatii TSRC
Etiologia IRA Nr. pacienti Metoda
Gn rapid progresiva. LES 5 HFCVV/HDFCVV
Sd. Goodpasture 1 HDFCVV
Gn rapid progresiva. BMTC 1 HFCVV
Mielom multiplu st III B 4 HFCVV/HDFCVV
CIC. Nefropatie ischemica 1 HFCVV/HDFCVV
Nefropatie ischemica 2 HFCVV
Pielonefrita acuta 1 HFCVV
Pielonefrita acuta pe grefa 1 HDFCVV
Nefropatia tubulointerstitiala acuta 4 HDFCVV/HFCVV
Sd. Moskovitz 1 HDFCVV
Limfom cu localizare pe grefa 1 HFCVV
Pancreatita acuta 2 HFCVV/HDFCVV
CRRT in nephrology
▪ Solutions composition
Composition Accusol K 0 Accusol K 2

Na+ (mmol/l) 140 140
K+(mmol/l) 0 2
Ca++(mmol/l) 1.75 1.75
Mg++(mmol/l) 0,5 0,5
Cl-(mmol/l) 109.5 115.5
Bicarbonate (mmol/l) 35 35
Lactate (mmol/l) - -
Glucose (g/l) - 5.5
MATERIAL SI METODA
▪ Incidenta comorbiditatilor
33% 67% cu patologie

asociata
fara patologie
asociata
MATERIAL SI METODA
▪ Comorbiditati asociate severe

◼ MSOF - 2 pts
◼ Insuficienta cardiaca Cls III-IV NYHA – 2 pts
◼ Insuficienta respiratorie – 2 pts
◼ Insuficienta hepatica - 2 pts
◼ Pancreatita acuta - 3 pts
◼ CIC – 1pt
◼ Sepsis – 3 pts
◼ Anasarca – 6 pts
◼ Coma – 2pts
MATERIAL SI METODA
▪ Acces vascular
22 pt Fistula nativa
2 pt
Cateter
Tip cateter V. jugulara V. femurala V. subclavie

Jokka 11 F - 14 3 1
DL
Kimal 11.5F – 1 2 -
DL
Gambro 11 F 1 1 -
MATERIAL SI METODA
▪ Tipuri de filtre utilizate

Filtru HFT 10 BLS 624 BLS 627
Suprafata (m2) 1,09 1,09 1,36
R uf ( ml/h mmHg) 34 34 47
Capilar Polysulphone Polysulphone Polysulphone
-diametru (m) 200 200 200
-grosime perete(m) 40 40 40
-numar 6750 - -
Volum de primire
-comp. sangvin 55 63 75
-comp. dialysate 169 218
TMP maximal (mm 600 600 600
Hg)
Dimensiuni (mm)
-lungime 306 305 305
-diametru 38,5 41 44
MATERIAL SI METODA
▪ Compozitia solutiilor
Compozitie BRAUN SH 44 Hep SOLUDIA 379 SOLUDIA 466

Na+ (mmol/l) 140 145 140
K+(mmol/l) 2 0 1,5
Ca++(mmol/l) 1,75 2 2
Mg++(mmol/l) 0,5 0,375 0,375
Cl-(mmol/l) 12,3 104,75 104,75
Bicarbonat (mmol/l) 31,4 - -
Lactat (mmol/l) 2,9 45 45
Glucoza (g/l) 1 - -
REZULTATE
Date operationale - HFCVV
Metoda Nr. Qb Qf Durata de Supravietuirep

pacienti ( ml/min) (ml/min) utilizare acient (%)
filtru (h)
HFCVV 19 116,9 ± 16,4 6,42 ± 4,6 21 ± 6,9 100%
REZULTATE
Date operationale - HFCVV
250 15
200 237 12,5
mg/dl 10
150 mg/dl
166 8,3
100 mg/dl 5 mg/dl
50
0 0
Uree sangina (mg/dl) Creatinina sangvina (mg/dl)
inainte dupa inainte dupa

REZULTATE
Date operationale - HDFCVV
Metoda Nr. Qb Qf Qd Durata de

pacienti ( ml/min) (ml/min) (ml/min) utilizare filtru
(h)
CVVHDF 11 134 ± 15,17 5,6 ± 2,1 35 ±7 24 ± 8,5
REZULTATE
Date operationale HDFCVV
250 15
200
150 237 10 12
100 mg/dl mg/dl
136 5 5,3
50 mg/dl mg/dl
0 0
Uree sangvina (mg/dl) Creatinina sangvina (mg/dl)
inainte dupa inainte dupa
REZULTATE
Metode de anticoagulare
- infuzie continua cu heparina (10-15 UI/Kgc/h): 14 pacienti
- infuzie continua cu HGMM - Tinzaparin- Innohep (400-800 UI/h): 9

pacienti
- spalare periodica a circuitului cu solutie salina: 1 pacient cu ciroza

hepatica, sindrom hepatopriv sever si istoric recent de HDS.
REZULTATE
Metode de anticoagulare
Metoda Nr. pacienti

Heparina 14
HGMM ( Tinzaparin) 9
Solutie saline 1
REZULTATE
Complicatii legate de tratament
21%
cu complicatii
79%
fara complicatii
REZULTATE
Complicatii in timpul tratamentului
Complicatii Nr. pacienti

Sangerare la cateter 2 (8.3%)
Alte hemoragii 1 (4.2%)
Malfunctie de acces vascular 1 (4.2%)
Coagulare in filtru 4 (16.7%)
Evenimente cardiace 3 (12.5%)
Infectii cateter 0
Hipofosfatemie 2 (8.3%)
Acidoza lactica 0
Dezechilibru hidro - electrolitic 0
Reactie anafilactica 0
REZULTATE
Incidenta evenimentelor cardiace
87.5%
12.5%
▪ Hipotensiune: 2 pacienti
▪ TPSV: 1 pacient
REZULTATE
Evolutia pacientilor
8.3%
41.7% Recuperare completa
33.3% Recuperare partiala
16.7% HD cr
Deces
CONCLUZII
▪ TSRC sunt preferate in tratamentul IRA fata de HD

intermitenta, in special la pacientii cu patologie severa
asociata, avand in vedere calea fiziologica de epurare renala.
▪ Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea sunt doua metode eficace in
tratamentul pacientilor cu IRA.
▪ TSRC sunt grefate de o rata redusa a complicatiilor, in ciuda
duratei lungi de desfasurare.
▪ Evenimentele cardiace, in special hipotensiunea si aritmiile
severe sunt rare.
CONCLUZII
▪ Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea continua veno -

venoasa, proceduri de terapie substitutiva renala continua
sunt eficiente si bine tolerate, avand o rata redusa de
complicatii.
NEFRITA LUPICĂ
Clinica de Nefrologie
Nefrita lupică
LES boala inflamatorie cronica, cu afectare

multisistemica, caracterizata prin pierderea toleranței la
“ self “ si aparitia unei game largi de autoanticorpi.
Modificarile patologice primare întâlnite în LES sunt

cele de acumulare de complexe imune, inflamație,
vasculită, leziuni de microangiopatie trombotică.
Nefrita lupică
Epidemiologie
- Incidenta
- 20 - 150 cazuri / 100.000 loc
- afectare renala in 100% din cazuri
- Sex:
- F / B  9-10
- Varsta:
- adultul tanar
- Rasa:
- mai frecvent la negri, hispanici si asiatici vs
caucazienii
Nefrita lupică
Nefrita lupică
Nefrita lupică
 Autoanticorpii:
Productia de autoanticorpi reprezintă anomalia imunologică

centrală din lupus
Nefrita lupică
 Autoanticorpii:
 Ag self :
- Ag de la suprafata celulelor (Ex. Er,L,Tr)
- Ag nucleare - asociate cromatinei-ADNdc,histone,cromatina
- ribonucleoproteine (U1RNP,Sm,Ro,La, etc)
- nucleosomi
- structuri ale membranei celulare: fosfolipide;
 Ag non-self: apartin unor agenti infectiosi care determină

aparitia de auto Ac prin asemanarea structurala între unele
structuri virale/bacteriene si Ag nucleare;
Nefrita lupică
 Apariția leziunilor tisulare în LES:
 - la nivel renal CI se depun initial subendotelial și în mezangiu,

ulterior la nivelul MB si subepitelial;
 - CI cu Ac anti ADN si Ac anti C1q-regiunea colagen like au tendinta

de a se depune la nivel renal;
Nefrita lupică
Nefrita lupică
 Aparitia leziunilor tisulare în LES:
 - formarea in situ de CI între Ac antic anti-cromatina circulanti si

cromatina glomerulara extracelulara provenita din celulele rezidente
renale apoptotice.
Nefrita lupică: productia locala de Auto-Ac
 In nefropatia lupica au fost descrise structuri limfatice formate din limfocite

B dispuse central, inconjurate de un strat de limf. T si celule dentritice:
organe limfoide tertiare.
Nefrita lupică
 Autoimunitatea:
Nefrita lupică
 Aparitia leziunilor tisulare in LES:
 - CI intrarenale:
 - contin IgG1 si IgG3.

 - sunt inflamatorii deoarece activeaza complementul, si initiaza
recrutarea intrarenala de leucocite prin intermediul fragmentelor
chemotactice C3a si C5a.
 - determina leziuni directe prin intermediul complexului de atac
membranar C5b-9.
Nefrita lupică
 Aparitia leziunilor tisulare in LES:
 - Leucocitele intrarenale:
 - determina injurie directa prin secretia de radicali oxizi si

enzime proteolitice.
 - produc citokine proinflamatorii si chemokine
 - chemokinele au rolul de a amplifica inflamatia prin recrutarea
intrarenala a mai multor leucocite printr-un mecanism de feedback
pozitiv
 - citokinele pot determina leziuni directe ale parenchimului (Ex
IL-6, TWEAK, TGF-ß).
Nefrita lupica
 Aparitia leziunilor tisulare renale in LES:
• Celulele T si B sunt de asemenea implicate in aparitia leziunilor

tisulare din LES;
 LT secreta IL17- intretine inflamatia prin recrutarea de PMN;
 Celule tisulare specifice sunt implicate in distructia tisulara-cel

mezangiale, cel interstitiale si podocitele capata fenotip de celule
proinflamatorii- secreta CK proinflamatoare cand sunt expuse la
IFN γ;
Nefrita lupică
 Aparitia leziunilor tisulare renale în LES:
• NL este un raspuns inflamator la CI ajunse sau formate intrarenal;
 Mediatorii inflamației lezează parenchimul renal, iar mecanismul

de feedback pozitiv realizat de chemokine întreține și amplifică
inflamația;
 Prin lezarea celuleler renale se elibereaza local antigene, care în

prezenta celulelor dentritice, limf B, T si a IFN conduc la producția
intrarenală de autoanticorpi specifici renali;
Nefrita lupică
 Mediatorii inflamatiei lezeaza parenchimul renal:

 - sistemul complementului
 - leucocitele infiltrate
 - celulele renale intrinseci
 - mecanismul de feedback pozitiv realizat de chemokine
intretine si amplifica inflamatia;
Nefrita lupică
• NL este un raspuns inflamator la CI ajunse sau formate intrarenal

Nefrita lupică
Clasificarea lupusului de catre Societatea Internationala
de Nefrologie / Societatea de Patologie Renal (ISN / RPS)
Clasa I Nefrita lupica mezangiala minima
Clasa II Nefrita lupica mezangio-proliferativa

Nefrita lupica proliferativa focala (afectati < 50%
Clasa III
dintre glomeruli)
Nefrita lupica difuz proliferativa (afectati > 50%
dintre glomeruli):
Clasa IV
 segmental (IV-S)
 global (IV-G)
Clasa V Nefrita lupica membranosa

Nefrita lupica sclerozanta avansata (> 90% din
Clasa VI
glomeruli sclerozati)
Nefrita lupica
Clasificarea lupusului de catre Societatea Internationala
de Nefrologie / Societatea de Patologie Renal (ISN / RPS)
NL cls. I NL cls. II NL cls. III NL cls. IV NL cls. V
Nefrita lupica
 Tratamentul optim imunosupresor al nefritei lupice

variază în funcție de leziunile histologice evidențiate
la puncția biopsie renală, dar și de tabloul clinic.
25%
Clas
s III,
IV or
V
J Rheumatol 2012;39:79–85
 retrospectively
evaluated 21 SLE
patients with 24-h
urine protein < 1000
mg who underwent
kidney biopsies
J Rheumatol 2007;34;332-335
Renal biopsy: Indications
 36 yo woman, creat 0.8 mg/dl, u. prot 0.6
g/d, inactive urine sediment, persistent
active serologies
 Cls IV LN, AI 16, CI 2
Nephrology Department, Fundeni Institute, Renal Biopsy Registry

Renal biopsy: Indications
Nefrita lupică
Nefrita lupica clasa I

Nefrita lupica mezangială minimă
Nefrita lupică
Nefrita lupica clasa I

Nefrita lupica mezangiala minima
- histologie
- aspect normal în microscopie optica
- depozite de material imun mezangiale la IF
- clinic:
- frecvent asimptomatic
- rar proteinurie (< 1000 mg/ zi) si/sau hematurie
Nefrita lupică
Nefrita lupică clasa I

Nefrita lupica cu leziuni mezangiale minime
- Hidroxiclorochină (5 mg/Kgc), cu excepția celor care prezintă

contraindicație de administrare a acestui medicament.
- tratament imunosupresor în funcție de manifestările
extrarenale ale LES.
- monitorizare periodică
Nefrita lupică
Nefrita lupică clasa II

Nefrita lupică mezangio-proliferativă
Nefrita lupică

Nefrita lupică mezangio-proliferativă
Nefrita lupică

Nefrita lupica mezangio-proliferativa
- histologie
- proliferare celulara mezangiala cu expansiunea matricei mezangiale
- depozite de material imun mezangiale în microscopie electronica
- depozite de material imun mezangiale în imunofluorescenta (IF)
- clinic:
- sdr. Nefritic cronic
- hematurie izolata
- proteinurie frecvent < 1-2g/ 24h
Nefrita lupică

Nefrita lupică mezangială proliferativă
- Hidroxiclorochină (5 mg/Kgc) +/- medicație antiproteinurică

(IEC, Sartani)
- rata înaltă de transformare spontană: 35-42%

Nefrita lupică

Nefrita lupică mezangio-proliferativa
- pacientii cu clasa II NL si proteinurie < 1 g/24h trebuiesc tratati

conform manifestarilor extrarenale din lupus.(2D)
- clasa II NL cu proteinurie > 1 g/24h – administrarea de corticoizi

sau inhibitori de calcineurina conform recomandarilor ptr NGLM.
(2D)
Nefrita lupică
Nefrita lupică clasa III

Nefrita lupică focal proliferativă
Nefrita lupică

- histologie
- proliferare endocapilară+/- extracapilară focală (< 50% dintre glomeruli):
globală sau segmentară
- reducerea sau ocluzia lumenului capilar
- depozite subendoteliale – “wire loop”
- clinic:
- HTA: 75%
- hematurie (sd. Nefritic): 50%
- sindrom nefrotic: 10-15%
- insuficienta renala: 15-20%
Nefrita lupică

Nefrita lupica

Nefrita lupică

- evolutie:
- exista un potential ridicat de evolutie catre o
clasa mai severa IV sau VI
Nefrita lupică
Nefrita lupică clasa IV

Membranoproliferativă difuză
Nefrita lupică
NL clasa IV
Nefrita lupică difuz proliferativă
- Histologie:
- proliferare endocapilară difuză globală sau segmentară
- leziuni difuze (>50% din glomeruli): globale (>50% din
ghemul capilar) sau segmentale (< 50% din ghemul capilar)
- diferențele dintre clasele III si IV sunt cantitative
Nefrita lupică
Leziuni glomerulare active si cronice
 Leziuni active (A):
- hipercelularitate endocapilara cu infiltrate leucocitare si cu

reducerea substantiala a lumenului
- depozite subendoteliale identificabile prin microscopie
(wireloops)
- necroza fibrinoidă
- semilune celulare sau fibrocelulare
- agregate intraluminale (trombi hialini)
Nefrita lupică
Leziuni glomerulare active si cronice
 Leziuni cronice (C):

• scleroza glomerulara
• adeziuni fibroase
• semilune fibroase
• atrofie tubulara
• fibroza tubulo-interstitiala
Activity and Chronicity Index in LN
Pacientă în vârstă de 34 de ani și Nefrita lupică proliferativă cls
IV, care dintre leziunile histologice descrise sunt active :
A. scleroza glomerulară
B. semilune fibroase
C. atrofie tubulara
D. fibroza tubulo-interstitiala
E. hipercelularitate endocapilară
Nefrita lupică
NL clasa IV
Nefrita lupică
NL clasa IV
Nefrita lupică
NL clasa IV
Nefrita lupică difuz proliferativa
Nefrita lupică
NL clasa IV
Nefrita lupică
NL clasa IV
- frecventa:
- 25 – 35%
- cea mai frecventa si severa forma de nefrita lupica
- evolutie clinica si morfologica severa
- clinic:
- proteinurie: 100%
- sindrom nefrotic: 30-50%
- insuficienta renala > 50%
- HTA: 75%
Terapia de
inducție
Bx1: Class IV, AI 16, CI 4

Nefrita lupică
- Tratament de inductie NL cls III si IV:
 recomandare de tratament cu corticosteroizi (1A)

asociati fie cu Ciclofosfamida (1B) sau MMF (1B);
 în cazul agravarii NL in primele 3 luni de tratament

(cresterea creatininei serice, a proteinuriei) se sugereaza
administrarea unui alte terapii initiale (2D)
Tratament de inducție Tratament de menținere a remisiunii
Metilprednisolon iv 500-1000 mg /zi X 3 zile, plus Prednison PO, 0,05 - 0,2 mg/KgC/zi
prednison PO, 1mg/kg zi (nu mai mult de 80mg)
Azathioprină (AZT)
Micofenolatul Mofetil (MMF)
Ciclofosfamidă (CYC) sau 1-2 mg/Kgc/zi X 18-24
0.5-1g X 2/zi X 18-24 luni
Standard: 0.5 – 1 g/m2 iv lunar X 6, sau luni
Euro-lupus: 500 mg i.v. la 2 săptămâni X 6,
sau Micofenolatul Mofetil (MMF)
CYC PO, 1-3mg/kgc/ zi
sau 1-1.5g X 2/zi X 6-12 luni
Rezistență
CYC MMF
sau
Rituximab
sau
MMF plus Tacrolimus
sau
MMF plus Tacrolimus plus prednison
• Hidroxiclorochina
• Renoprotectie (IEC/ Sartani, mentinerea TA < 130/80mmHg)
• Profilaxia osteoporozei (1000mg calciu, 500-1000UI colecalciferol, alendronat 10mg/zi po)
• Profilaxia infectiilor (Ex. Profilaxia cu co-trimoxazol (400/80mg pe zi) a infecției cu Pneumocystis carinii)
• Profilaxia cistitei hemoragicela CYC (Hiperhidratarea și administrarea Mesna)
• Profilaxia evenimentelor tromboembolice
Multicenter Trial: MMF vs IV Cytoxn for
Induction Therapy of Severe LN (N=140 )
Ginzler E. … Appel G N Eng J Med Nov. 2005

ALMS TRIAL – RCT MMF vs IVC in Severe LN
MMF was not superior to IVC

(p = 0.575)
Appel, Contreras, Dooley et al JASN 2009

Terapia de
mentinere a
remisiunii
Bx2: Class III, AI 6, CI 4

Proliferative LN: ACR-KDIGO Treatment guidelines
Maintenance Treatment
ALMS Maintenance Trial: MMF vs
Azathioprine for Lupus Nephritis
Dooley MA et al, NEJM 365: 1926-1931, 2011

Dooley MA et al, NEJM 365: 1926-1

Summary
of
Treatment
Failure
Rate
by
Induction
Treatment
Dooley MA et al, NEJM 365: 1926-1931, 2011
The MAINTAIN Nephritis Trial
Primary endpoint: Time to renal flare
Houssiau et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 2083

Terapia de
menținere
Pentru cât
timp?
Bx: Class IV, AI 6, CI 4

After maintenance therapy was tapered and discontinued, LN flared in 11 patients (30.5%).
Protocol rebiopsy Bx1: Class IV, AI 16, CI 2
 Repeat Biopsies
over 5 y in 36 yo
woman, Cytoxan
and MMF, with
creat. decrease
from 1.8 to 0.9
mg/dl, u.prot
decreased from 5
to 1.5 g/d,
persistent active
serologies
 Off all
imunosuppresion
Bx2: Class IV, AI 2, CI 4
Nefrita lupică
NL clasa V
Nefrita lupică membranoasă
Nefrita lupică
NL clasa V
Nefrita lupică
NL clasa V
Nefrita lupică
NL clasa V
Nefrita lupică
NL clasa V
Nefrita lupică
NL clasa V
- frecventa:
- 10 – 25%
- evolutie clinica si morfologica neomogena
- clinic:
- proteinurie: 100%
- sindrom nefrotic: 30 – 40%
- HTA: 15-30%
Nefrita lupică
NL clasa V
 functie renala normala si proteinurie de rang nonnefrotic,
tratament cu medicatie antiproteinurică si antihipertensivă.
 pacientii cu NL clasa V pură și proteinurie nefrotică

persistentă, tratament cu corticosteroizi și agenți
imunosupresori adiționali: Ciclofosfamidă, CNI, MMF, sau
Azathioprină.
Nefrita lupică
Nefrita lupica clasa VI

Scleroza generalizată
Nefrita lupică
Nefrita lupică clasa VI

Scleroza generalizată
 fără tratament imunosupresor pentru afectarea renală

 pregătirea și evaluarea pacientei pentru includerea într-un
program de supleere renală
Nefrita lupică
TRATAMENT NEFROPATIE LUPICA
KDIGO 2012
LES si microangiopatia trombotica
- se sugereaza ca sindromul antifosfolipidic (APS) cu afectare renala

la pacientii cu LES , cu sau fara NL, sa fie tratat prin anticoagulare
(INR tinta 2-3).(2D)
- pentru pacientii cu LES si purpura trombotica trombocitopenica

(PTT) se sugereaza efectuarea de sedinte de plasmafereza ca
pentru pacientii cu PTT fara LES.(2D)
Nefrita lupică
LES si sarcina
 femeile sa fie sfătuite în a amâna o sarcina până la

obținerea unei remisiuni complete a NL.
 se recomandă ca Ciclofosfamida, MMF, IEC si ARA, să nu

fie folositi pe perioada sarcinii. (1A)
 Hidroxiclorochina poate să fie administrată pe durata
sarcinii
 se recomandă înlocuirea tratamentului MMF cu AZA la
pacientele care rămân însărcinate pe perioada tratamentului
cu MMF.
Nefrita lupică
LES și sarcina
 se recomandă ca pacientele cu NL care prezintă

recădere pe perioada de evoluție a sarcinii, să
primească tratament cu corticosteroizi, și în funcție de
severitatea recăderii, și AZA.(1B)
 dacă pacientele însarcinate primesc corticosteroizi sau

AZA, se sugerează ca dozele acestora să nu fie scăzute
pe perioada sarcinii sau timp de 3 luni dupa naștere.(2D)
Nefrita lupică
LES și sarcina
Pacientă în vârstă de 24 de ani, cu sarcină în evoluție
săptămâna 10 și Nefrita lupica proliferativa cls IV, care este
medicația imunosupresoare indicată :
A. Micofenolat mofetil plus Metilprednisolon
B. Ciclofosfamida plus Metilprednisolon
C. Metilprednisolon plus Azathioprina
D. Tacrolimus
E. Ciclosporina
Nefropatia gravidică
Preeclampsia
Definitie: boala multisistemica care afecteaza rinichiul,

ficatul, sistemul vascular si hematologic si se
caracterizeaza prin instalarea unui sindrom
hipertensiv, concomitent cu proteinurie, edeme,
tulburari de coagulare, la nulipare dupa saptamana
20.
Preeclampsia
INCIDENTA:
7% din totalul sarcinilor (intre 5% si 20%)
Preeclampsia
ETIOLOGIE :
CONDIȚII FAVORIZANTE:
• primiparitatea
• istoricul obstretical de preeclampsie
• predispozitia familiala
• varsta mamei: - peste 40 de ani
• sarcini gemelare
• obezitatea
• HTA
• Diabetul zaharat
• boli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etc
Preeclampsia
MORFOPATOLOGIE (I):
Creier Hemoragie si necroza

Ficat Hemoragie si necroza
Suprarenale Hemoragie si necroza
Cord Necroza subendocardica
Rinichi Glomeruloendotelioza
Preeclampsia
MORFOPATOLOGIE (II):
Microscopie optica
Modificari glomerulare neinflamatorii:
- hipertrofia glomerulara
- ingrosarea peretilor capilari
- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)
Imuno-fluorescenta
- rar depozite de Ig M subendoteliale
- depunere granulara de fibrina de a lungul peretilor capilarelor glomerulare
Preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia
MORFOPATOLOGIE (II):
Microscopie electronica
- balonizarea celulelor endoteliale (endotelioza)

- în citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii proteice si
rare filamente de fibrina
- rar, depozite subendoteliale de hialin
Preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia
PATOGENIE (I):
• Invazie anormala a citotrofoblastului
• Ischemie utero-placentara
• Disfunctie endoteliala
• Vasoconstrictie generalizata
• Scaderea perfuziei de organ
• Pierderea de lichide din spatiul intravascular
• Volum plasmatic scazut*
• Activarea cascadei coagularii*
Preeclampsia
PATOGENIE (I):
• Invazie anormala a citotrofoblastului
• Ischemie utero-placentara
• Vasoconstrictie generalizata
• Scaderea perfuziei de organ
• Pierderea de lichide din spatiul intravascular
• Volum plasmatic scazut*
• Activarea cascadei coagularii*
Preeclampsia
Rolul celulei endoteliale in preeclampsie
Proteine antiangiogenice:
- fms-1
- endoglina Disfunctie endoteliala
(Trofoblast) ↑ fact. vasopresori:
Unitate feto- endotelina, Tx A2
↑ permeabilitatii vasculare
placentara Activarea coagularii
Perfuzie scazuta la niv. de organ

Scaderea volumului intravascular
Reducerea perfuziei Scaderea volumului “functional”
( scaderea umplerii arterelor spiralate) Cresterea TA
Edeme
Preeclampsia
TABLOUL CLINIC(II)
Simptome subiective:
- cefalee
- iritabilitate, irascibilitate
- tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie)
- tulburari auditive (tinitus, acufene)
- durere la nivelul epigastrului si/ sau hipocondrului
drept
Preeclampsia
TABLOUL CLINIC (III)
HTA:
- TA sistolice > 140 mmHg si/sau a TA diastolice > 90 mmHg, care se
mentine la cel putin doua determinari repetate, cu interval de minimum 6
ore intre determinari.
- labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian (valorile mai
ridicate survin in cursul noptii)
Sindromul edematos:
- localizat la mâini, față sau generalizat (in sarcina normala edemul este
localizat decliv)
- se poate instala brusc
Diureza:
- normala sau aparitia oliguriei (in cazuri severe)
Preeclampsia
TABLOUL PARACLINIC(I)
Ex. de urina:
Proteinuria:
- >300 mg/24h, dar poate atinge valori de rang nefrotic!
- in a 2-a jumatate a sarcinii
- dispare dupa nastere
Sedimentul urinar :
- fara modificari caracteristice
- hematuria si cilindruria sunt absente!
Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(II)
ALTE DETERMINARI:
- valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl )
- creșterea produșilor de retenție azotată numai în formele
severe de preeclampsie
- tulburări de coagulare (markeri de coagulare intravasculară
diseminată: cresterea PDF, cresterea D-dimerilor, trombocitopenie,
scaderea firinogenului, alungirea timpilor coagularii)
- creșterea transaminazelor în formele severe
- markeri de hemoliza microangiopatică (LDH crescut, test
Coombs negativ, aspect tipic de hemoliza pe frotiul periferic)
Preeclampsia
Sindromul HELLP:
- hemoliza microangiopatică acuta (H=hemolysis)

- cresterea valorii transaminazelor (EL=elevated liver enzymes)
- trombocitopenie (LP = low paltelet count)
Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(III)
Markeri biochimici diagnostici in curs de evaluare:
- nivelele serice ale proteinelor anti- si proangiogenice

- nivelul seric al fms1 (crescut)
- nivelul seric al freeVEGF (scazut)
- nivelul seric al freePIGF (scazut)
- nivelul seric al endoglinei (crescut)
- markeri precoce de boală (cu aproximativ 5 sapt. anterior instalării
tabloului clinic)
- extrem de utili in diagnosticul diferential la preeclampsiei
Preeclampsia
DIAGNOSTIC POZITIV:
HTA + Proteinurie (aparute dupa saptamana 20 de

sarcina și care dispar dupa nastere)
Preeclampsia
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- preeclampsia supraadaugată unor afecțiuni renale preexistente

sarcinii (simptomatologia apare precoce, din trimestrul I)
- HTA esentială
- glomerulonefrite acute
- nefropatii glomerulare cronice:
- primitive
- secundare
Preeclampsia
COMPLICATII:
Materne : - eclampsia
- insuficiența renală acută
- avortul
- hematomul retroplacentar, CID
Fetale : - moartea fatului în uter
- prematuritatea
- hipotrofia fetala
Preeclampsia
EVOLUTIE:
• Formele usoare sunt bine controlate terapeutic:
- mortalitate materna sub 1%
- mortalitatea perinatala are o incidenta de 6-10% in
preeclampsie si 50% in eclampsie

• Retrocedeaza post-partum, in maximum 4 sapt.
• nu se repeta la sarcinile ulterioare in formele usoare
de boala
Preeclampsia
TRATAMENT (II):
PROFILAXIA:
- spitalizarea si evaluarea pacientelor suspecte
de preeclampsie:
- controlul periodic al TA si greutatii
- examen de urina periodic
- uree, creatinina, ac. uric
- administrarea de aspirina 100 mg/24h
- suplimentarea aportului de L-arginina

Preeclampsia
TRATAMENT (III):
Formele usoare
(val TA diast<100 mmHg)
- repaus la pat în decubit lateral stang

- dieta echilibrata normocalorica, normoproteica, normosodata
- psihoterapie si/sau sedare
- monitorizare
- utilizarea medicatiei antihipertensive nu influențează evoluția
bolii și nici morbiditatea și mortalitatea perinatală în formele ușoare
de boală
Preeclampsia
Monitorizarea gravidei cu preeclampsie
- dispensarizare obligatorie
- evaluarea TA si a greutatii
- monitorizarea proteinuriei
- monitorizarea fatului (evaluare ecografica: biometrie, evaluarea
lichidului amniotic, monitorizarea ritmului cardiac fetal)
- monitorizare parametrilor biologici:
» ac. Uric seric
» creatinina serica
» ionograma serica
» albumina serica
» teste hepatice
» teste de coagulare
Preeclampsia
Preeclampsia severa:
Proteinurie plus minimum unul din criteriile de mai
jos:
- TA sist >160 mmHg si/ sau TA diast.> 110 mmHg
- injurie hepatocelulara: cresterea valorii transaminazelor
(min > x 2N)
- trombocitopenie (< 100.000 el / mm3)
- proteinurie > 5 g/ 24 h
- tulburari severe ale coagularii
- insuficienta renala cu oligurie
- intarziere severa a cresterii fetale
- edem pulmonar
- eclampsie
- accidente cerebro-vasculare
Preeclampsia
TRATAMENT (III):
Formele severe
(val TA diast >110 mmHg)
- spitalizare obligatorie si repaus
- dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in vitamine
- medicatie antihipertensiva :
- alfametildopa 500 - 2000 mg/zi
- labetolol 100 – 300 mg/zi
- nifedipina retard 20 - 40 mg/zi
- hidralazina 50-100 mg/zi

- betablocante selective
- clonidina 0,1-0,3 mg/zi
- tratamentul diuretic:
- este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS
- poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare,
tulburari hidro-electrolitice
- monitorizare
Preeclampsia
TRATAMENT (IV):
- tratamentul profilactic al eclampsiei:
- sulfat de magneziu 6 g i.v. lent in 15-20 min urmat de
administrare continua 2 g i.v cu monitorizarea reflexului patelar
ca prim semn clinic de hipermagneziemie si a nivelului seric al
magneziului mai ales in formele care evolueaza cu insuficienta
renala)
- risc de supradozare: stop respirator, cardiac
- clearence renal
- efect tocolitic
Preeclampsia
TRATAMENT (IV)
Medicamente antihipertensive interzise
- ganglioplegice
- nitroprusiatul de sodiu
- inhibitorii enzimei de conversie
- blocantii AT1
Eclampsia
Definitie:
Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat care
complica starea de preeclampsie, datorat unei cresteri
dramatice cu caracter paroxistic al TA, tabloul clinic imbracand
aspectul encefalopatiei hipertensive severe, dominata de
semne neurologice, dintre care se disting convulsiile si starea
comatoasa.
Eclampsia
TABLOUL CLINIC:
- semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere
epigastrica in bara, varsaturi.
- perioada de stare : - convulsii tonico- clonice
- coma
TRATAMENT:
- monitorizarea permanenta a TA, frecventa cardiaca,
diureza, ROT
- combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu
- diazepam
- fenobarbital
- controlul valorilor tensionale
- evacuarea cavitatii uterine
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( I ):
• Pe cine tratam?
– TA diastolica constant > 105 mmHg
• Care este scopul tratamentului?

– Prevenirea hemoragiilor intracraniene ( TA diast 95-100 mm
Hg )
• Ce medicamente folosim?
– Hidralazina
• 5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie )
• Lipsa raspunsului dupa 20 mg – se foloseste alt medicament
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( II ):
• Ce medicamente folosim?
– Labetolol
• 20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsului
• Se repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )
- Nicardipina
- 5 mg/h i.v. continuu, se creste cu 2.5 mg la fiecare 15 min, max 15
mg/h
– Nitroprusiat de sodiu
• 0.5 g/min, pana la 10 g/min
• Pompa de infuzie si linie arteriala!
Preeclampsia
Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie:
• TAd >110 mmHg

• Insuficienta renala
• Insuficienta hepatica
• Tulburari de coagulare severe (CID)
• Trombocitopenie
• Sd. HELLP
• Eclampsie
• EPA
• Decompensare cardiaca
• Fat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere insuficienta
• Cardiograma fetala anormala antepartum
GLOMERULONEFRITELE
PROLIFERATIVE EXTRACAPILARE
Clinica Nefrologie
GLOMERULONEFRITELE PROLIFERATIVE EXTRACAPILARE
 Sunt definite histopatologic prin proliferarea extracapilară difuză (formare

de semilune în mai mult de 50% dintre glomerulii examinați)
 clinic prin sindrom nefritic subacut în care degradarea rapidă a funcției

renale este dominantă (scăderea filtratului glomerular cu mai mult de 50%
în mai puțin de 3 luni)
 evoluția nefavorabilă în lipsa tratamentului (deces sau tratament de

substituție a funcțiilor renale într-un interval de 6-24 luni de la diagnostic).
 se mai numesc glomerulonefrite cu formare de semilune, glomerulonefrite

rapid progresive sau glomerulonefrite maligne.
 Viteza de degradare a funcției renale este deobicei mai lentă (săptămâni,

luni) decât în insuficiența renală acută (ore-zile), dar mai mare decât în
insuficiența renală cronică (luni, ani).
 Formarea de semilune este o cale comună de răspuns a glomerulului la o

multitudine de injurii severe care determină necroza capilarului
glomerular și poate fi întâlnită în mai multe glomerulopatii.
Natura celulelor care formează semilunele nu este încă elucidată. Ele sunt formate din
celule rezidente (celule epiteliale parietale ale capsulei Bowman) sau migrate (monocite
și fibrocite). Au fost implicate și podocitele, a căror aderare la celulele parietale prin
formarea de punți, urmată de proliferare a fost recent demonstrată . Uneori, celulele
care formează semiluna pot invada și spațiul periglomerular, unde procesul poate
îmbrăca aspect pseudo-granulomatos.
 Injuriile care determină necroza peretelui capilar sunt inițiate de cele mai
multe ori de mecanisme imunologice.
 Injuriile care determină necroza peretelui capilar sunt inițiate de cele mai
multe ori de mecanisme imunologice.
 Cel mai frecvent, mecanismul de inițiere este prin complexe imune

(depozite granulare), urmat de vasculitele ANCA(+) (depozite puține sau
absente) și de anticorpii anti-MBG (depozite liniare).
Anatomie patologica
Microscopie optica:
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Imunofluorescenta:
Pacientă în vârstă de 74 de ani cu glomerulonefrita cu
proliferare extracapilară difuză, care este pattern-ul cel mai
probabil în imunofluorescență:
A. Depozite lineare de a lungul MBG de antc. anti MBG
B. Pauciimun
C. Depozite de IgA granulare în mezangiu
D. Depozite granulare de IgG subendoteliale
E. Depozite granulare de C3 în mezangiu și subendotelial
Boala Goodpasture
Sindromul Goodpasture
Definitie
- Sindromul Goodpasture:
- Asocierea de glomerulonefrită cu formare de semilune cu
alveolită hemoragică a fost descrisă la necropsia unui
pacient de Ernest Goodpasture
- și este sinonim cu cel de „sindrom pneumo-renal”
Boala Goodpasture
Definitie
- Glomerulonefrite proliferative extracapilare produse de

anticorpi dirijați împotriva domeniului non-colagenic al
lanțurilor α3 și α5 ale colagenului de tip IV
Boala Goodpasture
Definitie
- Anticorpii determină leziuni ale capilarelor glomerulare

(rezultând glomerulonefrită cu proliferare extracapilară)
și/sau pulmonare (rezultând alveolită hemoragică).
Boala Goodpasture
Epidemiologie
- Incidenta
- 1 caz/ 1-2.000.000 loc/an
- Sex:
- F / B  1 (usoara preponderenta la B)
- Varsta:
- distributie bimodala cu 2 varfuri: 30 ani; 60 ani (F mai
frecvent)
- Rasa:
- mai frecvent la caucazieni si asiatici vs negrii
Boala Goodpasture
Boala Goodpasture
Anatomie patologica
Depozite lineare la nivelul peretelui

capilarelor glomerulare de antc. anti
MBG în imunofluorescență
Anatomie patologica
Proliferare extracapilara difuză (semilune fibro-celulare)

Boala Goodpasture
Manifestari clinice
- Manifestari sistemice
- febra
- astenie fizica
- mialgii
- stare generala alterata
- cefalee
- scadere ponderala
- Afectare pulmonara (1/2 -3/4 mod de prezentare)

- clinic
- tuse
- infectii ale cailor aeriene superioare
Boala Goodpasture
Manifestari clinice
- Afectare pulmonara (> 50% dintre cazuri)
- clinic
- hemoragie pulmonara
sputa cu striuri sanghinolente  hemoptizie fatala (sau doar
sputa cu macrofage incarcate cu hemosiderina)
- radiologie
- infiltrate alveolare
- opacitati nodulare - CO + sangele extravazat 
- infiltrate segmentare carboxi-Hb  retentia de CO = Test de
hemoragie pulmonara
- functia pulmonara
- poate fi 
Boala Goodpasture
Manifestari clinice (3)

- Afectare renala
- proteinurie (rar in domeniul nefrotic)
- sediment urinar cu
- hematii, hematurie frecvent macroscopica
- cilindrii hematici
- Functia renala
- normala
- alterata rapid în sapt/ luni = GN rapid progresiva
- în ≤ 3 luni  RFG la ½
- Rinichi normali ecografic

Boala Goodpasture
Manifestari clinice
- Hipertensiunea arteriala
DIAGNOSTIC POZITIV
Sindrom nefritic acut cu degradare rapidă și severă a funcției

renale + hemoptizii și/sau anemie cu infiltrate pulmonare de
tip alveolar + titru crescut al anticorpilor anti-MBG +
glomerulonefrită proliferativă extracapilară cu depozite liniare
de imunoglobuline anti-MBG la biopsia renală.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Vasculitele ANCA(+) – biopsia renală este utilă.
 Alte vasculite (crioglobulinemii) sau lupusul eritematos sistemic pot

fi eliminate în baza profilului serologic specific (crioglobuline,
complement, AAN, etc.)
 Infecțiile cu manifestări pulmonare și nefrită interstițială acută –

Leptospira, Legionella, Hantavirus – au dinamica imaginii radiologice
pulmonare mai lentă, anticorpii anti-MBG sunt absenți, iar evidențierea
agentului etiologic permite diagnosticul.
 Tromboza venei renale sau a venei cave inferioare

Tratament
- Etiologic: nu este cunoscut

- Patogenic:
- imunosupresie
- clearence-ul anticorpilor patogenici
Boala Goodpasture
Boala Goodpasture
Evolutie si prognostic
- Evolutie:
 În lipsa tratamentului, decesul și/sau degradarea ireversibilă a
funcției renale apar în peste 90% din cazuri.
 Cauzele principale ale decesului precoce sunt hemoragia
pulmonară, urmată de infecții.
Boala Goodpasture
- Prognosticul:
 Prognosticul depinde critic de gradul afectării renale si
pulmonare la momentul diagnosticului, care este în relație
directă cu nivelul anticorpilor anti-MBG circulanți.
Boala Goodpasture
EVOLUȚIE. COMPLICAȚII. PROGNOSTIC
 În mod caracterisitic, recăderile sunt extrem de rare (< 1-2%

din cazuri) în Boala Goodpasture.
 Recăderile sunt rare și la bolnavii transplantați renal, dacă

transplantul renal a fost efectuat la 6 luni după dispariția
anticorpilor anti-MBG.
Factori de prognostic negativ
- Prezenta de semilune > 80%

- Prezenta de semilune fibroase
- Afectarea tubulointestitiala severa cu fibroza
- Creatinina serica ≥ 6mg/dl
- Oligurie / anurie
- Dializa
Pacient în vârstă de 24 de ani cu boala Goodpasture cu
afectare pulmonara severa (alveolita hemoragica si
insuficienta respiratorie), care este tratamentul indicat:
A. Plasmafereza plus Ciclofosfamida plus MetilPrednisolon
B. Metotrexat plus Pdn
C. Azathiorina plus Pdn
D. Ciclofosfamida plus Pdn
E. Rituximab
Pacient în vârstă de 24 de ani cu boala Goodpasture cu
afectare pulmonară severă (alveolită hemoragică si
insuficienta respiratorie), care este analiza cea mai utilă în
monitorizarea răspunsului la sedințele de plasmafereză:
A. Valoarea C4
B. Valoarea C3
C. Titrul ANA
D. Titrul antc anti MBG
E. Valoarea creatininei serice
Vasculite ANCA pozitive
Vasculitele ANCA (+): Definitie
 Boli caracterizate prin prezența de leucocite în

peretele vascular, ducând la distrugerea
structurii peretelui, la ischemie și necroză.
Vasculitele ANCA (+): Clasificare
Vasculitele ANCA (+): Epidemiologie
- Incidenta
- 20 – 60 cazuri / 1.000.000 loc
- Sex:
- F / B  1 (usoara preponderenta la B)
- Varsta:
- distributie bimodala cu 2 varfuri: 30 ani; 70 ani (F mai
frecvent)
- Rasa:
- mai frecvent la caucazieni si asiatici vs negrii
Vasculitele ANCA (+): Autoanticorpii
 producerea de autoanticorpi anti-citoplasmă a neutrofilelor reprezinta

anomalia imunologica centrala din vasculitele ANCA (+);
 sunt indreptati impotriva unor Ag self (Ag din citoplasma PMN): două
enzime - mieloperoxidaza (MPO) si proteinaza 3 (PR3), conținute în
veziculele intracelulare din citoplasma neutrofilelor (dar și a
macrofagelor).
 Anticorpii anti-citoplasmă a neutrofilelor sunt imunoglobuline din clasa

IgG (pot lega complementul).
Vasculitele ANCA (+): Auto-Ac
 Pattern c ANCA (fluorescenta

difuza in citoplasma)
 Pattern p ANCA (fluorescenta

perinucleara)
Vasculitele ANCA (+): productia locala de Auto-Ac
Antigenele tinta
– in granulele
azurofile ale MPO = pANCA
neutrofilelor si
lizozomii
peroxidazopozitivi
ai monocitelor
Proteinaza 3 (PR3) =
PR3-ANCA
(cANCA)
Mieloperoxidaza (MPO) PR3= cANCA

= MPO-ANCA
(pANCA)
Vasculitele ANCA (+): Antigenele
 Antigenele – MPO si PR3 - sunt localizate în mod obișnuit intracelular,

deci inaccesibile anticorpilor circulanți.
 Citokinele (TNF-α, interferon-γ) produse în cursul infecțiilor activează

neutrofilele. Consecutiv, neutrofilele își rearanjează veziculele, care
ajung la suprafața celulei, iar MPO, PR3 și LAMP-2 odată exteriorizate
pot fi accesate de anticorpi.
Vasculitele ANCA (+): Leziunea vasculara
 Legarea ANCA de neutrofile declanșează „explozia respiratorie” cu

formarea de superoxid citotoxic (de către MPO) și eliberarea de serin
proteaze (inclusiv PR3).
 În plus, atât stimularea inițială prin citokine cât și legarea ANCA

determină neutrofilele și endoteliile să exprime molecule de adeziune
(selectine). Astfel, neutrofilele sunt imobilizate, iar degranularea lor are
loc în contact cu endoteliul, ceea ce amplifică leziunea endotelială și
crează condițiile pentru distrugerea peretelui vascular și formarea
infiltratului inflamator perivascular.
 Neutrofilele activate elibereaza si chemokine care augmenteaza

recrutarea de alte neutrofile care adera la endoteliu.
Vasculitele ANCA (+): Autoimunitatea
 După activare, neutrofilele formează „capcane” extracelulare compuse

din ADN și MPO înglobate într-o rețea de cromatină, neutrophil
extracellular trap - NET.
 NET au fost evidențiate atât în leziunile renale (unde pot amplifica injuria
tisulară) cât și în circulație, libere sau în complexe cu anticorpi anti-NET.
 NET ar stimula receptorii Toll și genera, în acest mod, autoimunitate față

de MPO .
Vasculitele ANCA (+)
 Celulele T si B sunt de asemenea implicate in aparitia leziunilor tisulare;
 LT secreta IL17- intretine inflamatia prin recrutarea de PMN;
 Proportia Limf. T cu memorie creste vs. Limf. T naïve:

 au durata de viata mai lunga
 raspund rapid la stimularea antigenica
 au potential citotoxic asemanator celulelor NK, mediat prin receptorul NKG2D prin
care se pot lega de celulele epiteliale sau fibroblasti
HISTOLOGIE
Microscopie optica:
 Leziunea inițială caracteristică este necroza fibrinoidă a unei

anse capilare cu ruperea membranei bazale (leziune focală și
segmentară) și infiltrat polimorfonuclear. Este urmată rapid de
formarea de semilune, prin proliferarea celulelor epiteliului
parietal al capsulei Bowman care ocupă spațiul de filtrare.
 În vecinătatea glomerulilor afectați poate exista infiltrat

inflamator polimorf (limfocite, monocite, plasmocite, neutrofile
și chiar eozinofile), granuloamele sunt rare.
HISTOLOGIE
Leziuni de necroză segmentală cu depozite de Glomerul normal

fibrina (roșu intens).
.
Infiltrat inflamator cu PMN si limfocite, atrofie tubulara
HISTOLOGIE
Imunoflorescenta:
 Depozite minime (vasculite pauciimune). În zonele de necroză

poate apare fixare de C3 și fibrinogen.
HISTOLOGIE
Microscopie electronica:
 Evidențiază rupturile de la nivelul membranei bazale

glomerulare.
Vasculitele ANCA (+): Tablou clinic
CLINIC:
 Tabloul clinic asociază sindrom nefritic acut (HTA este rară în

absența hiperhidratării și insuficienței renale)
 Insuficienta renala acuta sau rapid progresiva - prezenta de

obicei de la debut
 manifestări sistemice (purpură și alveolită hemoragică în MPA,

granuloame ale căilor respiratorii superioare, urechii și
plămânului în GMA, astm bronșic și eozinofilie în GAPA).
 Afectarea renală poate fi însă și izolată (vasculită exclusiv renală).

Vasculitele ANCA (+): Tablou clinic
CLINIC:
 Inflamația este intensă (VSH peste 80-100mm/1 oră),

 titrul ANCA este mult crescut în peste 80% din cazuri, dar
complementul este normal.
 Rar (10%), pot fi asociați și anticorpi anti-MBG.
EX URINII:
 Hematii, cilindri hematici sau granulosi, proteinurie (frecvent < 3

g/24h)
- Evolutie:
 În lipsa tratamentului, decesul și/sau degradarea ireversibilă a
funcției renale apar în peste 80-90% din cazuri.
 Cauzele principale ale decesului precoce sunt hemoragia
pulmonară - prin combinația de insuficiență respiratorie acută
și anemie post-hemoragică - urmată de infecții.
- Evolutie:
 Recidivele apar la 30-50% dintre bolnavi într-un interval de 1-5
ani (mai mică în poliangeita microscopică, decât în
granulomatoza Wegener ).
Vasculitele ANCA (+): Tratament
Instituirea tratamentului are caracter de URGENȚĂ, deoarece

fiecare oră pierdută creşte riscul de distrugere ireversibilă
a rinichiului şi/sau de deces al bolnavului !!!
Tratamentul de inducție a remisiunii

Are ca obiectiv limitarea leziunilor distructive ale organelor
afectate prin reducerea rapidă a necrozelor și a procesului
inflamator vascular.
Tratamentul de mentinere a remisiunii

Vasculitele ANCA (+) sunt recidivante. Cele mai multe
recidive apar în primii 2 ani și au o frecvență care variază
în funcție de tipul vasculitei: 8% în poliangeita microscopică,
50% în granulomatoza asociată poliangeitei (Wegener) și
35% în sindromul Churg-Strauss.
Principiile tratamentului imunosupresor in
vasculitele ANCA pozitive
1. tratamentul trebuie început de urgență prin terapia de inducție a

remisiunii și continuat prin terapia de menținere a remisiunii;
2. tratamentul presupune asocierea de corticoizi cu imunosupresoare;
3. trebuie alese imunosupresoarele care au cele mai favorabile

raporturi risc/beneficiu;
4. dozele și durata tratamentului vor fi ajustate, astfel încât expunerea

la medicamente cu risc mare de toxicitate să fie minimă.
5. schema de tratament va fi adaptată la extensia și gravitatea și

leziunilor
Plasmafereza: metoda cea mai eficienta si rapida de inducere a remisiunii
 ANCA preformati
 Citokine
 Fractiuni ale complementului
 Enzime granulocitare
 Selectine
Plasmafereza - in formele foarte severe de vasculita

1. Vasculite cu ANCA si Antc anti MBG concomitenti
2. Vasculite cu alveolita hemoragica severa, cu deteriorarea

functiei pulmonare in ciuda tratamentului imunosupresor
3. Vasculite cu GN rapid progresiva si insuficienta renala severa

Pacientă în vârstă de 54 de ani cu vasculita cu pANCA cu
afectare renală izolată cu disfunctie renală severă care
necesită hemodializă, care este atitudinea terapeutică
recomandată:
Pacientă în vârstă de 54 de ani cu vasculita cu pANCA cu
afectare renală izolată cu disfunctie renală severă care
necesită hemodializă, care este atitudinea terapeutică
recomandată:
A. Intreruperea tratamentului imunosupresor
B. Continuarea terapiei imunosupresoare de inductie cu CF si
Metilpred
C. Continuarea terapiei imunosupresoare cu AZT si Pdn
D. Continuarea terapiei imunosupresoare cu MetilPdn
E. Continuarea terapiei imunosupresoare cu MTX si Pdn
TRATAMENT
mentinere a remisiunii
 Imunosupresoare mai putin agresive
 Durata = 2 ani dupa obtinerea remisiunii
 Prednison în doză mică (7,5-10mg/zi) și azatioprină

(2mg/kgc/zi).
 RTX: 375 mg/m2 la 4-6 luni

 MTX: 15 – 20 mg/ sapt
 Leflunomida: 25-30 mg/zi
 Mycofenolat mofetil – mai putin eficient ca in LES
 Cyclosporina – nu este recomandata pt mentinerea remisiunii.
 Co-trimoxazol este indicat la pacienții cu afectare de căi
respiratorii superioare, situație în care a fost demonstrată
reducerea frecvenței recăderilor.
Vasculitele ANCA (+): Monitorizare tratament
 Protocoalele de investigare de laborator includ evaluarea

hematologică (hemogramă completă și frotiu), evaluarea
inflamației (VSH, proteină C reactivă), monitorizarea
afectării renale (sediment urinar, proteinurie, creatinină
serică și RFG).
 Investigații specifice celorlalte organe afectate.
 Intervalul de urmărire este de 1 lună până la încheierea

tratamentului de inducere a remisiunii și apoi de 1-3 luni (în
funcție de starea clinică).
TRATAMENT
In caz de esec al tratamentului patogenic:
 Dializa (HD, peritoneala)
 Transplant renal
 se face la cel putin 6 luni dupa diagnosticul bolii sau al
ultimei recaderi
 recaderi posttransplant = 17%
Dr. Lupusoru Gabriela
Boli chistice genetice
1. Cu transmitere autosomal
dominantă:
- Boala polichistică renală autosomal
dominantă
- Scleroza tuberoasă Bourneville
- Boala von Hippel-Lindau
- Boala chistică a medularei
- Boala glomerulochistică 2. Cu transmitere autosomal recesivă:
- Boala polichistică renală autosomal
recesivă
- Nefronoftizia
3. Cu transmitere X-linkată:
- Sindromul oro-facio-digital tip I
Bolile chistice nongenetice
1. Anomalii de dezvoltare:
- Rinichiul spongios medular
- Rinichiul multichistic congenital
2. Boli renale chistice

dobândite:
- Chisturile simple
- Boala chistică renală dobândită
3. Tumori chistice renale

Definitie: Chisturi  dilataţia unei porţiuni din nefron cu
formarea unei cavităţi căptuşite de un epiteliu, plin cu lichid sau
material semisolid.
Pot fi :
-Simple/multiple
-Simptomatice/asimptomatice
-Ereditare, dobandite
-Cu evolutie benigna sau catre
BCR
Boala polichistica renala autosomal
dominanta
Afecţiune sistemică cu chisturi distribuite difuz în ambii rinichi
 Tipul I
Gena responsabilă (PKD1) -> braţul scurt al cz16 -> codifica
policistina 1 (PC1).
 90% cz -> populaţia de rasă albă;
 25% cz -> au AHC de BPR.
 Toţi pacienţii dezvoltă chisturi până la 80ani şi doar 50%
dezvoltă BCR.
 Tipul II
Gena responsabilă (PKD2) -> braţul scurt la cz 4 -> codifica
policistina 2 (PC2)
Tipul I :
mai precoce
HTA şi IRC apar mai devreme decât în tipul II
60% cazuri 10-15% cazuri.

Tipul II :
se asociază frecvent cu:
-anevrismul aortic
-diverticuloza colonică
-prolapsul de valvă mitrală

PC1 PC2
Ca
pkA cAMP
mTOR
PC1 PC2
Ca
Receptori
Vasopresina
pkA cAMP
Receptori
Somatostatina
mTOR
PC1 PC2
↑ SECRETION OF FLUID
Ca
Inhibitori
Receptori V2
Vasopresina
pkA cAMP
Antagonisti de
Somatostatina
↑ CELLULAR
mTOR PROLIFERATION
PC1 PC2
Ca
pkA cAMP
mTOR
Istoricul
familial
Examenul Datele de
fizic laborator
Diagnosticul
BPRAD
Analiza
Imagistica linkajului
genetic
MANIFESTARILE RENALE
1. Scaderea capacitatii de concentrare urinara -

precoce -> poliurie, polidipsie, nicturie,
2. Durerea abdominală sau în flanc
3. Hematuria
4. Infecţia
5. Nefrolitiaza
6. Hemoragia intrachistica
7. HTA
8. BCR
1.Scaderea
capacitatii de
concentrare urinara
TRACTIUNEA
CAPSULEI
2.DUREREA
abdominala,
lombara sau in
flanc
RUPTURA
DE CHIST
3.HEMATURIA
<- hemoragia intrachistica si ruptura chistului in caile urinare
<- asociata nefrolitiazei sau infectiei
4.INFECTIILE
PNA sau ITU Infecţia

joase chisturilor
5.NEFROLITIAZA
- afecteaza cca 20% dintre bolnavi

- favorizata de staza urinara secundara compresiei date de
chisturi si de pH-ul urinar acid
- compozitie: oxalat de Ca, acid uric, mixta
6.HEMORAGIA INTRACHISTICA
- Fara ruptura chistului - fenomene de compresie, dureri

lombare,
- Cu ruptura chistului in caile urinare - hematurie
macroscopica- de obicei autolimitanta prin repaus la pat
- Cu ruptura chistului in sp. Retroperitoneal - adesea
necesita transfuzii
7.HTA
- precoce ; la 60% din
bolnavii cu FR normală
- ↑riscul rupturii
anevrismelor cerebrale si
grabeste evolutia spre BCR
- Mecanism: →activarea
locala SRAA
8. BCR
- Mai rapid la rasa neagra, sexul M, cei cu chisturi evidente pana

in 30ani, si cu HTA precoce
- Instalarea IRC apare in decadele 4-6 cu evolutie inexorabila

catre supleere renala
- ! Caracteristic pt polichistoza renală şi BCR este

● discrepanţa dintre anemie (uşoară) şi nivelul crescut al
creatininei
● pastrarea diurezei restante pentru multa vreme.
MANIFESTARILE EXTRARENALE
1. Chisturile extrarenale:
- hepatice (c m frecv); la femei numărul şi dimensiunea
chisturilor hepatice sunt legate de nr sarcinilor
- 10% au chisturi pancreatice
- 5% au chisturi splenice
2. Diverticulii colonici
3. Manifestari cardiovasculare:
- prolapsul de VM, insuficienta Ao, anevrisme de Ao si
coronare
4. Anevrisme intracraniene (dg CT sau RMN – se urmăresc

în dinamică – risc max de ruptura la dim de >1cm)
Anatomie patologică
 Rinichii pot atinge dimensiuni f mari (până la 40cm lung şi 8Kg
greutate)
 Parenchimul = înlocuit de chisturi ce cresc =>fibroza şi atrofia
interstiţială
Incetinirea
Tratamentul Tratamentul
cresterii
profilactic complicatiilor
chisturilor
• Sfatul genetic • Durerea • Antagonisti rec
• Hematuria V2 vasopresina
• Infectia (Tolvaptan)
• Anevrismele • Analogi sintetici
de
• HTA
somatostatina
• IRC
• Inhibitori
mTOR
TRATAMENT
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Durerea:
- analgezice, AINS cu prudenţă, drenaj percutan sau
tratament chirurgical
HTA:
- diuretic, IEC de elecţie pt pacienţii cu funcţie renală
normală, inhibitori adrenergici
Anevrismele:
tratament chirurgical cand depăşesc 1cm
TRATAMENT
Hematuria:
-în absenţa ITU repaus la pat 48ore şi tratamentul HTA
-in cazuri severe ce nu pot fi controlate: embolizare sau
nefrectomie
Infecţia:
-PN: -> antibiotic parenteral apoi po până când simptomele şi
piuria sunt absente timp de 2 săptămâni
-infecţia chisturilor: -> antibiotice liposolubile 4-6 S apoi
profilaxie de lunga durata
-infectii necontrolate →nefrectomie
BCRT:
-50% cazuri evoluează cu BCRT (bărbaţii mai devreme decât
femeile).
-se preferă HD
-transplantul renal
TRATAMENT
INCETINIREA DEZVOLTARII/CRESTERII CHISTURILOR
1.Antagonisti de receptor V2 al vasopresinei: (tolvaptan):

-la bolnavi de 18-50 ani cu RFG > 45ml/min/1,73mp
-cu rata rapida de crestere a chisturilor.
 pare sa incetineasca declinul FR concomitent cu incetinirea cresterii
volumului rinichiului.
 RA: poliurie,polidipsie, insuficienta hepatica
2.Analogi sintetici de SOMATOSTATINA (octeotrid,

lanteotrid) - inca in studiu
3.Inhibitorii mTOR (mammalian target of rapamycin) – (sirolimus,

everolimus) - inca in studiu
SCLEROZA TUBEROASĂ BOURNEVILLE
(complexul sclerozei tuberoase - TSC)
 boală chistică ereditară, cu transmitere AD,

multisistemică
 caracterizată prin prezenţa a numeroase hamartoame
la nivel cerebral, tegumentar, cardiac, pulmonar, ocular
şi renal.
 apare prin mutaţia genetică spontană şi nu are o
predilecţie pentru sex sau rasă
Epidemiologie: 1/6000-1/10000 nasteri

Patogenie
Genele implicate (TSC1 si TSC2) codifica :
Hamartina si Tuberina
Cx heterodimer
Inhiba activarea mTOR
suprima cresterea celulara

Diagnostic şi manifestări
Consensul Internaţional privind Complexul Sclerozei
Tuberoase – 2012
I. Criterii de diagnostic genetic
- identificarea unei mutaţii patogenice la nivelul TSC1
sau TSC2 = suficienta pt diagnosticul cert
II. Criterii de diagnostic clinic:

2M 1M+2m
Diagnostic
cert
II. Criterii de diagnostic clinic:
Criterii majore:
● macule hipomelanotice (min 3, >5mm),
 angiofibroame (min 3) faciale, lombare, unghiale
 pete ‘shagreen’
 hamartoame retiniene
 tuberculi corticali, noduli subependimali
 rabdomioame cardiace
 astrocitoame cu celule mari subependimale,
 limfangioleiomiomatoză,
 angiomiolipoame (min 2– în rinichi dar şi în alte
organe)
Criterii minore:
 Leziuni tegumentare tip “confetti”

 defecte ale smalţului dentar (>3)
 pete acromice retiniene
 chisturi renale simple/multiple
 hamartoame nonrenale
 fibroame bucale sublinguale sau gingivale (min 2)
Clinica
Triada
Retard
Convulsii
mental
Adenoame
sebacee
Esenţială pentru diagnostic dar nu întotdeauna

prezentă
Clinica
Afectarea renala:
- Durere lombara/flanc <= distensia capsulei, hematurie,
hemoragie RP (ruptura chisturi, sangerari din angiomiolipoame)
- BCR (chisturi si angiomiolipoame inlocuiesc treptat
parenchimul renal)
Afectarea neurologica (noduli subependimali,

astrocitoame subependimale)
- Convulsii
- Retard mental
- Hidrocefalie
- Tulburari de comportament si autism
Afectarea cardiaca
- Aritmii atriale/ventriculare şi sindrom Wolff-Parkinson-White
(<= rabdomioame cardiace )
- Insuficiente valvulare si cardiaca
Afectarea pulmonara (prin

limfangioleiomiomatoza) → dispnee progresiva si pneumotorax
recurent
TRATAMENT
Angiomiolipoame
- Monitorizare RMN la fiecare 1-3 ani

- Cele cu sangerare acuta → embolizare si corticoterapie
- Cele > 3cm:
-Inhibitori mTOR
-Embolizare selectiva
-Rezectie partiala de rinichi
Tratamentul patogenic: inhibitori mTOR
(Everolimus, Sirolimus)
Indicatiile de tratament cu
Everolimus
 Pacienti adulti cu AML asociate CST care prezinta
riscul aparitiei de complicatii.
 AML cu diametru maxim egal sau mai mare de
3 cm documentat prin examen imagistic (RMN
sau CT).
 Cresterea în dimensiuni a angiomiolipomului
argumentată prin imagini radiologice seriale.
BOALA VON HIPPEL-
HIPPEL-LINDAU
boala genetica rara cu transmitere AD
considerată o formă de cancer familial
afecteaza in mod egal ambele sexe
varsta de dg: primii ani de viata – decadele 6-7
Epidemiologie: Europa 1,1 la 100.000 locuitori

caracterizata prin prezenţa de:
- hemangioblastoame retiniene şi ale SNC

- multiple chisturi (renale, pancreatice,
epididimale)
- chistadenoame papilare ale ligamentului larg
- feocromocitoame
- risc crescut de transformare neoplazică a
leziunilor renale cu apariţia de carcinoame
Patogenie
Gena implicata (supresoare tumorala) codifica o proteina
pVHL (brat sc Cz3)
Inhibitia
eritropoezei
Regl HIF
(degradare) Regl
angiogenezei
pVHL (VEGF)
Inhibitia unor
↑ si diseminare
anhidraze
tumorala
carbonice
!Acelaşi tip de mutaţii ale genei VHL au fost întâlnite şi în celulele din
carcinomul renal cu celule clare (RCC) => VHL ar putea fi implicată şi în
patogenia acestuia
Boala VHL tip 1 • pot avea hemangioblastoame retiniene

(risc < şi de SNC
feocromocitom)
• 2A: hemangioblastoame retiniene

sau ale SNC, feocromocitoame,
Boala VHL tip 2 tumori neuroendocrine pancreatice
(risc > • 2B: risc > de RCC şi pot avea şi
tumorile de la 2A
feocromocitom) • 2C: predominant feocromocitom, fără
alte neoplasme
Diagnostic si manifestari
● >1 hemangioblastom retinian/SNC
● 1 hemangioblastom retinian/SNC + 1 manifestare viscerala

(chisturi renale, pancreatice, hepatice, feocromocitom, RCC)
● AHC pozitive de boala + 1 criteriu de mai sus
● Evidenţierea unei mutaţii la nivelul genei VHL
Cauze de morbiditate şi mortalitate:

- RCC cu potential mare de metastazare
- Transformarea neoplazica a chisturilor renale
- Hemangioblastoamele SNC/retiniene
- Feocromocitomul cu HTA rebela la tratament
Tratament
● Angioamele retiniene – laserterapie, crioterapie
● Cauza pp de deces = RCC →terapie chirurgicala.

-exista strategii de prezervare a parenchimului renal şi de
minimalizare a numărului de proceduri invazive:
-tumorile <3cm → rezecţie parţială renală (de cruţare).
● Pt vârstnici, cu tumori < 3 cm, cu rin mici, funcţie renală la

limită şi risc operator mare → crioablaţie şi ablaţie prin
radiofrecvenţă
● Sunitinib-ul (un inhibitor de tirozinkinază) este folosit cu

rezultate promiţătoare în tratamentul RCC însă fără efect pe
hemangioblastoame
COMPLEXUL NEFRONOFTIZIE (NJF) –
BOALĂ CHISTICĂ A MEDULAREI (BCM)
NJF şi BCM = un grup de afecţiuni chistice renale care au

în comun aceleaşi simptome si aceeaşi triadă
histologică:
1.leziuni ale membranei bazale tubulare

2.atrofie tubulară cu apariţia de chisturi
3.infiltrat
infiltrat inflamator interstiţial urmat de fibroză
Nefronoftizia juvenilă familială
- cauza genetică cea mai frecventă de BCRT în rândul populaţiei
pediatrice
- se transmite AR
- afectează egal ambele sexe şi în funcţie de vârsta la care
pacienţii ajung BCRT are trei forme:
●infantilă (până în 4-5 ani)

●juvenilă (până în 13 ani)
●a adolescentului (până în 19-20 ani)
Boala chistică a medularei

-mult mai rară
-se transmite AD
-vârsta la care este diagnosticată, adesea în stadiu terminal de
BCR, este de peste 30 ani
Clinica
- scăderea capacităţii de concentrare urinară (poliurie,

polidipsie şi enurezis)
- nefropatie cu pierdere de sare ce poate necesita
suplimentarea sodiului
- anemie
- retard al creşterii la NJF
- BCRT
Tratament
 Suportiv
-corectare a anemiei
-corectare a dezechilibrelor HE/AB
-administrarea de hormoni de creştere la copiii
diagnosticaţi în timp util
 Supleere a functiei renale prin dializa sau transplant
 Agoniştii receptorilor de vasopresină – in studiu

CHISTURILE RENALE SIMPLE
 cea mai frecventă anomalie a rinichiului uman cu
frecvenţă în creştere odată cu vârsta
 pot fi solitare sau multiple, adesea unilaterale şi afectează
mai frecvent sexul masculin (cca 50% peste 50ani).
Patogenie
 Chisturile derivă din tubii contorţi distali şi ductele
colectoare printr-un mecanism încă neelucidat.
 Exista 2 ipoteze: obstructia tubulara si ischemia
CHISTURILE RENALE SIMPLE
 cea mai frecventă anomalie a rinichiului uman cu
frecvenţă în creştere odată cu vârsta
 pot fi solitare sau multiple, adesea unilaterale şi afectează
mai frecvent sexul masculin (cca 50% peste 50ani).
Patogenie
 Chisturile derivă din tubii contorţi distali şi ductele
colectoare printr-un mecanism încă neelucidat.
 Exista 2 ipoteze: obstructia tubulara si ischemia
 Factori de risc
Diagnostic şi manifestări
 Asimptomatice fiind descoperite întâmplător
 Simptomatice (când sunt de dimensiuni mai mari):

- durere abdominală sau lombară de diverse grade
- se pot palpa la ex obiectiv
- pot eroda vase sanguine ducând la hematurie macroscopică
- se pot infecta → febră şi dureri lombare,
- pot exercita compresie pe calice cu hidronefroză adiacentă sau
pe sistemul arterial renal → ischemie renală → HTA renin-
dependentă
 Localizarea cea mai frecventă : corticala boselând conturul

renal.
 Nu comunică cu sistemul pielocaliceal.
Diagnosticul: eco, CT, RMN
Tratament şi evoluţie
 Rezervat chisturilor ce:
-se infectează
-determina durere
-determina obstrucţii de TU sau HTA renin-dependentă rebelă la
tratament.
 Atitudinea terapeutică diferita:

- Chisturile de dimensiune intermediară → aspirate percutan,
apoi injectaţi agenţi sclerozanţi în cavitatea restantă pentru a
preveni recurenţa.
- Chisturile cu volum mare sunt enucleate laparoscopic sau
retroperitoneoscopic.
- Chisturile infectate care răspund greu la tratament, pot
beneficia, pe lângă tratamentul antibiotic, de drenajul
chirurgical sau percutan.
BOALA CHISTICĂ RENALĂ DOBÂNDITĂ
 = aparitia a 3-5 noi chisturi macroscopice (corticale/medulare)

pe fiecare rinichi la pacienţii cu BCR si fara istoric de boli
chistice ereditare (condiţie obligatorie)
 Cel mai frecvent apar la bolnavii cu BCR avansată
 Pot apărea destul de frecvent în asociere cu hipopotasemia

datorată hiperaldosteronismului sau altor tulburări cu pierdere
renală de potasiu
 Se asociaza cu neoplaziile renale

Epidemiologie
Chisturile dobândite apar cu o frecvenţă de :
7-22%
BCR
predializa
35% BCRT
dializa de < 2
ani
92% BCRT si dializa de

>8ani
Patogenie:
 Hipertrofia şi hiperplazia epiteliului tubular indus de
azotemia prelungită, ischemie, toxine uremice, obstrucţii
tubulare prin cristale sau cicatrici interstiţiale
 Pierderea progresivă a parenchimului renal cu hipertrofia

şi hiperplazia nefronilor restanţi;
Manifestari clinice:
 sângerări - datorită diatezei hemoragice a uremicului şi
heparinării din HD:
- hematurie - prin ruperea chistului în spaţiul urinar
- cu dureri lombare
- hematom subcapsular hemoragia intrachistică
- hemoragie retroperitoneală - cu şoc hemoragic
 infecţii – ITU sau infecţia intrachistică
 poliglobulia - la cei aflaţi în tratament cu EPO
 transformarea în adenocarcinom
Anatomie patologica:
patologica:
- rinichii sunt mici datorită sclerozei renale progresive
- chisturile sunt predominant în corticală
- diametrul = mm – cm
- chisturile pot comunica între ele
- lichidul chistic seamănă cu compoziţia lichidului tubular

proximal
- transformarea carcinomatoasă este posibilă

Diagnostic de certitudine: CT !!!
Screening CT se face:
-la iniţierea HD la toţi pacienţii cu o durată a azotemiei de peste
5 ani;
-la toţi pacienţii care se află în program de dializă de peste 3 ani
Tratament
-în cazuri severe (hemoragia retroperitoneală, transformarea
neoplazică) se face nefrectomie
NEFROPATIA DIABETICA
Nefropatia diabetica
• Diabetul zaharat (DZ) este o boala cronica care afecteaza

in prezent 366 milioane de oameni in intreaga lume (6.4%
din populatia adulta) si se estimeaza ca va ajunge sa
afecteze in anul 2030, peste 500 milioane de oameni.
• Nefropatia diabetica complica evolutia pacientilor cu

diabet zaharat atat tipul 1 cat si tipul 2 in mai mult de 30%
din cazuri, dupa 15-20 de ani de evolutie a bolii.
Definitie
• Nefropatia diabetica este o boala renala cronica, progresiva,

care apare la aproximativ 1/3 dintre pacientii cu diabet
zaharat.
• Nefropatia diabeticå (ND) este o complicatie microvascularå a

diabetului zaharat - DZ - (tip 1 sau 2).
Nefropatia Diabetica - Histologie
Leziuni glomerulare
- glomeruloscleroza difuza:
- expansiunea globala si difuza a matricei mezangiale
- ingrosarea membranei bazale glomerulare
- glomeruloscleroza nodulara:
- acumularea nodulara in mezangiu a unui material eozinofil, acelular, PAS pozitiv
(PAS, X 400)
largirea difuza a mesangiului cu material extracelular PAS pozitiv
(PAS, X 120)
Proliferare mezangiala difuza cu minime leziune nodulare
(PAS, X 400)
hipercelularitate mezangiala minima cu
leziuni nodulare importante (glomeruloscleroza focala)
Imunofluorescenta: depozite granulare în mezangiu și la nivelul

peretelui capilar de IgG
Leziuni glomerulare
Microscopie electronică: îngroșarea membranei bazale glomerulare

(ME, X 3000)
expansiunea matricei mesangiale, ingrosare laminei densa a
(MO, X 100)
Hialinoza la nivelul capsulei Bowman
Leziuni tubulo-interstițiale:
- acumulare de hialin în tubii proximali
- depozite de glicogen în pars recta a tubului proximal (leziunea

Armani-Ebstein)
- atrofie tubulara
Leziuni vasculare:
- arterioscleroza
- arterioloscleroza
(Coloratie argentica, X 400)

Leziuni de hialinoza atât la nivelul arterei aferente cât și eferente
Leziuni de hialinoza la nivelul artere(riole)lor extra-glomerulare

Nefropatia diabetică: Patogeneză
Factori de risc
– Factori familiali:
• Agregare familială
• Risc de 3-5 X mai mare de ND, daca au un frate cu ND
• Prevalența ND este de 5-6 X mai mare la negrii si hispanici vs. caucazieni
– Durata evoluției DZ
– Controlul glicemic:
• Scade incidenta
• Reduce rata progresiei ND
– HTA
– Fumatul:
• Riscul aparitiei și progresiei ND
• Crește riscul 2X de a face DZ tip 2
– Dislipidemia
• Factori care nu țin de structurile renale ci de mediul

diabetic – rinichi de la om sånåtos transplantat la diabetic
– dezvoltă nefropatie în aceeași proporție de 1/3
– rinichi diabetic, cu nefropatie transplantat la non-
diabetic => nefropatia (histologic) dispare
1 5 10
Yr Yr Yr
N Engl J Med 1998;339:69-75

• Hiperglicemia
– Produșii de glicozilare neenzimatica și enzimatica
• sunt responsabili de leziuni la nivelul organelor țintă
➢ activează celula mezangială cu creșterea sintezei și depunerii de
matrice extracelulară mezangială, creșterea sintezei de citokine (ex
TGF-beta)
➢ aparitia unui fenotip “pro-fibrotic” al celulei podocitare cu creșterea
sintezei de colagen tip IV și scăderea sintezei de heparansulfat
➢ Disfuncție endotelială și alterarea glicocalixului endotelial
➢ scăderea degradării matricei ca urmare a inhibării sintezei
colagenazelor și a metaloproteinazelor.
(Colorație argentică, X 400)

leziuni nodulare mesangiale importante cu ingroșare difuză a
• Factori hemodinamici:
– HTA sistemică
– Hiperfiltrarea și hiperperfuzia glomerulară:
• Au fost descrise în ND la debut
• Factori care induc vasodilatația arteriolei aferente:
– hiperglicemia, AGE
– oxidul nitric
– factorul natriuretic atrial
– hormoni: glucagonul, IGF-1
• Factori care induc vasoconstrictia arteriolei eferente:
– angiotensina, PG vasoconstrictoare
– HTA sistemica
– Hiperfiltrarea si hiperperfuzia glomerulara:
• Stres hemodinamic cresterea sintezei de matrice extracelulara si de
factori de crestere de catre celulele endoteliale si mezangiale
• Lezarea epiteliului podocitar
• Proteinurie leziune tubulara, inflamatie si fibroza tubulo-interstitiala
Berkman J, Rifkin H Metabolism 22: 1973
Patent Renal Artery Renal Artery Stenosis
Berkman J, Rifkin H Metabolism 22: 1973
• Factori genetici:
– Genotipul DD al genei ECA
– Genele HLA A2 risc de doua ori mai mare de a dezvolta ND
– Genele HLA DR3 si DR4 se asociază cu risc scazut de ND
• Factori hormonali:
– Activitatea crescuta intrarenală a SRA
• Hiperglicemia stimulează producția de AgII de către celula mezangială
• Ag II efect vasoconstrictor și efecte proinflamatorii și mitogene
Nefropatia diabetică: Diagnostic
▪ Sindrom clinic caracterizat prin:

▪ albuminurie persistentă (> 300 mg/zi sau 200 mcg/min)
confirmat prin două masurători la distanță de minimum 3
luni
▪ declin progresiv al RFG
▪ HTA
Nefropatia diabetică: Tabloul clinic
Clinic - Mogensen 5 stadii (I)
Stadiul I Hiperfiltrare, Hipertrofie (0-2 ani):
• hiperfiltrare (filtrarea glomerulara cu 20-50% )

• hipertrofie renala (vizibila radiologic si ecografic)
• microalbuminurie (>20, dar <200 μg/min)
Stadiul II Silentios (2-10 ani):
• microalbuminurie absenta (<20 μg/min)

• normalizarea filtrarii glomerulare crescute anterior la majoritatea pacientilor
• dezvoltarea leziunilor renale: ingrosarea MBG si expansiunea mesangiului
• pacientii care dezvolta ND prezinta un control metabolic nesatisfacator, iar HTA apare
precoce
Nefropatia diabetică: Tabloul clinic
Stadiul III Nefropatie incipienta (10-15 ani):

• microalbuminuria (20-200 μg/min) se corelează cu o rata a excretiei de 30-300 mg/24 ore
• HTA este mai frecventa
• Expansiunea mesangiului este marcată
• acest stadiu poate dura cativa ani; proteinuria poate fi scazuta, iar declinul functiei renale
poate fi incetinit printr-un control glicemic sustinut si prin tratamentul energic al HTA
Stadiul IV Nefropatie constituita (15-20 ani):

• proteinurie constantă (> 300 mg/24 ore)
• HTA
• scaderea filtrarii glomerulare
• Alte complicatii microvasculare: retinopatie, neuropatie
Stadiul V: Boală cronică de rinichi

• apar: semnele insuficienței renale asociate cu semnele DZ si ale altor complicatii ale sale
• progresiunea spre stadiul V dureaza în medie 5-7 ani
Nefropatia diabetică
Indicații de PBR:
– DZ tip I cu evolutie < 10 ani
– hematurie: cu eritrocite dismorfice si cilindrii eritrocitari
– Creșterea rapidă a nivelului proteinuriei (în cateva saptamani)
– Proteinurie masivă > 5 g/ 24h
– Insuficiența renală, fara proteinurie
– Insuficienta renala rapid progresiva
– Semne clinice si biologice care sugereaza un alt tip de afectare

renala sau o maladie sistemica
Nefropatia diabetică: Factori de agravare
• Dezechilibrul metabolic
• HTA
• Proteinuria
• Fumatul
• Aportul de sare
• Dislipidemia
• Consumul de subst. nefrotoxice
Nefropatia diabetică: Tratament
Non farmacologic
• Adaptarea ratiei glucidice
• Scåderea ratiei proteice si a aportului de sodiu
• Evitarea substantelor nefrotoxice: aminoglicozide, substan¡e de contrast cu iod
(hiperosmotice), analgezice nesteroidiene
• Scădere ponderală
• Oprirea fumatului, scade rata de progresie a ND cu 30%
Farmacologic
1. Controlul glicemiei
– Controlul strict al glicemiei cu obtinerea unei concentratii a hemoglobinei
glicate HB A1C sub 7% duce la scåderea riscului aparitiei ND cu 35 - 50%
2. Scåderea TA sistemice:
Nefropatia diabetica: Tratament
3. Scåderea presiunii sanguine intraglomerulare prin scåderea tonusului

muscular la nivelul arteriolei eferente
• S-a dovedit cå scåderea presiunii intraglomerulare are un efect protectiv în
nefropatia diabeticå independent și cumulativ cu controlul presiunii
arteriale sistemice
• Råspunsul la tratament se monitorizeazå prin excretia urinarå de albuminå
a. Administrarea de IEAC
– scade riscul de deterioare a functiei renale cu 48%
– scade riscul de deces sau uremie cu 50%
– efectul este independent de valorile TA sistemice
b. Administrarea de blocanti ai AT II - eficacitate în studii

d. Medicatie adjuvantå
– hipolipemiante, hipocolesterolemiante
– antiagregante plachetare
– tratamentul prompt al celorlalte complicații ale diabetului și în
special a celor infectioase
bolnavi cu competentå imunologicå limitatå !
e. Medicatie antifibrotica: anti TGF-Beta (Pirfenidona)
Administrarea de substante de contrast osmotic active!

dacå administrarea de substante de contrast osmotic active este strict
necesarå (ex. coronarografie) examenul se va face în conditii de
hidratare completå
Chao, EC & Henry RR. Nature Reviews Drug Discovery. 2010;9:551-559.
Results
Nefropatia diabetica: Tratament
Nefropatia diabetică: Prognostic
▪ Decesul se produce prin complicații cardiovasculare
▪ Riscul de boalå coronarianå este mult mai mare la bolnavii

cu DZ si ND fatå de bolnavii DZ+, ND-
▪ Bolnavii DZ+, ND+ au risc crescut de complicatii cerebrale

si vasculare, inclusiv în perioada de supleare renalå prin
dializå sau transplant
Nefropatia diabetica: Prognostic
▪ Bolnavii DZ+, ND+ tratati prin dializå au un risc crescut de

malnutritie si infectie fatå de ceilalti bolnavi dializati.
Evenimentele coronariene, infectiile si malnutritia fac ca
populatia de bolnavi diabetici dializati så reprezinte
categoria cu cea mai mare mortalitate la 1 an între bolnavii
dializati.
▪ Bolnavii DZ+, ND+ transplantati au o supravietuire mai

bunå pe perioade comparabile de timp fatå de cei dializati.
Disciplina Nefrologie, IC Fundeni
1. Cadru nosologic
2. Patogeneza
3. Examen morfologic
4. Tablou clinic
5. Tablou paraclinic
6. Tratament
CADRU NOSOLOGIC
Patogeneza
Examen morfologic
Tablou clinic
Tablou paraclinic
Tratament
DEFINITIE
• Inflamatie acuta glomerulara mediata imun,
aparuta dupa o infectie cu Streptococus
pyogenes cu potential nefritigen
• Manifestata clinico-biologic prin sindrom
nefritic acut
• Caracterizata morfologic prin modificari acute
glomerulare exudative endocapilare
• Streptococ beta-hemolitic
– grup A, tulpini nefritigene (serotipurile 1, 2, 3, 4, 18, 25, 31, 49,
52, 55, 56, 57, 59, 60, 61)
– Rar: grup C, grup G
• Apare la 10-21 zile dupa infectie streptococica:

– Frecvent: faringiana, amigdaliana
– Rar: cutanata (impetigo, celulita), otita medie
• Boala a copilului- incidenta maxima 2-6 ani
• <15% din cazuri: <2 ani si >40 ani
• Incidenta in scadere in tarile dezvoltate
• Aparitie sporadica sau in epidemii
• Foarte rar: asociere cu RAA
• Rata de atac: 12%
• 470000 cazuri anual
• Mortalitate 1% (5000 decese anual, din care 97% in tarile
subdezvoltate)
RAA- reumatism articular acut

• Sezonul rece
• Sexul masculin
• Predispozitia genetica: HLA clasa II (HLA-DRW4,586,
HLA-DPA*02-022, DPB1*05-01,587, DRB1*03011)
• Statusul socio-economic
• Colectivitate
Cadru nosologic
PATOGENEZA
Examen morfologic
Tablou clinic
Tablou paraclinic
Tratament
• Mecanism imun mediat de CI
• Incomplet elucidata
• Proteine streptococice implicate:
– Proteina M de suprafata
– Zymogen (proteinaza streptococica exotoxina B)
– Glyceraldehid fosfat dehidrogenaza
Nachman PH et al. Primary Glomerular Disease. In Brenner &

CI- complexe imune Rector’s The Kidney, (2012):1136-41.
CI glomerulare
Activarea C (cale clasica, Agregare plachetara

alterna, calea lectinei) Activare coagulare
Fibrina
Chimiotactism Permeabilitate F XII intraglomerular
PMN capilara
Kinine PDF:
sange, urina
Liza
MBG
CI- complexe imune; C- complement; PMN-

Inflamatie
polimorfonucleare; MBG- membrana bazala
glomerulara; PDF- produsi de degradare a fibrinei
glomerulara Gluhovschi G. Glomerulonefritele acute difuze. In
Manual de Nefrologie, (red) Ursea N, (2001):668-675.
Inflamatie
glomerulara
Leziuni MBG RAA
suprafata filtrare HTA
Retentie
RFG hidrosalina
Congestie
Proteinurie Hematurie Azotemie
sistemica
MBG- membrana bazala glomerulara; RFG- rata de filtrare
glomerulara; RAA- sistem renina-angiotensina-aldosteron; Gluhovschi G. Glomerulonefritele acute difuze. In
HTA- hipertensiune arteriala Manual de Nefrologie, (red) Ursea N, (2001):668-675.
Cadru nosologic
Patogeneza
Examen morfologic
Tablou clinic
Tablou paraclinic
Tratament
• Evolutie rapid progresiva
• Persistenta C3 >12 saptamani (diagnostic
diferential cu GMN-MP)
• Suspiciunea unui alt diagnostic
PBR- punctie biopsie renala; C3- componenta 3 a complementului; GMN-MP-

glomerulonefrita membrano-proliferativa; GNADPS- glomerulonefrita acuta difuza
postreptococica
=GMN acuta difuza proliferativa si exudativa
endocapilara
• Influx de PMN subendotelial (EXUDATIA)
• Proliferare celule mezangiale si endoteliale (PROLIFERAREA)
• Consecintele exudatie si proliferarii:
– Hipercelularitate difuza a TUTUROR glomerulilor
– Crestere in dimensiuni a glomerulilor
– Ingustare spatiu Bowman ( oligurie)
• Rar: proliferare extracapilarasemilune (evolutie rapid

progresiva)
• Artere, arteriole: tipic NEAFECTATE (DD cu vasculite)
GMN- glomerulonefrita; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile; DD-
diagnostic diferential
Semiluna
• Depozite imune granulare (tipic pentru CI) la nivel mezangial si
subepitelial
– Intens C3, moderat IgG
– Slab/absent IgM, IgA
– Properdina
– Fibrina- formele cu semilune
• 3 varietati:
– “ghirlanda”: depozite masive predominant subepiteliale;
prognostic mai prost, proteinurie masiva
– “cer instelat”: depozite mici, izolate, predominant mesangiale;
prognostic mai bun
– “mezangial”: dominant C3 in mezangiu; faza rezolutiva
Ig- imunoglobulina; C3- fractiunea 3 a complementului; CI- complexe imune

Aspect in “ghirlanda”
Aspect in “cer instelat”
• Depozite electronodense subepitelial (versant extern
MBG): “humps” (‘cocoasa”)
• Stergere procese pediculate in vecinatatea humps
• Influx de PMN subendotelial

• Expansiune mezangiala: proliferare celule, crestere
matrice, infiltrat inflamator
• Rar: proliferare extracapilarasemilune
MBG- membrana bazala glomerulara; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile;

Cadru nosologic
Patogeneza
Examen morfologic
TABLOU CLINIC
Tablou paraclinic
Tratament
• Perioada de latenta
– 10 zile (7-21) postfaringita
– 14-21 zile (chiar 4-6 saptamani) dupa impetigo
• Debut brusc: sindrom nefritic acut

• Forme asimptomatice (subclinice) insuficienta
renala acuta oligo-anurica
• Stare generala alterata
• Dureri lombare surde (edem renal)
• Hematurie macroscopica (“Coca-cola”, “ceai”): 30%
• Congestie sistemica
– Edeme de tip renal: 90%
– Ascita, anasarca: copii
– Hipertensiune arteriala: 75%
– Insuficienta cardiaca (S3 galop, jugulare turgescente, dispnee,
edem pulmonar acut): 40% din varstnici
– encefalopatie hipertensiva (cefalee, confuzie, somnolenta,
convulsii, coma): sp. copii
• Oligurie / rar anurie (formele cu semilune)

• Spontan rezolutiva: caracteristic copiilor
– Manifestari clinice: 1-2 saptamani
• Reluare diureza disparitie HTA, edeme
– Manifestari biologice:
• hematurie, proteinurie: luni1 an
• Normalizare C3: 12 saptamani
• Potential evolutiv: mai frecvent adulti

– Persistenta hematurie, proteinurie
– Forma crescentica extensiva: disfunctie renala
progresiva BCR std V (in 10-40 ani)
HTA- hipertensiune arteriala; C3- fractiunea 3 a complementului; BCR-

boala cronica de rinichi
• Functia renala:
– <1% progresie la BCR stadiul V
– Excelent la copii
– Rezervat la varstnici ce dezvolta proteinurie persistenta
>6 luni
• Supravietuire:
– Mortalitate<1% la copii
– Mortalitate 20% la varstnici
– Cauze de deces: encefalopatie hipertensiva,
insuficienta cardiaca
NKF. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int (2012)2:200.
Cadru nosologic
Patogeneza
Examen morfologic
Tablou clinic
TABLOU PARACLINIC
Tratament
Modificari sangvine
Raspuns imun sistemic: Disfunctia renala:
-Nespecific: VSH, fibrinogen, PCR -Sindrom de retentie azotata:
-Specific (patogenie prin CI):  (uree, creatinina, a. uric)
fractiuni complement (C3, CH-50, -Hiperpotasemie
properdina), frecvent CIC; -Acidoza metabolica
ocazional FR, crioglobuline -Functie tubulara NORMALA
Congestia intravasculara:
-Anemie de dilutie
-Hiponatremie de dilutie
Evidentierea infectiei streptococice Modificari urinare

Cultura faringiana/focar Teste serologice (anticorpi anti-antigene Hematurie glomerulara (90% pacienti)
cutanat: + la 25% dintre streptococice) seriate (crestere in Cilindrii (hematici, hialini, granulosi)
pacienti dinamica a titrului de anticorpi): ASLO, Proteinurie glomerulara (minima
anti-hialuronidaza, -DNA-za, - rang nefrotic)
streptokinaza; test streptozym (test
combinat)
VSH- viteza de sedimentare a hematiilor; PCR- proteina C reactiva; CI- complexe imune; C3-
fractiunea 3 a complementului; CH-50- complementul hemolitic; FR- factor reumatoid
Cadru nosologic
Patogeneza
Examen morfologic
Tablou clinic
Tablou paraclinic
TRATAMENT
01
Regim igieno-dietetic
02
Tratament etiologic: antistreptococic
03
Tratament simptomatic si suportiv
04
Tratament patogenic: imunosupresie
• Spitalizare:
– HTA severa
– Fenomene de insuficienta cardiaca
• Evitare eforturi fizice pe perioada de activitate a bolii

• Regim alimentar:
– Normocaloric
– Hipoproteic in caz de retentie azotata
– Hiposodat (<5 g sare/zi)
– Restrictie hidrica in caz de oligurie (aport lichidian=diureza+500 ml)
• Antibioterapie 14-21 zile:
– Penicilina G: 1.600.000-2.400.000 UI/zi iv/im
– Alergici: macrolide (eritromicina 1,6 g/zi, azitromicina)
– Alternative: amoxicilina (1.5 g/zi), cefalosporine de generatia II
(cefuroxim, cefaclor, cefalexin)
• Avantaje:
– Reduce raspandirea infectiei la contacti
• Dezavantaje:
– NU previne aparitia bolii renale
– NU influenteaza evolutia bolii renale
• Sindromul edematos:
– Diuretice: de ansa (furosemid); NU antialdosteronice
(hiperpotasemie!)
– Congestie sistemica severa: dializa de urgenta
• Hipertensiunea arteriala
– Diuretice
– +/- antihipertensive: calciu blocante (amlodipina,
felodipina), antiadrenergice (rilmenidina, clonidina),
IECA/ARB (atentie la hiperpotasemie!)
• Hiperpotasemia (v. curs BCR)
• Dializa (indicatii: v. curs IRA)
IECA- inhibitorii enzimei de conversie; ARB- blocantii de receptori pentru angiotensina; HE-
hidroelectrolitice; IRA- insuficienta renala acuta
• NU de rutina (boala autolimitata)
• Singura indicatie: evolutie rapid progresiva
(PBR- semilune celulare/fibro-celulare)
– Puls-terapie lunara cu metil-prednisolon iv (500 mg/zi
x 3 zile sau 1 g/zi x 3 zile), urmat de prednison oral (1
mg/kg/zi) 3-6 luni, cu scadere treptata a dozelor
• Indicatie discutabila: tendinta la cronicizare

(persistenta sindromului nefritic)
PBR- punctie biopsie renala; iv- intravenos)

NKF. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int (2012)2:200.
Litiaza renala

Disciplina Nefrologie, I.C. Fundeni
Epidemiologie
 Incidenta: in crestere
 Prevalenta: 5%
◦ B:F- 3:1 (exceptie: calculii de struvita)
 Rasa: alba vs. negrii (exceptie: populatia mediteraneana)

 Varsta: 20-50 ani
 Tarile dezvoltate; zonele aride
 Istoricul familial pozitiv (25%): dubleaza riscul
 Riscul recurenta:
◦ dupa primul episod: 14% (1 an), 35% (5 ani), 52% (10 ani)
◦ Tratat corect: <10-15%
Fiziopatologia LR- Promotorii
litogenezei
 Ph urinar
◦ <5.5: litiaza urica, cistinica
◦ >7.5: struvita, fosfat de calciu
◦ Indiferent: oxalat de calciu
 Staza urinara
 Infectia urinara
Fiziopatologia LR-Inhibitorii
litogenezei
 Citratul urinar (ex: boala polichistica)

◦ Cheleaza calciul
◦ Inhiba cristalizarea
◦ Estrogenii cresc sinteza
 Magneziul urinar
 Uromodulina (proteina Tamm Horsfall)
1. Hipercalciuria
Definitie: Ca urinar >4 mg/kgcorp/zi
1. Hiperbasorbtie intestinala de calciu
◦ Apa dura
◦ Dietele dezechilibrate (sarace in vegetale, bogate
in sare, proteine, glucide rafinate)
◦ Calciu+vit. D (osteoporoza, “spasmofilie”)
◦ Idiopatica
◦ Secundara (sarcoidoza, berilioza, hipotiroidie,
acromegalie)
1. Hipercalciuria
2. Resorbtie osoasa crescuta

◦ Hiperparatiroidism primar
◦ Boala Paget a osului
◦ Cushing, hipertiroidie, acromegalie
3. Deficit de reabsorbtie tubulara renala

2. Hiperoxaluria
Definitie: acid oxalic urinar>50 mg/24 ore
Metabolism acid oxalic

◦ Surse:
 exogena (10-15%)
 Alimente (gelatine, cafea, cacao, ciocolata,
alimente verzi)
 Bacterii intestinale
 endogena: ficatul (coenzime: vit. B1, vit B6)
◦ Eliminare: exclusiv renala

2. Hiperoxaluria
1. Primitiva: deficite enzimatice hepatice
(transmitere AR)
2. Secundara
◦ Deficit vit B1, vit. B6
◦ Hiperoxalurii enterice
 diete dezechilibrate
 Sd. de populare bacteriana intestinala
 Boli inflamatorii intestinale, malabsorbtie
 Chirurgie bariatrica
3. Fosfat amoniaco-magnezian
(struvita)
 Factori favorizanti
◦ Infectia cu germeni secretanti de ureaza:
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Ureaplasma
◦ Ph urinar>7
◦ Urostaza (obstructii, vezica neurogena, SUV
a’demeure, nefro/ureterostomii)
 Calculi coraliformi
4. Hiperuricozuria
Definitie: acid uric urinar >600 mg/24 ore
1. Hiperproductie crescuta
◦ Aport de purine (diete dezechilibrate)
◦ Guta
◦ Etilism cronic
◦ Catabolism celular crescut (anemii
hemolitice, anemie Biermer, psoriazis)
2. Eliminare renala crescuta

◦ Medicamente (sulfinpirazona, probenecid, AINS)
Tipuri de calculi
 Calcici: 75%
◦ Oxalat de calciu
◦ Fosfat de calciu
 Urici (urat de sodiu)
 Micsti: oxalo-urici
 Fosfat amoniaco-magnezian (struvita)
 Medicamente (indinavir, atazanavir, silicat de
Mg, triamteren, sulfamide)
 Asimptomatica / oligosimptomatica: calcul
neobstructiv, calcul coraliform
 Colica renala: calcul obstructiv
 Fenomene digestive
◦ 50%: greata, varsaturi
◦ Tulburari de tranzit (ileus/diaree)
◦ teneseme rectale
 Stimulare simpatica
◦ Salt hipertensiv
◦ Transpiratii, paloare
 Hematurie macroscopica
 Fenomene iritative vezicale
◦ Disurie, mictiuni imperioase, polakiurie,
dureri suprapubiene
◦ Retentie pozitionala de urina : calcul vezical
Ingustari naturale ureterale
Colica renala (1)
 Factori precipitanti: deshidratare, efort

fizic
 Debut brusc: lombalgie violenta
 Cvasiconstanta cu exacerbari (migrarea

calculului)
 Intensitate maxima: primele 24 de ore

Colica renala (2)
 Iradiaza anterior- flanc, fosa iliaca, organe
genitale externe (testicul/labiile mari)
Diagnostic pozitiv
1. Examen clinic
◦ Pacient agitat
◦ Contractura costovertebrala
◦ Abdomen
 +/- Durere palpare (NU semne peritoneale)
  zgomote intestinale (ileus usor)
◦ +/- sensibilitate testiculara
◦ Tahicardie, salt HTA
2. Investigatii umorale
◦ Hematurie microscopica: 85%
◦ Febra, leucocitoza, piurie = complicatie! (PNA
obstructiva)
Diagnosticul litiazei renale
1. Initial :colica renala?
◦ Imagistic
◦ Dipstick urinar: hematurie? leucociturie?
nitriti? +/- urocultura
◦ Creatinina serica
◦ Febra: hemoleucograma, hemoculturi
◦ Varsaturi: ionograma serica
2. Ulterior: etiopatogenic
Diagnostic diferential colica renala
 Anevrism aorta abdominala!
 Colica renala dreapta:
◦ Pneumonie acuta bazala
◦ Colica biliara, colecistita acuta
◦ Apendicita acuta
 Colica renala stanga:

◦ Pneumonie acuta bazala
◦ IMA
◦ Pancreatita acuta
◦ Ulcerul gastric, gastrita
◦ Diverticulita
 Calcul ureter intramural:

◦ Patologie genitala F (BIP, torsiune de ovar, ruptura chist ovarian)
1. Diagnosticul imagistic al litiazei
renale
 CT abdomino-pelvin fara contrast : metoda DE ELECTIE
 Ecografia renovezicala: metoda initiala
 Radiografie reno-vezicala simpla(RRVS, kidney-ureter-bladder
Rx- KUB)
 Urografia intravenoasa (UIV)

 CT abdomino-pelvin cu contrast (uro-CT)
 Pielografie retrograda
 Alte metode
◦ Scintigrafie renala
◦ Rezonanta magnetica
Ecografie renovezicala
◦ Localizare
 Calcul renal, vezical
 Fiabilitate joasa: calcul ureteral
◦ Consecinte indirecte: (uretero)hidronefroza
CT abdomino-pelvin fara contrast
Radiografie reno-vezicala simpla
 Evalueaza intregul aparat urinar
 Tipul calculilor
◦ Radiopac: calcici
◦ Slab radiopaci: struvita
◦ Radiotransparenti: acid uric
 Completare la eco/CT fara contrast
 Utila in monitorizarea pacientilor litiazici
(ieftina)
Radiografie reno-vezicala simpla
Urografie intravenoasa
 Metoda gold-standard in trecut
 Avantaje
◦ Vizualizeaza intregul aparat urinar
◦ Diagnostic diferential cu alte calcificari
pelvine (colecist, fleboliti, ateroame etc)
◦ Evaluare functie renala (rinichi “mut”
urografic)
 Dezavantaje
◦ Iradianta
◦ Substanta de contrast iodata
Urografie intravenoasa
Uro-CT
 Rezolutie superioara UIV
 Rezultate fals negativeNu ca metoda
initiala
2. Diagnosticul etiopatogenic
Tipul calculului
◦ Analiza spectrofotometrica a calculului
Mecanismele litogenezei
1. Probe sangvine
 Calcemie, fosfatemie, parathormon
 Acid uric seric
2. Probe urinare
 pH urinar (<5.5: acid uric; >7: struvita)
 Dozare: calciu, oxalat, acid uric, citrat
Calculi- aspecte macroscopice
Oxalat Acid uric Cistina
Struvita
Complicatiile litiazei reno-ureterale
 Pielonefrita acuta litiazica = URGENTA
UROLOGICA
◦ abces  pionefroza  urosepsis
 Pielonefrita cronica litiazicaBCR
 Insuficienta renala acuta
 Rare
◦ Fistula urinara
◦ Perforare ureterala
◦ Stenoze ureterale
Prognostic (1)
 80-85%: eliminare spontana
 20%: spitalizare
◦ Durere violenta
◦ Imposibilitate de hidratare pos
◦ Pielonefrita acuta
◦ Imposibilitate de eliminare
Tratament
1. Tratamentul fazei acute (colica renala)
◦ Tratament medical
◦ Tratament urologic
2. Tratament profilactic
◦ Masuri generale
◦ Tratament specific etiologic
1. Tratamentul colicii renale
Tratament medical
1. Simptomatic
◦ Greata, varsaturi: antiemetice (metoclopramid); hidratare
iv (max 1 l in caz de obstructie!!!)
◦ Analgezice: nonopioide (metamizol), AINS, opioide
(codeina, meperidina, petidina, morfina)
2. Terapia medicala activa expulsiva (MET)

◦ Caldura locala
◦ Antispastice musculotrope: papaverina, scobutil,
drotaverina
◦ Corticosteroizi (ex, prednison, prednisolon)
◦ Calciu blocante (ex, nifedipina)
◦ Alfa blocante (ex, tamsulosin, terazosin, doxazosin)
3. Complicatii infectioase
◦ Antibiotice (ex, cefalosporine, gentamicina, biseptol,
quinolone)
1. Tratamentul colicii renale
Tratament urologic
 Litotritie extracorporeala (ESWL)

 Stentare ureterala (sonda JJ)
 Nefrostomie percutanata
 Ureteroscopie cu extragere calcul/litotritie interna
 Nefrolitotomie percutanata
 Nefrostomie deschisa
Masuri generale
recurenta cu 60%
 Igienodietetic
◦ Hidratare : 8-10 pahare de apa/ceai zilnic
◦ Dieta echilibrata: proteine<1 g/kgcorp,
hiposodata, fara glucide rafinate, fibre
vegetale 12-24 g/zi
◦ Citrat: suc de portocale, limonada
 Controale periodice
Tratament etiologic
recurenta cu 85-90% (+masuri generale)
evaluare metabolica si tratament

1. Hipercalciuria
1. Absorbtiva
◦ Normalizare Ca in dieta - 600-800 mg/zi
◦ Diuretice tiazidice (hidroclorotiazida 25-50
mg/zi;indapamid)- stimuleaza reabsorbtia
tubulara de calciu
◦ Corectie hipocitraturie: citrat de sodiu si
potasiu 30-40 g/zi
2. Resorbtiva
◦ paratiroidectomie
2. Hiperoxaluria
Enterica
◦ Normalizare Ca in dieta
◦ Restrictie dietetica (cola, ceai negru, ciocolata,
spanac, nuci, rubarba, vegetale verzi, unt de arahide)
◦ Corectia bolilor digestive
3. Hiperuricozuria
 Restrictie dietetica de purine (icre, animal
tanar, organe, crustacee, extracte de carne, linte,
sparanghel, ciuperci)
 NU alcool
 Hipouricemiante:
◦ Allopurinol 100-300 mg/zi
◦ Febuxostat 80-120 mg/zi
 Alcalinizare urina: pH~7

◦ Bicarbonat de sodiu pulvis 1 linguritax2/zi
◦ Citrat de sodiu si potasiu (Uralyt-U, Lithoren)
5. Fosfat amoniaco-magnezian
 Inlaturarea factorului favorizant (obstructie
urinara, calcul coraliform)
 Antibioprofilaxie pe termen lung

◦ Cotrimoxazol 80/400 1 cpx2/zi
◦ Nitrofurantoin 100 mg/zi
 Altele: inhibitori de ureaza (acid

acetohidroxamic), acidifiere urina (L-
metionina- Struviren)

Merged Courses

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Merged Courses

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rinichiul – Anatomie Corelativă

Rinichiul – Anatomie Corelativă

III. Functia endocrina

Definiție: unitatea morfo-functională a rinichiului

Definiție: structura înalt specializată a cărei principală

 structurat să ofere cea mai mare suprafață de filtrare

 suprafata capilarelor = 1,6 m2

Este alcatuit din:

Anastomozele intercapilare traverseaza mezangiul si sunt în relație directa cu celula mezangiala si

BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ

 sarcina electrică a moleculelor

 greutate (< 70 kDa)

Celulele endoteliale glomerulare

 un singur strat de celule turtite (12 m)

 au numeroase fenestrații cu dimensiuni relativ mari

 acoperite de glicocalix, care este încărcat

 microalbuminuria semn de disfuncție endotelială.

Membrana bazală glomerulară

 matrice acelulară de care sunt atașate podocitele și

Membrana bazală glomerulară

Membrana bazală glomerulară

Membrana bazală glomerulară

Membrana bazală glomerulară

Membrana bazală glomerulară

 colagen tip IV dispus sub forma de rețea

 proteoglicani heparan sulfat

 proteoglicani heparan sulfat

A.Sindrom reno-pulmonar cu hematurie și

Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)

 sunt celule epiteliale înalt specializate, diferențiate

Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)

Celulele epiteliale viscerale (podocitele)

Celulele epiteliale viscerale

Celulele epiteliale viscerale

Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)

 Domeniul bazal podocitar este ancorat de MBG

Celula epiteliala viscerală (Podocitul)

 funcții: filtru + sinteză

Reacția podocitelor la injurii:

Ștergerea proceselor pediculate este o modificare adaptativă activă a

Apoptoza, necroza și detașarea podocitelor denudează membrana

ME: Pedicele sterse in totalitate

A. Are un citoschelet bogat în actină

(Coloratie argentica, X 400)

Celulele epiteliale parietale

 pot prolifera cu formare de semilune

 sunt plate, sărace în organite și lipsite de prelungiri

Definiție: structura înalt specializată a carei principală

Functia Tubului contort proximal:

- reabsorbtia apei (reducere importanta a ultrafiltratului cu 70%).

Marcus Pohl et al. JASN 2015;26:1269-1278

©2015 by American Society of Nephrology

Marcus Pohl et al. JASN 2015;26:1269-1278

©2015 by American Society of Nephrology

Glucoză SGLT2 GLUT2 Glucoză

Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discovery. 2010;9:551-559.

Mecanismele renale implicate in realizarea

- reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP

- Tubul contort proximal:

Tubul contort proximal

Lumen tubular Celula tub proximal Sange

H2CO3 H2CO3 3 Na+

- Tubul contort proximal:

Tubul contort proximal