DERMATITA ALERGICA DE CONTACT

 Dermatita alergică de contact (DCA) este cauzată de o reacție de

hipersensibilitate întârziată la nivelul pielii, care se manifestă ca o
dermatită pruriginoasă inițial la locul contactului pielii cu alergenul.
Modelele clinice vor varia în funcție de alergenul efectiv implicat, dar
dermatita pleoapelor este foarte sugestivă pentru DCA. DCA poate
coexista cu dermatită de contact iritantă, urticarie de contact și diverse
forme de eczeme endogene care pot complica stabilirea unui diagnostic
precis. DCA este diagnosticata prin testarea patch-urilor, unde reacțiile
alergice sunt reproduse pe spate pe parcursul mai multor zile. Există o
serie de serii de bază regionale utilizate pentru testarea patch-urilor, care
au fost dezvoltate pentru a încorpora cei mai importanți alergeni în
diferite locații geografice. Acestea includ metale (de exemplu, nichel,
cromat), parfumuri, conservanți (de exemplu, metilizotiazolinona),
formaldehidă și formaldehidă (de exemplu, quaternium-15), vopseaua de
păr p-fenilendiamină, antibiotice topice (de exemplu, neomicină,
bacitracină) și acceleratori de cauciuc. Cel mai important aspect al
tratamentului este evitarea alergenilor. În plus, inflamația pielii este
abordată de corticosteroizi topici, creme hidratante și evitarea iritanților
pielii.
 Dermatita alergică de contact (DCA) este o reacție pruriginoasă,
eczematoasă. DCA acută și multe cazuri de DCA cronică sunt bine
delimitate și localizate la locul de contact cu alergenul. DCA poate avea,
de asemenea, o distribuție difuză sau neuniformă, în funcție de alergen
și /sau de dezvoltarea eczemelor diseminate (dermatită de
autosensibilizare). Reacțiile prototipice sunt DCA cauzate de iedera
otrăvitoare și nichel. DCA poate coexista cu dermatită de contact iritantă,
urticarie de contact și diferite forme de eczeme endogene. Testarea patch-
urilor rămâne standardul de aur pentru un diagnostic precis și consecvent.
 Când pielea intră în contact cu agenți externi, pot apărea multe
evenimente adverse, inclusiv dermatită de contact, care poate fi fie
alergică, fie iritativă. Dermatita de contact iritativă (ICD) reprezintă
aproximativ 80% din totalul dermatitei de contact (vezi Cap. 15), iar
dermatita de contact alergică (DCA) reprezintă restul. DCA este o reacție
de hipersensibilitate de tip întârziat care se produce atunci când pielea
intră în contact cu o substanță chimică la care o persoană a fost
sensibilizată anterior. Răspunsurile cutanate ale DCA depind de substanța
chimică particulară, de durata și natura contactului și de sensibilitatea
 individuală a gazdei. Substanțele chimice care cauzează dermatita de
contact pot fi găsite în bijuterii, produse de îngrijire personală, plante,
medicamente topice (prescripție medicală, fără prescripție medicală sau
pe bază de plante), îmbrăcăminte și remedii casnice, precum și substanțe
chimice cu care persoana intră în contact la locul de muncă sau prin
contactul cu o altă persoană (de exemplu, dermatită de contact consort).
ICD și DCA, în special formele cronice, pot avea aspecte clinice similare.
Tabloul clasic al dermatitei de contact este un placard sau o placă bine
delimitată, eritematoasă, veziculară și / sau solzoasă cu margini bine
definite corespunzătoare zonei de contact (Fig. 14.1A). Distribuția poate
fi liniară, atunci când un obiect, cum ar fi o frunză sau o ramură, este
frecat de piele (Fig. 14.1B) sau localizat la locul unde a existat contactul
cu produsul chimic sau produsul ofensator, de ex. dermatita de mână
cauzată de DCA rășinii epoxidice sau dermatita piciorului datorată DCA
componentelor pantofilor (figurile 14.2-14.4). Deoarece ICD și ACD nu
sunt întotdeauna discernibile clinic, testarea patch este necesară pentru a
ajuta la identificarea unui alergen sau pentru a exclude o alergie la un
suspect de alergen. În timp ce testarea patch rămâne standardul de aur
pentru diagnosticarea DCA, este important să rețineți că ICD și DCA pot
coexista. Pacienții cu cele mai frecvente prezentări clinice de DCA
deseori nu solicită asistență medicală. Cei care au dermatită la cercei sau
eritem și prurit sub un inel se pot diagnostica pur și simplu ca având
alergie la bijuterii. O persoană care face grădinărit în weekend poate să
nu se prezinte niciodată unui medic, deoarece „erupția de iederă
otrăvitoare” este atât de familiară. Nichelul (la nivel mondial) și iedera
otrăvitoare (SUA; vezi Cap. 17) se numără printre cele mai frecvente
etiologii ale DCA și adesea nu sunt cercetate în continuare, deoarece
cauza este evidentă. Cu toate acestea, de multe ori, tabloul clinic și
istoricul nu sunt suficient de specifice pentru a identifica alergenul
cauzal, iar testarea patch este atunci necesară. De exemplu, pacientul cu
dermatită cronică de mână sau dermatită pleoapelor care vine la cabinet
pentru tratament nu știe adesea că un produs de îngrijire personală ar
putea fi cauza problemei. Aceștia sunt pacienții care pot fi ajutați cel mai
mult de un istoric amănunțit și de o examinare cutanată, precum și de
procedura de diagnosticare a testării patch.
 Jadassohn a fost creditat cu descrierea tehnicii de testare a patch-urilor în
urmă cu peste 100 de ani. În 1931, Sulzberger și Wise au adus în mod
oficial tehnica în SUA și au descris utilizarea acesteia ca un instrument de
diagnostic pentru identificarea unui alergen cauzal responsabil de
dermatită. Această tehnică a fost dezvoltată în continuare de-a lungul
 anilor la nivel mondial, cu alergeni standardizați, dispozitive de testare și
protocoale, precum și numeroase serii de bază regionale.
 DCA poate afecta indivizii în toate categoriile sociale. Poate afecta
bătrânii, tinerii și persoanele de toate rasele și ambele sexe. Pot fi
observate diferențe între sexe, dar se bazează, în general, pe modele de
expunere, cum ar fi alergia la nichel care apare mai frecvent la femei,
probabil din cauza expunerii lor mai mari la bijuterii. Ocupațiile și
avocațiile joacă, de asemenea, un rol important în epidemiologia DCA
(vezi Cap. 16). Alergenii și, prin urmare, rezultatele testelor de patch-uri,
diferă de la o regiune la alta, de ex. conservanții utilizați în produsele de
îngrijire personală pot varia în funcție de legislația guvernamentală. În
timp ce quaternium-15 este un conservant cosmetic care cauzează în mod
obișnuit DCA în SUA, unii au susținut că nu este nici măcar necesar în
seria de bază europeană. În plus, chiar și într-o anumită locație, unii
alergeni pot crește în importanță clinică în timp, în timp ce alții scad din
cauza tiparelor de utilizare, iar noi alergeni sunt introduși continuu.
 DCA este un răspuns de hipersensibilitate de tip întârziat. Este o reacție
specifică alergenului care necesită o sensibilizare prealabilă a individului
la substanța chimică în cauză. Patogeneza DCA implică o fază inițială de
sensibilizare atunci când pacientul intră prima dată în contact cu substanța
chimică, care pătrunde în piele și apoi provoacă o cascadă de evenimente
care are ca rezultat sensibilizarea (vezi Cap. 4 pentru detalii).
Reexpunerea ulterioară a pielii duce la prezentarea alergenului
responsabil la un mediu de celule T deja pregătit, provocând eliberarea de
citokine multiple și factori chimiotactici și rezultând în tabloul clinic al
eczemelor. Odată sensibilizat, tot ceea ce este necesar pentru a provoca o
reacție este contactul cu o concentrație scăzută a substanței chimice
cauzale.
 Pentru a diagnostica DCA și a o trata în mod adecvat, medicul trebuie să
fie familiarizat cu prezentările sale clinice. Aspectul tipic este adesea o
erupție eczematoasă pruriginoasă bine delimitată, care poate fi acută
(vezicule, sau edem, de exemplu, figurile 14.1, 14.5 și 14.6) sau cronice
(plăci lichenificate sau solzoase, de exemplu figurile 14.2, 14.3, 14.4B ,
14,7 și 14,8). Această reacție este de obicei localizată la zona pielii care
vine în contact cu alergenul (Fig. 14.9A, B). Cu toate acestea, clinicianul
trebuie să fie, de asemenea, conștient de faptul că pot fi observate și
distribuții neuniforme sau difuze, în funcție de natura alergenului cauzal
(figurile 14.9C și 14.10). De exemplu, spălările corporale sau șampoanele
care sunt clătite peste corp pot provoca o dermatită clinică mai
 neuniformă sau mai difuză. Alte prezentări mai puțin frecvente ale
dermatitei de contact alergice sunt enumerate în Tabelul 14.1.
 PREZENTĂRILE RARE/NECOMUNE A DERMATITEI DE
CONTACT ALERGICE
Bazat în principal pe morfologie: Pigmentat (de exemplu, parfumuri,
bactericide; adesea faciale). Lichenoid (de exemplu, dezvoltatori de
pelicule colorate, acrilați dentari). Eritem multiform (de exemplu, păduri
tropicale, p-fenilendiamină, iedera otrăvitoare *). Purpura pigmentată (de
ex. Costume de scufundare din cauciuc). Pseudolimfomatoase (de
exemplu, compozite). Granulomatos (de exemplu zirconiu). Pustular (de
ex. Parfumuri). Bazat în principal pe distribuție și / sau patogeneză:
Fotoindusă (dermatită fotoalergică de contact; vezi Cap. 87). Dermatită
de contact aeriană. Dermatită sistemică de contact (vezi Tabelul 14.12).
Sindromul babuin - eritem simetric al zonei gluteale și inghinale, în plus
față de alte locuri de flexie.
 Deși diagnosticul de DCA este în mare parte unul clinic ajutat de
procedura de diagnosticare a testării plasturilor, histologia poate fi uneori
utilă. Acest lucru este valabil mai ales atunci când se exclud alte
diagnostice, cum ar fi mycozis fungoid. Patologia DCA este cea mai utilă
în leziunile acute, deoarece leziunile subacute sau cronice produc deseori
modele confuze care nu sunt diagnostice. Histologic, DCA este prototipul
dermatitei spongiotice. În stadiul acut, există un grad variabil de
spongioză, cu un infiltrat inflamator dermic mixt care conține limfocite,
histiocite și un număr variabil de eozinofile. În reacțiile moderate până la
severe, spongioza marcată are ca rezultat vezicularea intraepidermică
(Fig. 14.11A). În stadiile subacute până la cele cronice, se dezvoltă
hiperplazia epidermică, adesea psoriasiformă (Fig. 14.11B). Cu toate
acestea, chiar și atunci când este prezentă dermatită spongiotică, este
întotdeauna necesară o corelație clinicopatologică, deoarece DCA nu este
singura cauză a acestui model de reacție. În plus, la fel ca în cazul oricărei
dermatite, aplicarea corticosteroizilor topici poate modifica constatările
histologice. Ocazional, alte tipare histopatologice sunt observate în DCA,
așa cum este subliniat în Tabelul 14.1.

Diagnosticul diferențial al DCA include multe alte forme de dermatită, cum ar fi

ICD, dermatită de contact cu proteine, dermatită atopică, dermatită de stază și
dermatită seboreică, precum și forma eritematoasă de rozacee. ACD pentru
mâini și picioare trebuie, de asemenea, să se distingă de dermatita endogenă,
psoriazis și tinea (vezi Tabelul 13.4 și Fig. 15.6). De remarcat, aceste condiții
pot coexista, ceea ce poate complica evaluarea clinică. În general, atunci când
se evaluează dermatozele regionale (de exemplu, pleoapa, mâna și piciorul),
trebuie luate în considerare alte tulburări comune zonei, precum și alergeni
specifici acelei zone (Tabelul 14.2). Dacă există o boală răspândită, fie din
cauza contactului pe scară largă cu un alergen, fie a autosensibilizării, cauzele
suplimentare ale eritrodermiei (vezi Cap. 10), de ex. Sindromul Sézary,
introduceți diagnosticul diferențial. DERMATITA OCULARĂ -
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ȘI ALERGENII CEL MAI COMUN
ASOCIAȚI: Cauze endogene (Dermatită atopică - lichenificare frecventă;
Dermatita seboreică - descuamarea marginilor pleoapelor și accentuarea în cute;
Rozacee oculara - marginea pleoapelor; Dermatomiozita >> lupusul cutanat -
poate avea edem asociat) si cauze exogene (alergeni exogeni asociați cel mai
frecvent cu DCA a pleoapelor): Dermatita alergică de contact (DCA) -
ocazional aeriana, Dermatită de contact iritantă (ICD) - medicamente topice (de
exemplu pentru acnee), creme anti-îmbătrânire, produse cosmetice, expuneri
profesionale. Alergeni frecventi: Parfumuri, inclusiv Myroxylon pereirae
(balsam din Peru), Conservanți - quaternium-15, DMDM hidantoină,
metilclorizotiazolinonă, metildibromoglutaronitril, Antibiotice topice –
neomicină, Metale - nichel, clorură de cobalt, tiosulfat de sodiu de aur,
Surfactanți - cocamidopropil betaină, amidoamină. Descifrarea și diferențierea
acestor boli poate fi uneori o provocare. Distribuția și istoricul pot fi utile (vezi
figurile 14.1, 14.4, 14.5), la fel și testele simple, cum ar fi un preparat KOH. În
plus, dermatozele sunt uneori multifactoriale, iar DCA poate fi suprapusă
dermatitei atopice sau dermatitei de stază. Cu toate acestea, pentru a diagnostica
DCA, clinicianul trebuie să ia în considerare mai întâi posibilitatea, apoi să pună
întrebările corecte și, în cele din urmă, să utilizeze alergenii corespunzători
pentru a diagnostica această afecțiune. Ceea ce urmează va oferi, sperăm,
clinicianului o schiță a întrebărilor adecvate de pus și a procedurilor de utilizat
atunci când investigați DCA.

 Testarea patch

Testarea patch-urilor este o procedură de birou simplă, înșelătoare, pe care se

bazează adesea diagnosticul de DCA. Deși procedura este simplă, luarea în
considerare a momentului și a testului de patch-uri necesită instruire și
experiență. Din păcate, testarea patch-urilor este încă subutilizată. Anchetele
anterioare au arătat că doar 50% din toate programele de rezidențiat din SUA au
un centru de testare a patch-urilor și 27% dintre respondenți nu au efectuat
niciun test de patch-uri5. T.R.U.E. TEST®, care este aprobat de Administrația
SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA), constă din panouri cu alergeni
pre-impregnați, permițând o ușurință sporită de utilizare și, probabil, rezultând
teste de patch-uri crescute. Cu toate acestea, în prezent analizează 36 de
alergeni, inclusiv un control negativ și, deși acest lucru este util, s-a demonstrat
că testarea extinsă dincolo de acești alergeni îmbunătățește precizia
diagnosticului6-8. Cu teste extinse, au fost detectate cu 37-76% mai multe
reacții pozitive, iar 47% dintre pacienți au avut reacții pozitive doar la alergeni
fără screening (acești alergeni din urmă vin în seringi sau tuburi
multifuncționale [vezi anexa]). În cele din urmă, când testarea patch-urilor a
fost efectuată cu 28 T.R.U.E. TEST® alergeni, doar 27,6% dintre pacienți au
detectat complet alergenii. Înainte de aplicarea testelor de patch-uri, clinicianul
ar trebui să pună întrebări despre expuneri atât la domiciliu, cât și la locul de
muncă și să încerce să înțeleagă mecanica mediului de lucru. Efectul vacanțelor
și al timpului departe de serviciu sau de acasă ar trebui, de asemenea, să fie
constatat. În plus, toate produsele de îngrijire personală ar trebui inventariate și
explorate hobby-urile. Informațiile obținute pot ajuta la direcționarea selecției
alergenilor într-un mod mai adecvat. Deși T.R.U.E. TEST® are acum 35 de
alergeni (plus control) și alergeni europeni de bază 30 (Tabelul 14.3), centre de
recomandare cu clinici de testare a patch-urilor test de rutină patch-uri la o serie
„extinsă” de 60+ alergeni. Astfel de panouri includ North American Contact
Dermatitis Group 70, American Contact Dermatitis Society Series (2013) și
Australian Baseline Series, în plus față de panouri de alergeni mai specifice, de
ex. tava de coafură, tava dentară sau tava de florărie, care conțin alergeni unici
pentru o anumită ocupație. Companiile de la care pot fi obținuți acești alergeni
și alte consumabile sunt enumerate în anexă. Deși aceste serii extinse de
alergeni nu sunt aprobate de FDA, ele sunt deseori necesare pentru a stabili
etiologia precisă a dermatitei pacientului. Substanțele aduse de pacienți
dermatologului nu trebuie testate în mod orb. Medicul trebuie să fie conștient de
ingredientele chimice ale produsului sau ar putea apărea iritații severe, cum ar fi
arsuri sau ulcerații. Prin urmare, niciun produs sau produs chimic necunoscut nu
trebuie aplicat ca test de plasture. Fișele cu date de siguranță ale materialelor
(MSDS) uneori pot ajuta la evaluarea în continuare a substanței chimice. Cu
toate acestea, nu toate ingredientele sunt enumerate în aceste forme: acele
substanțe chimice care reprezintă un procent mic și scad sub un anumit prag nu
trebuie listate, chiar dacă pot fi alergenii cauzali. Identificarea acestora din urmă
necesită comunicarea cu producătorul, astfel încât să poată fi obținută
dezvăluirea completă a ingredientelor chimice. Când pacienții își aduc la birou
toate produsele de îngrijire personală pentru testarea plasturilor, este necesară o
atenție specială. Regula generală cu privire la testarea acestor produse este că
produsele destinate să fie lăsate pe piele (așa-numitele produse „lasate”), cum ar
fi cremele hidratante și machiajul, pot fi testate „așa cum sunt”. Produsele care
sunt destinate a fi diluate cu apă sau clătite (așa-numitele produse de „clătire”),
cum ar fi săpunurile și șampoanele, trebuie diluate înainte de testarea plasturilor
(adesea până la 1-10% în apă). Există ghiduri utile pentru determinarea
concentrațiilor adecvate de testare a plasturilor pentru numeroase substanțe
chimice. Atunci când acești alergeni non-standard sunt testați, controalele
(inclusiv vehiculele) trebuie testate pentru a evalua posibilitatea de ICD. După
finalizarea selecției alergenilor, este necesară o tehnică adecvată pentru a
asigura testarea adecvată. Cel mai comun loc este partea superioară a spatelui.
Pacientul nu ar trebui să aibă arsuri solare în această zonă și nu ar trebui să fi
aplicat corticosteroizi topici pe locurile de testare a plasturelui timp de 1
săptămână. De asemenea, corticosteroizii injectabili sistemici și de lungă durată
trebuie evitați cel puțin 1-2 săptămâni. (Dacă este necesar pentru controlul bolii,
doza zilnică orală AM de corticosteroizi nu trebuie să depășească echivalentul a
20 mg prednison în timpul testării.) Oricare dintre acești factori poate reduce
capacitatea individului de a provoca o reacție atunci când este provocat de un
alergen, rezultând un test fals negativ. O asistentă medicală sau un tehnician din
birou poate fi instruit pentru aplicarea plasturilor, ceea ce duce la o eficiență
îmbunătățită. Fie alergenii preambalati sunt asezati pe spate ca in cazul
T.R.U.E. TEST® sau alergenii sunt distribuiți în camere. Există o serie de
sisteme diferite de testare a patch-urilor, inclusiv Finn Chambers®
(SmartPractice, Phoenix, AZ) care sunt aderate la banda Scanpor®
(Norgesplaster, Vennesla, Norvegia; disponibile în SUA de la SmartPractice);
camere allergEAZETM (SmartPractice, Phoenix, AZ; Fig. 14.12); și camerele
IQ, IQ Ultra ™ sau IQ Ultimate ™ (Chemotechnique Diagnostics; distribuite de
Dormer Laboratories, Inc.). Acesti plasturi sunt aplicati pe spate, întăriti cu mai
multă bandă Scanpor®, dacă este necesar, iar pacientul este trimis acasă cu
instrucțiuni pentru a menține spatele uscat și plasturii securizați până la a doua
vizită la 48 de ore. De asemenea, pacienților trebuie să li se spună să evite
transpirația excesivă și să evite ridicarea greutatilor, deoarece plasturii se pot
desface. Se pot prescrie antihistaminice, deoarece nu vor afecta rezultatul
testării. Ar trebui construită o hartă a locului în care au fost plasați alergenii
pentru referință viitoare. Când pacientul se întoarce la 48 de ore, patch-urile
trebuie examinate pentru a se asigura că tehnica de testare a fost adecvată.
Inspecția inițială poate determina dacă patch-urile sunt încă la locul lor.
Confirmarea vine de la observarea dacă camerele au aderat în mod adecvat,
astfel încât să lase o impresie în piele (vezi Fig. 14.14G). Pe măsură ce plasturii
sunt îndepărtați, locurile lor de aplicare ar trebui să fie marcate pentru a
identifica locația anumitor alergeni (Fig. 14.13). Pentru această procedură sunt
recomandate două tipuri de stilou de marcare: fie un marker chirurgical
permanent, fie un marcator fluorescent. Elementele de evidențiere sunt mai
puțin dezordonate și nu se freacă la fel de ușor ca markerul permanent. Datorită
acestei din urmă proprietăți, markerii permanenți pot murdări îmbrăcămintea și
pot face mai dificile interpretările la a doua lectură. Orice reacții pozitive sunt
punctate în conformitate cu sistemul internațional de notare (Tabelul 14.4; Fig.
14.14). Pacientului i se cere din nou să mențină spatele uscat până la a doua
lectură, care poate fi efectuată de la 72 de ore la 1 săptămână după aplicarea
inițială a plasturilor. SISTEM INTERNAȚIONAL DE CALIFICARE PENTRU
TESTELE DE PATCH

+/− Reacție îndoielnică, eritem macular slab

+ Reacție slabă, non-veziculară, cu eritem, infiltrare și papule

++ Reacție veziculară puternică cu eritem, infiltrare și papule

+++ Răspândirea reacției buloase

- Reacție negativă

Reacție iritantă IR

Când pacientul revine pentru a doua lectură, harta este utilizată pentru a
identifica orice reacție pozitivă. Dacă a fost utilizat un marker fluorescent, poate
fi necesară o lampă Wood pentru a identifica marcajele. Reacțiile pozitive sunt
din nou clasificate în conformitate cu sistemul standard (vezi Tabelul 14.4).
Această lectură ulterioară este necesară, deoarece răspunsurile testului patch-
urilor la unii alergeni precum aurul, neomicina și corticosteroizii pot fi
întârziate. Se examinează produsele pe care pacientul le folosește în mediul său
de lucru și / sau de acasă, iar ingredientele sunt comparate cu reacțiile pozitive.
Procedând astfel, produsele pot fi împărțite în grupuri: cele care nu conțin
alergeni suspectați și sunt sigure de utilizat și cele care conțin aceste substanțe
chimice și ar trebui evitate. De obicei, vor exista unele produse fără ingrediente
enumerate, iar acestea vor trebui investigate în continuare de către pacient sau
medic, contactând companiile și întrebând despre ingrediente.

Interpretarea testului

Prin procesul de revizuire a expunerilor și a produselor, relevanța clinică a

rezultatelor pozitive ale testelor poate fi determinată. Alergenii pot avea
relevanță în trecut. De exemplu, un pacient care prezintă o alergie cunoscută la
nichel și reacții la bijuteriile de costume se găsește la testarea patch-urilor
pentru a avea o reacție pozitivă la nichel. Nichelul poate avea relevanță
anterioară pentru problema pacientului cu bijuteriile costumate, dar nu are
relevanță actuală pentru dermatita cronică de mână. Relevanța poate fi, de
asemenea, stabilită ca fiind actuală. De exemplu, o reacție pozitivă la
tulipozidaza A (vezi cap. 17) la o florărie care are dermatită de mână și contact
cu Alstroemeria atunci când aranjează flori ar avea relevanță actuală. La unii
indivizi, relevanța poate fi necunoscută, la fel ca la un pacient cu o dermatită a
pleoapelor și cu o reacție pozitivă la timerosal, dar fără antecedente de alergie la
soluțiile de lentile de contact și fără contact identificabil cu timerosal. După
identificarea pozitivă a alergenilor, pacientul trebuie să primească informații
scrise cu privire la toate aceste substanțe chimice. Fișele de informații ar trebui
să conțină date referitoare la denumirea substanței chimice, sinonime posibile,
utilizări tipice ale substanței chimice, modul de evitare a expunerii și, dacă este
cazul, substituții. Foile pot fi compuse individual sau obținute din cărți și
copiate pentru utilizarea pacientului13. În plus, site-ul web American Contact
Dermatitis Society (www.contactderm.org) este o resursă excelentă pentru
alergeni și informații despre produse, inclusiv fișele de informații pentru
pacienți (Tabelul 14.5). Programul de gestionare a alergenilor de contact
(CAMP) este o altă caracteristică a site-ului web (disponibil pentru membrii
societății): aceasta permite utilizatorului să introducă alergenii cunoscuți, iar
baza de date reunește o listă de produse fără alergeni introduși. Cu această listă
generată de CAMP, pacienții pot achiziționa apoi produse care nu au
ingredientele la care sunt alergici. În plus, acest site web conține o bază de date
cu alternative de dermatită de contact care asistă atât pacienții, cât și medicii în
ceea ce privește substituțiile adecvate pentru alergeni cunoscuți.

FIȘA DE INFORMARE A EXPUNERII ACDS: BALSAMUL PERU

Alte nume: Myroxylon pereirae, balsam negru, balsam Toluifera pereirae,

balsam din Honduras, ulei din China Această substanță complexă conține
numeroși alergeni potențiali: acid benzoic, acetat de benzii, benzoat de benzii,
cinamat de benzii, acid cinamic, alcool cinamic, aldehidă cinamică, cinamil
cinamat, eugenol, farnesol, izoeugenol, nerolidol și vanilină

Ce este? Balsamul din Peru este o substanță naturală cu miros dulce derivată din
scoarța unui copac originar din America Centrală. De zeci de ani a fost adăugat
la preparatele topice pentru aroma și efectul său antibacterian. Unde ar putea fi
găsit? Tratamentul hemoroizilor supozitor rectal Scutec sau unguent
medicamentos. Tratamentul împotriva arsurilor sau pulverizarea plăgilor
Frecare analgezică, linimente Pulbere pentru bebeluși, Loțiune antiseptică sau
cremă Deodorant Spray de igienă feminină, Unguent chinezesc, balsam de tigru
Produs de aromaterapie Ulei consacrat, tămâie,Ciment dentar Tonic de păr sau
pomadă Șampon, balsam,Loțiune de bărbierit, Parfum după bărbierit, colonie
Cosmetic cu parfum,Cremă de protecție solară, loțiune pentru bronzare Pastă de
dinți, apă de gură Balsamuri pentru buze, gumă de mestecat.Medicament pentru
tuse, pastile Tratamentul scabiei Tinctură de benzoină,Produs de curățare
parfumat Lumânare parfumată Odorizant, deodorizant,Produs de hârtie
parfumată Produs pentru îngrijirea animalelor de companie Pesticide, fixative
Tutun parfumat, cafea, ceai. Cum să il evitați:

1. Parfumurile, aromele și substanțele naturale nu sunt întotdeauna listate pe

etichetele ingredientelor. Este posibil să fie necesar să evitați utilizarea oricărui
produs cu parfum sau parfum. Fiți deosebit de suspicios față de lucrurile din
mediul dvs. cu o aromă de scorțișoară, vanilie sau cuișoare. Alegeți doar
produse „fără parfum”, deoarece cele „fără parfum” pot conține de fapt un
parfum mascat!
2. Citiți listele complete de ingrediente. Bifați caseta sau pachetul original.
Unele liste de ingrediente ale produselor pot fi găsite pe internet pe site-ul
producătorului, site-ul magazinului sau http://householdproducts.nlm.nih.gov,
http://www.cosmeticsdatabase.com sau site-uri precum http: //
www.drugstore.com.

3. Pentru o posibilă expunere la locul de muncă, verificați etichetele

ingredientelor tuturor produselor întâlnite. De multe ori produsele comerciale
conțin o cantitate mică de parfum, dar nu o listează. Poate fi necesar să
contactați producătorul pentru a afla.

4. Adresați-vă medicului dumneavoastră, asistentei, însoțitorului, coaforului,

maseuzei și altor persoane să nu utilizeze produse parfumate în îngrijirea
dumneavoastră. Aveți grijă la expunerea la contactul cu un partener care
utilizează produse parfumate. Dacă trebuie să utilizați produse parfumate în
timp ce aveți grijă de copii, bătrâni sau animale de companie, purtați mănuși de
protecție din cauciuc, nitril sau vinil.

5. Dacă trebuie să utilizați un anumit produs parfumat, întrebați-vă medicul cum

puteți efectua un test de aplicare deschisă repetată (ROAT).

6. Dacă nu reușiți să vă curățați erupția cutanată evitând strict contactul cu acest

alergen, medicul dumneavoastră vă poate recomanda să urmați o dietă specială
timp de o lună pentru a elimina alimentele care pot conține balsam de Peru în
arome și condimente.

Restricții alimentare pentru a evita balsamul din Peru

Evitați următoarele: fructele citrice și produsele care conțin aromă citrică, coajă,
coajă sau ulei; roșii și produse care conțin roșii; condimente precum scorțișoară,
cuișoare, vanilie, curry, nucșoară, ienibahar, anason și ghimbir, precum și
condimente picante; arome dulci; colas, adică băuturi răcoritoare, cum ar fi Dr
Pepper, care pot conține arome dulci și condimente; și băuturi alcoolice precum
vin, bere, gin și vermut

Substante inrudite

Puteți arăta o reacție încrucișată la unele substanțe strâns legate care sunt
derivate din plante. Dacă nu reușiți să vă curățați erupția cutanată prin evitarea
strictă a surselor de balsam din Peru, poate fi necesar să evitați următoarele:

Ceară de albine Benzaldehidă acid benzoic

Benzoin Benzil salicilat de colofonie

Alcool coniferil Benzoat de coniferil cumarină

Dietilstilbestrol Resorcin monobenzoat Resorcinol

Propolis Storax Tolu balsam

Gudroane din lemn

Pacientul trebuie, de asemenea, să fie instruit cu privire la modul de citire a

etichetelor oricăror produse noi sau vechi care nu au fost examinate, pentru a
evita expunerea viitoare. De fiecare dată când pacientul are în vedere
cumpărarea unui produs, el sau ea ar trebui să utilizeze fișe de informații
actualizate, deoarece ingredientele dintr-un anumit produs se pot schimba în
timp. În plus, ingredientele dintr-un anumit produs se pot schimba de la locație
la locație (de exemplu, între țări sau între coasta de est și de vest a SUA), fără o
modificare a ambalajului.

După identificarea substanțelor la care pacientul este alergic, cel mai important
pas pe care îl face un medic este educarea pacientului cu privire la numele
alergenilor și cum să le evite. Aceasta împuternicește individul și permite
medicului să transfere pacientului responsabilitatea pentru evitarea substanțelor
chimice menționate. Când încercați să identificați alergenii din mediul
pacientului, trebuie să luați în considerare și alergenii transferați din alte surse -
așa-numita dermatită de consoartă (de exemplu, de la soț la soț, cum ar fi
colonia de la soț care provoacă o reacție pe fața soției sale). Tratamentul DCA
implică în primul rând identificarea alergenilor cauzali. După identificarea
alergenilor, medicul ar trebui să încerce să elimine dermatita cu tratamente
adecvate, cum ar fi corticosteroizi topici sau, dacă este necesar, sistemici.
Pacientul educat trebuie apoi să fie sârguincios în evitarea alergenilor
identificați. Poate dura 6 săptămâni sau mai mult pentru a vedea o compensare
completă și prelungită, chiar și atunci când se evită alergenii (Fig. 14.15). Dacă
DCA este suprapus peste o altă dermatoză (de exemplu, dermatită de stază,
dermatită atopică, ICD), atunci aceasta din urmă va trebui, de asemenea,
abordată printr-o îngrijire adecvată a pielii, inclusiv evitarea iritanților pielii și a
cremelor hidratante. Dacă un pacient nu poate fi supus testării patch-urilor dintr-
un anumit motiv sau dacă se dorește confirmarea rezultatelor testului patch-
urilor, se poate efectua o repetare a testului de aplicare deschisă. Acest test de
utilizare deschisă, denumit uneori „testul patch-urilor săracului”, se poate
dovedi util. Într-un test de utilizare deschisă, pacientul aplică produsul în cauză
în aceeași locație prestabilită (unde nu există dermatită) de două ori pe zi timp
de 1-2 săptămâni; un loc comun este fosa antecubitală sau antebrațul flexor.
Dacă se dezvoltă dermatită, se poate concluziona că pacientul reacționează la
acel produs. Din păcate, acest tip de testare nu permite identificarea
ingredientelor individuale. Evitarea produsului în cauză poate duce la
eliminarea dermatitei. Cu toate acestea, multe produse din aceeași clasă
utilizează ingrediente similare și, prin urmare, este posibil ca informațiile să nu
fie la fel de utile pe cât se anticipase mai întâi, adică trecerea la un alt produs nu
poate duce la eliminarea continuă a dermatitei.

 Primii 10 alergeni, identificați de grupul de dermatită de contact din

America de Nord (NACDG) în 2013-2014, au fost sulfatul de nichel,
amestecul de parfumuri I, metilizotiazolinona (MI), neomicina,
bacitracina, clorura de cobalt, Myroxylon pereirae (balsamul Peru) , p-
fenilendiamină, formaldehidă și metilclorizotiazolinonă / MI (Tabelul
14.6) 7. Trebuie remarcat faptul că lista conține trei conservanți, două
metale, două antibiotice topice, două componente de parfum și un
colorant. Tabelul 14.7 oferă o listă cu alergeni importanți suplimentari (și
căile de expunere identificate frecvent). De remarcat, DCA la copii
devine din ce în ce mai recunoscut, iar cei mai frecvenți alergeni, așa cum
au fost identificați recent de NACDG14 în această grupă de vârstă, sunt
prezentați în Tabelul 14.8. În cele din urmă, era modernă ne-a adus noi
produse și noi expuneri la alergeni, de ex. DCA din nichel și cromat în
dispozitivele electronice personale (Tabelul 14.9). În plus, există o
epidemie globală de DCA la metilizotiazolinonă (MI) găsită în șervețelele
umede și alte articole de îngrijire personală.
TOP TEN ALLERGENS AS IDENTIFIED BY THE NORTH AMERICAN CONTACT DER
GROUP
R
r
(
p
p
Test substance Allergic reactions (%) [
Nickel sulfate 20.1 5
Fragrance mix I 11.9 8
Methylisothiazolinone 10.9 9
Neomycin 8.4 2
Bacitracin 7.4 3
Cobalt chloride 7.4 4
Myroxylon pereirae (balsam of Peru) 7.2 8
p-Phenylenediamine 7.0 6
Formaldehyde 7.0 8
Methylchloroisothiazolinone/methylisothiazolinone 6.4 9

ADDITIONAL IMPORTANT ALLERGENS

TOP TEN ALLERGENS AS IDENTIFIED BY THE NORTH AMERICAN CONTACT DER
GROUP
R
r
(
p
p
Test substance Allergic reactions (%) [

Allergens Uses/found in

Preservatives

Iodopropynyl butylcarbamate Preservative/cosmetics, personal care p

Preservative/cosmetics, personal care
Parabens products; rare allergen

Preservatives – formaldehyde releasers

2-Bromo-2-nitropropane-1,3-diol (Bronopol )
®
Preservative/cosmetics, personal care p

Diazolidinyl urea Preservative/same as above

Imidazolidinyl urea Preservative/same as above

DMDM hydantoin Preservative/same as above

Components of rubber products

Carba mix Rubber accelerator/especially gloves

Mercaptobenzothiazole (MBT), mercapto mix Rubber accelerator/especially gloves

Thiuram mix Rubber accelerator/especially gloves

Rubber accelerator/rubber, neoprene,
Mixed dialkyl thioureas photocopying, photography
Rubber additives (antioxidants)/black r
Black rubber mix products (household, sports)

Hair and nail allergens

Alters disulfide bonds/permanent wave
solutions (“acid”, “heat”); can persist fo
Glyceryl thioglycolate months

Tosylamide formaldehyde resin Film former/nail polish

Acrylates Artificial nails/nail glues

TOP TEN ALLERGENS AS IDENTIFIED BY THE NORTH AMERICAN CONTACT DER
GROUP
R
r
(
p
p
Test substance Allergic reactions (%) [

Textile allergens

Ethyleneurea/melamine formaldehyde resin Thermosetting resin/permanent press cl

Textile dyes/darkly colored > lightly co
Disperse blue 106 and 124 clothing

Adhesive allergens
Resin/adhesives, cosmetics, topical
Colophony (colophonium) medications

Epoxy resin Resin/adhesives

p-tert-Butylphenol formaldehyde resin Resin/adhesives

Other

Potassium dichromate Metals, leather, cement

Metal/jewelry, dental implants (clinical
Sodium gold thiosulfate relevance can be difficult to determine)

Propylene glycol Emulsifier/cosmetics, topical medicame

Cinnamic aldehyde Fragrance/flavoring

Budesonide Corticosteroid/topical creams, ointment

Tixocortol-21-pivalate Corticosteroid/topical creams, ointment

Ethylenediamine dihydrochloride Antihistamine/topical creams

Lanolin (wool alcohol) Emollient/topical creams, lotions

Benzocaine Anesthetic/topical preparations

Cocamidopropyl betaine Surfactant/shampoos, cosmetics

 Amidoamine Contaminant of cocamidopropyl betain

 Dimethylaminopropylamine Contaminant of cocamidopropyl betain

TOP TEN ALLERGENS AS IDENTIFIED BY THE NORTH AMERICAN CONTACT DER
GROUP
Test substance
Oleamidopropyl dimethylamine
Hydroxyethyl methacrylate
Shellac
Propolis
Compositae mix
Sesquiterpene lactone mix
DL-alpha tocopherol
ALLERGIC CONTACT DERMATITIS IN THE MODERN ERA
Product
Personal electronic devices –
mobile (cellular) phones,
tablets, iPad, laptop
computers
Sanitary (baby or wet) wipes
Anti-mold sachets inside
leather products to prevent
mold formation during
shipping (e.g. couches,
chairs, shoes)
R
r
(
p
p
Allergic reactions (%) [
Emulsifier/cosmetics, shampoos, baby
Dental restorative materials, lacquers,
artificial nails, adhesives
Resin/varnishes, food coating, cosmetic
Botanical/cosmetics,
cosmeceutical/naturopathic/homeopath
products
Includes Tanacetum vulgare (tansy)
and Ambrosia spp. (ragweed)
Screen for Compositae allergy
Synthetic vitamin E/ointments, creams
Allergen Clinical presentation
Facial dermatitis, generalized
Nickel, chromate dermatitis (see Fig. 14.9A)
Anogenital dermatitis (all ages)
Hand dermatitis in caregivers
Methylisothiazolinone (see Fig. 14.8B)
When heated, fumes are created
which penetrate through leather and
clothing, leading to dermatitis of
the back, buttocks and
Dimethylfumarate posterolateral thighs if in furniture
 TOP TEN ALLERGENS AS IDENTIFIED BY THE NORTH AMERICAN CONTACT DER
GROUP
R
r
(
p
p
Test substance Allergic reactions (%) [
“Natural” botanical products
resurgence plus grooming
practices, e.g. beeswax- Cheilitis of both the upper and
containing lip balm Propolis lower lip
Allergic reaction at site of
Temporary tattoos p-Phenylenediamine temporary tattoo (see Fig. 14.17)
Photoallergic contact dermatitis in
Sunscreen products Benzophenone-3 sun-exposed areas, cheilitis

 Nichel

Nichelul este cel mai frecvent alergen testat de NACDG, 20,1% dintre pacienții
cu clinică de testare a patch-urilor reacționând la acesta. În clinicile de testare a
patch-urilor din întreaga lume, nichelul este cel mai frecvent alergen, dar adesea
nu este relevant pentru dermatita în cauză14. Cu toate acestea, la întrebări,
relevanța trecută poate fi descoperită (de exemplu, dermatita anterioară a
abdomenului mediu). Nichelul este un metal puternic de culoare argintie, care
este utilizat în mod obișnuit în bijuterii, catarame și snaps, precum și în alte
obiecte care conțin metal.S-a propus că rata ridicată a sensibilității la nichel,
care în unele clinici de testare a patch-urilor se apropie de 30-40%, poate fi
atribuită în mare parte piercingului urechii. Studiile au arătat că stâlpii metalici
folosiți la perforarea urechii eliberează cantități diferite de nichel, permițând
expunerea directă la o suprafață cutanată rănită16. În mod tradițional, prevalența
sensibilității la nichel a fost mai mare la femei; cu toate acestea, odată cu
tendințele mai noi către străpungerea mai multor zone ale corpului de către
bărbați și femei, o diferență de gen poate deveni mai puțin evidentă3. În Europa,
a existat o reducere semnificativă a alergiilor la nichel ca urmare a legislației
care limitează eliberarea de nichel din articolele care intră în contact cu pielea.
Din punct de vedere clinic, dermatita pe nichel apare cel mai frecvent la
punctele de contact cu cerceii, colierele și spatele ceasurilor (vezi Fig. 14.9A).
Dermatita abdomenului mijlociu cauzată de o cataramă sau de o bretelă este
frecventă (Fig. 14.16A) și se poate observa și dermatita pleoapelor de la
ondulatoarele de ochi metalice sau ochelarii de vedere. Dermatita facială
cauzată de DCA la nichel și cromat în telefoanele celulare a fost descrisă ca
având o erupție generalizată cauzată de nichel de pe un iPad18. Au fost
raportate reacții concomitente la nichel și cobalt și se pot datora frecvenței cu
care cele două metale sunt utilizate în combinație19. De remarcat, transpirația
poate crește cantitatea de metal levigată dintr-un produs. Un test util pentru a
determina dacă un anumit articol conține nichel este testul dimetilglioximei (a
se vedea apendicele), care identifică obiectele care eliberează nichel folosind un
indicator de culoare roz (Fig. 14.16B). Persoanele cu alergie la nichel ar trebui
să evite bijuteriile de costume. De obicei, pot purta bijuterii din oțel inoxidabil,
platină sau aur, dar nu și aur alb. Unii medici recomandă acoperirea suprafețelor
care conțin nichel, cum ar fi apăsarea blugilor cu ojă transparentă (de exemplu,
Beauty Secrets Hardener) pentru a preveni levigarea prin transpirație pe piele.
Cu toate acestea, oja se poate coji și trebuie reaplicată dacă este eficientă.

 Metilizotiazolinonă (MI)

Până în 2014, clinicile de testare a patch-urilor din întreaga lume au raportat că

IM devine cel mai frecvent alergen al lor20. MI a fost utilizat anterior în
combinație cu metilclorizotiazolinona (MCI) într-un raport de 3: 1 în produsele
de clătire, iar concentrația sa a fost <3,75ppm. Cu toate acestea, în 2005,
modificările de reglementare au permis creșterea concentrației sale la 100 ppm,
iar aceasta a fost urmată de epidemia actuală. În timp ce se recunoaște din ce în
ce mai mult că utilizarea șervețelelor umede sanitare poate duce la apariția DCA
a regiunii anogenitale și a mâinilor (vezi Fig. 14.8B), trebuie remarcat faptul că
MI a fost găsit și în șervețelele demachiante (vezi Fig. 14.6 B), loțiuni
sorbolene, săpunuri lichide, șampoane, deodorante și o serie de alte articole de
îngrijire personală21. Vopselele care conțin MI au fost asociate cu ACD
ocupațional, precum și cu ACD22 în aer.

 Sulfat de neomicină

Neomicina este un antibiotic care este prescris ca medicament topic, mai

degrabă decât ca medicament oral, deoarece are o absorbție gastro-intestinală
slabă. Este cel mai frecvent utilizat antibiotic topic și este cel mai frecvent
sensibilizant dintre antibioticele topice7,13. Neomicina se găsește în multe
preparate fără prescripție medicală (OTC), inclusiv unguente antibacteriene,
creme pentru hemoroizi și preparate otice și oftalmice (vezi Tabelul 14.2). Este
frecvent utilizat împreună cu alți agenți antibacterieni, cum ar fi bacitracina și /
sau polimixina, precum și cu corticosteroizii topici. Co-reactivitatea este
frecvent observată cu neomicină și bacitracină. Aceste antibiotice nu sunt
corelate chimic și, prin urmare, se consideră că această reacție este co-
sensibilizare, deoarece substanțele chimice sunt atât de frecvent utilizate
împreună (de exemplu, Neosporin®).

 Mix de parfumuri
Parfumurile sunt omniprezente în mediul nostru. Sunt folosite pentru a oferi un
miros plăcut și au fost utilizate pe scară largă de secole. Parfumurile au fost
identificate ca al doilea alergen cel mai frecvent conform NACDG, cu o rată de
11,9% 7.Detectarea unei alergii la parfum a fost mai ușoară odată cu
introducerea unui amestec de parfum în anii 1970. Înainte de aceasta, alergia la
parfumuri a fost identificată în principal prin testarea cu balsam din Peru, care a
detectat doar aproximativ 50% dintre cei afectați23. Amestecul actual de
parfumuri I conține opt componente de parfum diferite (la 1% fiecare; Tabelul
14.10).
TABLE 14.10 Components in fragrance mix I and fragrance mix II.
Lyral® is hydroxyisohexyl-3-cyclohexene carboxaldehyde.
COMPONENTS IN FRAGRANCE MIX I AND FRAGRANCE MIX II

Fragrance mix I Fragrance mix II

1. •
α-Amyl cinnamic aldehyde
2. •
Cinnamic aldehyde
3. • 1. •
Cinnamyl alcohol Citral
4. • 2. •
Eugenol Citronellol
5. • 3. •
Geraniol Coumarin
6. • 4. •
Hydroxycitronellal Farnesol
7. • 5. •
Isoeugenol Hexyl cinnamic aldehyde
8. • 6. •
Oak moss absolute Lyral ®

Mixul de parfum I este cel mai util instrument pentru detectarea alergiilor la
parfum24. Cu toate acestea, compoziția produselor care conțin parfum se
schimbă continuu. Prin urmare, prin includerea alergenilor suplimentari precum
cei din amestecul de parfumuri II (vezi Tabelul 14.10), rata de detectare a
alergiilor la parfum poate fi crescută. Se estimează că ~ 25% dintre pacienții
alergici la parfum ar lipsi dacă nu ar fi folosit amestecul de parfum II25.În
formulările de produse, parfumurile pot fi utilizate pentru a oferi un miros
plăcut. Cu toate acestea, pot fi folosite și pentru a masca un miros neplăcut -
așa-numitul parfum de mascare. Acest lucru apare adesea la produsele etichetate
„fără parfum”. Pacienții care sunt identificați ca fiind alergici la parfum trebuie
să fie instruiți să citească toate etichetele și să evite orice produs care enumeră
un parfum, este etichetat „fără parfum” sau are un miros evident (vezi Fig.
14.15). Aceștia ar trebui instruiți să caute în schimb produse „fără parfum”. Din
păcate, există mai multe ingrediente de parfum care au alte scopuri, adică
acționează ca un conservant sau emolient. Aceste parfumuri ascunse, de ex.
balsamul din Peru, benzilaldehida, alcoolul benzilic, bisabolol26, pot fi utilizate
într-un produs și produsul poate fi etichetat încă fără parfum, atâta timp cât
ingredientul potențial alergenic a fost identificat ca fiind utilizat în alt scop
decât parfumul. Evident, acest lucru cauzează probleme semnificative persoanei
cu alergie la parfum care încearcă să evite parfumurile. Citirea etichetelor poate
să nu fie întotdeauna suficientă, cu excepția cazului în care pacientul este educat
despre unele dintre aceste practici. Dezvăluirea completă pe etichete a tuturor
ingredientelor, indiferent de funcția intenționată, ar fi utilă, dar aceasta nu face
parte încă din practica industrială din SUA; în schimb, în Europa, 26 de
parfumuri trebuie incluse în eticheta produsului27. Pentru individul alergic la
parfumuri, testarea repetată a aplicațiilor deschise este foarte utilă pentru
depistarea unei alergii la produse noi sau vechi.

 Bacitracină. Bacitracina este un antibiotic topic cu activitate împotriva

bacteriilor Gram-pozitive și spirochete. Se utilizează în creme sau
unguente antibacteriene topice, precum și în preparate otice și oftalmice.
Bacitracina este frecvent utilizată în combinație cu alte antibiotice topice
și corticosteroizi (vezi mai sus). Este frecvent utilizat în combinație cu
neomicină și, deși cei doi agenți antibacterieni nu au legătură chimică,
aceștia prezintă adesea co-reactivitate. Se crede că acest lucru se
datorează sensibilizării la ambele, deoarece sunt atât de frecvent
combinate în produsele OTC (de exemplu, Neosporin®) 28. În plus față
de DCA, bacitracina cauzează rar anafilaxie și / sau urticarie de
contact29.

 Myroxylon pereirae

Myroxylon pereirae (balsam din Peru) este un parfum natural, care este al
șaptelea cel mai frecvent alergen identificat de NACDG7. Asociația
Internațională a Parfumurilor a recomandat ca balsamul din Peru să nu fie
folosit ca ingredient al parfumului 13,30. Alergia la balsamul Peru este cel mai
frecvent observată la cei cu alergie la parfum, dar se observă și la cei cu alergii
la condimente, în special cuișoare, piper jamaican și scorțișoară.Pacienții cu o
reacție pozitivă la balsamul din Peru trebuie sfătuiți să evite parfumurile.
Ocazional, condimentele și sursele precum colas, tutun, vinuri și vermut pot fi
vinovați la pacienții cu alergie la balsamul din Peru13,30.

 Cobalt

Cobaltul este un metal care este adesea utilizat împreună cu alte metale pentru a
adăuga duritate și rezistență. Este frecvent combinat cu nichel, crom, molibden
și tungsten. Aceasta poate fi explicația pentru constatarea frecventă a
sensibilizării la cobalt la pacienții care sunt, de asemenea, alergici la nichel sau
crom. Mai exact, ~ 80% dintre indivizii cu o sensibilitate la cobalt au o co-
sensibilitate la nichel (mai frecvent la femei) sau cromat (mai frecvent la
bărbați) 13.Expunerea la cobalt se face de obicei printr-un metal, cel mai adesea
în bijuterii, butoane sau unelte. Cu toate acestea, cobaltul se găsește și în
produse cosmetice, vopsele de păr, implanturi ortopedice, ceramică și smalț,
precum și în ciment, vopsele și rășini13. Expunerea poate proveni din hobby-uri
precum fabricarea olăritului și ocupații precum zidăria. Când se testează patch-
uri la cobalt, se poate observa o anumită reacție, descrisă ca „porală”, care apare
ca puncte eritematoase până la violacee. Aceasta nu este o reacție alergică, dar
se crede că ar rezulta din alergenul care se află în acrosiringie31. Recent a fost
lansat un test la fața locului de cobalt, bazat pe disodiu-1-nitrozo-2-naftol-3,6-
disulfonat32.

 Formaldehida. Formaldehida este omniprezentă. Este un gaz incolor care

poate fi găsit la locul de muncă, precum și în produse cosmetice,
medicamente, întăritori de unghii, textile, vopsele, fum de țigară, hârtie și
rășini de formaldehidă (de exemplu sticle de plastic) Formaldehida poate
provoca mai multe tipuri diferite de reacții, inclusiv ICD, ACD, urticarie
de contact și iritarea mucoasei, în special a conjunctivei și a căilor
respiratorii. Formaldehida este prezentă în aer, deoarece este eliberată în
fumul de țigară, în evacuarea automobilelor și chiar în produsele pentru
îndreptarea părului.Astăzi, formaldehida este rar utilizată în produsele de
îngrijire personală sau cosmetice. Cu toate acestea, alergia la
formaldehidă este frecvent observată în asociere cu alți conservanți care
eliberează formaldehidă, cum ar fi quaternium-15, imidazolidinil uree,
diazolidinil uree, DMDM hidantoină, 2-bromo-2-nitropropan-1,3-diol și
tris (hidroximetil ) nitrometanul și, prin urmare, persoanele sensibile la
formaldehidă ar trebui, în general, să evite aceste substanțe33.Dermatita
textilă poate fi cauzată de rășini de formaldehidă, deoarece acestea din
urmă sunt folosite ca finisaj pentru îmbrăcămintea „spălată și purtată” sau
rezistentă la riduri. Dintre diferitele textile, se crede că 100% poliester are
cea mai mică cantitate de formaldehidă13. Un studiu al mai multor
țesături a arătat că o parte din formaldehida liberă a fost prezentă în toate
cele testate13. Spălarea hainelor, în special a celor „presate permanent”
sau „uscată prin picurare”, de mai multe ori înainte de purtare, va reduce
cantitatea de formaldehidă prezentă, dar nu o va elimina.Deoarece
formaldehida este atât de răspândită, evitarea este adesea dificilă.
Relevanța clinică poate fi uneori dificil de determinat.
 Quaternium-15 - Quaternium-15 este un compus de quaternium care este
utilizat ca conservant. Este un biocid eficient împotriva Pseudomonas
aeruginosa și P. cepacia, precum și a altor bacterii și ciuperci. Deși
quaternium-15 este utilizat în mai multe industrii, incidența dermatitei
profesionale de contact asociate este foarte scăzută33. Quaternium-15
joacă de obicei un rol de alergen în produsele de îngrijire personală, cum
ar fi șampoanele, cremele hidratante, balsamele și săpunurile. În trecut,
quaternium-15 și formaldehida erau raportate a fi cele mai comune
conservanți cosmetici care cauzează DCA în SUA, dar au fost depășite de
MI. Alergenicitatea quaternium-15 se poate datora eliberării sale de
formaldehidă34. Studiile au arătat că până la 80% dintre cei care
reacționează la quaternium-15 sunt, de asemenea, sensibili la
formaldehidă30,31. Alergia la quaternium-15 este adesea relevantă pentru
dermatita pacientului30,31.În plus față de coexistența cu sensibilitatea la
formaldehidă, alergia la quaternium-15 poate fi văzută în asociere cu alți
conservanți care eliberează formaldehidă, cum ar fi imidazolidinil ureea,
diazolidinil ureea, 2-bromo-2-nitropropan-1,3-diol, DMDM hidantoina, și
tris (hidroximetil) nitrometan 13,28,33,34. Evitarea quaternium-15 este
posibilă prin citirea atentă a etichetelor. Dacă individul alergic la
quaternium-15 nu este alergic la ceilalți conservanți care eliberează
formaldehidă menționați mai sus, trebuie doar să evite quaternium-15.
Evident, evitarea celorlalți conservanți care eliberează formaldehidă poate
fi necesară în funcție de rezultatele testului plasturelui. Quaternium-15,
formaldehidă, diazolidinil uree și imidazolidinil uree sunt prezente în
T.R.U.E. TEST®. Cu toate acestea, alți conservanți care eliberează
formaldehidă pot fi ratate dacă testarea plasturilor extinse dincolo de
T.R.U.E. TEST® nu este efectuat (vezi Tabelul 14.3). Ca grup, compușii
amino ai quaterniului sunt sensibilizatori rare, iar ceilalți compuși ai
quaterniului pot fi folosiți în condiții de siguranță la cei alergici la
quaternium-1533.

 P-fenilendiamină - Parafenilendiamina (PPD) este cel mai frecvent

utilizat colorant permanent al părului și este recunoscut ca fiind o cauză
comună a DCA. Odată complet oxidat, colorantul dispersat nu mai este
alergenic, dar în realitate substanța chimică nu este întotdeauna complet
oxidată. Din 1998, PPD a fost găsit la unele tatuaje temporare în
concentrații mai mari decât cele prezente în produsele de culoare a
părului35. Ca rezultat, PPD a reapărut ca alergen la o nouă populație (Fig.
14.17). Când DCA se datorează PPD în coloranții permanenți ai părului,
aceasta implică în primul rând fruntea, gâtul și scalpul.

 Thimerosal - Acidul tiosalicilic și clorura de etilmercuric sunt cele două

componente care sunt combinate pentru a forma timerosal -
 etilmercuritiosalicilat de sodiu - un conservant care este utilizat în câteva
produse. Se crede că cea mai probabilă cauză de sensibilizare la timerosal
provine din utilizarea sa ca conservant în vaccinuri36. Au fost publicate
rapoarte de sensibilitate la clorură de etilmercuric și acid tiosalicilic și s-a
constatat că ambii compuși sunt capabili să inducă o reacție de
hipersensibilitate întârziată36. Multe reacții pozitive la timerosal se
găsesc la testarea plasturilor. Relevanța clinică poate fi găsită la pacienții
care utilizează picături otice sau oftalmice, dar în general relevanța este
scăzută. În prezent, timerosalul nu se află nici în seria NACDG 70, nici în
seria europeană de bază (a se vedea tabelul 14.3), dar este încă prezent în
T.R.U.E. TEST®.

 Aur - Ratele la nivel mondial ale reacțiilor pozitive la aur variază și, cu
teste de rutină, acestea variază de la 0,78% la 10% 37,38. Într-o serie
NACDG, 90% dintre pacienții cu alergie la aur erau femei și părea să
existe o rată mai mare de alergii la nichel (33,5%) și la cobalt (18%) la
pacienții cu alergie la aur decât la populația generală 9%, respectiv) 39.
Rezultate similare au fost raportate în alte studii38. Când este relevant,
cea mai frecventă prezentare clinică este cea a dermatitei mâinii, a feței
sau a pleoapelor37,39. Una dintre dificultățile cu testarea petelor de aur
este că relevanța reacțiilor pozitive este de obicei dificil de determinat37-
39. Tiosulfatul de sodiu de aur nu este inclus în prezent în seria NACDG
70 sau în seria europeană de bază.
Corticosteroizi - Corticosteroizii se administrează în numeroase forme diferite:
topică, intralesională, orală, intramusculară, intravenoasă, inhalativă și
intraarticulară. Sunt agenți antiinflamatori și s-a demonstrat că provoacă DCA
la 0,2-6% dintre pacienți40. Corticosteroizii au fost reclasificați în trei grupe pe
baza rezultatelor testelor de patch-uri și a modelării moleculare,
corticosteroizii din grupa 1 producând cele mai multe reacții alergice41
(Tabelul 14.11). Se suspectează că DCA pentru acești agenți poate fi
subdiagnosticat, fie din cauza testării insuficiente a alergenilor, fie poate din
cauza testării incomplete, deoarece o lectură ulterioară este adesea necesară
din cauza naturii antiinflamatorii a acestor compuși40. Scenariile clinice care ar
trebui să ridice problema unei posibile alergii la corticosteroizii topici includ
dermatita cronică, eșecul eliminării cu corticosteroizi topici și exacerbarea
dermatitei după utilizarea corticosteroizilor topici.
TABLE 14.11 Corticosteroid classes and patch test concentrations.
Most allergic reactions are due to corticosteroids in Group 1.Adapted from
Immediate and delayed allergic hypersensitivity to corticosteroids: practical
guidelines. Contact Dermatitis. 2012;66:38–45.
CORTICOSTEROID CLASSES AND PATCH TEST CONCENTRATIONS
Drug Concentration (%)*
Group 1: non-methylated, most often non-halogenated molecules (formerly A,
D2, and budesonide)
Budesonide †,^
0.01
Cortisone acetate 25
Fludrocortisone acetate
2.5 ethanol (1, 2, 5, 10, 25, ethanol or
**,†
Hydrocortisone petrolatum)
Hydrocortisone aceponate
Hydrocortisone acetate** 25
Hydrocortisone-17-butyrate †

Hydrocortisone-21-butyrate
Methylprednisolone aceponate
Methylprednisolone acetate 10
Prednisolone 5 (10)
Prednisone
Tixocortol pivalate †

Triamcinolone
Group 2: halogenated molecules with a C /C  cis ketal/diol structure (formerly B)
16 17

Amcinonide 0.5
Desonide 0.05
Flucinolone acetonide 0.5 (0.05, 1, 5, 10)
Flucinonide 1
Halcinonide 1
Triamcinolone acetonide †
1
Group 3: halogenated and C -methylated molecules (formerly C, D1)
16

Alclometasone dipropionate 1
Betamethasone
Betamethasone-17-valerate 1
Betamethasone dipropionate 5
 CORTICOSTEROID CLASSES AND PATCH TEST CONCENTRATIONS
Drug Concentration (%)*
Group 1: non-methylated, most often non-halogenated molecules (formerly A,
D2, and budesonide)
Betamethasone–disodium phosphate 1
Clobetasone butyrate 0.5
Clobetasol propionate †
1
Desoximetasone 1
Dexamethasone
Dexamethasone–disodium phosphate 1
Fluocortolone
Fluticasone propionate
Mometasone furoate 1 alcohol

Combinația de tixocortol-21-pivalat și budesonidă oferă screening rezonabil

pentru alergia la corticosteroizi (vezi Tabelul 14.11), cu ~ 75% din reacțiile
alergice la corticosteroizi detectate cu acești alergeni într-un studiu amplu40.
Reacțiile pozitive de testare a patch-urilor la corticosteroizi sunt adesea
neașteptate în testele de rutină, dar sunt de obicei relevante. Ele sunt adesea
văzute cu alte reacții pozitive. Fig. 14.18 poate ajuta la direcționarea
clinicianului în abordarea pacientului suspectat că are un DCA la corticosteroizi
topici. ABORDAREA PACIENTULUI CU DERMATITA DE CONTACT
ALERGICĂ SUSPECTATĂ LA UN CORTICOSTEROID TOPIC Istorie și /
sau examen fizic care sugerează o dermatită de contact alergică la
corticosteroizi (adică cronică, agravare sau lipsa îmbunătățirii anticipate a
dermatitei cu corticosteroizi topici) • Treceți la unguente cu corticosteroizi
pentru a evita expunerea la conservanți. • Testarea patch-urilor pentru seria de
alergeni extinse (vezi Tabelul 14.3), inclusiv conservanți și corticosteroizi de
screening: tixocortol pivalat și budesonid. realizat pentru a evita citirea fals-
negativă din cauza efectelor antiinflamatorii • Posibil ca nici un corticosteroid +
Testarea alergenilor suplimentari la corticosteroizi (de ex. tava cu steroizi
chimico-tehnici) • Trecerea la diferite clase de corticosteroizi pe baza
rezultatelor testului (vezi Tabelul 14.11) alergeni, de ex propilen glicol,
sorbitan. În plus față de natura antiinflamatoare a corticosteroizilor care
complică interpretarea testului plasturelui, a fost observat și un efect de
margine. În timpul primei lecturi, poate exista eritem numai la marginea
camerei de testare, cu un centru clar care poate fi implicat ulterior. Se crede că
acest lucru se datorează efectului antiinflamator al corticosteroizilor. În centru,
corticosteroidul poate fi concentrat, inhibând o reacție, dar poate fi mai puțin
concentrat la margine, unde o reacție poate apărea mai ușor.
  Dermatita textilă

Dermatita colorantă textilă rămâne adesea nedetectată din cauza suspiciunii

scăzute și a lipsei testelor de rutină cu alergeni de screening. Alergenii cu cea
mai mare probabilitate de a provoca dermatită textilă nu sunt fibrele sintetice
sau naturale din care sunt fabricate textilele, ci mai degrabă coloranții folosiți
pentru a le colora și rășinile (de exemplu, etilenurea / melamină formaldehidă
rășină, dimetilol dihidroxietilenurea) utilizate pentru a face hainele mai puțin
probabil a rida sau a micșora43,44. Dermatita textilă apare de obicei în zonele
în care îmbrăcămintea se potrivește mai bine (vezi Fig. 14.9C) și este mai
frecventă la femei43. Coloranții, în special coloranții albaștri dispersați 106 și
124, s-au dovedit a fi o cauză comună a dermatitei textile și pot fi folosiți ca
agenți de screening43. În mod frecvent, reacțiile încrucișate pot fi întârziate cu
până la 7-10 zile44. Deși p-fenilendiamina este un colorant dispers, nu este un
bun alergen de screening pentru dermatita colorantului textil44. Testarea cu
îmbrăcămintea unei persoane poate produce, de asemenea, o reacție relevantă de
testare a plasturelui pozitiv.

 Produsele chimice din cauciuc

Acceleratoarele de cauciuc sunt cauze importante ale dermatitei mâinilor

cauzate de mănuși, în special la lucrătorii din domeniul sănătății. Alergenii
includ tiuramii, carbamații, mercaptobenzotiazolul și derivații săi și tiourea. În
Europa, precum și în SUA, s-au produs puține schimbări fie în tiparele de
sensibilizare, fie în frecvențele de sensibilizare45. DCA la cauciuc poate
coexista cu o hipersensibilitate imediată la proteina din latex din cauciuc natural
(vezi Cap. 16).

 Dermatita de contact sistemică

Expunerea sistemică la o substanță chimică poate duce la o dermatită

răspândită. Această reacție implică în general o substanță chimică la care
pacientul a avut o alergie de contact prealabilă; pacientul este apoi expus
aceleiași substanțe chimice (sau una care reacționează încrucișat) printr-o cale
sistemică, cum ar fi cu o injecție sau administrare orală, intravenoasă sau
intranazală. Se crede că această reacție se datorează unui răspuns imun întârziat
mediat de celulele T. Din punct de vedere istoric, unul dintre cele mai frecvente
exemple de dermatită de contact sistemică a fost pacientul cu antecedente de
DCA la etilendiamină care a dezvoltat apoi o dermatită difuză secundară
aminofilinei intravenoase, care conține etilendiamină (Fig. 14.19). Alte cauze
ale dermatitei de contact sistemice cauzate de ingestia de alergeni care anterior
au cauzat un DCA includ antibiotice, corticosteroizi, plante / produse vegetale,
propilen glicol, acid sorbic și, mai important, metale46-53. Marks etal.46 a
raportat ingestia de caju contaminat cu ulei din coaja de caju, rezultând o
dermatită de contact sistemică la pacienții cu antecedente de dermatită de iedera
otrăvitoare. În plus, ingestia unui sos pesto realizat cu nuci de caju a dus la
dermatită sistemică de contact sub forma „sindromului babuinului” (eritem
simetric, delimitat brusc al zonei gluteale sau inghinale plus alte situri
intertriginoase sau flexurale) 47. S-a demonstrat că ingerarea atât a cajuilor, cât
și a mangoilor provoacă reacții la pacienții sensibili la iedera otrăvitoare și stejar
otrăvitor, deoarece toți sunt membri ai familiei Anacardiaceae (vezi Cap. 17). În
condițiile clinice adecvate, testele de patch-uri care demonstrează o sensibilitate
la balsamul Peru sau amestecul de parfumuri pot sprijini diagnosticul unei
dermatite de contact sistemice datorate alimentelor sau condimentelor legate de
balsam. O dietă care să evite astfel de alimente sau condimente poate duce la
îmbunătățirea dermatitei. Ingerarea metalelor poate provoca și dermatită de
contact sistemică, iar nichelul este cel mai frecvent implicat metal48,49. Cu
toate acestea, utilizarea dietelor cu conținut scăzut de nichel pentru tratarea
dermatitei la pacienții cu teste de patch-uri pozitive la nichel este controversată,
deși există un interes crescând54. S-a sugerat, de asemenea, posibilitatea
apariției dermatitei de contact sistemice la metale în implanturile ortopedice,
împreună cu recomandările de screening propuse (Fig. 14.20) 55. Cu toate
acestea, din mai multe motive, inclusiv probabilitatea ca căile de reacție imună
să fie diferite pentru implanturi în comparație cu pielea, rolul testării
transformării limfocitelor rămâne neclar, iar testarea plasturilor nu poate
prevedea nici problemele viitoare, nici nu poate ajuta la decizia de a elimina un
implant existent acesta rămâne un subiect de dezbatere. În cele din urmă,
Fowler a raportat un pacient cu dermatită de contact sistemică după ingestia de
picolinat de crom, un supliment nutrițional56. Testarea patch-urilor a fost
pozitivă la dicromatul de potasiu, iar la întreruperea picolinatului de crom,
dermatita a scăzut.
EXAMPLES OF TOPICAL ALLERGENS THAT MAY RESULT IN
SYSTEMIC CONTACT DERMATITIS AFTER SYSTEMIC EXPOSURE
Cutaneous allergen Systemic exposure
Medications
Ethylenediamine
hydrochloride Aminophylline (IV), hydroxyzine/cetirizine (po)
Quinolones Quinolones (IV, po)
Ampicillin Ampicillin-containing surgical solution
Neomycin Gentamicin, streptomycin, kanamycin (IM, IV)
Systemic corticosteroids, e.g. prednisone, dexamethasone
Topical corticosteroids (IA, IL, IM, INH, IV, po)
Thiuram Disulfiram
Metals
EXAMPLES OF TOPICAL ALLERGENS THAT MAY RESULT IN
SYSTEMIC CONTACT DERMATITIS AFTER SYSTEMIC EXPOSURE
Cutaneous allergen Systemic exposure
Medications
Nickel and other metal Nickel (and other metal salts) in food, nickel from catheter
salts hub
Plants
Poison ivy/oak Cashews, mangoes
Herbal teas or food containing chamomile,
chrysanthemum, wild feverfew (Parthenium
Sesquiterpene lactones hysterophorus)
Fragrance (balsam of Foods (tomatoes, citrus), sodas, spices, cough syrup,
Peru) mouthwashes, toothpaste (see Table 14.5)
Foods
Formaldehyde Aspartame (artificial sweetener)
Sorbic acid Sorbic acid (preservative)

 Atunci când alergenii aerieni au contact cu pielea, aceștia pot provoca

DCA sau ICD, cu o asemănare (sau suprapunere) cu dermatită
fotoalergică de contact și dermatită de contact fototoxică (vezi Fig.
87.15). Dermatita de ambrozie, un bun exemplu de dermatită de contact
aeriană, se observă cel mai mult pe față (vezi Cap. 17) 57. Expunerea
prelungită și repetitivă la alergeni în aer produce, în general, un DCA
lichenificat și uscat și situat predominant în porțiunile expuse ale pielii: în
special pleoapele, dar și fața, V a gâtului, brațelor și picioarelor58. Cei
mai comuni agenți cauzali sunt plantele, în special compoziția alergenă,
rășinile naturale, lemnele, materialele plastice, cauciucurile, cleiurile,
metalele, produsele chimice farmaceutice, insecticidele și pesticidele59.
ACD aerian a fost asociat cu o gamă largă de alergeni, de la alergeni
obișnuiți, cum ar fi plantele (vezi mai sus) și substanțe chimice epoxidice
(Fig. 14.21) până la cauze mai obscure, cum ar fi uleiurile esențiale
volatilizate în timpul aromaterapiei și praful de cimbru la fermieri,
câteva60-62. A existat un număr tot mai mare de reacții la vopsele, în
special la cele care conțin MI sau MCI62,63, precum și la șervețelele
pentru copii64. Reacțiile induse profesional par a fi cea mai frecventă
cauză a dermatitei de contact în aer. Dermatozele din zonele expuse ar
trebui să crească posibilitatea unei posibile alergii la contactul aerian,
ducând la o serie de întrebări cu privire la posibilele surse de expunere și
la testarea corespunzătoare a plasturilor atunci când este indicat.