Dermatita de contact este o afecțiune dermatologică frecventă, caracterizată

prin leziuni eritematoase şi pruriginoase ale pielii care apar după contactul cu o
substanță străină. Există două forme de dermatită de contact: iritativă și alergică.
Dermatita de contact iritativă este cauzată de leziuni tegumentare de la iritaţie
(chimică sau fizică), respectiv prin mecanisme non-imunologice. Dermatita de
contact alergică reprezintă o reacție de hipersensibilitate întârziată (tip IV), în care,
după contactul iniţial cu o substanţă străină, la reexpunere apare inflamaţie
mediată imunologic. Diagnosticul etiologic al unei alergii de contact reprezintă o
etapă foarte importantă în managementul pacienţilor cu dermatită; în afară de
testarea patch, care este standardul de aur pentru a identifica alergenul de contact,
pot fi necesare și alte metode de testare cutanată.
Introducere
Atât dermatita alergică de contact, cât şi dermatita iritativă de contact sunt
caracterizate de apariţia unor leziuni cutanate de tip eczematos, însă mecanismul
cauzal este diferit. În cazul dermatitei iritative, leziunile cutanate sunt cauzate în mod
direct de contactul cu substanţele iritante, fără a fi necesar un contact anterior.
Dermatita iritativă de contact poate fi cauzată de substanţe chimice, cum ar fi
detergenţi, surfactanți, substanțe foarte bazice sau foarte acide (extreme de pH),
solvenţi organici, iar mecanismul cauzal este reprezentat de degresarea lipidelor
dermice, provocând daune celulare asupra epiteliului, precum și de creșterea pierderii
de apă transepidermică, prin deteriorarea mecanismelor de legare a apei din stratul
iritat, cu deteriorarea ADN-ului, ceea ce face ca epiteliul să se subţieze. Iritanţii
concentraţi au un efect acut, însă de obicei dermatita iritativă de contact este cauzată
de iritanţi mai slabi, al căror efect este cumulativ. Dermatita iritativă de contact poate
fi cauzată şi de factori fizici, cum ar fi frecarea excesivă (materiale textile - haine care
zgârie), umiditate scăzută, plante cu peri fini.
Dermatita alergică de contact are la bază un mecanism imunologic, reprezentând
prototipul reacţiilor de hipersensibilitate întârziată (tipul IV în clasificarea Gell-
Coombs) şi leziunile cutanate nu vor apărea la primul contact cu agentul cauzal,
necesitând expunere repetată. Dermatita alergică de contact are două etape esențiale: o
fază de inducție, în care se sensibilizează sistemul imunitar pentru un răspuns alergic
(priming), și o fază efectoare, în care se declanșează acest răspuns. Alergenele de
contact sunt, în esență, haptene solubile (substanţe cu greutate moleculară mică) și, ca
atare, au proprietățile fizico-chimice care le permit să traverseze stratul cornos al
pielii. La indivizii sensibilizați, expunerea la alergenul de contact determină recrutarea
celulelor T efectoare, precum şi a celulelor NK (natural killer), care determină leziuni
tisulare prin eliberarea de citokine proinflamatorii. Diagnosticul este obținut prin
testare cutanată patch după efectuarea unui istoric complet medical și a unui examen
fizic atent.
Epidemiologie
În Europa, aproximativ 20% din populația generală suferă de alergie de contact la cel
puţin un alergen. Cele mai frecvente sunt alergii la nichel, parfumuri și conservanți.
Reacțiile alergice la crom și la p-fenilendiamină (PPD) sunt în general mai puțin
frecvente, dar apar adesea în cazul expunerii profesionale. Dermatita alergică de
contact apare de două ori mai frecvent la femei ca la bărbaţi şi de multe ori începe la
vârste mici, mai ales la copiii cu dermatită atopică, având o prevalență de 15% la
vârste între 12 și 16 ani.
O problemă majoră este dermatita de contact ocupaţională, care se situează pe primul
loc între bolile profesionale în multe țări, rata anuală raportată pentru această
afecţiune fiind de 0,5-1,9‰, iar incidența este probabil subestimată. Profesiile cele
mai afectate sunt lucrătorii din saloane de coafură şi cosmetică, lucrătorii din sănătate,
angajații din industria alimentară, muncitorii din construcții și zugravii.
Fiziopatologie
Alergenele de contact sunt haptene solubile (substanţe cu greutate moleculară mică)
și, ca atare, au proprietățile fizico-chimice care le permit să traverseze stratul cornos al
pielii. Ele pot elicita un răspuns imunologic doar ca parte a unui antigen complet, ceea
ce implică asocierea lor cu proteine epidermice care formează conjugate de haptenă-
proteină. Conjugatul format este recunoscut ca antigen de către celulele prezentatoare
de antigen - celulele Langerhans (și, în unele cazuri, alte celule dendritice), care apoi
internalizează proteina, o transportă prin intermediul sistemului limfatic la ganglionii
limfatici regionali și prezintă antigenul la limfocitele T. Acest proces este controlat de
citokine și chemokine (TNF-a și diverse interleukine). Odată transportate la ganglionii
limfatici, celulele Langerhans se diferenţiază şi se transformă în celule dendritice care
au funcţie imunostimulantă. În interiorul ganglionilor limfatici, celulele dendritice
diferențiate prezintă alergenul limfocitelor T, care apoi se multiplică clonal, astfel
încât la o nouă expunere la alergen va apărea un răspuns imunologic mai rapid şi mai
puternic.
Tablou clinic şi alergene cauzale
Dermatita de contact este caracterizată de obicei de leziuni eritematoase, veziculare,
scuamoase, cu margini relativ bine delimitate. Cel mai adesea sunt afectate mâinile,
fața şi gâtul, dar leziunile pot apărea pe orice zonă a corpului. Pacientul poate descrie
mâncărime şi disconfort - senzaţie de arsură. Cazurile acute pot implica un episod acut
dramatic cu eritem, vezicule și bule; cazurile cronice pot apărea ca lichenificare, cu
crăpături și fisuri. Istoricul pacientului este extrem de important în stabilirea
diagnosticului, iar substanța cauzală trebuie să fie identificată pentru a preveni
expunerea ulterioară cu persistența şi agravarea leziunilor cutanate.
  Nichelul

Nichelul este unul dintre principalele alergene de contact din întreaga lume. Prin
urmare, Uniunea Europeană a restricționat utilizarea nichelului în produsele de larg
consum în 1994, determinând o scădere a incidenţei alergiei de contact la nichel în
rândul populaţiei tinere în multe ţări europene. Există însă în continuare un număr
semnificativ de persoane care sunt încă expuse la nichel, în principal în mediul
profesional, precum și datorită apariţiei de noi surse de expunere, cum ar fi telefoanele
mobile.

 Parfumurile

Alergia de contact la parfumuri este una dintre alergiile cel mai frecvent detectate în
populația generală, având o prevalență între 1% și 4,2%. Aproximativ o treime din
toate alergiile la produse cosmetice sunt cauzate de alergii la parfumuri. Parfumurile
sunt amestecuri complexe care cuprind în total peste 2.000 de substanțe, dintre care
multe sunt alergene de contact. Un amestec de opt substanțe, „parfumuri amestec I”, a
fost în mod curent utilizat pentru a detecta dermatita de contact la parfumuri. Acest
amestec a fost ulterior suplimentat cu un al doilea amestec de cinci compuși,
numit „parfumuri amestec II”. Frecvența alergiilor la parfumuri este crescută
suplimentar, prin formarea de alergene autooxidative din substanţele utilizate în mod
obişnuit.

 Cromul

Dermatita de contact la crom (crom hexavalent) este o problemă ocupațională bine

cunoscută, în special la muncitorii din construcţii, care au contact cu cimentul. Prin
urmare, UE a reglementat conținutul de crom din ciment în 2005 și sensibilizarea la
crom la muncitorii din construcții a scăzut. Cu toate acestea, prezentele reglementări
nu includ conţinutul de crom din produsele din piele, cum ar fi pantofii.

 p-fenilendiamina (PPD)

Reacțiile alergice cauzate de ingrediente oxidante pentru vopsirea părului (de

exemplu, PPD) prezintă un interes deosebit din cauza severității lor și a utilizării pe
scară largă a vopselelor de păr. Se estimează că aproximativ 0,2-2,5% din populația
europeană și până la 20% din coafori suferă de alergii la vopselele de păr. Un alt
factor de risc pentru sensibilizarea la PPD în populația generală este utilizarea de
tatuaje cu henna neagră care conţin PPD.

 Conservanţii
Conservanții sunt alergene de contact din cosmetice care pot cauza frecvent dermatită
de contact. Ei pot fi clasificaţi în trei mari categorii: agenți antimicrobieni,
antioxidanți și absorbante (blocante) de lumină ultravioletă. Agenții antimicrobieni
pot fi împărţiţi în agenți de conservare pe bază de formaldehidă, eliberatori de
formaldehidă și conservanți non-eliberatori de formaldehidă. Conservanții eliberatori
de formaldehidă includ quaternium-15, diazolidinil uree, imidazolidinil uree, 2-brom-
2-nitropropan-1,3-diol. Conservanții non-eliberatori de formaldehidă includ parabenii,
metilcloroizotiazolinona-metilizothiazolinona, metildibromoglutaronitril-fenoxietanol
și butilcarbamat iodopropinil. Persoanele alergice la formaldehidă pot avea reacţii
cutanate şi la conservanţii eliberatori de formaldehidă.

 Medicamentele

Corticosteroizii
În ultimul deceniu, a devenit clar faptul că unele persoane cu dermatită cronică
dezvoltă alergie la corticosteroizi topici. Majoritatea persoanelor afectate pot fi tratate
cu unele preparate de corticosteroizi topici, dar uneori poate apărea sensibilizare la
toate moleculele de corticosteroizi topici şi sistemici. Budesonidul și tixocortol
pivalatul sunt utilizaţi în trusele de testare de patch pentru identificarea persoanelor
alergice la corticosteroizi topici.
Neomicina
Riscul de alergie la neomicină este legat în mod direct de durata utilizării sale într-o
populație. Astfel, riscul de alergie la neomicină este mult mai mare atunci când este
utilizat pentru tratarea dermatitei de stază cronică şi a ulcerelor venoase decât atunci
când este folosit ca un antibiotic local pe tăieturi și escoriații la copii.

 Alte alergene de contact

Alte substanţe care pot determina apariţia dermatitei alergice de contact includ
acrilaţii (din materialele stomatologice, unghii false), substanţe chimice din cauciuc,
plante, vopsele textile, pesticide.
Diagnostic – testarea cutanată patch
Dermatita alergică de contact trebuie să fie diferenţiată de dermatita iritativă de
contact, precum și de alte forme de dermatită. În plus, substanța specifică la care
pacientul este sensibilizat trebuie să fie identificată.
Obţinerea unui istoric detaliat, atât înainte, cât și după testarea patch, este crucială în
evaluarea persoanelor cu dermatită alergică de contact. Cauzele posibile ale dermatitei
de contact și materialele la care pacientul a fost expus trebuie stabilite şi respectivele
substanţe să fie incluse în testarea patch. Evaluarea dermatitei alergice de contact
necesită un istoric mult mai detaliat decât majoritatea altor afecţiuni dermatologice.
Istoricul este la fel de important şi după testarea patch. Un rezultat pozitiv la testarea
patch va fi luat în considerare ca agent cauzal al dermatitei doar în cazul în care există
un istoric concordant.
Testarea cutanată patch reprezintă standardul de aur în diagnosticarea dermatitei
alergice de contact. Testarea patch constă în aplicarea pe tegument (la nivelul spatelui
sau al feței externe a braţelor) de cantităţi mici din alergenele de contact, de obicei
diluate în vaselină albă, câteva în soluţie apoasă şi ocluzate prin plasturi. Testele patch
se vor menţine timp de minimum 48 de ore, iar citirea şi interpretarea lor se
efectuează şi în zilele succesive, la 72 şi 96 de ore, uneori chiar şi mai târziu. Această
testare cutanată poate fi efectuată în siguranţă şi la copii.
Rezultatele sunt cuantificate după cum urmează:

 n Negativ (-) - nici o reacţie.

 n Reacţie iritativă - pustule foliculare, miliaria.
 n Echivoc (+/-) - eritem limitat.
 n Slab pozitiv (+) - papule cu eritem minim, vezicule de dimensiuni reduse.
 n Puternic pozitiv (++) - veziculo-papule.
 n Reacţie extremă (+++) - eritem extins, prurit intens, ulceraţii.

Tratament
Corticosteroizii topici sunt principalii agenţi terapeutici, în asociere cu
antihistaminicele orale, care pot oferi o ameliorare (limitată) a pruritului. Dacă
suprafaţa afectată este mare sau dacă simptomele sunt severe, pot fi utile cure scurte
de corticoterapie sistemică. Cu toate acestea, tratamentul definitiv al dermatitei
alergice de contact constă în identificarea și eliminarea oricăror potențiali agenți
cauzali; în caz contrar, pacientul prezintă un risc crescut pentru dermatite cronice sau
recurente.
Concluzii
Dermatita alergică de contact poate fi suspectată pe baza aspectului leziunilor cutanate
şi a unui istoric sugestiv, însă diagnosticul de certitudine necesită testarea alergologică
cutanată patch pentru a putea identifica agentul cauzal. Pacienţii cu leziuni cutanate
eczematoase pruriginoase, mai ales cei cu un istoric îndelungat şi de răspuns deficitar
la tratamentul cu corticosteroizi topici, ar trebui să beneficieze de testarea patch
pentru măsurile de profilaxie pe termen lung.