TEHNOLOGIA REABILITARII ORALE PE IMPLANTURI

CURSUL 1

PROTEZE PE IMPLANTURI

INFORMAŢII DIAGNOSTICE

Analiza clinică a pacientului ce are nevoie de un tratament implantologic trebuie inclus în trecutul său
dentar, medical şi chirurgical. Vârsta nu pare să fie un factor de luat în considerare pentru succesul
implanturilor dentare.

Examenul radiografic: tehnice intra-orale, panoramice şi tomografice.

Elaborarea algoritmului terapeutic specific.

TEHNICI DE AMPRENTARE IN CADRUL REABILITARII IMPLANTO-PROTETICE

Aproape toate sistemele moderne de implante oferă dispozitive de amprentare şi transfer. în funcţie de
sistemul utilizat diferă şi tehnica de amprentare respectiv posibilităţile de transfer a situaţiei clinice pe
modelul de lucru. în protetica implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare:

- amprenta directă, când pe model este redată direct situaţia implantului sau a marginii
supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer înşurubat, fix care
după amprentare se îndepărtează odată cu amprenta;

- amprenta indirectă, când modelul redă situaţia stâlpului protetic al implantului sau
situaţia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp
de amprentare fixat în prealabil pe implant;

- amprenta convenţională a stâlpului protetic definitiv.

 Tehnica indirecta - Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de transfer indirecte

(DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ataşează pe stâlpul implantului (de
exemplu şurub Bauer, şurub Bicortical).

 Alte sisteme de implant oferă un stâlp de amprentare şi transfer care se înşurubează.

 Caracteristicile metodei indirecte: Dispozitivul de amprentare înşurubat în implant rămâne la

locul lui, pe câmpul protetic în momentul îndepărtării amprentei.

 când se foloseşte o capă de transfer, aceasta rămâne în amprentă. După îndepărtarea

amprentei din cavitatea bucală se deşurubează dispozitivul de amprentare de pe implant, se
ataşează la stâlpul analog şi se repune în amprentă. în cazul folosirii unei cape care a rămas
fixată în amprentă se introduce stâlpul analog în capă.

 Se poate inregistra cu o portamprenta standard sau cu o portamprenta individuală realizata pe

modelul de studiu sau preliminar.
  Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi
(reversibili sau ireversibili)

 Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauţie pentru evitarea eventualelor

deformări. Dezinfectarea amprentei se efectuează obligatoriu înaintea repozitionării
ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în portamprenta.

 Turnarea modelului este de asemenea dictată de clasa materialului de amprentare, iar

materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în tehnica directă.

 Avantajele tehnicii indirecte sunt:

- este asemănătoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul implantului - când se folosesc
cape - şi dispozitivul de transfer rămân pe loc);

- prezintă posibilitatea verificării la vedere a repozitionării ansambluluiDTI-stâlp analog.

 Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:

- tehnica nu se aplică în cazul implantelor cu diferente de paralelismmari;

- poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă ladezinserţia portamprentei de

pe câmpul protetic;

- există dificultăţi la repoziţionarea ansamblului DTI - stâlp analog;

O tehnica indirectă îmbunătăţită presupune utilizarea unor cape de transfer din material plastic.
Acestea prezintă retentii, se adaptează perfect pe stâlpii de transfer indirect putând fi inserate într-o
singură poziţie. Stâlpii de transfer se montează pe implante in cavitatea bucală a pacientului si pe aceştia
se poziţionează capele de transfer având grijă ca acestea să fie inserate până în poziţie finală. Amprenta
se ia cu preferabil cu lingură individuală si polieter sau silicon cu reacţie de adiţie. Capele vor rămîne în
materialul de amprentă datorită retenţiilor. Stâlpii de transfer sefixează in implante analog şi se
repoziţionează în amprentă.

Această tehnică este mai precisă decât metoda clasica datorita faptului că stâlpii de transfer se pot
repozitiona într-o singură poziţie in capele de transfer nepermiţând erori. Capele se pot refolosi de
maxim 5 ori.

Pozitionarea capelor pe stilpii de transfer si imaginea capelor de transfer in materialul de amprenta

 Tehnica directă- Tehnica directă de amprentare se utilizează la ora actuală numai pentru
amprentarea finală. Necesită dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptată a
acestor dispozitive la ora actuală este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu şuruburi lungi care
le permite ataşarea la stâlpul implantului.

 Amprentarea se face cu ajutorul portamprentei individuale confecţionate în prealabil pe

modelul preliminar.

 Realizarea portamprentei individuale

 Montarea dispozitivului de transfer direct in cavitatea orala a pacientului

  Amprentarea cu polieter sau silicon cu reacţie de aditie

 Amprenta finala impreuna cu dispozitivul de transfer\

Etapele amprentării cu portamprenta deschisă

 Portamprenta va fi perforată la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului. Materialele folosite

în amprentare trebuie să fie de tipul siliconilor de consistenţă chitoasă (cu reacţie de adiţie sau
de policondensare) sau a polieterilor.

 După priza materialului de amprentare se deşurubează şuruburile de fixare a dispozitivelor.

Astfel dezinserţia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct.

 Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi prin intermediul şuruburilor de
fixare. Această manoperă se va executa cu mare grijă pentru a nu mişca dispozitivul de transfer
în materialul de amprentă şi pentru a nu provoca deformări ale amprentei.

 Ulterior întregul ansamblu este trimis în laborator în vederea turnării modelului de lucru din
gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din răşini epoxi nu se mai recomandă
astăzi datorită contracţiei de priză a acestora .

 Momentul turnării modelului este dictat de clasa materialului de amprentă. în situaţia când
amprenta se dezinfectează, această operaţiune se va face înainte de introducerea stâlpului
analog.

 Se recomandă atenţie la compatibilitatea materialului de confecţionare a capei faţă de

substanţele antiseptice utilizate la dezinfecţia amprentei.

Avantajele tehnicii directe sunt: risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din
cavitateabucală;

 tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu diferenţe deparalelism;

 obţinerea unui model de lucru mai fidel;

Dezavantajele tehnicii directe sunt:

 posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi;

 procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacăpacientul prezintă o
amplitudine de deschidere mică a cavităţii bucale;

 în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesită timpîndelungat pentru
îndepărtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinserţieiamprentei.

Recomandari

 Tratamentul protezic trebuie planificat înainte de chirurgia implantară pentru determinarea

locaţiei, numărului şi poziţiei implanturilor de introdus (Nivelul C)
  Implantul de introdus la un pacient trebuie selecţionat în relaţie cu calitatea şi cantitatea
ţesutului osos reziduu şi a documentaţiei ştiinţifice disponibile ce ne convalidează lucrarea în
acea situaţie determinată clinică (Nivelul C).

 Toate restauraţiile pe implanturi trebuie să fie adaptate pasiv la pilaştri implantari (Nivelul B).

 Ocluzia trebuie evoluată într-un mod ce consideră suportul osos disponibil, numărul şi
distribuţia implanturilor şi a forţelor exercitate de pacient. (Nivelul B)

 Pacientul trebuie informat asupra necesităţii unei întreţineri profesionale regulate şi continuat şi
a unei îngrijiri diligente acasă. (Nivelul C)

 Dinţii înlocuitori nu trebuie sistematizaţi din motive estetice într-o poziţie ce ar putea cauza o
distribuţie nefavorabilă a forţelor asupra implanturilor şi/sau o compromitere a igienei orale
(Nivelul B).

 Cursul 2

Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra- şi suprastructură

La ora actuală în implantologie se descriu trei mari posibilităţi de agregare ale suprastructurii protetice la
infrastructură:

a. agregarea prin cimentare

b. agregarea prin înşurubare

c. agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare

 Agregarea între suprastructura protetică şi implantul propriu-zis se face prin intermediul

stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalităţi: înşurubare,
cimentare sau înşurubare şi cimentare. Stâlpii implanturilor la care suprastructura se agregă prin
înşurubare sunt prevăzuţi cu un filet interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au,
de obicei, o formă tronconică şi sunt prevăzuţin cu macroretenţii pentru a facilita această
modalitate de agregare.

 Adeseori, în restaurările protetice pe implanturi se apelează la agregări speciale, prin

telescopare, culisare, magneţi, etc. Aceste construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloace
speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezărilor hibride.

Agregarea prin cimentare

 Fixarea unei punţi pe implanturi la infrastructură (la stâlpii implanturilor) se poate face prin
cimentare sau înşurubare. De obicei pacientul se prezintă cu o lucrare provizorie fixată cu un
ciment temporar, sau implantul prevăzut cu şurubul de acoperire.

 Spre deosebire de fixările din protetica tradiţională, într-o primă fază trebuie fixate bonturile
artificiale la corpul implanturilor. Peste aceşti stâlpi artificiali, sau pe aceştia şi pe pilierii naturali
(în situaţia agregărilor mixte), urmează etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se
poate şi ea desfăşura în două modalităţi: cimentare sau înşurubare.
 Cimentarea punţilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practică mai ales în situaţii cu stâlpi
paraleli, când elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminaţiei în zona cervicală,
şi cu precădere în agregările pur implantare. În agregările mixte există riscuri mai mari de
descimentare decât în cele pur implantare datorită diferenţelor de mobilitate ale stâlpilor.

 În fixarea punţilor pe implanturi se utilizează atât procedeul de cimentare, cât şi cel de lipire. Se
pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură retenţia doar prin
reducerea deplasării paralele a două suprafeţe învecinate. Premiza pentru obţinerea unei
retenţii optime este existenţa unui anumit grad de rugozitate a suprafeţelor.

 Stâlpii artificiali ai implanturilor prezintă de obicei pe suprafaţa lor diferite sisteme de

macroretenţii, înainte de cimentare ei putând fi sablaţi.

 Fixarea unei punţi pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi
pe bază de răşini precum şi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau
ionomere de sticlă (CIS), care realizează de fapt o lipire.

 În cazul cimentării unei punţi pe implanturi trebuie să ţinem cont de faptul că cimenturile (cu
precădere cele clasice) nu aderă la suprafaţa metalică a unui implant aşa cum aderă la suprafaţa
smalţului sau dentinei dinţilor naturali (datorită structurii chimice diferite).

 La ora actuală există tipuri de stâlpi de implanturi destinate cimentării, a căror caracteristică
constă în existenţa unor şanţuri circulare şi/sau verticale cu adâncimea de 1 mm.

 Principalul rol al acestor şanţuri este antirotaţional, împiedicând eventualele mişcări de rotaţie
la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura.

 Un alt rol este cel de retenţie adiţională, în vederea îmbunătăţirii cimentării.

 Alte mijloace de retenţie adiţională sunt reprezentate de microretenţii obţinute prin gravaj acid
al intradosului scheletului metalic.

 Este recomandabil fixările să se facă cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi

ionomere de sticlă.

 O altă caracteristică a punţii cimentate pe implant constă în faptul că între infrastructură şi

suprastructură există un spaţiu de aproximativ 40μ, destinat cimentului, şi care poate fi extins
până la marginea restaurării, deoarece în cazul implanturilor nu se pune problema cariilor
secundare.

 Datorită acestui spaţiu, suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează şi distribuie
uniform spre ţesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o
punte cimentată pe implanturi, deoarece o distribuţie inadecvată a forţelor consitituie cauza
primară a resorbţiei osoase, fracturii şi mobilităţii implantului.

 Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradiţională, pot apare in timp

complicaţii de tipul descimentărilor. Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna
descimentarea interesează toţi stâlpii, uneori fiind necesară ablaţia punţii.

Agregarea prin înşurubare

 Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizionomice şi/sau
asocierea cu o proteză gingivală, atunci puntea pe implanturi va fi întotdeauna demontabilă.
Una din modalităţile de agregare a punţilor demontabile este aceea prin inşurubare.

 Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură oferă o siguranţă în plus
faţă de cimentare şi datorită faptului că permit oricând accesul la implant. Această modalitate
de agregare permite şi efectuarea unor reoptimizări sau reparaţii, precum şi unele extinderi
ulterioare.

 Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicată de realizare, ca şi de apariţia în

timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente.

 Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a suprastructurii la

infrastructura protetică. Aceste şuruburi se înfiletează în nişte orificii speciale situate pe faţa
ocluzală a stâlpilor implanturilor.

 Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii, în cazul unor cerinţe estetice
deosebite, se pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu răşini diacrilice
compozite.

 Acoperirea se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a fi placat
este cunoscut în literatura de specialitate anglo-saxonă sub denumirea de “trapă ocluzală”.

 S-a demonstrat că existenţa unor forţe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce
deplasări ale şurubului de fixare, ceea ce antrenează implicit resorbţii osoase, mobilizarea
implantului şi/sau fracturarea lui.

 Deoarece stressul funcţional la nivelul suprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim,
fracturile maselor ceramice sau a răşinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale
sunt destul de frecvente.

 În cazul acestor fracturi, corecţia este dificilă, necesitând etape suplimentare de laborator sau
manopere clinice de detaliu.

 Se poate afirma, în urma unor studii experimentale şi clinice, că în cazul unei punţi parţiale
agregate prin înşurubare, rata de longevitate a acestora este scurtată cu 20-51%. La aceasta
contribuie adeseori şi indisciplina pacienţilor care nu respectă dispensarizarea.

 Eşecurile survin de obicei prin compromiterea şurubului de fixare (şi prin acesta implicit a
implantului), fapt ce determină creşterea unor componente ale forţelor funcţionale (prin
redistribuirea lor) pe implanturile restante.

Agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare

 Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus în protetica
implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii joncţionale implant-
ţesuturi moi, şi totodată reduce şi amortizează o parte din forţele ocluzale.
 Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menţinere, sprijin şi
stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de către medicul stomatolog, pentru efectuarea
unei igienizări şi stimulări gingivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.

Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt:

 realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe implanturi

 asigură solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând o legătură
stabiliă şi inofensivă pentru ţesuturile parodontale şi osul de la interfaţa implantului

 amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-ţesut osos

 asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare

Agregarea prin telescopare

 Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din metal, care se
cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării protetice.

 Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implanturi se realizează prin fricţiunea dintre capă şi

suprastructură.

 Agregarea telescopată asigură:

 sprijin la nivelul feţei ocluzale

 încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară

 menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între capă şi

suprastructura protetică

 distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii naturali) şi

suportului osos (la stâlpii implanturilor).

Agregarea prin intermediul magneţilor

 Pentru realizarea unei agregări magnetice este necesar ca în porţiunea endoosoasă a

implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii să
fie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice autopolimerizabile.

 Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună, prezintă şi unele
dezavantaje, unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a aliajelor
feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în special la cazurile unde se practică
supraprotezarea.

Agregarea prin sisteme speciale tip culisă

 Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, tip matrice-patrice. Una din cele
două componente va fi fixată în elementul de agregare alsuprastructurii (patricea), iar cealaltă
va fi solidarizată la corpul de punte (matricea).
 În protetica implantologică patricea este ataşată elementului de agregare, reprezentat de una
sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implanturilor, iar matricea este realizată sub forma
unei cavităţi retentive în corpul de punte al suprastructurii.

 Stabilitatea restaurării protetice se realizează prin fricţiunea care apare între cele două
suprafeţe aflate în contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precădere atunci când
există o infrastructură mixtă (dinţi naturali şi implanturi).

 De exemplu, absenţa primului şi celui de-al doilea molar când arcada antagonistă este
reprezentată de dinţi naturali, poate fi rezolvată protetic printr-o punte sprijinită pe două
implanturi cu o lungime de cel puţin 12 mm.

 Când condiţiile clinice impun utilizarea unor implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada
antagonistă este reprezentată de dinţi naturali cu parodonţiu intact, se recomandă o agregare
mixtă, elementele de agregare ale punţii fiind proteze unidentare pe dinţii limitrofi breşei.

 Dacă în cazul menţionat anterior, pentru doi molari absenţi se indică un singur implant scurt, ca
stâlp distal, mezial este obligatorie includerea în structura protetică a celor 2 premolari.

 Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinţilor naturali, iar agregarea pe

implanturi va fi de tip înşurubat.

 Între corpul de punte şi protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizată o agregare
de tip culisă completată cu un şurub de retenţie.

Agregarea prin intermediul unor bare cu călăreţi

 Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură şi cu călăreţi în

suprastructură este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în
protetica implantologică.

 Bara cu călăreţi reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este indicată
supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie să fie mobilizabile.

 Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin şuruburi de implanturi, are rolul de
solidarizare a acestora şi de retenţie pentru suprastructură. Bara cu călăreţi de tip Dolder (bara
ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe implanturi în regiunea
interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în jurul axei barei.

 Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă, prin integrarea

unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau orizontal (înşurubare
orală). Şurubul traversează suprastructura şi călăreţul, înşurubarea făcându-se în bară (în
mezostructură).

B. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic.

 De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie
accentuate suntem obligaţi să recurgem la grefă osoasă pentru obţinerea
unei oferte osoase adecvate inserării implanturilor. În cazul când
 intervenţiile chirurgicale de durată sunt contraindicate, practicianul mai are
la îndemână o singură soluţie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
 Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un număr mai
redus de implanturi, comparativ cu o restaurare conjunctă, este mai ieftină
şi se realizează mai uşor.
 Poziţia implanturilor trebuie să asigure o recepţionare şi o amortizare
optimă a forţelor laterale la interfaţa corp/stâlp implant. O punte totală
mobilizabilă pe implanturi, chiar dacă este prevăzută cu extensii excesive
pentru completarea şi stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un design
mai bun, ceea ce-i favorizează şi stabilitatea, comparativ cu o
supraprotezare care prezintă un sprijin adiţional muco-osos.
 Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu interarcadic mai redus
comparativ cu cel necesar în cazul unei supraprotezări.

Cursul 3
AMPRENTARE A ÎN REABILITAREA
IMPLANTO-PROTETICĂ
 Implanturile dentare sunt considerate ca variante esenţiale de
tratament. Datele publicate au demonstrat rate crescute de
succes pentru implanturile plasate la nivelul arcadelor parţial
edentate, pentru înlocuirea unui singur dinte lipsă, dar şi pentru
mai mulţi dinţi lipsă.
 Cu toate astea, folosirea implanturilor pentru înlocuirea dinţilor
absenţi la nivelul zonelor estetice este destul de
provocatoare.Restaurările sunt subiective, mai ales atunci când
pacientul prezintă zâmbet gingival sau o linie înaltă a surâsului, ce
duce la vizualizarea directă a comparaţiei dintre restaurări şi dinţii
naturali adiacenţi.
  Poziţionarea perfectă tridimensională şi suprastructurile bine
realizate sunt esenţiale pentru a mima aspectul dinţilor naturali şi
pentru a obţine o estetică optimă.
 Ampretarea în cadrul proteticii implantologice are un șir de
diferențe față de amprentele efectuate pentru construcțiile
obișnuite ortopedice.
 La momentul de față, se estimează aproximativ 500 de sisteme
implantare și fiecare din ele își are trăsăturile și caracteristicile
sale distinctive. În dependeță de tipul de sistem implantologic
poate varia și tehnica de amprentare.
Metode de implantare în protetica implantologică
 La mometul de față există 2 metode pentru efectuarea amprentei
pentru construcțiile cu sprijin implantar: amprentarea cu lingura
închisă și deschisă.
 În linii generale, tehnica diferă prin faptul ca în primul caz sunt
utilizate lingurile standart și transferul este înglobat în grosimea
materialului amprentar, pe cînd în situația a 2 în lingură se
creează spațiu prin care transferul iese.

I. Amprentarea cu lingura amprentară deschisă

 Amprentarea cu ajutorul lingurei deschise la momentul de față
reprezintă cea mai răspândită metodă.
 Lingura poate fi una de unică folosință, din plastic cu un spațiu
de perforare efectuat în locul implantului introdus.
 Utilizarea lingurei individuale este de preferință, mai ales în
cazul în care sunt prezente 2 sau mai multe transferuri, cu
 toate ca amprentarea în prezența două a unui implant pertmite
utilizare lingurei standard de unică folosință.
 Inițial, în implant se introduce transferul corespunzător.
 Dacă numărul transferurilor este 2 sau mai mare, se recomadă
legarea lor împreuna cu ață dentară si acrilat autopolimerizabil
pentru prevenirea posibilelor deformări în mometul înlăturării
amprentei din cavitatea bucală.
 Ulterior cu ajutorul frezei se creează spațiu în loja unde vor ieși
transferurile.
 Transferul nu trebuie să se țină la marginea tăieturii și să se
opună inserării usoare în cavitatea bucală.
 Din această cauză se recomandă perforarea cu un exces de 5
mm pentru fiecare transfer.
 Lingura se adapează obligatoriu în cavitatea bucală (cu
transferurile aplicate directia aplicări lingurii poate fi îngreunat.
 Apoi, spațiul de perforare este închis cu ceară.

Adaptarea lingurei în cavitatea bucală. Determinarea axei de inserție

 Amprentarea se efectuează prin metoda SANDWICH, sau cu
material de amprentare monofazic.
 În cazul când se amprentează cu material monofazic poliesteric,
toare perforările existente în lojă se acoperă cu emplastru și
suprafața internă se prelucrează cu adeziv.
 Ulterios, carpula cu materialul amprentare se introduce în
malaxorul autorizat și se aplică pe gingia din jur-imprejurul
transferului.
  Apoi, se distribuie materialul de amprentare în lingură, având grijă
a îl aplica atent, fără bule.
 Lingura se introduce în cavitatea bucală, se poziționează relativ
față de locul transferului și se aplică. În momentul aplicării, prin
stratul fin de ceară, care acopera spațiul perforat, se palpează
transferul. Dupa finisare autopolimerizării materialului de
amprentă, șuruburile de transfer se eliberează de ceară, și se
desșurubează. Lingura amprentara se înlătră din cavitatea bucală.
 Se determină calitatea amprentei, în el se introduc analogul
implantului si în așa fel, amprenta este transmisă la laborator.
 În cazul în care se utilizează tehnica sandwich pentru amprentare,
se tapetează doar spațiul perforat cu ceară.
 Stratul corijabil de silicon se introduce din malaxor, prin carpulă,
acoperind uniform spațiul din jurul colului transferului și
respectiva gingie din jurul implantului.
 Atunci când transferuluile sunt poziționate foarte aproape sau
retentivități vizibile între marginea gingivală și transfer, este
recomandabil de a acoperi totalmente transferul cu un strat
corijabil și de a umple retentivitațile, pentru a exclude, adunarea
de boluri de aer și riscul nerefularii materialului în spațiul creat.
 Amprentarea ulterioară se efectuează după tehnica Sandwich
standard.

II. Amprentarea cu lingura amprentară închisă.

 Amprentarea cu lingura închisă este posibilă doar în cazul când
producatorul sistemului de implanturi produce, respectivele
transferuri.
  Trasferurile pentru lingura închisă se deosebesc de cele pentru
lingura deschisă prin lipsa pintenului fixator. Astfel, amprenta se
efectueză cu transferurile fixate, după priza materialului
amprentar se înlatură din caviatea bucală, transferurile se
desșurubează de pe implant sau abutment și se repoziționeaza pe
lingură.
 Perforări pe lingura nu se crează, poziția trasferului se meține
datorita masei de amprentare.

III. Amprentare pe abutment-urile implanturilor endoosoase

monolit.
 Tehnica de amprentare de pe abutment-urile implanturilor
endoosoase monolit, se determină printr-o completare cu o linie
ptotetică de către producator. Adică, în cazul când abutment-ul
implantului monolit nu se prepară direct în cavitatea bucală a
pacietului, și de către producător sunt prevăzute transferurile,
atunci amprentarea se efectuează cu transferurile inserate, cu
lingura amprentară închisă prin tehnica Sandwich, sau prin
utilizarea maselor amprentare monofazice.
 În cazul preparăriii abutment-ului în cavitatea bucală a
pacientului, sau lipsei transferurilor, se amprenteaza direct pe
abutment. Amprentare se efectueaza prin tehnica clasică în 2
timpi, tehnica Sandwich, sau prin material amprentar monofazic.
Tehnica de amprentare în cazul dat nu diferă de cea de
amprentare pentru construcțiiile protetice fixe.
Tehnica ulterioară de amprentare este efectuată conform tehnicii
Sandwich sau prin bloc de material monofazic.
  O amprenta corect efectuată presupune o copie negativă fidelă a
coletului implantului și a țesuturilor moi adiacente.
 Astfel, materialul amprentar pătrunde prin sulcusul din jurul
abutment-ului, în timp ce locul implantării prezintă în sine
suprafața plăgii, în depentență de timpul regenerării.

Cursul 4
Ocluzia ideală
 Termenul de “ocluzie ideală” a fost definit ca existenţa unor relaţii
intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determină o
masticaţie funcţionala şi o estetică plăcută, fără să cauzeze prejudicii
psihologice.
 Deşi modelul ocluzal ideal nu există pentru toţi pacienţii, un model
convenabil poate fi realizat prin încorporarea factorilor ce reduc stresul
vertical şi orizontal conferind un maximum de intercuspidare in relaţie
centrică, încărcând acei dinţi ce sunt capabili de a suporta forţe crescute în
excursii excentrice ale dinţilor.
 De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideală :
ocluzia balansată, ocluzia lingualizată, ocluzia cu protecţie mutuală şi
ocluzia funcţională de grup.
Ocluzia balansată
 Ocluzia balansată se bazează pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte de
balans ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson.
 În ocluzia balansată (cunoscuta şi sub numele de ocluzie complet
echilibrată sau echilibrată bilateral), dinţii pacientului au contact simultan
în timpul intercuspidării maxime sau al mişcărilor masticatorii excentrice
mandibulare.
 Forţele ocluzale laterale produse în timpul mişcărilor excentrice sunt
distribuite la nivelul tuturor dinţilor şi al articulaţiei temporomandibulare.
  Forţele distructive laterale sunt transmise de la nivelul dinţilor la nivelul
ligamentelor periodontale, unde vor fi absorbite.
 Pentru a compensa acest neajuns încărcarea ocluzală trebuie distribuită pe
cât mai mulţi dinţi, iar contactele interarcadice să fie maxime atât în
intercuspidare, cât şi în mişcări excentrice.
 O ocluzie balansată este considerată ideală pentru pacienţii edentaţi total,
ea fiind extrem de dificil de realizat la pacienţi cu dentiţie şi parodonţiu
natural.
 Ocluzia balansată se întâlneşte la dinţii naturali în momentul în care aceştia
sunt foarte abrazaţi, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor
lucrări pe implanturi este încă o temă controversată.

Ocluzia lingualizată
 În anul 1927 Gysi a introdus conceptul ocluziei lingualizate. Aceasta poate fi
considerată o ocluzie organică, deoarece prin conceptul ei se adaptează
nevoilor individuale ale pacienţilor, aici fiind incluse engrame masticatorii,
ghidaj condilar şi ghidaje de tip dentar.
 Ocluzia lingualizată poate fi definită ca o schemă ocluzală ce foloseşte
cuspidul palatinal maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzală
necesită curbe de compensare antero-laterale şi medio-sagitale la nivelul
arcadei mandibulare ce vor permite o articulare balansată între cuspizii
palatinali superiori şi dinţii mandibulari în timpul masticaţiei.
 O înălţare sau o coborâre a ocluziei poate distruge coordonarea acestor
structuri. Dinţii plasaţi prea vestibular sau prea oral pot produce forţe ce nu
se transmit în axul lung al implantului.
 Foseta centrală a dinţilor posteriori mandibulari este poziţionată pe o linie
ce îşi are originea de la nivelul porţiunii distale a cuspidului caninului până
la mijlocul fosei retromolare.
 timpul montării dinţilor se va elimina un premolar, iar primul molar va avea
o poziţie mezializată; acest lucru poate duce la o îngustare a spaţiului
 pentru limbă, drept pentru care se are în vedere o montare uşor
vestibularizată a dinţilor.
 Se va stabili o curbă antero-posterioară ce va fi în concordanţă cu
contactele interdentare în timpul mişcării de protuzie. În afară de aceasta
se stabileşte şi o curbă de compensare medio-laterală ce va avea acelaşi rol
ca şi prima dar în cursul mişcărilor de lateralitate.
 Ocluzia lingualizată reprezintă o schemă ocluzală ce utilizează un model
specific de dinţi, astfel conceput încât să asigure o intercuspidare maximă
fără a prezenta contacte ocluzale deficitare, fiind furnizaţi dinţi cu o
înălţime cuspidiană variată ce vor asigura pacientului un aspect estetic
plăcut.
 Există un număr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scădere a
forţelor verticale şi laterale ce acţionează asupra crestelor edentate.
 Acest model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaţii intermaxilare şi
este uşor de adaptat.
 Cel mai important este faptul că acest tip de ocluzie conferă pacientului o
estetică deosebită.

Ocluzia cu protecţie mutuală

 În 1960 studiile pe pacienţi în vârstă de peste 60 de ani ce nu sufereau de
atriţie au dovedit că molarii nu intrau în contact în mişcările excentrice ale
mandibulei. În timpul intercuspidării maxime însă molarii intrau în contact,
pe când dinţii anteriori nu, fapt ce demonstra că aceştia erau responsabili
de suportarea forţelor ocluzale în masticaţie. În 1974 Dawson a elaborat
criteriile ocluziei ideale în care s-a definit şi noţiunea de ocluzie cu protecţie
mutuală. Criteriile enunţate atunci sunt:
1) stopuri ocluzale stabile la nivelul dinţilor cuspidaţi în poziţia de relaţie centrică
2) ghidaj anterior în relaţie cu limitele mişcărilor funcţionale
3) dezocluzia dinţilor posteriori în mişcările protruzive şi pe partea de balans în
mişcările de lateralitate
4) neinterferenţa dinţilor laterali pe partea lucrătoare în ghidajul anterolateral
 Principiul ocluziei cu protecţie mutuală presupune protecţia asigurată de
dinţii anteriori pentru dinţii posteriori şi invers.
 Dinţii posteriori protejează anteriorii în relaţie centrică, preluând o mare
parte a forţelor ocluzale, pe care le transferă articulaţiei
temporomandibulare.
 În timpul mişcării de protuzie caninul şi dinţii posteriori sunt protejaţi de
către incisivi, iar în mişcarea de lateralitate incisivii şi dinţii laterali sunt
protejaţi de către canini.
 Caninul prezintă un rol foarte important în relaţiile intermaxilare.
 Mandibula este poziţionată în intercuspidare maximă prin ghidaj canin,
mişcările excentrice mandibulare sunt controlate de către canini
(exceptând mişcarea de protuzie).
 La nivelul caninului există un raport foarte favorabil coroană / rădăcină, un
os special structurat, o lipsă a acumulării tensiunilor datorită distanţei faţă
de articulaţia temporomandibulară, precum şi un număr crescut de
receptori proprioceptivi în ligamentul periodontal.
 Când nu se poate realiza ghidajul canin, dinţii anteriori pe partea lucrătoare
preiau şi ei o parte din sarcina dezocluziei dinţilor posteriori în mişcarea de
lateralitate (ghidajul de grup anterior).
 Când nici aceştia nu pot prelua sarcina sunt necesari toţi dinţii laterali
pentru a realiza ghidajul (ghidaj de grup lateral).
 Ocluzia cu protecţie mutuală este considerată la ora actuala cel mai
complet model de ocluzie pentru dentiţia naturală în contextul unei
dimensiuni verticale de ocluzie păstrate de către dinţii laterali. Contactele
interdentare de tipul cuspid-fosetă asigură un maxim de suport dinţilor în
toate direcţiile; mai mult decât atât, forţele se aproprie de axul lung al
dinţilor.
 Ocluzia cu protecţie mutuală este contraindicată când există o masticaţie
de tip orizontal şi un suport parodontal compromis, sau atunci când
 pacientului îi lipseşte caninul sau când acesta este restaurat protetic.
Aceste considerente nu includ însă cazul când caninul a fost restaurat
printr-un implant osteointegrat.
 În această schemă ocluzală dinţii ar trebui să recepţioneze forţele în axul lor
lung.
 În mişcarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul
arcadei dentare şi nu trebuie să fie interferenţe în poziţia de intercuspidare
maximă.
 Dezocluzia dinţilor trebuie să fie posibilă iar dinţii trebuie să se întâlnească
în mişcarea de lateralitate fără interferenţe.
 Necesitatea unei funcţii de grup depinde de diverse cerinţe legate în special
de distribuţia forţelor la nivelul zonei laterale. În acest tip de ocluzie forţele
sunt distribuite tuturor dinţilor laterali, spre deosebire de ocluzia mutual
protejată unde ele erau distribuite doar la nivelul caninului; în plus nu
există contacte dento-dentare la nivelul părţii nelucrătoare.
 În momentul în care se realizează ocluzia cuspizii linguali mandibulari intră
în contact cu partea vestibulară a cuspizilor palatinali maxilari.
 Datorită faptului că ocluzia de grup nu creează efecte negative, ea poate fi
realizată uneori şi în ocluzia lingualizată sau cea balansată şi este mai uşor
de refăcut decât ocluzia mutual protejată.
 Această schemă ocluzală este cea mai potrivită pentru realizarea ajustărilor
ocluzale şi pentru tratamente protetice de dimensiune redusă.
Factori ocluzali specifici implanturilor cilindru şi şurub
 Biomecanica lucrărilor protetice susţinute de dinţi naturali diferă esenţial
de biomecanica protezelor pe implanturi, deoarece ligamentul parodontal
permite o oarecare mobilitate a dintelui în alveolă, în timp ce mobilitatea
implantului este mult mai mică (aproape de 0).
 Tipul de ocluzie realizat (balansată, lingualizată, mutual protejată sau de
grup) duce la crearea unor scheme dinamice pentru fiecare lucrare în parte.
 Posselt a sugerat că mişcările masticatorii urmează o traiectorie în formă de
picătură.
 La întoarcerea către poziţia iniţială, mişcarea are o componentă verticală şi
una orizontală.
 Aceasta înseamnă că mişcarea ATM şi a mandibulei, sub acţiunea muşchilor
masticatori, produce atât forţe verticale, cât şi forţe orizontale.
 În momentul în care dinţii iau contact, forma suprafeţelor determină
direcţia liniei de forţă rezultante.
 Forţa transmisă osului alveolar, intensitatea şi direcţia ei de acţiune
determină longevitatea dinţilor (sau a implanturilor) pe arcadă, şi indirect a
pieselor protetice ancorate pe ei.
 Cu mult timp în urmă, unii clinicieni au intuit că dinţii nu penetrează bolul
alimentar decât în momentul deglutiţiei.
 Cu toate acestea, bolul alimentar acţionează ca un sistem hidraulic,
distribuind forţele ca şi cum dinţii ar fi în contact direct.
 Când dinţii iau contact, linia de forţă rezultantă are o direcţie
perpendiculară pe panta cuspidiană.
 De remarcat faptul că direcţia rezultantei este în afara osului alveolar.
 Aceasta acţionează ca o pârghie, având un avantaj mecanic major, însă fiind
dăunătoare pentru os.
 Avantajul mecanic al pârghiei este direct proporţional cu distanţa între
punctul de aplicare al forţei şi punctul de sprijin (braţul forţei), comparativ
cu distanţa între forţa rezultantă şi punctul de sprijin (braţul rezultantei).
 Când o forţă este exercitată asupra pantei cuspidiene, forţa rezultantă F
trece la distanţa D de centrul de rotaţie, localizat în treimea apicală a
rădăcinii dintelui.
 Momentul forţei este reprezentat de produsul dintre modulul forţei şi
distanţa faţă de centrul de rotaţie a rezultantei forţei. Această distanţă este
comparabilă cu braţul forţei în cazul unei pârghii, centrul de rotaţie
 corespunzând cu punctul de sprijin. În consecinţă, cu cât distanţa este mai
mare, cu atât cuplul (momentul forţei) este mai mare.
 Caracterul distribuţiei forţelor către osul alveolar este determinat de
flexibilitatea sau rigiditatea interfeţei (parodonţiu în cazul dintelui natural şi
interfaţa os-implant în cazul implantului).
 În cazul unor linii de forţă rezultante identice produse de masticaţie,
ligamentul parodontal distribuie forţele în toată masa de os înconjurătoare,
în timp ce implantul concentrează forţele către treimea coronară a osului.
 Nu există o distribuţie eficientă a forţelor în cazul unor lucrări protetice pe
mai multe implanturi, acest lucru datorându-se faptului că lucrarea este
rigidă, iar implanturile şi osul nu se deplasează, ceea ce duce la o distribuţie
inegală a forţelor la nivelul tuturor acestora.
 Există mai mulţi factori ce trebuie luaţi în considerare când se are în vedere
reducerea problemelor ocluzale la nivelul unei proteze fixe pe implanturi;
zona de impact este unul dintre aceştia.
 În zona maxilară posterioară implantul este de cele mai multe ori plasat
oral şi uşor înclinat din cauza topografiei osoase.
 În aceste cazuri se recomandă realizarea unor lucrări ce vor avea o înclinare
cuspidiană similară, ceea ce ar duce la o forţă rezultantă apropiată de osul
crestal şi de direcţia axială, reducându-se astfel torsiunea (cuplul) la nivelul
zonei respective.
 Forţele de sfâşiere ce acţionează orizontal pe suprafaţă produc o acţiune de
tăiere.
 Aceste forţe sunt crescute în momentul în care pantele cuspidiene sunt
abrupte, apărând în acest mod în special forţe verticale.
 În cazul unor cuspizi plani forţele de sfâşiere sunt mult diminuate iar forţele
ce apar în masticaţie sunt predominant orizontale, în concluzie cuspizii mai
ascuţiţi vor creşte forţele de sfâşiere.
 Jemt şi colaboratorii au observat că în momentul în care se folosesc
implanturi osteointegrate, în cazul lucrărilor reduse sau lucrărilor
 unidentare ocluzia ar trebui să fie distribuită în intercuspidare maximă la
nivelul tuturor cuspizilor şi ar trebui eliminate toate interferenţele în
poziţiile excentrice ale mandibulei.
 Acesta este un concept valabil pentru dentiţia naturală ce poate fi aplicat şi
în tratamentul prin implanturi.
 Când avem o lucrare fixă se realizează o transmitere a forţelor prin
intermediul lucrării către implanturi şi în final către os. În timpul exercitării
acestor forţe apar diverse solicitări atât la nivelul lucrării cât şi la nivelul
osului, total dependente de forma geometrică a lucrării fixe.
 În momentul în care se aplică forţe la nivelul zonelor laterale în timpul
mişcărilor excentrice există tendinţa de a suprasolicita lucrarea fixă. Din
această cauză se preferă realizarea unei inocluzii în zona posterioară decât
o ocluzie balansată la acest nivel. Lucrările fixe pot avea extensii distale care
la rândul lor pot crea un efect de pârghie. În acest tip de restaurare zona
anterioară a lucrării absoarbe forţele de tensiune rezultate corespunzător
braţului forţei creat, iar zona posterioară este supusă unor forţe
compresive ce sunt suma forţelor ocluzale şi a celor de compensare a
tensiunilor.
 Pentru a se evita apariţia unor forte distructive în mişcarea de lateralitate
forţele trebuiesc distribuite şi la nivelul dinţilor anteriori (forţa ocluzală la
nivelul caninului este de aproximativ 1/18 faţă de cea exercitată pe primul
molar).

Cursul 5
Suprastructura
 În succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanțul
dento-parodontal al stâlpilor naturali restanți şi vindecarea țesuturilor din
jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai
importante sunt designul, biostatica şi biodinamica refacerii protetice
finale.
  Nici un dinte, oricât de sănătos ar fi şi nici un implant oricât de
osteointegrat nu rezistă sub o refacere protetică concepută greşit.
Implantele se inseă pentru a fi ulterior încărcate. Încărcarea lor se face prin
intermediul pieselor protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot
confecționa diferite categorii de proteze dentare: punți cimentate, punți
mobilizabile, punți demontabile, proteze mobile etc. Toate aceste proteze
se constituie în ceea ce se numeşte suprastructură.

Punte totală mobilizabilă sau supraprotezare?

 Punţile pe implanturi pot fi atât construcţii protetice fixe, cât şi
mobilizabile.
 În reconstituirile protetice pe implanturi a pacienţilor edentaţi total sau
subtotal, practicianul este pus adeseori în situaţia de a opta pentru o
suprastructură gen punte totală mobilizabilă sau pentru o supraprotezare
care transmite presiuni atât prin intermediul implanturilor, cât şi muco-
periostal.
 În alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem cont mai ales de doi factori:
A. Opţiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicită de obicei o suprastructură conjunctă. De multe ori
suprastructurile nu pot exclude o agregare mixtă, pe pilieri naturali şi artificiali.
Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei igiene buco-dentare este
importantă, în protetica implantologică respectarea acesteia este decisivă în
longevitatea funcţionalităţii restaurării. Fiind cunoscute în general problemele de
igienizare ale unei punţi, în protetica implantologică îşi fac loc tot mai frecvent
soluţii cum ar fi: punţi demontabile, punţi mobilizabile şi supraproteze.
 Planul terapeutic nu trebuie să fie influenţat total de opţiunile pacientului.
Fiecare pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat
condiţiilor clinice, psihologice şi nu în ultimul rând de condiţiile financiare.
 Punţile totale pe implanturi necesită adeseori mijloace sofisticate de
igienizare în vederea curăţării adecvate a tuturor suprafeţelor, mai ales
interproximale şi a celor în relaţie directă cu creasta edentată. Igienizarea
 punţilor implică adeseori, pe lângă existenţa unor truse speciale, şi o
dexteritate deosebită a pacientului.
 O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamaţia
ţesuturilor moi gingivale adiacente implanturilor, care se manifestă fie prin
hiperplazie tisulară, fie prin apariţia pungilor gingivale şi gingivo-osoase.
 În cazul pacienţilor bătrâni sau cu anumite afecţiuni generale se recomandă
supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenţia chirurgicală de inserare a
unui număr redus de implanturi sub anestezie loco-regională reduce
riscurile unei anestezii generale şi timpul operator îndelungat impus de
inserarea infrastructurii unei punţi totale mobilizabile pe implanturi.
B. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic.
De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie
accentuate suntem obligaţi să recurgem la grefă osoasă pentru obţinerea unei
oferte osoase adecvate inserării implanturilor. În cazul când intervenţiile
chirurgicale de durată sunt contraindicate, practicianul mai are la îndemână o
singură soluţie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un număr mai redus
de implanturi, comparativ cu o restaurare conjunctă, este mai ieftină şi se
realizează mai uşor.
 Poziţia implanturilor trebuie să asigure o recepţionare şi o amortizare
optimă a forţelor laterale la interfaţa corp/stâlp implant.
 O punte totală mobilizabilă pe implanturi, chiar dacă este prevăzută cu
extensii excesive pentru completarea şi stabilizarea contactelor ocluzale,
va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizează şi stabilitatea,
comparativ cu o supraprotezare care prezintă un sprijin adiţional muco-
osos.
 Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu interarcadic mai redus
comparativ cu cel necesar în cazul unei supraprotezări.
Protezarea provizorie
 În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de
tratament indispensabilă indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi
s-a inserat sau nu un implant.
 În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-şi permită ca imediat
post-extracţional să lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o
protezare provizorie, prin care să-i confere:
 încredere în medic şi în actul terapeutic
 confort
 integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenţie.
Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza
 Protezarea provizorie se realizează folosind un conformator din
metilceluloză, realizat cu ajutorul aparatului “Omnivac”.
 Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat
postoperator, protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în
scop protetic (presupunând că atunci când s-a prefigurat planul protetic
final, au fost identificaţi dinţii de care se va ancora lucrarea protetică finală)
cât şi exclusiv pe implanturi.
 Tot prin această metodă se poate realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi
– implanturi.
Etapele metodei:
 Amprentarea câmpului protetic
 Turnarea modelelor de lucru
 Completarea spațiilor edentate cu dinți acrilici sau din ceară;
 Realizarea unui orificiu în centrul modelului, care va servi la aspirația
aerului dintre folie și model.
 Ramolirea foliei și aspirarea acesteia la suprafața modelului.
 Îndepărtarea foliei de pe model și secționarea acesteia la nivelul coletelor
dinților
 Conformatorul va fi încărcat cu acrilat autopolimerizabil fluid;
 Cand acrilatul ajunge în faza semiplastică va fi aplicat pe câmpul protetic;
 Conformatorul va fi mobilizat de pe câmpul protetic la fiecare 30 secunde;
 Conformatorul va fi îndepărtat când acrilatul trece în etapa de priză
exotermă (moment marcat de începerea creșterii temperaturii masei de
acrilat).
 Dupa îndepartarea foliei piesa protetică va fi prelucrată, finisată și lustruită,
după care va fi cimentată provizoriu.

CURSUL 6
 Sistemele CAD/CAM ne oferă nenumărate
avantaje dar şi dezavantaje tehnice şi
economice.
 Nu este suficient să apăsăm un buton de
comandă iar la final să aşteptăm o piesă finită
perfectă.
 Pe lângă cunoştiinţele de tehnică dentară
avem nevoie să cunoaştem şi posibilităţile şi
limitele tuturor componentelor CAD/CAM.
 La început sistemele CAD/CAM ne-au oferit
posibilitatea de a freza doar câteva tipuri de
materiale dar din punct de vedere al
 rezultatelor protetice acestea erau limitate la
coroane, punţi şi telescoape primare.
 În schimb, în ultimii trei ani datorită cerinţei
de a deveni mai productivi dar şi datorită
dorinţei companiilor de a schimba modul în care
se obţine produsul final, acestea au îmbunătăţit
sistemele CAD/CAM şi maşinile de frezat, astfel
încât să putem realiza orice tip de lucrare fară a
mai avea limite.
 Acum putem să frezăm orice material
existent pe piaţă de la ceară la Cr-Co, Titan şi
blocuri de ceramică.
 Gama de lucrări pe care o putem obţine
este foarte variată, având posibilitatea să
frezăm punţi, telescoape primare şi secundare,
sisteme de ancorare, abutmenturi
individualizate pentru implante, bară Dolder,
conectori pentru scheletate, scheletate cu
croşete, gutiere, lucrări provizorii, faţete,
inlayuri, coroane total fizionomice, proteze
totale şi chiar modelele de lucru.
 Asadar unul dintre avantajele importante
este creşterea productivităţii.
 Costurile de producţie sunt ridicate în
momentul de faţă deoarece, reziduul de
material rezultatat în urma frezării unei cape,
coroane sau a unei piese este mai mare decât
cantitatea de material a lucrării finale iar
preţurile blank-urilor şi al consumabilelor sunt
mari, dar odată cu apariţia de noi producători
de materiale şi de noi producători de sisteme
CAD/CAM preţurile consumabilelor au început
să scadă.
 De exemplu, acum şase ani un blank de
zirconiu cu diametru de 98 de mm şi înălţimea
de 25 de mm se vindea la un preţ de 990 de
euro iar acum acelaşi blank se poate achiziţiona
cu un preţ sub 250 de euro
 Aşadar preţurile pentru consumabile au
scăzut cu până la 75 % în schimb, preţul
licenţelor, al noilor softuri este acelaşi sau chiar
mai mare.
 Pe lângă aceste aspecte putem aminti şi
apariţia pe piaţă a unor producători care oferă
blank-uri la un preţ mult mai mic, dar mai slab
calitativ, însă trebuie să ţinem cont şi de
posibilităţile financiare ale fiecărei pieţe de
desfacere.
 Un factor important în preţul final al lucrării
este şi costul de achiziţie al unui sistem
CAD/CAM.
Blank-uri de zirconiu
 Un preţ de achiziţie mic nu garantează
calitatea sistemului.
 Alte aspecte importante sunt: tipul de
lucrări pe care le poate realiza aparatul, timpii
de frezare, tipul scannerului, posibilităţile
scannerului şi ale maşinii de frezat, numărul de
axe, posibilităţile CAD-ului şi ale CAM-ului,
forma blank-urilor şi nu în ultimul rând dacă
sistemul este “open system”.
 Dacă aparatul este unul de mici dimensiuni
şi cu o greutate mică posibilităţile sunt medii şi
 timpii de frezare pentru materialele mai dure
sunt foarte lungi ceea ce duce la uzura
aparatului şi la timp pierdut.
 În schimb pentru materiale soft,
majoritatea aparatelor mici sunt adevarate
industrii pe masa de lucru a unui tehnician,
acestea comprimând marea majoritatea a
actualelor aparate într-un singur cub de mici
dimensiuni.
 Trendul actual este ca laboratoarele mici să
aibe un sistem CAD/CAM fiabil sau un scaner iar
laboratoarele cu volum mare de lucru să aibe în
dotare un sistem CAD/ CAM complet sau centre
de frezare care să deservească mai multe
laboratoare.
 La fel şi cabinetele stomatologice tind să
aibe un sistem CAD/CAM simplu “in house” care
să deservească necesităţile cabinetului.
 Important este ca sistemul CAD să ne ofere
toate tipurile de lucrări şi astfel sistemul de
frezare să poată genera comanda primită.
 Performanţele scannerului sunt foarte
importante deoarece scannerul face legătura
între realitate şi formatul 3D al CAD-ului.
 Cu cât scannerul este mai precis şi cu cât
CAM –ul poate procesa cat mai exact
informaţiile primite de la CAD reuşim să
obţinem o informaţie exactă. Dacă se cumpără
un sistem închis, suntem obligaţi să folosim
consumabile doar de la firma producătoare,
ceea ce crează costuri de producţie mari.
Scanner cad/cam
 Softul CAM (Computer Aided Manufacture)
este foarte important deoarece ne calculează
paşii şi parametrii de frezare.
 Cu ajutorul lui putem să selectăm materialul
din care se doreşte să se realizeze frezarea
piesei protetice.
 Softul trebuie să fie compatibil cu maşina
de frezare pe care o folosim.
 Forma blank-urilor este la fel de
importantă. Cele mai eficiente blank-uri pentru
sistemele computerizate sunt cele rotunde cu
diametru de 98 de mm.
 Din acestea se pot obţine cele mai multe
elemente cu pierdere de material medie.
 În cazul blank-urilor cu forma
dreptunghiulară sau de semicerc numărul
elementelor inserate scade, costul de achiziţie
este mare, pierderea de material la fel de mare
iar costul de producţie al elementului final
creşte exponenţial.
 Numărul de axe este variat, cele mai multe
sisteme având 4 sau 5 axe de frezare.
 Anumite tipuri de lucrări se pot realiza doar
cu sistemele în 5 axe iar dacă puterea de frezare
a spindle-urului şi greutatea maşinii de frezat
este mare atunci timpii de frezare scad.
 În cazul folosirii a doar 4 axe există situaţii
de under-cut-uri care nu se pot freza deci
 rezultă o lucrare inexactă sau cu frezare
parţială.
 Avantajul major al sistemelor CAD/CAM
este că utilizând materiale de cea mai bună
calitate, avem garanţia unui nivel înalt de
calitate al lucrarilor executate, calitatea
materialelor nefiind influenţată ca şi în cazul
procesului de turnare sau injectare.
 Precizia lucrărilor finite fiind aceeaşi de
fiecare dată datorită folosirii unor parametrii
exacţi şi datorită eliminării erorilor umane şi
bineînţeles creşterea productivităţii.
 Există persoane care consideră că viitorul
sistemelor CAD/CAM este nesigur deorece nu
se respectă toate condiţiile industriale de
producţie dar există şi firme producătoare care
sunt interesate să dezvolte cât mai mult acest
segment.
 Dacă ne întoarcem în timp, atunci când a
fost prezentat primul sistem de frezare, unii
tehnicieni se întrebau “dacă vom mai avea de
 lucru“ iar dacă ne gândim la ce nivel au ajuns
ultimele sisteme CAD/CAM, le dăm dreptate.
 Aceste sisteme ne eficientizează munca şi
ne ajută să obţinem fateţe, inlay-uri, onlay-uri şi
coroane total fizionamice din ceramică fară să
mai structurăm ceramica ci doar să realizăm o
glazură la final.
 Fară îndemânarea şi creativitatea unui
tehnician bun aceste sisteme sunt doar nişte
simple maşini.
CURSUL 7
Complicații în terapia implanto-protetică
asociată cu conceperea tratamentului protetic
 Greșeli ce pot apare în conceperea planului de tratament protetic sunt în
legatură cu:
1. Existența bruxismului
2. Spațiul necesar înălțimii coronare
3. Realizarea extensiilor
4. Lungimea corpului de punte, maxim 2 unități
5. Numarul de implanturi
6. Solidarizarea implanturilor
7. Mărimea suprafeței ocluzale
 8. Profilul de emergență-Running room- al viitoare restaurări
9. Restaurări protetice agregate mixt, dinte natural-implant

1. Identificarea forțelor parafuncționale- Bruxismul

Aceste forțe aplicate pe dinți naturali și pe implanturi sunt caracterizate prin
contacte ocluzale repetate și susținute ce periclitează sănătatea aparatului
dento-maxilar. Sunt cu atât mai dramatice cand acționeaza pe restaurări
implantare.
Cea mai frecventă cauză de eșec imediat și tardiv după etapa chirurgicală
încheiată cu succes, este o parafuncție. Aceste complicații apar mai frecvent la
maxilar datorită unei densități mai scăzute a osului.
Bruxismul implică mișcări orizontale, nefuncționale între cele două arcade.
 Cele mai frecvente complicații ale restaurărilor pe implanturi în acest
context distructiv sunt: fractura ceramicii, descimentarea restaurărilor,
pierderea șurubului, liza osoasă și fracturarea implantului.
 Cauzele bruxismului sunt multifactoriale și pot include dizarmonia ocluzală.
Când se ia decizia de a restaura implantar un caz cu bruxism, analiza
ocluzală este foarte importantă. Contactele premature în zonele
posterioare cresc foarte mult acumularea de stres ocluzal. Eliminarea
acestora permite ligamentelor periodontale și mușchilor să se relaxeze în
aproximativ 1-4 săptămâni.
 Folosirea unei gutiere nocturne este utilă pacienților cu restaurări fixe în
scopul de a prelua aceste forțe nocive de către dispozitivul acrilic.
 Spre deosebire de dinții naturali, implanturile nu egresează/extruzează în
absența contactelor cu antagoniștii, astfel ca gutiera se poate realiza doar
pe dinții naturali, ocolind coroanele agregate pe implanturi.
 O extensie distală realizată pe o punte totală mandibulară poate fi scoasă
din ocluzie cu ajutorul unei gutiere maxilare nocturne.
 Când sunt restaurate integral ambele arcade, gutiera realizează contacte în
relație centrică și în dinamică mandibulară doar în zona anterioară. Astfel
 că forțele parafuncționale sunt reduse în zona anterioară și excluse în zona
posterioară.
 Planul de tratament trebuie modificat în două direcții:
(1) se vor insera mai multe implanturi cu diametru mai mare sau
(2) se intervine la nivelul dinților anteriori pentru a crea un ghidat anterior
ce va permite dezocluzia în zona posterioară in dinamica mandibulară.
2. Spațiul necesar înălțimii coronare
 Acest spațiu se măsoară între vârful crestei osoase și planul de ocluzie.
Inaltimea ideala este 8-12mm.
 De această măsurătoare depinde lățimea biologică, înălțimea bontului, tipul
de agregare a coroanei, rezistența materialului restaurator și măsurile de
igienizare.
 Pentru supraproteze este nevoie de un spațiu de minim 12mm pentru baza
acrilică ramforsată, sistemele speciale, garnituri și asigurarea unor măsuri
de igienizare corespunzatoare.
 În funcție de această dimensiune se poate opta pentru restaurări cimentate
sau înșurubate. Astfel că, dacă avem o dimensiune mai mică de 8mm ar fi
bine să alegem o restaurare înșurubată.
 Nu sunt atractive din punct de vedere estetic pentru pacienți. Acestea au
un orificiu de acces prin care se observă demarcația metalo-ceramică. Nu
este indicată în zona frontală dacă implantul este inserat prea palatinizat
sau lingualizat.
 Agregarea prin cimentare este cea mai utilizată, dar avem nevoie de un
spațiu vertical de 8-12mm.
 Acest tip de restaurare este ideal din punct de vedere estetic pentru că nu
prezintă canalul pentru șurub.
 Un alt avantaj este că pe bontul protetic se pot cimenta restaurări
provizorii pe care se urmăresc criterii estetice și funcționale.
 O problemă apare la cimentarea restaurărilor- cimentul rezidual. Dacă
limita bont protetic-coroană este plasată prea adânc subgingival,
îndepartarea excesului de ciment devine foarte dificilă, iar complicațiile pot
aparea (periimplantită). Alt dezavantaj este reprezentat de cimentarea
definitivă. În cazul în care apare fractura sau deșurubarea șurubului,
coroana trebuie tăiată și este irecuperabilă.
 Supraprotezele mandibulare se pot agrega pe 2 implanturi, deoarece
mandibula, în zona anterioară, posedă os tip I, cu corticala groasă.
 La nivelul maxilarului, osul este de tip III si IV cu corticala subțire și
spongioasa aerată. Este nevoie de un număr mai mare de implanturi, 4
până la 6 vor asigura o infrastructură mult mai bună pentru o
supraprotezare maxilară.
 Daca este suficient spațiu ocluzal implanturile se pot solidariza printr-o bară
și se realizează astfel imobilizarea multidirecțională la acțiunea forțelor
laterale, crescând durata de viață a implanturilor.
3. Extensiile

 Prima regulă ce trebuie respectată de chirurg este să plaseze implanturile în

așa fel încât să nu existe extensii în restaurările protetice ulterioare.
Acestea sunt generatoare de stress asupra bonturilor înșurubate,
cimentului sau șurubului supraprotezei și asupra interfeței os-implant.
 Prin ultimul bont protetic situat lângă extensie trece linia fulcrum când apar
forțe pe coroana nesusținută. Dar extensiile crează forțe supraliminare pe
toate bonturile din cadrul restaurării.
 Când edentația este de 3-14 dinți, poziționarea ideală a implanturile trebuie
sa includă 2 implanturi terminale. În edentatia de 3-4 dinți se poate opta și
pentru inserția a doar 2 implanturi în cazul forțelor ocluzale reduse și a unei
calități osoase ideale. Dar în edentațiie mai mari de 5 dinți este nevoie de
implanturi suplimentare.
 Planul de tratament ideal trebuie să elimine extensiile. Cu toate că, în unele
situații, varianta optimă este realizarea unei restaurări cu extensie.
 Un exemplu îl constituie o mandibulă edentată total, fără suficientă ofertă
osoasă în zona posterioară (ar fi nevoie de repoziționarea nervului alveolar
inferior, grefare osoasă din creasta iliacă).
 Se realizează un plan de tratament în care sunt incluse extensiile, luându-se
în calcul factorii care trebuie să compenseze forțele mărite. Trebuie ținut
cont de parafuncții, înălțimea coronară, dinamica mandibulară, localizarea
implanturilor și de arcada antagonistă.
 Când forțele sunt nefavorabile, dimensiunea extensiei trebuie redusă cât
mai mult, chiar eliminată, numărul și mărimea implantelor trebuie crescute,
sau mărirea suprafeței implantului prin design.
 Realizarea unei extensii supraconturate in toate dimensiunile poate
conduce la complicatii precum: desurubarea sau fracturarea surubului,
esecul restaurarii protetice, chiar pierderea implanturilor.
 Cand fortele incizale sunt usoare spre moderate, nu este nevoie de inseria
uni implant pentru pozitia incisivului lateral superior, putandu-se realiza o
extensie. Oricum acesta este cel mai mic dinte de pe arcada, astfel ca
extensia va fi minima. In acest fel este imbunatatita si estetica prin
modelarea tesutului moale de pe versantul crestei vestibulare. Implantul se
va insera pe pozitia caninului, cu un diametru mai mare (5mm).

4. Lungimea corpului de punte, maxim 2 unități

 La majoritatea restaurărilor protetice pe implanturi, ca și în cazul dinților

naturali, 3 elemente pentru corpul de punte sunt contraindicate. La nivelul
conexiunilor apar forțe de flexie. Cu cât este mai mare distanța dintre
bonturi cu atât fortele de flexie sunt mai mari și se reflectă și în metalul
restaurărilor. Crește riscul de fractură a ceramicii, de descimentare și de
fractură a șurubului bontului protetic.
 Flexia materialelor restaurării între două implanturi mai departate este mai
importantă decât între două bonturi naturale. Dimensiunea ideală pentru
corpul de punte dintre două implanturi este de aproximativ doi premolari
 (13,5-16mm). Există cazuri în care spațiul edentat al unui molar este între
10-14mm, chiar peste 14mm și atunci trebuie folosite 2 coroane corp de
punte.
5. Numărul de implanturi
 Cea mai bună metodă de a crește suprafața de implantare și de a micșora
stresul ocluzal este mărirea numărului de implanturi. De exemplu, doar
două implanturi poziționate terminal în cadrul unei supraprotezări pe 4
implanturi (alte 2 inserate în zona caninilor) reprezintă un suport implantar
neadecvat pentru un pacient cu forțe ocluzale moderate spre mari,
densitatea osoasă medie spre scazută și diametrele implantelor reduse. În
majoritatea situațiilor, 3 implanturi care să substituie 4 dinți absenți este o
situație ideală.
 Dacă forțele sunt foarte mari și densitatea osoasă mică (maxilar-posterior)
este mai bine ca 4 implanturi să suplinească 4 dinți absenți.
 Decizia asupra numărului de implanturi este influențată de plasarea
implanturilor în zonele cheie.
 Astfel că, în cazul unui bărbat tânăr, care prezintă bruxism în forma severă,
cu un spațiu vertical pentru viitoarea coroană mai mare decât în mod
obișnuit, cu edentație în zona laterală și antagonist o restaurare pe implant
va necesita câte un implant pentru fiecare radacină (pentru molari 2
implanturi).
 Aceași indicație o prezintă și pacienții cu forțe ocluzale moderate și o
densitate osoasă scazută (D4).
 Ca o observație generală, în edentația totală mandibulară restaurarea se
indică pe 5-9 implanturi, cu minim 4 dintre ele plasate interforaminal.
 Când se folosesc mai puțin de 6 implanturi, este nevoie de realizarea unei
extensii. Acestea se realizeză, ideal, unilateral.
 Inserția a 4 implanturi pe traseul unui pentagon va reduce riscurile
implicate de extensie datorită stabilizării multidirecționale. De obicei,
molarul 2 nu se protezează implantar.
 Un număr crescut de implanturi este indicat la maxilar pentru a compensa
deficiența calitativă osoasă și dinamica nefavorabilă a regiunei anterioare a
maxilarului. Se recomanda 7-10 implanturi, cu minim 3 implanturi în zona
canin-canin.
6. Solidarizarea implanturilor
 Avantajele restaurărilor solidarizate pe implante: creșterea distanței
antero-posterioare dintre cel mai anterior implant și cel mai distal și,
implicit, creșterea rezistenței la forțele laterale, creșterea suprafeței de
cimentare, scăderea riscului de deșurubare sau fractură a șurubului, și
pierderii osoase marginale, precum și riscul de fractură a implanturilor.
 Restaurările solidarizate pe implanturi distribuie forțele ocluzale pe o
suprafață implantară mai mare, ceea ce scade incidența rezorbției osoase
periimplantare sau fractura implantului.

7. Mărimea suprafeței ocluzale

 Dimensiunea suprafeței ocluzale se realizează în funcție de diametrul
implantului. Niciodată nu se suprapun, ca dimensiune, coroana dintelui ce
trebuie restaurat și coroana artificială. Cu cât suprafața ocluzală este mai
mare cu atât crește posibilitatea de a aparea interferențe în dinamica
mandibulară și contacte în afara diametrului implantului, în poziții statice.
 Forțele trebuie localizate cât mai aproape de centrul implantului și în axul
sâu lung. Când aceste condiții nu sunt îndeplinite, modelajul ocluzal trebuie
redus cât mai mult pentru a exclude interferențele ocluzale și impactul
alimentar cu versantele cuspidiene.
8. Profilul de emergență -Running room - al viitoarei restaurări
„Running Room” reprezintă profilul șanțului periimplantar cu înălțimea
măsurată de la platforma protetică a implantului până la marginea gingivală
liberă.
  Este o dimensiune verticală care face tranziția între diametrul mic al
platformei implantului și diametrul la colet al dintelui ce urmează a fi
restaurat.

9. Restaurări protetice agregate mixt, dinte natural-implant

 Desi rar, cea mai freventă stuație în care se realizeză restaurari agregate
mixt este în zona laterală. De exemplu, o edentație de molar 1 și 2
unilaterală, fără prezența molarului de minte, se poate restaura cu o punte
mixtă, unde molarul doi este restaurat implantar, molarul unu este corp de
punte și premolarul doi stâlp mezial.
 O forță ocluzală aplicată pe ultima coroană (pe implant) dintr-o punte mixtă
va induce la apariția tensiunii pe fața mezială a implantului.
 O condiție pentru realizarea acestui tip de restaurare este absența
mobilității stâlpului natural.
 O altă regulă este ca pe restaurarea agregată mixt să nu se dezvolte forțe
laterale. Acest tip de forțe crează o acumulare de tensiuni în osul crestal
periimplantar. Astfel că, implanturile ar trebui foarte rar solidarizate cu
dinți naturali din zona anterioară deoarece aceștia dezvoltă forțe laterale
mai mari decât ar putea suporta implanturile, în special în timpul ghidajului
anterior.
 Când bonturile naturale prezintă un mic grad de mobilitate sau interferențe
în dinamica mandibulară, avem două variante: să includem în planul de
tratament un număr mai mare de implanturi sau să solidarizâm cât mai
mulți dinți naturali pentru a distribui mai uniform forțele ocluzale.
 Dacă planificăm o restaurare agregată mixt, trebuie să ne asigurăm că
ultimul stâlp natural nu are mobilitate și că ultimele bonturi trebuie sa aibă
o formă care sa permită o retenție optimă.
 Mai pot aparea și complicații datorate greșelilor din etapa chirurgicală.
 Un implant poate fi plasat prea aproape sau prea departe de un dinte
adiacent sau de un alt implant.
  În cazul în care spațiul este foarte redus, poate fi afectat osul interproximal
și țesutul moale și vor necesita restaurări mai înguste decât s-ar fi dorit.
Implanturile inserate prea aproape unul de celălalt vor induce neplăceri în
etapa de amprentare cu bonturi de transfer. Soluția este coronoplastia
dintelui natural vecin sau șlefuirea bontului de transfer. Dacă problema de
spațiu este critică se pot lua amprente succesive cu fiecare bont în parte.
 Dar în această situație, realizarea unor ambrazuri gingivale adecvate va fi
imposibilă și trebuie prefigurată o cale de acces pentru igienizare.
 Pentru a compensa această lipsă de spațiu trebuie folosite bonturi drepte
cu segmentul transmucozal cu profil cât mai paralel.
 Acestea vor folosi mai putin spațiu și vor permite crearea unei ambrazuri
perioprofilactice. La cimentarea restaurărilor protetice, accesul pentru
îndepartarea cimentului rezidual se va realiza cu dificultate.
 Daca spațiul este prea mare se poate insera un corp de punte în cazul a
două implanturi vecine. Dar pot aparea, astfel, asimetrii față de arcada
omoloagă. Dacă un implant este poziționat prea departe de dintele vecin,
se poate realiza o greșeala în etapa protetică, prin realizarea unei coroane
mai lungi, până la punctul de contact cu dintele natural. Această prelungire
poate avea efectele unei extensii asupra implantului.

CURS 8 TEHNOLOGIA REABILITĂRII ORALE PE IMPLANTE

Noţiuni de biomecanică a punţilor pe implante

Totalitatea procedeelor de analiză şi determinare a solicitărilor şi deformărilor

osoase fac obiectul de studiu al biomecanicii.
În restaurările protetice pe implante cunoştinţele de biodinamică sunt importante
deoarece dinţii şi implantele prezintă diferenţe majore de implante. Nici la ora
actuală nu ştim cu certitudine dacă implantele trebuie sau nu să imite mobilitatea
fiziologică dentară.
Există multe studii care au determinat că implantele nu trebuie să dispună de
sisteme speciale de amortizare, substratul osos în care se inseră putând să suporte
aceste forţe.
Diferenţa mare de mobilitate între unii dinţi naturali şi implante reprezintă unul din
principalii factori care stau la baza eşecurilor biomecanice din cadrul restaurărilor
protetice pe implante cu agregări mixte (dinţii naturali şi implante).
Menţinerea prin intermediul implantelor a unei suprafeţe de sprijin asemănătoare
cu cea a dinţilor naturali prexeistenţi are o importanţă majoră la direcţionarea
fiziologică, în ax, a forţelor masticatorii, scăzând rata eşecurilor biomecanice ale
restaurărilor protetice pe implante.
Dintre mijloacele de optimizare a ariei de sprijin amintim:
utilizarea pe cât posibil a implantelor cu suprafeţe acoperite (de exemplu cu
hidroxioapatită), considerate mai puţin expuse eşecului traumatic comparativ cu
cele din titan pur sau din aliaje de titan cu suprafeţe neacoperite;
creşterea rezistenţei la stres a substratului osos prin aplicarea gradată a unor
forţe de intensitate progresivă asupra implantelor;
conectarea implantelor la dinţii naturali devitalizaţi în prealabil dacă situaţia
clinică o impune;
adaptarea suprafeţei ocluzale a suprastructurii la suprafaţa de sprijin a
infrastructurii, prin:

-reducerea dimensiunii vestibulo-orale a tablei ocluzale, în vederea stabilirii unui

ghidaj de grup redus dar balansat.
-evitarea atât a suprastructurilor cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie la
reducerea eficienţilor cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie la reducerea
eficienţei masticatorii) cât şi a celor cu relief ocluzal foarte accentuat (predispuse la
concentrarea stresului la nivelul infrastructurii şi implicit la interfaţa os implant).
-ghidajul protetic trebuie să fie în concordanţă cu cel existent la dinţii naturali,
prevenind astfel disfuncţiile temporo-mandibulare.
-menţinerea în ocluzie doar a molarilor (când situaţia clinică o permite) entităţi
odontale suficiente asigurării unei bune eficienţe masticatorii.
controlul transmiterii fortelor masticatorii printr-o examinare atentă a masticaţiei
şi deglutiţiei. În cazul când se depistează prezenţa unor parafuncţii (bruxism) se
recomandă utilizarea gutierelor.

Factorii care oferă cele mai utile informaţii pentru stabilirea ariei de sprijin optime
a unui implant sunt reprezentaţi de :
a) suprafaţa de sprijin a dintelui/dinţilor existenţi anterior
b) calitatea ofertei osoase
c) suprafaţa ocluzală a suprastructurii.
O apreciere corectă a ariei de sprijin şi o bună cunoaştere a reperelor anatomice de
la nivelul crestelor alveolare, constituie veritabile repere care facilitează ulterior
alegerea dimensiunilor corecte ale implantului S-a stabilit că durabilitatea unei
punţi fixe pe implante la un edentat parţial este egală sau chiar superioară unei
restaurări conjunctive tradiţionale pe dintii stâlpi naturali.
Infrastructura
Implantologia orală oferă o serie de avantaje comparativ cu protetica clasică prin
posibilitatea alegerii numărului, topografiei, implantelor cât şi prin posibilitatea de
a conferi stâlpilor un număr, o înălţime, conicitate, angulaţie, ruguzitate, retenţie şi
rezistenţă adecvate.
Topografia unui implant trebuie să ţină seama de câteva principii generale privind
direcţia forţelor exercitate asupra corpului implantului. Astfel:
-forţele axiale aplicate pe corpul implantului reduc stresul compresiv şi pe cel
tensional, contribuind la stabilizarea punţii pe implante.
-forţele orizontale produc o creştere a stresului compresiv cât şi a celui tensional,
destabilizând puntea.
-forţele oblice se descompun într-o componentă axială (favorabilă) şi una
orizontală (nocivă).
Cu cât unghiul sub care se alică forţa este mai mare, cu atât stresurile tensionale,
torsionale şi compresive cresc, chiar dacă intensitatea forţei este aceeaşi.
Se recomandă o topografie şi o poziţionare a implantelor care să permită
recepţionarea maximă a forţelor axiale, stabilizatoare.
Topografia ideală a implantului se consideră a fi la jumătatea lăţimii osului restant
în direcţie vestibulo-orală, sau chiar uşor înspre zona osoasă mai densă.
Numărul implantelor trebuie să fie în concordanţă atât cu întinderea restaurării
protetice cât şi cu particularităţile câmpului protetic. Atunci când se remarcă o.
creştere în intensitatea şi durata de aplicare a componentelor orizontale ale forţelor
asupra restaurării protetice sprijinite pe implante, numarul acestora trebuie să
crească în vederea distribuirii stresului pe un număr mai mare de implante.
Lăţimea implantului constituie de asemenea un mijloc important de diminuare a
stresului funcţional la interfafaţa implant-os. Implantele late prezintă o arie de
contact osos mult mai mare la nivelul crestei edentate comparativ cu implantele
înguste. Acest fapt contribuie în final la reducerea stresului compresiv şi tensional.
Prin urmare, cu cât diametrul cervical al implantelor este ami mare, cu atât aria de
contact osos creşte şi stresul funcţional de la nivelul crestei edentare scade.
Retenţia şi rezistenţa stâlpilor
Retenţia unei restaurări protetice turnate se opune îndepărtării acesteia de-a lungul
axei de inserţie. Rezistenţa este forţa care se opune mobilizării dinţilor sub acţiunea
forţelor ocluzale de diferite orientări.
În general cimenturile au o rezistenţă mai mare la compresiune decât la tracţiune şi
o mai bună retenţie decât rezistenţă. Configuraţia stâlpilor implantelor trebuie să se
realizeze astfel încât să prevină descimentarea.
Înălţimea preparaţiei este un factor esenţial în ceea ce priveşte eficacitatea retenţiei.
Creşterea înălţimii preparaţiei nu duce doar la creşterea suprafeţei de retenţie ci şi
la o dispoziţie mai axială a pereţilor faţă de acţiunea stresului tensional. Creşterea
înălţimii stâlpului duce la creşterea rezistenţei cimentului sub acţiunea forţelor
orizontale dar şi la scăderea forţelor de torsiune la nivelul zonelor cimentate.
Rugozitatea.
Suprafeţele rugoase cresc gradul reteţiei datorită pătrunderii cimentului în macro-
şi microretenţiile componentei metalice. În cazul cimentării unei punţi pe implante
trebuie să ţinem cont de faptul că aderenţa unor cimenturi la aliaje nu este identică
cu cea existentă la nivelul dentinei bonturilor dinţilor naturali.

Cursul 9
Tehnologia de realizare a unei punţi
pe implante endoosoase

• Etape clinice:
1. Examenul clinic pentru evaluarea stării generale a pacientului şi al statusului
dento-parodontal. Evacuarea clinică şi radiologică a ofertei dento-osoase.
3. Diagnosticul final; indicaţia de tratament stabilirea planului terapeutic, alterntive
protetice.
4. Etapa prechirurgicală; condiţionarea structurilor dure şi moi ale câmpului
protetic; confecţionarea plăcii de orientare chirurgicală (dacă a cazul).
5. Etapa chirurgicală: -Etapa I ->inserarea infrastructurii la nivelul ofertei osoase
existente
-Etapa II ->descoperirea corpurilor implantelor (La unele
implante de stadiul II).
6. Inserarea stâlpilor reali sau analogi, eventual prepararea bonturilor dentare ce
vor purta viitoarea suprastructură protetică.
7. Amprentarea câmpului protetic; amprenta preliminară.
9. Amprentarea finală a câmpului protetic.
12. Verificarea poziţiei plăcii de contenţie şi înregistrarea în cavitatea bucală,
pentru prevenirea posibilităţilor de modificare a poziţiei stâlpilor.
16. Verificarea adaptării scheletului metalic al suprastructurii în cavitatea bucală.
21. Verificarea adaptării protezei pe câmpul protetic a integrării ei în
funcţionalitatea ADM, prin fixare temporară (24 -28 ore). Fixarea nu are loc la
suprastructurile mobilizabile.
22. Agregarea definitivă prin unul din procedeele de fixare (nu este cazul la
suprastructurile mobilizabile).
23. Controlul periodic al pacientului (dispensarizarea pacientului).. obligatoriu la un
anumit tip de infra şi suprasructuri.

• Etape de laborator:
2. Realizarea modelului de studiu şi diagnostic.
8. Confecţionarea modelului preliminar şi a lingurii individuale.
10. Confecţionarea modelului de lucru, de obicei cu bonturi mobile.
11. Confecţionarea plăcii de contenţie şi înregistrare pe modelul de lucru.
13. Montarea modelului de lucru în articulator pe baza datelor înregistrate cu
şabloane de ocluzie sau arc facial.
14. Confecţionarea machetei viitoarei suprastructuri (ceară, răşini acrilice
autopolimerizabile sau materiale fotopolimerizabile).
15. Ambalarea, tiparul şi turnarea componentei metalice.
17. Dezamblarea, prelucrarea componentei metalice şi condiţionarea ei în vederea
aplicării componentei fizionomice
18. Aplicarea placajelor fizionomice: ceramică, răşină diacrilică compoztă.
19. Verificarea protezei pe model.
20. Prelucrarea finală a protezei.

1. EXAMENUL CLINIC pentru evaluarea stării generale a pacientului şi al

stratusului dento-parodontal în contextul diagnosticului complex al sistemului
stomatognat; evaluarea clinică şi radiologică a ofertei dento-osoase.
2. REALIZAREA UNUI MODEL DE STUDIU ŞI DIAGNOSTIC. Modelul va fi
confecţionat dintr-un gips dur pe sistemul monobloc. El va fi soclat corespunzător
în conformatoare speciale, putând fi chiar montat într-un ocluzor sau articulator.
Scopul realizării acestui model constă în evaluarea:
a) spaţiului protetic existent
b) relaţiilor ocluzale interarcadice (interdentare) existente
c) raportului crestei edentate cu dinţii adiacenţi şi antagonişti
d) topografia şi unele caracteristici (angulaţia rotaţia, extruzia, eventualele
incongruenţe dento-alveolare) ale dinţilor naturali potenţiali stâlpi
e) modulul de exercitarea a forţelor la nivelul viitoarelor sedii de plasare a
implantelor
f) prezenţei unei “scheme ocluzale adecvate”
g) particularităţilor ţesuturilor moi
h) curbelor ocluzala sagitală (von Spee) şi transversală (Wilson) şi tipului de ocluzie
existentă
i) caracteristicilor dinţilor antagonişti.

4. ETAPA PRECHIRURGICALĂ urmăreşte:

a) asanarea cavitătii bucale şi pregătirea pre şi proprotetică adecvată
b) corectarea şi/sau nivelarea planului de ocluzie
Unul dintre mijloacele de nivelare a planului de ocluzie la nivelul hemiarcadei
sau arcadei antagoniste unde au avut loc fenomene de egresie şi/sau extruzie este
AMELOPLASTIA dar de cele mai multe ori este necesară o coronoplastie sau chiar
o gingivo-alveolo-coronoplastie.
c) condiţionarea tisulară
d) amprentarea în vederea confecţionării plăcii de orientare chirurgicală (placa de
ghidaj chirurgical)
Placa de orientare chirurgicală serveşte la finalizarea designului final al
protezei, stabilirea unui număr, topografiei şi angulaţiei corespunzătoare a
implantelor precum şi la realizarea unei limite gingivale adecvate.
Ca metodă de realizare a acestei plăcii, deosebim:
-în cazul când pe arcadă mai există dinţi restanţi, placa trebuie să se adapteze
peste sau/şi în jurul acestora în vederea asigurării stabilităţii şi repoziţionării;
-în cazul unei arcade edentate total, placa se va extinde până la limita cu ţesuturile
moi, cuprinzând palatul şi tuberozităţile la maxilar şi tuberculii retromolari la
mandibulă.
Deci, placa de orientare chirurgicală se utilizează doar după crearea lăcaşurilor
corespunzătoare corpurilor implantelor.

5. ETAPA CHIRURGICALĂ
 În cadrul acestei etape distingem două faze:
• Faza întâi chirurgicală:
A) Inserarea corpurilor implantelor: inserarea implantelor are loc după efectuarea
unor lăcaşe în grosimea osului cu ajutorul unor instrumente rotative adecvate,
adaptate la un fiziodispenser (aparat care permite frezarea osului la turaţii
controlate şi sub irigaţie cu ser fiziologic la o temperatură dată pentru a nu crea
supraîncăzire sau leziuni în intimitatea ţesutului osos.
Se consideră că succesul fazei chirurgicale este asigurat de:
-cunoştinţe temeinice de morfologie a ADM, pentru a putea aprecia precis şi corect
topografia şi poziţia implantelor
-paralelismul implantelor (admiţându-se toleranţe până la 15º între ele sau faţă de
dinţii naturali existenţi, utilizaţi într-o agregare mixtă)
-perpendicularitatea implantelor pe planul de ocluzie
-evitarea desterilizării corpului implantului
-minimalizarea pe cât posibil a traumei ocluzale.

B) Vindecarea primară şi realizarea osteointegrării: perioada minimă necesară în

vederea obţinerii acestor deziderate este de 3-4 luni pentru mandibulă şi 4-6 luni
la maxilar. Implantele vor fi scoase în afara sferei de acţiune a forţelor ocluzale.

• Faza a doua chirurgicală:

A) Redescoperirea implantelor, îndepărtarea şurubului de acoperire (de protecţie),
ataşarea extensiei permucozale şi ulterior a stâlpilor.
Aceste operaţiuni se vor face cu multă atenţie pentru a evita traumatizarea
ţesuturilor moi.
B) Vindecarea finală a ţesuturilor moi.
 Procesul de vindecare finală a ţesuturilor moi după redescoperirea implantului
necesită o perioadă de timp de minim 2-3 săptămâni până la faza de amprentare.
În această perioadă se recomandă menţinerea unei igiene riguroase care să
protejeze de o eventuală poluare interfaţa os-implant; în acest scop pacientul va fi
învăţat să-şi clătească periodic cavitatea bucală cu o soluţie de clorhexidină, în
vederea reducerii bacteriemiei la nivelul ţesuturilor moi care înconjoară
implantele.

7. AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC; AMPRENTA PRELIMINARĂ

Generalităţi
Etapa de amprentare a câmpului protetic machează debutul realizării
suprastructurii protetice. Tehnica de amprentare diferă în funcţie de
suprastructura pentru care se optează (mobilizabilă, demontabilă sau cimentată),
de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante şi dinţii
naturali) precum şi de sistemul de implante folosit.
În protetica implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de
amprentare:
-amprenta indirectă, când modelul redă situaţia stâlpului protetic al implantului sau
situaţia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer
indirect tip capă sau stâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant
-amprenta directă, când pe model este redată direct situaţia implantului (a capului
transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul
unui dispozitiv de tranfer înşurubat, fix care după amprentare se îndepărtează o
dată cu amprenta
-amprenta convenţională a stâlpului protetic definitiv

A) Tehnica indirectă: necesită dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor

metalice sau plastice care se ataşează pe stâlpul implantului (de exemplu, şurub
Bauer, şurub Bicortical). Caracteristica metodei indirecte este aceea că dispozitivul
de amprentare înşurubat în implant rămâne la locul lui, pe câmpul protetic în
momentul îndepărtării amprentei. Când se foloseşte o capă de transfer aceasta
rămâne în amprentă.
După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală dispozitivul de amprentare
se deşurubează de pe implant, se ataşează la stâlpul analog şi se repune în
amprentă.
În cazul folosirii unei cape care a rămas fixată în amprentă se introduce stâlpul
analog în capă.
Amprenta se poate lua cu o lingură standard sau cu o lingură individuală
confecţionată pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprentă trebuie
să fie obligatoriu elastic: siliconi, polieteri sau hidrocoloizi (reversibili sau
ireversibili).
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a) este asemănătoare tehnicilor de amprente clasice (deoarece stâlpul implantului
–când se folosesc cape –şi dispozitivul de transfer rămâne pe loc)
b) prezintă posibilitatea verificării la vedere a repoziţionării ansamblului DTI –stâlp
analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a) tehnica nu se aplică în cazul implantelor angulate
b) poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la dezinserţia
lingurii de pe câmpul protetic;
c) există dificultăţi la repoziţionarea ansamblului DTI –stâlp analog.

B) Tehnica directă: se utilizează la ora actuală numai pentru amprentarea

finală. Necesită dispozitive de transfer directe (DTI). Forma unanim acceptată a
acestor dispozitive este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu şuruburi lungi care
le permite ataşarea la stâlpul implantului.
 Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecţionate în prealabil
pe modelul preliminar, realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforată la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului. Şuruburile
trebuie şă depăşească (să străpungă) lingura. Materialele folosite în amprentare
trebuie să fie de tipul siliconilor consistenţă chitoasă (cu reacţie de adiţie sau de
policondensare) sau a polieterilor. După priza materialului de amprentare se
deşurubează şuruburile de fixare a dispozitivelor. Dezinfecţia amprentei se va face
simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentă
se fixează stâlpii analogi prin intermediul şuruburilor de fixare. Această manoperă
se va executa cu mare grijă pentru a nu provoca deformări ale amprentei.
Întregul ansamblu este trimis în laborator în vederea turnării modelului de
lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure).

Avantajele tehnicii directe sunt:

a)risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din cavitatea bucală
b) tehnica se poate aplica şi in cazul implantelor angulate
c) obţinerea unui model de lucru mai fidel.
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a) posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi
b) procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă pacientul
prezintă o amplitudine mică de deschidere a cavităţii bucale
c) în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesită timp
îndelungat pentru îndepărtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinfecţiei
amprentei.

C) La amprentarea stâlpului protetic definitiv procedeul este acelaşi ca şi în tehnica

punţilor convenţionale. După amprentare se demontează stâlpul protetic de pe
implant (dacă este demontabil), se montează pe stâlpul analog oferit de sistemul
respeciv şi se repune în amprentă. Dacă stâlpul protetic nu este demontabil şi
sistemul nu oferă un stâlp analog, se confecţionează modelul secţionat ca şi în
protetica convenţională. Se recomandă ca partea alveolară a modelului (care va fi
secţionată) să fie confecţionată din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale
speciale de tipul răşinilor epoxi). În cazul unor modele cu bont mobil este necesar
ca cel puţin bontul mobil (al implantului) să fie din astfel de material.

8. REALIZAREA MODELULUI PRELIMINAR ŞI A LINGURII INDIVIDUALE

• Realizarea modelului preliminar: Amprenta preliminară în care se află

poziţionat ansamblul stâlp analog –dispozitiv de transfer indirect este aşezată pe
măsuţa vibratoare; în ea se toarnă gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a
(extradur), vacuum –malaxat. Se recomandă marcarea unor repere pe amprentă în
vederea facilitării orientării. După priza completă a gipsului, se demulează
amprenta evidenţiindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele de transfer
indirect se îndepărtează de pe stâlpii analogi pe care se ataşează ulterior
dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel pregătit în vederea
realizării lingurii individuale.
• Confecţionarea lingurii individuale: după izolarea modelului prin procedeele
cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale în vederea amprentării finale.
Materialul de confecţionare a lingurii poate fi o răşină acrilică termopolimerizabilă
caz în care iniţial se realizează macheta acestei linguri, dintr-un platou de ceară. Se
pot utiliza şi materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie să fie astfel
realizată încât între ea şi dispozitivele de transfer directe să existe un spaţiu de
3mm iar până la ţesuturile moi ale câmpului protetic să existe un spaţiu de minim
1mm. Se recomandă ajustarea înălţimii lingurii astfel încât DTD să depăşească
înălţimea acesteia cu minim 5mm. Ceara se înlocuieşte cu răşină acrilică
termopolimerizabilă prin tehnicile clasice.
Lingura individuală se poate realiza şi direct din acrilat autopolimerizabil cu
menţinerea că, în acest caz, trebuie realizată cu un minimum 24 h înainte de
amprentarea finală pentru a elimina contracţiile la polimerizare datorate evaporării
monomerului. Când acest lucru nu este posibil, avem la îndemână trei alternative:
-depunerea lingurii într-un recipient cu apă fierbinte timp de 15 minute; astfel se
elimină cantitatea de monomer rezidual, deci şi eventuale variaţii dimensionale
-utilizarea unui material fotopolimerizabil
-realizarea lingurii individuale prin procedeul de barotermoformare a unor plăci
prefabricate

9. AMPRENTAREA FINALĂ A CÂMPULUI PROTETIC PRIN TEHNICA DIRECTĂ

După obţinerea lingurii individuale, perforată la nivelul dispozitivelor de

transfer se face verificarea lingurii în cavitatea bucală. Pentru aceasta este necesar
ca în prealabil să se monteze dispozitivele de transfer pe implant.
Se recomandă ca înainte de amprentare să se adapteze peste orificiul din
lingură o placă de ceară, iar în timpul în care ceara mai este încă plastică să se
introducă din nou lingura în cavitatea bucală. Astfel şuruburile de fixare a
dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de
amprentă şi permite totodată o centrare corectă a lingurii. Se recomandă material
de amprentare pe bază de polieter.
Lingura va fi pensulată cu un adeziv pentru retenţionarea materialului de
amprentă. Se amestecă materialul şi se aplică cu ajutorul unei seringi în jurul
dispozitivelor şi apoi se aplică lingura încărcată în cavitatea bucală. Lingura se
centrează astfel încât şuruburile de fixare să străpungă din ceara de pe lingură.
După priza materialului de slăbeşte şuruburile de fixare a dispozitivelor de
transfer.
Urmează dezinserţia amprentei, dispozitivele de transfer rămânând în
amprentă.
În sfârşit, se trece la evaluarea amprentei, urmărindu-se redarea cu fidelitate a
tuturor particularităţilor câmpului protetic, se verifică dacă dispozitivele sunt fixate
corect şi nu există material de amprentă pe suprafaţa de adaptarea a acestora cu
implantul sau extensia transmucozală a implantului.
Când amprenta este corectă, aceasta se dezinfectează, după care stâlpii analogi
se vor ataşa la dispozitivele de transfer; în acest moment amprenta este aptă
pentru trimitere în laborator în vederea realizării modelului de lucru.
 10. CONFECŢIONAREA MODELULUI DE LUCRU

În amprenta finală se toarnă un anumit tip de gips vacuum –malaxat,

obţinându-se astefl modului de lucru. Amprenta finală nu se recomandă a fi vibrată
pe măsuţa vibratoare datorită posibilelor deformări ce pot surveni.
Deoarece toate materialele de amprentă prezintă contracţii la priză se
recomandă utilizarea preferenţială a gipsului de clasa a IV-a a cărui triplă
expansiune compensează parţial aceste contracţii de priză.
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere şi apa distilată necesară în
favoarea pulberii creşte expansiunea de priză.
În trecut, modelele de lucru se confecţionau numai cu bonturi fixe; ulterior s-
au impus din ce în ce mai mult modelele de bonturi mobile, datorită multiplelor
avantaje pe care le prezintă.
Modelul de lucru pentru restaurările protetice pe implante agregate prin
cimentare diferă de cel al restaurărilor agregate prin înşurubare.
Astfel, în cazul punţilor pe implante agregate prin cimentare este necesară
menţinerea unui spaţiu de minimum 40 µm între stâlpul implantului şi elementul
de agregare din componenţa suprastructurii. Acest spaţiu va fi ocupat de ciment.
În cazul punţilor pe implante agregate prin înşurubare se impune utilizare unui
material de model foarte dur.
După priza completă a gipsului, stâlpii sunt îndepărtaţi din dispozitivele de
transfer directe. Se demulează amprenta obţinându-se modelul de lucru.
Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza şi reutiliza.
 11. CONFECŢIONAREA PLĂCII DE CONTENŢIE ŞI ÎNREGISTRARE PE
MODELUL DE LUCRU

Scopul confecţionării acestei plăcuţe, constă în contenţia componentelor

infrastructurii, menţinerea rapoartelor existente între acestea dar şi între
infrastructură şi câmpul protetic, până la turnarea scheletului metalic al
suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repoziţionate
pe modelul de lucru. Dacă spaţiul vertical este limitat, capele pot fi tăiate în
jumătate. Utilizând un pulverizator de ceară, aria din jurul şi dintre zonele de
joncţiune dintre dispozitivele de transfer direct şi stâlpii analogi sunt acoperite,
rămânând vizibile doar cele două treimi superioare ale fiecărui dispozitiv.
Modelul de lucru este apoi izolat, după care se aplică un rulou de pastă acrilică
care întărindu-se va încorpora dispozitivele. Ceara pulverizată anterior va conferi
vizibilitate asupra zonelor de joncţiune dispozitiv de transfer direct – stâlp analog
pe model, respectiv stâlp implant –corp implant în cavitatea bucală.
Plăcuţa de contenţie şi înregistrare este îndepărtată iar marginile acesteia vor
fi ulterior finisate şi lustruite.
După aproximativ o săptămână, se verifică adaptarea plăcuţei în cavitatea
bucală şi prin aceasta şi înşurubarea stâlpilor, deoarece pelicula subţire de ciment
utilizată în vederea îmbunătăţirii înşurubării (aderenţa metal-metal fiind redusă)
dintre corpul implantului şi stâlpul acestuia poate fi redusă sau chiar absentă în
unele porţiuni. Discrepanţele depistate –chiar minore – între situaţia existentă în
cavitatea bucală şi cea preexistentă pe modelul de lucru, relevă de obicei o
deşurubare a stâlpilor implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia.
Următoarele etape clinico-tehnice de realizarea a unei punţi pe implante nu
prezintă diferenţe esenţiale faţă de cele impuse în cazul confecţionării punţilor
tradiţionale.
 23. CONTROLUL PERIODIC AL PACIENTULUI (DISPENSARIZAREA
PACIENTULUI)

Prima verificare a pacientului se impune după o săptămână, când i se va face

un scurt instructaj cu privire la regulile de igienă pe care trebuie să le adopte şi să
le respecte (modalităţi de igienizare, instrumentarul necesar). Verificările
ulterioare se reaizează la una, trei şi şapte luni de la inserţia protezei, apoi anual.

UTILIZAREA ŞABLOANELOR DE OCLUZIE ŞI A PLĂCILOR DE ÎNREGISTRARE

Determinarea relaţiilor intermediare în cazul reabilitărilor protetice pe

implante (edentaţii întinse sau totale) se face cu şabloane de ocluzie şi cu plăci
pentru înregistrare grafică. În şabloanele de ocluzie sau plăcile de înregistrare se
montează cel puţin cape sau cilindri prefabricaţi care vor fi ancoraţi cu şuruburi pe
implante în timpul înregistrării, oferind plăcilor stabilirea necesară pentru
manevrele de înregistrare.
Primul pas după montarea modelelor în articulator, pe baza unor plăci sau
şabloane de înregistrare, este montarea dinţilor pe placa de înregistrare (baza
acrilică în care sunt fixaţi cilindri prefabricaţi). În articulator se verifică releţiile
ocluzale statice şi dinamice, după care urmează verificarea în cavitatea bucală.
Pentru aceasta se îndepărtează capele de vindecare şi se montează macheta pe
infrastructură. Se verifică adaptarea cilindrilor, după care se strâng şuruburile. Sunt
verificate contactele dentare în PIM şi în cursul diferitelor mişcări funcţionale,
aspectul fizionomic şi fonaţia. Dacă este necesar, se fac corecturile de rigoare
totodată verificându-se şi spaţiul de sub baza punţii, care asigură accesul pentru
igiena zonelor periimplantare. Macheta retrimisă în laborator va fi definitivată. Se
ia o cheie de pozitie vestibulară şi dinţii artificiali vor fi îndepărtaţi. Macheta
scheletului metalic se realizează pe o bază acrilică. Se vor aplica retenţii pentru
acrilatul care va avea rol de fixare a dinţilor artificiali, după care urmează ambalarea
şi turnarea scheletului metalic. Adaptarea scheletului trebuie să fie pasivă.
 Montarea modelelor în articulator se face pe baza unei înregistrări cu arc facial
de transfer şi a înregistrărilor grafice, sau cu şablare de ocluzie. Axa de inserţie a
unei restaurări protetice conjuncte pe implante nu este (de cele mai multe ori)
identică cu direcţia forţelor funcţionale exercitate în timpul masticaţiei. Dacă
acestea sunt însă similare, are loc o diminuare dramatica a retenţiei. De aceea,
pentru a îmbunătăţi rezistenţa punţilor necimentate se recomandă o diferenţă de 15º
între axa de inserţie a piesei protetice şi axa forţelor axiale.
Suprastructura
O dată cu pierderea dinţilor naturali, osul suferă procese de atrofie şi rezorbţie, prin
urmare, coroana clinică a suprastructurii va apărea aproape constant mai mare
decât coroana anatomică a dintelui natural, chiar dacă resorbţia osoasă este
minimă.
Deşi se remarcă unele deosebiri în principiile de realizare a suprastrcturilor
cimentate faţă de cele retenţionate prin şurub, există anumite reguli obligatorii la
care se supun ambele tipuri de restaurări.
a) Lăţimea tablei ocluzale în sens vestibulo-oral. S-a demonstrat că o lăţime
scăzută a tablei ocluzale în această direcţie duce la creşterea eficienţei masticatorii.
b) Limita cervicală.
În majoritatea cazurilor se preferă o topografie supragingivală a marginilor
cervicale ale suprastructurii. Designul suprastructurii protetice trebuie să faciliteze,
prin prezenţa ambrazurilor, posibilitatea unei igienizări perfecte şi a unei bune
stimulări gingivale.
c) Constanta suprastructurii (CS), este un parametru deosebit de util în vederea
comparării cantităţilor de os resorbite ca urmarea a existenţei diferitelor tipuri de
suprastructuri.
Matematic, constanta suprastructurii se defineşte prin ipotenuza trunghiului
determinat de lungimea suprastructurii: CS = (L2+H2)1/2
Unde L este lungimea suprastructurii măsurată între centrele implantelor (sau între
centrul implantului şi axul central al dintelui), iar H înălţimea măsurată de la
nivelul limitei cervicale a interfeţei os-implant până la cel mai înalt punct al
suprastructurii.
Valoarea constantei suprastructurii diferă de la un tip de suprastructură la altul şi
este în funcţie şi de infrastructura utilizată.

– Cursul 10
ESTETICA ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ

Pentru ca, la un pacient sănătos, osteointegrarea unui implant să se producă în condiţii

optime, locul de inserare al implantului trebuie stabilit cu mare atenţie, iar inserarea şi stabilizarea
acestuia să se facă cu o presiune controlată. Osteointegrarea se poate realiza, fie cu acoperire
tisulară (implante ce presupun două faze chirurgicale), fie cu vindecare transgingivală (implante
care presupun o singură etapă chirurgicală); se pare că între cele două metode nu există diferenţe
semnificative din punct de vedere al calităţii osteointegrării, opţiunea terapeutică depinzând de
topografia edentaţiei, ocluzie şi de preferinţele medicului.
Există medici care consideră că plasarea unor implante la pacienţii cu edentaţii parţiale nu
reprezintă o metodă terapeutică specială, independentă, ci, mai degrabă, una din multiplele opţiuni
ce pot fi luate în considerare, în cazul unui plan de restaurare complex. Totuşi, există câteva
elemente specifice de care medicul trebuie să ţină cont, atunci când se pune problema unui
tratament protetic pe implante:
- spaţiul interarcadic de la nivelul zonei edentate - este, în general, mărit, în urma proceselor de
atrofie osoasă de la nivelul crestelor alveolare; în consecinţă, dinţii de înlocuire vor fi mai lungi
(mai ales când sunt afectate ambele maxilare, din aceeaşi regiune). Pentru a remedia acest neajuns,
este indicată augmentarea chirurgicală a crestelor, cu ajutorul unor grefe autoge sau aloplastice,
operaţie ce se poate efectua înaintea sau în timpul inserării implantelor. Dacă spaţiul interarcadic
este micşorat (egresii ale dinţilor restanţi), se va practica o gingivo-corono-alveolo-plastie,
ţinându-se cont de faptul că raportul coroană/implant trebuie să fie >1.
- poziţia transmucoasă a stâlpilor implantări - o poziţionare prea vestibularizată a stâlpilor
implantelor, mai ales când acestea sunt localizate în regiunea frontală a arcadelor dentare, poate
compromite nu numai estetica reconstituirii, dar şi biomecanica şi posibilităţile de menţinere a
igienei, putând duce, în final, la eşecul tratamentului;
- planul de ocluzie - nivelarea planului de ocluzie este necesară pentru a obţine direcţionarea
forţelor în axul lung al corpului implantar; manoperele de corectare a dinţilor amagonişti pot merge
de la simpla ameloplastie până la devitalizări în scop protetic, urmate de aplicarea unor proteze
unidentare. Curba lui Spee şi cea a lui Wilson trebuie respectate, atât din considerente estetice, cât
şi prentru prevenirea interferenţelor. Retuşurile ocluzale trebuie făcute înainte de conceperea
suprastructurii; ele presupun depistarea tulburărilor funcţionale (bruxism), analiza rapoartelor în
relaţie centrică şi intercuspidare maximă, precum şi evaluarea mişcărilor de propulsie şi
lateralitate;
- statusul arcadelor - aspectul crestelor edentate este cu atât mai important, cu cât tratamentul
interesează regiunea anterioară a maxilarului; din cauza resobţiei centripete a crestei alveolare,
care se produce pe seama corticalei vestibulare, la acest nivel, implantele se vor poziţiona, de
regulă, spre oral;
- numărul şi topografia dinţilor absenţi - de regulă, într-o PPF susţinută distal de implante,
molarul secund nu se înlocuieşte din următoarele cauze:
- osul din regiunea molarului doi este mai puţin dens;
- molarul doi este dintele care generează cele mai multe interferenţe;
- masticaţia se desfăşoară, în proporţie de 90%, anterior de jumătatea mezială a molarului
prim inferior;
- presiunea ocluzală, la nivelul molarului doi, este de aproape 10 ori mai mare decât cea de
la nivelul molarului prim;
- aspectul lucrărilor protetice existente - ne furnizează o serie de informaţii: planul de ocluzie,
existenţa faţetelor de uzură, aspectul dinţilor artificiali, în comparaţie cu cei naturali, prezenţi pe
arcade, reactivitatea parodonţiului marginal etc.;
- forma crestelor alveolare - poate fi ovoidală, pătrată sau în „V" (în ordinea frecvenţei). Forma
pătrată este adesea determinată de resorbţii vestibulare ale oaselor din regiunea frontală, atunci
când incisivii au fost pierduţi mai repede decât caninii şi molarii. Forma crestei este decisivă,
atunci când o restaurare pe implante necesită o extensie distală; din acest punct de vedere, forma
în „V" este cea mai favorabilă în cazul implantelor anterioare;
- flexibilitatea mandibulei - se datorează faptului că asupra ei acţionează cupluri de forţe
antagoniste: forţe musculare, tensiuni ligamentare, solicitări masticatorii; din această cauză,
realizarea unor restaurări protetice totale, cu agregare implantară, este contraindicată (la
mandibulă); deoarece flexibilitatea osului se manifestă şi în prezenţa restaurării, este posibilă
apariţia decimentărilor frecvente ale lucrărilor şi resorbţia osoasă în jurul implantelor.
Avantajele implantului sunt: protejarea totală a dinţilor vecini, menţinerea procesului
alveolar, posibilitatea unei igienizări mai uşoare decât în cazul punţilor şi aspect estetic
corespunzător.
Implantele realizate fără un plan preoperator şi un tratament optim pot duce la o poziţionare
greşită a implantului sau/şi la un management insuficient privind ţesuturile moi înconjurătoare,
care va avea ca rezultat un eşec din punct de vedere estetic; în consecinţă, diagnosticul şi planul
de tratament au un rol important în tratamentul preoperator.

Restaurarea supraimplantară fixă unidentară în regiunea anterioară

 Medicul dentist trebuie avertizat în ceea ce priveşte indicaţiile implantului, în funcţie de
localizarea breşei edentate (anterior sau posterior), deoarece există anumite cerinţe specifice; în
majoritatea cazurilor, înlocuirea dinţilor frontali superiori cu proteze parţiale supraimplantare,
determină rezultate bune, atât în ceea ce priveşte estetica, cât şi funcţionalitatea.
Restaurările unidentare, pe implante realizate în regiunea anterioară a arcadelor dentare,
reprezintă cea mai bună alternativă la tratamentele convenţionale, reprezentate de protezele
parţiale fixe şi punţile adezive; ele sunt indicate la pacienţi cu anodonţii, la cei care au pierdut un
dinte în urma unui traumatism sau în urma complicaţiilor dentoparodontale. Aşteptările pacientului
sunt întotdeauna crescute, astfel că, nu există loc pentru compromis, în mod particular, când linia
labială a surâsului are o poziţie înaltă.
Pe lângă datele anamnestice generale, în aceste cazuri este important:
- gradul de deschidere a gurii;
- investigarea părţilor moi şi a rezervei osoase;
- lăţimea, înălţimea şi lungimea breşei edentate - care va determina tipul de implant ales şi axa
lui de inserare;
- examenul bucal trebuie făcut în contextul integrităţii dinţilor vecini breşei şi a situării
topografice a rădăcinilor acestora.
- analiza parametrilor estetici :
- spaţiul interlabial de repaus;
- poziţia liniei labiale în timpul surâsului;
- înclinarea axelor dinţilor învecinaţi;
- poziţia punctelor de contact interdentar;
- simetria compoziţiei dentare;
- conturul şi înălţimea gingivală;
- aspectul liniei incisive;
- aspectul ambrazurilor dentare (cervicale şi incizale)
-poziţia şi orientarea planului estetic.
Atunci când lăţimea spaţiului interdentar este modificată prin migrări dentare (edentaţii
mai vechi), este indicată redresarea ortodontică a dinţilor; dacă aceasta nu este posibilă, sunt de
preferat restaurările tradiţionale, pentru că rezultatele estetice sunt mai bune. Dacă, la nivelul unei
edentaţii frontale, la locul de inserare al unui implant, creasta nu are o lăţime suficientă şi/sau o
configuraţie a ţesutului moale pentru o posibilă suprastructură protetică ataşată implantului,
pacientul va fi întrebat pentru a alege şi a decide, fie în favoarea unei soluţii convenţionale, fie în
favoarea unei intervenţii ce presupune o etapă pregătitoare, de augmentare.
 In acest caz, obiectivul tratamentului este realizarea unei restaurări pe implante cu un profil
de emergenţă adecvat. în mod constant, un tratament pe implante, optim din punct de vedere
estetic, depinde şi de următorii parametri chirurgicali şi anatomici:
- localizarea submucoasă a umărului implantului;
- prezenţa mucoasei cheratinizate la colet;
- poziţionarea tridimensională adecvată a implantului care „este determinată de
suprastructura protetică şi nu de realităţile anatomice locale"; acest aspect a fost denumit,
de Garber şi Belser1 3 0 „restauration - driven implant"; implantul devine, astfel, extensia
apicală a viitoarei coroane.
- stabilitatea pe termen lung a esteticii, la nivelul contururilor ţesuturilor moi;
- existenţa unei similitudini între culoarea şi volumul coroanei clinice supraimplantare şi
cea a dintelui vecin natural, contralateral.
Pierderea unui dinte frontal superior determină modificarea morfologiei crestei alveolare,
care va fi cu atât mai atrofiată (mai ales spre vestibular), cu cât intervalul de timp scurs până la
aplicarea implantului este mai mare; procesul atrage după sine alterarea contururilor de la nivelul
ţesuturilor moi supraiacente şi înconjurătoare: papile interdentare, gingie aderent, în pofida
faptului că există teorii potrivit cărora, datorită fenomenului de „memorie al papilelor", acestea
tind să revină la poziţia iniţială.
Papilele din proximitatea implantelor nu sunt papile reale, ci ţesut de cicatrizare care se
poate modela cu ajutorul coroanelor provizorii. Datorită procesului resorbtiv, profilul axial al
implantului trebuie să se lărgească progresiv în direcţie coronară (la nivelul umărului implantului),
astfel încât zona vizibilă a suprastructurii implantului să corespundă ca lăţime, coroanei clinice a
dintelui natural. în stabilirea poziţiei implantului, trebuie să se mai ţină cont şi de localizarea şi
direcţia rădăcinilor dinţilor vecini; din acest punct de vedere, sunt preferate implantele al căror
diametru se micşorează spre apical.
Pentru implantele care se fixează prin înşurubare, din considerente estetice, poziţionarea,
în sens vertical a umărului implantului, se va face endostal (cu aproximativ 2 mm mai adânc, faţă
de alte localizări); modelarea corespunzătoare a ţesuturilor moi periimplantare se realizează cu
ajutorul unor cape din material plastic, cu diametru calibrat corespunzător umărului implantului.
Aceste cape sunt utilizate ulterior pentru ataşarea stâlpilor implantări pe care se va fixa (prin
înşurubare) restaurarea provizorie şi cea finală.

Fixarea protezelor unidentare supraimplantare se poate face prin cimentare (agregare fixă)
sau prin înşurubare (agregare condiţionat mobilizabilă); în alegerea modalităţii de fixare, se va ţine
cont de următoarele aspecte:
- necesitatea îndepărtării coroanei în cursul şedinţelor de control;
- nivelul subgingival de penetrare a marginii coroanei;
 - dacă înclinarea implantului oferă posibilitatea utilizării unui şurub;
- dacă aplicarea unui şurub orizontal sau vertical influenţează negativ aspectul estetic;
- dacă aplicarea unor şuruburi de agregare interferează cu ocluzia.
Lucrările din regiunea frontală au cea mai frecventă indicaţie pentru fixarea prin cimentare
(din considerente de ordin estetic); în plus, pentru a putea verifica periodic integritatea ţesuturilor
periimplantare, aceste lucrări se pot fixa cu ciment provizoriu (Temp BondN.E.). Dacă restaurarea
unidentară va fi condiţionat mobilizabilă, ea se poate agrega direct prin înşurubare pe implant, prin
intermediul unui şurub ocluzal, al cărui diametru depinde de sistemul de implante; în acest caz,
este important ca, în cursul solicitărilor funcţionale, să nu apară nici un fel de joc la acest nivel; de
aceea, înşurubarea trebuie să se facă ferm, cu o forţă adaptată la materialul şi diametrul implantului,
utilizând, în acest scop, chei dinamometrice (20 Nem).
Mobilizarea şurubului poate avea loc la trei nivele: la suprafaţa de contact dintre stâlp şi
şurub, între implant şi stâlp, sau la nivelul Bietului.
Rezultatele estetice sunt favorabile pe termen lung, cu condiţia respectării designului, atât
la nivelul parodonţiului marginal, cât şi la nivelul suprastmcturii şi a menţinerii unei igiene
corespunzătoare; efectele cheie sunt: contururile ţesuturilor moi (existenţa unei cantităţi suficiente
de mucoasă keratinizată, în special la nivel vestibular), volumul coronar, forma, textura şi culoarea
restaurării la nivelul suprafeţei vestibulare

Restaurarea supraimplantară fixă în regiunea laterală

Restaurarea protetică a edentaţiilor terminale este cu atât mai dificil de realizat prin
tratamente alternative tradiţionale, cu cât vârsta pacienţilor este mai tânără; aceasta, deoarece
tratamentul convenţional cu proteze mobilizabile (varianta cea mai bună, din punct de vedere
biomecanic) este, de regulă, foarte greu acceptat. în edentaţiile terminale, restaurările protetice fixe
pe implante se pot realiza cu sprijin pur implantar, sau cu sprijin mixt (la un capăt al breşei,
sprijinul se face pe un dinte natural, iar la celălalt capăt, sprijin implantar).
Există trei situaţii tipice pentru acest tip de edentaţie:
• absenta molarilor
- se utilizează, în general, restaurările cu agregare mixtă;
- este suficientă inserarea unui singur implant în regiunea primului sau celui de-al doilea molar
permanent;
- agregarea se face pe ambii premolari;
- în funcţie de situaţia clinică, se utilizează sisteme de ruptori de forţă,
• absenţa molarilor şi a premolarului secund
- se utilizează cel puţin două implante;
- este de preferat ca restaurarea să prezinte sprijin exclusiv implantar;
- se poate opta pentru un sprijin mixt, dacă antagoniştii sunt reprezentaţi de o proteză mobilizabilă.
 • absenţa molarilor şi premolarilor
- restaurarea se va realiza cu agregare strict implantară;
- caninul nu se va cuprinde niciodată în restaurare.
Suprastructurile se pot fixa, fie prin cimentare (imposibilitatea de a controla implantele), fie prin
înşurubare (costuri mai mari, iar prezenţa şuruburilor poate interfera cu ocluzia).
Din punct de vedere estetic, este important să se respecte curbele de ocluzie şi să se realizeze o
înălţime a restaurărilor şi a contururilor gingivale care să asigure obţinearea efectului de
perspectivă.

Restaurări supraimplantare fixe în edentaţia totală

Sunt relativ frecvente situaţiile în care pacienţii, fiind nemulţumiţi de stabilitatea protezelor
mobile, solicită înlocuirea lor cu PPF cu sprijin implantar. în aceste cazuri, inserarea implantelor
este condiţionată de următoarele aspecte:
- starea de sănătate generală şi locală: având în vedere că, în general, este vorba de persoane
vârstnice, se va stabili dacă sunt cardiaci, suferă de boli sangvine, endocrine, renale, sau prezintă
afecţiuni maligne, situaţii care contraindică aplicarea implantelor;
- să nu fie fumător sau mare consumator de alcool;
- zona topografică care va permite inserarea implantelor, în funcţie de oferta osoasă a câmpului
protetic şi de existenţa unor afecţiuni locale care interferează cu poziţionarea implantelor, cum ar
fi prezenţa micozelor;
- existenţa unui spaţiu interarcadic suficient, în plan vertical (presupune determinarea, în prealabil,
a dimensiunii verticale de ocluzie).
Pentru mandibulă, conform conceptelor terapeutice enunţate de Spiekermann, există două
alternative:
1. Inserarea unui număr diferit de implante, peste care se elaborează o mezostructură şi, ulterior,
se face supraprotezarea;
2. Inserarea a 6 implante interforaminal, pe care se va agrega, prin înşurubare, o restaurare fixă, cu
extensii distale; se pot insera şi implante endoosoase în zonele posterioare ale mandibulei, dacă
starea locală a ţesuturilor o permite (puntea suedeză).
La maxilar, inserarea implantelor în scopul transformării edentaţiei totale în edentaţie
parţială, trebuie să ţină cont de existenţa structurilor anatomice învecinate: fose nazale, sinusuri
maxilare; conform aceloraşi principii terapeutice, posibilităţile de tratament sunt:
1. Inserarea unor implante endoosoase pe care se va sprijini o suprastructură mobilizabilă;
2. Inserarea de 4-6 implante în zona frontală; peste se va realiza o supraprotezare sau o restaurare
protetică fixă demontabilă, cu extensii distale;
3. Inserarea de 6-8 implante în zona interpremolară, peste care se va putea confecţiona o restaurare
fixă, agregată prin înşurubare, cu sau fără extensii distale.
 Inserarea unor implante, în zona posterioară a crestelor edentate, este condiţionată uneori
de intervenţii de sinus lift (necesare pentru a augmenta rezerva osoasă), sau inserarea implantelor
în tuberdzitate.
În cazul edentaţiilor totale sau extinse, procesele resorbtive de la nivelul crestelor sunt
uneori atât de accentuate, încât, pentru ca dinţii artificiali să nu aibă dimensiuni verticale nefireşti
de mari, este necesară confecţionarea unor măşti gingivale, cu un profil emergent, la nivelul zonei
de tranziţie a umărului implantului; chiar şi aşa, aspectul esthetic este acceptabil doar în situaţiile
în care linia labială a surâsului are o poziţie joasă.

Cursul 11
Biomateriale folosite în implantologia orală

Materiale utilzate pentru realizarea

implanturilor endoosoase
• O condiţie obligatorie impusă tuturor
biomaterialelor este asigurarea lipsei de
nocivitate locală şi generală. Trebuie evitate
materialele care au componente toxice,
cancerigene, alergice şi/sau radioactive.
• In general, biomaterialele trebuie să fie
compatibile din punct de vedere biologic,
mecanic, funcţional, rezistente la coroziune,
şi să se adapteze uşor unor tehnologii
clinice şi de laborator.
 Biocompatibilitatea
• Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să
tolereze, în anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de
apărare, un material străin de el, inserat în intimitatea lui.
• Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este
biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacţii dorite
sau tolerate” sau “un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce
reacţii tisulare nedorite”.
• Există mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absolută
este o utopie” (Williams).
• Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în
implantologia endoosoasă este considerat în primul rând reacţia lor cu osul,
cu toate că şi comportarea mucoasei în zona periimplantară este tot atât de
importantă.
• Aceasta se datorează faptului că majoritatea cercetărilor în legătură cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei
ortopedice, care utilizează doar implanturi intraosoase şi unde nu se ridică
probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
• Interacţiunea dintre implant şi ţesuturile periimplantare nu are voie să
inducă, prin coroziune, liză osoasă şi biodegradare la nivelul suprafeţei
acestuia, modificări secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate
biologică a implantului.
• Nu este permisă decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme
internaţionale.
 Compatibilitatea mecanică

• Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure

transmiterea forţelor ocluzale ţesuturilor de susţinere. In acest sens, ele
trebuie să prezinte o rezistenţă mecanică suficientă pentru a nu suferi
modificări în cursul exercitării forţelor fiziologice.
• Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate şi
rezistenţa la tracţiune. De aici se poate conchide că materialele polimerice
şi aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerinţe, în timp ce materialele
ceramice, fiind mai fragile şi mai rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi măsură
aceste condiţii.
Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine, care
trebuie:
• să fie clinic utilizabil, oferind posibilităţi de protezare estetice şi funcţionale
• să permită sterilizarea şi, ulterior, igienizarea corespunzătoare
• să poată fi inserat, şi, eventual, îndepărtat fără manevre chirurgicale
laborioase
Există mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecţionează
implanturi, cea mai convenţională fiind cea imunologică. Aceasta împarte
biomaterialele în patru clase: materiale autogene, omoloage, heteroloage şi
aloplastice.
Implanturile endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale aloplastice,
care pot fi: metale, aliaje, ceramică, materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice faţă de cele autologe, omologe şi heterologe
sunt:
• disponibilitate practic nelimitată
• manipulare mai uşoară
• posibilitatea de a le fi îmbunătăţite proprietăţile fizice şi chimice
 • prin standardizarea lor se poate obţine un nivel calitativ mai ridicat şi
constant
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanşării unei reacţii de
corp străin, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reacţie tisulară, care în prezenţa unui corp
neresorbabil duce la formarea de ţesut conjunctiv de iritaţie care va tinde să
expulzeze corpul străin.
Contactul osos periimplantar poate avea însă o reacţie specială de corp străin,
favirabilă, prin încorporarea implantului în os.
Biomaterialele se împart în trei clase de compatibilitate:
• biotolerate
• bioinerte
• bioreactive
• Materialelor biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le
corespunde aşa-zisa osteogenză la distanţă (strat separator de ţesut
conjunctiv format prin interacţiunea osului cu ionii metalizi toxici)
• Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramică pe bază de aluminiu) le
corespunde osteogeneza de contact (contact între suprafaţa implantului şi
os).
• Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramică sticloasă, biosticlă
şi apatite) este considerată tipică osteogeneza de legătură, când apare o
legătură chimică între implant şi os.
• O categorie specială o formează biomaterialele inerte cu structură
osteotropă. Din această categorie putem cita titanul cu o suprafaţă rugoasă
acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).
• Aceste materiale, datorită biocompatibilităţii chimice şi micromorfologice
cu osul, realizează cu acesta o legătură fizico-chimică, fenomenul histologic
la distanţă fiind asimilat cu aşa-zisa osteogeneză de legătură.
 • Ceramicile utilizate în implantologia orală sunt pe bază de oxid de aluminiu
– bioinactiv – şi fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc
osteogeneză de contact, deci în jurul implantului se va depune os lamelar,
rezistent din punct de vedere mecanic.
• Ceramicile pe bază de fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloasă produc
osteogeneză de legătură prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul
înconjurător şi absorbţia acestora de către masa osoasă. Astfel se realizează
o legătură chimică între implant şi os.
• Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru
implanturile endoosoase îl ocupă aliajele metalice deoarece au proprietăţi
rezistive crescute (rezistenţă la compresiune, încovoiere, tracţiune, etc.),
pentru a putea prelua şi transmite osului forţele fiziologice care se exercită
la acest nivel.
• In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo şi tantalul ca materiale
pentru implanturile endoosoase, la ora actuală se preferă implanturile
confecţionate din titan pur şi aliaje de titan.

• Titanul şi aliajele sale au devenit în ultimul timp de neînlocuit în

multe domenii tehnice, şi chiar şi în medicină. Acest material a atras atenţia
lumii stomatologice prin proprietăţile sale deosebit de avantajoase:
biocompatibilitate, conductibilitate termică redusă, densitate scăzută,
rezistenţă la coroziune, preţul de cost fiind de patru ori mai scăzut decât al
aurului.
• Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow
(1968), Branemark (1969) şi Hofmann (1985), care utilizează un aliaj al
titanului (TiAl6V4).
• In implantologie se utilizează titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ
99,75% şi un conţinut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul
nealiat sau faza α a titanului prezintă, conform DIN 17 850 (Institutul
German pentru Standarde) patru grade de puritate.
In scopul îmbunătăţirii proprietăţilor mecanice, au fost încercate şi diferite aliaje
ale titanului, cum sunt:
 • Ti6Al4V
• Ti6Al7Nb
• Ti30Ta
• Ti5Al2.5Fe
• NiTi (aliaj cu memorie)
• După o serie de cercetări experimentale pe animale, Wagner şi
colaboratorii (1987) susţin că nu poate fi demonstrată o diferenţă concretă
între osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje şi titanul pur şi de aceea ei
recomandă utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorită proprietăţilor mecanice
superioare. S-a descoperit însă, după o anumită perioadă de
osteointegrare, prezenţa unei concentraţii variabile de ioni de Al şi V în
ţesutul periimplantar.
• De aceea la ora actuală se preferă din nou utilizarea implanturilor din titan
nealiat sau aliaje Ti30Ta, considerate “leneşe” din punct de vedere biologic.
Dacă din considerente de rezistenţă se preferă alte aliaje de titan, cu
proprietăţi mecanice superioare titanului pur, se recomandă acoperirea
acestora cu un strat de plasmă de titan, hidroxiapatită sau mase ceramice.
• Proprietăţile chimice şi biologice ale titanului sunt dictate de stratul
superficial de oxizi.
• Stratul de oxizi se formează spontan în mediu biologic, grosimea lui
ajungând într-un minut la 100A, şi creşte până la 2000A după o perioadă
mai mare de timp.
• Pentru stabilizarea mecanică a stratului de oxizi de titan, unii autori
recomandă acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i conferă însă o
culoare închisă (implantele Bone-Lock).

Masele ceramice
• Abandonarea metalelor în stomatologie face parte din cercetările de
avangardă ale acestei specialităţi.
• Bimetalismul, metalozele, ca şi o serie de aspecte de biocompatibilitate au
dus la ideea înlocuirii metalelor de către masele ceramice cu proprietăţi
înalte, dintre care se remarcă cele pe bază de Al2O3, şi mai ales ZrO2.
• Astfel, metalele tind să fie înlocuite din domenii în care deţineau
supremaţia de peste un secol.
• Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă (Frialit, Biolok, Bionit)
au fost primele realizări în domeniu.
• Ceramica pe bază de oxid de aluminiu se deosebeşte esenţial de metale.
Astfel, implanturile din ceramică aluminoasă au o duritate extrem de
crescută, care permite o eventuală prelucrare doar cu instrumente
diamantate, sub jet de apă, şi o rezistenţă la compresiune cu mult peste cea
a implanturilor metalice.
• Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse în categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasă. Au o rezistenţă mecanică
corespunzătoare şi o biocompatibilitate recunoscută. Tijele se inseră
proximal, în raport cu dinţii naturali.
• Ceramicile aluminoase şi pele pe bază de oxid de zirconiu produc
osteogeneză de contact, deci în jurul implantului se va depune os lamelar,
rezistent din punct de vedere mecanic.

• CURS 13:
• COMPLICAȚII ALE COMPONENTEI PROTETICE ÎN
TERAPIA IMPLANTO-PROTETICĂ
•
• Succesul implanturilor dentare este bazat in primul rand pe osteointegrare. Pierderea unui
implant este o complicatie rara, care poate surveni imediat dupa insertia lui, sau mai tarziu,
dupa instalarea restaurarii definitive. Complicatiile imediate sunt legate de situatii care
compromit osteointegrarea, precum:
• - prepararea incorecta a osului receptor, care poate duce la necroza acestuia
• - contaminare bacteriana si inflamatie extensiva a sitului chirurgical
• - lipsa stabilitatii primare a implantului
• - incarcarea prematura a implantului
•
• Complicatiile tardive ale tratamentului cu implanturi sunt legate de restaurarile protetice
sau de periimplantita.
• Rata de succes (sau de supravietuire) a implanturilor: 95,4% la 5 ani si 92,8% la 10 ani.
61,3% dintre pacienti nu au prezentat nicio complicatie dupa 5 ani, de unde reiese ca peste
o treime dintre pacientii tratati implanto-protetic au cel putin o complicatie in 5 ani (!).
•
• 1. Factori care influenteaza succesul tratamentului protetic pe implanturi
• 1.1 Designul implantului (lungime, diametru, conexiune)
• Cand se realizeaza planul de tratament implanto-protetic, pozitia si dimensiunile
implanturilor se aleg in functie de:
• - distanta mezio-distala a spatiului edentat
• - volumul precis al crestei alveolare, inclusiv dimensiunile vestibulo-orale
• - natura dintilor antagonisti
• - distanta interarcadica si parametrii ocluzali specifici
• - statusul parodontal si odontal al dintilor invecinati
•
• 1.1.1 Lungimea
• Literatura indica o rata de succes maxima in cazul implanturilor de cel putin 12 mm. De
cate ori este pobil, ar trebui plasate implanturi cu aceasta lungime.
• Nu exista o diferenta cu semnificatie statistica intre rata de succes a implanturilor scurte
(<10 mm) fata de cele conventionale. O rata semnificativ mai mare de esec s-a inregistrat
la implanturile scurte plasate in maxilar fata de cele mandibulare. Nu s-a remarcat o
diferenta intre rata de succes a implanturilor scurte plasate intr-un timp sau in 2 timpi. (Sun
et al, 2011)
•
• 1.1.2 Diametrul
• In general, diametru implantului trebuie corelat cu marimea fetei ocluzale a restaurarii.
Astfel:
• - in zona molara trebuie plasate implanturi cu un diametru mai mare
• - diametre standard se folosesc pentru restaurarea caninilor, premolarilor si a incisivilor
centrali suprariori
• - la nivelul incisivilor inferiori sau celor laterali superiori se indica implanturi subtiri.
(Misch, 2008)
• Din punct de vedere chirurgical, diametrul implantului se stabileste in functie de
dimensiunile crestei alveolare, atat in sens mezio-distal, cat si vestibulo-oral. Daca in zona
laterala dimensiunile crestei nu permit plasarea unor implanturi cu diametru mai mare, se
recomanda cresterea numarului de implanturi sau grefarea sitului receptor.
• Din puct de vedere protetic, diametrul implantului determina estetica profilului de
emergenta, forta cu care se poate strange surubul si rezistenta componentelor.
•
• 1.1.3 Suprafata
• Microtextura suprafetei externe a implantului, care vine in contact cu osul alveolar,
determina reducerea timpului necesar obtinerii stabilitatii secundare prin accelerarea
formarii tesutului osos. Totusi, unii autori considera ca aceste suprafete microtexturate
acumuleaza placa bacteriana daca sunt expuse si pot intretine fenomele inflamatorii.
(Glauser et al, 2007)
• Implanturile cu suprafata lucioasa (machined) prezinta o rata de esec mai mare decat cele
rugoase, mai ales in os grefat. De asemenea, s-a remarcat o rata de succes mai mare a
implanturilor cu suprafata rugoasa protezate imediat fata de cele “machined”.
• O rata de esec mare s-a consemnat in cazul implanturilor din zirconiu plasate in zone in
care s-a realizat sinus lift. (Hobkirk&Wiskott, 2009)
•
• 1.1.4 Conexiunea
• Pentru a preveni complicatiile mecanice, conexiunea dintre platforma implantului si
bontul protetic trebuie sa fie cat mai precisa si mai stabila. Binon considera ca o
stabilitate optima a conexiunii este caracterizata de o miscare mai mica de 5º. Un studiu
privind libertatea rotationala a conexiunii a aratat ca interfata de tip hexagon extern (3,5º)
este mai stabila decat cea de tip hexagon intern (5,5º), aceasta diferenta avand si
semnificatie statistica. (Carrilho et al, 2005)
• Conexiunea conica pare sa performeze mai prost la solicitarile mecanice in comparatie cu
hexagonul extern. In ceea ce priveste rezistenta bonturilor de Zirconiu, acestea au oferit
rezultate diferite in functie de sistemul investigat. Multe dintre fracturile bonturilor de titan
si ZrO2 s-au produs in interiorul implantului adesea insotite si de fractura surubului, ceea
ce a facut indepartarea fragmentelor o adevarata provocare. (Seetoh et al, 2011)
• Conexiunea conica si conceptul de platform switching sau platform swifting plaseaza
micro-gap-ul dintre bont si implant mai departe de osul aveolar, in consecinta bacteriile
prezente la nivelul jonctiunii nu afecteaza nivelul osos.
• Un bont asezat incorect poate determina pierderea implantului, ca urmare a hiatusului
dento-protetic mare precum si a solicitarilor mecanice improprii.
• 1.2 Tipul de edentatie si numarul implanturilor
•
• In general, se considera ca pentru o edentatie de 3 dinti ar trebui plasate 2 implanturi peste
care se realizeaza o punte. Daca volumul osos este redus in sens vestibulo-oral, se indica
plasarea a 3 implanturi cu un diametru mai mic. Se vor plasa de asemenea 3 implanturi in
zonele cu densitate osoasa redusa sau acolo unde se realizeaza grefe osoase. Pentru o
edentatie care intereseaza doi dinti, se recomanda inserarea a doua implanturi de
dimensiuni cat mai mari, care pastreaza totusi un spatiu de 1,5 mm intre implant si dinte si
de 2 mm intre implanturi.
• S-a demonstrat ca un numar mai mare de implanturi duce la distribuirea solicitarilor, cu
reducerea fortelor aplicate pe fiecare implant. O diferenta semnificativa s-a observat intre
plasarea unei restaurari fixe a intregii arcade pe 3 implanturi sau pe 4, de unde rezulta ca
nu doar numarul, ci si pozitionarea spatiala asigura un sprijin mult mai bun pentru
restaurare. Lungimea implantului pare sa aiba un rol semnificativ in distribuirea fortelor
atunci cand restaurarea se sprijina doar pe 3 implanturi. In momentul in care sprijinul
devine poligonal prin existenta a 4 sau 5 implanturi, dimensiunile acestora nu mai au
relevanta.
• Implanturile distale sunt esentiale in asigurarea unui sprijin optim al restaurarii. Avand in
vedere ca fortele masticatorii au cele mai mari valori in zona distala, implanturile plasate
aici vor fi cele mai solicitate. (Ogawa et al, 2010)
• Cat priveste raportul coroana-implant, se accepta o valoare mai mica de 2, care este
considerata o optiune de tratament alternativa unor interventii chirurgicale avansate de
augmentare a crestei osoase. (Blanes, 2009)
•
• Densitatea/calitatea osoasa
• Rezistenta si elasticitatea osului alveolar precum si procentajul contactului os-implant este
direct legata de densitatea osoasa.
• O rata de esec mai mare s-a inregistrat in zona laterala a maxilarului, mai ales la implanturi
scurte (<10 mm). Cauza principala o constituie densitatea osoasa mica de la acest nivel.
• Cand densitatea osoasa este redusa, se recomanda modificarea planului de tratament prin:
• - reducerea fortei aplicata restaurarii
• - cresterea ariei de aplicare a fortelor
• - cresterea numarului de implanturi
• - cresterea dimensiunilor implantului
• - folosirea unor implanturi cu un design si o suprafata care asigura o arie cat mai mare de
contact implant-os (Misch, 2008)
•
•
• Intr-un studiu comparativ, implanturile au prezentat o rata de succes de 87% cand au
fost plasate in os grefat si de 100% cand au fost inserate in os nativ. (Del Fabbro et al,
2004)
•
• 1.3 Scheletul – design si material
• 1.3.1 Material
• O comparatie intre distributia fortelor in cazul restaurarilor fixe implantopurtate a aratat ca
acestea sunt mai bine disipate cand piesele protetice au un schelet rigid. Restaurarile fixe
integral acrilice tind sa concentreze fortele la locul aplicarii lor. (Ogawa et al, 2010)
• S-a observat o rata de supravietuire mai buna a puntilor totale metalo-ceramice decat a
celor din aur si acrilat. Restaurarile realizate prin tehnica CAD/CAM au prezentat o rata de
supravietuire similara cu cele obtinute prin tehnici conventionale. (Harder et al, 2009)
• Proprietatile fizice si chimice ale materialelor folosite influenteaza comportamentul in timp
al restaurarii. Dezvoltarea aliajelor dentare a fost influentata de factori economici,
proprietati fizice si biocompatibilitate. Folosirea aliajelor pe baza de aur a scazut in ultimii
ani, in primul rand din cauza costurilor ridicate. In schimb, titanul si aliajele cobalt-crom
au devenit mai populare pentru restaurarile pe implanturi, datorita proprietatilor mecanice
favorabile. Biocompatibilitatea lor trebuie insa evaluata, avand in vedere ca saliva
reprezinta un mediu extrem de coroziv, care determina aparitia unor reactii electrochimice
la nivelul dispozitivelor protetice, cu eliberarea unor ioni pozitivi si negativi si a
electronilor liberi.
• Aliajele Co-Cr si titanul sunt in general considerate rezistente la coroziune. Dar cand a fost
examinata coroziunea galvanica, titanul s-a dovedit a fi mai coroziv atunci cand este
conectat la implanturile din titan. (Taher et al, 2003)
• Sudura laser poate provoca probleme de coroziune a aliajelor Co-Cr, deoarece se pot
produce micro-fracturi si porozitati, care pot deveni zone de intensa coroziune.
• Coroziunea produce eliberarea unor ioni metalici in mediul bucal. S-a observat ca ionii de
Co sunt eliberati in cantitati mult mai mari comparativ cu Cr si Ti. Mai mult, suprafetele
de contact ale scheletelor si implanturilor au suferit cresteri ale rugozitatii ca urmare a
 coroziunii, mai evidente in cazul suprastructurilor. Cresterea rugozitatii duce la o
adaptare mai redusa a componenetelor. (Hjalmarsson et al, 2011)
• Structurile din titan si din zirconiu obtinute prin tehnica CAD/CAM difera ca grad de
precizie deoarece titanul in timpul frezarii se deformeaza pe fondul temperaturii rezultate
in urma procesului. Aceste deformari sunt minime, dar in final gradul de adaptare al
scheletelor din oxid de zirconiu este superior. (Abduo et al, 2012)
• Ceramica este un material delicat deoarece este casanta si astfel nu tolereaza defecte de
adaptare sau fisurile, iar fractura apare cand se depaseste rezistenta la fractura. Recent au
fost introduse zirconiul si alumina, care prezinta o rezistenta la fractura ridicata, tradusa
clinic printr-o rata de supravietuire ridicata a bonturilor ceramice, chiar mai buna decat a
bonturilor metalice. Totusi, studiie privind rata de supravietuire au o medie a perioadei de
observatie de 3 ani, ceea ce este relativ scazuta. Unii autori considera ca aceste materiale
sunt supuse fenomenului de uzura, care dupa un timp se poate manifesta prin aparitia
fracturilor.
• Oxidul de zirconiu, ca material folosit pentru scheletul restaurarii, poate sa imbunatateasca
estetica datorita culorii albe. Pe langa faptul ca poseda o rezistenta la flexiune, oxidul de
zirconiu prezinta o compatibilitate tisulara buna, nontoxicitate si adaptabilitate
intrasulculara, ceea ce l-a transformat intr-un material utilizat frecvent pentru realizarea
bonturilor estetice. Totusi, pentru a putea fi folosit cu predictibilitate in protetica pe
implanturi, este importanta conceperea corecta a restaurarii si distribuirea echilibrata a
fortelor.
• S-a observat faptul ca materialul din care este confectionat bontul protetic influenteaza
stabilitatea coroanelor integral ceramice (Sailer et al, 2009). Astfel, rata de fractura a
restaurarii integral ceramice fixate pe bonturi metalice este destul de mare, in timp ce
studiile nu raporteaza nicio fractura in cazul restaurarilor integral ceramice sprijinite pe
bonturi ceramice. Se poate concluziona ca este indicat ca restaurarile integral ceramice
sa fie realizate pe bonturi ceramice, iar cele metalo-ceramice pe bonturi metalice.
• 1.3.2. Designul protetic
•
• Un design corect al scheletului nu ar trebui sa permita fractura acestuia. Conectorii trebuie
sa prezinte dimensiuni optime, corelate cu rezistenta materialului din care este realizat
scheletul. Trebuie de asemenea asigurata o sustinere optima pentru materialul de placare.
• Introducerea extensiilor nu este asociata cu o resorbtie a crestei marginale nici la nivelul
celui mai distal implant, nici la impltanturile adiacente. Acest tip de restaurari prezinta
totusi o incidenta mai mare a complicatiilor tehnice, cum ar fi fractura surubului, a bontului,
a restaurarii, mobilizarea protezei si chiar pierderea implantului. Daca o proteza este bine
adaptata, dar apar complicatii frecvente, se poate avea in vedere scurtarea extensiei distale.
• Lungimea extensiei determina lungimea bratului de parghie care este transmisa
implanturilor, restaurarii protetice si celorlalte componente. O lungime de 20 mm a
extensiei a fost recomandata initial pentru restaurarile fixe mandibulare pe 4 implanturi.
• Cativa factori pot modifica lungimea extensiei, printre care:
• - lungimea implantului,
• - forma arcadei,
• - spatiul protetic,
• - calitatea osoasa,
• - aspecte ocluzale
• - obiceiurile parafunctionale.
•
• Actual, se recomanda o lungime a extensiei de 15 mm la o restaurare mandibulara pe cel
putin 5 implanturi si de 10 mm la o restaurare maxilara pe cel putin 5 implanturi. Factorii
mentionati anterior pot micsora aceste valori.
•
• Tipul restaurarii
• Protetica cimentata pe implanturi nu va permite de obicei recuperarea piesei protetice si
repararea ei, in schimb restaurarile insurubate pot fi usor indepartate.
• Nu s-au observat diferente cu semnificatie statistica intre rata de supravietuire a
implanturilor protezate cu restaurari cimentate fata de cele insurubate. Totusi, rata de
succes la 6 ani a restaurarilor cimentate a fost de 93,2% fata de 83,4% la restaurarile
insurubate.
• Restaurarile sustinute pe mai multe implanturi au o rata de supravietuire sensibil mai mare
decat cele realizate pe un singur implant.
• O categorie aparte de restaurari sunt cele cu sprijin mixt, dentar si implantar. Acestea
prezinta o rata de succes mai mica decat cele sprijinite strict implantar, desi aceasta
diferenta nu a avut o semnificatie statistica. (Weber et al, 2007)
• Avantajele solidarizarii dintilor naturali de implanturi:
• - extinderea posibilitatilor de tratament – cand limitari anatomice restrictioneaza plasarea
unor implanturi suplimentare sau cand [acientul refuza augmentarea osoasa
• - solidarizarea dintilor cu mobilitate de implanturi
• - dintii asigura proprioceptia
• - costuri mai mici pentru pacient
• - sarcina totala se distribuie mai mult spre dintii restanti se poate evita astfel o punte cu
extensie
• - mentinerea papilei langa un dinte din ratiuni estetice si fonetice.
• Complicatiile tehnice si biologice asociate cu restaurarile cu sprijin mixt – dentar si
implantar (Greenstein et al, 2009):

•
• 1.4 Passive fit
• Un aspect crucial in succesul tratamentului cu implanturi este obtinearea unei adaptari
foarte bune, care reduce solicitarile pe termen lung asupra implanturilor. “Passive fit” a
fost definita la inceput in relatie cu spatiul existent intre restaurare si implant. Ulterior,
a fost legata de tensiunile care apar in urma montarii piesei protetice si a strangerii
suruburilor. Daca din punct de vedere al reducerii in limite acceptabile clinic a hiatusului
protetic se poate obtine passive fit, studii efectuate indica faptul ca in momentul in care se
strang suruburile, restaurarea produce tensiuni la nivelul implanturilor si a osului alveolar.
• Kano et al (2007) a elaborat o clasificare a lipsei de adaptare a restaurarilor pe implanturi,
impartind discrepantele in orizontale, verticale sau mixte. Gradul de adaptare marginala
considerat acceptabil este variabil, diferiti autori sugerand valori de 10μm, 30 μm sau
150μm. Studiile au demonstrat ca se pot introduce erori in cadrul etapelor clinice si de
laborator, (amprentare, turnare model etc) care sunt de obicei aditive. Din acest punct de
vedere, daca pentru restaurarile pe dinti naturali nu s-a constatat o superioritate a
structurilor CAD/CAM fata de cele turnate, in ceea ce priveste implanturile acestea s-au
dovedit mai precise. Desi se pare ca exista o anumita toleranta biologica pentru lipsa de
adaptare, scopul echipei medic-tehnician trebuie sa fie obtinerea acuratetii maxime posibile
a restaurarii.
• Consecinta clinica a lipsei de adaptare este inca neclara. Studii in vitro au demonstrat ca
aceste componente pot determina transmiterea unor forte nefunctionale asupra osului
alveolar. Lipsa de adaptare se manifesta si prin acumularea unor tensiuni la nivelul
suprastructurii. O distributie a fortelor inadecvata produsa printr-o adaptare verticala si
rotationala defectuoasa poate duce la slabirea surubului, fractura surubului, a bontului sau
a implantului, cu sechelele biologice consecutive. Implanturile in tensiune pot deveni
sensibile pentru pacient.
• Totusi, studii efectuate pe animale au indicat ca nu se produc efecte adverse la nivelul
crestei alveolare cand se folosesc restaurari protetice prost adaptate si s-a dovedit ca
implanturile ortodontice nu au cauzat efecte adverse asupra osului uman. (Roberts et al,
1990)
• Alte studii au demonstrat ca o proasta adaptare se asociaza cu o retentie crescuta de placa
bacteriana la nivelul hiatusului implanto-protetic, care poate cauza periimplantita.
• Exista diferite metode clinice si de laborator de investigare a gradului de adaptare, dintre
care cea mai la indemana si cu o sensibilitate destul de buna s-a dovedit a fi radiografia
periapicala.
• Astfel, o radiografie retroalveolara a unui ansamblu bine adaptat (cu gap de 0 μm), realizata
la 0° produce o evaluare precisa. Un gap de 12,7 μm a putut fi detectat predictibil pe
radiografii angulate pana la 5°. La 15° angulatie au putut fi detectate hiatusuri protetice de
pana la 51 μm. Evaluarea adaptarii marginale nu mai poate fi realizata la angulatii mai mari
de 15°. (Sharkey et al, 2011)
• La restaurarile insurubate, pentru a evalua gradul de adaptare se strang suruburile pe rand,
urmarindu-sa adaptarea pe restaul implanturilor. Orice discrepanta de adaptare necesita
sectionarea scheletului si sudura lui, urmata de o noua evaluare a adaptarii.
•
• 1.5 Ocluzia
•
• Receptorii parodontali controleaza fortele masticatorii, codand informatii privind
proprietatile alimentelor precum si aria de contact dintre aliment si suprafata dentara.
Diferite reflexe legate de o functionalitate optima a masticatiei au ca punct de plecare
receptorii parodontali. Implanturile difera de dintii naturali prin lipsa ligamentelor
parodontale si astfel nu transmit suficiente informatii catre SNC. Cand cele doua
hemiarcade antagoniste sunt protezate prin implanturi, riscul apariţiei complicaţiilor
mecanice este mult mai ridicat, deoarece controlul cortical al actului masticator nu mai
poate fi integrat corespunzator.
• Studii asupra marimii fortelor masticatorii au aratatl ca acestea au valori similare in cazul
dentitiei naturale ca in cazul restaurarilor fixe implantopurtate. S-a constatat totusi o
activitate musculara diferita in masticatie si in deglutitie, care sugereaza aceasta lipsa de
coordonare in functionalitate asigurata de receptorii parodontali. (McNeil, 1997)
• Diferite studii pe animale au aratat ca suprasolicitarile ocluzale pot determina resorbtia
osului crestal si dez-osteointegrarea implanturilor integrate cu succes. Pierderea osului
crestal apare ca urmare a fortelor dezvoltate la acest nivel in urma solicitarilor
supraliminare si/sau para-axiale. Totusi, studiile pe subiecti umani nu au dus la o
corelatie evidenta intre trauma ocluzala si resorbtia osului alveolar, cu atat mai mult
cu cat alti factori precum densitatea osoasa sau intensitatea fortei pot fi implicati.
Solicitarea mecanica afecteaza metabolismul osos, oferind stimuli pentru formarea osului
mineralizat adiacent implantului. Resorbtia osoasa din motive de supraincarcare mecanica
va aparea doar atunci cand solicitarile depasesc capacitatea osului de a le prelua, cum ar fi
un os de o calitate slaba sau intr-un volum redus, parafunctii, stare de sanatate compromisa
(diabet).
• Ideal ar fi ca fotele ocluzale sa fie repartizate in mod egal pe toate implanturile. Ajustarile
ocluzale trebuie facute atent, folosind folia Shimstock. Implanturile plasate in pozitii si axe
nefiziologice determina transmiterea unor forte aditionale componentelor protetice, care
pot duce la complicatii mecanice ale acestora.
• Principii de realizare a schemei ocluzale in protetica pe implanturi:
• - Solicitari axiale
• - Dezocluzia dintilor posteriori in miscarile functionale ale mandibulei
• - Ghidajele pe frontali, pe cat posibil pe dinti
• - Facilitarea miscarilor fiziologice ale dintilor la solicitari ocluzale
•
• Printre factorii asociati cu cresteri ale sarcinilor in afara axului implantar se numara:
(Alshehri, 2011)
• - numar inadecvat de implanturi
• - deviatia semnificativa a implantului de la axul fortelor ocluzale
• - un raport coroana/implant mare
• - extensii de dimensiuni mari
• - discrepante mari intre marimea fetei ocluzale si platforma implantului
• - parafunctii, forte ocluzale puternice
• - contacte premature excesive (>100 μm)
• - panta cuspidiana abrupta
• - calitate osoasa slaba
•
•
•
•
•
•
•
• 2. Complicatii date de componenta protetica:
• 2.1. Complicatii mecanice
• 2.1.1 Fractura implantului
• Este o complicatie foarte rara, 0,4% dupa 5 ani si 1,8% dupa 10 ani, cauzata de
suprasolicitari mecanice. In general implantul devine astfel inutilizabil si fie este inlocuit,
fie se modifica planul protetic.
• 2.1.2 Fractura bontului protetic
• Este o complicatie rara, atat pentru bonturile metalice, cat si pentru cele ceramice. Totusi,
se remarca a tendinta de fractura mai mare la bonturile ceramice.
• Fortele de forfecare aparute in timpul masticatiei pot genera solicitari mari la interfata bont-
implant. De aceea, bontul trebuie sa prezinte o grosime suficienta pentru a suporta aceste
solicitari. In cazul bonturilor de zirconiu, grosimea nu trebuie fie mai mica de 0,5-0,7 mm.
In plus, din cauza unei limitari a miscarii rotationale la nivelul ansamblului bont-surub,
orice nepotrivire poate genera forte la interfata dintre cele doua componente, accentuate de
torque-ul de strangere a surubului. Modificari la nivelul bontului de zirconiu sunt posibile
folosind turbina cu racire abundenta pentru a preveni aparitia fisurilor. Mai mult, zirconiul
se degradeaza la temperaturi scazute, mai ales in prezenta umezelii, transformandu-se din
faza tetragonala in cea monoclinica, mult mai putin rezistenta. Toti acesti factori pot cauza
individual sau colectiv fractura bontului de zirconiu.
• Prevenirea fracturii bonturilor ceramice:
• - selectarea atenta a cazului clinic (zona anterioara vs posterioara, schema ocluzala,
existenta parafunctiilor)
• - racire abundenta atunci cand se realizeaza modificari
• - verificarea radiologica a pozitionarii corecte a bontului
• - grosime minima de 0,5 mm – daca nu se poate obtine aceasta grosime, trebuie avute in
vedere bonturile metalice (Roe et al, 2011)
• - s-a observat faptul ca o conexiune interna se asociaza cu o rata mai mica de fractura a
bontului protetic. (Sailer et al, 2009) De asemenea, sunt recomandate bonturile din zirconiu
cu conexiune metalica.
•
• 2.1.3 Slabirea sau fractura surubului
• Incidenta:
• - Slabirea surubului si mobilizarea bontului - 5,8%
• - Fractura bontului sau a surubului - 1,5%
•
• Slabirea surubului este complicatia mecanica cea mai frecventa in cazul restaurarilor
unidentare, fiind observata mai frecvent la nivelul bonturilor metalice. Fractura surubului
s-a observat strict la bonturile metalice, nu si la cele ceramice. O explicatie ar fi ca la nivelul
bonturilor ceramice se produce fractura bontului inainte de cea a surubului.
• Pentru retentia piesei protetice, s-au folosit la inceput suruburi conice. Forma conica
favorizeaza desurubarea. De asemenea, strangerea surubului se realiza folosind o forta
manuala, care este variabila printre practicieni, ceea ce a determinat frecvente desurubari
si mobilitatea componentei protetice. La randul ei, mobilizarea suprastructurii poate cauza
un stres suplimentar asupra implantului si a restaurarii si aparitia unor fracturi ale acestora.
• In prezent, suruburule folosite au o forma cilindrica, care incorporeaza forta de strangere
in spire. De asemenea, cheile dinamometrice care indica precis forta de strangere a
 surubului au dus la reducerea incidentei desurubarii. Suruburile cilindrice nu sunt totusi
atat de rezistente precum cele conice si un torque excesiv poate cauza fractura lor.
• Cauze ale slabirii surubului:
• - Surub strans insuficient
• - Micro-miscari la interfata bont-implant. Platforma implantului si bontul formeaza o
conexiune care trebuie sa ramana stabila in functionalitate. Miscarea la interfata protetica
trebuie sa fie minima. O stabilitate optima a conexiunii se obtine cu o libertate rotationala
mai mica de 5º.
• - Conexiunea: rata de slabire a surubului pare mai mica in cazul conexiunii interne decat a
celei externe. (Stevens et al, 2000)
• - Implanturile cu sistem antirotational de tipul hexagonului intern, precum si cele la care
bontul se angajeaza adanc in corpul implantului vor favoriza rezistenta ansamblului.
Sistemele de implanturi fara elemente antirotationale prezinta o rata a complicatiilor mai
mare.
• - Expunerea la saliva artificiala determina modificari ale rugozitatii suprafetelor bontului
protetic si al implantului care vin in contact, ceea ce modifica frictiunea si deci
preincarcarea (preload). In consecinta, riscul slabirii surubului din cauza coroziunii trebuie
avut in vedere. (Hjalmarsson et al, 2011)
• - Suruburi stranse anterior de mai multe ori pot acumula tensiuni care pot genera fractura
lor sau a bonturilor, mai ales cand se asociaza cu miscari ale restaurarii protetice.
•
• Protocolul de strangere a surubului
• Un torque adecvat este obligatoriu in protetica pe implanturi. Este recomandat ca fiecare
surub sa fie strans cu cheia dinamometrica, la un torque indicat de producator si tinand cont
si de calitatea osoasa. Componentele pentru platforme de diametru mare sunt concepute
pentru a suporta forte de strangere mai mari.
• Surubul trebuie strans de cel putin 2 ori la 30N cm la interval de 10 minute, pentru a
preveni “embedment relaxation”, produsa de microrugozitatea suprafetei interne a
implantului si bontului. Zonele rugoase se aplatizeaza la strangerea surubului si cele doua
suprafete vin intr-un contact mai intim. Daca surubul nu este strans din nou, ramane aceasta
relaxare care permite micromiscari ale bontului si slabirea surubului. (Kim et al, 2010)
• Modalitati de indepartare a fragmentului fracturat
• Cand se indeparteaza o proteza care s-a mobilizat, surubul poate fi fracturat. Fragmentul
restant al surubului poate fi indepartat cu ajutorul unei pense Mosquito sau cu ajutorul unei
sonde invartite in sens invers acelor de ceasornic.
• Atunci cand fractura se situeaza in apropierea gatului implantului, se pot face lacase cu
freze de mici dimensiuni care sa facilitaze desurubarea partii restante.
• Uneori, din cauza frecventelor insurubari si a manevrelor de indepartare a fragemntelor
fracturate, se poate afecta filetul intern al implantului, ceea ce impiedica o strangere optima
a surubului. In acest caz se pot folosi kituri speciale care creeaza un nou filet, mai larg,
corespunzator unor suruburi de dimensiuni mai mari.
• Daca in timpul manevrelor de indepartare a fragmentului fracturat este afectata suprafata
interna a conexiunii, bontul protetic poate prezenta o libertate de miscare care poate duce
in final la pierderea adaptarii restaurarii, cu acumularea unor tensiuni la nivelul diferitelor
componente. (Nergiz et al, 2004)
• De asemenea, frecventele insurubari si desurubari pot afecta lacasul surubului in care se
introduce cheita, facand imposibila indepartarea surubului. In acest caz, uneori se poate
folosi un surub de capa de amprentare strans in interiorul lacasului la 20N. La desurubare
se poate indeparta surubul defect impreuna cu cel al capei de amprentare.
• 2.1.4 Fractura restaurarilor
• Complicatii ale suprastructurii: 14% in 5 ani - legate de conexiune si suprastructura
(Pjetursson et al, 2004).
• Un design corect al scheletului nu ar trebui sa permita fractura acestuia. Pentru a asigura
rigiditatea optima, este nevoie de conectori cu suprafete de dimensiuni ce variaza in functie
de materialul restaurativ. Oxidul de zirconiu necesita conectori mai grosi.
• Zone frecvente de fractura sunt distal de ultimul implant si la zonele de sudura. In ultimul
caz, se poate realiza o noua sudura, urmata de placarea cu rasina.
• Fractura materialului fizionomic de placare: cea mai frecventa complicatie a suprastructurii
- 13,28% in 5 ani. Apare mult mai frecvent la restaurarile pluridentare decat la cele
unidentare.
• Fractura ceramicii de placare s-a observat mai frecvent la restaurarile pe suport de oxid de
zirconiu. Un studiu privind evolutia puntilor totale pe implanturi din zirconiu a indicat o
rata de fractura a ceramicii de 31,25% in 4 ani. (Papaspyridakos, 2012)
•
• 2.1.5 Fractura dintilor/restaurarilor protetice antagoniste
•
• 2.1.6 Probleme de retentie mecanica a supraprotezelor
•
• 2.1.7 Pierderea restaurarii caii de acces pentru surub (8,2%)
•
• 2.1.8 Descimentarea: 2,9% dupa 5 ani si 16% dupa 10 ani
•
• 2.2 Complicatii biologice:
• 2.2.1 Resorbtia osului alveolar si pierderea osteointegrarii din cauza unor forte
excesive
• Fortele aplicate restaurarilor implanto-purtate sunt transferate, cel putin partial, osului
alveolar. Este dificil de definit ce inseamna forte supraliminare deoarece amplitudinea
acestora poate varia de la un subiect la altul in functie de:
• - marimea implantului
• - caracteristicile de suprafata ale implantului
• - calitatea osului alveolar
• Raspunsul tesuturilor periimplantare la forte excesive nu este pe deplin inteles si poate sa
implice in totalitate osul din jurul implantului. Tesutul in zona de osteointegrare este distrus
sub actiunea fortelor excesive si semnul clinic principal este mobilitatea implantului.
(Lindhe, 2003)
• Cauze:
• - Micro-miscari ce sa produc la interfata implant-bont
• - Ocluzale
• - Reconectari numeroase ale diferitelor componente (cover, healing, capa de amprenta,
bont provizoriu, bont definitiv) la implant pot duce la compromiterea barierei epiteliale si
migrarea spre apical a jonctiunii conjunctive. (Abrahamsson et al, 1997) Nu s-au observat
• diferent semnificative ale nivelului osului marginal in cazul conectarilor multiple atunci
cand s-a folosit conexiunea de tip platform-switch. (Canullo, 2010)
•
• 2.2.2 Periimplantita si gingivita:
• Studii clinice au demonstrat faptul ca la nivelul dintilor exista o tendinta mai mare de
acumulate a placii bacteriene decat la nivelul implanturilor, atat din punct de vedere
cantitativ cat si calitativ. Astfel, s-au observat depozite mai mari de placa la nivelul dintilor,
iar studiile microbiologice au indicat un numar mai mare de bacterii aerobe si anaerobe in
probele recoltate de la nivelul dintilor. Aceste date se traduc clinic printr-o inflamatie mai
evidenta a dintilor, asociata cu sangerarea la sondare. (Vered et al, 2011) Pe de alta parte,
s-a dovedit ca mucoasa si osul periimplantar nu pot incapsula leziunile produse de placa
bacteriana la fel de eficient parodontiul. (Lindhe, 2003)
• Raspunsul gazdei la formarea biofilmului include o serie de reactii inflamatorii manifestate
la inceput la nivelul tesutului moale din jurul implantului, care poate ulterior sa migreze la
nivelul osului. Distructia osoasa incepe de la nivelul platformei implantului si duce la
formarea unor defecte osoase crateriforme vizibile radiografic. Stabilitatea implantului
poate fi pastrata o lunga perioada de timp.
• Mucozita periimplantara reprezinta reactia inflamatorie reversibila in mucoasa adiacenta
implantului. Periimplantita este definita ca un proces inflamator care afecteaza tesuturile
din jurul unui implant osteointegrat incarcat si produce resorbtia osoasa. (Albrektsson &
Isidor, 1994)
• Incidenta: 8,6% in 5 ani. Pacientii susceptibili la boala parodontala prezinta rate de esec
mai ridicate.
• Cauze protetice:
• - Bonturi cu o adaptare incorecta la platforma implantului. Micro-gap-ul prezent la nivelul
conexiunii dintre bont si implant duce la colonizarea rapida a acesteia cu microorganisme.
Acestea produc formarea unui infiltrat inflamator in tesutul conjunctiv, 0,5 mm deasupra
conexiunii si 0,5 mm sub nivelul ei. La doua saptamanai dupa ce bontul este conectat la
implant, osoasa este de 0,5 mm, iar dupa primul an ajunge la 1 mm. Numeroase studii au
aratat ca resorbtia osoasa in jurul gatului implantului nu se produce decat in momentul in
care implantul este descoperit si expus mediului cavitatii orale. Remodelarea osoasa va
decurge pana se va stabiliza spatiul biologic. Aceasta remodelare nu se desfasoara doar in
sens vertical, ci include o componenta orizontala, cu pierderi de 1-1,5 mm din grosimea
crestei (Tarnow et al). In acest context, plasarea implanturilor la distanta de 3 mm intre ele
si folosirea conceptului de platform switching poate asigura o stabilitate a tesuturilor
periimplantare in zonele estetice. (Alshehri, 2011)
• - Adaptare incorecta a suprastructurii la bontul protetic
• - Persistenta resturilor de ciment in santul gingival, in contact cu bontul, uneori si cu
implantul, ceea ce poate provoca resorbtie osoasa acuta severa si chiar pierderea
implantului. Exista o legatura stransa intre prezenta resturilor de ciment si aparitia
periimplantitei. O problema asociata cu persistenta resturilor de ciment este plasarea
interefetei bont-coroana 2 mm sau mai mult subgingival, cu scopul de a asigura un profil
de emergenta cat mai natural. In acest context, in zonele proximale hiatusul este pozitionat
 mai mult subgingival. Este imposibil sa se indeparteze tot cimentul la mai mult de 2 mm
subgingival. Mai mult, in incercarea de indepartare a cimentului in exces se poate zgaria
bontul protetic. Intr-un studiu s-a demonstrat ca 81% dintre implanturi prezentau
ciment in exces si 74% din cazurile de periimplantita sunt legate de resturi de ciment.
Este evident ca depozitele respective irita tesuturile perimplantare, chiar daca reactia este
intarziata. Bonturile individualizate, care urmeaza conturul gingival, previn retentia
masiva a cimentului in exces. Totusi, adancimea marginii pare a fi mai importanta decat
forma bontului. In concluzie, se recomanda bonturi individualizate cu margini cat mai
aproape de marginea gingivala. (Linkervicius et al, 2011)
• S-a imaginat un protocol de cimentare care sa limiteze cat mai mult cantitatea de ciment in
exces de la nivelul portiunii transgingivale, care cuprinde urmatoarele etape (Wadhwani,
2009):
• - se plaseaza o banda de teflon in interiorul coroanei.
• - restaurarea se aseaza pe bontul protetic, astfel incat teflonul sa tapeteze interiorul coroanei
• - dupa ce se scoate de pe bont, in interiorul coroanei cu teflon se injecteaza un silicon cu
priza rapida. Se pune in exces pentru a exista o zona de manevrare a siliconului.
• - se scoate din coroana, se indeparteaza teflonul si se examineaza conturul siliconului, care
ar trebui sa copieze bontul protetic.
• - se taie 1-2mm din varful “bontului” din silicon
• - bontul protetic se plaseaza in pozitia finala, se verifica radiologic si se strange cu cheia
dinamometrica. Se face o ultima verificare a restaurarii.
• - se izoleaza bontul pentru cimentare
• - se introduce cimentul in coroana, apoi bontul de silicon, care scoate cimentul in exces. Se
indeparteaza surplusul, apoi se scoate siliconul. (Aceste manevre trebuie realizate rapid, in
timpul de lucru al cimentului).
• - se aseaza coroana pe bont intraoral
• - se indeparteaza cimentul in exces
• - se face o radiografie de control pentru a identifica eventuale resturi de ciment (de preferat
bitewing deoarece evidentiaza cel mai bine platforma implantului)
• - se fac ajustari ocluzale, daca sunt necesare.
•
• 2.2.3 Pierderea punctelor de contact proximale
• Pierderea punctelor de contact intre restaurarile pe implanturi si dintii adiacenti poate
determina retentia resturilor alimentare la acest nivel, ceea ce poate determina afectarea
tesuturilor parodontale. Un studiu (Koori et al, 2010) a indicat ca 43% dintre punctele de
contact se pierd la 3-6 luni de la plasarea restaurarii protetice pe implanturi, majoritatea
fiind pe mezial si mai frecvent la mandibula. Rata pierderii punctului de contact a crescut
cu timpul, astfel ca la 5,5 ani se pierd jumatate dintre acestea.
• Cum este dovedit ca implantul ramane intr-o pozitie stabila in os cand acesta este incarcat,
se poate deduce ca pierderea punctului de contact se produce prin migrarea dintilor
invecinati. Se considera ca suprasolicitarile ocluzale exercitate asupra dintilor adiacenti pot
favoriza migrarea meziala, ceea ce duce la pierderea punctului de contact.
• Factori favorizanti:
• - varsta - frecventa creste o data cu varsta
• - starea antagonistilor - mai frecvent cand exista dinti naturali sau restaurari protetice fixe
decat in cazul celor mobile
• - vitalitatea dintilor vecini
• - gradul de solidarizare a acestora - solidarizarea reduce incidenta acestei complicatii
•
• 2.2.4 Intruzia dentara
• Este o complicatie asociata in general cu realizarea unor restaurari cu sprijin mixt – dentar
si implantar. De altfel, rata de supravietuire, in cazul unor astfel de constructii, este mai
mica decat in cazul restaurarilor cu sprijin strict implantar - 90,1% dupa 5 ani si 82,1%
dupa 10 ani.
• Pentru prevenirea intruziei dentare s-au facut urmatoarele recomandari: (Greenstein et al,
2009)
• - selectarea unor dinti sanatosi, stabili parodontal si inconjurati de os dens
• - folosirea unui conector rigid sau a unor piese turnate dintr-o singura bucata
• - evitarea coroanelor telescopice
• - Dintii stalpi trebuie preparati cu peretii cat mai paraleli, pentru a asigura o retentie optima
• - Cimentarea definitiva (nu provizorie si fara restaurari insurubate pe implanturi)
• - Puntea trebuie sa fie scurta, cu un corp de punte
• - Extensiile trebuie evitate
• - Fortele ocluzale trebuie atent directionate pe arcada antagonista
• - Aceste restaurari sunt contraindicate in parafunctii
•
•
• 2.3. Complicatii estetice

•
• Retractie gingivala apare mai frecvent la bonturile ceramice. O posibila explicatie ar fi
faptul ca se plaseaza in zona frontala maxilara, unde biotipul gingival este frecvent fin, in
timp ce bonturile metalice se pozitioneaza in regiunile distale, cu gingie groasa. Totusi,
bonturile metalice au prezentat mai frecvent o retractie gingivala mai mare de 2 mm.
Incidenta: 9,7% la restaurari unidentare si 8,6% la cele pluridentare.
• Henry et all (2005) a elaborat un indice de estetica a restaurarii pe implant care incearca sa
obiectiveze rezultatul estetic al tratamentului. Sunt avute in vedere urmatoarele criterii:
• 1. Dimensiunea mezio-distala a coroanei
• 2. Pozitia marginii incizale
• 3. convexitatea vestibulara a coroanei
• 4. Culoarea si translucenta restaurarii
• 5. Detaliile de suprafata ale coroanei
• 6. Pozitia marginii vestibulare a mucoasei periimplantare
• 7. Pozitia mucoasei in ambrazurile proximale
• 8. Conturul mucoasei vestibulare
• 9. Culoarea si suprafata mucoasei vestibulare.
• Ca martor se ia dintele contralateral si nu reguli general acceptate de forma si pozitionare
a dintilor.
• Acest indice obiectiv de evaluare estetica asigura o cuantificare a rezultatului obtinut si o
analiza a factorilor chirurgicali si protetici implicati. In plus, permite monitorizarea in timp
a rezultatului.
•