Anatomia chirurgicala a esofagului

Esofagul - -conduct musculo-mambranos prin care trec alimentele de la

faringe la stomac.

LImita superioara este reprezentata de marginea inferioara a fasciculului

cricoidian al constrictorului inferior al faringelui. planul de separatie faring-
esofag este dat de marginea inferioara a cartilajului cricoid si se proiecteaza
pe marginea inferioara a corpului C6. Aceasta limita variaza cu pozitia
capului, urca in extensie si coboara in flexie. La batrani coboara prin
relaxarea musculaturii.

Limita inferioara este formata de cardia, care se proiecteaza posterior pe

T2 si anterior pe articulatia stern-cartilaj costal VII stang.

De la arcada dentara la orificiul superior sunt 15 cm la barbat, 13 cm la

femeie. Lungimea medie este de 25 cm, deci o sonda are nevoie de 40 cm
pentru a ajunge in stomac.

TRAIECT. SITUATIE. DIRECTIE

Topografic strabate regiunea cervicala, toracica, diafragmul pentru a ajunge

la stomac. Se descriu 4 portiuni: cervicala, toracica (mediastinala),
diafragmatica si abdominala. N.A. recunoaste doar 3 portiuni, cea
diafragmatica fiind inclusa in cea abdominala, dar noi o descriem datorita
importantei sale chirurgicale.

Esofagul are o serie de curburi, unele in plan sagital altele in plan frontal. In
plan sagital descrie o curba concava anterior departandu-se de coloana
vertebrala iar in plan frontal descrie doua curburi una superioara cu
concavitatea la dreapta si una inferioara cu concavtatea la stanga. Initial
este situat pe linia mediana apoi coboara aproape vertical pe fata anterioara
a coloanei, foarte putin deviat spre stangapana la T4, unde face o inflexiune
spre spre dreapta la nivelul arcului aortic, redevine median iat la T7 deviaza
spre stanga urmand un traiect paravertebral pana la intrarea in stomac.
Devierile coloanei vertebrale sunt urmate si de esofag, uneori fiind imposibil
cateterismul.

Dimensiuni

Lungimea medie este de 25 cm, 5 cm portiunea cervicala, 16 cm portiunea

toracica, 4 cm portiunea diafragmo-abdominala (1,5 cm diafragmatica).

Forma, calibru
Variza in functie de stare (vacuitate, distensie). In stare de vacuitate are
aspectul unei panglici musculare, lumenul avand aspect de fisura cu peretii
mai mult sau mai putin apropiati. La extremitati lumenul este virtual cu
forma stelata (datorita plicilor mucoasei), in rest forma eliptica. In stare de
distensiune - dupa injectare cu apa, insuflare cu aer sau mulaj gipsat
prezinta portiuni dilatate si portiuni ingustate.

Zonele ingustate sunt in portiunea initiala, la mijloc si in portiunea

terminala. Stramtoarea cricoidiana corespunde gurii esofagului, apare prin
contractia fibrelor inferioare ale constrictorului inferior al faringelui, dispuse
transversal, pe sectiune aici mucoasa are forma stelata datorita plexului
venos bine dezvoltat. Stramtoarea bromho-aortica este data de prezenta
aortei si a bronhiei stangi. Stramtoarea diafragmatica este data de
constrictia inelului muscular diafragmatic.

Zonele dilatate - segmentul crico-aortic, segmentul bronhodiaragmatic si

segmentul subdiafragmatic. Segmentul bronhodiafragmatic are o dilatatie
pasagera imediat supradiagragmatica - ampula epifrenica.

In portiunile dilatate calibrul este de 2,5 cm, iar in cele ingustate de 1,5-2
cm. O sonda de 1,4 cm poate trece prin toate portiunile ingustate.

Rezistenta si dilatabilitate

Esogasul este foarte rezistent, rezista la presiunea de 1 m coloana de

mercur, este moale, se largeste cu usurinta, dar putin extensibil in sens
longitudinal, la extirparea unei portiuni lungi este dificil sa se aduca in
contact capetele

Mijloace de fixare

Esofagul este mentinut in pozitie dprin continuitatea cu faringele, cu

stomacul vase si nervi, fascicule musculare care pleaca din esofag si se
fixeaza pe organele vecine. Datorita acestor prelungiri musculare a fost
comparat cu o planta agatatoare. Unele prelungiri au fost descrise ca muschi
(traheoesofagian bronhoesofagian drept, bronhoesofagian stang,
aorticoesofagian, pericardioesofagian, tiroesofagian, vertebroesofagian,
frenoesofagian.

Anatomie aplicata

La nivelul portiunior ingustate se opresc corpii straini, locul de electie este

stramtoarea bronhoaortica. Pot aparea stricturi patologice prin contracturi
spastice mai ales la extremitati, tumori sau prin cicatrici in special dupa
ingestie de substante corozive (soda caustica), acestea putandu-se localiza
la nivelul oricareia dintre stricturi dar mai ales la nivelul celei
diafragmatice.Esofagul poate prezenta si diverticuli ca urmare a unor factori
de propulsiune (superiori, Zenker la nivelul peretelui posterior - zona slaba)
sau de tractiune (epibronsici, Rokinski - la nivelul stramtorii
bronhomediastinale prin tractiunea data de aderente cu structuri vecine -
ganglioni limfatici)

Raporturi

Esofagul este invelit intr-un strat de tesut celular periesofagian care poate fi
sediul flegmoanelor periesofagiene. Prin intermediul acestuia vine in contact
cu organele invecinate.

Portiunea cervicala

Se intinde de la C6 pana la un plan ce trece prin marginea superioara a

sternului, topografic in regiunea hioidiana.

Anterior vine in raport cu traheea, posterior cu coloana vertebrala tapateta

de paravertebrali, lateral cu lobii corpului tiroid, nervii laringei recurenti, iar
mai la distanta cu manunchiul vasculo-nervos cervical si simpaticul cervical.
Anterior depaseste putin traheea spre stanga, de accea abordul chirurgical
se face pe partea stanga. Posterior spatiul retroesofagian pana la coloana
este limitat de doua despartituri sagitale de la marginile esofagului la fascia
prevertebrala, acest spatiu comunica cu cel retrofaringian si aici pot migra
flegmoane retrofaringiene.

Lateral prezinta raporturi imediate si raporturi mediate.

Raporturile imediate sunt pe partea dreapta cu traheea si mai indepartat cu

corpul tiroid, iar pe parea stanga cu corpul tiroid, artera tiroidiana inferioara
si venele tiroidiene mijlocie si inferioara. Laringeul recurent drept merge de-a
lungul marginii drepte a esofagului iar cel stang in santul dintre trahee si
esofag. De-a lungul nervilor laringei reurenti se gasesc nodurile limfatice
paratraheale. Raporturile mediate sunt cu carotidele comune, cu simpaticul
cervical si cu planurile regiunii catotidiene (piele, SCM, muschii hioidieni).
Aceste raporturi sunt mai apropiate pe stanga datorita deplasarii esofagului
spre stanga

Portiunea toracica
Incepe de la orificiul superior al toracelui is se termina la hiatusul esofargian
al diafragmei. Este impartita inr-un segment suprabronsic si unul subbronsic
separate de bifurcatia traheei la nivelul T4, si inr-un segment supraaortic si
altul interazigoaortic separate tot la nivelul T4 de arcurile aortic si al venei
azygos.

 Segmentul suprabronsic (supraaortic) are raporturi anterior cu

traheea (segment retrotraheal) si cu originea bronhiei stangi, posterior
cu coloana vertebrala, lateral cu pleurele mediastinale (raport cu mare
valoare practica si chirurgicala). La nivelul T4 intre pleure si esofag
trec arcurile aortic si azygos. Mai sus esofagul vine in raport cu
trunchiurile mari care pleaca din aorta, cu nervii vagi si nervii laringei
recurenti. Ambii vagi trec inapoia bronhiilor si se aseaza mai jos pe
laturile esofagului. La stanga esofagul vine in raport cu carotida
comuna stanga si portiunea ascendenta a arterei subclaviculare stangi,
iar intre cele doua vase nervul vag stang, la nivelul arcului aortic din
vag p[leaca laringeul recurent stang care trece pe sub arcul aortic apoi
urca in unghiul dintre trahee si esofag. La dreapta esofagul vine in
raporrt cu runchiuol brahiocefalic iar din acesta arterele carotida
comuna dreapta si subclavie dreapta au raporturi mai indepartate cu
esofagul. Vagul drept trece inaintea arterei subclaviculare, da nervul
laringeu recurent drept care ocoleste artera subclavie apoi urca spre
esofag. La origine laringeul recurent drept are raporturi indepartate cu
esofagul (in cancere tumora intereseaza mai intai laringeul recurent
stang apoi pe dreptul)
 Segmentul subbronsic (interazygoaortic) se intinde intre T4-T11.
Anterior are raporturi cu pericardul (esofag retrocardiac) apoi cu nodulii
limfatici traheobronsici inferiori (acestia se gasesc sub bifurcatia
treheei la T4, mai jos de ei se gaseste pericardul). Astfel in adenopatiile
traheobronsice , in anevrismele de aorta sau pericardita lichidiana
esofagul poate fi comprimat. Posterior esofagul are raporturi cu
coloana vertebrala de are este separat de vasele mari ale
mediastinului (aorta toracica cu intercostalele, azygos , hemiazygos,
ductul toracic). Lateral are raporturi cu pleurele mediastinale, cei doi
nervi vagi care in portiunea inferiara dua ce formeaza plexul
periesofagian dau trunchiurile anterior si posterior. PLeurele
mediastinale determina doua recesuri retroesofagiene (si mai rar doua
recesuri preesofagiene), unul interaortico-esofagian si unul
interazygoesofagian care por fi legate intre ele printr-o lama fibroasa,
ligamentul interpleural Morozow. Recesul interazygoesofagian este mai
 adanc, chirurgii prefera abordul esofagului pe partea stanga chiar daca
acolo este aorta, pentru a nu deschide recesul interazygoesofagian.

Portiunea diafragmatica

Esofagul strabate diafragma prin hiatusul esofagian situat in stalpul

diafragmatic stang. Inre esofag si diafragm exista lame musculo-
mambranoase - mijloace de fixare si alunecare care impiedica hernierea uno
organe abdominale in torace (membrana frenoesofagiana Bertelli-Laimer,
fibrele lui Juvara,, muschiul lui Rouget)

Portiunea abdominala

Se afla sub hiatusul esofagian, este usor dilatata, poate fi considerata

anatomic si functional o portiune a somacului (vestibul gastroesofagian,
antru cardial)

Raporturile anterioare - cu ficatul (scobitura esofagiana pe lobul stang),

raporturi la dreapta cu lobul caudat, posterior cu diafragmul si aorta, la
stanga cu fundul stomacului. Este insotit de trunchiurile vagale anterior si
posterior. Peritoneul acopera fata anterioara a esogfagului, trece pe fata sa
stanga iar apoi acopera anterior fundul stomacului; la dreapta formeaza
omentul mic; Fata posterioara este lipsita de peritoneu

In clinica portiunile diafragmatica si abdominala sunt unite sub denumirea de

esofag treminal care trece printr-un canal format posterior de coloana
vertebrala lombara acoperita de fibre care unesc cei doi stalpi diafragmaici,
anterior de scobitura esofagiana a ficatului, pe laturi de stalpii diafragmei,
orificiul superior esta marginit de cele doua fascicule ale stalpului drept iar
orificiul inferior este imprecis delimitat.

Configuratia interioara

Pe sectiune transversala lumenul este stelat datorita plicelor formate din

mucoasa si submucoasa, care se sterg la trecerea bolului si se refac dupa
aceasta. Exista doua zone de rezistenta la trecerea cu endoscopul: Cea
superioara, gura esofagului este o despicatura transversala semilunara data
de tonusul fasciculului inferior al constrictorului inferior al faringelui; Zona
inferioara se afla la nivelul trecerii prin diafragm, realizeaza si ea un sfincter
fiziologic.

Structura esofagului
Tunici - mucoasa, submucoasa, musculara, adventice. Grosimea peretelui
este de 3-4 mm

Tunica musculara este formata din doua straturi de fibre, unul longitudinal
superficial (m ai bine dezvoltat) si unul circular profund. In treimea
superioara ambele sunt formate din fibre sriate, sunt inlociute treptat in jos
de fibre musculare netede.

Tunica submucoasa este groasa si foarte laxa, slab unita cu musculara dar
foarte aderenta la mucoasa, permite o mare mobilitate a mucoasei in raport
cu musculara.

Tunica mucoasa este albicioasa, rezistenta si formeaza cute longitudinale,

formata din epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat si lamina proprie,
glande tubulo-alveolare in submucoasa cu canal excretor lung ce se deschide
in mucoasa. Separatia de mucoasa gastrica este foarte neta, brusca - zona
festonata ce sapara epiteluil esofagian de cel gastric.

Adventicea inveleste esofagul la exterior si serveste la fixarea fibrelor

musculare subiacente. Este formata din tesut conjunctiv ax si prin
intremediul ei esofagul este legat de organele din jur, laxitatea ei ii ofera o
oarecare mobilitate in deglutitie

Tunica seroasa exista numai in portiunea abdominala - peritoneu, doar pe

fata anterioara, fata posterioara este extraperitoneala.

Arterele

Vascularizatia este asigurata de surse multiple dar de calibru reduc

(vascularizatie saraca)

In portiunea cervicala surse din artera tiroidiana inferioara, in portiunea

toracica din arterele eso-traheale, bronsice, intercostale sau chiar din aorta,
portiunea frenoabdominala din arterele diafragmatice inferioare, gastrica
stanga. Anastomozele sunt sarace, portiunea de sub biurcatia traheei este
foarte slab irigata (explica ulcerele peptice si esecul unor anastomoze
gastroesofagiene)

Venele

Formeaza un plex submucos din care pleaca ramuri ce strabat musculara ,

formeaza un plex periesofagian din care se varsa in regiunea cervicala in
venele tiroidiene inferioare, in portiunea toracica in venele diafragmatice,
bronsice, azygos, hemiazygos, iar in portiunea abdominala in gastrica
stanga. La nivelul plexului submucos mai ales in portiunea inferioara pot
aparea varice esofagiene - anastomoza porto-cava (portiunea superioaraa
dreneaza in vena cava superioara prin azygos, hemiazygos si tiroidiene
interioare iar portiunea abdominala prin gastrica stanga dreneaza in porta).

Vasele limfatice

Iau nastere in mucoasa, formeaza un plex submucos apoi se ermina in

limfoganglionii regionali. Portiunea cervicala si toracica suprabrosica
dreneaza in ganglionii cervicali profunzi, traheli, traheobronsici, mediastinali
posteriori. Portiunile subbronsica, diafragmatica si abdominala dreneaza in
ganglionii gastrici, pilorici si pancreatico-splenici

Nervii

Provin din vag si simpatic formeaza un plex muscular si altul submucos

Achalazia cardiei

Reprezinta imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de

repaus

Afectiunea a fost descrisa in urma cu 200 ani de Thomas Willis care a propus
ca tratament dilatarea cu ajutorul unui os de balena. Termenul de achalazie a
fost introdus de Hirst in 1929.

Etiologie

Au fost demonstrate degenerescenta plexurilor nervoase si inflamatia

cronica a musculaturii netede esofagiene. Tabloul histopatologic este
asemanator cu boala Chagas (infectioa cu Tripanosoma Cruzi.

Sunt incriminati factori familiali, autoimuni, infectiosi sau de mediu. Au fost

raportate cazuri de achalazie familiala inclusiv la gemeni monozigoti.
Debutul foarte precoce (sub 5 ani) se poate asocia cu lipsa de raspuns la
ACTH, lipsa secretiei lacrimale, naism Sjogren, surditate de perceptie, vitiligo,
neuropatie autonoma si motorie. Transmiterea verticala este mai rara, apare
intre 37-75 ani.

Etiologia automimuna este sugerata de infiltratele rotundo-celulare

gangoionare, asocierea cu antigenul DQ-wl clasaII de histocompatibilitate,
titruri mari de Ac anti-rujeolic
Exista corelatie cu tulburari neurologice (Parkinson, ataxia cerebeloasa) IN
cazul asocierii cu Parkinson apar corpi Lewy in celulele ganglionare
degenerate din plexul mienteric si in nucleul motor dorsal al vagului

Au mai fost descrise boli asociate, dar rolul lor etiologic este improbabil -
hiperbilirubinemia conjugata, boala Hirschprung, lipsa de sensibilitate la
ACTH, pilor dublu, osteoartropatia hipertrofica

Epidemiologie

Apare la ambele sexe cu frecventa egala, maximul de incidenta este intre 25-
60 ani, mai frecvent la albi, poate aparea oricand, varful de incidenta este in
jur de 40 ani. Incidenta este de 0,4-0,6 la 100000 locuitori iar prevalenta este
de 8 la 100000 locuitori. Intre 2 si 5 % din cazuri sunt cazuri pediatrice.

Fiziopatologie

Presiunea data de sfincterul esofagian inferior in achalazie variaza intre 15

si57 mm Hg, cu valoarea medie de 24 mm Hg. In mod normal presiunea este
de 10 +/- 2 mm Hg.

Hiperpresiune asfincterului esofagian inferior nu se coreleaza cu evacuarea

esofagiana diminuata deoarece evacuarea esofagiana este influentata de alti
facori (presiunea generata de coloana de ichid in esofagul distal, variatiile in
timp ale presiunii sfincterului esofagian inferior, sensibilitatea si statusul
contractil al esofagului, efectul presional al bolusului asupra contractilitatii
musculaturii netede din esofagul distal).

Studiile radiologice au aratat ca evacuarea esofagului este dependenta de

presiune, cand presiunea coloanei de bariu o egaleaza sau depaseste pe cea
a sfincterului atunci acesta se deschide si permite evacuarea, apoi cand
scade evacuarea inceteaza. Presiunea sfinterului de 10 respectiv 20 mm Hg
sustin coloane de bariu de 13,5 respectiv 27 cm, presiunea coloanei nu este
singurul factor care influenteaza evacuarea (atunci mult mai multi pacienti ar
avea regurgitatii lungimea esofagului fiind de 25 cm).

Presiunea sfincteriana este determinata de contractilitatea intrinseca asupra

careia actioneaza stimuli exogeni sau endogeni cu efect inhibitor sau
stimulator a caror actiune variaza in cursul zilei. Stress-ul emotional
exacerbeaza disfagia pe cand o masa luata in liniste cu inghitituri mici
amelioreaza simptomatologia. Stmulii nervosi centrali moduleaza probabil
functia esofagiana.
Simptomele apar precoce in cursul bolii cand esofagul este inca nedilatat, se
asociaza cu durere si senzatie de disconfort in timpul alimentatiei ceea ce
determina frica de alimentatie iar pierderea ponderala apare ca urmare a
scaderii ingestiei, nu din cauza evacuarii esofagiene defectuoase
(sensibilitatea esofagiana poate determina pierderea ponderala).

Studiul Adams a concluzionat ca durerea diminua pe masura ce esofagul se

dilata. Dilatatia este deta de presiunea persistenta asupra peretilor
organului. Pe masura dilatarii peretii se subtiaza, coloana de alimente va fi
mai joasa si pe suprafata mai mare ceea ce scade golirea si accentueaza
staza.

Pot apaea frecvent contractii esofagiene in portiunile mijlocie si distala legate

sau nu de deglutitie. Daca acestea depasesc presiunea sfincterului inferior
esofagul se va evacua in stomac, daca de pasesc presiunea sfincterului
cricofaringian apar regurgitatii.

Morfopatologie

Macroscopic esofagul este dilatat, fusiform, cu contur regulat isi creste

capacitatea de la 500 ml poate ajunge pana la 1500 ml (megaesofag simplu
sau asociat cu dolicoesofag). Initial musculatura isi creste tonicitatea si se
hipertrofiaza apoi devine aton prin staza, infectie si inflamatie. Pe mucoasa
apar ulceratii si eroziuni.

Microscopic apar leziuni inflamatorii subacute cu interesarea plexului

Auerbach si disaritia celulelor ganglionare in esofagul inferior.

Leziuni neuropatologice:

 Reducerea celulelor plexului mienteric Auerbach cu disparitia lor in

esofagul inferior
 Modificari degenerative ale vagului
 Modificari calitative si cantitative ale nucleului dorsdal motor al vagului
 Scaderea accentuata a numarului fibrelor nervoase mici
intramusculare
 Reducerea veziculelor in fibrele nervoase
 Incluziuni intracitoplasmatice (corpi Lewy) in nucleul motor dorsal al
vagului si plexul mienteric

Tablou clinic
Debutul este progresiv cu disfagie, regurgitatii, scadere ponderala. Toti
pacientii au disfagie pentru solide, o parte din ei si pentru lichide. Apare
senzatia de plenitudine retrosternala.

Stress-ul emotional si ingurgitarea rapida accentueaza simptomele. Uneori

esofagul se poate dilata foarte mult fara ca simptomatologia sa fie foarte
zgomotoasa. Disfagia este simptomul dominant in majoritatea cazurilor.

Disfagia este initial capricioasa mai intai pentru solide apoi si pentru lichide.
Uneori poate fi de la incepu mixta (disfagia paradoxala). Cu timpul se
accentueaza si se permanentizeaza.

Initial musculatura se hipertrofiaza (faza sistolica) apoi solicitarea

permanenta depaseste capacitatea musculaturii de a se adapta si se
decompenseaza (faza asistolica). In faza sistolica apar spasme etajate
vizibile radiologic (fara expresie clinica) iar in faza asistolica esofagul este
lipsit de contractii (aperistaltic) si mult dilatat.

Manevrele posturale (luarea mesei in ortostatism, extinderea posterioara a

umerilor) pot ameliora simptomatologia.

Disfagia apare in 60-90% dintre cazuri, pot aparea senzatie de sufocare

nocturna prin regurgitarea de saliva/resturi alimetare, patarea pernei cu
saliva. Se poate complica cu bronsite, pneumopatii cronice (bronsiectazii sau
abcese pulmonare prin aspirarea continutului esofagian in caile respiratorii),
manifestari pseudoastmatice, sughit persistent, iritatie recurentiala cu
disfonie, palpitatii prin comprimarea atriului stang.

Durerile retrosternale sau pirozisul care nu raspund la antiacide sau nitrati

apar in 35-50% din cazuri.

Examene paraclinice

Radiografia toracica simpla - poate evidentia largirea mediastinului sau un

nivel hidroaeric esofagian. Un semn caracteristic este absenta poungii cu
aer a stomacului (anaerogastria). POt aparea semne radiologice ale
pneumoniei de aspiratie.

Tranzirul baritat esofagian arata clearance-ul intarziat al substantei de

contrast , acesta poate fi impins inainte si inapoi de contractiile repetitive
non-peristaltice. Sfincterul se deschide partial, intermitent, nesincron cu
deglutitia. Esofagul plin cu substanta de contrast apare dilatat fusiform, mai
ales in portiunea distala, cu contur regulat, rectiliniu sau in "S". Coloana de
bariu este ingustata progresiv, portiunea cea mai ingusta este cea de la
nivelul sfincterului inferior care nu se poate relaxa.

In faza sistolica se constata stopul baritat la nivelul cardiei superioare, fara

dilatatia esofagului iar in faza asistolica esofagul este lipsit de peristaltica
poate avea aspect sigmoidian - megadolicoesofagul, cu un nivel hidroaeric la
3-4 cm subclavicular, uneori dublu contur, mult dilatat, transparenta
neomogena, imagiinea de fulgi de zapada cand bariul se prelinge pe pereti
sau cade spre diafragm. Nivelul lichidian se mentine constant dar bariul trece
partial in stomac.

Cardia nu se poate relaxa dincolo de tonusul de repaus, evacuarea in stomac

se face cand presiunea hidrostatica egaleaza si depaseste presiunea
sfincterului (la aproximativ 18 cm lungimea coloanei), continutul rece partial
pana la reechilibrarea presiunilor. Alimentarea se face cu ajutorul acestui joc
presional.

Endoscopia nu ofera date diagnostice foarte importante dar are un rol major
in a diferentia achalazia (sindrom functional) de pseudoachalazie care are
substrat organic (proces neoplazic care infiltreaza cardia). Are si rol de
screening (achalazia are potential de malignizare). Poate vizualiza leziuni
esofagiene (ulceratii, hemoragii, esofagita difuza) leziuni aparute sub nivelul
superior al coloanei de staza. Peretele poate fi si normal. Sfincterul nu se
deschide la insuflarea cu aer cum se intampla in cazul esofagului normal dar
endoscopul trece usor prin cardia. Daca endoscopul nu rece usor se
suspecteaza o stenoza benigna sau maligna. In cursul endoscopiei trebuie
investigata prezenta unei hernii hiatale care desi rara (3-4% din cazurile de
achalazie) are importanta majora datorita riscului de perforare la dilatatie

Evaluarea manometrica este obligatorie in achalazie. Aceasta arata absenta

pristalticii, relaxarea incompleta sau anormala a sfincterului, presiunea
crescuta la nivelul sfincterului, presiunea inraesofagiana crescuta fata de cea
intragastrica. Absenta totala a peristlticii esofagului distal este obligatorie
pentru diagnosticul de achalazie a cardiei.

Evolutie, prognostic

Are caracter progresiv lent, fara remisiuni spontane. In 2-7% din cazuri apare
un cancer esofagian dupa 15-20 ani de evolutie a bolii.

Complicatii - esofagita de staza, ulcer peptic esofagian, esofag Barrett,

carcinom esofagian cu celule scuamoase, fistula eso-cardiala sau eso-
bronsica, diverticul esofagian distal, pneumonie de aspiratie (mai ales cu
Mycobacterium fortuitum) pericardita supurata, corpi straini esofagieni,
varice esofagiene, disectia submucoasa a esofagului

Diagnostic diferential

Trebuie facut in primul rand cu boala Chagas si pseudoachalazia.

Boala Chagas - data de un protozoar - Tripanosoma Cruzi, determina aceleasi

manifestari clinice.

Neoplasmele esofagiene distale sau la nivelul cardiei pot produce un sindrom

clinic denumit pseudoachalazie sau achalazie simptomatica. Apar disfagia
progresiva, durere toracica, regurgitatii si pierdere ponderala. Cele mai
frecvent pseudoachalazia poate aparea in adenocarcinoamele fundului
gastric dar poate aparea si in metastazele cancerului de prostata, pancreas,
plaman, ficat sau limfoame. Criteriile de diferentiere sunt putine.
Pseudoachalazia apare mai frecvent dupa 60 ani, pierderea ponderala este
mare in timp scurt (peste 10 kg intr-un an), nitritul de amil care creste
diametrul sfincterului esofagian inferior nu are efet in pseudoachalazie. Desi
nu exista teste care sa determine originea idiopatica sau secundara a
cardiospasmului, in cazul suspiciunii de pseudoachalazie, prima indicatie
terapeutica devine miotomia, se va evita intarzierea diagnosticului sau
dilatatiile pneumatice periculoase in stenozele maligne.

Tratament

Fiind o boala ireversibila, ara posibilitatea de a coreta disfunctia motorie

scopul tratamentului este de a anihila bariera care se opune bolului
alimentar.

S-a incercat tratamentul cu n itrati si blocanti ai canalelor de calciu, cu

rezultate inconstante.

Disfagia poate fi inlaturata prin dilatatie (fortand sfincterul esofagian

inferior), eliminand sfincterul prin cardiomiotomia extramucoasa Heller sau
rezectie esofagiana in megaesofagul achalazic

Tratamentul dilatator

Se face cu ajutorul sondelor olivare Celestin sau dilatatoare pneumatice

introduse cu fir ghid sau cu endoscopul (tip Witzel). Sonda olivara este rigida,
exercita axial forta dilatatoare pe cand balonasul pneumatice este elastic,
produce o dilatatie radiara, uniforma reducand riscul de perforatie.
Dilatatia nu rezolva afectiunea, apar recidive iar tratamentul trebuie repetat

Tratamentul chirurgical

Operatia Heller - cardiomiotomia extramucoasa simpla - determina reflux

gastroesofagian (sfincterul devine insuficient).

La operatia Heller se asociaza procedee antireflux - fundoplicatura Dor pe

cale abdominala, , fundoplicatura la 2700 posterior, fundoplicatura Belsey pe
cale toracica

Gavriliu a introdus tripla operatie ce consta in cariomiotomie extramucoasa

Heller, fundoplicatura Dor si miomectomie ventrala extramucoasa a pilorului.

Cardiomiotomia extramucoasa Heller trebuie efectuata 2 cm in jos pe

versantul gastric al cardiei si 6 cm in sus pe versantul esofagian al cardiei
pentru a anula complet bariera sfincteriana si a evita persistenta achalaziei.

Dupa cardiomiotomie trebuie efectuat un procedeu antireflux incomplet

(tehnica Dor) pentru a evita riscul continentei excesive ca in procedeul
Nissen (3600) pe care esofagul atonic din achalazie nu ar mai reusi sa o
invinga. Daca totusi se fooloseste tehnica Nissen este necesar controlul
manometric pentru a pastra o presiune de 15-20 mm Hg.

Miomectomia ventrala extramucoasa pilorica devine necesara deoarece

leziunile degenerative ale plexului Auerbach se intind si la acest nivel
determinand hipertonia piloruluisi favorizarea refluxului gastroesofagian.

Metode miniinvazive

Miotomia celioscopica - avantajul pastrarii mezoesofagului posterior, cel mai

important mijloc de fixare esofagian, fapt ce face inutila efectuarea
procedeelor antireflux. principala complicatie este perforatia, pot aparea
disfagie recurenta sau reflux gastroesofagian.

Procedeele dilatatoare au o rata de recidiva de 35%, tratamentul chirurgical

clasic are o rata de insucces de 2-3 % iar metoda laparoscoppica nu necesita
procedee antireflux si are o durata de spitalizare minima ceea ce o face
tratamentul de electie in achalazia cardiei.
Patologia tumorala a esofagului

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

Epidemiologie, etiologieB

Este al 7-lea in lume ca incidenta a cancerelor solide. Histologic 96-98% din

ele sunt carcinoame epidermoide sau adenocarcinoame.

Cea mai ridicata incidenta se constata in unele regiuni de pe coasta Marii

Caspice, Iran, China, Africa de Sud. Romania face parte dintre tarile cu
incidenta redusa, rata standardizata a mortalitatii este B/F 1,6/0,3 la 100000
locuitori.

Incidenta este maxima in decada 6-7, riscul la barbati este triplu fata de
femei.

Factori de risc:

 Alcoolul si fumatul - la populatiile vestice

 Dieta si nutritia in special la asiatici
 Patologia esofagiana preexistenta - sindrom Patterson-Kelly, stenoze
postcaustice sau corozive, achalazia cu evolutie indelungata, rar
diverticuli esofagieni, ingestia cronica de lichide si alimente fierbinti,
expunereaprofesionala la abest, cauciuc
 infectie cu HPV 16-18 cu aparitia de tumori multiple
sincrone/metacrone ale raspantiei aero-digestive
 factori familiali, genetici (asocierea cu tilosis plalmaris/plantaris,
agregarea familiala ocazionala

Biologie moleculara

Markerii tumorali de la suprafata celulei pot aprecia prognosticul (EGF-R,

TGF-a, gena supresoare p-53, SCC-RA, CEA, CA 19-9, CASO).Acceasi
semnificatie o pot avea determinarea patern-ului ADN cu aneuploidie si
fragmentele de citokeratina 19 prin CYFRA 21-1.

Pana acum nici markeri tumorali, nici ploidia ADN nu si-au dovedit
superioritatea ca afctori de prognostic fata de markerii histologici.

Reactia limfocitara si lipsa de invazie inravasculare confera prognostic bun,

iar porgnosticul prost este dat de invazia muscularei propria, metastazele
limfatice, necroza tumorala, diferentierea catre celule mici si lipsa fibrozei
peritumorale. Curabilitatea prin rezectie in bloc este conditionata de lipsa
penetratiei transmurale si invadarea a mai putin de 4 ganglioni regionali
indiferent de dimensiunea tumorii, tipul histologic, celularitate si localizare.

Importranta oncogenelor, secventa activarii protooncogeneleo si

interactiunea lor sunt inca necunoscute. Au fost semnalate modificari ale
genelor GRF, c-e/tB-1, ras si myc, mutatii la nivelul 17p ale genei supresoare
p53.

Caile de extensie si stadializare

Topografia chirurgicala imparte esofagul in 4 segmente: cervical, toracis

superior, mijlociu si inferior. Majoritatea carcinoamelor scuamocelulare sunt
localizate la nivelulesofagului tubular, 50%in segmentul mujlociu si 25% in
cel inferior, 10% au localizare dubla sau multipla. Macroscopic apare ca o
ulceratie maligna, stenoza circumferentiala sau masa vegetantaa protruziva
in lumen.

Propagarea se realizeaza pe mai multe cai:

 Invazia transmurala - etape succesive - intramucos (membrana bazala

fara musculara mucoasei), intramural (submucoasa, fara musculara
propria), si transmural (musculara, adventicea, irganele din vecinatate)
 Extensia intramurala - se propaga prin reteaua limfatica submucoasa
pana la distante considerabile fata de tumora primara, inainte de
invazia transmurala, astfele limita de securitate este de 10 cm pe
esofag si 4-6 cm pe stomac.
 Invazia limfatica loco-regionala - apare odata cu depasirea muscularei
mucoasei si invazia submucoasei. Singurele neoplasme care nu au
potential invaziv sut cele care nu strabat lamina propria mucosae.
Dupa invazia submucoasei invazia ganglionara depinde de cea
transmurala; Cancerele toracice invadeaza teritoriile mediastinale,
cervicale sau abdominale, in functie de localizare. 10%din metastazele
ganglionare apar la distanta de regiunea primara. Cancerele cervicale
au invazie limfatica similara cu cele ale capului si gatului
 Invazia sistemica - pe cale vasculara, sediile predilecte sunt plamanul,
ficatul, tesutul osos, creierul, suprarenalele. Majoritatea pacientilor
decedeaza prin inanitie sau complicatii loco-regionale, inaintea invaziei
sistemice

Stadializarea siclasificarea TNM

Ganglionii regionali sunt cei cervicali si supraclaviculari pentru localizarea
cervicala, si cei mediastinali si perigastrici pentru localizarea toracica.
Metastazele pot fi limfatice (alti ganglioni decat cei regionali), pulmonare,
pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale.

Exista doua deficiente ale clasificarii internationale Prima este reprezentata

de incadrarea diverselor grupe ganglionare din punctul de vedere al
prognosticului. Micrometastazele nu pot fi decelate imagistic. Pacientii cu
mai putin de 4 noduli invadati sunt potential curabili prin rezectie in bloc,
spre deosebire de cei cu cel putin 5 ganglioni invadati sau metastaze dincolo
de limitele de disectie regionala.. A doua limita este lipsa de diferentiere a
clasificarii actuale in cadrul T1 intre cancerele mucoase de cele submucoase
(cele mucoase nu au invazie limfo-vasculara iar supravietuirea este de 80-
100% dupa rezectie radicala, sunt curabile fara limfodisectie sau prin
rezectie endoscopica, in timp ce cele submucoase au deja invazie in 35-70%
din cazuri iar supravietuirea este de doar 55%).

Definitia TNM

Tx - invazie parietala nedeterminata

T0 - fara evidenta de tumora (citoogie pozitiva)

Tis - carcinom in situ sau intraepitelial

T1 - invazia laminei propria sau submucoasei

T2 - invazia muscularei propria

T3 - invazia adventicei

T4 - invazia structurilor adiacente

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0 - fara metastaze in ganglionii limfatici regioneli

N1 - metastaze in ganglionii limfatici regionali

Mx - metastazele sistemice nu pot fi evaluate

M0 - fara metastaze sistemice

M1 - cu metastaze sistemice

Stadializarea

Stadiul 0 - Tis, No, Mo

Stadiul I - T1, No, Mo

Stadiul II A - T2-3, No, Mo

Stadiul II B - T1-2, N1, Mo

Stadiul III - T3, N1, Mo; T4, orice N, Mo

Stadiul IV - orice T, orice N, M1

Diagnostic si stabiliea stadializarii

Simptomatologie si examen fizic

Evolutia este insidioasa, indolora, in majoritatea cazurilor instalarea

simptomatologiei semnifica depasirea curabilitatii . Peste 50% din cancerele
superficiale sunt total asimptomatice, unii pacienti au disfagie sau jena in
deglutitie dar acestea sunt mai degraba date de esofagita asociata. Disfagia
apare la 80-90% din pacienti si este un smen tardiv, pentru compromiterea
functiei trebuie ca 2/3 din circumferinta sa fie invadata. Clasificarea disfagiei:
0 - deglutitie normala; 1 - dificultati ocazionale in deglutitie; 2 - deglutitie
doar pentru alimente semisolide sau pasate; 3 - deglutitie numai pentru
saliva; 4 - deglutitie absenta pentru saliva. Pacientii se prezinta la medic la
saptamani sau luni de la debutul disfagiei, 40-70% au deja anorexie si deficit
ponderal sever (<10% din greutatea corporala), acestea pot preceda
instalarea disfagiei in cazul tumorilor cardiale. Disfagia avansata este insotita
de sialoree si regurgitatii. Odinofagia prin impactarea alimentelor sau
intarzierea tranzitului poate fi resimtita la orice nivel de la esofagul cervical
la jonctiunea eso-gastrica). Durerea mediotoracica sugereaza invazie
mediastinala.

Majoritatea deceselor apar prin pneumonie de aspitratie, fistul esotraheala

sau esobronsica stanga in cazul cancerelor mediotoracice, prin paralizie
recurentiala bilaterala inn cele cervicale (care ii expun la aspiratia
alimentelor, salivei sau refluatul gastric).
Semnele si simptomele ce sugereaza extensia neoplasmului sunt tusea
iritativa inexplicabila (invazie mediastinala), stridor (invazia arborelui
traheobronsic), tuse chintoasa la deglutitie (fistula esobronsica), raguseala
(paralizia recurentiala)sindrom Claude-Bernard-Horner (invazia simpaticului
cervical). icter (metastaze hepatice), dureri osoase (metastaze osoase),
tulburari neurologice (metastaze cerebrale), hemragii oculte anemiante,
rareori cataclismice prin erodarea vaselor pulmonare, adenopatie cervicala,
supraclaviculara.

Explorare radiologica

Radiografiile toraco-pulmonare postero-anterioare si de profil, investigatii de

rutina, pot depista invazia hilurilor pulmonare, compresia/devierea traheei,
complicatiile pulmonare, metastae pulmonare, osoase, pleurezie, pericardita
maligna, coexistenta altor patologii pulmonare (cancer, emfizem, TBC)sau
cardiace (cardiomegalie)

Esofagograma ofrea informatii despre localizarea si intindera leziunii, gradul

stenozei, prezenta fistulei eso-traheo-bronsice, conformatia anatomica a
stomacului; reprezinta un bun ghid pentru endoscopist. Cancerele
mediotoracice avansate pot prezenta tortuozitatea, angularea, devierea
axului esofagian, imagini lacunare, fistuloase. Cancerele orificiale pun
probleme de diagnostic; Cele faringo-esofagiene modifica deglutitia si pot
permite refluxul substantei in caile aeriene iar cele cardiale ingusteaza
excentric cu semiton malign jonctiunea apoi substanta ocoleste leziunea pe
mica curbura,iar invazia fornixului se poate decela numai in pozitie
Trendelemburg. Este o metoda putin fidela, chiar si cu dublu contrast
depisteaza doar 74=97% dintre cancerele superficiale.

Tomografia computerizata - cea mai uzuala tehnica neinvaziva pentru

stadializare. Contrastul depinde de prezenta aerului in lumen si de pliurile de
separatie oferite de grasimea periesofagiana (disparuta la majoritatea
boolnavilor prin casexie sau iradiere). Predictia pentru stadiile T2-T3 este
limitata. Invazia periesofagiana poate fi decelata in majoritatea cazurilor dar
nu corespunde intotdeauna cu rezecabilitatea. Acuratetea in decelarea
adenopatiei mediastinale este inferioara ecoendoscopiei. Metoda este buna
pentru decelarea metastazelor sistemice (plaman, os, suprarenala, ficat).

RMN - aceleasi limitari tehnice ca si tomografi, acuratetea este similara, nu

aduce beneficii suplimentare in aprecierea invaziei aortei, ganglionilor
mediastinali sau stabilirea rezecabilitatii.
Scintigrafia osoasa nu are valoare pentru screeningul metastazelor oculte,
etse indicata doar daca exista dureri osoase sau valori crescute ale fosfatazei
alcaline.

Examinarea endoscopica

Esofagoscpul rigid mai este folosit doar ca evaluare finala inaintea rezectiei
sub anestezie generala.

Endoscopul flexibilpermite o buna vizualizare si recoltare bioptica precum si

explorarea tractului digestic pana la nivelul duodenului. Cazurile avansate au
aspect de arii polipoide exofitice sau infiltrativ-fibrotice, friabile, care
sangereaza usor la atingere. Acuratetea biopsiei cu 6 probe dinspre distal
spre proximal este de 90%, devne absoluta daca se asociza metode
complementare cum ar fi recoltarea citologica prin periaj si cea bioptica cu
ac fin. In cazul formelor stenozante recoltarea endobioptica sau prin periaj
necesita dilatare prealabila deoarece carcinomul infiltreaza sub epiteliu si
recoltarea din marginile lezuinii este inadecvata.

In Japonia se face screening endoscopic. Clasificarea endoscopica Alyiama

este adoptata si in tarile vestice, ea se coreleaza partial cu invazia parietala,
limfatica si supravietuirea.

Endoscopia conventionala are insa limite in evaluarea modificarilor minime

ale mucoasei, randamentul a crescut prin introducerea colorantilor albastru
de toluidina sau Lugol. Pentru detectia precoce este necesar screeningul la
populatiile cu risc (varstnici, mari fumatori, bautori, antecedente familiale,
cancere ale capului si gatului, achalazie, stenoze postcaustice) permite
depistarea in procent de 11-15% in stadiu asimptomatic.

Periajul cu recoltare citologica este mai nesigur pentru diagnosticul definitiv

Explorarea ecografica

Ecografia de suprafata deceleaza la nivel abdominal metastazele hepatica si

adenopatiile intraabdominale, par cea cervicala adenopatiile cervicale,
supraclaviculare si partial mediastinale superioare.

Ecografia endoscopia este cea mai utila invastigatie pentru stabilirea

stadializarii, structurile parietale avand ecogenitate distincta si alternanta
mai ales in cazul esofagului inferior. Performanta sa depinde de frecventa de
lucru si dimensiunea probei de examinat. Explorarea conventionala cu balon
de contact precizeaza invazia parietala daca depaseste submucoasa, invazia
extraparietala, prezenta ganglionilor regionali, mediastinali si
retroperitoneali. Metatazele la distanta si adenopatia abdominala de obicei
nu pot fi evaluate. Dimensiunea probei exploratorii nu permite angajarea prin
stenoze, dar stenoze poate fi depasita pe ghid de fir metalic fara control
endoscopic. Tehnica este complementara tomografiei computerizate care
exploreaza mai bine invazia sistemica si pe cea locoregionala la cei cu
stenoze. 90-95% dintre cei cu stenoze neexplorabile andoscopic au tumori
avansate T3 sau T4. Sondele miniaturizate de frecventa inalta pot fi angajate
prin canalul de lucru al endoscopului si pot strabate stenozele incomplete
dar nu pot aprecia straturile profunde, sunt utilizate pentru evaluarea
cancerelor superficiale in vedera rezectiei endoscopice mucoase.
Ecendiscopia permite alegerea metodei terapeutice - esofagectomie pentru
T1-T2 (rezectie endoscopica la T1 daca pacientul nu este candidat
chirurgical), terapie nechrurgicala la T4 sau N1.

Bronhoscopia

Este indicata pentru excluderea invaziei traheale si bronsice stangi sau

confirmarea fistulei eso-traheobronsice. Tumorile esofagiene superioare
comprima traheea membranoasa dar in absenta dovezii implicarii mucoasei
(invazie evidenta sau fistula) rezecabilitatea se stabileste numai
intraoperator.

Ecografa endoscopica este mai fiabila in aprecierea invaziei traheei

membranoase (care indica nerezecabilitate)

Explorarea miniinvaziva

Confirma stadialitatea vizual si prin confruntare histologica. Toracoscopia

permite biopsierea ganglionara, examinarea pleurei si confirma invazia
regionala. Similar laparoscopia exploreaza peritoneul, ficatul, peretee gastric,
diafragmul, ganglionii perigastici si celiaci, permite instalarea unei
jejunostomii.

Tratamentul chirurgical

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt suprimarea tesutului neoplazic,

restabilirea posibilitatii de alimentatie si mentinerea functiei tractului
alimentar. Tratamentul chirurgical are rol de terapie primara in cazul lipsei de
invazie sistemica si lipsei contraindicatiilor. Riscul este insa considerabil
(mortalitate postoperatorie globala 5%), de aceea chirurgia pierde teren in
favoarea altor terapii (endoscopice, chimioterapice, radiologice) la pacientii
de la extremele evolutiei (superficiale sau avansate) si nu se poate dispensa
de terapia adjuvanta. Tratamentul este multidisciplinar, nu exista protocol
terapeutic universal.

Supravietuirea la 5 ani scade proportional cu cresterea stadiului,

esofagectomia radicala in cazul cancerelor superfifiale este de 80% pentru
cele mucoase si 55% pentru cele submucoase. Supravietuirea globala pentru
rezectii in bloc la 5 ani este de 50% iar pe stadii este de 70, 55 (IIA), 35 (IIB),
20 respectiv sub 5%.

Alegerea procedeului chirurgical depinde de intentia curativa sau paliativa,

localizarea leziunii, segmentul digestiv pentru reconstructie, alegerea
chirurgiei ca singra metoda terapeutica sau asocierea cu alte terapii.

Evaluarea pre si intraoperatorie

Varsta - peste 70 ani mortalitatea postoperatorie este de 13%. Varsta nu

contraindica rezectia esofagiana dar peste 75 ani etse recomandabila
rezectia simpla avand in vedere speranta de viata oricum redusa.

Starea biologica. Pacientii cumalnutritie prin anorexie, disfagie avansata,

scadere ponderala sub 10% au sanse limitate, iar rezectia radicala este
conraindicata la scaderea ponderala peste 20%. Se va instala jejunostomie
de alimentatie cu 1-14 zile inaintea operatiei, cu ocazia laparoscopiei
diagnostice sau in momentul esofagectomiei (hipoproteinemia expune la
dezunire anastomotica)., Toracotomia este riscanta in cazul tulburarilor
cardiace (la FE sub 40% rebuie evaluare EKG la efort, ecocardiografie cu
dobutamina, angiografie coronariana). Disfunctia pulmonara preexistanta
este cea mai importranta cauza de mortalitate postoperatorie, riscurile apar
cand VEMS scade sub 90% iar la VEMS sub 1,25 l rezectia radicala este
conraindicata.

Stadializarea indfica sau contraindica rezectia radicala, La invaze

locoregionala este contraindicata rezectia radicala, iar in lipsa acesteia este
necesara evaluarea imagistica a stadialitatii, la 80% din pacienti se poate
afirma sau infirma intentia radicala, restul se definitiveaza intraoperator, prin
coloratii intravitale care pot infirma remanenta neoplazica pe transele de
sectiune. Caracterul paleativ este imprimat de prezenta adenopatiei
evidente, invazie limfatica microscopica la distanta, a seroaselor sau
metaztaze nedescoperite.

Esofagectomia standard
Abordul, modalitatea rezectiei si reconstructia sunt conditionate de
localizarea anatomica.

Cancerele cervicale sunt dificil si riscant de operat, de obicei paliativ.

Tumorile postcricoidiene nu pot fi scurtcircuitate, de obicei nu invadeaza
ganglionii intratoracici. Tumorile fixate la coloana, cele care invadeaza marile
vase sau prezinta adenopatie fixa nu sunt rezecabile. Prezenta adenopatiei
determina caracterul paleativ al interventiei. Interventia cu viza radicala
implica limfodisectie ervicala bilaterala, laringectomie, faringectomie
partiala, esofagectomie totalafara toracotomie, traheostomie terminala si
anastomoza faringo-gastrrica. Tumorile postcricoidiene pot fi rezecate
segmentar cu reconstructie prin grefa libera de intestin.

Cancerele cervicotoracicede la nivelul aperturii toracice superioare sunt de

obicei nerezecabile iar by-passul este dificil tehnic. Complicatiile locale
(obstrucie aerica, fistula eso-traheala) pot impune interventii paliative.
Toracotomia pote fi evitata prin sternotomie, rezectia portiunilor mediale ale
claviculelor, a manubriului sternal si primelor coaste. In 70% din cazuri este
necesara traheostomia mediastinala.

Cancerele toracice superioare se pot ataca optim prin triplul abord

(toracotomie laterala dreapta, incizie abdominala si cervicala stanga) -
tehnica preferata pentru cancerele toracice superioare pana la arcul aortei si
pentru cel mijlocii. Pentru a scurta durata interventiei se poate practica
esofagectomia in doua echipe, dar toracotomia in antecedente nu permite
rezectia mai sus de carina.

Cancerele toracice mijlocii si inferioare pot fi abordate toraco-abdominal sau

transhiatal. Pentru cancerele mediotoracice procedeul clasic este Ivor-Lewis
(celiotomie si toracotomie dreapta postero-laterala). Deoarece o fistula
pleurala dreapta e mai riscanta decat una cervicala si marginea de siguranta
de pe transa esofagiana proximala este mai redusa, este de preferat
esofagectomia prin triplu abord sau tehnica transhiatala. Abordul clasic
pentru tumorile inferioare si cardiale este toracotomia stanga cu anastomoza
eso-gastrica sub nivelul arcului aortic, esofagectomia inalta cu anastomoza
supraaortica fiind dificila tehnic chiar si cu extinderea parascapulara a
inciziei. Daca exista suficient material gastric este preferabila anastomoza
cervicala stanga. In sens caudal incizia se poate extinde transformandu-se in
abord toraco-abdominal. Invazia cardiei impune gastrectomie proximala,
stomacul devine insuficient si se va recurge la interpozitie de colon stang.
Esofagectomia fara toracotomie este inca disputata.Rezectia abdomino-
cervicala boandta evita toracotomia si este fezabila datorita vascularizatiei
esofagiene. In absenta invaziei tumorale extinse, singura contraindicatie o
reprezinta cancerele toracice superioare si mujlocii cu invazie traheo-
bronsica si cele fixe la fascia vertebrala, aorta sau structuri mediastinale;
Fibrozele periesofagiene necesita abandonarea tehnicii. Rezultatele sunt
comparabile cu rezectia prin toracotomie, de aceea este rezervata
pacientilor cu risc chirurgical, nu are valoare curativa decat in stadiile
precoce, in cazurile potential curabile supravietuirea este imbunatatita de
esofagectomia radicala cu limfodisectia la vedere.

Indicatia de radicalitate/paliatie

In cancerele cervicale vindecarea este o problema de sansa a pacientului.

Cancerele toracice beneficiaza de chirurgie oncologica in functie de stadiu si
localizare. Localizarea superioara si mijlocie au o posibilitate discutabila de
exereza a intregului teritoriu invadat. Depasirea submucoasei semnifica ma
peste jumatate din cazuri invazie limfatica chiar daca aceasta nu a fost
decelata la momentul operatiei (apar recidive ganglionare) ceea ce justifica
rezectia ultraradicala cu limfadenectomie cervico-toraco-abdominala de
principiu.

Esofagectomia fara toracotomie. Esofagectomia transhiatala are caracter

oncologic doar in cadrul cancerelor in situ sau epiteliale deoarece nu permite
decat limfodisectia periesofagiana, usurata distal de sectiunea diafragmului
si a centrului tendinos. Disectia mediastinului superior si mijlociu se poate
realiza numia mediastinoscopic. Dupa mobilzare esofagul poate fi extras
anterograd/retrograd sau prin stripping cu/fara inversia mucoasei. Nervii vagi
pot fi conservati total sau partial (ramurile celiace). Prin contrarezistenta
asupra vagilor esofagul poate fi exteriorizat transoral prin stripping si extras
dupa dezinvaginare prin incizia cervicala

Esofagectomia toracoscopica - evitarea toracotomiei permite o mai buna

recuperare a functiei respiratorii si scurtarea spitalizarii. Dezavantajele sunt
legate de durata mai lunga a anesteziei cu ventilatie selectiva, riscurile
curbei de invatare si disectia loimfatica insuficienta.

Esofagectomia radicala - rezectia cu limfadenectomie regionala initial toraco-

abdominala apoi ca rezectie ultraradicala cu disectie cervico-toraco-
abdominala. Pentru orice cancer care depaseste submucoasa, potential
curabil, pentru toate localizarile toracice s-a impus rezctia in bloc cu ridicarea
atmosferei periesofagienesi limfodisectie regionala. Rezectia radicala este
indicata numai la pacientii potential curabili, dar stadialitatea reala se poate
definitiva numai pe baza examenului histologic al piesei. Beneficiul maxim
este in cazul pacientilor cu stadii II A,B, riscul de recidiva este de 3 ori mai
muc decat in cazul esofagectomiei simple. In cazul T3 atitudinea este
controversata iar invazia ganglionara extinsa face inutila limfodisectia
mediastinala agresiva.

Cancerele mediotoracice disemineaza atat abdominal cat si cervical,

supravietuirea dupa limfodisectia pe 3 arii este mai buna decat pentru 2 arii
dar limfodisectia cervicala este rezervata pentru tumorile T1-T3 cu mai putin
de 4 ganglioni invadati, pote fi evitata in localizarile inferioare limitate la
submucoasa su cancerele ce nu se intind pe esogfagul mijlociu, iar disectia
abdominala poate fi omisa in cancerele superioare indiferent de T.

In stadiile avansate optiunea intre by-pass si chirurgie reductionala depinde

de situatia locala, raspunsul la terapia neoadjuvanta si starea biologica a
bolnavului.

Chirurgia reductionala nu prelungeste semnificativ supravietuirea fata de by-

pass sau lipsa chirurgiei, aceasta se practica doar daca este tehnic posibila si
justificata din punctul de vedere al comportamentului neoplazic. Tumorile
agresive nu beneficiaza de pe urma rezectiei paliative, acesata este
recomandata in cazul invaziei locale fara invazie sistemica. Indicatia tipica
este tumora cu disfagie sau aderenta la rahee fara fistula, in acest caz
rezectia simpla fiind superioara metodelor nechirurgicale (inlatura disfagia in
90% din cazuri, previne fistule, hemoragii, perforatii, durere), in timp ce in
pleurezia maligna, invazia mediastinala sua insamantarea sistemica nu se
justifica. Prezenta metastazelor hepatice izolate, rezecabile nu constituie o
contraindicatie.

Scurtcircuitarea esofagului dupa toracotomie este o solutie de compromis

dupa constatarea intraoperatorie a imposibilitatii de rezectie sau impusa de
pneumonia de aspiratie (fistulizare sau paralizie recurentiala care impune si
laringectomie). Datorita starii generale a bolnavilor si complicatiilor
respiratorii severe by-pass-ul trebuie evitat deca exista alternativa. Daca
stomacul nu este utilizabil se va folosi colon stang izoperistaltic. Calea
pleurala nu este indicata datorita expansiunii materialului utilizat care reduce
si mai mult capacitatea pulmonara. Dupa celiotomie si inventarul lezional
derivatia jejunala este mai sigura ca vascularizatie decat cea gastrica sau
colica.

Substitutia dupa esofagectomie

Alegerea substitutului si a caii se face in functie de factori anatomici, tehnici
si functionali. Tractul digestiv trebuie bine explorat (coexistenta altor
cancere, antecedente chirurgicale, diverticuloza/polipoza, ateromatoza
mezenterica). Pontajul toracic dupa esofagectomie se face prin ascensiunea
stomacului, interpozitie colica, iar esofagul cervical poate fi suplinita prin
grefa libera jejunala.

Stomacul ascensionat intreg sau tubulizat prin rezectia micii curburi

reprezinta materialul ideal putand fi mobilizat pe seama pediculilor arteriali
drepti anastomozat cu esofagul cervical sau taringele, fiind necesara o
singura anastomoza. Este de preferat stomacul intreg netubulizat prin
rezectia micii curburi, scazand riscul de fistula. Principalul dezavantaj al
anastomozelor intratoracice este refluxul care apare la 1/3 din pacienti.
Riscul de stenoza peptica este mai mare decat dupa interpozitia colica.
Defunctionalizarea pilorului pentru evitarea stazei determina reflux
duodenogastric cu gastrita si ulcer. Staza este pasagera si defunctionalizarea
pilorului poate fi evitata.

Interpozitia de colon stang sau transvers este solutia in cazul stomacului

insuficient, esecul ascensiunii gastrice, fistule esotraheale, estimarea unei
supravietuiri indelungate. Interventia este ami laborioasa (3 anastomoze) dar
rezultatul nutritional este mai bun prin deglutitie mai buna si pastrarea
stomacului in situ. Grefonul se dilata si se alungeste in timp aparand
regurgitatii. Riscul d ereflux ets mai mic in comparatie cu stomacul mai ales
la anastomoza cologastrica posterioara si suficient segment colonic expus la
presiunea abdominala. In absenta vagotomiei pot aparea ulcere distale ale
grefonului.. Trebuie evitate cudurile, cu atat mai dese cu cat grefonul este
mai anterior. Calea presternala este inestetica dar permite conservarea
rezervei cardiopulmonare si in cazul necrozei de grefon rezolvarea este mai
facila.Calea retrosternala este mai facila decat cea mediastinala posterioara.
Pasajul transpleural este utilizat numai daca se face toracotomie. Patul
esofagului daca este neinvadat este de preferat find cea mai fiziologica si
mai scurta cale. Se mai poate utiliza calea endoesofagiana dupa strippingul
esofagian in cancerele joase, fara pretentie curativa.

Jejunul nu este utilizabil dupa rezectie totala/subtotala din cauza

vascularizatiei, daca se ajunge la hilul pulmonar. Grefa libera de jejun poate
fi utilizata in rezectia cancerelor cervicale si cervico-mediastinale, evitand
toracotomia (in competitie cu ascensiunea gastrica). Complicatiile stenotice
sunt mai frecvente decat in cazul anastomozei eso-gastrice.
Terapia endoscopica

Terapia ablativa

In fazele incipiente se pot folosi metode locale - laser Nd-YAG in cancerul

precoce si terapia fotodunamica in cazul T1-T2.

Rezectia mucoasa endoscopica este limitata ca aplicabilitate de invazia

parietala si numarul leziunilor.Poate fi folosita fara risc oncologic la cancerele
in situ sau mucoase, fara capacitate de invazie limfatica sau vasculara. La
peste 3 cm lungime, multifocale sau circumferentiale este mai sigura
rezectia fara toracotomie si fara limfadenectomie. . Daca invadeaza franc
submucoasa se indica rezectia in bloc. Avantajul consta in posibilitatea
recuperarii fragmentului rezecat pentru examen HP. Rezectia longitudinala
nu este riscanta dar cea circumferentiala se poate solda cu
stenoze.Supravietuirea la 5 ani depinde de invazie - 90$% epiteliu,
84%musculara mucoasei 56% submucoasa.

Terapia paliativa

Dezideratul este reducerea/eliminarea disfagiei.

Dilatatia este astazi abandonata (riscuri de perforatie, rezultat limitat asupra

disfegiei)

Protezarea se indica la cancerele mediotoracice fistulizate in arborele

respirator, cele cervicale sunt prost tolerate. Riscurile sunt sangerarea,
perforatia sau instabilitatea protezei iar complicatiile tardive sunt migrarea,
ocluzia, necroza pe tumora.

Laserul Nd-YAG poate elimina disfagia prin repermeabilizarea stenozelor

neoplazice in 70-80% din cazuri in 2-5 sedinte.

Terapia fotodinamica dupa fotosensiblizare este superioara Nd-Yag cu riscuri

mai mici de perforatie si efect asupra disfegiei dupa 1-2 sedinte.

Electrocauterizarea bipolara sub control fluoroscopic sau endoscopic, are efet

distructiv tisularagresiv, circumferential cu rscuri de hemoragie si fistula,
indicata in tumorile lungi circumferentiale infiltrative.

Terapia prin injectare locala este simpla, necistisitoare si larg disponibila,

foosindu-se etanol si dilatatie, chimioterapie locala.
Brahiterapia (iradiere locala) prin plasarea capsulei sub control endoscopic
partunde in tesuturi aproximativ 10 mm, fara efect sistemic, efectele sunt
similare laserului.

Radio si chimioterapia

Radioterapie externa se foloseste numai in cazul tumorilor nerezecabila cu

contraindicatii pentru alte terapii. Nu prelungeste supravietuirea, efectul
asupra disfegiei este de scurta durata. Poate aparea stenoza postradica.

Chimioterapia neoadjuvanta fara radioterapie prelungeste supravietuirea

numai sin stadiile avansate.

Cele mai bune rezultate se obtin prin combinarea radio-chimioterapica.

Radioterapia adjuvanta (postoperatorie) potenteaza controlul local asupra

tesutului neoplazic rezidual crescand supravietuirea la pacientii cumetastaze
limfatice.

Chimioterapia adjuvanta nu si-a deminstrat eficacitatea la pacientii fara

raspuns preoperator

ADENOCARCINOMUL DEZVOLTAT PE ESOFAG BARRETT

Majoritatea adenocarcinoamelor esofegiene au localizare distala si origine

nfie gastrica fie epiteliul columnar al esofagului Barrett. Criteriile pentru
carcinomul pe esofag Barrett sunt: asocierea cu esofag Barrett, invazie
periesofagiana directa, invazie gastruca minima, simptomatologie de
obstructie esofagiana (disfagie).

Esofagul Barrett reprezinta complicatia finala a bolii de reflux cu mare

potential de malignizare.

Histogeneza

La dult orice epiteliu columnar proximal de sfincterul esofagian inferior este

metaplazic. Esofagul Barrett este definit ca prezenta epiteliului columnar pe
cel putin 3 cm proximal de jonctiune. Epiteliul poate avea 3 pattern-uri
celulare - fundic, jonctional si de tip specializat. Cel specializat (asemanatocr
metaplaziei intestinale incomplete) etse cal mai susceptibil sa sufere
transformare displazica si neoplazica. Definitia histologica actuala este
legata de prezenta metaplaziei proximal de jonctiune indiferent de intindere.
Displazia este un precursor al neoplaziei, poate aparea si multifocal.
Progresia fenomenului este displazie completa (low grade), displazie
incompleta (high grade), carcinom in situ, carcinom invaziv. Displazia severa
(high grade) se poate invecina cu o zona de carcinom si este practic
echivalenta cu carcinomul in situ.

Inaltimea epiteliului columnar conteaza mai putin decat cea a metaplaziei

intestinale.

Modificarile moleculare includ aneuploidie, instabilitate microsomala,

mutatii/deletii ale genelor supresoare APC si p53. Alterarile celul;are sunt
identice in displazia severa si carcinom.

Epidemiologie

Prevalenta clinica este de 20 de ori mai mare decat cea constatata necroptic.
Esofagul Barrett poate evolua asimptomatic in majoritatea cazurilor. El apare
la 20% din pacientii cu boala de reflux iar complicatiile sunt 60% stenoza,
40% ulcer, 10-12% malignizare.

Etiopatogenie

Epiteliul Barrett reprezinta o forma particulara a vindecarii esofagite erozive.

Epiteliul columnar esta un indicator pentru boala de reflux ascensionand pe
masura ce boala devine mai severa iar metaplazia intestinala datorata
rexluzatului se extinde proximal. Secventa completa este boala de refklux,
metaplazie cardiala a epiteliului scuamos, cardita prin reflux, metaplazie
intestinala, displazie (incompleta , completa), carcinom in situ apoi invaziv.
Cancerizarea se coreleaza cu prezenta componentei biliopancreatice in
refluxat, iar metaplazia intestinala apare numai in prezenta unui refluxat
anacid contaminat cu suc duodenopancreatic.

Diagnostic

Majoritatea se diagnosticheaza in sdatiul disfagic, foarte putine sunt

depistate precoce.

Simptomatologia esofagului Barrett este cea a bolii de baza initial pirozis

care apoi dspare datorita sensibilitatii reduse a mucoasei la prezenta
refluxatului. UNii pacienti pot fi asimptomatici pana la aparitia complicatiilor
(stenoza).

Diagnosticul esofagului Barrett este eminamente endobioptic. Uneori este

dificil de stabilit limita scuamocolumnara in prezenta unei hernii hiatale,
randamentul pote fi sporit prin coloratii intravitale cu Lugol. Este neobisnuit
sa se constate esofag Barrett in lipsa esofagitei.

Constatarea aspectului endoscopic obliga la biopsii multiple etajate.

Odata diagnosticat esofagul Barrett rebue supravgheat prin endobiopsie

pentru depistarea precoce a displaziei si a carcinomului in stadiul
intramucos.

Datorita incidentei mari a esofagului Barrett si incidenta mica a carcinomului

s-au propus alte metode de screening (citologie exfoliativa cu recoltare prin
periaj, depistarea carcinomului prin ecoendoscopie in ariile de displazie.

Profilaxia prin tratamentul esofagului Barrett

Tratamentul esofagului Barrett este cel al bolii de refluxpana la momantul

depistarii displaziei svere.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul ci IPP scade secretia acida si refluxul prin scaderea volumului.

Combinarea cu agenti prokinetici si neutralizanti ai bilei pare rpomitatoare
Totusi refluxul acid cat si cel duodenal pot persista permitand dezvoltarea
esofagului Barrett.

Tratamentul chirurgical

Rezultatele chirurgiei antireflux sunt superioare terapiei medicamentoase,

rezolvand stenoza, vindecand ulcerul esofagian si prevenind aspiratia
pulmonara.

In formele complicate (pierderea fortei sde propusie esofagiana, stenoza,

scurtarea esofagului, esofag Barrett) rezultatele chirurgiei antireflux sunt
limitate.In caeste cazuri se poate efectua vagotomie trinculara bilaterala,
antrectomie si diversie duodenala totala pe ansa in Y a la Roux. Diversia
duodenala totala este singura tehnica care pune la adapost de refluxul
duodenopancreatic si permite regresia displaziei low grade. Ea este indicata
in formele severe de esofag Barrett, stenoze stranse, ulcer jonctional, cardie
definitiv toracica, reflux mist, motricitate esofagiana discutabila.

Recent s-a prous un triplu asalt -vagotomie tronculara, refacerea

competentei cardiale si diversie suprapilorica.
Tratamentul displaziei severe

Orice chirurgie conservatoare este contraindicata, majoritatea chirurgilor

recomanda esofagectomia la pacientii operabili desi riscurile operatorii sunt
considerabile dar excluderea neoplaziei este uneori foarte greu de facut.

Invazia limfatica este rara la acrcinomul intramucos ceea ce a impulsionat

rezectia endoscopica dar aceasta este discutabila pentru carcinomul
intramucos deoarece acesta nu poate fi diferentiat imagistic cu certitudine
de o tumora intramurala.

Ablatia endoscopica a epiteliului Barrett.

Se face in speranta reepitelizarii cu epiteliu scuamos (metodele medico-

chirurgicale obtin doar regresie partiala).

Tehnicile includ laser Nd YAG, KTP, electrochirurgie mono sau bipolara,

fotocoagulare prin fascicul de plasma pe argon.

ADENOCARCINOMUL ESOGASTRIC

Reprezinta de fapt extensia la nivelul esofagului distal a unui cancer cardial

gastric. In fazele avansate nu se poate exclud eprovenienta dintr-un esofag
Barrett.

In majoritate acazurilor se impune esofagectomia distala, limita proximala

este greu de apreciat, este recomandabila explorarea intraoperatorie pentru
certitudinea sectiunii in tesut sanatos.

Frecvent apare invazie gastrica pe mica curbura sau corpul gastric

impunand si gastrectomie totla in fazele avansate.

Este necesara limfodisectia in grupurile ganglionare mediastinale inferioare,

perigastrice superioare, celiace, ale arterei hepatice comune, splenice si hilul
splinei.

Numai in fazele precoce se poate obtine vindecarea prin rezectie limitata

(cardiectomie fara limfodisectie). Cele cu extensie locala sau multiple
necesita esogastrectomie totala radicala cu reconstructie pe ansa in Y a la
Roux, calea preferata fiind cea toracoabdominala stanga

CANCERE RARE

In general sunt mai agresive fata de nancerele uzuale si sunt diagnosticate

tardiv.
Tumorile sarcomatoase au un comportament biologic relativ favorabil in
stadiul locoregional (masa polipoida cu crestere lenta). Evolutia in
submucoasa, tropismul limfatic mai putin accentuat, invazia mai tarzie a
muscularei determina un raspuns mai favorabil la chirurgie decat la
radioterapie.

Carcinosarcomul este o tumora rara cu histologie mixta , mimeaza evolutia

cancerului scuamos.

Arsurile chimice ale esofagului (esofagita caustica)

Arsurile chimice - totalitatea leziunilor produse de ingestia agentilor caustici.

Agentii corozivi pot fi acizi sau alcalini, majoritatea leziunilor sunt date de
soda caustica. In 20% din cazuri se asociaza si leziuni gastrice

Clasificarea agentilor corozivi (Bosch Del Marco, 1940):

 Fixativi - acidul fenolic, solutia de formaldehida

 Distructivi - de obicei acizi - acidul sulfuric, azotic, clorhidric (muriatic)
 Lichefinati - mai ales alcaline, dezinfectante - Lysol, soda caustica
 Slabi - acid oxalic, arsenic

Anatomie patologica

Modificarile histopatologice depind de natura, concentratia si cantitatea de

agent ingerat. Substantele alcaline produc necroza de colicvatie si liza
tisulara acre favorizeaza penetratia in profunzime. Substanta cea mai
distructiva este hidroxidul de sodiu. Alte substante (acizii) produc necroza de
coagulare la suprafata care impiedica patrunderea in profunzime. O solutie
de sub 3,8% (1N) in contact de 10 secunde determina necroza care patrunde
pana la musculara esofagului iar solutia de 22% (7N) determina necroza ce
depaseste peretele esofagian; 15 ml de solutie de 30% (8N) determina
necroza transmurala a esofagului si stomacului, patrunzand si in madiastin;
Solutia de 10,7% (3N) produce esofagita caustica limitata care ulterior
determina stenoza esofagiana. Cicatrizarea poate determina stenoza
esofagiana totala (tubulara) - shoestring type esophagus cu lumen disparut,
aspect de funie. Solutiile mai concenrate produc necroza esofagului si
stomacului in mai putin de cateva ore. Cristalele de substante caustice adera
 la mucoasa producand leziuni mai localizate si mai adanci. Problema
ingestiei de soda caustica s-a modificat in anii 1960 cand s-au introdus pe
piata solutii concentrate sub forma de detergenti de uz casnic. Solutiile
hiperconcentrate patrund prin peretele esofagian si produc o necroza
intramurala totala a esofagului. Vechea regula de aur (80% din cazuri
stomacul este intact) nu mai este acceptata. Noua regula este ca atunci cand
se constata necroza gastrica, cu certitudine exista si necroza esofagiana.
Astfel se impune o laparotomie de urgenta la pacientii care a ingera to
solutie hiperconcentrata de soda caustica.

Simptome

Clasificarea Duke University Medical School

I. Stadiul acut

a) forma usoara
b) forma meide
c) forma severa
II. Perioada de latenta
III. Stadiul de obstructie datorata stenozei
a) forma usoara si partiala
b) forma localizata: 1. Unica sau multipla 2. Partiala sau completa
c) forma extensiva 1. Elastica (dilatabila) 2. rigida

Aceste forme clinice corespund cu formele anatomopatologice descrise de

Cardona si Daly

Forma usoara corespunde cu esofagita usoara neulcerata descrisa de

Cardona si Daly, forma moderata cu leziunile ulcerative usoare si moderate
care pot evolua spre formarea unei stenoze esofagiene, forma severa este
expresia clinica a esofagitei ulcerative severe necomplicata sau complicata.

Complicatiile pot fi reprezentate de perforatii in mediastin, cavitatea pleurala

sau arborele traheobronsic.

Criterii de evaluare a severitatii arsurii esofagiene

Criteriile ce pot aprecia gradul severitatii sunt: esofagoscopia in urgenta,

radiografia in urgenta, alcalinitatea irigatului gastric si toracoscopia in
urgenta.

Fibroesofagoscopia in urgenta
Se executa preferabil in primele 12-24 orede la ingestie, pacientul fiind deja
sedat iar leziunile in curs de delimitare. Este contraindictaa de principiu in
formele ulcerativesevere complicate (risc de perforatie).

Radiografia in urgenta

Trasaturi radiologice caracteristice - retentia intramurala a unei cantitati mici

de substanta de contrast care tatueaza mucoasa esofagiana si dilatatia
gazoasa a esofagului datorata sechestrarii aerului

Alcalinitatea irigatului gastric

Daca aspiratul gastric este alcalin si aceasta nu cedeaza dupa irigarea

stomacului cu cantitatiimportante de ser fiziologic, exista argumente solide
ca atat stomacul cat si esofagul prezinta arsuri importante

Toracoscopia si laparoscopia in urgenta

Esofagoscopia si gastroscopia furnizeaza date asupra mucoasei esofagiene si

gastrice, eventual cu aparitia unei necroze dar nu pot da informatii cu privire
la gradul de profunzime a necrozei. Toracotomia sau laproscopia pot
evidentia leziuni ale muscularei esofagiene sau seroasei gastrice care pot
indica necroza transmurala esogastrica.

Clasificarea stenozeloe esofagiene postcaustice

Clasificarea este facuta pe baza extensiei longitudinale a stenozei si

densitatea sau profunzimea tesutului de fibroza

 Gradul I - stenoza limitata la mai putin de intreaga circumferinta a

esofagului, localizata la un segment liniar, scurt, fara disfagie
 Gradul II - Strictura inelara, fibroza extinsa la mucoasa si submucoasa,
in general elastica, fara disfagie. Uneori pot aparea episoade de
impactare alimentaraa esofagului.
 Gradul III - Strictura are forma de haltera, lungimea este stabilita
arbitrar la sub 0,5 inch
 Gradul IV - Strictura de peste 0,5 inch, IV A superficial si usor dilatabil
si IV B pereti fibrosi si ingustare importanta a lumenului cu tendinta la
restenozare rapida dupa dilatatie.

Complicatii precoce
Sunt reprezentate de perforatia esofagiana care pote fi complicata cu
mediastinita, empiem pleural, peritonita generalizata, perforatie gastrica,
necroza totala esogastrica, HDS, fistula eso-aortica, fistula eso-traheala.
Studiul lui Stumboff pe 1221 cazuri a gasit mediastinita in 20%, perforatie
esofagiana in 15%, perforatie gastrica in 10%, peritonita 15%, edem
laringian 6%, pneumonie de aspiratie 14%, ulceratia aortei si traheei 20%.

Complicatii tardive

Sunt reprezentate de abcesul cronic mediastinal, fistula esobronsica, hernia

hiatala prin retractia cicatriciala a esofagului si esofagita de reflux
consecutiva, stenoza prepilorica, carcinom dezvoltat pe o leziune gastrica
caustica (carcinomul coroziv al esofagului), carcinomul gastric dezvoltat pe
gatsrita coroziva (rar), complicatii pulmonare dupa aspiratie, impactarea unui
corp strain sau bol alimentar cu obstructie esofagiana totala, casexie. Daca
accidentul apare in copilarie poate antrena tulburari de crestere si dezvoltare
(nanism esofagian)

Tratament conservaor

Se bazeaza pe antibiotice, steroizi si tratament dilatator. Steriozii au efect

puternic antifibroblastic si asntiinflamator inhiband in vitro sinteza
colagenului. A fost demonstrata experimental eficienta injectarii
intralezionale a acetatului de triamcinolon in stenozele esofagiene scurte.
Acest tratament trebuie asociat cu cel dilatator.

Cardona si Daly au elaborat un protocol terapeutic: interzicerea alimentatiei

orale, introducerea unei sonde nazogastrice de polietilen pentru a mentine
permeabilitatea lumenului si alimentatie, corticoterapie si antibioterapie
sistemica. Acest tratament trebuie inceput cat mai precoce, chiar din prima
zi, inaintea examinarii endoscopice. Daca esofagoscopia nu evidenntiaza
ulceratii tratamentul se poate opri. Haller adauga la acest protocol
examinarea endoscopica in primele 12 ore, radiografia toracica simpla si
baritata sau daca este posibil cinefluoroscopie in primele 24 ore.

Pentru evaluarea evolutiei spre cicatrizare a lezinilor se va repeta

esofagoscopia la 2-4 saptamani interval. Daca apare stenoza se intrerupe
corticoterapia si se incepe tratamentul dilatator (bujiraj).

Prin acest tratament Cardona a observat vindecarea fara stricturi la 90% din
pacienti, si nu au aparut stenoze tubulare totale.
Tratamentul dilatator

Initial s-a propus bujirajul precoce pentru a preveni stenoza (Salzer si Bokay),
ulterior aceasta metoda a fost abandonata din cauza complicatiilor si a fost
inlocuita cu dilatarea tradiva (Haller). Aceasta se incepe la 3 saptamani de la
accident, la intreruperea tratamentul cu steroizi cand stenoza este
constituita. Dilatarea se poate face anterograd sau retrograd. Se prefera
metoda retrograda, cea mai sigura (evita perforatiile si aparitia
pseudodiverticulilor) cu fir metalic ghid acociata cu gastrostomie de
alimentatie (SUA), exista si varianta anterograda tot cu fir metalic (Vinson).

Cele mai bune rezultate au fost date de dilatatiile anterograde cu bujii

lestate cu mercur (Hurst) sau retrograda cu bujie Tucker. In stenozele
recidivate s-au folosit dilatatii pe fir inghitit de pacient pe care se introduc
dilatatoare Sippy pana la obtinerea unui lumen care sa permita introducerea
dilatatoarelor cu mercur. Cele mai sigure bujii sunt cele ghidate cu fir.
Unghiul de incidenta este dat intre diametrul maxim si varful bujiei. Cele mai
folosite sunt bujiile ghidate Eder-Puestow, Celestin, Savary, Keymed si cele
pneumatice. Conductorul metalic este introdus endoscopic si lasat pe loc.

Exista deasemenea si proteze esofagiene introduse endoscopic (tubul de

silicon Atkinson)

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical de urgenta

Se adreseaza complicatiilor severe amenintatoare de viata, dupa ingestia de

solutii hiperconcentrate, aparand necroza transmurala esofagiana si gastrica,
cea mai severa complicatie a esofagitei postcaustice.

Principiile tratamentului chirurgical agresiv au fost formulate de Gago, Ritter

si Martel. Indicatiile tratamentului chirurgical de urgenta: perforatia
stomacului si esofagului, hematemeza masiva, ingestia de cantitati mari de
solutii concentrate (anamnestic), prezenta sermnelor radiologice de
esofagogstrita coroziva acuta (Martel), necroza circumferentiala totala a
mucoasei esofagului (esofagoscopic), alcalinitatea irigatului gastric. La
acestea se pot adauga datele oferite de laparoscopia si toracoscopia de
urgenta.

Abordul chirurgical agresiv consta in laparotomie exploratorie si gastrectomie

totala in cazul necrozei gastrice, toracotomie dreapta si esofagectomie in
cazul viabilitatii indoielnice a esofagului abdominal. Restabilirea continuitatii
se va amana si se practica esofagostomie cervicala si jejunostomie de
alimentatie Witzel. Brun recomanda esofagectomia oarba prin stripping fara
toracotomie in necroza esogastrica totala iar japonezii esofagectomia
transorala. Se poate practica DPC dupa lezini extinse corozove, considerate
pana acum fatale.

Uneori este necesara o traheostomie pentru leziuni severe respiratorii sau

pentru intubatie prelungita.

Tratamentul chirurgical precoce

Se aplica in prima luna de la ingestie, determinat de imposibilitatea reluarii

alimentatiei sau aparitia de stenoza gastrica prepilorica. Pentru alimentatie
se pot folosi gastrostomia, duodenostomia sau jejunostomia iar pentru
stenoza prepilorica se recomanda antrectomie si restabilirea continuitatii cu
duodenul sau antrectomie segmentara intravasculara (pastrarea arcului
vascular al celor doua curburi si practicarea unei duble piloroplastii antrioara
si posterioara) care creeaza o comunicare larga si impiedica recidiva. In
leziunile gastrice de peste 70% se va practica gastrectomia subtotala cu
anastomoza GJ pe ansa in Y a la Roux. Daca starea pacientului este precara
se practica gastrostomie de drenaj si jejunostomie de alimentatie sau
jejunostomie transgastrica de alimentatie.

Tratamentul chirurgical tradiv

Se aplica numai la 6 luni de la accident, cand leziunile s-au stabilizat.

Indicatiile (Cardona, Daly) sunt: stenoza esofagiana totala in care dilatatiile

anterograda sau retrograda au esuat, esofagul stenozat cu lumen
pseudodiverticular si sinuos, esofagul care nu mai poate fi dilatat fara reactii
periesofagiene severe sau mediastinale, esofagul cu fistula, esofagul care nu
poate fi dilatat sau mentinut peste 45 Ch. Se vor include si pacientii care
refuza tratamentul dilatator prelungit.

Alegerea procedeului chirurgical

Exista trei tipuri de operatii, care folosesc ca material de plastie stomacul,

colonul sau jejunul, iar dupa sediul transplantului acesta poate si subcutanat,
retrosternal sau intratoracic.

Dermatoesofagopastia a ramas doar ca procedeu istoric, cu piele de pe

toracele anterior, confectionand un tub de 25 cm presternal anastomozat
proximal cu esofagul si distal cu stomacul (numeroase fistule, procedeul dura
luni de zile). Astazi reconstructia cutanata se foloseste doar pentru esofagul
cervical (procedeul Harold Wookey sau procedeul cu lambouri
musculocutanate din marele pectoral, trapez - Ariyan).

Jejunoesofagoplastia se poate efectua fie pe ansa izolata in Y a la Roux in

care este scurtcircuitat stomacul (Yudin-Petrov) fie pe ansa exclusa bilateral,
anastomozata sus cu esofagul si jos cu stomacul (aceasta a doua a fost
abandonata din cauza ulcerelor peptice jejunogastrice. Uneori este necesara
completarea cu plastie cutanata aditionala (Lexer, Wulstein) - dermatojejuno-
esofagoplastie.

Gastroesofagoplastia - prin utilizarea totala a stomacului (migrat in torace -

gastric pull-up) Kirschner, fiind procedeul cel mai des folosit sau procedeul
Gavriliu cu tub gastric antiparistaltic, procedeu initial practicat de Beck si
Carrel la cadavru, reluat de Amza Jianu. De multe ori, tubul gastric fiind scurt
necesita completare cu tub cutanat (dermatogastroesofagoplastie).
Ascensionarea este facilitata de splenectomie (1951 Gavriliu - prima
splenectomie in hil) care permite anastomozarea cervicala inr-un singur timp.
Procedeul Gavriliu II presupune ascensionarea si a pilorului care isi poate
mentine contractiile, metoda popularizata de Heimlich in SUA.

Colonul transvers pediculizat pe artera colica stanga, izoperistaltic Kelling,

colon transvers antiperistaltic Vulliet (pe artera colica medie), colon drept
Roth, colon drept cu ileon treminal Lafargue (valva ileocecala are rol de
procedeu antireflux). Se prefera reconstructia cu ileocolon pastrand valva
ileocecala. S-a realizat si ceco-ileo-esofagoplastie (Dor) cu folosirea a 60 cm
ileon. Esofago-ileo-duodenostomie Hirsch la un pacient cu neoplasm gastric
si colonic metacron.

Se discuta rezectia esofagului pentru evitarea dezvoltarii cancerului coroziv

al esofagului, prin esofagectomie transhiatala (pullthrough), cel mai des
folosita in cancerul esofagian.

Strategia trebuie sa fie flexibila, tipul transplantului trebuie ales in functie de

tipul de vascularizatie., procedeul de electie ramane ileocecoesofagoplastia
cu ansa ileala lunga, daca nu este realizabila se trece in sens orar de la
artera ileocolica la colica medie sau stanga, izo sau anizoperistaltic.

Stenozele esofagului
Stenoza esofagiana apare prin progresia dincolo de mucoasa a leziunilor
inflamatorii, interesand stratul muscular sau chiar tesuturile periesofagiene.

Vindecarea determina fibroza in diferite grade, care apare initial in

submucoasa dar tinde sa influenteze si musculatura si tesuturile invecinate.

Contractia fibrelor de colagen din cicatricea peretelui determina

ingustarea circumferentiala care reduce lumenul, iar cea longitudinala
scurteaza in diferite grade esofagul.

Scurtarea esofagiana secundara refluxului patologic poate aparea si in

absenta stricturilor.

Pacientul prezinta deficienta de deglutitie pentru solide cand lumenul

esofagian se reduce la 11 mm. Concomitent cu aparitia disfagiei diminua
pirozisul.

Stricturile scurte 1-2 cm, cele mai frecvente, sunt localizate de obicel la
nivelul jonctiunii eso-gastrice

Stricturile lungi ce intereseaza 1/2 distala sau mijlcul esofagului sunt ceva
mai rere.

O a treia varietate de stricturi este reprezentata de stricturile scurte

localizate in portiunea mijlocie sau superioara a esofagului toracic.
Prezenta stricturilor benigne in portiunile mijlocie/superioara trebuie
sa atraga atentia asupra esofagului Barrett, deoarece stricturile apar
deasupra jonctiunii scuamo-cilindrice.

Scopul investigatiilor unei stricturi este confirmarea si localizarea ei ,

precizarea etiologiei si excluderea malignitatii.

Examenul baritat este la indemana dar insuficient pentru evidentierea

lezuinilor de esofagita. Gradul de stenoza nu poate fi apreciat corect
radiologic deoarece ingustarea este de ta atat de reactia inflamatorie prin
episodul acut de esofagita cat si de diverse grade de fibroza aparuta prin
episoadele anterioare. Stenoza, chiar si moderata reprezinta un stadiu
avansat de evolutie a esofagitei.

Endoscopia poate realiza toate obiectivele. Se pot preleva biopsii si de sub

stenoza dupa dlatatie pentru a preciza natura stenozei. Gravitatea stenozei
se poate clasifica endiscopic si dupa gradul de rezistenta intalnit in timpul
dilatatiilor. Stenoza usoara - rezistanta minima la trecerea dilatatorului,
strictura moderata - necesitatea dilatatiei mai severe dar nu excesiva,
stricturile severe necesita dilatatii energice (ingrosare a peretelui esofagian
si importanta inflamatie periesofagiana).

Aparitia stenozelor si a celorlalte complicatii atesta insuficienta

tratamentului medical si pune problema tratamentului chirurgical antireflux
in cadrul BRGE

Esofagita peptică

Reprezinta o complicatie a BRGE

Este primul aspect recunoscut al bolii de reflux gatsro-esofagian.

Diagnosticul se pune prin endoscopie, iar gravitatea este interpretata

dupa clasificarea Savary-Miller sau Savary-Mounier

 Gradul I - congestie a mucoasei cu eroziune singulara sau izolata,

ovalara sau liniara, afectand un singur fald de mucoasa.
 Gradul II - leziuni multiple necircumferentiale afectand mai mult de un
fald de mucoasa, cu sau fara confluente
 Gradul III - eroziuni circumferentiale
 Gradul IV - eroziuni cronice grad 1-3, asociate cu ulcere, stricturi
si/sau esofag scurt
 Grad V - esofag Barrett sub forma de insule, benzi sau circumferential

In general aspectul endoscopic se coreleaza cu cel histologic -

elongarea papilelor, ingrosarea stratului bazal, ceea ce indica regenerarea
epiteliala si prezenta infiltratului inflamator intraepitelial in special cu
neutrofile. Aceste modifcari histologice pot aparea chiar in absenta unor
leziuni evidente endiscopic, de aceea sunt necesare biopsii pentru
confirmarea diagnosticului daca exista simptome sugestive si refluxul
patologic este obiectivat.

Formele severe de esofagita corespund cu gradul III din clasificarea

endoscopica si antreneaza un tablou simptomatic sever si uneori anemie
secundara importanta. Exploratea pH-ului in esofagitele severe inregistreaza
o rata inalta a refluxului, jkar studiile manometrice arata o scedere
proportionala apresiunii SEI cu gravitatea esofagitei. UNeori presiunea SEI
este normala (aceasta nu este singurul factor antireflux).
Viteza medie a undei peristaltice propagarata este invers proportionala
cu severitatea esofagitei. Media procentajului undelor tertiare creste
progresiv cu intensitatea esofagitei. Leziunile minime sau moderate ale
mucoasei esofagiene antreneaza prin iritatie contracturi spastice ale
esofagului, iar leziunile severe determina scaderea sau pierderea
contractilitatii musculaturii esofagiene cu expunerea prelungita la acid a
mucoasei ceea ce agraveaza esofagita, inchizand cercul vicios.

Alterarile motorii sunt mai intense in 1/3 inferioara a esofagului, acolo

unde modificarile inflamatorii sunt mai intense. In cazurile cu leziuni
incipiente acestea se pot remite dupa tratamentul specific.

Ulcerul esofagian

Este o complicatie mai putin obisnuita, in general ulceratiile intalnite

endoscopic sunt superficiale, intereseaza mucoasa si submucoasa. In cazuri
rare (2-5%) acestea sunt profunde interesand si peretele muscular, pot
perfora sau penetra in structurile din jur

Manifestarea cea mai frecventa este prin dureri intense si continue, se

poate manifesta si cu hemoragii importante, brutale cu tulburari grave ale
echilibrului hemodinamic