Subiectul 1.

Definitia fracturii; focar de fractura; vindecarea fracturii; stadializarea evolutiei

unei fracturi (generalitati).
Fractura este o intrerupere completa/incompleta a continuitatii osoase, cu sau fara deplasarea
fragmentelor osoase, produsa in urma unui traumatism de o oarecare violenta. Traiectul de fractura poate
interesa: epifiza, diafiza sau poate fi epifizo-diafizar. Fractura poate surveni pe un os bolnav si poarta numele
de fractura pe os patologic, cand este de ajuns chiar si o forta mica. Fractura poate fi inchisa/deschisa, in
functie de starea tegumentului. In cazul fracturilor deschise, focarul de fractura comunica cu exteriorul prin
efractia tegumentului. La copii fracturile sunt mai putin frecvente decat la adult, datorita elasticitatii mai mari
a oaselor, greutatii mai mici a corpului si masei musculare mai reduse. La adult, osul are consistenta minerala
crescuta si este mai casant.

Mecanism de producere: direct (fractura se produce la locul de actiune a fortei, lezeaza partile moi din
jur si de obicei sunt fracturi cominutive – forta traumatica actioneaza prin zdrobire, compresiune/soc violent)
sau indirect (fractura se produce in alt loc decat acolo unde actioneaza agentul traumatic – prin compresiune,
flexie, torsiune, tractiune sau combinate).

Focarul de fractura se formeaza doar in momentul fracturii si este reprezentat de un compartiment

anatomo-patologic – initial un spatiu virtual, apoi real, ce contine fragmentele osoase si parti lezate din
celelalte tesuturi = periost, muschi, vase de sange, nervi si tegumente, plus sange (hematom fracturar).

Vindecarea fracturii reprezinta atingerea unei consolidari ce permite un maximum de recuperare

functionala. Pentru a se vindeca o fractura, aceasta trebuie imobilizata, dar in realitate, fracturile consolideaza
(cu putine exceptii) indiferent daca imobilizarea a fost sau nu realizata. Consolidarea se realizeaza cu ajutorul
calusului. Imobilizarea este necesara cel mai adesea pentru: a suprima durerea, a asigura vindecarea intr-o
pozitie corecta si pentru a permite mobilizarea precoce si recuperarea functionala. Consolidarea fracturii –
repararea se face prin formarea de os nou inauntrul si in jurul capetelor oaselor rupte, numit calus. Calusul
format in cavitatea medulara este denumit calus intern, iar cel format in afara osului se numeste calus extern.
Consolidarea unei fracturi este un proces original deoarece tesutul lezat, osul, este reconstituit ad integrum.

Vindecarea biologica si evolutia unei fracturi presupun 5 etape: distructia tisulara si formarea
hematomului, etapa pseudoinflamatorie si de proliferare celulara, etapa de prima cicatrizare – calusul fibros,
calusul osos si remaniere/remodelarea calusului definitiv.
Rezulta in ordine:
- formarea hematomului in jurul si in focarul de fractura si necrozarea pe o suprafata de 1-2 mm a
osului de la nivelul suprafetelor de fractura care este privat de vascularizatia sa;
- apoi apare o reactie inflamatorie acuta cu proliferarea celulelor sub periost si in canalul medular,
hematomul se reabsoarbe lent iar dupa cateva saptamani apar primele depozite minerale;
- formarea calusului fibros – populatia celulara include osteoclastele – care curata osul necrozat, iar pe
masura ce calusul fibros imatur devine mai intens mineralizat, miscarea la nivelul focarului de fractura scade
progresiv si in aproximativ 4 sapt de la traumatism, fractura se “sudeaza”;
- apoi se consolideaza calusul fibros (osteoclaste, osteoblaste);
- remodelarea calusului definitiv – printr-un proces continuu de resorbtie osoasa alternand cu formare
de os, pe o perioada de cateva luni/ani; cavitatea medulara este reformata si osul revine aproximativ la forma
sa normala, mai ales la copii.
1
 Subiectul 2. Focarul de fractura - elementul osos; clasificari.
Fractura se manifesta prin dezvoltarea unui focar de fractura, ce contine elemente osoase, periost,
muschi, vase de sange, nervi si tegumente. Osul se comporta diferit in functie de varsta: la copii fracturile sunt
mai putin frecvente decat la adult, datorita elasticitatii mai mari a oaselor, greutatii mai mici a corpului si
masei musculare mai reduse. La adult, osul are consistenta minerala crescuta si este mai casant. La copii,
deseori fracturile sunt incomplete – fractura in lemn verde.

Clasificare:
Fracturile pot fi complete/incomplete. Complete = intereseaza intreaga circumferinta a osului.
Incomplete = intereseaza partial osul – cel mai bun exemplu – fractura in lemn verde.
Fracturile complete pot fi simple/bifragmentare sau plurifragmentare. Cele simple sunt: transversale,
oblice, spiroide. Cele plurifragmentare sunt: in aripa de fluture, bifocale/trifocale si cominutive.
Transversale – traiect neregulat, mai mult sau mai putin perpendicular pe axa diafizei, produse prin
impact direct.
Oblice – traiect inclinat fata de orizontala si pot fi scurte sau lungi; produse prin compresiune.
Spiroide – produse prin mecanism de torsiune si au traiect helicoidal, in spirala.
In aripa de fluture – sunt fracturi cu 3 fragmente (un singur fragment intermediar).
Bifocale/trifocale – se izoleaza un fragment intermediar intre cele doua traiecte in general oblice sau
transversale; se mai numesc dublu etajate/trietajate/plurietajate.
Cominutive – exista 4 fragmente intermediare.
Fracturile simple nu au fragmente intermediare.
Fracturile pot fi stabile sau instabile. Stabile = fracturile care odata reduse si imobilizate in aparat
gipsat, nu se mai deplaseaza. Cu cat are mai putine fragmente, cu atat o fractura este mai stabila (o fractura
cominutiva, de exemplu, este extrem de instabila).

2
 Subiectul 3. Focarul de fractura - modificari periostale si consecintele lor.
Periostul – este un invelis mult mai putin inert decat osul; pe langa os, el contine si terminatii nervoase
si receptori, are functie de invelis, este implicat in cresterea si repararea oaselor, are rol senzitiv – simte
durerea, el sesizeaza stimulii durerosi; protejeaza osul; are rol vascular; este fibros, rigid, destul de rezistent.
Rezistenta sa mecanica poate determina anumite aspecte ale fracturii. Se poate rupe/sfasia in timpul unei
fracturi, rezultand deplasarea fragmentelor osoase. Terminatiile periostice se pot interpune intre fragmentele
osoase = interpozitie de tesuturi moi. Durerea generata de fractura este concentrata in zona de ruptura a
periostului => durere in punct fix, care coincide cu zona de fractura.

Subiectul 4. Focarul de fractura – modificari musculare.

Musculatura este formata din celule normotone, cu fibre musculare, ce se contracta si involuntar la
anumiti stimuli. Sistemul muscular actioneaza ca o parghie, confera rezistenta si este si punct de sprijin. Forta
activa aplicata acestor parghii – data de fibrele musculare. Grupele musculare – sunt de actiune si de
contractiune.
In fractura, apare o scurtare simultana a tuturor fibrelor, o contractura involuntara nediscriminatorie.
Prelungirea contracturii determina scaderea factorilor fibrei musculare si astfel muschiul ajunge la alta
dimensiune. Capacitatea de contractie a muschiului se reface, dar puterea va fi mai mica. Consecinte: se
creaza in jurul focarului de fractura deplasat un tesut cicatriceal ce nu trece de stadiul de cicatrice fibroasa si
nu se poate realiza consolidarea (oasele trebuie sa fie cel putin 60% in contact pentru o vindecare normala,
altfel vindecarile devin aleatorii).

Subiectul 5. Focarul de fractura – implicarea vasculara.

Vasele de sange pot fi ranite de fragmentele osoase ascutite. Exista o retea de capilare de aproximativ
40.000 km. Apar hemoragii, care de multe ori nu se observa, doar in fracturile deschise se vad. Sunt afectate
vasele periostice, din maduva osoasa, din musculatura. Cantitatea de sange pierduta este direct proportionala
cu dimensiunea osului fracturat, rezultand un hematom fracturar (exemplu – 1l la fractura de bazin, 200 ml la
fractura de humerus; la antebrat – 50 ml; la femur – 500-800 ml; fracturi complexe de bazin – 2000 ml). Apar
semne si simptome de sindrom anemic in urma hemoragiei – la pierderi de peste 300 ml. La o pierdere lenta
de sange, manifestarile pot lipsi.
Trasatura autolimitanta – hematomul de fractura, sangerarea de fractura se opreste singura, atat timp
cat nu provine dintr-un vas mare. In cazul in care sangerarea provine dintr-un vas mare, nu se va opri singura –
se introduc solutii cristaloide.
Reechilibrarea se face in decurs de 1-2 ore. Pierderea odata realizata va determina inchiderea vaselor
de sange, iar organismul compenseaza hemodinamic.
In caz de fractura de ficat/splina, nu se compenseaza, reechilibrarea hemodinamica nu apare, persista
semnele si simptomele anemiei => sangerare activa cu alta sursa, nu fractura este sursa.
In politraumatism, daca apar persistenta semnelor si simptomelor dupa 3 ore – sangerarea nu provine
de la fractura!
Cand sunt afectate vase mari de sange (a. femurala, a. humerala), hematomul se dezvolta in tesuturile
moi, apare instabilitate tensionala => sutura arterei + hemostaza + osteosinteza.

3
 Subiectul 6. Focarul de fractura – modificari neurologice.
Nervii pot fi implicati in fractura in 3 feluri distincte:
I Neuroapraxia (fara functie) = pierderea functiei nervoase; din cauza unei contuzii/loviri a nervului;
acest spasm vascular este insotit de edem, intarzierea fluxului nervos; este temporara - dureaza de la cateva
ore pana la 2/3/4 zile. Se administreaza 200 mg hemisuccinat de hidrocortizon in 24 h, insotit de vitamina B.
Functional, nervul respectiv se repara prin restitutio ad integrum.
II Axonotmesis = sunt intrerupti axonii (taierea axonilor), dar teaca lui Schwann ramane intacta. Apare
in traume prin elongatie. Durata lunga – 4-8 luni. Procesul de vindecare poate fi facilitat prin tratamente
asistate metabolic, tratamente de stimulare a nervului. Refacerea dupa axonotmesis – refacere relativ partiala
– 70-80% din functia initiala, care, de regula, este compatibila cu o functie corecta.
III Neurotmesis = taierea/sectionarea intregului nerv. Este o leziune definitiva, fara tendinta naturala
de vindecare, paralizia este definitiva. Nu se poate vindeca fara tratament chirurgical.

Subiectul 7. Tipuri de deplasare in fracturi.

Tipurile de deplasare, ca si gradul deplasarii depind de mecanismul de producere, violenta
traumatismului, actiunea muschilor, primele ingrijiri si transport.
Fragmentele fracturate se pot deplasa astfel:
- Prin translatie (in plan ant-post sau intero-extern)
- Prin ascensiune/incalecare – distal peste proximal
- Prin rotatie (decalajul) – unul din fragmente/ambele pot fi rotate in jurul axului
longitudinal
- Prin angulare (fragmente inclinate/angulate unul in raport cu celalalt)
- Deplasari paralele
- Deplasari diastatice
- Deplasari complexe, prin asocierea mecanismelor semnalate

Subiectul 8. Stadiul 1 si 2 al evolutiei unei fracturi.

Stadiile 1 si 2 sunt reprezentate de etapa pseudoinflamatorie si de etapa de prima cicatrizare.
Stadiul 1 = etapa pseudoinflamatorie = o reactie celulara initiala, care urmeaza imediat dupa fractura;
este o falsa inflamatie la locul unde se deschide fractura; apare proliferarea celulelor sub periost si in canalul
medular, hematomul se reabsoarbe lent iar dupa cateva saptamani apar primele depozite minerale si o
stroma de fibrina ce leaga fragmentele de os. Dureaza 5-7 zile. Fluxul sanguin este crescut, apare o
hipertermie locala in prima faza.
Stadiul 2 = etapa de prima cicatrizare = formarea calusului fibros pe seama unui tesut fibros;
populatia celulara include osteoclastele – care curata osul necrozat, iar pe masura ce calusul fibros imatur
devine mai intens mineralizat, miscarea la nivelul focarului de fractura scade progresiv si in aproximativ 3-4
sapt de la traumatism, fractura se “sudeaza”; dpdv biochimic, este mult mai slab ca osul. Este important acest
calus fibros pt ca fragmentele de os nu se mai pot deplasa => nu exista deplasari secundare, fragmentele se
stabilizeaza.

Subiectul 9. Stadiul 3 al evolutiei unei fracturi.

Stadiul 3 = calusul osos/dur. Se bazeaza pe celulele stem. Daca conditiile din fractura sunt favorabile,
fibroblastele se vor transforma in osteoblaste, iar daca nu, se transforma in condroblaste (se formeaza un dop
de cartilaj si nu se pot uni fragmentele si astfel rezulta o falsa articulatie). Calusul dur apare in urma
4
mineralizarii calusului fibros si se obtine unirea solida a capetelor osoase. Dureaza cateva luni – pt membrul
superior 3-5 luni, pt membrul inferior – 5-8 luni. Primele 3 stadii realizeaza perioada de unire.

Subiectul 10. Stadiul 4 al evolutiei unei fracturi.

Stadiul 4 = perioada de remodelare – modelare, care dureaza aproximativ 1 an, 1 an si ½ si este
exclusiv calitativa. Prin remodelare, osul isi recapata structura originala, calusul dur fiind inlocuit prin tesut
osos haversian bine orientat. Prin modelare, osul isi reia forma initiala cu reaparitia canalului medular.

Subiectul 11. Diagnosticarea fracturii; importanta anamnezei, examenului clinic si a

masuratorilor.
Diagnosticul se face pe baza anamnezei, semnelor clinice si mai ales radiografice. El trebuie sa fie
complet si sa cuprinda obligatoriu denumirea osului fracturat, locul fracturii, daca este fractura
inchisa/deschisa, traiectul, daca este interesata articulatia, cat si forma capetelor osoase. Exemplu: fractura
inchisa 1/3 medie femur drept, transversala, fara deplasare.
Examinarea clinica a pacientului se face dupa aceleasi reguli de la semiologie, respectiv se aplica
aceleasi principii, existand o serie de simptome si semne particulare, mai ales la examenul local care imbraca
diverse forme in functie de tesutul afectat.

Anamneza – pentru a lua in considerare mecanismul de producere al fracturii respective. Mecanismul

este foarte important pentru a intelege de ce s-au produs leziunile aparente sau alte leziuni (un mecanism de
impact direct la nivelul unui os lung nu se potriveste cu cel de la o fractura spiroida). Aflarea circumstantelor
accidentului are importanta medico-legala. Uneori pacientul nu poate comunica circumstantele (amnezie,
coma), dar ele pot fi aflate de la anturaj, de la martori, fragmentar de la personalul de urgenta care l-a
transportat de la locul accidentului. Aflam daca pacientul a suferit si alte leziuni asemanatoare, daca a fost
operat, daca are boli cronice, daca urmeaza vreun tratament, acestea putand avea repercusiuni asupra
tratamentului.

Examenul clinic – Inspectia – politrauma = asociere de 2/mai multe afectiuni care singure sau prin
asociere pot duce la moartea pacientului (exemplu: traumatism cranio-cerebral inchis cu ororagie +
traumatism abdominal cu ruptura de ficat). Examinarea trebuie sa fie rapida, asociata cu masuri de mentinere
a functiilor vitale. Fractura reprezinta o urgenta secundara, se trateaza dupa ce pacientului i s-au asigurat
functiile vitale. Poate fi amanat tratamentul atunci cand starea pacientului nu permite interventia chirurgicala.
Postura pacientului: postura umila, hipocratica (caracteristica in traumatismele de umar, fractura de
clavicula). Fractura de extremitate superioara de femur (membru de parte afectata mai scurt, in abductie,
incalecandu-l pe celalalt). Diferentele de lungime, volum ale membrelor/segmentelor de membre se
determina prin masurare. Se mai pot vedea formatiuni/zone cu aspect tumoral, zone unde formatiunile
osoase imping pielea. Coloratia tegumentelor, inflamatia, cianoza. Prezenta de leziuni tegumentare, plagi
intepate, escoriate, abraziune, rani contuze cu sau fara lipsa de substanta.

Masurarea: se determina lungimea segmentului de membru (acromionul, stiloida, radiusul, SIAS, baza
rotulei, varful maleolei). Se mai determina prin masurare si volumul segmentului de membru prin masurarea
perimetrului acestuia, dar si daca este echivalent cu reperele anatomice.

5
 Palparea – se determina diferentele de temperatura ale tegumentelor. Apar zone de tumefiere si cu
consistenta crescuta. Manevrele: se fac foarte rar deoarece pot provoca leziuni iatrogene (pot aparea leziuni
vasculare si nervoase). De exemplu, poate aparea: un traumatism de coloana cervicala, inregistrat ca accident
secundar prin manipularea neglijenta a pacientului, acesta fiind motivul pt care se pune in prezent gulerul
cervical, primul gest la locul accidentului.

Bilantul clinic si radiologic are ca principale obiective: stabilirea dg de fractura, aprecierea starii
tegumentelor, contuzii susceptibile de evolutie spre necroza, deschiderea focarului de fractura, cercetarea
complicatiilor: obligatoriu se examineaza pulsul distal, temperatura si coloratia extremitatilor, de asemenea
motricitatea si sensibilitatea sub focarul de fractura.

In politraumatisme examenul clinic rapid si complet va stabili prioritatile terapeutice. In toate cazurile
care au si fracturi se va face o imobilizare provizorie pt a evita emboliile grasoase si agravarea leziunilor
partilor moi in timpul mobilizarii pacientului.

Subiectul 12. Diagnosticul imagistic si de laborator al fracturilor.

Examenul radiologic se efectueaza in urgenta, dupa imobilizarea provizorie a fracturii cu un mijloc
transparent la razele X. Incidentele particulare sunt uneori necesare (oblice, ¾). Radiografia evidentiaza linia
de fractura si permite cercetarea partilor moi. Linia de fractura apare ca un traiect clar cand raza directa este
paralela cu axa traiectului, sau ca o imagine densa cand fragmentele se suprapun. De asemenea, se pot
identifica traiectele iradiate, pierderile de substanta osoasa, tipul si gradul deplasarii si corpii straini inclusi
unde este cazul. Deci, Rx este elementul paraclinic de certificare a diagnosticului (fata si profil) si este
suficienta pentru diagnostic; uneori se face Rx tintita pe locul potentialei afectiuni.
Cercetarea partilor moi poata arata: modificari ale tesutului celular subcutanat, modificari ale
lizereelor grasoase intermusculare; in caz de suspiciune a unui hematom compresiv se poate apela la o
ecografie.

CT clasica sau cu reconstructie 3D este necesara in fracturile articulare, in fracturile de col femural
nedepistate radiologic, dar cu simptomatologie prezenta si in fracturile de bazin. Ofera imagini tip sectiune,
utilizat in explorarea aditionala a fracturilor articulare.
RMN este util in dg leziunilor ligamentare asociate (rezervat elucidarii aspectelor secundare).
Explorarile de laborator sunt foarte importante, dar nu pentru a pune dg, ci mai degraba pentru a
determina peisajul biologic in care a survenit fractura (DZ, IR). Uneori, scaderea hemoglobinei este o
modificare conjuncturala, fara caracter patognomonic. Se pot observa si alte modificari ce apar in contextul
unei boli preexistente/asociate.
Tomodensitometrie.

6
 Subiectul 13. Importanta examenului local in diagnosticarea fracturii.
Examinarea clinica trebuie sa fie atenta si blanda. Se apeleaza la inspectie, cu ajutorul careia se
depisteaza deformatia, tumefactia, excoriatiile si plagile. Prin palpare se localizeaza durerea, se apreciaza
temperatura locala si se examineaza circulatia sub focar. De obicei sunt de evitat miscarile pasive; la nevoie se
cere pacientului miscarea activa, dar cu prudenta.
Semne locale de probabilitate: durere vie, fixa, exacerbata de miscare; deformarea regiunii; scurtarea;
impotenta functionala si echimoza.
Semne de siguranta: mobilitate anormala, netransmisibilitatea miscarii, crepitatia osoasa, intreruperea
continuitatii osoase. De certitudine: radiografii !
Completare de la subiectul 11!

Subiectul 14. Semne si simptome clinice de probabilitate in fractura.

Pot insoti o fractura, dar nu sunt caracteristice. Sunt semne si simptome de traumatisme: mecanice,
electrocutie, substante chimice, caustice, expunere la razele solare/radiatii.
Ele sunt: durerea, edemul, echimoza, impotenta functionala si scurtarea aparenta.

Durerea este implicata in numeroase tipuri de reactii, este un simptom general si nu este specifica
fracturii.
Edemul este semn precoce.
Echimoza poate aparea in mai multe situatii, nefiind specifica fracturii. Unele pot fi persistente (se
resorb greu, pot avea localizari – pattern-uri); sunt extrem de elocvente, nefiind insa patognomonice.
Impotenta functionala – in urma unui incident, membrul/segmentul de membru nu isi poate indeplini
functia ca inainte. Apare si dupa arsura/entorsa/contuzie. Afectarea functiei nu are elemente specifice pentru
fracturi.
Scurtarea aparenta – obiectivata prin masuratori; poate aparea in 2 cazuri: fracturi si luxatii. In fracturi
– prin alunecarea segmentului distal pe langa cel proximal, distanta dintre 2 epifize se micsoreaza cu o
distanta egala cu distanta de incalecare a celor 2 fragmente. In luxatii – de exemplu in luxatia de femur, capul
femural iese si se produce o scurtare aparenta pe seama coapsei cu o distanta “d” = distanta cu care se
deplaseaza capul femural; se fac masuratori.
Asocierea a 2/3 semne de probabilitate este elocventa, dar este nevoie de un semn de siguranta
pentru a pune un diagnostic
.
Subiectul 15. Semne si simptome clinice de siguranta in fracturi.
Pot fi asociate cu semnele de probabilitate (toate sau mai multe). Ele sunt: durerea (in punct fix),
cracmentele osoase, mobilitatea anormala, lipsa de transmitere a miscarii catre partile distale.

Durerea poate fi si un semn de siguranta, in special durerea in punct fix – pt ca ea este caracteristica
numai fracturii, acolo doare periostul in locul in care s-a rupt. Pacientul este capabil sa arate cu degetul locul
unde apare durerea, desigur, plasat in contextul clinic.

Cracmentele osoase reprezinta un amestec intre niste sunete produse de fragmentele osoase cand se
freaca intre ele si senzatia de percepere a acestora la palpare. Nu apar in lipsa fracturii (insa ceva asemanator
apare in gonartroze).

7
 Mobilitatea anormala – orice miscare anormala sperie pacientul. Se iau zonele epifizare intre cele 2
maini si se incearca efectuarea de miscari. Osul indemn nu se misca, in timp ce osul cu fractura se misca
anormal – se pot produce dilacerari. La pacientii constienti, invitam pacientul sa faca o miscare, apreciind
dupa aparitia durerii. La pacientii comatosi, nu este recomandata miscarea, pt ca acestia nu reactioneaza si
exista riscul sa lezam nervii.

Lipsa de transmitere a miscarii catre partile distale – daca bratul de parghie este rupt, se by-passeaza
articulatia urmatoare. La flexia antebratului, jumatatea proximala va raspunde la flexie, restul ramane inerta.

Subiectul 16. Complicatii imediate ale fracturii.

Complicatiile imediate/precoce sunt generale, regionale si locale.

Complicatiile precoce generale: socul traumatic, embolia grasoasa, sindromul de strivire, afectiuni ale
aparatului respirator, complicatii cdv, tetanosul si gangrena gazoasa, leziuni viscerale, dezechilibrarea unui DZ.

Embolia grasoasa apare in primele 72 h, mai ales la tineri, dupa fractura oaselor lungi si de bazin. Este
provocata de mobilizarea particulelor grasoase medulare din focarul de fractura si antrenarea lor in circulatie.
Se caracterizeaza prin existenta unui interval liber intre traumatism si primele semne de embolie grasoasa
(ore/zile). Semne de debut: febra inexplicabila, tulburari de comportament, polipnee, petesii. In faza de stare
se asociaza: semne respiratorii (detresa respiratorie acuta), semne neurologice (tulb neurovegetative,
tulburari de constienta), sindrom ocular (fundul de ochi cu pete albe, hemoragii retiniene si edem macular –
aspect patognomonic), sindrom cutaneo-mucos (hemoragii subconjunctivale, eruptii purpurice), semne
biologice specifice (cresc lipidele libere in sange, picaturi de grasime in urina). Tratament: reanimare intensiva,
administrare de fosfolipide (lecitina) care fixeaza grasimile libere, heparinizare, transfuzii, corticoterapie.

Complicatii precoce regionale: accidentele tromboembolice (TVP si EP), sindromul de compartiment,

algodistrofia.

Accidentele tromboembolice se manifesta clinic prin dureri localizate in molet, caldura locala,
tumefactie, iar dg de certitudine se pune prin flebografie. Factorii care favorizeaza trombembolia sunt:
imobilizarea gipsata a mb inf, interventii de lunga durata, decubit prelungit, chirurgia traumatologica pe
tibie/bazin. Ca regula generala – toate fracturile care necesita o perioada de decubit prelungit trebuie sa
beneficieze de tratament anticoagulant preventiv.

Sindromul de compartiment se datoreaza cresterii presiunii in lojile aponevrotice din diferite

segmente ale membrelor; hiperpresiunea compartimentala provoaca ischemie tisulara prin oprirea
schimburilor vasculare capilare. Se observa la nivelul lojelor gambei si antebratului, piciorului si mainii. In
rezumat, sindromul de compartiment este definit ca o conditie in care circulatia intr-un compartiment inchis
este compromisa prin cresterea presiunii in compartiment, producand moartea tesuturilor. El se
caracterizeaza astfel: etiologic prin cresterea presiunii intracompartimentale (cauze: traumatism direct, leziuni
prin stransoare, compresiuni externe prelungite, arsuri, hemofilie – sangerare in compartiment, hematom
masiv) sau extracompartimentale (cauze: intinderea/ranirea/compresiunea/obstructia/spasmul arterei
principale la nivel proximal da insuficienta vasculara brusca cu ischemie primara a muschilor); patogenic (prin
degenerarea si necroza fibrelor musculare si regenerarea variabila a muschiului prin inlocuirea prin tesut
fibros ce duce la deformari); clinic (debut prin durere, tumefactie, scaderea temperaturii locale, absenta
8
miscarilor active, hipoestezie si parestezii, pastrarea pulsului periferic in stadiile precoce si pierderea lui
progresiva); terapeutic (se face fasciotomie larga, care efectuata precoce intrerupe evolutia sindromului prin
suprimarea cercului vicios fiziopatologic si permitand recuperarea functionala a segmentului respectiv.

Algodistrofia – consecinta a dereglarii sistemului nervos vegetativ. Toate traumatismele, chiar si cele
minime, pot provoca algodistrofia, dar se observa mai ales dupa fracturile epifizei distale a radiusului,
traumatismele pumnului si mainii, fracturile si traumatismele gleznei si piciorului. Clinica – debut precoce, la
cateva zile dupa traumatism sau tardiv, la cateva sapt. Tablou clinic polimorf, fara semne specifice: dureri fara
topografie precisa, tumefactie, edem, hipersudoratie, tulburari de termoreglare, modificari ale tegumentelor
(intinse, fara pliuri, lucioase), tulburari in cresterea pilozitatii si unghiilor. Semne radiologice – apar tardiv =
hipertransparenta tramei osoase, ce ia aspect patat, adica alterneaza zonele condensate cu zonele
hipertransparente (imagini de cer cu nori). Tratament: calcitonina, propranolol, fizioterapie. Evolutie
capricioasa, dar adesea favorabila in cateva saptamani/luni.

Complicatii precoce locale: infectia focarului de fractura, necrozele cutanate secundare si deplasarile
secundare. Infectia focarului de fractura – cauzata de stafilococul auriu – 80% din cazuri. Factori favorizanti:
fracturi deschise de grad II-III, fracturile operate, osteosinteza interna cu placa (cea mai riscanta dpdv al
infectiei), pacienti sub tratament imuno-supresor, cobaltoterapie sau diabetici. Semne clinice: febra, cicatrice
dureroasa si inflamata cu secretie purulenta, cercetarea germenului confirma agentul patogen; VSH crescut,
hiperneutrofilie, PCR crescuta. Tratament = reluarea chirurgicala si antibioterapie adaptata – atb se incepe
imediat dupa ce s-au recoltat produsele pt examen bacteriologic. Alti germeni: Clostridium tetani – tetanosul,
Clostridium perfringens – gangrena gazoasa. Necrozele cutanate secundare – apar dupa traumatismele prin
strivire, compresiune sau tangentiale. Apar leziuni subcutanate si musculare. Tratament = exereza +
antibiotice. Deplasarile secundare survin mai ales dupa tratamentul ortopedic si dupa osteosinteze incorecte.

Subiectul 17. Complicatii tardive ale fracturii.

Complicatiile tardive pot fi generale/locale.
Cele generale sunt: tromboza venoasa cronica, osteoporoza generalizata, escare, bronhopneumonia
de decubit, calculi urinari, infectii urinare.
Cele locale sunt: intarzierea consolidarii, pseudartroza, pseudartroza septica, calusul vicios, necroza
osoasa aseptica avasculara, osteoporoza posttraumatica, tendinite si rupturi tendinoase, artroza, osteite,
tulburari trofice, redoare articulara.

Intarzierea de consolidare = o perioada mai lunga necesara formarii calusului cu modificari Rx: apare
un spatiu intre capetele osoase fracturate, calus de calitate mai slaba, dar nu apare scleroza capetelor osoase.
Evolueaza fie spre consolidare, fie spre pseudartroza.

Pseudartroza = lipsa de consolidare a unei fracturi in intervalul de 6 luni de la traumatism. Cauze: o

serie de fracturi favorizeaza aparitia sa: pierderea de substanta osoasa, deschiderea cutanata, deplasarea
initiala importanta, mobilitatea in focarul de fractura dupa tratament, localizarea fracturii (sunt fracturi cu
reputatie nefavorabila: ¼ inferior al gambei, scafoidul carpian, stiloida metatarsianului V, colul femural).

Pseudartroza septica = absenta consolidarii in mediu septic. Apare dupa fracturi deschise cu evolutie
septica sau dupa fracturi inchise operate infectate.

9
 Osteitele = complicatii infectioase care apar dupa fracturile deschise sau cele inchise operate cu
evolutie septica. Clinica: se manifesta printr-o fistula cu secretie purulenta, prezenta sechestrului pe Rx.
Imagistica: fistulografia, CT si tomodensitometrie. Tratament chirurgical.

Calusul vicios = unirea fracturii in pozitie neanatomica. El apare pe o reducere initiala incorecta sau
dupa o deplasare secundara neglijata.

Necroza osoasa avasculara = inseamna moartea osului data de suprimarea circulatiei si apare in:
fracturi cominutive cand anumite fragmente sunt complet detasate de tesuturile moi si deci lipsite de
vascularizatie; in fracturile intracapsulare ale colului femural si dupa luxatia soldului survine necroza capului
femural; in fracturile jumatatii proximale a scafoidului carpian.

Osteoporoza posttraumatica = apare in primele 5 luni, apoi incepe regenerarea care ramane partiala
la un an dupa fractura.

Tulburarile trofice = se manifesta prin edeme vesperale, dureri climatice care apar la distanta dupa o
fractura corect tratata si consolidata. Mai ales dupa fracturile de glezna si picior.

Subiectul 18. Tratamentul conservator in fracturi.

Se refera la tratamentul ortopedic, aceasta fiind metoda clasica, nesangeranda, nechirurgicala.
Fracturile cu traiect oblic/spiroid, cominutive sunt instabile si au indicatie de tratament chirurgical, la fel si
cele cu deplasare. Doar 20% dintre fracturi sunt stabile, fara deplasare si au indicatie de tratament ortopedic.
Obiectivul principal al tratamentului este obtinerea consolidarii fara complicatii, restabilirea functiei
segmentului fracturat si reducerea la minimum a incapacitatii de munca si a sechelelor functionale.

Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea si imobilizarea fracturilor prin mijloace nesangerande.

Reducerea este necesara ori de cate ori exista o deplasare a fragmentelor de fractura. Reducerea trebuie
efectuata sub anestezie (locala, rahidiana sau generala) pentru a suprima durerea si a obtine o relaxare
musculara. Tratamentul ortopedic consta in: tractiunea-extensie continua, imobilizare gipsata si tratament
functional.

Tractiunea-extensie continua – pentru a fi eficace, trebuie sa se opuna: tonusului muscular,

deformatiei in focarul de fractura si efectului gravitational. Extensia este aplicata distal de fractura astfel incat
sa exercite o tractiune continua in axul membrului si al osului fracturat. Metoda este utila in special pt
fracturile diafizare, cu traiect oblic sau spiroid, care au un coeficient relativ important de instabilitate.
Tractiunea nu poate mentine o fractura nemiscata, dar poate tractiona un os lung fracturat astfel incat sa fie
axat si sa-I fie mentinuta lungimea reala. Ea nu reprezinta decat rareori o modalitate definitiva si unica de
tratament ortopedic al fracturilor. In esenta, ea are rolul de a asigura imobilizarea relativa a unui focar de
fractura care nu poate fi tratat in principiu prin alta metoda ortopedica (gips) sau chirurgicala (fixare interna).
Ea poate fi si o etapa intermediara scurta, pregatitoare actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Ea
presupune introducerea unei brose in os printr-o manevra de mica chirurgie realizata sub anestezie locala.
Metoda se aplica indeosebi in fracturile mb inferior (femur, tibie) unde directia de tractiune pe femur va fi
rezultanta paralelogramului de forte aplicate in care compozanta orizontala este dublata de un sistem de
scripeti.

10
 Imobilizarea gipsata – avantaj pt ca poate fi aplicata atat la locul accidentului, ca mijloc de imobilizare
provizorie, cat si in orice serviciu chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii. Succesul imobilizarii gipsate
depinde in mare masura de respectarea cu strictete a unor principii fundamentale: imobilizarea obligatorie a
unei articulatii deasupra si dedesubtul focarului de fractura; respectarea pozitiei functionale a membrului care
nu coincide mereu cu pozitia anatomica, indiferent de forma gipsului; lasarea libera a extremitatilor mainilor
si picioarelor pt a putea supraveghea circulatia si inervatia; gipsul trebuie sa fie bine mulat, menajand zonele
sensibile/susceptibile de leziuni compresive; gipsul trebuie sa fie captusit cu un jerseu textil, izolator, intre
tegument si gipsul propriu-zis; gipsul trebuie sa fie suficient de strans pt a nu permite miscari in interiorul sau,
la nivelul focarului, fara a genera insa tulburari vasculo-nervoase/trofice; aparatul gipsat trebuie sa fie solid,
dar in acelasi timp, usor si estetic; orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore in mediu
spitalicesc pt a decela orice eventuala tulburare de ordin vascular, nervos sau trofic, situatie in care aparatul
gipsat trebuie despicat pe toata lungimea sa, inclusiv bandajul izolator sau chiar suprimat in totalitate.

Tratamentul functional – prevenirea edemului si combaterea deficitului functional. Edemul este

aproape inevitabil dupa o fractura, putand antrena leziuni trofice tegumentare si ale partilor moi
perifracturare precum si redori articulare persistente. Edemul se trateaza prin mobilizari active precoce si
pozitie procliva a membrului traumatizat. Mobilizarea activa ajuta la indepartarea edemului, stimuleaza
circulatia, previne aderentele in partile moi si favorizeaza vindecarea fracturii. Combaterea deficitului
functional – pe masura ce mobilitatea articulara si troficitatea musculara se imbunatatesc, pacientul va fi
incurajat spre diversificarea activitatilor. Exista anumite tipuri de fracturi care nu beneficiaza nici de tratament
ortopedic, nici chirurgical si tratamentul functional este singura optiune, de la inceput, ca metoda definitiva.
Principiul de baza al acestui tip de tratament consta in trecerea pe prim plan a reeducarii si recuperarii
functionale, in defavoarea principiului de reducere si fixare a focarului de fractura.

Subiectul 19. Tratamentul chirurgical al fracturii; principii generale.

Tratamentul chirurgical, invaziv – poate fi: clasic – pe cale deschisa ce are ca dezavantaj riscul crescut
de aparitie a infectiilor si pierderea hematomului fracturar; si in focar inchis – dezavantajul consta in faptul ca
fixarea in focar nu este prea buna si nu se poate vedea direct fractura.

Reducerea sangeranda (cu focar deschis) are dezavantajul ca transforma o fractura inchisa intr-o
fractura deschisa, deschizand uneori poarta infectiei (in pofida masurilor de asepsie). In plus, prin evidentierea
fragmentelor fracturate, deperiostarea lor, ea accentueaza devascularizarea acestor fragmente, factor ce va
intarzia sau chiar va impiedica consolidarea. Are insa avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.

Imobilizarea chirurgicala a fragmentelor fracturate se face cu ajutorul materialelor de osteosinteza,

care pot fi de mai multe tipuri (sarma, brose, suruburi, placi, tije centromedulare, fixatoare externe).
Osteosinteza realizata cu ajutorul implantelor poate fi rigida, ferma, suprimand orice miscare in focarul de
fractura, sau dimpotriva, poate fi elastica, permitand miscari mici in focar.

Metode in focar deschis/fixare externa: fixatoare simple sau complexe – Hoffmann, Ortofix, Ilizarov.
Metode in focar inchis/fixare interna: osteosinteza cu placa metalica insurubata reprezentata de
surubul de compresie (DHS) si surubul de compresie condilian (DCS), osteosinteza cu tija centromedulara, tija
Gamma, osteosinteza cu suruburi.

11
 Subiectul 20. Tratamentul in focar deschis al fracturii.
Fixarea externa = principiul sau este de a realiza osteosinteza si fixarea focarului de fractura prin
aducerea in afara osului si a tegumentelor a ceea ce reprezinta esentialul materialului de osteosinteza. In
acest scop, in fragmentele osoase sunt fixate brose si fise care sunt solidarizate intre ele printr-un suport
extern. Fixatorul extern este utilizat in principiu, in fracturile deschise, cu leziuni tegumentare si de parti moi
sau leziuni osoase intinse, care, in principiu, nu beneficiaza de alte tipuri de osteosinteza.

Fixatoarele simple – utilizate pe scara larga; trebuie fixate in general, cu focar deschis, dupa reducerea
focarului de fractura si au drept principal avantaj rigiditatea montajului.

Fixatoarele complexe – Hoffmann, Ortofix si Ilizarov. Fixatorul Hoffmann – cel mai cunoscut, intr-un
singur plan, contine fise si bare de uniune. Este cel mai vechi si cel mai larg raspandit tip de fixator extern;
poate fi utilizat cu focar deschis dupa reducerea focarului de fractura sau cu focar inchis, cu reducerea
fracturii dupa montajul fixatorului. Fixatorul Ortofix – inspirat din principiul fixatorului Hoffmann, el permite
fixarea relativ stabila a focarului de fractura folosind fise de mare calibru atasate la o bara de unire unica,
groasa si articulata; datorita usurintei cu care se manipuleaza, se pot realiza reduceri de buna calitate si
stabile. Fixatorul Ilizarov – este un concept nou si revolutionar; este vorba de conceptul osteogenezei prin
distractie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fixarii externe in tratamentul defectelor osoase,
pseudartrozelor, calusurilor vicioase si a osteomielitei. Premiza de baza a tehnicii Ilizarov este aceea ca
osteogeneza poate aparea la un anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie) daca se obtine un
grad adecvat de vascularizatie, fixare si distractie.

Subiectul 21. Tratamentul in focar inchis al fracturii.

Metode in focar inchis/fixare interna: osteosinteza cu placa metalica insurubata, surubul de compresie
(DHS), surubul de compresie condilian (DCS), osteosinteza cu tija centromedulara, tija Gamma, osteosinteza
cu suruburi.
In acest tip de tratament, dezavantul consta in faptul ca fixarea nu este prea buna si nu se poate vedea
direct fractura.

Osteosinteza cu placa metalica insurubata – permite reluarea precoce a miscarilor active, cu refacerea
integritatii osului in forma sa primara prin sudura “per primam” a fragmentelor osoase. Apar numeroase
efecte biologice. Sub placa montata pe os apar tulburari vasculare – in prima zi postop cea mai mare parte a
corticalei nu este vascularizata; din ziua a 15-a, aproape toata corticala este revascularizata prin intermediul
vaselor care vin din canalul medular, cu conditia ca focarul sa fie stabil. Sub placa, tesutul cortical se
transforma in 4-7 saptamani in tesut spongios datorita noilor conditii biomecanice locale. Corticala dispare
deoarece placa supra-protejeaza osul dpdv mecanic. Aceasta transformare spongioasa persista 12-18 luni
dupa ablatia placii de osteosinteza si fragilizeaza osul. In zona corticala subiacenta unei placi, pierderea
mecanica variaza intre 50-80%, pierderea cea mai mare datorandu-se placii cele mai groase. Majoritatea
leziunilor diafizare/epifizare necesita o osteosinteza solida. Placile insurubate premulate sau care pot fi
mulate intraop permit osteosinteza in cele mai bune conditii. Placile vor fi fixate pe os de indata ce fractura a
fost redusa si oasele aliniate. Pentru a asigura stabilitatea focarului se fixeaza un numar suficient de suruburi
de o parte si de alta a leziunii, dar niciodata suruburile nu vor fi introduse direct in focarul de fractura. Dintre
toate sistemele de cui-placa, lama-placa sau surub-placa utilizate curent, doar sistemele moderne de surub-

12
placa in compresiune, tip DHS sau DCS pot lupta eficient impotriva penetratiei cefalice a materialului datorita
resorbtiei osoase in focar si pot asigura in acelasi timp compresiunea intrafocala eficienta si permanenta.

DHS – se mai numeste surub de compresiune. Este un implant format din 2 piese: o placa ce se fixeaza
cu suruburi pe fata externa a femurului si un surub cervico-cefalic de compresiune. Placa prezinta in partea
superioara un manson in unghi fix de 135/140/145 grade si poate avea intre 2 si 12 gauri. In mansonul
respectiv poate aluneca un surub cu lungime variabila de 50-120 mm, marimile fiind din 5 in 5 mm. Implantul
rezista la angulatie, dar permite compresiunea dinamica a fracturii in axul surubului cervico-cefalic; in capatul
distal al surubului de compresiune exista un filet intern unde se potriveste un mic surub capabil sa tractioneze
in afara surubul de compresiune; acest mic surub este numit surub de compactare.

DCS – surubul de compresie condilian a fost realizat pentru fracturile femurului distal; are aceleasi
caracteristici ca DHS, doar ca unghiul dintre placa si surub este de 95 grade. Compresiunea in focarul
intercondilian este statica, nu dinamica cum este in DHS.

Osteosinteza cu tija centromedulara – se introduce o tija in axul neutru al diafizei, mecanic cel mai
eficace posibil, autorizeaza o anumita elasticitate si constituie incontestabil, un beneficiu in raport cu
osteosinteza cu focar deschis. Osteosinteza cu focar inchis, in ciuda dificultatilor de realizare tehnica, asigura
maximum de garantie pentru respectarea celor 3 criterii fundamentale pe care trebuie sa le intruneasca o
buna osteosinteza: limitarea riscului septic, respectarea procesului biologic de consolidare osoasa (prin
evitarea evacuarii hematomului fracturar si a deperiostarii fragmentelor fracturate) si prezervarea calitatilor
mecanice ale osului, deoarece tija nu antreneaza niciodata fenomenul de spongializare a corticalei
caracteristic osteosintezei cu placa si care antreneaza riscul unei fracturi iterative. Se adreseaza fracturilor
diafizare ale oaselor lungi, calea de abord fiind una din extremitatile osului. Dupa controlul Rx al reducerii in
focarul de fractura se introduce tija cea mai lunga si cu diametrul cel mai mare posibil, evitand rotatia
segmentelor. Calitatea reducerii si a osteosintezei se verifica intotdeauna Rx. Dezavantaj: nu pot fi
osteosintetizate astfel decat fracturile din 1/3 medie a diafizelor, cu traiect transversal sau spiroid.

Tija Gamma – tija centromedulara prin care trece un cui in axul colului ce poate aluneca extern.
Componente: tije, orificiul tijei pentru surubul de compresiune, suruburi de compresiune, surub de fixare si
surub de blocaj distal. Capatul proximal al tijei poate fi obturat cu un surub de acoperire, unic pentru toate
tijele. Tija are o angulatie de 8 grade si datorita acestui fapt va fi plasata diferit pe dreapta si pe stanga.

Osteosinteza cu suruburi – suruburile se utilizeaza pt osteosinteza izolata a unor fragmente osoase ce

trebuie apropiate. Atunci cand se foreaza doar prima corticala, surubul poate atrage a doua corticala,
realizand compresiunea in focar. Exista 2 mari categorii de suruburi: corticale si suruburi de spongie.

13
 Subiectul 22. Tratamentul medicamentos adjuvant in fracturi.
Tratamentul medicamentos are o larga indicatie si desigur are un rol important in tratarea, vindecarea,
calmarea focarului de fractura. Tratamentul medicamentos, dupa traumatisme, dupa fracturi, se face in
general in directia combaterii durerii si reducerii proceselor inflamatorii. Pentru atingerea acestor obiective,
se foloseste medicatia antialgica precum si medicatia antiinflamatorie.

Medicatia antialgica se foloseste frecvent in durerile cu intesitati mai mari. Sunt folosite: infiltratiile de
Xilina 1% cu sau fara Hidrocortizon in zone limitate: termoleptice (Antideprin, Teperin); - neuroleptice
(taridozin) in cazurile de durere articulara, Acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24 h in functie de toleranta;
sub forma simpla sau tamponata; Algocalmin 2 comprimate la 24h; Diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se
administreaza Mialgin, Piafen, etc.
Medicatia antiinflamatorie: sunt utilizate mai frecvent Fenilbutazona si derivatele sale, Indometacin,
Piramidon, Brufen, Percluson, precum si diferiti unguenti ca: Hidrocortizon, sau Silina. Indicatia lor este
rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase. Medicatia antialgica, medicatia antiinflamatorie,
asociata, este aproape intotdeauna necesara. Tratamentul medicamentos antialgic sau antiinflamator trebuie
insotit neaparat de un regim desodat.

Tratamentul medicamentos al fracturii comporta trei faze: in primele zile dupa fractura se
administreaza calmante (Mialgin) si miorelaxante (Cloroxazon, Midocalm). In saptamana a doua se incepe
terapia medicamentoasa pentru consolidarea calusului (anabolizante, vitamina C). In saptamana a treia si a
patra se incep calciterapia si vitamina D2.
Medicatia si dozele administrate trebuie individualizate in functie de fiecare pacient.

Subiectul 23. Extensia continua si rolul ei in tratarea fracturilor.

Tractiunea-extensie continua – principiul fundamental al reducerii este de a corecta deplasarea

aplicand metoda extensiei-contraextensiei care este tocmai principiul de baza al eficientei terapeutice a
metodei de tractiune-extensie continua. Ea permite corectarea progresiva a deplasarii fiind in plus si o metoda
de contentie. Pentru a fi eficace, trebuie sa se opuna: tonusului muscular, deformatiei in focarul de fractura si
efectului gravitational. Extensia este aplicata distal de fractura astfel incat sa exercite o tractiune continua in
axul membrului si al osului fracturat. Metoda este utila in special pt fracturile diafizare, cu traiect oblic sau
spiroid, care au un coeficient relativ important de instabilitate. Tractiunea nu poate mentine o fractura
nemiscata, dar poate tractiona un os lung fracturat astfel incat sa fie axat si sa-I fie mentinuta lungimea reala.
Ea nu reprezinta decat rareori o modalitate definitiva si unica de tratament ortopedic al fracturilor. In esenta,
ea are rolul de a asigura imobilizarea relativa a unui focar de fractura care nu poate fi tratat in principiu prin
alta metoda ortopedica (gips) sau chirurgicala (fixare interna). Ea poate fi si o etapa intermediara scurta,
pregatitoare actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Ea presupune introducerea unei brose in os
printr-o manevra de mica chirurgie realizata sub anestezie locala. Metoda se aplica indeosebi in fracturile mb
inferior (femur, tibie) unde directia de tractiune pe femur va fi rezultanta paralelogramului de forte aplicate in
care compozanta orizontala este dublata de un sistem de scripeti. Pentru a fi eficienta, extensia trebuie sa fie
contracarata de contraextensie. Aceasta se realizeaza prin asezarea pacientului in decubit dorsal strict, fara
perna sub cap, ridicarea si suspendarea mb inferior si ridicarea capetelor distale ale patului. Toate aceste
masuri ajuta ca greutatea corpului sa contrabalanseze forta gravitationala si sa asigure eficienta tractiunii-
extensiei continue.

14
 Subiectul 24. Caracteristici generale ale materialelor de osteosinteza.

Tipuri de materiale: sarma, brose, fise, suruburi, placi, tije centromedulare, fixatoare externe.
Materialele de osteosinteza sunt extrem de variate: oteluri inoxidabile, aliaje pe baza de cobalt sau stellit,
titanium sau aliaje din titanium, implante biodegradabile.

Fixatoare externe: Fixatoare simple (rigide): fixator Judet, fixator tubular AO. Fixatoare complexe:
fixator extern Hoffmann, Ortofix, Ilizarov.

Fixatoare interne: osteosinteza cu placa metalica insurubata, surubul de compresie (DHS), surubul de
compresie condilian (DCS), osteosinteza cu tija centromedulara, tija Gamma, osteosinteza cu suruburi.

Alte materiale de osteosinteza: brose Kirschner (utilizate pentru osteosinteza provizorie a unor fracturi
cu fragmente osoase complexe/instabile sau pt osteosinteza definitiva la oasele mainii si piciorului); o varianta
particulara de osteosinteza este banda de tensiune, numita si hobanaj; agrafele (utilizate pt osteosinteza
epifizelor dupa osteotomii de sustractie, la reinsertia ligemantelor smulse cu pastila osoasa sau pt fixarea
focarului de artrodeza in unele interventii de acest tip pe mana/picior).

Subiectul 25. Mijloace de imobilizare in tratamentul general al fracturilor.

Tratamentul elementar al fracturilor membrelor consta in combaterea durerii si imobilizarea provizorie
corecta a focarului de fractura. Imobilizarea provizorie a focarului de fractura consta in axarea relativa a
segmentului fracturat, imobilizarea articulatiilor de deasupra si dedesubtul focarului si fixarea buna a
mijloacelor de imobilizare.

Mijloacele de imobilizare pot fi: specializate (atele metalice, din material plastic, gonflabile, din piele
sau lemn) sau improvizate (esarfe confectionate pe loc, folosirea de corpuri dure sau, in absenta acestora,
solidarizarea membrului fracturat la torace (pentru membrul superior) sau la membrul contralateral sanatos
(pentru membrul inferior).

Efectele imobilizarii sunt calmarea durerii, prevenirea socului, evitarea lezarii vaselor, nervilor,
tegumentelor si muschilor; permite transportul in conditii de confort si limiteaza evolutia nefavorabila a
leziunilor preexistente.

Subiectul 26. Tratamentul complicatiilor fracturilor.

Tratamentul emboliei grasoase: reanimare intensiva (perfuzii, administrare de oxigen); administrare
de fosfolipide (lecitina) care fixeaza grasimile libere; heparinizare, transfuzii, corticoterapie.

Sindromul de compartiment: decompresiunea chirurgicala este urgenta si consta in incizia fasciei pe

intreaga zona a compartimentului. Fiecare muschi trebuie eliberat prin sectiunea capsulei epimusculare pe
intreaga lungime; aceasta se face cu precautiunea de a evita lezarea nervilor. Cand este facuta precoce,
muschii apar palizi si friabili si se obtine o reactie hiperemica masiva. Daca dupa fasciotomie si epimisiotomie
pulsul periferic nu reapare, trebuie facuta explorarea arterei proximale: in compresiuni ale arterei prin
fragment osos, trebuie redusa fractura si eliberate tesuturile moi; spasmul arterial se combate prin infiltratie
anestezica periarteriala sau simpatectomie periarteriala; leziunile de contuzie, ruptura, obstructie impun

15
chirurgia reconstructiva. Comportamentul fata de nervi este diferit, corespunzator fiecarui nerv in parte.
Fascia se lasa deschisa; inchiderea secundara se face dupa cedarea tumefactiei prin grefa cutanata.

Algodistrofia: tratamentul este dificil si indelungat. Se folosesc: calcitonina; propranolol cu o durata

variabila, in fct de evolutie; se asociaza tratamentul fizioterapic pt evitarea redorilor articulare.

Infectia focarului de fractura: tratamentul cuprinde reluarea chirurgicala si antibioterapie adaptata.

Reluarea chirurgicala este totdeauna necesara cand semnele locale sunt prezente si cele generale importante
si cuprinde: chiuretarea zonelor infectate, excizia tesuturilor necrozate, asigurarea unei stabilizari corecte a
focarului, iar inchiderea se poate face fie direct, fie pe o instalatie – drenaj, fie pe bile de gentamicina.
Antibioterapia se incepe imediat dupa ce s-au recoltat produsele pt examen bacteriologic (secretie, produs din
punctie, hemocultura), folosind atb cu actiune pe germenii Gram pozitivi si negativi.

Osteitele: tratamentul este chirurgical si cuprinde: fistulectomie, ablatia materialului de osteosinteza,

trepanatia osoasa cu sechestrectomie, inchiderea cu instalarea de irigatie-drenaj.

Calusul vicios: se foloseste una din urmatoarele metode: osteotomie de corectie (metoda preferata)/
interventii articulare in cazuri vicioase articulare (artrodeza tibio-tarsiana, proteza totala de sold sau
genunchi)/corectarea scurtarilor (cele pana la 3 cm prin mijloace ortopedice, peste 4 cm folosind metode
chirurgicale de alungire).

Necroza osoasa avasculara: evolutia lenta este spre revascularizare lenta a osului necrotic pornind de
la periferie; acest proces dureaza 6-18 luni si leziunile osteoarticulare secundare nu pot fi evitate.

Accidentele tromboembolice: anticoagulante (preventiv mai ales la pacientii care necesita o perioada
de decubit prelungit) – heparina, dar si anticoagulante orale, ciorapi elastici.

16
 Subiectul 27. Recuperarea functionala dupa fracturi. Principii generale.
Reeducarea functionala urmareste restabilirea functiei membrului sau segmentului de membru lezat
si a intregului aparat locomotor ca un tot unitar.

Tratamentul functional – prevenirea edemului si combaterea deficitului functional. Edemul este

aproape inevitabil dupa o fractura, putand antrena leziuni trofice tegumentare si ale partilor moi
perifracturare precum si redori articulare persistente. Edemul se trateaza prin mobilizari active precoce si
pozitie procliva a membrului traumatizat. Mobilizarea activa ajuta la indepartarea edemului, stimuleaza
circulatia, previne aderentele in partile moi si favorizeaza vindecarea fracturii. La nivelul unui membru
fracturat, imobilizat in aparat gipsat, pot exista contractii musculare statice, izometrice pe care pacientul le
poate face si pentru care trebuie incurajat. Dupa scoaterea gipsului, mobilizarea activa a articulatiilor din
vecinatatea focarului trebuie si ea incurajata deoarece troficitatea musculars si redoarea trebuie combatute
eficient si precoce. Se folosesc diverse dispozitive care pot fi reglate si care pot sa asigure o amplitudine si
frecventa a miscarilor constanta, asa numita “miscare pasiva continua”. Un exemplu este dispozitivul
artromotor, larg utilizat in mobilizarea pasiva controlata a articulatiei genunchiului dupa diverse
traumatisme/chirurgie la acest nivel.

Combaterea deficitului functional – pe masura ce mobilitatea articulara si troficitatea musculara se

imbunatatesc, pacientul va fi incurajat spre diversificarea activitatilor. Exista anumite tipuri de fracturi care nu
beneficiaza nici de tratament ortopedic, nici chirurgical si tratamentul functional este singura optiune, de la
inceput, ca metoda definitiva. Principiul de baza al acestui tip de tratament consta in trecerea pe prim plan a
reeducarii si recuperarii functionale, in defavoarea principiului de reducere si fixare a focarului de fractura.

17
 Subiectul 28. Luxatia si entorsa. Asemanari si deosebiri.
Luxatia = modificarea permanenta a raporturilor dintre extremitatile osoase articulare, cu pierderea
contactului normal dintre ele. Cand sunt incomplete (subluxatii), suprafetele articulare pastreaza un contact
partial. Luxatiile pot fi regulate (pozitia epifizei este previzibila – resturile articulare tin oarecum epifiza) sau
neregulate (pozitia epifizei este aleatoare).
Entorsa = leziune traumatica a partilor moi capsulo-ligamentare si periarticulare, ce depaseste limita
fiziologica de stabilitate a articulatiei, fara a modifica raporturile dintre suprafetele articulare. Entorsa este o
luxatie nereusita.

Asemanari: amandoua survin in urma unui traumatism pe o articulatie sanatoasa; ambele presupun
impingerea elementelor articulare in posturi la/peste limita normala de miscare; amandoua au cea mai mare
incidenta la adulti, fiind rare la copii si la varstnici; la amandoua apare durerea si impotenta functionala (care
in luxatii sunt mult mai accentuate, dar scad progresiv); deformarea regiunii si mobilitatea anormala apar de
asemenea in ambele cazuri; la amandoua se incearca initial tratamentul prin imobilizare.

Deosebiri: Diferenta dintre entorsa si luxatie este de natura biomecanica. In timpul unui traumatism,
fortele imping parghia osoasa contra ligamentelor, care de obicei rezista in entorsa (ligamentele se pot rupe
uneori si in entorse, dar nu se modifica pozitia capetelor osoase); entorsa nu este atat de mare incat sa
permita iesirea unei epifize in afara capsulei – poate avea ligamente rupte, dar care nu pun in pericol
congruenta articulara; in luxatie rupturile au amploare mai mare si permit osului distal sa plece din zona sa de
congruenta intr-o pozitie luxata regulata/neregulata. Entorsa se produce numai prin mecanisme indirecte, pe
cand luxatia se poate produce si prin mecansime directe; in entorse apare tumefactia locala, in luxatii nu.

18
 Subiectul 29. Fractura de clavicula.
Reprezinta aproximativ 1/3 dintre fracturile centurii scapulare ce apar la adultul tanar de aproximativ
20-30 ani. Exista mai rar fracturi obstetricale. Ca si la alte localizari, exista fracturi pe os patologic.

Mecanisme de producere: indirecte (mai frecvent) – in cadrul activitatilor sportive, prin cadere pe
umar (prin accentuarea curburilor) sau directe (mai rar) – in cazul agresiunilor sau accidentelor rutiere
(ocupanti cu centura).

Fracturile claviculei pot fi localizate in: 1/3 externa, 1/3 medie (cel mai frecvent) sau 1/3 interna (cel
mai rar). Ca orice fractura, si fractura de clavicula poate fi simpla (transversa/oblica/spiroida) sau cominutiva.
Fiind imediat sub tegument, fracturile pot fi inchise sau deschise.

Deplasarea fragmentelor in functie de localizare:

Fracturile din 1/3 medie: fragmentul proximal deplasat cranial si posterior (SCM); fragmentul distal
deplasat in jos si anterior prin greutatea membrului si pectoral si deltoid.
Fracturile din 1/3 interna: deplasare redusa, intern de insertia SCM, fragmentul intern este deplasat
inferior, fragmentul extern tras superior.
Fracturile din 1/3 externa: traiectul in afara ligamentului coraco-clavicular cu minima deplasare; traiect
si interesarea ligamentului coraco-clavicular produce deplasare “in treapta” (fragmentul intern tras in sus).

Clasificari
• anatomopat (1/3 externa, medie si interna)
• clasificarea Neer pentru 1/3 externa:
Tip I – fractura lateral de ligam coraco-clavicular,
Tip II – fractura oblica la nivelul insertiilor ligamentului CC;
Tip III – fractura cu extindere in articulatia acromio-claviculara;
Tip IV – fractura cu smulgerea claviculei din periost ce ramane atasat la nivelul ligamentului CC;
Tip V – cominutie cu ramanerea unor fragmente atasate la nivelul ligamentului conoid si trapezoid.

Simptomatologie: semne de certitudine = crepitatii osoase, perceperea discontinuitatii osoase,

mobilitatea anormala, netransmiterea miscarilor. Semne de probabilitate: durere, impotenta functionala,
deformarea regiunii, scurtarea, echimoza locala si flictene.
Tabloul clasic cuprinde: aspect de umar cazut de partea afectata (trunchiul aplecat inainte, bratul in
lungul trunchiului, flexie cot si antebrat sustinut de mana contralaterala), scurtarea umarului, deplasarea
mare face vizibil aspectul de treapta sau chiar iminenta de deschidere cu un fragment ce ameninta sa
perforeze tegumentul.

Diagnosticul pozitiv se pune pe anamneza, examene clinice si investigatii paraclinice: Rg-AP si axiala
pentru 1/3 exterioara; CT pt fracturile Neer III.

Evolutia este favorabila cu consolidarea fracturilor in 3-6 saptamani la adult si aproximativ 2-3
saptamani la copil.

Complicatiile pot fi: imediate (fracturi deschise, leziuni vasculare – subclavia, leziuni nervoase – plex
brahial, pleuro-pulmonare – pneumotorax) sau tardive (consolidarea vicioasa, de obicei tolerata;

19
pseudartroza, compresia vasculo-nervoasa, osteita, artroza AC – Neer III, sindrom algo-neuro-distrofic,
complicatii ale plagii operatorii).

Tratamentul – ortopedic se recomanda in cazul fracturilor fara deplasare, la batrani si la tarati;

imobilizarea in bandaj Dessault la cele fara deplasare (orteza echivalenta). Pentru fracturile cu deplasare se
practica reducere si imobilizare in bandaj Watson-Jones sau orteza echivalenta. Imobilizarea – pt aproximativ
4 saptamani. Tratamentul chirurgical presupune reducere deschisa si osteosinteza cu placa si suruburi (ideal
este placa anatomica cu suruburi blocate).

Indicatiile tratamentului chirurgical: fracturi deschise/cu iminenta de deschidere; scurtarea mare a

umarului; ireductibilitatea prin interpozitie; leziuni vasculare; umar balant; pe teren patologic;
politraumatisme; complicatiile (pseudartroza, calus vicios); fracturi bilaterale.

Subiectul 30. Luxatia sterno-claviculara.

Luxatia sterno-claviculara se produce prin mecanisme de compresiune. Sunt articulatii mici cu o
libertate de miscare mica, pivotare de 30-40 grade (miscarea de ridicare a claviculei impreuna cu umerii). Din
cauza nepotrivirii suprafetelor osoase, s-a interpus un cartilaj pentru a da stabilitate articulatiei.

Tipuri de gravitate in cazul luxatiilor: capsula se rupe, iar capul claviculei se deplaseaza pe jumatate
afara; deplasare centimetrica; ruperea intregului aparat capsulo-ligamentar cu eliberarea completa a
capatului clavicular. Deplasarea se face de cele mai multe ori anterior si mai rar posterior.

In cazul deplasarii anterioare, clinic apare tumefactie, durere, relief osos palpabil. In cazul deplasarii
posterioare, clinic se observa o depresiune, clavicula trece in spatele sternului, ceea ce poate cauza leziuni
extrem de grave, fatale, chiar la nivelul organelor mediastinale. Luxatia retrosternala se opereaza mereu si
repozitionarea corecta a claviculei este obligatorie.

Subiectul 31. Luxatia acromio-claviculara.

Disjunctia acromio-claviculara este frecventa la adultul tanar, preponderent de sex M, mai frecvent in
contextul traumatismelor sportive.

Mecanisme de producere: directe/indirecte (cel mai frecvent prin cadere pe umar).

Clavicula este atasata de omoplat la doua niveluri: acromion (ligament AC) si coracoida (ligament
trapezoid si conoid). Leziunea poate interesa: ligamentul acromio-clavicular si capsula; meniscul articular;
ligamentul coraco-clavicular; complexul musculo-aponevrotic (chinga trapezo-deltoidiana).

Clasificari: dupa directia deplasarii, disjunctia acromio-claviculara poate fi: supra-acromiala, sub-
acromiala sau sub-coracoidiana.

Clasificarea anatomopatologica Lagrot:

• tip I – entorsa acromio-claviculara;
• tip II – subluxatia AC (leziunea ligam. acromio-clavicular),
• tip III – luxatie AC (leziune ligament AC si coraco-clavicular, apare instabilitatea antero-
posterioara) si
• tip IV – luxatia grava cu ruperea chingii trapezo-deltoidiana.

20
 Simptomatologie: pacientul prezinta durere si impotenta functionala de diferite grade, un aspect de
treapta; daca avem o leziuni a chingii musculare, se poate decela mai usor un semn al clapei de pian.

Dg pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenului clinic si imagisticii (Rg AP simpla sau Rg AP cu
incarcare 4-6 kg pt deplasarea pe verticala sau Rg axiala pentru deplasarea posterioara; echo sau RMN pt
decelarea leziunilor ligamentare).

Tratamentul: functional, ortopedic sau chirurgical. Functional indicat in entorse, subluxatii sau luxatii la
batrani; presupune o imobilizare scurta, apoi reeducare functionala precoce, fizioterapie sub tratament
antialgic. Ortopedic ce presupune reducerea si imobilizarea in bandaj Watson Jones sau orteza echivalenta 6
saptamani. Rezultate bune in cele proaspete dar este greu de tolerat. Chirurgical indicat de regula in luxatii si
luxatiile grave per primam iar in celelalte cazuri daca persista dureri la 3-6 luni de la traumatism. Printre
tehnicile posibile amintim: Weaver Dunn modificat, stabilizarea cu ligament sintetic (LARS ligament),
reconstructie si stabilizare cu hook plate; Bosworth, etc. Alegerea tehnicii trebuie sa tina cont de experienta si
trainingul operatorului.

Complicatiile tratamentului chirurgical: recidiva cu degradarea montajului, artroza AC, infectiile si

leziuni vasculo-nervoase peroperatorii.

Subiectul 32. Luxatia scapulo-humerala posterioara si inferioara.

Luxatiile scapulo-humerale sunt cele mai frecvente – 60%. Ele sunt favorizate de conformatia
articulatiei: disproportia suprafetelor articulare, aparat capsulo-ligamentar slab, mobilitate articulara crescuta.
Mecanism de producere: direct – cadere pe umar, indirect – cadere pe bratul intins, tras inapoi, in
abductie (retropulsie) si rotatie externa.

Luxatia antero-inferioara (luxatia erecta) se produce cand traumatismul surprinde bratul in abductie
mare. Se manifesta prin pozitia caracteristica: bratul deasupra orizontalei, tinut de mana cealalta; fixitatea
absoluta in aceasta pozitie, dureri intense la orice incercare de coborare a bratului. Rx arata capul humeral in
axila, sub glena, humerusul dirijat in abductie, omoplatul rotat cu glena privind in sus si in afara.

Luxatia posterioara se produce in proportie de 1-5%, in crize de epilepsie, in convulsii. Clinic se

manifesta prin absenta capului humeral din articulatie si palparea lui retroglenoidian subacromial, rotatia
interna si adductia bratului. Rx de fata evidentiaza largirea spatiului articular, ascensiunea partiala a capului
humeral, condensarea capului humeral. In proiectie axilara se evidentiaza luxatia capului in spatele glenei.

Tratament – reducerea luxatiei se face de urgenta. Metode de reducere: metoda Artl – daca ea nu
reuseste, se incearca si alte metode: metoda Hipocrate, metoda Kocher, metoda Mother – Merle d’Aubigne.
In luxatia posterioara, reducerea se face prin tractiunea bratului in abductie si rotatie externa; imobilizarea se
face in abductie de 30 grade si rotatie externa medie. In luxatia erecta, reducerea se face prin tractiune si apoi
se duce progresiv bratul in adducctie. In luxatiile vechi la varstnici se prefera abstinenta, iar la tineri se
apeleaza la artrodeza scapulo-humerala in pozitie functionala. Dupa reducere, se face control Rx si se
imobilizeaza membrul toracic dupa cum urmeaza: pana la 20 ani se face imobilizare in bandaj toraco-brahial,
cu cotul lipit de corp pentru 6 saptamani, ca sa evitam recidivele; intre 20-30 ani se imobilizeaza numai 3 sapt
pt a evita capsulita retractila; dupa 30 ani, imobilizarea trebuie sa fie scurta si sa permita miscarile pendulare
deoarece riscul capsulitei retractile este mare. Reeducarea este obligatorie, mai ales pentru sportivi.
21
Stabilizarea articulatiei gleno-humerale se obtine prin musculatura periarticulara. Se incepe prin recuperarea
miscarilor pasive, apoi cele active, apoi intarirea muschilor rotatori interni si externi prin proceduri statice si
dinamice.

Subiectul 33. Luxatia scapulo-humerala antero-interna.

Luxatiile antero-interne sunt cele mai frecvente. Cand capul humeral se poate afla: extracoracoidian,
subcoracoidian, intracoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare fiind cu atat mai severe cu
cat capul humeral este mai deplasat inauntru.

Luxatia subcoracoidiana este cea mai frecventa. Se manifesta clinic prin: semnul epoletului:
acromionul proeminent, bratul abdus si rotat extern; semnul Berger: abductia este ireductibila si dureroasa,
cotul nu poate fi apropiat de trunchi. Palparea evidentiaza absenta capului de la locul normal si prezenta lui in
profunzimea axilei. Rx arata deplasarea capului humeral si suprapunerea lui pe colul omoplatului.
In forma extracoracoidiana capul humeral se suprapune pe marginea anterioara a glenei, imbracand
aspectul de subluxatie. Semnele clinice sunt mai estompate, numai rotatia externa este mai accentuata.
In forma intracoracoidiana capul humeral se afla in fosa subscapulara pe grilajul costal; leziunile
capsulo-ligamentare si tendinoase sunt importante, iar riscul complicatiilor vasculo-nervoase crescut.
Tratamentul – aproximativ la fel pt toate – la subiectul 32.
Complicatiile (pentru toate): imediate – leziuni vasculare si nervoase; tardive – capsulita retractila si
instabilitatea cronica a umarului.

Subiectul 34. Fractura de col chirurgical humeral.

In mod normal, humerusul prezinta un col anatomic si un col chirurgical. Colul anatomic este portiunea
care bondeaza capul humeral cu cartilajul. Colul chirurgical este portiunea de sub capul humeral.

Fractura de col chirurgical este favorizata de osteoporoza, cu o frecventa foarte mare, fiind a 2-a dupa
fracturile de sold. Pacientii care au avut acest tip de fractura au o predispozitie de a face aceeasi fractura.

Exista 2 tipuri de fracturi ale colului chirurgical humeral: angrenate si cu deplasare. La cele angrenate,
cele 2 fragmente raman in contact, dar este posibil ca ele sa aiba o angulare fie in abductie (unghiul lateral
arunca cotul in afara), fie in adductie (unghiul medial). Cele cu deplasare = diafiza se orienteaza de obicei
intern fata de capul humeral si devine un pericol, datorita marginilor ascutite pentru elementele axilei (in
special artera axilara). Se trateaza obligatoriu. Exista si cazuri cu luxarea capului humeral (pe langa fractura) –
prima data se petrece luxatia si apoi fractura; se formeaza un complex patologic (fractura de col chirurgical +
luxatia de cap humeral).

Clinic: exista toate semnele si simptomele de probabilitate la nivelul umarului. Pot aparea semne de
luxatie scapulo-humerala recenta (umar patrat). In fractura cu abductie exista o gatuitura la nivelul
deltoidului, aparand ca o cuta subdeltoidiana, asemanatoare “loviturii de topor”. Vom completa examinarea
clinica prin verificarea miscarilor membrului (pt ca o fractura la acest nivel se poate complica si cu o pareza de
nerv radial); se verifica miscarea degetelor si pulsul distal pentru a vedea daca exista sau nu compresiuni
nervoase/vasculare care trebuiesc mentionate de la inceput, pentru a nu fi acuzati ca au inceput in timpul
manevrelor.

In fracturile cu deplasare prin incalecare se va observa si o scurtare aparenta a membrului (2-4 cm) din
cauza ascensionarii diafizei.
22
 Fracturile cu abductie cu angulare sub 15 grade se reduc usor. Se fixeaza pumnul in axila pacientului si
se apasa usor pe cot pentru a reveni spre corp (astfel se indreapta unghiul format in focarul de fractura) –
manevra Bohler.

Explorarea Rx – confirma fractura si tipul ei; Rx de umar de fata, ortostatica sau in clinostatism, ne
arata detalii care vor fi utile pentru decizia terapeutica.

Fracturile prin incalecare, in cazul in care operatia este contraindicata – se recurge la un gips cu
atarnare (activ doar in pozitie verticala). Fracturile de obicei se opereaza pentru ca este foarte greu de obtinut
o pozitionare corecta.

Abordul chirurgical se face printr-o incizie anterioara in santul delto-pectoral, deschidem focarul de
fractura, se plaseaza diafiza sub capul humeral si se fixeaza cu placi scurte, cu suruburi. Postoperator:
imobilizare cu bandaj D… 4-6 saptamani (uneori se scoate imobilizarea si se incearca cateva miscari). Pentru a
readuce la viata articulatia si pentru a inlatura depozitele de fibrina, ce apar la locul inflamatiei.

De asemenea, la acesti pacienti trebuie tratata si osteoporoza: diaree, osteoporoza (calciu, vitamina
D).

Subiectul 35. Fractura diafizara de humerus.

Diafiza humerala intereseaza portiunea cuprinsa intre bordul superior al tendonului pectoral mare si
aproximativ 4-5 cm de interlinia articulara (paleta humerala).

Diafiza humerala are aspect cilindric in 2/3 superioare, iar mai jos de santul de torsiune, diafiza incepe
sa se aplatizeze si sa se evazeze, ajungand sa se transforme intr-o structura triunghiulara numita “paleta
humerala” (sau metafiza inferioara).

Exista 2 zone slabe: santul de torsiune (fracturile de tip spiroid, care iau drept linie de dezvoltare exact
santul de torsiune) si zona de trecere de la structura cilindrica la zona aplatizata (se formeaza 2 coloane, cu o
lama osoasa mai putin rezistenta la mijloc – sistemul trabecular al osului prezinta imperfectiuni, variatii, care
nu sunt in favoarea realizarii unei rezistente biomecanice bune). In 2/3 superioare ale diafizei, in partea
cilindrica se afla punctul nevralgic (la unirea treimii superioare cu treimea medie – aici se afla nervul radial si
se comporta ca la o neuroapraxie, dupa care evolueaza spre leziuni mai grave).

Fractura de diafiza humerala apare mai frecvent la adulti. Fractura de diafiza se comporta ca orice alta
fractura de os lung, in general cu deplasare; poate fi transversala (trauma directa), dar cel mai frecvent este
oblica/spiroida (apanajul torsiunii sau presiunii). Mecanisme de producere: indirecte (mai frecvent – prin
exagerarea curburilor sau prin torsiune), directe (mai rar – se pot produce prin impact direct – agresiune) sau
prin contracturi musculare.

Clasificari:
Clasificarea anatomo-patologica: fracturi inalte (intre tendonul pectoral si tendonul deltoid), joase (sub
insertia tendonului deltoid).

Spre deosebire de alte oase, fractura transversala este considerata cea mai instabila, deoarece exista o
forta musculara care tinde sa produca o incalecare a fragmentelor osoase, dar in acelasi timp, este

23
contracarata de greutatea membrului de sub fractura => deplasarea este putin relevanta si se observa
tendinta la deplasare laterala.

Simptomatologie: cracmente osoase, mobilitate redusa (nu se recomanda efectuarea manevrelor),

lipsa de transmitere a miscarilor (semnele de certitudine si de probabilitate ale fracturilor).

Dg pozitiv: anamneza, examen clinic, imagistica: Rx fata si profil, CT cu reconstructie la nevoie,

arteriografie/angio-scan pentru leziuni vasculare asociate, EMG pentru leziunile nervoase (nerv radial).

Fragmentele trebuie sa vina in contact cel putin 60% din suprafata de sectiune; sub acest nivel,
consolidarea este incerta si se realizeaza mai greu. Fractura oblica are suprafata de sectiune mai mare (arata
ca o elipsa). Daca sunt respectate conditiile, consolidarea are loc si fara operatie. Fracturile oblice si spiroide
au si ele un grad de instabilitate si au doua tipuri de deplasari: prin incalecare si prin angulare.

Tratament: conservator – in functie de fracturi – in fracturile transversale, singura pozitie in care bratul
poate fi pus este cea de abductie a bratului la 60 grade si anteductie la 90 grade, cu un aparat gipsat toraco-
brahial, timp de 2-3 luni. Pt fracturile oblice/spiroide exista gips de atarnare Caldwell, acesta nu este unul de
imobilizare; merge pana la jumatatea bratului, cotul este flectat la 90 grade, de cot se prinde o greutate de 1
kg, iar mana se prinde de gat. Acest tip de gips, datorita greutatii atasate la cot nu permite fragmentului
inferior sa fie tras de musculatura si sa produca deplasare; odata cu cotul asezat la 90 grade, fragmentul inf
vine in contact cu cel superior – durata tratamentului 4-5 saptamani. Chirurgical – fie in focar inchis cu o tija in
canalul medular (metoda asta este buna numai daca fractura este situata deasupra santului de torsiune – in
caz contrar se poate leza nervul radial), fie in focar deschis cu placa cu suruburi.

Atentie! Orice fractura care prezinta semne asociate de disfunctie neurologica a nervului radial va fi
tratata chirurgical si numai in focar deschis cu placa cu suruburi.

Imobilizarea postop se face cu atela de gips humero-palmara in epolet, asociata cu un bandaj D. Dupa
stabilizarea fracturii (3 saptamani) o putem inlocui cu o orteza pentru umar. Saptamanal se scoate
imobilizarea pentru a face miscari ale cotului, umarului si mainii.

Subiectul 36. Fractura de paleta humerala.

Localizare: la extremitatea distala a humerusului, sub linia ce trece la nivelul celor 4-5 cm distali ai
humerusului, zona numita si paleta humerala cu cele doua coloane ale sale dispuse in Y inversat. Aceste
fracturi apar mai frecvent la copii.

Fracturile care se petrec la acest nivel pot deveni grave datorita consecintelor biomecanice.

Tipuri:
1. fracturi diacondiliene, in zona metafizara, de obicei cu angulare, usor de fixat;
2. fracturi in T sau Y (intre condili si deasupra lor).

Mecanisme de producere: directe (mai rar) si indirecte (cele mai frecvente) – prin
hiperextensie/hiperflexie.

Clasificare anatomo-patologica: supracondiliana, trans-condiliana, intercondiliana, epicondiliana, de

suprafata articulara (diacondiliana si capitelum).

24
 Semne si simptome: de traumatism, mobilitate anormala, impotenta functionala, cracmente.

Diagnostic de certitudine: anamneza, examen clinic, Rx fata si profil, CT cu reconstructie pentru

fracturile articulare, RMN pentru leziunile cartilajului si/sau ligamentare cu instabilitatea cotului. Dg
diferential se face cu luxatia de cot.

Evolutia – pentru fracturile articulare si/sau cominutive, evolutia este nefavorabila in absenta
tratamentului chirurgical cu consolidare vicioasa ca regula. Fracturile extraarticulare (mai ales la copii) au o
evolutie favorabila.

Complicatii: imediate (fracturi deschise, leziuni nervoase, leziuni vasculare sau sindromul Volkmann) si
tardive (consolidare vicioasa, sechele ale sdr Volkmann, redoarea de cot, infectia, recuperarea incorect
indusa, osificari periarticulare, pseudartroza rar).

Tratament: ortopedic – in cazul fracturilor supracondiliene mai ales la copii sau la fracturile fara
deplasare (imobilizare 3 saptamani). Chirurgical – se prefera osteosinteza cu refacerea/stabilizarea celor doua
coloane cu doua placi (mediala si postero-laterala) anatomice premulate cu suruburi blocate pe abord
longitudinal posterior +/- osteotomie de olecran. Sau tot la tratamentul chirurgical – se repozitioneaza si se
fixeaza cu 2 brose in X cei 2 condili si diafiza.

Subiectul 37. Fractura de olecran.

Apare mai frecvent la adult. Mecanismul de producere poate fi direct – prin cadere pe cot sau ca gest
de aparare sau indirect – prin contractia tricepsului.

Clasificari. Clasificarea Campbel:

• tip I fractura de varf,
• tip II fractura medio-olecraniana,
• tip III – baza olecranului.

Clasificarea Colton:
• tip I – fara deplasare,
• tip II cu deplasare (A prin avulsie, B oblice/transversale, C cominutive, D fracturi-luxatii).

Simptomatologie: semnele de certitudine si probabilitate ale fracturilor. Prin palpare se poate decela
intreruperea continuitatii osoase. Obiectiv – cresterea de volum a cotului si disparitia extensiei active a
articulatiei cotului.

Dg de certitudine: anamneza, examen clinic si imagistic (Rx cot fata si profil).

Evolutie: fracturile inalt cominutive trebuie reduse anatomic pentru evitarea artrodezei secundare.

Complicatii: precoce – fracturile deschise; tardive – pseudartroza si consolidarea vicioasa ce apar mai
frecvent dupa tratamentul ortopedic; redoarea articulara dupa o imobilizare prelungita si osteomielita dupa
tratamentul chirurgical.

Tratament: ortopedic – adresat fracturilor fara deplasare sau cu o deplasare < 2mm si consta in
imobilizarea in atela brahio-palmara intr-un unghi de 110 grade in flexie pentru 3-4 saptamani. Chirurgical – in
fracturile cu deplasare care permit reducerea anatomica si mobilizarea rapida, folosind tehnica hobanajului
25
sau placa anatomica in fracturile cominutive; este de preferat hobanajul cu doua brose bicorticale si nu
centromedulare (traverseaza si corticala anterioara a antebratului). In fracturile inalt cominutive, cu
fragmente foarte mari, se poate practica olecranotomie partiala Buck – McKeever (trebuie sa ramana minim 3
mm din olecran posterior de axul humeral, avand cotul in flexie la 90 de grade) cu reinsertia osoasa a
tricepsului.

Subiectul 38. Luxatia de cot.

Anatomia cotului implica 3 articulatii, o capsula si o sinovie comuna. Stabilitatea este asigurata de
ligamentele colaterale, ligamentul inelar, apofiza coronoida si membrana interosoasa.
Luxatiile cotului sunt pe locul 2 dupa luxatiile scapulo-humerale; cel mai frecvent apar la copil si adultul
tanar, adesea implicat fiind un mecanism indirect (cadere pe mana cu cotul in hiperextensie).
Clasificarea anatomo-patologica: A – luxatiile ambelor oase pot fi: convergente (articulatia radio-
cubitala interna), anterioare, posterioare, interne, externe si mixte; divergente (antero-posterioare si
transversale). B – luxatii izolate – de radius (imp dg de fractura luxatie Monteggia) anterioare, posterioare,
laterale sau in jos (la copii); de cubitus.

Luxatiile posterioare recente sunt cel mai frecvent tip de luxatii de cot, cel mai des sunt mixte
(posteroexterne) si apar in urma unui mecanism indirect: cadere pe mana cu cotul in hiperextensie. Anatomie
patologica: se asociaza cu o leziune a LCI si capsulei anterioare. Brahialul este dezinserat partial de pe
coronoida sau rupt partial. Simptomatologie: luxatiile au ca simptome durere si impotenta functionala; pozitie
vicioasa in hiperflexie cu mobilitate anormala; modificarea reperelor osoase; linia Malgaigne si triunghiul
Nelaton modificate. Dg de certitudine se pune pe anamneza, examen clinic si Rx (fata si profil). Evolutia
luxatiei, in urma unei reduceri precoce, imbolizari corecte urmate de recuperare este aproape completa.
Complicatii precoce: ireductibilitatea, instabilitatea post-reducere, deschiderea, leziuni vasculare (a brahiala),
leziuni nervoase (nerv median si ulnar), fracturi asociate sau sindromul Volkmann. Complicatii tardive:
redoarea de cot sau osificari periarticulare (recuperare cu miscari pasive brutale). Tratamentul ideal este cel
ortopedic – sub anestezie se incearca reducerea – in decubit dorsal, cu cotul in semiflexie, tractiune axiala cu
contraextensie pe brat – deget II-IV si policele pe olecran, imobilizare 2 saptamani urmata de recuperare. In
cazul luxatiilor ireductibile se indica reducerea sangeranda si fixare cu brose trans-olecrano-humerale, pentru
cazurile de instabilitate se opteaza pentru artrodeza temporara.

Luxatiile posterioare vechi (particularitati) – luxatiile posterioare vechi sunt considerate luxatiile mai
vechi de 3 saptamani. Apar retractii capsulare si musculare ce pot duce la osteoporoza cu risc de fractura.
Tratamentul obligatoriu este reducerea sangeranda cu relocare capsulara si musculara si fixarea trans-
olecraniana cu brosa. Recuperarea este anevoioasa si poate necesita artrodeza ca gest secundar.

Luxatiile anterioare de cot – apar prin cadere pe mana in pronatie cu cotul in hiperextensie si adesea
se asociaza cu fracturi ale olecranului. Clinic cotul apare in hiperextensie, olecranul si coronoida palpandu-se
anterior. Reducerea luxatiei este de regula usoara, urmata de o imobilizare la un unghi de 30 grade a cotului,
timp de 2-3 saptamani.

Subiectul 39. Fractura Monteggia – Stanciulescu.

Este o fractura – luxatie. Se refera la fractura cubitusului proximal (cel mai frecvent) cu luxatia de cap
radial, aceasta mai fiind cunoscuta si ca fractura agresionatului sau fractura de aparare produsa astfel printr-
un mecanism direct. Mai rara este fractura prin mecanism indirect prin cadere cu cotul in extensie si pronatie.
26
 Clasificarea Bado:
• tip I – cu luxatie anterioara,
• tip II – cu luxatie posterioara,
• tip III – cu luxatie laterala si
• tip IV cu fractura luxatie a radiusului.

Simptomatologie: semnul de certitudine si probabilitate a fracturii este palparea capului radial, acesta
aparand deplasat (e luxat).

Dg de certitudine: anamneza, examen clinic si imagistic (Rx cot si antebrat). Daca leziunea (luxatia) este
recunoscuta si tratata precoce in mod corespunzator, evolutia este favorabila.

Complicatiile precoce – deschiderea; leziuni nervoase; sindrom Volkmann. Complicatii tardive – luxatia
restanta, ireductibila a capului radial; impotenta functionala cu scaderea pronatiei si supinatiei; consolidare
vicioasa, redoarea cotului, sechelele sindromului Volkmann.

Tratament: In traumatismele proaspete se practica: reducerea de urgenta a luxatiei de cap radial

(extensie si supinatie in luxatia anterioara, cu presiune pe capul radial; extensie si pronatie in luxatia
posterioara, cu presiune pe capul radial); ORIF a fracturilor de cubitus cu placa DCP; imobilizare pentru o
perioada de 4-6 saptamani (in luxatiile ant pt relaxarea bicepsului, flexie mai mare si supinatie; in luxatiile
posterioare, flexie mai mica si pronatie).

In traumatismele recente dar ireductibile, cel mai frecvent prin interpozitie, se practica reducerea
deschisa a luxatiei, eventual refacerea ligamentului anular si artrosinteza cu o brosa transcondiliana pentru 4
saptamani in caz de instabilitate; la acestea se adauga ORIF cubitus.

In cazul leziunilor vechi poate fi necesara, pe langa tratamentul consolidarii vicioase/pseudartroza

cubitusului, si rezectia capului radial.

Particularitati la copii: fractura cubitusului poate fi inlocuita de o deformare plastica sau o fractura
incompleta. Exista descrise echivalente de leziuni tip Monteggia: fractura cubitusului + fractura colului radial;
luxatia izolata a capului radial; fractura ambelor oase cu focar inalt de fractura radiala. Ca tratament se
prefera reducerea inchisa si imobilizarea pentru 4-6 saptamani. La nevoie se practica ORIF cubitus cu atentie
la cartilajele de crestere. In cazul ireductibilitatii se practica reducerea sangeranda. Pentru leziunile vechi, daca
sunt ireductibile, rezectia capului radial se face cat mai tarziu (cubitus valgus secundar).

Subiectul 40. Fracturile diafizare de antebrat.

Este interesata portiunea diafizara a antebratului, adica de la 4 cm de interliniul radio-carpian pana la 2

cm de tuberozitatea bicipitala. Fracturile instabile necesita tratament chirurgical. Fracturile de diafiza la
ambele oase ale antebratului apar mai frecvent la tineri (la batrani apar mai des fracturi de epifiza distala de
radius). Mecanismul cel mai frecvent este cel indirect prin cresterea curburilor.

Simptomatologie: semnele de probabilitate si certitudine ale fracturilor sunt: semne de angulare (mai
frecvent postero-ulnara) sau ale decalajului; pot aparea semne date de complicatii imediate vasculo-nervoase.

Clasificare anatomo-patologica: fracturi ale ambelor oase, fracturi izolate (cubitus/radius), fracturi-
luxatii – Monteggia sau Galeazzi.
27
 Dg de certitudine: anamneza, examen clinic si imagistic (Rx fata si profil a antebratului).

Evolutie: de regula acest tip de fracturi consolideaza la limita de aproximativ 4 luni, compactarea
scurtand perioada la jumatate aproape.

Complicatii imediate: deschidere, leziuni vasculare, nervoase, sindrom Volkmann. Complicatii tardive:
pseudartroza, consolidare vicioasa, sinostoza, sechelele sindromului Volkmann, osteomielita, redori articulare.

Tratament: cel ortopedic se indica doar in cazul fracturilor fara deplasare sau al fracturilor la copii.
Pentru fracturile instabile, tratamentul de electie este cel chirurgical. Tratamentul chirurgical se aplica in
majoritatea cazurilor si are drept principii: interventia precoce; in cazul fracturilor deschise se stabilizeaza intai
pe fixator extern apoi se face conversia la ORIF; se acorda o atentie sporita la respectarea curburilor,
lungimilor si membranelor interosoase; ambele oase au aborduri separate; este de preferat o fixare rigida cu
stabilitate absoluta.

Aborduri: pentru cubitus – pe creasta cubitala in intervalul cubital antero-posterior; pentru 1/3
proximala a radiusului – abord dorsal Thompson; 1/3 distala a radiusului – abord anterior Henry, iar pentru
1/3 medie se poate oricare dintre aborduri.

Osteosinteza – de preferat cea cu placi DCP sau de compresie, ideale sunt placile blocate. Nu se
folosesc niciodata placile semitubulare, utilizandu-se minim 3 suruburi de fiecare parte a focarului. In caz de
suferinta tegumentara, se stabilizeaza pe fixator extern provizoriu sau brose centromedulare pe unul dintre
oase cu risc de pseudartroza. Plaga nu se inchide sub tensiune si nu se inchide fascia. In fct de tipul de
osteosinteza, imobilizarea postop a cotului se face pe o perioada cat mai scurta posibil. Daca osteosinteza nu
este foarte solida, se imobilizeaza cu atela brahio-palmara 1 luna apoi antebrahio-palmara pana la 2 luni, sau
in fct de consolidare.

Reguli de tratament: in fracturile fara/cu mica deplasare se indica tratament ortopedic cu atela
ghipsata timp de 1 luna. In deformarea plastica >20 grade, sub narcoza se face modelarea plastica, apoi
imobilizare pt 6 saptamani. La fracturile cu deplasare, se incearca tratamentul ortopedic; angularea si
decalajul nu sunt acceptate; imobilizarea se face pt 6 saptamani. Cu tratamentul chirurgical se rezolva
fracturile cu interpozitii, cele ireductibile si fracturile deschise. Se prefera reducerea si fixarea cu brose
centromedulare, rar folosite fiind placile.

Subiectul 41. Fractura de epifiza distala de radius.

Este implicata zona situata la aproximativ 4 cm de interlinia articulara radio-carpiana, incidenta fiind
mai mare la femeile in varsta (osteoporoza post-menopauza). Mecanismul cel mai frecvent este cel indirect.
Se intrepatrund 2 teorii – zdrobirea si smulgerea.

Zdrobirea radiusului de catre scafoid si semilunar – in flexie (fractura Goyrand-Smith), in extensie

(fractura Pouteau-Colles), inclinatie cubitala (fractura stiloida cubitala), inclinatie radiala (fractura stiloida
radiala), neutra (fractura in T). Smulgerea este produsa prin tractiunea ligamentului radio-carpian, apare mai
frecvent la tineri prin traumatism de inalta energie -> fractura epimetafizara complexa.

Clasificare anatomo-patologica: extraarticulare (Poteau-Colles, Goyrand-Smith, Gerard Marchant) si

articulare (marginala anterioare, posterioare, in V, in Y sau T.
28
 − Fractura Pouteau-Colles = ascensionarea fragmentului distal basculat dorsal deplasat in lateral,
tasare postero-externa, cominutie posterioara.
− Fractura Goyrand-Smith = cu ascensionarea si bascularea volara a fragmentului distal, lateral si
in pronatie, tasare antero-externa.
− Fractura Gerard Marchant cu deplasare in baioneta accentuata ce asociaza frecvent fractura
stiloidei radiale.
− Fractura marginala posterioara asociaza frecvent o subluxatie posterioara.
− Fractura marginala anterioara asociaza subluxatia anterioara.
− Fractura Destot articulara produsa prin penetrarea scafoidului.

Simptomatologie: semnele de certitudine si probabilitate ale fracturilor. apar deformari caracteristice

(dos de furculita Pouteau Colles), deviatie a mainii dorsal/ventral si lateral, ascensionarea stiloidei radiale si
proeminenta capului cubital.

Dg de certitudine: anamneza, examen clinic si paraclinic (Rx fata si profil). Repere pe Rx normala sunt:
stiloida radiala cu 1 cm mai distal, iar pe profil unghiul suprafetei articulatiei radiale are valori intre 10-12
grade, iar unghiul bistiloidian 30 grade.

Evolutia – fracturile extremitatii distale consolideaza aproape mereu (fiind un os spongios). Pe

tratamentul ortopedic apar deplasari secundare, daca exista edem. Apar frecvent consolidari vicioase dar bine
tolerate. Leziunile asociate pot fi fracturile de stiloide cubitale, fracturi de scafoid sau luxatia semilunarului.

Complicatiile – imediate (deschidere, leziuni vasculare, leziuni nervoase, dezvoltarea sdr de canal
carpian – ce necesita asocierea la osteosinteza cu placa, a sectionarii ligamentului inelar al carpului. Tardive –
sindrom algo-neuro-distrofic – profilactic vitamina C; consolidari vicioase, artroze secundare tratate ortopedic,
redoare articulara, pseudartroza de stiloida cubitala, bine tolerata.

Tratamentul ortopedic – reducere sub anestezie locala si imobilizarea in atela antebrahio-palmara 6

saptamani, prelungita peste cot 2 saptamani (obligatoriu la fracturile ce asociaza smulgerea de stiloida
cubitala). Nu se imobilizeaza niciodata in gips circular post-reducere imediat. Se efectueaza succesiv controale
Rx pt urmarirea aparitiilor deplasarilor secundare.

Pentru toate fracturile articulare tratamentul ideal este cel chirurgical. Reducerea pe focar inchis sub
Rx-TV si anestezie generala inseamna reducere si fixare cu brose intrafocale, apoi imobilizare. Reducere pe
focar deschis cu abord volar si fixare cu placa volara, ideal cu suruburi blocate, exceptie face fractura
marginala dorsala unde fixarea se poate efectua cu placa dorsala tip buttress. In fracturile deschise sau cu
probleme tegumentare – fixare pe fixator extern cu tratament definitiv, sau ca etapa intermediara inainte de
osteosinteza cu placa.

Fracturile la copii au forme particulare: metafizare sau decolari epifizare. Tratamentul este de regula
ortopedic, reducere sub anestezie (pe masa) si imobilizare; foarte rar necesita stabilizare pe brose.
Traumatismele metafizare se corecteaza bine cu cresterea.

Subiectul 42. Fractura metacarpienelor si falangelor.

Fracturile bazei MC I
Cauze: mai frecvente la adultul tanar, prin mecanism indirect (prin lovirea bazei MC I de trapez).

29
 Clasificare anatomo-patologica: extraarticular si articular – Bennett si Rolando. Bennett – este o
fractura-luxatie in care un fragment articular ramane in articulatie, diafiza cu restul fragmentului articular fiind
deplasat de-a lungul abd al policelui. Rolando – fractura cominutiva a bazei (2 fragmente, unul anterior si
celalalt posterior), diafiza constituind cel de-al treilea.

Simptomatologie: durere si impotenta functionala, durere la mobilizarea policelui in ax (semnul

Verneuil).

Dg de certitudine: anamneza, examenul clinic si imagistic (Rx + CT).

Evolutia: este favorabila pt fracturile extraarticulare, reduse si imobilizate corect. Fracturile articulare
necesita reducere anatomica pt evolutie favorabila, fara artroza secundara.

Complicatiile sunt in principal tardive: consolidare vicioasa, artroza, redoare si sindrom algo-neuro-
distrofic.

Tratament: ortopedic este adresat fracturilor extraarticulare, fara sau cu minima deplasare, sau in
fracturile cu deplasare, dar stabile dupa reducere. Imobilizare pt 3 saptamani, cu policele in abductie si
opozitie cu inglobarea falangei proximale. In fracturile cu angulare mai mare de 30 grade, se efectueaza o
reducere sub control Rx – TV si fixare cu brose percutane. Fractura – luxatie Bennett este in general
reductibila facil, dar instabila, in concluzie se efectueaza brosaj percutan folosind tehnica Iselin: o brosa
dinspre baza MC I, fragment prin baza MC II, a doua brosa subcapital din MC II in MC I, ce mentine si fixeaza in
abductie. Fractura Rolando necesita RSFI cu placa in T, ideal cu suruburi blocate.

Fracturi bazale MC II – MC IV

Acest tip de fracturi evolueaza si se trateaza asemanator cu fracturile de MC I. Fracturile stabile se

imobilizeaza gipsat pt 3 saptamani. Fracturile instabile – reducere si osteosinteza percutan asemanator
tratamentului aplicat in fracturile – luxatii Bennett sau retrograd centromedular cu doua brose in X.

Fracturile diafizare ale MC

Cauze: este implicat un mecanism direct/indirect (traumatism direct sau exagerarea curbiturilor).

Anatomo-patologie: angularea dorsala (unghi deschis volar) ce poate produce deschiderea sau leziuni
tendinoase (frecvent in fracturile de MC multiple).

Simptomatologie: durere si impotenta functionala, deformarea cu angulare dorsala.

Dg: semne de probabilitate si certitudine ale fracturilor, dar si durere la compresia axiala a razei
respective la care se adauga o Rx fata si oblica.

Tratament ortopedic: in fracturile fara/cu minima deplasare, fracturile stabile postreductional ->
imobilizare minim 4 saptamani. Chirurgical: indicat in fracturile ireductibile, instabile postreductie, cu leziuni
tendinoase, ale mai multor MC, fracturilor deschise si transverse. Osteosinteza se poate face cu: brosa
percutan introdusa retrograd, centromedular, in X; suruburi pt fracturile oblice lungi pe focar deschis; placi cu
suruburi – de preferat placi blocate.

30
 Fracturile de col MC

Cauze: acest tip de fractura este particulara si cel mai frecvent intalnita este fractura de col MC V,
numita si fractura boxerului, cu angulare dorsala a fragmentului. Cel mai adesea este implicat un mecanism
indirect.

Simptomatologie: durere si impotenta functionala, scurtare si RoE a degetului V, vizibila facil in flexie,
dar si durere la palpare.

Dg de certitudine: anamneza, examen clinic si Rx fata si oblica.

Tratament ortopedic – cu reducerea flexumului si imobilizare antebrahio-palmo-digitala (raza IV-V).

Chirurgical – prin reducere si osteosinteza percutana, cu brose centromedulare, introdus anterograd pana la
nivelul subcondral al capului. Osteosinteza se poate efectua si cu placa cu suruburi blocate (dezavantajul
deschiderii focarului).

Fracturile de cap MC

Cauze: cel mai des implicat mecanism este cel direct (agresiune, cu un croseu ce se opreste in dintii
agresatului) devenind astfel o fractura deschisa, intens contaminata, avand toate sansele spre o evolutie
nefavorabila. Necesita tratament chirurgical, toaleta abundenta si daca nu sunt deschise, se efectueaza
osteosinteza cu surub mini Herbert sau placa cu suruburi blocate.

Fracturile de falange

Cauze: cel mai frecvent – mecanism direct. Evolutia este in general favorabila, consolidand in 3-4
saptamani. Probleme pot ridica aderentele tendoanelor si consolidarile vicioase ce pot determina deficiente
functionale marcate.

Tratamentul este in principal ortopedic, imobilizare cu bandaj coaptant + atela de protectie.

Tratamentul chirurgical se indica in fracturile deschise, ireductibile, reductibile dar instabile, articulare cu
fragment mare. Modalitatile de stabilizare sunt: percutan cu 2 brose in X, retrograd sau anterograd in fct de
localizarea fracturii; suruburi in cele oblice; placa si suruburi (preferabil blocate). Ca o particularitate, fracturile
de falanga distala sunt deja imobilizate, unghia constituind o atela foarte buna (pot necesita evacuari ale
hematomului subunghial cu un ac roz).

Subiectul 43. Fractura de bazin; mecanisme de producere; clasificari.

Fracturile pelvisului reprezinta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate, care poate ajunge
pana la 30% in fracturile de bazin instabile, 10-12 % din acest procentaj fiind datorat pierderilor sangvine.
Aceste fracturi sunt insotite de alte leziuni viscerale/osoase, iar sechelele fracturilor de pelvis pot cauza
moartea prin sepsis sau deprecierea multipla de organe.

Cauze: mecanismul fracturilor pelviene include accidentele de circulatie, accidentele de munca,

traumatisme de mare violenta care explica asocierea cu alte leziuni. Mortalitatea la pacientii instabili
hemodinamic ce prezinta o fractura de pelvis este de aproximativ 27% si creste pana la 55% la cei la care
fractura de pelvis este deschisa.

31
 Fracturile instabile de pelvis sunt cele mai grave. Complicatiile ce pot aparea sunt: hemoragia, leziuni
ale tractului genito-urinar, leziuni intestinale, leziuni neurologice, diformitati de pelvis persistente, scurtarea
aparenta a membrelor pelvine.

Mecanisme de producere:

A. De mica intensitate – pot aparea in urma unor contractii musculare bruste, la atleti,
caderi de la acelasi nivel, accidente domestice, os patologic (osteoporoza).
B. De mare intensitate – in urma unor accidente auto, de motocicleta, accidente de
munca, caderi de la inaltime.

Clasificare:
Tip A: stabile
A1: fracturi de pelvis care nu intereseaza inelul pelvian
A2: fracturi stabile ale inelului pelvian

Tip B: fracturi verticale stabile, rational instabile

B1: open book – disjunctie simfizara sau fractura de inel anterior produse prin compresie antero-
posterioara
B2: fracturi homolaterale produse prin compresie laterala
B3: fracturi contralaterale produse prin compresie laterala

Tip C: fracturi vertical si rational instabile

C1: fracturi unilaterale de arc anterior si posterior
C2: fracturi bilaterale de arc anterior si posterior
C3: fracturi cu componenta acetabulara

Subiectul 44. Fractura de bazin – principii terapeutice.

Optiuni terapeutice pentru fracturile pelvine:

Fixatorul extern: este un cadru metalic rectangular montat pe 2/3 pini fixati in creasta iliaca
anterioara; planul de recuperare postoperator este urmatorul: fracturile prin mecanism de compresie
laterala: fixator extern 3-6 sapt urmat de mobilizare in fct de leziunile asociate; fracturile prin mecanism
de compresiune antero-post: fixator extern 8-12 sapt, urmat de mobilizare; fracturi prin mecanism de
forfecare: fixator extern pt 12 sapt, control Rx pt evidentierea consolidarii urmat de mobilizare; acest tip
de fractura poate necesita reducere si osteosinteza pe focar deschis.

Fixarea interna – prin fixare interna, stabilitatea pelvisului este superioara celei obtinute prin
fixare externa; fracturile de aripa iliaca: reducerea si osteosinteza pe focar deschis cu placi si suruburi;
diastazisul simfizei pubiene: fixare cu placi si suruburi prin laparotomie; fracturile sacrului: fixare cu
buloane transiliace, suruburi sacro-iliace sau placi si suruburi; luxatie sacro-iliaca unilaterala: fixare cu
suruburi sacro-iliace sau placi sacro-iliace prin abord anterior; luxatie sacro-iliaca posterioara bilaterala
instabila: fixare cu placi si suruburi sau suruburi sacro-iliace.

Fracturi deschise – pe langa stabilizarea fracturii, controlul hemoragiei si resuscitare, este

necesara evaluarea eventualelor leziuni ano-rectale si genito-urinare.

32
 Subiectul 45. Fractura de col femural; generalitati; aspect clinic; principii terapeutice.

Fracturile de col femural prin frecventa si gravitatea lor ridica probleme terapeutice extrem de
dificile. Cu toate progresele inregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continua sa ramana
grav. In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului si
colului femural. Ca urmare, se produc frecvente necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze. In
plus aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi varstnici cu osteoporoza si adeseori cu tare
organice.

Reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se intalnesc mai ales la femeile in varsta, la
care, pe langa osteoporoza senila se adauga si cea endocrina, postclimacterica. Mecanismul lor de
producere este de cele mai multe ori indirect: prin mecanismul de abductie se produce fractura cu
impactarea postero-superioara a fragmentelor osoase, rezultand o pozitie coxa valga, cu angrenarea
fragmentelor; prin mecanismul de adductie a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu
deplasare, cu aspect de coxa vara. In mare majoritate a cazurilor exista si o componenta de torsiune
care explica si cominutia posterioara.

Simptomatologie: semnele unei fracturi de col femural sunt diferite dupa gradul lor de deplasare:
in fracturile incomplete/angrenate, semnele sunt discrete; impotenta fct moderata, mb inf in usoara
rotatie externa pe care bolnavul o poate corecta; durerea este moderata, la baza triunghiului Scarpa si
este amplificata de palpare la acest nivel sau prin mobilizarea mb inferior respectiv; in fracturile
complete de col femural simptomatologia e mai zgomotoasa.

Subiectiv – durere mereu prezenta si amplificata de palpare si de tentativele de mobilizare pasiva

a soldului; impotenta functionala este totala, bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului.
Obiectiv – atitudinea vicioasa a mb inferior de partea fracturii si consta in: adductie, rotatie externa si
ascensionare/scurtare a mb inf. La inspectie si la palpare se constata o proeminenta ca o tumoare la
baza triunghiului Scarpa – este fragmentul distal al colului femural, care prin rotatia externa proemina si
constituie semnul lui Laugier.

Dg de certitudine – Rx. Rx de fata si profil este obligatorie – Rx de fata trebuie facuta in rotatie
interna de 20 grade pentru a corecta anterversia colului femural. Rx de profil a gatului femural permite
aprecierea cominutiei posterioare. CT si scintigrafia sunt necesare cand se suspicioneaza un teren
patologic prezent.

Complicatii: necroza aseptica de cap femural, pseudartroza, coxartroza posttraumatica.

Tratament – este prin excelenta chirurgical. Se opereaza de cate ori starea generala si locala a
pacientului o permite. De multe ori la varstnici, cu tare organice moderate, operatia poate fi socotita o
manevra de reanimare, de salvare. Variante de tratament: abtinerea si aplicarea tratamentului
functional, tratamentul ortopedic, extensia continua si tratamentul chirurgical. Tratamentul functional =
mobilizarea precoce a bolnavului cu abandonarea premeditata a focarului de fractura; la 2-3 saptamani
de la accident, cand durerile au diminuat, bolnavul se mobilizeaza cu carjele; se merge deliberat la
pseudartroza, pe principiul ca trebuie sa salvam viata, daca nu putem salva functia; se aplica cu totul
exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii irecuperabili si la cei care nu suporta anestezie.
Tratamentul ortopedic – simpla imobilizare la pat pt fracturile prin abductie, cu angrenarea

33
fragmentelor este o metoda nesigura; nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor varstnici. Extensia
continua nu poate duce la reducerea unei fracturi de col femurl cu deplasare ci mai mult la imobilizarea
ei – este doar o metoda de temporizare si pregatire a bolnavului pt operatie.

Tratamentul chirurgical – in ultimii ani a inlocuit practic in totalitate metodele ortopedice. Rata
de mortalitate, chiar si la bolnavii f varstnici este mult mai mica la cei operati decat la cei neoperati. Alte
avantaje: complicatiile de decubit, consecinte ale imobilizarii prelungite apar mult mai rar; se scurteaza
perioada de spitalizare; prin disparitia durerii oferta pacientului confort si micsoreaza riscul de agravare
a unor boli preexistente; mareste sansele de consolidare a fracturii. Chiar si in fracturile fara deplasare
sau cu angrenarea fragmentelor este recomandata osteosinteza de securitate. Astfel se previne si riscul
de deplasare secundara a fragmentelor prin dezangrenare si se poate face si mobilizarea precoce a
bolnavului.

Indicatiile osteosintezei sunt: fracturile tip Garden I, II, III si IV – in conditiile in care pacientul si
medicul cunosc si isi asuma riscul crescut de evolutie spre pseudartroza sau necroza septica de cap
femural. Conditia esentiala pt consolidare este reducerea cat mai anatomica a focarului de fractura. Pe
masa ortopedica se face reducerea fracturii prin manevre externe sub control RontgenTV. Osteosinteza
se face pe cat posibil fara artrotomie, prin introducerea, sub control Rx, a 3 suruburi transtrohantero-
cervico-capital – unul superior, unul antero-inferior si unul postero-inferior. Mobilizarea cu carje – la 1-2
sapt postop cu interdictia de a calca pe mb respectiv 4 luni de la operatie. Este de preferat ca la 2 luni de
la operatie sa se faca un control scintigrafic al soldului si daca sunt semne de consolidare, mentinem
aceasta fixare cu suruburi. Daca nu sunt semne de consolidare, vom inlocui capul femural cu o proteza
cervico-cefalica tip Austin-Moore, bipolara sau cu o proteza totala.

Osteosinteza cu DHS – cu placa laterala scurta; rezultatele tardive sunt afectate de cresterea
incidentei necrozei aseptice; se asociaza si o fixare suplimentara cu un surub de compresiune pentru a
evita rotatia fragmentelor.

Alegerea tipului de artroplastie: artroplastie cu endoproteze partiale necimentate Austin-Moore

sau cimentate Thompson – indicata la pacienti cu supravietuire estimata sub 2 ani, limita eventual
extinsa la 5 ani; endoprotezele Moore sunt indicate la pacienti cu osteoporoza nu f avansata si cu calcar
solid; daca aceste conditii nu sunt respectate, se utilizeaza endoprotezele Thompson.

Artroplastie cu endoproteze bipolare – indicata la pacienti cu supravietuire estimata intre 2-5

ani; se pot utiliza la pacienti cu supravietuire de peste 5 ani, in conditiile in care nu ar suporta o
artroplastie cu endoproteza totala sau daca dorim conservarea stocului osos pt revizii ulterioare.
Artroplastia cu endoproteze totale – indicata cand exista si alta indicatie de artroplastie; se poate indica
in toate fracturile de col femural cu indicatie de artroplastie; endoprotezele pot fi necimentate sau
cimentate in functie de varsta pacientului.

34
 Subiectul 46. Clasificarea Garden a fracturii de col femural.

Clasificarea Garden ofera date asupra prognosticului de consolidare a fracturii:

In fracturile tip Garden I – II capsula articulara si sinoviala sunt intacte, vascularizatia capului
femural este pastrata, evolutia spre consolidare fiind regula. Garden I este fractura incompleta, fara
deplasare. Garden II este completa, fara deplasare, cu risc de necroza a capului femural 20%.

In fracturile tip Garden III – aspectul Rx este un indicator al faptului ca fragmentele proximal si
distal sunt conectate posterior printr-un repliu capsulo-sinovial; persistenta acestui repliu semnifica
pastrarea macar partiala a vascularizatiei capului femural, ceea ce ofera sansele tratamentului pentru
reducere si osteosinteza. Garden III este o fractura completa, cu deplasare, cu angulare superioara,
fragmentele sunt despartite, dar nu complet – le mai tin resturile de capsula; risc 50% de necroza a
capului femural.

In fracturile tip Garden IV – vascularizatia capului femural este in mare parte compromisa si de
aceea sansele de consolidare sunt reduse; chiar daca se obtine consolidare, multe din aceste cazuri se
complica in timp cu necroza aseptica de cap femural. Garden IV este fractura completa, cu deplasare
completa, fragmentele nu mai sunt agatate. Risc 100% de necroza a capuluii femural.

Se opereaza toate, inclusiv Garden I si II. In Garden I si II osteosintezele sunt mai simple: suruburi
pe col, cu rol preventiv, impiedica deplasarea secundara/agravarea stadiului Garden.

35
 Subiectul 47. Fractura trohanteriana; clasificare; aspect clinic; principii terapeutice.

Fracturile de masiv trohanterian sunt localizate de la baza colului femural pana la 5 cm sub micul
trohanter.

Aceste fracturi sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele >65 ani, la F datorita
osteoporozei endocrine si a longevitatii mai mari. Apar la varstnici, in accidente casnice, prin cadere de
la aceeasi inaltime sau mai apar in accidente de masina sau caderi de la inaltime la adultii tineri.
Producerea lor mai este favorizata si de boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkinson,
distrofiile osoase, sau la persoane cu probleme neurologice care amestesc si cad.

Dpdv anatomo-patologic si anatomo-clinic se pot clasifica in: fracturi cervico-trohanteriene (la

baza colului femural), fracturi pertrohanteriene simple si cominutive (linia de fractura dinspre
trohanterul mare spre cel mic), fracturi intertrohanteriene (linia de fractura este orizontala, de sub
trohanterul mare pana deasupra celui mic), fracturi subtrohanteriene (linia de fractura orizontala, sub
trohanterul mic), fracturi trohantero-diafizare (coboara de la trohanterul mare si ajung la 3 cm sub micul
trohanter), fractura marelui trohanter si fractura micului trohanter.

Clasificarea Evans: fracturi stabile si instabile. Cele stabile au 2 fragmente (un fragment mic pe
micul trohanter nu este important daca se poate reface continuitatea corticalei interne). Cele instabile
pot avea 3/4 fragmente sau 2 fragmente, dar cu oblicitate inversa (dinspre baza trohanterului mare spre
partea superioara a bazei colului femural).

Simptomatologie: in fracturile de masiv trohanterian cu deplasare durerea este mai accentuata

decat la fracturile de col femural; impotenta functionala totala; la inspectie – tumefactie importanta a
bazei coapsei si a soldului cu adductie, rotatie externa si scurtarea mb inferior. In fracturile
subtrohanteriene se produce deformarea in crosa a coapsei prin deplasarea fragmentului proximal in
abductie si flexie, iar a celui distal in adductie. Examenul obiectiv – efectuat cu mare prudenta pt a nu
provoca leziuni vasculo-nervoase in focarul de fractura. Examenul Rx precizeaza dg de varietate,
amploarea deplasarii fragmentelor si eventualelor afectiuni osoase preexistente (osteoporoza, distrofie
osoasa, metastaze osoase). Semne de fractura: ascensionarea trohanterului, ajunge la acelasi nivel cu
capul femural, la un unghi de 90 grade.

Tratamentul de electie este chirurgical. Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste
fracturi au tendinta sa consolideze, datorita zonei de tesut spongios foarte bine vascularizat.
Tratamentul ortopedic se aplica foarte rar in fracturile incomplete de masiv trohanterian, la pacientii
inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala si consta in repaus la pat 6 sapt, apoi reluarea
mersului cu sprijin progresiv. La batranii cu stare generala foarte precara se face mobilizarea in fotoliu,
pt a preveni aparitia leziunilor de decubit. Extensia continua sub forma de suspensie-tractiune, se poate
folosi la nevoie atunci cand sunt contraindicatii operatorii locale sau pentru pregatirea interventiei
chirurgicale. Tratamentul chirurgical a redus mortalitatea la jumatate in ultimii 2 ani. Mobilizarea
postop precoce a fost una din cauzele scaderii mortalitatii, mai ales la varstnici. Modalitati de
osteosinteza: lama-placa, sistemul DHS, tija Gamma si tijele elastice centromedulare.

36
 Lama-placa (monobloc) – are avantajele asigurarii stabilitatii antirotatorii si ale unei cantitati mici
de material osos dislocuit; folosita mai ales la pacientii tineri, cu os de buna calitate si fragmente osoase
mari in focar; net inferioara sistemelor DHS sau tijelor Gamma.

DHS – montaj deosebit de robust ce permite compactarea axiala a fragmentelor; indicat mai ales
la pacientii cu fragmente mici in focar, chiar cu pretul unei oarecare scurtari a membrului pelvin
datorata compactarii specifice montajului. Are avantajul dislocuirii unei cantitati mari de os din colul
femural. Toate aceste implante impun o refacere cat mai buna a corticalei interne prin osteosinteza cu
contact direct intre fragmentele principale ale fracturii.

Tija Gamma – se foloseste cu tija scurta centro-medulara pentru osteosinteza fracturilor

trohanteriene. Tija lunga se foloseste in fracturile trohantero-diafizare sau atunci cand este asociata o
fractura de diafiza femurala. Reprezinta indicatia de aur in fracturile pertrohanteriene instabile, cu
detasarea micului trohanter. Tija introdusa in diafiza este solidarizata cu colul femural prin surubul
cervical, care se va opune fortelor de varizare. Avantajul biomecanic al acestui sistem consta intr-o
transmitere a fortelor mai apropiata de cea fiziologica si anume in centrul axei femurului, datorita
componentei intramedulare. Postoperator se face mobilizare precoce, cu inceperea sprijinului dupa 2-3
zile.

Osteosinteza cu tije elastice centromedulare – metoda consta in osteosinteza fracturii cu focar

inchis, sub control Roentgen TV, cu tije elastice Ender, paralele, introduse supracondilian intern. Tijele se
introduc pana in zona densa a capului femural, evitandu-se plasarea lor in zona portanta. Metoda este
rezervata fracturilor pertrohanteriene stabile – avantaj – trauma operatorie minima, interventie
chirurgicala de scurta durata si cu risc emboligen foarte mic; dar are multe dezavantaje (nu realizeaza o
reducere anatomica sau o stabilitate comparabila cu a implantelor descrise anterior; consolideaza
deseori in coxa vara si rotatie externa cu scurtarea mb inferior operat). Mai poate fi aplicata in fracturile
pe os patologic sau la bolnavii tarati ce nu suporta interventii chirurgicale.

Subiectul 48. Fractura diafizei femurale.

Acest tip de fractura se intalneste in in special in accidentele rutiere si de munca. Caracteristic

este potentialul lor socogen determinat atat de violenta traumatismului, cat si de leziunile locale si in
primul rand de extravazarea sanguina. Pierderile de sange in focarul de fractura diafizara femurala sunt
de la 800-1600 ml. Diafiza femurala este cuprinsa intre o linie orizontala superioara, care trece la cca 5
cm sub micul trohanter pana la 10 cm deasupra marginii superioare a condililor femurali.

Se intalneste la toate varstele, de la fractura obstetricala a nn pana la fracturile varstnicilor. Este

insa mai frecventa la copilul mare, adolescent si adultul tanar, pt ca ei sunt mai expusi accidentelor
severe de circulatie si de munca. Mecanismul de producere poate fi prin traumatism direct si fractura,
care este de obicei transversala sau cominutiva sau prin traumatism indirect – prin exagerarea curburii
femurului prin inflexiune/torsiune.

In fct de mecanismul de producere, traiectul fracturii poate fi transversal/oblic/spiroid/cu

fragment intermediar in aripa de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ frecvente si sunt explicate de
violenta traumatismului. Deplasarea apare aproape mereu, provocata atat de traumatism, dar mai ales
de actiunea puternicilor muschi ce se insera pe femur.

37
 Simptomatologie: durere vie la nivelul fracturii, amplificata de orice tendinta de mobilizare a
coapsei; impotenta functionala totala; coapsa tumefiata, deformata si in pozitie vicioasa, luand aspectul
de crosa cu convexitatea orientata antero-extern; scurtarea coapsei cu 2-8 cm; la palpare – exacerbarea
durerilor in zona focarului; mobilitate anormala, crepitatie osoasa. In marea majoritate a cazurilor de
fractura diafizara de femur, semnele clinice sunt suficiente pt a orienta dg. In fracturile diafizare joase
apare de regula si un revarsat articular al genunchiului. Obligatoriu va fi verificat pulsul la arterele tibiala
posterioara si pedioasa. Dg este relativ simplu – semne clinice. R din cel putin 2 incidente este
obligatorie si precizeaza sediul, directia si forma traiectului si deplasarile capetelor osoase. Rx cuprinde
in mod obligatoriu si articulatiile vecine: soldul si genunchiul.

Aceste fracturi consolideaza in aproximativ 4 luni daca sunt tratate corect.

Tratamentul fracturii de diafiza femurala este general si local. Tratametul general – compensarea
cat mai rapida a pierderilor sanguine – se face transfuzie cu cel putin jumatate din masa sanguina pe
care o consideram extravazata. Tratamentul local – incepe de la locul accidentului. El consta in:
combaterea durerii, imobilizarea provizorie a focarului si asigurarea transportului accidentatului in
conditii cat mai putin traumatizante. Imobilizarea la locul accidentului – cel mai bine pe o atela Thomas.
Cand osteosinteza trebuie temporizata, se face inainte extensie continua, prin tuberozitatea tibiala, pe
atela Braun, cu o greutate care sa nu depaseasca a6a parte a greutatii corpului. Tratamentul de electie
este cel chirurgical – asigura refacerea simetriei mb inferioare si permite mobilizarea rapida a bolnavilor.
Cele mai importante metode:

Fixarea externa – rar indicata. Chiar si in tratamentul fracturilor deschise, se prefera osteosinteza
centromedulara cu tije blocate fara alezaj. Indicata in fracturile deschise, masiv contaminate, in lipsa
posibilitatilor tehnice de fixare eficienta centromedulara, la pacientii politraum cu contuzie pulmonara.

Osteosinteza cu focar inchis – cu tije centromedulare rigide/elastice sub control Roentgen TV.
Avantaj: sangerari minime, traumatism operator redus, risc mic de infectie postop. Procedeul expune
insa chirurgul si personalul din sala de operatie la iradiere.

Osteosinteza cu focar deschis – cu tije centromedulare sau placi cu suruburi. Placile metalice
fixate cu suruburi se folosesc din ce in ce mai rar – dezavantaj: fixare mai putin robusta si deperiostari
destul de largi; lasa osul fragilizat, cu risc de aparitie a altor fracturi. Osteosinteza cu focar deschis se
foloseste in toate cazurile in care reducerea si fixarea cu focar inchis nu este posibila sau nu exista
aparat Roentgen TV. Avantaj: reducere optima a focarului de fractura. Dezavantaj: interventie
chirurgicala ampla, sangeranda, cu risc septic mai mare decat interventia cu focar inchis. Tijele
centromedulare folosite sunt: tije Kuntscher – rigide, tijele zavorate/blocate Grosse-Kempf – rigide si
tijele elastice Ender. Osteosinteza cu placa cu suruburi este rar folosita, pt ca impune deperiostari
intinse, interventii sangerande si de amploare, osul se fragilizeaza.

Subiectul 49. Fractura de condili femurali.

Fracturile epifizei distale femurale se produc mai frecvent in cursul accidentelor rutiere la adulti,
dar si la batrani cu osteoporoza. De multe ori fac parte din leziunile unor politraumatizati. Fracturile
extremitatii inf a femurului intereseaza epifiza, metafiza si portiunea joasa a diafizei pana la 10 cm
deasupra condililor femurali. Pot interesa si genunchiul in mod direct sau indirect. Se clasifica in: fracturi

38
extraarticulare – num si supracondiliene sau diafizare joase si fracturi articulare – supra si
intercondiliene, diafizo-metafizo-epifizare si fracturi condiliene.

Ele se produc fie prin mecanism direct – mai rar, fie indirect – mult mai frecvent. Prin mecanism
direct se pot produce astfel: lovitura cu un corp contondent, trecerea rotii unui vehicul => interesarea
partilor moi, chiar fractura deschisa. Prin mecanism indirect – prin tendinta de acentuare a curburilor
femurului sau prin torsionare si se intalnesc cel mai frecvent la automobilisti sub forma de sdr al
tabloului de bord. Fracturile unicondiliene se femur se produc mai ales prin miscari exagerate de
valgus/varus ale genunchiului.

Simptomatologie: dureri vii locale accentuate la palpare sau la mobilizare; impotenta functionala
totala; tumefactia regiunii cu marirea diametrului si transversal si antero-posterior, echimoza a regiunii
poplitee; revarat lichidian intraarticular la nivelul genunchiului; scurtare moderata a coapsei deseori, cu
rotatie externa a gambei si piciorului; deviatii in valgus/varus ale gambei (determinte de fracturile
unicondiliene). Examenul clinic se termina mereu cu verificarea pulsului la pedioasa si tibiala
posterioara, dar si prin controlarea mobilitatii si sensibilitatii piciorului. Rx efectuata fata si profil si
incidente de 3 sferturi pune dg de certitudine si permite incadrarea dg si terapeutica. In unele cazuri e
necesara si o CT.

Fracturile extremitatii distale a femurului sunt dintre cele mai grave. Daca se obtine o buna
reducere, consolideaza in 3 luni.

Tratament: prin excelenta chirurgical. Tratamentul ortopedic poate fi folosit in fracturile fara
deplasare sau in fracturile care nu pot fi operate. In fracturile fara deplasare se aplica un aparat gipsat
pelvi-pedios pt 6-8 saptamani, urmat de recuperare articulara prudenta, iar sprijinul este autorizat la 3
luni de la accident. In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicatii chirurgicale, se practica extensia-
continua cu brosa Kirschner trecuta prin tuberozitatea tibiala anterioara. Dupa 3 pana la 6 sapt de
extensie, se aplica un aparat gipsat pelvi-podal pentru inca 6-8 saptamani. Rezultatele – modeste, dar
scutesc bolnavul de complicatiile redutabile ale unei osteosinteze precare sau in conditii de risc operator
foarte mare.

Tratamentul chirurgical – indicat in toate fracturile cu deplasare si in special la tipurile de fractura

care intereseaza suprafata articulara. Refacerea suprafetei articulare si a axului membrului pelvin sunt
obiectivele esentiale. Interventia minima – osteosinteza cu tije elastice in arc secant + fixarea fracturii
intercondiliene prin bulonaj (nu prea se mai foloseste). In fracturile metafizare cu prelungire diafizara –
osteosinteza cu focar inchis cu tija zavorata fara alezaj, la care suruburile distale de zavorare pot fi
folosite la fixarea fracturii metafizare. In fracturile supra si intercondiliene – lama-placa asociata cu
suruburi de fixare a condililor. Se mai poate folosi sistemul DCS care este deosebit de robust si permite o
mai usoara axare peroperatorie a fragmentului distal in axul diafizei femurale. Are dezavantajul
dislocuirii unei mase osoase mare din condilii femurali. Acest dezavantaj a fost anulat de aparitia placilor
condiliene cu suruburi blocate care permit de asemenea o reluare rapida a miscarilor genunchiului. Se
mai pot folosi placi de sustinere in T fixate cu suruburi. De cate ori este nevoie, se completeaza lipsa de
substanta osoasa cu grefa din creasta iliaca. Se mai poate folosi fixarea externa in fracturile deschise cu
afectarea partilor moi sau cu afectare vasculara, necesitand traversarea articulatiei genunchiului.

39
 Fracturile unicondiliene sunt foarte rar fara deplasare. Interventia chirurgicala – artrotomie si
osteosinteza cu 2 suruburi, eventual cu saibe daca exista osteoporoza.

Subiectul 50. Fractura de rotula.

Relativ frecventa, se intalneste la adultul intre 30-50 ani. Mecanismul de producere poate fi
direct/indirect. Direct – prin cadere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul de bord in
accidentele de circulatie, prin decelerare brusca (lovirea vehiculului de un obstacol). Indirect – prin
inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere, produse de contractia violenta a
muschiului cvadriceps.

Tipuri in functie de traiect: transversale – cele mai frecvente, cominutive – prin mecanism direct,
verticale/sagitale – mult mai rare, fara deplasare; parcelare – intereseaza baza, dar mai ales varful
rotulei.

Simptomatologie: semne sarace in fracturile fara deplasare – constau in durere spontana si la

palpare cu impotenta functionala partiala; examenul Rx este decisiv. In fracturile cu deplasare semnele
sunt revelatoare. Bolnavul acuza o durere vie, senzatie de cracment, nu poate face extensia activa a
gambei, mersul este imposibil. La inspectie – genunchi tumefiat, apare o echimoza intinsa; in primele
ore se poate palpa o depresiune ca un sant transversal – semnul creionului, care ulterior este inlocuita
de o proeminenta produsa de presiunea revarsatului hematic intraarticular. Rx de fata si profil ofera
date despre sediul si forma fracturii si pune dg de certitudine. Dg diferential se face cu fractura condililor
femurali sau a tuberozitatii tibiale, unde gasim miscari anormale de valgus sau varus.

Fractura de rotula cu deplasare nu poate consolida, din cauza departarii dintre fragmentele
osoase si mai ales a interpozitiei franjurilor fibroase. Numai prin osteosinteza se pot inlatura elementele
fibroase interpuse si se pot pune in contact fragmentele osoase; in plus, dupa o osteosinteza eficienta,
se poate face mobilizarea rapida a genunchiului, prevenind astfel redorile uneori severe produse de
imobilizarea genunchiului.

Cea mai frecventa complicatie precoce este deschiderea fracturii.

Tratamentul ortopedic consta in aparat gipsat femuro-gambier (burlan gipsat) cu genunchiul in

extensie si bine mulat pe genunchi si creasta tibiala pt 3-4 sapt. Este urmata de recuperare functionala
articulara prudenta a genunchiului; nu sunt permise eforturi 2-3 luni.

Tratamentul chirurgical urmareste inlaturarea interpozitiilor de parti moi si sintezarea cat mai
ferma a fracturii. In fracturile cu fragmente mari se foloseste de preferinta procedeul hobanajului cu 2
fragmente de brosa Kirschner paralele si un fir metalic trecut in forma de cifra 8 sau in cadru. Prin acest
procedeu, fortele de tensiune din focar produse de flexia genunchiului sunt transformate in forte de
compactare, favorabile consolidarii. Reluarea miscarilor articulare se poate face dupa o imobilizare de
numai 7-10 zile. Se mai poate face osteosinteza rotulei prin sutura osoasa cadraj, semicerclaj sau cerclaj
perirotulian simplu sau dublu concentric (mai ales in fracturile cominutive).

40
 Subiectul 51. Fractura de platou tibial.

Fracturile platourilor tibiale sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitatii proximale a tibiei;
sunt mai frecvente la varsta activa, mai ales intre 30-60 ani.

Prin mecanism direct – lovitura – se produc foarte putine fracturi de platou tibial. Ele se produc
mai ales prin mecanism indirect – miscari de valgus, varus sau soc vertical. Cel mai frecvent – prin
miscarea de valgus exagerat (75%). Socul vertical, prin cadere de la inaltime, poate provoca o fractura
bituberozitara sau cominutiva de platou tibial.

Fracturile platoului tibial pot fi unituberozitare sau bituberozitare. Clasificare AP: fracturile
unituberozitare – de tuberozitate externa (cu separare pura/cu infundare pura/mixta), de tuberozitate
interna (fractura-separare cu traiect vertical/infundare pura) si fracturile bituberozitare
(simple/complexe/cominutive).

Simptomatologie: In fracturile unituberozitare semne mult mai discrete decat in cele

bituberozitare: la cele fara deplasare/deplasare mica - tumefactie moderata a genunchiului, dureri
moderate, impotenta fct relativa. La cele cu deplasare – hemartroza mai voluminoasa si devierea
gambei in varus/valgus dupa cum tuberozitatea interesata este interna/externa. In fracturile
bituberozitare – hemartroza f importanta, genunchi globulos, scurtarea gambei; impotenta fct totala, cu
genunchiul in semiflexie si deviat in varus, mai frecvent in valgus.

Examenul clinic cuprinde in mod obligatoriu si cercetarea eventualelor tulburari vasculo-

nervoase la nivelul piciorului respectiv; se palpeaza arterele tibiala posterioara si pedioasa, se
controleaza starea sensibilitatii cutanate distal de fractura. Pentru precizarea dg se fac Rx din cel putin 2
incidente – fata si profil, completate la nevoie cu Rx de 3 sferturi. Cand se poate, se face si CT.

Consolideaza lent, in 3-4 luni. Chiar cu tratament corect efectuat, prognosticul acestor fracturi
ramane rezervat.

Tratamentul este ortopedic si chirurgical. Tratamentul ortopedic – la fracturile fara deplasare sau
la cele cu mica deplasare; imobilizare pt 4-6 sapt in aparat gipsat femuro-podal, urmat de mobilizare
articulara si recuperare musculara; mersul cu sprijin permis dupa 2-3 luni. Tot tratament ortopedic se
face si la fracturile grave sau la bolnavi tarati, la care tratamentul chirurgical este contraindicat.
Tratamentul chirurgical – indicat in fracturile cu deplasare la care trebuie sa se realizeze o refacere cat
mai anatomica a suprafetei articulare. Osteosinteza trebuie sa fie cat mai ferma – pt a scurta
imobilizarea gipsata postop (2-3 saptamani) si sa permita o mobilizare si recuperare cat mai precoce.
Sprijinul pe mb respectiv – la cca 3 luni de la operatie.

Fracturile unituberozitare prin separare – operate de cate ori este posibil; fragmentul se fixeaza
cu suruburi sau cu o placa cu suruburi bine mulata.

Fracturile unituberozitare prin tasare – probleme de tratament; aceste fracturi imbatranesc

repede si manevrele de refacere devin foarte rapid ineficiente. Tratamentul chirurgical este procedeul
de electie pt tasarile importante. Dupa ridicarea zonei infundate, se completeaza golul ramas cu tesut

41
osos spongios (autogrefa recoltata din creasta iliaca sau din condilul femural); fixarea se face cat mai
ferm, cu placi in T fixate cu suruburi.

Fracturile unituberozitare mixte – la fel ca la cele prin tasare.

Fracturile bituberozitare – tratamentul chirurgical se impune la fracturile cu mare deplasare si la

cele care nu se pot reduce ortopedic; se practica osteosinteza cu placa in T externa sau cu doua placi,
una externa si una interna. Tratamentul sechelelor consta in osteotomii de corectie pt calusuri vicioase.
Pt redorile de genunchi se fac operatii de mobilizare.

Subiectul 52. Fractura diafizara a oaselor gambei.

Sunt fracturi ale tibiei si peroneului. Importanta deosebita au fracturile de tibie, mai mult decat
cele ale peroneului. Limita lor superioara = un plan orizontal care trece sub tuberozitatea anterioara a
tibiei, iar distal = un plan ce trece la 5 cm deasupra interliniului articular tibio-tarsian. Fractura poate
afecta ambele oase ale gambei sau doar unul.

Fracturile ambelor oase – frecvente; mai frecvente la barbatii adulti; provocate de accidente
rutiere, de munca si mai rar de accidente sportive sau casnice. Mecanismul de producere poate fi:
traumatism direct – produse de izbirea de un corp dur – fracturi transversale/cominutive, cu leziuni
cutanate; traumatism indirect (mai frecvent) – prin inflexiune (cu traiect oblic/transversal) sau prin
torsiune (traiect spiroid/helicoidal).

Fracturile simple pot fi: transversale, oblice, spiroide. Fracturile complexe pot fi: fracturi cu al
treilea fragment, bifocale sau cominutive.

Simptomatologie: in fracturile fara deplasare – dureri in focar exacerbate la palpare; local edem
moderat, pacientul evita sprijinul pe mb inferior lezat, din cauza durerilor vii. In fracturile cu deplasare –
dureri foarte vii de la inceput, tumefactie importanta, cu angulare in focarul de fractura; palparea
accentueaza durerea locala si poate permite palparea varfului fragmentului superior care proemina pe
fata antero-interna a gambei. Examenul obiectiv se termina cu cercetarea obligatorie a pulsului la
arterele pedioasa si tibiala posterioara. Se cerceteaza sensibilitatea si motilitatea piciorului si degetelor.
Examenul Rx de fata si profil, cu prinderea articulatiilor genunchiului si gleznei, precizeaza sediul si
directia traiectului, numarul fragmentelor, amploarea deplasariilor in focar.

Fracturile de gamba stabile, necomplicate – consolideaza in 3-4 luni cu tratament corect; cele
cominutive – in 4-5 luni.

Tratament – ortopedic si chirurgical, cu tendinta de chirurgicalizare.

Tratamentul ortopedic – indicat in fracturile fara/cu mica deplasare; aparat gipsat femuro-pedios
bine mulat pe tendonul rotulian si condilii femurali; de preferat ca genunchiul sa ramana in flexie la 20-
30 grade, pentru a impiedica miscarile de rotatie in aparatul gipsat; primul aparat gipsat se mentine 6
sapt, dupa care se inlocuieste cu o noua cizma gipsata de mers, cu genunchiul in extensie pt inca 6
saptamani.

42
 Tratamentul chirurgical – tratamentul de electie. Metode: osteosinteza cu tije elastice Ender –
folosita din ce in ce mai rar. Osteosinteza cu tija Kuntscher introdusa prin suprafata prespinala a tibiei,
indicata in fracturile 1/3 medii a diafizei tibiale cu traiect transversal/oblic scurt; se foloseste si in
fracturile cu dublu focar. Osteosinteza cu tija blocata – actualmente este tratamentul standard, cu
exceptia fracturilor localizate juxtaarticular. Osteosinteza cu placa si suruburi – indicata in fracturile
juxtaarticulare sau cu componenta articulara; dezavantaje: deperiostarea si evacuarea hematomului
fracturar, creste riscul de pseudartroza, risc crescut de infectie prin deschiderea focarului, periculoasa in
fracturile cominutive. Osteosinteza cu suruburi – indicata in fracturile spiroide, helicoidale si oblice lungi.
Fixarea externa – pentru fracturile deschise, dar si pt cele inchise.

Subiectul 53. Fractura de glezna; clasificare; aspect clinic; principii terapeutice.

Fracturile de glezna cuprind fracturile pilonului tibial si fracturile maleolare.

Fracturile pilonului tibial – numite si fracturi marginale, intereseaza plafonul mortezei tibio-
peroniere si afecteaz sistemul de sprijin al gleznei. Mecanism de producere – cel mai frecvent prin
cadere de la inaltime, cand astragalul joaca rol de element de soc, care izbeste in pilonul tibial. Daca se
produce caderea cu piciorul in talus, apare o fractura marginala anterioara; daca se produce cu piciorul
aflat in pozitie de equin, apare fractura marginala posterioara; daca se produce in pozitie indiferenta,
poate aparea o fractura bimarginala, de obicei cominutiva.

Clasificare: fracturi marginale anterioare, posterioare, bimarginale si sagitale interne sau externe.

Simptomatologie: durere si impotenta partiala si totala a gleznei; piciorul in equin, cu tumefactia

marcata a regiunii ahileene si sensibilitate la apasarea regiunii latero-ahileene = fractura marginala
posterioara; alungirea piciorului, cu tumefactia anterioara si sensibilitate la rebordul anterior al pilonului
= fractura marginala anterioara. Dg de certitudine – Rx din cel putin 2 pozitii: fata si profil, la care se pot
adauga incidente oblice; CT foarte util. Aceste fracturi evolueaza aproape mereu spre consolidare.
Pseudartrozele sunt foarte rare.

Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical. Tratament ortopedic – imobilizare gipsata in

fracturi fara/cu mica deplasare – atela Maisonneuve lunga pt 6 sapt, apoi imobilizare cu cizma de mers
pana la consolidare (3-4 luni); extensia continua – modalitate de asteptare a tratamentului chirurgical
sau in fracturi cu deplasare la pacienti inoperabili sau care refuza operatia, precum si in fracturi
cominutive sau deschise grave. Tratamentul chirurgical – osteosinteza indicata in tratamentul tuturor
fracturilor cu deplasare, cu exceptia celor extrem de cominutive/deschise. Daca nu se face osteosinteza
in primele 12 ore, se amana pana cedeaza fenomenele locale; osteosinteza consta in fixarea cu placa si
suruburi in T sau L aplicata intern/antero-extern, grefarea defectelor mari cu grefa osoasa. Fixarea
externa – in fracturile deschise tip I sau II cu evolutie septica sau tip III de la inceput; probleme
tegumentare majore, fracturi extrem de cominutive.

Fracturile maleolare – sunt printre cele mai frecvente fracturi, afectand toate grupele de varsta.
Mecanismul lezional este frecvent indirect, cel direct fiind mai rar intalnit. Leziunile osoase pot fi:
unimaleolare (maleola interna/externa), bimaleolare, bimaleolare + marginala posterioara
(trimaleolare).

43
 Simptomatologie: semnele clinice se pot confunda in cazul fracturilor fara deplasare cu semnele
entorselor sau contuziilor; in acest caz, Rx este decisiva. In cazul fracturilor cu deplasare si mai ales cu
subluxatii ale piciorului, se observa deplasarea piciorului postero-lateral sau postero-medial. Evolutie de
regula favorabila.

Tratament ortopedic – indicat in fracturile fara/cu mica deplasare, fracturi cu deplasare la

pacientii inoperabili sau care refuza tratamentul chirurgical. Pt fracturile unimaleolare – imobilizare intr-
o cizma gipsata de mers, sub genunchi, 4-6 sapt; sprijinul se permite la 2 saptamani. Pt fracturile
bimaleolare – cizma gipsata de mers sub genunchi 6-8 saptamani si sprijinul se permite la 3-4 saptamani.
Pt fracturile trimaleolare si fracturile uni/bimaleolare cu subluxatii – dupa reducerea ortopedica,
imobilizare in cizma gipsata sub genunchi pana la 3 luni, sprijin dupa 6 saptamani.

Tratament chirurgical – tratamentul de electie al fracturilor maleolare cu deplasare avand ca

avantaje: reducerea anatomica, posibilitatea mobilizarii precoce, rata mai scazuta a complicatiilor
tardive. Osteosinteza se face de regula cu suruburi interfragmentare, placa semitubulara cu suruburi (pe
peroneu) si cu suruburi de compresiune (de electie), brose Kirschner sau hobanaj pt maleola tibiala.
Tratamentul diastazisului tibio-peronier este absolut necesar in fracturile supraligamentare – presupune
reducerea si fixarea cu un surub din peroneu in tibie cu talusul in dorsoflexie – surubul se extrage la 6-8
saptamani, inainte ca pacientul sa reia mersul cu sprijin complet.

Subiectul 54. Fractura de calcaneu.

Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene. Calcaneul are o
corticala relativ subtire si numeroase fascicule de travee osoase ce delimiteaza o zona de minima
rezistenta in zona subastragaliana. Aici se produc fracturile talamice care de regula sunt grevate de
sechele importante ca: artroza subastragaliana si piciorul plat valg dureros posttraumatic.

Se intalnesc mai ales dupa varsta de 30 ani si sunt mai frecvente la barbati, datorita accidentelor
de munca. Se produc de regula prin cadere de la inaltime, de aceea se pot asocia uneori cu fractura prin
tasare de coloana dorso-lombara. Principalele mecansime de producere: zdrobire intre sol si talus,
forfecare prin sprijin pe tuberozitate si pe marea apofiza, smulgere prin contractia tricepsului.

Clasificare AP: fracturi talamice (articulare), extratalamice nearticulare si fracturi complexe

(fracturi de calcaneu asociate cu fracturi ale gleznei).

Simptomatologie: se observa deformarea regiunii calcaneene cu latirea ei transversala, stergerea

reliefurilor maleolare si a tendonului ahilean cu aplatizarea boltii plantare si cu echimoza numulara in
zona plantara. In fracturile cu infundare talamica se constata micsorarea distantei dintre maleole si sol,
comparativ cu piciorul contralateral. Apare un edem important, iar in zilele urmatoare pot aparea
flictene cu continut seros sau chiar serosanguinolent.

Rx trebuie sa fie cel putin de profil si o incidenta axiala retrotibiala; se mai pot face incidente
oblice si mai modern, examen CT. Fracturile de calcaneu consolideaza aproape intotdeauna, datorita
bunei vascularizatii si structurii spongioase a osului.

Tratament ortopedic – in fracturi fara/cu mica deplasare – imobilizare in aparat gipsat pt 6

saptamani. In fracturile marii tuberozitati calcaneene cu deplasare se face osteosinteza cu suruburi.
44
Tratamentul chirurgical – in fracturile cu deplasare. Pentru cele extraarticulare osteosinteza este simpla,
cu suruburi sau placute cu suruburi. Pentru fracturile talamice cu infundare, restaurarea articulara este
dificila – se face reconstructie calcaneana, grefa cortico-spongioasa si osteosinteza cu placute cu
suruburi, suruburi sau fragmente de brose Kirschner – rezultatele nu sunt stralucite. De aceea se
recomanda interventia tip Stulz, care consta in reducere si artrodeza primara astragalo-calcaneana, cu
grefa cortico-spongioasa iliaca, fixare metalica si imobilizare gipsata. La varstnici se face tratament
functional de recuperare din primele zile dupa accident, renuntand la imobilizare. Dupa 3-4 luni de la
accident rezultatele tratamentului ortopedic si ale celui chirurgical sunt asemanatoare.

Subiectul 55. Fractura tasare de corp vertebral; generalitati.

Fractura vertebrala – de cele mai multe ori fracturile apar in urma unor combinatii de mecanisme
ce pot asocia acestora si unele leziuni disco-ligamentare. Cele 3 mecanisme lezionale principale sunt:

Compresiunea axiala: coloana vertebrala in rectitudine, fortele se repartizeaza uniform pe corpul

vertebral si vor duce la: fracturi tasare de platou vertical, fracturi prin explozie vertebrala, fracturi
cominutive ale corpului vertebral frecvente la nivel toracic si lombar; coloana vertebrala in usoara flexie:
fracturi tasare anterioare si Tear Drop fractures – caz particular de fractura in care apare o leziune
completa de segment mobil rahidian, rezultatul fiind o fractura instabila.

Flexie distractie posterioara: compresiunea duce la fracturi prin tasare in anterior, iar distractia
posterioara duce la leziuni ligamentare sau osoase (fracturi de lama sau apofize spinoase).

Rotatie: apar in urma unor mecanisme de torsiune ce induc leziuni asimetrice ducand la: luxatii
unilaterale, fracturi luxatii unilaterale sau fracturi luxatii de masiv articular.

In analiza unei fracturi trebuie avute in vedere 2 notiuni: este leziune stabila/instabila si apare/nu
o ingustare a canalului medular ?

O leziune este instabila daca este afectat segmentul rahidian mijlociu sau daca exista o ruptura
incompleta a segmentului mobil rahidian. Sunt fracturi stabile fracturile tasare anterioara cu pastrarea
integritatii segmentului vertebral mijlociu si fracturile parcelare izolate la nivelul arcului posterior
(apofize transverse/spinoase). Sunt fracturi instabile fracturile prin explozie, fracturile in care este
implicat si un mecanism de distractie posterioara, fracturile prin mecanism Tear Drop si fracturile in care
este implicat un mecanism de rotatie. O leziune poate fi considerata grava daca, in cursul unei fracturi
ce implica peretele posterior apar manifestari neurologice sau daca diametrul antero-posterior al
canalului rahidian scade cu mai mult de 50%.

Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, atat prin complexitatea lor cat
si prin complicatiile neurologice asociate. Cele mai comune cauze ale acestor traumatisme sunt
accidentele rutiere, de munca (cadere de la inaltime sau contactul cu obiectele care cad), de sport,
directe prin arma de foc. Pentru pacientii cu varsta > 75 ani, 60% din fracturile de coloana vertebrala se
produc prin cadere de la acelasi nivel, in conditiile osteoporozei de involutie.

45
 Subiectul 56. Definitia si clasificarea politraumatismelor.

Politraumatizatul este pacientul la care sunt asociate leziuni traumatice interesand mai multe
regiuni ale corpului si organelor interne (craniene, toracice, abdominale, traumatisme ale membrelor)
care considerate separat sau in asociere, pot pune in pericol viata accidentatului.

In politraumatisme pacientul sufera cel putin 2 leziuni majore: cranio – cerebrala, toracica,
abdominala, fracturi ale membrelor cu risc vital imediat sau la distanta. In urma asocierii mai multor
afectiuni se creeaza cercuri patogenice vicioase ce pot produce: efectul de sumatie (leziunile nu sunt
mortale imediat, dar prin sumatia efectelor lor pot deveni mortale), efectul de sustragere
(supravegherea clinica si dg sunt dificile din cauza altor leziuni majore), efectul de amplificare (leziunile
se pot agrava si forma cercuri vicioase).

Criterii pentru a incadra un pacient in grupa politraumatizatilor: sa sufere traumatisme puternice,

sa fie lezate minim 2 sisteme, sa aiba o fractura instabila a unui os lung, a pelvisului sau a coloanei
vertebrale; leziunile sa aiba un grad de severitate ridicat.

Clasificare etiologica: accidente de trafic, de munca, heteroagresiuni, precipitari (accidentale sau

ca urmare a unor agresiuni), accidente casnice, accidente recreationale sau de sport, traume de razboi,
catastrofe naturale, etc.

Clasificare anatomo-clinica – in cadrul politraumatismelor pot fi intalnite mai multe asocieri

lezionale:

1. Politraumatisme cu dominanta cranio-spinala ce se manifesta prin: sincopa/pierderea

constientei insotita de ventilatie cu evolutie favorabila SAU coma ce implica o leziune craniana
probabila, se poate agrava cu hipoxie, complicatii bronhopulmonare nespecifice.
2. Politraumatisme cu dominanta toracica: leziuni ale cailor aeriene superioare (trahee,
plamani, perete toracic, diafragm) cu pacient agitat, anxios, polipneic, cianozat, TA si P normale SAU
leziuni cardio-pericardice ce implica direct cordul si vasele mari cu tamponament cardiac,
hemopericard, soc cardiogen.
3. Politraumatisme cu dominanta abdominala ce se caracterizeaza prin: soc hemoragic
SAU soc septic dupa 12 h datorita contaminarii spatiului intraperitoneal cu continutul tubului
digestiv.
4. Politraumatisme cu leziuni traumatice dominante ale membrelor: leziuni osteoarticulare
si osteomusculare la nivelul membrelor; sdr de strivire; soc hemoragic si traumatic; soc toxico-septic.
5. Politraumatisme cu dominanta hemoragica: in asocierea traumatismelor toracice,
abdominale si membrelor cu hemoragie si soc hipovolemic daca nu este oprita hemoragia si nu se
iau masuri compensatorii.

46
 Subiectul 57. Infectiile osoase nespecifice – forme clinice, anatomo-patologie.

Osteomielita inseamna inflamatia osului si a maduvei sale prin injectarea pe cale hematogena de catre
organisme piogene, bacil Koch, treponeme, virusuri specifice, fungi. Infectia evolueaza in spatiile medulare,
canalele haversiene si spatiul subperiostal, osul este afectat secundar fiind distrus prin enzimele proteolitice,
necrozat prin obliterarea vaselor, decalcifiat prin hipotonie si inactivitate, resorbit prin osteoclaste si
reconstruit activ de osteoblaste.
Termenul de osteomielita este aplicat numai infectiei osoase provocata de piogeni ajunsi in os pe cale
circulatorie. Termenul de osteita se foloseste pentru infectiile osoase in care contaminarea se face direct (in
fracturi deschise, chirurgical), dar si pentru reactia inflamatorie a osului la actiunea unor agenti
parazitari/chimici.
Infectia osului poate sa se manifeste acut, subacut sau cronic.

1)CLASICA
a)Osteomielita acuta:a perioadei de ccestere,a nou nascutului,adultului.
b)Osteomielita hematogena cronica de la inceput sau primara:forma hiperostozanta si
necrozanta,abces central osos(Broodie),sclerozanta,albuminoasa.
c)Osteomielita cronica secundara
d)Osteitele posttraumatice si postoperatorii.

2)CLASIFICAREA LUI WALDVOGEL

-tipul 1:osteomielita hematogena
-tip 2:focala cu contiguitate cu atingere vasculara
-tip3:focala de continguitate fara atingere vasculara.
-tip 4 cronica
Tipul 1 si 2 sunt postchirurgicale,postraumatice,postinfectie localizata si polimicrobiene.

3)CLASIFICAREA LUI CIERNY SI MADER

anatomice cuprin 4 stadii:1 medulara,2 superficiala,3 localizata,4 difuza.
Clasele fiziologice disting 3 stari in functie de gazda:
A:gazda cu rasp bun la infectie si chirurgie
B:gazda cu raspuns compromise:factorul systemic(Bs) si local(Bi)
C:gazda in care tratamentul insoteste starea prezenta

Anatomo-patologie:

In faza de infectie generalizata se constata:

-maduva osoasa apare congestionata , edematiata cu focare hemoragice in canalele Havers avand
culoarerosie violacee.
-osul este de culoare alb albastrui cu pct rosietice
-periostul e congestionat

In faza de localizare apare supuratie, necroza si fenomenele de reconstructie; se constata:

-medulita cu microabcese multiple
-sub periost e abcesul care tinde spre fistulizare
-articulatia invecinata reactioneaza prin exudat nespecific sau poate fi invadata de infectie prin
perforarea cartilajului sau a partilor moi dand artrita purulenta
-leziunile osoase constau in abces osos , osteita rarefianta, aparitia sechestrului

In forma septica pioemica apar abcese la distanta: in plamani, ficat, splina.

47
 Subiectul 58. Infectiile osoase nespecifice – etiologie.

Cauzele predispozante sunt: varsta (frecventa cea mai mare intre 5-15 ani, mai rar la alte varste); sexul
masculin este mai frecvent atins (4:1); traumatismul direct (invocat la peste 50% din cazuri, provoaca o mica
hemoragie ce favorizeaza localizarea germenilor sau evoca un focar deja existent); localizarea pe metafizele
oaselor lungi (mai ales metafizele cu crestere activa – aproape de genunchi, departe de cot); conditii de viata
neigienice si alimentatie necorespunzatoare; focare de infectie (furuncul, piodermite, amigdalite).

Subiectul 59. Osteomielita acuta – forme clinice, tratament.

Osteomielita acuta este o infectie piogenica de origine hematogena, care de obicei debuteaza in
metafiza activa a oaselor lungi si are o evolutie rapid-distructiva si septica, cu prognostic rezervat in lipsa unui
tratament adecvat. Stafilococul auriu reprezinta 60-90% din germenii identificati.

Forme clinice:
1)Dupa virulenta germenilor
a)Forma toxica se manifesta prin: adinamie, temperatura crescuta, puls rapid si slab, prostatie, delir,
limba arsa, facies cenusiu ; evolutia este grava. Tratam atb + reechilibrare (,,tifosul membrelor”). Deces in 2-3
zile fara tratament.
b)Forma septicemica : febra 39-40 grade, facies vultuos, buze arse, limba uscata, frisoane repetate.
Fara tratament duce la exitus, are prognostic grav.
c)Forma piremica - domina fenomenele clinice locale si diseminarile septice. Dupa incizia si evacuarea
abcesului, temperatura scade, dar dupa 24-48 ore creste iar se descopera un nou focar in alte organe (ficat,
plaman, pericard).
d)Forma atenuata sau subacuta este destul de frecventa in unele tari. Cauzele sunt virulenta
bacteriana scazuta sau rezistenta crescuta a organismului. Debutul nu este brutal, semnele generale sunt
sarace, apar subfebrilitate si dureri locale la niv metafizei afectate (femur, tibie).
2)Dupa varsta
-Osteomielita perioadei de crestere
-Nou nascutului: mai ales prematurii, apare dupa infectii viscerale, plagi ombilicale infectate, germenii
sunt stafilococul si streptococul betahemolitic. Poarta de intrare: cutanata, respiratorie, digestiva, cateter,
ombilic. Localizare: extremitatea inf a femurului, humerus, tibie, mai rar clavicula, coaste, calcaneu.
-Sugarului
-Adultului: debut subfebril, dureri osoase, stare generala nealterata, tendinta la cronicizare, se
complica frecvent cu artrita. De obicei este o reincalzire a unei osteomielite din copilarie.
3)Dupa localizare
-Profunda (coloana sau oasele bazinului)
-Superficiala
-Extremitatea superioara a femurului
4)Dupa germeni:
-Salmonella: apare la tineri , debut subacut, febra mica, localizare frecventa la vertebre, coaste, stern,
calcaneu.
-Cu gram negative: pioceanic, proteus, Escherichia coli, Klebsiela, Pseudomonas aeruginosa; se
caracterizeaza prin tendinta la fistulizare, ameninta prognosticul vital si survin pe teren imuno-depresiv.
-Anaerobi: bacteroides fragilis apare pe un teren predispus, puroi fetid. Cand osteomielita se agraveaza
sub tratament, ne gandim la anaerobi.
-Bruceliana: foarte rara; slabire, transpiratii, febra.

48
 Tratamentul
Este de urgenta si consta in tratament general si local.
Tratament general: antibiotice si masuri de ridicare a puterii de aparare a organismului. Antibioticele:
se folosesc cele cu actiune si pe Gram negativi si pozitivi, pe cale iv, in doze mari, pana se obtine rezultatul de
la insamantare si antibiograma, cand se va alege atb corespunzator. Se folosesc atb care patrund cel mai bine
in os, bactericide si se folosesc 2 atb sinergice. Atb cu difuziune osoasa excelenta sunt: fluoroquinolone
sistemice, lincosamide, rifampicina. Difuziune medie: betalactamine, cotrimoxazol. Durata tratamentului este
in functie de evolutie; daca evolutia este favorabila, se administreaza atb parenteral 3 sapt si apoi se continua
o luna pe cale orala. Masuri de ridicare a puterii de aparare a organismului: perfuzii, vitamine, plasma, sange,
gamma globuline/Ig.
Tratamentul local cuprinde imobilizarea si tratamentul chirurgical. Imobilizarea in aparat gipsat
trebuie sa cuprinda articulatia de deasupra si dedesubtul focarului, pana la disparitia tuturor semnelor clinice.
Tratamentul chirurgical este aplicat in functie de situatia clinica:
- In stadiul initial – punctie osoasa cand hemocultura este negativa; se recolteaza puroi
pentru identificarea germenului si se evacueaza puroiul prin drenaj instilator – aspirator; se
asteapta 12-24 h sub tratament atb evolutia locala si apoi se ia decizia.
- In caz de abces – se face incizie larga a abcesului subperiostic + drenaj instilator –
aspirator.
- In caz de persistenta a durerii si tumefactie, sub tratament medical corect de cateva
zile, se intervine chirurgical si se face o trepanare + drenaj instilator – aspirator.
- In artrita se face artrotomie.
- In caz de luxatie – se face reducerea luxatiei si imobilizare.
- In stadiul de cronicizare, tratamentul este dificil. Prezenta sechestrului impune trepano-
evidare cu indepartarea sechestrului, excizia tesuturilor necrozate, tratarea cavitatii (grefa), drenaj
instilator cu antibiotice. Rezectie osoasa cand localizarea permite (peroneu, calcaneu).
Mersul se permite la 30-45 zile cand leziunile radiologice nu apar sau sunt mici.

Subiectul 60. Abcesul Brodie.

Reprezinta abcesul central al osului. Este situat in metafiza oaselor lungi: tibie, femur, humerus.
Leziunea anatomo-patologica consta in prezenta unei cavitati unice, rotunde sau ovalare care contine
puroi sau lichid serofibrinos, uneori cu un mic sechestru cu tesut condesat in jur. Cavitatea este tapetata de o
membrana inflamatorie.
Clinic se manifesta prin durere intermitenta la inceput care devine continua, vie, cu exacerbari
nocturne, necalmata de repaus si antialgice.
Radiologic se constata o geoda centrala, regulata, cu contur de condensare in jur.
Evolutia este lenta si lunga, nu se vindeca spontan desi organismul sterilizeaza deseori puroiul.
Diagnosticul diferential se face cu sarcomul central, osteomul osteoid, chist osos esential , condrom,
chist hidatic.
Tratamentul consta in trapano-evidare, drenaj instilator cu antibiotice, plombajul cavitatii.

Subiectul 61. Osteomielita cronica – forme clinice, tratament.

Reprezinta o afectiune osoasa care urmeaza fie dupa o osteomielita acuta cu evolutie prelungita, care
imbraca un caracter cronic datorita tratam incorect sau tardiv, fie dupa o osteomielita subacuta care
evolueaza spre cronicizare, fie ca nu a fost tratata, fie ca este cauzata de germeni cum ar fi bacilul piocianic
sau E. Coli.
Se poate manifesta clinic ca o supuratie cronica, care continua o osteomielita acuta sau ca o
redesteptare a unui focar care a fost mut o perioada de timp. Caracteristica acestei afectiuni este ca in
antecedente exista episodul osteomielitic acut.
Manifestarile clinice apar sub 3 forme: stare muta; abces osteomielitic acutizat; redeschiderea
fistulelor.

49
 Starea muta: un segment de membru este purtator de cicatrici multiple postfistuloase/postoperatorii,
tegumente subtiri, lucioase, aderente, atrofii si redori articulare, cu tulburari functionale.
Abcesul osteomielitic acutizat: prezinta subfebrilitate, dureri, tumefactia unei zone din jurul unei
fistule, congestie, fluctuenta, tendinta la deschidere. Dupa deschiderea abcesului, spontana/chirurgicala,
fenomenele se amelioreaza.
Fistulele cronice: se redeschid periodic sau persista; prin orificiile fistuloase se scurge o secretie
purulenta si uneori mici sechestre.
Tratamentul este complex si cuprinde masuri de ordin general si local. Masuri generale: corectarea
unor deficiente (anemie, hipoproteinemie); stimularea rezistentei org: vitamine; antibiotice. Masuri locale:
imobilizarea segmentului bolnav: atele, gips, repaus simplu la pat sau chirurgia focarului: excizie, dezinfectie,
drenaj, reconstructie si protejarea osului fragilizat.

Subiectul 62. TBC osteo-articular – semne clinice, explorare paraclinica.

TBC osteo-articulara este o infectie cronica cauzata de M. tuberculosis, localizat la os si articulatie.
Caracteristica evolutiva a TBC osteo-articular: la copil este de la inceput invadanta si relativ distructiva;
la adulti leziunile evolueaza insidios, cu tendinta mica distructiva.

In perioada de debut: debut insidios, cu semne locale putine, durerea fiind simptomul subiectiv pt
care se prezinta pacientul la medic. Caracteristicile durerii: insidioasa, persistenta, se accentueaza spre seara,
este accentuata de efort, calmata de repaus, nu este meteosensibila, nu dispare complet, chiar daca exista
perioade de liniste si ramane o senzatie surda in regiunea bolnava. La examenul obiectiv: inspectie in
ortostatism liber si in decubit dorsal => contracturi musculare, pozitii anormale ale unor articulatii,
deformarea unor segmente, diminuarea amplitudinii miscarilor, rigiditatea, aparitia durerii, coloratia palida a
tegumentelor, hipotrofia musculaturii. La palpare: impastari discrete/evidente, tumefactie, fluctuenta, puncte
dureroase, temperatura locala crescuta, contractura/flasciditate, adenopatie satelita, atrofii musculare. La Rx:
aparitia precoce a nucleilor de crestere, decalcifiere osoasa, incetosarea spatiului articular, pensarea spatiului
articular, alterarea imaginii normale a partilor moi, neregularitati discrete ale contururilor osoase articulare.

In perioada de evolutie: aspectul general al bolnavului arata o stare de intoxicatie generala, examenul
local evidentiaza semne din perioada de debut mult mai bine conturate si in plus se constata atitudini vicioase
(gibozitate, atitudine soldita) si des abcesul rece. La Rx: decalcifiere marcata, intinsa; spatiul articular pensat
pana la disparitie; estomparea imaginii extremitatilor osoase; neregularitati ale contururilor epifizelor si
imagini de leziune paraarticulare, geode; capsula articulara destinsa; umbra de abces.

In perioada de involutie: starea generala se imbunatateste simtitor, dispar semnele de impregnare

bacilara, crestere ponderala, dispar durerile, partile moi revin la normal, abcesele se usuca, ganglionii sateliti
diminua, troficitatea musculara se reface, se normalizeaza VSH si se refac functiile articulare sau se instaleaza
sechele. La Rx: desenul trabecular devine mai net, semnul de estompare a extremitatilor osoase dispare
treptat, apar tonalitati de contrast intre partile moi si tesutul osos, apare condensare osoasa in jurul leziunilor
articulare.

Explorarea paraclinica:
Examinarile de probabilitate/nespecifice: VSH moderat crescut; leucograma arata 8000-10000 de
leucocite cu neutrofilie marcata la debut/ 5000-7000 leucocite cu neutrofilie moderata si discreta limfocitoza
in fazele de stabilizare; probe de disproteinemie; probe biologice (IDR sau proba Koch – prin introducerea
subcutanata a 10-40 UI de tuberculina PPD).
Examinarile de certitudine: evidentierea bacilului Koch in produsele patologice recoltate prin punctie,
din fistula sau triturat ganglionar/sinovial SI biopsia din focarul osos, sinoviala sau ganglionii sateliti cu
evidentierea foliculului tuberculos.

50
 Subiectul 63. Abcesul rece – anatomo-patologie, clinica, tratament.
Abcesul rece este o colectie purulenta formata lent cu tendinta la migrare si crestere fara fenomene
inflamatorii de vecinatate caracteristice abcesului cald. Aspectul clinic al unui abces rece este variat: in
majoritatea cazurilor se dezvolta insidios, asimptomatic. Local se gaseste o tumora delimitata, fluctuenta,
nedureroasa, de marime variabila, piriforma (rar rotunda).

Simptomatologia sa se confunda cu cea a osteoartritei. Semnele proprii sunt: durere vaga, ca o arsura,
cresterea temperaturii locale, dureri puternice cand se dezvolta in vecintatea unor elemente nervoase, stare
generala influentata; rar cu febra, curbaturi, stare toxica, paloare, cefalee; tulburarile functionale depind de
localizare: abcesul retrofaringian produce disfagie, abcesul din teaca psoasului da contractura in flexie a
coapsei.
Constituie un triplu pericol pentru organism: toxic, mecanic si infectios.
Abcesul rece este rezultatul cresterii periferice si transformarii cazeoase centrale a granulomului. Lasat
sa evolueze spontan, ajunge la tegumente pe care le ramoleste progresiv, fistulizeaza, le tuberculizeaza si se
suprainfecteaza cu germenii banali.
Structura abcesului rece: este format din perete si continut. Peretele are 2 straturi: stratul
intern/tuberculigen format din foliculi tuberculosi cu B.K. prezenti si stratul extern format din tesut de
granulatie. Continutul: lichid galben, verzui-cenusiu, cu fongus si grunzi de cazeum, uneori microsechestre.

Tratamentul: n abces rece se trateaza cu antibiotice, administrate pe cale generala. Datorita tendintei
sale de fistulizare, abcesul rece nu trebuie incizat in partea sa inclinata, ci punctionat la distanta sau
indepartat chirurgical.

Subiectul 64. Principii de tratament in TBC osos.

Obiectivul tratamentului este obtinerea vindecarii cu pastrarea functiei articulare. Acest obiectiv ideal
este dificil de obtinut. In stadiul precoce vindecarea cu restitutio ad integrum este azi posibila.
Planul terapeutic este complex, utilizand urmatoarele componente:
I medicamentoasa
II metode ortopedice
III procedee chirurgicale
IV masuri de recuperare functionala a articulatiilor

Tratamentul medical consta in administrarea unei medicatii antibiotice specifice si punerea in repaus a
articulatiei. Chimioterapia antiTBC se face prin asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic, o
perioada lunga de timp (3-9 luni), in functie de localizare si gravitate, urmata de administrarea intermitenta a
unuia sau mai multor tuberculostatice o perioada indelungata, sub control clinic si biologic permanent pana la
vindecarea focarului osteoartritic tuberculos. Tratament ortopedic – punerea in repaus suplineste
imobilizarea gipsata si consta in repaus strict la pat 3-6 luni cu mentinerea unei mobilitati articulare active si
reluarea treptata a mersului fara sprijin apoi cu sprijin ajutat. Daca sunt dureri mari si atitudini vicioase
pronuntate, se practica imobilizarea gipsata.

Tratamentul chirurgical se practica in 3 stadii ale bolii: la debut pt a afirma dg prin biopsie sinoviala,
practicand totodata si sinovectomie in scop terapeutic; in perioada de stare – pt excizia abceselor reci si in
faza sechelelor – diverse interventii chirurgicale menite sa redea o valoare functionala a unui membru cu
importante sechele si atitudini vicioase => artrodeze, osteotomii, artroplastie protetica a unei articulatii
vindecate de TBC, dar compromisa anatomic si functional.

Tratamentul adjuvant: regim igieno-dietetic, hiperproteic, hipercaloric, diversificat si bogat in

vitamine, asociat cu o cura in statiuni montane.

51
 Subiectul 65. Caracteristicile tumorilor benigne osoase.
-cresterea autonoma lenta,fara finalitate
-morfologia celulelor este tipica, diferentiata, cu conservarea functiei specifice
-cresterea este expansiva, conturul net fata de tesuturile din jur, deseori incapsulate
-nu dau recidive dupa exereza completa, nu dau metastaze
Stadii:
1)Inactive- statice/lente - sunt inchise de o capsula de tesut fibros matur sau corticala osoasa. Raman
localizate si nu deformeaza sau depasesc osul. Clinic sunt asimptomatice. Histologic: matrice bine delimitata,
celule benigne fara anaplazie/pleomorfism.
2)Active: continua sa creasca si pot deforma corticala osoasa sau cartilagiul. Raman incapsulate cu
tesut osos matur sau inel tubercular. Clinic pot prezenta fracturi patologice si disfunctii.
3)Agresive: au un grad de invazie, penetreaza incet testutul normal, iar zona de reactie formeaza o
capsula sau o pseudocapsula in jurul tumorii. Aceste leziuni distrug sau produc rezorbtia osului din jur si
patrund in compartimente. Clinic semne de tumora si uneori fracturi.

Subiectul 66. Caracteristicile tumorilor maligne osoase; stadializare.

Se caracterizeaza prin:
-crestere rapida, fara finalitate, fara contur précis, invaziva si infiltrativa
-morfologia celulara este atipica, celulele prez anomalii, sunt invazive
-arhitectura este anarhica
-dau metastaze frecvent si recidive locale

Stadii:
1)Malignitate redusa G1
-histologic: bine diferentiate, mitoze putine, atipii nucleare moderate, tendinta la recidiva locala
2)Malignitate crescuta G2
Histologic: diferentiere slaba, mitoze frecvente, atipii nucleare multe, necroza distructiva, incidenta
crescuta a metastazelor
3)Metastaze: regionale si la distanta: osoase, limfatice, viscerale.

Subiectul 67. Osteosarcomul.

Reprezinta o tumora maligna compusa din celule mezenchimale care tind sa se diferentieze in
osteoblaste si care formeaza tesut osteoid.
Osteosarcomul clasic sau comun este cel mai frecvent, reprezentand 80% din totalul
osteosarcoamelor.
-frecventa 10-20 ani, mai frecvent la barbati (2/1);
-localizare in ordine descrescanda: femur distal, tibia proximal, humerus proximal; 2/3 sunt localizate
la genunchi sau umar;
-ia nastere in interiorul osului, rar in corticala; cel mai frecvent din zona metafizara, exceptional din
epifiza;

Simptomatologie:
-durere vie, capricioasa, insuportabila, nocturna cu caracter osteocop, ce se accentueaza progresiv; ea
precede aparitia tumorii cu 6-12 luni;
-tumefactie dureroasa, ce creste progresiv; tegumentele care acopera tumefactia sunt lucioase,
intinse, hiperemice, cu circulatie colaterala vizibila;
-temperatura locala crescuta
-atrofia musculara
-limitarea miscarilor
52
 -fosfataza alcalina serica crescuta

-starea generala este buna la inceput; cand apar anemia si scaderea in greutate deja apar metastaze.
La Rx – tumora maligna care ia nastere in interiorul osului, penetreaza si distruge rapid corticala, ridica
periostul si produce substanta osteoida si osoasa neoplazica in cantitate variabila. In stadiul initial – leziuni cu
contur flu, corticala intacta. In stadiul avansat: forma osteolitica (osteoliza – lacuna intraosoasa are contur
sters neregulat), forma osteoblastica (condensare osoasa in interiorul osului), forma osteolitica si
osteoblastica (zone de osteoliza si osteogeneza anarhica). Corticala este rupta datorita cresterii tumorii catre
partile moi.

Dg pozitiv – semne clinice, Rx, cert prin biopsie – obligatorie.

Dg diferential – cu fibrosarcom, histiocitom fibros malign, alte neoplazii maligne osteolitice.
Evolutie – rapida; da metastaze pe cale hematogena; primele metastaze care apar sunt pulmonare si
apoi si la alte organe. Decesul apare in 1-2 ani in cazurile netratate.

Tratament: complex, foloseste chimioterapia si chirurgia. Chimioterapia – preoperatorie/neoadjuvanta

si postoperatorie/adjuvanta. Chirurgia – in momentul precizarii dg peste 90% din osteosarcoamele clasice au
depasit corticala si sunt extracompartimentale (adica stadiul 2B); cu chimioterapie se practica o interventie
conservatoare larga.

Tipuri: hemoragice, cu celule mici, central, osteosarcoamele maxilarelor, osteosarcomatoza,

secundare, periostale, juxtacorticale.

Subiectul 68. Condrosarcomul.

Reprezinta tumori maligne care se dezvolta din cartilagiu si au diferite grade de malignitate.
Dupa origine se disting 2 forme: primitive si secundare (provin din transformarea sarcomatoasa a unor
tumori cartilaginoase benigne - condroame, osteosarcoame).
Sunt de 5 tipuri:
1)CONDROSARCOMUL CENTRAL
-se dezvolta in interiorul osului
-10% din tumorile maligne ale osului, varsta la adult 30-60 de ani, rar 20, absent la pubertate
-localizare: femur, bazin, humerus, omoplat, tibie, coaste, coloana vertebrala
-Simptome: sarace si tardive
-formele obisnuite se dezv lent, in 10-20 ani, se manif prin dureri si tumefactie
-formele rapide sunt rare 1-2 ani perioada de dezv, distructia corticalei, fracturi patologice si metastaze
-Radiologic: tumora intraosoasa cu contur flu neregulat, corticala subtiata, opacitati in interiorul
tumorii.
-Anatomie patologica: Macroscopic masa tumorala de culoare gri albicioasa de consistenta elastica sau
moale, cu aspect lobular.
-Histologic sunt mai multe grade de malignitate: gradul 1 (rar si seamana cu condromul), gr 2 (cea mai
frecventa cu celule binucleate si trinucleate), gr 3 (prezent in ¼ din cazuri cu celule cartilaginoase atipice)
-Evolutie si tratament: gr1 (crestere lenta, nu prod metastaze, interv chirurgicala este f buna), gr 2 (ev
lenta, produce metastaze tardiv, interv chir trebuie sa fie f larga), gr 3 (evolutie rapida, produce metastaze,
tratam rapid si agresiv).
-CSC are tendinta la recidive locale si diseminare in partile moi.

2)CONDROSARCOMUL PERIFERIC
-la varsta adultului, se dezv pe o exostoza solitara sau multipla (niciodata inainte de pubertate)
-localizari: bazin, femur proximal, col vert, sacrum, humerus prox, coaste, femur distal, omoplat
-tumora se extinde la exteriorul osului, invadeaza exostoza si chiar osul pe care este implantata
-Simptome: prezenta unei mase tumorale cu contur net de consistenta osoasa, care se dezvolta lent
53
 -radiologic: masa unica/lobata, opaca, extraosoasa cu calcificari si osificari
-Anatomie patologica: macroscopic: suprafata boselata, bine delim de o pseudocapsula fibroasa
calcificata in interior
-Histopatologic: cartilagiu bine diferentiat, ceea ce il deosebeste de CS central
-Malignitatea e de gr 1 (nu prod metastaze) si 2 (produce metastaze)
-Evolutia e lenta, recidivele locale apar dupa multi ani. Deces la 20-30 ani dupa primele simptome;
metastazele pulmonare sunt frecvente la 20% dintre pacienti
-Tratam consta in interventie larga, extirparea tumorii cu capsula de acoperire si un strat de tesut
sanatos in jur.

3)CONDROSARCOMUL PERIOSTAL/JUXTACORTICAL
-f rar, localizat pe metafiza oaselor lungi: humerus, femur, tibie
-radiologic apare o masa globuloasa asezata pe fata corticalei; in masa globuloasa se vad calcificari si
osificari
-are grad de malignitate 2-3, dar este mai putin malign decat CSC de acelasi grad
-rezectia larga permite vindecarea
-f rar metastaze

4)CONDROSARCOMUL MENZENCHIMATOS
-f rar, localizat mai ales la la oasele trunchiului
-este o tumora osteolitica cu tendinta de a atinge corticala precoce, pe care o rupe
-evolutie rapida, prognostic rezervat (10 ani pot supravietui)
-tratam consta in exereza larga

5)CONDROSARCOMUL CU CELULE CLARE

-rar, localizarea predilecta este aproape de epifize sau pe apofize: femur proximal, humerus proximal
-radiologic – osteoliza cu contururi rotunde si nete, cu mici graunte de calcificari
-tratam consta in excizie larga, urmata de vindecare, rar metastaze.

Condrosarcoamele zise ,,de diferentiat” sau condrosarcoamele care survin pe un condrosarcom

preexistent sunt o complicatie a tumorilor cartilaginoase care survin in proportie de 10% dupa
condrosarcoamele centrale mai ales, mai rar dupa cele periferice. Varsta pacientilor este mai avansata – dupa
50 ani.
-tratam consta in interventia chir larga sau radicala
-prognostic sumbru - deces prin metastaze la scurt timp dupa interventie.

Subiectul 69. Priteliosarcomul Ewing.

Reprezinta o tumora maligna cu punct de plecare central, cu origine in mezenchimul nediferentiat.
Frecventa 10% din neoplaziile maligne osoase, predominat la barbati, varsta 10-20 ani.

Localizare: mai ales pe oasele lungi si scheletul trunchiului. Pe oasele lungi se localizeaza pe metafiza
sau diafiza; pe epifiza nu apar atat timp cat cartilajul de crestere este prezent.

Simptome: durere, tumefactie fuziforma, elastica, dureroasa la apasare care creste rapid, febra 38
grade, VSH crescut, LDH crescut.

Radiologic: rarefactie neomogena osoase cu aspect de os cariat, lamele osoase paralele dand aspectul
de bulb de ceapa, corticala are aspect reticulat, adesea cu perforatii;
Tumora se dezvolta rapid in lungul maduvei osoase si in afara osului original, distrugand osul original
dar si pe cel format de periost.

54
 Anatomie patologica: macroscopic tumora alb cenusie in care se gaseste lichid laptos. Pe sectiune se
pot gasi zone de necroza, lichefiate si galbene. Microscopic: citoplasma este pala, vasele fine cu perete
propriu.

Dg diferential : osteomielita, metastaze, tumori osoase primitive.

Evolutie rapida cu tendinta la metastazare => metastaze pulmonare, viscerale, ganglionare.

Tratam e complex: chimioterapie, chirurgie, radioterapie. Folosirea preoperatorie a CHT duce la

remisiunea clinico-radiologica a tumorii primitive. Chirurgia apeleaza la rezectie larga/amputatie. RTE –
iradiaza intregul os atins. Tumora este foarte sensibila la iradiere, dar recidivele sunt precoce si
radiorezistente.

Subiectul 70. Tumora cu celule gigante.

Reprez o tumora benigna, chistica de natura histiocitara, formata din celule plurinucleare care se
dezvolta in interiorul osului. Relativ frecvent, la femei 20-30 ani.

Localizare: zona metafizo-epifizara a oaselor lungi: femur distal, tibie proximal, radius distal, bazin.

Simptome: durere surda tip reumatoid, tumefactie neregulata de consistenta elastica/dura, limitarea
miscarilor, fractura patologica (mai rara).

Radiologie: evidentiaza o zona de osteoliza caracteristica: corticala suflata, subtiata; omogena cu limite
mici, flu asemanatoare unei picaturi de apa pe nisip.

Anatomie patologica: macroscopic - masa solitara de culoare rosu brun, consistenta moale, iar pe
sectiune apare ca o crema caramel. Tumora este net delimitata de canalul medular, corticala subtiata si de
periost, dar fara o demarcatie fibroasa de os neoformat.

Histologic: celule gigante, nuclei grupati central, stroma e formata din celule mononucleate.

Clasificarea stadiala: st1 (inactiv, simptome putine si de lunga durata). St2 (activ, tumora creste), st3
(agresiv, tumora creste foarte rapid, distruge corticala, invadeaza partile moi).

Evolutia e in general benigna, tumora creste lent si ramane in proportii limitate cativa ani.

Dg diferential: chist osos, distrofiile osoase localizate, condrosarcom, osteosarcomul osteolitic.

Tratamentul este chirurgical si consta in: in formele regresive – chiuretaj agresiv, cu exereza totala cu
un strat spongios din jurul tumorii; in formele extensive – rezectie segmentara dupa reguli oncologice, cu
osteoplastie; in localizarile pe coloana vertebrala, bazin, sacru se foloseste embolizarea arteriala selectiva
preoperator si chimioterapie. In recidive – amputatie.

Subiectul 71. Mielomul multiplu.

Mielomul multiplu este o afectiune maligna. Apare prin transformarea neoplazica a unor limfocite B
sau unor precursori: limfocite pre-B sau chiar celule mai tinere.
Se considera ca urmatorii factori sunt favorizanti: expunerea la radiatia ionizanta, la toxice industriale
sau din agricultura, la azbest, la benzen, infectia cu anumite virusuri.

Simptome si semne: pentru cei mai multi dintre pacienti exista o perioada asimptomatica variabila de
10 - 15 ani.
Afectiunea apare mai frecvent la pacientii cu varste cuprinse intre 50 si 60 de ani.

55
 Cel mai frecvent simptom la debutul bolii este durerea osoasa situata mai frecvent la nivelul coloanei
vertebrale lombare.
De asemenea, pacientii se pot prezenta cu fracturi osoase, din cauza lizei osoase determinate de
celulele maligne. Fracturile situate la nivelul coloanei vertebrale pot duce la leziuni neurologice prin compresia
maduvei spinarii sau a radacinilor nervoase.
Pacientii pot prezenta de asemenea insuficienta renala cronica, care apare ca urmare a lezarii tubilor
renali de catre imunoglobulinele anormale. Pacientii pot prezenta anemie, leucopenie, trombocitopenie, VSH
crescut.

Diagnosticul de mielom multiplu se pune pe:

-punerea in evidenta a imunoglobulinelor anormale in ser si urina
-cresterea numarului de plasmocite si aspectul anormal al acestora - pe aspiratul de maduva osoasa
- modificari radiologice osoase - liza osoasa
Diagnosticul diferential se face cu gamapatiile monoclonale benigne.

Tratamentul mielomului multiplu are urmatoarele obiective:

- controlul progresiei bolii prin administrarea de citostatice
- prevenirea complicatiilor

Administrarea de citostatice se face in scheme individualizate fiecarui pacient. Se pot asociaza mai
multe medicamente citostatice, printre cele mai folosite fiind: ciclofosfamida, methotrexat, vincristina,
doxorubicina, alkeran.

Subiectul 72. Curburi patologice ale coloanei vertebrale: scolioza, cifoza; clasificare; principii
de tratament.
Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot aparea la orice grupa de varsta si au caracteristici
foarte variate. Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau pot aparea in boli neuromusculare, tumori sau
infectii. Curburile pot fi de mica amploare si fara agravare in timp sau dimpotriva, pot avea o evolutie continua
spre agravare, necesitand tratament urgent si complex.

Scolioza = curbura laterala a coloanei vertebrale, care se produce in plan frontal, pusa in evidenta la
examenul clinic din spatele bolnavului si pe Rx in incidente standard, insotita de rotatia vertebrelor cu
tendinta la compensare superioara si inferioara a curburilor, dar fara tendinta la reducere completa a acestora
prin suspendare sau decubit si cu rasunet asupra morfologiei trunchiului. Curbura poate fi unica sau pot exista
curburi multiple.

Clasificare: nestructurale si structurale.

Scoliozele nestructurale pot avea cauze multiple: posturale, inflamatorii (tuberculoza, osteomielite,
miozite), lombosciatice, isterice.
Scoliozele structurale – sunt adevaratele scolioze:
1)S. idiopatica
2)S. osteopatica: fragilitati osoase de diferite cauze, osteoporozele
3)S. neuropatica: secundara polimielitei, neurofibromatoza
4)S. miopatica: artrogripoza, distrofiile musculare, miopatii
5)S. dismetabolica: boala Marfan, rahitism
6)S. toracogena care apare ca urmare a unei deformatii toracice congenitala sau castigata (traumatism
toracoplastic)
7)S. de cauza extrinseca: s. de “aparat” – care se instaleaza in urma portului unor aparate necorespundatoare,
s. radioterapica, s. secundara inegalitatii membrelor inferioare sau dezechilibrului pelvisului osos.
8)Cifoscolioza – mai des intilnita ca boala congenitala sau secundara neurofibromatozei.

56
 Alte principii:
-Orientarea concavitatii curburii: dextroconvexa, dextroconcava
-Reducerea scoliozei: reductibila, nereductibila
-Numarul de curburi - unica, dubla
-Localizarea curburii: cervicala, dorsala, cervico-dorsala, lombara, dorso-lombara
-Marimea unghiului curburii primare: s. Usoara (<30), s. Medie (<60), s. Grava (60-90), s. F.grava (>90)
-Durere: nedureroase, dureroase
-Varsta de aparitie: s. Infantila (pana la 3 ani), s. Juvenila (3ani), s. Adolescentilor (dupa pubertate), s.adultului
-Modul de aparitie: s. Cong sau s.dobandita

Stadii clinice:
-S. de grad II: curbura prim nereductibila total in flexia anterioara, rotatie a vertebrelor instabila, aparitia
curburii compensatorii
-S. de grad I: curbura reductibila in flexia anterioara a trunchiului
-S. de grad III: curbura ireductibila, rotatie vertebrala mare, curburi compensatorii rotate
-S. de gradul IV: afectiunea inselatoare –artroza deformanta dureroasa.

Tratament
Majoritatea adolescentilor care au un tip de scolioza ce nu are o cauza clara, sunt monitorizati la
intervale regulate (la fiecare 6 luni). Corsetul reprezinta tratamentul standard pentru adolescentii care au o
curbura spinala intre 25 si 40 de grade. Scopul este de rigidizare si de corectare temporara. Interventia
chirurgicala. Cei care au curba coloanei intre 40 si 50 de grade trebuie sa ia in considerare interventia
chirurgicala. Scopul medicului este de a se asigura ca acea curbura nu se va agrava. Cu toate acestea, operatia
nu indreapta in totalitate coloana. In timpul procedurii, se utilizeaza implanturi metalice pentru a corecta
curbura si pentru a mentine o pozitie corecta pana cand este plasata o grefa osoasa. Operatia pentru scolioza
implica unirea vertebrelor, proces numit fuziune spinala.

Cifoza = curbura in plan sagital, adica in flexie, a coloanei vertebrale, apreciata cel mai corect prin
examinarea din profil a pacientului si pe radiografii de profil. Daca cifoza este foarte accentuata se constituie o
proeminenta in plan sagital numita gibus.

Clasificare
1) Dupa localizare:
a) Cifoza dorsala – este o accentuare a curburii fiziologice a coloanei in regiunea toracala. Este cea mai
frecventa deviatie a coloanei.
b) Cifo-lordoza (cifoza dorsala compensata de lordoza lombara), este o accentuare a celor doua curburi
vertebrale, echilibrate si compensandu-se reciproc.
c) Cifoza lombara si inversiunea vertebrala este o cifoza lombara aparuta prin retroversia bazinului,
compensata dorsal.
d) Cifoza cervicala - prezinta inversarea curburii lordotice cervicale.
e) Cifoza totala este continuarea cifozei dorsale si lombare si este insotita de infundarea toracelui. Este o
cifoza lunga, intalnita la indivizii cu relaxare ligamentara si musculara.

2) Dupa etiologie:
a) Functionale (nestructurale). Ele sunt deviatii tipice, usoare, cu debut greu de precizat, cu evolutie lunga si
lenta, dar cu prognostic favorabil. In cazul lor nu se constata modificari morfologice ale coloanei vertebrale.
Cifozele functionale sunt cele mai frecvente deviatii ale coloanei vertebrale din perioada de crestere. Ele se
impart in:
- Habituale - de obisnuinta, de deprindere;
- De crestere - aparute in urma disproportiei dintre cresterea exagerata in inaltime si dezvoltarea insuficienta
a musculaturii;
57
- Profesionale - exista profesii (ex:munca la birou) care predispun la o atitudine cifotica;
- Compensatorii si cele datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).
Toate acestea sunt usor de corectat (prin exercitii functionale de extensie), uneori prin simpla
indepartare a cauzelor care le-a produs. Daca nu sunt tratate, ele pot determina modificari anatomice in
structura elementelor coloanei vertebrale si devin patologice.
b) Patologice. Sunt deviatii mai accentuate si mai grave decat cele functionale, ele fiind insotite intotdeauna
de modificari (deseori ireductibile) ale structurii elementelor coloanei vertebrale. Tratamentul lor este
complex (ortopedic, chirurgical, kinetoterapeutic), putand avea rezultate pozitive doar daca se intervine
precoce prin inlaturarea cauzei care le-a produs. Tratamentul acestor cifoze este de lunga durata.

Cifozele patologice sunt grupate astfel:

- Congenitale: platispondilia, agenezia disului intervertebral, microspondilia;

- Post-traumatice: luxatia si fractura vicios consolidata, hernia de disc, cifoza histerotraumatica, sdr. Kummel-
Verneuil;
- Infectioase: tuberculoza osoasa (morbul lui Pott), cifoza tetanica, osteomielitica;
- Distrofice: epifizita sau osteocondrita vertebrala (boala Scheuermann). Este cea mai des intilnita forma de
cifoza patologica;
- Reumatice (inflamatorii): spondilita anchilozanta, spondilodiscartroze;
- Tumorale: mielomul multiplu, metastaze osoase;
- Paralitice (neuromusculare): atunci cand este compromisa musculatura regiunii, paralizia cerebrala infantila,
sindroame extrapiramidale;
- Endocrine si carentiale: osteoporoza, boala Cushing, rahitismul, osteomalacia;
- Cifoza senila: prin involutia ososasa si insuficienta musculara;
- Psihotice: in afectiuni psihice depresive;
- Cifoze medicamentoase: administrarea indelungata de cortizon, insulina, pot determina aparitia fracturilor
de coloana si a cifozei consecutive.

Tratament - Cifoza este tratata de medicul ortoped in colaborare cu un kinetoterapeut. Daca nu este
severa, poate fi stopata de purtarea unui corset si exercitii fizice pentru corectarea posturii. Trebuie retinut
faptul ca purtarea corsetului nu are niciun efect in cazul cifozei adultilor. Impotriva durerilor se prescriu
medicamente antiinflamatoare sau analgezice. Operatia chirurgicala presupune atasarea la coloana a unor
bare de titan sau otel prinse cu suruburi si carlige pentru a o readuce la unghiul dorit.

Subiectul 73. Coxartroza – caractere clinice generale si principii terapeutice.

Coxartroza = afectiune cronica determinata de factori locali sau generali, care produc degradarea
structurilor articulare si in consecinta, altereaza functia soldului.
Coxartrozele pot fi: primare/idiopatice SI secundare, in urma unor cauze mecanice (uzura cartilajului
sau deformatii coxo-femurale castigate, surmenaj articular) sau din cauza unor afectiuni care altereaza
sinoviala si cartilajul articular.
In coxartroza sunt afectate toate structurile articulatiei soldului (cartilajul si osul subcondral), dar si
partile moi (sinoviala, capsula articulara).

Semnele subiective: durere si impotenta functionala. Durere in regiunea inghinala (cel mai
caracteristic semn pt suferinta coxo-femurala), in regiunea fesiera si in zona trohanteriana; durerea iradiaza
spre genunchi, pe fata anterioara a coapsei; caracterul durerii este de tip mecanic, exagerata de mersul
prelungit, de mersul pe teren accidentat, de urcatul/coboratul scarilor si este amelioarata de repaus; durerea
apare la primii pasi, la ridicarea din pat sau de pe scaun si diminua dupa cativa pasi, ca apoi sa reapara dupa
mers mai indelungat; dupa intensitate, durerea poate fi lejera, medie sau puternica. Impotenta functionala se
manifesta prin: imposibilitatea de a pune picior peste picior, de a ridica un obiect de pe jos, dificultate la
imbracatul pantalonilor si la incaltat, diminuarea capacitatii de mers.
58
 Examenul obiectiv. Interogatoriul orienteaza spre examinarea clinica a soldului. Inspectia – cu
pacientul dezbracat, evidentiaza pozitia vicioasa a mb inferior, hipotrofia musculaturii fesei si coapsei, scurtari.
Palparea – puncte dureroase, eventuale cracmente articulare. Se evalueaza si mobilitatea articulara, atat in
decubit dorsal cat si ventral, masurand cu goniometrul amplitudinea miscarilor pasive si active. In decubit
dorsal se masoara flexia, abductia si adductia. In decubit ventral se masoara rotatia interna, externa si
extensia. Prima limitata este rotatia interna. Adesea miscarile sunt dureroase.

Tratament. Scopul sau este restabilirea echilibrului fiziologic dintre rezistenta structurilor tisulare si
presiunea suportata de articulatie. Acest scop poate fi atins prin ameliorarea rezistentei tesuturilor si prin
scaderea presiunilor exercitate asupra articulatiei. Metodele terapeutice sunt conservatoare si chirurgicale.

Tratamentul conservator – local si general. Local – masuri de economie articulara, lupta contra atrofiei
musculare, lupta contra redorii si atitudinilor vicioase, combaterea puseelor dureroase. General – medicatie
simptomatica, condroprotectoare. Efectele tratamentului conservator – nu vindeca boala, dar diminua
durerea, se amelioreaza functia articulara, permite pacientului o viata cu un confort acceptabil pentru o
perioada de mai multi ani.

Tratamentul chirurgical – tehnici chirurgicale conservatoare si radicale. Conservator – se urmareste

diminuarea presiunii articulare – ori prin reducerea fortelor ce se exercita pe articulatie, ori prin marirea
suprafetei de sprijin. Radical – se actioneaza direct asupra componentelor articulare: fie se inlocuiesc cu
endoproteze totale, fie prin artrodeza (blocaj articular). In alegerea tehnicii chirurgicale se tine cont de:
evaluarea morfo-functionala a articulatiei, perspectiva de viata a pacientului, situatia sociala a pacientului.
Coxartroza incipienta pe vicii arhitecturale: corectia defectului anatomic prin interventii cotiloidiene
(osteotomie de bazin prin buteu) sau femurale (osteotomie de varizare, extensie. Coxartroza evoluata sub 50
de ani: osteotomie femurala de detenta musculara, in caz de sold congruent, osteotomie de recentrare in
soldul incongruent. Intre 50-60 ani: indicatiile depind de forma anatomica a coxartrozei. Coxartroza evoluata
si invalidanta la peste 65 ani: proteza totala de sold.

Subiectul 74. Gonartroza – caractere clinice generale si principii terapeutice.

Este o afectiune cronica, determinata de factori locali sau generali care produc degradarea structurilor
articulare si in consecinta altereaza functia genunchiului.
Gonartrozele pot fi primitive sau secundare.

Gonartrozele primitive: mai ales la sexul feminin, in jurul varstei de 40-50 ani si au varice; este
bilaterala. Faza de debut: durere cu sediu anterior sau pe partea antero-interna, apare la mers si se calmeaza
la repaus, intensitate moderata si caracter fugace; origine femuro-patelara evocata de agravarea la urcarea si
coborarea scarilor, dupa o flexie indelungata a genunchiului (sedere pe scaun/in genunchi).

Gonartrozele secundare: debut unicompartimental, prin durere localizata de partea concavitatii,

durere provocata la mobilizarea genunchiului; deviere axiala in varus cel mai frecvent, apoi varus, mai rar in
flexie. Durere cu caracter mecanic, apare la eforturi din ce in ce mai mici, cu ameliorare partiala in repaus si la
AINS; instabilitatea genunchiului la denivelarile de teren; pseudoblocaj articular; tumefiere intermitenta a
genunchiului; cracmente articulare. La examenul obiectiv: devieri axiale, tumefactie articulara, hipotrofia
musculaturii coapsei, chist Baker; durere provocata la palpare; temperatura locala crescuta; diminuarea
flexiei-extensiei, miscari dureroase pasive/active, miscari anormale, mers schiopatat.

Tratamentul este medical si chirurgical. Tratamentul medical are ca scopuri: reducerea durerii si
disconfortului functional (repaus, recuperare, AINS, analgetice neopiacee, corticosteroizi intraarticulari) si
oprirea evolutiei leziunilor biochimice prin medicatie etiopatogenica. Tratamentul chirurgical este folosit in fct
de cauza si stadiul evolutiv. Gonartrozele unicompartimentale prin deviatii de ax mecanic – osteotomie de
corectie tibiala/femurala. Gonartrozele date de leziuni capsulo-ligamentare – reconstructie ligamentara.

59
Gonartrozele care evolueaza prin factori ce blocheaza functia normala a unei articulatii axate (meniscuri
lezate, corpi liberi, fracturi intraarticulare) – emondaj articular. In gonartrozele grave – fie reconstructie
articulara cu implante protetice (artroplastie), fie artrodeza (fixarea articulatiei).

60