Medicaţia aparatului cardiovascular 4

Medicatia insuficientei cardiace

Lucrarea practică nr. 19
2016-2017

III. MEDICATIA INSUFICIENTEI CARDIACE

Definitie = insuficienta de pompa a inimii

Factorii fiziologici care determina debitul cardiac

- Presarcina
- Postsarcina
- Contractilitatea
- Volumul bataie
- Frecventa cardiaca

Etiologie
Suprasolicitarea cordului
Rezistenta crescuta: HTA, stenoze valvulare
Volum crescut: insuficiente valvulare
Scaderea fortei de contractie
Cardiopatii
Scaderea masei miocardice: IM
Scaderea umplerii cardiace
Tahicardii cu ritm rapid

Fiziopatologia IC
= mecanisme determinate de contrareglarea deficitului de pompa prin stimulare
neuroendocrina

1
 Reactia de raspuns la scaderea DC

Mecanisme rapide
Centrale
– Tahicardia
– Dilatatia
Periferice
– Redistributia DC
– Cresterea desaturarii hemoglobinei
– Metabolism anaerob

Mecanisme tardive
Centrale – hipertrofia
Periferice – retentia hidrosalina

Semnele IC

1. Insuficienta cardiaca stinga

– Simptomatologie
Dispneea: - de efort,
- de repaus,
- ortopneea,
- EPA,
- astmul cardiac
Tusea
Hemoptizia
Astenia

– Examen obiectiv
Ortopnee
Cianoza
Subcrepitante
Semne cardiace:- tahicardie,
- galop protodiastolic,
- suflu sistolic mitral

2. Insuficienta cardiaca dreapta

– Simptomatologie
Hepatalgie

– Examen obiectiv – semne de staza

Cianoza
Edeme
Turgrscenta jugulara
Revarsat pleural drept
Hepatomegalie

2
 Clasificarea New Yok Heart Association a insuficienţei cardiace

Clasa I - Fără limitarea activităţii fizice: - efortul fizic obişnuit nu produce fatigabilitate,
dispnee sau palpitaţii.

Clasa II - Limitare minimă a activităţii fizice: - asimptomatic în repaus dar efortul fizic obişnuit
determină apariţia fatigabilităţii, palpitaţiilor sau a dispneei.

Clasa III - Limitare importantă a activităţii fizice: - asimptomatic în repaus dar un efort fizic mai
redus decât cel obişnuit determină apariţia simptomatologiei.

Clasa IV - Incapacitatea de a efectua orice activitate fizică fără apariţia disconfortului

- simptomele insuficienţei cardiace sunt prezente chiar şi în repaus cu accentuarea lor
de către orice activitate fizică.

Opţiunile terapeutice in IC - Ghidul Societatii Europene de Cardiologie 2007

 Abordare nefarmacologică
 Terapie farmacologică
 Dispozitive şi instrumente chirurgicale

Abordare nefarmacologică

• Sfaturi şi măsuri cu un caracter general

• Antrenament pentru efortul fizic

Terapie farmacologică

1. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

2. Diuretice
3. Antagonişti beta-adrenergici
4. Antagonişti ai receptorilor de aldosteron
5. Antagonişti ai receptorilor angiotensinei
6. Glicozide cardiace
7. Agenţi vasodilatatori (nitraţi/ hidralazina)
8. Agenţi inotrop pozitivi
9. Anticoagulante
10. Agenţi antiaritmici
11. Oxigen

Dispozitive şi instrumente chirurgicale

 Revascularizare (intervenţional/ chirurgical)

 Alte intervenţii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
 Cardiostimulare biventriculară (multi-site)
 Cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD)

3
  Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventriculară, cord artificial
 Ultrafiltrare, hemodializă

Obiectivele tratamentului in IC

A. Tratamentul etiologic

B. Tratamentul patogenic
A. Cresterea fortei de contractie
B. Scaderea presarcinii
C. Scaderea postsarcinii
D. Corectarea dezechilibrelor neuroendocrine

Medicatia IC
= Diuretice
= Vasodilatatoare
= Betaadrenergice
Betablocante
Betaadrenergice stimulante
= Tonicardiace
Glicozizi digitalici
Inhibitori de fosfodiesteraza
Glucagonul

Diuretice

- Diuretice de ansa
- Diuretice tiazidice
- Diuretice care economisesc K+

Vasodilatatoare folosite in IC

Orale
inhibitori de enzima de conversie (IEC)
inhibitori de angiotensina II
nitratii
hidralazina
blocanti de Ca2+
dihidroperidine
Parentereale
nitroprusiatul de Na
Nitroglicerina

Betaadrenergice folosite in IC

Betablocante
Metoprolol Mecanism de actiune:
Bisoprolol a) inhibare apoptoza
Nebivolol b) antiremodelator
4
 Carvedilol c) cresterea diastolei
Betaadrenergice stimulante
Dobutamina
Dopamina folosite in socul cardiogen

Tonicardiace
Glicozizi digitalici (digitalice)
Inhibitori de fosfodiesteraza
Glucagonul

DIGITALICE

= Descoperite in 1785

Medicamente digitalice
Digitoxina (digitalina)- din frunzele de digitalis purpurea
Digoxina
Lanatozida C - din digitalis lanata
Deslanazida

Structura
O fractiune glucidica + fractiune nonglucidica (genina)

Farmacocinetica

Absorbtia digestiva - stomac si mai ales jejun

100% pentru digitalina (mai liposolubila)
70% pentru digoxina, dar absorbtia este constanta
absorbtia este scazuta de
alimente
medicamente- metoclopramid, colestiramina
Distributia
legare de proteine
95% digitoxina
25% digoxina
Concentratia plasmatica = mica

Concentratia tisulara
de 10 mai mare pentru digitalina (fata de plasma)
de 30 mai mare pentru digoxina

Acumulare
miocard mai ales - VS, sept
rinichi, ficat, muschi
crescuta - de hipopotasemie
scazuta de – hiponatremie

Metabolizare hepatica
5
 75-90% digitalina
foarte slaba la digoxina

Excretie
Digitalina - biliar
Digoxina - renal
T/2
Digoxina - 36 ore
Digitalina - 4-6 zile

Mecanism de actiune
- inhiba pompa de Na/K

6
 Efectele farmacologice ale digitalicelor

1. Efecte cardiace
2. Efectele periferice
3. Efecte diuretice
4. Efecte pe consumul de O2
5. Efecte centrale

1. Efecte cardiace
a) inotrop pozitiv à creste FC si viteza de contractie => creste volumul de
ejectie sistolic si DC
b) tonotrop pozitiv
c) batmotrop pozitiv la nivel ventricular => scade perioada refractara
d) cronotrop negativ => bradicardie
- prin actiune directa pe nodulul sinusal (NS)
- prin actiune pe SNV
creste tonus vagal
scade tonus simpatic
e) dromotrop negativ => scade conducerea S-A si A-V

2. Efectele periferice
- persoane sanatoase
vasoconstrictie venoasa si arteriala

- bolnavi cu IC
vasodilatatie prin scaderea tonusului SNS
scade postsarcina => scade munca inimii

7
 scade presarcina=> scade presiunea in venele sistemice =>
scade hepatomegalia si se mobilizeaza edemele

3. Efecte diuretice
actiunea diuretica este indirecta prin cresterea DC

4. Efecte pe consumul de O2
creste consumul de O2 la persoanele sanatoase
scade consumul de O2 in IC datorita scaderii ritmului si scaderii postsarcinii
(atentie la CID si IMA)

5. Efecte centrale
la nivelul bulbului - centrul vomei
cortex vizual

Indicatiile digitalicelor

Insuficienta cardiaca
Tulburari de ritm supraventricular

A. Insuficienta cardiaca

IC cronica - medicatie de electie

– a) Insuficienta cardiaca globala cu cardiomegalia +++
prezenta fibrilatie atriale cu AV rapid
è digoxina = medicatia de electie
in alte etiologii
HTA
valvulopatii
CI - poate creste consumul de O2
– b) Insuficienta ventriculara stinga (daca nu exista un obstacol stang)

* NB - in IVD nu se administreaza

Insuficienta cardiaca acuta

Insuficienta ventriculara stinga (IVS) acuta = edem pulmonar acut (EPA) – iv

Atentie IMA cu IVS - poate da tulburari de ritm

* NB - in IVD (cord pulmonar acut) nu se administreaza

B. Tulburari de ritm supraventricular

Fibrilatia atriala
reducerea ritmului ventricular
trecerea la RS se face prin soc electric sau antiaritmice
uneori poate determina trecere la RS
Flutter atrial
8
 reducere ritm
transformare in fibrilatie atriala .
trecere in RS rar
TPSV
TP jonctionale la copii

Digoxina in tratamentul fibrilatiei atriale

Indicatiile digitalicelor

Mod de administrare ( digitalizare)

Digoxina
1 cp = 0,25mg
1f = 0.5mg

Digitalizare lenta :
1 cp 2/zi timp de o saptamana
apoi 1cp/zi

Digitalizare rapida (in 24 ore):

0,50mg + 0,25mg + 0.25mg +0,25mg + 0,25 mg la 6 ore

apoi 1cp/zi

Reactii adverse si intoxicatia cu digoxina

apar in caz de supradozare

DIGOXINA = INDICE TEREPEUTIC MIC

sunt 3 categorii de simptome

1. tulburari digestive
2. tulburari vizuale si neurologice
3. !!! tulburari de ritm cardiac

1. tulburari digestive

9
 I Anorexia- primul semn
II Greata, varsaturi
III Diaree = rara, tardiva

2. tulburari vizuale si neurologice = rare si tardive

Discromotopsie = vedere colorata
Vertij

3. !!! tulburari de ritm cardiac

a) tulburari de ritm sinusal - bradicardie
b) tulburari de cond AV- mai ales BAV gr I si II
c) tulburari de excitabilitate ventriculara
extrasistole mai ales bigeminale
tahicardie- fibrilatie ventriculara
4. tulburari EKG
subdenivelare ST cu concavitate in sus

Interactiuni ale digoxinei

Chinidina - creste concentratia digoxinei

Betablocante - potenteaza efect pe conducerea AV
Blocante Ca2+ - potenteaza efect pe conducerea AV
Amiodarona - risc de bradicardie

10
11