COMPLICAȚII CRONICE DEGENERATIVE

 odată ce tratamentul eficient a permis pacienţilor să supravieţuiască consecinţelor metabolice acute ale DZ  a devenit evident faptul că evoluţia pe termen lung a diabetului se
poate asocia cu dezvoltarea unor complicaţii – acestea pot fi împărţite în 2 grupuri
 COMPLICAȚII MICROVASCULARE – care afectează capilarele & arteriolele
din întregul corp, dar care interesează în special
ochii (retinopatia) + rinichii (nefropatia) + nervii (neuropatia)
 COMPLICAȚII MACROVASCULARE - ↑ riscul de IMA + AVC + boală
arterială periferică
 odată cu optimizarea tratamentului DZ  incidenţa complicaţiilor diabetului a ↓ la
nivel individual – dar global prevalenţa acestora a ↑ odată cu ↑ nr de pacienţi cu DZ

COMPLICAȚII MICROVASCULARE

 complicaţiile microvasculare sunt specifice DZ & afectează peste 80% din pacienţii cu
această boală – acestea sunt rar întâlnite în primii 10 ani după diagnosticul DZ tip 1 (dar
pot fi găsite la 20-50% din pacienţii cu DZ tip 2 recent diagnosticat – din cauza
hiperglicemiei anterioare nedepistate)
 odată cu introducerea screening ului pentru DZ tip 2  numărul pacienţilor cu complicaţii la diagnostic a început să ↓

MORFOPATOLOGIE

 îngroşarea membranei bazale a capilarelor & arteriolelor  caracteristica de bază a complicaţiilor microvasculare
 deşi îngroşarea membranei bazale este observată la majoritatea pacienţilor cu DZ  afectarea de organ apare mult mai puţin frecvent – totuşi, în timp, vasele mici devin progresiv mai

n
înguste & ulterior obstruate (fapt ce conduce la ischemie + leziune tisulară)
 țesuturile afectate de hiperglicemie  au un flux sanguin ridicat & nu pot ↓ preluarea de glucoză în prezenţa glicemiilor ↑
 mecanismele care conduc la leziune NU sunt bine definite – dar par a fi multifactoriale

O
 durata + gradul hiperglicemiei  joacă un rol major în apariţia complicaţiilor
 studii efectuate pe gemeni  sugerează că polimorfismul genetic poate influenţa riscul dezvoltării complicaţiilor

zi
FORMAREA PRODUȘILOR FINALI DE GLICARE AVANSATĂ (PFGA)

 atunci când o varietate largă de proteine este expusă glicemiilor crescute  glucoza se leagă ireversibil de proteine pt a forma produşi finali de glicare avansată (PFGA)
 PFGA  se acumulează în cantităţi direct proporţionale cu nivelul hiperglicemiei & cu intervalul de timp & cauzează injurie tisulară + inflamaţie – prin intermediul stimulării

Re
factorilor proinflamatori precum complementul & citokinele

↑ FLUXULUI DE GLUCOZĂ PRIN CALEA SORBITOL-POLIOL

 la apariţia hiperglicemiei  glucoza excesivă este metabolizată în sorbitol prin calea poliol – aceasta duce la acumularea de sorbitol + fructoză ce cauzează modificări în
permeabilitatea vasculară & proliferarea celulară & structura capilară – prin intermediul stimulării protein kinazei C & a factorului de creştere tumorală beta (TGF)
FLUX SANGUIN MICROVASCULAR ANORMAL

 hiperglicemia conduce la depăşirea mecanismelor normale de autoreglare care limitează fluxul sanguin tisular – iar fluxul astfel ↑ lezează ţesutul (mai ales atunci când este prezentă
HTA)
 apare leziunea endotelială cu eliberare de vasocontrictoare (precum endotelinele) & de trombogene  care pot duce la ocluzie microvasculară – aportul de nutrienţi + oxigen este
astfel împiedicat
 blocarea sistemului renină-angiotensină încetineşte progresia complicaţiilor microvasculare într-o mai mare măsură decât alţi agenţi antihipertensivi  fapt ce sugerează că sistemul
renină-angiotensină ar putea avea un rol în dezvoltarea complicaţiilor microvasculare

FACTORI DE CREȘTERE & CITOKINE

 prin ↑ expresiei protein kinazei C β  anumite citokine mitogene & factori de creştere (inclusiv TGF-β) & factorul endotelial de creştere vasculară (VEGF) îşi potenţează acţiunea

AXUL HORMONUL DE CREȘTERE – FACTOR DE CREȘTERE INSULIN-LIKE

 ↓ concentraţiei parțiale de insulină  alterează capacitatea hormonului de creştere de a genera IGF-I în ficat – proces care duce la hipersecreţia de hormon de creştere de către glanda
pituitară
 excesul de hormon de creştere a fost implicat în dezvoltarea complicaţiilor microvasculare & ablaţia pituitară a fost folosită pentru tratarea retinopatiei înainte ca laserterapia să fie
disponibilă
RETINOPATIE DIABETICĂ
 retinopatia diabetică (leziunea retinei)  complicaţia DZ diagnosticată cel mai
frecvent – prevalenţa sa ↑ cu durata DZ & afectează ≈ 1/3 din toţi pacienţii cu diabet
 ≈ 20% dintre pacienţii cu DZ tip 1  vor prezenta modificări retiniene după 10 ani – procent
care ↑ la 90% după 20 ani
 20-30% din pacienţii cu DZ tip 2  prezintă retinopatie la diagnostic

n
 10% dintre pacienţii cu DZ dezvoltă retinopatie  care ar putea cauza pierderea vederii
 la nivel mondial  retinopatia diabetică este cea mai frecventă cauză de cecitate
la persoanele aflate înainte de vârsta pensionării – aproximativ 30% dintre pacienţii

O
cu DZ vor necesita fotocoagulare laser pt a preveni / limita progresia către
retinopatie proliferativă

zi
GRADELE DE SEVERITATE & TRATAMENTUL MODIFICĂRILOR MORFOLOGICE DIN CADRUL RETINOPATIEI DIABETICE
GRADUL RETINOPATIEI ANOMALII RETINIENE (CAUZĂ) ACȚIUNI NECESARE

Re
RETINĂ PERIFERICĂ
hemoragii punctiforme (microanevrisme capilare) – deseori primele care apar
NELOPROLIFERATIVĂ hemoragii în pată (scurgeri de sânge în straturi retiniene mai profunde)
screening annual
(R1) exsudate dure (exudarea plasmei bogate în lipide & proteine)
pete de vată / corpi citoizi
 dilatări / anse venoase
PREPROLIFERATIVĂ anomalii microvasculare intraretinale (AMIR) adresare non-urgentă către un oftalmolog
hemoragii rotunde + multiple + profunde
vase de neoformație / neovascularizație
PROLIFERATIVĂ (R3) hemoragii preretinale / subhialoide adresare urgentă către un oftalmolog
hemoragii în vitros
RETINOPATIE fibroză retiniană adresare urgentă către un oftalmolog – dar cea mai
AVANSATĂ dezlipire de retină prin tracțiune mare parte a vederii este deja pierdută
RETINĂ CENTRALĂ
exsudate dure în cadrul suprafeței unui disc al maculei
linii / cercuri de exsudate dure în cadrul suprafeței a 2 discuri ale maculei
MACULOPATIE (M1) adresa promptă către un oftalmolog
microanevrisme / hemoragii retiniene în cadrul suprafeței unui disc al maculei – dacă sunt
asociate cu o acuitate vizuală de 6/12 ani / mai scăzută + neexplicată

MODIFICĂRI PRECOCE FĂRĂ PIERDEREA VEDERII

 cele mai precoce modificări ale retinei  retinopatie neproliferativă / incipientă – lezarea pereţilor vaselor mici cauzează microanevrisme (mici puncte roşii) în cadrul retinei atunci
când există breşe ale pereţilor vasculari & hemoragii superficiale (pete) apar în celulele ganglionare + în straturile plexiforme externe (vasele de sânge lezate duc la scurgeri lichidiene
în retină) -- fluidele sunt drenate în venele retiniene & lasă în urmă depozite proteice + lipidice care sunt observate sub formă de exsudate dure care sunt ulterior eliminate de către
macrofage
 microinfarctele retiniene cauzate de ocluzia vaselor  cauzează pete de vată – aceste pete reprezintă edemul fibrelor nervilor retinieni ce apare ulterior întreruperii transportului
normal axoplasmatic – fapt ce duce la acumularea de reziduuri axoplasmatice & reziduurile sunt îndepărtate de macrofage
 odată cu aceste procese  pot fi observate pete albe în locul petelor de vată anterioare (corpi citoizi)
 fotografii retiniene secvenţiale  au arătat că toate aceste leziuni se pot vindeca & NU este neobişnuit ca aceste modificări să fie observate la un control – dar NU şi la următorul

n
TRANZIȚIA CĂTRE RETINOPATIA CARE POATE CAUZA PIERDEREA VEDERII

O
 următorul stadiu al retinopatiei este cunoscut sub denumirea de retinopatie pre-proliferativă  lezarea pereţilor venelor cauzează modificări variate ale calibrului acestora (dilatări
venoase) + elongarea lor cu apariţia de anse venoase

RETINOPATIA CARE POATE CAUZA PIERDEREA VEDERII

zi
 odată cu progresia ulterioară se dezvoltă retinopatia proliferativă  ocluzia vaselor sanguine duce la arii neperfuzate către capilare – ischemia din aceste zone cauzează eliberarea de
factori de creştere vasculară precum VEGF (aceşti factori cauzează creşterea de noi vase de sânge retiniene (neovascularizaţie) & unele dintre aceste noi vase sanguine se află în
interiorul retinei & sunt utile (aceste noi vase intraretiniene & altele ai căror pereţi sunt lezaţi / dilataţi dau aspectul de anomalii microvasculare intraretiniene (AMIR))

Re
 AMIR  caracteristice retinopatiei preproliferative
 alte vase noi ies din retină & se află pe suprafaţa sa – de obicei la marginea unei arii de închidere a capilarelor
 stresul mecanic normal care apare în interiorul ochiului poate face ca aceste vase noi cu o susţinere slabă să sângereze
 hemoragiile mici  dau naştere hemoragiilor preretinale (hemoragii sub formă de barcă)
 odată cu sângerări suplimentare pot să apară hemoragii în vitros cu pierderea bruscă a vederii – ulterior, de-a lungul marginilor vaselor noi creşte ţesut bogat în colagen care dă naştere
unor benzi fibroase (aceste benzi pot contracta & trage retina – astfel pot cauza hemoragii suplimentare & dezlipire de retină)
 uneori, poate fi indusă creşterea vaselor pe marginea pupilei (rubeoză) & în unghiul camerei anterioare a ochiului – situaţie în care ↑ brusc presiunea intraoculară (glaucom rubeotic)
 angiografia cu fluoresceină (se injectează substanţă de contrast într-o venă a membrului superior & se fotografiază în tranzitul său prin vasele retiniene)  ar putea fi necesară pt a
defini severitatea retinopatiei potenţial cauzatoare de cecitate

MACULOPATIA

 retinopatia neproliferativă poate afecta vederea – dacă este situată în cadrul zonei maculare care este responsabilă pt vederea în detaliu
 fluidele din scurgerile vasculare sunt îndepărtate necorespunzător în această zonă – deoarece anatomia sa diferă faţă de restul retinei
 odată cu ↑ ratei de formare deasupra unui prag  eliminarea este depăşită & apare edemul macular – acesta deformează + îngroaşă retina la nivelul maculei (dacă este menţinută –
această deformare cauzează pierderea vederii centrale)
 ocluzia capilarelor în regiunea maculară va cauza pierderea vederii centrale
 edemul macular NU este vizibil cu ajutorul oftalmoscopului / al fotografiei retiniene – din acest motiv tomografia în coerenţă optică (TCO) este folosită pt a vizualiza conţinutul
straturilor maculei + pt a măsura grosimea retinei

TRATAMENT

 PREVENȚIA  CEL MAI BUN MOD DE A GESTIONA RETINOPATIA – riscul dezvoltării & progresiei retinopatiei diabetice poate fi ↓ printr-un control strict al glicemiei +
al TA
 o deteriorare pe termen scurt a retinopatiei poate avea loc după o ameliorare rapidă a controlului glicemie & în timpul sarcinii / legat de nefropatie
 a fost demonstrat totodată faptul că agentul hipolipemiant fenofibrat încetineşte progresia retinopatiei – inclusiv a edemului macular
 este recomandată oprirea fumatului

INJECȚII INTRAVITREENE

 injecţiile repetate cu agenţi anti-VEGF – bevacizumab & aflibercept & ranibizumab  pot controla retinopatia diabetică proliferativă & maculopatia potenţial cauzatoare de

n
cecitate
 studiile au arătat beneficii suplimentare faţă de fototerapia laser pentru acest tip de maculopatie – dar efectele adverse includ  apariţia de infecţii + glaucom + cataractă + dezlipire

O
de retină
 corticosteroidul triamcinolon ↓ edemul macular pe termen scurt – dar poate fi util – în timp ce alte tratamente au un efect mai de durată

FOTOCOAGULARE LASER

zi
 terapia prin fotocoagulare laser  utilizată în tratamentul vaselor de neoformaţie din retinopatia proliferativă – noile vase din zona discului sunt însoţite de cel mai nefast
prognostic & necesită terapie laser de urgenţă (laserul trebuie îndreptat către vasele de neoformaţie & către zonele asociate de non-perfuzie capilară (ischemie))
 dacă retinopatia proliferativă a progresat spre dezvoltarea de noi vase pe discul optic  atunci se utilizează o tehnică denumită fotocoagulare panretinală

Re
 rubeoza  tratată cu fotocoagulare panretinală – aceasta implică numeroase arderi de către laser a retinei periferice (mai ales în zonele de non-perfuzie capilară)
 principiul care stă la baza procedurii de fotocoagulare panretinală  ↓ stimulului ischemic pt formarea de noi vase prin distrugerea retinei periferice
 maculopatia  poate de asemenea să fie tratată cu fotocoagulare laser localizată
 deşi tratamentul laser previne cecitatea – principalele efecte adverse rezultă din distrugerea ţesutului retinian  câmpul vizual devine permanent mai îngust & există o reducere a
adaptării la întuneric
 în esenţă  vederea periferică este sacrificată pentru a menţine vederea centrală

CHIRURGIE VITREO-RETINIANĂ

 chirurgia vitreo-retiniană  utilizată în caz de hemoragii recurente care împiedică terapia laser & este de asemenea folosită pentru a încerca salvarea parţială a vederii – dacă o
hemoragie intravitreană NU este eliminată & pt a trata dezlipirea de retină prin tracţiune fibrotică în retinopatia avansată

ALTE MODURI PRIN CARE DZ POATE AFECTA OCHIUL

CATARACTĂ

 cataracta este cauzată de denaturarea proteinelor & a altor componente ale cristalinului care duce la opacifierea lui – se dezvoltă mai timpuriu la persoanele cu diabet faţă de cele din
populaţia generală
 un control foarte slab de durată al diabetului cu un grad de cetoză  poate cauza dezvoltarea rapidă a cataractei acute (cataractă în fulg de zăpadă)
 extracţia urmată de implantul intraocular de cristalin  indicate în cazul în care cataracta cauzează dizabilitate vizuală / o inabilitate de a vedea retina în mod adecvat (extracţia
cataractei este facilă dacă NU există retinopatie)
 retinopatia preexistentă se poate agrava după procedura de extracţie

DEFECTE DE REFRACȚIE

 cristalinul poate de asemenea să fie afectat de fluctuaţiile glicemiei care cauzează variabilitate de refracţie – ca rezultat al modificărilor de osmolaritate din interiorul cristalinului
(absorbţia apei în cristalin cauzează hipermetropie temporară)  aceasta se prezintă ca o dificultate fluctuantă la citit – dar pacienţii trebuie liniştiţi că tulburările se rezolvă cu
ajutorul unui control metabolic mai bun al DZ

PAREZE OCULARE EXTERNE

 acestea afectează cel mai frecvent nn. cranieni III + IV & se recuperează de obicei spontan în 3-6 luni

GLAUCOM

n
 prevalenţa glaucomului în unghi deschis  ↑ la pacienţii cu DZ

O
CECITATE

 dacă are loc pierderea vederii  pacienţii trebuie sfătuiţi să fie înregistraţi cu această dizabilitate & aceştia ar
putea avea nevoie de ajutorul altei persoane pentru tratamentul DZ

zi
 o afectare mai puţin severă a vederii  interdicţie pentru condus

EXAMINAREA CLINICĂ A OCHIULUI

Re
acuitatea vizuală ar trebui testată folosind ochelarii de vedere / de tip pinhole – dacă sunt purtaţi de către pacient
 mişcările globului ocular  evaluate pt a detecta prezenţa de eventuale pareze motorii oculare
 irisul este examinat pentru rubeoză & apoi pupilele sunt dilatate cu tropicamidă 1% - după aproximativ 5-10 minute ochiul este examinat pt prezenţa unei eventuale cataracte prin
privirea cu ajutorul oftalmoscopului + lentila de +10 la nivelul cristalinului & prin observarea reflexului roşu la nivelul cristalinului  toate cele 4 cadrane ale retinei & macula sunt
examinate sistematic
 macula este ultima examinată  deoarece induce cel mai important disconfort & constricţie pupilară

SCREENINGUL OCHIULUI

 în MB  The National Screening Committee a stabilit screeningul universal bazat pe fotografie digitală de-a lungul întregii ţări – bazat pe un set de standarde naţionale
 ca rezultat al detecţiei precoce a retinopatiei  DZ nu mai reprezintă cea mai frecventă cauză a cecităţii în rândul persoanelor cu < 65 ani în MB

NEFROPATIE DIABETICĂ
 toţi pacienţii > 12 ani & diabet zaharat  au acces anual la măsurarea acuităţii vizuale + la o fotografie retiniană
 nefropatia diabetică  caracterizată printr-o ↑ treptată a excreţiei urinare de albumină & a TA odată cu ↓ insidioasă a ratei filtrării glomerulare către boala renală terminală
 este lent progresivă & se manifestă de obicei la 15-25 ani după diagnosticul DZ – dar afectează 25-35% din pacienţii care au fost diagnosticaţi cu diabet înainte de vârsta de 30 ani
 PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES PREMATUR LA PACIENȚII CU DZ
 incidenţa bolii de rinichi terminale a ↓ în ultimele decade (2,5-7,8% după 30 ani de evoluţie a DZ tip 1) – probabil datorită unui control glicemic & tensional mai bun (dar per total în
prezent există mai multe persoane cu boală de rinichi terminală din cauza ↑ prevalenţei ambelor tipuri de diabet
 deşi proporţia pacienţilor cu DZ tip 2 afectaţi de boală de rinichi terminală este mai ↓  majoritatea pacienţilor care încep terapia de substituţie renală au DZ tip 2 – deoarece tipul 2
de diabet este mult mai frecvent decât tipul 1
 nefropatia diabetică  ↑ riscul CV & majoritatea pacienţilor cu nefropatie decedează din cauza bolilor CV înainte să ajungă la BCR în stadiu terminal

FIZIOPATOLOGIE

 cea mai timpurie anomalie funcţională a rinichiului diabetic  hipertrofia renală asociată cu ↑ RFG
 aceasta apare precoce după diagnostic & este legată de hiperglicemie – pe măsură ce rinichiul devine afectat de diabet, arteriola aferentă (care intră în glomerul) devine dilatată
într-o mai mare măsură decât arteriola glomerulară eferentă (cea care iese din glomerul & din acest motiv ↑ presiunea de filtrare intraglomerulară – cu lezarea suplimentară a
capilarelor glomerulare)
 presiunea intraglomerulară ↑ contribuie la ↑ forţelor mecanice locale – care cel mai probabil contribuie la hipertrofia celulelor mezangiale & la ↑ secreţiei de material a matricei
extracelulare mezangiale – acest proces duce în final la glomeruloscleroză

n
 leziunea structurală iniţială din glomerul  îngroşarea membranei bazale – modificările asociate duc la alterarea reţelei proteice care conferă membranei caracterul de filtru eficient &
în consecinţă apare o pierdere progresivă de molecule mari (în special proteine) în urină

O
 modificările microscopice din glomeruloscleroza difuză & din cea nodulară  devin manifeste – cele din urmă sunt cunoscute sub denumirea de leziuni Kimmelstiel-Wilson
 într-un stadiu ulterior al glomerulosclerozei  glomerulul este înlocuit cu material hialin

ALBUMINURIE

zi
 ↑ treptată a excreţiei urinare de albumină  marca nefropatiei diabetice clasice – cea mai precoce dovadă a acesteia este microalbuminuria (denumită astfel deoarece cantitatea
de albumină urinară este prea ↓ pt a fi detectată de stripurile urinare standard
 microalbuminuria poate (după câțiva ani) să progreseze către albuminurie intermitentă urmată de proteinurie persistentă

Re
 în stadiul de proteinurie persistentă  creatinina serică este normală – dar odată cu atingerea acestui stadiu BCR apare în 5-10 ani (deşi rata progresiei variază mult interindividual)
 ↑ creatininei serice  caracteristică tardivă
 proteinuria poate deveni atât de marcată încât să inducă un sindrom nefrotic tranzitoriu – cu edeme periferice + hipoalbuminemie
 o proporţie ↓ a pacienţilor cu DZ tip 1 & până la 50% din cei cu DZ tip 2  au nefropatie diabetică non-clasică – în această situaţie RFG ↓ progresiv dar cu albuminurie ↓ / absentă
ALTE CARACTERISTICI

 nefropatia diabetică este asociată tipic cu anemie normocromă normocitară & cu ↑ vitezei de sedimentare a hematiilor + a proteinei C reactive
 HTA  o consecinţă uzuală & poate leza suplimentar rinichiul.

SCREENING

 urina tuturor pacienţilor cu DZ  ar trebui testată regulat (cel puţin anual) pt prezenţa microalbuminuriei
 raportul albumină/creatinină (RAC – testat dintr-o probă a jetului mijlociu din prima urină de dimineaţă)  este < de 2,5 mg/mmol la bărbaţii sănătoşi & < de 3,5 mg/mmol la
femeile sănătoase
 dacă microalbuminuria este detectată  testul ar trebui repetat de 2 ori – deoarece rezultatele fals ⊕ sunt frecvente

EVALUARE MICROALBUMINURIE & PROTEINURIE

 odată ce proteinuria este prezentă  trebuie luate în considerare alte cauze – dar odată ce acestea sunt excluse poate fi formulat un diagnostic prezumtiv de nefropatie diabetică
 suspiciunea clinică a unei cauze non-diabetice a nefropatiei  poate fi cauzată de un istoric atipic + absenţa retinopatiei diabetice + de prezenţa hematiilor în urină
 biopsia renală  ar trebui luată în considerare în asemenea cazuri – dar este rareori necesară / utilă
 nivelul creatininei serice & RFGe  trebuie măsurate cu regularitate

TRATAMENT

 tratamentul nefropatiei diabetice este similar celui al altor cauze de BCR – cu anumite menţiuni
 deşi nefropatia diabetică este progresivă  evoluţia în timp poate fi încetinită semnificativ printr-un tratament antihipertensiv agresiv precoce – în special cu IECA / blocanţi ai
receptorilor de angiotensină II + printr-un control glicemic atent
 ținta tensiunii arteriale este de <130/80 mmHg – dar inhibitorii sistemului renină-angiotensină ar trebui să fie administraţi şi la pacienţii cu valori normale ale TA +
microalbuminurie persistentă
 apariţia nefropatiei  are de asemenea implicaţii în ceea ce priveşte tratamentul glicemic

n
 agenţii antihiperglicemianţi administraţi pe cale orală parţial excretaţi pe cale renală (ex - glibenclamidul / metforminul)  trebuie evitaţi
 deoarece clearance-ul insulinei este ↓ în boala renală avansată  dozele de insulină sunt în general ↓
 studii recente au arătat faptul că inhibitorii SGLT2 încetinesc progresia nefropatiei diabetice & menţin nivelul funcţiei renale

O
 este totodată necesară îndreptarea atenţiei către tratamentul factorilor de risc CV

TRATAMENTUL BOLII RENALE TERMINALE

zi
 tratamentul bolii renale terminale este îngreunat de faptul că aceşti pacienţi
prezintă de obicei & alte complicaţii ale DZ – precum
 cecitate

Re
 neuropatie autonomă
 boală vasculară periferică.
 șunturile vasculare  tind să se calcifice repede – motiv pentru care dializa peritoneală
cronică din ambulatoriu poate fi preferată hemodializei
 rata de eşec a transplantelor renale este uşor mai ↑ faţă de pacienţii fără DZ
ALTE MODALITĂȚI PRIN CARE DZ POATE LEZA RINICHIUL

LEZIUNI ISCHEMICE

 leziunile arteriolare – cu hipertrofia & hialinizarea vaselor  pot să apară la pacienţii cu diabet
 aspectul este similar celui din HTA & duce la leziuni ischemice ale rinichilor

INFECȚII DE TRACT URINAR

 infecţiile de tract urinar sunt relativ mai frecvente la femeile cu DZ - dar NU & la bărbaţi
 infecţiile ascendente pot să apară din cauza stazei vezicale ce rezultă în urma neuropatiei autonome – iar infecţiile se pot cantona mai uşor în ţesutul renal lezat
 probe provenite din autopsii  relevă frecvent modificări interstiţiale sugestive pentru infecţii – dar ischemia poate produce modificări similare & frecvenţa reală a pielonefritei în DZ
este incertă
 infecţiile netratate la pacienţii cu diabet  pot cauza necroză renală papilară – în care papilele renale sunt eliminate în urină (dar această complicaţie este în prezent foarte rară)

NEUROPATIE DIABETICĂ
 DZ poate leza ţesutul nervos în mai multe moduri
 ipoteza vasculară  postulează ocluzia vasa nervorum ca şi cauză
principală – aceasta pare probabilă în mononeuropatiile izolate dar natura
difuză simetrică a formelor obişnuite ale neuropatiei presupune o
cauză metabolică
 de vreme ce hiperglicemia duce la ↑ formării de sorbitol + fructoză în
celulele Schwann  acumularea acestor glucide le-ar putea altera
funcţia & structura
 cea mai precoce modificare funcţională de la nivelul nervilor persoanelor
cu diabet  ↓ vitezei de conducere nervoasă

n
 cea mai precoce modificare histologică  demielinizarea segmentară
cauzată de leziunile celulelor Schwann – în stadiile timpurii axonii sunt

O
intacţi (fapt ce indică posibilităţi de recuperare) & în stadii mai avansate apare
degenerarea axonală ireversibilă

POLINEUROPATIE SIMETRICĂ DISTALĂ

zi
 neuropatia diabetică în stadiile sale incipiente  deseori NU este
recunoscută de către pacienţii cu DZ
 semnele clinice precoce  în principal senzitive - pierderea sensibilităţii vibratorii & a senzației dureroase (profunde înaintea celei superficiale) & a sensibilităţii termice la nivelul

Re
picioarelor
 în stadii mai avansate – pacienţii menţionează senzaţia de „a umbla pe vată" & îşi pot pierde echilibrul atunci când se spală pe faţă / când merg în
întuneric din cauza propriocepţiei alterate
 implicarea timpurie a mâinilor este mai puţin frecventă & ar trebui să fie însoţită de investigarea unor cauze non-diabetice
 complicații  traumatisme neobservate – din cauza dispariţiei senzaţiei dureroase
 afectarea nn. motori ai muşchilor mici de la nivelul picioarelor  cauzează atrofie musculară interosoasă
 tracţiunea inegală realizată de către muşchii flexori lungi  duce la apariţia unei forme caracteristice a piciorului – cu o boltă înaltă & aspect de gheară al degetelor (modificări care la
rândul lor determină o distribuţie anormală a presiunii din timpul mersului – cu formarea de calozităţi sub capul primului metatarsian / la nivelul vârfului degetelor)
 mâinile  atrofii ale muşchilor mici & modificări senzitive – dar aceste semne şi simptome trebuie diferenţiate de sindromul de tunel carpian care apare cu o frecvenţă ↑ la pacienţii
cu DZ & care ar putea fi ameliorat prin tratament

NEUROPATIE ACUTĂ DUREROASĂ

 neuropatia difuză & dureroasă este mai puţin frecventă  pacienţii descriu dureri de tip arsură / furnicături la nivelul picioarelor + la nivel tibial + pe faţa anterioară a coapselor –
aceste simptome sunt mai severe pe timpul nopţii & presiunea exercitată de către aşternuturi poate fi intolerabilă
 complicaţia poate fi prezentă încă de la diagnosticul diabetului / după o ameliorare bruscă a controlului glicemie & de obicei se remite spontan după 3-12 luni – dacă este menţinut un
control glicemic adecvat
 o formă cronică – ce apare mai târziu în evoluţia DZ  este deseori rezistentă la aproape toate formele de tratament
 evaluarea neurologică  este dificilă din cauza hiperesteziei pacientului – dar atrofia musculară NU este prezentă & semnele obiective pot fi minime
 duloxetina + ADT + gabapentinul + pregabalinul (I LINIE TERAPEUTICĂ) + mexiletina + valproatul + carbamazepina  ↓ percepţia durerii nevritice – dar deseori NU atât
de mult cât ar spera pacienţii
 stimularea nervoasă transepidermală (SNTE)  este benefică în unele cazuri
 cremele topice cu capsaicină  pot ajuta ocazional
 câţiva pacienţi raportează beneficii în urma acupuncturii

MONONEVRITĂ & MONONEVRITĂ MULTIPLEX (MONO-NEUROPATIE COMPLEXĂ)

 orice nerv din organism poate fi implicat în mononevrita diabetică – debutul este de obicei brusc & uneori dureros
 radiculopatia (afectarea rădăcinii unui nerv spinal) poate să apară
 pareze izolate ale nervilor ce inervează muşchii oculari externi (în special ale nervilor III + VI) sunt mai frecvente la pacienţii cu DZ
 o caracteristică a leziunilor diabetice de nerv III  sunt nedureroase & reflexele pupilare sunt păstrate datorită neafectării fibrelor pupilomotorii

n
 recuperarea integrală spontană în decurs de 3-6 luni  regula pt majoritatea episoadelor de mononevrită
 leziunile apar mai frecvent în regiunile tipice pentru pareze cu presiune externă / pentru compresiunea unor nervi

O
AMIOTROFIE DIABETICĂ

 întâlnită de obicei la bărbaţii vârstnici cu diabet

 prezentarea  este de obicei cu atrofii dureroase & deseori asimetrice – ale muşchilor cvadriceps (atrofia poate fi foarte marcată – iar reflexele rotuliene sunt diminuate / absente)

zi
 aria afectată este uneori extrem de sensibilă
 uneori apare răspunsul extensorilor plantari – iar conţinutul proteic LCR este ↑
 amiotrofia diabetică  este deseori asociată cu perioade de hiperglicemie severă & poate fi prezentă încă de la diagnostic – de regulă dispare în timp odată cu ameliorarea

Re
controlului glicemic

NEUROPATIA AUTONOMĂ

 tulburări autonome asimptomatice  pot fi observate la testare în cazul multor pacienţi cu DZ – dar neuropatia autonomă simptomatică este rară (aceasta afectează atât SN simpatic +
parasimpatic & poate cauza hipotensiune posturală debilitantă)
SISTEM CARDIOVASCULAR

 neuropatia vagală  duce la apariţia de tahicardie în repaus & la pierderea aritmiei sinusale – în stadii mai avansate cordul poate deveni denervat (asemănător unui cord
transplantat)
 reflexele CV – precum manevra Valsalva  sunt alterate
 hipotensiunea posturală  apare din cauza pierderii tonusului simpatic al arteriolelor periferice
 deseori – în cadrul polineuropatiei poate fi observat un picior cald cu un puls vizibil (ca rezultat al vasodilataţiei periferice)

TRACT GI

 afectarea vagală poate duce la apariţia gastroparezei – deseori asimptomatică – dar care uneori provoacă vărsături incoercibile
 implantarea unor dispozitive care stimulează golirea gastrică & injectarea de toxină botulinică în pilor (pt a paraliza parţial sfincterul)  au arătat beneficii în aceste cazuri
incoercibile
 alte simptome cauzate de alterarea motilităţii GI
 disfagia
 dispepsia
 durerea abdominală
 constipaţia
 diareea
 incontinenţa fecală
 diareea autonomă caracteristică  apare pe timpul nopţii – este imperioasă & este însoţită de incontinenţă
 dismotilitatea intestinului subţire  predispune la ↑ bacteriene excesive – care duc la deconjugarea sărurilor biliare + malabsorbţie lipidică + diaree
 ↑ bacteriană excesivă poate cauza anemie + macrocitoză  tratamentul se realizează cu antibiotice precum tetraciclinele

AFECTAREA VEZICII URINARE

n
 pot să apară  pierderea tonusului + golirea incompletă + staza (care predispune la infecţii) & în timp se poate ajunge la o vezică atonă & nedureroasă & destinsă
 tratamentul  autocateterizare intermitentă / cateterizare permanentă dacă prima eşuează + antibioterapie profilactică pentru pacienţii predispuşi infecţiilor recurente

O
DISFUNCȚIE SEXUALĂ

 disfuncţia sexuală  frecventă la bărbați + femei cu DZ

zi
 prevalența globală la bărbaţi este de 35-40% - dar aceasta ↑ cu vârsta  ≈ 60% dintre bărbaţii cu DZ > 60 ani sunt afectaţi
 prima manifestare  erecţia incompletă – care poate progresa în timp către disfuncţie totală & la pacienţii cu neuropatie autonomă poate să apară ejacularea retrogradă
 mecanismele implicate în disfuncţia erectilă din DZ  sunt multifactoriale & includ

Re
 aportul vascular neadecvat - cauzat de plăcile de aterom din arterele pudendale
 insuficienţa gonadică primară / secundară
 hipotiroidismul
 anxietatea
 depresia
  excesul de alcool
 unele medicamente (diureticele tiazidice / beta-blocantele)
 la prezentarea unui bărbat cu disfuncţie erectilă  este necesară realizarea unei anamneze & a unui examen clinic amănunţite pentru a căuta aceste cauze – se recoltează sânge pentru
determinarea hormonului luteinizant + hormonului foliculostimulant + testosteronului + prolactinei & a funcţiei tiroidiene
 tratamentul  ar trebui în mod ideal să includă consilierea empatică a ambilor parteneri – inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) care
intensifică efectele oxidului nitric asupra muschilor netezi & ↑ fluxul sanguin penian (reprezintă I LINIE DE TRATAMENT – pt pacienţii care NU urmează tratament cu nitraţi
pentru angină) (* deşi sunt mai puţin eficienţi la pacienţii cu DZ – aproximativ 60% dintre bărbaţi beneficiază de pe urma acestui tratament !!!)
 tratamentele alternative includ:
o apomorfină 2 mg / 3 mg sublingual cu 20 minute înaintea activităţii sexuale
o alprostadil (preparat de prostaglandină E1) – administrat sub formă de mică tabletă inserată în uretră cu ajutorul unui dispozitiv (iniţial 125 μg – până la un maxim de 500 μg)
& dacă partenera este gravidă – este necesară utilizarea unui contraceptiv de tip barieră pentru a preveni expunerea fetală la prostaglandină
o injecţia intracavernoasă de alprostadil (iniţial 2,5 μg – până la un maxim de 40 μg)  efectele adverse includ apariţia priapismului care necesită tratament de urgenţă în
cazul în care erecţia durează mai mult de 3h
o dispozitive de tip vacuum
o proteze peniene
 femeile cu DZ  pot acuza uscăciune vaginală + alterarea excitării sexuale

PICIOR DIABETIC
 până la 50% dintre persoanele vârstnice cu DZ tip 2  au factori de risc pentru afecţiuni ale piciorului
 10-15% din pacienţii cu diabet  dezvoltă ulcere plantare într-un anumit moment al vieţii
 afecţiunile piciorului diabetic  sunt responsabile pentru aproape 50% din toate internările legate de diabet
 diabetul este cea mai frecventă cauză a amputaţiilor non-traumatice la nivelul membrelor inferioare – dar multe amputaţii diabetice ar putea fi întârziate / prevenite prin
autoîngrijire & prin supraveghere medicală

n
 ischemia rezultată din boala arterială periferică & neuropatia & infecţiile  se
asociază & produc necroză tisulară + ulceraţii
 boala arterială periferică  tinde să afecteze vase mai distale & apare la vârste

O
mai tinere la pacienţii cu DZ
 ischemia compromite capacitatea de vindecare după traumatisme minore / infecţii
 durerea  un mecanism de protecţie & ↓ senzaţiei dureroase cauzate de neuropatia

zi
periferică se traduce printr-o abilitate mai ↓ a pacienţilor de a percepe traumatismele & prin
posibilitatea de continuare a mersului cu un picior rănit – cu agravarea consecutivă a leziunii
 neuropatia autonomă  ↓ transpiraţia & afectează fluxul sanguin – favorizând apariţia
pielii uscate ce devine susceptibilă crăpăturilor & fisurilor

Re
 deşi ischemia & neuropatia pot coexista  anumite caracteristici permit diferenţierea unei
etiologii predominant ischemice de una predominant neuropată
 CARACTERISTICI DISTINCTIVE ALE ISCHEMIEI & NEUROPATIEI DIN CADRUL PICIORULUI DIABETIC
CARACTERISTICĂ ISCHEMIE NEUROPATIE
claudicație de obicei nedureroasă
SIMPTOME
durere în repaus uneori neuropatie dureroasă
boală înaltă
roșeată variabilă
INSPECȚIE degete în gheară
modificări trofice
fără modificări trofice
rece cald
PALPARE
fără puls puls vizibil
dureroasă nedureroasă
ULCERAȚIE
la nivelul călcâiului & degetelor plantară

NEUROARTROPATIE CHARCOT

 artropatia Charcot este o complicaţiei a neuropatiei severe & apare la nivelul unui picior bine perfuzat – poate fi împărţită în 3 faze
 debut acut
 distrucţie osoasă
 consolidare radiologică & stabilizare
 pacienţii se prezintă cu un picior fierbinte + edemaţiat acut & 1/3 cu durere  în acest stadiu este dificilă diferenţierea artropatiei Charcot de celulită
 în caz de incertitudini  trebuie tratate ambele afecţiuni
 atacul acut de gută & tromboza venoasă profundă  pot de asemenea mima artropatia Charcot
 dacă tratamentul este întârziat  piciorul poate deveni deformat pe măsură ce oasele sunt distruse – deseori foarte repede pe parcursul câtorva săptămâni
 după 6-12 luni  procesul distructiv se stabilizează

n
 recuperarea este întotdeauna necesară după o perioadă îndelungată de imobilizare în orteză – iar chirurgia reparatorie poate fi necesară
 scopul tratamentului  prevenirea / minimizarea distrucţiei osoase & a diformităţii – orice diformitate apărută poate afecta distribuţia presiunii de-a lungul piciorului & predispune
piciorul unor viitoare ulceraţii

O
 trat. de elecție  mobilizarea într-o orteză uşoară & trebuie continuat până când edemul + temperatura ↑ a piciorului se ameliorează în totalitate

TRATAMENT – PICIOR DIABETIC

zi
 soluţia tratamentului afecţiunilor piciorului diabetic  prevenţia – este esenţială educaţia în ceea ce priveşte principiile îngrijirii piciorului
 personalul medical trebuie să realizeze screeningul afecţiunilor piciorului cel puţin o dată pe an – acest proces ar trebui să includă anamneza referitoare la ulceraţii anterioare / actuale
+ examinarea piciorului pentru a detecta anomalii structurale / formarea de calozităţi + evaluarea neuropatiei & a bolii arteriale periferice

Re
 deşi examinarea clinică poate identifica o pierdere periferică a sensibilităţii  o evaluare reproductibilă este reprezentată de testarea cu ajutorul monofilamentului – aplicat
perpendicular pe picior & care se îndoaie la o forţă de 10 g (capacitatea de a simţi acest nivel de presiune conferă o sensibilitate protectoare împotriva ulceraţiilor plantare)
 examenul cu ultrasunete Doppler  test util dacă este asociat examinării clinice a pulsurilor membrelor inferioare – dacă se detectează prezenţa neuropatiei / a fluxului sanguin
insuficient – pacienţii pot fi avertizaţi asupra faptului că picioarele lor se află la un risc ↑ de ulceraţii
ULCERAȚIILE PICIORULUI

 asigurarea faptului că piciorul afectat NU susţine greutatea corpului  este cheia vindecării unui ulcer
 punerea în repaus a piciorului afectat ar putea necesita suplimentarea cu pantofi speciali & branţuri
care să îndepărteze presiunea de zonele critice / cu orteze care pot/NU să fie scoase
 după vindecare  cel mai probabil este nevoie să se utilizeze pe termen lung pantofi
speciali & branţuri pentru a proteja picioarele + pentru a preveni reapariţia leziunilor
în zona vindecată prin presiuni anormale
 în special în cazul picioarelor cu neuropatie  debridarea chirurgicală ascuţită efectuată de către un
chiropodiatru este necesară pentru a preveni deformarea arhitecturii locale a plăgii & lezarea
pielii normale alăturate de către calozităţi prin presiuni anormale

ISCHEMIE

 semnele clinice de ischemie  pot fi confirmate prin angiografie femurală – care este utilizată pentru a localiza ariile de ocluzie care pot fi rezolvate printr-o intervenţie chirurgicală
de tip bypass / prin angioplastie

INFECȚIE

 infecţiile piciorului pot avea debut rapid & ar trebui tratate ca urgenţe medicale – unele persoane au denumit această afecţiune „atac de picior" asemănător cu atacul de cord pentru a
evidenţia severitatea complicaţiei
 semnele clinice  secreţii purulente + eritem + ↑ temperaturii locale + edem
 antibioticele cu spectru larg administrate precoce  esenţiale – cu ajustarea ulterioară a tratamentului la obţinerea rezultatelor culturilor
 microorganismele obţinute prin culturi de la suprafaţa pielii pot să NU fie microorganismele care cauzează infecţia profundă
 colecţiile purulente sunt drenate & poate fi necesară excizia osului infectat în caz de dezvoltare a osteomielitei care NU răspunde la antibioterapia potrivită
 radiografii regulate ale piciorului  sunt necesare pentru a verifica evoluţia favorabilă.

n
MEDIUL LEZIUNII

 pansamentele / compresele  folosite pentru a absorbi / îndepărta exsudatul + pentru a păstra umiditatea locală + pentru a proteja leziunea de agenţi contaminanţi – acestea ar trebui

O
să poată fi îndepărtate uşor
 numeroase abordări mai noi pentru a facilita vindecarea ulcerelor piciorului diabetic au fost testate în ultimele decade – onclusiv
 pansamente care conţin factori de creştere + alţi agenţi biologic activi

zi
 oxigen hiperbaric
 tratamentul leziunilor cu presiune ⊖
 substituenţi cutanaţi dezvoltaţi prin bioinginerie

Re
ECHIPA MULTIDISCIPLINARĂ A PICIORULUI DIABETIC

 formarea unei echipe multidisciplinare destinate managementului piciorului diabetic ce include diabetologi în colaborare cu podiatri + ortopezi + chirurgi vasculari + asistente
specializate + tehnicieni protezişti-ortezişti + alte categorii de personal medical  ameliorează rezultatele pacienţilor cu ulcere ale piciorului diabetic
 este necesară asigurarea accesului rapid la serviciile medicale – iar pacienţii cu DZ ar trebui să ştie cum să contacteze această echipă dacă dezvoltă probleme
COMPLICAȚII MACROVASCULARE

BOALĂ CARDIOVASCULARĂ ATEROSCLEROTICĂ

 DZ reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei

 IMA + AVC + boala arterială periferică + mortalitatate CV  sunt ↑ de 2-3 ori la pacienţii cu diabet – comparativ cu populaţia generală & acest risc este ↑ de 10 ori la femeile
aflate în premenopauză care îşi pierd protecţia normală împotriva bolilor CV

PATOGENEZĂ

 boala CV aterosclerotică la pacienţii cu DZ tinde să apară la o vârstă mai tânără & să progreseze mai repede + este mai distală & difuză faţă de pacienţii fără diabet
 deşi hiperglicemia contribuie la dezvoltarea bolii macrovasculare – spre deosebire de boala microvasculară sunt implicaţi factori hemodinamici & mecanisme metabolice mai
importante
 legătura dintre controlul glicemic ş& boala cardiovasculară  este mai puţin strânsă decât cea cu boala microvasculară – dar continuă şi în intervalul glicemic normal
 ceilalţi factori include
 HTA
 dislipidemie – HOL colesterol ↓ + trigliceride ↑
 hiperinsulinemia
 proteinuria - albuminuria

TRATAMENTUL RISCULUI DE BOALĂ CV

 abordarea terapeutică a riscului CV  presupune tratamentul agresiv & sistematic al fiecăruia dintre factorii predispozanţi
 tratamentul antihipertensiv realizează o ↓ marcată a evenimentelor CV & a celor microvasculare
 pentru a atinge ţinta pentru TA  majoritatea pacienţilor cu diabet necesită o combinaţie de agenţi farmacologici – folosirea IECA / a blocanţilor receptorilor de angiotensină II
poate aduce beneficii suplimentare

n
 prin tratarea pacienţilor cu DZ & cel puţin încă un factor major de risc CV cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei  este ↓ riscul de IMA + AVC + nefropatie clinic
manifestă + mortalitate CV cu 25-30%
 antagoniştii receptorilor de angiotensină II  sunt uneori preferaţi încă de la început & sunt de asemenea utilizaţi în cazul pacienţilor intoleranţi la IECA

O
 slatinele  sunt recomandate pentru pacienţii cu DZ > 40 ani / după o evoluţie de 10 ani a DZ – dacă sunt prezente complicaţiile microvasculare deoarece evenimentele CV sunt ↓ cu
20% pentru fiecare ↓ a LDL colesterolului cu 1 mmol/l
 alţi agenţi hipolipemianţi – precum ezetimibul / inhibitorii PCSK9  sunt indicaţi dacă statinele NU sunt tolerate / dacă NU este atinsă ţinta de colesterol

zi
 similar populaţiei generale – oprirea fumatului este importantă & ar trebui oferit suport celor care îşi doresc să renunţe la fumat
 aspirina în doze mici ↓ riscul macrovascular – dar este asociată cu un grad de morbiditate & mortalitate din cauza hemoragiilor

ȚINTE TERAPEUTICE PT TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC CV LA PACIENȚII CU DZ

Re
PARAMETRU IDEAL REZONABIL – DAR NU IDEAL
HbA1c < 7% < 8% (64 mmol/l)
TA (mmHg) < 130/80 < 140/85
COLESTEROL TOTAL (mmol/l) <4 <5
 LDL <2 <3
HDL > 1,1 > 0,8
TRIGLICERIDE < 1,7 <2

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

 IC este mai frecventă decât boala cardiovasculară aterosclerotică la pacienţii cu DZ

 atât IC cu fracţie de ejecţie păstrată & IC cu fracţie de ejecţie redusă  apar mai des
 ≈ 2/3 dintre pacienţii cu DZ tip 2 prezintă caractere de disfuncţie ventriculară stângă la 5 ani după diagnosticul diabetului
 prognosticul după dezvoltarea IC este rezervat – doar 10% pacienţi supravieţuind la 5 ani
 prevalenţa IC nediagnosticate este mai ↑ în rândul pacienţilor cu  vârste mai înaintate / cu obezitate / HTA / dispnee / fatigabilitate / în rândul femeilor
 este important să fie luate în considerare efectele medicaţiei antihiperglicemiante asupra IC
 pioglitazona + saxagliptinul (un inhibitor de DPP4)  au ↑ riscul de IC în studii clinice – în timp ce studii epidemiologice au arătat o asociere între folosirea insulinei & a
sulfonilureicelor & IC
 agoniştii receptorilor de GLP-1 NU au efecte asupra IC – pe când inhibitorii SGLT2 ↓ acest risc

n
O
zi
Re