Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu’’ din

Republica Moldova

Catedra : Urologie şi Nefrologie chirurgicală

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A bolnavului :

Elaborat de:

Grupa: M, anul IV,

Facultatea Medicina I

Chişinău,2017
I.
II.
III.
Date generale
 Nume:

Prenume:

Vârsta: 61 ani

Starea civilă: căsătorit

Domiciliat: Riscani, Dorna 45

Locul de muncă: neangajat, asigurat în mod individual.

Diagnosticul la internare : Adenom de prostată

Diagnosticul clinic de baza : Adenom de prostată. Retenție acută de urină

IV. Anamneza

Acuze la internare:

Pacientul acuză: disurie, polakiurie, micțiuni frecvente și în cantități mici , la debutul

maladiei pe parcursul nopții , dar acum micțiunile frecvente sunt prezente atît noaptea cît
și ziua;
Este prezentă senzația de golire incompletă a vezicii urinare după micțiune;
Pacientul acuză o senzație dezagreabilă de-a avea vezica urinară permanent plină;
Diminuarea jetului urinar ;
Dureri moderate în regiunea perineului.

Istoricul actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav din 2007, cînd a început să apară polackiuria nocturnă,ce
creea discomfort ;
Pacientul se adreasează la spital ,unde i se stabileşte diagnosticul de adenom de prostată
și i se prescrie tratament medicamentos ;
Pe 2 decembrie 2016 , este internat în spitalul din Anenii Noi, în urma apariției
hematuriei, vezicii urinare proieminente în regiunea subpubiană și retenției acute de urină
;
Pacientului i se stabilește diagnosticul de adenom de prostată gr.III
Pacientul este îndreptat pentru internare în Spitalul Finta Treime , Sectia Urologie pentru
tratament specializat.

Istoricul vieţii bolnavului:

 1.Date biografice: Bolnavul s-a născut în Chișinău. A crescut şi s-a dezvoltat normal.
Condiţiile de trai au fost şi sunt satisfăcătoare.

2. Activitatea de muncă Condiţiile de muncă au fost satisfăcătoare . Alimentaţie

cantitativ suficientă, biologic echilibrată.

3. Deprinderi dăunătoare: Bolnavul nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează

alcool, cafea. Nu fumează.

4. Antecedente personale patologice:

Boli infecţioase acute ( rujeola, difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza,
hepatita virală ) pacientul neagă. Intoxicaţii cu toxice personale şi profesionale neagă.

5. Anamneza alergologică: Bolnavul neagă prezența alergiilor la alimente și vaccinuri.

6. Anamneza de asigurare socială: Poliță de asigurare medicală procurată de

sinestătător.

7. Antecedente eredocolaterale: Neaga.

III. Starea prezentă a bolnavului

1. INSPECŢIA GENERALĂ

Starea generală a bolnavului: gravitate medie.

Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului : activă.
Expresia feţei: obișnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
-Coloraţia – roz-pal,calde
-Umiditatea – scăzută
-Turgorul pielei – elasticitatea păstrată
-Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc.
-Nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice-lipsesc.
Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului – fragil.
Unghiile: fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate și cu aspect de degete
hipocratice.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat: uniform.Grad de nutriție - satisfăcător, grosi mea
pliului în regiunea Traube –2 cm .
Ganglionii limfatici: (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclavicula ri ,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează.
Edeme periferice : nu sunt prezente.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile
anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
 Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic.
Venele nu sunt turgescente.
Muşchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus în membre.
Țesutul osos: nu sunt prezente deformaţii, sunt puţin dureroase la apăsare şi percuţie.
Articulaţiile: configuraţia neschimbată, dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică
antropometric şi contralateral. La mişcare nu sunt prezente crepitaţii, mobilitatea este
păstrată.

2.SISTEMUL RESPIRATOR

Acuzele: nu prezintă

Inspecţia: Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie,
scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor
respiratorii este 18/min.

Palpaţia:Elasticitatea hemitoracelor este păstrată.

Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie

veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.
3.SISTEMUL CARDIO-VASCULAR

Acuze : Pacientul acuză dureri retrosternale periodice, de intensitate moderată.La

efort fizic periodic se atestă palpitații cardiace , dispnee .
Inspecţia:
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu
se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia
medioclaviculară spațiul intercostal V cu 2 cm lateral. Pe membrele inferioare se de
termină varice bilateral.
Palpaţia :
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 3 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 3 cm², înălţimea - moderată,
puternic şi rezistentîn normă.
Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic nu se determină.
Percuţia:
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4
din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară ;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.Dimensiu-nile pe
diculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Auscultaţia:
Zgomotele cardiace aritmice, atenuate
FCC este 79/min. TA este 120/73 mm Hg la stinga si 125/75 mmHg la dreapta. Puls
periferic-71 b/min.

4.SISTEMUL DIGESTIV

Inspecția :
Cavitatea bucală - limba este umedă.
Dinţii- carii dentare prezente.
Vălul palatin- culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor făra patologii.
Abdomenul – plat .Participă în actul de respirație.

Palpaţia :
Palpaţia superficială : Abdomen indolor , rezistența elastică , defans muscular absent. .
Nu se evidențiază tumori, infiltrate. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale
) nu se determină. Simptomul Sciotkin-Blumberg negativ.

Palpaţia profundă: Colonul sigmoid lapalpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa

netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal lapalpare moale,
indolor.
 Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, în cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.Semnul fluctuației –negativ.

Auscultaţia :

La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul:
Palparea-indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative

Ficatul şi vezica biliară:

Inspecţia:Nu se atestă asimetrie în flacul drept al abdomenului.
Palpaţia. Percutia :Percutor marginea ficatului se situează cu 1 cm mai jos de rebordul
costal. Are suprafaţa netedă, consistenţa moale,margini rotungite, nedureros.

5.SISTEMUL UROGENITAL

Acuze- Pacientul acuză disurie, polakiurie, micțiuni frecvente și în cantități mici , la

debutul maladiei pe parcursul nopții , dar acum micțiunile frecvente sunt prezente atît
noaptea cit și ziua. Este prezentă senzația de golire incompletă a vezicii urinare după
micțiune .Pacientul acuză o senzație dezagreabilă de avea vezica urinară permanent plină.
Puterea jetului urinar este diminuată. Dureri moderate în regiunea perineului.

Inspecţia - Nu se determină modificări - hiperemie, tumefiere sau retractil în regiunea

lombelor.

Palparea-Rinichii nu se palpează.Indurații , formațiuni patologice - absente.

Percuţia - Simptomul Giordani negativ bilateral. Percuția vezicii urinare-matitate în

regiunea subpubiană.

Auscultaţia - Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Tușeu rectal - Prostata mărită în dimensiuni, contur regulat, consistență elastică - fermă,
indoloră.

6.SISTEMUL ENDOCRIN

Pacientul nu prezintă acuze. La inspecție ,palpare a oraganelor sistemului endocrin nu se

decelează modificări fizice și psihice specifice patologiilor endocrine.

7.SISTEMUL NERVOS

Starea psihică este normală.Pacientul răspunde adecvat la întrebări.Sensibilitatea-păstrată.

 IV.Diagnosticul prezumptiv

Diagnosticul prezumptiv este confirmat de:

- acuzele pacientului: disurie, polakiurie:micțiuni frecvente și în cantități mici atît noaptea
cit și ziua, senzația de golire incompletă a vezicii urinare după micțiune ,senzație
dezagreabilă de avea vezica urinară permanent plină, diminuarea jetului urinar,dureri
moderate în regiunea perineului îndică îngustarea semnificativă a lumenului uretrei și
retenția cronică de urină,caracteristici specifice adenomului de prostată.
- istoricul bolii: constatăm că pacientul suferă de o patologie cu evoluție lentă , care s-a
agravat pînă la retenție acută de urină.
-examenul obiectiv :
Examenul digital a prostatei – prostata în formă de un măr, consistența dur-elastică,
șanțul interlobular lipsește, frontierele clare.
Diagnostic prezumptiv – Adenom de prostată.

V. Examinări de laborator și instrumentale

Planul investigațiilor paraclinice

1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza biochimică a sîngelui
3.Analiza generală a urinei
4 Investigatia digitala rectala a prostatei
5.ECG
6.Echocardiografie
7.USG transrectală

Rezultatele investigațiilor paraclinice

1. Analiza generală a sîngelui:

Hb-136 g/l(N F:120,0-140,0g/l) ; Eritrocite-4,4* 1012 /l (N B:4,0-5,0* 1012 /l) ;
Hematocritul-45,1% (N F: 40-48%) ; Trombocite -180 * 10*9/l (N – 180-320* 10*9/l) ;
Leucocite -5,74 (N 4-9 10*9/l); Neutrofile-52 % (N- 47-72 %) ; Limfocite- 38,2% (N-
19-37%) ;VSH- 4 mm/oră( N- B: 2-10mm/h).

2. Analiza biochimică a sîngelui:

 Proteine totale-66,0g/l (norma 65-83g/l);

 Bilirubina totala-18,6 mmol/l( norma 3,4-20,5);
 Bilirubina libera-8,6 mmol/l(norma-0-8,6);
 ALAT -7,9 u/l(norma 0-55 u/l);
 ASAT- 14,8 u/l(norma 5-46 u/l).
 Glucoza- 3,4 mmol/l (norma 3,50- 6,20)
 Ureea -6,5mmol/l (N 2,5-9,2)
 Creatinina –92, 8 umol/l (N 53-115).

3. Analiza generală a urinei:

Culoarea- galbenă;Transparenţa -transaprentă ; Densitatea relativă -1,010
Proteină -0,2g/l; Glucoză -0 ; Epiteliu plat -1
Leucocite-10-15 c/v( n 2-3 c/v); Eritrocite – 25-30 c/v ( N 1-2 c/v) ;
Bacterii 1,7*10*7 /ml (N <10*5/ml)

4.Test PSA( antigenul specific al prostatei):

PSA = 3,7 ng/ml N(0-4)

5. Investigatia digitala rectala

Prostata de dimensiunile unui mar, consistenta elastica,granitele certe, santul interlobular

lipseste.
Concluzie: Adenom de prostata

6. ECG:
Fibrilație atrială. Axa electrică- intermediară. Extrasistole ventriculare frecvente.
.

7.USG transrectală

Dimensiunile: -superior-inferior :6,4 cm;

-anterior-posterior :4,1 cm;

-transversală: 5,2 cm.

Volumul glandei: 47 cm3

Parenchimul glandei hiperecogen,contur suprimat.

VI .Diagnostic clinic:

În baza anamnezei,acuzelor,istoricul bolii şi a examenului paraclinic putem stabili

diagnosticul de :,, Adenom de prostată (HBP) gr.III .Retenție acuta de urină’’.
Acest diagnostic este confirmat de examenul paraclinic unde se evidenţiază urmatoarele
schimbări:prezenţa procesului inflamator acut(ca o complicaţie a adenomului de prostată)
instalat de modificările apărute în examenul general de urină: Culoarea-
galbenă;Transparenţa -transaprentă ; Densitatea relativă -1,010;Proteină -0,2g/l;
Glucoză -0 ; Epiteliu plat -1 ;Leucocite-10-15 c/v( n 2-3 c/v); Eritrocite – 25-30 c/v ( N
1-2 c/v) ; Bacterii 1,7*10*7 /ml (N <10*5/ml) .
În urma examenului PSA(antigenul specific prostatei): PSA = 3,7 ng/ml N(0-4),putem
exclude un CP(cancer de prostată),şi putem confirma diagnosticul de adenom de
prostată,deoarece PSA este in limitele normei.
Examenul digital a prostatei – prostata în formă de un măr, consistența dur-elastică,
șanțul interlobular lipsește, frontierele clare. Concluzie: Adenom de prostată.
Urografia intravenoasă – se determină pe dreapta un reflux neînsemnat vezico-uretral.
Renografia cu izotopi – se determină o micșorare a funcției excretorii renale pe dreapta,
pe stînga norma.
Cromocistoscopia – la cromocistoscopie se observă o diminuare a eliminării substanței
colorante (indigocarmina) pe dreapta.

Pentru a confirma diagnosticul ,pacientului i s-a efectuat USG transrectala,unde s-a

vizualizat: Dimensiunile: -superior-inferior :6,4 cm;anterior-posterior :4,1
cm;transversală: 5,2 cm.Volumul glandei: 47cm3.Parenchimul glandei hiperecogen,contur
suprimat. Aceste modificări obţinute în urma examenului paraclinic ne confirmă clar
diagnosticul de ,,Adenom de prostată (HBP) gr.III. Retenție cronică de urină’’.

Complicaţiile Adenomului de prostată:

-Litiază biliară;

-Hematurie macroscopica;

-Infecţii cistite,pielonifrite,orhiepididemite;

-Pseuodoincontenenţă sau urinare în ,,prea plin’’;

-Retenţie completă de urină;

-Ureterohidronefroză,reflux vezico-uretral.

VII.Diagnostic diferențial
1.Cancer de prostată
PSA>10 ng/ml
Hematurie microscopic.La tuseu rectal se decelează o formaiune de volum cu contur
neregulat.Cresterea volorilor markerilor tumorali.USH tranrectală –hipoecogenitate.
2.Maladii ale colului vezicii urinare.Stenoza uretrei
Pacienții cu scleroza colului vezical și stenoza uretrală prezintă acealeași dereglări de
micțiune,însă pacienții nu prezintă simptomele iritative prezente în adenomul de prostată.
3.Tulburări neurologice ale vezii urinare
Această patologie e cauzată de slăbiciunea detrusorului , si cu o cantitate reziduală
crescută. Fără modificări la nivelul prostatei.
3.Prostatita acută și cronică
Sunt prezente simptomele procesului infecțios cu bacteriologia pozitivă. La tușeu rectal-
durere intensă.

VIII.Tratament:

Din cauza retenției de urină se recomandă rezolvarea adenomului pe cale chirurgicală

clasică cu înlăturarea retenției de urină. Se pot folosi schemele:

Radicale clasice:

 Rezecţie transuretrală a adenomului de prostată (endoscopică) (TURP).

  Incizie transuretrală a prostatei (endoscopică) (TUIP).

 Adenomectomie deschisă.

Radicale miniinvazive

 Vaporizare transuretrală (TUVP, alternativă TURP/TUIP la pacienţi cu AP < 20

cm3).

 Enucleare cu laser: Nd:YAG, KTP:YAG, cu diodă, Holmium:YAG, energia este

transmisă prin fibră simplă, interstiţială sau cu unghiul drept.

 Metodele electrochirurgicale (electrocoagulare bipolară, rezecţie prin coagulare

intermitentă, rotorezecţie). Rezultatele aplicării acestor tehnici sunt promiţătoare,
dar necesită a fi confirmate în trialuri.

Tratamentul patogenetic al AP

• Inhibitorii 5-α reductazei.

• Antagoniştii receptorilor α-adrenergici.
• Preparate fitoterapeutice cu acţiune asupra AP.

Tratamentul nemedicamentos
 Aportul hidric
 Prelucrarea produselor alimentare
 Aportul caloric
 Aportul proteic
 Aportul de lipide
 Glucidele
 Potasiul
 Sodiul
 Fosforul

IX.Zilinic

25.11.17
Starea generală de gravitate medie. Conștiință – clară.
Tegumentele –roz- pale
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular
FR – 20 r/min
Zgomotele cardiace - aritmice, atenuate. Ps-77 b/min ,TA=120/73 mm Hg
Abdomenul – moale,indolor. participă în actul de respirație.
Rinichii nu se palpează ,Semnul Giordani - negativ.
Durere în bazin cu iradiere în perineu, retenție de urină.
Se recomandă continuarea tratamentului indicat anterior.
26.11.2017
Starea generală .Fără acuze.
Conștiință – clară.
Tegumentele – roz-pale.
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular diminuat, crepitații pe drepta
FR – 20 r/min
Zgomotele cardiace - ritmice, atenuate. Ps-77 b/min ,TA=110/90 mm Hg
Abdomenul – moale,indolor. participă în actul de respirație.
Micțiuni libere, indolore.Rinichii nu se palpează ,Semnul Giordani - negativ.
Concluzie: Starea pacientei este în dinamică favorabilă.
Continuarea tratamentului conform fișei de indicații.

27.11.17
Starea generală de gravitate medie. Conștiință – clară.
Tegumentele –roz- pale
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular
FR – 20 r/min
Zgomotele cardiace - aritmice, atenuate. Ps-77 b/min ,TA=120/73 mm Hg
Abdomenul – moale,indolor. participă în actul de respirație.
Rinichii nu se palpează ,Semnul Giordani - negativ.
Durere în bazin cu iradiere în perineu, retenție de urină.
Se recomandă continuarea tratamentului indicat anterior.

X.EPICRIZA

Pacientul ,a fost internar în mod programat pe data de 24.11.2017, secţia Urologie

,Spitalul Sfinta Treime. Pacientul a prezentat următoarele acuze: disurie,
polakiurie:micțiuni frecvente și în cantități mici , la debutul maladiei pe parcursul nopții ,
dar acum micțiunile frecvente sunt prezente atît noaptea cît și ziua.Este prezentă senzația
de golire incompletă a vezicii urinare după micțiune; Pacientul acuză o senzație
dezagreabilă de-a avea vezica urinară permanent plină. Diminuarea jetului urinar .Dureri
moderate în regiunea perineului. Acuzele ce se referă la patologiile asociate: dispnee la
efort fizic, palpitații, periodic dureri retrosternale.
Diagnosticul la internare: Adenom de prostată (HBP) gr.III .Retenție cronică de urină.
I s-au efectuat o serie de investigaţii paraclinice pentru a confirma diagnosticul şi a iniţia
diagnosticul corect,acestea sunt: analiza generală a sîngelui; analiza biochimică a
sîngelui;analiza generală a urinei; test PSA; grupa sangvină; radiografia cavității toracice;
ECG; Echocardiografie ; USG transrectală. Dintre aceste examene de laborator cele care
ne confirma diagnosticul de’’Adenom de prostată (HBP) gr.III .Retenție cronică de
urină.’’sunt:
1.Analiza generală a urinei:
Culoarea- galbenă;Transparenţa -transaprentă ; Densitatea relativă -1,010
Proteină -0,2g/l; Glucoză -0 ; Epiteliu plat -1
Leucocite-10-15 c/v( n 2-3 c/v); Eritrocite – 25-30 c/v ( N 1-2 c/v) ;
Bacterii 1,7*10*7 /ml (N <10*5/ml) ;
2. Test PSA( antigenul specific al prostatei):
PSA = 3,7 ng/ml N(0-4)
3.USG transrectală,unde s-a vizualizat: Dimensiunile: -superior-inferior :6,4
cm;anterior-posterior :4,1 cm;transversală: 5,2 cm.Volumul glandei: 47cm3.Parenchimul
glandei hiperecogen,contur suprimat.
4. Urografia intravenoasă – se determină pe dreapta un reflux neînsemnat vezico-
uretral.
5. Renografia cu izotopi – se determină o micșorare a funcției excretorii renale pe
dreapta, pe stînga norma.
6. Cromocistoscopia – la cromocistoscopie se observă o diminuare a eliminării
substanței colorante (indigocarmina) pe dreapta.

Aceste modificări obţinute în urma examenului paraclinic ne confirmă clar diagnosticul

de ,,Adenom de prostată (HBP) gr.III .Retenție cronică de urină’’.

XII Recomandari

Xartal

Uroflan

Furamag

XI.PRONOSTICUL

Pronosticul pentru viaţă este favorabil. Starea în dinamică a pacientului este favorabilă.