Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SPECIALIZAREA AMG
ANUL II
REFERAT
1.1. Definiție....................................................................................................................... 3
1.2.Clasificare......................................................................................................................... 3
1.3 Etiopatogenie.................................................................................................................... 3
1.4 Criterii de diagnostic ........................................................................................................ 4
1.5 Complicațiile cronice ale diabetului zaharat .................................................................... 5
2. SARCINA SI METABOLISMUL GLUCOZEI ................................................................ 6
ABREVIERI ............................................................................................................................................. 21
1
INTRODUCERE
Sarcina reprezintă o perioada fiziologică, specială în viața unei femei, și descrie timpul in care
un copil se dezvoltă în uterul mamei. Aceasta este singura dată în fiziologia umană când este
tolerată, pentru un timp limitat, prezența unei hetero-grefe. Este unica situație în care
organismul găzduiește țesuturi genetic diferite, fără fenomene de respingere .
Atunci când sarcina apare in condițiile unor patologii deja existente necesită o monitorizare
specifică și o abordare multidisciplinară, pentru a permite dezvoltarea unei sarcini normale, cu
riscuri cat mai mici pentru mamă și făt.
Diabetul zaharat este tot mai prezent in patologia generala. Se poate spune că asistăm la o
epidemie a diabetului in rândul populației de pe întregul glob. Aceasta se datorează
occidentalizării modului de viață, îmbătrânirii populației, urbanizării, consecințele fiind
modificarea alimentației, adoptarea unui stil de viață sedentar și creșterea numărului de
persoane obeze. Prevalența diabetului zaharat diferă semnificativ în funcție de populația
studiată, vârstă, sex, statutul socioeconomic și stilul de viață. Predicțiile pentru anul 2025 sunt
îngrijorătoare și conform aprecierilor Asociației Americane de Diabet, (ADA), prevalența
diabetului zaharat va atinge 9%.
2
1. DIABETUL ZAHARAT- DATE GENERALE
1.1. Definiție
Diabetul zaharat este o tulburare metabolică caracterizată prin hiperglicemie cronică (bazală
și/ sau postprandială), care poate fi asociată și cu tulburări ale metabolismului lipidic, protidic
și mineral. Cauza acesteia poate fi un defect în secreția de insulina sau o asociere a hipofuncției
celulelor beta din pancreas cu un grad de insulinorezistență periferică.
1.2.Clasificare
Există 4 tipuri de diabet:
1.3 Etiopatogenie
Structura și funcționalitatea pancreasului endocrin sunt în strânsă legătură cu diabetul zaharat.
Pancreasul endocrin este alcătuit din 800-1200 insule Langerhans, alcătuite la rândul lor din
mai multe tipuri de celule, și anume:
3
Insulina este un hormon implicat în metabolismul glucidic, prin transferul glucozei din fluxul
sanguin în celule. Structural are două lanțuri de aminoacizi, lanțul A cu 21 de aminoacizi și
lanțul B cu 31 de aminoacizi, unite prin doua punți bisulfidice. Stimulul fiziologic principal al
secreției de insulină este glucoza. Acesta, prin intermediul raportului ATP/ADP și al ionilor de
calciu produc excitarea veziculelor secretorii.
Aproximativ 50% din cantitatea de insulină este utilizată și inactivată de ficat, restul fiind
utilizată în metabolismul țesuturilor insulinodependente (mușchi și țesutul adipos).
Secreția de insulină apare după o stimulare dată de creșterea glicemiei peste 80 mg/dl și atinge
un maxim peste 300 mg/dl. În mod fiziologic această glicemie este normalizată de insulină în
două ore, care ajunge la valori normale după acest interval de timp. Insulina acționează la
nivelul celulelor țintă prin prezența unor receptori. Acești receptori sunt localizați pe membrana
celulară și au structură glicoproteică. Numărul receptorilor insulinici pe celulă este variabil, iar
legarea insulinei de receptor este specifică. O anomalie genetică în structura receptorului
insulinic poate genera Diabetul Zaharat.
4
d) Diabet zaharat : se caracterizează prin valori crescute ale glicemiei a jeun (egale sau
mai mari de 126 mg/dl în plasma venoasă) sau/ și prin valori mai mari ale glicemiei la
2 ore după 75 g glucoză oral (egale sau mai mari de 200mg/dl în plasma venoasă).
Ambele mecanisme pot fi asociate.
5
2. SARCINA ȘI METABOLISMUL GLUCOZEI
În prima perioadă a sarcinii, când, comparativ cu fătul, gravida câștigă mai mult în greutate,
predomină faza anabolică. Începând cu săptămâna 24 de sarcină predomină faza catabolică.
Sursa energetică de bază a organismului matern este glucoza, fluxul acesteia, de la mamă
la făt, realizându-se prin difuziune placentară facilitată. Coeficientul de consum al glucozei
de către făt este de 30-50% din întreaga cantitate de glucoză utilizată de mamă, iar nivelurile
circulante, la făt, sunt cu 10-20 mg/dl mai mici decât la mamă.
Cu cât hiperglicemia este mai accentuată, cu atât mai mare este riscul fetal.
6
Creșterea cu 1% a hemoglobinei glicozilate creste cu 5,5 % riscul pentru un deznodământ
nefavorabil al sarcinii.
Prezenta hiperglicemiei (peste 150mg/dl) în primul trimestru de sarcina creste de 3 ori riscul
de producere a anomaliilor fetale și de 4-8 ori riscul de avort spontan.
Creșterea glicemiei a jeune de la 75 la 105 mg/dl, induce mărirea riscului de macrosomie fetală
(de 4-6 ori) și a riscului ca, la naștere, copilul să aibă valori mai ridicate ale insulinemiei (de
10 ori).
Cele mai frecvente malformații congenitale asociate sarcinii, la femeia cu DZ, sunt :
- la nivelul sistemului nervos central (de 10 ori mai frecvente: anencefalie, hidrocefalie,
spina bifida deschisă)
- la nivelul cordului (de 5 ori mai frecvente: defect de sept atrial, defect de sept
ventricular, transpoziția marilor vase)
- la nivelul rinichiului.
În DG, riscul de malformații congenitale fetale este similar cu cel al femeilor cu toleranță
normală la glucoză. În această formă de DZ, hiperglicemia apărută în ultimul trimestru se
asociază cu macrosomie, făt mare pentru vârsta sarcinii, întârziere în maturarea pulmonară
fetală, hipoxie fetală, sindrom de detresă respiratorie, hipoglicemie neonatală, distocie de
umăr sau alte traumatisme ale fătului în timpul nașterii, hiperbilirubinemie, policitemie,
hipocalcemie
7
Explicația posibilă ar fi că DG insulinonecesitant, din cauza dezechilibrului glicemic sever,
este, de fapt, un DZ existent de la începutul sarcinii, nediagnosticat și, deci, necontrolat.
Chiar și în lipsa DG, obezitatea mamei și creșterea marcată în greutate, în timpul sarcinii,
se asociază cu risc crescut pentru copil, nu numai mecanic (în timpul nașterii), ci și ulterior,
în copilărie și în viața de adult, când acesta este predispus la obezitate, sindrom metabolic
și DZ tip 2.
Sisteme și malformații Incidența (per Rata incidenței Cea mai mare vârstă
1000 nașteri) la comparativ cu gestațională la
copiii femeilor cu copiii femeilor diagnostic
DZ tip 1 nediabetice (săptămâni)
Cardiac (inclusiv 10,0 4 8
anomaliile vaselor mari)
Sistem nervos central
Total 7,2 - -
Anencefalie 3,0 5 6
Spina bifida 1,7 3 6
Schelet și facies
Total 8,8 - -
Sindromul regresiei 1,3 212 5,5
caudale
Labiopalatoschizis 1,8 1,5 -
Artrogrifoză 0,3 28 -
Tract genito-urinar
Total 3,2 - -
Duplicatie ureterală 0,7 23 7
Agenezie renală 0,3 5 7
Pseudohermafroditism 0,6 11 -
Tract gastrointestinal
Total 2,4 - -
Atrezie ano-rectală 0,3 4 -
8
2.2.2. Macrosomia fetală
Un alt efect major al hiperglicemiei cronice este accelerarea creșterii fătului, riscul fiind
de 9 ori mai mare în cazul persistenței GAJ >105 mg/dl și al glicemiilor postprandiale
(GPP) >140 mg/dl (la 1 oră), comparativ cu situațiile în care glicemiile se mențin între 60
și 120 mg/dl;
Macrosomia este de 7 ori mai frecventă la GAJ materne de peste 90-95 mg/dl, decât la cele
de 75 mg/dl, și de 14 ori, la glicemii de 105 mg/dl. Hiperglicemia maternă induce o
hiperinsulinemie fetală, răspunzătoare de creșterea captării glucozei hepatice, a sintezei
glicogenului, de lipogeneză accelerată (ceea ce explică excesul adipos), ca și de stimularea
neoglucogenezei, ceea ce determină mărirea taliei. Alți factori corelați cu macrosomia
fetală sunt greutatea și vârsta mai mare ale mamei, multiparitatea, vârsta gestațională
avansată. Copiii cu greutate la naștere mai ridicată decât cea normală au un risc crescut de
a dezvolta, ulterior, obezitate și sindrom metabolic. Însă și copiii cu greutate la naștere mai
mică decât cea fiziologică au un risc sporit de a dezvolta DZ și obezitate .
9
3. DIABETUL ZAHARAT ÎN SARCINĂ
10
- evaluarea tratamentului DZ: regim de insulinoterapie, antidiabetice orale utilizate
(anterior și în prezent), acces la automonitorizare;
- evaluarea parametrilor biochimici: glicemie, HbA1c, creatinină și excreție urinară de
proteine și/sau albumină, TSH și FT4 (deoarece 5-10% dintre femeile cu DZ tip 1 pot
prezenta hipo- sau hipertiroidism), precum și alte investigații dictate de constatările ce
decurg din examenul fi zic sau din antecedentele personale;
- medicația utilizată: se va decide asupra continuării sau întreruperii ei. Vor fi întrerupte
tratamentele cu: statine, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanți ai
receptorilor de angiotensină, medicamente antihiperglicemiante orale
- controlul glicemic:
− GAJ, preprandiale şi înainte de culcare: 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l);
− GPP: 100-129 mg/dl (5,4-7,1 mmol/l);
− HbA1c în limite normale (<6%).
Toate aceste obiective trebuie atinse fără episoade frecvente sau severe de hipoglicemie.
Evoluția DZ în timpul sarcinii și, legat de aceasta, starea sarcinii depinde, în mod decisiv,
de statusul glicemic și al complicațiilor cronice din perioada preconcepțională.
Obiectivele terapeutice în timpul sarcinii se referă la:
- controlul glicemiei
-controlul greutății mamei
-controlul tensiunii arteriale
-controlul complicațiilor.
Controlul glicemic se asigură prin:
− monitorizare glicemică (foarte importantă), ce trebuie asociată cu auto ajustarea dozelor
de insulină, rezultat al educației terapeutice și al colaborării între echipa medicală şi
gravida cu DZ. Conform recomandărilor ADA și ale Federației Internaționale de Diabet
(IDF), automonitorizarea se face zilnic, prin profil glicemic extins, preparandial și
postprandial, seara la culcare și, ocazional, noaptea, între orele 2 și 4 (se poate ajunge și la
9-10 glicemii în 24 de ore). Utilizarea sistemelor de monitorizare continuă a glucozei, mai
ales a celor ce oferă valoarea glucozei în timp real, poate aduce beneficii suplimentare la
realizarea controlului glicemic.
11
3.2. Diabetul gestațional
Reprezintă o intoleranță la glucoză, apărută cu ocazia unei sarcini, existentă numai în timpul
sarcinii, care după finalizarea sarcinii va fi reclasificată în altă categorie etiologică în cazul în
care intoleranța la glucoză persistă.
3.2.1. Definiție: orice grad al intoleranței la glucoză care apare odată cu sarcina sau este
descoperită prima dată în timpul sarcinii .
Diabetul zaharat gestațional dezvoltă riscuri atât asupra mamei cât și asupra fătului. Unele din
aceste riscuri persistă de-a lungul vieții mamei și a copilului
Această definiție nu exclude posibilitatea ca DZ (tip 2, cel mai frecvent) să fi existat anterior
rezistenta la insulina asociată ei. În ambele situații, DZ va persista și după naștere. Singura
condiție, pentru ca o hiperglicemie să intre în DG, este să nu fi fost diagnosticată (să nu fi fost
cunoscută) înaintea sarcinii.
Definiția se aplică indiferent de tratamentul necesar controlului glicemic (dietă sau insulină),
În mod fiziologic, în primele două trimestre ale sarcinii, se produce o creștere importantă a
rezistentei la insulina, pentru ca, în ultimul trimestru, aceasta să fie maximă, iar sensibilitatea
la insulină să fie redusă la jumătate. Pentru compensarea acesteia, secreția β-celulară
pancreatică de insulină se triplează, menținându-se, astfel, echilibrul glicemic. Rezistenta la
insulina este indusă de creșterea nivelurilor plasmatice ale:
- progesteronului
- estrogenilor
- cortisolului
12
- prolactinei.
-fumat;
- multiparitate;
- DG
-malformații congenitale
13
d. Istoric personal obstetrical și ginecologic (sarcina actuală):
se poate însoți, iar pe de altă parte, de beneficiile obținute printr-un control glicemic optim.
vizită prenatală, la gravidele cu risc crescut, utilizând criteriile standard (glicemie bazală și la
-Testul pentru DZG se efectuează în săptămânile 24-28 ale sarcinii pentru gravidele
fără DZ cunoscut anterior (glicemie bazală, la 1 oră și la 2 ore). TTGO se efectuează în condiții
standard cu 75 g glucoză, dizolvată în 200 ml apă, după o perioadă de 8 ore de repaus alimentar.
14
Tabelul 3.1 Gravidele cu risc crescut
15
3.2.4. Obiective terapeutice
Obiectivele terapeutice în DG sunt redate în Tabelul 3.2 și se referă la: controlul glicemic,
controlul greutății si controlul tensiunii arteriale.
18,5-24,9 12,5-17,5
25,0-29,9 7,5-12,5
≥30,0 5,5-10
16
3.2.5. Recomandări de management clinic
a. Prevenția DZG prin optimizarea stilului de viață la gravidele cu risc crescut și screening
precoce.
c. Optimizarea stilului de viață prin dietă și activitate fizică sunt suficiente pentru
mai multe ori poate să fie redus moderat până la 1600 kcal/zi. Reducerea aportului de
de bază.
insulină, mai ales a celor prandiali, pentru controlul glicemiei postprandiale. Doza
dozelor de insulină.
Medicația orală.
Deși sunt ghiduri care iau în considerare și posibilitatea utilizării glibenclamidului sau
metforminului, acestea nu sunt recomandate. De menționat că, în România, această
medicație nu este aprobată pentru utilizarea în sarcină.
e. La 4-12 săptămâni după naștere, reevaluarea statusului glicemic este necesară, prin
17
f. Femeile cu istoric de DZG trebuie să fie monitorizate la 3 ani pentru depistarea
g. Femeile cu istoric de DZG care sunt diagnosticate cu prediabet trebuie să fie incluse
într-un program de optimizare a stilului de viață și/sau metformin pentru prevenția DZ.
3.2.6. Nașterea
Principii generale:
Se recomanda naștere pe cale naturală, dacă nu există riscuri obstetricale sau metabolice.
Inducerea nașterii prin operație cezariană, în săptămânile 37-38, se recomandă în
următoarele situații:
- Suferință fetală;
- HTA severă;
- Retinopatie severă;
- Istoric de mortalitate fetală;
- Macrosomie;
- Dezechilibru glicemic marcat;
- Hidramnios important;
- Necomplianța la tratament;
- ± Maturitate pulmonară (L/S = 3,5).
Momentul efectuării intervenției cezariene depinde de mai mulți factori:
- Vârsta gestațională;
- Maturitatea pulmonară fetală;
- Starea clinică a mamei;
- Rezultatele testelor antepartum.
În prezența nefropatiei diabetice, momentul nașterii va fi stabilit individualizat, pe baza unei
evaluări a:
- Stării materne: funcție renală, tensiune arterială, condiții obstetricale asociate (travaliu
prematur, membrane rupte etc.);
-Stării fătului: semne de suferință fetală, întârziere severă a creșterii intrauterine, niveluri
scăzute de estriol, maturitate pulmonară fetală.
18
3.2.7. Alăptarea
Alăptarea este recomandată, având multiple beneficii atât pentru mamă cât mai ales
pentru copil. Dat fiind riscul mai mare de hipoglicemii nocturne, dozele de insulină trebuie
ajustate și monitorizarea glicemică trebuie să fie mai frecventă .
19
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
1. Albai, A., Albai, O., Anghel, O., Constantin, C., Craciun, A.,
Cheta,D.,....Vlaicu,I.M.(2010),.Tratat roman de boli metabolice.Timisoara: Editura
BrumaR.
2. Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,Ghid de management al
diabetului zaharat.
20
ABREVIERI
21