CURS V

NOŢIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE ARTICULARĂ

Articulaţia reprezintă un ansamblu de formaţiuni care unesc două extremităţi

osoase. Articulaţiile de tip sinovial au o structură complexă, comună celor mai
multe articulaţii ale corpului uman:
▪ extremităţi osoase, cu suprafeţele articulare acoperite de cartilaje
articulare;
▪ mijloace de unire (capsula articulară, şi ligamentele)
▪ formaţiuni fibrocartilaginoase care participă la realizarea congruenţei
articulare (meniscuri, fibrocartilaje de mărire)
▪ muşchi şi tendoane, cu inserţiile lor;

4.1.1. Extremităţile osoase

Sunt constituite din ţesut osos spongios şi o lamă osoasă subcondrală care
la separă de cartilajul articular.
Nu există nici un schimb între os şi cavitatea articulară dar leziunile osoase pot
interesa cartilajul şi cavitatea articulară, caz în care vorbim de osteo-artrită.

4.1.2. Cartilajul articular

Este un ţesut cartilaginos hialin, cu aspect alb-strălucitor, omogen pe

secţiune.
Cartilajul articular variază în grosime, între câteva sute de microni şi 2-6 mm,
în raport cu tipul de articulaţie, solicitările mecanice şi individ. Este mai gros la
tineri şi unde presiunile sunt mai crescute şi se subţiază cu vârsta.
În compoziţia sa intră trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele
colagene (sistemul fibrilar) şi substanţa fundamentală.
Condrocitele sunt celule metabolic active, contribuind la sinteza colagenului
şi a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural în aşa fel încât să suporte în
cele mai bune condiţii solicitările. La marginea cartilajului se continua cu fibrele
colagene ale sinovialei şi periostului.
Substanţa fundamentală este un gel, bogat în: apă (peste 70%),
mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) şi glicoproteine, electroliţi (4-7%) şi
lipide (0,5-1%).

Cartilajul articular este considerat avascular, nutriţia sa fiind asigurată prin

imbibiţie, în primul rând de către lichidul sinovial cât şi prin straturile profunde
de la osul subjacent, prin capilarele epifzare juxtacondrale..
Cartilajul articular este lipsit de inervaţie şi de aceea agresiunile, de orice
natură ar fi ele, nu pot să determine senzaţii dureroase.
Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru pături de la
suprafaţă către profunzime:

1. zonă superficială unde fibrele de colagen, fine şi subţiri sunt foarte tasate, paralele
cu suprafaţa articulară; conţinutul în proteoglicani este cel mai scăzut iar
condrocitele sunt mici şi plate;
2. zonă mijlocie unde fibrele de colagen se încrucişează oblic într-o reţea
neorientată, iar condrocitele sunt mai mari şi dispersate;
3. zonă profundă în care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe suprafaţă
iar condrocitele urmează aceeaşi dispoziţie, aşezate în coloane;
4. zonă de cartilaj calcifiat corespunzător zonei de fixare a cartilajului la placa
osoasă subcondrală.

Lipsa vascularizaţiei îl lipseşte însă de capacitatea de cicatrizare. Ca ţesut

specializat, ajuns la sfârşitul evoluţiei, el nu poate decât să degenereze.
Vârsta, traumatismele, infecţiile duc la deshidratare, ramolire sau resorbţie şi
condromalacie.

Dacă presiunile şi tracţiunile fiziologice nu se mai exercită, cartilajele articulare sunt

invadate de vase ce vor construi ţesut osos pe măsură ce cartilajul se resoarbe, ajungându-
se la anchiloză osoasă.

2.1.3. Mijloacele de legătură

1. Capsula articulară

Are forma unui manşon, care se inseră la marginea cartilajului articular (sau
dincolo de acesta, pe metafiză, dacă articulaţia are mişcări ample) şi se
continua cu periostul celor două extremităţi osoase. Are două straturi, fiecare
cu structurã şi funcţie distinctă: stratul extern, fibros şi stratul intern, membrana
sinovială.
Capsula fibroasă, formată mai ales din fibre colagene, are a grosime variabilă
şi o rezistenţă inegală. Pe alocuri, ea are întăriri, individualizate ca ligamente
capsulare.

1.B. Sinoviala
Reprezintă stratul profund al capsulei articulare şi se inseră la marginea
cartilajelor articulare. În anumite zone formează funduri de sac sau pungi
sinoviale, cu un important rol mecanic, înlesnind alunecarea tendoanelor şi
muşchilor peste articulaţie.

Sinoviala asigură sinteza şi resorbţia lichidului sinovial. Ea are totodată şi o mare putere
de reparaţie: după sinovectomie, sinoviala se reformează, plecând de la ţesutul conjunctiv
subiacent.
Sinoviala este bogat vascularizată şi inervată, ceea ce o transformă în organul sensibil al
articulaţiei.

2. Ligamentele articulare

Sunt formaţiuni fibroase care se inseră pe epifizele care alcătuiesc o

articulaţie, cu rolul de a menţine contactul dintre suprafeţele articulare cât şi în
controlul mişcărilor şi posturilor articulare1.
Se împart în:
▪ ligamente capsulare (diferenţieri ale stratului extern capsular);
▪ ligamente tendinoase (transformări tendinoase, ex. ligamentul rotulian);
▪ ligamente în interiorul articulaţiilor, impropriu denumite ligamente
intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele încrucişate ale
genunchiului şi ligamentul rotund al articulaţiei coxo-femurale;
▪ ligamente la distanţă, care nu au raporturi intime cu capsula articulară.

3. Formaţiunile fibrocartilaginoase articulare

În unele articulaţii, deoarece suprafeţele articulare nu se adaptează perfect,

pentru a menţine congruenţa se dezvoltă nişte formaţiuni fibrocartilaginoase,
care, datorită compresibilităţii lor, acţionează ca nişte veritabile amortizoare de
şoc şi măresc supleţea articulaţiei.
Discurile apar între corpii vertebrali, în articulaţia temporo-mandibulară şi în
30-40% din cazuri, în articulaţiile acromio-claviculare.
Meniscuri apar la articulaţia femuro-tibială.
Bureletele apar în enartroze care nu au suprafeţe articulare egale ca întindere,
de exemplu în cea scapulo-humerală şi coxo-femurală. Au o formă prismatic
triunghiulară şi sunt dispuse inelar, înconjurând capsula şi contribuind la
contenţia articulară.

4.2. CLASIFICAREA MORFOFUNCŢIONALĂ A ARTICULAŢIILOR

1
Ligamentele, ca şi stratul extern capsular, au numeroase terminaţii nervoase
proprioceptive.
 După gradul lor de mobilitate şi după structura lor, articulaţiile se clasifică în:
▪ articulaţii fixe (sinartroze);
▪ articulaţii semimobile (hemi/amfiartroze).
▪ articulaţii mobile (diartroze);

Sinartrozele

Sunt articulaţii în care oasele sunt unite printr-un ţesut intermediar, lipsite de cavitate
articulară, cu o mobilitate redusă sau cvasiabsentă. Funcţie de stadiul de evoluţie al
mezenchimului care se interpune între oase, distingem:
• sinfibroze/sindesmoze (ţesut fibros);
• de tip capsulo-ligamentar (articulaţia tibio-peronieră distală);
• de tip membranos (cum ar fi membranele interosoase tibio-fibulare şi
radio-carpiene);
• de tip ligamentar (articulaţia coraco-aromială)

• sinostoze (mezenchimul se osifică)

• suturi craniene - dinţată (fronto-parietalã), solzoasă (parieto-temporală),
plană (între oasele nazale);
• gomfoză - un os pătrunde în cavitatea altuia, fiind unite de ligamente
interosoase (alveolo-dentară)
Toate sinartrozele pleacă iniţial (în viaţa fetală sau în copilărie) din stadiul de
sindesmoze.

Amfiartrozele

• sincondroze (cartilaginos), sunt articulaţii tranzitorii, în care suprafeţele

articulare sunt unite prin cartilaj hialin (de exemplu sincondrozele ce unesc
oasele componente ale coxalului);
• simfize (fibrocartilaj) - elementul de unire este reprezentat de un
fibrocartilaj (de exemplu articulaţiile dintre corpurile vertebrale sau dintre
oasele pubiene).

Diartrozele – articulaţiile sinoviale

Caracteristică este prezenţa unei cavităţi articulare. Diartrozele sunt împărţite, după
configuraţia lor anatomică şi după gradul de libertate al mişcărilor pe care le execută, astfel:
• articulaţii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):
- plane (artrodiile) care au doar mişcare de alunecare, aşa cum apare între
oasele carpiene şi tarsiene;
- cilindroide, asemănătoare balamalelor, un capăt având forma unui cilindru
plin sau a unui mosor (trohlee), iar celălalt fiind scobit şi configurat corespunzător.
Se deosebesc două variante:
- articulaţie trohleană (humero-ulnară, interfalangiene);
- articulaţie trohoidă (radio-ulnară superioară)
 - condiliene, în care două segmente de cilindru1 plin, se articulează cu două
depresiuni corespunzătoare ale celuilalt os,

• articulaţii biaxiale (cu două grade de libertate) - în care mişcarea de rotaţie nu este
posibilă:
- elipsoidale – în care vin în contact şi alunecă una pe cealaltă două calote
elipsoidale, una convexă şi una concavă, astfel încât mişcările se pot face doar în
două sensuri, de-a lungul celor două diametre ale elipsoizilor (articulaţia radio-
carpiană);
- şelare (în şa) care permit mişcări în două direcţii perpendiculare,
exemplul tipic fiind articulaţia trapezo-metacarpiană.

• articulaţii triaxiale (cu libertate completă) - sunt enartrozele (articulaţiile sferoidale),

ca de exemplu cea coxofemurală şi scapulo-humerală.

4.3. FUNCŢIILE ARTICULAŢIILOR

Funcţiile elementare se evidenţiază în timpul celor două situaţii

fundamentale în care se pot afla:
▪ statică (în repaus), în care este importantă stabilitatea, blocarea într-o
anumită poziţie, ca situaţie de „start” pentru o nouă mişcare sau postură;
▪ dinamică (mişcarea) care presupune mobilizarea unui complex de forţe
în vederea realizării unei acţiuni. Formele elementare de mişcare sunt de
trei feluri:
- alunecare (translaţie) a suprafeţelor articulare una pe alta - mişcarea
primordială din punct de vedere mecanic;
- rotaţie, în jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;
- rostogolire, similară rulării unei roţi pe sol.

4.3.1. Mişcarea în articulaţie

Se produce între două sau mai multe segmente.

Ca principiu mecanic, ea se desfăşoară după regulile pârghiilor. La prima
vedere, pârghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de
ordinul III), dar aceasta doar în cazul lanţurilor cinematice deschise (când
extremitatea liberă a membrului nu ia punct de sprijin).
Ordinul acestor pârghii se schimbă atunci când lanţul devine închis, în mişcările complexe
(alergare, săritură). Exemple de pârghii:
- ordinul I - articulaţia atlanto-occipitală;
- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);
- ordinul III - articulaţia cotului.

1
volute în cazul genunchiului
 TRAUMATISMELE ARTICULARE

Când traumatismul acţionează asupra unei articulaţii, aceasta este

supusă unor forţe care tind să deplaseze epifizele dincolo de limitele lor de
mişcare fiziologică, producând, în acest mod, leziuni ale aparatului capsulo-
ligamentar. Aceste leziuni reprezintă substratul anatomic al entorselor, atunci
când nu îngăduie deplasarea permanentă a epifizelor osoase; dar când
conduc la pierderea permanentă a contactului suprafeţelor articulare, produc
luxaţia.

1. ENTORSELE

Entorsa este o leziune traumatică la nivel articular, apare ca expresie a

unei distorsiuni articulare mecanice (mergând de la alungirea până la ruptura
formaţiunilor ligamentare,cu tulburări funcţionale determinate de
traumatizarea aparatului nervos) fără pierderea contactului permanent între
suprafeţele articulare.

Entorsa este o leziune traumatică creată de o “perturbare tensională” a părţilor moi

capsulo-ligarmentare şi periarticulare ce depăşeşte limitele fiziologice de stabilitate ale
articulaţiei, dar fără modificarea raporturilor dintre suprafeţele articulare osteo-
cartilaginoase şi pe de altă parte a unei distorsiuni articulare mecanice mergând de la
alungirea până la ruptura ligamentelor ( Paitre ), tulburări funcţionale determinte de
traumatizarea aparatului nervos, atât de bogat reprezentat la nivelul ligamentelor
( Leriche ).

În acest capitol se vor expune

 GENERALITĂŢI DESPRE ENTORSE

 ENTORSELE GRAVE ALE GENUNCHIULUI

1.1. ETIOPATOGENIE
Frecvenţa cea mai mare este întîlnită la bărbaţii adulţi, în special la
sportivi. Este rară la bătrîni ( la care epifizele sînt fragile şi expuse mai curînd
la fracturi) precum şi la copii (care au ligamentele elastice).
Localizarea mai des întîlnită o constituie articulaţia gleznei şi, în al doilea
rând, genunchiul. Celelalte localizări: articulaţia mediotarsiană, radiocarpiană,
articulaţiile degetelor, sunt mai rare.
1.2. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Leziunile ligamentare constituie caracteristica anatomică esenţială a

entorselor:
▪ alungirea, care se manifestă printr-o relaxare şi o extensibilitate crescută
a ligamentului lezat.
▪ ruptura sau dezinserţia poate să fie totală sau parţială.
Leziunile articulare asociate.
▪ capsula articulară este deseori deşirată, la nivelul la care ligamentul rupt
aderă la aceasta.
▪ sinoviala, de asemenea, poate să fie ruptă
▪ meniscurile, în cazul entorselor genunchiului, pot să fie lezate.
Leziunile periarticulare.
▪ ţesutul subcutanat prezintă echimoze superficiale şi edem.
▪ muşchii şi tendoanele pot să prezinte deşirări sau rupturi cu producerea
de hematoame interstiţiale.
▪ fenomenul constant în entorse îl constituie atrofia musculară, instalată la
48 de ore după traumatism.

1.3. CLASIFICARE

Din punct de vedere al leziuni ligamentare entorsa se traduce în:

1.ENTORSA DE GRADUL 1. – prin întindere ligamentară, elongaţie ce
antrenează o simplă distoriune a terminaţiilor nervoase.
2.ENTORSA DE GRADUL 2. – prin ruptura parţială a ligamentului interesând
fibrele la diferite nivele şi în diferite planuri ale grosimii acestuia.
3.ENTORSA DE GRADUL 3. – prin ruptura ligamentară totală sau smulgerea
inserţiei osoase.

1.4. SIMPTOMATOLOGIE

În primele ore după traumatism, articulaţia nu se apără. Durerea este

puţin importantă, încît mulţi sportivi îşi continuă jocul.

Examinarea imediată
În această perioadă examenul clinic poate să furnizeze cele mai multe date:
-mişcările anormale- amplitudinea lor sugerând în mod real întinderea
leziunilor ligamentare.

Examinarea precoce
Examenul clinic, care de obicei nu se face în primele ore, ci mai târziu, când
durerea se intensifică, iar contractura musculară se face prezentă, blocând
articulaţia, poate să pună în evidenţă:
▪ tumefacţia, care apare în primele ore, uneori intensă şi extinsă, încât
maschează reliefurile articulare şi face dificilă explorarea. Când există o
hemartroză în cursul unei entorse, aceasta traduce o leziune
intraarticulcră(fie o leziune sinovială, ligamentară internă, o smulgere
osoasă sau o leziune meniscală) .
▪ hipertermia este totdeauna prezentă şi traduce reacţia vasomotorie ;
▪ punctele dureroase sînt căutate în locuri specifice pentru fiecare
articulaţie.
-în entorsa gleznei ligamentul peroneoastragalian. este dureros la
presiune;
-în entorsa genunchiului se cercetează durerea la inserţia femurală sau
tibială a ligamentelor colaterale, de-a lungul interliniei articulare, precum
şi durerea provocată prin cercetarea mişcărilor anormale;
▪ mişcările anormale trebuie cercetate cu mare atenţie şi cu multă
blândeţe. Se poate aprecia importanţa mişcării anormale, precum şi
poziţia articulară în care ea se produce. Existenţa unei mobilităţi
anormale mari traduce o entorsă gravă;

Examinarea tardivă
▪ amiotrofia este constant întâlnită în evoluţia entorselor. Se constată la
palpare iar mai tardiv la inspecţie.

1.5. EXAMENUL IMAGISTIC

Examenul radiologic
Este necesar pentru a evidenţia o eventuală subluxaţie ,a unei fracturi asociate
sau a unei smulgeri osoase .De asemenea există poziţii forţate de
radiografiere, când se poate evidenţia deplasarea anormală a suprafeţelor
articulare.
Examenul ecografic si examenul RMN
Pun in evidenta leziunile epecifice entorselor:capsulare, ligamentare,
meniscale, dar si cele asociate sau periarticulare
Examenul artroscopic poate evidenţia leziuni intraarticulare, în special la
genunchi.
1.6. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL

1.6.1.Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza semnelor clinice (subiective şi obiective) şi examen
paraclinic.
Semne clinice subiectve:
▪ durere intensă cu ameliorarea rapidă şi intensificată după 2-3 ore
▪ impotenţă funcţională cu un interval liber de 2-3 ore după tratament
Semne clinice obiective:
▪ mişcări anormle
▪ tumefacţie
▪ puncte dureroase specifice la palpare
▪ hipertemie
▪ amiotrofie
Examen paraclinic:
▪ radiografie pentru diagnosticul diferenţial care se face cu subluxaţie şi
fracturi asociate
▪ rezonanţă magnetică nucleară ( R.M.N. )
▪ artrografie
▪ artroscopie
▪ ecografie

1.6.2. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu :
▪ artrozele septice, TBC articular, reumatismele pot fi luate în considerare
numai în prezenţa traumatismului conjunctival, în aceste situaţii datele
clinice şi mai ales rezutatele paraclinice vor face diagnosticul diferenţial
▪ fracturi articulare, smulgere paraarticulară asociată
▪ luxatii, subluxaţii fără deformări articulare evidente diagnosticul va fi pus
pe radiografie.

Diagnosticul diferenţial între entorse:

▪ simple: nu există rupturi capulo-ligamentare
▪ grave: există :
- rupturi capulo-ligamentare
- smulgeri osoase

1.7 EVOLUŢIE
 Entorsele simple, fără ruptură ligamentară completă, se vindecă în 3
săptămîni ( 7 – 21 zile ) cu recuperare funcţională totală.
Entorsele grave ‚cu rupturi capsuloligamentare importante, precoce şi
corect tratate, urmate de o bună recuperare funcţională, duc, de asemenea, la
rezultate funcţionale bune.
Când însă leziunea ligamentară n-a fost corect tratată, evoluţia poate să
fie nefavorabilă, lăsând o articulaţie dureroasă, cu hidartroze şi entorse
repetate cu amiotrofie şi evoluţie spre artroză.

1.8. COMPLICAŢII

În entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzător apar sechele

uneori disproporţionate faţă de accidentul iniţial, instabilitatea dureroasă sau
tulburări vasculare şi trofice exprimate clinic prin dureri şi impotenţă
funcţională, tumefacţie ( edem, hidartroză ), cianoză, redoare articulară, atrofie
musculară. Examenul radiologic poate evidenţia mai târziu o osteoporoză
difuză (Sudek – Leriche ), osificări periarticulare, corpi liberi intraarticulari,
smulgerii osoase parcelare, modificări de artroză.

1.9. TRATAMENT

1.9.1. Tratament de urgenţă

Conduita de urgenţă la locul accidentului:

▪ combaterea durerii cu antialgice uzuale
▪ se aplică comprese reci locale (cu apă rece sau gheaţă)
▪ se imobilizează articulaţia :
o cu atele provizorii, tipizate sau improvizate, pentru membrul pelvin
o pe eşarfă, bandaj Dessault, pentru membrul superior
▪ -aşezarea articulaţiei într-o poziţie proclivă
▪ -repaus total imediat al membrului, întreruperea activităţii în care s-a
produs entorsa, chiar dacă durerea dă semne de atenuare .
▪ -transportare la spital. În timpul transportului se va păstra repausul
total al membrului, imobilizarea şi poziţia proclivă.

Conduita de urgenţă la camera de gardă:

Se va examina clinic şi radiologic.
Se va pune diagnosticul .
Se va institui tratamentul de urgenţă:
▪ blocajul reacţiilor vasomotorii (xilină 1%).
▪ iniţierea sau continuarea tratament antiinflamator şi antialgic.
▪ evacuarea hidrartrozelor importante
▪ punerea articulaţiei în repaus total sau relativ, imobilizarea articulaţiei în
poziţie funcţională gradând imobilizarea în funcţie de gradul entorsei. De
asemenea durata imobilizării variază cu localizarea şi gravitatea leziunilor
capsulo-ligamentare. Pe lângă calmarea durerilor, imobilizarea favorizează
rezorbţia revărsatelor şi uşurează recuperarea funcţională. În perioada
imobilizării se poate administra o medicaţie anabolizantă şi trofostimulentă.

Entorsa de gradul 1.
• În unele entorse uşoare nu este necesară imobilizarea, câteva zile de
repaus şi un tratament local şi general antiinflamator, antialgic, fiind
suficiente.
• Pentru imobilizare putem folosi faşă elastică, (gleznieră, genunchieră
elastică)

Entorsa de gradul 2.
• aici este necesară o imobilizare mai riguroasă, dat fiind leziunile mai
întinse, cu aparat gipsat, sau orteze pentru o perioadă de 10 – 14 zile în
entorsele de gleznă, 21 –30 de zile pentru entorsele de genunchi.

Entorsa de gradul 3.
• în cazul entorselor grave, invalidante, internarea în spital în vederea
sancţiunii chirurgicale.
• În cazul în care se optează pentru tratament ortopedic, acesta va fi
prelungit la circa 4 săptămâni pentru gleznă şi 6 săptămâni pentru genunchi.
• indicaţia de tratament în acest tip de entorsă în special pentru articulaţia
genunchiului şi gleznei este uneori de intervenţie chirurgicală – de
inventariere şi reparare a leziunilor prin reinserţii şi suturi – urmată de un
tratament recuperator complex

Recomandări la părăsirea camerei de gardă

▪ precizare perioadei de interzicere a sprijinului, de păstrare a
imobilizării, momentul revenirii la control, exerciţiile de prevenire a
amiotrofiei, tratamentul în ambulator.
SE VA EVITA:
▪ masajul regiunii
▪ aplicarea de căldură locală
 ▪ mobilizarea forţată “tragerea la loc a articulaţiei, tendoanelor, etc” !
▪ reluarea mobilizării sau a sprijinului înaintea controlului medical de
specialitate
▪ administrarea de antialgice puternice înaintera consultului de
specialitate.

Conduita după suprimarea imobilizării gipsate

După scoaterea aparatului gipsat se recomandă instituirea unui program
riguros şi complex de recuperare funcţională, combaterea durerii, edemului
rezidual şi atrofiei musculare. Acest program va cuprinde proceduri specifice
de recuperare

ENTORSELE GRAVE ALE GENUNCHIULUI

Deoarece entorsele genunchiului pun probleme speciale de diagnostic

şi tratament, iar “ratarea diagnosticului” determina sechele grave, vom
prezenta aceste entorse mai amanuntit.
Dintre entorsele genunchiului, cele de gradul III, mai grave, necesita o
examinare amanuntita şi o atitudine terapeutica precisa. Daca tratamentul
este neglijat sau incomplet, aceste entorse vor lăsa laxităţi cronice.

SIMPTOMATOLOGIE.
SUBIECTIV
Subiectiv, bolnavul acuză durere, cu localizare de partea leziunii
ligamentare, şi senzaţie de instabilitate. Senzaţia de instabilitate este
descrisă de bolnav ca o “scăpare” a genunchiului:
▪ spre intern, în rupturile capsulo – ligamentare interne;
▪ spre lateral, în rupturile capsulo – ligamentare laterale;
▪ spre înainte, în rupturile de ligament încrucişat anterior.

OBIECTIV
Genunchiul apare tumefiat, cu şoc rotulian prezent. Durerea la palpare
apare la nivelul leziunii, respectiv la nivelul inserţiilor proximală sau distală a
ligamentelor colaterale, sau la nivelul interliniului articular când se impune
diagnosticul diferenţial cu lezinile de menisc.
 Examinarea mişcărilor anormale (a laxităţilor) ne dă cele mai multe date.
Fiecare tip de ruptură se obiectivează printr-o mişcare anormală specifică:
▪ o mişcare anormală în valgus1, cu genunchiul în extensie, este cauzată
de ruptura ligamentului colateral intern asociat cu ruptura capsulei postero-
interne (fig.1);

▪ o miscare anormală în varus2, cu genunchiul în extensie, este cauzată

de ruptura ligamentului colateral extern, asociat cu leziuni ale capsulei
(fig.1);

▪ o miscare anormală spre anterior, cu genunchiul în flexie, este cauzată

de ruptura ligamentului încrucişat anterior.
o Această mişcare anormală se numeşte “sertar anterior”. Manevra
de căutare a lui este prezentată în figura 2;

▪ o mişcare anormală spre posterior, cu genunchiul flectat, este cauzată

de ruptura ligamentului încrucişat posterior. Aceasta mişcare se numeşte
“sertar posterior” (Fig.2).

Adeseori rupturile ligamentare se asociază, rezultând laxităţi combinate.

TRATAMENT
Tratamentul este adaptat diverselor tipuri lezionale:
▪ în rupturile ligamentelor colaterale (intern sau extern), cu laxitate
moderată, tratamentul este ortopedic. Genunchiul va fi imobilizat pentru
patru săptămâni
▪ în rupturile ligamentelor colaterale cu laxitate mare se poate practica
tratamentul ortopedic (rar), sau cel chirurgical, prin reinserţia, sutura ori
ligamentoplastia ligamentelor rupte;
▪ în rupturile ligamentelor incrucişate izolate tratamentul este eclectic, în
funcţie de regimul de activitate şi vârsta bolnavului, dar în cele asociate cu
leziunea unui ligament colateral,se impune tratamentul chirurgical
constând din reinserţia ligamentului rupt sau din refacerea lui printr-un
neoligament (ligamentoplastie).

1,2 – laxitatea în var, valg ce apare numai în semiflexia genunchiului, arată integritatea capsulei posterioare
 2 . L U X AŢ I I L E

Deplasarea extremităţilor osoase ale unei articulaţii, antrenând o

modificare permanentă a raporturilor lor, constituie luxaţia. Când pierderea
contractului dintre suprafeţele articulare este totală, luxaţia este completă, iar
dacă extremităţile articulare rămân parţial în contact, luxaţia este denumită
incompletă sau subluxaţie.
În cazul amfiartrozelor (simfiza pubiană, articulaţia acromioclaviculara,
etc.) luxaţiile poarta şi numele de disjuncţii, iar în cazul sindesmozelor
(articulaţia tibioperonieră inferioară ) pe cel de diastază.

2.1 EPIDEMIOLOGIE

Frecvenţa luxaţiilor recente este mai mică decât a fracturilor, în medie o

luxaţie la 8 – 10 fracturi , luxaţiile membrului toracic fiind mai frecvente decât
acelea ale membrului pelvian ( 77% faţă de 22% ) . În raport cu vârsta, luxaţiile
sunt rare la copii, din cauza supleţii ligamentare, de asemenea sunt rare şi la
bătrâni, la care din cauza osteoporozei senile, oasele se fracturează mai uşor.

2.2. CLASIFICARE

Există variate modalităţii de a clasifica luxaţiile.

▪ În funcţie de timpul scurs de la producerea şi al uşurintei cu care se produc,

luxaţiile pot fi:
1. LUXAŢIE RECENTĂ - care se prezintă imediat la serviciul de
urgenţă
2. LUXAŢIE VECHE - sau luxaţie inveterată, cand repunerea
(reducerea) a fost amânată sau neglijată. Reducerea ortopedică se
face mai dificil, uneori este chiar imposibilă, situaţie în care vorbim
despre o luxaţie ireductibilă.
▪ LUXAŢIA RECIDIVANTĂ Reprezintă luxaţia care apare la eforturi mici şi
se reduce foarte uşor. Prezintă ca subtip:
• luxaţia habituală, care se produce chiar printr-o simplă
mişcare fiziologică.
Aceste tipuri de luxaţii sunt favorizate de anumite deficiente în
conformaţia anatomică a extremităţilor osoase.
▪ În funcţie de efectul manevrelor de reducere, există două situaţii particulare:
 1. LUXAŢIE IREDUCTIBILĂ - când reducerea nu se poate face pe
cale ortopedică. O luxaţie poate deveni ireductibilă prin trecerea unei
perioade prea mari de timp de la accident (trei – patru săptămâni), sau
prin interpunerea unor elemente periarticulare (tendoane) între oasele
luxate;
2. LUXAŢIE INCOERCIBILĂ – reprezintă o luxaţie care se poate
reduce, dar aceasta nu se menţine , reproducându-se imediat.
▪ În funcţie de natura luxaţiei acestea se împart în:
1. LUXAŢIE CONGENITALĂ
2. LUXAŢIE TRAUMATICĂ
▪ În funcţie de leziunile cutanate asociate sunt :
1. LUXAŢIE ÎNCHISĂ
2. LUXAŢIE DESCHISĂ

2.3. LOCALIZARE

După cum reiese şi din definiţia luxaţiei acestea apar pe toate articulaţiile
.
Localizarea cea mai frecventă a luxaţiei se află la nivelul articulaţiei scapulo-
humerale, în ordine urmând articulaţiile membrului inferior, apoi articulaţiile
membrului superior.
După sediul luxaţiei cele mai frecvente sunt :

▪ LUXAŢIE SCAPULO-HUMERALĂ
Acestea se clasifică după poziţia capului luxant, astfel avem:
▪ luxaţii anterointerne
▪ luxaţie inferioară.
▪ luxaţii posterioare

▪ LUXAŢIE ACROMIOCLAVICULARĂ

▪ LUXAŢII ALE COTULUI (luxaţia posterioară)

▪ FRACTURA LUXAŢIE TIP MONTEGGIA – STĂNCIULESCU

▪ LUXAŢII ALE MÂINII ŞI DEGETELOR (luxaţia

semilunarului,luxaţia metacarpo-falangiană, luxaţiile
interfalangiene

▪ LUXAŢII TRAUMATICE ALE ŞOLD

▪ LUXAŢIILE GENUNCHIULUI

▪ LUXAŢIILE ROTULEI (luxatia externa)

• LUXAŢIILE PICIORULUI (luxaţii tibioastragaliene, luxaţii subastragaliene,

luxaţii mediotarsiene, luxaţii interfalangiene)

2.5. TABLOU CLINIC

În luxaţia recentă
Ca SIMPTOME SUBIECTIVE principale se descriu durerea şi
impotenţa funcţională.
DUREREA – este violentă, la început, devine difuză în câteva zile şi tinde
să se atenueze în 2 – 3 săptămâni. Durerea devine mai difuză, dacă se
menţine articulaţia imobilizată în poziţia caracteristică antalgică Se poate
exacerba cu ocazia oricărei mişcări.
La alcoolici şi epileptici durerea poate să lipsească.
IMPOTENŢA FUNCŢIONALĂ – este totală la debut şi se reduce progresiv
pe măsura atenuării durerii; dacă luxaţia nu a fost redusă sunt posibile unele
mişcări progresive, sub limita normală.
SEMNE OBIECTIVE
Deformarea regiunii articulare şi atitudinea vicioasă sunt semnele majore ale
oricărei luxaţii .
1. ATITUDINE VICIOASĂ – a membrului care este caracteristică fiecărei
varietăţi de luxaţie. Nu poate fi corectată , până ce nu se repune luxaţia şi se
va reproduce când repunerea nu a fost completă. Atitudinea vicioasă a
membrului se însoţeşte în general de o scurtare, mai rar de o alungire a
membrului.
2. DEFORMAREA REGIUNII – este al doilea semn caracteristic ale unei luxaţii.
Este particulară de asemenea fiecărei varietăţii de luxaţie, şi caracteristică
articulaţiei interesate: în unele cazuri proeminenţa articulară este înlocuită de
o depresiune (luxaţia scapulo-humerală ), în alte cazuri din contră, extremităţile
osoase deplasate proemină sub tegumente ( luxaţia posterioară a cotului şi
luxaţia genunchiului ).

2.6. INVESTIGAŢII PARACLINICE

 Examenul radiologic este necesar atât pentru aprecierea deplasării
extremităţilor articulare cât şi pentru a evalua dificultăţile operatorii care ar
putea fi întâlnite.
Tot examenul radiologic ne permite diagnosticul fracturilor asociate, ex:
în luxaţia de şold cu fractură diafizară a femurului, luxaţia rămâne adesea
necunoscută.
Printre investigaţiile de laborator se numără şi:
- rezonanţa magnetică nucleară – R.M.N.
- tomografia computerizată – T.C.

2.7. DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL

2.7.1.Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza semnelor clinice subiective şi obiective şi pe examenul
imagistic1.

2.7.2.Diagnostic diferenţial
Se face cu:
▪ fracturi articulare, sau intraarticulare cu deplasare. Pot determina
deformarea regiuni articulare, scurtarea membrului, diagnosticul diferenţial
făcându-se pe baza examenului radiologic.
▪ contuzii cu tumefiere articulară masivă pot crea un aspect de deformare
articulară compatibilă cu diagnosticul de luxaţie. Celelalte semne ale
diagnosticului luxaţiei împreună cu radiografia vor tranşa diagnosticul.

2.6. EVOLUŢIE – COMPLICAŢII

2.6.1.Evoluţie

Din punct de vedere funcţional luxaţiile în majoritatea cazurilor sunt bine

tolerate şi au o evouţie favorabilă sub tratament. De asemenea o luxaţie
redusă la timp şi corect are un prognostc bun . În 80% din cazuri recuperarea
este completă în proximativ 3-4 săptămâni.

1examenul radiologic va fi repetat şi după reducere

 2.6.2.Complicaţii

a. COMPLICAŢII NERVOASE sub formă de compresiuni sau a unei elongaţii

a unui trunchi nervos (ex.:paralizia trunchiului sciatic în luxaţia posterioară a
şoldului. În aceste cazuri reducerea de urgenţă a luxaţiei poate să retrocedeze
manifestările neurologice
b. COMPLICAŢII VACULARE – sunt rare, vasele rezitând mai bine la
compresiune.
c. COMPLICAŢII OSOASE – fracturile se asociază uneori luxaţiilor

2.7. TRATAMENT

2.7.1.Tratament de urgenţă

Primul ajutor constă în imobilizarea regiunii, cu scopul:

▪ de a împiedica mişcările active şi pasive, pentru a pune în repaus organele
şi ţesuturile traumatizate
▪ de a diminua durerile, care în cazul luxaţiilor sunt deosebit de chinuitoare.
▪ de a evita complicaţiile .

2.7.2. Tratament ortopedic

Tratamentul de elecţie în luxaţia recentă este ortopedic şi el constă în reducera

de urgenţă1 a luxaţiilor. În principiu tratamentul unei luxaţii trumatice prezintă 3
timpi succesivi :
1. reducerea ( repunerea )
2. menţinerea reducerii ( imobilizarea )
3. restabilirea funcţională ( recuperare funcţională )

1. Reducerea – trebuie făcută în primele ore care urmează luxaţiei. Se face

de obicei sub anestezie ( generală, rahidiană sau locală cu o relaxare
musculară bună ), prin manevre blânde bine reglate ( pentru fiecare articulaţie
există una, două sau mai multe manevre de reducere ), forţând epifiza luxată
să parcurgă invers drumul efectuat în momentul luxării. După obţinera
reducerii, care se recunoaşte după “clicul” audio-senzitiv se practică o
radiografie de control. Dacă reducerea nu se poate efectua ortopedic se va
recurge la intervenţie chirurgicală ( repunere sângândă ).

1
SE VA EVITA:
-orice manevră de reducere înaintea examenului radiologic
-temporizarea reducerii după stabilirea diagnosticului clinic şi radiologic
2.Menţinerea reducerii – se realizează prin diferite mijloace, fie cu un bandaj
Dessault în luxaţia scapulo-humerală, fie cu extensie continuă în luxaţia
şoldului sau prin aparat gipsat pentru o durată care variază de la articulaţie la
articulaţie. În cazurile în care reducerea luxaţiei nu se menţine, cum se
întâmplă în luxaţia cu factura rebordului glenei scapulare sau a cotilului,
intervenţia chirurgicală se impune.

3.Reabilitarea funcţională – începe prin exerciţii de contracţii musculare şi

mobilitate active. Se contraindică mobilizare pasivă forţată care poate duce la
redori secundare, precum şi masajele care pot să favorizeze apariţia
osteoamelor.

Tratamentul unei luxaţii constituie o urgenţă şi trebuie aplicat “înainte de a

răsării sau a apune soarele”. Raţiunea acestei urgenţe este triple :
▪ reducerea se face mai uşor în absenţa edemului
▪ se evită pericolul unor complicaţii ischemice grave imediate
▪ se previn complicaţii secundare redutabile
Reducerea mai tardivă devine mai laborioasă, mai traumatizantă, iar
recuperarea funcţională deficitară. După 4 săptămâni o luxaţie nu se mai poate
reduce (se încadrează ca luxaţie veche) datorită retracţiilor părţilor moi şi a
unor modificări ale extremităţilor articulare prin contactul anormal prelungit.

Blocarea sau reconstituirea articulară pot să fie luate în considerare când

reducerea ortopedică nu este posibilă. Desfiinţarea articulaţiei prin artodeză
poate să dea rezultate foarte bune. Reconstrucţia articulară prin rezecţie-
reconstrucţie, folosind protezele sau interpoziţiile de materiale biologice ca
piele, fascie proaspătă au conservată, poate să dea de asemenea rezultate
bune dar indicaţia ei trebuie bine cântărită în funcţie de tarea musculaturii, de
vârsta bolnavului şi de posibilităţiile de cooperare a acestuia la reeducarea
postopeatorie.