50

LP 4 - EVALUAREA RISCULUI DE BOALA

PARODONTALA
Tratarea detaliată a acestei teme poate fi gasită în CAPITOLUL 34 - CLINICAL RISK
ASSESSMENT din tratatul Carranza’s Clinical Periodontology, 13th ed., 2018
Definiții
Riscul de boală este probabilitatea ca o persoană să dezvolte o boală specifică într-o
perioadă dată. Riscul de a dezvolta boala variază de la individ la individ.
Factorii de risc (numiți si determinanți) pot fi: factori de mediu, comportamentali sau
biologici care, atunci când sunt prezenți, cresc probabilitatea ca o persoană să dezvolte boala.
Factorii de risc sunt identificați prin studii longitudinale ale pacienților cu boala de interes.
„Factor de risc” și „determinant” sunt adesea folosite ca sinonime, dar primul se referă mai
mult la practica clinică, în timp ce al doilea se referă mai mult la sănătatea publică.
Expunerea la un singur factor de risc sau la mai mulți poate apărea într-un singur moment, în
mai multe momente separate în timp sau continuu. Pentru a fi identificată ca factor de risc,
expunerea trebuie să apară înainte de debutul bolii. Intervențiile din afară pot fi adesea
identificate la timp și, atunci când sunt implementate, pot ajuta la modificarea factorilor de
risc.
Indicatorii de risc sunt factori de risc probabili sau putativi (suspecți, presupuși) care
au fost identificați în studii transversale, dar care nu au fost confirmați prin studii
longitudinale. Predictorii/markerii de risc, deși asociați cu un risc crescut de boală, nu
cauzează boala. Acești factori sunt, de asemenea, identificați în studii transversale și
longitudinale. Printre factorii de risc găsim fumatul, diabetul, bacteriile patogene și depozitele
microbiene de pe suprafața dinților. Lipsa sângerării la sondare pare să fie un indicator
excelent al sănătății parodontale, dar prezența sângerării la sondare singure nu este un bun
predictor al pierderii viitoare de atașament.
Caracteristicile de fond implică factorii genetici, vârsta, sexul, statutul socio-economic,
stresul. Indicatorii de risc sunt: virusul imunodeficienței umane (HIV)/sindromul
imunodeficienței dobândite (SIDA), osteoporoza, controale stomatologice rare. Istoricul de
boală parodontală și al sângerărilor la sondare pot fi considerate predictori pentru o viitoare
boală parodontală.
Scopul final al efectuării evaluării riscului parodontal este de a dezvolta un plan de
tratament personalizat pentru un anumit pacient, luând în considerare profilul de risc
parodontal al acestuia. Odată ce un pacient cu risc este identificat și diagnosticat, planul de
tratament poate fi modificat în consecință. Evaluarea riscului implică identificarea
elementelor care, fie pot predispune pacienții la dezvoltarea bolii parodontale, fie pot
influența progresia bolii deja existente. În ambele cazuri, acești pacienți pot necesita
modificarea planului de tratament și prognosticului. În plus față de evaluarea factorilor de
 51

risc, acești pacienți trebuiesc educați cu privire la riscuri și, atunci când este cazul, trebuiesc
puse în aplicare strategii de intervenție adecvate.

1. Factori de risc în apariţia bolii parodontale

Fumatul: fumatul este un factor de risc bine stabilit în apariția bolii parodontale (2,
10). Există o relație directă între fumat și prevalența bolii parodontale. Această asociere este
independentă de alți factori, cum ar fi igiena orală sau vârsta (20). Fumatul are un impact
negativ asupra răspunsului la terapie. Cu toate acestea, foștii fumători și nefumătorii răspund
în mod similar la tratament (3).
Diabetul: diabetul este un factor de risc cert pentru boala parodontală (2). Prevalența și
severitatea parodontitei sunt semnificativ mai mari la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau
de tip 2 decât la cei fără diabet. Controlul diabetului este o variabilă importantă în această
relație.
Bacteriile patogene și depozitele microbiene: acumularea plăcii bacteriene la nivelul
marginii gingivale are ca rezultat apariția gingivitei. Gingivita, fiind o afecțiune reversibilă,
poate regresa odată cu implementarea măsurilor de igienă orală (27). O relație de cauzalitate
între acumularea de placă și boala parodontală a fost dificil de stabilit. Adesea, pacienții cu
pierderi severe de atașament au o cantitate minimă de placă bacteriană pe dinții afectați,
indicând faptul că cantitatea de placă nu are o importanță majoră în procesul bolii. Cu toate
acestea, deși cantitatea nu indică riscul, există dovezi că compoziția sau calitatea biofilmului
este deosebit de importantă. Trei bacterii specifice au fost identificate ca agenți etiologici
pentru parodontită: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (fost Actinobacillus
actinomycetemcomitans) - asociat cu parodontita agresivă, Porphyromonas gingivalis și
Tannerella forsythia (anterior Bacteroides forsythus) se găsesc adesea în parodontita cronică.
Dovezi suplimentare că aceste organisme sunt agenți cauzali includ următoarele (17):
1. Eliminarea sau suprimarea lor influențează succesul terapiei.
2. Există un răspuns al gazdei la acești agenți patogeni.
3. Factori de virulență sunt asociați cu acești agenți patogeni.
4. Inocularea acestor bacterii la animale induce boala parodontală.
Deși nu sunt complet susținute de aceste criterii de cauzalitate, dovezile sugerează, de
asemenea, că bacteriile Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Fusobacterium
nucleatum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros,
Streptococcus intermedius și Treponema denticola sunt factori etiologici în boala paradontală
(12).
Factorii anatomici si prezența marginilor debordante subgingivale ale restaurărilor pot
duce la creșterea acumulării de placă, inflamație crescută și pierdere osoasă, prezența tartrului
putând juca un rol în susceptibilitatea la boala parodontală (7).

2. Caracteristici de fond ale bolii parodontale

 52

Factori genetici: diferențele genetice dintre indivizi pot explica de ce unii pacienți
dezvoltă boala parodontală, iar alții nu. Studiile efectuate pe gemeni au arătat că factorii
genetici influențează gradul gingivitei, adâncimile de sondare a pungilor, pierderea
atașamentului și înălțimea osoasă interproximală (29-31). Agregarea familială observată în
parodontita rapid progresiva localizată și generalizată indică, de asemenea, implicarea
genetică în aceste boli.
Numeroase modificări imunologice ce par a fi influențate genetic, au fost observate la
pacienții cu parodontită rapid progresivă localizată: anomalii ale neutrofilelor (19),
hiperreactivitatea monocitelor ca răspuns la stimularea cu lipopolizaharide (40) și modificări
ale receptorilor monocitelor/macrofagelor pentru porțiunea Fc a anticorpilor (22, 50).
Elementul genetic joacă un rol important și în reglarea titrului de anticorpi de tip IgG2 ca
răspuns la bacteriile anaerobe Gram-negative precum A. actinomycetemcomitans la pacienții
cu parodontită agresivă (16).
Vârsta: atât prevalența, cât și severitatea bolii parodontale cresc odată cu vârsta (8,
10, 35). Este posibil ca modificările degenerative legate de îmbătrânire să crească
susceptibilitatea la boala parodontală. Cu toate acestea, este posibil ca pierderea atașamentului
și pierderea osoasă observată la persoanele în vârstă să fie rezultatul expunerii prelungite la
alți factori de risc de-a lungul vieții, creând un efect cumulativ în timp. Boala parodontală nu
este o consecință inevitabilă a procesului de îmbătrânire, iar îmbătrânirea singură nu crește
riscul de apariție al bolii.
Sexul: bărbații suferă o pierdere mai mare de atașament decât femeile, datorită igienei
orale mai slabe, având niveluri mai ridicate de placă și tartru (1, 45, 46, 47, 48).
Statutul socio-economic: gingivita și igiena orală deficitară pot fi asociate cu un statut
socio-economic (SSE) scăzut, datorită frecvenței scăzute a vizitelor la dentist, comparativ cu
persoanele mai educate (2, 45, 47). Cu toate acestea, SSE mai scăzut singur nu duce la
creșterea riscului de parodontită.
Stresul: incidența gingivitei necrotice crește în perioadele de stres emoțional și
fiziologic, sugerând o legătură între cele două (11, 41). Stresul emoțional poate interfera cu
funcția imună normală (6, 43) și poate duce la creșterea nivelului de hormoni circulanți, care
pot afecta parodonțiul (39). Evenimentele stresante, precum doliul și divorțul, par să conducă
la o prevalență mai mare a bolii parodontale și există o asociere aparentă între factorii
psihosociali și comportamentali precum fumatul, igiena orală deficitară și parodontita cronică
(14, 9). Pacienții adulți care suferă de boală parodontală și sunt rezistenți la terapie sunt mai
stresați decât cei care răspund la terapie (5). Persoanele cu probleme financiare și personale,
cu depresie sau mecanisme de “coping” inadecvate au o pierdere mai severă a atașamentului
(13). Deși datele epidemiologice privind relația dintre stres și boala parodontală sunt
limitate, stresul poate fi un posibil factor de risc pentru boala parodontală (10).

3. Indicatori de risc pentru boala parodontală

 53

Virusul imunodeficienței umane/sindromul de imunodeficiență dobândită: s-a

emis ipoteza că disfuncția imună asociată infecției cu virusul HIV și sindromului
imunodeficienței dobândite (SIDA) crește susceptibilitatea la boala parodontală. Acești
pacienți au adesea o distrucție severă a țesuturilor parodontale caracteristică parodontitei
ulcero-necrotice (51). S-a observat că, pe măsură ce gradul de imunosupresie crește la adulții
cu SIDA, crește și numărul de pungi parodontale, respectiv pierderea de atașament, în timp ce
altele studii nu au găsit nicio relație între bolile parodontale și statusul HIV/SIDA. Dovezile
sugerează, de asemenea, că persoanele afectate de SIDA care utilizează măsuri preventive
bune de sănătate orală, pot menține sub control sănătatea parodontală (42).
Osteoporoza a fost sugerată ca un alt factor de risc pentru parodontită. Deși
osteoporoza nu inițiază parodontita, masa osoasă redusă poate însă grăbi progresia bolii
parodontale (4, 25).
Vizitele rare la stomatolog: identificarea frecventei reduse de vizita la medicul dentist
ca factor de risc pentru parodontită este controversată (33). Un studiu a demonstrat un risc
crescut de parodontită severă la pacienții care nu au fost la medicul dentist timp de 3 sau mai
mulți ani, un altul a demonstrat că nu au existat pierderi de atașament sau pierderi osoase la
persoanele care nu au solicitat îngrijire dentară, în comparație cu cei care au făcut acest lucru
pe o perioadă de 6 ani.

4. Markeri de risc/predictori pentru boala parodontală

Boala parodontală în antecedente: un istoric de boala parodontală este un bun
predictor clinic al riscului pentru boala viitoare (33). Pacienții cu pierdere severă de
atașament prezintă cel mai mare risc pentru pierderi viitoare de atașament. Pacienții sănătoși
parodontal prezintă un risc scăzut de pierdere a atașamentului în comparație cu cei care suferă
în prezent de această afecțiune.
Sângerarea la sondare: BOP este cel mai bun indicator clinic al inflamației gingivale
(33). Deși BOP singur nu servește ca predictor pentru pierderea atașamentului, BOP împreună
cu creșterea adâncimii pungilor parodontale poate servi ca un predictor excelent pentru
pierderea viitoare a atașamentului. Lipsa sângerării la sondare pare să servească drept un
indicator excelent pentru sănătatea parodontală.

5. Evaluarea clinică a riscului pentru boala parodontală

Informațiile privind riscul individual de dezvoltare a bolii parodontale sunt obținute
prin evaluarea atentă a datelor demografice ale pacientului, a istoricului medical, a istoricului
dentar și a examenului clinic. Elementele care contribuie la creșterea riscului pot fi
identificate prin colectarea de date demografice - vârsta, sexul și statutul socio-economic al
pacientului. Istoricul medical poate dezvălui antecedente de diabet, fumat, HIV/SIDA,
osteoporoză, nivelul de stres.
Istoricul dentar poate dezvălui un istoric familial de pierdere timpurie a dinților
(sugestiv pentru predispoziție genetică la parodontita agresivă), un istoric de boală
 54

parodontală și informații referitoare la frecvența asistenței medicale orale în trecut. În timpul

examinării clinice, elementele identificate includ localizarea și cantitatea acumulării de placă
bacteriană, prezența factorilor de retenție a plăcii (restaurări cu margini debordante, margini
subgingivale), prezența zonelor anatomice de retenție a plăcii (șanțuri, furcații), prezența
tartrului, gradul pierderii atașamentului și prezența sau absența sângerării la sondare.
Odată colectate datele sociale, demografice, istoricul medical și istoricul dentar, acestea
trebuie analizate pentru a identifica dacă pacientul este expus riscului de apariție a bolii
parodontale.
Această analiză poate fi realizată de către medic sau prin utilizarea unui instrument
computerizat de evaluare a riscului (de exemplu, The Periodontal Risk Assessment de pe
https://www.perio-tools.com/pra/en/, The PreViser Gum Disease Risk and Health Assessment
de pe https://previser.co.uk/previser/). Odată ce un pacient cu risc este identificat și
diagnosticul este stabilit, planul de tratament poate fi modificat în consecință.