Generalizarea rezultatelor programului la mai multe situații

Terapeuții, precum și personalul școlar, pot fi tentați să creadă că participarea părinților la programe de
training comportamental, fie în instituții de sănătate mentală, fie la domiciliu, se va finaliza cu
îmbunătățirea comportamentului școlar al copilului. Din păcate, studiile existente în domeniu nu susțin
o astfel de generalizare a rezultatelor training-ului la mediul școlar (Horn, lalongo, Greenberg, Packard și
Smith-Winberry, 1990; Horn, lalongo, Popovich și Peradotto, 1987; McMahon și Forehand, 1984;
Patterson, 1982), deși există un studiu care susține că, în urma training-ului, se observă îmbunătățiri ale
comportamentului copilului și înmediul școlar (Strayhom și Weidman, 1991). Unele studii au identificat
copii sau cel puțin o parte dintre acei copii, ai căror părinți au participat la training, și la care, Într-adevăr,
s-a observat o îmbunătățire a comportamentului și în mediul școlar, însă aceleași studii arată că fie la fel
de mulți copii nu au manifestat nicio modificare semnificativă, fie s-a observat o agravare a
comportamentului lor, asociată cu training-ul părinților (Firestone, Kelly, Goodmanși Davey, 1981;
McMahon și Forehand, 1984). Niciunul dintre studiile care nu au identificat această generalizare la
mediul școlar a efectelor programului de intervenție nu a luat în considerare problemele
comportamentale școlare ca parte din programul de training al părinților. în consecință, terapeuții care
utilizează programe tradiționale de training al părinților nu ar trebui să încurajeze nici părinții și nici
personalul școlar în a crede că rezultatele obținute în cadrul acestor programe pot fi extrapolate și la
mediul școlar. Acesta este unul dintre motivele pentru care, în această ediție a manualului, a fost
adaugată o parte care îi va ajuta pe părinți să-i asiste pe educatori (învățători/profesori) în
îmbunătățirea comportamentuluișcolar și a performanței copilului lor, prin utilizarea programului de
recompense. în urma utilizării acestor proceduri, evaluările profesorilor cu privire la comportamentele
școlare au fost mai bune și s-a observat și o creștere a performanței școlare (Atkenson și Forehand,
1978). Predictori ai succesului sau ai eșecului Cercetările privind acest program sugerează că un procent
de aproximativ 64% sau mai mult din familiile care au copii cuADHD sau cu alte probleme de
comportament opoziționist cunosc o ameliorare sau o recuperare semnificativă clinic a problemelor lor
în urma participării la acest program de intervenție (Anastopoulos și colab., 1993; Pisterman și colab.,
1989; Quici, Wheelerși Bolle, 1996) sau alte programe similare (Bemal și colab., 1980; Dishion și
Patterson, 1992; Webster-Stratton și coab., 1982). Nivelul de recuperare este mai mare în cazul copiilor
cu vârste mai mici (sub 6 ani) și cu o severitate a simptomelor mai scăzută (Dishion și Patterson, 1992;
Webster-Stratton, 1982). Este posibil însă ca nu toate familiile să beneficieze în aceeași măsură de pe
urma unui program de training comportamental. Cercetările în domeniu asupra unor programe similare
de intervenție susțin că există un număr de factori care influențează negativ eficiența programului, cum
ar fi numărul prezențelor la ședințe, renunțarea la program Introducere 17 sau la întâlnirile de follow-
up, ameliorarea nesemnificativă a conflictelor părinte-copil. Specialiștii trebuie să țină cont de asemenea
factori când repartizează părinții fie pentru training-ul de grup (șanse mai mari de participare la
program), fie pentru training-ul individual (un număr mai mare de factori de risc), sau când împart
familiile în cei care vor participa la training-ul parental și cei care au nevoie de tratamente mai
specializate, vizând mai degrabă părintele (Holden, Lavigneși Cameron, 1990). Factori ce țin de copil
Numai câteva dintre caracteristicile copilului au fost identificate ca fiind relaționale cu eficiența
programului de training al părinților. Așa cum s-a menționat și mai sus, un predictor consistent al
eficienței scăzute a programului este vârsta copilului. Preșcolarii (sub 6 ani) sunt cei care răspund cel mai
bine la programul de training comportamental (> 65%), în comparație cu școlarii, la care probabilitatea
de recuperare este mai mică (50%-64%) (Anastopoulos și colab., 1993; Dishion și Patterson, 1992; Străin
și colab., 1982; Străin, Young și Horowitz, 1981), sau în comparație cu adolescenții (25%-35%) (Barkley,
Guevremont și colab., 1992). Acest efect al vârstei poate să aibă funcția unui U inversat în cazul
părinților, în sensul că, în grupul de preșcolari, s-a arătat că o rată mai mare de abandon a părințilorși
unnivel maiscăzut de răspuns la program sunt asociate cu vârste mai mici ale copiilor (Holden și colab.,
1990). Același lucru s-a arătat și la școlari, la care vârsta, ca factor care influențează răspunsul la
intervenție, are un efect invers în cazul părinților, existând studii care arată că șansele de a abandona
prematur programul sunt mai mari în cazul părinților care au copii mai mici (Firestone și Witt, 1982).
Inteligența mai mare sau vârsta mentală a copilului s-a arătat că este, de asemenea, asociată pozitiv cu
răspunsul la training sau cu persistența părintelui în program (Firestone și Witt, 1982). Există studii care
arată că severitatea sfidării și a problemelor comportamentale ale copilului este asociată cu o eficiență
mai scăzută a intervenției și cu o probabilitate mai mare a părinților de a abandona prematur programul
(Dumas, 1984; Holden și colab.,1990). Această relație poate fi însă explicată de o alta, și anume de
relația dintre stresul parental, distresul conjugal, psihopatologia părinților și severitatea problemelor
copilului (Webster-StrattonșiHammond, 1990). Astfel,severitatea problemelor copilului poate fi un semn
al unor factori mai importanți care țin de părinți (vezi mai jos) și care sunt, de fapt, adevăratele motive
pentru care părinții abandonează prematur programul sau nu răspund pozitiv la intervenție. în cazul
copiilor cu ADHD, deasemenea dificili, și ai căror părinți urmează acest program de intervenție, nu ne
putem aștepta ca toate problemele de comportament ale acestor copii să fie rezolvate ca o consecință a
urmării acestui program de intervenție. Studiile susțin că cea mai mare probabilitate de recuperare în
cadrul acestui program de intervenție o au comportamentele ostile, iar simptomele de ADHD pot să se
amelioreze puțin sau chiar deloc (Anastopoulos și colab, 1993; Johnston, 1992). Prin urmare, pachetului
de intervenție existent trebuie să ise adauge fie o formă de farmacoterapie, fie medicația stimulantă,
pentru a acționa asupra comorbidității cuADHD a copilului dificil (Firestone și colab., 1981). în cazul
copiilor cu ADHD, se folosește medicația stimulantă, motiv pentru care mulți terapeuți consideră că
participarea Ia un program de training comportamental le aduce părinților un beneficiu relativ mic
(Abikoff și Hechtman, 1995; Firestone și colab., 1981; Horn și colab., 1991). Având în vedere că medicația
stimulantă se numără printre cele mai eficiente tratamente pentru copiii cu ADHD (Barkley, 1990;
Rapport și Kelly, 1993; Swanson, McBurnett, Christian și Wigal, 1995), clinicienii trebuie să discute
despre acest tratament cu părinții atunci când pun diagnosticul de ADHD. Unii părinți însă preferă să
aștepte până la finalul training-ului pentru a începe tratamentul medicamentos. Forma originală a
programului de training parental a fost 18 Introducere îmbunătățită în această ediție a manualului,
sugerându-se ca, în ultima întâlnire din cadrul programului, să se discute cu părintele despre
tratamentul medicamentos, în cazul acelor părinți care au ales să amâne începerea tratamentului
medicamentos până la terminarea training-ului. Terapeuților care doresc să afle mai multe informații
despre psihofarmacologie li se recomandă textele lui Werry și Aman (1993), Weiss (1992), Greenhill și
Osmon (1991) și ale mele (1990), precum și studiul lui Spring (1990, Voi. 1 Nr 1), publicatînJurnalul de
Psihofarmacologiepentru copii și adolescenți (Journal ofChild and Adolescent Psychopharmacology).
Factori ce țin de părinți Părinții care sunt mai tineri decât media celor care apelează la training, care nu
au liceul terminat sau care au un statut socio-economic mai scăzut, de obicei nu au același succes în
programul de training (Dumas, 1984; Firestone și Witt, 1982; Holden și colab., 1990; Knapp și Deluty,
1989; Webster-Stratton și Hammond, 1990). Efectele negative ale statutului socio-economic nu au fost
întotdeauna identificate de studiile făcute pe programele de training comportamental pentru părinți
(McMahon și Forehand, 1984; Rogers, Forehand, Griest, Wells și McMahon, 1981). Există studii care au
arătat că se poate stabili o relație între grupul etnic din care face parte familia și abandonul
tratamentului sau progresul lent în cadrul programului, dificultățile fiind mai mari în cazul grupurilor
minoritare față de cele majoritare (Holden și colab., 1990). Studiile arată că există aceeași relație între
progresul pe parcursul programului și clasa socială și este mai probabil ca diferențele ce apar la nivelul
grupurilor etnice să se datoreze acestei relații, ținând cont de felul în care simt reprezentate grupurile
etnice în clasa socială. După cum era de așteptat, numărul întâlnirilor la care părințiise prezintă este
asociat cu eficiența intervenției (Străin și colab., 1981). Părinții (mamele) care sunt mai retrași social în
cadrul comunității din care fac parte sau care au interacțiuni aversive cu ceilalți membri ai familiei,
beneficiază cel mai puțin de pe urma training-ului și prezintă o probabilitate mai mare de a abandona
intervenția (Dumas, 1984; Dumas și Wähler, 1983; Salzinger, Kaplan și Artemyeff, 1983; Wähler, 1980;
Wähler și Afton, 1980). Chiar dacă demonstrează o îmbunătățire a managementului comportamental al
copiluluisau se reduce numărul conflictelor între ei și copil, probabilitatearecăderilor, după ce
intervenția a luatsfârșit, estemaimare încazul acestor părinții (Dumas și Wähler, 1983; Wähler, 1980;
Wähler și Afton, 1980). Dumas și Wähler (1983) au arătat că izolarea socială a mamelor combinată cu
dezavantajele socio-economice explică aproape 50% din varianță în eficiența tratamentului, sugerând că
acești factori sunt importanți mai ales în stadiul de pre-intervenție, când terapeutul verifică în ce măsură
familia va răspunde pozitiv la training-ul comportamental. Este posibil însă ca aceste familii să
dobândească un mai bun management comportamental al copilului, cu condiția ca terapeutul să se
implice mai mult, să aloce mai mult timp pentru exercițiu (Knapp și Deluty, 1989), precum și prin
intervenție asupra izolării sociale a mamelor, fie în timpul, fie înaintea începerii programului de training
(Dadds și McHugh, 1992; Dumas și Wähler, 1983; Wähler, Cartor, Fleischman și Lambert, 1993). Părinții
care prezintă forme mai grave de psihopatologie (psihoze, depresie severă, dependență de droguri sau
alcool etc.) se pare că nu fac față unui astfel de program de training comportamental (Patterson și
Chamberlain, 1992). Aceștia manifestă rezistență la training, nu iau în serios temele de casă,
manifestând același comportament pe tot parcursul training-ului. De asemenea, părinții care prezintă o
negativitate sau o neajutorate mai mare ori cei care au un control redus al furiei nu răspund foarte
pozitiv la tratament, iar șansele de abandon al training-uluisunt mai mari (Frankel și Simmons, 1992).
Poate că ar fi foarte util pentru eficiența programelor de training al părinților Introducere 19 dacă,
înainte de începerea training-ului pe abilități de management comportamental al copilului sau în
combinație cu acesta, s-ar efectua un training pe optimizarea abilităților de rezolvare de probleme
(Pfiffner, Jouriles, Brown, Etscheidt și Kelly, 1988; Prinz și Miller, 1994; Spaccarelli și colab., 1992) sau pe
dezvoltarea abilităților de management al furiei (vezi pentru o discuțiemai detaliată Goldstein, Kellerși
Erne, 1985; Sanders, 1996). în perioada care urmează, este foarte probabil ca cercetările privind
training-ul părințilorsă se focalizeze pe relația dintre părintele cuADHD și copilul cu TOP și pe felul în
care părintele răspunde la programul de intervenție. Este cunoscutfaptul căADHD-vl Ia copii are o
predispoziție ereditară (vezi, pentru o discuție mai detaliată, Barkley, 1996). Probabilitatea ca membrii
familiei de gradul întâisă aibă tulburarea este în medie de 25%. Acest lucru înseamnă că există o
probabilitate de cel puțin 50% ca unul dintre părinții biologici ai copilului cu ADHD să aibă, de asemenea,
tulburarea. Aproximativ 65% dintre copiii cuADHD potsă aibă și TOP, ca tulburare comorbidă sau, chiar
dacă nu au TOP ca tulburare comorbidă, sunt mai greu de stăpânit decât copiii normali. Aceste aspecte
fac din ADHD un factor comun, pentru care familiile copiilor cu ADHD simt recomandate pentru astfel de
training-uri parentale. Aceste lucruri sugerează nu numai că acel copil, pentru care părinții urmează un
program de training, are ADHD, dar și că unul dintre părinți are, de asemenea, ADHD. Evans, Vallano și
Pelham (1994) au discutat care sunt efectele negative pe care ADHD-ul părintelui poate să le aibă asupra
training-ului. Tot ei au arătat că este util să se folosească medicația stimulantă în cazul părintelui cu
ADHD, pentru ca acesta să răspundă pozitiv la programul de training. Din aceste motive, această a doua
ediție a manualului cuprinde instrumente de evaluare pe care clinicienii să le utilizeze în screening-ul
părinților și al copiilor privind prezența ADHD-ului în familie. Conflictele conjugale sunt cm alt predictor
al eficienței scăzute, atât în cazul acestui program de training (Forehand și McMahon, 1981), câtși în
cazul altor programe similare (Patterson, 1982; Webster-Stratton și Hammond, 1990). In cazul acestor
părinți, înainte de începerea training-ului pe management comportamental sau în combinație cu acesta,
se recomandă terapia de cuplu (Dadds, Schwartz și Sanders, 1987) sau consilierea familiei în curs de
divorț, în încercarea de a-i ajuta să-și rezolve problemele. După cum este de așteptat, faptul că
părințiisunt despărțiți înmomentulînceperii programului de training este un alt predictor pentru felul în
care aceștia răspund la program. Familiile în care ambii părințisunt întreținători, răspund multmai bine la
programfață de familiile cu un singur părinte (Strai și colab., 1981,1982; Webster-Stratton și Hammond,
1990). Nivelul de stres experiențiat pe parcursul ultimului an poate fi asociat și el cu o slabă eficiență a
programului de training pentru părinți (Webster-Stratton și Hammond, 1990). Factori ce țin de terapeut
în ultimul timp, s-a acordat o mare atenție factorilor ce țin de terapeut și rolului pe care aceștia îl au în
succesul programului de training comportamental al părinților. Studiile făcute pe psihoterapia adultului
au arătat importanța acestor factori (Garfield și Bergen, 1986), iar în ultimul timp și studiile făcute pe
psihoterapia copilului au arătat același lucru (Crits-Christoph și Mintz, 1991; Kazdin, 1991). Sunt câteva
studii care au cercetat această problemă referitoare la programele de training comportamental pentru
părinți, mai ales echipa de cercetare a lui Patterson de la Centrul de învățare socială din Oregon.
Terapeuții novici nu sunt la fel de eficienți în a-i menține pe părinți în program, ca și terapeuții cu
experiență (Frankel și Simmons, 1992). Mai mult, în rândul terapeuților cu experiență, cei care se
confruntă direct cu părinții și îi instruiesc întâmpină o mai mare rezistență din partea lor, în comparație
cu terapeuții-traineri care au rolul de a le oferi părinților sprijin și ajutor în procesul de training
(Patterson și Forgatch, 1985). 20 Introducere Rezistența din partea părinților poate să apară atât în
timpul ședințelor de training, câtși în realizarea temelor de casă (Patterson și Chamberlain, 1992).
Patterson și Chamberlain (1992) au arătat că traineiii care lucrează cufamiliile unor copii izolațisocialse
pot aștepta să întâmpine rezistență din partea părinților la începutul programului, rezistență care este
probabil să crească spre a doua jumătate a programului. In cazuri mai puțin grave sau în cazul familiilor
cu copii mai mici/această rezistență poate fi eliminată până la terminarea programului. In cazurile mai
grave, rezistența părinților la program persistă la un nivel mai ridicat, iar acest lucru compromite atât
formarea abilităților necesare managementului comportamental al copiluluilor, câtși
obținereaunorrezultate pozitive ale programului de intervenție în general. Este foarte probabil ca
rezistența părinților să declanșeze o atitudine confruntativă a terapeutului față de părinți, care, la rândul
ei, va determina o creștere a rezistenței părinților, intrându-se astfel într-un cerc vicios. Terapeutul care
se ocupă de training-ul părinților trebuie să aibă o atitudine echilibrată, pentru a-i putea instrui și
înfrunta pe părinții care opun rezistență în program și, în același timp, pentru a le oferi sprijin și ajutor
pentru a-i motiva în încercarea de a-și schimba comportamentele inadecvate (Patterson și Chamberlain,
1992).