STUDIU DE CAZ

AS.MED. GEN. BOLI INFECTIOASE,

FILIP ANDRADA MARIA

 STUDIU DE CAZ-SCARLATINA

Fișa pacientului

Date personale:

Inițialele numelui si prenumelui: P.A. Genul:feminin Varsta :12 ani

Naționalitatea: română Religia : ortodoxă

Ocupația: elev Resedința : mediul urban

Informații generale despre pacient:

Greutatea: 40kg. Inalțime 120cm. Ochelari:nu

Observații generale:

Aspectul și culoarea tegumentelor: erupție eritematoasă rugoasă la nivelul toracelui anterior și

posterior

Aspectul cavitatii bucale: limba zmeurie

Semne particulare: nu prezintă

Spitalizarea actuală:

Data internării: 02.04.2023

Mijlocul de transport: mașină proprie, vine însoțit de parinți, cu bilet de trimitere de la medical
de familie.
Manifestari prezente: erupție eritematoasă rugoasă la nivelul toracelui anterior și posterior,
febră 38 grade, odinofagie, disfagie, agitatie, inapetență, vărsături, catar respirator.

Alergii cunoscute:

-alimente: nu

-medicamente: nu

Alimentația:

-apetit diminuat

-aport de lichide scazut

Eliminari:

-diureza :prezenta spontan

-scaun: regulat zilnic

-tranpiratii abundente datorita febrei

Odihna:

– somnul

- perturbate datorită prezentei pruritului tegumentar

Comunicarea:

- influentață datorita disfagiei, agitatiei

Igiena personală:

- o efectuează zilnic, singur, supravegeat

Starea general: alterată

Deplasarea:autonom

Motivele internării:

- febră de 39 grade Celsius

-inapetentă

- vărsături

-odinofagie

-disfagie

-eruptie scarlatiniformă

-faringe congestiv

ANAMNEZA:

-antecedente heredo-colaterale: mama HTA

-antecedente personale: varicela la 5 ani

-condiții de viațăși de munca: corespunzatoare

-medicație de fond administratăîinaintea internării: Nurofen sirop

ISTORICUL BOLII:

Boala actuală debuteaza în urmă cu 2 zile cu febră, disfagie inapetență, erupție eritematoasă
rugoasă, cu usoară descoamare, prurit, vărsaturi.

Se interneză în Sectia Infecțioase Respirator a Spitalului Municipal pentru diagnostic, tratament

și izolare.
EXAMEN CLINIC GENERAL

Examen obiectiv:

Stare generală: influențată

Starea de nutriție: bună

Starea de constiență: prezentă

Facies:usor palid

Tegumente: erupție scarlatiniformă pe toracele anterior și posterior

Mucoase faringe congestive cu microvezicule pe valul palatin

Tesut conjunctivo-adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: microadenopatii submandibulare

Sistem muscular: normoton, normokinetic

Aparat respirator: torace normal conformat, participă simetric la mișcarile respiratorii

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, sincrone cu pulsul periferic

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, moale, nedureros spontan sau la palpare, tranzit
intestinal prezent

Ficat, căi biliare: în limite normale

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni spontane

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, fără redoare de ceafă, acuitate vizuală
normal, acuitate auditivă normală
Analize de laborator:

WBC: 18.200

HBG: 12.2gr/dl

Glicemie: 94mg.

TGP:14 U/L

TGO:19U/L

UREE:18mg./dl

Proteina C Reactiva: 7.03mg/l

Examen de urină : fără elemente patologice

Exudat faringian cultură mediuPike: Streptococ beta hemolitic grup A prezent

Diagnostic: Scarlatină

Tratament :

Penicilina 2x1mil.u.i /pe zi i.v

Moldamin 1mil.u.i. ziua a-VII-a

Glucoza 5% 2x250 ml.

Metoclopramid ½ fiole la nevoie

Paracetamol 3x1/2 tb

Regim alimentar hidro-zaharat, apoi introducerea de proteine,a piureurilorde fructe și legume.

Evoluția : favorabilă în urma respectării tratamentului și regimului igieno-dietetic evoluția este

favorabilă.
Epicriza:

Copil in varstă de 12 ani se internează pentru febră, erupție scaralatiniformă, vărsături,

odinofagie, disfagie. În urma investigatiilor se pune diagnostic de scarlatină. Se instituie
tratament cu antibiotice, simptomatice, reechilibrarea hidro-electrolitică.

În urma tratamentului evolutia este favorabilă, simptomele se remit.

Se externeazăameliorat cu recomandările:

-regim igieno-dietetic

-tratament conform Rp.

-dispensarizare
 PLAN DE INGRIJIRE

Manifestări de dependență

-debut brusc cu febră inaltă 39grade Celsius,frisoane

-disfagie

-odinofagie

-faringe cu aspect de angină erimatoasă pultacee, veziculară

-exanten cu aspect micropapulos rugos pe fond eritematos la nivelul toracelui anterior si

posterior

-pruirit tegumentar

-facies cu aspect pălmuit-masca Filatov

-inapetentă, grețuri, vărsături

-catar nazal

-agitație

-anxietate
Departajarea manifestărilor de dependență pe nevoi

Nr.crt Nevoia fundamentală Dependent Independent

1. Nevoia de a respire Da
2. Nevoia de a bea si a mânca Alterarea nutriției prin
deficit
3. Nevoia de a se mișca si a avea o bună Da
postură
4. Nevoia de a elimina Afectarea eliminării prin
vărsături, transpirație
abundentă
5. Nevoia de a dormi si a se odihni Insomnie, agitație
6. Nevoia de a se imbrăca si dezbrăca Da
7. Nevoia de a menține temperatura corpului Febră, frison datorită
in limite normale procesului infecțios
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si Exantem
proteja tegumentele si mocoasele
9. Nevoia de a comunica Anxietate
10. Nevoia de a evita pericolele Risc de deshidratare
Risc de complicatii
11. Nevoia de a actiona conform propriilor Da
credințe si valori
12. Nevoia de a se autorealiza Da
13. Nevoia de a se recreea Da
14. Nevoia de a invața cum sa-si pastreze Cunoștințe insuficiente
sănătatea
Prioritați in ingrijire

-combaterea febrei

-asigurarea permeabilității căilor respiratorii

- diminuarea disfagiei si odinofagiei

- ingrijirea tegumentelor, diminuarea pruritului

-diminuarea gradului de risc de deshidratare, combaterea vărsăturilor

-pacientul să aibă o alimentaţie adecvată în funcţie de perioada evolutivă a bolii.

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenții Intervenții Evaluarea
afectată nursing autonome delegate

Nevoia Hipertertermie Reducerea Aplicarea de Administrare Febra scade,

de a cauzată de febrei, comprese de antitermice temperatura se
menţine procesul toxic menținerea reci, (algocalmin, apropie de
temperat și infecțios temperaturii cât ventilare, paracetamol) limita normala
ura manifestată mai aproape de hidratare
corpului prin febra, limitele adecvată,
în limite frison normale pe repaus la pat
normale toată perioada
de stare a bolii

Nevoia 1. Durere la 1. Diminuarea 1. Gargara cu 1. Administrare 1. Durerea se

de a nivel faringian durerii, ceai de de antialgice, remite treptat.
evita din cauza reducerea pâna mușețel, antiseptic
pericole- inflamatiei dispariția igiena corecta pentru mucoasa
le locale durerii. a cavității orofaringiene
manifestată bucale. (faringosept,
prin disfagie, strepsils),
odinofagie. antiinflamatorii

2. Risc de 2. Diminuaea 2. Rehidratarea 2. Vărsăturile

dezechilibru gradului de risc 2. Masurarea hidroelectrolitic se remit
hidroelectroliti si notarea ă prin perfuzie treptat după
c datorită functiilor endovenoasa și administrarea
vărsăturilor și vitale, adminitrarea de antiemeticelor,
consumului captarea antiemetice în a perfuziei cu
redus de vărsăturilor, caz de vărsaturi ringer lactat si
lichide, a efectuarea glucoza
pierderilor de bilantului 5% ,putându-
lichide datorită hidric. se relua
febrei hidratarea per
 După oprirea os treptat.
vărsăturilor,
rehidratare cu
lichide in
cantități
progresive

Nevoia Alterarea Pacientul să Izolarea Recoltarea Pacientul

de a tegumentelor și prezinte pacientului in exudatului acceptă
păstra mucoaselor tegumente și spital, faringian, tratamentul în
tegumen datorită mucoase curate, asigurarea recoltarea urma căruia
tele si acțiunii toxinei fară semne de igienei sângelui pentru starea generală
mucoase eritrogene a suprainfecție, mucoaselor și analize se
le streptococului pe toatădurata tegumentelor, hematologice, imbunătățește.
integre beta hemolitic bolii, să nu dezinfectia biochimice,
Testarea la
manifestată devina sursă de lenjeriei, teste
penicilină
prin aparitia infecție obiectelor, inflamatorii.
fiind negativă
exantemului, incăperii,
Administrarea pacientul
anginei, igiena corectă
tratamentului poate să
modificărilor a cavitatii
etiologic urmeze
mucoasei bucale
Penicilina 6 tratamentul.
lingual
zile cu
efectuarea
testării
intradermice,
iar a șaptea zi o
doza de
Moldamin
Nevoia Deficit in Pacientul să fie Explicarea Pacientul se
de a comunicare liniştit şi să necesității liniștește și
comuni- datorita fricii prezinte o tratamentului acceptă
ca legate de comunicare continuarea
și realizarea
spitalizare eficientă procedurilor
unui
manifestat prin
microclimat
anxietate
optim

Nevoia Alterarea Pacientul să Regim Administrarea Obiectiv

de a se nutriției din aibă o hidrozaharat pe perfuzii realizat
alimenta cauza disfagiei, alimentație în perioada endovenoase pacienta se
si odinofagiei, adecvată febrilă (sucuri pentru alimenteaza,
hidratata manifestată perioadei de fructe, completarea accepta
prin aport evolutive a zeamă de alimentării si regimul
redus de bolii compot, supe administrare de recomandat,
lichide și de legume), vitamine. cu efect
alimente apoi lacto- favorabil
făinos alcătuit asupra stării
din piureuri, generale.
pe măsură ce
starea
pacientului se
îmubătățește,
regimul
 alimentar se
va îmbogății
treptat cu
proteine.

Nevoia Afectarea Pacientu să Igiena și Obiectiv

de a eliminării prin beneficiezi de schimbarea realizat
elimina prezența igienă și lenjeriei de
vărsăturii și comfort pat, la nevoie
transpirații
abundente

Nevoia Disconfort din Diminuarea Asigurarea Aplicarea de Obiectiv atins

de a cauza disconfortului, condițiilor de lotiuni cu pacientul se
dormi şi pruritului ce pacientul să se mediu, alcool mentolat liniștește
a se însoțește poata odihni schimbarea pe tegumente, reușind să se
odihni erupția suficient. lenjeriei de administrarea odihneasca
cutanată corp de căte de peste noapte
manifestat prin ori este antihistaminice.
stare de nevoie,
agitație, menținerea
imposibilitatea tegumentelor
de a se odihni. curate.

Nevoia .Risc de Pacientul si în Comunicarea Explicarea Pacientul și

de a complicații deosebi părinții cu pacientul necesității familia au
învaţa tardive (RAA, sau aparținatorii si cu părinții dispensarizării ințeles
cum să Cardita să ințeleagă acestuia clinice, necesitatea
şi reumatismala, importanța pentru a controlul TA respectării
pastreze Glomerulonefri controlului înțelege periodic, recomandări-
sănătatea ta după externare importanța monitorizarea lor in privește
poststreptococi pentru a nu continuării diurezei o luna continuarea
că) din cauza prezenta tratamentului după boală, tratamentului
 lipsei de complicații și a după trei si
cunostințe tardive dispensariza- săptămâni se dispensarizare
privind poststreptococi rii. repetă analizele a, pentru a
controlul clinic ce de laborator putea prevenii
Educația
și paraclinic VSH, ASLO, complicațiile
sanitară in
dupa fibrinogen, ce pot să
privința
externare . examen de apară.
respectării
urină,
igienei,
continuarea
necesitatea
terapiei cu
recuperarii si
moldamin.
creșterii
imunitații
organismului,
evitarea
locurilor
aglomerate.

EVALUARE FINALA

In urma ingrijirilor acordate pacientul se externeaza cu stare generala buna, afebril,

simptomatologia de la internare se remite complet.

Pacientul si familia intelege importanta recuperarii si a dispensarizarii in urmatoarea perioada.