TOXIINFECTII ALIMENTARE PRODUSE DE AEROMONAS HYDROPHILA

INTRODUCERE Dup anul 1980 a aprut un interes tiinific deosebit de mare fa de bacteriile din genul Aeromonas ca germeni patogeni pentru om i animale. O mare parte din acest interes se datorete asocierii acestor bacterii cu bolile gastrointestinale la oameni. Specii de Aeromonas productoare de enterotoxine sau izolat de la un numr mare de copii cu diaree i s-au adus numeroase dovezi care sugereaz c aceste bacterii trebuie s fie considerate ca ageni patogeni enterici. n afara acestui interes, au aprut i alte aspecte de importan crescnd referitoare la taxonomia complicat a genului i la factorii de virulen care opereaz n infeciile umane i animale. Ca urmare, numrul de publicaii tiinifice asupra genului a crescut enorm i s-au inut trei simpozioane internaionale asupra genurilor Aeromonas i Plesiomonas, ultimul fiind cel din septembrie 1990, inut la Helsingor n Danemarca. Cu aceste ocazii s-a subliniat interesul microbiologic i medical asupra genului Aeromonas pe o baz global, ceea ce explic progresele nregistrate n perioada imediat urmtoare asupra acestui subiect. Multe din lucrrile aprute s-au referit la A. hydrophila, un microorganism mult timp controversat. Dei n prezent este unanim acceptat c unii membri ai acestei specii au potenial patogen, exist nc unele semne de ntrebare asupra rolului lor ca ageni patogeni primari. De asemenea, au existat i exist nc dezacorduri asupra speciaiei i biotiprii pentru identificarea tulpinilor patogene i asupra naturii enterotoxinei produse de acestea. Cel mai mare impact asupra cercetrilor asupra speciilor de Aeromonas provine din asociaia epidemiologic posibil a acestora cu gastroenterita bacterian a omului. Dei rolul aeromonadelor ca patogeni gastrointestinali este oarecum nc controversat, dovezile aduse arat c cel puin unele tulpini sunt implicate n boala diareic. Alte aspecte de interes major pentru genul Aeromonas se refer la identificarea de noi specii, la grupele patogene i la factorii de virulen asociai cu anumite sindroame clinice. n concluzie la cele de mai sus, pe baza numeroaselor dovezi, trebuie reinut c A. hydrophila este considerat astzi un agent patogen de origine alimentar, care se izoleaz frecvent din fecalele bolnavilor cu diaree i din o varietate de alimente. O parte din mbolnvirile produse de aceast bacterie au aspect de toxiinfecie alimentar.

ETIOLOGIE Dei toxiinfecia alimentar pe care o descriem n acest capitol este considerat a fi provocat de specia A. hydrophila, n realitate aceast mbolnvire poate fi cauzat i de alte specii de Aeromonas, n primul rnd de A. sobria. Aceste specii mobile sunt nrudite genetic i constituie grupa A. hydrophila. Din aceast cauz, n material se vor face referiri i la alte specii dect A. hydrophila. TAXONOMIE, CARACTERE MORFOLOGICE, CULTURALE l BIOCHIMICE Aeromonas hydrophila ( A.h.) face parte din genul Aeromonas, familia Vibrionaceae. Genul Aeromonas este format din bacterii cu form de bacili Gram negativi, lungi de 1-4,4 i groi de 0,4-1 , oxidaz i catalaz pozitivi, facultativ anaerobi. Majoritatea speciilor i subspeciilor sunt mobile i au un singur flagel polar. Reduc nitraii, fermenteaz anaerob multe monozaharide, dizaharide, glicozide i unii alcooli zaharai, cum sunt D-manitolul i glicerolul. Rareori produc acid din pentoze, metilpentoze, trizaharide i compui necarbohidrai ( m-inositol). Rezist la 10 i 150 mcg vibriostatic 0/129. Au cerine nutritive simple i nu necesit NaCI pentru cretere; din contra, concentraiile de NaCI mai mari de 6-7 % le inhib dezvoltarea. Produc multe enzime extracelulare ca toxine citolitice, proteaze, nucleaze, lipaze, sulfataze, lecitinaz, chitinaz, amilaz i stafolisin. Unele specii sunt patogene pentru om i pete. Coninutul ADN-ului n G + C este de 57-63 mol %. Specia tip este A. hydrophila.

n prezent exist 14 specii n genul Aeromonas, ultima fiind A. allosaccharophila. Cel puin 9 din aceste specii au fost implicate n mbolnviri ale omului, nainte de sistematica molecular, numeroase specii erau denumite A. hydrophila care, n realitate, astzi reprezint fenospecii. Speciile descrise n ultimul timp sunt genospecii i ele sunt definite pe baza analizei de hibridare ADN-ADN, dei unele au fost propuse pe baza datelor furnizate de secvena 16 S ARNr. Majoritatea tulpinilor dintr-o genospecie au omologie de ADN de 70-100 %. Analiza comparativ a secvenelor 16 S ARNr ntre speciile de Aeromonas arat o identitate de > 98 %. n scopuri practice, pentru lucrrile de rutin, toate speciile din genul Aeromonas sunt mprite n dou grupe distincte. Prima grup cuprinde o singur specie imobil i psihrotrof, A. salmonicida. Aceast specie este omogen din punct de vedere serologic, parazit strict n condiii naturale, puternic patogen pentru pete, care nu se dezvolt la 37C i nu este patogen pentru om. A doua grup cuprinde aeromonade mobile care, pe baza caracterelor biochimice i a asemnrilor ADN, au fost clasificate n trei specii: A. hydrohila, A. caviae i A. sobria. n cadrul acestei grupe exist cel puin 12 grupe de hibridare. Determinarea grupelor de hibridare nu se poate face n laboratoarele de rutin, motiv pentru care toate speciile mobile sunt denumite A. hydrophila sau specii din grupa A. hydrophila. n realitate, grupa A. hydrophila este extrem de heterogen n privina proprietilor biochimice, structurale i genetice. nc din 1981 s-a recunoscut c, dei biochimic se pot distinge 4 grupe, numite fenospecii, din punct de vedere genetic ( asemnarea secvenelor polinucleotidice ) exist n cadrul fiecreia din fenospeciile A. hydrophila, A. sobria, A. caviae cte 5-7 grupe de hibridare ( HG) distincte. n felul acesta, pe msur ce studiile fenotipice i genotipice se extind, apar nume noi de aeromonade ca A. schubertii, izolat dintr-un material clinic de la om, cuprinde tulpini manitol negative i este ncadrat n HG 12; A. eucrenophila, biochimic asemntoare cu A. caviae i este ncadrat n HG 6; A. jandaei, izolat att din materiale clinice ct i din mediul nconjurtor, este asemntoare cu A. sobria, dar zaharoz negativ. Pe baza numeroaselor investigaii genetice i epidemiologice s-au caracterizat HG la un numr de 271 tulpini izolate din fecalele de om i s-a stabilit c 85 % din acestea fac parte din urmtoarele grupe de hibridare ( HG ): 1 ( A. hydrophila ), 4 ( A caviae ) i 8 ( genospecia A. veronii biotip sobria, fenospecia A sobria ). Din restul de 15 %, 2/3 aparin HG 5 ( A media ). n laboratoarele de rutin, identificarea speciilor se face pe baza criteriilor din tabelul 1. Speciile din genul Aeromonas au cerine nutritive minime i se dezvolt bine pe mediile nutritive obinuite cu pH 4-10, la temperaturi de 20C-30C, fiind mai tolerante la condiii acide cnd sunt cultivate la 28C dect la 4C. Unele specii nu se dezvolt la 37C, altele se dezvolt i la 38C-41C. Temperatura minim de dezvoltare este 0C-5C, fiind microorganisme psihrotrofe. Pe suprafaa mediilor solide formeaz colonii de mrime medie, alb-gri, semitransparente, netede, lucioase. Nu se dezvolt n medii cu concentraii mari de clorur de sodiu, spre deosebire de vibrioni. n mediile cu 6 % NaCI se dezvolt numai 2,5 % din tulpini. Sunt sensibile la 2,5 u.i. penicilin/ml.

PATOGENITATE Dei majoritatea lucrrilor asupra speciilor de Aeromonas, efectuate n ultimul timp, s-au concentrat asupra aspectelor de identificare a factorilor de virulen sau asupra mecanismelor care acioneaz n infeciile umane i animale, numai stratul S de la A salmonicida a fost fr echivoc legat de patogenitatea acestei specii care provoac infecii serioase la peti, n special Salmonidae. Majoritatea celorlali factori de virulen produi de speciile de Aeromonas, au fost asociai cu patogenitatea pentru om, prin deducie. n plus, deoarece n prezent nu exist nici un animal de experien la care s se reproduc fr dubiu gastroenterita cu Aeromonas, studierea rolului produselor ca enterotoxina, hemolizinele i adesinele n diaree trebuie s atepte gsirea unui model dorit. n ciuda acestor deficiene, s-au fcut progrese substaniale privind identificarea unui numr de caractere structurale, enzimatice i celulare care par s joace un rol important n procesele infecioase intestinale i extraintestinale la om i animale.

EPIDEMIOLOGIE 2

EPISOADE CU CARACTERE DE T.I.A., REZERVOARE SI SURSE DE INFECIE A. hydrophila produce n mod obinuit cazuri sporadice de gastroenterit i foarte rar episoade extinse. Pn nu de mult, dei era acceptat unanim existena toxiinfeciilor alimentare produse de A. hydrophila, nu era raportat nici o izbucnire cu cazuri numeroase, bine documentat i confirmat pe deplin prin investigaii de laborator, dei, se pare, c cel puin dou asemenea episoade au existat ca urmare a consumului de stridii. Neraportarea episoadelor de t.i.a. produse de A. hydrophila se explic n principal prin aceea c clinicienii nu acordau semnificaie enteropatogen acestei bacterii i n consecin, nu fceau investigaii n scopul izolrii i caracterizrii ei. Dup stabilirea indubitabil a rolului Aeromonas spp. n producerea gastroenteritei la om, episoadele de t.i.a. au nceput s fie studiate i n direcia izolrii i identificrii acestor bacterii, iar literatura de specialitate a publicat deja cteva izbucniri de t.i.a. produse de A. hydrophila. n 1990, Tanaka si col. au descris un episod aprut la un grup de copii din oraul Inuyama din prefectura Aichi. Bolnavii prezentau ca semne principale durerile abdominale i diareea. Din fecalele a 3 copii s-a izolat A. hydrophila, ca i din alimentele rmase, sursa de ap i de la buctari. Autorii au considerat c sursa primar de contaminare a constituit-o apa prin care s-au contaminat alimentele consumate i care au stat la originea mbolnvirilor. Din cele 9 izolate de A. hydrophila studiate, 5 nu fermentau zaharoza i aparineau serogrupelor 0:22 sau 0:23. Celelalte 4 tulpini care nu fermentau zaharoza aparineau serogrupei 0:16. Toate cele 9 tulpini erau rezistente la ampicilina, eritromicin i cefaloridin. Krovaceksi col. au raportat n 1995 un episod de t.i.a cu A. hydrophila, aprut n Suedia la 27 persoane care au consumat un aliment specific suedez " landgang " ( un amestec de crevei cu maionez ), pate de ficat, unc, crnai i salat de legume, cumprat de la un magazin alimentar. Din cele 27 de persoane, 22 s-au mbolnvit dup 20-34 ore de la ingerarea alimentului i prezentau diaree acut sver, dureri abdominale, dureri de cap, febr i vomitri. O persoan i-a pierdut cunotina. Semnele au durat, n medie, 2 zile. Din celelalte 5 persoane, dou s-au mbolnvit a doua zi cu semne asemntoare. Examenul bacteriologic al alimentelor rmase a dus la izolarea A. hydrophila din creveii cu maionez, carnaii afumai, pateul de ficat i unca fiart, cu o densitate de 106-107 celule/g aliment. Din salat i maionez nu s-a izolat A. hydrophila. Investigarea profilelor de virulen a tulpinilor de A. hydrophila au demonstrat capacitatea lor de a produce hemolizin p, citotoxine, toxine citotonice, enterotoxine, aderen i invazie pentru culturile de celule intestinale umane. Gastroenterita cu Aeromonas este produs numai de speciile mobile i n primul rnd de A. hydrophila. Nia lor natural este reprezentat de apa dulce, cu excepia celor termale, apa din estuare i cea a mrilor i oceanelor deschise. Ele pot fi gsite de asemenea, n sol i pe multe produse agricole. Densitatea lor este mai mare n apele curgtoare i uor saline. Nu s-au gsit n ape cu salinitatea > 15 %. n condiii de laborator, A. hydrophila nu a putut fi cultivat n medii cu concentraii de NaCI mai mari de 6-7 %. Aceast specie bacterian nu supravieuiete n rezervoarele acvatice cu pH mai mic de 5,2 sau mai mare de 9,8 i la temperaturi mai mici de 4C sau mai mari de 45C. Numrul de aeromonade din mediile acvatice este mai mare vara cnd temperatura apei este > 20C. Unele tulpini rezist n apa clorinat. Aeromonadele se gsesc deseori n coninutul tubului digestiv al vieuitoarelor din apele contaminate: peti, reptile, broate, molute, amfibii. Animalele de ferm sntoase pot purta aceste bacterii la nivelul tubului digestiv n proporie de peste 10 %, constituind o surs important de contaminare a apei i diferitelor produse alimentare de origine animal. Alimentele de origine animal sunt contaminate frecvent cu aeromonade. Contaminarea lor se face n principal prin apa de splare. Din anchetele fcute de diverse colective, a rezultat c aproape toate alimentele crude de origine animal sunt contaminate cu aeromonade, acestea fcnd parte din flora de putrefacie obinuit. Fiind bacterii psihrotrofe, ele se pot multiplica la temperatura de refrigerare i fac parte din asociaia microbian care produce alterarea crnurilor refrigerate. Procesele termice care se aplic alimentelor n timpul prelucrrii i gtirii sunt suficiente pentru a le distruge, aeromonadele avnd o termosensibilitate mai mare dect a tuturor celorlalte bacterii enteropatogene nesporogene. UNELE ASPECTE LEGATE DE IMPLICAREA AEROMONAS SPP. N PRODUCEREA GASTROENTERITEI LA OM 3

Mult timp A. hydrophila a fost considerat un patogen oportunist pentru gazdele cu rezitena organismului sczut. Aceasta s-a datorat i faptului c A. hydrophila nu se identifica totdeauna corect i reputaiei c avea o virulen sczut, ceea ce a fcut pe clinicieni s nu o ia n consideraie, chiar cnd era corect identificat. n ultimul timp acest mod de gndire a specialitilor s-a schimbat i aceast specie bacterian este considerat capabil s produc gastroenterit acut la om, uneori cu o frecven mai mare dect ali germeni patogeni enterici. Multe investigaii au artat c A. hydrophila se izoleaz mai frecvent din scaunele diareice dect din cele normale; 1,1 % n probele de fecale diareice i 0 % n probele de fecale nediareice sau 10,2 % la copiii cu diaree din Australia fa de 0,6 % la cei fr diaree. Dup ali cercettori, nu ar fi diferene semnificative ntre frecvena acestei bacterii la persoanele cu diaree fa de cele fr diaree. Totui, la persoanele sntoase numrul de celule bacteriene din fecale este mult mai mic. Prezena unui numr mare de Aeromonas spp. n fecale este de cele mai multe ori nsoit de diaree la copii i btrni. Pentru a verifica dac sursa de provenien a tulpinilor influeneaz patogenitatea lor, Krovacek si col. au studiat comparativ factorii de virulen la mai multe tulpini de A. hydrophila izolate din aceeai zon geografic ( sudul Italiei), dar din dou surse diferite: sedimente marine i fecale de la oameni cu diaree. Toate tulpinile au fost caracterizate referitor la urmtorii factori de virulen: producerea de citotoxine, toxine citotonice, hemolizine, factori dermonecrotici i capacitatea de a adera " in vitro " la celulele intestinale de om. Rezultatele au demonstrat c toate tulpinile produceau toi sau numai unii din factorii de virulen implicai n mbolnvirile date de A. hydrophila, indiferent de sursa lor de provenien. Cel mai mare numr de mbolnviri se nregistreaz la copiii sub 7 ani i la adulii peste 60 de ani. Exist fluctuaii sezoniere ale cazurilor de gastroenterit cu Aeromonas spp., vara i toamna nregistrnduse mai multe cazuri. Dovezile epidemiologice i clinice de care dispunem arat c speciile de Aeromonas sunt ntr-adevr enteropatogene, n ciuda faptului c nu sunt satisfcute toate postulatele lui Koch. n ciuda acestor argumente majore, cercetrile din ultimul timp au mbogit cunotinele referitoare la diferite aspecte ale gastroenteritei produse de aeromonade, cunotine care vor ajuta la stabilirea membrilor acestui grup de bacterii ca ageni etiologici ai bolii diareice. Studiile genetice fcute pe un numr mare de izolate de Aeromonas din fecalele persoanelor cu gastroenterita arat predominana grupelor genetice ( HG ) 1 ( A. hydrophila ), 4 ( A. caviae ) i 8 ( A. veronii biotip sobria ). Dovezile cele mai puternice care susin implicarea etiologic a speciilor de Aeromonas n producerea gastroenteritei, au fost aduse recent i ele se refer la rspunsurile imune specifice ale pacienilor infectai, fa de diferitele activiti structurale sau enzimatice ale tulpinii omoloage implicate. Aceste rspunsuri imune s-au putut pune n eviden prin unele teste imunologice ca ELISA, imunoblot i seroneutralizarea. ntr-o perioad de timp s-a presupus c tulburrile gastrointestinale produse de Aeromonas spp. se datoresc aminelor ce se formeaz n alimentele asupra crora ele acioneaz. Rezultatele cercetrilor fcute de Berqann au infirmat aceast presupunere. Verificnd 50 de tulpini de Aeromonas mobile i imobile ( hydrophila, sobria, caviae i salmonicida ) asupra capacitii lor de a produce amine toxice ( histamina, triptamina i tiramina ), el a constatat c aceste tulpini nu produceau histamina i triptamina, iar cantitatea de tiramina produs nu avea relevan pentru igiena alimentelor dect parial. Travis si Washington consider c aeromonadele izolate din scaunele diareice nu sunt totdeauna cauza mbolnvirii i deci, nu totdeauna au semnificaie clinic. Ele pot fi: 1) cauza primar a infeciei; 2) cauza secundar a infeciei, cnd se consider bacterii oportuniste; 3) fr legtur cauzal cu boala, ele aprnd numai colonizate n intestinul gazdei; 4) cu rol de intermediar: Aeromonas ar fi putut fi cauza iniial a bolii dar nu pot fi exclui ali ageni patogeni. Dup unii cercettori majoritatea ( 14 din 15 ) tulpinilor izolate din scaune diareice fac parte din categoria prim, adic sunt ageni ai infeciilor primare.

MANIFESTRI CLINICE Perioada de incubaie este de 20-34 ore, rareori 72 de ore. T.i.a. produs de A. hydrophila i A. sobria se manifest ca o gastroenterit care poate fi de dou tipuri. Unul din tipuri, care este i cel obinuit, se aseamn cu holera i se caracterizeaz prin diaree apoas i uoar febr. La copiii mai mici de doi ani 4

apar i vomitrile. Cel de al doilea tip se manifest ca o boal disenteriform caracterizat prin scaune cu mucus i snge. Ele reprezint aproximativ 25 % din cazurile de gastroenterit produse de Aeromonas. La cazurile de gastroenterit produs de A. hydrophila, aprute ntr-o perioad de 18 luni la copiii din Australia, Aqqer si col. au constatat urmtoarele simptome n ordinea frecvenei: diaree apoas (100 % ), febr mai mare de 38C ( 55 % ), crampe abdominale ( 35 % ), vomitri ( 25 % ). La 50 % din bolnavi durata bolii era mai mare de 10 zile. Tanaka si col., descriind un episod de t.i.a. cu Aeromonas n Japonia, menioneaz c simptomele cele mai frecvente erau durerile abdominale i diareea, iar Krowacek si col. au constatat la cele 27 de cazuri dintr-o izbucnire de t.i.a. din Suedia, urmtoarele simptome mai frecvente: diareea acut, durerile abdominale, durerile de cap, febra i vomitrile, iar n cazuri izolate pierderea cunotinei. Majoritatea semnelor s-au meninut timp de dou zile. De reinut c prin comparaie cu alte t.i.a., cele produse de Aeromonas au o evoluie mai lung, simptomele disprnd dup mai multe zile, iar refacerea complet a bolnavilor dureaz, n multe cazuri, 2-3 sptmni. Dup cum s-a menionat mai sus, speciile de Aeromonas pot produce i infecii extraintestinale ca septicemii, meningite, infecii localizate (rni), infecii ale tractului urinar sau ale aparatului respirator. n cazurile de septicemii i meningite, n afar de febr i frisoane severe, apar i hipotensiunea arterial, durerile abdominale, greurile, vomitrile. Cazurile de septicemie apar, de regul, la persoanele imunocompromise, n special la cei cu leucemie sau ciroz. Sursa de Aeromonas pentru septicemii sau alte infecii la distan, o reprezint tractul gastrointestinal al pacienilor contaminai prin ingerarea alimentelor i apei.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTICUL CLINIC Diagnosticul nu se poate pune numai pe baza manifestrilor clinice, dar acestea trebuie s nu exclud gastroenterit produs de Aeromonas spp. De aceea, n asemenea cazuri, trebuie recoltate probe de fecale de la bolnavi i probe de alimente suspecte a sta la originea mbolnvirilor i trimise n timpul cel mai scurt la laborator, n condiii de refrigerare. n adresa de nsoire a probelor de laborator se va cere s se fac examene i pentru izolarea i identificarea speciilor de Aeromonas.

TRATAMENT - PREVENIRE Tratamentul n gastroenterita produs de A. hydrophila este simptomatic n cazurile uoare i const n principal din rehidratarea organismului prin soluii cloruro-sodice glucozate. n cazurile grave, cu febr i cu evoluie prelungit se intervine cu antibiotice, dintre care aminoglicosidele, cefalosporinele de generaia a doua, chinonele i unele substane pe baz de beta-lactam s-au dovedit mai eficace. Deoarece numeroase tulpini de A. hydrophila sunt psihrotrofe, pstrarea alimentelor n stare refrigerat nu reprezint un mijloc de a preveni mbolnvirea consumatorilor. Aceast specie bacterian i toxinele elaborate de ea sunt foarte sensibile la cldur i de aceea, cea mai eficient msur de a evita mbolnvirile de origine alimentar produse de A. hydrophila este tratarea termic corect a alimentelor crude n timpul prelucrrii i nainte de consum.

TOXIINFECII ALIMENTARE PRODUSE DE CAMPYLOBACTER JEJUNI ISTORIC I IMPORTAN Istoricul bacteriei Campylobacter jejuni numit la nceput Vibrio fetus a nceput n 1909 cnd Favden i Stockman au descris primele avorturi la ovine produse de un agent vibrionic. n
5

1913, aceiai cercettori au raportat avorturi la bovine i ovine de origine vibrionic n Irlanda i rile de Jos. Din avortoni s-a izolat o bacterie studiat, confirmat i denumit de Tavlor n 1918 Vibrio fetus. n 1946 n Anglia s-au semnalat primele cazuri de gastroenterit acut campilobacterian la 357 din 6.019 deinui din aceiai nchisoare. Agentul cauzal transmis prin lapte a fost izolat din fecalele a 31 de bolnavi din cei 71 examinai. Neputnd fi subcultivat, bacteria nu s-a studiat complet. n 1947 Vibrio fetus s-a identificat n sngele unei femei gravide cu semne de grip i care, dup cinci sptmni de boal, a nscut un copil imatur. Din placent s-a izolat Vibrio fetus. n 1957, Kinq a observat c ntre campilobacteriile termotolerante, capabile s se dezvolte la 42C, i producerea gastroenteritei acute la om este o corelaie strns. Pe baza termotoleranei, ea a difereniat aceste campilobacterii de Vibrio fetus, numindu-le " related vibrios ", datorit asemnrii lor morfologice, n acelai an vibrionii microaerofili au fost implicai ca ageni ai hepatitei psrilor, boal caracterizat prin mortalitate redus, morbiditate mare i scderea ouatului. n 1959 Florent a separat pe criterii patogenice i biochimice specia Vibrio fetus n cele dou subspecii: V fetus subsp. venerealis care producea avort venerian la rumegtoare i V fetus subsp. intestinalis care producea avort nevenerian. n 1963 Sebald i Veron au propus pentru aceti germeni un nou gen denumit Campylobacter, diferit de genul Vibrio, pe baza coninutului diferit n moli de guanin i citozin a ADN, ca i a capacitii de a nu fermenta hidraii de carbon. Totui, definirea complet a acestui gen a fost fcut de Veron i Chatelain n 1973 i de Smibert n 1974, care au descris pentru prima dat specia Campylobacter jejuni. n anii urmtori s-au pus la punct o serie de metode i tehnici de izolare, cu ajutorul crora Butzler si col, au examinat 900 probe de fecale recoltate de la aduli i copii cu enterit, reuind s izoleze C. jejuni de la 52 ( 4 % ). n paralel, s-au fcut ncercri de izolare a acestei bacterii din fecalele persoanelor sntoase. Bacteria a fost gsit n 1,3 % probe de fecale de la cele 1.000 probe recoltate de la persoanele clinic sntoase. Un pas important n privina cultivrii C. jejuni a fcut n 1977 Skirow care, folosind tehnica strierii directe a probelor de fecale pe suprafaa agarului nutritiv cu snge i cu adaus de vancomicin, polimixin i trimetoprim, a reuit s izoleze C. jejuni din 57 ( 7,1 % ) din cele 803 probe de fecale recoltatede la persoane cu diaree. Cele 194 probe de fecale recoltate de la persoane sntoase au fost negative. Interesul clinicienilor i specialitilor pentru aceast bacterie a crescut enorm odat ce dovezile epidemiologice au artat implicarea ei n numeroase episoade de toxiinfecie alimentar. Deoarece C. jejuni este un comensal n intestinul animalelor cu snge cald, produsele alimentare de origine animal pot fi deseori contaminate cu aceast bacterie, devenind o surs important de infecie. Mult timp s-a considerat c numai laptele i carnea de pasre ar reprezenta sursa de infecie pentru om. n prezent este stabilit c i produsele alimentare provenite de la alte specii de animale pot fi contaminate cu C. jejuni i pot avea rol n epidemiologia gastroenteritei campilobacteriene acute a omului. Datorit rolului important al C. jejuni n producerea gastroenteritei acute la om, cu caracter epidemiologic de toxiinfecie alimentar, Comitetul de experi FAO/OMS asupra securitii alimentelor a inclus aceast bacterie pe lista agenilor care produc boli de origine alimentar. Experii Organizaiei Mondiale a Sntii reunii la Moscova n 1984 au subliniat faptul c " nu va fi posibil s se neleag pe deplin relaia dintre infeciile umane i animale cu Campylobacter fr intensificarea cercetrilor n acest domeniu i c specialitii care lucreaz n sectorul sntii publice veterinare trebuie s contribuie mai mult la prevenirea i combaterea acestor infecii la om ". n ultimele dou decenii s-a cunoscut adevratul rol al C. jejuni n infeciile omului, care este ngrijortor. Pe baza studiilor clinice, epidemiologice i de laborator, C. jejuni este considerat acum a fi una din cele mai frecvente cauze a infeciilor gastro-intestinale umane n multe ri ale lumii. n SUA, aceast bacterie depete speciile de Salmonella n producerea bolilor gastrointestinale, n anumite state i perioade, numrul anual de mbolnviri produse de C. jejuni depind 2 milioane. De civa ani s-a stabilit c infeciile umane produse de C. jejuni sunt deseori asociate cu sindromul Guillain-Barre, ceea ce a sporit i mai mult interesul cercettorilor pentru studierea lor i pentru gsirea unor mijloace profilactice eficiente. Acest interes explic apariia n ultimii ani a unui
6

numr enorm de publicaii de specialitate cu acest subiect, probabil neegalat de alte boli. n ara noastr dr. Rusu mpreun cu o serie de colaboratori din Institutul Cantacuzino i din Spitalul " V. Babe " din Bucureti au studiat mai muli ani aceast bacterie i infeciile pe care le produce. Asemenea studii au fcut i ali specialiti, dar ntr-o msur mai mic. ETIOLOGIE l PATOGENIE TAXONOMIE, PROPRIETI CULTURALE, BIOCHIMICE SI ANTIGENICE Taxonomia genului Campylobacter a fost mult discutat i revizuit n ultima decad. La nceput n acest gen erau incluse numai dou specii: C. fetus i C. bubulus. In prezent genul Campylobacter cuprinde mai mult de 20 de specii i subspecii cunoscute n privina ecologiei i capacitii lor patogene. n clasificarea actual, campilobacteriile sunt grupate, pe baza omologiei ARNr, mpreun cu ali taxoni negrupai n familii, n superfamilia VI a clasei de proteobacterii. Genurile Campylobacter i Arcobacter sunt ncadrate n familia Campylobacteriaceae. Genul Campylabacter cuprinde bacterii Gram negative, cu form de bastonae subiri, curbate, n S sau spiral, groase de 0,2-0,5 m i lungi de 0,5-5 m, microaerofile, mobile datorit prezenei unui flagel polar care determin o micare n vril (naintare prin nurubare ) caracteristic, n culturile vechi, bacteria devine cocoid, imobil i necultivabil. Nu fermenteaz i nu oxideaz hidratii de carbon i au ADN-ul cu un coninut de G + C de 29-36 moli %. Sunt oxidaz pozitive, reduc nitraii, nu hidrolizeaz gelatina i ureea i dau reacia VP i RM negative. Se pot dezvolta la 25C43C. Prezena sau absena catalazei permite separarea genului n: Specii catalaz pozitive, din care menionm cteva cu importan patogen mai mare: Campylobacter fetus cu dou subspecii: a) fetus, dup clasificarea francez sau intestinalis, dup clasificarea american, considerat taxonul tip al genului i purtat la nivelul intestinului rumegtoarelor la care produce avortul sporadic, iar la om infecii sistemice cu septicemii, artrite, meningite, meningoencefalite, avorturi, n special la persoanele imunodeficitare sau cu antecedente de alcoolism, cu ciroz, diabet sau cardiopatii. b) venerealis, cu habitatul natural n mucoasa genital a bovinelor, i care este agentul major al sterilitii enzootice i al avortului la bovine. Campylobacter jejuni este specia dominant a genului prin semnificaia sa sanitar pentru om, fiind responsabil de 85-90 % din cazurile de gastroenterit acut campilobacterian la om, cu caracter epidemiologic de toxiinfecie alimentar, iar uneori este implicat i n infeciile urinare. Este larg rspndit la psri i mamifere ( porci, bovine, oi, cini, pisici i mai rar la roztoare ). Campylobacter coli considerat mult timp o variant biochimic a C. jejuni, a fost separat ca specie distinct pe baza hibridizrii ADN. Aceast specie este implicat n 5-15 % din cazurile de enterit campilobacterian la om. Ea este gzduit n intestinul diferitelor animale, dar gazda ei obinuit este porcul. Se dezvolt mai repede pe mediile de cultur i trece mai lent n forme cocoide. C. coli se deosebete fenotipic de C. jejuni pe baza hidrolizei hipuratului, negativ la prima specie i pozitiv la a doua. Campylobacter lari (laridis) se gsete, n principal, pe carcasele, pipotele i ficaii de pasre. Ea produce enterite la om i psri. Se aseamn cu C. coli pentru c se poate dezvolta la 30C i nu hidrolizeaz hipuratul. Specii catalaz negative: Campylobacter sputorum cu 3 subspecii ( sputorum, bubulus i mucosalis), cu toleran mai mare fa de oxigen, capabile s reduc nitraii i s produc H2S. Campylobacter concisus care produce gingivite i periodontite la om. Campylobacteriile catalaz pozitive se mpart n dou grupe n funcie de comportarea lor
7

fa de temperatur: - specii care se dezvolt la 25C, dar nu i la 42C. Ex.: C. fetus. - specii care se dezvolt la 42C, dar nu i la 25C, numite campilobacterii termotolerante i care sunt principalii ageni ai gastroenteritelor umane. Campilobacteriile termotolerante includ mai multe specii dintre care cele mai importante sunt: C. jejuni, C. coli, C. lari, C. upsaliensis, C. hyoilei, C. hyointestinalis i C. showae. Pentru igiena alimentar dou specii sunt cele mai importante: C. jejuni i C. coli. n legtur cu taxonomia campilobacteriilor trebuie menionat c ea nu trebuie considerat definitiv pentru c este posibil apariia unor noi specii sau subspecii sau, unele specii sau subspecii ncadrate n prezent n genul Campylobacter, pe baza metodelor moderne de taxonomie, s fie distribuite n alte grupe taxonomice i invers. Un asemenea exemplu este Helicobacter pylori, mult timp considerat C. pylori. Speciile catalaz pozitive din cadrul genului produc avort, infertilitate i disenterie la animale i enterit i bacteremie la om. Dintre acestea, speciile termotolerate sunt implicate cel mai des n mbolnvirile omului, sursa de infecie fiind, de obicei, diferite alimente de origine animal.

INFLUENA DIFERIILOR FACTORI ASUPRA CRETERII SI SUPRAVIEUIRII JEJUNI

C.

Atmosfera de incubare sau pstrare. Natura microaerofil i capnofil (le place C02) a campilobacteriilor trebuie avut n vedere la cultivarea lor. Compoziia optim a atmosferei de cultivare este: 5 % 02, 10 % C02 i 85 % N2. n bulionul Brucella cu 0,01 % bisulfit de sodiu, C. jejuni a supravieuit la 4C cel mai mult ntr-o atmosfer de 100 % N2. Datorit sensibilitii mari a bacteriei fa de 02, unii autori recomand ca probele de lapte din care urmeaz s se recupereze bacteria, s se pstreze ntr-o atmosfer cu cantitatea redus de 02. Supravieuirea C. jejuni n diferite alimente depinde de atmosfera n care acestea se pstreaz. n pachetele vacuumate sau n cele n care s-a asigurat o atmosfer de 20 % C02 i 80 % N2 sau 5 % 02, 10 % C02 i 85 % N2, bacteria a supravieuit aceeai perioad de timp. Nu s-au observat diferene n privina supravieuirii C. jejuni n carnea de pasre n pungi de clorur de polivinil permeabile la oxigen sau n pachete vacuumate, dei supravieuirea n crnurile roii a fost de mai lung durat n pachetele vacuumate. C. jejuni supravieuiete mai mult timp n carnea tocat de vit inut ntr-o atmosfer de 100 % N2 dect ntr-una cu 80 % C02 i 20 % N2 sau 5 % 02, 10 % C02 i 85 % N2. Temperatura optim de dezvoltare a C. jejuni este 42C-45C, inactivarea ei ncepnd de la 48C. D48 este de 7,2-12,8 minute, iar D55 = 0,74-1 minut, n lapte rezistena acestei bacterii este oarecum mai mare. n laptele crud cu 106 celule/ml, D60 = 80 secunde, iar D55 = 30 minute. n carnea tocat de vit, contaminat cu 106 celule/g, D60 = 6-10 minute, iar n carnea tocat de pui, D49 = 20 minute i D57 = 45 secunde. Aceste date furnizate de diferii autori, arat c C. jejuni este o bacterie foarte termosensibil i c procedeele obinuite care se aplic la pregtirea alimentelor sunt suficient de eficiente pentru a o distruge ( 69 ). Aceast bacterie se poate multiplica i la temperatura minim de 30C, dar moare mai repede dac este pstrat la 25C dect la 30C. Ea se inactiveaz n 17 zile la 4C n carnea de pasre, iar la 23C n aceeai perioad de timp numrul de celule bacteriene scade cu 2,5-5 log10. n general, refrigerarea reprezint o temperatur de conservare pentru perioade scurte de timp a C. jejuni prezent n crnuri, iar congelarea dup o reducere iniial de 1-3 log10 o conserv 2-3 luni. De reinut c nglobarea probelor de alimente n mediul de transport Cary-Blair, cu meninerea la 4C, asigur supravieuirea bacteriei pn la examinare. Este posibil ca celulele rmase viabile i infectante dup congelare, s devin necultivabile, datorit stresrii i sensibilizrii lor fa de polimixina B n timpul incubrii la 42C. Clorura de sodiu si aw. C. jejuni este destul de sensibil fa de clorura de sodiu, bulionul Brucella cu 2 % NaCI fiind bactericid la temperatura de 30C-35C. Clorura de sodiu se pare c este mai activ la temperaturile mai mici, dect la cele optime de dezvoltare. Concentraia de 0,5 % clorur de sodiu este convenabil cultivrii acestei bacterii.
8

De asemenea, campilobacteriile sunt destul de sensibile la uscare i pstrare la temperatura camerei. ntr-un produs deshidratat, stocat la 25C, sunt distruse 107 celule/g n 24 ore, pe cnd stocarea la 4C ntr-o atmosfer cu < 14 % UR asigur supravieuirea bacteriei cel puin 6 sptmni. Deci, dei C. jejuni este sensibil la uscare, totui, n condiii de refrigerare, n produse uscate rmne viabil mai multe sptmni. Aciditatea si pH-ul. C. jejuni n mediile de cultur are un pH optim de dezvoltare de 6,57,5, dar poate crete i la pH = 5,5-8,5. Este omort n substraturile cu pH mai mic de 3,5-4,5, n funcie de temperatur. La aceleai valori de pH, moare mai repede la 42C dect la 4C. La 37C, C. jejuni se poate multiplica n crnurile cu pH ridicat ( 6,4 ), dar nu i n cele cu pH normal ( 5,8 ). Imersarea carcaselor de pasre n ap cu 0,5 % acid acetic sau lactic a determinat reducerea numrului de C. jejuni cu 0,8 log10 mai mult dect imersarea numai n ap de 50C. Componentele alimentelor, desinfectantii si iradierea. n laptele crud de vac C. jejuni supravieuiete 3 sptmni la 4C i 3 zile la 25C. Aceast supravieuire se datoreste n mare parte aciunii tamponante i protectoare a laptelui. n laptele ecremat fiert la 60C moare ntr-un minut, iar n brnzeturi nu se dezvolt datorit aciditii i concentraiei mari de sare. n carne C. jejuni ar trebui s nu se multiplice datorit n principal pH-ului nefavorabil i microflorei concurente. Totui, deseori, n crnurile inute la temperaturi nalte ( 35C- 42C ) s-au observat multiplicri ale bacteriei pn la densiti de 107 / g, n 8 ore de meninere la 42C numrul de celule bacteriene crescnd cu 2 log10. Trebuie subliniat faptul c unele crnuri sunt frecvent contaminate cu C. jejuni, cum sunt carcasele de pasre la care nivelul de contaminare atinge deseori valori de 105 / g. n asemenea crnuri pstrate la refrigerare sau congelare, bacteria supravieuiete cteva sptmni sau luni i reprezint o surs important de contaminare a omului. O serie de substane care se adaug crnurilor n procesul de prelucrare, inhib sau omoar campilobacteriile: acidul ascorbic 0,05 %, diferite condimente ( usturoi, nucoar ). n produsele de ou C. jejuni poate supravieui timp diferit n funcie de componente. Ea se dezvolt mai bine n glbenuul de ou dect n amestecul de ou integral, iar n albu, datorit conalbuminei, moare n timp scurt. D42 este de aproximativ 24 ore n albu. Albuul inhib mobilitatea bacteriei n 6 ore la 42C. C. jejuni este foarte sensibil la o serie de desinfectani ca hipocloritul de sodiu ( n soluiile cu 5 ppm, concentraii de 107 celule/ml sunt distruse n 15 minute ), compuii fenolici 0,15 %, compuii de amoniu cuaternar, etanol 70 %, glutaraldehid 0,125 %, monocloramin (1 ppm omoar 99 % din celulele bacteriene din ap dup un contact de 15 minute). Dintre aceste desinfectante, clorinarea apei din bazinele de prercire i-a gsit aplicarea practic n unele abatoare din rile dezvoltate pentru distrugerea campilobacteriilor de pe suprafaa carcaselor de pasre. C. jejuni este la fel de sensibil sau mai sensibil dect salmonelele la aciunea razelor gama care au o valoare de reducere zecimal egal cu 32 krad, ceea ce este de zece ori mai puin dect doza care se aplic n mod obinuit, n unele ri, n procedeele de iradiere a produselor de carne.

FACTORII l MECANISMELE EXPERIMENTAL

DE

PATOGENITATE.

INFECIA

Factorii de virulent Capacitatea patogen a C. jejuni variaz de la tulpin la tulpin i este determinat de mai muli factori legai de bacterie sau de gazd. Unii cercettori au demonstrat c, n cazul unor tulpini, doza minim infectant pentru om este de 500 celule, iar n alte cazuri aceast doz este mult mai mare, n funcie de o serie de factori de virulen. a. Producerea de toxine. Diferenele simptomelor clinice produse de diferite tulpini de C. jejuni depind de toxinele pe care le produc. n prezent se cunoate c aceast specie bacterian produce o enterotoxina asemntoare cu enterotoxina holeric. Aproximativ 75 % din tulpinile izolate din materiale clinice produc aceast toxin, n timp ce tulpinile izolate de la purttorii asimptomatici nu o produc sau o produc ntr-o proporie redus. S-a demonstrat de asemenea, c
9

tulpinile izolate din probe de la pacieni cu diaree de tip secretor provoac acumulare de lichid n ansa ligaturat de obolan, iar cele izolate din cazuri de diaree hemoragic produc citotoxin pentru celulele Vero i HeLa, dar nu i acumulare de lichid n ansa ligaturat de obolan. Enterotoxina asemntoare cu cea holeric este citotoxic i pentru celulele Y-1 de suprarenale de oarece i acest efect poate fi neutralizat de serul de iepure antitoxin holeric. Exist corelaii ntre virulena " in vitro " a tulpinilor de C. jejuni i producerea de enterotoxina solubil. Filtratele culturilor pasate pe oareci sunt foarte citotoxice pentru celulele Vero, n timp ce filtratele culturilor tulpinilor originale au o toxicitate slab, ceea ce demonstreaz c n timpul pasrii pe animale are loc o sporire a activitii genelor care codific toxina sau o selecie a celor productoare de toxin. Enterotoxina produs de C. jejuni este neutralizat de antiserurile cu LT sau CT, ceea ce arat asemnarea ei antigenic cu acestea. Enterotoxina C. jejuni este o protein mare cu o greutate molecular de 60.000- 70.000, termolabil, care se inactiveaz ntr-o or la 56C, ca i la pH 2 i 8 i numai parial la pH 4. Activitatea ei se pierde n timp de o lun la 4C. C. jejuni este capabil s invadeze direct mucoasa intestinal la pacienii cu enterit hemoragic, ca i celulele HeLa n care, dup ptrundere, se multiplic. Puterea invaziv pentru celulele HeLa este mai accentuat la tulpinile izolate de la bolnavi, dect la cele izolate din ap. Citotoxin este o alt toxin produs de C. jejuni i ea provoac efecte citopatice pentru celulele renale de bovine, ovariene de hamster chinezesc, Vero i HeLa. Ea se gsete n preparatele de culturi sonicate, fr celule, i eliberarea ei crete cnd celulele bacteriene se trateaz cu polimixin B, nainte de centrifugare i filtrare. Citotoxina este sensibil la tripsin i este mai tolerant fa de cldur dect enterotoxina. Ea nu poate fi neutralizat de serul de iepure antitoxina Shiga sau anti-LT. Endotoxina reprezentat de lipopolizaharidele (LPS) din peretele celular este un factor endotoxic important care contribuie la virulena bacteriei. LPS C. jejuni conin glucoza, galactoz, L-glicero-D-manoz-heptoz, glucozamin, galactozamin, acid gras 3-hidroxi-tetradecanoic i acid 2-cheto-3-deoxioctonic. LPS unor tulpini de C. jejuni au aceiai lipid A ca determinani antigenici, ca regiunea corului LPS ale numeroaselor bacterii Gram-negative. Regiunea cu lipida A este partea toxic a endotoxinei. b. Patogenitatea C. jejuni depinde, cel puin n parte, de structura suprafeei celulare format, n principal, de LPS i OMP. Aceste dou componente celulare servesc ca interfa ntre bacterie i celula gazd i ajut bacteria s nving mecanismele de aprare a gazdei. LPS i OMP sunt implicate n aderena i invazia bacteriei n celula gazd, fenomene n care microcapsula bacterian, ca factor antifagocitar, ar juca un rol important n infecia cu unele specii sau subspecii de Campylobacter, cum este C. fetus. Rspunsul fagocitar al macrofagelor fa de C. jejuni s-a descris recent i el poate constitui un alt factor implicat n patogeneza acestei bacterii. Supravieuirea C. jejuni n macrofage este socotit un determinant important pentru patogenitate. Ea supravieuiete mult timp n monocitele din sngele periferic, fenomen socotit ca o evaziune fagocitar. Fagocitoza i supravieuirea intracelular timp de 6-7 zile contribuie la virulena C. jejuni. Folosind procedee de chemoiluminescen, Hyde si col. au constatat un rspuns fagocitar crescut fa de tulpinile de C. jejuni care se pasau pe oareci i care aveau o virulen ridicat. n plus, izolatele din probe clinice umane produceau rspunsuri fagocitare mai mari dect izolatele de origine alimentar. Aceasta s-ar putea datora modificrilor proteinelor din membrana celulei microbiene sau altor transformri care au loc n timpul infeciei cu C. jejuni i pasrii acesteia pe animale. c. Folosirea fierului de ctre C. jejuni este socotit n prezent, ca i n cazul altor bacterii Gram-negative, ca un factor important de virulen. Compuii proteici produi de bacteriile care leag fierul sunt numii, n general, siderofori. Proteinele bacteriene au capaciti mai mari de a lega fierul dect cele produse de gazde. Producerea toxinei de ctre C. jejuni este sporit cnd fierul este n exces. Tulpinile care nu produc nivele detectabile de toxin, devin productoare de toxin dac se cultiv pe medii suplimentate cu fier. Aceast constatare a determinat pe unii cercettori s considere c fierul este un element cheie n patogeneza acestei specii bacteriene. Factorii de virulen, menionai mai sus, pot fi codificai prin informaia genetic prezent n plasmide. Din C. jejuni s-au izolat mai multe plasmide, dar numai dou caracteristici ale acestei
10

bacterii sunt mediate de plasmide: rezistena fa de tetraciclin i, n anumite condiii, producerea enterotoxinei. Nu s-a constatat nici o omologie ADN ntre plasmidele C. jejuni i sondele genice ale subunitilor Ai B ale CT sau gena care codific LT la E. coli. n acelai timp s-a constatat c numai 61 % din tulpinile de C. jejuni enterotoxigene posedau ADN plasmidic specific, ceea ce arat c producerea enterotoxinei la multe tulpini poate fi codificat de gene cromozomice. La tulpini de C. fetus netoxigene s-a reuit s se transfere proprietatea de a produce enterotoxina, odat cu transferul rezistenei la tetraciclin, iar transconjugatele de C. fetus au fost capabile s transfere plasmidele PGK 103 i PGK 104 la o tulpin netoxigen de C. jejuni, fcndu-o rezistent la tetraciclin i productoare de enterotoxina. Mecanismele de patogenitate Dei mecanismele de patogenitate a C. jejuni nu sunt pe deplin cunoscute, totui n ultima decad s-au fcut progrese importante pentru nelegerea corect a factorilor de virulen, aa cum s-a artat mai sus. Mecanismele prin care C. jejuni poate provoca infecia au fost presupuse pe baza datelor studiilor fcute asupra diferitelor sindroame clinice, aseamntoare cu cele produse de alte bacterii enteropatogene. Izolarea C. jejuni din snge i din alte esuturi extraintestinale, ca i din fecale, arat c aceast bacterie nu este un patogen oportunist. Ca i alte bacterii enteropatogene, C. jejuni produce boala prin diferite mecanisme. Unul din mecanismele enterotoxigene const din colonizarea bacteriei n intestinul subire, multiplicarea pe suprafaa mucoasei intestinale i elaborarea enterotoxinei. Aceast toxin determin un aflux de lichid i de electrolii, urmat de apariia diareei apoase. O alt cale de producere a bolii este procesul invaziv prin care bacteria ptrunde n peretele intestinului subire i al colonului. Dup aceast ptrundere, bacteria se multiplic intracelular i disemineaz n i n afara mucoasei, dar leziunea rmne superficial. Poriunea terminal a ileonului i colonul sunt cel mai des afectate, iar scaunele, n aceste cazuri, sunt adesea hemoragice i conin leucocite. Leziunile constau din infiltrate inflamatorii n lamina propria i din abcese n criptele mucoasei, asemntoare cu cele din shigeloz i salmoneloz. Dup infecia cu C. jejuni apar n serul sanguin titruri mari de anticorpi Ig G i Ig M, ceea ce arat contactul intim al componenilor celulari ai bacteriei cu sistemul imun extraintestinal. Variaia simptomelor n enterita campilobacterian se datoreaz diferitelor mecanisme prin care diferite tulpini de C. jejuni produc boala. Instalarea unei infecii enterice depinde deseori de capacitatea bacteriei de a coloniza mucoasa intestinal. C. jejuni este capabil s colonizeze masiv i s se multiplice n intestinul omului, dup cum arat numrul mare de asemenea bacterii n fecalele diareice. Mucusul intestinal care acoper ca un gel mucoasa, reprezint o barier de ptrundere a majoritii patogenilor enterici, dar campilobacteriile fiind foarte mobile, subiri i spiralate, sunt capabile s penetreze aceast matrice vscoas i s colonizeze mucoasa intestinal. Colonizarea este uurat i de stimuli chemotactici, prin mrirea mobilitii bacteriilor selectate. Se pare c C. jejuni se ataeaz de esutul intestinal prin colonizarea mucusului i nu prin aderen. Capacitatea acestei specii de a coloniza mucoasa intestinal pe calea mucusului se consider ca un factor de patogenitate important. De asemenea, se consider c adezinele flagelare ajut ataarea C. jejuni de liniile celulare epiteliale, ataare care este inhibat prin diferite tratamente i substane: L-fucoza, glucoza, Nacetilglucozamina, N-acetil-galactozamina i sorbitolul, enzimele proteolitice, glutaraldehida (2,5 %), D-manoza. O mare importan s-a acordat n ultimii ani apariiei, dup infeciile cu C. jejuni, a unor sechele postinfecioase de artrite reactive i a sindromului Guillain-Barre (GBS). GBS este o boal autoimun care se manifest ca o neuropatie periferic caracterizat prin paralizie ascendent sau ca o neuropatie axonal motorie acut. Se presupune c el apare ca un rezultat al producerii de ctre organismele infectate cu C. jejuni, a anticorpilor fa de lipopolizaharidele din structura nveliului bacteriei, care, printr-un mecanism de mimetism molecular, reacioneaz ncruciat cu gangliozidele sau alte structuri prezente n nervii periferici. Un rol similar ar ndeplini i flagelina, proteina imunodominant. Gangliozida GM1 poate fi o int pentru aceti anticorpi, dei ar putea fi implicate i alte gangliozide. Anticorpii i/sau rspunsurile imune mediate celular produc demielinizarea
11

inflamatorie sau degenerarea axonal sau a nervilor sau pe ambele i ntrerup neurotransmisia. EPIDEMIOLOGIE INCIDENA l UNELE PARTICULARITI EPIDEMIOLOGICE Incidena enteritei produse de C. jejuni a fost mult timp subapreciat, afirmaie care este valabil, n mare msur i astzi, datorit dificultilor de izolare a acestei bacterii sau neraportrii tuturor cazurilor de boal. n multe ri n curs de dezvoltare bolile diareice nu se diagnostic i prin examene de laborator pentru precizarea agentului cauzal. Studiile fcute n rile dezvoltate la pacieni cu boli diareice, prin examene culturale ale probelor de fecale, au stabilit c C. jejuni este bacteria patogen cel mai frecvent izolat. ntr-adevr, numrul de izolri ale acestei bacterii din mbolnvirile diareice depete, deseori, n anumite zone geografice, numrul total de mbolnviri produse de Salmonella, Shigella i E. coli 0157 : H7. n ciuda importanei i frecvenei acestei bacterii n producerea tulburrilor gastrointestinale, laboratoarele din cele mai multe spitale nu execut lucrri de izolare a ei de la bolnavi, din cauza dificultilor tehnice. n anii 1977-1985, proporia celor mai frecvente bacterii enteropatogene izolate din cazurile de diaree la om din cteva ri dezvoltate din America de Nord i Europa a fost dominat de Campylobacter (tabelul 3 ). Din rapoartele CDC Atlanta, incidena anual a infeciilor cu C. jejuni n SUA este de 5-6 persoane la 1.000.000 de locuitori, dar, dac se are n vedere c nu toate mbolnvirile produse de aceast bacterie se cerceteaz i deci nu se raporteaz, aceast inciden ar fi de aproximativ 1.000 de cazuri la 100.000 de locuitori. Prin sistemul de supraveghere actual instituit de CDC, se estimeaz c dintr-un episod de 1.000 de cazuri se detecteaz numai unul. Pe baza acestor date, se apreciaz c numrul anual de infecii simptomatice cu C. jejuni n SUA este de aproximativ 2.500.000. Acest numr foarte mare de mbolnviri trebuie luat n consideraie cnd se judec frecvena sindromului Guillain-Barre consecutiv infeciilor cu C. jejuni. De reinut c ntr-o aciune de supraveghere naional a campusurilor universitare din SUA, C. jejuni s-a izolat de 10 i 46 de ori mai frecvent dect Salmonella i respectiv Shigella. Procentul de izolri ale celor mai frecvente bacterii enteropatogene din probele de fecale recoltate de la persoane cu diaree Tabelul 3
Bacteria enteropatogen SUA Campylobacter Salmonella Shigella 4,6 2,3 1,0 Canada 2,1 1,8 1,0 ara: Suedia 10,6 7,2 3,5 Anglia 13,9 4,3 3,9 Scoia 8,7 2,5 6,7

n Romnia, infeciile cu C. jejuni la om sunt bine cunoscute i sunt investigate la unele spitale cu laboratoare dotate corespunztor. Incidena bolii se pare c este ceva mai mare la masculi dect la femele. Dei infeciile pot apare n orice anotimp al anului, exist unele vrfuri vara i la nceputul toamnei. Se pot mbolnvi persoanele de orice vrst. n rile dezvoltate ratele cele mai mari de mbolnvire se nregistreaz la copiii sub un an i la persoanele de 15-30 de ani. Infecia prezint unele particulariti epidemiologice n rile n curs de dezvoltare : - existena unui procent mare de persoane sntoase, asimptomatice, purttoare intestinale de C. jejuni. n rile dezvoltate nu exist persoane sntoase purttoare sau procentul lor este nesemnificativ; - infeciile cu C. jejuni evolueaz deseori ca infecii mixte, asociate cu alte bacterii, virusuri sau protozoare patogene. Proporia infeciilor mixte raportate n China este de 20 %, iar n Bangladesh, 59 %; - infecia se ntlnete mai des la copii. Odat cu vrsta, infeciile sunt mai rar nsoite de semne de boal, iar la aduli aproape c nu exist. Aceasta arat c, odat cu vrsta, datorit
12

contactului repetat cu bacteria ca urmare a existenei surselor de infecie numeroase, oamenii dobndesc n mod progresiv imunitatea specific. n rile dezvoltate boala apare, n primul rnd, datorit consumului de alimente de origine animal provenite de la animale infectate sau purttoare sau de alimente contaminate ncruciat n timpul prelucrrii i manipulrii i, ntr-o msur mult mai redus, prin alimentele manipulate neigienic i prin apa contaminat prin fecalele animalelor i oamenilor i netratat corespunztor. Enterita campilobacterian apare uneori sub forma de boal diareic a turitilor. Ea intereseaz persoane din rile dezvoltate care cltoresc n ri subdezvoltate i n care exist numeroase surse de infecie i standarde precare de igien. MODUL DE TRANSMITERE l SURSELE DE INFECIE C. jejuni poate face parte din microflora intestinal obinuit a multor specii de animale domestice i slbatice, ca i a animalelor de apartament sau agrement. Din cauza acestor rezervoare extinse, C. jejuni poate contamina apele de suprafa i solul. Transmiterea ia om are loc prin ingestia alimentelor de origine animal contaminate i a apei contaminate, netratat, sau prin contactul direct cu animalele infectate, n special cu cele de apartament. Foarte rar infecia se poate transmite de la om la om. Episoadele extinse de enterit cu C. jejuni se datoreaz, n mod obinuit, ingerrii de lapte nepasteurizat sau apei contaminate i numai rareori ingerrii crnii de pasre sau de alte alimente. Din contra, cazurile endemice izolate, au ca surs de infecie ingerarea de carne de pasre n proporie de 50-70 % din toate cazurile endemice, care reprezint > 95 % din toate cazurile de enterit campilobacterian. Laptele nepasteurizat este, de departe, alimentul cel mai des incriminat n episoadele de toxiinfecie alimentar cu Campylobacter. Deoarece laptele comasat este distribuit la un numr mare de persoane i bacteria difuzeaz uniform n produs, consumul lui determin apariia episoadelor cu numr foarte mare de cazuri. n afara laptelui crud de vac, trebuie reinut c i laptele altor specii, cum este capra, poate reprezenta surs de infecie cu C. jejuni. Contaminarea laptelui se face uneori pe calea ugerului cu infecii campilobacteriene. Dei laptele crud este raportat ca vehicolul cel mai frecvent al episoadelor de enterit cu Campylobacter, rezultatele numeroaselor aciuni de supraveghere au scos n eviden c primul vehicul de transmitere a enteritei cu C. jejuni de origine alimentar este carnea de pasre. Episoadele asociate cu carnea de pasre, foarte rar cuprind un numr mare de mbolnviri, asemntor cu cele produse prin consumul laptelui. Din aceast cauz, numrul infeciilor atribuite consumului crnii de pasre contaminate este mic. Aproape toate carcasele de pasre proaspete, refrigerate sau conglate sunt contaminate cu C. jejuni la nivele de circa 105 celule/g de carcas. Frecvena i nivelul contaminrii explic de ce carnea de pasre constituie sursa cea mai important pentru infecia de origine alimentar la om. C. jejuni nu se multiplic pe carne, din contra, datorit unor factori nefavorabili, numrul ei scade. De asemenea, numrul acestei bacterii scade mult n timpul refrigerrii i congelrii, dar celulele care supravieuiesc procesului de congelare rmn viabile i infectante mai multe luni. Crnurile roii sunt mai rar implicate n toxiinfeciile alimentare campilobacteriene la om. Totui literatura de specialitate semnaleaz mbolnviri prin consum de ficat i carne de vit i de porc, subtratate termic. Astfel, n Japonia, n 1980, a aprut un episod de enterit cu Campylobacter la o coal cu 2.500 de copii din care s-au mbolnvit 800, dup consumul de carne de porc, iar la o unitate militar din Marea Britanie, n 1981, s-au mbolnvit 54 de persoane n urma consumului de hamburgeri cruzi. Alte alimente pot sta, de asemenea, la originea infeciilor cu C. jejuni. Sunt citate cazuri de t.i.a. campilobacteriene prin consum de alimente (prjituri) preparate i manipulate de purttori asimptomatici. Apa de but a stat deseori la originea episoadelor de enterit campilobacterian. O caracteristic a acestor episoade de origine hidric este numrul mare de cazuri pe episod. Astfel, n dou episoade aprute n 1981 n Suedia i n 1982 n SUA, n urma consumului de ap netratat corespunztor, au fost implicate > 4.000 de persoane. n 1978 n Bennington, un ora cu 10.000 de
13

locuitori, s-au mbolnvit 2.000 de persoane de enterit campilobacterian prin consumul apei din reeaua oraului, contaminat n timpul unor lucrri de modernizare, prin fecalele animalelor domestice i slbatice. C. jejuni triete ca un comensal n tractul intestinal al multor animale cu snge cald, domestice i slbatice, care trebuie cosiderate surse de infecie pentru om i rezervoare ale bacteriei prin care se contamineaz alimentele i apa de suprafa. Pisicile i cinii de apartament pot fi surse de infecie direct i indirect pentru om, dei nu se cunosc riscurile epidemiologice ale cohabitrii omului cu aceste animale. Psrile de ferm sunt purttoare i excretoare de C. jejuni n proporie de 91-100 %, bovinele, 43 %, cinii de curte, 49 %. La purcei, proporia de purttori este de 80-88 %, dar se pare c, n cele mai multe cazuri, ei poart specia C. coli. Omul este un purttor rar ( 1,6 % ) i de scurt durat. Multe mamifere i psri slbatice sunt, de asemenea, purttoare de C. jejuni, reprezentnd un rezervor natural important. Un procent foarte mare de purttori s-a gsit la pescrui i ciori, n special la cele care au acces la deeurile din zonele urbane i la psrile acvatice migratoare. Frecvena mare a acestei bacterii n intestinul psrilor este legat de caracterul ei termotolerant i de temperatura corporal a psrilor mai mare dect aceea a mamiferelor. Se poate spune c pentru numeroase specii de psri, C. jejuni face parte din microflora intestinal normal, densitatea ei fiind deseori de 104-107 celule/g fecale. Mutele din fermele de psri i porci sunt frecvent purttori i vectori de C. jejuni, putnd juca un rol important n transmiterea indirect a bolii prin contaminarea alimentelor. Exist unele date care dovedesc c molutele pot vehicula aceast bacterie. Crnurile roii pot fi contaminate uneori cu aceast bacterie. n Marea Britanie din 4.933 probe de crnuri roii recoltate din reeaua comercial, 1 % au fost contaminate cu C. jejuni. Cu ocazia altor investigaii, fcute n aceeai ar, proporia de contaminare a fost de 30,6 % la carnea de oaie, 10,5 % la cea de vit i 6 % la cea de porc. Procentul de contaminare era mai mare la probele de carne recoltate n abatoare, imediat dup tierea animalelor, dect la probele recoltate din reeaua comercial, ceea ce arat c C. jejuni ajuns pe crnuri nu se multiplic, din contra, numrul ei scade n mod progresiv, odat cu prelungirea duratei de stocare. n SUA, examinndu-se prin metode sensibile, cu faz de mbogire, 1.800 probe de crnuri roii, s-au detectat C. jejuni i C. coli la 5 % din acestea. C. coli s-a izolat numai din crnurile de porc. Carnea de pasre este contaminat cu C. jejuni ntr-o proporie mult mai mare, datorit procentului foarte mare de purttori intestinali i procesului de tiere i de obinere a carcaselor, care determin contaminarea acestora prin fecale. Numrul de celule bacteriene vii de pe suprafaa carcaselor se reduce, dar nu dispare, n timpul stocrii n condiii de refrigerare sau congelare. Dei laptele crud este implicat n provocarea mai multor episoade extinse de enterit cu C. jejuni cu alur de toxiinfecie alimentar, totui aceast bacterie se izoleaz foarte rar din laptele crud: n Olanda nu s-a detectat n 400 de probe, iar n SUA procentul de izolri a fost de 0,9-1,5. Campilobacteriile termotolerante s-au gsit i pe legumele proaspete aduse n piee i magazine. MANIFESTRI CLINICE Toxiinfecia alimentar produs de C. jejuni se manifest din punct de vedere clinic i anatomopatologic ca o enterit, enterocolit sau gastroenterit acut. Perioada de incubaie obinuit este de 1-3 zile, dar poate fi i de o sptmn sau mai lung. Durata perioadei de incubaie este, de regul, direct proporional cu numrul de bacterii ingerate i invers proporional cu scderea rezistenei organismului infectat. Aceti doi factori explic faptul c la unele persoane doza minim infectant este de 500 celule bacteriene, iar la altele de 106. Semnele prodromale sunt, n mod obinuit, nespecifice i constau din dureri de cap, mialgii, frisoane i febr, uneori mai mare de 40C. Dup 24 de ore de la apariia semnelor prodromale se instaleaz manifestarea clinic major care const dintr-o boal diareic acut, nsoit, deseori, de crampe abdominale acute i de febr. Fecalele devin repede lichide, urt
14

mirositoare i apoi apoase, iar numrul de scaune pe zi n perioada de vrf a bolii, este de 8 sau chiar 20. n a doua sau a treia zi de boal poate s apar snge proaspt n fecale, numeroase leucocite polimorfonucleare i mucus. Scaunele pot cpta o tent biliar sau, uneori, devin sanguinolente. n unele cazuri durerile abdominale sunt aa de pronunate nct boala se poate confunda cu apendicita acut. Apogeul bolii este atins la 24-48 ore de la apariia semnelor care pot dispare n decurs de o sptmn, dar disconfortul abdominal poate persista mai multe zile. La pacienii netratai pot apare recidive la 20 % din cazuri. Boala diareic ce nsoete infecia cu C. jejuni este considerat un proces inflamator din cauza exprimrii predominante a febrei i a simptomelor specifice, ca i din cauza scaunelor care conin leucocite polimorfonucleare i snge. Colonoscopia i biopsia pun n eviden o colit inflamatorie difuz i o enterit. Aceste semne clinice i modificrile anatomice nsoite de creterea titrurilor de anticorpi fa de C. jejuni n serul bolnavilor demonstreaz natura invaziv a agentului cauzal. Fecalele conin un numr foarte mare de celule de C. jejuni, ceea ce face posibil ca laboratoarele clinice s pun diagnosticul foarte precoce pe baza examenului microscopic n contrast de faz direct al probelor proaspete de fecale. Infecia tipic cu C. jejuni se manifest prin enterocolit acut cu dureri abdominale, diaree hemoragic, inflamarea stratului lamina propria i abcese criptice. n cele mai multe cazuri boala se remite fr tratament, alteori este nevoie de o terapie cu eritromicin. Rareori enterocolit cu campilobacterii se complic cu hemoragii gastrointestinale masive n segmentele inferioare ale tractului intestinal, ulcere ale mucoasei ileonului sau valvulei ileocecale sau printr-o infecie a apendicelui. C. jejuni poate provoca i infecii extraintestinale care se pot manifesta ca pancreatit, colecistit, cistit, avort. S-au descris, de asemenea, cazuri de bacteremii, n special la persoanele imunosupresate, cu diseminri la distan. Infecia se poate complica dup cteva zile de evoluie. Complicaiile au caracter nesupurativ i alergic: artrit reactiv la persoanele cu antigen de histocompatibilitate HLA-B 27 ( human leukocyte antigen), sindrom Reiter, miocardit, meningoencefalit. De civa ani numeroi cercettori, prin rezultatele investigailor lor, au demonstrat c ntre infeciile cu C. jejuni i apariia sindromului Guillain-Barre (GBS) exist legturi de cauzalitate. Aceasta a determinat i organizarea unui simpozion la Bethesda, Maryland, n 26-27 august 1996, n care aceast tem s-a dezbtut pe larg i s-au prezentat mai multe lucrri, ale cror constatri i concluzii se vor prezenta, pe scurt, n cele ce urmeaz. GBS este o neuropatie periferic caracterizat prin paralizie ascendent, manifestat, n principal, prin slbiciunea, pareza i chiar paralizia membrelor, ca urmare a demielinizrii inflamatorii i degenerrii axonilor. Din cauza scderii numrului de cazuri de poliomielit, GBS a devenit cea mai obinuit cauz a paraliziei neuromusculare acute, care afecteaz anual 1-2 persoane la 100.000 locuitori n multe pri ale lumii. n nordul Chinei, n timpul verii se raporteaz numeroase episoade de GBS, care evolueaz ca neuropatie axonal motorie acut. Asemenea mbolnviri se raporteaz, de asemenea, n mod mai frecvent n Mexic, Spania i Coreea. Dei acest sindrom afectaz ambele vrste, el este mai frecvent la masculi i incidena lui crete odat cu vrsta. Simptomele specifice ncep cu slbirea i disestezia picioarelor, care apoi difuzeaz la brae i corp. Boala are un mers progresiv timp de 4 sptmni, cnd atinge un platou. n timp ce majoritatea pacienilor (a 70 %) se remit complet, unele cazuri cu vtmri neurologice severe ireversibile au nevoie de respiraie artificial de durat ( 25 % ) sau se termin cu moartea ( 10 % ). La circa 2/3 din cazuri, GBS este precedat, cu mai multe zile sau sptmni, de infecii intestinale sau respiratorii acute. Dei tulburrile respiratorii preced cel mai des simptomele specifice, cel mai frecvent microorganism izolat de la pacienii cu GBS este C. jejuni ( 41 % ), ceea ce a determinat pe muli autori s fac o legtur cauzal ntre enterita produs de aceast bacterie i GBS. Mecanismul apariiei sindromului ar consta, n esen, n producerea de ctre organismul infectat a anticorpilor fa de lipopolizaharidele C. jejuni, care, datorit mimetismului molecular, reacioneaz ncruciat cu gangliozidele, n special cu GM-1, sau alte structuri moleculare prezente n nervii periferici. Anticorpii i/sau rspunsurile imune mediate celular ar produce degenerarea nervilor sau ntreruperea neurotransmisiei. Pe baza acestui mecanism
15

patogenic, GBS este considerat rezultatul unei boli autoimune. Gastroenterita campilobacterian la om, n afar de C. jejuni, poate fi produs i de speciile nrudite: C. coli, C. laridis, C. upsaliensis, C. butzleri. C. cotise izoleaz de la 3,2 % din bolnavii cu enterit, iar C. laridis provoac diaree sau crampe abdominale severe. C. fetus produce la om, de regul, mbolnviri cu manifestri extraintestinale: septicemii, meningite, abcese, infecii vasculare i chiar avorturi. Infeciile intereseaz persoanele imunodeficitare, debilitate, btrne, C. fetus fiind considerat pentru om un agent patogen oportunist. Transmiterea bacteriei la om se face pe cale alimentar. DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC CLINIC Diagnosticul clinic nu este posibil, tabloul de enterit, enterocolit sau gastroenterocolit bacterian neavnd nimic caracteristic. Manifestrile clinice coroborate cu datele epidemiologice pot contribui la fixarea unui diagnostic prezumtiv, care orienteaz pe clinician ctre examenul de laborator. Diagnosticul diferenial se face fa de celelalte enterocolite acute, dizenteria, colita ulceroas, boala Crohn. O problem de diagnostic aprut n ultimii ani este aceea a sindromului Guillain-Barre, care, dup diagnosticare pe baza semnelor clinice neurologice, trebuie investigat asupra legturii lui cu enterit produs de C. jejuni. TRATAMENT l PREVENIRE Formele uoare i medii de boal nu necesit o terapie antimicrobian specific, vindecarea survenind n mod spontan dup cteva zile de diet alimentar i de tratament simptomatic: reechilibrare hidroelectrolitic i administrare de spasmolitice. Tratamentul antimicrobian, deseori, este rezervat pentru persoanele imunocompromise, copii i btrni cu forme prelungite, severe, cu diaree sau febr. Antibioticul preferat este n mod curent eritromicina, dar ca alternativ se pot folosi fluorochinolonele i tetraciclinele. Antibioticele se folosesc n mod obligatoriu n cazul infeciilor sistemice, produse, n principal, de C. fetus ( intestinalis). Dei C. jejuni este o bacterie fragil care se inactiveaz prin majoritatea procedeelor folosite n mod obinuit pentru distrugerea agenilor enteropatogeni din alimente, ea continu s fie cauza unui numr enorm de cazuri de gastroenterit acut de origine alimentar. Aceast discrepan se explic prin contaminarea ncruciat a produselor gata de consum prin cele crude. Aplicarea corect a proceselor de prelucrare a produselor alimentare, evitarea contaminrilor ncruciate i o educaie sanitar corespunztoare a consumatorilor vor evita aceste mbolnviri de tip alimentar. ntruct rezervorul principal pentru aceast bacterie l reprezint animalele, oamenii vor acorda atenie contactului cu acestea sau cu produsele lor. Experii Organizaiei Mondiale a Sntii reunii la Moscova n 1984, considernd gastroenterita acut cu C. jejuni a omului, pe lng o boal de origine alimentar i o zoonoz, au considerat necesar, ca pn la gsirea unor mijloace de imunizare activ a animalelor receptive, s recomande urmtoarele msuri pentru evitarea mbolnvirii omului: a. Creterea animalelor n condiii ct mai igienice i desinfecia sistematic a adposturilor. Aceast msur, dei nu previne n totalitate diseminarea bacteriei eliminat permanent prin fecale, reduce totui, n mare msur riscul extinderii infeciei. b. Crearea de ferme de animale libere de Campylobacter ar fi o msur foarte eficient, dar foarte greu de realizat n condiiile actuale, din care cauz ea rmne de domeniul idealului. c. Respectarea tehnologiilor i a msurilor de igien n timpul tierii animalelor i al prelucrrii crnii rezultate, n aa fel nct s se evite contaminarea carcaselor cu coninut intestinal
16

i contaminrile ncruciate. Refrigerarea rapid a carcaselor i eliminarea excesului de umiditate din atmosfera de depozitare, prin uscarea suprafeei carcaselor, reduc gradul de contaminare a acestora cu campilobacterii cu mai mult de 2 log10. d. Lactizarea crnurilor obinute n abatoare contribuie n mare msur la decontaminarea lor. e. Iradierea crnurilor. f. Pasteurizarea corect a laptelui i aplicarea tratamentelor termice prevzute n tehnologiile de fabricaie pentru toate preparatele din carne. Numeroase publicaii arat c expunerile repetate la C. jejuni au ca rezultat dobndirea imunitii, ceea ce explic, de altfel, de ce mbolnvirile produse de aceast bacterie apar mai rar la persoanele mai vrstnice. Excreia cronic a C. jejuni la persoanele deficitare n Ig A sugereaz rolul important al Ig A i imunitii umorale pentru prevenirea infeciilor campilobacteriene. Rspunsul imun dup infecii este de scurt durat. Din cauza frecvenei mari a gastroenteritei acute produse de C. jejuni, urmat n multe cazuri de sechele postinfecioase ca artrita reactiv i sindromul Guillain-Barre, n ultimii ani s-a ncercat s se prepare un vaccin contra acestei infecii. Succesele au fost limitate din cauza cunoaterii incomplete a patogenezei C. jejuni i a lipsei unui antigen protector constant. Totui, s-a reuit prepararea unui vaccin din celule ntregi omorte, care s-a dovedit eficient pentru animalele de experien i care se afl ntr-o faz incipient de testare pe voluntari. TOXIINFECTII ALIMENTARE PRODUSE DE ESCHERICHIA COLI. GENERALITI ISTORIC, INCIDEN, RSPNDIRE Rolul bacteriei Escherichia coli, cunoscut mult timp sub numele generic de bacilul coli sau colibacil, n producerea toxiinfeciilor alimentare la om a fost n decursul timpului unul din cele mai controversate. Unii cercettori au privit cu mult rezerv incriminarea acestei bacterii, att de ubicvitare i prezente n mod natural n numr foarte mare n tubul digestiv al omului i animalelor cu snge cald, n declanarea toxiinfeciilor alimentare. Din acest motiv cazurile de mbolnviri la om n care se izola din alimente numai E coli, au fost raportate mult timp ca toxiinfecii alimentare cu etiologie necunoscut. Aa se face c, dei destul de frecvente n realitate, episoadele de toxiinfecie alimentar colibacilar au fost foarte rar raportate de literatura de specialitate. Escherichia coli a constituit totui, un germene foarte important i luat n consideraie de microbiologia alimentar nc de la nceputurile ei, aceast bacterie fiind considerat indicatorul sanitar cel mai frecvent folosit pentru aprecierea contaminrii fecale a alimentelor. Interpretarea igienic a prezenei bacteriei n alimente i ap a suferit modificri pe msur ce s-au obinut noi date. La nceput a existat tendina de a considera ca indicator al contaminrii fecale a alimentelor i apei numai specia E. coli. Treptat, datele cercetrilor fcute au reliefat c i speciile din genurile Enterobacter i Klebsiella sunt frecvent prezente n fecalele omului i animalelor i ca atare, s-a propus ca i aceste bacterii, prezente pe alimente i n ap, s fie considerate ca indicator al contaminrii fecale. Totui, numrul bacteriilor din genurile Enterobacter i Klebsiella n fecalele omului i animalelor este mult mai mic, iar prezena lor mult mai rar, comparativ cu a E. coli. E. coli este specia Gram-negativ al crui numr n fecale este de 100.000-1.000.000 ori mai mare dect cel al speciilor de Enterobacter, Klebsiella i al altor specii Gram-negative. Aceasta nseamn c n cazul unei contaminri fecale a unui aliment, E. coli are anse de a fi detectat de 100.000 -1.000.000 mai mari dect celelalte specii bacteriene. Acesta este motivul principal pentru care n prezent exist o quasi unanimitate n a considera E. coli indicatorul cel mai sensibil i cel mai fidel
17

al contaminrii fecale a alimentelor i apei. Comitetul American Naional pentru Criteriile Microbiologice la Alimente (NACMCF), pe baza celor mai recente date, consider Eschehchia coli generice ( biotipul I) ca indicator igienico-sanitar principal pentru verificarea contaminrii fecale a carcaselor animalelor de mcelrie i ale psrilor, obinute n abatoare. Dac, aa cum s-a artat mai sus, Escherichia coli generic este folosit pe o scar larg ca indicator sanitar pentru ap i alimente, aceasta nu nseamn c trebuie acordat mai puin nsemntate tulpinilor patogene ale acestei specii, care produc tulburri digestive, n special la copiii mici, manifestate prin dispepsii, diaree, i care mbrac uneori aspectul de toxiinfecii alimentare ce cuprind colectiviti cu numr mare de cazuri. Asemenea tulburri sunt produse de tulpinile patogene de E. coli i la animalele tinere ca vieii, purceii, mieii, puii de gin, etc. Considerat la nceput numai ca un germene patogen oportunist, aceast specie de bacterie este n prezent apreciat ca unul din cei mai frecveni ageni enterici la om i animale. nc din 1893, Jensen a demonstrat c unele tulpini administrate pe cale oral la vieii tineri, produc diaree. Ulterior, Smith, Little i Orcutt (1922, 1925) i ali numeroi autori au confirmat etiologia colibacilar a diareei vieilor i a altor specii de animale, iar n anul 1940 Lodenkmper a artat posibilitatea tulpinilor patogene animale de a se transmite la om prin alimente de origine animal, n principal prin carne i lapte. n Germania n 1933, Schubert i David au descris una din primele toxiinfecii alimentare produse de Escherichia coli, aprut ntr-o unitate militar n urma consumului de brnza contaminat, iar Kathe la Congresul de microbiologie din 1937 a comunicat observaiile sale asupra unui numr de trei izbucniri aprute n Germania. Toxiinfeciile alimentare produse de E. coli sunt prezente n toate rile, dar raportarea lor de ctre rile n curs de dezvoltare nu se face dect foarte rar, fie din cauz c ele nu se diagnostic, fie c n aceste ri nu s-a instituit obligativitatea raportrii lor. Semnificaia speciei Escherichia coli pentru sntatea public i pentru igiena alimentar a crescut enorm n ultimii ani datorit identificrii serotipului 0157 : H7 ca agent al unor mbolnviri grave la om. Semnificaia patogen pentru om a acestui serotip este mult mai mare dect a celorlalte, datorit faptului c se poate multiplica rapid n intestinul omului, elaboreaz mai multe toxine care lezeaz grav mucoasa intestinal i alte organe, provocnd pe lng colit sau enterocolit hemoragic, sindromul hemolitic i uremie i purpura trombotic trombocitopenic, cu urmri din cele mai grave. Omul se poate mbolnvi i n cazurile n care inger odat cu alimentele un numr foarte mic de celule bacteriene, doza minim infectant fiind mai mic dect n cazul majoritii serotipurilor de salmonele. E. coli 0157 : H7 nu se gsete n tubul digestiv al oamenilor sntoi. Ea este purtat uneori de bovinele sntoase, considerate ca principal rezervor natural. Ele o pot elimina prin fecale cu care se poate contamina carnea lor n timpul operaiunilor de tiere, sau alte produse. n prezent este stabilit c boala diareic produs de E. coli non 0157 : H7 este frecvent n rile n curs de dezvoltare ca urmare a deficienelor de igien general i alimentar, i foarte rar n rile dezvoltate. n rile dezvoltate se semnaleaz ns mai des mbolnvirile produse de serotipul 0157 : H7. Neraportarea acestor mbolnviri de ctre rile n curs de dezvoltare se poate datora i unor factori subiectivi. Serotipurile de E. coli non 0157 : H7 sunt mult mai implicate n mbolnvirile diareice nealimentare, sporadice i ntlnite cu preponderen la copiii sugari sau n primii ani de via i deci nu au, de cele mai multe ori, caracter de toxiinfecie alimentar. CARACTERELE GENERALE ALE SPECIEI ESCHERICHIA COLI

18

Escherichia coli a fost izolat i descris prima dat n 1885 de pediatrul german Theodor Escherich care a demonstrat existena ei ca musafir obinuit al intestinului copilului. Pentru a marca acest tropism i frecvena izolrii sale, autorul a numit-o Bacterium coli commune, ceea ce se poate traduce prin " bacterie obinuit a colonului ". n 1919, Castelani i Chalmers i dau numele su definitiv de Escherichia coli, ca un omagiu adus lui Escherich. Genul Escherichia a devenit apoi genul tip pentru familia Enterobacteriaceae, iar Escherichia coli specia tip a acestui gen, ubicvitar, cu multiple faete i care formeaz taxonul bacterian cel mai studiat i, probabil, organismul viu cel mai bine cunoscut, ntr-adevr, aceast specie constituie astzi principalul microorganism de studiu n cercetrile fundamentale de biochimie, genetic bacterian i de biologie molecular. Curnd dup descrierea sa, i s-a atribuit rapid un rol de agent patogen oportunist, cu circulaie mare n natur, ntlnit la toate animalele cu snge cald i om, patogen sau nu, asociat sau nu cu entiti patologice specifice. Capacitatea sa de adaptare, puin obinuit, s-a atribuit dobndirii de noi genofori (plasmide), bacteriofagilor, elementelor transposabile, caracterul su ubicvitar favoriznd apariia de tulpini cu proprieti noi, nsoite uneori de dobndirea unor nsuiri patogene de oportunist, ca i de apariia n natur a numeroaselor serotipuri. Pn nu de mult se credea c genul Escherichia conine o singur specie: E. coli. Astzi este stabilit c acest gen cuprinde cinci specii: E. coli, E. blattae, E. fergusoni, E. hermani i E. vulneris. Escherichia coli este un bacil sau cocobacil Gram negativ, aerob i facultativ anaerob, polimorf, colorat frecvent bipolar, cu dimensiuni de 2 - 6 /1,1 - 1,5 microni, nesporulat, necapsulat, mobil, datorit unui bogat aparat ciliar dispus peritrich, sau imobil. Tulpinile fimbriate sunt hemaglutinante. S-au identificat dou tipuri fimbriale. Tulpinile cu fimbrii de tip 1 sunt manoz sensibile i mai omogene antigenic, iar cele cu fimbrii de tip 2 sunt manoz rezistente i se caracterizeaz printr-o diversitate antigenic mai mare. Dup cunotinele actuale, fimbriile manoz rezistente ndeplinesc funcia unor factori de patogenitate. Multe tulpini au plasmide F, celulele lor fiind prevzute cu pil de sex, detectabil serologic sau cu ajutorul fagilor sexuali. Se dezvolt bine n mediile uzuale (bulion i agar nutritiv) la temperatura optim de 37C. Cultura de 24 ore n bulion produce o turbiditate intens, uneori inel la suprafa, iar n culturi mai vechi, depozit abundent, neaderent. Pe suprafaa agarului nutritiv formeaz colonii de 2-6 mm diametru, opace, nepigmentate, uor bombate, de tip S. Culturile degaj miros amoniacal-fecaloid. Proprietile biochimice cele mai generale sunt fermentarea glucozei, lactozei, trehalozei, manitei, producerea de lizin-decarboxilaz. n aceast privin sunt unele excepii. De exemplu, tulpinile enteroinvazive sunt lactoz i lizindecarboxilaz negative. Aceasta arat c prin metodele care se aplic curent n laboratoare pentru detectarea E. coli din alimente i ap, unele tulpini rmn nedepistate. Pe baza structurii antigenice, tulpinile de E. coli s-au mprit n grupe i serotipuri. Grupele s-au format pe baza structurii antigenice somatice. ntre structura antigenic somatic i patogenitatea tulpinilor pentru om i diferite specii de animale exist relaii strnse, de aceea n lucrrile de diagnostic este suficient determinarea grupei " O " creia aparin tulpinile izolate. Pentru serotipizare, reacia cea mai adecvat este seroaglutinarea, dar pentru identificarea antigenelor fimbriale i " B " se poate aplica i reacia de seroprecipitare n gel. Habitatul obinuit al E. coli este tubul digestiv al omului i animalelor cu snge cald. Ea reprezint microflora dominant a intestinului gros i are un rol important n meninerea unei fiziologii normale a acestuia. Din intestin se elimin n mediul exterior odat cu fecalele prin care se pot contamina solul, apa, alimentele. Supravieuirea ei n mediul exterior este, de regul, de durat scurt, de aceea prezena ei n sol, ap, alimente sau alte produse i obiecte, se interpreteaz ca o contaminare fecal de dat recent i ca o prezen potenial a unor germeni patogeni.
19

Este suficient de sensibil la cldur, dar nglobat n substraturi proteice sau grsime poate rezista timp de 1 or la 55C i 15-20 minute la 60C. Din aceast cauz, pentru a fi distrus din substraturile alimentare n care se afl, acestea trebuie tratate termic la nivele mai mari de 60C, prin procedee termice care s fie echivalente cel puin cu cele aplicate pentru pasteurizare: 30 minute la 63C n cazul pasteurizrii joase a laptelui, minimum 2-5 secunde n pasteurizarea nalt a laptelui, n aparate cu plci, 10-15 minute la 68C-70C n cazul diferitelor preparate de carne. Nu se dezvolt i este omort n medii cu 400 ppm nitrit de sodiu sau cu concentraii de clorur de sodiu mai mari de 8 %, ca i n produsele lactate fermentate cu pH 5,0 sau mai mic. n brnzeturile la care pH-ul crete ca urmare a dezvoltrii mucegaiurilor ( Camembert), E. coli i reia activitatea i se poate multiplica pn la valori de 105-106 celule /1 g produs. E. coli este sensibil fa de aciunea substanelor desinfectante obinuite n concentraiile folosite n practica curent, motiv pentru care ea se folosete pentru verificarea eficienei operaiunilor de splare i desinfecie aplicate n ntreprinderile de industrie alimentar i n adposturile de animale. Antibioticele cele mai active asupra ei sunt streptomicina, cloramfenicolul, aureomicina. n contrast cu majoritatea bacteriilor Gram pozitive i o parte din cele Gram negative, rezist la aciunea unor colorani i substane care se folosesc obinuit la prepararea unor medii de mbogire sau de izolare, cum sunt verdele briliant, verdele malachit, cristalul violet, selenitul, tetrationatul, desoxicolatul, srurile biliare, .a. GRUPAREA TULPINILOR DE ESCHERICHIA COLI n decursul timpului s-au fcut numeroase ncercri de a pune oarecare ordine n multitudinea de tulpini de E. coli implicate n producerea diareelor omului i animalelor. Pentru aceasta s-au folosit numeroase criterii la ndemn n etapa dat. Cel mai des s-au folosit criteriile biochimice i serologice, dar acestea nu au dat satisfacie deplin, mai ales dup acumularea unor date noi i numeroase legate de biologia i structura molecular sau de genetica bacterian. Odat cu acumularea acestor date moderne i cunoaterea mecanismelor moleculare de patogenitate care difer de la serogrup la serogrup, legate de structura antigenic, multitudinea de tulpini a fost repartizat n patru grupe principale. I. Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROPATOGENE = EPEC i EPEC-like, cu urmtoarele proprieti caracteristice: nu produc enterotoxine LT i ST, nu prezint invazivitate de tip " Shigella ", au capacitatea de a se ataa de microvilozitile intestinale i de a le distruge, nu produc sau produc n cantitate redus, toxine Shiga-like. II. Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROTOXINOGENE = ETEC i ETEC-like, cu urmtoarele proprieti caracteristice: ader de enterocite prin fimbrii ( CFA / l-IV ), produc enterotoxine ST i / sau LT. III. Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROINVAZIVE = EIEC i EIEC-Iike, cu urmtoarele proprieti caracteristice: posed plasmid de virulen (= 140 Mda ), invadeaz i se multiplic n celulele epiteliale intestinale i n culturile celulare, dau testul Sereny pozitiv ( inoculare conjunctival la cobai),
20

sunt, de regul, imobile, lactoz negative, lizin decarboxilaz negative. IV. Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROHEMORAGICE = = EHEC i EHEC-like, cu urmtoarele proprieti caracteristice: produc cantiti mari de toxine Shiga-like, se ataeaz de microvilozitile intestinale i le distrug, posed plasmid de virulen (= 60 Mda ). Milon susine c siglele EPEC, ETEC, EIEC i EHEC trebuie s fie rezervate tulpinilor de origine uman. Nomenclatura tulpinilor de E. coli izolate de la animale cu sindroame diareice nu este nc stabilit n privina apartenenei lor la diferite grupe. Totui, n general, tulpinile izolate de la animale au proprieti foarte asemntoare cu tulpinile umane ncadrate n cele patru grupe de mai sus. Pentru a marca originea neuman i posedarea unui ansamblu de factori de virulen care evoc una din grupele umane, tulpinile animale se vor clasifica i desemna prin siglele folosite pentru grupele umane urmate de cuvntul englez " like " (asemntor cu). Astfel, grupele de tulpini animale vor fi definite ca EPEC-like, ETEC-like, EIEC-Iike, EHEC-like. Doyle vorbind despre implicarea tulpinilor patogene de E. coli n producerea toxiinfeciilor alimentare arat rolul purttorilor umani i animali n contaminarea alimentelor i apei potabile. Purttorii umani simptomatici i asimptomatici reprezint rezervorul principal pentru EPEC, EIEC i ETEC patogene pentru om. Aceste bacterii sunt prezente n tubul digestiv al purttorilor i excretate prin fecale. Persoanele purttoare care prelucreaz i manipuleaz alimentele i care au o igien personal precar, contamineaz alimentele n timpul operaiunilor pe care le fac i vin n contact direct cu acestea. De asemenea, purttorii umani pot contamina cu fecalele lor sursele de ap, n mod indirect, prin apele de canal. Apa contaminat pe aceast cale poate infecta direct oamenii sau alimentele la splarea crora se folosete. Apele uzate, de scurgere, umane pot de asemenea contamina legumele i cerealele la irigarea sau fertilizarea crora se folosesc. Principalul rezervor pentru EHEC l reprezint bovinele i ntr-o msur mai mic alte specii de animale. Ele poart aceast bacterie la nivelul tractului intestinal de unde o elimin, odat cu fecalele, n mediul ambiant, contaminndu-l. Alimentele crude de origine animal, n special carnea, carnea tocat, laptele se contamineaz prin fecale n timpul tierii i mulsului. ASPECTE GENERALE ALE PATOGENITII E. COLI Necunoaterea sau cunoaterea insuficient a mecanismelor de patogenitate ca i lipsa unor criterii precise n aprecierea patogenitii tulpinilor de E. coli au impus mult timp o rezerv aproape general a specialitilor asupra etiologiei colibacilare a unor toxiinfecii alimentare. Lipsa de virulen sau virulena ndoielnic pentru oarece a tulpinilor izolate din alimentele incriminate i de la bolnavi, au reprezentat de asemenea un argument n plus de a contesta originea colibacilar a acestor mbolnviri. Treptat au nceput s se aduc dovezi c unele tulpini implicate n toxiinfeciile alimentare produc toxine care, inoculate i.p. la oarece, sunt capabile s-l mbolnveasc i s determine manifestri nete de intoxicaie ca somnolena, apatia, inapetena i moartea dup 20-24 de ore. Mai trziu s-au adus dovezi c patogenitatea altor tulpini este determinat de virulen i de capacitatea de invazie. Unele caractere ale E. coli patogen productoare de toxiinfecii alimentare Tabelul 1

21

Grupa de E. Rezervorul coli cunoscut sau presupus EPEC omul

Surse de contaminare alimentelor Prelucrtorii i manipulatorii de alimente Apele de canal

a Alimente implicate toxiinfeciile alimentare

Carnea de porc, apa, nlocuitori de cafea Brnza Brie, Camembert, salata, apa, conserve de Salmonidae Brnza Brie, carnea de curc, maioneza, preparate de restaurant, cofetrie, ap Carnea tocat de vit, laptele nepasteurizat, salata

EIEC

omul

ETEC

omul

EHEC

vacile de lapte i alte Fecalele de bovine i de animale alte animale, utilaje, lptarii

Pentru demonstrarea enteropatogenitii tulpinilor de E. coli se folosesc mai multe metode, din care menionm: testul ansei ligaturate, care, se pare, n prezent este cel mai frecvent folosit n laboratoarele cu dotare modest, inocularea la oarecii sugari, inocularea culturilor celulare, hemaglutinarea, efectul hemaglutinant fiind determinat de prezena pililor i corelndu-se cu existena antigenelor fimbriale. Pentru alte proprieti patogene, cu valoare relativ, se folosesc i alte criterii, cum sunt: activitatea hemolitic fa de hematiile de cal, tulpinile patogene fiind, de regul, hemolitice, colicinogenia i colicinosensibilitatea, tulpinile izolate din procese patologice fiind mai des colicinogene dect cele provenite din mediile naturale. Mecanismele patogenitii tulpinilor de E. coli prezentate succint n acest capitol au mai mult o valoare istoric i explic, n mare msur i n mod simplist, modul de apariie i de manifestare a infeciilor colibacilare la om i animale i mai puin pe cel al declanrii toxiinfeciilor alimentare.

TIA PRODUSE DE E. COLI DIN GRUPA EPEC EPIDEMIOLOGIE n anii 1950 episoadele de diaree infantil erau relativ frecvente n spitalele, maternitile i creele de copii din Europa i America de Nord. De asemenea, n anii 1960 au aprut numeroase epidemii grave n Marea Britanie i Irlanda de Nord, n anotimpurile clduroase. Dup anii 1970, frecvena acestor epidemii a sczut foarte mult n rile dezvoltate, aprnd numai sub forma cazurilor sporadice, att la copii ct i la aduli. Deseori se constat la turiti ( diareea turitilor). Din contra, tulpinile EPEC sunt astzi una din cauzele de prim importan ale diareelor infantile din rile n curs de dezvoltare din America de Sud, Africa i Asia, situate n zonele tropicale i unde standardele de igien general i alimentar las de dorit. Alimentele care stau la originea mbolnvirilor sunt de obicei contaminate de oamenii care le prepar i le manipuleaz. O alta surs de infecie pentru om o formeaz apa potabil contaminat prin apele uzate sau direct prin fecalele oamenilor bolnavi sau purttori de germeni.
22

Boli asemntoare se diagnostic de peste 20 de ani i la animale: iepuri, bovine, porcine, caprine, ovine, pisic i cine. Trebuie precizat c la animale exist nc confuzii ntre patotipurile EHEC i EPEC, o mare parte din tulpinile considerate EPEC i izolate de la animale, s-au dovedit a fi n realitate EHEC, productoare de toxine Shiga-like. De asemenea, menionm c din punct de vedere etiologic i epidemiologic infeciile umane i animale produse de EPEC sunt entiti distincte i nu se transmit ncruciat. Patotipurile EPEC sunt i astzi cea mai frecvent cauz a diareei infantile la copiii sraci din Brazilia, fiind socotite c provoac aproximativ 30 % din cazurile de diaree endemic acut la copiii mai mici de 6 luni din Sao Paulo. Studii recente din mai multe ri din America de Sud arat c EPEC reprezint prima sau a doua cauz a bolilor diareice la copii. Majoritatea cazurilor de enterit apar puin timp dup nrcarea copiilor alptai pn atunci la snul mamei. Este destul de greu de stabilit importana EPEC n producerea enteritelor la aduli, deoarece majoritatea laboratoarelor testeaz n direcia EPEC numai pacienii mai mici de 3 ani. Raritatea cazurilor de diaree produs de EPEC la aduli, aa cum s-a artat mai sus, se datorete dobndirii imunitii ca urmare a contactelor repetate cu aceste bacterii. Aproximativ 50 % din copiii mai vrstnici de un an posed anticorpi hemaglutinani fa de EPEC, ceea ce sugereaz c ei au fost expui la infecia cu EPEC n primele luni de via i i-au cptat imunitate. Prezena imunitii ar putea explica frecvena mare de purttori EPEC printre aduli. MANIFESTRI CLINICE l DIAGNOSTIC Semnele de boal apar dup 17-72 de ore ( cu o medie de 36 de ore ) de la infecie. Boala produs de EPEC se manifest, n principal, ca diaree infantil. mbolnvirile cu EPEC par a fi mai severe din punct de vedere clinic, dect multe alte infecii diareice ntlnite la copii. Unii copii fac o diaree care persist mai mult de 14 zile. Diareea este nsoit deseori de febr, vomismente sau dureri abdominale. n cazurile grave, copiii slbesc foarte mult, organismul lor se deshidrateaz i dac nu intr sub supraveghere i ngrijire medical, mor. Cazurile mortale la copii erau frecvente nainte de anii 1950, dar n rile n curs de dezvoltare, cu asisten medical precar, ele sunt prezente i astzi. Apariia antibioticelor i a altor substane medicamentoase antiinfecioase i administrarea lor la timp i n mod tiinific simplific mult lupta contra acestor infecii. La muli boala are aspect de toxiinfecie alimentar aprnd, de cele mai multe ori, n urma consumului de alimente i ap contaminate de EPEC. Ea se manifest ca o gastroenterit caracterizat prin diaree sever, care este simptomul predominant, greuri, vomismente, crampe abdominale, dureri de cap, febr i frisoane. Diareea este apoas, fecalele sunt bogate n mucus, dar nu conin mult snge. Durata bolii oscileaz ntre 6 ore i 3 zile ( media -24 ore ). Boala se remite spontan, n cele mai multe cazuri, i numai rareori necesit internarea bolnavului. Diagnosticul clinic este numai prezumtiv i se bazeaz pe simptomele i datele epidemiologice menionate mai sus. Diagnosticul etiologic, de certitudine, se bazeaz pe examenul de laborator. Laboratoarele clinice examineaz pentru detectarea EPEC, n mod obinuit, probele de fecale recoltate de la copii cu diaree cu vrsta sub 3 ani. Probele se striaz pe suprafaa unor medii solide selective i difereniale, cum sunt agarul Mac Conkey sau agarul cu eosin i albastru de metilen ( GEAM - Levine), iar coloniile cu aspect de E. coli se izoleaz i se testeaz biochimic i prin reacia de seroaglutinare rapid pe lam, folosind antiseruri polivalente EPEC. Tulpinile reacionate cu antiserurile polivalente, se testeaz apoi, n acelai mod, cu antiseruri monovalente pentru stabilirea serotipului.
23

TIA PRODUSE DE E. COLI DIN GRUPA ETEC MANIFESTRI CLINICE Boala la om produs de ETEC apare dup 8-44 ore, cu o medie de 26 ore, de la ingerarea apei sau alimentelor contaminate i se caracterizeaz prin diaree apoas nsoit, n mod obinuit, de febr uoar, crampe abdominale, ameeli, stare de ru i greuri. In formele grave, boala diareic produs de ETEC seamn cu holera: diaree sever cu scaune asemntoare apei de orez, care duce la deshidratare. Exist diferene individuale de manifestare a bolii, n special n ceea ce privete gravitatea ei. La aduli, n formele cele mai severe, pacienii depesc 5-6 scaune pe zi, iar diareea dureaz pn la 18-20 zile. n cele mai multe probe de fecale se constat mucus fr snge. Durata bolii variaz ntre 2 i 20 de zile, pacienii avnd n aceast perioad ntre 10-60 de scaune. S-a stabilit, prin experiene pe voluntari, c pentru a apare boala la aduli este nevoie de ingerarea a 108-1010 celule de ETEC. De remarcat c gradul de deshidratare la aduli este mai mare dect la copii, iar boala se confund deseori cu holera. La turiti boala evolueaz, de obicei, uor i rareori este nevoie de tratarea deshidratrii prin inocularea intravenoas a lichidelor rehidratante. La majoritatea copiilor evoluia bolii este grav. La sugari ea poate dura mai multe sptmni, cu scaune apoase numeroase, ceea ce duce la deshidratare i la malnutriie. ngrijirea acestor cazuri trebuie fcut de medici, iar pacienii internai. Cazurile mortale la aduli sunt foarte rare i ele se datoresc i prezenei unor factori agravani ca vrsta naintat, strile de imunosupresie i lipsa asistenei medicale. La copiii sugari din rile n curs de dezvoltare, unde asistena medical este deficitar, se nregistreaz dese cazuri mortale. TIA PRODUSE DE ESCHERICHIA COLI DIN GRUPA EIEC ISTORIC, ETIOLOGIE, PATOGENEZ Tulpinile de Escherichia coli enteroinvazive ( EIEC ) au fost descrise prima dat n 1971 de DuPontsi col. care au atras atenia asupra marilor lor asemnri cu Shigella, att din punct de vedere antigenic, ct i biochimic, ceea ce s-a confirmat prin numeroase studii ulterioare. Din aceast cauz ele sunt considerate ca o trsur de unire ntre genurile Escherichia i Shigella, avnd o homologie n privina materialului lor genetic. Nu se cunosc infecii naturale, manifestate clinic, la animale, produse de EIEC-Iike sau de Shigella. Tulpinile EIEC sunt imobile, lactoz negative, lizindecarboxilaz negative, posed o plasmid de virulen, invadeaz i se multiplic n celulele epiteliului intestinal i n culturi celulare i dau testul Sereny pozitiv. Experienele fcute de DuPont si col, pe voluntari umani, crora le-au administrat pe cale oral EIEC, au confirmat c aceste microorganisme produc o boal care se aseamn cu disenteria bacilar. Mecanismele de patogenitate ale EIEC i Shigella sunt foarte asemntoare. Ele au la baz capacitatea bacteriei de a invada i de a se multiplica n celulele epiteliale ale mucoasei colonului, ceea ce determin moartea celulelor invadate, degenerescena epiteliului i o colit inflamatorie acut. Ulceraia mucoasei este responsabil de prezena sngelui n fecale i de reacia inflamatorie
24

intens caracterizat prin infiltraii i acumulri de leucocite polimorfonucleare n peretele colonului. Diareea apoas care precede faza disenteric, s-ar putea datora producerii de ctre bacterie a unor cantiti mici de enterotoxin i/sau citotoxin. Capacitatea de invazie celular este legat de prezena unor gene cromozomice i plasmidice termodependente. Fenotipul patogen, caracterizat n special prin invazia activ a celulelor int, nu se exprim dect la 37C i nu i la 30C. Studiile experimentale fcute pe diferite animale prin testul Sereny, prin infecia oral a cobailor i prin testul ansei ileale de iepure, au demonstrat proprietile invazive ale EIEC, datorit crora bacteriile ptrund n epiteliul cornean i intestinal i produc un proces inflamator acut intens. Modificri patologice acute s-au observat i la iepurii crora s-a administrat EIEC pe cale oral. Aceste modificri erau evidente la nivelul ileonului, cecumului i colonului. Leziunea principal consta n ulcere ale mucoasei, invazia bacteriilor n lamina propria i infiltrarea acesteia cu leucocite polimorfonucleare. Colonul era locul principal al invaziei bacteriilor. Studiile fcute pe om au artat de asemenea, c locul predominant al invaziei bacteriene este colonul. Sigmoidoscopia fcut la voluntarii umani infectai, a scos n eviden modificri ale colonului asemntoare cu cele observate n forma uoar de disenterie cu Shigella, inclusiv ulceraia superficial a mucoasei colonului. EPIDEMIOLOGIE Primele cazuri de diaree provocate de EIEC au fost semnalate n anul 1940. n anii 19431945, aceast infecie a aprut n mai multe rnduri la soldaii americani care luptau n regiunea mediteran, iar n 1947, Hobbs si col, au descris o izbucnire la 47 de elevi dintr-o coal, aprut la 14-24 de ore dup masa de prnz i care se caracteriza prin gastroenterit. Sursa de infecie a fost o conserv de pete din care s-a izolat E. coli 0124, ca i din fecalele bolnavilor. Ulterior s-au descris numeroase infecii de spital la adulii din Marea Britanie, la o comunitate din Ungaria, sursa reprezentnd-o apa contaminat, i un episod extins, descris n 1971 n SUA, la originea cruia a stat consumul brnzei Brie i Camembert de origine francez, i care a cuprins mai mult de 387 persoane cu gastroenterit. Numrul de celule de E. coli 0124 pe 1 g, gsit n numeroase probe de brnz, a fost de 105-107. Ancheta epidemiologic, fcut retrospectiv la fabrica productoare din Frana, a scos la iveal existena unor deficiene grave la sistemul de filtrare a apei procurate dintrun ru i folosit la igienizarea fabricii pe perioada cnd a fost produs brnza contaminat. Un alt episod mare, de origine alimentar, s-a descris n SUAn 1981 pe o nav de croazier. Sursa de infecie a fost o salat de cartofi, contaminat n timpul preparrii de un manipulator de alimente, i ingredientele crude. Din datele publicate pn acum rezult c n majoritatea mbolnvirilor produse de EIEC prin alimentele i apa contaminat, serogrupa 0124 este cel mai des implicat. Mai rar s-a raportat serogrupa 0164: odat a provocat mbolnvirea mamelor i sugarilor dintr-un spital din Australia, iar altdat a afectat indivizii dintr-o cas de btrni din fosta Cehoslovacie. Prin comparaie cu alte boli enterice, infeciile cu EIEC sunt mult mai rare, tulpinile din aceste serogrupe avnd o circulaie mai restrns n natur, ele nefiind purtate de animale, iar produsele alimentare de origine animal fiind, n mod normal, lipsite de contaminarea cu aceti germeni. O caracteristic epidemiologic important a infeciilor EIEC este posibilitatea lor de a se transmite de la om la om pe calea fecal-oral sau fecal-aliment-oral. MANIFESTRI CLINICE l DIAGNOSTIC
25

mbolnvirile produse de EIEC nu se deosebesc de sigeloz i se datoresc ptrunderii bacteriei n celule urmat de distrugerea mucoasei colonului. Simptomele tipice sunt: frisoanele, febra, durerile de cap, mialgiile, crampele abdominale, diareea profuz sau disenteria. Unele serotipuri pot produce semne neurologice. Perioada de incubaie este de 8-24 ore, cu o medie de 11 ore. Scaunele sunt, de regul, frecvente, dar n cantiti reduse, spre deosebire de scaunele apoase observate n diareea cu ETEC. Studiile pe voluntari umani au stabilit c pentru a produce diareea la aduli este nevoie de administrarea a cel puin 108 celule de EIEC. Probele de fecale ale persoanelor cu disenterie conin 108 celule EIEC/g i un numr mare de leucocite polimorfonucleare. La examenul sigmoidoscopic al persoanelor cu disenterie experimental se observ c mucoasa colonului este roie, friabil, cu numeroase puncte hemoragice. Diagnosticul prezumptiv se pune pe baza semnelor clinice i se confirm prin examene de laborator. Examenul microscopic al probelor de fecale i punerea n eviden a hematiilor i, mai ales, a leucocitelor polimorfonucleare, ntrete prezumpia de infecie cu EIEC. Pentru confirmarea i stabilirea diagnosticului etiologic se recurge totdeauna la examenul bacteriologic al probelor de fecale, iar n cazul c infecia are alur de toxiinfecie alimentar, i al probelor de alimente i de ap, suspectate a sta la originea mbolnvirilor. EIEC se aseamn foarte mult din punct de vedere biochimic cu Shigella. Pentru difereniere se execut urmtoarele teste: folosirea D-serinei, D-xilozei, acetatului de sodiu i fermentarea mucatului. Tulpinile EIEC pot da unul sau mai multe rspunsuri pozitive la aceste teste, n timp ce Shigella d numai rezultate negative. Identificarea EIEC este apoi complicat i din cauza nrudirii lor antigenice cu Shigella. Din cauza asemnrilor biochimice i antigenice, multe cazuri sporadice sau episoade date de EIEC, au fost, probabil, raportate ca sigeloz, ceea ce din punct de vedere clinic nu este aa de important, gastroenterita produs de EIEC fiind aproape identic cu disenteria sigelic. Diagnosticul precis este important pentru scopuri epidemiologice. Corelaia dintre serogrupe i patogenitate la EIEC nu este perfect, de aceea serotiparea are o valoare limitat n cadrul patogrupei EIEC. Important este stabilirea patogrupei EIEC, ceea ce se realizeaz prin reacia de seroaglutinare cu ser polivalent EIEC i testul lizindecarboxilazei. Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea unei proteine de pe membrana exterioar a celulelor EIEC (antigen marker pentru virulen). Aceste teste coreleaz 100 % cu testul Sereny. S-au pus la punct, iar n unele laboratoare bine dotate, se i folosesc sondele ADN pentru detectarea genelor de invazivitate la EIEC, ca i testul de hibridare ADN pentru detectarea EIEC n fecalele copiilor cu diaree sau n mediile de mbogire inoculate cu alimente presupuse a fi contaminate cu EIEC. TRATAMENTUL SI PREVENIREA TOXIINFECTIILOR ALIMENTARE PRODUSE DE ESCHERICHIA COLI TRATAMENTUL Nu exist un tratament specific i eficient al mbolnvirilor produse de E. coli prin onsumul alimentelor. Toate aceste mbolnviri se manifest prin diaree care produce deshidratarea de diferite grade de severitate. De aceea, pe lng dieta alimentar adecvat, rehidratarea organismului este prima i cea mai important terapie. Aceasta se poate face oral, prin administrarea de ceaiuri, n special a celor care au i aciune antiseptic intestinal sau intravenos prin inocularea soluiilor glucozate rehidratante. Din aceast cauz unii bolnavi au nevoie de spitalizare.
26

Unele mbolnviri produse de E. coli, mai ales cele determinate de E coli 0157 : H7, deseori nu se diagnostic corect i se confund cu apendincita sau cu tulburri gastrointestinale acute produse de alte cauze. De aceea, un aspect important al ngrijiriii clinice este punerea unui diagnostic corect, prin care s se evite interveniile neadecvate. E coli este, n general, sensibil " in vitro " i" in vivo " la o mulime de substane antimicrobiene. Ele au fost i sunt folosite cu mult succes n multe mbolnviri produse de E. coli non 0157. n ceea ce privete infeciile cu E coli 0157 : H7 , pn n prezent nu exist dovezi certe c terapia cu aceste substane ar aduce vreun folos sau ar reduce severitatea bolii sau ar preveni apariia complicaiilor HUS sau TTP. Din contra, unele studii retrospective au demonstrat c la pacienii care s-au tratat cu medicamente antimicrobiene s-a nregistrat o rat mai mare de mortalitate. Aceste studii nu arat dac agenii antimicrobieni au avut un efect advers sau rata mai mare de mortalitate constatat a fost o consecin a faptului c ele s-au folosit numai la pacienii cu formele cele mai grave de boal. Folosirea absorbanilor toxinelor Shiga-like din tractul gastrointestinal s-a fcut n mic msur, iar studiile care se execut n prezent n aceast direcie nu au putut formula nite concluzii. S-a stabilit ca medicaia inhibitoare a motilitii intestinale este vtmtoare, motiv pentru care ea nu trebuie folosit n aceste mbolnviri. HUS este o complicaie sever a diareei produs de E coli 0157 : H7 i pn n prezent nu se cunosc mijloacele de prevenire a ei. De aceea, totul se limiteaz la tratarea bolnavilor prin dializ i transfuzii de hematii i frombocite. PREVENIREA Datorit lipsei mijloacelor terapeutice curente eficiente, mbolnvirile cu E. coli de origine alimentar trebuie prevenite prin mijloace nespecifice care constau, n principal, din aplicarea msurilor care s evite contaminarea alimentelor, pe tot lanul alimentar, i din educaia sanitar corespunztoare a populaiei. Apariia gravelor epidemii de origine alimentar produse de E. coli 0157 : H7 n ultimii ani n mai multe ri cu un nivel de civilizaie foarte nalt, a determinat diferite organisme naionale i internaionale (American Gastroenterological Association, Codex Alimentarius, C.E.E.) s se preocupe de elaborarea unor msuri i strategii de prevenire a acestor accidente, care sunt valabile pentru toate mbolnvirile cu E. coli sau cu alte microorganisme. Ele constau din implementarea sistemului HACCP pe tot lanul alimentar, de la ferm pn la consumator i din educaia sanitar a populaiei. Aa cum s-a menionat mai sus, sursa principal de contaminare a alimentelor cu EPEC, EIEC i ETEC, o formeaz oamenii purttori simptomatici i asimptomatici. Alimentele se pot contamina de la oamenii purttori care le prelucreaz i manipuleaz n condiii neigienice sau prin apa potabil contaminat prin apele de canal. Din contra, rezervorul principal pentru E. coli 0157 : H7 (EHEC) l formeaz tractul intestinal al bovinelor i, probabil, i al altor specii de animale. Alimentele de origine animal crude se pot contamina prin fecalele animalelor purttoare n timpul tierii i mulsului. Unele alimente vegetale care se consum n stare crud (salat, ridichi, mere) se pot contamina cu E. coli prin ngrarea solului pe care ele se cultiv, cu blegar de la animale i cu ape reziduale sau prin apa de irigaie provenit din surse contaminate prin fecalele omului sau animalelor. De aceea, asemenea ngrminte i ape pentru irigaie trebuie folosite cu mai mare atenie.
27

Producia modern de carne i lapte i sistemele de prelucrare trebuie s aib n vedere sntatea public i s reduc sau chiar s elimine riscurile alimentare de ordin microbiologic. Eliminarea total a riscurilor microbiologice este, n mod obinuit, imposibil, de aceea alimentele crude trebuie bine fierte sau iradiate nainte de consum. Aceste riscuri pot fi reduse n diferite puncte de-a lungul drumului de la ferm la consumator. Prin identificarea punctelor critice de control pentru reducerea riscurilor microbiologice se impun anumite tehnologii de lucru i luarea unor msuri cu caracter preventiv. Acestea asigur obinerea de produse intermediare necontaminate sau foarte puin contaminate, nainte de a ajunge la prelucrarea n produs finit. Supravegherea produselor n toate fazele de prelucrare trebuie s dea sigurana c ele, la trecerea n faza urmtoare de prelucrare, sunt tot aa de salubre sau mai salubre dect n momentul intrrii. Serviciile de alimentaie public pot juca un rol foarte important, dac nu cel mai important, n prevenirea toxiinfeciilor alimentare cu E. coli. n aceste servicii lucreaz un numr mare de persoane care prin manipulare pot contamina alimentele. De aceea, ele trebuie s fie sntoase i s nu fie purttoare de germeni patogeni. n al doilea rnd, n aceste servicii are loc prelucrarea (gtirea) final a alimentelor, care, de regul, presupune aplicarea unor tratamente termice corecte, suficiente pentru a distruge E. coli i ali patogeni. Nerespectarea nivelelor termice eficiente a determinat, deseori, punerea n consum a alimentelor contaminate cu germeni vii i declanarea accidentelor alimentare. n asemenea locuri trebuie s se evite contaminrile ncruciate, pstrarea alimentelor calde perioade prea lungi de timp, iar igiena personalului s fie impecabil. Pe tot lanul alimentar trebuie s se respecte condiiile de pstrare, mai ales n ceea ce privete temperatura. Educaia sanitar a populaiei are un rol foarte mare n prevenirea toxiinfeciilor alimentare produse de E coli. Aceasta trebuie s se refere la urmtoarele aspecte legate de salubritatea alimentelor: microorganismele sunt parte a ecosistemului i ele se pot gsi n alimente, nu trebuie consumat laptele i alte alimente de origine animal n stare crud, orice informaie de pe etichetele care nsoesc alimentele trebuie respectat, carnea tocat de vit trebuie s fie bine fiart (minim 2 minute la 70C n straturile profunde), cunoaterea principalelor simptome ale mbolnvirilor, pentru alertare n cazurile n care este nevoie de ngrijire medical, intensificarea educaiei sanitare printre copii, elevi, studeni i personalul ngrijitor din cree, grdinie, case de btrni. GIARDIAZA ( LAMBLIAZA)
DEFINIIE, ISTORIC Giardiaza (lambliaza) sau Giardioza este o boal parazitar cu localizare intestinal provocat de un protozoar flagelat, Giardia intestinalis, care din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin evoluie acut, subacut i cronic, greuri, crampe abdominale, diaree, meteorism, steatoree, malabsorbie i mai rar prin frisoane, subfebrilitate, colecistopatie i scderea n greutate. Giardia descoperit de Leeuwenhoek n 1681 n probele de fecale proprii, a fost descris amnunit abia n 1859 de ctre Lambl. Formele chistice ale parazitului au fost recunoscute n anul 1879 de Grassi care Ie-a asociat cu forma de trofozoit flagelat. n anii 1930, numeroi cercettori au artat un interes deosebit n studierea acestui protozoar. Giardia intestinalis este primul parazit protozoar vzut i ocup un loc de frunte 28

printre protozoarele care afecteaz omul. n SUA se consider cel mai frecvent parazit enteric i ocup primul loc printre agenii diareelor care se transmit prin ap. ETIOLOGIE, PATOGENEZ Giardia ( Lamblia ) intestinalis numit i G. duodenalis, G. lamblia (denumire folosit n mod obinuit n SUA), G. enterica este un protozoar care face parte din ordinul Diplomonadida sau Diplozoa, familia Hexamitidae. n ordinul Diplomonadida exist 3 genuri - Heximita, Giardia i Trepomonas - care conin specii parazite pentru om i animale. n genul Giardia exist mai multe specii i, dei s-au folosit diferite criterii pentru diferenierea lor ca specificitatea de gazd, dimensiunile corpului i variaiile de structur, exist nc discuii asupra clasificrii i nomenclaturii lor. Pe baza lucrrilor fcute de Filice referitoare la variaia lor structural s-au propus 3 grupe de Giardia: a) "amlibian", cu specia reprezentativ G. agilis; b) " muris " ( G. muris ), parazit al roztoarelor i psrilor; c) " intestinalis " ( G. intestinalis), parazit la om, alte mamifere, psri i reptile. Cercetarea prin focusare izoelectric a proteinelor totale extrase din trofozoiii tulpinilor de G. intestinalis izolate de la om i animale din aceeai zon geografic, au dus la concluzia c la aceast specie exist oarecare heterogenitate structural. G. intestinalis se dezvolt dup un ciclu biologic direct, simplu, asemntor cu al majoritii protozoarelor intestinale. n evoluia sa exist dou forme: trofozoidul i chistul. Trofozoiii, care reprezint forma vegetativ a parazitului, se divid prin sciziparitate liniar longitudinal, fiecare dnd natere la 2 trofozoii. Ei au localizare intestinal (duoden i jejun) i se ataeaz de epiteliul cu viloziti al gazdei cu ajutorul discului ventral concav, sugtor, de forma unei ventuze, provocnd enterit i steatoree. Ataarea lor de epiteliul intestinal este destul de puternic, dar se pot detaa odat cu descuamarea epiteliului i ajung liberi n lumenul intestinului, fenomen ce are loc, de regul, la fiecare 72 de ore. Ei pot urca pe canalul coledoc i ajung n vezica biliar, unde nu formeaz niciodat abcese i nu difuzeaz n alte organe.Toxina lor provoac iritaii nervoase care la copil pot determina insomnii i chiar crize epileptiforme, iar la aduli stare de nevroz sau, rareori, eczem localizat. Trofozoiii liberi din lumenul vezicii biliare i al intestinului se transform n chiti dup retractarea flagelilor n axoneme, condensarea citoplasmei i secretarea peretelui chistului. La chitii maturi structurile interne sunt duble, aa nct dup exchistare citoplasm se divide i rezult 2 trofozoii. Exchistarea are loc n duoden sau n medii de cultur adecvate. Dac se in la rece i umezeal, chitii pot rmne vii mai multe luni, dar mor n timp scurt n condiii de uscciune. Chitii ajuni n mediul exterior, odat cu fecalele persoanelor sau animalelor bolnave sau purttoare, pot contamina apa i alimentele, prin ingerarea crora se infecteaz omul i animalele. n duoden din chiti rezult trofozoiii care invadeaz epiteliul intestinal, relundu-se astfel, ciclul biologic al parazitului. Trofozoiii msoar 10-20 / 5-15 ., au forma de par, 2 nuclei invizibili n preparatele necolorate, 6 flageli n partea anterioar i 2 n partea posterioar. Discul sugtor ocup 1/2 - 3/4 din suprafaa ventral a corpului. Aceast morfologie se poate vedea numai n frotiurile colorate cu metoda Giemsa, tricromic sau fer-hematoxilin. n preparatele proaspete, umede, se poate vedea mobilitatea asemntoare unei" frunze n cdere". Dac parazitul este nglobat n mucus, mobilitatea este greu de evideniat. Apar n fecale numai n cazurile de diaree profuz. Chistii msoar 8-19 , sunt ovali-elipsoidali sau rotunzi, imobili, prevzui cu nuclei, vizibili numai dup colorare, localizai la unul din capete. Flagelii nu se vd, dar n interiorul chitilor se pot observa n preparatele colorate mai multe fibre longitudinale. Giardiile sunt anaerobe i aerotolerante, nu au mitocondrii, dar conin lisosomi care acumuleaz feritin i se coloreaz pozitiv pentru fosfataz i arilsulfataz. Oxideaz incomplet glucoza pn la etanol, acetat i C02. n condiii aerobe produce de 6 ori mai mult acetat dect etanol, iar n condiii anaerobe, de dou ori mai mult etanol dect acetat. n ambele situaii, C02 este singurul produs final gazos detectat. Respiraia este stimulat de etanol, dar nu i de glucoza exogen i este mult ncetinit la chiti. Exist unele ncercri de cultivare a parazitului "in vitro", dar rezultatele sunt contradictorii. Se pare c ntre tulpinile de Giardia din diferite zone geografice exist diferene de patogenitate, 20-25 29

% din cazurile de giardiaz fiind produse de tulpini cu patogenitate ridicat. Parazitul posed caliti invazive, determinnd jejunit i angiocolecistit, i toxice ceea ce explic apariia iritaiilor nervoase, insomniei, crizelor epileptiforme, nevrozelor i eczemei. Infecia experimental s-a putut reproduce la o serie de animale de laborator sau domestice: obolani, gerbile, viei, cini, pisici. Ingerarea chitilor odat cu apa sau alimentele este urmat de exchistare la nivelul duodenului, apariia i multiplicarea trofozoiilor care se fixeaz i se maturizeaz n duoden i poriunea superioar a jejunului i ating densiti de 1.000.000 / cm2 epiteliu. Ei produc iritaie mecanic i lezarea microvililor, urmate de deficiene enzimatice, malasorbie i diaree. Pentru a apare infecia, este necesar ingestia a cel puin 10 chiti vii. S-a stabilit c exist o corelaie ntre agresivitatea tulpinei de parazit i valoarea eosinofiliei la bolnavi. Valoarea obinuit a eosinofiliei este de 4-10%, cele mai nalte valori observndu-se la persoanele cu forme cronicizate de boal. Dup mbolnvire apare imunitatea, dovedit de prezena anticorpilor specifici i de rezistena la reinfecii a populaiei autohtone din regiunile endemice. Anticorpii anti-Giardia au fost pui n eviden att la animalele infectate experimental, ct i la oamenii care au contractat boala. Prin ELISA s-au pus n eviden n serul sanguin IgG specifice la 77 % din mamele mexicane care alptau i la 24 % la cele din Texas, iar IgA n lapte la 79 % i respectiv 15 %. Astzi este admis c anticorpii transmii transplacentar i prin laptele matern confer o oarecare protecie a nou-nscutului.

EPIDEMIOLOGIE

Giardiaza este una din cele mai frecvente infecii intestinale de natur parazitar ntlnit la om i rspndit n toat lumea, att n rile dezvoltate, ct i n cele n curs de dezvoltare. Distribuia geografic variaz considerabil n lume:5 % n Indonezia, 7,4 % n SUA, 43 % n insula Seychelles. n Romnia giardiaza este destul de frecvent, procentele de infecie variind de la populaie la populaie investigat: 27-29 %. Relevante par datele publicate n 1997 de Suzana Rogoz si col.. n urma investigaiilor fcute la o policlinic din Craiova pe subieci cu diferite tulburri, autorii au diagnosticat giardiaz prin examene copro-parazitologice la 296 ( 27,98 %) pacieni, din care 201 copii de 4-16 ani i 95 aduli. Majoritatea cazurilor ( 62,8% ) proveneau din mediul rural, incidena pe sexe fiind similar. Parazitoza a fost mai frecvent la copiii din grdinie, orfelinate, internate, cele mai multe cazuri aprnd vara i toamna, iar cele mai puine, iarna. La majoritatea cazurilor ( 88 % ) au predominat tulburrile digestive, cele extraintestinale ( alergice, neuro-psihice, endocrine, cardio-vasculare ) semnalndu-se numai la 18 % din cazuri. Pe plan mondial se apreciaz c 1-20 % din populaie este infectat cu Giardia, frecvena fiind mai mare n regiunile cu igien deficitar. Aa cum rezult din datele comunicate din diferite pri ale lumii, infecia este mai frecvent la copii dect la aduli, iar factorii socio-economici, de mediu, clim i densitatea populaiei influeneaz frecvena bolii. Infecia este favorizat de o serie de factori predispozani ca hipoclorhidria, anaclorhidria, pancreatita cronic, SIDA, deficiena de IgA intestinal i alte stri de hipogamaglobulinemie, grupa sanguin A (II), vrsta mic, contactul homosexual ntre masculi. Transmiterea bolii se face pe cale fecal-oral, direct, de la persoan la persoan prin mini murdare sau indirect, prin ingerarea chitilor din apa i alimentele contaminate. Clorinarea apei nu omoar chitii de Giardia i explic de ce apa st deseori la originea cazurilor i epidemiilor extinse. Rezervorul principal de parazii l constituie oamenii i animalele bolnave sau purttoare asimptomatice. Oamenii bolnavi pot elimina uneori pn la 300.000.000 de chiti pe mm3 fecale. Eliminarea chitilor prin fecale se face n mod intermitent, ceea ce impune ca diagnosticul bolii sau a purttorilor s se fac prin 3 examene copro-parazitologice succesive. Dup o perioad de contestare, astzi este unanim admis c unele specii de animale domestice i slbatice reprezint un rezervor important de Giardia pentru om. Sursele de ap i alimentele se pot contamina cu fecalele animalelor. Numeroase lucrri demonstreaz aceast posibilitate, rezultatele lor evideniind procente ridicate de purttori printre animale: 5,5-12,09 % la 30

cini i pisici, 6,26 % la oi, 4 % la capre, 0,16 % la vaci, 7,6 % la mistrei. MANIFESTRI CLINICE l DIAGNOSTIC Infectarea cu G.intestinalis nu este urmat totdeauna de manifestri clinice ci numai de apariia strii de purttor. Purttorii asimptomatici reprezint uneori 20-45 % din persoanele contaminate. Infectrile masive, mai ales la persoanele cu sensibilitate mare i stri imunodeficitare, sunt urmate de mbolnviri digestive i generale. Perioada de incubaie n giardiaz este de 12-20 de zile. Stadiul acut se manifest cu un debut brusc, cu grea, anorexie, stare de ru, febr slab, frisoane, diaree apoas explosiv, fetid, cu flatulen i distensie abdominal, crampe abdominale. Fecalele conin cantiti mari de grsime i mucus, dar nu i snge. Aceste semne sunt nsoite deseori de scderea greutii corporale. Infecia acut se rezolv, n mod obinuit, spontan, n cteva zile, dar la unii pacieni, n special copii, simptomele acute pot dura luni de zile. Giardiaz acut se poate confunda cu alte boli enterice produse de ageni virali, bacterieni sau parazitari. ntr-un studiu pe 324 bolnavi, Brodsky a constatat urmtoarea frecven a simptomelor: diaree 96 %, crampe abdominale 61 %, grea 60 %, steatoree 57%, balonri abdominale 42 %, flatulen 35 %, vrsturi 29 %, eructaii 26 %, febr 26 %. Uneori predomin simptomele de colecistopatie. Fenomenele alergice n giardioz s-au constatat la 62 % din cazuri. Stadiul acut este deseori urmat de o faz subacut sau cronic. Bolnavii cu asemenea forme prezint accese recurente cu perioade scurte de linite urmate de perioade cu diaree urt mirositoare, flatulen, distensie i disconfort intestinal, eructaii cu miros de ou stricat, arsuri la stomac. n forma cronic ce poate dura luni i chiar ani, se dezvolt steatoreea i tabloul de malabsorbie. Asemenea forme se ntlnesc mai frecvent la persoanele cu disgamaglobulinemie. Pe lng steatoree i malabsorbie, n formele cronice s-au constatat deficiene de dizaharidaz ( xiloz, lactoz ), malabsorbie pentru vitamina B12, hipocarotenemie. Intolerana fa de lactoz poate persista dup tratarea eficient a parazitozei, mai ales la pacienii din anumite grupe etnice cu o predispoziie la deficiena de lactaz. La asemenea persoane examenul coproparazitologic este negativ, dar diareea persist. Leziunile produse de parazit la nivelul mucoasei intestinale lipsesc sau sunt foarte discrete la nivelul vililor i criptelor. Ptrunderea parazitului n celule este excepional, el neavnd caracter invaziv pronunat. Paraziii ader de celulele epiteliului intestinal pe care l irit i determin o stare infiamatorie a mucoasei. Diagnosticul clinic este sugerat de prezena diareei prelungite nsoite de scaune fetide, distensie abdominal, flatulen i steatoree. Giardiaza trebuie difereniat de diferite enterocolite acute sau cronice cu etiologie viral, bacterian i parazitar (amebiaza, alte parazitoze intestinale date de Dientamoeba fragilis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetaneus, Isospora belii, .a.), de ulcerul duodenal, bolile vezicii biliare i ale pancreasului, cancerul de colon, .a. Examenul radiologic al intestinului subire poate fi normal, dar uneori se pun n eviden n duoden i jejun ngrori ale mucoasei, creterea secreiilor i edeme. n general, rezultatele examenului de laborator clinic sunt normale, inclusiv cel hematologic. Eosinofilia este rar, prezent numai n cazurile de infecii masive i cu valori mici-medii. Malabsorbia grsimii, glucozei, lactozei, xilozei, carotenului, acidului folic i vitaminei B12 apare la unii bolnavi. Diagnosticul de giardiaz se bazeaz ns pe detectarea parazitului n fecale sau n probele de aspirate din duoden. n fecale parazitul poate s prezinte sub form de trofozoii sau de chiti. Acetia se elimin prin fecale numai intermitent, ceea ce explic faptul c, n unele cazuri, fecalele pot fi negative la examinarea a 5-6 scaune succesive. Aceasta se datorete faptului c parazitul este foarte bine fixat de celulele epiteliului intestinal prin discul ventral sugtor i el este eliminat, de cele mai multe ori, numai odat cu eliminarea celulelor epiteliale descuamate de mucoasa intestinal. Din cauza eliminrii intermitente a parazitului prin fecale.n cazul primelor examene negative, examenul copro-parazitologic trebuie fcut la 3 probe recoltate succesiv la interval de 2-3 zile. Dac aceste examene sunt negative, iar bolnavul prezint semne clinice de giardiaza, trebuie recoltate i examinate aspirate duodenale. Pentru creterea anselor de detectare a parazitului n fecale se recomand folosirea tehnicilor de concentrare (cu sulfat de zinc sau cu formol-eter). Din fecale i aspiratele duodenale se execut frotiuri proaspete sau colorate i se examineaz la microscop, folosind obiectivul x 90 sau x 100. n preparatele proaspete materialul se suspend n 1-2 picturi de ser fiziologic pentru a uura observarea mobilitii flagelilor. Preparatele colorate cu metoda tricromic, ferhematoxilin sau Giemsa sunt absolut necesare 31

pentru a vedea morfologia parazitului care poate fi sub form de trofozoii sau de chiti. Examinarea microscopic a preparatelor colorate permite deosebirea parazitului de alte protozoare flagelate ( Hexamite, Trepomonas ) cu care se poate confunda i care pot fi ntlnite n intestinul omului n cazul unor colite mucoase. Rareori se apeleaz la biopsii din zona jonciunii duodenojejunale. Preparatele fixate cu metanol se coloreaz cu metoda Giemsa. Parazitul se coloreaz n rou purpuriu, iar celulele epiteliale, n roz. Pentru diagnosticul giardiazei, astzi se folosesc pe scar larg unele metode imunologice de mare sensibilitate: teste imunoenzimatice ( ELISA) i imunofluorescente. n ambele cazuri se folosesc anticorpi monoclonali pentru detectarea antigenului giardic n preparatele din fecale. Ele au o mare sensibilitate i specificitate, egale sau superioare examenului coproparazitologic direct. n prezent se gsesc n comer kituri de reactivi cu care se pot efectua aceste examene. ELISA se poate folosi i pentru detectarea anticorpilor specifici IgM (n faza acut ) i IgG care persist n serul sanguin foarte muli ani.

TRATAMENT l PREVENIRE Dei controversat, chimioterapia n giardiaz este foarte eficace. Chinacrina, derivat al acridinei, este preferat i se administreaz la aduli ntr-o singur doz de 100 mg, iar la copii n doz de 6 mg/kg/zi, mprit n 3 reprize, 7 zile consecutive. Are o eficacitate de 90 %. Poate s nu fie tolerat de unii copii, caz n care tratamentul se ntrerupe. Chinacrina d efecte secundare n unele cazuri: grea, vomitri, crampe abdominale, vertigii, febr, edem cornean, mialgii, colorarea n galben a pielei, urinei i scleroticii, dermatit exfoliativ. Metronidazolul ( un nitroimidazol), dei aprobat de OMS, este trecut pe plan secundar n SUA din cauza carcinogenezei poteniale la obolani i a modificrilor mutagene ce le poate produce la bacterii. Nu se recomand la gravide. Efectele secundare pe care le produce frecvent sunt greaa, vomitrile, diareea, crampele abdominale. n timpul tratamentului trebuie evitat alcoolul. Scheme de administrare la aduli: a) 250 mg x 3/zi, 5 zile, cu repetare dup 14 zile; b) 250 mg x 4/zi, 3 zile; c) 2 g ntr-o singur doz i administrare. n toate cazurile eficacitatea tratamentului este de 100 %. La copii, produsul se administreaz n doz de 50mg/kg/zi, sau, la cei foarte mici, de 30 mg/kg/zi, timp de 5-7 zile, dup mese. Tinidazolul ( Fasygin ) este un alt nitroimidazol, mai bine tolerat. Se administreaz dup mese n doz unic de 2 g la aduli i de 50-75mg/kg la copil. Doza se repet dup 14 zile. Furazolidona cu o eficacitate bun ( 80-95% ) se administreaz timp de 6 zile. La adult doza este de 100 mg x 4/zi, la sugari, de 5 mg/kg/zi, n 4 reprize, iar la copii de 1-15 ani, de 25-50 mg x 4/zi. Prevenirea giardiazei se bazeaz n primul rnd pe tratarea corespunztoare a apei potabile. Dei clorinarea singur este suficient pentru a omor chitii, diferii factori ca timpul de contact, temperatura, gradul de turbiditate i pH-ul apei tratate, o pot face ineficace, ceea ce impune desinfectarea apei cu cantiti mai mari de clor (4-6 mg/l). n afar de clorinare, apa trebuie floculat, sedimentat i filtrat. Unde nu se practic desinfecia eficient a apei, populaia trebuie s o fiarb nainte de folosire sau s o trateze cu halazon ( 5 tablete/l/ 30 min. contact). n al doilea rnd, giardiaza se previne prin respectarea strict a igienei personale i desfurarea continu a muncii de educaie sanitar la populaiile cu nivel sczut de cultur i n colectivitile de copii.

INTOXICAIA SCOMBROID, SCOMBROTOXISMUL SAU INTOXICAIA HISTAMINICA PRIN CONSUMUL ' CRNII DE PETE DEFINIIE, ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
Intoxicaia scombroid ( IC ) este o form de ictiosarcotoxism care se manifest sub forma unui sindrom clinic de tip alergic i care apare dup ingerarea de pete cu carne roie (nchis ),aflat ntr-o stare de alterare incipient, nesesizabil sau greu sesizabil organoleptic. Aceti peti sunt denumii i peti 32

scombroizi i fac parte din familiile Scombridae i Scomberesocidae ( tuna, scrumbia, macroul, bonito Sarda sarda -, pete asemntor scrumbiei, skipjack-katsuwonus pelamis - pete asemntor tunei), Coryphaenidae ( dorad ). n afara petilor scombroizi au fost incriminai n producerea intoxicaiei scombroide i peti nescombroizi ca sardina (Sardinella longiceps-Clupeidae-) heringul, anchois, mahi-mahi, Sillago sihama, Liza subviridis, baracuda, somon (Arripis truttaceus), petele cu aripioara caudal galben ( Seriola lalandii, Seriola dumerili), marlinul. Aceste specii de peti conin n musculatura lor cantiti mari de histidin, aminoacid care sub aciunea decarboxilazelor bacteriene se descompune rapid n histamin i saurin, substane puternic alergizante, termostabile i care produc intoxicaia scombroid. Histamin nu e prezent n carnea petelui n momentul prinderii. Ea apare ulterior, pe msura alterrii petelui sub influena bacteriilor prezente n tubul digestiv i pe piele i care ptrund n musculatura petelui mort. Se subnelege c petele care dup prindere nu este imediat refrigerat sau congelat, se va altera datorit bacteriilor care l contamineaz. Majoritatea speciilor bacteriene elaboreaz decarboxilaze capabile s descompun histidina n histamin, dar avnd n vedere mediul n care triesc speciile de pete cel mai des incriminate n producerea IC, genurile bacteriene frecvent gsite n petele alterat i cu cantiti mari de histamin n musculatur sunt: Vibrio, Bacillus, Pseudomonas, Aeromonas, Micrococcus care sunt mezofile i psihrotrofe, halofile ( eurihaline ) i tolerante la pH acid i alcalin. Aa cum au demonstrat Ananthalakshmv si col. speciile de pete sunt ncrcate cu bacterii formatoare de histamin n grade diferite. Astfel, specia S. longiceps este ncrcat cu mai multe bacterii histamino-formatoare dect Rastrelliger Kanagurta, aceasta mai mult dect S. sihama i aceasta mai mult dect L. subviridis. Mult vreme cauza intoxicaiei scombroide nu a fost clar neleas. Histamin a fost pentru prima dat sugerat ca toxin cauzal a acestei intoxicaii n anii 1940, pe baza observaiilor clinice la persoanele intoxicate, care prezentau simptome asemntoare cu cele produse de histamin, ca i pe baza ameliorrii simptomelor dup tratamentul cu antihistaminice. Motivul principal pe baza cruia s-a pus la ndoial rolul histaminei n intoxicaia scombroid a fost acela c, dei experimental este posibil s se reproduc simptome uoare, caracteristice intoxicaiei histaminice, prin administrarea oral a dozelor foarte mari de histamin, nu s-a reuit acelai lucru dup administrarea unor doze echivalente cu cantitatea de histamin ingerat odat cu carnea de pete care a declanat intoxicaii brutale. S-a ncercat s se dea diferite explicaii acestui fapt. Una din acestea ar fi c histamin ca atare se absoarbe foarte puin prin tubul gastrointestinal sau c ficatul i mucoasa intestinal au o capacitate mare de a inactiva histamina. Aceast idee a dus la rndul ei la supoziia c n petele alterat ar exista i alte substane care ar mri aciunea farmacodinamic a histaminei, ar uura absorbia sa sau ar inhiba capacitatea de inactivare a histaminei de ctre histamin -N metiltransferaz sau de diamin-oxidaz sau de ambele. Dovada categoric necesar pentru a susine sau respinge ideea c histamin este toxina cauzal a intoxicaiei scombroide o reprezint dozarea histaminei i a metaboliilor n organismul persoanelor intoxicate sau n excretele acestora. Aceast dovad au adus-o Morrow si col. pe baza studierii cazurilor de mbolnvire dintr-un episod aprut n vara anului 1990 n SUA ca urmare a consumului de pete marlin, un pete nescombroid, de talie mare. Petele a fost prins pe 9.06.1996 n apele din Costa Rica i transportat n condiii de refrigerare la o unitate comercial din Nashville pe 12.06.1996, unde s-a depozitat la 1C. Pe 14.06.1996 petele a fost transferat la un restaurant cu autoservire local i stocat la 7C pn a doua zi, cnd a fost tranat i depozitat la 9C. Dimineaa urmtoare, petele s-a gtit n 50 de porii a 100-150 g fiecare, din care s-au servit la masa de prnz 25 de porii. Toate persoanele care au servit acest pete s-au mbolnvit cu semne caracteristice de intoxicaie scombroid, cu excepia uneia din ele, un medic rezident, care sesiznd un gust picant, piperat, amrui i metalic i tiind c asemenea gust este caracteristic crnii de pete cu nceput de alterare i cu coninut mare de histamin, a renunat s consume poria primit i ca atare nu a contractat boala. Petele din 4 porii din lotul celor implicate n intoxicaie coninea 2.495, 1.456, 842 i respectiv 2.503 mg de histamin la 100 g. Dei marlinul este un pete nescombroid i nu se raportase pn atunci ca fiind la originea unor intoxicaii scombroide, autorii au considerat coninutul n histamin al celor 4 probe ca foarte ridicat, ntruct FDA a stabilit c nivelele mai mari de 450 mg la 100 g carne de tuna sunt periculoase pentru sntatea consumatorilor. La petele marlin proaspt care nu a provocat IC, cantitatea de histamin a fost nedetectabil (sub 4,5 mg/100 g). Cercetnd nivelele de histamin, de N - metilhistamin i de prostaglandin D n urina a trei bolnavi luai n supraveghere, autorii menionai mai sus au fcut constatri care le-au permis s dovedeasc c 33

histamin este cauza intoxicaiei scombroide. La cele trei persoane bolnave cantitatea de histamin i N - metilhistamin ( metabolit al histaminei) din urina recoltat la 1-4 ore de la mbolnvire, era de 15-20 ori mai mare dect la persoanele normale sau la persoanele care consumaser pete marlin proaspt (cu < 4,5 mg histamin la 100 g). Excreia urinar de histamin crescut la persoanele afectate ar fi putut fi determinat i de eliberarea masiv a histaminei endogene ca urmare a stimulrii mastocitelor din esuturile proprii, de ctre alte substane prezente n petele ingerat. n acest caz, odat cu histamin se elibereaz din esuturile cu mastocite i prostaglandin D2 care se elimin de asemenea prin urin sub forma de prostaglandin - M ( PGD - M ). De aceea autorii au determinat la cei trei pacieni i cantitatea de PGD-M din urin, concomitent cu histamin i N-metilhistamina din aceleai probe recoltate la aceleai intervale de timp. Contrar excreiei urinare crescute de histamin i N - metilhistamin, excreia de PGD-M a fost normal la toate cele trei persoane bolnave i la toate cele trei recoltri. Aceste rezultate au demonstrat c nivelele crescute de histamin i N-metilhistamin la persoanele afectate proveneau din surse exogene i nu endogene. Deci, intoxicaia a fost provocat de carnea de pete ingerat. Aceast afirmaie este susinut i de faptul c ingerarea de pete marlin proaspt cu nivele de histamin n esutul muscular mai mici de 4,5 mg/100 g, nu a provocat intoxicaia. Identificarea histaminei ca agent cauzal al intoxicaiei scombroide trebuie s stea la baza recomandrii ca persoanele afectate de aceast intoxicaie s primeasc de urgen un tratament antihistaminic. Intoxicaia scombroid este frecvent n rile mari consumatoare de pete, dar este descris i n alte ri. Numrul de cazuri de intoxicaie scombroid raportate este cu mult sub cel real, acest tip de intoxicaie fiind considerat, de obicei, drept cazuri de intoleran a unor organisme umane fa de carnea de pete sau ca stri alergice banale. n multe ri asemenea intoxicaii nu se declar, aa nct n prezent nu se cunoate frecvena real a ei. n SUA, intoxicaia scombroid este considerat una din bolile majore de origine alimentar, raportate de Centrul de control i prevenire a bolilor (CDC). Astfel, din cele 2.841 episoade de toxiinfectie alimentar aprute n SUAn perioada 1973-1987 i care au inclus 124.994 de cazuri, 25 % din episoade erau determinate de substane chimice, iar din acestea o treime reprezentau episoade de intoxicaie scombroid i ciguatera. Datele publicate de Merson si col. asupra unor episoade de intoxicaie scombroid aprute n 1973 n patru state din SUA ca urmare a consumului unei conserve de pete tuna, par deosebit de interesante. Episoadele au inclus 232 de cazuri repartizate pe cele patru state astfel: Minnesota -182 cazuri, Dakota de Sud - 30 cazuri, Oregon - 15 cazuri, Wisconsin - 5 cazuri. Cazurile au aprut ntr-o perioad de 9 zile, iar conserva care a stat la originea mbolnvirilor era produs de o singur fabric i fcea parte din dou loturi de producie. La cele nou probe de conserve recoltate din loturile incriminate s-au constatat unele modificri organoleptice ca aspectul de fagure al crnii" honeycombing ", un semn de descompunere, iar dozarea histaminei a evideniat nivele de 68- 280 mg la 100 g muchi. La 7 din cele 9 probe.valorile histaminei erau mai mari de 180 mg la 100 g muchi. Testnduse 3 probe de conserve de acelai sortiment, fcute n aceeai fabric, dar care nu au provocat mbolnviri la consumatori, s-a constatat c acestea conineau 3 mg histamin la 100 g muchi. Autorii consider c petele tuna din care s-a preparat conserva a fost manipulat neigienic i inut la temperatur necorespunztoare nainte de a fi prelucrat. Dup unele date se pare c cele mai multe cazuri de intoxicaie scombroid, care apar n SUA, se datoresc consumului de pete vnat de pescarii amatori ( sportivi), care pe de o parte nu recunosc petii scombroizi, iar pe de alt parte nu au condiii de refrigerare rapid a petelui imediat dup prindere. Ei apreciaz c aproximativ 20 % din petele ce se consum n California este prins de pescarii sportivi. Pentru a ne face o imagine mai clar asupra frecvenei acestei intoxicaii, menionm c ntr-o ar ca Elveia n care se consider c intoxicaia scombroid este rar, s-au semnalat ntr-o perioad de 25 de ani ( 1966- 1991 ) 76 episoade, ceea ce nu pare chiar aa de puin, dac se are n vedere c multe din cazurile izolate, familiale, de regul, nu se raporteaz. n insula Reunion n decursul a 3 ani s-au diagnosticat i raportat 28 cazuri de intoxicaie scombroid, ceea ce reprezint aproximativ 10 % din totalul cazurilor de ictiosarcotoxism nregistrate. n general, intoxicaia scombroid este mai frecvent n rile calde i n cazul consumului petilor cu talie mare, la care refrigerarea este mai lent.

TABLOUL CLINIC l DIAGNOSTICUL 34

Simptomele intoxicaiei scombroide pot apare la 10-30 de minute, dar cu o frecven mai mare la o or de la ingerarea petelui toxic. Rareori perioada de incubaie este mai mare de o or. Simptomele mai frecvente sunt nroirea feei, crampele abdominale, transpiraiile, greurile, vomismentele, durerile de cap, palpitaiile, ameelile, eritemul, diareea i mai rar edemul feei i al limbii sau al feei i gtului. n cazurile grave apar i tulburrile respiratorii, ocul vasodilatator, pierderea cunotinei. Merson si col. sintetiznd datele clinice observate la 95 de bolnavi, menioneaz urmtoarele simptome n ordinea frecvenei: greuri - 86 %, crampe abdominale - 71 %, bicarea sau senzaia de arsur la nivelul gurii - 63 %, diaree - 55 %, nroirea feei i frisoane - 46 %, dureri de cap - 44 %, eritem -urticarie - 32 %, vomismente - 27 %. Perioada de incubaie medie a fost de 45 de minute, cu limite extreme de 15 minute i 3 ore, durata bolii de 8 ore sau mai puin, evoluia devenind rapid favorabil dup instituirea tratamentului. Diagnosticul se bazeaz pe identificarea tabloului clinic, pe datele privind consumul cel mai recent de pete i specia de pete consumat, starea de prospeime a petelui i eventual, sesizarea gustului picant, metalic al petelui consumat, antecedentele legate de existena unei intolerane sau alergii fa de carnea de pete i bineneles, rspunsul bolnavului la tratamentul antihistaminic. Testele de laborator cele mai utile pentru stabilirea i mai ales, pentru confirmarea diagnosticului sunt determinarea histaminei, N - metiihistaminei i PGM-M din probele de urin recoltate de la bolnavi n primele ore de la mbolnvire i determinarea histaminei din petele incriminat. Aceast ultim determinare este mai frecvent folosit din cauza marei sale eficiente i posibilitii de a fi aplicat n condiii de dotare tehnic mai puin pretenioas. n toate situaiile petele trebuie supus examenului de laborator pentru stabilirea gradului de prospeime pe baza analizelor organoleptice, fizico-chimice i bacteriologice i pentru dozarea histaminei.

TRATAMENT SI PREVENIRE
s

Intoxicaia scombroid rspunde prompt la tratamentele antihistaminice. De aceea muli autori recomand ca acest tratament s se aplice ct mai precoce, chiar i atunci cnd diagnosticul este numai bnuit. Dup administrarea parenteral a substanelor antihistaminice starea bolnavului se amelioreaz imediat. Rareori este nevoie de repetarea tratamentului. Prin acest tratament se anuleaz efectele vasculare ale histaminei prin blocarea receptorilor H1 i H2 de la nivelul vaselor. Aceasta este baza raional a recomandrii ca persoanele cu intoxicaie scromboid s fie tratate cu substane antagoniste fa de receptorii H1 i H2 n combinaie. Dintre substanele antihistaminice folosite cu mult succes n tratamentul intoxicaiei scombroide menionm difenhidramina i prometazina. Concomitent cu tratamentul specific, n cazurile mai grave, trebuie s se instituie i unele tratamente simptomatice. Astfel, la bolnavii care prezint bronhospasm, substanele simpaticomimetice pot da rezultate foarte bune. Prevenirea apariiei intoxicaiei scombroide se bazeaz pe evitarea consumului de pete alterat sau cu nceput de alterare, indiferent dac acesta face parte din categoria petelui scombroid sau nu. Se impune ca petele imediat dup prindere s fie bine refrigerat, iar dac consumul sau prelucrarea lui se face mai trziu, el trebuie congelat. Aceasta pentru motivul c microflora psihrotrof care contamineaz n mod natural petele, se poate multiplica i la temperatura de refrigerare cu o rat mai mic. Se subnelege, c o refrigerare prelungit va permite multiplicarea bacteriilor psihrotrofe, capabile s descompun cantiti mari de histidin i s rezulte cantiti toxice de histamin n esuturile comestibile ale petelui. Refrigerarea, pe ct posibil, s se fac ct mai rapid, iar temperatura s nu depeasc 4C. Refrigerarea petilor de talie mare nu este suficient de asigurtoare, masele musculare profunde atingnd temperatura de refrigerare dup un timp prea ndelungat, ceea ce trebuie avut n vedere. Manipularea petelui dup prindere, n timpul transportului, eviscerrii i partajrii, trebuie s se fac n condiii igienice, altfel ea favorizeaz contaminarea suplimentar a petelui i apariia precoce a alterrii. O atenie deosebit trebuie acordat educaiei sanitare a populaiei care s poat recunoate speciile de pete scombroid i, pe ct posibil, s-l evite. Petele cumprat s fie meninut n condiii de frig pn la preparare i manipulat igienic. S se evite consumul petelui cu gust picant, neptor, metalic.

35

36