HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA Sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun, ns n competiie antagonist.

Balana dintre ele asigur echilibrul permanent, corectnd dereglrile infime n ambele sensuri. Dereglrile de mare amplitudine pot s apar n: Sindroame hemoragipare: echimoze, gingivoragii, menometroragii Tromboembolite: flebite, tromboflebite, accident vascular cerebral, miocardiopatii Sindroame mixte: CID coagulare intravascular diseminat

Fig. 1. Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i mecanismele fibrinolitice. Procesul ncepe cu aderarea i agregarea trombocitelor la subendoteliu - producia de ADP i Tx2 stimuleaz mai departe agregarea - iar startul coagulrii este activat, resultnd depozite de fibrin Multiplele mec de feedback pozitiv, mediate de trombin ar duce la o tromboz masiv n absena ATIII i asistemului protein C i S, care inhib n mod efficient coagularea pe calea comun Fibrinoliza mediat de plasmin determin dizolvarea dopului de fibrin. FSP produi de degradare ai fibrinei tPA activatorul tisular al plasminogenului sgeile albe - cile de formare a dopului plachetar sgeile negre cile de distrugere a dopului plachetar

HEMOSTAZA
Hemostaza - proces biologic de protecie mpotriva hemoragiilor. Hemostaza fiziologic, spontan, reprezint ansamblul mecanismelor implicate n oprirea unei hemoragii consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii. Hemostaza intervenional medico-chirurgical; hemoragia vaselor mari =>ligaturi, suturi Etape 1. Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micoreaz, reducnd sau oprind hemoragia pentru moment. 2. Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a nchide ferm vasul deja contractat. 3. Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfoar n decurs de 2-3 min. de la producerea leziunii. 4. Hemostaza definitiv - apare dup cca 7 zile, cnd dup distrugerea trombusului de fibrin prin pc de fibrinoliz, spaiile create sunt ocupate de fibroblati cu rol de a nchide vasul lezat. TROMBOCITELE Fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite. Structur - celul cu form discoid, diam. 3-4m, i grosime de 1m. Principalele componente sunt : A. membrana celular - bilipidic - conine glicoproteine ce funcioneaz ca receptori de suprafa GP Ib / IX transmembranar intrinsec - loc de legare al factorului von Welebrand - necesar n adeziunea plachetar GP IIb-IIIa concentraia. prot. depinde de Ca2+ - receptor pentru fibrinogen ncesar n B. sistemul tubular - microtubuli controleaz celulele stimultae - compui din tubulin - microfilamentele de actin formarea pseudopodelor C. sistemul dens tubular - locul ciclooxigenazei D. granule - rol secretor - tipuri: Dense concentraie crescut de ATP, Ca2+, serotonin - iniiaz agregarea Granule nmagazinarea proteinelor secretate de trombocitul activat, factorul IV plachetar, tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, Fv W, varietate GP necesare n adeziune ca trombospondina, fibronectina E. sistem canalicular de comunicare - invaginri ale membranelor vacuole - mrete suprafaa plachetelor - elibereaz coninutul granular Trombopoieza Reglarea trombopoiezei exist un echilibru ntre producie i distrugere, mecanisme de feedback 1. reglarea rapid o la individul normal 2/3 din plachete se afl n circulaia sistemic general

o la subiecii cu splenectomie 100% din plachete se afl n circulaie o la subiecii cu splenomegalie 90% din plachete sunt n splin n circulaie mrimea i diametrul scad datorit pierderii membranei celulare + granulele praf plachetar = fragmente mici de plachete 2. reglare pe termen lung o factori stimulatori IL1, IL3 pentru colonii granulo-monocitare (CSF-GM) IL6, IL7, IL11 Eritropoietina (EPO) Trombopoietina (TPO) o factori inhibitori TGF (factori de cretere transformant ) Factor plachetar IV (din granulele ) Interferonul (IL4) Rolul funcional al plachetelor sanguine 1. Intervin n meninerea integritii endototeliului vascular, 2. Funcie de transport 3. Funcie de aprare 4. Rol n inflamaie 5. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F) : F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei F3 = fosfolipide din membrana P, echivalent FIII(lecitin) F4 = antiheparina F5 = serotonina F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, protein contractil din familia actinelor F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin. Antitrombina II+III Trombospondina Calmodulina PGF1+2 PCF HEMOSTAZA FIZIOLOGIC (SPONTAN) 1. Hemostaza primar - imediat, apare n 2-3 min - mai puin eficace - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar 2. Hemostaza definitiv - secundar - poate dura 4-8-9 minute - are doi timpi: timp plasmatic : 4-9 minute timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore. Timpul vascular - n leziunile vaselor mici, prin 2 mecanisme 1. Vasoconstricie

a. mecanism nervos stimularea receptorilor dureroi n 10-15 sec ff. nervoase ale algoreceptorilor de tip IV centrul nervos ff. musculare netede vasculare b. mecanism umoral: serotonina, Ca, TXA2, histamina, acetilcolina SCOP scade debitul sanguin, scade viteza sngelui, permite reacii enzimatice locale s se dezvolte 2. Vasodilataie n esuturile nvecinate - prin mecanism umoral: NO, PCI devierea sngelui din zona lezat spre vasele dilatate Timpul plachetar - trombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N - intervine n hemostaza primar a) aderare - adeziune b) activare c) agregare d) aglutinare Fig 2. Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza primar: adeziune, activare, secreie, agregare.

a) ADERAREA, se realizeaz prin R specifici de pe P - cls. integrine, ce recunosc liganzi de pe alte celule, fb. de colagen denudate

Fig 3. Receptorii de membran i funciile lor

- stimulat de ADP eliberat de celulele lezate - mai muli receptori de membran se leag de factorii extracelulari ca rspuns la ruptura vasului de snge, rezultnd aderarea i agregarea plachetelor GP Ib FvW (factorul von Welebrand) - macromolecul plachetar secretat de celulele endoteliale+megacariocite - prezint 2 situsuri de legare pt fibra de colagen pt GP Ib - rol de punte ntre receptor i colagenul denudat - mediaz adeziunea la subendolteliul vaselor lezate - n plasm FvW se cupleaz cu F VIII al coagulrii - legarea colagenului de GP6 determin interaciunea cu receptorul factorului r8 de pe plachete fosforilaretransmite semnale de activare spre alte plachete - *sindromul Bernard-Soulier (autozomal recesiv) lipsete receptorul GP Ib IX GP IIb IIIa fibrinogen + mediaz interaciunea trombocit trombocit GP Ic-Iia fibronectine GP IIIb trombospondina P selectina component special a membranei granulare, pe faa intern a granulelor protein de adeziune slab dup activare mb gr. fuzioneaz cu membrana de suprafa trombocitar expune pe membrana P-selectina factor de agregare Fc Va de pe trombocit leag Fc Xa ADP-ul i receptori membranari sunt ilustrai pentru a arta relaia dintre stimularea ADP i calea ac. arahidonic cu eliberare de TxA2 care stimuleaz agregarea mai departe. Generarea trombinei i legtura suprafeei trombocitului cu factorii cascadei coagulrii sunt, de asemenea, figurate n fig. 3. n trombocit exist o abunden de enzime glico-transefraze (r de aderare) care recunosc receptorul R de pe colagen CB4. b) ACTIVAREA se datoreaz interaciunii ligant receptor, poate fi - intrinsec (startul) - autoactivarea Activatori puternici: fibrele de colagen, trombina, Ag-Ac, trombospondina, fibronectina, substanele eliberate la locul leziunii: ADP, ATP, adrenalin, noradrenalin Fig. 4. Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina. n plcuele venite n contact cu colagenul se activeaz fosfolipaza C, care are ca substrat PI acil glicerol acid arahidonic calea ciclooxigenazei 1. tromboxani Funcie de activare i aderare 2. prostaglandine 3. prostacicline antiagregant + vasodilatator - stim. adenilatciclaza crete AMP plachetar, scade Ca2+ calea lipooxigenazeileucotriene mediator al rspunsului alergic i al inflamaiei crete permeabilitatea capilar efecte chemotactice pt neutrofile i eozinofile

ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar. PGI2 i PGD2 eliberate din plcuele stimulate o inhib. TxA2 se sintetizeaz n plachete PGE2 + F2 - se sintetizeaz att n plachete, ct i n endoteliu TxA2 + PGE2+F2 vasoconstricie i agregare plachetar Aspirina i indometacinul inhib ciclooxigenaza, lasnd calea lipooxigenazei intact Dislipidemii reactivitate plachetar c) AGREGAREA - trombocitele agreg ntre ele ! ADP hormon agregant - nainte de agregare pe suprafaa plachetelor trebuie s se ataeze fibrinogenul protein adeziv *Boala Glanzmann - receptorii GP IIIb+GPIIIa lipsesc sau au defect funcional - plachetele elibereaz din granulele trombospondina care se fixeaz pe receptorii GPIIb-IIIa de pe suprafaa plcuelor i de fibrinogen Agregarea iniial este ireversibil trombusul format rmne permeabil, sngele continu s traverseze acest agregat lax de-a lungul unor canale plachetele sufer un proces contractil cu eliberare de ADP i Ca2+ din granulele dense + se formeaz pseudopode (se declaneaz contracia filamentelor de adenomiozin) ionii de Ca2+ eliberai stim sint. De PLA2 din mb plachetelor Agregarea ireversibil d) AGLUTINAREA=metamorfoza vscoas - trombii dispar ca entiti distincte, formnd un conglomerat = cheagul alb, hemostatic, impermeabil, care asigur oprirea temporar a ... i declanarea procesului coagulrii - modificare morforlogic din form discoidal n form sferic - degranularea plachetelor cu eliberarea F V, F I, Ca, noradrenalina, 5HT, ADP, PGE2 - modificri biochimice se intensific metabolismul glicolitic energetic al plachetei, cu degranulare Hemostaza primar n capilare se produce prin constricia sfincterului precapilar sau retracia elastic a vasului vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vascular se face aproape paralel cu axul vasului

Fig. 5. Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de snge A. Formarea trombului ncepe cu adeziunea plachetar la suprafaa subendoteliului B. Att eliberarea de ADP i TxA2 funcioneaz ca stimuli pentru agregarea suplimentar => dop ce acoper leziunea C. Fibrina generat n urma procesului de coagulare stabilizeaz dopul plachetar ! Cheagul alb poate fi mobilizat de o diferen de presiune a sngelui ! Numrul normal de trombocite = 150 000-400 000/mm3 sub 100 000 trombocitopenie sub 50 000 hemoragii spontane peste 700 000 - tromboz

HEMOSTAZA SECUNDAR Ia start odat cu cea primar, are : un timp plasmatic = coagularea un timp trombodinamic = reajustarea cheagului Coagularea se realizeaz prin transf unei proteine plasmatice - fibrinogenul din stare solubil n fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind armtura cheagului. 1. Timpul plasmatic cuprinde 3 faze : 1) Formarea protrombinei= complexul activator al prot 2) Formarea trombinei 3) Formarea fibrinei Factorii implicai sunt : 1) plachetari 2) tisulari 3) plasmatici FACTORII PLASMATICI (majoritatea sintetizai n plachete, n plasm fiind inactivi) Factorii consumai complet F1, F5, F8 Factorii consumai parial F2, F11, F13 Factorii care nu se consum (se gsesc n ser) F7, F9, F10 Factorii plachetari interaciunea plachetelor cu colagenul

factori de coagulare coninui de plachete: F1, FvW, HMWK (kininogenul cu greutate molecular mare) F I fibrinogenul GP de faz acut Se sintetizeaz n ficat Conc. plasmatic = 250-500 mg / dl Crete odat cu creterea FvW+F8 Dac scade sub 50 mg/dl tulburri hemoragice Sub aciunea enzimatic a trombinei, legturile arginin-glicin sunt acilate eliberare fibrinopeptidelor A i B, care astfel izolai genereaz fibrina F II protrombin se sintetizeaz n ficat, n prezena vitaminei K F2, F7, F9, F10, F11 ctig activarea biologic prin carboxilarea resturilor glutamice din leg gr. -COOH-glutamice permite legarea Ca2+ Protrombina fr receptori pentru Ca nu se transform n trombin Cofactor al carboxilazei Se consum n totalitate n ser (poate s existe max. 10% rezidual 15 mg/dl) protrombin activat Protrombina instabil trombina (FIIa) Trombina - enzima central a coagulrii - proprieti autocatalitice - activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa plachetelor stimulate - plachetele stimulate expun la exteriorul mb PL acide (fosfatidil-serina) - hemostatic local F III tromboplasin tisular sintetizat mai ales n endoteliul vascular, dar i n fracia microzomal a creierului, plmni, placent 2 sisteme de formare: 1. intrinsec, plasmatic 2. extrinsec, tisular timpul genezei 4-9 min F IV calciu indispensabili pentru coagulare cu cteva excepii: faza iniial de producere a F12 i F11 aderarea plachetar nu necesit Ca nu exist sindroame hemoragipare prin deficit de ca F V proaccelerina globulin fr activitate proteazic se sintetizeaz n ficat indep. de vit. K se consum n procesul de coagulare rec. pentru protrombin deficit parahemofilie (Owen) degradat de proteina c activat F VII proconvertin autoprotrombina I glicoprotein se sint. n ficat, n prezena vit. K concentraie: 0,1 mg/dl nu se consum se mai gseste n serul din cheag i dup 24 h

particip la activarea factorului X pe cale extrinsec deficitul lungete TQ = timp Quick, test ce exploreaz ramura comun i calea extrinsec a coagulrii TQ=timp de protrombin: 12-15 sec TQ crescut deficit de F7, dar i de F10 F VIII factorul antihemofilic A (AHF) glicoprotein labil sintetizat de endoteliul vascular se degradeaz prin conservare i se consum n procesul de coagulare (n ser nu) activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW prin legturi necovalente rol de cofactor enzimatic ce activeaz F X=F VIII c orice leziune vascular duce la fixarea complexului FvW F VIII la substratul endotelial, iar prin intermediul acestui complex plachetele ader la structuri patologie: hemofilia A TC i TH crescui administrarea de plasm proaspt corecteaz aceti timpi F IX factorul antihemofilic B (factorul Christmas) se sintetizeaz n ficat, n prezena vit. K nu se consum n timpul coagulrii patologie: hemofilia B se activeaz prin scindare proteolitic F X factorul Stuart-Prower se sintetizeaz n ficat, n prezena vit. K glicoprotein factor stabil, nu se consum serul + plasma conservat corecteaz deficitul TQ crescut se activeaz prin scindare proteolitic F XI factorul antihemofilic C (Rosenthal) glicoprotein cu GM=160 000 da se sntetizeaz n ficat, n prezena vit. K face parte din grupul protrombinazelor nu se consum particip la faza activrii de contact F XII factorul Hageman (factorul de contact) iniiaz calea intrinsec a coagulrii GM=80 000 Da sintetizat n ficat poriunea amino-terminal are rol de fixare pe suprafee electronegative poriunea carboxi-terminal are rol enzimatic activarea factorului XII declaneaz lanul de reacii care duce la coagulare F XII a declaneaz i producerea de fibrinoliz, activeaz fraciunea C a complementului i sitemul kininoformator F XIII factorul stabilizator al fibrinei (LAKI-LORAND) se gsete n plasm i n plachete (F9) n plasm este construit din 2 lanuri a i b cu GM=320 000 Da fixarea Ca de lanul a determin detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale care elibereaz zona activ a F XIII F XIIIa transglutaminaz (deficitul crete timpul de sngerare) activat de trombin acioneaz pe cheagul de fibrin proaspt i instabil, consolidndu-l ALI FACTORI -

Prekalicrein - factorul Fletcher GM= 90 000 Da se produce n ficat n plasm este asociat cu kininogenul (GM mare)=HMWK transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce F XIIa, iar kalikreina la rndul ei accelereaz prin feedback pozitiv activarea F Kininogenul cu greutate molecular mare HMWK (factorul Fitzgerald) nu are fc enzimatic are rol de cru ce fixeaz prekalikreina i F XI n vecintatea F XII absorbit i el pe suprafee electroneg. Kininogenul cu greutate molecular mic nu are rol n coagulare FACTORII TRANZITORI AI COAGULRII durat mic de via n mod normal nu se gsesc n plasm PAC (produsul activrii de contact) FX combinat cu FXI, atunci cnd F XII s-a activat Pi I (produsul intermediar I) - origine intrinsec: combinarea F Ixa cu F VIII n prezena F III - origine extrinsec: F III cu F VII - rol: activare F X Pi II (produsul intermediar II) - rezult din combinarea F Xa cu un fosfolipid - rol: Pi II + F Va = protrombinaza care va fixa F II trombina = enzima de baz a coagulrii Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz TROMBOPLASTIN + Ca | FAZA I PROTROMBIN > TROMBIN | FAZA II FIBRINOGEN > FIBRIN Dup Rappaport - 1968, coagularea ar evolua n trei stadii principale : I. stadiul de formare a activatorului protrombinei II. stadiul de activare a protrombinei III. stadiul de formare a fibrinei

I. Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt 2 cii : INTRINSEC i EXTRINSEC - deosebite dup originea : sanguin sau tisular a factorilor de start

Fig 6. Calea extrinsec i intrinsec ce duce la formarea trombusului sanguin. Rolul FXa i a trombinei n procesul coagulrii

CALEA INTRINSEC - este iniiat de modificri traumatice, contactul cu suprafee rugoase Etape 1. Formarea PAC ncepe cu activarea F XII la contactul cu suprafee rugoase aceast faz nu necesit Ca activarea este lent F XIIa determin activarea F XI, proces intensificat de HMWK F XIa = molecula central a PAC PAC se produce la suprafaa plachetelor i acioneaz asupra F IX F Ixa, n prezena Ca 2. Formarea Pi I al cii intrinseci - este format ca urmare a aciunii F Ixa asupra F VIII F VIIIa, formnd mpreun un ansamblu plurimolecular (F IXa F VIIIa) la suprafaa plcuelor agregate - agregatul absoarbe F 3 plachetar - Pi I intrinsec = F IXa + F VIIIa + F3 + Ca 3. Activarea FX, confluena major i formarea PROTROMBINAZEI PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale ci extrinseci. Calea comun : FX Pi I intrisec>|< Pi I extrisec FXa FVa >|< Fva protrombinaza FXa + fc fosfolipidic = Pi II Pi II + FVa = protrombinaza CALEA EXTRINSEC

- procesul este iniiat atunci cnd un perete vascular este traumatizat sau diverse esuturi intravasculare lezate vin n contact cu sngele 1. Activarea FVII - nu poate declana coagularea - doar intervine n mecanismul de control ce inhib cascada - cnd se produce o leziune se elaboreaz F III (n membrana tuturor celulelor) care determin activarea F VII momentul 2 2. Formarea Pi I al cii extrinseci - tromboplastina tisular + F VIIa + Ca = Pi I extrinsec - procesul este rapid (10-15 s) datorit existenei preformrii de F VIII i tromboplastin 3. Confluena major - F Xa prin polimerizare formeaz un complex macromolecular mpreun cu un inhibitor al cii extrinseci - n plasm exist proteine inhibitoare ale coagulrii EPI - F Xa n + EPI inhibitor puternic al Pi I extrinsec - complexul F III + F VIIa activeaz F IX i F X; activarea lor permite legtura coagulrii extrinseci cu cea intrinsec - deficitul de F XII prelungete PTT (timpul parial de tromboplastin), dar nu determin sngerri deficitul de F VIII sau F IX det sindroame hemoragipare severe chiar dac ramne intact calea extrinsec - coagularea iniiat pe aceast cale, prin EPI se va bloca extrinsec iar elementele cii intrinseci devin reglatori dominai ai generrii de trombin Fig 7. Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare Activarea iniial a Fc IX de ctre complexul TFVIIa compenseaz deficienele n factori mai precoce ca FXII i FXI nhibiia ulterioar a TF-VIIa de ctre TFPI(calea inhibitorie a fc tisular) determin ca activarea susinut a FX de FIXa i FVIIIa s fie critice pentru hemostaza normal, plachete i fosfolipide

II Formarea trombinei protrombinaza PROTROMBINA TROMBIN indiferent de origine procesul are loc la suprafaa plachetelor n prezena Ca protrombinaza activ are 3 situsuri: F Xa, F Va i Ca prin receptorul GP Ib trombina determin eliberarea trombospondinei din plachetele cu agregare ireversibil trombina activeaz prin mec. de feedback: F X, F VIII, F V, F3, proteina C reactiv n doze mari determin inhibare dureaz 2-3 secunde aciune limitat la nivel de coagulare prin diverse mecanisme de inhbiie are efecte multiple n coagulare fr modificare conformaional nu poate aciona asupra fibrinei

Fig. 8. Trombina are multiple efecte n coagulare. Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a activa proteina C. n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIa. Fr modificare conformaional trombina poate aciona asupra fibrinogenului dop de fibrin. III Formarea fibrinei Are loc n 3 etape: 1. proteolitic - sub aciunea proteolitic a trombinei, fibrinogenul este scindat n fibrinopeptide Ai B i monomeri de fibrin 2. polimerizare polimerizarea spontan a monomerilor de fibrin :1-2s iniializarea polimerizrii are loc prin legturi laxe de H reeaua format este instabil 3. stabilizare - transformarea fibrinei solubile,dezintegrabil n fibrin insolubil sub aciunea fc : FXIII, F3, Ca i trombin - prin activarea F XIII, acesta devine transglutaminaz; sub aciunea F XIII se fixeaz pe fibrina stabilizat, fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei (antiplasmina inhib plasmina pentru a aprea procesul reparator i apoi permeabilitatea vasului) - are rol n cicatrizare 2. Timpul trombodinamic Dou procese : 1) sinerez cheagul scade cu 20% - fenomen de reorganizare spontan fr consum de energie - cheagul gelatinos din momentul coagulrii, n urma retraciei se separ n - parte solid - un lichid numit ser: plasm lipit de fibrinogen

- o parte a factorilor coagulrii - un rol important n acest proces l au plachetele care trimit pseudopode i F7 2) retracia cheagului cheagul scade cu nc 60% - proces ce necesit ATP furnizat de plachete pentru contracia filamentelor de trombostenin care sunt ancorate de fragmentele de fibrin - trombostenina (F7) se contract producnd o micare n sens longitudinal al fibrinei o cretere a densitii cheagului - cg este protejat de F8 - timpul ...... la 30 min de la coagulare i poate ine pn la 24 h. n ambele procese se elibereaz ser CONTROLUL COAGULRII Fluxul sanguin contribuie prin efectele sale mecanice la: - fragmentarea fibrinei, care ulterior este distrus. - ndeprtarea factorilor activai din zona lezat - la delimitare procesului - factorii activai n circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la nivelul ficatului, plmnului, sistemului reticulo-endotelial - netezimea endoteliului vascular i stratul monomolecular de proteine ncrcate negativ absorbite pe suprafaa endoliului resping plachetele reprezint factori importani de prevenie a sistemului intrinsec Substane inhibitorii naturale : EPI (TFPI), inhibitorul cii mediate tisular i a PiI extrinsec antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV AT I = filamentele de fibrin: trombina se absoarbe pe fibrin n proporie mare (80-90%) i nu permite expansiunea cheagului (extinderea coagulrii) AT II inhib 25% din trombina format, alctuind mpreun un complex ireversibil: 2 macroglobulina AT III 2 globulin cu 65 000 Da reacioneaz lent cu trombina, dar i factorii: Xia, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina se sintetizeaz n ficat n prezena heparinei (cofactor) reacia AT III cu trombina devine exploziv, instabil (se accelereaz de 1000 de ori) are efect de protecie a heparinei (F 4 !!!!) rol antitromboplastinic: inhib F IXa, F VIIIa, F Xa funcioneaz ca antifibrinolizin deficitul de At III congenital: episoade trombotice; la homozigoi este letal intrauterin dobndit: ciroz, sindroame nefrotice, consum crescut de AT III dup intervenii chirurgicale mari, coagulare intravascular diseminat (CID) fixeaz 75% din trombina liber n plasm Heparina este secretat de mastocite pe lng efectul antitrombocitar, mpiedic activarea F X crete negativitatea pereilor vasului activeaz lipaza plasmatic (se utilizeaz n tratamentul ATS) trombina(restul serinic) se leag de restul argininic al AT III i heparina se leag de AT III eficacitatea terapiei cu heparin este imediat i dureaz 3-4 sec depinde de prezena AT III (persoanele crora le lipsete AT III nu rspund la heparin)

administrarea ndelungat inhib aldosteronul, iar n tratament mai lung de 1 an duce la osteoporoz

Fig. 9 Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete capacitatea de a se lega i de a inactiva serinproteazele AT IV complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz produi de degradare a fibrinei (FDP) din liza cheagului fragmente polipeptidice cu efect antitrombinic i antiagregant reeaua de fibrin se fragmenteaz n X, Z, D fragmentele Z se rup n D i E din fibrinoliz X, Y, D, E = FDP fragmentul E este antiagregant (R GP IIb-IIIa sunt blocai) Antitripsina I - inhib trombina, factorul Xia i plasmina

Fig. 10 Activarea antitrombinei III

Heparina se fixeaz de lizina din molecula de AT III i induce modificrii conformaionale ale moleculei de AT III. Restul argininic din molecula de AT III devine mult mai accesibil pentru zona serinic a trombinei. Prin intervenia heparinei, reacia AT III cu trombina se accelereaz de 1000 ori. SISTEMUL ANTICOAGULANT AL PROTEINEI C Include : 2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. de vit. K o protein din membrana cel endot vasc -trombomodulin Nu se consum n coagulare - activarea se face sub aciunea trombinei - pentru a-i exercita aciunea anticoagulant proteina C necesit prezena proteinei S, a Ca i a unei fracii fosfolipidice - rol: inactiveaz F Va i VIIIa - n cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului n plasmin Proteina S (co-factor) n plasm se gsete liber (40%) i legat de faciunea C4b (60%) crete n infeciile acute diminuarea proteinei S=tromboze - ntreruperea procesului de activare a proteinei C are loc prin internalizarea complexului trombintrombomodulin de pe suprafaa celulelor cu degradarea trombinei intracelular, iar trombomodulina reapare la suprafaa celulei - scderea nivelului de AT i a proteinelor C i S sau forme anormale ale acestora determin stri de hipercoagulabilitate i hipertrombotice - frecvent exist un deficit ereditar asociat cu creterea hipercoagulabilitii datorat unei forme de F V rezistent la inhibiia proteinei C (20-50% dintre pacienii cu tromboembolism venos inexplicabil)

Fig. 11. Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular. Trombomodulina formeaz cu trombina un complex care n prezena Ca scindeaz proteina C. Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o structur a membranei endoteliale.

Fig. 12. Coagularea i controlul coagulrii Exist 2 ci de activare independente sistemul de contact sistemul mediat de factorul tisular sau extrinsec Acestea se ntlnesc n momentul activrii FX i duc la generarea de trombin care transform fibrinogenul n fibrin Aceste reacii sunt reglate de antitrombin, care formeaz complexe cu toate proteazele serice ale coagulrii cu excepia FVII i de sistemul proteina C-S care inactiveaz factorii V i VIII Trombomodulina i trombina formeaz un complex care n prezena ca scindeaz proteina C. ALTE GRUPE DE INHIBITORI AI COAGULRII - naturali: hirudina, saliva lipitorilor - naturali patologici: se produc prin mecanism imunologic o antifactori VIII, IX, la hemofilici A i B ca urmare a unui nr. mare de transfuzii o antifactori mpotriva tromboplastinei: F XI, XII, XIII - artificiali: antivitamina K (Warfarina) inhib ciclul de regenerare la nivel hepatic a vitaminei K i nu se vor mai sintetiza: F II, VII, IX se utilizeaz n tratamentul trombozelor, IM, profilactic - in vitro: inhibarea coagulrii se realizeaz cu substane care fixeaz Ca: citrat, oxalat, EDTA !!!! Ionii de Ca intervin n toate etapele coagulrii cu excepia formrii PAC i transformrii F I n fibrin EXPLORAREA COAGULRII SISTEMUL INTRINSEC - se determin n ansamblu prin determinarea TC sau T de recalcifiere a plasmei (TH), PTT(t. cefalin), APTT, TC 8-10 min n eprubet / 6-8 min pe lam TH (timpul de recalcifiere a plasmei) 60-120 sec PTT (timpul parial de tromboplastin (cefalin)) F III nlocuit cu cefalina 60-110 sec APTT (timpul parial de tromboplastina activat) 45-60 sec SISTEMUL EXTRINSEC - se utilizeaz TQ Aprecierea transf FI - fibrin : prin T de trombin 20-30 sec Hipercoagulabilitate scade T (i cnd scade heparina fiziologic) Hipocoagulabilitate peste 40 sec (scade fibrinogenul) Expl fazei de precoagul. - T de consum al protromb.

La hemofilici acest timp se modific ntruct formarea protrombinei este defectuas, n ser rmn cant. mari de FI, n schimb timpul de sngerare TS este normal TULBURRI DE COAGULARE Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfuncii hepatice, autoAc Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie crete vscozitatea sngelui scade timpul de trombin se modific permeabilitatea vasului Stenoz venoas + hipoxie acumulare de factori ai coagulrii declanarea hemostazei patologice (apariie de trombi) Coagularea nu este uniform n organism, ea depinznd de localizare - n vene debit sanguin lent cheag bogat n fibrin i eritrocite, mai puin n trombocite trombi roii cu terminaii friabile (apariia lor este favorizat la niv. membrelor inferioare i embolizeaz n circulaia pulmonar) - n artere debit sanguin crescut cheagul conine multe plachete i mai puin fibrin trombi albi care disloc uor i embolizeaz mai ales n o circulaia cerebral accident vascular cerebral o circulaia retinian orbire monocular o miocard infarct miocardic (ruperea plcilor de aterom din circulaia coronarian) - cheagul hemostatic este rspunsul hemostatic fiziologic la presiunea vascular i este similar trombusului patologic - tromboza = coagulare care se produce unde i cnd nu trebuie

FIBRINOLIZA
(liza cheagului) Fibrinoliza = desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt capabile s menin o reea - procesul este independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie. - enzima implicat este plasmina. - procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei. - din acest proces rezult repermeabilizarea vasului sanguin. Rol - menine permeabilitatea vaselor, tubilor renali - cur focarele postinflamatorii - controleaz concentraia plasmatic a factorilor coagulrii : distruge fibrina, FV, FVIII, protrombina cnd este n cantitate crescut. n cantiti mici regleaz concentaia lor ca i fraciunii ale complmentului, ACTH Fig. 13. Diagrama schematic a cii fibrinolitice Factorii fibrinolizei substrat: fibrina enzim: plasmina provenit din plasminogen (o glicoprotein ce se sintetizeaz n ficat i n esuturi cu risc embolic plmni, uter, rinichi)

lizina: zona prin care plasminogenul se ataeaz pe filamentele de fibrin Transformarea proenzimei n enzima activ nu necesit Ca i se face prin intermediul a 2 activatori: intrinseci plasmatici (calea indirect) extrinseci tisulari (calea direct)

CALEA INTRINSEC - aciunea lizokinazelor eliberate n plasm din endotelii - se activeaz F XIIIa, Xia, Ca, vasopresina, streptokinina (folosit n liza cheagului n IMac) activatori ai plasminogenului CALEA EXTRINSEC - activatori direci = fibrinolizokinaze din endotelii, esuturi i organe cu nivel crescut de activatori (uter, tiroid, prostat, pancreas, plmn) activatori tisulari ai plasminogenului - al II-lea activator izolat = urokinaza (de la niv. celulelor epiteliale ale tubilor renali) acioneaz direct asupra plasminogenului (plasmina) Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) - este constituit dintr-un lan polipeptidic cu GM= 70 000 Da - necesit prezena unui cofactor = fibrina pt. a-i manifesta efectul - este eliberat din celulele endoteliale, intr n cheagul de fibrin i activeaz plasminogenul la plasmin - eliberarea tPA n circulaie se face sub influena: o stazei venoase, vasodilataiei, eschemiei, efortului fizic, anxietii i a unor substane vasoactive: Ach, histamin, acid nicotinic, proteina C - n efortul fizic se produce o cant. crescut de tPA, dar nu se produce plasmin deoarece nu exist fibrin - tPA coexist cu plasminogenul n plasm fr s interacioneze ambele au afinitate pentru fibrin - la ruperea fibrinei, tPA transform plasminogenul n plasmin - are o conc. sczut la 4:00 i foarte crescut la 16:00 - tPA se elimin odat cu secreiile exocrine ale glandelor lacrimale, salivare, mamare i det. activarea plasminogenului n canalele glandelor excretoare, mpiedicnd astfel formarea de coaguli de fibrin previne obturarea conductelor - urokinaza serinproteaz ce se afl n urin cu rol n meninerea permeabilitii cilor intra i extrarenale - streptokinaza provenit din streptococi hemolitici nu este o proteaz ns se fixeaz pe plasminogen pe care-l deformeaz n aa msur nct devine autocatalitic - urokinaza i streptokinaza sunt capabile s activeze plasminogenul n lipsa fibrinei - aciunea plasminei pe fibrin are efect macroscopic i are ca rol dispariia cheagului - mecanism: digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i proprieti anticoagulante ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic - orice cantitate de plasmin liber este complexat de inhibitorul 2 al plasminei - fibrina este degradat la fragmente cu mas molecular mic, produi de degradare ai fibrinei (FDPs) REGLAREA FIBRINOLIZEI Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii naturali : 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI) inhib tPA, UK permanent PAI2 tranzitoriu apare n ultimul trimestru de sarcin sunt produi de granulele plachetare, endotelii, galnde exocrine inhibitori sintetici :

o EAC (acid epsilon-aminocaproic) o AMCHA (acid transaminometilciclohexancarboxilic) 2. Inhibitorii plasminei 2 antiplasmina: blocheaz situsurile active ale plasminei i absorbia plasminogenului pe fibrin 2 macroglobulina: intervine cnd s-a epuizat antiplasmina 2 antitripsina, 1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina) FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC - tromboz = mecanism fibrinolitic desfurat strict local, fr rsunet general - aciunea litic a plasminei se exercit numai pe trombul proaspt format - pe msur ce fibrina mbtrnete, crete rezistena la plasmin - n acelai timp, fixarea 2 antiplasminei i a F XIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei fa de plasmin - tromboliza crete n efortul fizic, acidoz, hipoxie, stres - cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea plasminogenului n circulaie cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic FIBRINOLIZA PATOLOGIC - produce hemoragie prin fibrinoliz acut - apare ca o consecin a activrii crescute a sistemului fibrinolitic ca urmare a coagulrii intravasculare diseminate (CID) se activeaz de exemplu n electrocutare, anxietate foarte mare - CID rezult: o n urma unor mari traumatisme tisulare cu eliberare de mari cantiti de tromboplastin o n oc septicemic n care bacteriile circulante i endotoxinele lor activeaz mecanismele intrinseci de coagulare trombi n vasele mici periferice astupare hipoxie factorii coagulrii i plachetele scad din circulaie i se activeaz sist. Fibrinolitic o n sindroamele fibrinolitice patologice: obstetricale, chirurgicale, medicale (ciroz hepatic, venin de arpe, leucemii) - n ateroscleroz cresc inhibitorii fibrinolizei TESTE CE EXPLOREAZ FIBRINOLIZA 1. cant. de fibrinogen (sub 100 mg/dl) det. alungirea TQ, PPT i timpului de trombin 2. timpul de trombin 3. evidenierea PDF (produi de degradare a fibrinei n plasm) 4. trombelastografia: exploreaz coagularea i fibrinoliza