1

Eritrocite normale

Microcite

Macrocite

Megalocite

Poichilocite

Ovalocite

Hematii falciforme

Policromatofile

Hematii cu punctatii

Algoritmi de investigare a anemiilor

I. ANEMIA FERIPRIV
II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAII III. ANEMIA MEGALOBLASTIC IV. ANEMIA APLASTIC V. ANEMIA HEMOLITIC VI. ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL

 feritina seric = investigaia de prim intenie n diagnosticul anemiei feriprive !!! este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!! cauze: aportul insuficient (malnutriie) deficit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului) deficit de transport (atransferinemie) deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe) pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz, lactaie) consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni) paraclinic: a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari) b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina) c) examen morfologic: snge i maduv hematogen d) alte teste utile n anemia feripriv: protoporfirina eritrocitar receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor)

a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari) - SCAZUTE b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)

c) examen morfologic: snge: microcitoza: - eritrocitele sunt mai mici; hipocromie: - eritrocitele sunt mai palide - cercul periferic al hematiilor este mult ingustat (paloarea centrala > 1/3 din diametru) poikilocitoza hematii mici alungite (eritrocite in forma de penita)

d) alte teste utile n anemia feripriv:

Protoporfirina eritrocitar: este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb, anemie sideroblastic) poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicaiei cu Pb nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia din procesele inflamatorii sau neoplasme
Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor): rol: transportul Fe legat transferin n interiorul celulei este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un transportor al moleculelor de Fe deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe suprafaa lor i deoarece aceti receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor reflect aviditatea precursorilor pentru fier valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!) valori crescute: anemie feripriv, anemie hemolitic.

Investigaii suplimentare n anemia feripriv sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)

Coeficientul de saturatie al transferinei

Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!! celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret) a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati) b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritroblati, pot fi sczute, ns niciodat absente
10

II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAII apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau unele neoplasme cauza: CK (cytokines) i IL-6 (interleukin) inhib producia de Er prin stimularea sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidin), care blocheaz eliberarea Fe din macrofage i hepatocite, dar si inhibind sinteza de eritropoetina

la pacienii care asociaz anemie feripriv i inflamaie, nivelurile feritinei pot fi IL-1, IL-6 intermediare

11

 N/ uor

Hct MCV

Frotiul din snge periferic

uor N/ N/ N/

Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare) N/ uor NR

Sideremia CTLF Saturaia transferinei Transferina seric Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co-existena unei anemii feriprive) Depozitele de Fe din mduva hematogen sTfR

Biopsia de mduv hematogen este rar indicat sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute caracteristicile anemiei din inflamaie: creterea depozitelor de Fe scderea nivelului de Fe circulant scderea numrului de sideroblati

12

13

III. ANEMIA MEGALOBLASTIC este cauzat de scderea sintezei de ADN precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i se caracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic metamielocitele gigante sunt i ele caracteristice anemiei megaloblastice (nucleu mare, n form de potcoav, uneori de form neregulat, ce conine cromatin zdrenuit)

megacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari, cu lipsa granulaiilor n citoplasm, iar n megaloblastoza sever, nucleul poate fi hiposegmentat

14

Etiologie: a) deficitul de acid folic: - aport sczut/ malnutriie - afectarea metabolismului folatului - consum de alcool crescut - malabsorbie b) deficitul de cobalamin: - malabsorbie prin producie inadecvat de factor intrinsec - afeciuni ale ileonului terminal - medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicin, neomicin) - deficit de transcobalamin Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL - valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL Cobalamin - valori normale: 200-900 pg/mL - valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL

15

NE

N
Frotiul de snge

Hb
Hct MCV NR Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic) - pancitopenie: a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i corpusculii Howell-Jolly). b) Ne hipersegmentate (Atenie: o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg n dimensiuni (PDW)

16

Biopsia de mduv (util pentru diagnostic)

hipercelularitate mitoze anormale depozitele de Fe din macrofage Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al liniei roii, cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient - sideroblati - raportul precursorilor G/E = 1/1 sau

17

BR plasmatic Sideremia Feritina seric LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se gsesc n Er; LDH1 > LDH2 n anemia megaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers) AST Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate; surprinztor, nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentului corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

18

Algoritm de investigare

19

Teste utile pentru diagnosticul diferenial ntre deficitul de acid folic i deficitul de cobalamin

1. Determinarea acidului folic: a) folatului seric - este cel mai precoce indicator - n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile b) folatului eritrocitar - este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular - nu poate face diferena ntre anemia megaloblastic prin deficit de folat i cea prin deficit de cobalamin

20

2. Determinarea cobalaminei serice: scade la marea majoritate, dar NU la toi valori normale pot fi ntlnite n deficitul de cobalamin cauzat de: deficit de TC II, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei valori sczute: vegetarieni (Atenie: cobalamin tisular este N!!!), la persoanele care iau doze mari de acid ascorbic, n sarcin (25% din cazuri), n prezena deficitului de TC II, n anemia megaloblastic prin deficit de folat (30% din cazuri) n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile => n asocierea deficitului de cobalamin cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt N

21

3. Determinarea aciduriei metilmalonice: exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de ncredere pentru deficitul de cobalamin n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi) n deficitul de cobalamin, metilmalonatul urinar administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului metilmalonic urinar n cteva zile

22

4. Determinare acidului metilmalonic seric i a homocisteinei serice

evalueaz depozitele tisulare de cobalamin

nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal n deficitul de cobalamin, crete nivelul seric al amndurora, i n plus se observ niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR n deficitul de folat, crete numai nivelul seric homocisteinei nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n organism, chiar i n condiiile unui nivel seric normal al cestora

23

5. Testul Schilling (investigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI)

testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitul de cobalamin a fost tratat corespunztor iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioactiv. Dup 1-2 ore se administreaz i.m. cobalamin nemarcat radioactiv. Apoi se recolteaz urina pe 24 ore i i se msoar radioactivitatea. valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din cobalamina marcat radioactiv administrat dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioactiv mpreun cu FI: a) dac se corecteaz: anemie Biermer (deficit de FI) b) dac nu se corecteaz: alte cauze ce determin malabsorbie ileal de cobalamin Un test Shilling normal la un pacient cu cert deficien de cobalamin poate indica o slab absorbie a cobalaminei cnd este amestecat n alimente => se aplic testul Shilling modificat rezultatele testului pot fi influenate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afeciuni renale care ntrzie excreia cobalaminei => este necesar i dozarea creatininei urinare
24

IV. ANEMIA APLASTIC

etiologie: radiaii, medicamente, substane toxice, virui, cauze necunoscute

pacienii cu anemie aplastic au diferite grade de pancitopenie uneori numai o singur linie celular este afectat i poate conduce la un diagnostic precoce (aplazie eritroid, amegacariocitoz trombocitopenic). La aceti pacieni, alte linii celulare vor deveni insuficiente n scurt timp (zile-sptmni) permind un diagnostic corect.

25

%Ret. (n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin) IPR (indexul rpoductiei reticulocitare) Le (Ne , Mo , Ly uor)

Frotiul de snge MRI

Tr (dar funcionale)
de obicei fr modificri morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi prezente macrocite Sideremie CS (coeficient de saturatie a transferinei) nivelurile plasmatice ale factorilor de cretere hematopoietic difereniaz celulele grase de celularitatea hematopoietic ajut la stabilirea densitii celularitii hematopoietice

26

Biopsia de mduv

celularitate celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos

27

28

V. ANEMIA HEMOLITIC proces patologic care const n distrugerea tuturor Er => duratei lor de via markerii de hemoliz patologic: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroid i reticulocitoz poate avea loc: intravascular (incompatibilitate ABO, protez de valv cardiac, anemie hemolitic microangiopatic) extravascular (n splin)

29

Haptoglobina are un T1/2 = 5 zile fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobin-Hb [T1/2 = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe i BV, iar BV este catabolizat n BR haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe haptoglobin-Hb (AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de ctre macrofage) Hemopexina fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complex hemopexin-hem [T1/2 = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se leag de albumin => methemalbumin

30

 Ocazional N moderat BD Absent

Er Hb Hct % Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de fond) Le, cu Ne Tr Titrul complementului Hb plasmatic BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!) BT (4-5mg/dL) < 15% din BT Urobilinogenul urinar Bilirubina urinar

Prezent

Haptoglobina liber
Hemopexina liber LDH Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut

31

Frotiul de snge Biopsia de mduv

policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate hiperplazie eritroid

32

Alte investigaii utile n anemia hemolitic 1. Testul Coombs direct esenial pentru diagnosticul AHAI detecteaz prezena Ac anti-Er sau prezena complementului legai de Er in vivo Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste ele ser care conine Ac anti-IgG. Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor i testul este cosiderat pozitiv pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper--globulinemie pozitivarea testului nu semnific ntotdeauna scderea duratei de via a Er, deoarece rezultate pozitive au aprut i la persoane fr indicaie clinic de hemoliz

33

2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect de membran, caracterizat prin hemoliz extravascular n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz; n soluii hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final hemolizeaz soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolariate ca i plasma (soluie izoton) cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s hemolizeze la o concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl lizeaz 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai rapid dect celulele normale n soluii hipotone

34

VI. ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL boala de baz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fe i transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a mduvei hematogene ce caracterizeaz anemia din bolile renale cronice N/ Frotiul de snge Biopsia de mduv hematogen eritropoietina NR Er Le, Tr anemie normocrom normocitar; ocazional Er deformate de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic

35