Arsurile termice

Dragos Serban

Etiopatogenie
Factorii determinani ai arsurilor termice: flcra: cel mai frecvent lichide fierbinti (ap, ulei) arsuri extinse, de profunzime variabil n functie de temperatura i vscozitate gaze i vapori - urmare a unor explozii (cazane, bombe) radiaii calorice (solare, ultraviolete) corpuri solide incandescente (metal topit, crbuni): produc arsuri limitate ca ntindere, dar profunde

Accidentele casnice x 15 ori mai frecvente fata de cele industriale

Etiopatogenie

Efectele caldurii asupra tesuturilor:

degradare enzimatic ncepnd de la 46C; necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la peste 100C; carbonizare la peste 600C; calcinare la peste 1000C.

profunzimea leziunii:

depinde de debitul caloric (sau temperatura) i durata aplicrii se stabilete n funcie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare i de posibilitile de regenerare a pielii

Gradele arsurilor - elemente de reper:

- parte sup. epiderm grad I - eritem - epiderm complet, dar cu respectarea membranei bazale grad II flictena seroasa - epiderm + p.sup derm: grad III 1 flictena hemoragica - epiderm + derm aproape tot (lasa o lama dermica prof) grad III 2 escara gr.III - epiderm+ derm tot+ tes. subjacente grad IV escara grad IV

Arsura de gradul I:
afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice i pelucide, fr lezarea structurilor profunde Ex.- expunerea la soare (eritemul solar) iritatia terminaiilor nervoase intraepiteliale eliberarea de histamin i enzime vasodilatatorii eritem difuz, edem, cldur local nu apare niciodata flictena senzatie de usturime, de arsur, accentuat de atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) cedeaz dup 24-48 de ore, lasand o descuamare fina a epidermului i o pigmentare discreta vindecare ad integrum , fr sechele

Arsura de gradul II

Afectarea epidermului in toate straturile, chiar unele celule din stratul germinativ bazal, dar lasand intact membrana bazal; glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu: insulele de epitelizare pe baza carora se realizeaza vindecarea; Leziunea caracteristica: flictena de gradul II

- baz epiteliala continua

- continut: lichid sero-citrin plasmatic, niciodata hemoragic - inconjurata de o zona de eritem

mecanism de aparitie: lezarea plexului capilar subepidermic cu extravazare plasmatic important, fora hidraulic creat de acumularea lichidian separind straturile moarte (arse) de celule vii

Arsura de gradul II complicatii, evolutie

1. infectia: eliberarea florei saprofite din ductele sudoripare in mediul inchis, proteic, cald i neaerat al flictenei infectia determina aprofundarea leziunilor flictena trebuie considerat de la nceput infectata i excizata dupa excizia lamboului epidermic, fundul flictenei ramine rosu-aprins si dureros la atingere. 2. plasmexodia: in cazul leziunilor intinse, e intens si poate duce la hemoconcentraie si afectare a starii generale Evolutie vindecare "per primam", in absenta infectiei, fr sechele sau prin constituirea unei cicatrici pigmentate epitelizare complet n aproximativ 2 sptmni

Infectia determina aprofundarea leziunilor

Arsura de gradul III (1)

III. 1) Arsura afecteaz epidermul in intregime si numai partea superioar a dermului : Leziunea caracteristica este flictena de gradul III (hemoragica) - fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu - continut serosangvinolent sau franc hemoragic; - aspectul clinic polimorf, cu zone de eritem dureros alternnd cu flictene hemoragice, pe fondul unui edem iniial mecanism de aparitie: lezarea plexului capilar dermic intermediar excizia flictenei las un derm discontinuu rou-brun (acoperit de cheaguri leziuni de tromboz a vaselor mici) durere < arsura de gradul II, datorita distrugerii terminaiilor senzitive din derm foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista bariera epiteliala riscul complicaiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatic, n profunzime, a germenilor facindu-se mult mai usor. vindecare per secundam prin proliferare excentric a bonturilor piloglandulare, in aprox. 3 saptamani cicatrici (frecvent vicioase) si sechele locale funcionale de amploare variabil

Arsura de gradul III (2)

III.2) Arsura distruge dermul aproape complet respectnd numai o lam dermic profund (deservit de plexul capilar dermic profund) : Leziunea caracteristica: escara intradermic: leziune subire, elastic, alb si hidratata, care se elimina in aproximativ 10 zile mecanism de aparitie: stratul de esut afectat este prea gros si fora hidraulic nu-l poate ridica pentru a forma o flictena Arsura de grad II-III Obs: zonele albe sunt mai profunde

dg. diferential cu escara gr IV: numai retrospectiv, cnd, dup eliminarea escarei, se constat epitelizarea spontan suprainfectarea poate transforma o arsur de gradul III ntr-una de gradul IV (prin distrugerea ultimelor rezerve epiteliale din plag) ; vindecare spontana per secundam posibila, dar cu sechele; pentru obtinerea unor rezultate functionale bune, necesit grefa cutanat.

Arsura de gradul IV

afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul i dermul n totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata, aponevroze, muschi) ; leziunea caracteristic: escara de gradul IV: escara moale, alb pe un fond de edem intens tulburri ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii (la nivelul extremitilor) escara indurat, brun (brun, rou nchis sau neagr) coagularea completa a esuturilor (expuneri prelungite, afectarea grsimii din hipoderm i a esuturilor subiacente - aponevroze, muchi).

Arsuri de gradul IV

Arsura de gradul IV semne clinice

leziuni insensibile, nedureroase, terminaiile nervoase senzitive fiind distruse se delimiteaza si pot fi corect evaluate dupa ziua a 7-a se elimin n 2-3 sptmni, lsnd o plag infectat, plin de sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare i epitelizare marginal toate resursele de epitelizare din plag sunt distruse, restitutio ad integrum fiind imposibila

vindecare lenta, ce las cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens disfunctionale i mutilante
epitelizarea spontan: teoretic posibil in plagi < 5 cm

Prognosticul arsilor (1)

Factori de evaluare a prognosticului: suprafaa ars (exprimata in procente din suprafat corporala totala)

Regula lui 9 (Wallace)

arsura pe suprafa mare este grava (la peste 50% se produce decesul), chiar dac profunzimea ei este mic, afectarea circulaiei fiind importanta

gradul arsurii vrst (mai grav la varstele extreme: copii, batrani) posibilele complicatii ale arsurii starea de sntate anterioara a pacientului localizarea traumelor asociate (n particular leziuni ale plmnilor) precocitatea si calitatea tratamentului.

Prognosticul arsilor (2)

diferite formule de evaluare a gravitatii si prognosticului: indicele Baux, indicele Frank). Indicele prognostic :

I.P. = gradul arsurii * % suprafata arsa

I.P. sub 40: evolutia simpla, fr oc i fr complicatii, supravietuirea este regula; I.P. intre 40-60: fenomenele generale pana la oc postcombustional, pot apare complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt regula; I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot genera stri grave, mortale; vindecarea i supravietuirea rmn regula; I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar decese, dar vindecrile depasesc ca numar decesele; I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare ocul cronic iar numarul deceselor creste; I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depesc vindecrile care se fac cu sechele; I.P. peste 160 : supravieuirea i vindecarea sunt foarte rare; I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt exceptionale

Fiziopatologia bolii arsilor (1)

-

boala arsilor: ansamblu de modificari morfo-functionale, atat la nivel local cat si general gravitatea manifestarilor depinde de: severitatea agresiunii rezerva functionala a organismului
coagulare proteica lezarea integritatii tegumentului pierderi lichidiene directe sechestrare lichidiana in tesuturile nearse

Agresiunea termica

necroza celulara eliberarea mediatorilor vasoactivi

Hipovolemie SOC

hiperpermeabilitate, vasodilatatie

Tulburarile locale: leziunea locala de arsura: distrugerea integritatii tegumentarepierderi lichidiene masive (plasmexodie) att din masa circulant, ct i din spaiile interstiiale zona de reactie edematoasa perilezionala: modificari patologice indirecte cu sechestrare lichidiana la nivelul sectorului III

Fiziopatologia bolii arsilor (2)

Leziunea local de arsur - trei zone concentrice: zona de coagulare (zona plgii de arsur) necroz de coagulare a tuturor structurilor; coagularea intravascular ireversibil, fluxul sanguin capilar absent profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii. zona de staz fluxul sanguin capilar este ncetinit, tesutul este afectat, dar inca viabil principalul pericol evolutiv: extensia secundara a leziunii prin ocluzia vascular datorata trombozei, instalarea ischemiei i infarctizarea zonei prevenirea trombozei, leziunilor mecanice si deshidratarii ! zona de hiperemie : tulburri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar extravazri lichidiene si eliberarea de mediatori specifici

Fiziopatologia bolii arsilor (3)

Manifestari generale: plasmexodia:
-

pierderi lichidiene masive de apa, electroliti si proteine pana la10-12 % din greutatea individului intensitate maxim n primele 6-8 ore dupa producerea arsurii, permeabilitatea capilara revenind la normal in 18-24 ore hipovolemie, hemoconcentraie, hiperviscozitate trecerea proteinelor serice n sectorul III, prin hiperpermeabilitate capilara, determina hipoproteinemie si apariia edemelor i n zonele nearse, element agravant al ocului arsilor.

eliberarea masiva de catecolamine

ischemia unor teritorii importante din organism, hipoxie i staza si acidoza metabolica

hemoliza prin efect termic direct altererea activitatea pompei membranare Na+/K+
Na+ va ptrunde n celule mpreun cu apa scznd i mai mult volumul circulant

Evoluia general a arilor

1.

Perioada primelor 3 zile (a ocului postcombustional, perioada imediat postagresiva)

2.

Perioada primelor 3 sptmni (4-21 zile) (metaagresional-dismetabolic)

Perioada pn la 2 luni (21-60 zile) (catabolicanabolic) Perioada de "oc cronic"

3.

4.

1. Perioada socului postcombustional (1)

Cauzele generatoare de oc:

durere (intens n arsurile de gr.I-II, mult diminuat n cele de gr.lll i chiar absent n cele de gr.IV)
hipovolemie hipoxia de toate tipurile (hipoxic, anemica, de staz i citotoxic)

infecia supraadugat
toxinele circulante creterea catecolaminelor (creterea catabolismului cu epuizarea depozitelor de glucoz i glicogen) apare la > 15% suprafa ars, este franc la 25% i grav la 50% din suprafata cand poate aprea exitusul

1. Perioada socului postcombustional (2)

Semne clinice:
-

pierderi mari hidroelectrolitice (sete, oligurie) insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice) anemie manifestari cardio-vasculare: tahicardie, usoara hipotensiune, aritmii semne neurologice datorate hipoxiei (agitaie sau adinamie) tulburri digestive (greata, vrsturi) durerea, cu caractere diferite n funcie de profunzimea i ntinderea arsurii
la sfritul acestei etape, dac evoluia este favorabil, bolnavul este afebril i cu funciile vitale restabilite

2. Perioada metaagresional-dismetabolic (zilele 4-21)

tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism continuu la un organism fragil, cu rezerve energetice si funcionale sczute suprasolicitarea organelor i sistemelor, datorit metaboliilor i toxinelor: dispnee, hipoxie, aritmii, tahicardie, oligurie, afectarea functiei renale prin toxemie si necroza tubulara acuta pot apare complicaii :
de tromboplastin tisular,

- infecioase (scaderea imunitatii celulare si umorale)

tromboembolice (eliberare masiva hemoconcentraie, repaus prelungit) - hemoragice (HDS ulcer Curling)

directii terapeutice: reechilibrare corecta, monitorizarea atenta functiilor cardiocirculatorie i renala si prevenirea infectiilor la sfarsitul acestei perioade, daca evolutie e favorabila: vindecarea spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i parial de gradul III-superficiale) eliminarea escarelor si pregatire pentru grefare (n cazul leziunilor de gradul III- profunde i IV)

Perioada metaagresional-dismetabolic (zilele 4-21)

Momente deosebite in cadrul acestei etape:

Zilele 4-6: resorbia edemelor i criza poliuric, dac bolnavul a fost corect ngrijit, cu ameliorarea tulburrile hidroelectrolitice instalarea ocului toxico-septic (n arsuri grave n zilele 5-7, iar n cele medii n zilele 13-15) Ziua 9: delimitarea leziunilor, posibilitatea evaluarii profunzimii arsurilor Ziua 12: decompensare renala ca urmare a suprasolicitrii, cu insuficienta renala grava Complicatiile digestive si tromboembolice pot apare oricand in aceasta perioada

Perioada catabolica- anabolica (zilele 21-60)

se consolideaz epitelizarea spontan si se produce vindecarea zonelor acoperite chirurgical (perioada epitelizarii sau perioada chirurgicala) etapa de redresare a bolnavilor corect ngrijii: metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism revenirea treptat la normal a constantelor biologice i a funciilor diverselor aparate i sisteme la sfritul perioadei, bolnavul este oarecum reechilibrat, cu arsurile vindecate i intr n convalescen prelungit cei incorect tratai sau cu afectare grav a funciilor organismului evolueaza spre agravare: catabolismul continu apar complicaii grave arsul poate deceda sau intra n ultima etap, a ocului cronic.

Perioada de soc cronic (dupa 60 zile)

-

apare n arsurile grave cu I.P. >120 sau tratati necorespunzator bolnavi cu resursele biologice epuizate dupa 2 luni, cu: anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie; stare septic cronic: anorexie, adinamie, febra, tulburari de comportament; plgi granulare (neepitelizate) cu evoluie lenta, stagnant; constantele biologice la limita inferioar a normalului in acest stadiu ei trebuie grefai rapid pentru ameliorarea starii generale

Complicatiile generale ale bolii arsilor

-

pulmonare: edemul pulmonar acut (datorat hiperhidratrii i resorbiei edemului n zilele 4-6), pneumonii, bronhopneumonii, plmn de oc, insuficien respiratorie acut; cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arterial, tromboze (datorita hemoconcentraiei, hipercoagulrii i imobilizrii), embolii, CID; digestive: vrsturi, dilataie gastric, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite; renale: rinichi de oc (n prima etap), insuficien renal acut (dup prima sptmn, prin suprasolicitare) sau insuficien renal cronic (de obicei pe rinichi patologic anterior); hepatice: icter, hepatit acut (posttransfuzional); septice: infecii urinare (la purttorii de sonde), respiratorii, septicemii; neuropsihice: modificri de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come; perioada "ocului cronic" reprezint ea nsi o complicaie; in aceast faz ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect.

Complicatiile locale ale bolii arsilor

1. Infecia plagii arse:

in primele 48 ore, colonizare cu germeni ai florei saprofite de pe tegument ulterior, flora microbian mixt : stafilococi aurii, piocianici i micelii Factori favorizanti:

- status imunologic compromis al bolnavului ars - factori locali (mediu proteic, cald, neaerat al leziunii) Consecinte : - locale - prelungeste timpul necesar vindecrii, aprofundeaza leziunile, afectnd calitatea cicatrizarii - generale - septicemii si diseminri infecioase la distan. 2. cicatrici inestetice i sechele funcionale

cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide retracii la plicile de flexie cu deficite funcionale redori articulare, retracii tendinoase; distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.)

3. malignizarea cicatricilor sau a ulceraiilor cronice - carcinoame scuamoase

Tratament primul ajutor

complex, general i local (efectuate concomitent), arsura fiind o urgen chirurgical imediat ncepe imediat dup producerea arsurii i dureaz i n convalescen

Primul ajutor la locul accidentului: scoaterea bolnavului din mediu i stingerea flcrilor de pe haine, cu mijloacele existente hainele vor fi scoase numai dac sunt mbibate cu lichide iritante sau fierbini care pot agrava leziunile prosop udat n ap rece, peste zonele arse, pentru diminuarea durerii si a gradientului termic explorarea funciilor vitale (respiraie, circulaie) i susinerea acestora (dac este cazul - respiraie artificial, traheostomie + IOT in arsurile inhalatorii cu edem important al cailor aeriene, masaj cardiac) masuri de prim ajutor in caz de leziuni asociate: hemostaza provizorie, imobilizarea fracturilor transport ct mai rapid la primul spital cu serviciu chirurgical de urgen, pentru orice ars cu o suprafa mai mare de 5%

Tratament evaluare primara la spital

Examen clinic atent si complet pentru:
evaluarea funciilor vitale

aprecierea gravitii arsurilor (profunzimea i suprafaa) prezena leziunilor asociate (plgi, fracturi, contuzii interne)

Criterii de internare :
-arsuri

de gradul II peste 15% sau de gradul III peste 5% -arsuri profunde (gradul III, IV) limitate ca suprafa ce pot beneficia de tratament chirurgical precoce -arsuri pe zone estetice sau functionale: ale feei, extremitilor organelor genitale i perineului, indiferent de suprafa -arsuri asociate cu politraumatisme -arsuri la persoane care au inhalat fum -arsuri la pacienti cu varste extreme (copii, batrani) sau tare organice (diabet, ciroz, bolnavi cardiaci, alcoolici)

Tratament masuri imediate la spital

-

abord venos periferic sau central analize de urgen: grup sanguin, Rh, hemogram, coagulogram, uree, creatinina, glicemie, transaminaze, pH, gaze sanguine (O2, CO2) carboxihemoglobina, electroliti serici) g nsmnri din plgile arse sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei in cazul arsurilor feei i gtului, controlarea si mentinerea libertii cilor aeriene superioare, oxigenoterapie, la nevoie prin intubaie oro-traheal profilaxia antitetanic cu ATPA 0,5 ml i.m. combaterea durerii si fricii cu algocalmin, mialgin sau petidina i.v.

Resuscitare in arsuri ale cailor respiratorii

Toaleta primar a plgilor arse (1)

element esenial al deocrii i are urmtoarele obiective: aseptizarea plgii

diminuarea pierderilor lichidiene

prevenirea tulburrilor ischemice diminuarea durerii grbirea detarii escarelor

stimularea fenomenelor de reparare local si prevenirea infeciei

se realizeaza prin: splarea regiunii arse cu ap i spun sau bromocet

aseptizarea cu alcool 70 (care are i aciune anestezic prin coagularea terminaiilor nervoase)
ndeprtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor i ndeprtarea continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool acoperirea plgilor cu un pansament steril (daca este posibil) imobilizarea n poziie funcional a membrelor i transportul bolnavului n salon

Toaleta primara a plagilor arse (2)

inciziile de decompresiune: n cazul arsurilor circulare sau profunde, la care edemul determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile Principii de efectuare: n axul longitudinal al membrului pe linia mediana a fiecarei loje interesate din esut sntos n esut sntos si profund pn n plan sngernd; la trunchi, se practica incizii pe fetele laterale sau in grilaj

Tratamentul local al arsurilor (1)

Arsurile de gradul I: badijonare cu alcool 70, mpachetri reci pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor
Arsurile de gradul II: dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool i se panseaza citeva zile (cele mici, tratate ambulator) apoi, vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere la aer) Arsurile de gradul III:

III1) superficiale: acelai tratament ca cele de gradul II i se epitelizeaz pn n 3 sptmni

III2) profunde: necesit, de obicei, grefare, dup excizia sau eliminarea escarei i se vindec ntre 3-6 saptmni pansamente umede cu solutii antiseptice dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor

Tratamentul local al arsurilor (2)

Arsurile de gradul IV: a) Grefarea plagii granulare (clasic): bi i splare cu soluii dezinfectante, care favorizeaza eliminarea escarei catre ziua a 14-a obtinerea unei plagi granulare apte pentru grefare catre ziua 21

b) Excizia-grefare precoce, in primele 5 zile (modern): excizia tesutului necrozat si acoperirea cu grefa de piele, in aceeasi zi sau la interval de maxim 48 ore in cazul arsurilor intinse: exciziagrefare secventiala (primul timp este limitat la 10-15% din suprafata corporeala, cu repetare la 5-7 zile)

Excizia-grefare precoce

Tratamentul local al arsurilor (3)

Tipuri de grefe: autogrefe (cel mai bine acceptate) allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici (solutii de acoperire temporare, pentru combaterea plasmexodiei)

acoperire temporara cu piele artificiala

prelevarea autogrefei cu dermatomul sau cutite speciale

Tratamentul general al arsurilor (1)

1.

Reechilibrarea hidroelectrolitic si coloid-osmotica: ct mai precoce, pentru prevenirea ocului hipovolemic i a insuficienei renale
soluii cristaloide (50%) - ser fiziologic, glucoz izoton, macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40, manitol, sange Ringerlactat si

indici de monitorizare a eficientei reechilibrarii: debitul urinar (0,5 ml/kg/h), absenta tahicardiei (AV sub 120/ min) si PVC

2. Reechilibrarea hematologic: snge izogrup izoRh aprox. 500 ml pentru fiecare 3 uniti de hematocrit pierdut (nu mai puin de 1200 ml snge) 3. Reechilibrare acido-bazic: bicarbonat de Na 8,3%, in functie de pH 4. Tratamentul durerii antalgice iv 5. Tratamentul oligo-anuriei: manitol, furosemid, dializa (numai dupa reechilibrarea corecta volemica si hidro-electrolitica) 6. Reanimarea respiratorie (cu monitorizarea gazelor sanguine) : oxigenoterapie pe sonda nazala/sub cort (la copii), oxigenoterapie hiperbar - intoxicaii cu monoxid de carbon, IOT i respiraia asistat arsuri ale cailor respiratorii Agitatia arsului se trateaza cu oxigen, nu cu sedative! 7. Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive: sonda nasogastrica, blocani de receptori H2, pansamente gastrice si antiacide 8. Profilaxia trombozelor: anticoagulante (heparin, calciparina), mobilizare activa precoce

Tratamentul general al arsurilor (2)

9. Prevenirea infeciilor:

se adreseaz tuturor pacienilor ntruct pielea este contaminat (stafilococi, streptococi, gramnegativi, din genul Pseudomonas) tratamentul imediat si corect al plagii arse

antibiotice cu spectru larg (antibioterapia profilactic) la bolnavii gravi, cu semne de soc combustional sau cu traumatisme asociate
ameliorarea funciei imunitare cu antienzime (Gordox, Trasylol), imunoglobuline, vitamine si protectoare hepatice.

10. Suportul nutriional (reechilibrarea nutritiv):

aportul caloric si proteic la un ars trebuie sa fie dublu fata de necesitatile bazale (aprox. 5000 cal/zi), pentru a compensa catabolismul exagerat din aceasta perioada iniial, nutritie parenterala (ser glucozat, hidrolizate proteice i lipidice) reluarea ct mai precoce, a alimentaiei per-os in perioada post-arsura 48-72 ore, daca starea generala o permite

Tratamentul general al arsurilor (3)

In tratamentul general, NU se administreaza :
1. 2. 3.

sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces prin stimularea corticosuprarenalei) substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produce anurie - prin microtromboze, ischemie si hipoxie - i necroze celulare), unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz infeciile anaerobe)

4.

5.