Sunteți pe pagina 1din 65

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T.

Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină

Semiologie Medicala
Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele


1. SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA
Definitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului aeric alveolar intr-un
anumit teritoriu si inlocuire prin:
- exsudat inflamator - transsudat
- tesut tumoral - sange
- tesut de origine parazitara - remanierea structurilor interstitiale, alveolare
- colapsul peretilor alveolari

Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice)


- neretractila (bronhie permeabila)
- retractila

Examenul radiologic
- condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri, opacitate omogena, triunghiulara,
cu varful la hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul
- condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. ,
aspiratia scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului

Examenul radiologic dinamic


- opacitatea neretractila: amplifica contrastul imaginii in raport cu restul parenchimului,
nu modifica sp. i.c. si nu atrage mediastinul si diafragmul in inspir
- opacitatea retractila: in inspir atrage traheea, cordul, mediastinul si diafragmul
SEGMENTATIA PULMONARA
1 segment apical
2 segment posterior
3 segment anterior
3x segment axilar
4 segment postero-extern
5 segment antero-intren
6 segment FOWLER
7 segment bazal medial
8 segment bazal anterior
9 segment bazal lateral
10 segment bazal posterior
Plamin sting: 2b segment apico-dorsal
Lingula: - 4b segment superior
- 5b segment inferior
2. SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA
2.1. PNEUMONIILE

Date generale

 Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale plamanului,


de natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi)

 Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar de cauze fizice, chimice sau


alergice

 Bronhopneumonie: sindroame de condensare diseminate in focare sau zone

 Clasificare anatomica: pneumonii lobare / segmentare / lobulare

• Patogenie
 pneumonii primitive / secundare ▪ factori favorizanti
 pneumonii comunitare / nosocomiale ▪ factori determinanti (agentii etiologici)
Pneumonia pneumococica

Factori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect


lanceolat → secreta pneumolizina, hialuronidaza

Anatomie patologica (4 stadii evolutive):

1. stadiul de congestie (prehepatizatie)


M: lobul/segmentul interesat de culoare rosie, volum si consistenta ↑
μ: hiperemie intensa a septurilor, exsudat fibrinos intraalveolar ↓, L, H, pneumococi

2. stadiul de hepatizatie rosie


M: teritoriu cu volum si consistenta ↑, rosu-inchis, crepitatii disparute
μ: exsudat fibrino-hematic abundent, cu fibrina in retea + L, H, pneumococi

3. stadiul de hepatizatie cenusie


M: culoare cenusie (disparitia H prin liza)
μ: exsudat bogat in neutrofile, distrugerea puntilor de fibrina
- uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie galbena → abces pulmonar

4. stadiul de resorbtie: PMN inlocuite de macrofage, rezolutie clinica


Tablou clinic:

1. Debut
- brutal, cu frison unic (15-30’) - dureri musculare
- junghi submamelonar transfixiant - cefalee
- febra “in platou”(38-40˚C) - inapetenta
- astenie marcata - greata, varsaturi

Obiectiv
 facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud)
 midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent)
 hiperdiaforeza, congestie faringiana
 inspectie: polipnee superficiala, excursii costale ↓
 palpare: ↓ excursiilor costale, ↑ transmiterii vb. vocale
 percutie: submatitate cu topografie constanta
 ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie
 dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat
 pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic)
 pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiul Meran)
 herpes nasolabial + semne de deshidratare
2. Perioada de stare

- astenie, inapetenta - febra, oligurie, icter scleral


- atenuarea junghiului - tuse (uscata, apoi sputa hemoptoica)

 inspectie si palpare: aceleasi modificari


 percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri
 ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine, bronhofonie, frecatura
pleurala fina

 pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale sdr. pleural
 evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie
 interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita, endocardita,
eruptie purpurica simetrica

3. Faza de remisiune
- scaderea febrei “in crisis”/”in lisis” ± perturbatie critica
Examene paraclinice
Sange
 sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
 forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
 sodiul si clorul plasmatic ↓

Sputa
• examen direct cu coloratie Gram
• detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii)
Ex. de urina
- oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, NaCl ↓
Ex. radiologic (static si dinamic)
- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
 static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la
hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie
 dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in
faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”
Ex. radiologic – pneumonia pneumococica
Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii

• Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare


• Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara)
• Renale: nefrita pneumococica
Pneumonia stafilococica

Etiopatogenie
 stafilococ auriu → echipament enzimatic bogat
 frecvent pneumonii nosocomiale
 cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
 alveolita + bronsiolita → inflamatie purulenta si necroza → abcese (pneumatocele)
 focare subpleurale → necroza cu fistula pleuropulmonara → piopneumotorax

Debut progresiv, cu:


- astenie - durere in hipofaringe
- febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate
- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tablou clinic
- dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie
- febra/subfebrilitate - mialgii
- astenie - inapetenta
- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante
Examene paraclinice
- leucocitoza cu neurofilie, PMN cu granulatii toxice
- anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au nivel


lichidian (pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii:
- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax
- metastaze septice in diverse organe
Ex. radiologic – pneumonia stafilococica

- distribuţie bilaterală
- abcese cu perete subţire pneumatocele
- pleurezie bilaterală
- pungă pleurală stg.
Pneumonia streptococica

Clasificare: primitiva (plaman indemn) / secundara (rujeola, gripa)

Etiologie: streptococul → echipament enzimatic (streptokinaza) → fibrinoliza

Clinic: pneumonie multilobulara


- debut insidios - tuse cu expectoratie mucopurulenta/hemoptoica
- febra - cianoza
- frison repetat - dispnee
- zone de matitate/submatitate, raluri subcrepitante, respiratie suflanta

Paraclinic: leucocitoza, VSH si fibrinogen ↑, anemie moderata

Radiologic: opacitati lobulare diseminate, de intensitate subcostala

Evolutie: trenanta (saptamani, luni)

Complicatii:
- pleurezie (purulenta) - artrita
- pericardite, mediastinite - anemie hemolitica
Pneumonii cu germeni gram-negativi

Pneumonia cu Klebsiella (bacil Friedländer)

Klebsiella: diplococ, capsulat, patogen la tarati → leziuni necrotice si supurative

Debut: ca in pneumonia pneumococica, fara frison si herpes

Sputa: hemoptoica, verzuie sau socolatie, gelatinoasa

Clinic: fenomene neuropsihice (delir) si cardiocirculatorii (colaps)


procese de alveolita + obstructie bronsica + atelectazie

Paraclinic: leucocitoza / leucopenie, VSH, fibrinogen ↑


Radiologic: opacitati multilobulare →
bloc pneumonic (pneumonia “in chenar
negru”) → zone de claritate (abcedare)

Evolutia: forme grave (deces in 24


ore) / forme cu tendinta la
cronicizare (abcese + complicatii)
Pneumonia cu bacil Pfeiffer (Haemophillus influenzae)

B. Pfeiffer: saprofit, devine patogen in epidemiile de gripa si viroze, la tarati

Debut: acut/insidios

Tablou clinic (bronhopneumonie):


- febra neregulata - durere pleurala
- dispnee - expectoratie hemoptoica
- respiratie suflanta - raluri crepitante si subcrepitante

Paraclinic: leucocite N, VSH si fibrinogen ↑

Diagnostic: examen direct, cultura sputei, hemocultura

Radiologic: focare bronhopneumonice diseminate, cu caracter variabil

Complicatii:
- pleurezie purulenta - laringotraheite
- pericardita - bronsiectazii
- meningita - tuse persistenta
Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi

Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa – piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli,


Serratia marcescens → actioneaza pe teren imunodeficitar

Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)

Diagnostic: hemoculturi

Aspect radiologic (Pseudomonas)


· afectare de obicei bilaterală
· predilecţie pentru lobii inferiori
· caracter difuz de tip
bronhopneumonie - aspect spongios,
cu multipli noduli cu diametrul mai
mare de 2 cm şi necroză extensivă cu
formare de multiple abcese
· marcată tendinţa la necroză
· evoluţie recidivantă pneumonie (Pseudomonas) abcedată lob superior stâng
· se asociază frecvent cu mici - imagine mixtă hidro-aerică cu nivel orizontal, axul lung
colecţii pleurale vertical,
- localizată într-o zonă de condensare pneumonică
Pneumonia cu anaerobi

Etiologie:
- Bacteroides fragilis, melaninogenicus - peptoccocus
- Fusobacterii, clostridii - peptostreptoccocus

Clinic:
- frecvent prin aspiratie - sputa mucopurulenta, fetida
- toxemie - tendinta la abcedare

Radiologie: focare de condensare ± zone de claritate (abcedare)


Pneumonia cu Legionella pneumophilla (pneumonia veteranilor)

Etiologie: microorganisme asemanatoare Chlamydiilor, la pacienti cu:


- SIDA - cancer - tratament imunosupresor

Sursa de infectie: aparate de aer conditionat, sisteme de incalzire, colectoare, aparate


de ventilatie asistata

Tablou clinic:
- stare pseudogripala - tuse cu expectoratie mucoasa/mucopurulenta
- diaree - raluri crepitante si subcrepitante in focare

Radiologie:
- focare rotunde/areolare opace, diseminate
- pleurezie (50% dintre cazuri)
- rezolutie in 2-3 luni

Diagnostic: imunofluorescenta directa (in sputa) sau indirecta (in ser)


* PCR: identifica Legionella in ser, urina, lichid de spalatura bronsica
Bronhopneumonia

Caracteristici
- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor
- evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana
- apare la varste extreme si la tarati

Anatomie patologica
- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta

Clinic
- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate)
- astenie marcata - cianoza
- febra neregulata - tahicardie
- dispnee - puls mic, hTA
Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opacităţi multiple de intensitate medie, opacităţi difuze, cu tendinţă la confluare


contur flou, tendinţă la confluare, pe ambele arii pulmonare mai frecvent
mai numeroase în câmpurile pulmonare in câmpurile pulmonare superioare ca şi
medii şi bazale ân regiunile parahilare
BRONHOPNEUMONIE
Complicatii
- insuficienta respiratorie acuta - abcedarea focarelor br-pneumonice
- colaps circulator - metastaze septice
- insuficienta cardiaca - pleurezie purulenta

Forme clinice
- forma pseudolobara - forma subacuta, pseudotuberculoasa
- forma supraacuta (catarul sufocant) - bronhopneumonia batranului
Pneumonii virotice

Etiologie
- virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO
- microorganisme inrudite: Mycoplasma pneumoniae, rickettsii, chlamydii

Caracteristici comune ale pneumoniilor virale

Debut (progresiv)
- rinoree - febra
- faringita, amigdalita - frisoane repetate
- mialgii, stare de curbatura - tuse (frecvent uscata)

Semne obiective ( in 50% dintre cazuri lipsesc)


- submatitate - respiratie suflanta
- MV diminuat - subcrepitante, rar crepitante

Biologic
- leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae)
- VSH N / ↑
reactia Hirst (hemaglutinare), RFC, identificarea anticorpilor prin IF
Substrat anatomopatologic

- infiltrat al interstitiului pulmonar cu mononucleare


- exsudatul intraalveolar este absent sau foarte redus, seros, cu PMN si rare H
- raspuns neurovegetativ maxim (dispnee severa)

Aspecte radiologice

- opacitati hiliobazale sub forma de cordoane liniare, intre care exista opacitati nodulare
si reticulare
- infiltrat neomogen (“barba pieptanata”) in triunghiul hiliobazal / perihilar /
intercleidohilar
- ex. dinamic: stergerea conturului si diminuarea contrastului in inspir profund
TRIUNGHIUL DITTMAR RUPERT

PNEUMONIE INTERSTITIALA: GRIPA


Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii, durere toracica,
tuse uscata, persistenta

Complicatii
- hemoptizii - anemie hemolitica cu Ac la rece
- reactii pleurale - miocardite
- pneumotorax - supuratii pulmonare
- meningite, encefalite - nefrita
2.2 PNEUMOPATIILE ACUTE SUPURATE

Definitie: supuratii circumscrise intr-o cavitate neoformata in parenchimul pulmonar,


produsa de o inflamatie acuta nespecifica/ infectia specifica cu bacil Koch

Cai de insamantare a parenchimului pulmonar: sangvina, limfatica, aerogena

Abcesul pulmonar

Etiopatogenia: bacteriana (Gram-, anaerobi), fungica (rar)


• Germeni frecvent implicati: Klebsiella pneumoniae, stafilococ auriu, streptococ
hemolitic, H. influenzae, Legionella, Actinomyces israeli

Evolutia stadiala anatomopatologica si clinica


 stadiul de debut (supuratie inchisa)
- debut brutal, cu febra 39-40˚C, junghi toracic persistent
- tuse cu expectoratie redusa, mucoasa, dispnee
- transmiterea vb. vocale ↑, submatitate, respiratie suflanta, crepitante si subcrepitante in
focar
 faza a doua (deschiderea colectiei)

- durere toracica intensa, halena fetida, sputa hemoptoica


- vomica franca (cateva sute ml sputa purulenta, sedimenteaza in 3 straturi) →
ameliorarea starii generale
- flora anaeroba ± flora aeroba → sputa putrida
- blastomicoze, histoplasmoza, actiomicozele → spute neputride
- semnele sdr. cavitar (cavitate superficiala, pereti regulati, bronhie permeabila, ø > 5
cm, situatie superficiala)

- palpare: transmiterea vb. vocale ↑ (bronhie permeabila) sau ↓/abolita (bronhie


obstruata)
- percutie: hipersonoritate (ф > 7 cm), sunet amforic, timbru metalic
- ascultatie:
 suflu cavitar si raluri umede de calibru mare (bronhie permeabila) → ral cavitar (ф
> 5 cm)
 ral cavernulos (ф < 5 cm)
 garguimentul (suflu cavitar + ral cavitar)
- asculatatia vocii: voce cavernoasa sau amforica (ф > 7 cm)
Examene paraclinice

Sange
- sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma,
normocitara

Ex. sputa
- M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta
- ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen)
- fibre elastice, celule neoplazice

Ex. radiologic
- faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile
- faza de supuratie deschisa (“claritati in focar”): imagine “in gura de cuptor”
studiul bronhiei de drenaj

Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)

Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii


abcese pulmonare în faza de constituire
- acelaşi caz prezentat anterior; imagine hidro-aerică localizată în lobul superior
drept
- aspect dupa vomica (săgeată)
în interiorul ariei de condensare pulmonară se observă două imagini hidro-
aerice suprapuse (aspect în gură de cuptor)
ABCES
PULMONAR
IN FAZA CRONICA
“CHIRURGICAL”
Forme clinice

 abcesul pulmonar supraacut


 abcesul pulmonar cu determinare pleurala
 abcesul pulmonar subacut (antibioterapie)
 abcesul lobului superior (metastatic)
 abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei)
 abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)

Complicatii

- abces metacron - efractia abcesului in pleura


- eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie
- evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie
- amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza
Gangrena pulmonara

Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu


tendinta la extensie si excavare rapida

Tablou clinic:
stare generala grava - dispnee
tuse cu expectoratie purulenta - durere toracica (junghi)

Evolutie (3 stadii):

1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare


2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica
3. Sindromul cavitar

* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de


puroi si tesut pulmonar necrozat

Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele


hidroaerice
- supuratie difuza
- radiologic transparenţe
multiple care dau o cavitate
anfractuoasă
2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M


- prognostic foarte sever

Etiologie
- Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule
nediferentiate, mici si mari )
- Poluarea
- Factori ocupationali
- Varsta: in jurul varstei de 50 ani
- Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza

Tipuri histopatologice
- carcinom epidermoid (scuamos) – 70 % din CBP
- adenocarcinom – dezvoltat din celulele glandulare
- carcinomul anaplazic (10-30%) – cu celule mici (“oat cell carcinoma”) sau cu celule
mari
- carcinomul alveolar – cu celule bronhoalveolare
Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice
- cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva → atelectazie si
pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului
- CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau
ca MTS la distanta
- Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Debutul CBP
 debut lent, insidios
- sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei
- simptome generale pe primul plan
 debut acut
- pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob
- pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare
directa sau metastatica a pleurei )
 debut atipic
- pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar
- MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie
- paralizie recurentiala - compresia VCS
- insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice
- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner )
- interesarea pericardului (in formele medistinale )
Simptomatologia CBP

 asimptomatic

 simptome generale
- febra marcata, neregulata - astenie progresiva
- inapetenta - scadere ponderala rapida
- aparitia edemelor

 simptomatologia functionala a aparatului respirator


 tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament
 sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi )
 expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori
 hemoptizii mici, recidivante
 dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara
 durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala )
 durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast – Tobias )
Examenul fizic

 sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)


 sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in
lobita neoplazica)
 sdr. pleuretic (revarsat pleural)
 sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic )
 sdr. mediastinal
 metastaze
Sindroame paraneoplazice

 sdr. osteoarticular
- osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre – Marie Bamberger
- sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu

 sdr. neurologic
- neuropatie senzitiva Danny – Brown
- sdr. cerebelos
- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton

 sdr. endocrine
- hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz – Bartter )
- hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid

 sdr. hematologice
- tip leucemoid
- trombocitoza, trombocitopenie
- poliglobulie, anemie

 sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita

 sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus


Examene paraclinice
 ex. sangelui
VSH, α2-G ↑ - serine↓, anemie
 radiografia si radioscopia toracica
- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale
- condensari atelectatice, reactii pleurale
- una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase
 examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia
- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice
- aspirarea lichidului de spalatura bronsica
- periaj transbronhoscopic si biopsie
 ex. citologic al sputei: metoda de screening
 computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3
mm si cancere medistinale hilare
 rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele
medistinohilare
 angiopneumografia: utila in interesarea VCS
 scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea
amputatiei vaselor pulmonare prin tumora
 esofagografia: compresia / invazia esofagului
 punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar
Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

masă hilară dreaptă

opacitate hilară stângă; opacitatea tumorii se


suprapune pe opacitatea hilară
şi constituie o formaţiune unică
Radiografii toracice - Pneumonia canceroasă
opacitate de tip pneumonic lob inferior drept
Cancerul de vârf
Tumora se dezvoltă in zona apexului
pulmonar şi are un caracter infiltrativ
local(plex brahial,mediastin,corpi
vertebrali,coaste)

Radiologic:
- opacitate în zona apexului pulmonar
- dezvoltarea implică invazie pleuro-
parietală
- distrugerea arcurilor costale posterioare
C1, C2
- distrugere de apofize transverse
vertebrale D1-D2
- infiltraţia plexului brahial cu durere în
braţ şi paralizie membru superior
- tulburări din partea simpaticului cervical opacitate omogenă, intensă,
(sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie contur net, ce ocupă regiunea
unilaterala, ptoza palpebrala, mioza) vârfului pulmonar
Complicatii

• propagare locala
• metastazare la distanta si controlateral
• complicatii septice locale
Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)

Tumora – T
T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS
T1: tumora cu ф < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale
T2: tumora cu ф > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce
atelectazie, situata la peste 2 cm de carina
T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau
care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina
Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura
bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic
Tis: carcinom in situ

Ganglioni – N
N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica
N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara
N2: adenopatie mediastinala homolaterala
N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala

Metastaze – M
M0: absenta metastazelor
M1: metastaze prezente
Carcinom ocult: Tx No Mo

Stadiul I: Tis No Mo T1 No Mo
T2 No Mo T1 N1 Mo

Stadiul II: T2 N1 Mo

Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu


N2 cu T in orice stadiu
M1 si / sau N in orice stadiu
2.4. INFARCTUL PULMONAR

Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui
ram al art. pulmonare

Simptomatologie:
- durere (junghi) - tahicardie
- dispnee, anxietate marcata - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)

Examenul fizic
Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala)
- transmiterea vb. vocale ↑ - suflu tubar / respiratie suflanta
- matitate localizata - raluri crepitante
Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid
2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat → evolutie favorabila

Conditii emboligene:
- repaus prelungit la pat - embolie cu celule neoplazice
- interventii recente in micul bazin - embolie amniotica
- tromboza pulmonara locala - endocardita inimii drepte
- fracturi (bazin, col femural, gamba) - CMD
3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

3.1. ATELECTAZIA PULMONARA

Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze:

• Obstructia bronsica
- Ca BP - bronholiti
- adenopatia hilara - stenoza tbc
-corpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum)

• Hipoventilatia alveolara
- decubit prelungit dorsal / lateral
-sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale

• Compresiune pulmonara
- epansament aeric / lichidian
-tumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

• Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale


Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):
dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima
durere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv

- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace


- tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica
- sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului ↓/ absenta
- Palparea: ↓ / abolirea transmiterii vb. vocale
- Percutia: submatitate / matitate
- Ascultatia: ↓ / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar
Explorari paraclinice

• Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai
mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate
atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea
LID
s. Holezknecht – Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si
hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic

• Tomografia: zone de excavare

• Bronhoscopia: evidentiaza cauza

• Bronhografia: amputarea lumenului bronsic

•Tomografia computerizata

Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv

Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii


- opacitate omogenă ce interesează toată aria - atelectazie plămân drept
hemitoracelui stâng - micşorare de volum hemitorace drept,
- atracţia diafragmului, mediastinului, atracţia mediastinului, diafragmului,
grilajului costal grilajului costal
- atelectazie parţială a lobului superior drept
- diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbţiei aerului
alveolar,
în evantai
- retracţie în evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil
4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE

Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a
segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta
a parenchimului si insuficienta respiratorie severa

Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta

Anatomie patologica
• M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata → sectiune: “fagure de miere”
• μ: ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in
lumenul alveolar

Simptomatologie clinica:
- dispnee cu inspiratie sacadata - tuse
- cianoza - expectoratie
Examen obiectiv

- ampliatii costale ↓ - transmiterea vb. vocale ↑


- sonoritate ↓ - raluri crepitante uscate (Velcro)
- semne de CPC (in evolutie)
- asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze
- semne de pneumoconioza
- expunere la radiatii
- cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa)
- alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica
Investigatii paraclinice

Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze /


varfuri, cu ↓ volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)

Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva

Spalatura bronhoalveolara: neutrofile↑

Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic

Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva

Evolutie: acuta / subacuta / cronica → Insuficienta respiratorie cronica si CPC