Sunteți pe pagina 1din 97

LEZIUNILE DE

DECUBIT (escare)
Engl.: Pressure sore (ulcer)

Definiie
Este o ran localizat la nivelul pielii
Apare prin comprimarea vaselor de snge
ceea ce conduce la:

ischemie (deficit circulator) local


tulburri trofice localizate
cu evoluie spre leziune ulcerativ ( cu lips de
substan) necroz (gr. necros=moarte; moarte
celular prematur)

Pielea
-cel mai mare organ al corpului (3,5-10 kg)
- organ conjunctivo-epitelial

Epidermul
epiteliu stratificat
nu este vascularizat
se regenereaz n 30 zile
terminaii nervoase libere

Dermul
confer

tegumentului elasticitate
bogat n vase de snge, terminaii
nervoase, receptori
format din esut conjunctiv dens

Hipodermul (stratul subcutanat):


esut conjunctiv lax bogat n celule adipoase
(paniculul adipos)
reea vascular subcutanat, nervi, receptori
glomerulii glandelor sudoripare (partea
secretorie)
partea profund a foliculilor piloi (sacul care

nconjoar firul de pr)

n producerea escarelor sunt


implicai 3 grupuri de factori:
1.

factori determinani: presiunea,


frecarea, forfecarea
2. timpul de aciune sau durata:
peste 2 ore sau mai puin dac
exist factori de risc
3. factorii de risc sau predispoziia

Presiunea factor determinant

Presiunea
Exercitat pe capilare mpiedic circulaia
sngelui, oxigenarea regiunii respective ceea
ce duce la necroza esuturilor comprimate
Presiunea se exercitat asupra pielii la nivelul
zonelor de sprijin ale corpului acolo unde sunt
proeminene osoase, pielea fiind "strivit" ntre
oasele proprii i suprafaa de sprijin.

Fora de frecare
se

produce atunci cnd dou


suprafee care se afl n contact se
deplaseaz una fa de cealalt.
Ex.: tehnic de manevrare greit
(cnd un pacient se repoziioneaz
prin trre i nu prin ridicare)

Forfecarea (forele de tiere)


se

produce atunci cnd


acioneaz fore de frecare
concomitent cu forele de
presiune.
Ex.: cnd un pacient alunec din
poziia aezat sau semieznd

Epiderma rmne fixat pe suprafaa de


sprijin, iar esuturile subtegumentare
mobile alunec ntre aceasta i esuturile
profunde fixate pe os.
Aceast alunecare afecteaz vasele de
snge i determin apariia necrozei la
nivelul esuturilor profunde.

Factorii de risc (predispozani)


a) Factor intrinseci:
afeciuni care necesit imobilizare
prelungit la pat
afeciuni care datorit leziunilor nervoase
au un prag dureros sczut (diabet, boli
neurologice, alte boli de metabolism etc.)
vrsta: peste 60 i sub 5 ani.

tulburri circulatorii: ca urmare a unei


insuficiene cardiace; datorit unor
tulburri de circulaie la nivelul membrelor
inferioare
antecedente de leziuni de decubit.
persoanele supraponderale sau
subponderale (mai ales)

boli care scad imunitatea i capacitatea de


vindecare a organismului: diabetul, SIDA,
cancer
Incontinena urinar, fecal (eliminarea
involuntar de urin i scaun)

b) Factori extrinseci
igiena corporal exagerat sau precar
dieta
umezeala excesiv a pielii
medicamentele: sedative, care determin
scderea mobilitii pacientului sau antialgicele
care scad pragul dureros
aparatul gipsat sau alte dispozitive medicale
care supun pielea la presiuni

Lenjerie de pat
necorespunztoare.mbrcminte
inadecvat care face cute sau jeneaz
(nasturi, fermoare) etc.
Poziionarea inadecvat i lipsa
repoziionrilor periodice

Tehnici de manevrare greite: pacientul nu


se trage, se ridic pentru a evita frecarea
Factori sociali: neglijarea din partea
ngrijitorului (caregiver neglect), izolare,
abandon

Scale de evaluare a riscului de producere a


escarelor

Braden
Norton
Medley
Waterlow

Localizare
Zonele n care pielea vine n contact cu
proeminenele osoase:
clcie, degete de la piciore, glezne,
genunchi, crestele iliace, apofizele
spinoase, omoplai, coate, tmpl,
regiunea occipital, regiunea ischiatic,
regiunea sacrat

Localizarea escarelor

Regiunile care sunt


supuse unor
suprasolicitri
zilnice:
minile la persoanele
din scaunul rulant

Aspect clinic. Stadii evolutive


Escarele au 4 stadii de evoluie:
Stadiul I :

superficial,

este afectat epidermul


eritem care nu dispare la presiune
induraie (ntrirea anormal a unui esut sau
organ)
cldur local

Stadiul II :
pierderea

epidermei cu afectare
parial a dermului (ulceraie
superficial)
aspect de abraziune (escoriaie)
sau vezicul, vezicul spart

Stadiul III:
este lezat epidermul,dermul, hipodermul
ulceraie profund, dar muchii i esutul
osos sunt intacte

Stadiul IV
este

reprezentat de pierderea complet a


grosimii tegumentului extinzndu-se la
muchi, tendoane,oase

Fenomene subiective
(simptome)
senzaie de:
mncrime (prurit)
arsur
durere
asimptomatic
Complicaiile escarelor:
Suprainfecia local, septicemie (infec ie generalizat datorat
ptrunderii microbilor n snge), osteomielita (afec iune
inflamatorie de natur infecioas care afecteaz toate
structurile osului)

Stadii evolutive

SCALA BRADEN
Barbara Braden i Nancy Bergstrom 1988
PER
CEPIE
SENZORI
AL
Capa
citatea de a
reaciona n
mod
adecvat la
disconfortu
l cauzat de
presiune

1.Comp
let limitat
Nu
reacioneaz
la stimuli
dureroi
datorit unui
nivel redus de
contien

2.Foarte limitat
Reacioneaz
numai la stimuli
dureroi Prezint
un deficit
senzorial care
limiteaz
capacitatea de a
resimi durerea sau
disconfortul

3.Puin limitat
Rspunde la
comenzi verbale,
dar nu poate
reciona
ntotdeauna n
mod adecvat

4 Nicio
modificare
Rspunde
la comenzi
verbale. Nu are
nici un deficit
senzorial

UMIDITATE
Msura n care pielea este expus la umezeal

1.
Umed n
mod constant
Pielea este
meninut n
permanen umed
datorit transpiraiei,
urinei etc.

2.
Foarte umed
Pielea este
adesea, dar nu
ntotdeauna, umed.
Aternuturile trebuie
schimbate cel puin o
dat pe tur.

3.
Umed
ocazional
Pielea este
umed ocazional,
fiind nevoie ca
aternuturile s fie
schimbate
suplimentar de cel
puin nc o dat
pe zi

4.
Rareori
umed
Pielea este
de obicei uscat.

ACTIVITATE
1.
Imobilizat la
pat
Nu poate prsi
patul

2.
Capacitatea
de a sta pe scaun
Capacitatea de
a merge extrem de
limitat sau
imposibil. Necesit
ajutor pentru a se
aeza pe scaun sau n
fotoliu rulant.

3.
Deplasri
ocazionale
Se deplaseaz
ocazional pe distane
scurte dar i petrece
majoritatea timpului
n pat sau pe scaun.

4.
Deplasri
frecvente
Se plimba
afar cel puin de
dou ori pe zi i n
camer cel puin o
dat la fiecare dou
ore.

MOBILITATE
1.
Complet
imobil
Nu i schimb
deloc poziia corpului
sau a extremitilor
fr asisten.

2.
Foarte
limitat
i schimb
uneori poziia
corpului sau a
extremitilor cu
ajutor

3.
4.
Uor
Neafectat
limitat
i
Realizeaz modific poziia
frecvent schimbri n mod frecvent
mici de poziie
fr asisten.

NUTRIIE
1.
Foarte
srac
Nu
mnnc
niciodat o mas
complet.(1/3)
Mnnc puine
proteine pe zi
(carne sau
lactate). Nu bea
lichide. Nutriie
parenteral

2.

Probabil
necorespunztoare
Rareori
mnnc o mas
complet i n general
mnnc doar dou
produse din orice
mncare oferit.
Uneori ia suplimente
alimentare

3.

Corespunz
toare
Mnnc
mai mult de
jumtate din
majoritatea
poriilor. Dac
refuz o mas de
obicei ia
suplimente
alimentare

4.

Excelent
Mnnc
majoritatea
mncrii, nu
refuz niciodat o
mas. Nu are
nevoie de
suplimente
alimentare.

FORELE DE FRECARE I FORFECARE


1.Probleme
Are nevoie de asisten
moderat spre maxim
pentru a se mica. Ridicarea
pacientului fr friciune pe
cearaf este imposibil.
Alunec adesea din pat sau
de pe scaun. Spasticitatea,
contracturile sau strile de
agitaie duc la apariia
aproape instantanee a
frecrii.

2.Poteniale
probleme.
Se mic cu
greutate sau
necesit un minim
de asisten. n
timpul unei
micri pielea se
freac ntr-o
anumit msur de
cearceafuri,
scaune etc.

3. Nici o
problem
aparent
Se mic
independent n
pat i pe scaun i
are un tonus
muscular
suficient pentru a
se putea ridica
singur n timpul
repoziionrii. i
menine o poziie
corespunztoare
n pat sau scaun.

INTERPRETAREA
Riscul de apariie al unei escare scade
odat cu creterea scorului, i anume:
15 - 16 risc minim
12 - 14 risc moderat
sub 12 risc mare

Scala Norton pentru evaluarea riscului de


producere a escarelor
Criteriu

Scor
Condiie fizic

Condiie mental

4=Bun
3=Normal
2=Slab
1=Foarte Slab
4=Alert
3=Apatic
2=Confuz
1=Indiferen

Activitate

4= Capacitate de deplasare
3=Deplasare cu ajutor
2=Imobilizat n scaun
1=Imobilizat la pat

Mobilitate

4=Complet
3= Uor limitat
2= Foarte limitat
1=Imobilitate

Incontinen

4=Inexistent
3=Ocazional
2=Uzual/urin
1= Dubl

Tratamentul profilactic al escarelor


Evaluarea strii tegumentului
Mobilizarea, poziionarea, repozi ionarea
Tehnici de manevrare corecte
ntreinerea tegumentului
Alimentaia

1.evaluarea strii tegumentului:

Reprezint baza profilaxiei escarelor


Pacientul se dezbrac, se descal i se ndeprteaz
eventualele aparate ortopedice (orteze, atele etc) i se
face o inspecie general a tegumentului cu accent pe
zonele tegumentare de la nivelul proeminenelor osoase:
occiput, sacru, trohantere, clcie (dac pacientul
este imobilizat la pat)
tuberozitile ischiatice, coccis, sacru,omoplai- dac
pacientul este aezat n fotoliu rulant

Este zilnic, de rutin:


Dimineaa

i seara
De fiecare dat cnd pacientul primete
tratament specific bolii de baz

Se evalueaz cinci parametri:


1. temperatura
2. culoarea
3. consistena (turgor=stare de uoar tensiune a unui

esut, organ dat de starea de hidratare)


4. integritatea
5. starea

de umezeal

Eritemul (nroirea pielii)


eritemul

care se decoloreaz la
presiune este un semn de alarm
eritemul care nu se decoloreaz
la presiune indic deja leziuni
instalate ale esutului.

La pacienii de culoare, identificarea


zonelor eritematoase este mai dificil - se
compar zonele cu risc cu cele nvecinate
i se caut:
diferene de temperatur, culoare (mai
nchise sau mai decolorate)
zonele dureroase
induraie (zone cu consisten crescut)

nsoitorii sunt nvai s examineze i s


anune orice modificare la nivelul
tegumentului

2. Mobilizarea, poziionarea i
repoziionarea

Deoarece presiunea joac rolul principal n


producerea leziunilor de decubit, este esenial
decomprimarea regiunilor respective prin:
mobilizri
poziionri
repoziionri periodice
Se alctuiete un plan individual de mobilizare,
poziionare i repoziionare

A. mobilizrile:
trebuie ncepute ct mai curnd posibil (la
indicaia medicului).
La nceput se fac mobilizri pasive, apoi
active asistate, active libere.
Ele se pot integra n msurile de ngrijire
curente ale pacientului (n timpul bii
generale, schimbarea mbrcminii, a
repoziionrilor etc.)

Ex.: podul (bridging)exerciiu funcionalutilizat la mbrcat,


schimbatul aternutului,
folosirea plotii medicale are i un caracter
terapeutic: descarc zona
sacrolombar de presiune
S execute singur
repoziionrile

bridging

B. poziionrile
(poziii ale ntregului corp sau ale unor pri, impuse sau
meninute voluntar pentru un anumit timp, n scop
profilactic sau terapeutic)
urmresc repartizarea greutii corpului pe

o suprafa ct mai mare


se selecteaz n funcie de pacient i
afeciune
se alege bine suportul

se utilizeaz saltele cu suprafee adaptate terapeutic sau


paturi care prezint relief adecvat.
saltele cu :
Gel i spum
Spum ;
Aer fluidizat
saltele n cofrag de ou;
saltele dinamice cu presiune ajustabil a aerului,
saltele cu sisteme de microstimulare .a.

Saltea antiescare

efecte secundare ale saltelelor


antiescare
confuzie datorit senzaiei de plutire,
limitarea micrilor active (saltelele foarte
moi)
probleme respiratorii (interfereaz
mecanismul tusei i mobilizarea secreiilor
prin lipsa suportului dur la nivelul toracelui)

Cercetri recente au artat c urmtoarele


materiale antiescare NU au un efect
benefic:
blnurile
saltelele

cu ap
colacul pentru poziia aezat
protecia cu vat

Pentru utilizatorii de scaun rulant pernele trebuie


adaptate prezentnd urmtoarele caracteristici
care s

Elibereze de presiune zonele anatomice vulnerabile prin


adugarea unui strat protector suplimentar
Distribuie punctele de hiperpresiune n afara
proeminenelor osoase
Stabilizeze corpul i s i asigure echilibru i o poziie
funcional
Punctele de presiune se pot stabili pentru fiecare pacient
n parte cu ajutorul unei perne electronice cu senzori de
presiune care nregistreaz zonele cu risc.

C. Repoziionrile

Exercitarea de presiuni
mari pe proeminenele
osoase pe timp scurt este
la fel de duntoare ca i
aciunea unei presiuni de
intensitate mic pe un timp
mai ndelungat.
este important s reducem
presiunea, dar i timpul de
acionare a acesteia

Frecvena cu care se realizeaz


repoziionrile depinde de o serie de factori:
nivelul de activitate/mobilitate
starea clinic
planul terapeutic general
starea tegumentului
suprafaa de sprijin

Pacient aflat n decubit

Repoziionarea la 2 ore poate fi insuficient sau mai mult


dect adecvat
Un pacient pe o saltea obinuit trebuie repoziionat mai
des dect pe o saltea antiescare
Repoziionarea nu nseamn trecerea complet dintr-o
poziie n alta (ex: DD n DV): este laborios i pentru
ngrijitor i inconfortabil pentru pacient (poate determina
complicaii cardiorespiratorii i creteri de presiune pe
alte zone)

Sunt de preferat schimbri mici i frecvente


ale poziiei. De exemplu:

trecerea din decubit dorsal n decubit lateral de


30 cu ajutorul pernelor sau suporturilor nclinate
flectarea genunchilor scade presiunea la nivel
sacrat
rulou la nivelul gleznei descarc clciul de
presiune -micropoziionarea- aplicarea de
perne, rulouri mici pentru a elibera punctele de
sprijin

Micropoziionarea

micropoziionare

Poziionarea n V
Pentru escare din
zona sacro-lombar
Faciliteaz respiraia

Repoziionarea se face, de regul, ntre decubit


dorsal i decubit lateral dr/stg.
Decubitul lateral la 90 este dezavantajos.
Bun este DL la 30 sau la 135 (poziia Sims)
Puini pacieni accept decubitul ventral

Decubit lateral la 135 (Sims)

timpul repoziionrilor se vor evita frecarea i


forfecarea. Pacientul se ridic nu se trage (ajutor,
dispozitive, cearceafuri antistatice)
capul patului se va ridica la cel mai mic nivel sau 30
pentru a evita forfecarea.
dup repoziionare se va verifica dac pacientul nu
st culcat pe dispozitive medicale (tub de oxigen etc.)
dac pacientul are un anumit grad de mobilitate va fi
instruit de ctre kinetoterapeut cum s se
repoziioneze singur sau cu ajutor

Pacientul aflat n poziia


aezat
Cea

mai mare presiune se exercit la nivelul


tuberozitilor ischiatice
Dac pacientul nu i poate menine poziia
atunci el alunec i va fi expus i zona
sacrat - poziionarea picioarelor pe un
scunel; va evita alunecarea, iar nclinarea
sptarului la 30 va reduce presiunea

Pacienii cu risc nu trebuie lsai mai mult de 2 ore pe


scaun i nu vor reveni n aceast poziie dect peste
minim 1 or.
Bolnavul trebuie s i schimbe poziia tot la 15 minute:
ridicarea ezutei sprijinindu-se pe mini,
aplecarea trunchiului n fa (cel mai simplu),
aplecarea trunchiului spre o parte i alta.

Poziionrile i repoziionrile, la cel mult


dou ore, sunt eseniale n profilaxia
escarelor i ele nu pot fi nlocuite prin
utilizarea de saltele sau alte suporturi
antiescare !!!

3. Tehnici de manevrare corecte


Trebuie respectate urmtoarele criterii:

afeciunea de baz a pacientului


gradul de risc al apariiei leziunilor de decubit
prezena unei leziuni de decubit
stadiul leziunii de decubit
stadiul de vindecare al leziunii de decubit
gradul de mobilitate al pacientului
starea psihic a pacientului
erste sub ngrijire: de durat, temporar sau acut (de urgen)
cine ngrijete persoana

4. ntreinerea tegumentului

Obiectiv:
o

piele intact- este premisa profilaxiei leziunilor de


decubit
creterea i stimularea toleranei tegumentului
Trebuie luat n consideraie c orice contact cu apa
agreseaz sistemul natural de protecie al
tegumentului. n consecin trebuie foarte atent
cntrit necesitatea cnd, cum i dac trebuie ca
pacientul s fie splat.

Pielea este acoperit de un film hidrolipidic


cu o valoare a pH-ului de 5,5 (4- 6,6)
avnd rol de protecie i antiinfecios (dat
de sudoare, sebum, celulele cornoase)
(pH lat.potentia hydrogenii- cocentraia de
ioni de hidrogen)= 0-14
Apa are un pH neutru = 7

Spunul normal crete pH la 9; o piele normal


reuete s echilibreze pH-ul n 30-200 minute.
Pielea copiilor, vrstnicilor i a celor cu afeciuni
dermatologice nu reuete acest lucru.
Un pH alcalin permite infecia cu stafilococul
auriu.
Produsele cosmetice indicate pH de 5-5,5.

Baia n scop igienic:

se face numai atunci cnd este necesar


apa cald duneaz mai mult dect cea rece. n consecin
este indicata apa mai rece fr adausuri cosmetice
dac nu se poate renuna la aceste produse (ex. murdrirea
cu fecale) atunci sunt indicate substanele sub form lichid
dup utilizarea spunului sau a loiunilor tegumentul trebuie
bine cltit cu ap
n cazul unui tegument uscat se pot adauga uleiuri / emulsii
hidrosolubile

condiii:

se respect dorinele pacientului


se explic pacientului pas cu pas ce manevre vor urma
se utilizeaz produsele cosmetice cunoscute (spun, loiuni
de splat)
aciunile pe care le poate executa singur pacientul nu vor fi
fcute de ctre persoana care l ngrijete
se intervine numai la aciunile pe care pacientul nu le poate
face singur
baia este bine s se fac n camera de baie cunoscut
de respectat sfera intim a pacientului

Sunt contraindicate:

paste i pudre care acoper tegumentul (pudra de talc)


substane revulsive (care cresc afluxul de snge)
substane grase care astup porii (vaselin, uleiuri
pentru bebelui)
spun
alcool
subsatane dezinfectante
masajul zonelor tegumentare expuse la escare

5. Alimentaia:

Alimentaia nu mpiedic
apariia escarelor dar
are influen asupra
strii tegumentului. O
alimentaie echilibrat
este o condiie de
meninere a sntii i
promoveaz
vindecarea.