SUFERINA

FETAL

Clinica de Obstetric Ginecologie

Spitalul Universitar de Urgen Elias

Structura cursului

suferina fetal (fosta fetal distress, actualmente

non-reassuring fetal status - NRFS)

monitorizarea fetal antepartum

indicaii
metode

monitorizarea fetal intrapartum

definiie
cauze

metode
managementul suferinei fetale intrapartum

moartea fetal in utero

ISTORIC
... the rate of fetal heart is subject to variations
that afford us a fairly reliable means of judging
the well-beeing of the child
JW Williams, 1903
singura consideraie despre evaluarea fetal din
ediia original Williams Obstetrics; atunci, singurul
pacient al obstetricianului era femeia gravid

2003: epoca medicinei fetale, a conceptului de fetus as

a pacient

SUFERINA FETAL

Concept vag, dificil de interpretat, aplicabil

unui spectru larg de situaii clinice i profiluri
paraclinice
Dezacord frecvent ntre experi (like marine
iguanas all on the same beach, but facing
different directions and spitting at one
another constantly)!

Suferina fetal poate fi:

Cronic

Stare ce amenin viaa, sntatea, dezvoltarea

funcional i psihomotorie a ftului,
determinat de un deficit de aport al
substanelor necesare dezvoltrii ftului

Acut

Ansamblul strilor de hipoxie fetal acut ce

antreneaz un risc major i foarte rapid al
sechelelor nervoase ireversibile
Cel mai frecvent survine n cursul travaliului

CLASIFICARE

suferin fetal n cursul sarcinii

suferin fetal n cursul travaliului
suferin fetal cronic (n sarcin - IUGR)
suferin fetal acut (n travaliu asfixie)

ASFIXIA INTRAPARTUM

combinaie de insuficien circulatorie fetal,

hipoxemie, hipercapnie i acidoz

Diagnostic :

pH scalp <7.15
Scor Apgar<3 la 10 min
manifestri neurologice (CP) i viscerale (MOF =
multiple organ failure) cuantificabile postpartum

ASFIXIA INTRAPARTUM
Fiziopatologie fetal :

scad: fluxului sanguin ombilical, debitului cardiac i perfuziei

cutanate
scade pO2
scade consumul de oxigen, cu viraj spre metabolismul
anaerob al glucozei
scade pH
cresc: pCO2, lactatul seric, cathecolaminele, potasiul
plasmatic, AGL, glicerolul
crete rezistena vascular pulmonar, deci i untul prin FO
frecvena cardiac i presiunea arterial cresc tranzitor, apoi
scad n asfixia prelungit

Clasificarea fiziopatologic a
hipoxiei fetale

Hipoxia anoxic (scderea aportului de oxigen de la

mam la ft)

Hipoxia de staz sau circulatorie (aportul de oxigen

este normal, dar transportul su viciat ctre esuturi)

Hipoxia citotoxic (utilizarea oxigenului la nivelul

esuturilor este defectuoas din cauza unor leziuni
celulare)

Suferina fetal
- diagnosticare -

monitorizare fetal antepartum

monitorizare fetal intrapartum

MONITORIZAR
EA FETAL
ANTEPARTUM

Cauzele suferinei fetale

antepartum

materne

patologie placentar

eg circulare, noduri adevrate, AO unic

fetale

eg placenta praevia, insuficien placentar primar sau

secundar, sarcina depit biologic

patologie de cordon ombilical

eg HTA, preeclampsie / eclampsie, DZ, patologie infecioas

cronic sau acut

eg malformaii, sarcina multipl

iatrogene

Monitorizarea fetal
antepartum

evalueaz:

suferina actual a ftului in utero

rezerva cu care ftul intr n travaliu

valoare predictiv mare

METODE

monitorizarea frecvenei cardiace ( FHR)sau ritm

cardiac fetal ( RCF):

evaluarea ecografic

testul non-stress
teste de stress (testul la stimulare cu oxitocin, stimulare
vibroacustic, stimularea scalpului fetal)

volumul lichidului amniotic

velocimetria Doppler:
a. ombilical - la feii cu tulburri de cretere
a. uterin - la gravidele cu HTAS

micrile fetale
scoruri complexe: profilul biofizic i scoruri biofizice
modificate (MBPPs)

Testul non-stress
Hammacher 1966

evalueaz reacia cordului fetal (prin acceleraii) la

micri fetale neprovocate
standardul actual de evaluare antepartum a sarcinii
cu risc crescut

Test

reactiv
ne-reactiv

Testul non-stress (NTS)

Testul non-stress
- recomandrile ACOG 1999

testul se efectueaz n 20 de minute

dac este ne-reactiv n primele 20 min., se

prelungete la 80 min., pentru reducerea
numrului de rezultate fals pozitive de
suferin fetal

Testul non-stress
reactiv

2 acceleraii / 20 min., cu caracteristicile:

corespund micrilor fetale neprovocate

amplitutine 15 bpm
durat 15s

1 acceleraie / 20 min., cu aceste caracteristici, pare

a avea aceeai predicie despre starea bun a
ftului
Miller 1996

Testul non-stress
ne-reactiv

nu apar acceleraii cardiace cu caracterele descrise

n 20 min.

test cu semnificaie grav

test nereactiv 120 min

acceleraii total absente
variabilitate bazal FHR sub 5bpm
deceleraii tardive la contracii uterine spontane

Testul non-stress
atitudine

Teste de stress

evalueaz rezerva funcional placentar

apariia deceleraiilor tardive uniforme pe

cardiotocogram
hipoxie fetal

Teste de stress - interpretare

test negativ: nu apar deceleraii tardive sau

variabile
test echivoc: apar deceleraii, dar nu la toate
contraciile
test pozitiv: apar deceleraii tardive la peste
jumtate din contracii
test neconcludent: nu se obin contracii
uterine adecvate

Teste de stress - atitudine

Volumul lichidului amniotic

(AVF)

evaluarea LA component indispensabil a

evaluarii sarcinii cu risc
Williams Obstetrics 2001

evaluare ecografic a AVF

AFI (indexul LA)
Rutherford 1987
metoda celei mai mari pungi verticale (LVP)
Chamberlain 1984
metoda pungii amniotice 2x2 cm 2
Manning 1984

Velocimetria Doppler

pe a. ombilical: metod valoroas de

diagnostic i screening diferenierea feilor
mici (SGA) de cei cu suferin real (IUGR)
pe a. cerebral medie
pe ductul arterial:

stabilirea momentului extraciei la feii cu suferin

cronic
fluxul pe ductul arterial se menine mult vreme
normal, iar decompensarea sa precede cu cel
mult 72 h decompensarea cardiac final, la feii
cu IUGR i variabilitate mic a FHR

Baschat, Nicolaides 2003

Aspecte Doppler
pe artera ombilical

A normal
B flux diast. 0
C REDF

Micrile fetale

percepia matern a micrilor fetale:

indicator destul de fiabil al strii bune a
ftului; lipsa micrilor fetale pe o period
ndelungat poate semnifica moarte fetal in
utero
autoevaluare: numrarea micrilor fetale
zilnic, timp de 1h

dac mai puin de 10/1h, se numr nc o or

dac mai puin de 10/2h, evaluare de specialitate

...remember!

durata recomandat a testului de non-stess

este de aprox. 80 min.!

testul se pozitiveaz n max. 80 min.;

nereactivitatea peste 80 de min. nu poate fi
pus pe seama inactivitii fetale semnific
suferin fetal

Profilul biofizic
Manning 1981
include testul non-stress (NST)
poate modula rezultatele evalurii FHR
investigaie consumatoare de timp (30 min.
de examinare ecografic continu)

Scorul biofizic - parametri

FHR (test non-stress)

respiraii fetale
tonus fetal
micri fetale
AFV

fiecare parametru se apreciaz ntre 0 i 2

Scorul biofizic parametri

Scorul biofizic este o combinaie

de

markeri acui (reactivitatea cardic, micrile

fetale, micrile respiratorii fetale i tonusul
fetal)
markeri cronici (volumul LA i maturaia
placentar)
Componenta scorului biofizic cu cea mai
mare valoare predictiv independent este
volumul lichidului amniotic
Baschat, Nicolaides 2003

Scorul biofizic - interpretare

8 10: stare fetal bun

6 7: suspiciune de suferin fetal cronic

6: indicaie de extracie fetal

6 asfixie fetal posibil

4 asfixie fetal probabil
2 asfixie fetal cert

MONITORIZARE
A FETAL
INTRAPARTUM

Cauzele suferinei fetale

intrapartum

travaliul n sine la fei cu rezerv placentar

redus
anomalii de travaliu

patologie placentar

eg DPPNI, sngerri din placenta praevia

patologie de cordon

eg distocii, anomalii de dinamic

eg prociden, laterociden, prolabare

iatrogene

eg declanare de travaliu, ocitocice, mimetice

Cauzele suferinei fetale

intrapartum

sindromul de VCI: uterul gravid comprim

VCI mai ales n contracie i n decubit dorsal
sindromul Poseiro: uterul contractat
comprim aorta, cu hipotensiune sistemic i
utero - placentar

Monitorizarea fetal
intrapartum

de rutin, dar valoarea predictiv a evalurii

este discutabil

evalueaz:

ftul care nu este afectat de travaliu

ftul care este afectat negativ de travaliu, dar are
rezerve funcionale suficiente i nu este n pericol
imediat
ftul care este afectat negativ de travaliu, nu are
rezerve funcionale suficiente i este n pericol
imediat

METODE

monitorizarea frecvenei cardiace (FHR):

aspectul lichidului amniotic

evaluarea echilibrului acido-bazic fetal

modele de activitate cardiac fetal n travaliu

EKG fetal

analiza sngelui obinut prin puncia scalpului fetal n

travaliu
analiza sngelui obinut prin puncia cordonului ombilical
n expulzie

monitorizarea activitii uterine

modele de activitate uterin

Monitorizarea frecvenei
cardiace
fetale (FHR)

monitorizare direct
monitorizare indirect

Monitorizarea direct

Monitorizarea indirect

Monitorizarea FHR parametri

activitatea bazal
variabilitatea
activitatea periodic, inclusiv acceleraii i
deceleraii

Monitorizarea FHR activitatea bazal

Normal: 120 160 bpm la termen

Aspecte anormale:
tahicardia
bradicardia ( de cea din deceleraii)
aspect sinusoidal

Monitorizarea RCFcardiotocografie

Ritmul cardiac fetal normal

Ritm bazal: 120-160 bpm
Oscilaii: 10-20 bpm
Reactivitate: prezena acceleraiilor
Anomaliile RCF
Bradicardie fetal - dac ritmul bazal< 110 bpm
Tahicardie- dac ritmul bazal> 160 bpm
Decelerri- ncetiniri scurte ale ritmului de baz :

decelerare rezidual sau tardiv, dac aceasta survine dup

apogeul contraciilor
decelerare non- rezidual sau precoce

Monitorizarea FHR variabilitatea

reflect echilibrul dinamic al sistemelor

simpatic / parasimpatic n cadrul
rspunsului fetal la stress-ul de travaliu
pe termen scurt (btaie cu btaie)
pe termen lung (normal, diferen de 10 20
bpm ntre cicluri)

Variabilitatea FHR

5 aspect sinusoidal

Monitorizarea FHR deceleraii

Definiie: scderea frecvenei cardiace sub ritmul
bazal, apoi revenirea la acesta, n relaie
definit cu o contracie uterin

deceleraii precoce
deceleraii tardive
deceleraii variabile
deceleraii prelungite

TIPURI DE
DECELERAI
I

Deceleraii precoce

cel mai frecvent n faza de pant maxim a dilataiei

cervicale (aprox. de la 4 la 6 cm)

de obicei fr semnificaie patologic

instalarea i recuperarea coincidente cu nceputul,

respectiv sfritul contraciei

maximul (nadir) la aprox. 30s de la debutul

contraciei

Deceleraii precoce

deceleraia proporional cu intensitatea

contraciei
rar scade sub 100-110 bpm
NU se asociaz cu hipoxie, acidoz sau scor
Apgar sczut
mecanism: compresia capului compresia
durei mater stimulare vagal

Deceleraii tardive

scdere lent, gradat, simetric a FHR

ncepnd n momentul sau imediat dup
vrful contraciei i revenind la normal dup
sfritul contraciei
FHR scade cu 30-40 bpm fa de normal
mecanism: scderea pO2 stimulare
chemoreceptori arteriali bradicardie fetal
prima consecin a hipoxiei induse uteroplacental

Deceleraii tardive

cauze:

hipotensiune matern (eg. anestezie peridural)

hiperactivitate uterin (oxitocin)
disfuncie placentar (diabet matern, HTA,
colagenoze, abruptio placentae)

rar: anemie matern sever fr

hipovolemie

deceleraii precoce

deceleraii tardive

Deceleraii variabile

patologie de CO
scdere abrupt a FHR, cu debut variabil n
contracii succesive i durat sub 2 minute
mecanism:

ocluzie venoas (primele 15-20 sec) scade ntoarcerea

sanguin fetal stimulare baroreceptori acceleraie
ocluzie complet (AO + VO) HTA sistemic fetal scade
coninutul arterial n O2 stimulare chemoreceptori
deceleraie

semnificative: cnd scad sub 70 bpm i dureaz

peste 60 sec

Decceleraii prelungite

izolate; dureaz peste 2 min i sub 10 min

cauze:

examinare cervical
hiperactivitate uterin
nod sau prolaps de cordon
hipotensiune ortostatic matern
analgezie epidural, spinal i paracervical
abruptio placentae
convulsii materne (eclampsie, epilepsie)
manevra Valsalva matern
electrod fetal pe scalp

Deceleraii prelungite

Cele autolimitante determin pierderea

variabilitii btaie cu btaie, tahicardie
bazal, chiar deceleraii tardive
Ftul poate muri n timpul deceleraiilor
prelungite!

EKG fetal

moduleaz informaiile care pot fi obinute prin

cardiotocogram
ajut la decizia de extracie fetal n cazurile de
traseu cardiotocografic anormal (segment ST i
interval PR)
electrod bipolar unic, aplicat direct pe scalpul fetal
dezavantaj: nregistreaz derivaie
unic
percepe i activitatea cordului matern (confuzie cu
BCF la ftul mort!)

Lichidul amniotic

aspectul meconial al LA nu mai este

considerat ca fiind semnificativ pentru
suferin fetal acut
mecanism: asfixie - hipoxemie
acidoz secreie de motilin
hiperperistaltism i relaxare sfincter anal
emisie de meconiu
gasp aspiraie pneumonit chimic

Echilibrul acido bazic fetal

metod invaziv
diagnostic direct
moduleaz informaiile care pot fi obinute prin
cardiotocogram
poate trana decizia de extracie fetal n cazurile
cu traseu cardiotocografic anormal
analiza sngelui din scalp (n travaliu) sau din CO
(n expulzie - cea mai obiectiv metod de
cuantificare a asfixiei la natere)

Echilibrul acido bazic fetal

- interpretare

pH 7.25 7.35 normal

pH 7.20 7.25 suspiciune de acidoz
fetal, determinarea se repet la 30 min.
pH < 7.20 acidoz fetal, indicaie de
extracie fetal de urgen

Activitatea uterin

activitatea uterin influeneaz direct sau

indirect starea ftului
deceleraiile apar n raport cu contraciile
uterine
activitatea uterin este nregistrat n paralele
cu FHR pe cardiotocogram

Modele de activitate uterin

fals travaliu
pretravaliu
travaliu activ: de la 80 120 uniti Montevideo activitate
uterin
travaliu precoce (first stage labor): de la intensitate
25 mm Hg la 50 mmHg i de la frecven 3/10 min. la
5/10 min.
travaliu tardiv (second stage labor): 80 100 mm Hg
intensitate i 6/10 min. frecven
activitate spontan postpartum

Modele de activitate uterin

durata contraciilor uterine (40 80s.) nu se

modific semnificativ de la debutul travaliului
activ la expulzie
se modific frecvena i intensitatea contraciilor

Caldeyro-Barcia i Poseiro
coala de la Montevideo 1960

Conduit
Suferina fetal cronic, subclinic

Tratarea HTAIS i a preeclampsiei, a anemiilor materne

Relaxante uterine:

Antispastice ( scobutil)
Progestative
Beta-mimetice (isoxuprina, ritodrina)
Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina)

Vasodilatatoare (teofilina, eufilina)

Decubit lateral stng
Oxigen, perfuzii cu glucoz, vitamine, eventual aminoacizi
Lipsa de rspuns la aceste metode terapeutice i
agravarea indicilor de suferin fetal duc la terminarea
sarcinii, de obicei, prin operaie cezarian

Conduit
Suferina fetal acut

Necesit, de cele mai multe ori, extragerea rapid

a ftului prin:

Operaie cezarian
Pe cale vaginal (forceps, vidextracie, versiuni, extracii
pelvine)

MOARTEA
FTULUI
IN UTERO

CLASIFICARE

n afara travaliului
n travaliu

mortalitatea tardiv n afara travaliului + mortalitatea

intrapartum = mortinatalitate

Precoce (12-20 spt.)

Intermediar (20 28 spt.)
Tardiv (28 39 spt.)

CAUZE

fetale
placentare i CO
materne
mori fetale neexplicate (25-35%! in special
prematuri)

CAUZE FETALE (25-40%)

Anomalii cromozomale
Defecte congenitale non-cromozomale
Hidrops non-imun
Infecii congenitale (virale, bacteriene, protozoare)
Sarcina gemelar cu un ft mort

CAUZE PLACENTARE I DE
CORDON OMBILICAL (25-35%)

Abruptio placentae
Hemoragie materno-fetal
Rupturi de cordon
Insuficien placentar
Asfixie intrapartum
Placenta praevia
Transfuzii feto-fetale
Chorioamniotit

CAUZE MATERNE (5-10%)

Anticorpi antifosfolipidici
Diabet zaharat, obezitate
HTA, afeciuni renale
Traumatisme
Travaliu anormal
Sepsis
Acidoz, hipoxie
Ruptur uterin
Sarcin depait
Medicaie
Intoxicaii

ASPECT CLINIC

Trim.I: mumificare / depunere sruri de calciu (litopedion)

Trim.II: necroz

Primele 2-3 zile: aspect sanguinolent

Dup 3-8 zile: flictene i modificri viscerale
Dup 8-12 zile: decolare epiderm, osteomalacie (inclusiv craniu)
Dup 15-30 zile: mas gelatinoas

CO: veted, friabil

LA: meconial, apoi sanguinolent i, n final maroniu
Placenta: proliferare endoteliu vascular (4-7 zile),
vacuolizare (10-15 zile), dispariia vaselor vilozitare (1 lun)

DIAGNOSTIC
TRIMESTRUL I:

Reacia imunologic de sarcin: negativ

Secreie lactat prezent
Fr disgravidie de trim.I
Uter mic, ferm i nu crete

DIAGNOSTIC
TRIMESTRUL II (de la 15 la 28 de sptmni) :

dispar modificrile gravidice

nu se percep micrile fetale
BCF absente, EKG plat
scad estriolul i pregnandiolul
crete HLP

DIAGNOSTIC

Rg de sarcin:

nclecarea oaselor craniului (semnul Spalding)

Asimetrie cranian, aplatizarea bolii craniene
Halou pericranian
Bule gazoase intracraniene i intraperitoneale
(semnul Roberts)
Poziie de Buddha

PROTOCOL DE EXAMINARE

Descrierea fatului: malformaii, impregnare cutanat,

grad de macerare, coloraie (palid, pletoric)
Cordonul ombilical: prolaps, circular, hematoame
sau stricturi, numr de vase, lungime
LA: coloraie (meconiu, snge), consisten, volum
Placenta: greutate, impregnare, cheaguri aderente,
anomalii structurale (circumvalat, lobi accesori,
inserie velamentoas), edem modificri hidropice
Membrane: impregnare, ngroare

Williams Obstetrics 2001

EVALUAREA GENETIC

Indicaii :

Trsturi dismorfice
Parametri de cretere ingegali
Anomalii
Hidrops
Restricie de cretere
Absena altei cauze decelabile pentru moartea fetal
Un printe cu translocaie echilibrat, mozaicism
Antecedente de moarte fetal sau avorturi repetate la
rudele de gradul nti

COMPLICAII MATERNE

Trim.I: infectarea oului retenionat (febr,

frison, dureri abdominale)

Trim. II i III:

infecie prin ruptura precoce de membrane

distocii de dinamic (travaliu hipokinetic)
tulburri de coagulare (CID)

TRATAMENT

Trim.I: chiuretaj uterin

Trim.II III: se declaneaz travaliul

oxitocin i.v.
PGE2 sau F2alfa i.v., intravaginal,
intraamniotic sau oral