LEZIUNILE

PRECANCEROASE
ALE COLULUI
UTERIN
 Terminologie

Neoplazia intraepitelial cervical ( CIN Cervical Intraepithelial

Neoplasia )
Definete modificri histologice de arhitectur, form i maturare ale
epiteliului cervical, la grania ntre normal i cancerul invaziv, avnd o
evoluie dinamic regresiv sau progresiv

Displaziile modificri patologice benigne de arhitectur i form a

celulelor epiteliului cervical
Displaziile regulate = anomalii n procesul de maturizare a celulelor, diferenierea i
stratificarea fiind normale
Displaziile neregulate = multiplicarea celulelor nedifereniate , de rezerv, din
stratul germinativ

Depistarea precoce a cancerului de col uterin, trebuie s in cont de

urmtoarele aspecte:
leziunea canceroas nu apare pe un col sntos
leziunile precanceroase pot fi depistate prin programe de screening
 La nivelul colului exist dou tipuri de epiteliu:
endocolul conine un epiteliu cilindric unistratificat, secretor
exocolul are un epiteliu pavimentos multistratificat

La zona de jonciune ntre aceste dou tipuri de epiteliu se

afl zona de jonciune scuamo cilindric, care se afl la
nivelul OCE, evolund la menopauz spre endocol

Jonciunea scuamo cilindric nu este static. Un epiteliu este

nlocuit cu altul, n mod repetat. Procesele de nlocuire a
epiteliilor pot fi uneori perturbate prin intervenia diferiilor
factori, crendu-se condiii pentru apariia cancerului de col

Epiteliul care a suferit procesul de eversiune,

exterioriznduse n afara OCE se denumete eroziune sau
ectopie
Col ideal Eversie
1-Jonctiunea
1-epiteliu cilindric
2-epiteliu scuamos
3-jonctiune
4-eversie

Col postpubertar Col menopauza

Activitate genitala

Menopauza
Ectopie
Zona de transformare
pH ul acid vaginal nu este favorabil epiteliului cilindric
ectopic un proces de nlocuire a epiteliului cilindric cu
epiteliu pluristratificat pavimentos original
metaplazia scuamoas

Rolul principal n procesul de metaplazie= celulele de

rezerv, dispuse sub celulele cilindrice, n contact direct
cu membrana bazal

Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi nlocuit cu

epiteliu pluristratificat pavimentos normal

Alteori procesul de metaplazie - un caracter particular

atipic, care poate avea dou posibiliti evolutive:
stabilizare neprogresiv
carcinom in situ
HISTOGENEZA CIN
Histologic CIN se definete prin 3 tipuri de anomalii:
anomalii n diferenierea, maturarea i stratificarea
epiteliului cervical
anomalii nucleare:
- Creterea raportului citoplasm / nucleu
- Hipercromazie
- Polimorfism
- Anizocorie
- activitate mitotic prezent i n straturi superioare celui
bazal

CIN se clasific n:
CIN1 ( corespunde displaziei uoare ) anomaliile descrise
sunt prezente n 1/3 bazal a epiteliului, cu pstrarea
aspectului matur n straturile superficiale
CIN2 ( displazie moderat ) anomaliile sunt prezente n
cele 2/3 bazale ale epiteliului
CIN3 ( displazie sever i cancerul intraepitelial )
anomaliile sunt prezente n toat structura epiteliului CIN III
 Etiologia CIN

Infecia cu HPV

Sunt descrise peste 60 genotipuri ale HPV:

cu risc sczut n carcinogenez tipurile 6,11, 42, 43, 44, 54, 55.
cu risc crescut n carcinogenez tipurile 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39.
Aciunea oncogenetic a papilomavirusului presupune integrarea
ADN-ului viral n genomul celulei gazde
Este identificat n peste 90% din CIN

Infecia cu virusul herpes simplex tip 2 - HSV2

Intervine ca i cofactor, neavnd un efect carcinogenetic direct

Infecia cu CMV
 Fumatul
Riscul crete de dou ori, n relaie cu durata i intensitatea fumatului
Exist multiple mecanisme incriminate:
efect carcinogenetic direct
efect cocarcinegenetic
efect imunosupresiv

Imunosupresia
prezena HIV crete riscul apariiei cancerului de col uterin
riscul crete la femeile aflate sub tratamente supresive

Factori hormonali
O prob indirect a implicrii factorilor hormonali ar constitui-o faptul
c administrarea de antagoniti ai LHRH ar produce o regresie a CIN
Nivelurile crescute ale receptorilor citosolici de progesteron se
coreleaz cu CIN cu un grad nalt de difereniere
 Factori de risc ai cancerului de col uterin

Aceti factori stabilii prin studii epidemiologice,

pledeaz n favoarea caracterului de afeciune cu
transmisie sexual a cancerului de col uterin:
numrul partenerilor sexuali
debutul vieii sexuale risc crescut dac viaa
sexual a debutat nainte de 17 ani
Ali factori incriminai:
nivelul socio-economic sczut
carenele vitaminice vitamina A, C
 Diagnosticul CIN

Strile precanceroase ( inclusiv carcinomul in situ ) nu determin

simptome
Diagnosticul se realizeaz prin teste de screening, urmate de
examinri suplimentare a unui col lezional
Diagnosticul citologic
Citologic se constat:
anomalii nucleare cretere n volum, variaii de form i
dimensiuni, hipercromazie, prezena de nucleoli, activitate mitotic.
modificri citoplasmatice cu ct raportul nucleu /
citoplasm este mai mare cu att celula este mai nedifereniat

Modificrile citologice induse de tipurile protooncogene de HPV sunt:

modificri koilocitotice. Koilocitele sunt celule care prezint un
spaiu larg perinuclear, sub forma unui halou clar. ( Koilon =
cavitate, gaur )
numr crescut al nucleilor ( de obicei doi )
discheratoz, paracheratoz, acantoz
 Clasificarea citologic Papanicolaou:

Frotiu tip I celule epiteliale de aspect normal

Frotiu tip II celule epiteliale cu modificri de natur
inflamatorie, care apar ntr-un context inflamator ( infecios, viral,
parazitar )
Frotiu tip III celule epiteliale suspecte, fr caracter de
malignitate
Frotiu tip IV celule maligne n numr redus
Frotiu tip V celule maligne numeroase n placard

Clasificare OMS:
Displazie uoar
Displazie medie
Displazie sever
 Clasificarea n CIN:
CIN1, CIN2, CIN3

Clasificarea Bethesda descrie urmtoarele tipuri de modificri:

Inflamatorii: infecios, viral, parazitar, reactiv reparator

Celule atipice de semnificaie nedeterminat:
scuamoase ASCUS
glandulare A GUS
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut = LSIL:
modificri celulare tipice infeciei cu HPV Koilocite.
displazia uoar CIN1
Leziuni intraepiteliale scuamoase Grad nalt = HSIL:
displazie moderat i sever, CIN2, CIN3
carcinom in situ
modificri celulare de tip carcinom invaziv
 Recoltarea frotiurilor:
recoltarea nu se face n timpul menstruaiei
evitarea splturilor vaginale

s nu se foloseasc tratamente vaginale

evitarea contactului sexual, cteva zile nainte de

recoltare

se utilizeaz pentru recoltare : pensa cu burete steril,

spatula, periu

recoltarea se face prin rotire la nivelul cervixului, mai ales

la nivelul zonei de jonciune scuamo-cilindric

se utilizeaz un frotiu pe lam n stratsubire i se

fixeaz cu Cell- fix, apoi se coloreaz dup tehnica
Papanicolau sau May Grunwald Giemsa
Leucoplazie
Coresponden ntre diversele tipuri de clasificare a citologiei colului uterin.
Papanicolaou CIN OMS Bethesda
Clasa I - Normal n limite normale
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
Clasa II - Atipie inflamatorie Infecie
(microorganism Modificri reparatorii i reactive
specificat ) Anomalii ale celulelor scuamoae
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Clasa II R CIN1 Atipie scuamoasASCUS
Atipie HPV LSIL
Displazie uoar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
Clasa III CIN2 Displazie moderat
CIN3 Displazie sever HSIL
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
Clasa IV - Carcinom in situ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
Clasa V - Carcinom scuamos Carcinom scuamos
Invaziv invaziv.
 Examenul citologic n monostrat pe lam
recoltarea n mediu lichid i prepararea frotiurilor dup o
prealabil agitare i centrifugare

Conduita n raport cu rezultatele citologiei

exfoliative:
frotiuri normale ( negative ) repetarea
examenului la 1 an

frotiu cu atipii de grad sczut repetarea

examenului dup tratarea infeciilor locale.

frotiu cu atipii de grad nalt utilizarea altor

metode de diagnostic
Inspecia colului la
lumina alb dup
badijonarea cu acid acetic 3%
LSIL leziuni slab albite

HSIL leziuni aceto-albe

cu margini bine delimitate

cancer invaziv mase

neregulate, friabile
Testul Lugol testul Lahm
Schiller
Badijonarea colului cu soluie Lugol 1-
2%
Colul normal se coloreaz n brun,
datorit prezenei glicogenului n
celulele normale ale epiteliului
malpighian
Testul negativ apariia de zone
iod negative ( care nu se coloreaz )
Testarea HPV
Citologic prezena Koilocitelor celule scuamoase cu
nuclei hipercromatici, neregulai, nconjurai de un halou
citoplasmatic
- aspect binucleat al celulelor cu keratinizarea citoplasmei
i prezena mitozelor

Testarea HPV ADN

Testarea HPV i tipizarea viral

 Colpomicroscopia
Se bazeaz pe principiul microscopiei in vivo, cu iluminare direct i studierea
epiteliului cervical colorat cu hematoxilin sau albastru Evans

Testul cu albastru de tolnidin

Este un colorant nuclear care determin n cazul esutului neoplazic o tent
ntunecat

Examenul coploscopic
Aspecte colposcopice normale:
epiteliu scuamos
epiteliu cilindric
zona de jonciune
Aspecte colposcopice anormale:
epiteliu alb ( auto-alb )
punctaia zon focal n care capilarele apar sub forma unor puncte de
culoare roie
mozaicul leziune de aspect mozaicat
hipercheratoza plci supradenivelate de culoare alb
vasele anormale
Pentru a uura interpretarea imaginilor colposcopice s-au propus scoruri care s cuantifice
intensitatea leziunilor ( scorul Reid )
Semne colposcopice 0 1 2
Margini Margini Contur regulat Margini
Indistincte margini ascuite rotunjite

Culoare Slab aceto-alb Alb gri umbrit Alb cenuiu,

Transparent mat
Lucioas

Vascularizaie Desen vascular Fr vase Mozaic punctaie

Srac superficiale grosolan

Reacie la iod Fixare iod Fixare parial Iod negativ

Scor 0 2 = CIN1 i infecii subclinice HPV

Scor 3 5 = CIN2
Scor 6 8 = CIN3
Polip mucos Polip adenomatos

Cc endofitic
Zona iod negativa

Mozaic neregulat Cc exofitic

Biopsia
EHP confirm CIN sau evideniaz
microinvazia

Biopsia dirijat colposcopic:

vor fi biopsiate zonele suspecte
colposcopic

Conizaia:
se efectueaz cu electrocauterul, cu laserul,
bisturiul, electrorezecia cu ans
se preleveaz un con de esut, care trebuie
s ndeplineasc mai multe condiii:
s includ n totalitate leziunea de la
nivelul exocolului,jonciunea scuamo
cilindric, extensia leziunii n endocol
trebuie s includ glandele i corionul
adiacent
 Atitudine terapeutic

Se decide n funcie de amploarea leziunilor CIN n urma rezultatului citologic

1. Frotiu nesatisfctor se repet citologia peste 3 luni

2. Frotiu negativ pentru leziune malign screening normal

3. ASCUS
dac exist un agent patogen specific tratament corespunztor
dac frotiul este atrofic estrogenoterapia
se repet citologia la 6 luni 2 ani n cazul unei citologii normale screening
n cazul meninerii ASCUS sau apariia unei leziuni mai severe colposcopie

4. LSIL Repetarea citologiei la 6 luni timp de 2 ani

5. ASC H ( leziune atipic scuamoas, care nu poate exclude HSIL ) colposcopie

6. HSIL colposcopie

7. AGUS colposcopie + chiuretaj endocervical + chiureta j endometrial.

8. Carcinom cu celule scuamoase, Adenocarcinom conduita ca i n cazul

cancerului de cancerului de col
 Situaii particulare

Sarcina
Recoltarea citologiei n primele 6 sptmni de sarcin, dac nu
exist o citologie recent
Prezena unor anomalii:
repetare la 6 sptmni
colposcopie, biopsie ( nu conizaie )
Trebuie difereniate CIN de leziunile invazive
CIN1-3 vor fi tratate n primele 6 sptmni postpartum

Adolescente
Trebuie difereniat CIN2 de CIN3
n caz de leziuni CIN3 excizie / ablaie

Menopauza
Frotiul atrofic favorizeaz apariia celulelor imature se recomand
repetarea examinrii dup un tratament local estrogenic 2-4 sptmni
CANCERUL DE
COL UTERIN
 Inciden

Reprezint 6% din totalul cancerelor la femeie

Incidena este influenat de calitatea msurilor de
screening:
frecvena global 21 la 100.000 femei
n Romnia 29,5 la 100.000 femei
Vrsta cea mai afectat este 45 49 ani
Mortalitatea prin cancer de col n Romnia 10,9
la 100.000 cazuri iar n Finlanda este de 1,3 la
100.000 cazuri
 Etiopatogenia

Este necunoscut

Sunt implicai factorii discutai la CIN

90% dintre cazuri debuteaz la nivelul jonciunii

scuamo cilindrice

Forma preinvaziv se extinde pe un interval de timp

de pn la 7 10 ani
 Propagare

Propagarea local
Se realizeaz spre mucoasa vaginal, esutul
pericervical, corpul uterin, vezica urinar, rect
Propagarea limfatic
Staia I-a ganglionar: ganglionii iliaci externi,
ganglionii hipogastrici
Staia II-a ganglionar: ganglionii iliaci
primitivi, ganglionii promontorieni, ganglionii
latero-sacrai
Staia III-a ganglionii aortici
Propagarea hematogen
Este rar n stadiile incipiente
n stadiile avansate: corpii vertebrali, ficat,
creier
 Anatomie patologic

Carcinomul epidermoid 85%

cheratinizat
necheratinizat cu celule mici
necheratinizat cu celule mari
Adenocarcinomul:
endometroid
cu celule clare
adenoid chistic
adenoscuamos
Tumori nonepiteliale:
Sarcom stromal
Leiomiosarcom
Coriocarcicom
Adenosarcom
Tumori secundare
Se disting dou forme macroscopice de prezentare:
forma exofitic formaiune conopidiform
forma endofitic infiltrativ
 Diagnostic

Examenul clinic genital EV, TV, TR.

Poate rmne asimptomatic mult timp

Sngerare postcoital sau dup toaleta local

Leucoreea

EV ulceraie cu microvegetaii friabil

- zon roiatic periorificial, cu fond granulativ, sngernd
- n formele avansate tumor proliferativ infiltrativ
ulcerative

TV,TR pot aprecia extensia local:

- se apreciaz extensia spre vagin, parametre, ligamentele utero-sacrate
 Examinri paraclinice
Examenul citologic
Examenul colposcopic
Semnele de alarm sunt:
- Epiteliu glbui, care sngereaz la atingere
- Eroziuni adevrate pe epiteliu alb
- Complexe lezionale extinse: punctaii, mozaic, vase atipice
Examenul histopatologic:
confirm diagnosticul i evideniaz tipul histologic
stabilete gradul de invazie, n formele microinvazive
Alte investigaii care apreciaz extinderea tumorii:
Rx pulmonar
Urografia, cistografia, cistoscopia
CT, RMN
Scintigrafia renal i hepatic
Irigografia. Rectoscopia
Limfografia
Bilan biologic naintea iniierii tratamentului: probe hematologice, renale, hepatice
 Stadializare FIGO
Stadiul 0 carcinom in situ

Stadiul I carcinom limitat la colul uterin

I A carcinomul invaziv poate fi diagnosticat strict prin microscopie
- Profunzimea invaziei stromale < 5 mm, iar extinderea pe orizontal nu va depi 5
mm.
I A1 profunzimea invaziei stromale < 3mm, iar extinsia pe orizontal < 7 mm.
I A2 profunzimea invaziei stromale 3-5 mm, iar extensia pe orizontal < 7mm.
I B Leziunea clinic vizibil, sau cancer n stadiu preclinic cu dimensiuni mai
mari dect I A.
I B1 leziune vizibil < 4 cm.
I B2 leziune vizibil > 4 cm.

Stadiul II cancerul cervical depete uterul, dar nu atinge pereii pelvini

sau 1/3 inferioar a vaginului.
II A fr fr interesarea evident a parametrelor
II B interesarea evident a parametrelor
 Stadiul III carcinom extins la pereii pelvini
- TR nu exist spaiu neinfiltrat tumoral ntre tumor i
pereii pelvini
- tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului
- hidronefroz
III A tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie
la pereii pelvini
III B extensia la pereii uterului i / sau hidronefroz sau rinichi
nefuncionali

Stadiul IV carcinomul a depit pelvisul sau a invadat mucoasa sau

rectul
IV A invazia organelor adiacente
IV B invazie n organele la distan
 Elementele care se iau n considerare sunt:
dimensiunile tumorii
gradul de interesare a parametrelor
extinderea la organele din jur

Gradul de difereniere histologic:

Gx nu poate fi apreciat
G1 tumor bine difereniat
G2 tumor moderat difereniat
G3 tumor slab difereniat, sau nedifereniat
 Carcinomul microinvaziv

S-a stabilit c n cancerele de col a cror penetrare n

profunzime prin membrana bazal nu depete 3 mm, fr
interesarea de spaii limfatice, exist cu totul excepional
metastaze la distana

Conduita terapeutic
Conduit complex, a cror aplicare / succesiune depinde de
stadiul bolii
Trebuie s se in cont de urmtoarele aspecte:
evoluia lent a leziunii
radiosensibilitatea cu posibilitatea sterilizrii leziunii
primare prin brahiterapie intracavitar i radioterapie extern pentru
ganglionii restani dup operaie
limfotropismul
 Tratamentul chirurgical

Pentru stadiile cu minim invazie IA1 conizaia sau

histerectomia total simpl sunt suficiente

Pentru stadiile ulterioare se recomand histerectomia total

lrgit tip Wertheim, care presupune extirparea:
uterului i a colului
a structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale
treimea sau jumtatea superioar a vaginului
anexectomia bilateral
limfadenectomie pelvin
 Radioterapia
Iradierea extern sursa de radiaii se afl la distan
de tumor
Iradierea intern sursa de radiaii este n contact cu
tumora
Poate fi tratament unic n stadiile incipiente, sau
adjuvant chirurgiei sau chimioterapiei

Chimioterapia
Produsul principal Cisplatin
Conduita terapeutic va fi adaptat n funcie de
stadializare
Carcinomul microinvaziv
Stadiul 0 conizaia

Stadiul IA1:
pentru pacientele care nu-i doresc pstrarea fertilitii:
- Histerectomia total
- Extinderea interveniei i la bolta vaginal dac exist o leziune vaginal
pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii conizaia

Stadiul IA2:
pentru paciente care nu-i doresc pstrarea fertilitii:
- Histerectomie total lrgit cu limfadenectomie pelvin
-Radioterapie pentru paciente care nu pot fi abordate chirurgical din motive medicale
- pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii:
- Conizaie larg / trahelectomie radical cu limfadenectomie pelvin ( eventual
laparoscopie )
 Carcinomul invaziv

Stadiul I B1 sau II A cu tumor sub 4 cm:

- histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
- radioterapie

Stadiul I B2 sau IIA cu tumor peste 4 cm:

- radioterapie extern i intern + chimioterapie
- chirurgie radical + radioterapie

Stadiul II B, III A, III B, IV A:

- radioterapie extern i intern + chimioterapie
- rolul chirurgiei este limitat exenteraie pelvin

Stadiul IV B:
- chimioterapia
- radioterapia paleativ local pentru metastazele osoase, cerebrale
 Supravegherea posterapeutic

Are ca obiective principale:

decelarea precoce a recidivelor:

n caz de intervenii conservatoare n primul an controale la 3 luni, iar n

urmtorii 4 ani la 6 luni examen clinic, citologie, colposcopie, chiuretaj
cervical

n caz de intervenii radicale:

Examen clinic, citologic, colposcopie n acelai ritm
Ecografie abdominal, Rx pulmonar, probe biologice

asigurarea suportului psihologic

tratamentul hormonal de substituie
 Cancerul de col uterin i sarcina

3% din cancerele de col survin n cursul sarcinii

cele mai multe sunt diagnosticate n stadiul I

diagnosticul parcurge etapele: citologie, colposcopie, biopsie

cnd se suspicioneaz acest diagnostic ( form microinvaziv )

conizaia este obligatorie momentul optim este trimestrul II de
sarcin

naterea pe cale vaginal trebuie evitat fiind un traumatism

pentru col

conduita trebuie individualizat i de dorina femeii gravide

 Cancerul microinvaziv

Conizaia diagnostic, urmat de o atitudine conservatoare

pn la natere se supravegheaz colposcopic la 2 luni

Naterea la vrsta de viabilitate a ftului prin operaie

cezarian urmat prin histerectomie total

n cazul unui diagnostic precoce pacienta poate opta i

pentru radioterapie, urmat de un avort spontan
Cancerul invaziv
Dorina pacientei este fundamental:
- chirurgie radical cu limfadenectomie n
trimestrul I
- operaie cezarian n trimestrul III, urmat de
chirurgie radical

Cancer avansat
Histerectomie subtotal ca procedur de avort +
radioterapie
n caz de diagnostic n apropierea termenului
operaie cezarian + histerectomie + radioterapie
Prognostic
Supravieuirea la 5 ani:
- stadiul I 91%
- stadiul II A 83%
- stadiul II B 66%
- ulterior sub 45%

Factorii care influeneaz prognosticul:

calitatea screeningului citologic
stadiul, volumul tumoral
tipul histologic, gradul de difereniere
vrsta pacientei
numrul de ganglioni invadai, invazia limfovascular
nivelul hemoglobinei preterapeutic
asocierea sarcinii este un element defavorabil