Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RESPIRATORIE ACUT
GENERALITI
Debitul cardiac
Alterarea raportului ventilaie-perfuzie
Neomogenitate ntre
distribuia
intrapulmonar (V) a
aerului inspirat i a
circulaiei (Q)
intrapulmonare ce va
afecta schimbul gazos
untul dreapta-stnga
V/Q<1
Spaiul mort
Debitul cardiac
Difuziunea gazelor
invers proporional
grosimea membranei (d)
Membrana alveolo-capilar
surfactantul alveolar
pneumocit tip I
membrana bazal alveolar
spaiul interstiial
membrana bazal capilar
endoteliul capilarului sanguin
Membrana alveolo-capilar
1. Reducerea suprafeei membranei respiratorii:
Emfizem
Rezecii pulmonare
Obstrucii bronice
Emboli pulmonari
Anemie
2. Creterea grosimii membranei respiratorii:
Fibroz pulmonar
Sarcoidoz
Sclerodermie
IC congestiv
3. Diverse:
Presiunea crescut a CO2 la fumtori
Sarcina
Gradientul presional (cascada O2)
Oxigenul reprezint
aproximativ 21% din aerul
atmosferic . La nivelul mrii
Patm a aerului este de 760
Prin umidificare n cile aeriene
superioare, aerul inspirat se
mmHg, rezultnd presiunea
mbogete cu vapori de ap parial O2:
saturai, a cror presiune
parial la 37C este de 47
760mmHg0,21=159mmHg
mmHg: PiO2=(760-
47mmHg)0,2=149mmHg
Determinat de
afinitatea Hb p-ru
O2.
Debitul cardiac
Hipoventilaia alveolar global (cauze
extrapulmonare)
>50mmHg
Producie crescut de CO2
CaO2=[1,34HbSaO2/100]+0,003PaO2=
20,8ml
DO2=DCCaO2
CLASIFICARE
I. Insuficiena respiratorie hipoxemic
PaCO250 mmHg
Hipercapnia este o consecin a creterii producerii CO2 (sepsis, febr, arsuri) sau a
scderii eliminrii n expir
EXAMEN CLINIC
Semne respiratorii
Hipoxemia arterial crete ventilaia prin stimularea
corpusculului carotidian provocnd tahipnee, hiperpnee i
dispnee.
Semne cardiocirculatorii
Hipoxia stimuleaz sistemul nervos vegetativ simpatic cu
sintez i eliberare crescut de catecolamine, cu alfastimulare
i creterea rezistenei periferice i HTA.
Semne cardiocirculatorii
Iniial apare reacia simpato-adrenergic indus de hipercapnie.
Crete TA prin creterea DC i a RVS, tahicardia, rcirea
extremitilor, transpiraiile profuze, hipertensiunea pulmonar.
Mascheaz temporar efectul depresor direct al hipercapniei asupra contractilitii
miocardice i a fibrelor musculare vasculare periferice.
Efectulinotrop negativ devine evident de la pH<7,20: scderea
debitului cardiac, tulburrile de ritm, hipotensiunea arterial,
colaps, stop cardio-respirator.
Semnele clinice ale hipercapniei
Semne ale sistemului nervos central
Hipoxemie Hipercapnie
Somnolen, cefalee,
Alterareastrii de obnubilare, com
contien, confuzie Tegumente roz-
Cianoz cianotice,
transpiraie, frisoane
Tahipnee Apnee
Tahicardie, aritmie
Acidoz lactic
Diagnostic: clinica
Hipotensiunea cu hipoperfuzie sugereaz sepsis
sever sau embol pulmonar masiv
Hipertensiunea cu hipoperfuzie sugereaz edem
pulmonar cardiogen
Wheezing (respiraie uiertoare) ne sugereaz
obstrucia cilor aeriene:
Bronhospasm
Patologie a cilor aeriene superioare sau inferioare
Secreii
Edem pulmonar (astm cardiac)
Diagnostic: istoric
Pneumonia sugerat de tus, producere de sput, durere
toracic
Embol pulmonar sugerat de debutul respiraiilor superficiale
sau durere toracic, factorii de risc ce includ: sepsis, traum,
aspiraie, transfuzii de snge
BPOC acutizare sugerat de istoricul de fumtor, tuse, sput
Tahicardia i aritmiile, durere toracic, dispnee paroxistic
nocturn, ortopnee pot fi cauza edemului pulmonar
cardiogen
Presiunea sporit n venele jugulare ne sugereaz disfuncie
ventricular dreapt, datorat/cu hipertensiunii pulmonare
Diagnostic: laborator
EAB
Cuantific magnitudinea schimbrilor gazoase
Identific tipul i cronicitatea insuficienei
respiratorii
AGS
Leucocitoza i devierea spre stnga sau
leucopenia ne sugereaz infecie
Trombocitopenia poate sugera sepsis
Anemia poate cauza edemul pulmonar
cardiogen
Policitemia ne sugereaz hipoxemie cronic
Diagnostic: laborator
Microbiologia
culturile respiratorii sputa/aspiraiile
traheale/aspiraiile/lavajul bronhoalveolar
Culturile: snge, urin pleurale .a.
Diagnostic: investigaii
Radiografia toracic
Identific patologia peretelui toracic, patologia
pleural i pulmonar parenchimatoas i distinge
dereglrile ce aa cauzat primar disproporia V/Q
(opaciti unt intrapulmonar)
Electrocardiograma
Identific aritmii, ischemie, disfuncii ventriculare
Echocardiografie
identific disfuncie ventricular dreapt sau
stng
Diagnostic: investigaii
Teste pulmonare funcionale/spirometrie
Identific obstrucie, restricie, anormaliti ale
difuziunii gazelor
Dificil de realizat n patologiile critice
Bronhoscopie
Obine biopsie pentru histologie, citologie i
microbiologie
Poate fi insuficient de rapid
Poate fi periculoas n patologiile critice
Managementul IR
Resuscitarea (urgent)=stabilizarea
pacientului i prevenirea deteriorrii strii:
Oxigenarea
Controlul cilor aeriene
Managementul ventilator
Stabilizarea circulaiei
Bronhodilatatori
Terapia desfurat:
Investigaii i diagnostic diferenial
Plan terapeutic ajustat diagnosticului
Indicaiile oxigenoterapiei
Insuficiena respiratorie
Infarctul de miocard
Astmul bronic
Intoxicaia cu monoxid de carbon
Anemia sever
Perioperator/perianestezic
Strile de oc
Post traumatic
Complicaiile oxigenoterapiei
Hipoventilarea i narcoza cu CO2
Inhibiia centrului respirator
Atelectaziile de absorbie
Oxigenul ce umple alveola se absoarbe n totalitate, Azotul fiind relativ
insolubil i meninnd volumul rezidual alveolar
Mai frecvent n regiunile hipoventilate (VabsO2Vlivr.O2)
Toxicitatea pulmonar
Modificri patologice ale parenchimului
Gravitatea leziunilor e proporional cu durata expunerii i FiO2
Deprimarea funciei mucociliare , tablou de traheobronit acut
Dup 6 ore: tuse, durere retrosternal, nas infundat, cefalee
Expunerea ndelungat mimeaz ARDS
Fibroplazia retrolental la copiii prematuri (decolare retinian)
Indicaiile suportului ventilator mecanic
Cauze corelate cu deficitul de permeabilitate/protejare a cii
aeriene:
alterri ale strii de contien cu pierderea reflexelor de protecie a cii
aeriene (reflexul faringian/tuse) GCS=8p.
procese patologice ce altereaz permeabilitatea cii aeriene (ncrcare traheo-
bronic semnificativ, persistent, obstrucie, edem laringian, angin Ludwig)
Pericol de pierdere a controlului cilor aeriene (stridor laringian, traum
vertebromedular cervical)
Cauze respiratorii
insuficiena respiratorie
travaliu respirator excesiv, frecvena respiratorie > 35 respiraii pe min.
Cauze circulatorii
stopul cardio-respirator hipoxemie cu SpO2 <
90% sau PaO2 < 60
strile de oc mm Hg
sepsis sever hipercapnie cu PaCO2
> 55 mmHg
PEEP presiune pozitiv la sfritul
expirului
Nu este un mod de ventilaie, ci este o modalitate
ventilatorie folosit adiional n toate cazurile de
suport ventilator. De fapt, se realizeaz ntreruperea
prematur a expirului, la o valoare de presiune
presetat.
Ventilaia cu PEEP - efecte favorabile:
Neutrofilele
acumulate n
capilare, esutul
interstiial i cile
aeriene cauzeaz
lezarea celular cu
producerea
radicalilor liberi,
mediatorilor
inflamaiei i
proteazelor
faza inflamatorie
Cytokinele
(TNF, IL1, IL6 i IL8)
eliberate de macrofagele
endoteliale i alveolare
produc leziunea
microvascular
leak-ul fluidelor i a
proteinelor plasmei n
alveole i interstiiu
(non-cardiogenic pulmonary edema).
Vasoconstricie i
ocluzie a
capilarelor
pulmonare de
ctre neutrofile,
plachete i
fibrin cu
dezvoltarea
ariilor de
ventilare dar
dead space
nonperfuzie CO
Faza proliferativ:
3 categorii
Cea sever:
afectarea semnificativ a complianei
pulmonare care nu rspunde la instalarea
PEEP, diminuarea marcat a volumelor
respiratorii, edem alveolar sever
hipoxemie semnificativ care nu rspunde
la oxigenare sau PEEP (PaO2<40mmHg),
hipercapnie sever (PaCO2>120mmHg),
atelectazii i consolidri extensive evidente
radiologic
raportul PaO2/FiO2 <100.
Algoritmul terapiei intensive n SDRA
Suportulterapeutic etiologic
Oxigenoterapia i ventilaia
pulmonar asistat
Suportul ventilator mecanic
La bolnavii cu ARDS, cu condiia meninerii regimului
inofensiv al suportului ventilator mecanic, care solicit:
presiunea de platou -<35mmH2O.