Instrumentarea

fibrobronhoscopică
a căilor aeriene

Gabriela Jimborean
UMF Tg. Mureş
 Bronhofibroscopia
1897 - Gustav Killian - extrage un corp
străin cu un endoscop

1915 - Chevalier Jackson - asigură o

sursă de lumină distală la BR

1958 - 1966 Shigeto Ikeda a descoperit şi

perfecţionat bronhoscopul flexibil cu
fibre optice
BF = investigaţie indispensabilă -
95% din toate bronhoscopiile
 BF
1 Segment flexibil lung, spre distal
 D ext.
– 2,8 - 6,3mm adulţi (+ canal de lucru)
– 2 mm pt. copii (fără canal de lucru)
 Flexiune în unghi → 180 gr
 Canal de lucru (sucţiune şi accesorii)
 Canal pt. fascicolul optic, pt. iluminare
 Fibre metalice de conducere a comenzilor de
flexiune distală - înveliş
 Transductor şi balonaş pt. contrast -
“EndoBronchial UltraSound” (EBUS)
1 Segment fix proximal
 Sist de pârghii şi maneta de control al flexiei
distale
– Racord al controlului etanşeizării
– Sistemul optic
– Butonul de comandă a aspiraţiei
– Orificul de intrare în canalul de lucru
 Segment de racordare a videocamerei sau
videocameră inclusă
Accesorii:pense biopsie, brosaj, CS, laser, TBNA
Calea de abord BR
 Nazală
BF
 Bucală
 Tub endotraheal
 Canulă de traheostomie

Poziţia pacientului
 Culcat
 Şezînd

Poziţia medicului
 În faţa pacientului (culcat sau
sezând)
 În spatele pacientului - la capul
pacientului culcat
Avantajele BF flexibil
 Lungime mare + diametru mic - se introduce si prin BR
 Flexibilitate extremă

– Acces f. bun la lobii superiori

– Acces la bronşii gr 5-6; cu BF ultrafin Ø 1,8 -2mm se

trece prin BF de adult pt. periferie

 Permite BTB + EBUS

 Anestezie locală

 Adaptat la orice tip de coloană vertebrală, în

politraumatisme şi orice poziţie a pacientului

 Intubaţia simplă , pe orice cale Util în urgenţe

 Videofibroscopia sau adaptarea sisteme video, stocare
 Dezavantajele BF
 Respiraţia bolnavului - prin spaţiul bronşic din jurul dispozitivului
 Mai puţin eficientă în
– Trat. local al hemoptiziilor mari şi al drenajului bronşic
– Bronhologia intervenţională – stentare, intervenţii laborioase,
extragere de corpi străini

!!!! BF + BR
Anestezia
 Este de regulă locală
 Adm de O2 în timpul investigaţiei

Prakash, Offord, & Stubbs, 1991; Green, 1991; Prakash & Stubbs, 1991; Kirkpatrick, 1989
 Contraindicaţii relative a BF (1)
ATS, AARC
 Obstrucţii parţiale ale traheei

 Infarct miocardic/angină instabilă < 3 luni

sau aritmii severe

BF se poate efectua la marea
 S. de VCS (sângerare > şi edem glotic) majoritate a pacienţilor critici
•Dacă se corectează unele deficite
 S. hemoragipar
•Echipă de specialişti antrenaţi
– TQ <60%

– trombocitopenie <40/nl (se adm. plasmă proaspătă, vit K , MT)

 Insuficienţa Resp. + Hipoxemia severă şi hipercapnia

 Insuficienţa Resp. contraindică BiopsiaTransBronşică - poate duce la

PTX American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting--2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan;52(1):74-80.
Contraindicaţii relative a BF (2)

 Astmul bronşic instabil mediu/sever (adm. β2 agonişti rapizi )

 HTAP şi PTX - contraindicaţii pt BTB

 Insuficienţă hepatică cu s. hemoragipar

 Uremia (predispune la hemoragii)

 Abcesul pulmonar - pericol de diseminare

American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting--2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan;52(1):74-80.
 Contraindicaţiile absolute
 Refuzul bolnavului

 În tulburări psihice - CI anestezia locală

 Lipsa de experienţă a personalului fără supraveghere

 Lipsa medicaţiei pt. urgenţe sau lipsa de O2

 Aritmii severe şi alte stări instabile hemodinamic

 Boli respiratorii obstructive severe

 Hipoxemie refractară la O2

 Hemoragii severe necorectabile anterior

American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting--2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan;52(1):74-80.
D Y H Tai,*FAMS, MRCP (UK), FCCP Bronchoscopy in the Intensive Care Unit (ICU)Ann Acad Med Singapore 1998; 27:552-9
 Măsuri pregătitoare
 Acordul scris al bolnavului/susţinătorului legal
– Pregătire psihică şi fizică a pacientului
 Pauză alimentară de 8 ore
 Întreruperea heparinei cu 6-8 h, 4 zile antivit K
 Ex. clinic complet, Rgr, CT pentru ghidaj
 SaO2, EKG, spirometrie
 Acces la bronhoscopie rigidă
 O2 pe sondă nazală/canulă/IOT permanent
 Monitorizarea clinică, SaO2, TA, puls
 Acces la medicaţie de urgenţă, pat , scaun cu rotile

Elif Kupeli, MD • Demet Karnak, MD • Atul C. Mehta, MB, BS – Flexible bronchoscopy in Murray and Nadel Textbook of Respiratory Med, 5th Ed, 2011,485 - 499
 Echipa de specialişti
Anestezist Pneumolog

Microbiolog
Morfopatolog Pacient Fizioterapeut

Asistenţii medicali

Lamb et al. Chest. 2010;137[1]:195

Premedicaţie tradiţională
- Atropină 0,6 IM (antisialagog, blocant vaso-vagal, inhibitor
al bronhospasmului şi al secreţiilor bronşice) anterior cu 30 min
- Codeină (antitusiv ce nu produce depresie respiratorie)
- Midazolam - Dormicum 0,2 – 1mg (doze mici la început, apoi
completare în timpul intervenţiei )
– Anxioliză
– Amnezie
– Bună cooperare a pacientului
 Anestezia
Anestezia locală (Anamneză, test cu Xilină “de contact” pt r. alergice)
 Lidocaina 2- 4% 15-30 ml gargară + nebulizare 5 ml în orofaringele apoi 5ml
Lidocaină 1-2% cu o canulă curbă la baza limbii/laringe cu eliberare spre CV

 R. alergice (rush cutanat, peteşii, transpiraţii, edem glotic, bronhospasm, EPA,

sincopă resp, hTA, şoc, convulsii) necesită măsuri de urgenţă :

 O2, linie venoasă+ reechilibrare vol.

 CS sistemici, Calciu, Adrenalină

 Resuscitare cardiorespiratorie
 ATI

Anestezia generală rar pt. BF - lavaj/alte intervenţii terapeutice

Prakash, Offord, & Stubbs, 1991; Green, 1991; Prakash & Stubbs, 1991; Kirkpatrick, 1989
 Indicaţiile BF (1)

 Suspiciune clinică de TU bronhopulmonare

Hemoptizie inexplicată
Simptome resp./generale
– Wheesing localizat, stridor
– Impregnare neoplazică
– Durere persistentă toracică, inexplicată
– S. de compresie de Venă Cavă Sup.
– Pareză de N. recurent, sughiţ persistent
– Tulburări de deglutiţie, disfagie
Role of Bronchoscopy in the Intensive Care Unit By Anastassios C. Koumbourlis, M.D., M.P.H.Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology:
January 2011 - Volume 18 - Issue 1 - p 69–83
Role of Fiberoptic Bronchoscopy in Intensive Care Unit: Current Practice Guerreiro da Cunha Fragoso, Elsa MD; Gonçalves, José Manuel Rosal MD
 Indicaţiile BF (2)

 Suspiciunea radiologică de TU
– Mase , noduli
– Atelectazii
– Hiluri lărgite, opace
– Mediastin lărgit
– Cavernă fixă cu bordură lată

 Dgn TU +
Stadializare endoscopică TNM
(+EBUS, EUS)
şi confirmare histopatologică
 Monitorizarea TU după tratament
 Indicaţiile BF (1)

 Etiopatog. infiltratelor difuze/focale

Br - Pneumonie
– Imunodeprimaţi
– Pn de ventilator (9 – 25% ATI) sau nosocomială
– Pleurezii recidivante, chilotorace
– Dgn. bacter., BK, virusologic, parazitologic,micologic
în infecţii neprecizate
 Evaluarea traumatismelor căilor aeriene
– IOT
– Politraumatisme
– PTX, Pneumomediast
– Leziunile CA de inhalaţie, înec sau arsuri
 Suspiciunea de corpi străini inhalaţi
– Wheesing sau stridor localizat, asfixie
– Anamneză sugestivă
 Recurrent pneumonia or abscesses

 Recurrent pleurisy, chilotorax

 Ventilator Associated Pneumonia

 Cytology III-IV

 Suspicion of TB (induced sputum BK neg

 DGN. - bacteriological, virological, parasitological,

mycological in unspecified lung infection
 Evaluare preoperatorie
– Chirurgia cardiovasculară
– Chirurgia toracică
– Chirurgia esofagului
– Transplant
 Evaluare postoperator -
Transplant
– dgn. complicaţiilor, anastomoze,
BO
rejet
 Aspiration, drowning, poisoning, burns
 BA lavage
PID diffuse lung disease
Solitary pulmonary nodules
Carcinomatosis, M1
 Suspiciunea de fistula esofagotraheala
 Evaluation of the intubation probe, difficult

intubation
Prelevate
 Biopsia bronşică
 Brosajul şi aspiratul bronşic Ex citol, bact,
virusologic,
 Lavajul bronho-alveolar (LBA) parazitologic,
Micologic,
– 90% dgn. germ oportunişti la
Imunologic
imunodeprimaţi Pneumocystis jiroveci, CMV PCR

 Biopsia transbronşică – TBNA pulm, ggl

 Randamentul poate fi îmbunătăţit prin:
– Ghidare sub autofluorescenţă
– Ghidare EBUS şi EUS
– Ghidare CT (88%)
– Bronhologie virtuală
– Navigare electromagnetică (100%)
 Endobronchial
Ultrasound Navigare
EBUS electromagnetică
TBNA -Biopsia nodulilor periferici
Transbronchial Needle Aspiration -Biopsia GGL

Bronhoscopie
biopsie, brosaj, LBA,
AFI AutoFluorescence imaging
NBI Narow Band Imaging Videoassisted
Thoracoscopy
VATS
Endoscopic Ultrasound
EUS FNA Mediastinoscopy
Fine Needle Aspiration - GGL Biosia ggl.
 Echografia endobronşică EBUS
Metodă modernă (EBUS Olympus 1999)
 BF + transductorul + balon de contrast lichid
 BF + Sonde miniaturale - se introduc prin canalul
BF + traductori 20MHz + rezoluţie 1mm +
penetrare > 4 cm
 Sensibilitatea ridicată pt BiopsieTB
EBUS/EUS – TBNA –
Stadializare TNM
Ghidarea prin
Navigare
Electromagnetică
NEM - Bronhoscopie în timp real cu
ghidare EM, cuplată cu CT
 Indicaţii terapeutice ale BF
65% and 79% sub VM
47 – 75% indicaţii terapeutice
 Mangementul căilor aeriene
– Intubaţie dificilă (0,07 – 3,4%)
– Tub Endotraheal cu dublu lumen (ETT)
plasare, extubaţie
– Tub în traheomalacie
 Extragerea unor corpilor străini

 Hemostază
– Toaletă cu soluţii saline îngheţate
– Adrenalină local
– Tamponament cu balonaş
– Precursori de fibrină
– Pudră de Trombină
– Gelfoam
– Laser coagulare
– Electrocauterizare
– Cateter cu dublu lumen
 Gelfoam®

 Burete steril comprimat din Gelatină absorbabilă

 Insolubil în apă
 Efect hemostatic mai mult prin mecanism fizic (efect
“pansament” - suport structural) decât prin efect de
coagulare
 Se aplică direct pe zona sângerândă, diluat în sol. salină
 Se absoarbe cu reacţie minimă tisulară, 2-5 zile – 4-6
săpt., fără cicatrizare
 CI. la cei cu alergii la proteine porcine
 Indicaţii terapeutice ale BF
 Aspirarea secreţiilor bronşice în exces şi permeabilizarea căilor aeriene în
Atelectazii (A. Lobară sau qvasitotala, hemotorace, I.resp. asfixică, arsuri, traume,
mucoviscidoză, esuarea fizioterapiei, postoperator, VM, B. neuromusc., sedare)
– Fizioterapie repetată apoi BF

– Cateter arterial introdus pe BF şi umflarea unui balonas apoi introducerea aerului

 Tratamentul endobronsic al Tumorilor

- Electro, laser, crioterapia

- Argon-plasma-coagulare
- Terapie Photodynamica PDT
- Brahiterapie - Iradierea locală a TU st IV
Clinical review: Airway hygiene in the intensive care unit. Sanja Jelic*, Jennifer A Cunningham and Phillip Factor Critical Care 2008, 12:209
 Indicaţii terapeutice
 Adm. medicaţiei:
– Vasoconstrictoare, hemostatice
– Hialuronidază
– AB, citostatice, CS
– Surfactant în SDRA
– Mucolitice - ACC
 Trat. fistulei bronchopleurale, bronhoesofagiene
– “fibrin glue therapy”
– Inserţia unui balon
– Stent, dublu stent

 Spălarea" spaţiilor alveolare prin BAL în

proteinoza alveolară
 Indicaţii
terapeutice
 Dilatarea stenozelor traheale

 Inserţia şi extragerea

stenturilor traheo - bronşice

 Reducerea emfizemului

– Inserţia de valve

– Procedeul Intervapor
InterVapor system
InterVapor Personalized Procedure Program™
a) CTstabileşte localizarea leziunii - emfizem
b) Catheter - flux de vapori 3 -5 s. inflamaţie cronică – retracţia “ablatia zonei dilatate”
Prin bronhoscopie convenţională – printr+o procedură se tratează 3-8 segm
 Complicaţiile BF în ATI
Premedicaţie
Rare - sub 10%
 Depresie respiratorie
Complicaţii severe rare 0,08% - 2%
 Hipotensiune sau sincopă
Mortalitatea (0,00 Prakash - 0,01 – 0,05%
Anestezia locală Biopsie bronşică şi BTB + sângerare
 Oprirea respiraţiei
 Colaps CV
 Convulsii
Bronchoscopia pr _zisă
 Laringospasm, bronhospasm (O2, bronhodilatatoare, CS)
 Hipoxemie (O2, VM)
Biopsia, brosaj, LBA
 Aritmii Cardiace
• Hemoragie
 Hipotensiune
• Pneumothorax
 Reacţii Vaso-vagale
 Pneumonie
 Febră
FHans, J Baumann, H Klose, M Simon, T Ghadban, S A Braune, Jan K Hennigs, Stefan Kluge
Fiber optic bronchoscopy in patients with acute hypoxemic respiratory failure requiring noninvasive ventilation - a feasibility studyCritical
Care 2011, 15:R179
Raoof S, Mehrishi S, Prakash U. Role of bronchoscopy in the modern medical intensive care unit. Clin Chest Med 2001; 22: 241-261
Recomandări de BF la pacienţii cu
VM
 Sonda EET nr 8 - oportună pentru control cu BF, dacă nu BF mic de copii
 EET va fi scurtată pentru a se putea vedea arborele bronşic distal
 Utilizarea unui adaptor Portex Swivel Adapter, 25/C permite adaptarea BF cu
pierdere minimă de volum curent
 Creşterea FiO2 pentru SaO2 cat mai aproape de 100%
 Daca SaO2 sub 90% se amână BF cu excepţia operaíei de dezobstrucţie care
salvează viata
 PEEP redus cu 50%
 Sedare cu midazolam - 1-2 mg
 Monitorizare SaO2, TA, puls, Pa CO2
 Daca PaCO2 este crescuta se opreste BF
 La final se verifică poziţionarea ETT
 Rgr la final
Managementul atelectaziilor

Fiberoptic bronchoscopy in the ICU is safe, contributes valuable diagnostic information, and is useful for therapeutic purposes. (Crit Care Med 1994; 22:259-264)
(C) Williams & Wilkins 1994. All Rights Reserved.
 După bronhoscopie
– Supravegherea pacientului care rămâne la pat –
atenţie!!!
 Hemoptizie
 Dispnee
 Tuse
 TA, puls, frecvenţă respiratorie
 Stare de rău, durere
– Abţinerea de la alimentaţie a pacientului 2 -3 h sau
până la recuperarea sensibilităţii complete a mucoaselor

– Interventie in cazul unor reactii adverse

 linie de acces venos
 administrare injectabila a medicatiei
 manevre de resuscitare
 transport in sectia de terapie intensiva
Prezentare de caz

 Pacient de 61 ani
 Neo laringian, neo BP operat
 Insuficienţă respiratorie cr.
acutizată
 Bronhofibroscopie pe canulă
traheală
 Se extrag din canula traheală,
trahee, bronşii principale
– Multipli “CS” = secreţii calcificate +
fire chirurgicale
– 5 cm lungime , 1 – 2 cm lăţime
 Prezentare de caz
Pacientă de 67 ani
 Rinită alergică
 Simptome astmatice de 6 luni dar
– Astm necontrolat în ciuda unui trat. corect
– + Pneumonii recurente

 Se prezintă cu I.Resp, wheesing, pleuropneumonie,

DVO accentuată

 Bronhoscopia - CS vegetal, cu reacţii

inflamatorii supurative în jur

 După extragerea CS
– tratament AB
– evacuarea pleureziei
– trat. cortizonic sistemic - se remit pneumonia şi
pleurezia
 În prezent – control bun al AB cu trat. treapta 3