Travaliul distocic

Travaliul distocic
EUTOCIA = evoluţia naşterii în parametri optimali, fără
incidente / accidente materno-fetale

DISTOCIA = perturbarea mecanismului naşterii prin:

 modificări ale bazinului
 modificări ale părţilor moi materne
 anomalii de prezentaţie
 făt voluminos
 anomalii ale dinamicii uterine
 Travaliul distocic
CLASIFICAREA DISTOCIILOR

I. Mecanice
A. viciaţii ale bazinului osos matern
B. deficienţe ale părţilor moi materne
C. ↑ volum fetal
Tot în această categorie pot fi incluse şi
prezentaţiile distocice sau la limită

II. Dinamice
 anomalii ale contracţiei uterine
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
↓ dimensiunilor şi anomaliile de formă ale bazinului
osos perturbă travaliul → prelungire excesivă a
naşterii → traumatisme materne şi fetale (chiar
imposibilitatea naşterii pe cale naturală)
1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
 bazine viciate congenital
 viciaţii ale bazinului câştigate prin:
 rahitism
 morb Pott
 luxaţie congenitală de şold
 sechele de poliomielită
 fracturi de bazin defectuos consolidate
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
2. CLASIFICAREA MORFOLOGICĂ A BAZINELOR
OSOASE
Clasificarea lui Caldwell şi Moloy - dupa forma bazinului
(în special după forma strâmtorii superioare)

3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICĂ
- mai utilă clinicienilor
a. bazine viciate simetric – strâmtate, deformate şi
strâmtate sau deformate dar simetric
b. bazine viciate asimetric
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
BAZINE VICIATE SIMETRIC

 Bazin osos în general strâmtat

- după dimensiunea diametrului util (DU):
 chirurgicale – DU < 8,5 cm
 la limită – DU între 8,5-10,5 cm

 Bazin osos turtit transversal

 Bazin osos turtit antero-posterior

 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
BAZINE VICIATE ASIMETRIC
 Bazinul rahitic - strâmtat şi deformat prin exces de
maleabilitate osoasă în perioada de sugar → turtire
antero-posterioară
- dupa sediul viciaţiei: turtite antero-posterior, inelare,
etajate (existenţa de false promontorii), canaliculare
(redresarea curburii sacrate)
 Bazinul cifotic - în cifozele pottice dorsale joase →
lordoza compensatorie subjacentă → împingerea
promontoriului spre posterior
 Conturul strâmtorii superioare - larg, dar bascularea
sacrului spre anterior ↓ Φ strâmtorii inferioare
 Bazinul prezintă aspectul clasic „în pâlnie”
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
BAZINE VICIATE ASIMETRIC

 Bazinul de claudicaţie - asimetric (oblic-ovalar), rotat,

deviat şi uneori strâmtat

 Bazinul scoliotic

 Bazinul viciat postraumatic - viciaţii ale micului bazin

prin fracturi ce interesează ambele oase pubiene, cu
deplasare şi proastă consolidare
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
4. DIAGNOSTIC

 Antecedentele de rahitism, cifoză, scolioză, lordoză, claudicaţie →

potenţiale deformări ale bazinului osos
 Examen somato-scheletic general al gravidei - h < 145 cm se
asociază frecvent cu ↓ dimensiunilor bazinului osos
 Pelvimetria externă: ↓ Φ externe ale bazinului osos
 Φ bituberozitar < 8,5 cm, naşterea cu făt la termen NU poate avea loc
(bazin chirurgical)
 Rombul lui Michaelis deformat → bazine asimetrice
 Pelvimetria internă: ↓ Φ interne ale bazinului
 Φ util a lui Pinard < 8,5 cm → bazin chirurgical
 Pelvigrafia, CT şi RMN - pot fi utilizate pentru măsurători de
precizie ale bazinului osos (putin uzitate)
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
5. MECANISMUL NAŞTERII
 particularităţi dependente de morfologia bazinului:

 Bazinele în general strâmtate

 ↓ proporţională şi simetrică a tuturor Φ
 Craniul fetal se angajează hiperflectat într-un Φ oblic sau
frecvent în Φ transvers al strâmtorii superioare
 Modificările plastice ale craniului fetal - maxime: încălecarea
suturilor şi fontanelelor cu 0,5 cm, bosa serosangvinolentă →
dimensiuni considerabile → „caput succedaneum”

 Bazinele turtite antero-posterior

 Craniul fetal se orientează şi se angajează în Φ transvers al
strâmtorii superioare în uşoară deflexie prin asinclitism (de
obicei anterior)
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
5. MECANISMUL NAŞTERII

 Bazinele turtite transversal

 Angajarea → în Φ oblice (craniul hiperflectat)
 Occiputul → spaţiul oferit de sinusul sacro-iliac
 Proeminenţa spinelor sciatice jenează rotaţia internă a
occiputului din varietate posterioară spre simfiza pubiană →
rotaţia internă mică spre sacru → craniul poate rămâne blocat
la strâmtoarea mijlocie
 Degajarea → îngreunată de unghiul subpubian ↓ (chiar în
varietăţile occipito-pubiene)
 Frecvent, degajarea craniului are loc în occipito-sacrată
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
5. MECANISMUL NAŞTERII
 Bazinul “în pâlnie”
 Angajare şi coborâre → facile
 Degajare dificilă - dimensiunil ↓ ale Φ bituberozitar,
proeminenţei anterioare a coccigelui şi vârfului sacrului şi a
închiderii marcate a unghiului subpubian
 În occipito-sacrată - mai favorabilă naşterii, fruntea fetală
adaptându-se mai bine ogivei pubiene închise
 Bazinul oblic-ovalar (de claudicaţie)
 naştere fără dificultăţi majore
 Bazinul din luxaţia congenitală de şold bilaterală - anteversat
şi larg
 Angajare → în Φ oblice sau transverse
 Coborâre şi degajare = rapide → leziuni importante de părţi moi
materne
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
6. PROGNOSTICUL NAŞTERII ÎN BAZINELE VICIATE

 Elemente favorabile naşterii pe cale joasă:

 DU ≥ 9 cm
 Strâmtoare superioară inelară
 Bazin oblic-ovalar
 Promontoriu situat relativ jos
 Prezentaţie occipitală - varietăţi anterioare
 Feţi de dimensiuni nu prea mari (< 3000g)
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
6. PROGNOSTICUL NAŞTERII ÎN BAZINELE VICIATE

 Elemente nefavorabile naşterii pe cale joasă:

 DU < 8,5 cm
 Φ bituberozitar < 8,5 cm
 Deformări importante ale excavaţiei pelvine
 Promontoriu poziţionat înalt
 Alte prezentaţii decât prezentaţia occipitală- varietate anterioară
 Feţii relativ voluminoşi (> 3000g)
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
7. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
Distocia mecanică prin disproporţie făt-bazin →

 Ruptura prematură sau precoce a membranelor

 Hiperkinezie / hipertonie uterină - conflict mecanic; dacă nu se
intervine adecvat → sindrom de preruptură uterină sau chiar
ruptură uterină
 Hipokinezie şi adinamie uterină - „epuizare” uterină
 Leziuni traumatice de gravitate variabilă a părţilor moi materne
 Suferinţa fetală acută în expulzie
 Traumatism fetal - expulzii laborioase şi prin manevre
obstetricale adesea necesare (aplicaţiile de forceps, degajările în
occipito-sacrată)
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
8. CONDUITA
a. Profilactică
 Aprecierea corectă a bazinului osos înainte de travaliu
 Anamneza profesional condusă
 Examenul ecografic al fătului
 Manevre clinice de apreciere a posibilei disproporţii feto-pelvine:
 Testul Müller
 Palpeul măsurător a lui Pinard – în travaliu, MR şi craniu în
contact cu strâmtoarea superioară
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
8. CONDUITA
b. Naştere pe cale joasă
 Bazin osos „la limită” şi prezentaţie occipitală → proba de
travaliu
 Proba de travaliu - după ruperea membranelor - dilataţie de 4-5
cm, dinamică uterină eficientă
 Se monitorizează atent travaliul, starea generală a parturientei şi
starea fetală
 Proba este (+) dacă craniul se angajează
 Proba de travaliu este considerată (–): absenţa angajării craniului
fetal în 30-40 minute de la obţinerea dilataţiei complete
 În general, durata probei de travaliu = 2 ore, NU > 4 ore
 Alterarea stării generale a gravidei sau fătului → terminarea
probei de travaliu → naşterea pe cale înaltă
 Distocii prin viciaţii ale
bazinului osos matern
8. CONDUITA
c. Naştere pe cale înaltă
- utilizată în condiţiile:

 Sarcină la termen cu făt apreciat > 3500g

 Bazin chirurgical

 Bazin limită + orice altă condiţie de distocie (chiar minoră)

sau altă prezentaţie decât cea occipitală

 Proba de travaliu (–)

 Distocii datorate părţilor moi
materne
1. ETIOLOGIE
 Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical
 Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice
 Inel vulvar rigid
 Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete /
complete longitudinale
 Condiloame vulvo-vaginale voluminoase
 Tumori vulvo-vaginale
 Stenoze cervicale
 Cancerul cervical
 Fibroame uterine praevia
 Tumori ovariene şi extragenitale pelvine cu dispoziţie praevia
 Musculatura perineală la sportivele de performanţă
 Abcesul de glanda Bartholin
 Distocii datorate părţilor moi
materne
2. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
 Blocarea mecanismului de naştere
 Dilacerări mari de părţi moi materne
 Sângerare în postpartum
 Suferinţă fetală acută în expulzie

3. CONDUITA
 Formaţiunile vegetante voluminoase vaginale → excizate →
naştere pe cale joasă
 Septurile vaginale se excizează în expulzie
 Abcesul de glanda Bartholin se evacuează înainte de naştere
 Epiziotomie largă în expulzie
 Naştere pe cale înaltă când obstacolele părţilor moi nu pot fi
înlăturate
 Distocii prin exces de volum
fetal
1. CLASIFICARE
Excesul de volum fetal poate fi:
a. Global - fătul în totalitate
- Făt ↑ = h > 54 cm, DBP > 10 cm şi Φ biacromial > 14cm
- Feţi cu G ↑ la naştere:
 voluminoşi – G la naştere > 4000g (7-8% din NN)
 giganţi – G la naştere > 4500 g (0,7-1,3% din NN)
b. Localizat - anumite segmente ale corpului fetal:
 Extremitatea cefalică – hidrocefalie (DBP > 12 cm), higroma
cervicală
 Trunchiul fetal – anasarcă feto-placentară, rinichi polichistici,
meningocel, laparoschizis, omfalocel
 Pelvisul fetal – teratoame sacrococcigiene
 Distocii prin exces de volum
fetal
2. ETIOLOGIE
 Multiparitate – G n-n ↑ cu aproximativ 300 g de la o sarcină la alta
 Sex masculin – 60% din macrosomi sunt de sex masculin
 Factor ereditar – părinţii de talie ↑ dau naştere la copii ↑
 Diabet zaharat matern
 Obezitate maternă
 Izoimunizare Rh

3. DIAGNOSTIC
 Identificarea factorilor favorizanţi pentru excesul de volum fetal
 Înălţimea fundului uterin > 40 cm
 Circumferinţa abdominală > 100 cm
 Morfometrie ecografică fetală – aprecierea greutăţii fetale
 Distocii prin exces de volum
fetal
4. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

 Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau, din contră, cu

perioade de hipodinamie uterină prin epuizare
 Angajare dificilă
 Blocarea prezentaţiei în excavaţia pelvină
 Distocia de umeri
 Suferinţa fetală acută
 Elongaţia de plex brahial, chiar paralizia sa
 Leziuni medulare grave
 Distocii prin exces de volum
fetal
5. MECANISMUL DE NAŞTERE
 Naşterea → ca în bazinele în general strâmtate – dificultăţile majore
apar la angajarea şi degajarea umerilor
 Distociile de umeri – 25% din naşterile cu feţi mari
 Lipsa de angajare a umărului anterior NU permite degajarea
craniului
 Modalităţi de rezolvare a distociei de umeri:
 Manevra Mac Roberts
 Fracturarea ambelor clavicule
 Salvarea pe cale abdominală Zavanelli – se reintroduce craniul
fetal în cavitatea uterină şi se extrage fătul prin operaţie
cezariană (eroic)
 Distocii prin exces de volum
fetal
6. CONDUITA
 Aprecierea corectă a volumului fetal
 Naştere pe cale înaltă:
 Făt apreciat > 4500g
 Proba de travaliu negativă
 Viciaţii de bazin, chiar minore
 Hidrocefalie minimă corectabilă chirurgical
 Naştere pe cale vaginală:
 Bazin eutocic
 Proba de travaliu (+)
 ↑ volum fetal localizat – caracteristic feţilor malformaţi. Se ↓
dimensiunile fetale prin perforaţii ale craniului (hidrocefalie),
cranioclazie, evacuarea ascitei fetale, embriotomie
 Distocii dinamice

1. DEFINIŢIE
 Anomalii în evoluţia travaliului, secundare unor tulburări ale
activităţii contractile uterine

 Orice modificare a parametrilor contracţiilor uterine (CU) -

frecvenţă, intensitate, durată, tonus uterin - poate influenţa
evoluţia travaliului, încetinind progresia sa până la oprirea
completă sau accelerând anormal travaliul
 Distocii dinamice
2. CONTRACŢIA UTERINĂ PATOLOGICĂ
Anomalii de frecvenţă, durată şi intensitate a contracţiilor uterine:
 Hipokinezii uterine
 Hiperkinezii uterine
 Hipotonie uterină
 Hipertonie uterină:
 simplă (polihidramnios)
 asociată cu hiperkinezia (în sindromul de preruptură uterină
Bandl-Frommel) → forma extremă = tetanie uterină (tonus
constant > 35 mmHg) (DPPNI / apoplexia utero-placentară)
Uterul tetanizat - consistenţă lemnoasă + contracţii lente, de
intensitate mică - NU pot fi diferenţiate clinic de perioadele de
relaxare → travaliu hiperalgic şi ineficient
 Distocie prin inele de contracţie Demelin
 Distocii dinamice
3. ETIOLOGIE
 Malformaţii uterine: uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat
 Mare multiparitate
 Fibromatoză uterină
 Deficienţe hormonale: estro-progesteronice sau ocitocice
 Distocii mecanice
 Polihidramnios
 Sarcina multiplă
 Tumori praevia
 Prezentaţii distocice: frontală, aşezarea transversă
 Anestezie de conducere
 Medicaţie sedativă în exces
 Ocitocice administrate nejustificat
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
 Clasificare - conform parametrilor partogramei Friedman
A. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENŢĂ
a. Diagnosticul diferenţial:
 Falsul travaliu – contracţiile uterine - abolite de administrarea
unui sedativ (diazepam, ciclobarbital) sau antispastic. Nu
există modificări cervicale
 Oprirea secundară a dilataţiei – dilataţia orificiului uterin
rămâne nemodificată şi contracţiile uterine sunt rare şi
nesistematizate

b. Conduita – stimularea contractilităţii uterine – administrare de Ca

gluconic i.v., ulei de ricin p.o. sau ocitocice (mai ales pe MR)
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE

B. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE

 Viteza de dilataţie < parametrii normali
 Corecţia contractilităţii uterine → administrare de ocitocice

C. OPRIREA SECUNDARĂ A DILATAŢIEI

 Cea mai frecventă distocie dinamică - progresiunea dilataţiei
stopată cel puţin 2h
 Excluderea disproporţiei feto-pelvine → perfuzie ocitocică
 Necorectarea distociei după 3h de dinamică uterină eficientă →
terminarea naşterii prin operaţie cezariană
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE
D. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERAŢIE
 > 3h la primipare şi > 1h la multipare
 De obicei - disproporţie feto-pelvină → operaţie cezariană

E. ANOMALII DE COBORÂRE
 Angajarea şi coborârea prezentaţiei - în faza de pantă maximă a
dilataţiei
 Dacă la dilataţie completă prezentaţia NU este angajată sau NU
începe să coboare (cu contractilitate uterină optimă) →
disproporţie feto-pelvină → operaţie cezariană
 Oprirea secundară a coborârii prezentaţiei →
 aplicaţii de forceps - prezentaţiile occipitale
 manevre de extracţie - prezentaţiile pelviene
 Distocii dinamice
4. FIZIOPATOLOGIE

F. NAŞTEREA PRECIPITATĂ
 Progresia excesiv de rapidă a dilataţiei:
 > 4-5 cm/h la primipare
 > 8-10 cm/h la multipare
 Etiologia - necunoscută
 Diagosticul – retrospectiv (de regulă)
 Riscurile fetale (suferinţa fetală) şi materne (delabrări mari de
părţi moi) impun monitorizare atentă fetală şi maternă
 Tratamentul tocolitic se impune de urgenţă
 Vă
mulţumesc
pentru
atenţie!