PATOLOGIA HEPATICA

INDUSA DE ALCOOL
Ficatul → principalul sediu de metabolizarea etanolului
=>efecte hepato-biliare ale abuzului de alcool:
1. Steatoza hepatica
2. Hepatita alcoolica
3. Fibroza perivenulara
4. Ciroza hepatica
5. Stricturi biliare consecutive pancreatitelor etanolice
6. Efect carcinogenetic cu risc in aparitia CHC
7. Agravarea evolutiei hepatitelor virale B, C
8. Inductie enzimatica cu cresterea toxicitatii unor
medicamente
• 70% dintre alcoolici → steatoza, hepatita
alcoolica sau ciroza
Etiopatogeneza
Factori de risc:
- cantitatea si durata consumului de alcool:
• 160 g alcool/zi , 8 ani → ciroza
80 g alcool/zi, 10 ani → hepatita alcoolica
150-200 g alcool/zi, 10zile → steatoza, chiar la sanatosi
80g alcool/zi, 5 ani → doza periculoasa
• continutul de alcool e important si nu tipul bauturii
(10 g alcool = 25 ml whisky sau 100 ml vin sau 200 ml bere)
• consumul zilnic e mai periculos, nu cel intermitent
- sexul:
♀ au risc mai mare
60 g alcool/zi → ciroza ( de 8x fata de ♂)
♀ au o metabolizare gastrica mai redusa ( ↓ activitatea
alcooldehidrogenaza)
- factori genetici:
• Oxidare deficitara a alcoolului (↓ activitatii alcool-
dehidrogenazei, codificata genetic; izoenzimele ADH
2 si 3 → protectoare fata de alcoolism)

- nutritionali:
• Deficienta de proteine accentueaza efectele alcoolului
( prin depletie de aminoacizi si enzime)
• Malnutritia protein-calorica → afectare hepatica
precoce

- infectiile cu virusurile hepatitice B,C → accentueaza

severitatea bolii hepatice alcoolice
Alcoolul se absoarbe din tractul intestinal (stomac, duoden) si se
metabolizeaza in ficat
In ficat exista 3 cai de metabolizare a alcoolului:
1. Calea alcooldehidrogenazei (in citosol)
80-85%; acetaldehida → acetilCoA → interferente cu metab.
lipidic si glucidic → hiperTG → steatoza hep.
2. Calea sistemului oxidant microsomal (MEOS) (in reticulul
endoplasmatic)
10-15%; prin enzima cyt P450-II-E2, indusa de alcool si
unele medicamente; → posibile interferente: ↓efectele
warfarinei, fenitoinei, propranololului, rifampicinei (creste
rata de metabolizare), ↑ cele ale barbituricelor si
tranchilizantelor (inhiba metabolizarea prin competitie
pentru cyt P450); ↑ SRO → peroxidarea lipidelor → leziuni
microsomale
3. Calea catalazei (in peroxizomi) → neglijabila
Toate caile duc la formarea de acetaldehida
(metabolit cu toxicitate ↑ pt. hepatocit):
- efecte toxice metabolice: alterarea fosforilarii
oxidative mitocondriale, balonizarea
hepatocitelor
- efecte prooxidative: ↑ SRO, initierea
lipoperoxidarii, ↓ glutation
- efecte imunotoxice: modificarea Ag. de
suprafata ale membranelor celulare
- efecte proinflamatoare si profibrotice: eliberarea
de citokine, stimularea sintezei de colagen
Morfopatologie
Steatoza hepatica (degenerescenta grasa) → hepatita ac/ cr
alcoolica → ciroza alcoolica
1. Steatoza hepatica:
- vacuole grase in citoplasma hepatocitelor
poate fi macro- (dupa consum exagerat de alcool) si
microveziculara (degenerescente mitocondriale)
- cuantificare:
+: lipide < 25% dintre hepatocite
++: lipide in 25-50% dintre hepatocite
+++: lipide in 50-75% dintre hepatocite
++++ lipide > 75% dintre hepatocite
2. Lipogranulom:
ruperea hepatocitelor incarcate cu grasimi → aglomeratie de
macrofage si limfocite in jurul unui depozit grasos
3. Hepatita alcoolica:
inflamatie acuta sau cronica a ficatului ce apare
datorita necrozelor hepatocelulare induse de alcool
- balonizarea hepatocitelor
- necroze hepatocitare (“bridging necrosis”, necroza
hialina sclerogena perivenulara)
- corpi hialini Mallory (incluziuni eozinofilice
neregulate)
- infiltrate cu PMN
- colangita (inflamatie ductala si periductala cu
colestaza marcata).
4. Fibroza perivenulara:
fibroza in 2/3 din circumferinta venulei hepatice
terminale cu o grosime > 4µ
5. Ciroza alcoolica:
incercare de regenerare a ficatului, limitata la
hepatocite si fibroblaste → noduli de
regenerare = grupuri de hepatocite inconjurate
de o banda de tesut fibros
- nodulii de regenerare sunt de obicei < 3mm
(micronoduli); pot conflua → macronoduli

• Diferitele leziuni (steatoza,lipogranulom,

hepatita, fibroza perivenulara, ciroza) pot
coexista
Tablou clinic
• Anamneza: cantitatea de alcool/ zi si durata
consumului
• Examen obiectiv:
hepatomegalie
hipertrofia glandelor parotide
teleangiectazii faciale
contractura Dupuytren palmara
tulburari neurologice (polinevrita, sindr. Korsakoff,
delirium tremens)
tulburari de nutritie, chiar emaciere
Diagnostic
- Clinic
- Biochimic:
volum mediu eritrocitar ↑ (prin deficit de ac. folic si
vit.B12)
γGT ↑ (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
hepatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT) ↑
- Morfologic
Diagnostic diferential
cu hepatopatiile cr. nonalcoolice
Steatoza hepatica
Diagnostic:
• asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata,
varsaturi, dureri in epigastru si hipoc. dr
• hepatomegalie: suprafata neteda, consistenta
moale sau moderat crescuta, margine ant.
rotunjita, nedureros sau usor sensibil
• Biologic: evt.↑ transaminazele, FA, IgA
• Ecografia abdom: ficat marit de volum cu
ecogenitate crescuta
• Scintigrafia hepatica: ficat mare, captare
redusa si mai putin omogena, fara captare
extrahepatica
• Laparoscopia: hepatomegalie difuza, suprafata
regulata, margine rotunjita, culoare galbena
• PBH: confirma dg., evalueaza tipul si
extinderea steatozei + evt. leziunile asociate
Forme clinice:
1. Colestatica:
- colestaza intensa (↑Br, ↑colesterol, ↑FA)
- apare la bolnavii cu steatoza hepatica dupa consum
exagerat de alcool

2. Sindromul Zieve:
= steatoza alcoolica + hiperlipemie + anemie
hemolitica + icter constant
- la oprirea alcoolului → hiperlipemia dispare rapid,
se corecteaza anemia, remite hepatomegalia
Evolutie
favorabila ( suprimarea alcoolului, dieta echilibrata,
aport caloric corespunzator → vindecare in cateva
saptamani)

Complicatii
rare
• colestaza
• ascita
• encefalopatie hepatica
• moarte subita prin embolii grasoase
Tratament
• abstinenta
• deficiente nutritionale → suplimente de proteine,
vitamina B, C, K, acid folic
• anabolizante steroidice → in procesul de regenerare
hepatica
Hepatita alcoolica
Diagnostic
• asimptomatic → decompensare
sau ↓ apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in
hipoc. dr.
• Ex. obiectiv: icter, hepatomegalie ferma cu suprafata
regulata, sensibila, stelute vasculare, splenomegalie
• Biologic
hepatocitoliza: ASAT/ALAT >2
colestaza ( ↑FA, γGT, Br)
leucocitoza, VSH accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: ↓albuminele serice, ↑ γ-globulinele
colesterol ↑
prelungirea timpului de protrombina
• Scintigrafic: ficat “ stins” (fixeaza slab si neomogen, pana la
absenta imaginii)
• Laparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata granulara
• PBH: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)
Forme clinice
- colestatica
- anicterica
- sindr. Zieve
Diagnosticul diferential
• Colecistopatie acuta
• Hepatite de alta etiologie ( virala, toxica,
medicamentoasa)
Evolutie
imprevizibila
• 50% evolueaza spre ciroza hepatica
• supravietuirea la 7 ani: 80% la cei cu abstinenta
si 50% la cei care continua consumul de alcool
Tratament
• regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim hiperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (B, C, K), acid folic, suplimente de
K si Zn
• identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai
decompensarii (infectii, hemoragii)
• tratamentul sevrajului (clordiazepoxid)
• tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)
• corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara
HDS, insuficienta renala sau infectii sistemice:
metilprednisolon 30mg/zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita hepatitei
alcoolice
• Diagnostic: + HDS → prin ruptura varicelor esofagiene,
ulcere, gastrite, sindr. Mallory-Weiss
• Evolutie: este ireversibila
• Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne
fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- shunturi porto-sistemice
- indicatie de transplant hepatic: abstinenta cel putin 6 luni,
ciroza clasa Child C, conditie socio-economica stabila cu loc
de munca sigur, lipsa afectarii altor organe
CIROZELE
HEPATICE
• kirhos (gr.) = portocaliu-rosietic
(ficatul pe sectiune)
• → fibroza cicatriciala extinsa cu
bulversarea profunda a
parenchimului hepatic, delimitat in
noduli de regenerare
• → consecinta a modificarilor
inflamatorii si degenerative hepatice;
→ stadiul final al acestora
• fibroza + regenerare sub forma de
noduli → 2 procese concomitente si
definitorii pentru ciroza
• Fibroza singura: insuficienta
cardiaca, fibroze congenitale,
granulomatoze hepatice → nu
constituie ciroza hep., in ciuda
numelui
• Noduli fara fibroza: transformarea
nodulara partiala a ficatului → nu
constituie ciroza hep.
Epidemiologie
a crescut frecventa lor
prin hepatite cr. virale (C,B,D) si
consum de alcool (la marii bautori de
7x mai frecventa; in tarile cu consum
mare de alcool mortalitate prin
ciroza mult mai mare; scaderea
mortalitatii in SUA in timpul
prohibitiei)
Etiopatogeneza
Factori etiologici:
• virusuri hepatitice (C,B,D)
• alcoolul
• factori metabolici: hemocromatoza, boala Wilson,
galactozemie, tirosinoza congenitala, deficit de
α1- antitripsina
• medicamente: Metotrexat, Amiodarona,
Rifampicina
• colestaza de durata → ciroza biliara secundara
• HA
• obstructii vasculare: boala veno-ocluziva, sindr.
Budd-Chiari
• steatohepatita nonalcoolica
• ciroza criptogenetica
• Indiferent de etiologie: → hepato-citoliza → fibroza
(cicatrizare) + regenerare
• Necroza in timp si nu foarte masiva → prin agresiune
directa (virusuri, alcool, medicamente etc.) sau
postinflamator (HCV, HA) sau exacerbarea apoptozei
(hep. alcool.)
• Fibroza consta in inlocuirea matricei extracelulare
degradate cu matrice fibroasa prin colapsul celular
datorita necrozei si suprapunerea si confluenta
fibrelor de colagen, produse in exces; rolul esential il
au celulele stelate (Ito), care se activeaza sub
influenta diferitilor factori rezultati din citoliza
(factorul de transformare a cresterii TGF, citokine
etc.) si se transforma in miofibroblasti; acestia
secreta colagen, mai ales de tip I si III; fibroza este
accentuata de IL-4, IL-13, SRO, retinoizi; fibroza
urmeaza exact traiectul necrozei (focala,
semicirculara, apoi inelare porto-centrolobulare,
porto-portale sau centro-centrale) si este progresiva
(10 luni in colestaza, 20 ani in HVC), mai ales la ♂
(estrogenii → efect antifibrotic); totusi, poate fi
reversibila, ciroza constituita insa nu
• Regenerarea celulara → raspuns la
moartea celulara, dar nu poate
reechilibra distrugerile, chiar daca
este excedentara (sub forma de
noduli); moderata de citokine
hepatice (TNFα, IL-1, IL-6), factorul
epidermal de crestere, factorul de
crestere hepatocitar HGF, s.a.
• Fibroza si regenerarea au consecinte multiple asupra ficatului:
1. Hipertensiunea portala (HTP)
- Formarea septelor fibroase stranguleaza circulatia portala → HTP
Formarea nodulilor de regenerare au si ele efect compresiv → HTP
Sinusoidele prin fibroza isi pierd fenestrele si se “arterializeaza” →
HTP
Apar shunturi intre sistemul port si circulatia arteriala hepatica →
HTP +↓ functia hepatica
- La presiune in v. porta > 10 mm Hg, cu gradient porto-cav > 5 mm
Hg apar colaterale porto-sistemice: varice esofagiene, gastrice
si rectale,circulatie colaterala,ligament falciform (v.
paraombilicale), hipertensiune pulmonara
Splenomegalia, evt. cu hipersplenism
Ascita
SHR
Encefalopatia hepatica
2. Insuficienta hepatica (IH)
- Reducerea parenchimului prin necroza si fibroza
Pierderea microvililor de la polul sinusoidal al hepatocitelor
Regenerarea anarhica, cu schimbarea raporturilor spatiale
eficiente hepatocit-spatiu sinusoidal, resp. a canaliculilor biliari
- Reducerea functiei hepatice pe toate liniile de activitate
Morfopatologie
ciroza se defineste prin:
• noduli de regenerare
• fibroza extinsa
• dezorganizarea arhitecturii normale
a parenchimului hepatic
• distrugerea si redistribuirea
circulatiei
• evt. prezenta inflamatiei si necrozei
celulare
• Macroscopic:
- ficat cu suprafata neregulata, cu granulatii
fine sau noduli voluminosi
- micronodulare – noduli < 3mm
macronodulare > 3mm
mixte
- atrofic : ficat micsorat de volum (pana la 1/3)
hipertrofic: G = 1500-4000g
- culoare: galben-aurie, brun-verzuie, roscata
(depinde de incarcarea cu Fe, grasimi, Br)
Aspectul macroscopic este caracteristic → dg.
de certitudine
• Microscopic:
- cicatricele fibroase distorsioneaza
arhitectura lobulara normala
- benzile fibroase leaga intre ele spatiile
porte sau le unesc cu vena centrala
- caile biliare interlobulare nu sunt
afectate
- hepatocitele regenerate cu material
eozinofil sau bazofil, evt. cu corpi Mallory
si mitocondrii gigante
- evt. necroza celulara sau incarcare grasa
Tablou clinic
apare datorita: ↓ cantitative si functionale
a parenchimului hepatic → insuf.
hepatica (deficite de sinteza, lipsa
detoxifierii hep.)
HTP
In plus, manifestari in functie de etiologie:
- alcoolism → sindr. dispeptic, parestezii,
polinevrite, diaree
- hepatite virale → manifest. articulare,
criopatii
• anorexie, astenie, fatigabilitate, ↓G
• in cirozele avansate ↓G poate fi mascata
de ascita si edeme
• hepatalgii de efort, febra, prurit
febra → citoliza intensa (reprezinta
semn de activitate), dar si in lipsa
detoxifierii enterotoxinelor pirogene
• epistaxis, gingivoragii→ tulb. de
coagulare
• HTP: disconfort, balonari postprandiale,
sindrom gazos
• sindr. dispeptic, greata, diaree
Examen obiectiv:
• icter, urini colurice, prurit cu urme de grataj
• stelute vasculare pe torace
• rubeoza palmara, coloratia bruna a
tegumentelor membrelor inferioara,
leuconichie
• parotide hipertrofiate, testicule atrofice,
pilozitate ginoida la barbati
• atrofie musculara → aspect de paianjen
• ♀ → tulb de ciclu, amenoree
• ginecomastie ( si de la spironolactona)
• circulatie colaterala, porto-cava,
evidentiata pe flancuri sau in “ cap
de meduza”, periombilical
• ascita → matitate deplasabila in
flancuri si hipogastru, evt. edeme
gambiere
• ficatul: hipertrofic, ferm, margine
ascutita sau nepalpabil, retras sub
rebord
• splenomegalia
• Sunt afectate si alte organe:
- pancreatita acuta recurentiala, pancreatita cronica
- esofagita de reflux (prin ascita)
- gastrita; gastropatie hipertensiv-periportala:
congestie, aspect marmorat sau stomac “ in
pepene verde”; ulcer gastric sau duodenal
- litiaza biliara (secretie scazuta de saruri biliare)
- steatoree ( secretie scazuta de acizi biliari)
- tulb. de coagulare
- neuropatie periferica
- hipertensiune pulmonara, colectii pleurale
- colectii pericardice, cardiomiopatie alcoolica
- hipogonadism cu infertilitate, impotenta;
hiperaldosteronism sec. (hipoK)
Diagnostic
- clinic
- biologic
• hipoalbuminemie; inversarea raportului albumine/
globuline
• ↑ timp de protrombina
• ↓ colinesterazei serice
• in urina: urobilinogen, Br la pacientii icterici
• markerii virali, testele imunologice → pt. etiologie
• ↑ transaminazele in fazele de activitate
• ↑ FA in formele colestatice, ciroza biliara primitiva
• ↑ γglobulinele
• procolagen, fibronectina → proces fibrotic in
desfasurare
• γGT↑ in formele colestatice si la alcoolici
• anemie, trombocitopenie, leucopenie
- morfologic
laparoscopie
PBH
- imagistic
ecografie
→ reflectivitate inomogena; dimensiunile v.
porte, evt. tromboze de v. porta; circulatie
colaterala
scintigrafie hepatica
CT
- endoscopic → varice esofagiene si gastrice
Diagnostic diferential:
• Hepatite cronice
splenomegalie, rubeoza palmara,
ficat ferm cu margine ascutita
PBH stabileste dg.
• Alte afectiuni cu HTP ce nu sunt
ciroze: sindr. vasculare, cardiace,
HTP prehepatica
Evolutie
• Pot fi asimptomatice → se descopera intamplator
• Ciroza compensata → cu semne clinice minore
(astenie, ↓ apetitul, dispepsie gazoasa, eritem
palmar)
• Ciroza decompensata → icter, ascita, edeme,
stelute vasculare, alterarea probelor biologice
- Decompensare vasculara ( ascita, edeme)
- Decompensare parenchimatoasa ( icter, alterarea
probelor functionale)
• Ciroza inactiva: probe biochimice normale, fara
elemente necrotico-inflamatoare
• Ciroza acutizata → prin consumul de alcool, o
noua infectie virala → acutizari, adevarate
hepatite acute ce se suprapun pe ciroza → apare
febra, icter, astenie, pierderea apetitului, ↑
transaminazele, encefalopatie hepatica
 Stadializarea cirozelor hepatice

Clasa A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15 puncte

Complicatii
1. Peritonita bacteriana spontana (PBS)
→ infectia lichidului de ascita fara o cauza evidenta (paracenteza, interv.
chirurg.)
- etiopatogeneza:
de obicei cu E. Coli (sau Klebsiella, streptococ, stafilococ, enterococ)
prin permeatie intestinala (HTP) sau pe cale hematogena (inf.
urinare, pulmonare, cutanate, dupa scleroterapie)
insuf. hep. (↓ functiei SRE, ↓ functiei bactericide a peritoneului,↓
complementului) si HDS favorizeaza PBS
- tablou clinic:
febra sau subfebrilitati, dureri abdom., ascita refractara la tratam.,
evt. greata, varsaturi, diaree
- diagnostic:
> 250 leuc./mm3, de obicei PMN; culturi + din ascita
- diagnostic diferential:
peritonite sec. (abdomen ac.)
- evolutie:
netratata → mortalitate > 50%; Br > 8 mg% → mortalitate > 90%
- complicatii:
SHR
encefalopatie hep.
2. SHR
3. HDS
4. Encefalopatia hepatica (porto-sistemica)
→ sindr. neuropsihic, care consta in dereglarea
activitatii cerebrale prin anumite neurotoxine
nedetoxifiate de ficat; → principala manifestare a
insuficientei hepatice
- etiopatogeneza:
factori precipitanti: cresterea aportului de amoniac
(regim hiperproteic, constipatie, alcaloza,
deshidratari, HDS, uremie, infectii), deteriorarea
functiei hepatice (hepatite ac toxice sau virale,
hipoxie), influente cerebrale directe (sedative,
benzodiazepine, hipnotice, anestezice)
→ pasajul liber al unor neurotoxine (amoniac,
aminoacizi aromatici, mercaptani, fenoli, Mn) din
intestin prin ficatul deficitar sau shuntat in s.n.c.; →
scade excitabilitatea (amoniacul scade glutamatul de
la nivel sinaptic; scad si catecolaminele si aspartatul)
si creste neuroinhibitia (↑ sist. GABA,
benzodiazepine; aparitia falsilor neurotransmitatori
din aminoacizi aromatici)
- tablou clinic:
de multe ori nu se manifesta (forma subclinica)
poate fi episodic sau permanent
tulb. de memorie, tulb. in exercitarea unor deprinderi – ex.
sofat, apatie, lentoare, somnolenta, tulb. de comportament,
tulb. de scris, tulb. de vorbire
fetor hepatic, flapping tremor, clonus, rigiditate musculara,
semnul Babinski +
- diagnostic:
↑amoniacului sanguin, teste psihometrice, teste
electrofiziologice, ex. l.c.r., EEG, CT, RMN (excluderea unor
cauze neurologice ca meningo-encefalite, hemoragii cerebr.)
- stadializare:
EH minimala (subclinica, frusta): dificultati in activitati de
finete, teste electrofiziologice +
EH grad I: ↓ capac. de concentrare, euforie sau depresie,
modificari ale scrisului
EH grad II: apatie, dezorientare temporo-spatiala, tulb. de
comportament, flapping tremor
EH grad III: somnolenta, vorbire incoerenta, hiporeflexie,
clonus, nistagmus
EH grad IV: coma, pacient flasc, pupile diltatate, semnul
Babinski +
5. Cancerul hepatic
→ prin regenerare repetata, resp. prin
integrarea genomica a virusurilor hepatitice
si inducerea de mutatii
- tablou clinic:
alterarea starii generale, pierdere ponderala,
icter colestatic, ascita rebela la tratament
- diagnostic:
imagistic (ecografie, CT, laparoscopie)
morfologic (PBH tintita, celule maligne in
ascita)
markeri tumorali (AFP)
Prognostic
diferit, in functie de etiologie, rezerva
ficatului, complicatii
trecerea de la stadiul compensat la cel
decompensat → 10%/an, de obicei dupa
o complicatie
la o HDS prin ruptura variceala la 1 an
supravietuirea este de 75% in clasa
Child A si doar de 30% in clasa Child C
in ciroza alcoolica fara abandonarea
alcoolului → mortalitate cu 20% >
decat la abstinenti
Tratament

Obiective:
• indepartarea agentului etiologic
• oprirea evolutiei
• mentinerea starii de compensare si
inactivitate
• prevenirea decompensarii
• prevenirea complicatiilor
• tratamentul lor
igieno-dietetic:
• repaus → pt. cirozele decompensate, spitalizare
→ complicatii
• repaus postalimentar in clinostatism → dupa
masa principala
• pensionare
• evitarea meselor abundente
• prevenirea constipatiei
• consumul de alcool → interzis
• restrictii pt. proteine (in EH), lichide si sare
(ascita)
consumul de proteine →1g/kgc/zi ( daca nu exista
EH)
20-40g/zi in formele usoare si medii de EH si se
exclud la cei cu EH avansata
lichidele → 1500ml/zi; 2-4g sare/zi
etiologic:
→ alcoolul, virusurile hepatice, alti factori etiologici ( Cu, Fe)

patogenetic:
• tratament antifibrotic → toate cirozele → exista 4 linii de actiune
antifibrogena: 1) tratament imunomodulator; 2) inhibitori ai
celulelor stelate; 3) tratam. antioxidant; 4) modularea sintezei si
degradarii colagenului
compusi imunomodulatori: corticosteroizi, IFN- α, colchicina,
interleukine
- corticosteroizii → incetinesc fibroza
- colchicina → agent antiinflamator, colagenolitic; incetineste fibroza
1mg/zi, 5 zile/saptamana
- IFNα → antifibrotic
antioxidanti: Silimarina, vitamina E
acid ursodezoxicolic → blocheaza apoptoza, ↓ toxicitatea acizilor
biliari
suplimentari vitaminice → cand exista deficite: K, B 6, B12
in cirozele autoimune → Prednison 40-60mg/zi; eficient si in cirozele
alcoolice in perioadele de activitate si in hepatitele alcoolice acute
supraadaugate
in ciroze biliare primitive → acid ursodezoxicolic 2x 150mg/zi; eficient
si in ciroze alcoolice si virale, forme colestatice
• tratamentul ascitei → ↓ formarii, eliminarea sau
indepartarea lichidului abdominal
- restrictia de Na: 1-2 g/zi
- lichide : 500-1000 ml/zi
- diuretice de ansa ( furosemid) si cele care
prezerva K (spironolactona → ginecomastia)
la cei cu edeme si ascita: ↓G 1000 g/zi
la cei fara edeme cu ascita : ↓G 500 g/zi
se incepe cu Spironolactona 150mg/zi si se
adauga furosemid la nevoie
- in ascita refractara → evacuarea lichidului ( < 8 l)
+ infuzii de albumina sau solutii macromoleculare
(dextran)
- shunt peritoneo-venos, transjugular intrahepatic
porto-sistemic (TIPS)

transplantul hepatic – metoda ideala de tratam.

tratamentul complicatiilor:
PBS
• Amoxicilina + gentamicina → risc de
nefrotoxicitate
• Cefotaxim 1-2 g la 8 ore, 7-10 zile
• Albumina 1,5 g/kg/zi in zilele 1, 3 ale
tratamentului antibiotic
SHR
HDS
Cancer hepatic
EH
Tratamentul encefalopatiei hepatice
 BOALA WILSON
(degenerescenta
hepato-lenticulara)
→ boala metabolica caracterizata prin
depunere de Cu in ficat, sistem
nervos, ochi, rinichi
• se manifesta clinic prin ciroza
hepatica, semne neurologice, inel
Kayser-Fleischer
Epidemiologie
la homozigoti: prevalenta de1 la
30.000
la heterozigoti: prevalenta de 5 la
1.000.000
• mai frecventa in Sardinia, in cateva
insule japoneze, la arabi, chinezi,
indieni
Etiopatogeneza
• se transmite genetic, autosomal recesiv
• aportul zilnic de Cu → 4 mg, se absorb 2
mg/zi; excretia biliara →1,2 mg/zi
in BW se elimina prin bila doar 0,2-0,4 mg,
restul se depune
• eliminarea biliara scazuta este consecinta
unor tulb. functionale lizozomale ale
hepatocitului, determinate genetic
• totodata se descrie o ↓ a sintezei de
ceruloplasmina (enzima transportatoare a
Cu), care este secundara depunerii Cu si tulb.
metab. consecutive, dar care o agraveaza
prin diminuarea transportului seric
• primul organ in care se depune excesul de Cu
este ficatul
Morfopatologie
• In copilarie → hepatomegalie si steatoza; apoi
→ benzi fibroase, cu infiltratie moderata cu
mononucleare (“bridging fibrosis”), apoi ficatul
devine atrofic, cu suprafata neregulata →
ciroza hepatica macronodulara
• Cu e distribuit uniform in celule, in lizozomi si
se evidentiaza prin coloratie cu acid rubeanic

• In s.n.c. apar atrofii, degenerescenta chistica

in nucleii caudat si putamen, dilatarea
ventriculilor; leziuni de tip Alzheimer
Tablou clinic
la copii > 6 ani
Manifestari hepatice:
hepatomegalie, splenomegalie, icter, stelute
vasculare, ascita, HDS prin ruptura de varice
esof.
hepatita acuta fulminanta cu anemie hemolitica →
modalitate de debut: datorita hepatocitolizei →
eliminarea Cu → efect hemolitic → icter
progresiv, ascita, insuficienta hepatica,
insuficienta renala
hepatita cronica – apare la 10-30 ani
ciroza hepatica - evolueaza mult timp compensata
Manifestari neurologice:
manifestarile sindr. extrapiramidal:
tremor, disartrie, rigiditate, tulburari
de coordonare, tulburari psihice
(anxietate, depresie, scaderea
memoriei, simptome maniaco-
depresive)
Manifestari oculare:
inel Kayser- Fleischer → patognomonic:
datorita depunerii de Cu la periferia
corneei; cenusiu- brun sau verzui
Diagnostic
- clinic
- biologic
ceruloplasmina serica este ↓ (dar si in SN,
enteropatie cu pierdere de proteine, SM); in
hepatita ac. fulminanta poate fi normala
Cu din urina > 100 µg/24 ore (pe seama Cu liber;
crescut si in alte hepatite si ciroze, mai ales
colestatice)( VN < 40 µg/24 ore)
Cu seric total este ↓ ( ↓fractiunea principala legata
de ceruloplasmina) dar Cu liber ↑
Cu hepatic = 205-300 µg/g de tesut hepatic (poate
creste si in alte afectiuni hepatice cu colestaza)(VN
= 15-35 µg/g de tesut)
incorporarea Cu radioactiv in ceruloplasmina ↓
testele hepatice de citoliza si colestaza pot fi
modificate
- histologic
depozite de Cu in ficat
Diagnostic diferential
• Ciroza biliara primitiva → ceruloplasmina
serica normala si AMA+
• Inelul Kayser-Fleischer unilateral → la
bolnavii cu fragmente de Cu intraocular;
dupa consum mare de caroten
• Sindr. Menkes → cu encefalopatie severa,
anomalii arteriale, anomalii ale parului,
malformatii osoase
• Sindr. de malabsorbtie → poate evolua cu ↓
ceruloplasminei, dar se normalizeaza dupa
indepartarea cauzelor
• Sindroame neurologice → Cu seric, hepatic,
ceruloplasmina sunt normale
Forme clinice
• Forma hepatica (b. Kehrer)
• Forma hepato-neurologica (BW)
• Forma neurologica (b. Westphall-
Strumpell)
• Hepatita acuta fulminanta cu anemie
hemolitica
Evolutie
• netratata → rapida
• in hepatita acuta fulminanta → deces
in cateva zile
• sub tratament → se amelioreaza
suferintele hepatice si manifestarile
neurologice
Complicatii
• HDS prin ruptura de varice
esofagiene
• Insuficienta hepatica fulminanta
• EH
Tratament
- igieno-dietetic:
regim alimentar → excluderea alimentelor bogate in Cu:
scoici, ficat, nuci, ciuperci, cacao, legume
- patogenetic:
D-penicilamina 1-2 g/zi ani de zile → leaga Cu si ↑ sinteza de
metalotioneina (care fixeaza Cu in lizozomul hepatocitar) → se
reduce Cu liber (toxic) din sange si se elimina urinar
reactii adverse ( 20%): tr ↓, granulocite ↓, rush cutanat,
febra, adenopatie, SN, miastenie → se intrerupe temporar
tratam., apoi se reia cu Prednison 20-30mg/zi, 2-3 sapt.
se asociaza Vitamina B6 (D-penicilinamina are efect anti-
piridoxinic)
bolnavii sunt monitorizati prin ex. clinic si de laborator si se
adapteaza doza
Trientin → alternativa daca D-penicilinamina nu este tolerata;
1-2 g/zi po.
Zn →↓ absorbtia intestinala a Cu si ↑ sinteza de
metalotioneina in peretele intestinal; 3x50mg Zn elementar/zi;
amelioreaza manifestarile neurologice si hepatice
reactii adverse: anemie sideroblastica, alterarea raspunsului
imun, cefalee, dureri abdominale, inapetenta
Transplant hepatic
• Hepatita ac. fulminanta asociata cu
hemoliza (la debut sau dupa
intreruperea tratam. cu
D-penicilamina)
• Ciroza hepatica decompensata care
nu raspunde la tratam. cu chelatori
si la cel al cirozei
Profilaxie
Primara → greu de realizat, boala e
ereditara
• Sfatul genetic poate reduce nr.
cazurilor de boala
Secundara → homozigotii
asimptomatici si heterozigotii
• Tratam cu chelatori previne
dezvoltarea manifestarilor hepatice
si neurologice