Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -

PATOLOGIA ESOFAGIANĂ
BENIGNĂ
HERNIA HIATALĂ ŞI BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A JONCŢIUNII
ESO-GASTRICE

• Inelul hiatal (hiatusul esofagian) este locul prin care

esofagul trece din torace în abdomen.
• Topografic se descrie la stânga orificiului aortic, alături
de esofag pătrunzând în abdomen şi cele două trunchiuri
vagale
• este situat la nivelul vertebrei T10
• Esofagul abdominal (pars abdominalis) este
cea mai scurtă din cele trei părţi topografice
pe care le prezintă esofagul

• Întreg esofagul abdominal îndeplineşte rolul

de sfincter funcţional al cardiei, care asigură
trecerea bolului alimentar din esofag în
stomac şi participă la menţinerea contenţiei
gastro-esofagiene, împiedicând refluxul
sucului gastric în esofag.
• Joncţiunea esogastrică este mai mult o realitate radiologică şi
funcţională decât o individualitate anatomică.

• Elementele componente ale acestei structuri sunt:

– ampula epifrenică Vormagen-Luschka reprezintă expresia
radiologică a peristalticii esofagiene şi a contracturii diafragmului

– inelul muscular Lerche, constituit din fibre musculare hipertrofiate,

corespunde sfincterului esofagian inferior (SEI)

– inelul mucos Schatzki şi Gary corespunde cardiei mucoase

– Linia Z sau linia serata reprezintă linia de demarcaţie anatomo-

histologică dintre mucoasa esofagiană pavimentoasă stratificată şi
mucoasa gastrică cilindrică glandulară

– SEI este elementul cel mai important implicat în protecţia

esofagiană împotriva refluxului, atât încondiţii statice, cât şi
dinamice
• De asemenea, la prevenirea RGE mai intervin
următoarele structuri ce realizează fixarea
anatomică a esofagului:
– Membrana freno-esofagiană Leimer-Bertelli
– Ligamentul gastro-frenic
– Mezoesofagul dorsal Boutelier
– Mecanismul de valvă (flap-valve) este realizat de
deschiderea oblică a esofagului în stomac
– Unghiul lui Hiss
 CADRU NOSOLOGIC
• Herniile hiatale (HH) şi boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
constituie o entitate clinico-patogenică şi terapeutică rezultată din
incompetenţa structurilor musculo-aponevrotice ce asigură
comunicarea dintre cavitatea toracică şi cea abdominală şi din
alterarea mecanismelor fiziologice antireflux

• Hernia hiatală reprezintă deplasarea porţiunii abdominale a

esofagului, cardiei şi polului gastric superior prin orificiul
esofagian al diafragmului.

• BRGE constituie o problemă actuală de sănătate publică a ţărilor

dezvoltate, fiind rezultatul adoptării unui mod de viaţă occidental.
BRGE reprezintă complexul de manifestări clinice, însoţite sau nu
de leziuni ale mucoasei esofagiene, determinate de refluarea
conţinutului gastric sau intestinal în esofag.
 Factori favorizanţi
• obiceiurile alimentare
• obezitatea morbidă,
• supraefortul fizic,
• sarcina şi naşterea,
• traumatismul toracoabdominal,
• antecedentele chirurgicale abdominale
 Fiziopatologie
• Rolul principal în mecanismul competenţei cardiei revine
sfincterului esofagian inferior.

• Hipotonia SEI este favorizată de:

– consumul produselor alimentare şi al medicamentelor ce conţin
cofeină
– administrarea medicamentelor ce micşorează tonusul SEI
(papaverină, blocanţii canalelor de calciu, nitraţi, analgezice,
doxiciclină, teofilină)
– afectarea nervului vag (starea post-vagotomie, neuropatia
diabetică)
– fumatul (nicotina micşoreză tonicitatea SEI)
– alcoolismul
– sarcina (influenţa factorilor hormonali asupra SEI,
hiperestrogenemia, progesteronemia, creşterea presiunii
intraabdominale)
 CLASIFICAREA HERNIILOR HIATALE

• Clasificarea anatomică ACKERLUND a herniilor hiatale:

1. HH axiale (prin alunecare ) – 90% din totalul HH. Cardia şi o
parte din fornix sunt situate mai sus de hiatul esofagian al
diafragmului, dar esofagul (de lungime normală) apare flexuos şi
compromite funcţia de valvă a cardiei.
2. HH paraesofagiene cu incidenţa între 5-7%. Topografia cardiei se
păstrează. Fornixul şi curbura mare a stomacului migrează prin
orificiul esofagian al diafragmei. Funcţia de valvă a cardiei nu este
compromisă.
3. HH prin brahiesofag, în care cardia şi o parte din fornix se află
supradiafragmatic, esofagul fiind scurt şi rectiliniu. De obicei, are
un caracter secundar. Apare în urma spasmului, inflamaţiei şi a
cicatrizării peretelui esofagului.
• Clasificarea după mecanismul de
producere (Allison şi Sweet):
1. HH prin alunecare (axiale, sliding hernia)
2. HH prin rostogolire (paraesofagiană, rolling hernia)
3. HH mixte
 MANIFESTĂRI CLINICE
DURERE RETROSTERNALĂ/
EPIGASTRICĂ

TIPICE PIROZIS

REGURGITAŢII

•SINDROM PULMONAR (tuse, dispnee, crize de astm)

•SINDROM ORL (disfagie, odinofagie, disfonie)
ATIPICE •SINDROM ANEMIC (hemoragii oculte)
•SINDROM CARDIAC (durere retrosternală)
Investigaţii necesare pentru evaluarea HH şi BRGE:

Endoscopie digestivă superioară

Bariu pasaj – Rx. eso-gastrica cu substanta de contrast

Ph-metrie esofagiană

manometrie esofagiană
 EXPLORĂRI PARACLINICE

• Examenul radiologic baritat - metodă diagnostică de

bază, care permite depistarea şi determinarea tipului
de HH
• Efectuarea în poziţie Trendelenburg este obligatorie

Hernie hiatală axială – aspect radiologic

 • Examenul endoscopic - permite vizualizarea directă a herniei şi,
în plus, efectuarea de biopsii de la nivelul leziunilor suspecte
• Cuantifică leziunile asociate bolii de reflux gastroesofagian
(esofagite, ulcere esofagiene, esofag Barett)

Aspect endoscopic al unei hernii hiatale

Aspecte endoscopice ale esofagitei de reflux

 COMPLICAŢII
• esofagita de reflux: catarală, erozivă,
ulceroasă
• ulcerul peptic al esofagului
• strictură peptică de esofag
• esofagul Barrett (metaplazia columnară a
epiteliului pavimentos al esofagului)
• cancerul de esofag
• hemoragia esofagiană acută şi cronică (anemii
secundare)
 SCHIMBAREA MODULUI DE VIAŢĂ
-Regim alimentar
-Recomandări posturale

TRATAMENT CONSERVATOR

TRATAMENT MEDICAMENTOS
-Antiacide
-Antisecretorii
TRATAMENTUL -Prokinetice
HERNIEI
HIATALE

CLASIC

TRATAMENT CHIRURGICAL

LAPAROSCOPIC – DE ELECŢIE
 Schimbarea modului de viaţă

• Regimul alimentar:
– scăderea în greutate a pacienţilor supraponderali
– prânzuri mici şi repetate, cu evitarea meselor bogate şi excluderea
alcoolului, grăsimilor, citricelor, tomatelor, condimentelor, cafelei
– masa de seară trebuie luată cu cel puţin două ore înainte de culcare

• Interzicerea fumatului

• Recomandări posturale:
– ridicarea capului patului cu 10-15 cm în timpul somnului
– evitarea unor mişcări care cresc presiunea intraabdominală (ridicarea unor
greutăţi, efort fizic intens)

• Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: nitriţi,

anticolinergice, progesteron, blocanţii canalelor de Ca, antidepresive,
diazepam.
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

• Tratamentul medicamentos al herniilor hiatale

vizează de fapt tratamentul bolii de reflux
gastro-esofagiene şi a esofagitei de reflux care
acompaniază herniile hiatale.

• Terapia farmacologică programată se impune

la pacienţii care prezintă simptome moderate
până la severe, cu sau fără leziuni de esofagită
erozivă.
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANTISECRETORIILE – scad secreţia gastrică acidă

Blocanţii de receptori H2: - Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi

- Famotidină 40 mg/zi
- Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi
Sunt antisecretorii de primă intenţie, se administează 2-6 săptămâni sau chiar
mai mult

Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi

- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole 30 mg/zi
- Rabeprazole 20 mg/zi
- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi
Sunt rezervaţi formelor severe, rezistente, se administrează 4-8 săptămâni,
chiar mai mult în cazurile complicate
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Prochinetice :
Metoclopramid – 10 mg, cu 30` înainte de masă
Domperidon (Motilium)- 10 mg, cu 30` înainte de masă (nu are efecte
extrapiramidale)

Antiacide :
Săruri de magneziu şi aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu acţiune
neutralizantă directă, efect simptomatic adesea spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) – formează un strat protectiv deasupra
mucoasei esogastrice

Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroză polisulfatată de aluminiu) leagă sărurile biliare şi
pepsina şi stimulează secreţia de prostaglandine
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Managementul modern al herniei hiatale cuprinde

algoritmi bine stabiliţi ce includ multiple atitudini
terapeutice.

 De cele mai multe ori schimbarea stilului de viaţă şi

tratamentul medicamentos aduc rezultate
satisfăcătoare.

• Tratamentul etiologic, radical, este reprezentat de

cel chirurgical.

• Cu toate acestea el rămâne în numeroase cazuri

ultima opţiune având indicaţii bine stabilite, cum ar fi
complicaţiile sau refractaritatea la tratamentul
conservator.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicaţii :
• Herniile hiatale şi BRGE cu suferinţă clinică şi cu absenţa
efectului tratamentului conservator timp de 6 luni
• Herniile hiatale voluminoase, chiar fără suferinţă clinică
importantă, datorită riscului de hemoragie, compresiune,
volvulare
• Hernia paraesofagiană (risc înalt de strangulare)
• Esofagită de reflux severă
• BRGE la pacienţi tineri (15-30 ani) ce ar necesita un tratament
conservator pe viaţă
• Apariţia complicaţiilor herniei hiatale sau bolii de reflux
(strictura peptică, esofagul Barrett, cancerul etc.)
Procedee mecanice (ANTIREFLUX) –
fundoplicaturile:
- Nissen (3600)

- Nissen-Rossetti

- Dor (hemivalvă anterioară)

- Toupet (hemivalvă posterioară)

- Belsey-Mark transtoracică (2700)

+ CALIBRAREA ORIFICIULUI HIATAL (ÎN HERNIILE HIATALE) !!!!

 CURA CHIRURGICALĂ LAPAROSCOPICĂ
A HERNIEI HIATALE
• Introducerea laparoscopiei a constituit un pas important în abordarea
herniei hiatale, aceasta găsindu-şi aplicabilitate aici mai mult decât în
alte afecţiuni.
• Cei mai mulţi autori apreciază că după colecistectomie operaţiile
antireflux se pretează cel mai bine tehnicilor laparoscopice.

• Avantajele laparoscopiei:
– durere mai mică postoperator
– risc scăzut de apariţie a complicaţiilor
tromboembolice
– mobilizare precoce
– rezultat cosmetic excepţional
– evitarea complicaţiilor parietale
– reintegrare socioprofesională mai rapidă
CURA CHIRURGICALĂ LAPAROSCOPICĂ
A HERNIEI HIATALE
PUNCTE DE ABORD
 TRATAMENTE ENDOSCOPICE MODERNE
• Metoda Stretta constă în aplicarea controlată de energii de înaltă frecvenţă
cu ajutorul unui cateter endoscopic prevăzut cu un balonaş la nivelul joncţiunii
eso-gastrice.

• Procedeul EndoCinch sau gastroplicatura endoscopică.

ACHALAZIA CARDIEI
Cadru nosologic

• Achalazia idiopatică - afecţiune motorie primară, tulburare funcţională

• Reprezintă imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul

normal de repaus

• Relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior şi aperistaltism

esofagian determinate de pierderea de celule ganglionare inhibitorii din
plexul mienteric Auerbach

• Etiologie necunoscută, multifactorială implicând factori genetici,

autoimuni, infecţioşi şi de mediu.

• Între 20-40 ani sau după 60 ani

• Incidenţă 1/100.000 locuitori/an

 Simptomatologie
• Disfagia – apare precoce
– La debut este intermitentă, capricioasă
– Are caracter paradoxal (la fel de intensă pentru solide şi lichide)
– Se agravează progresiv devenind permanentă
– Este exacerbată de stres
– Manevrele posturale pot ameliora disfagia

• Regurgitaţiile survin în timpul somnului şi după masă

• Dureri toracice retrosternale sau epigastrice

• Scăderea ponderală este frecventă, uneori considerabilă

• Bronşite, pneumopatii cronice, manifestări pseudoastmatice, sughiţ,

palpitaţii
Investigaţii

MANOMETRIE EXAMEN
ESOFAGIANĂ RADIOLOGIC

ENDOSCOPIE
 Examenul radiologic
• Esofag alungit, sinuos, cu calibru mult
crescut “megaesofag”, cu lichid de stază în
cantitate mare

• Esofagul se efilează distal şi se termină “în

vârf de creion” sau “în cioc de pasăre”
Investigaţii radiologice preoperatorii ce obiectivează achalazia
 Endoscopia digestivă superioară

• Utilă pentru precizarea absenţei leziunilor organice, mai

ales neoplazice sau a stenozelor peptice

• Biopsierea oricăror anomalii de mucoasă decelate

• Endoscopul trece relativ uşor de cardie în stomac

 Manometria esofagiană
• Investigaţia cea mai specifică pentru diagnostic
• Arată:
– Creşterea presiunii SEI
– Relaxarea incompletă sau chiar absentă a SEI
– Absenţa peristalticii primare
 Diagnostic diferenţial

• Stenoze esofagiene diverse (inflamatorii,

postcaustice, peptice, infecţioase)

• Cancerul de joncţiune esogastrică

 Complicaţii
• Infecţii respiratorii

• Esofagite acute

• Malignizare
 MEDICAMENTOS
Nitraţi, blocante ale canalelor
de calciu, teofilina

ENDOSCOPIC
TRATAMENT Injectarea de toxină botulinică
Dilataţia pneumatică

CHIRURGICAL

LAPAROSCOPIC
 Tratamentul chirurgical
• Cardiomiotomia extramucoasă Heller
+ un procedeu antireflux (hemivalvă anterioară Dor)

• Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a impus

tratamentul chirurgical ca primă linie terapeutică
înaintea procedurilor endoscopice

• Oferă rezultate satisfăcătoare în 85-90% din cazuri

în termeni de ameliorare a disfagiei
DIVERTICULII ESOFAGIENI
• Definiţie: dilataţie sacciformă ce comunică cu
lumenul printr-un colet

CLASIFICARE - PULSIUNE – ZENKER 85%

- TRACŢIUNE – EPIFRENICI 5%

Diverticulul Zenker:
- Localizare – faţa posterioară a joncţiunii faringoesofagiene
- Se poate palpa laterocervical
 Patogenie

• Puncte slabe esofagiene

• Slăbire musculară + necoordonare motrice
(achalazie)  pungă dilatată  acumulare de
alimente  putrefacţie

• Anatomie patologică=mucoasă
 Diagnostic
- disfagie
- garguismente cervicale
- regurgitaţii fetide, nu acide
- halenă fetidă

• Radiografia esofagiană cu bariu în decubit dorsal

• EDS + biopsie
 Complicaţii

- creştere – compresiune
- complicaţii respiratorii
- transformare malignă
- scădere ponderală
- hemoragie
DIVERTICULITĂ
- perforaţie
 Tratament chirurgical

- diverticulectomie+sutură mecanică

- diverticulectomia endoscopică
• “Orice prost poate să ştie. Scopul este
să înţelegi”

Albert Einstein