Caz clinic

Stropsa Cristian
Caz clinic

Stropsa Cristian
Născut: 01.10.2015 (11 luni)
R. Straseni, satul Cojusna
Internat: 16.09.2016 în sectia pneumologie
Scopul

 Stabilirea diagnosticului clinic definitiv si

efectuarea diagnosticului diferențial al
sindromului febril de diferita etiologie la copii.
Acuze la internare

•Febra 37,2 cu crestere pina 38-39 grade C

•Tuse uscată rară
•Respirație nazala dificila
• Apatie
 Istoricul bolii

•Se considera bolnav de pe data de 11.09. 2016 de cind a

aparut:
tuse, subfebrilitate, fiind tratat simptomatic la CMF. Ulterior
s-a internat la spitalul raional Straseni cu acuze de sindrom
febril, fiind tratat ambulator cu Ampicilina, insa fara
ameliorare.

•Pe data de 16.09.2016 se interneaza de urgenta in sectia de

Reanimare pediatrica si toxicologie , Centrul mamei si
Copilului, ulterior transferat in sectia de pneumologie, pentru
stabilirea diagnosticului si tratament.
 Istoricul vietii

• Sarcina:2
• Nasterea :2( I fata, 5 ani, sanatoasa)
• Sarcina a decurs normal, fără particularități.
• Nasterea prin cezariana la termen de 39 saptamini, (cu pielonefrita(tratata
cu Cefotaxim, toxicoza), cu masa -3.5 kg, talia 53 cm.
• Alimentatia copilului este diversificata de la 6 luni,la moment alimentatie
naturala si terci diversificat.
• Vaccinarea la nastere, la 2 luni, 4 luni, (BCG, VPO, HVB, DTP.)
• Antecedente personale – enteroviroza, varicela la 8 luni.
• Alergie-dermatita atopica in perioada de sugar (alimentar-rosu)
• Contact cu bolnavi cu TBC, boli infecțioase-neaga.
 Examenul obiectiv
• Starea generală de gravitate medie (la momentul
internarii) conditionată de:
• Tegumentele: palide, erupții alergice punctiforme pe extremitati, pe torace.
• Subfebrilitate: 37.2, care ulterior creste pina la 38-39.5 grade Celsius.
• Respiratie nazala dificila
• Tiraj intercostal
• Apatie

Edeme periferice: nu sunt prezente

Masa – 8. 980kg (p.10-25) deficit de masa gr.1
Talia – 74. cm(p.25-75) in limitele mediei

Concluzie: copil cu subdezvoltare fizica gr.1

 Sistemul respirator

• Inspecţia: respiratie nazala dificila

FR – 32 respiratii/min, tuse uscata. Cutia toracica simetrica, fara
deformari, prezent tiraj intercostal. Vestibulul faringian ușor
hiperemiat.
•Palpatia: freamat vocal diminuat bilateral inferior
• Percuţia: sunet percutor –submatitate bilaterala inferioara.
• Auscultativ: murmur vezicular diminuat bilateral inferior. Raluri
crepitante mici bilateral medio-bazal.
 Sistemul cardio-vascular

• Inspecţia: fără particularități

• Palpaţia: şocul apexian - spaţiul V i/costal stîng, pe linia

medioclaviculară
t/a – 82/45 mm/Hg (N 90-60 mm/Hg).

• Auscultaţia: zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, sonore,

FCC-118b/min .
Tractul digestiv

Inspecţia: mucoasa bucala-umeda, de culoare roza, istmul

faringian hiperemiat, amigdalele nehipertrofiate; limba
umeda fara depuneri albicioase, dentitia prezenta.
Percutia: Matitatea ficatului prezenta din spatiul intercostal III
din dreapta pina la +2.5 cm sup rebordul costal, margine
elastica.
Palpaţia: abdomenul moale, indolor la palpare, balonat. Ficatul
+2.5 cm sub rebordul costal drept, splina nu se palpează.
Tranzitul intestinal pastrat, masele fecale fara modificari
patologice, scaun 1-2 ori/zi.
Sistemul nefro-urinar

• Fără particularități
• Edeme absente
• Mictiuni libere
 Diagnostic prezumtiv :

Bronhopneumonie bilaterala, evolutie acuta, etiologie

nedeterminata. Bronsita acuta obstructiva.
Insuficienta respiratorie acuta gr. I. Faringita. Sindrom
febril. Sindrom toxic: hepatita toxica infectioasa.
Dermatita atopica. Malnutritie gr. I (IP=0.87)
Planul de investigatii paraclinice
• Hemoleucograma
• Analiza biochimica a singelui
• Teste imunologice a singelui
• Examenul sumar al urinei
• Examen bacteriologic
• Picatura groasa
• Examen coprologic
• Urocultura
• Examenul ultrasonografic
• Examenul radiologic
• ECG
• Neurosonografia
• Cons. Infectionistului
• Cons.chirurgului
• Cons. Hematologului
• Cons.neurologului
• Cons. Pneumologului.
 Rezultatele investigatiilor efectuate
Analiza generală a singelui

16.09.16 22.09.16 26.09.16 Norma

Hemoglobina 90 125 105 120-160 g/l

Eritrocite 2.9 3.9 3.3 4-5 *1012/l

Hematocrit 0.27 0.37 40.0-48.0%
Trombocite 200.0 200.0 297.0 180.0-320.0
*10(9)/l
Leucocite 14.0 20.4 13.7 4-9 *109/l
Eozinofile 4 2 3 0-5%

Limfocite 33 5 33 19-37 %

Neutrofile segmentate 37 64 40 35-65%

Neutrofile nesegmentate 19 26 19 0.5-5%

Monocite 7 3 5 3-11 %

VSH 14 18 20 2-15 mm/ora

Teste biochimice ale sîngelui

Indici` 16.09.16 22.09.16 Norma

Proteina generala 58 46-70 g/l

Bilirubina totala 7.4 5.9 0-18,8 mcmol/l
Bilirubina libera 7.1 5.9 1-5.1 mcmol/l
Glucoza 4.7 3.89-5.84 mcmol/l
ALAT 47 27.9 0-49 UI/ml
ASAT 86 28.1 0-46 UI/ml

Creatinina 49 61.4 53-115 mcmol/l

Ureea 2.3 3.7 2.1-7.1 mcmol/l
Ca 2.14 2.44 2,17- 2,57 mmol/l

K 4.9 4.6 3,6-5,4 mmol/l

Na 141 144 130-150 mmol/l

Fibrinogen 3.47 4.44 2.0-4.0 g/l
Fosfataza alcalina 242 100-290 unitati/l
Teste imunologice ale sîngelui
Indici 22.09.16 Norma
20.09.16

>=48
PCR 24.o 0-5 mg/l
0.7
Ig A 0.5 0.3-1.2 mg/ml
1.6

Ig M 7.7 0.9 0.5-2.2 mg/ml

18.5
Ig G 7.9 3.1-13.8 mg/ml

Ig E 4.7 <30 U/l

 Picatura groasa(23.09.16)

Plasmodium vivax-negativ
Plasmodium ovale-negativ
Plasmodium malariae-negativ
Plasmodium falciparum-negativ
 Bacteriologia(19.09.16)
• Streptococul Viridans
• Candida albicans
Urocultura(23.09.16)

Nu-I crestere
 Coprocitologia(23.09.16)
• Grasime neutra-putin
• Celuloza digerabila-putin
• Bacterii +
• Oua de helminti- negativ
• Leucocite-0-24
Radiografia cutiei toracice (22.09.2016)

Elemente infiltrative se mentin bilateral mediobazal. Hilii omogenizati. Contur

mediastinal si diafragmal cert. Sinusurile pleurale libere. Cord-norma.
 USG organelor interne(21.09.16)
USG organelor interne
Ficat,
LD 8 0mm
LS 29 mm
V. P 4 mm
V.biliară 44x14 mm
Pancreas 6x5x7 mm
Splina 62mm, omogena
Rinichii
RS/parenhim 61x21 mm
RD/parenhim 60x22 mm
Bazinetele nu-s dilatate

Vezica urinara aproape plina

Concluzie: Hepatomegalie, proces inflamator in ficat

 Electrocardiograma
• Ritm sinusal, neregulat.
• FCC 171’- 150’- 160’
• AE – normala
• Bloc partial de ramura dreapta.
 NEUROSONOGRAFIA(26.09.16)

• Structurile medii cerebrale nu-s deviate

• Ventricolii laterali la nivelul coarnelor anterioare 8x5 mm, S=D.
• Ventricolul III : latimea 6 mm, adincimea 11 mm
• Plexul coroid: 10 mm, omogen S=D
• Arhitectonica creierului conturata
• Sulcul interemisferic 3mm
• Apeductele-s deschise.
 Consultatii
1.Infectionist (23.09.16): la momentul dat evidente pentru
maladii contagioase nu-s.
2.Chirurg(22.09.16): la momentul dat semne de patologie
chirurgicala nu se atesta.
3.Hematolog(23.09.16): Reactie leucemoida tip neutrofilic.
4.Neurolog(26.09.16): Tulburari neurologice lipsesc. Semne
meningiene lipsesc.
5.Reumatolog(27.09.16): la momentul examinarii semne
clinice/paraclinice pentru boli reumatologice lipsesc.
 Diagnostic diferenţial
Etiologie
Sdr febril in Sdr febril in infectii Sdr febril de
infectii urinare origine centrala
respiratorii
bacterii tipice: Streptococcus În 80 % din cazuri (valabil boli neurologice care
pneumoniae (pe primul loc in pentru infecţiile urinare comune) afectează centrul
aparitia pneumoniilor), bacteria implicată este Escherichia termoreglării
Haemophilus influenzae,
coli ( E. coli)
Staphylococcus aureus,
Streptococcus grup A, Cu toate acestea, mai exista si alte
anaerobi, bacili aerobi gram bacterii ce pot provoca o infectie a
negativi (E. coli,) tractului urinar (Klebsiella,
bacterii atipice: Legionella Pseudomonas, Enterobacter,
spp, Mycoplasma Proteus, Staphylococcus,
pneumoniae Mycoplasma, Chlamydia, Neisseria)
Virusuri (ca 20%): rhinovirus, sau paraziti (Trichomonas,
coronavirus, gripal si Schistosoma).
paragripal, sincitial respirator,
adenovirus, hantavirus, virus
varicelo-zosterian.
Fungi (foarte rar):
Cryptococcus spp,
 Diagnostic diferenţial
Patologii intilnite
Sdr febril in Sdr febril in infectii Sdr febril de
infectii urinare origine centrala
respiratorii

1.Otita medie 1.Glomerulonefrita 1.Tumori ale regiunii

supuranta acuta. diencefalice
2 Sinusita 2.Pielonefrita acuta. 2. Hemoragia
3.Adenoidita 3.Abces renal. cerebro-meningee
cronica 4.Uretrite la naştere
4.Abces 5.Cistite acute. 3.Encefalite
retrofaringian
4.Hidrocefalee
5.Abces pulmonar interna
6 Bronsiectazia 5.Traumatisme
7.Tuberculoza craniene
 Patogenie

Sdr febril in Sdr febril in infectii Sdr febril de

infectii urinare origine centrala
respiratorii
Bacterii sau Similar Leziunile hipotalamusului
endotoxinele acestora, anterior provoaca
viruşi ,numite si hipertermii, iar cele din
substante pirogene- hiptalamusul posterior
fagocitoza-eliberarea in ,hipotermii.(edem,
circulatie a unui hemoragii).
pirogen endogen-
actionarea asupra
neuronilor
termosensibil din
hipotalamusul
posterior-Pg-
transmiterea febrei
 Diagnostic diferenţial
Simptome din partea organismului
Sdr febril in Sdr febril in Sdr febril de
infectii infectii urinare origine centrala
respiratorii

Nasuc infundat, secretii Nevoia frecventa de a urina, Cefalee,frisoane,transpiratii

nazale, tuse, diferite insotita de durere sau arsuri abundente,pierderea
eruptii la nivelul pielii) pot la urinare. Daca urina are cunostintei,t ulburari de
memorie, de comportament.
sa apara abia dupa 2-3 o culoare neobisnuita(spre
zile. rosu) se poate ca aceasta sa
•inapetenta, apatie, contina sange. De asemenea
somnolenta/agitatie, urina poate mirosi neplacut.
irascibilitate;
•adinamie, astenie; facies
palid, incercanat;
•eruptii cutanate;
•dureri de cap(cefalee),
dureri musculare,
articulare.
 Diagnostic diferenţial
Datele paraclinice
Sdr febril in Sdr febril in infectii Sdr febril de
infectii urinare origine centrala
respiratorii

Radiografia cutiei 1.USG abdominala. 1.Punctia lombara si

toracice (opacitatea 2.Urografia i/v efectuarea tomografiei
limitată sau difuză, 3.Analiza generala de singe computerizate a
pleurezie, adenopatie 4.Analiza generala a urinei creierului.(include
hilară) 5.Bacteriologia urinei. celularitate, concentraţia de
glucoză sau proteine,
examenul bacteriologic,
antigeni
specifici).+modificari in
focar.
Diagnostic diferential
Tratament
Sdr febril in infectii Sdr. Febril in infectii Sdr febril de origine
respiratorii urinare centrala
Etiologic - Etiologic- Etiologic tratamentul
antibioticoterapie antibioticoterapie afectiunii ce a actionat
la nivel de hipotalamus.
Diagnostic clinic definitiv
Diagnostic principal:
IRVA. Bronhopneumonie bilaterala,evolutie acuta, etiologie mixta(Str.
Viridans, Candida Albicans). Bronsita acuta obstructiva.Insuficienta
respiratorie gr. I. Faringita acuta. Rahitism carential.( J12-J 18)
Complicatiile:
Hepatita toxica infectioasa cu grad minim de activitate.
Boli concomitente:
Anemie carentiala gr. I.
Dermatita atopica.
 Tratamentul medicamentos:
 Sol. Ceftazidim 350 mg + Sol. NaCl 0.9 % -5 ml,
i/v, 2 ori/zi
 Sol. Amikacina 500 mg/1ml( 12mg/kg corp/zi), 0.2
ml+ Sol. NaCl 0.9 ml-5 ml, i/v 5-7 zile.
 Aerosol Salbutamol 100 mg, 1 puf x 3 ori/zi.
 Sol. Dexametazon 2mg/zi, i/m
 Caps. Linex ½ caps x 2 ori/zi
 Caps. Fluconazol 25 mg, 3mg/kg o data pe zi.
 Sol. Vit C 2ml + Sol. NaCl 0.9 %
 Vit.D3 500 UI, 2 pic/zi
 Igiena cavitatii nazale
 Inhalații NaCl 3% - 2 ori/zi.
 Kinetoterapie
 Recomandari:
1. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de
febră, tahipnee, transpiraţie (prioritate la lichide orale).
2. Umeziţi gîtul şi uşuraţi tusea cu ajutorul unui remediu
inofensiv (ceai sau lichide calde) - aplicaţi metode fizice de
combaterea febrei (dezbracaţi copilul, ştergeţi copilul cu apă
caldă, de 30-32°C)
3.Evitarea supraracelii, umezelii.
4.Vitaminoterapie (aevit, vitaminele grupului B).
5. Corecţia stărilor de fon ale sugarului, copilului mic (remedii
antianemice-Ferimax sirop 50 mg/5 ml 150 ml, 2,5-5 ml/zi).
6. Evitarea locurilor aglomerate si contactul cu persoanele care
deja prezinta simptome.
6.Este importanta aerisirea incaperilor si spalarea frecventa a
mainilor.
7. Tratamentul maladiilor de fon: anemia, rahitismul, dermatita
 Supravegherea
ÎN FAZA ACUTĂ A MALADIEI
Vizită repetată la MF pentru reevaluare clinică – peste 2 zile.
Ulterior – fiecare 5 zile, la o evoluţie favorabilă, pînă la vindecare
completă.
După externare – conform recomandărilor pediatrului sau medicului
pneumolog din staţionar. Volumul cercetărilor: Analiza generală de
sînge (în debutul bolii şi sfîrşitul tratamentului; în cazul prezenţei
modificărilor – mai frecvent, conform necesităţilor).
Radiografia pulmonară repetată.
DUPĂ VINDECARE
Regimul de supraveghere: Vizită la MF pentru evaluare clinică la 3, 6,
12 luni.
Volumul cercetărilor: Analiza generală de sînge, analiza biochimica de
singe.
La necesitate: Radiografia cutiei toracice.