Ruptură de ligament încrucişat

anterior

Radu Rodica Maria

Grupa 3, An I, Bioingineria reabilitării
 Ligamentul încrucișat anterior are un rol deosebit
de important în ceea ce privește stabilitatea
genunchiului.
Articulația genunchiului este una dintre cele mai
complexe din corpul uman și cuprinde trei oase:
femurul, tibia și rotula (supranumită și patelă). Rotula
se află în fața articulației și are rol protector, iar cele
trei oase sunt interconectate prin ligamente.
Asemănătoare unor benzi rotunde, aceste ligamente
ale genunchiului sunt foarte puternice și acționează
similar unor sfori care țin oasele în contact și
stabilizează genunchiul.
Exista patru ligamente principale în genunchi:
• Ligament colateral medial – Situat în partea laterală internă a
genunchiului, acesta are rolul de a stabiliza articulația în porțiunea
internă medială a genunchiului.
• Ligament colateral lateral – Situat în partea laterală externă a
genunchiului, are rolul de a controla deplasările laterale externe de
la nivelul genunchiului.
• Ligament încrucișat posterior – Este situat în interiorul articulației,
se încrucișează cu cel anterior în forma unui X și controlează
stabilitatea posterioară a genunchiului.
• Ligament încrucișat anterior – Controlează stabilitatea anterioara
a genunchiului. Acest ligament traversează în diagonală centrul
genunchiului, iar rolul său este de a preveni deplasarea anterioară a
tibiei și de a asigura stabilitatea rotațională. Este format din două
fascicule – anteromedial și posterolateral – fiecare dintre ele cu un
rol important în stabilizarea antero-posterioară și în cea rotațională.
 Ruptura de ligament încrucișat anterior este,
alături de întinderea de ligament, una dintre cele mai
frecvente leziuni de la nivelul genunchiului. Poate fi
totală sau parțială – atunci când se rupe unul dintre
cele două fascicule (fasciculul anteromedial sau cel
posterolateral).
Majoritatea rupturilor de ligament încrucișat
anterior sunt complete și se asociază cu leziunile
altor structuri de la nivelul genunchiului: menisc,
cartilaj articular, alte ligamente.
 Ligamentul încrucișat anterior se poate rupe în mai multe
situații:
• Schimbări rapide de direcție
• Opriri și decelerări bruște în timpul alergării
• Aterizarea incorectă din săritură
• Contact/impact direct, precum tackling-ul în fotbalul
american sau în rugby
Leziunile ligamentului încrucișat anterior sunt frecvente în
cazul sportivilor de performanță sau al persoanelor foarte active,
care practică un sport în mod frecvent. Unii sportivi sunt mai
predispuși la aceste leziuni față de alții. Schiorii, rugbiștii, atleții
care practică diverse tipuri de sărituri sunt, de regulă, mai
susceptibili la ruptura de ligament anterior a genunchiului.
 Unele studii au arătat ca la femeile care practică
sportul de performanță, incidența rupturii de ligament
încrucișat anterior este mai mare decât în cazul
sportivilor de performanță de sex masculin. S-a sugerat
că acest lucru se datorează diferențelor de condiție
fizică, de forță musculară, și de control neuromuscular.
Unele cauze ale riscului mai ridicat în rândul femeilor
sunt:
• diferentele de conformație a pelvisului și de ax ale
membrelor inferioare
• laxitate ligamentară crescută
• efectul estrogenilor asupra structurilor ligamentare.
 In cazul unei leziuni a ligamentului incrucisat anterior, este posibil
ca pacientul sa auda un fel de „pocnet” si poate simti ca genunchiul
cedeaza sub greutatea proprie. Alte simptome sunt:

• Durere si inflamare. In 24 de ore, genunchiul se va umfla. Fara

tratament, durerea si inflamatia pot disparea de la sine. Totusi,
daca pacientul incearca sa reia activitatea sportiva, cel mai
probabil genunchiul va fi instabil, caz in care acesta risca sa
provoace o leziune suplimentara a meniscului;
• Imposibilitatea executarii miscarii complete de flexie/extensie;
• Sensibilitate la nivelul intregii articulatii;
• Disconfort in timpul deplasarii.
 Diagnosticul este elaborat de către medicul ortoped în urma examenelor specifice:
• Consultație – examinare fizică și anamneză
• Radiografie de genunchi (față și profil)
• Examinare imagistică prin rezonanță magnetică (RMN)

Un examen clinic este imperativ atunci cand se evalueaza orice articulatie.

Imediat dupa producerea unei leziuni, examinarea clinica poate fi limitata. Cele
mai multe leziuni pot fi diagnosticate printr-o anamneza detaliata a pacientului,
impreuna cu o examinare clinica buna. Laxitatea ligamentara poate fi dificil de
detectat in faza acuta. Testul Lachman este cel mai sensibil test pentru ruptura
acuta a LIA. Intrucat testul Lachman trebuie efectuat atunci cand pacientul este
relaxat, este deseori mai bine sa se faca acest test inainte de a manipula
genunchiul dureros.
 Tratamentul pentru ligamente rupte încrucișat
anterior variază în funcție de nevoile pacientului și
este individualizat. Un pacient tânăr are nevoie de
operația de reconstrucție a ligamentului. Un tânăr
sportiv de performanță va necesita intervenție
chirurgicală per primam (intervenție imediată după
producerea leziunii). Pacienții mai puțin activi, de
obicei în vârstă, își pot relua stilul de viață fără
operație. Există, așadar, două modalități de a trata
ruptura de ligament anterior al genunchiului:
-tratament conservator
-tratament chirurgical
 Tratament chirurgical
Reconstructia ligamentului. Majoritatea leziunilor LIA nu
pot fi suturate (cusute) la loc. Pentru repararea pe cale
chirurgicala a LIA si recuperarea stabilitatii genunchiului,
ligamentul trebuie reconstruit. Chirurgul ordoped va inlocui
ligamentul rupt cu o grefa de tesut.
Grefele pot fi obtinute din mai multe surse. Adesea, ele
sunt prelevate din tendonul patelar, care se afla pozitionat
intre rotula si tibie. Tendoanele muschilor ischio-gambieri care
se afla in partea posterioara a coapsei constituie o sursa
obisnuita de grefa. Alteori se utilizeaza tendonul muschiului
cvadriceps, care se afla intre rotula si coapsa. De asemenea,
pot fi utilizate si alogrefele (grefele prelevate de la cadavre).
 Tratamentul conservator (nechirurgical)
Un ligament încrucișat anterior rupt complet nu se va vindeca fără
operație, însă acest lucru nu înseamnă că operația este obligatorie.
Tratamentul conservator este unul potrivit pentru pacienții în vârstă
sau sedentari. Dacă celelalte structuri ale genunchiului sunt intacte,
medicul poate recomanda variante terapeutice simple, nechirurgicale,
printre care se numără:
• Purtarea unei orteze – Medicul poate recomanda purtarea
unei orteze care să stabilizeze genunchiul. Într-o primă fază,
pentru protecția genunchiului se poate recomanda sprijinul
podal parțial pe piciorul afectat, prin folosirea unei cârje.
• Kinetoterapie – Pe măsură ce inflamația cedează, pacientul
începe un program de recuperare care constă în exerciții fizice
specifice destinate tonifierii musculaturii.
• Fizioterapie – Există mai multe tipuri de fizioterapie benefice
pentru pacienții care au ruptură de ligament: terapia cu
ultrasunete, electroterapie, magnetoterapie etc.
 Pentru cei la care se evita tratamentul chirurgical si se opteaza
pentru tratamentul fiziokinetoterapic cu urmatoarele obiective:
• Disparitia sau ameliorarea durerii;
• Prevenirea, disparitia sau ameliorarea inflamatiei;
• Mentinerea sau ameliorarea stabilitatii si mobilitatii articulare;
• Mentinerea sau ameliorarea fortei si rezistentei musculare;
• Imbunatatirea troficitatii si functionalitatii tesuturilor;
• Castigarea unei atitudini corecte ale corpului;
• Readaptarea la gesturile uzuale si profesionale, iar daca pacientul
este varstnic, reluarea activitatilor uzuale zilnice ( ADL- activity of
daily living) si astfel cresterea calitatii vietii (QOL- quality of life) a
pacientului.
• Ergoterapie: va purta orteze, pe o perioada nedeterminată,
efectuând periodic exerciţii de tonifiere a musculaturii memebrului
inferior asociate cu sporturi cum ar fi nataţia şi ciclismul, care
descarca genunchiul de greutatea corpului.
 Protocolul de recuperare dupa ligamentoplastie (LIA)

• Dupa o interventie chirurgicala inainte de a parasi sala de operatie o imobilizare de

genunchi si o punga de gheata vor fi aplicate pe genunchi. Este foarte important ca
in primele 10 zile sa faceti exercitii pentru mentinerea extensiei si sa tineti gheata
pe genunchi. Recuperarea efectiv incepe a doua zi dupa operatie.Punga cu gheata
va contribui la reducerea durerii si umflaturii. Crioterapia ar trebui sa fie utilizata
continuu pentru primele 3-4 zile dupa operatie. Ulterior gheata ar trebui sa fie
folosita pentru aproximativ 30 de minute, intre sesiunile de kinetoterapie.
• Imobilizarea in orteza ajuta la mentinerea extensiei si trebuie purtata in mod
continuu la inceput, ulterior in timpul mersului si somnului, in rest aceasta poate fi
inlaturata
 In primele 7 zile este foarte important sa lucrati pentru a va
recapata extensia.
Protocol de recuperare in zilele 1-8 dupa operatie:
Obiective:
• controlul durerii si al tumefactiei
• efectuarea imediata a unei game variate de exercitii de
miscare
• atingea si mentinerea complet pasiva a extensiei
• prevenirea atrofierii muschiului cvadriceps
• reluarea mersului
• controlul durerii si al tumefactiei
 Ce aveti de facut dupa operatie:

• Perioada imediat urmatoare interventiei chirurgicale trebuie sa stati

cu piciorul ridicat (pozitie procliva si sa puneti gheata pe genunchi).
• Nu stati perioade lungi de timp cu piciorul într-o pozitie fixa (mai jos
decât restul corpului), ca acest lucru va duce la cresterea in volum a
genunchiului si a piciorului. Când sunteti asezat pentru o perioada
semnificativa de timp, ridica-va piciorul pe un scaun.
• Conbaterea durerii presupune administrarea de altialgice si
antiinflamatoare in cursul spitalizarii.
• In primele 10 zile va sfatuim sa nu calcati cu toata greutatea pe
piciorul operat.
• Puteti sa faceti dus, dar suturile trebuie protejate de apa.In prima zi
si noapte, dupa o ligamentoplastie, va puteti astepta ca pansamentele
sa se imbibe cu sange. Acest lucru este normal! Vrem ca sângele sa se
scurga din genunchi in pansamente, mai degraba decât sa se acumuleze
în genunchi si sa produca tumefactie si dureri.
 Dupa 2 zile, timp in care durerile si tumefactia s-au ameliorat, pacientul va
incepe kinetoterapia prin inlaturarea imobilizarii din 3 in 3 ore:
-3 reprize/zi a cate 3 seturi de 10 repetari: contractii izometrice ale muschiului
cvadriceps. Fiecare contractie are o durata de 6 secunde.
-3 reprize/zi a cate 8 seturi de 10 repetari: flexia coapsei pe bazin la 45-60
grade. In decubit dorsat, cu genunchiul in extensie, pacientul ridica piciorul la 45-
60 de grade si mentine pozitia 6 secunde. Excercitiile se executa cu multa blandete.
Dupa fiecare ridicare pacientul isi poate relaxa musculatura 2-3 secunde.
–3-4 reprize/zi a cate 10-15 minute: extensia completa. Extensia o puteti recastiga
prin 2 tipuri de exercitii pe care trebuie sa le alternati. In decubit dorsal, plasati un
prosop strans sub tendonul achilean (sub glezna), si lasati piciorul sa se relaxeze. In
decubit ventral, stati cu 1/3 inferioara a coapsei pe marginea mesei de kinetoterapie
si relaxati membrul pelvin. Hiperextensia tr

–4-6 reprize/zi a cate 10 minute de flexie pasiva si extensie activa 0-90 grade: la
marginea mesei de kinetoterapie piciorul este lasat in jos pasiv sub actiunea fortei
gravitationale, si ridicat prin contractia ms cvadriceps, ajutat cu piciorul controlateral
(neoperat) in ambele faze.
-pacientul poate folosi pasiv o bicicleta
ergonomica, pedaland doar cu piciorul sanatos.
 Protocol de recuperare in zilele 8-14 dupa ligamentoplastie:
Obiective:
-mentinerea extensiei complete
-reintegrarea psiho-sociala si familiala
Pacientul trebuie sa continuie sa scoata imobilizarea de 4-6 ori pe zi a cate
10-15 minute, sa continuie kinetoterapia: contractii izometrice, ridicarea
membrului la 60 de grade, extensie pasiva, extensie pasiva asistata prin
contractia ms. cvadriceps, flexie pasiva si activa. Toate exercitiile se fac dupa
acelasi program. Ordinea lor nu are importanta, doar numarul de repetari si
timpii de odihna.Fiecare perioada a zilei de kinetoterapie trebuie sa cuprinda
toate exercitiile enumerate in programul anterior. Daca pacientul are o
munca de birou, i se permite reintegrarea dupa 14 zile. Daca are un job care
presupune activitate fizica intensa, perioada de repaus este de 8-12
saptamani.
 Protocol de recuperare in zilele 15-21 dupa ligamentoplastie:
Obiective:
–mentinerea extensiei complete
-atingerea unei flexii de 100-120 de grade
-tonifierea musculaturii coapsei, astfel incat pacientul
sa poata renunta la imobilizare. Pacientul trebuie
sa continuie sa scoata imobilizarea de 4-6 ori pe zi a
cate 10-15 minute, sa continuie kinetoterapia: contractii izometrice,
ridicarea membrului la 90 de grade, extensie pasiva, extensie pasiva
asistata prin contractia ms. cvadriceps, flexie pasiva si activa. Flexia trebuie
sustinuta cu piciorul controlateral pana se ating 100-120 de grade.

In plus, pacientul trebuie sa stea in ortostatism (in picioare), cu membrele

in usoara rotatie externa, sa se sprijine cu mainile de o masa pentru a avea
stabilitate si saflecteze usor genunchii. Flexia trebuie mentinuta 6 secunde
si exercitiul trebuie efectuat pe parcursul a 3 seturi de 10 repetari.
• Pacientul va incepe sa se ridice pe varfuri: 3 seturi a 10
repetari, 6 secunde fiecare exercitiu.
• Pacientul va continua sa lucreze la bicicleta astfel:
-pedalat la intensitate mica
-rezistenta se va mari dupa 5-6 saptamani postoperator
-timpul petercut pe acest aparat va creste progresiv de la
3 reprize a cate 5 minute in prima saptamana la 3 reprize
a cate 20 de minute in a treia.
-dupa 4 saptamani nu exista o restrictie legata de timpul
petrecut pe bicicleta.

• Dupa 3 saptamani, pacientul poate renunta la carje si la

imobilizare. Masina poate fi condusa dupa 4-6 saptamani,
daca piciorul operat este dreptul si dupa 3 saptamani daca
este stangul. Daca masina are cutie automata, in cazul
piciorului stang dupa 7 zile.
 Protocol de recuperare in zilele 22-40 dupa ligamentoplastie:

-Pacientul trebuie sa continuie kinetoterapia: contractii izometrice, ridicarea

membrului la 90 de grade, extensie pasiva, extensie activa asistata prin
contractia ms. cvadriceps, flexie activa. Flexia trebuie sa atinga 125 de grade.
Practic pacientul trebuie sa castige toate gradele de mobilitate.
-In continuare se poate adresa unei sali de gimnastica pentru a lucra cu
greutati sub indrumarea unui profesor de kinetoterapie. Este foarte important
innotul in aceasta etapa. Pacientului i se permite dupa 4 saptamani sa mearga
cu bicicleta in aer liber, fara merge pe diferente de nivel.
-Jokingul este permis dupa 12 saptamani, iar alergarea cu schimbarea
directiei dupa 16 saptamani.
-Reintegrarea sportiva este permisa dupa 9 luni.

O supraveghere medicala saptamanala in timpul primei faze de reeducare

este de dorit deoarece poate ameliora rezultatele, permitand respectarea mai
riguroasa a programului de recuperare si ajustarea sa in functie de fiecare
pacient, precum si depistarea precoce a eventualelor complicatii.