SUFERINŢA FETALĂ ACUTĂ

Suferinţa fetală acută

• Hipoxia fetală = preferat suferinţei fetale

Unii autori – anoxie fetală
• Hipoxia fetală = compromiterea schimburilor
gazoase fetale, determinând:
– modificări ale pO2 şi pCO2 din sânge
– ↓ pH sanguin

• La naştere – 20% dintre copii – modificări

hiupoxice în sângele din cordonul ombilical
• hipoxie severă şi/sau prelungită -> leziuni
organice / moartea fătului
 Suferinţa fetală acută
a. Compresiunea cordonului ombilical sau insuficienţa
respiratorie maternă (crize severe de astm) –>
imposibilitatea eliminării CO2 –> acumulare în sângele
fetal –> ↑ concentraţia H+ –> ↓ pH-ul –> acidoză gazoasă
b. ↓ aportului de O2 la făt (nevoi normale: 5-10 ml/ kg
corp/min):
a. acută – DPPNI, hipertonie
b. cronică – insuficienţă placentară idiopatică, afecţiuni
cronice materne
Absenţa O2 –> acumulare de lactaţi (metabolismul fetal
predominant anaerob) –> ↓ pH-ul –> acidoză
metabolică
În general, se asociază cele 2 forme –> acidoză mixtă
Suferinţa fetală acută
 Suferinţa fetală acută

• Hipoxia acută –> imposibilitatea intervenţiei

mecanismelor compensatorii –> rapid manifestă

• Hipoxia cronică (HTA asociată cu sarcina) – inaparentă

clinic o perioadă de timp – aportul scăzut de O2 afectează
însă creşterea fetală –> capacitate ↓ a feţilor de a acţiona
la solicitări (contractiile uterine de travaliu)
• Contracţiile uterine de travaliu –> ↑ presiunii
intraamniotice –> ↑ presiunii sanguine în camera
interviloasă –> aport ↓ de sânge prin aa. utero-placentare
(compensată perfect în cazul unei placente normale)
• În cazul leziunilor vasculare sau ↓ suprafeţei de schimb
vilozitare –> HIPOXIA
 Suferinţa fetală acută

• Mecanisme compensatorii:
– Afinitatea ↑ a HbF pentru O2
– [Hb] considerabil > la mamă
– tahicardia fetală –> debit sanguin fetal ↑ –
> transfer ↑ de CO2 spre mamă (mecanism
puţin eficient)
 Diagnosticul hipoxiei fetale

• Semne clinice – sărace şi puţin fiabile:

– MAF – (percepute de mamă) diminuate ca
intensitate / intervale anormal de mari
Hipoxia acută –> MAF intense, dezordonate
Dispariţia MAF = moartea fătului (semn tardiv)
– BCF –doar în forme avansate
 Diagnosticul hipoxiei fetale

• Prezenţa meconiului în lichidul amniotic (LA)

Hipoxia –> accelerarea tranzitului intestinal şi
relaxarea sfincterului anal –> LA verde (diverse
tonalităţi şi intensităţi)
Alte circumstanţe de LA verde:
- malformaţii cardio-vasculare
- izoimunizare Rh
- preeclampsie
- Corioamniotită
- Sarcina depasita
 Diagnosticul hipoxiei
fetale
• Prezenţa meconiului în lichidul amniotic
Tenta verzuie – NU are semnificaţie diagnostică
Au semnificaţie diagnostică doar:
- Culoarea verde închis cu tentă spre negru, LA redus
cantitativ, gros, vâscos
- Colorarea în verde a LA pe parcursul travaliului
Colorarea verde moderată sau intensă a LA corespunde
acidozei fetale în 5-30% din cazuri
Lichidul meconial gros, vâscos comportă la naştere
riscul aspiratului meconial
 Indicatori biofizici ai
bunăstării fătului

• Testul non-stres

• Testul de stres la contracţii

• Profilul biofizic fetal

• Velocimetria ultrasonică Doppler

 Testul non-stres

• Reactiv –> “stare de bine” a fătului

• 20 minute – cel puţin 2 episoade de accelerare a

frecvenţei cordului fetal cu cel puţin 15 bătăi pe
minut şi o durată mai mare de 15 secunde
Testul non-stres
 Testul de stres la contracţii

• dacă TNS este în mod repetat “nereactiv”

• inducerea de contracţii uterine de o anumită

frecvenţă şi durată prin administrare de
oxitocină

• contracţii uterine urmate de decelerari –> test

pozitiv (hipoxie fetală cronică)
Testul de stres la contracţii
 Profilul biofizic fetal

• Urmărirea mai multor parametri fetali:

– mişcările respiratorii fetale
– MAF
– tonusul fătului
– reactivitatea fetală
– volumul LA

• Prezenţa hidramniosului – semnificaţie

peiorativă particulară
 Velocimetria ultrasonică Doppler

• Calcularea raportului S/D = raportul dintre

valorile “vârfului” sistolic şi nivelul undei în
diastolă

• Raport mare –> creştere anormală a rezistenţei

circulatorii în teritoriul utero-placentar
Velocimetria ultrasonică Doppler
Velocimetria ultrasonică Doppler
Velocimetria ultrasonică Doppler
 Determinări hormonale

• Nivelurile:
– progesteronului plasmatic
– pregnandiolului urinar
– hormonului lactogen placentar (HPL)
sunt relevante pentru starea func ţională a
placentei

• estriolul plasmatic şi urinar probează starea

fătului
 Prelevările sanguine ombilicale
fetale, transabdominale

• Vena ombilicală fetală – puncţionată

transabdominal sub control ecografic
• Indicaţii:
– izoimunizare Rh
– anasarca de etiologie neprecizată
– afecţiuni virale cu transmitere congenitală
– toxoplasmoza
– suspiciunea unor boli ereditare
• Cu această ocazie se vor efectua măsuratori ale
presiunilor parţiale ale O2 si CO2, cât şi ale pH
sanguin
 MOARTEA FETALĂ ŞI
RETENŢIA DE FĂT MORT
 Moartea fetală

• Poate să survină pe parcursul sarcinii sau

în travaliu

• Mortinatalitatea = deceselor fetale

tardive (> 28 SA), inclusiv în travaliu
- nu include feţii morti în T2

• Determinată de:
– factori materni
– factori fetali
 Moartea fetală

• Cauze materne:
– boli cronice: HTA, afecţiuni renale, DZ,
cardiopatii
– boli infecţioase acute sau/şi cu transmisie
verticală
– intoxicaţii cronice
– izoimunizări grave
Acestea induc hipoxia severă sau pot afecta direct
fătul care contractează o formă acută severă de
boală, care îi este fatală (ex: lues)
Moartea fetală
 Moartea fetală

• Cauze fetale:
– malformaţii grave

• Cauze anexiale:
– insuficienţa placentară idiopatică
– sindromul transfuzional
– placenta praevia
– patologia de cordon
Moartea fetală
Moartea fetală
 Moartea fetală
• Factori de risc:
– Vârstele extreme ale mamei
– Multiparitatea extremă (peste 10 naşteri)
– Factori socio-economici: venit redus, sarcin ă în afara
căsătoriei sau nedorită
– Antecedente obstetricale: avorturi, na şteri
premature, decese perinatale
– Boli generale cronice ale mamei
– Calitatea asistenţei prenatale, supravegherea
precară sau lipsa acesteia
– Naştere în unităţi medicale mici, fără personal de
specialitate 24/24h şi fără dotări corespunzătoare
– Sexul fătului – decesele feţilor de sex masculin sunt
cu 10-20% mai frecvente
 Moartea fetală
• Modificări, în funcţie de vârsta gestaţională:
– Liza produsului de concepţie – în primele luni de
sarcină, dupa moartea oului
– Mumificarea – în lunile 3-4 – absorbţia lichidelor din
ţesuturi
- mai frecventă în sarcina gemelară – unul din feţi
capătă aspect de fetus papiraceus sau “făt de turtă
dulce”
- impregnarea feţilor cu săruri calcare –> litopedioni
(în sarcinile ectopice) – rămân în abdomenul femeii ani
de zile
– Maceraţia – necroza şi lichefierea ţesuturilor, în mediu
umed, în condiţii de asepsie
– Putrefacţia – proces distructiv al ţesuturilor după
moartea fătului, în urma infecţiei cu anaerobi
Moartea fetală
 Moartea fetală
• Maceraţia:
a. Gradul I – epiderm albicios, friabil, se detaşează în
lambouri mari
b. Gradul II – flictene (vezicule) ale pielii mai întâi la
nivelul maleolelor, corneea colorată în roz –
moarte fetală de 2-3 zile
c. Gradul III – flictenele s-au generalizat şi încep să
se rupă
- tegumentele se impregnează cu pigment hematic
(fetus sanguinolent)
- suturile craniene se desolidarizează
- LA devine cafeniu tulbure
Dupa 8 zile – craniu înmuiat, toracele fătului aplatizat
Dupa 2 săptămâni – fătul devine difluent
Moartea fetală
Moartea fetală
 Moartea fetală
• Diagnosticul morţii fetale ecografie în timp real
• Clasic - semne de probabilitate:
– Dispariţia MAF
– Dispariţia BCF
• Clasic - confirmarea:
– observarea clinică cel puţin câteva zile:
• încetarea creşterii înălţimii uterului
• reducerea circumferinţei abdominale
• scăderea în greutate a gravidei
– prăbuşirea nivelului estriolului urinar
– Rx abdominală – halou pericranian, angulaţia
coloanei cervicale
 Moartea fetală

• Diagnosticul morţii fetale, actualmente, stabilit

prin:
– Ecografia în timp real – absenţa pulsaţiilor
cordului fetal şi a MAF
– Auscultaţia Doppler – nedecelarea activităţii
cardiace fetale
 Moartea fetală

Semnul Spalding-Horner
Moartea fetală
 Moartea fetală

• Evoluţie:
– Expulzia spontană în primele 48 ore de la
accident – ¼ din cazuri
– În primele 14 zile – expulzie spontan ă în 80%
din cazuri

• Implicaţii psihice – neacceptarea ideii că în

corpul lor se află un copil mort
 Moartea fetală
• Complicaţie
- rară, dar posibilă
- tulburare majoră de coagulare –retenţie > 14 zile
- ¼ dintre gravidele cu feţi morţi reţinuţi peste 2
săptămâni
- pasaj tromboplastina eliberata de ţesuturile fetale
aflate în necrobioză -> circulaţia maternă
- transformarea fibrinogenului în fibrină prin
microcoagulopatie intravasculară şi la locul de
inserţie a placentei –> ↓ fibrinogenemiei sub
100mg/100ml si ↓ trombocitelor
 Moartea fetală

• Conduita
- inducerea travaliului –oxitocină iv
- eşec -> declanşarea repetată
- col nepregătit –> PG E2 în supozitoare
vaginale de 20 mg (reacţii adverse: greţuri,
vărsături, diaree, febră)/gel
- injecţiile saline – contraindicate –>
accentuează şi induc anomalii ale coagulării
 Moartea fetală

• Tratamentul complicaţiilor hemoragice

- NU se va folosi heparina – accentuează
hemoragia
- Se administrează:
• sânge proaspăt şi soluţii saline (Ringer
lactat)
• crioprecipitat
• plasma proaspătă congelată (conţine şi
factorii labili ai coagulării: 5 şi 8)
• masă trombocitară – la nevoie