Pubertatea. Menopauza.

Notiuni de
psihosexualitate
Definitie


Pubertatea reprezinta o etapa a dezvoltarii umane,
in care se produc o serie e modificari biologice si
psihologice, ce au ca rezultat maturizarea sexuala si
dobandirea fertilitatii.

Transformari specifice pubertatii
- acelerarea cresterii staturale
-dezvoltarea gonadala
- dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
-dobandirea capacitatii de reproducere
-modificari psihologice si comportamentale

Prepubertatea – etapa caracterizata prin
accelerarea procesului de crestere staturala,
dezvoltare si maturizare sexuala

Adolescenta – etapa in care are loc
consolidarea procesului de crestere staturala si
maturizare sexuala

Varsta de instalare a pubertatii
-la fete 9-13 ani
-la baieti 10-14 ani

Se intinde pe o perioada de 2-4 ani

Tendinta de reducere a varstei de debut: 2-
3luni/deceniu (in ultimii 150 ani, in tari
industrializate)
Factori ce influenteaza varsta de instalare a
pubertatii:


Endogeni – genetici
- geografici
- rasiali
-nutritionali
-socio-economici

Exogeni
Mecanismul de instalare a
pubertatii
Este determinata central – hipotalamusul gonadal
( generatorul hipotalamic de GnRH)

maturarea sistemului nervos central :
- scaderea eficientei mecanismului inhibitor intrinsec al SNC
-modificarea pragului sensibilitatii sistemului hipotalamo-
hipofizar la steroizii gonadali

Procesul de crestere generala

Factorii de mediu
Modificari fizice caracteristice pubertatii

TELARHA – dezvoltarea glandelor mamare
- apare in jurul varstei de 9-11 ani
-datorata actiunii hormonilor (estrogeni, progesteron,
prolactina)

ADRENARHA – cresterea secretiei androgenilor suprarenali
-pilozitate pubiana (pubarha)
-pilozitate axilara

MENARHA – prima sangerare menstruala
-momentul esential al pubertatii
-indica maturarea foliculilor ovarieni
-primele cicluri menstruale (anovulatorii, neregulate)

Modificari ale organelor genitale externe/interne

- se dezvolta vulva, vaginul

-se modifica epiteliul vaginal

- pH-ul secretiei vaginale devine acid

-se dezvolta mucoasa uterina

-creste volumul ovarian


Accelerarea cresterii staturale

Modificari ale corpului : dispunerea tesutului celular
subcutanat are caracter specific feminin

Modificari psihice
Stadiile pubertare dupa Tanner
Stadii P1 P2 P3 P4 P5
pubertare

Telarha Glanda mamara Mugure mamar; Largirea si ridicarea Cresterea conului San matur: forma
plata reliefarea areolei ca un con a sanului; mamar; reliefarea sferica, mamelon
mamelon invaginat mamelonului evaginat, areola si
mamelon
hiperpigmentate

Pubarha Absenta Fire razlete de-a Extindere spre zona Pilozitate de tip Dezvoltare
lungul labiilor mari orizontala a pubelui ; adult, cu arie mai cantitativa si
fir inchis la culoare, mica distributie a pilozitatii
gros pe intregul trunchi

Organe genitale infantile Dezvoltare Dezvoltare medie Bine dezvoltate

externe: labii mari incipienta

Labii mici Nedezvoltate Dezvoltare Dezvoltare medie Bine dezvoltate

incipienta

Mucoasa vaginala Lucioasa Usor mata mata mata

Menarha Absenta Absenta Absenta Absenta prezenta

Varsta medie >11 11-12 12-13 13-16

corespunzatoare
Pubertatea precoce

Definitie :
Pubertatea precoce reprezinta aparitia semnelor de
maturatie sexuala inaintea varstei de 8 ani la fetite, cu o
deviatie standard medie de 2,5 ani
 Pubertatea precoce

Clasificare (dpdv fiziologic)

-pubertatea precoce adevarata (gonadotrop dependenta sau

centrala)

-are la baza activarea prematura a feneratorului de pulsatii de

GnRH de la nivelul hipotalamusului

-presudopubertatea precoce (gonadotrop independenta periferica

sau falsa pubertate precoce)

-se localizeaza independent de axul hipotalamo-hipofizo-

gonada

-este izo/heterosexuala
Pubertatea precoce adevarata

Clasificare (din punct de vedere etiologic)
- idiopatica
-afectiuni ale SNC:
-tumori hipotalamice (hamartoame)
-tumori cerebrale: astrocitom, ependinom, gliom, neuroblastom
-inflamatii: encefalita
-anomalii congenitale: hidrocefalie, mielomeningocel
-chisturi : arahnoidian, pineal
-leziuni infiltrative: sarcoidoza
-leziuni vasculare
-traumatisme
-iradiere
Pubertatea precoce

Tablou clinic
-rata de crestere exagerata
-varsta osoasa avansata
-fuziunea precoce a cartilajelor de crestere
-talie finala redusa fata de restul membrilor familiei
-crestrere exagerata
-menarha
-telarha
-adrenarha
Pubertatea precoce

Diagnostic
1. Clinic – anamneza detaliata
-examen clinic – determinarea taliei, vitezei de crestere;
- evaluarea gradului de maturare sexuala ( stadializare
Tanner)
2. Radiologie – de pumn, genunchi – varsta osoasa avansata
3. Hormonal – FSH, LH : valori pubertare
- testosteron, estradiol, progesteron – valori crescute
-test de stimulare cu GnRH
- DHEAS, androstendinon – crescuti
Pubertatea precoce

4. Imagistic -ecografia organelor genitale

- ecografie mamara
- RMN cerebral
5. Examen neurologic
6. Examen oftalmologic
Pubertatea precoce

Tratament

Obiective : -oprirea dezvooltarii caracterelor sexuale secundare
pana la o varsta fiziologica, cu scopul asigurarii unei maturizari
sexuale si scheletale corespunzatoare
- prevenirea tulburarilor psiho-comportamentale
- diminuarea riscului de cancer de san ( adeseori asociat cu
pubertatea precoce)

Preparate : agonisti pontenti de GnRH cu actiune retard
- Diphereline (triptorelin) – cel mai utilizat preparat

Tratament chirurgical / radioterapie – pentru formele tumorale
Pseudoubertatea precoce (gonadotrop independenta, periferica
sau falsa pubertate precoce)

-izosexuala : caractere sexuale secundare aparute precoce, ce concoda cu fenotipul

sexual
-heterosexuala : caractere sexule secundare aparute precoce ce corespund sexului opus

Clasificare ( dpdv etiologic)
-tumori secretante de hCG: hepatoame, teratoame, choriocarcinoame
-patologie adrenala : - hipetrofie adrenala congenitala
-neoplasm suprarenal virilizant
-tumori gonadale: -ovariene secretante de estrogeni
-productie gonadala autonoma de hormoni sexoizi : Sdr. McCune Albright, chisturi
ovariene
-iatrogen
-hipotiroidism primar sever
Pseudoubertatea precoce (gonadotrop independenta,
periferica sau falsa pubertate precoce)

Tablou clinic :
-elemente clinice comune aparute in cadrul pubertatii
precoce adevarate :
-maturarea sexuala
-accelerarea cresterii staturale
-varsta osoasa avansata
-simptome particulare fiecarei afectiuni;
Pseudoubertatea precoce (gonadotrop independenta,
periferica sau falsa pubertate precoce)

Forme clinice particulare:
-tumori secretante de hCG ( hepatoame,
hepatoblastoame, teratoame, coriocarcinoame)
- hCG are actiune similara cu LH
Pseudoubertatea precoce (gonadotrop independenta,
periferica sau falsa pubertate precoce)
-sindromul adreno-genital congenital -forma izosexuala: dezvolta
caractere sexuale feminine, ovare nefunctionale; -forma
heterosexuala: dezvolta caractere sexuale masculine;
-tumori suprarenale virilizante: se insotesc de o secretie
autonoma de hormoni androgeni ce inhiba hipotalamusul
gonadotrop
-tumori gonadale – ovariene – masa abdominala – palpabila,
evidenta imagistic; determina secretie crescuta de estrogeni
Pseudoubertatea precoce (gonadotrop independenta,
periferica sau falsa pubertate precoce)

Forme clinice : -sindrom McCune-Albright -displazie osoasa,
pete „cafea cu lapte”, pubertate precoce, uneori asociaza
endocrinopatii( acromegalie, sindrom Cushing,
hiperprolactinemie, hipetiroidism, hiperparatiroidism)
-chisturi ovariene : - tumori benigne, rare (<5%) -
secretante de estrogen
-determina dezvoltarea glandelor mamare
(telarha)
-hipotiroidism primar sever ( sindrom Van-Wyk-
Grunbach)
-determina -galactoree
- maturizare sexuala precoce
Alte forme de dezvoltare pubertara precoce

Telarha precoce : dezvoltarea glandelor mamare (uni/bilateral)
fara sa se asocieze cu alte semne de pubertate

Adrenarha precoce: aparitia precoce a pilozitatii pubiene si
axilare, fara alte semne de maturare pubertara

Menarha precoce: aparitia timpurie a menstrei, fara alte semne
de dezvoltare pubertara
Pubertatea intarziata

Definitie : absenta caracterelor sexuale secundare pana
la varsta de 13 ani la fete si 14 ani la baieti sau lipsa
dezvoltarii pubertare cu peste 2,5 DS fata de varsta la
care se declanseaza in mod normal pubertatea la
populatia generala.
Pubertatea intarziata

Clasificare ( dpdv fiziopatologic)
- Retardul constitutional de crestere si dezvoltare
pubertara : pubertatea intarziata constitutional
familiala
-Retardul pubertar de cauza centrala : hipogonadism
hipogonadotrop
-Retardul pubertar de cauza periferica : hipogonadism
hipergonadotrop
Pubertatea intarziata

Cauze :
-Pubertatea intarziata constitutional familiala
-Pubertatea gonadica centrala – hipogonadism hipogonadotrop
-deficit izolat de GnRH sau gonadotropi
-deficit izolat de GnRH asociat anosmie (sindrom Kallman)
-sindroame genetice: sdr. Prader-Willi
-deficit izolat de LH (sindromul eunucilor fertili)
-panhipopituitarism
-malformatii ale SNC : empty-sella; displazie septo-optica
-tumori ale SNC : craniofaringiom, adenom, germinom
Pubertatea intarziata

Alte cauze – boli ale copilariei
-talasemie
-anorexie nervoasa
-deficit ponderal sever/obezitate morbida
-boli endocrine- hipotiroidism
-deficit de STH
-sindrom Cushing
-DZ
-exercitii fizice intense
Pubertatea intarziata

Hipogonadism hipogonadotrop
-disgenezie gonadica cu cariotip 45x (sdr Turner)
-disgenezie gonadica pura cu cariotip XX sau XY
-agenezie ovariana
-insuficienta ovariana primara prin : iradiere,
chimioterapie, menopauza prematura, ooforite
autoimune, SOPC, galactozemie
Pubertatea intarziata

Retardul constitutional de crestere si dezvoltare
pubertara
-familiala
-diagnosticul de pune prin excluderea altor factori
organici ce pot determina retard pubertar/prezenta
unor cauze similare in familie
Pubertatea intarziata

Diagnostic:
-Anamneza : -detaliata
-antecedente familiale
-Examen clinic – retard statural (talia <2 DS fata de
media corespunzatoare varstei respective)
-retard de maturare osoasa
-viteza de crestere normala pentru varsta
osoasa
-lipsa semnelor fiziologice de instalare a
pubertatii
Pubertatea intarziata

Diagnostic
-Examen paraclinic: -profil hormonal (TSH, LH, PRL,
testosteron, estradiol, test de stimulare GnRH)
-Imagistic: -radiografie pumn/genunchi;
- ecografia organelor genitale;
- ecografie mamara;
-RMN cerebral;
- Cariograma
- Screening – familial
-excluderea unor boli cronice;
Pubertatea intarziata

Tratament – in general nu necesita tratament;
-consiliere phisologica;
- daca pana la varsta de 13 ani nu s-a instalat
pubertatea : -estrogeni conjugati + etinil estradiol –
3 luni consecutiv
Menopauza

Definitie
Climacteriul sau menopauza reprezinta o perioada
fiziologica de tranzitie caracterizata prin suprimarea
activitatii ovariene

Clasificare -criterii – etiopatogenic
-varsta de debut
-Etiopatogenic – fiziologic ( naturala )
-artificiala – chirurgical; radiologica
- Varsta de debut – precoce
- tardiva
Menopauza naturala

Etape – perimenopauza
-menopauza propriu-zisa
-postmenopauza
Menopauza naturala

Perimenopauza
-apare la 42-50 ani
-secretie ovariana aritmica
-dureaza in medie 2 ani
-clinic – tulburari neurovegerative
-dureri abdominale/pelvine
-tensiune/jena la nivel mamar
-tulburari menstruale
-apar uneori – fibroame, calculoze biliare, cancere
hormono-dependente;
Menopauza naturala

Menopauza propriu-zisa :
-schimbare completa/definitiva a functiei ovariene
-clinic: -amenoree definitiva
-valuri de caldura (bufeuri)
-labilitate vegetativa

Postmenopauza
-insumeaza manifestari tardive care apar la 4-6 ani dupa
instalarea amenoreei definitive
-consecinta in timp a procesului de desexualizare indus de carenta
estrogenica
-principalele manifestari : tulburari de sexualizare, tulburari
renourinare, modificari tegumentare si ale tesutului celular
subcutanat), tulburari neuropsihice, tulburari cardiovasculare,
tulburari metabolice
Menopauza naturala

Postmenopauza
-tulburari de sexualitate :
-stergerea reliefului vulvar
-atrofia, depigmentarea labiilor mari/mici
-stramtarea intrandului vaginal
-scurtarea vaginului
-mucoasa vaginala se subtiaza si isi pierde elasticitatea
-jena vaginala, prurit vulvar, dispareunie
-vaginite, cervicite, endometrite
-pilozitatea pubiana se rareste
-tesutul glandular mamar se micsoreaza
-areola mamara, mamelonul se depigmenteaza
-ovarul isi reduce volumul
Menopauza naturala

Postmenopauza
-Tulburari reno-urinare
-atrofia epiteliului uretral
-cistite atrofice cu tulburari mictionale
-Modificari tegumentare si ale tesutului celular subcutanat
-scaderea tonusului si elasticitatii cutanate
-diminuarea pilozitatii axilare si capilare
-diminuarea activitatii glandelor sebacee
-cresterea friabilitatii unghiilor si a parului
-tendinta la obezitate
Menopauza

Postmenopauza
naturala
-Tulburari neuro-psihice
-irascibilitate, iritabilitate, labilitate afectiva
-insomnii
-oboseala fizica/intelectuala
-Tulburari cardio-vasculare
-creste frecventa -bolilor coronariene
- aterosclerozei
-Tulburari metabolice
-metabolismul lipidic – ↑colesterol seric; ↑VLDL, LDL colesterol, ↓
HDL colesterol;
-metabolismul glucidic : ↑frecventa DZ; ↓ secretia de insulina;
-metabolismul fosfo-calcic: osteoporoza de menopauza;
Menopauza naturala

Diagnostic
-Clinic – anamneza -menarha
-antecedente patologice ( ginecologice,
endocrinologice, neuro-psigice)
-debutul tulburarilor
-evolutia simptomelor
-tratament urmat
-Examen clinic : - talia, greutatea, starea functionala a principalelor
aparate si sisteme
-Examenul organelor genitale externe:
-inspectia regiunii vulvare
-examen cu valve
-palparea colului/corpului uterin
Menopauza

Paraclinic:
naturala
-dozari hormonale – FSH, LH crescut
-estradiol scazut
-progesteron scazut
-androstedion scazut
-DHEA, DHEA-S scazut
-frotiu cito-vaginal : diminuarea/absenta impregnarii estroprogestative
-examen citologic: prezenta/ absenta modificarilor displazice
-explorari imagistice : rediografii scheletice, osteodensitometrie
-examen ginecologic
-examenul sanilor, memografie
-determinari biochimice
Menopauza

Tratament
naturala
-Obiective: -corectarea tulburarilor de ciclu in perioada de
perimenopauza
-corectarea menifestarilor neurovegetative
-ameliorarea calitatii vietii
-ameliorarea tulburarilor din sfera uro-genitala
-restabilirea unei protectii cardiovasculare
-prevenirea pierderii de masa osoasa
-Masuri generale : - alimentatie rationala
-gimnastica medicala
-evitarea stresului, surmenajului
-evitarea consumului de toxice
-cura balneara
-psihoterapie
Menopauza naturala

Tratament :
-Medicatie simptomatica:
-se adreseaza – tulburarilor neurovegetative
-tulburarilor anxios-depresive
-Tranchilizante – Diazepam, Rudotel, Hidroxizin
-Antidepresive / timoleptice – Antideprim, Haloperidol, Anagramil
Menopauza naturala

Tratament
-Tratament hormonal substitutiv (THS) -substitutie estroprogestativa

In premenopauza -progesteron natural / de sinteza
Efecte : -combate secretia hipofizara de gonadotrofine
-suplineste carenta luteala
Preparate : -progesteron natural – ziua 15-24 a CM
-progesteron retard – in ziua 18 a CM
-progestative de sinteza
-actiune mai puternica comparativ cu progestativele naturale
-preparate – orgametril, medroxiprogesteron
-mod de administrare : 2-4cp/zi, ziua 15-24 a CM, 3-4 cicluri sau 21 zile,
incepand din ziua a 4a a CM
Menopauza naturala


In postmenopauza -substitutie estrogenica
-preparate – naturale – estrona, 17βestradiol
-semisintetice - etinilestradiol
-sintetice – dietilstilbestrol, sintofolin
Mod de administrare -oral
-plasturi (Climara, Fem7, Estraderm)
-implanturi subcutanate (Riselle)
-creme
-intranazal (Aerodiol)

Daca pacienta nu este histerectomizata, la tratamentul cu estrogeni se
adauga progesteron, pentru a proteja endometrul impotriva hiperplaziei si a
cancerului
Menopauza
Variante terapeutice:

naturala
-TSH combinat secvential – estrogeni in primele 21-25 zile a CM
-progesteron – ultimele 10-14 zile a CM
-TSH combinat continuu – preparate - Premella, Kliogest

Efecte secundare
-efecte estrogenice – tensiune mamara
-greata
-crampe musculare
-efecte progesteronice – sindrom premenstrual
-acnee
-dismenoree
-depresie
-modificari de libidou
Menopauza naturala

Contraindicatii majore
- cancer de san
-cancer de endometru
- tumori estrogen dependente
-sangerari uterine de cauza neprecizata
-boli hepatice
-insuficienta renala cronica
-hipertensiune arteriala maligna
-proteza valvulara
-tulburari de coagulare
-trombembolism
Menopauza naturala

Contraindicatii relative
-litiaza biliara
-hiperplazie endometriala
-endometroza
-afectiuni hepatice cronice
-diabet zaharat sever
-imobilizare prelungita
Menopauza naturala

Fitoestrogenii
-compusi de origine vegetala
-actioneaza ca agonisti/antagonisti la nivelul receptorului estrogenic
-reduc riscul aparitiei cancerului mamar, osteoporozei, bolilor
cardiovasculare

Preparate : -izoflavonele, flavonoidele
-coumestanii
-lignanii
Notiuni de psihosexualitate
Sexualitatea feminina poate fi una din cele mai
complexe si de baza componente ale
comportamentului uman
Expresia sexualitatii este unica si este posibil sa se
schimbe in timp
Placerea determinata de sex sau anhedonia pot avea
un impact considerabil asupra calitatii vietii
Sexualitatea cuprinde identitatea sexuala, functia
sexuala si relatiile sexuale
Notiuni de psihosexualitate
Ciclul biologic:

Excitare Platou  Orgasm  Rezolutie

Intimitate Stimuli sexuali  Excitare  Dorinta

sexuala  Intimitate imbunatatita
Notiuni de psihosexualitate
 Dorinta
Dorinta si excitarea implica interactiuni intre mai multi
neurotransmitatori, hormoni sexuali si circumstante.
La inceputul ciclului de raspuns sexual feminin, stimularea erotica
este adociata cu o dorinta de interactiune sexuala (libido)
Libido-ul variaza si este considerat componenta cerebrala a
seualitatii.
Satisfactia sexuala cuprinde: un trecut stabil, sanatate mentala,
buna-stare emotionala,imagine pozitiva de sine, experienta in
trecut plina de satisfactii sexuale, sentimente pozitive pentru
partener si asteptari pozitive de la relatie.
Notiuni de psihosexualitate
Excitarea
Excitatia sexuala a unei femei este corelata cu stimulul
sexual si contextul emotional
Este un reflex subconstient,organizat de catre sistemul
nervos autonom si procesat de sistemul limbic, ca
raspuns la stimuli mentali sau psihici.
Notiuni de pshihosexualitate
Exista 3 circuite sau sisteme de motivare primare:
1. Implica androgeni si influenteaza dorinta puternica
(act sexual si libido)
2. Implica dopamina si influenteaza atractia (dragostea)
3. Implica oxitocina si influenteaza atasamentul
Oxitocina este eliberata dupa stimularea mamelonului
si produce efecte entactogenice : empatie, dragoste si
apropiere emotionala.
Notiuni de pshihosexualitate
Constatarile subiective de excitare sexuala includ
congestie vaginala si vulvara, lubrifiere vaginala
crescuta, modificari ale tensiunii arteriale, ritmul
cardiac tonusului muscular, frecventa respiratorie si
de temperatura.
Notiuni de pshihosexualitate
Modificarea clitorisului si excitarea
Musculatura neteda a corpului clitoridian sunt tonic
contractate
Se produce eliberare neurogena si endoteliala de oxid
nitric, care duce la relaxarea arterei cavernoase a
clitoridului
Cresterea fluxului arterial conduce la marirea
presiunii intracavernoase si angorjarea clitorisului
Rezulta cresterea secretiei si sensibilitatii glandei
clitorisului
Notiuni de pshihosexualitate
 Modificarea vaginului si vulvei la excitatie
 Epiteliul vaginal resoarbe sodiu din transudatul plasmei din
capilarele submucoasei
 Sunt eliberati neurotransmitatori – oxid nitric si peptide
intestinale vasoactive, care moduleaza vascular vaginul si
nonvascular relaxarea musculaturii netede
 Creste fluxul capilar din submucoasa ce determina reabsorbtia de
sodiu
 Se produce transudatul vaginal , esential pt placerea actului
sexual
 Relaxarea muschiului neted creste lungimea si diametrul
lumenului vaginal, in special in cele 2/3 distale ale vaginului
Notiuni de pshihosexualitate
Oragsmul
Este un raspuns reflex,ce urmeaza dupa ce platoul de
excitare a fost atins/depasit
Implica intregul corp, grimase faciale, miotonie
generalizata, spasme corporeale, contractii
musculare ale musculaturii fesiere si abdominale
Implica contractii ritmice ale uterului, conductului
vaginal, si sfincterul anal
Notiuni de pshihosexualitate
Finalizarea
Schimbarile anatomice si fiziologice ale excitarii
revin la starea anterioara
Se produce vasocongestie genitala, vaginul se
micsoreaza si ingusteaza
Frecventa cardiaca sdi respiratorie revin treptat la
normal
Notiuni de pshihosexualitate
Variatii normale in raspunsul fiziologic
Sarcina si sexualitatea
- Exista o reducere tipica a functiei si dorintei sexuale
- Femeile care alapteaza pot avea o actiitate sexuala
scazuta
- In perioada puerperala,combinatia dintre oboseala,
schimbarile hormonale si existenta cicatricii post
epiziotomii poate contribui la diminuarea frecventei
si placerii actului sexual
Notiuni de pshihosexualitate
 Sexualitatea in perioada de perimenopauza
 Exista putine modificari in practicile sexuale si functia sexuala
 -in perioada de tranzitie spremenopauza, scade nivelul de
estrogen si adrogeni, putand interfera cu raspunsul fiziologice
 Intarzie aparitia reactiei clitorisului, lubrifierea vaginala,
scaderea congestiei vaginale, reducerea duratei contractiilor
uterovaginale
 Scaderea nivelului de estrogeni micsoreaza fluxul sangvin
genital, lubrifiere vaginala, integritatea structurala a tesutului
vaginal
Notiuni de pshihosexualitate
Sexualitatea la o varsta inaintata
In general, activitatea sexuala scade odata cu
inaintarea in varsta
Dintre femeile de 60 de ani 30-78% au activitate
sexuala, >70 ani 11-74%, >80 8-43%