CANCERUL PANCREATIC

EPIDEMIOLOGIE

•Din toate cancerele •Din cancere digestive

Incidenţă locul 13 locul 5

Mortalitate locul 8 locul 5

Incidenţa pe glob a cancerului pancreatic

> 8/100000 loc

4-8/100000 loc
<4/100000 loc
 Factori de risc ai cancerului pancreatic

1. Dieta

Risc crescut:
- alimentaţie hipercalorică
- alimente bogate în lipide si proteine animale
- pâinea albă

Protective:
- fructe, legume
 Factori de risc ai cancerului pancreatic
2. Fumatul

40% din CP la bărbaţi şi 5% din CP la femei

vârsta medie a CP este cu 10-15 ani mai joasă la fumatori
după 10 ani de la întreruperea fumatului riscul devine cel general

3. Alcoolul

se corelează cu cantitatea şi durata consumului de alcool

băutorii de bere
vinul: rol protectiv

4. Cafeaua

riscul se corelează cu cantitatea consumată (peste 2 căni, concentrată)

cafeaua decofeinizată are acelaşi risc
 Factori de risc ai cancerului pancreatic

5.Predispoziţie ereditară şi anomalii genetice

> 7-8% au antecedente familiale de cancer pancreatic;
 cancerul pancreatic familial:
 riscul pentru descendenţii de gradul I este de 18 ori;
 3 membri de familie cu CP, riscul de transmitere X 57 ori
 se asociază cu boli genetice: MEN1, melanomul multiplu
familial, cancerul colorectal nonpolipos, polipoza adenomatoasă
familială
>anomalii genetice:
> activarea oncogenei K-ras
> inactivarea genelor supresoare tumorale (p16, p53, DPC4)
> mutaţii ale genelor AKT2, BRCA2
 Factori de risc ai cancerului pancreatic
6. Pancreatitele
7. Obezitatea
8. Activitate fizică redusă
9. Diabetul zaharat
10. Radiaţiile
11. Carcinogenii industriali
12. Alte condiţii: gastrectomie, colecistectomie
 MASURI DE PREVENIRE

Evitarea sau întreruperea fumatului

Limitarea consumului de grăsimi animale
Evitarea consumului de carne roşie şi peşte prăjit
Exerciţii fizice
Prevenirea obezităţii
Consum crescut de fructe şi legume
 10%

 70%
20%
                                                  

                                                    

Description of Pancreatic Cancer

LOCALIZARE
 Anatomie patologica

Tumori primare ( 93%)

Celule ductale( 90%) – prezenta mucinei
Celule acinare ( 1%) – prezenta granulelor de zimogen
histologie neclara ( 9%) - focare metaplazice
- structura mixta
- carcinoame cu celula mica
Tesut conjunctiv(1%) – sarcoame de diferite tipuri
Tesut pancretic heterotopic
Stomac, duoden, diverticul Meckel
tumori metastatice ( 7% )
 Tablou clinic– Etape evolutive

1. Perioada asimptomatica
2. Perioada de debut clinic
3. Perioada de stare
4. Perioada avansata
 Perioada asimptomatica

Tumora de dimensiuni mici

Fara manifestari clinice
Diagnostic stabilit intamplator
 Perioada de debut clinic

•Manifestari •Manifestari
generale digestive
Astenie fizica, psihica Inapetenta
Stari depresive Disconfort
Scadere ponderala epigastric
Tromboflebite Sindrom dispeptic
superficiale migratorii (digestie dificila,
(Trousseau) modificari tranzit
intestinal)
 Perioada de debut clinic

• Fara modificari semnificative la

examenul fizic
• Diagnostic diferential cu neoplaziile
etajului abdominal superior
• Tratament chirurgical – intentie de
radicalitate
 Perioada de stare

• Tablou clinic specific constituit

• Diagnostic usor
• Sanse reduse pentru tratament cu
intentie de radicalitate
 Perioada de stare

• Manifestari clinice comune tuturor

localizarilor
 Manifestari generale de impregnare neoplazica
 Manifestari digestive comune

• Manifestari clinice diferentiate dupa

topografia tumorii

•Manifestari generale
de impregnare
neoplazica
Astenie fizica, psihica marcate
Scaderea capacitatii de efort
fizic si intelectual
Tulburari psihotice
Emaciere
Tromboflebite superficiale
migratorii
Sindroame paraneoplazice
cutanate si hematologice
Perioada de stare
•Manifestari digestive
comune
Anorexie
Repulsie alimentara
Diaree cu steatoree
Durere epigastrica profunda,
surda, iradiata spre hipocondrul
stang si dorsal, rezistenta la
madicatia antalgica obisnuita
 Perioada de stare

Manifestari clinice diferentiate dupa topografia

tumorii

cancerul de cap de pancreas – obstructia cu caracter

progresiv si ireversibil a segmentului terminal a CBP

cancerul corpului si cozii pancreasului – tablou clinic

nespecific timp mai indelungat
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas
• Efecte:
- Cresterea presiunii biliare in amonte
- Dilatarea CBP si a colecistului
- Dilaterea CBIH si hepatomegalie
- La presiune 30 cm H2O – retentie
sangvina a pigmentilor biliari
- Clinic – icter obstructiv
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas
Caractere icter mecanic:
Nuanta verdinica a tegumentelor
Urini hipercrome
Scaune decolorate

• Elemente de malignitate (ce-l diferentiaza de

icterul determinat de litiaza CBP):
- Nedureros (fara colici)
- Afebril
Icter
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas
prurit intens, progresiv, rezistent la tratament
simptomatic, insoteste sau precede icterul
leziuni de grataj
puseuri recurente de pancreatita acuta –
tumori mucosecretante dezvoltate
endocanalar
diabet zaharat aparut recent
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas

• Examenul abdomenului:
- Hepatomegalie (globala, de colestaza
sau multinodulara, metastatica)
- Vezicula biliara destinsa (Courvoisier-
Terrier), (poate lipsi in cazul colecistitei
litiazice scleroatrofice sau la obezi cu
ficat sub rebordul costal)
Courvoisier - Terrier
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas
• Triada clinica caracteristica
neoplasmului cefalopancreatic:
 Icter obstructiv, progresiv, afebril,
indolor, precedat/insotit de prurit
 Scadere ponderala severa
 Durere epigastrica surda, profunda,
permanenta, neameliorata de
analgeticele uzuale
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas
• Sindrom de stenoza digestiva
inalta:
 Invazia/compresia duodenului
 Dilatatie gastrica
 Varsaturi de staza (care nu contin bila
datorita coledocului terminal obstruat)
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas
• Obstructia Wirsung-ului:
 Staza si distensia sistemului canalar
pancreatic
 Durere surda, profunda, supraombilicala,
“in bara”, fara caracterul chinuitor al
durerii determinate de invazia plexurilor
nervoase (apanajul neoplasmului
pancreatic corporeo-caudal)
 Perioada de stare – cancerul de cap de
pancreas
• Diagnostic diferential:
 Cauze icter mecanic
 Tumori periampulare (coledoc terminal,
ampula lui Vater, duoden periampular)
Perioada de stare - cancerul corpului si cozii
pancreasului
declin grav al starii generale
deosebit de intense ( si astfel oarecum specifice):
scadere marcata in greutate
durere epigastrica
intensa
profunda, iradiata dorsal
rezistenta la antialgice obisnuite
ameliorata de ortostatism, procubit,decubit ventral, pozitia “cocos
de pusca”, Aspirina
intensificata de decubit dorsal
explicata mai ales prin invazia plexurilor nervoase retropancreatice
si mai putin prin distensia canalelor pancreatice
Perioada avansata – simptomatologie comuna

etape preterminale si terminale

-manifestari:
tumora pancreatica palpabila
metastaze hepatice/peritoneale
ascita
adenopatie supraclaviculara (Semnul
Virchow-Troisier)
tumora ombilicala (Semnul Sister Mary
Joseph)
 Metastaze
peritoneale

Metastaze hepatice
Ascita
 Virchow – Troisier’s
node

Sister Mary
Joseph’s nodule
Perioada avansata – simptomatologie comuna

splenomegalie (prin hipertensiune portala

datorata invaziei/compresiei venei splenice)

HDS prin invazie stomac, duoden sau prin HTP

sindroame paraneoplazice
cutanate
hematologice
endocrine

insuficienta hepatorenala
Splenomegalie
Diagnostic paraclinic
 Examene de laborator uzuale

Nespecifice
valorile enzimelor pancreatice nu aduc informatii utile
Valori crescute ale bilirubinei si enzimelor de colestaza
(FA, GGT)
Valori moderat crescute ale transaminazelor (AST, ALT)
Anemie normocroma
Hipoalbuminemie
Alterarea timpilor de coagulare – icter prelungit
Hiperamilazemie si hiperlipazemie - neoplasm mucinos
intraductal
scaderea tolerantei la glucide sau chiar hiperglicemie
insuficienta pancreatica exocrina
icter prelungit – insuficienta hepato-renala
 Markeri tumorali

• In prezent nu exista markeri serici

precisi ce pot fi utilizati pentru
diagnosticul cancerului pancreatic
• CA 19-9 – cel mai studiat marker in
diagnosticul, prognosticul si
monitorizarea cancerului pancreatic
• CA 19-9 nu este suficient de exact
pentru identificarea precoce a tumorilor
potential curabile
 Markeri tumorali

• Valori ridicate ale CA19-9 preoperator

indica o dimensiune crescuta a tumorii
pancreatice si o rata inalta de
nerezecabilitate
• Se foloseste pentru monitorizarea
evolutiei bolii, valorile stabile sau
descrescatoare asociindu-se cu un
prognostic favorabil
 Explorari radiologice
studiul rasunetului tumorii asupra
organelor invecinate

Stenoză duodenală
 Ecografia abdominala

majoritatea tumorilor sunt hipoecogene ( pancreatita

cronica – hiperecogenitate)
semnul “canalului dublu”
dilatarea CBP > 7mm
dilatarea Wirsung-ului > 2mm ( filiform)
hidrops vezicular
dilatarea CBIH
metastaze, hepatice, ascita
Doppler, intraoperatorie laparotomie/laparoscopie
ultrasonografie endoportala intraoperatorie cu aces
prin VMS ( rezecabilitate)
posibilitatea biopsierii prin punctie ghidata
 Ecografia abdominala

Tumora de cap pancreas

Adenopatii tumorale

Doppler - AMS
 Tomografia computerizata

• Evalueaza extinderea leziunii si

estimeaza rezecabilitatea tumorii

Tumora cefalopancreatica Piesa operatorie

rezecabila
 Tomografia computerizata
Formatiune ce modifica
dimensiunile si deformeaza conturul
glandei
Dilatarea ductului pancreatic distal
de tumora
Semnul ductului dublu

invazia in organele adiacente

(tumora de coada pancreas, cu
invazie in splina si rinichiul stang)
 Tomografia computerizata

• Vizualizarea raportului tumora – vase

mezenterice

Tumora pancreatica rezecabila Tumora pancreatica nerezecabila

 Tomografia computerizata

• Evidentierea determinarilor secundare

Metastaze hepatice
 Imagistica prin rezonanta magnetica

• Poate juca un rol important in evaluarea pacientului

cu cancer pancreatic
• Dilatarea cailor biliare poate fi evidentiata cu ajutorul
colangiopancreatografiei prin RM.

Tumora
cefalopancreatica

MRCP
MRI – tumoră cefalopancreatică cu înglobarea VMS
 Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda
• Timpul endoscopic face posibila explorarea stomacului
si duodenului, in cadrul diagnosticului diferential cu
tumori gastrice sau periampulare

• ERCP poate juca un rol important in diagnosticul

cancerului pancreatic; indicatiile sale sunt redefinite si
restranse datorita progreselor altor modalitati
imagistica ca MRCP si EUS (Ultrasonografia
endoscopica)

• recoltare de material pentru examen anatomo

patologic
Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda

Nivelul
obstructiei
biliare
 Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda
Litiaza CBP impactata in papila

Cancer ampular
 Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda
Semnul ductului dublu din cancerul pancreatic comparativ cu strictura lunga din pancreatita
cronica
 Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda
• ERCP – indicata la pacientii care nu sunt
candidati pentru interventie chirurgicala
• Drenajul prin stentare reprezinta cea
mai buna modalitate de ameliorare a
icterului obstructiv malign la pacienti ce
nu sunt candidati pentru paliere
operatorie
Stent biliar de plastic
Stent metalic expandabil
 Colangioscopia

• Vizualizeaza direct CBP

 Ecografia endoscopica

• Evidentiaza foarte clar pancreasul, vena

porta, trunchiul celiac, CBP, colecistul,
canalul cistic, ficatul si ampula
• Identifica si stadializeaza cu acuratete
leziunile
• Combinata cu aspiratia cu ac fin
furnizeaza un diagnostic tisular
 Ecografia endoscopica+FNA

FNA ghidata EUS. Citologie – adenocarcinom pancreatic

Tumora
pancreatica
 Explorari radiologice vasculare

Splenoportografie

Arteriografie selectiva de trunchi celiac si artera

mezenterica superioara cu studiul fazei venoase
ideala pentru aprecierea rezecabilitatii
 Laparoscopia

Evidentiaza metastazele hepatice si peritoneale

de dimensiuni mici, care scapa explorarilor
imagistice preoperatorii

Permite lavajul peritoneal cu citologie din lichidul

de lavaj

Poate realiza ultrasonografia laparoscopica a

pancreasului si ficatului.

Scuteste pacientii cu boala avansata de o

laparotomie nenecesara, permitand abordarea
unor mijloace paliative mai putin invazive.
 Laparoscopia

ecografie laparoscopica -
metastaze hepatice <1 cm diam

Carcinomatoza
peritoneala
 Diagnostic diferential

Perioada de debut clinic

nu exista manifestari clinice specifice
orice neoplasm al tubului digestiv sau glandelor
anexe
Perioada de stare
cancerul capului
tumori periampulare
Ictere mecanice
cancerul corpului si cozii
tumori benigne
pancreatica acuta/cronica
afectiuni casectizante: boli de sistem, psihopatii, neoplazii
 Algoritm de diagnostic si stadializare

Masa pancreatică

CT standard

EUS nedisponibil EUS disponibil

CT spiral Rezecabil Nerezecabil

Rezecabil Nerezecabil Chirurgie EUS-FNA

Chirurgie Biopsie CT ghidata

 Stadializarea TNM
Tumora primară
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
T0 – tumora primara neevidentiata
Tis – carcinom in situ
T1 – tumora limitată la pancreas <2 cm diametru
T2 – tumora limitată la pancreas >2 cm diametru
T3 – tumora extinsa dincolo de tesutul pancreatic, dar fara
invazia axului celiac sau AMS
T4 – tumora invadeaza axul celiac sau AMS (tumora primara
nerezecabila)

Ganglioni regionali
Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluati
No – fara adenopatii tumorale
N1 – adenopatii tumorale prezente

Metastaze
Stadiul
Mx – metastazele nu pot fi evaluate
M0 – fara metastaze 0 TisN0M0
M1 – metastaze la distanţă IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1,2,3N1M0
III T4oriceNM0
IV oriceToriceNM1
Tratament
 Obiectivele tratamentului

Oncologic – disparitia tumorii si absenta recidivelor

sau metastazelor

Functionala – rezolvarea unor complicatii determinate

de evolutia expansiva a tumorii
retentie biliara
retentie pancreatica
stenoze digestive
sindrom dureros pancreatic
 Interventii cu intentie de radicalitate

Etape:
explorare cu stabilirea rezecabilitatii
rezecabilitatii

timpul de exereza

timpul de reconstructie
 Abordul laparoscopic

evita laparotomii inutile

s-a demonstat absenta beneficiului

duodenopancreatectomiei laparoscopice

beneficiul abordului laparoscopic în tumorile

pancreatice distale este discutabil (o spitalizare mai
redusă cu un necesar de antialgice mai mic, o
recuperare mai rapidă postoperatorie) totuşi nu
există un studiu randomizat, cazurile
efectuate fiind deosebit de atent selecţionat

laparoscopia diagnostica in cancerul pancreatic nu

creste rata aparitiei metastazelor la nivelul orificiilor
de trocar sau a celor peritoneale si nu are efecte
negative asupra supravietuirii comparativ cu
laparoscopia exploratorie
Incizie
Expunere
 OPERAŢIA WHIPPLE

•Kausch-1909, în două stadii

• Whipple – 1935, prima sa DPC,
tot în două stadii; serie personală
de 37 cazuri (30 tumori
periampulare şi 7 pancreatite
cronice cefalice); mortalitate:30%,
supravieţuire la 5 ani: 1 caz
• duodenopancreatectomie
cefalica efectuata pentru
neoplasme de cap de pancreas
Timpul de exereza
TEHNICA RECONSTRUCŢIEI:
1. Pancreatojejunostomie
2. Hepaticojejunostomie
3. Gastrojejunostomie
 Prezervarea pilorului

Montaj final

Piesă
 Pancreatectomia totală

PRO:
• Radicalitate mai mare (tumori
multicentrice, carcinomatoză difuză,
celule tumorale intraductale,
diseminare tumorală dincolo de linia de
rezecţie Whipple, ganglioni
peripancreatici)
• Morbiditate mai mică (evitarea oricărei
anastomoze pancreatice)
Pancreatectomia totală
 Pancreatectomia totală

contra
rezultatele, inclusiv supravieţuirea nu sunt
superioare clasicului Whipple
plagă retropancreatică mai mare, pierderea
splinei, dependenţa de insulină
 Pancreatectomia totală
rămâne rezervată tumorilor care se extind la 3
cm de la planul unei potenţiale rezecţii Whipple.

uneori este preferabilă tehnic unei anastomoze

(coadă P moale şi friabilă, cu canal subţire)
 PANCREATECTOMIA STÂNGĂ

• Tumori corporeale sau caudale

• Poate fi extinsă la “rezecţie stângă subtotală”, la
dreapta v. porte.
• Poate fi efectuată laparoscopic
• Majoritatea tumorilor corporeocaudale sunt
inoperabile (dg. tardiv)!
 Radioterapie
intraoperatorie
 Procedee chirurgicale paliative

Obiectivele tratamentului paliativ

Combaterea durerii
Paliatia obstructiei biliare
Paliatia stenozei digestive

• Tratamentul paliativ are impact numai asupra calitatii

vietii
 Tratamentul durerii

durerea este secundarã invaziei plexului celiac şi

mezenteric;
analgezicele controlează durerea numai la 50% dintre
pacienţi;
progresiunea bolii creşte intensitatea şi durata durerii

splanhnicectomia chimica se poate efectua prin

multiple aborduri
percutanat eco-ghidata, CT-ghidata, laparotomie
Se injecteaza 25-50 ml solutie de etanol 50% sau
Bupivacaina 3-6 ml+alcool 98% 10 ml

spanhnicectomia intratoracica toracoscopica

Neuroliza plexului celiac
Alcoolizare celiacă ghidată ecoendoscopic
BLOCAJUL INTRAOPERATOR AL PLEXULUI CELIAC

cu 50-150 ml alcool
SPLANCHNICECTOMIE TORACOSCOPICĂ
VIDEOASISTATĂ

Poziţia bolnavului

Poziţia trocarelor
 Paliatia obstructiei biliare

CHIRURGICALE ENDOSCOPICE RADIOLOGICE

DERIVAŢII B-D drenaj percutanat

Colecisto-gastrostomia transhepatic intern
Colecisto- sau extern
duodenostomia Stentarea stenturi interne
Colecisto- jejunostomia transpapilară stenturi metalice
Coledoco- retrogradă expandabile
duodenostomia
Coledoco-jejunostomia
Hepatico-jejunostomia
COLECISTO-DUODENOSTOMIA L-L
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA L-L

Ansă Ω Ansă Roux

 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA L-L
Variante tehnice

Stuart - Hoerr
Flörken, Finsterer
HEPATICO-JEJUNOSTOMIA PE ANSĂ ROUX
Stent plastic
 Stent metalic
autoexpandabil
biliar
 Paliatia stenozei digestive

nu este necesara o GEA profilactica

Frecventa stenozelor dicestive la pacientii cu cancer
pancreatic este de 3-19%
evolutia rapida la unii pacienti nu duce la stenoza digestiva
varsaturile nu se datoreasa exclusiv stenozei ci adesea unei
gastropareze frecvente la acesti pacienti

metoda cea mai recomandată este cea

chirurgicală , montarea endoscopică a unui stent
metalic autoexpandabil fiind gravată de o
morbiditate semnificativă (migrarea stentului sau
creşterea tumorii şi reobstrucţia apărând până la 25%
din pacienţi)
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
variante
 Gastro-enteroanastomoza
variante

GEA PRECOLICĂ GEA PE ANSĂ ROUX

 Plasare ghid transstenotic
Stenoză
duodenală
 Tratamentul adjuvant

Chimioterapia
Radioterapia
Imunoterapia
Hormonoterapia
 TRATAMENTUL GENETIC – SOLUŢIA VIITORULUI ?

•Descoperirea la J. Hopkins, în 1996 a genei DPC4

– absentă în cancerele de pancreas
PANCREATITA CRONICA
 DEFINITIE

afectiune inflamatorie cronica,

IREVERSIBILA, a pancreasului caracterizata
prin inlocuirea tesutului pancreatic exocrin si
endocrin (deci pierderea acestor functii ) cu
tesut fibros de scleroza.
 EPIDEMIOLOGIE

Incidenţă - 8,2 cazuri noi la 100 000 locuitori

Prevalenţa - 26,4 cazuri la 100 000 locuitori

Mortalitatea -3,6- faţă de cei fără pancreatită

Supravieţuirea - la 10 ani:70%, la 20 ani:45%

 ETIOlOGIE 1
Alcoolul-70-80%
minim 150- 200g alcool /zi timp de 8-
10 ani
incetarea consumului reduce ritmul
deteriorarii pancreasului , dar nu
stopeaza progresiunea
actiune potentata de o dieta bogata in
proteine si lipide
Obstructia mecanica – lenta
Hipercalcemia
Hiperlipidemia I, V si probabil IV
potentata de alcool si contraceptive
orale
Fumatul
Medicamentele
fenacetina (posibil prin intermediul
IRC)
diuretice tiazidice, prednison
 ETIOLOGIE 2
Genetica
Post pancreatita acuta severa sau recurenta
citokine cu efect profibrotic
Malnutritia proteica (copii)
Pancreatita cronica tropicala
Substante toxice
Fibroza chistica
Idiopatica (10 – 20% )
Autoimuna:
2 tipuri:
cu sindrom Sjogren
fara sindrom Sjogren
corticoterapie eficienta ( pancr. Cr. “reversibila” )
 MORFOPATOLOGIE

Fibroza si atrofie
Chiste intraparenchimatoase

Dilatatie
Precipitate Calcul
chistica a
proteice intraductal
ductului
pancreatic
Calcificari intraparenchimatoase
Strictura neregulata a
ductului pancreatic
 3 FORME MORFOPATOLOGICE
1. Pancreatita cronica calcifianta:
Fibroza parenchimatoasa si calculi intraductali
Alcoolica, ereditara, tropicala, idiopatica
2. Pancreatita cronica obstructiva
Dilatare ductala uniforma, atrofie acinara si
eventual fibroza
Reversibila dupa indepartarea obstacolului
3. Pancreatita cronica inflamatorie
Infiltrat inflamator mononuclear, atrofie si fibroza
boli autoimune
 PATOGENIE 1
Pancreatita cronica calcificanta:

I etapa - modificarea bichimismului sucului

pancreatic
• scăderea concentraţiei şi debitului de bicarbonat
• scăderea volumului secreţiei
• hipersecreţie acinară de proteine
• creşterea concentraţiei de calciu si lactoferina
• scăderea concentraţiei inhibitorilor agregării

II etapa - precipitate proteice (reversibila)

III etapa – formarea calculilor (ireversibila)

 PATOGENIE 2
Pancreatita cronica obstructiva:

• spre deosebire de cea calcifianta, la indepartarea

obstacolului se observa restaurarea partiala a
morfologie (fibroza pe seama fractiunilor
colagenice cu viata scurta)
 PATOGENIE 3

Pancreatita cronica nutritionala

malnutritia proteica
izolata - leziuni reversibile
asociata cu alti factori – pancreatita cronica
deficienta de seleniu - atrofia celulelor acinare
deficienta de cupru – alterarea sintezei enzimatice
deficienta vitaminei A – metaplazie si fibroza
deficienta vitaminei B6 – scade turnover-ul ARN
factori toxici – alimente din India si Nigeria (cassava)
 TABLOUL CLINIC
durerea
insuficienta exocrina – malabsorbtia
insuficienta endocrina – diabetul zaharat
greturi si varsaturi
icter

DIAGNOSTIC CLINIC DIFICIL !!!

inacesibilitatea pancreasului la examinarea directa
simptomatologie nespecifica:
aparitie tardiva
variabilitate ridicata
 1.DUREREA
APARE LA 50 – 90% DINTRE
PACIENTI
Epigastrică
Arsura, penetranta, colicativa
Resimţită în profunzime cu iradiere
posterioara
Precipitată de alimentaţie şi
consum de alcool
Intermitentă,dar mai persistentă ca
în PA
Ameliorată în ortostatism, decubit
ventral, poz. genu-pectorala
Continua in fazele avansate, dar
poate sa dispara la intreruperea
consumului de alcool
Determină diminuarea apetitului şi
limiteaza consumul alimentar
Dispare după evoluţie îndelungată
(instalarea insuf.secret)
FIZIOPATOLOGIA DURERII
Inflamaţia
Distrucţia perineurală
Presiunea intraductală crescută
Afectarea organelor din jur (duoden, CBP)
 2. MALABSORBTIA
manifesta dupa o evolutie de 10-20 ani si
dupa o reducere cu mai mult de 90% a
secretiei enzimatice
scadere ponderala
 MALABSORBTIA
Malabsorbtia lipidelor
diminuarea secretiei de lipaza cu peste 90%
diminuarea debitului de bicarbonat de sodiu ce duce la
scaderea pH-ului duodenal cu inactivarea enzimelor
pancreatice
suplinita partial de lipaza linguala si gastrica ( pana la
50% din lipidele ingerate)
manifestare clinica: STEATOREEA (scaune moi,
pastoase, cu “lacuri de grasime”, fetide), care se
accentueaza prin cresterea aportului lipidic
 MALABSORBTIA
Malabsorbtia proteinelor
scaderea secretiei de tripsina sub 10%
nu are expresie clinica particulara, fiind evidentiata prin
exporari paraclinice (AZOTOREEA= pierderea de azot prin
fecale cu un debit > 2g/24 ore )
corespondent coprologic - CREATOREEA
suplinita partial de pepsina gastrica si bacteriile
intestinale (pana la 40% din proteinele ingerate)
toleranta mai buna (la un aport mai mare de proteine se
inregistreaza o utilizare crescuta)
 MALABSORBTIA

Malabsorbtia hidratilor de carbon:

stadii tardive datorita conservarii mai indelungate
a activitatii amilazei pancreatice si datorita faptului
ca este necesara o reducere de peste 97% a
debitului acesteia
diagnostic paraclinic- teste expiratorii cu hidrogen
Malabsorbtia de vitamine
malabsorbtia vitaminele liposolubile-A,D,E, K
vitamina B12- prin deficitul activitatii proteazice
pancreatice necesare pentru clivarea complexului
vit B12-proteina R
3.INSUFICIENTA ENDOCRINA
Distructia tesutului insular

Insuficienta endocrina

Cresterea eliberarii
Scaderea eliberarii
de glucagon
insulinei
(Stadii initiale cu
inflamatie si necroze)

Scaderea tolerantei la
hidrati de carbon

Diabet zaharat
 DIABETUL ZAHARAT
Factori de risc:
varsta tanara de debut a PC
rezectiile pancreatice
calcificarile pancreatice
Patognomonic:
secventa DZ aparut dupa 15-20 ani de evolutie si steatoree
dupa 20-25 ani de evolutie
Clinic:
scadere ponderala accentuata
cetoacidoza si coma diabetica rare (scaderea depozitelor
lipidice prin malnutritie)
 EXAMENUL OBIECTIV
pacient slab, emanciat (≠ neoplazii)
hepatomegalie, icter
splenomegalie (obstrictie segmentara v.
splenica)
pseudochiste pancreatice
ascita
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Teste uzuale de laborator
episoade acute, suprainfectie pseudochiste
amilaza, lipaza, leucocite
compresiuni CBP
FA, GGT, bilirubina
diabet zaharat
glicemie
malnutritie
Hg, albumina, calciu, vitamine ( A, B12, D, E, K)
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
Evaluare functionala Evaluare structurala
stimulare directa: radiografia simpla
cu secretina ± CCK ecografia
testul Lundh
ecoendoscopia
CT
teste indirecte
RM
tripsinogen seric
chemotripsina fecala ERCP
elastaza fecala
steatoree
metaboliti urinari
 RADIOGRAFIA ABDOMINALA
SIMPLA
importanta redusa
semne directe
calcificari pancreatice
m.a. in PC etanolica
apar tardiv
semne indirecte
amprentarea marii curburi gastrice
sau colonului transvers
largirea cadrului duodenal
coborarea unghiului duodeno-
jejunal
 ECOGRAFIA ABDOMINALA
Ecografia abdominala- elemente de
Duct dilatat
diagnostic
Criterii majore calcificari Vena splenica
Calcifieri ( con de umbra)
Intraductale
Intraparenchimale

Chiste pancreatice ( de obicei mici < 20

mm, multiple)
Dilatarea ductului Wirsung (> 2 mm)
“sirag de margele – pancreatita
cronica
Lineara – neoplasm pancreatic

Criterii minore
modificări ale volumului, formei( contur
boselat), structura neomogena
 ECOGRAFIA ABDOMINALA
Complicatii detectabile ecografic
Obstrucţii enterale sau biliare
Ascită
Pseudochiste pancreatice
Tromboze portale (venă splenică, venă portă)
pancreatita acuta
Neoplasm pancreatic
Evaluare ecografica e eficientei manoperelor terapeutice
punctii
proteze ductale
litotripsia extracorporeala
 ECOENDOSCOPIA

– rezolutie sub 1mm

– si posibilitatea explorarii Doppler

2 tipuri de transductori:
1. mecanic
- imagine circulara 360°
- dg. formatiunilor mici

2. electronic
- aspecte sectoriale
- manopere interventionale
- punctii, biopsie, drenaje
Anatomia normală - ecoendoscopie

Corpul pancreasului Ampula lui Vater

• Ecoendoscopie
– pancreas heterogen
– duct dilatat
 COMPUTER TOMOGRAFIA

modificari ductale si
parenchimatoase
atrofia parenchimului
hipertrofie focala
contur neregulat
litiaza pancreatica
calcificari (sensibilitate
superioara ex RM)
dilatare Wirsung
complicatii (pseudochist
pancreatic dilatare CBP)
 COMPUTER TOMOGRAFIA
• Calcificari
• Wirsung dilatat
• Atrofie pancreatica
REZONANTA MAGNETICA

45 minute
MRCP (colangiopancreatografie RM)
acuratete similara ERC
superior ERCP-ului in diagnosticul pseudochistului
(50% dintre chisturi nu se opacifiaza in timpul
EDS)
permite detectarea modificarilor distal de stenoze
Angio RM
 RM

• Microchiste cefalice MRCP – litiaza si dilatare Wirsung

 ERCP

sedarea pacientului cu Propofol sau AG/IOT

dilatatie neregulata a canalului Wirsung si
ramificatiilor laterale ale acestuia
calcificari pancreatice
tratament
ERCP – dilatatie NEREGULATA de
Wirsung si calculi
 ERCP - stenoze, obstrucţii şi
dilataţii ale ductului pancreatic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Durerea
litiaza biliara
ulcerul gastro-duodenal
ischemia mezenterica
DZ
istoric dureros abdominal
secventialitatea durere recurenta – DZ
ascocierea cu disfunctia pancreatica exocrina
calcificari pancreatice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Neoplasmul pancreatic
imagistic
markeri tumorali
histologic
Malabsorbtia
tumori pancreatice
rezectii pancreatice
boli ereditare
enteropatii cronice
afectiuni hepatobiliare
 COMPLICATII
Pancreatice
DZ, calcificari ,pseudochiste, tumori chistice, neoplasn pancreatic,
Mecanice
Obstructie coledoc, stomac, duoden, colon, aparat urinar
Vasculare
HTP, tromboze, anevrisme, infarcte, hemoragii
Serozite enzimatice
Ascita, pleurezie, pericardita
Necroza grasoasa metastatica
Imunosupresie
Ulcer duodenal ( 13-19% )- scaderea secretiei de bicarbonat
TRATAMENT
 TRATAMENTUL MEDICAL

– regimul igieno dietetic

– tratamentul durerii
– tratamentul insuficientei pancreatice exocrine
– tratamentul DZ
REGIMUL IGIENO-DIETETIC
interzicerea bauturilor alcoolice
reducerea sau excluderea fumatului
alimentatie
hiperproteica (150g/zi)
hipolipidica (<100g/zi)
glucide in functie de prezenta si gravitatea DZ
3000-6000 Kcal/zi
 TRATAMENTUL DURERII
MIJLOACE CONSERVATIVE
abstinenţa faţă de alcool (reduce durerea pana la
75% din cazurile de PC etanolica)
tratament nespecific
Antialgice
Antidepresive (permit scaderea dozelor de antialgice)
scăderea presiunii intrapancreatice
Scăderea secreţiei
Omeprazol sau anti-H2
Enzime pancreatice
Octreotide
Scăderea stresului oxidativ
 TRATAMENTUL DURERII –
DECOMPRESIUNE ENDOSCOPICA
De primă intenţie la cei cu dilatări ductale prin
stenoză şi/sau calcul
Cât mai precoce în evoluţie
Metode
Sfincterotomie
Extracţie de calculi
ESWL (litotripsie extracorporeală)
Protezare
 TRATAMENTUL DURERII –
BLOCAJ NEURAL PERCUTANAT
Ghidat ecografic ,
ecoendoscopic sau CT
alcool 50°± anestezic
local
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
DURERII
Denervare chirurgicala
splahnicectomie
toracoscopica
blocajul plexului celiac
operatii de drenaj
pancreaticojejunostomie
laterala (Wirsung>7mm)
rezectii pancreatice
Cefalice
canale intrapancreatice
nedilatate
masa tumorala cefalica
Distale
Totale
Rezervate situatiilor cu
rezectii pancreatice
anterioare ineficiente
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI
EXOCRINE PANCREATICE
dieta specifica
Reducerea aportului de lipide la 25 g/zi
Utilizarea trigliceridelor cu lant mediu care sunt
absorbite complet (gust neplacut , cost ridicat)
Dieta saraca in fibre (interfereaza cu actiunea
enzimelor digestive)
supleere enzimatica
28000-100000 unitati de lipaza
la un pranz
10000 unitati de tripsina
Creon , Pancrease
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI
EXOCRINE PANCREATICE
eficienta tratamentului de substitutie depinde de :
doza
Inactivarea enzimelor digestive la pH gastric acid
efectul protector al alimentelor asupra enzimelor
digestive
imbunatirea eficientei tratamentului substitutiv
ameliorarea eliberarii enzimatice
cresterea duratei de actiune a lipazei si a stabilitatii
acesteia (rezistenta la pH acid si la proteoliza)
STIMULAREA SECRETIEI EXOCRINE
SI A REGENERARII PANCREATICE
administrarea de CCK-8 (efect trofic
pancreatic)
hormoni anabolizanti
acidul aspartic
acidul folic
TRATAMENTUL DIABETULUI
ZAHARAT
antidiabetice orale – in general ineficiente
de obicei doze mici de insulina
tendinta scazuta la cetoacidoza si coma
problema principala este reprezentata de
hipoglicemia postinsulina
autotransplant de celule insulare in hilul
splenic – in curs de evaluare
TRATAMENTUL OBSTRUCTIEI
CAILOR BILIARE
indicatii absolute pentru interventie chirurgicala
colangita
ciroza biliara
litiaza biliara
diagnostic diferential neconcludent ( neoplasm ? )
progresia obstructiei biliare
icter obstructiv cu evolutie de peste o luna
fosfataza alcalina crescuta x3 timp de peste o luna
tratament endoscopic sau chirurgical
TRATAMENTUL OBSTRUCTIEI
GASTRODUODENALE
gastrojejunoanastomoza
rezectie cefalica

TRATAMENTUL TROMBOZEI DE
VENA SPLENICA
embolizare angiografica (infarct splenic!!)
splenectomie cu ligatura varicelor (de electie)