PROGRESIA TUMORALĂ:

INVAZIA LOCALĂ ŞI
METASTAZAREA

Prof Dr. Miron L.

 Sumar

 Boala metastatică- semnificatii biologice, clinice şi prognostice

 Invazia locală: aderare, distrugere, locomoţie
 Metastazarea- fazele “cascadei” metastatice
 Angiogeneza tumorală- semnificaţie clinică şi terapeutică
 Profilaxia cancerelor: profilaxia primară, secundară şi terţiară
 Screeningul cancerelor – condiţii, metode, rezultate
 Metastazarea – definiţie
 Cancerele nu sunt boli statice ci dinamice.
 Procesul prin care o celulă tumorală de la nivelul tumorii primare
migrează şi invadează alte părţi ale organismului este numit metastazare.

 Invazia locală şi metastazarea reprezintă trăsăturile biologice

fundamentale ale fenotipului malign, care face diferenţa esenţială între
malign şi benign, responsabilă pentru majoritatea eşecurilor terapeutice
şi a deceselor prin cancer

 Metastazarea este procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne

de la nivelul tumorii primară în alte compartimente (organe, ţesuturi,
umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de
la o parte a acestuia) la un alt organ sau ţesut cu care acesta nu este în
relaţie anatomică.

 Transformă cancerul dintr-o boală de organ într-una a întregului

organism (sistemică) deosebirea fundamentala dintre crestrea benigna si
maligna.
Epigenetic and RNA regulation: a new hallmark of cancer

Imielinski et al. Cell. 150(6): 1107–1120 (2012)

Invazia locală
 Modificări genetice

 Primul pas în tumorigeneză constă din acumularea modificărilor

genetice precum:
 Mutaţii la nivelul proto-oncogenelor – rezultaul este proliferarea
necontrolată
 Pierderea genelor supresoare cu achiziţionarea capacităţiilor de
pierderea a apoptozei şi instalarea instabilităţii genice

 Instabilitatea genică= mutaţii spontane ale ADN celular prin:

 Modificări genice
 Modificări epigenetice- modificarea expresei genice prin:

- modificarea histonelor
- metilare (acetilare sau fosforilare)
 Metastazarea- semnificaţii

 Majoritatea celulelor corpului rămân localizate la ţesutul de origine

 Metastazarea este responsabilă de decesul a 70%-90% din pacienţii cu
cancer.
 Cauză majoră de morbiditate la pacienţii cu cancer.
 Metastazarea determină o boală sistemică comună majorităţii
cancerelor umane- boala metastatică.
 Metastaazarea este un proces biologic ineficient deoarece foarte puţine
celule ajung să colonizeze le distanţă( “ decathlon champions”)
 Transformă cancerele dintr-o boală de organ în boli sistemice.
 5 etape majore în procesul metastazării

 1. Invazia şi motilitatea
 2. Intravazarea
 3. Supravieţuire în circulaţie- transportul celulelor
 4. Blocarea (arestul) în circulaţie
 5. Extravazarea
 6. Creşterea în organe la distanţă- colonizare metastatică
INVAZIA LOCALĂ
 Bariere externe- matricea extracelulară ce limitează progresia
tumorală

 Organele au frontiere bine delimitate de membrane bazale

 Invazia locală este limitată de membranele bazale
 Organism= compartiment celular + matricea extracelulară
 Matricea extracelulară (ECM) = membrana bazala (MB) + stroma
interstiţială de organ

 Membrana bazală: - structura colagenică: colagen I,II,III and IV,V

- structură non colagenică- - fibronectină
- laminină
- proteoglicani
Compartimentul celular si matricea extracelulară (membrane
bazale + stroma)

ADAPTED FROM: Park et al. Molecular Medicine Today, 6:324, 2000.

 Invazia tumorala

 Invazia tumorala – capacitatea celulelor de a rupe membrana bazala si de a

penetra in stroma subajacenta.
 Invazia presupune modificari majore in morfologia si fenotipul celular,
particular pentru celulele epiteliale care reprezinta precursorii a peste 90%
din cancerele umane.
 Celulele epiteliale normale formeza şiruri polarizate menţinute prin
legăaturi strinse inter-celulare care organizeaza ACTINA ( microfilamente) si
TUBULINA (microtubuli) ai citoscheletului si desmozomilor ataşate la
filamentele intermediare de keratina.
 Sunt atasate de membrana bazala prin hemo-desmozomi si integrinele care
organizeaza actina.
 Conversia de la o morfologie epiteliala la o conformatie nepolarizata, mobila
si fusiforma care se aseamana cu fibroblastul se numeste tranzitia epitelial –
mezenchimală (EMT)
Membrana bazală-ţesut de colagen- hialuronidaza
Structura membranei bazale
 Invazia locală - un proces în trei etape

 Invazia este un proces activ în “ trei trepte”:

 Detaşarea celulelor tumorale şi aderarea de componentele matricii

extracelulare (“loosening up”)
 Distrugerea (liza ) membranei bazale cu degradare matricii
extracelulare (ECM)
 Migragrea (locomoţia) celulelor tumorale
 Etapa I – Detaşarea celulelor maligne (1)

 A. Detaşarea celulelor canceroase din tumora primară:

 ↓ expresiei moleculelor de adeziune (ex. E- Caderine)
 pierderea joncţiunilor intracelulare

Caderinele sunt receptori de adeziune intercelulari, constituente ale

jonctiunilor intercelulare cu catenine- mediază agregarea
homeotipică şi heterotipică (cu tipuri de celule diferite)
Cateninele se leagă de factorii transcripţionali şi induc expresia genică în
nucleu.
Moleculele de detașare și adeziune la MB și
componentele asociate
 B. Aderarea la membrana bazală- integrine
Aderarea
Integrinele sunt o familie de molecule cu 24 de membri de heterodimeri
fiecare cu unităţi: α şi ß care mediază relaţia celulă –ECM şi transducţia
semnalului intracelular.
Recunoaşterea: colagen, fibronectină sau laminină depind de compoziţia
subunităţilor α şi ß ; Integrinele mediază semnalele celulare tip
outside/inside.
Integrinele au rol în anoikis- apoptoza declanşată ca răspuns la absenţa
liganzilor MEC şi pierderea inhibiţiei de contact
 Numeroşi liganzi pentru receptorii integrinelor conţin secvenţa de 3
aminoacizi: Arg(R)-Gly(G)-Asp(D)- care mediază adeziunea focală (FAK)
 FAK mediază motilitatea celulară prin recrutarea Src şi activarea căii
RAS
 INTEGRINE fără semanlele din ECM recrutează caspaza-8 din membrană şi
declanşează apoptoza. Integrinele joacă un rol majorr în motilitate
reglând aderenţa la diferite ECM permiţând migraţia (ex. in melanom ↑
 A. Detaşarea celulelor tumorale - caderine + CAM

Adererarea intercelulară se face

prin:
 Molecule de adeziune (CAM) si
CADERINE
 Caderine- proteine transmembranare
calciu-dependente care interacţionează via
catenine care se leagă de factorii de
transcripţie ce induce supresia genelor in
celulă ( ex gena APC in colon)
 Caderine E ( epithelial), P (placentar), and
N ( neural
Moleculele de adeziune şi componentele asociate
 Etapa I – Aderarea (aderarea) la membrana bazala

 B. Ataşarea de componenetele MB: INTEGRINE ↑

 Integrinle servesc ca receptori pentru numeroase componente ale
matricii extracelulare incluzând :
 Fibronectin
 Laminin
 Colagen
 Vitronectin
Moleculele de adeziune şi componentele asociate
 II- Distrugerea membranei bazale- proteazele
Activarea de proteaze care degradează membrana bazală (ECM) şi stroma:
2 familii: - metaloproteinaze de matrice (MMPs)
- serin proteaze
Celulele tumorale produc sau induc celulele stromale să sintetizeue MMPs
Precursorul- ECM metaloproteinase inducer (EMMPRIN)
 Matrixines – metalloproteinases (MMP): enzime proteoliice care sunt activate prin clivare
proteoliticădin starea de proenzimes:
 Colagenaze: I, II, III, IV, V
 Stromelisine
 Gelatinase A, B
 Seric proteinase - plasminogen activator
 Cistein proteases
 Aspartase – endoglicosidase

Invazia este declanşată de dezechilibrul MMP / TIMP

Heparanase cleaves heparin sulfat proteoglicans and hialuronidase cleveage
acid hyaluronic
23 membri ai MMP familii MMP2 si MMP9
 Produsele de degradare derivate din colagen şi proteoglicani joacă un rol în promovarea
creşterii, angiogeneză şi ca factori de chemotactism
 III.- Migrarea (locomoţia)- tranziţia epitelial-
menchimala (EMT)
 Factorii autocrini de creştere (factor de automotilitate - AMF):
 Chemothaxine
 Autotaxine

 Pseudopod- oraganit celular senzor

 Moodificare citoscheletului
Achiziţia caracteristicilor necesare invaziei este orchestrată de un
mecanism numit epitelial-mezenchimal transition (EMT) ce presupune
conversia de la conexiuni rigide tip epitelial la o celulă foarte mobilă tip
mezenchimal.
caracterizat prin pierderea polarităţii, ↓ E-caderinele şi ↑N-caderine şi
↑MMP. Receptorul tirozinkinazic MET (mesenchimal-epitelial
transition factor) numit şi hepatocytic growth factor (HGF) joacă un rol
important în motilitate şi invazie
Semnalele din stromă (factori HGF,EGF,PDGF şi TGF-ß) induce EMT în
celule prin receptorii MET,EGFR,PDGFR şi TGFR.
 Componentele micromediului tumoral

ADAPTED FROM: Park et al. Molecular Medicine Today, 6:324, 2000.

Invazia locală
Point du transition epithelial –mesenchymale (TEM)
 EMT și MET
(diferă de TME!!!)
Procesul de distrugere a membranei bazale-liză
 Procesul de invazie locală în trei etepe- concluzie
Pas I- Aderare de MB:
- molecule de adeziune: interacţiuni:
integrine (CAM) laminina
laminine receptors fibronectina,
proteoglicani
caderines vitronectin, colagen IV,
Pas II – Distrucţia (liza) membranei bazale
- metaloproteinaze ( MMP, matrixine) syntesis: MMP
- seric proteinase
- stromelizina
- aspartases- Catepsina D

Pas III - Migrarea

- Factori de motilitate –AMF
- Factorul MET/HGF
INTERACȚIUNILE DINTRE CELULELE TUMORALE ŞI
STROMĂ

32
“Cascada” metastatică:
 5 etape majore în procesul metastazării

 1. Invazia şi motilitatea
 2. Intravazarea
 3. Supravieţuire în circulaţie- transportul celulelor
 4. Blocarea (arestul) în circulaţie
 5. Extravazarea
 6. Creşterea în organe la distanţă- colonizare metastatică
 DEVELOPMENT OF METASTASIS

Primary Clinically
tumour evident
metastasi
s

Arrest in
new organ
Primary Angiogenesis Survival in
tumour circulation Extravasation
growth Invasion Local
Intravasation migration
Initiation of Sustaine
growth d growth

FROM: Chambers/Matrisian. J. Natl. Cancer Inst., 89:1260, 1997.

 2.Intravazarea

 Intravazarea = pătrundrea ceulelor maligne în vasele de sânge şi

limfatice
Faze:
- ataşarea de faţa stromală a vaselor
- distrugerea mambranei bazale (absente în vasele limfatice) prin MMP
şi serin-proteaze
- trececerea printre celulele endoteliale (migrarea transendotelială)
asistată de macrofagele asociate tumorii + CSF-1 receptor + EGFR de pe
tumoară
Anticorpii anti-CSF1 R ↓ intravazarea comparativ cu controlul
 Intravazarea şi supravieţuirea în circulaţie (citemia malignă)

Intravazarea presupune intrarea celulelor tumorale in vasele de sange si limfatice

Procesul comportă cîteva etape:
- aderarea de faţa stromală a vasului
- degradarea membranei bazale ( absentă in vasele limfatice) cu MMP
şi prin proteinaze
- trecerea printre celulele endoteliale ( migrarea transendotelială) în
curentul sancvin
- intravazarea este asociată de “macrofagele asociate vaselor de
sânge ) care ghidează celulele spre vase- utilizarea CSF-1 ( cu receptori pe
macrofage) şi EGFR de pe suprafaţa celulelor tumorale
- Macrofagele asociate vaselor de sânge sunt o sursă de de EGF iar
celulele tumorale produc CSF 1 care mediază co-migraţia mediată de
chemotaxie.
- Anticorpii care blochează receptorul CSF1 ↓ intravazare
comparativ cu grupul de control
-
Metastazarea- circulaţia în vasele de sânge
 5 etape majore în procesul metastazării

 1. Invazia şi motilitatea
 2. Intravazarea
 3. Circulatia (citemia ) si supravieţuire în circulaţie , transportul
celulelor
 4. Blocarea (arestul) în circulaţie
 5. Extravazarea
 6. Creşterea în organe la distanţă- colonizare metastatică
 Circulaţia sancvină
 Circulaţia sanguină şi limfatică reprezintă un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale,
80% agrgare heterotipică în emboli dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul
celulelor tumorale circulă agregate între ele (agregare homeotipică). Circulaţia se face de tip
“ one way”
 Distrugerea celulelor tumorale în timpul citemiei poate fi atribuită mai multor caracteristici
ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafaţă şi moleculelor de
adeziune, cât şi a unor factori din mediul gazdă, precum turbulenţele sanguine, celulele NK,
macrofagele şi trombocitele. La fel, trecerea celulelor tumorale prin patul capilar le supune
la noi solicitări prin forţele de adeziune şi oxidul nitric (NO) produs de celulele endoteliale.
În mod special, NO determină efecte multiple ce pot influenţa soarta metastazării:
vasodilataţie, agregare plachetară şi efecte citotoxice asupra macrofagelor.
 Celulele tumorale se protejează prin legarea de factori de coagulare inclsiv trombina,
fibrinogenul , factorul de creştere tisular şi fibrina formând emboli.
 Hipoxia creşte potenţialul de metastazare prin creşterea rezistenţei la apoptoză. Rezistenţa la
apoptoză apare ca mecanism lascăderea oxigenului şi nutrienţilor este instalată ca pierderea
funcţiei genei supresoare p53, creşterea expresiei moleculelor proapoptotice a familiei Bcl-2
şi scăderea expresiei moleculelor proapoptotice, creşterea factorului de hipoxie tisulară
(HIF). Apoptoza poate juca un rol în anoikis (moartea indusă prin pierderea adeziunii
celulare).
Circulaţia celulelor maligne în vase - citemia malignă
 5 etape majore în procesul metastazării

 1. Invazia şi motilitatea
 2. Intravazarea
 3. Circulatia (citemia ) si supravieţuire în circulaţie , transportul
celulelor
 4. Blocarea (arestul) în circulaţie
 5. Extravazarea
 6. Creşterea în organe la distanţă- colonizare metastatică
 3. Circulaţia (citemia malignă) şi supravieţuirea in
circulaţie
 Un milion de celule canceroase / gram de ţesut tumoral pot fi introduse
zilnic în circulație. Celulele tumorale circulante se leagă de trombocite
pentru a proteja de factori de coagulare, fibrina.
Metastaza este de fapt un proces ineficient, deoarece, în ciuda numărului
mare de celule tumorale circulante, forma metastaze relativ puține: 1 din
10.000 de celule maligne supravieţuieşte!.
Timp de înjumătățire de celule tumorale circulante (CTCs) poate fi de
numai câteva ore, din cauza de stres important mecanice și mediată
celular:
Sinusoidele hepatice, activate prin limitarea mecanică a celulelor tumorale,
oxid nitric secreta (NO), care pot provoca apoptoza celulelor tumorale
arestați.
Atacurilor active ale sistemului imunitar
Odata ce celulele tumorale intra circulatie, ei de multe ori interacționează
unele cu altele sau elemente de sange, pentru a forma emboli tumorali
intravasculari, care cresc şansa de supravietuire.
Genele metastazării- tranziţia epitelial spre
mezenchim (EMT)
Circulation- malignant cytemia
 Căile de diseminare

 Celulele tumorale diseminează prin una din următoarele căi:

 Diseminare limfatică (carcinoame)

 Circulaţie hematogenă (sarcoame)hematogenous spread

 Diseminare directă pe calea seroaselor (peritoneală, pleurală) cavităţi

şi suprafeţe
 Diseminare perineurală
 Citemia limfatică

 Sistemul vascular si limfatic au

conexiuni numeroase si celulele
tumorale pot trece cu ușurință de la un
sistem la altul.
Invadarea celulele tumorale se poate
introduce prin ggl.limfatici și pasiv
transportat la limfatic.
Celulele canceroase diseminează la ggl
loco regionali in apropiere de tumora
primma
 Celulele tumorale pot deveni blocate in
ggl. limfatic→ adenopatie
Diseminarea limfatică loco regională în cancerele serei ORL
 5 etape majore în procesul metastazării

 1. Invazia şi motilitatea
 2. Intravazarea
 3. Supravieţuire în circulaţie- transportul celulelor
 4. Blocarea (arestul) în circulaţie
 5. Extravazarea
 6. Creşterea în organe la distanţă- colonizare metastatică
 Metastatic process:
a late event?

Bernards. Nature 2002

Podsypanina. Science 2006
Husemann. Cancer Cell 2008
 Blocarea (sechestrarea) celulelor maligne în patul
capilar

Circulatia celulelor este “ one way”

Diferenţa de diametru 20-30µg celula tumorală> 8 µm diametru capilar.
Plămânul este primul sediu de metastazarea în cancerul mamar via cava
suprioară
Odată aflaţi în circulaţie, embolii tumorali se ataşează ferm de stratul
intern al intimei vaselor şi sunt „sechestraţi” în teritoriile capilare ale
diverselor organe. După sechestrarea celulelor tumorale în sânge sau
limfă au loc următoarele evenimente:
 Aderenţa la endoteliu;
 Retracţia celulelor endoteliale;
 Distrugerea MB vasculare;
 Locomoţia celulelor tumorale în parenchimul organului gazdă.
Extravazarea- iesirea din vasul capilar
Circulatia tumorala (citemia)- exosomii „transfer
orizontal”
Biopsia lichidă - exozomii
Tehnica biopsiei lichide
 5 etape majore în procesul metastazării

 1. Invazia şi motilitatea
 2. Intravazarea
 3. Supravieţuire în circulaţie- transportul celulelor
 4. Blocarea (arestul) în circulaţie
 5. Extravazarea
 6. Creşterea în organe la distanţă- colonizare metastatică
 4. Extravazarea

 Extravazarea= scăpare celulelor maligne din vase.

 Celulele canceroase aderă de suprafaţa endotelială prin E-selectine.
E-selectine le induc activarea tirozin- fosforilare care modifică
citoscheletul celulei endoteliale inducând un semnal care este implicat în
migrarea transendotelială
 Mediatori moleculare ale extravazare includ E-selectina pe celulele
endoteliale
leagă membrana celulelor de a citoscheletului Actin
angajează celula cu micromediul său
 Macrofagul NU este implicat in extravazare!
 Metastatic process:
unidirectional?

 Bidirectional
 Seeding: the mean by which
tumor cells expend
 Locally
 distantly
 Distantly: metastases
 Locally: self-seeding,
• Hypervascularity
• Multifocality
• Polyclonality
Norton. Nature Medecine 2006
Kim. Cell 2009
Leung. Cell 2009
Comen. Nature Review Clinical Oncology 2011
 5. Supravietuirea in alte sedii + dormanţa

 Un pas important in metastaza limitare este dobândirea capacității de a

susține creșterea într-un sediu la distanţă după extravazare.

Multe tipuri de cancer, cum ar fi de sân si de prostata nu vor da naștere la

metastaza până la 10 sau chiar 20 de ani după eradicarea tumorii
primare.

Această latență este menționată ca hibernare metastatic si apare la boala

microscopică.
 Micromtastazele menţin balanţa generală dintre proiferare şi apoptoză şi
nu demonstrează creştere tumorală mulţia ani! Nu declanşează apoptpza!
 5. Colonizarea metastatică

De distribuție de organe nu este intamplatoare. Există un cerințe speciale pentru

metastaza a coloniza organe specifice.
Metastazele la creier - metastaze cerebrale sunt cel mai frecvent observate la
pacienții cu cancer de sân, cancerul pulmonar si melanomul malign. În general,
pacienții cu metastaze cerebrale au un prognostic extrem de saraci. În prezent, cel
mai bun tratament pentru ologometastases a creierului este radiochirurgie.
Metastaze la plamâni - metastaze pumonary sunt respectate frequenly pacienții
cu sarcom IJN, de san, melanom, gastro-ntestinal, si de cancer la rinichi.
Metastazele la ficat - metastasse hepatice sunt observate la pacientii cu cancer de
san, pulmonar, si pancreatice. Howewer, metastazelor hepatice sunt cel mai
frecvent intalnite la pacientii cu cancer mamar cancer colo-rectal, deoarece ficatul
este primul pat capilar întâlnite de către celulele metastazante.
Metastazele osoase la-există două tipuri de metastaze osoase: osteoblastice si
osteolitice. Metastaze osteoblastice sunt observate la pacientii cu cancer de
prostata in stadiu avansat. Multe tumori pulmonare, cum ar fi, de rinichi, cancer
de sân și de obicei produc leziuni osteolitice.
Caracteristici metastatice in diverse organe in functie de
tipul de cancer
 Teoria sămânţă - sol (seeds and soil)

1889 - Stephen Paget proposed his

“seed and soil” hypothesis:
propensity of different cancers
The Distribution to
of Secondary
Growths in Cancer of the Breast
form metastases in specific The Lancet, 1889
organs was because of the
dependence of the seed (the
Stephen Paget
cancer) on the soil (the distant
1855 – 1926 organ).
The local microenvironment could explain why
certain cancers preferentially metastasize to
specific organs

“When a plant goes to seed, its seeds are carried in all

directions; but they can only grow in congenial soil”1

Bone is thought to provide an especially fertile ‘soil’ for tumour cells2

1. Paget . 1889 Lancet 133:571–2; 2. Jones, et al. Nature 2006;440:692–6.

Copyright permission applied for.
 Teoria hemodinamică- anatomică

1928 – James Ewing

In 1928 he challenged the 'seed vs
soil' hypothesis of metastatic tumor
The Distribution of Secondary
Growths in Cancer of the Breast
dissemination, originally credited to 1889
The Lancet,
Stephen Paget and proposed that
metastasis occurs purely by
anatomic and mechanical routes.
Stephen Paget
1855 – 1926
 Etapele metastazării

Etapele „cascadei “metastatice:

 Proliferarea tumorală necontrolată
 Detaşarea celulelor din tumora primară şi adeearea la membrana bazală
 Invazia matricei extracelulare
 Ataşarea (ancorarea)
 Distrugerea proteolitică a MB
 Migrarea celulelor maligne prin breşa membranei bazale în stromă
 Angiogeneza
 Pătrunderea celulelor tumorale în vasele de sânge şi limfatice (metastazare limfatică şi
hematogenă)- intravazarea
 Circulaţia celulelor tumorale şi oprirea lor în organe aflate la distanţă
 Metastazarea limfatică
 Metastazarea hematogenă.
 Supravieţuirea şi transportul celulelor în circulaţie
 Extravazarea (scăparea celulelor tumorale din circulaţie
 Creşterea şi dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare
 Interacţiunea cu mecanismele imune ale gazdei şi rezistenţa la tratament
 Generalizarea metastazelor
 Nişa metastatică- un model integrat al metastazării

Evoluția somatice de cancer în timpul creșterii tumorii primare în selectarea funcțiilor tumorigene
(albastru deschis), care sunt îndeplinite de gene tumorigen.
Metastaze specifice funcții sunt considerate cele care actioneaza asupra celulelor tumorale, după
intravasation și să le permită să acasa, la, pătrunde, sau coloniza organe îndepărtate (portocaliu).
Genele care oferă o astfel de functionalitate sunt metastaze specifice gene (gene progresia
metastazelor și genele de virulență metastazelor), care formează baza unor modele tradiționale de
progresie pentru metastaza.
 Genele metastazarii

Caracteristică esențială a tumorilor maligne.O nouă clase de gene: genele supresoare

ale metsaazării care sunt ↓ în celulele metastatice!
 Proces precoce (!), complex, multistadial („cascada metastazării”) reglat de :

 gene care promovează inițierea (ex., MET), progresia (ex., MMP1) și virulența invaziei și
metastazării (ex., RANK);
 gene supresoare ale metastazării : 23 de gene: – prima NM 23, MKK4 ( induce
apoptoza ca răspuns la stresul uni nou micromediu).reglează calea MAPK şi joncţiunile
intercelulare.
 Aplicații clinice:
 „semnătura metastazării” (identificarea unui set de gene metastazare) – rol prognostic + decizii
terapeutice;
ex., MammaPrint test și Oncotype Dx – pentru cancerul de sân;
 terapii țintite;

de ex., ARQ 197 inhibă gena MET de inițiere a metastazării 75

 Genele supresoare ale metastazării

 O nouă clasă de gene prin expresie redusă pe celulele metastatice comparativ

cu cele nemetastatice.
 Prima gena identificata se numeste NM23 esteo difosfat nucleotid kinază si
histidin kinaza
 NKDDK4 este o protein kinaza mitogen-activatoare.
 NM23 si MKK4 promovează dormanţa si ambele reglează calea MAPK si
joncţiunile gap.
 Micromediul tumoral acţioneaă ca un factor de presiune selectiv asupra celulelor tumorale

Celule stem canceroase

Fibroblasate asociate Celule canceroase

tumorii (clone cu diferite mutații
oncogene +GST)

Celule endoteliale
Celule imune
Pericite inflamatorii

Tumora = „organ” complex → celule

specializate heterogene
(stromă + parenchim)
între care se stabilesc Celule canceroase
interacțiuni moleculare complexe invazive
77
Infiltrate celulare în micromediul tumoral

Tumorile prezintă o varietate de

celule ale sistemului imun care
contribuie la formarea stromei
ţesutului malign. Tumorile posedă
celule infiltrante aparţinând atât
sistemului imun nativ cât şi celui de
adaptare precum MDSC, macrofage,
DC, mastocite, eosinofile, neutrofile,
celule NK şi limfocite. Aceste celule
formează o reţea reglatorie complexă
care stimulează proliferarea
tumorală si creează un mediu
permisiv pentru eludarea
imunosupravegherii si distrugerii.

Sid P. Kerkar and Nicholas P. Restifo

Cancer Res; 72(13) July 1, 2012,
p3125–30
Interacțiunile dintre cancer si micromediul
osoase conduc la un "cerc vicios." Celulele
canceroase pot migra la micromediul osoase
sub influența CXCL12, care, de asemenea,
conduce la activarea celulelor și a migrației
prin CXCR4.
Celulelor tumorale secreta factori care
promovează diferențierii osteoclastelor, cum
ar fi osteopontin (OPN) și interleukina-11
(IL-11).
Proteaze, cum ar fi metalloproteinase matrice
1 (MMP1) și, de asemenea, sunt secretate
MMP7.
Hormon paratiroidian legate de proteine ​
(PTHrP) poate duce la producerea de
RANKL membranei legat pe osteoblastilor.
Acest lucru duce la activarea osteoclastelor
RANK-mediate.
Alte citokine poate inhiba, de asemenea,
producția de osteoprotegerina (OPG), care
 “Nişa metastatică”

Presiuni selective de la site-ul primar

(albastru) poate determina un potențial
metastatic.
Cancerul este inițiată de celule intrinseci
schimbări oncogene, cu toate acestea, de o
importanță deosebită pentru potențialul
metastatic pot fi implicate cai de dezvoltare și /
sau de auto-reinnoire, precum și transformarea
celulelor de origine. Metastatic înclinație este
modelat de presiuni selective întâlnite din
mediul local.
Maduva osoasa derivate din celule, nu numai
acasă la site-ul primar pentru a ajuta la cresterea
tumorii primare, dar, de asemenea, acasa, la
site-uri de viitor îndepărtat de metastaze pentru
a forma o nișă premetastatic (maro).
Intravasation dă naștere la CTCs și începe
cascadă metastatic (roșu).
Site-uri de extravazare sunt părtinitoare de
Incidence of Bone Metastases in Selected Cancers

Bone Metastases (%)

 Mieloma 95-100
 Breast 65-75
 Plaman 30-40
 Prostata 65-90
 Thiroid 60
 Bladder 40
 Renal 20-25
 Melanoma 14-45
81
Bone metastases may result in clinically significant and
serious consequences of skeletal-related events (SREs)

 SREs are defined as:

Pain & Pathological Spinal cord Surgery to

Radiation to fracture compression bone
bone

Saad F, et al. J Natl Cancer Inst 2004;

Ibrahim A, et al. Clin Cancer Res 2003.
 Metastazarea osoasă- ciclul de remodelare a osului

Blood Vessel
1. Bone damage is sensed by osteocytes and lining cells
2. These cells release factors that attract hematopoietic
precursor cells, which develop into osteoclasts
3. Osteoclast-mediated bone resorption is followed by
osteoclast apoptosis
4. Osteoblasts lay down new bone

Lining Cells

Microcrack

Osteocyte New Lining

Apoptosis Cells

Osteoclasts

Osteoblasts

New
Osteocytes

Seeman E, Delmas PD. N Engl J Med. 2006;354(21):2250-2261.

 The “Vicious Cycle” of cell destruction

Adapted from Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64;

 Vicious circle and bone morbidity
cancer cell

osteoclast osteoblast

Pain Bone fracture Cord compression

Courtesy of Dr. G R Mundy, Vanderbilt University.
 Breaking the vicious circle
Anticancer agents

• Docetaxel
• Cabazitaxel
• Abiraterone acetate
• Enzalutamide

Courtesy of Dr. G R Mundy, Vanderbilt University.

 Proposed Mechanism of Action for Denosumab

Pre-Fusion RANKL
CFU-M
Osteoclast RANK
Formation OPG
Inhibited Denosumab

Hormones Function and Survival

Growth factors Inhibited
Cytokines

Osteoblasts

Bone Formation Bone Resorption Inhibited

In the presence of M-CSF
CFU-M=colony forming unit macrophage
M-CSF=macrophage colony stimulating factor

Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.

Bisphosphonates- Mechanism of action
Inhibits osteoclast formation, Modulates signalling
migration, and osteolytic from osteoblasts
activity; promotes apoptosis to osteoclasts

Local release Concentrated in newly

during bone mineralizing bone and
resorption under osteoclasts
 Denosumab - RANK Ligand Stimulates Osteoclast
Formation, Function and Survival

CFU-M
Growth Factors
Hormones RANK Ligand Pre-fusion
Cytokines RANK
Osteoclast

Multinucleated
Osteoclast

OB
Osteoblast
Osteoblast
Activated
Osteoclast

BONE
Jan 07
 Cancere osteofile

 Cancerul mamar
 Cancerul de prostată- osteocondensante
 Cancerul de tiroidă
 Cancerul renal
ANGIOGENEZA
Angiogeneza tumorală
Angiogeneza este unul din capacităţile fundamentale ale
fenotipului malign

Hanahan D, et al. Cell. 2000;100(1):57-70; Wang TF, Lockhart AC. Clin Med Insights Oncol. 2012;6:19-30. 93
Angiogeneza – un pas esenţial in progresia
tumorală
Normal Angiogenesis in Adults

Angiogenesis in
uterine lining

Angiogenesis in tissue during

wound healing
 What Is Tumor Angiogenesis?

Small localized tumor Tumor that can grow and spread

Angiogenesis

Blood vessel

Signaling
molecule
Angiogeneza- etape
 Fazele angiogenezei tumorale
 Celulele hipoxice sau ţeuturile lezate (stroma) produc şi eleiberează factori de
creştere angiogenetici ( proteine) care difuzează în ţesuturile de vecinătate.
 Factorii de creştere angiogenetici ( ex VEGF) se leagă de receptorii endoteliali
localizaţi pe celulele endoteliale sau de vasele de sânge preexistente în vecinătate.
 Factorii proangiogenetici se leagă de receptorii lor, celulele endoteliale devin activate.
Semnalele sunt transmise de la suprafaţa celulei endoteliale la nucleu. Maşinăria celulei
endoteliale începe să sintetizeze noi molecule, inclusiv enzime.
 Enzimele dizolvă mici orificii în membrana bazală a tuturor vaselor de sânge de
vecinătate.
 Celulele endoteliale încep să se dividă ( proliferează) şi migrează prin fantele create în
mengrana bazală a vaselor existente spre ţesutul tumoral ( tumora).
 Moleculele specializate numite molecule de adeziune ( CAM) sau integrinele ( avb3,
avb5) servesc ca şi crampoane pe care se dezvoltă mugurii vasculari care sunt împinşi
înainte.
 Enzime de liză ( meraloproteinaze sau MMP) sunt produse local şi dizolvă ţesuturile
din faţa mugurilor vasculari pe care aceştia se acomodează. Pe măsură ce vasele se
extind, ţesutul este remodelat în jurul vaselor.
 Celulele endoteliale sub formă de muguri vasculari sunt remodelate pentru a forma un
tub vascular de sânge.
 Tubii vasculari individuali se conectează la ansele vasculare prin care începe să circule
sângele.
 În final, vasele de sânge nou-formate sunt stabilizate de celulele musculare specializate
( celule musculare netede, pericitele) care oferă un suport structural. Curgerea sanguină prin
vase începe!
VEGF este un promotor precoce şi persistent al angiogenezei
tumorale1–4

VEGF VEGF VEGF VEGF VEGF

bFGF bFGF bFGF bFGF
TGFβ-1 TGFβ-1 TGFβ-1 TGFβ-1
PLGF PLGF PLGF
PD-ECGF PD-ECGF
Pleiotrophin

expresie continuă de VEGF3

Tumorile necesită continuu VEGF pentru a recruta o nouă vascularizaţie5

VEGF continuă să fie exprimat de-a lungul progresiei tumorale, chiar
dacă apar căi secundare de neoangiogeneză 2,3,6,7
1. Bergers, Benjamin. Nat Rev Cancer 2003; 2. Kim, et al. Nature 1993; 3. Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer:
Principles & Practice of Oncology. Vol 2. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2005
4. Ferrara, et al. Nat Med 2003; 5. Inoue, et al. Cancer Cell 2002; 6. Mesiano, et al. Am J Pathol 1998; 7. Melnyk, et al. J Urol 1999
Supraexpresia factorilor proangiogenetici
precum VEGF

 Small tumour (1–2mm) Large tumour

 Avascular Vascular
 Dormant Metastatic potential

Angiogenic switch
Results in overexpression
of pro-angiogenic signals,
such as VEGF

Adapted from Bergers, et al. Nature 2002

 Swich -ul angiogenetic

Premalignant Malignant Tumor Vascular Micro- Metastatic

tumor tumor growth invasion metastases growth

Angiogenic
switch

Swich-ul angiogenetic este este reglat de balanşa dinamică

dintre factorii pro- şi antiangiogenetci
Formarea si constituirea vaselor din ţesutul
tumoral este un proces complex, prin contribuţia
mai multor factori:
- eliberarea proteinazelor din celulele endoteliale activate
- degradarea membranelor bazale ale vaselor
- migrarea celulelor endoteliale in spatiul interstitial
- proliferarea celulelor endoteliale
- elaborarea de enzime active de catre celulele neoplazice
- formarea lumenului
- generarea de noi membrane bazale, prin contributia pericitelor
- fuzionarea noilor vase formate
- mentinerea curgerii sangelui
 Angiopoietins and Angiogenesis

Presented By Michael Atkins at 2014 ASCO Annual Meeting

Angiogeneza este esentiala pentru nutriţia, creşterea şi
supravieţuirea celulei tumorale

Tumorile > 2mm in diametru necesita un suport independent de sânge pentru a

supravieţui şi creşte

1. Folkman. In: Kufe, Pollock, Weichselbaum, eds. Cancer Medicine (Holland). 6th ed. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2000
2. Bergers, Benjamin. Nat Rev Cancer 2003; 3. Folkman. NEJM 1971; 4. Folkman. J Natl Cancer Inst 1990
Endothelial Cell Activation
Secretes
MMPs that Activated
digest endothelial cell
surrounding
matrix

Matrix

Cell migrates and

divides
JUDAH FOLKMAN:
Father of Angiogenesis
 Firstperson to observe
angiogenesis as
having pathological
Implications in cancer in 1971

 Born in Cleveland in 1933

 Began his surgical residency

at the Massachusetts General
Hospital and served as chief
resident in surgery from 1964-1965
VEGF tumoral contribuie la anomaliile funcţionale ale
vascularizaţiei tumorale1–5
Interacţiunea VEGF cu receptorul său reprezintă
mediatorul cheie al angiogenezei

VEGF

receptor Facilitează supravieţuirea

VEGF celulelor endoteliale existente1,2,6–8

Contribuie la anomaliile vasculare1,2,6,7,9

Stimulează apariţia de noi vase 1,2,6–8,10

Creşte permeabilitatea vasculară 11,12

1. Ferrara. Endocr Rev 2004; 2. Hicklin, Ellis. JCO 2005; 3. Baka, et al. Expert Opin Ther Targets 2006
4. Morabito, et al. Oncologist 2006; 5. de Vries, et al. Science 1992; 6. Bergers, Benjamin. Nat Rev Cancer 2003; 7. Jain. Science 2005
8. Gerber, Ferrara. Cancer Res 2005; 9. Jain. Nat Med 2001; 10. Inoue, et al. Cancer Cell 2002
11. Margolin. Curr Oncol Rep 2002; 12. Hu, et al. Am J Pathol 2002
 Angiogeneza tumorală

1. Faza prevasculară (diametru 2-3mm), “tumoară albă”

- faza dormantă asimptomatică
# 1 milion de celule tumorale
- proliferare compensată de rata ↑ de moarte celulară

2. Faza de “swich” către un fenotip proangiogenetic, “ tumoare roşie”

- factorul de hipoxie tisulară (HIF) şi prezenţa de celule moarte (AT aza)
- modificarea echilibrului prongiogenetic
- permite tumorii de a creşte şi proliferare susţinută
- permite diseminarea metastatică
 Factorul HIF – trigger al angiogenezei tumorale

HIF
β pVHL α
= mTOR

VEGF PDGF

VEGFR PDGFR

Kaelin WG. Nat Rev Cancer 2002;2:673–682

 Funcţionarea aberanta a genei von Hippel-Lindau (VHL) reglarea angiogenezei

intact VHL VHL loss

Function mimics hypoxia
or normoxia

HIF is not destroyed

and accumulates

Rini BI et al. J Clin Oncol 2005;23:1028-1043 Copyright © American Society of Clinical Oncology
 Rationale for the Use of
Anti-Angiogenic Agents in mRCC

 RCC: tumours of different epithelial origin

 Result of different genetic abnormalities
 Different morphological features
 Most common type: clear-cell type: loss/mutation of the VHL-gene
 Enables transcription of hypoxia-inducible genes

Eugen von Hippel Arvid Lindau Latif et al. (1993) describe the relationship
(1904) (1926) between VHL mutation and cc-RCC

Zambrano NR et al. J Urol 1999;162:1246-58

 Factorii angiogenezei

 Factori Pro angiogenetici Factori Anti-angiogenetici

Factorii de creştere vasculari endoteliali Angiostatin
VEGFR-1, 2,3,4,5 Endostatin
Factorul de creştere fibroblastic (FGF) Prolactin (16kD)
Factorul de creştere hepatocitic (HGF) Proteina p53
Trombospodin -1,-2 Factorul de creştere epidermal
(EFF)
PDGF
 Slide 7

Presented By Michael Atkins at 2014 ASCO Annual Meeting

 Slide 8

Presented By Michael Atkins at 2014 ASCO Annual Meeting

Balanta angigiogenezei
Era terapiei antiangiogenetice

 The era of antiangiogenic drug

development began with the
publication in 1971 of a landmark
hypothesis article in the New
England Journal of Medicine by
M. Judah Folkman
Physiologic appearance of the “angiogenic switch”

Images reproduced with permission from Judah Folkman.

The “angiogenic switch” leads to neovascularization, as shown in a rat

tumor model1

Reference: 1. Folkman J. N Engl J Med. 1971;285:1182-1186.

6
 VEGF: rol central al angiogenezei tumorale

Hypoxia PDGF
IGF-1
EGF

IL-8
Binding and activation
VEGF release of VEGFR
bFGF

COX-2
Nitric oxide
Oncogenes

Increased expression
(MMP, tPA, uPA, uPAr,
eNOS, etc.)

Survival Proliferation Migration

Permeability
ANGIOGENESIS
 Inhibiţia VEGF: activitate terapeutică

Antibodies inhibiting Anti-VEGF antibodies Soluble VEGF

VEGF receptors (e.g. Avastin) receptors

VEGF
VEGFR-2

Small molecule VEGFR

inhibitors (TKIs)

Ribozymes
Inhibiţia precisă a VEGF poate facilita combinarea şi poate
evita toxicitatea colaterală1–6

Inhibiţia precisă a VEGF poate

Chemotherapy  contribui la abilitatea de combinare a

bevacizumab cu chimioterapia1–4
 evita apariţia unor potenţiale toxicităţi
colaterale, de tip ‘off-target’, aşa cum
apar în strategiile cu inhibiţie multiplă3–
6

= chimioterapie

1. Hicklin, Ellis. JCO 2005; 2. Presta, et al. Cancer Res 1997; 3. Baka, et al. Expert Opin Ther Targets 2006
4. Morabito, et al. Oncologist 2006; 5. Jain, et al. Nat Clin Pract Oncol 2006; 6. Verheul, Pinedo. Nat Rev Cancer 2007
 Angiogenesis inhibitors
Bevacizumab
Aflibercept
VEGFR-1 Ramucirumab

Tivozanib VEGFR-2
IMC-18F1
Sorafenib VEGFR-3
Vandetanib Sunitinib
Motesanib Sorafenib
Axitinib Vandetanib
Sunitinib Cediranib Motesanib
Tivozanib Pazopanib Axitinib
Motesanib Regorafenib
Src Cediranib
Axitinib Cabozantinib Pazopanib
Cediranib PI3-K Regorafenib
Pazopanib PKC Tivozanib
Regorafenib
Akt
Akt/PKB
MEK
Temsirolimus eNOS
EPC Recruitment Everolimus Lymphangiogenesis
Migration mTOR Vasculogenesis
MAPK
Invasion
Migration Permeability
Proliferation Survival
 Agenţi medicamentosi anti-angiogenetici

 BEVACIZUMAB( Avastin®)- anticorp monoclonal umanizat care

recunoaşte VEGFR-1, -2, şi -3 : cancer acolo-rectal, bronho-pulmonar,
mamar, ovar, glioblastom
 SUNITINIB (Sutent®) – inhibă VEGFR, PDGFR, KIT, FLT3 şi Raf-
cancerul renal
 SORAFENIB ( Nexavar®)- inhibă VEGFR, PDGFR- hepatocarcinom
 RAMUCIRIMUMAB- anti VEGF2
Angiopoietins and Angiogenesis
 Rolul sistemului imun în metastazare

 15-20% of cancer deaths are related to infections and inflammation.

 A rapid response is mounted by a front line composed of innate immune
cells such as: neutrophils, macrophages, mast cells, dendritic cells,
eosinophils, and natural killer (NK) cells.
 The purpose is to restore homeostasis through several phases:
inflammation, tissue formation, and tissue remodeling.
 Tumor-associated macrophages (TAMs) can comprise a large proportion
of tumor bulk.
 Clinical evidence also is pointing toward innate immune cells in cancer
progression.
Factorii care indică potenţialul metastatic al unei tumori

 Gradul de invazie a ganglionilor limfatici (N).

 Mărimea tumorii.
 Markeri histologici:
 (1) Gradul de diferenţiere tumorală ( G): G2,3 versus G1
 (2) Profunzimea invazei în compartimentele tisulare
 (3) Prezenţa invaze limfatice (L1,L2) si vasculare (V1,V2)- embolii
vasculari
 Metastazarea- concluzii

 Boala metastatică determină decesul majorităţii pacienţilor cu cancer.

 Fenomenul de metastazare transformă cancerul dintr-o boală de organ într-una
sistemică.
 Mutaţiile genetice, micromediul tumoral şi interacţiunile cu celulele gazdei dirijează
diseminarea metastatică a celulelor tumorale.
 Procesul de metastazare este un proces complex, selective şi ineficient care poate fi
împărţit în patru etape: invazia, intravazarea, supravieţuirea în circulaţie şi
extravazarea. Colonizarea celulelor tumorale necesită capacitatea de a prolifera în
ţesuturi străine şi angiogeneza.
 Creşterea metastazelor reprezintă etapa finală a numeroase evenimente letale în urma
cărora supravieţuiesc un număr redus de celule: 1 din 10.000 de celule supravieţuieşte.
 Formarea unei nişe premetastatice este esenţială pentru creşterea celulelor maligne
extravazate.
 Specificitatea metastazelor de organ este determinată atât de fluxul sangvin cât şi de
factorii specifici de organ. Micrometastazele nu iprezintă creşterea progresivă şi pot
rămâne dormante ani.
 Tumorile primare prezintă celule stem care recapitulează formarea tumorilor dintr-o
singură celulă, celule care prezintă expresia modificărilor genetice cu creşterea
potenţialului metastatic.
 Terapiile sistemice antiimetastatică vor trebui să anihileze numeroase căi biologice care
controlează proliferaraea, invazia şi angiogeneza.
PREVENTIA CANCERELOR
 Prevenţia primară

Prevenția primară vizează reducerea incidenței cancerului prin:

control (evitarea) expunerea la factori de risc
creșterea rezistenței unui individ de a factorilor de risc (de imunizare sau
chemoprevention).
                               -Educaţie medicală
                               -Legislație
                               -Măsuri fiscale
                               -Restricții temporale și spațiale
                               -Publicitate interdicții
Un pachet de tigări din Australia
Uruguay 2019
 “The European Code Against Cancer” o campanie de
reducere a cancerelor cu 15% prin educaţie !

Prevenţie primara:
1. A nu fuma
2. Limitarea consumului de alcool la 28g/zi adică ¼ sticlă de vin şi ½ din această
camtitate la femei
3. Evitarea expunerilor exagerate la razele de soare.
4. Respectarea normelor de igienă ţi protecţie la locul de muncă.
5. A se mânca peşte, fructe şi legume ca şi alte alimente bogate în fibre.
6. Combaterea obezităţii (efort fizic zilnic) şi scăderea grăsimilor din alimente.
Depistare precoce:
7. A se prezenta la medic în prezenţa celor “7 semne de alarmă”.
8. A se prezenta la doctor pentru acţiunile curente de screening.
 Prevenţie terţiară

Prevenirea terțiară - de obicei definit ca:

- prevenirea recăderilor loco-regionale și / sau metastazat, după boală

(sperăm curativ), tratamentul primar de chirurgie sau radioterapie

- “menținerea calității vieții pacientului prin prevenirea cu succes a

suferinței (de durere, boală, precum și de tratament legate de efecte
secundare și complicații)".
SCREENING
 Screening versus depistare precoce

 Screening-testarea de rutină şi sistematică printr-o metodă de

depistare precoce. la intervale prestabilite unei populaţii
asimptomatice, sistematic identificată şi invitată.

 Depistarea precoce : identificarea bolii de la primele semne de

boală. Necesită un ivel de cunoştiinţe şi recunoaşterea
simptomelor şi acces la serviciile medicale.
 Conditions for a Cancer to be Screened

 1968 – Wilson and Jungner – ghid de screning:

 Cancerul respectiv sa fie o problema importantă de sanatate publica.
 Istorie naturală cunoscută.
 Să prezinte o perioadă de latenţă (asimptomatică) lungă
 Să existe un tratament eficient
 Să fieaccesibil unui test pentru publicsi profesionisti.
 Să existe un test de laborator sensibil si specific pentru examinare
 Testul trebuie să fie acceptabil publicului larg
 Să existe ghiduri de tratament pentru tumorile inclusiv cele border line
 Costurile bolii diagnosticate precoce să fie chilibrate pentru îngrijirile
medicaleThe cost of early diagnosis and treatment should be economically
balanced in relation to total expenditure on medical care.
 Persoanele depistate prin screening să trăiasă mai mult decât dcele
diagnosticate în faza simptomatică.
 Caracteristicile bolii pentru screening

- Problemă de sănătate publică

- Detectabilă în stadiile preclinice
- Boală tratabilă
- Evoluţie influenţată prin depistarea precoce;
 Caracteristicile testului

 Capacitatea de a identifica boala

 Validat
 Costuri moderate
 Sigur şi acceptabilă
 Caracteristicile testului

 SENSIBILITATE : probabilitatea unui test de a identifica boala

atunci când aceasta este prezentă
 SPECFICITATE: probabilitatea ca rezultatul să fie negativ atunci
când boala este absentă
 VALOARE POZITIV PREDICTIVĂ: probabilitatea ca testul
pozitiv să identifice boala pe care o căutăm
 Eficacitatea testului

 Sensibilitatea este proporţia persoanelor identificate ca pozitive prin

screening între toţiindivizii care au boala (adevaraţi pozitivi): TP/ TP+ FN
 Specificitatea este proporţia persoanelor desemnate ca negative prin testul de
screening la indivizii care nu au boala- adevăraţi negativi: TN/ TN+ FP
 Valoare predictivă pozitivă proporţia de imdivizi cu un test de screening
pozitiv care au boala : TP/TP+FP.
 Valoare predictivă negativă este proporţia de indivizi cu un test de
screening ă fie negativ la persoane fără boală: TN/TN+ FN.
Validitatea uni test
 Caracteristicile unui test de screening ideal

 Sensibilitatea- reprezintă procentul de indivizi cu un examen pozitiv

(numiţi „adevăraţi pozitivi”) dintr-o populaţie de adevăraţi bolnavi sau
procentul de pacienţi cu testul negativ din cei etichetaţi ca „falşi negativi”.
 Specificitate- semnifică probabilitatea ca un test să fie negativ într-o
populaţie fără boală. Într-o populaţie, indivizii al căror test este negativ
reprezintă „adevăraţii negativi”, în timp ce acei ce prezintă testele
pozitive reprezintă „falşii pozitivi”.
 Cost redus
 Lipsit de riscuri
 Simplu
 Uşor de administrat
 Să poată fi implementat în masă
 Să conducă la instituirea unui tratament eficace
 Să conducă mortalitatea specifică
 Costuri psihologice şi financiare, să nu determine rezultate fals pozitive
 Caracteistuicile sistemului de sănătate

 Infrastructura adecvată pentru diagnostic şi tratamement

 Resurse umane specializate
 Resurse finaciare
 Programe organizate de screening

 Populaţia-ţintă bine definită;

 Testul şi metoda de testare , frecvenţa testăriim managementul cazurilo cu
rezultate pozitive definite
 Accesul egl şi echitabil la la aceleaşi servicii, informaţii şi suport;
 Sitem de invitare şi reinvitare
 Sistem de informaţii care să pemită monitorizarea şi evaluarea;
 Mecanisme de asigurare şi control a calităţii
 Componenteleobligatorii ale programului de screening

 Protocoale şi ghiduri
 Structura organizatorică
 Capacitate
 Legăura între servicii
 Reglementare şi finanţare
 Sistem de sănătate robust
 Mecanisme de asigurare şi control a calităţii
 Sstem de informaţii
 Comunicare şi informare eficace
 Obiectivele programelor organizate de screening

 Rezultate pe termen scurt-mediu:

- distribuţia stadiilor la prezentare
- fatalitatea de caz şi supravieţuirea

 Rezultate pe termen lung:

- reducerea incidenţei
- reducerea mortalităţii
 Eficacitate

 Riscul de cancer poate fi redus cu 40-70% prin vaccinare

(70% acoperire);
 Riscul de cancer se reduce cu 30-50% prin testare periodică (3
testări între 30-45 de ani, 70% acoperire);
 Screening-ul femeilor vaccinate-adaugă o reducere cu 30% a
mortalităţii specifice prin cancer de col uterin;
Screeningul în cancerul de col uterin
 Cancer de col uterin- factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului de col uterin?

 Infecţia cu papilomavirusul uman (HPV)
 Vârsta
 Rasa
 Statutul socio-economic??
 Gradul de imunosupresie (de exemplu, HIV pozitivitate, pacienții cu
transplant)
 Activitatea sexuală? fumat??? este, probabil, în mare măsură un surogat
pentru expunerea la HPV.

TESTUL PAPANICOLAU A REDUS CU 80% INCIDENŢA ŞI RATELE

DE DECES PRIN CANCER DE COL UTERIN IN TARILE
DEZVOLTATE!
Algoritm de screening in cancerul de col uterin 
 Pap Smear

A pap smear can reveal the presence of the human papillomavirus:

 On the left, normal cells.

 On the right, cells infected with the virus.

Colposcopie
Infectia HPV si dezvoltarea cancerului de col uterin
Testarea HPV
 Testarea ADN -HPV

- HPV screening-ul cancerului de col uterin se face pentru genotipurile

HPV 16 și 18
- Testul HPV este mai sensibil, dar mai puțin specific decât citologia
singura
- Pentru CIN3 + sensibilitate a variat de la 86% la 97% pentru testare
HPV fata de 46% la 50% pentru citologie singura
- Specificitatea pentru CIN2 + și CIN 3+ este consistență 3% până la 5%
mai mic pentru testare HPV decât pentru citologie
- Un beneficiu major al HPV consolidate screening-ul primar este
identificarea o cohortă cu risk scăzut la care un interval de screening
prelungit este standardelul actual
- Un test HPV negativ inițial prevedea răzătoare reasigurare împotriva
CIN3 + în timpul 18-Yera follow-up decat a facut un test Papanicolau
normale
- Numai testarea HPV prezice cine va dezvolta CIN3 + dupa 10 și 18 ani
mai târziu
 Frecventa screening-ului

 Femeile între 21- 29 ani vor efectua Pap test la fiecare 3 ani
 Toate femeile trebuie sa participe regulat la screening in perioada 20-
65 de ani. La inceput, trebuie sa se faca testul la fiecare 3 ani.
 Intre 30-65 ani se recomanda fie Pap test la fiecare 3 ani sau pap test
+ testarea HPV la fiecare 5 ani.
Persoanele vaccinate se supun screeningului clasic; dupa 65 ani se
face discontinuu.
 •Vaccinarea reduce riscul de aparitie al cancerului de col uterin, dar nu
elimina necesitatea efectuarii screening-ului.
 Impreuna, screening-ul si vaccinarea reprezinta cea mai eficienta
protecţie impotriva cancerului de col uterin.
In 2013, o nouă metodă de screening in India- testul VIA

 Testul VIA cu acid acetic- aplicare de acid acetic la nivele

exocolului cu un tampon de bumbac si observarea dupa 60 de
secunde a suparfetei exocolului. Tesutul precanceros îşi schimbă
culoarea în alb iar ţesutul sănătos nu îşi schimbă culoare.
 Un studiu randomizat a demonstrat scăderea cu 31% a reducerii
ratelor de mortalitate prin cancerul cervical de la 16,2%ooo
la11,1%ooo ( 75360 cu VIA versus 76178 femei fără test)
 Circa 22.000 de decese/an prin cancer cervical prevenite prin VIA
( anual in India 77.000 decese/an prin cancer de col uterin!).
Prevenţia cancerului de col uterin- vaccinarea anti HPV

 Vaccinul cvadrivalent ( HPV serotipurile 6,11,16 şi 18)

 Vaccin 9 valent 2 doze sau 3 doze la fetiţele si baietii cu vârste peste 15 ani
 Baieţii intre vârstele de 21 şi 26 ani pentru bisexuali
Ghid de screening cancer de col uterin
 Screening cancer de col uterin -metodologie

 Rolul depistării precoce este bine stabilit în cancerul de col uterin, mortalitatea prin acest tip
de cancer scăzând cu circa 70% în ultimii 30 de ani în ţările cu programe de screening
eficiente.
 Screening-ul cancerului de col uterin constă din examinarea de rutină a frotiului citologic
cervico-vaginal Babeş-Papanicolau (Pap-test).
 Persoanele cu anumiţi factori de risc (infecţie cu HIV, imunosupresie, expunerea in utero la
dietilstilbestrol, tratament prealabil pentru o displazie – neoplazie intraepitelială
cervicală [CIN] – de grad 2/3, sau pentru cancer cervical) trebuie screenate la intervale
mai reduse. Nu există date actuale care să demonstreze utilitatea unor controale mai
frecvente. Vârsta maximă pentru screening-ul cancerului de col uterin nu este clar definită.
 Aspectele citologice (normal, displazie/CIN, malign) sunt clasificate actual după sistemul
Bethesda. Dacă rezultatele unui test Papanicolau sunt pozitive, se va recomanda
colposcopia, eventual cu utilizare de acid acetic glacial. Leziunile epiteliului cervical
(displaziile) cu grad redus de risc vor fi urmărite periodic, până la remisiune/progresie, iar
cele cu risc crescut trebuie tratate prin proceduri loco-regionale ablative/excizionale.
 Cea mai importantă problemă în depistarea precoce a cancerelor de col uterin rămâne aceea
legată de atragerea unui număr cât mai mare de femei în acţiunea de screening, mai cu seamă
din categoria celor cu factori de risc crescut
Cancerul mamar
Cancerul mamar
 Metode de screenig in cancerul mamar

 Autoexaminarea sânilor
 Examinarea fizică
 Mamografia/ mamografia digitală/ Tomosinteza mamară digitală (DBT)
 Alte metode imagistice:
 RMN-magnetic resonance imaging (MRI) screening la femeile cu
factori de risc familial
 Mijloace de screening
Mammography

Breast
self
examination
(BSE)
MRI

Clinical
breast
examination Ultrasound
Mammography
Tomosinteza digitala (3D mamographie)-DBD
Cancer mamar -rolul RMN in screening
 Screening

 Screening mammography prospective, randomized trials

 Metode de screening

Mamografia
Mortalitatea prin CM a scăzut global cu 23% la femeile cu vârste între
50-70 de ani şi cu 15% la femeile cu vârste între 40-50 de ani.

Mamografia anuală şi RMN sân la femeile cu risc familial de la vârsta de 25

de ani.
Un beneficiu absolut de aproximativ 1% în general, dar depinde de riscul
inerent al cancerului de sân, care crește odată cu vârsta

Examien clinic calificat

Mortalitate prin CM similară pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 59
de ani, supuse CBE cu screening cu sau fără mamografii.
Autoexaminarea – se recomada a se incepe de la 20 de ani+ screening
mamografic la femeile de >40 de ani.
Nici o diferență în mortalitatea la cancerul mamar observată după 10 ani;
.
 Recomandări de screening

In USA:
 Se incepe cu mamografia digitală de la 40 de ani odată la 1-2 ani până la
vârsta de 50 d ani
După vârsta de 50 de ani 1 examen mamaografic anual ( panala 74 de ani)

Ghidul European:
-Se incepe dupa vârsta de 50 ani la fiecare 2 ani pana la vârsta de 74 de ani.

La persoanele cu risc:
- Mamografie + RMN sân anual ( unii sugereaza la 6 luni).
5 women with 7 breast cancers
BRCA1- BRCA2- (YJ Bignon et al. Cancer 2011)

 panc
reas
 (62)

 IL  IL
BC BC  IL  IL
BC BC
 Bil  (54
at )  (60  (52

) )
(45
)

 ILBC
 Bilat
(42)

 Pr Y.-J.
BIGNON
 Cancer mamar- studii de screening
 Screening of women at high risk for familial breast cancer by mammography,
ultrasonography, and MRI: sensitivity and specificity of each modality
 Controverse!

Avantage Dezavantaje:

-Reducrerea mortalittatii prin cancer - Supradiagnostic=

de san cancere diagnosticate in
exces fara sa conduca la
 - Importanta studiilor epidemiolgice deces!

- Interpretarea datelor de - Rezultate fals pozitive cu

observatie consecinte de stress ,
anxietate ↑
  - Impactul reducerii tratamentelor
adjuvante asupra mortalitatii -Riscul de cancer indus de
radiatiile X ale
mamografiei
 Screening ul

CANCERELE COLO-RECTALE
 CRC: Understanding progression

Presented By Alan Venook at 2014 ASCO Annual Meeting

 Cancerul colo-rectal

 6 teste de screening CCR disponibile:

 Testul de depistare a hemoragiilor oculte în materiile fecale (FOBT)

 Sigmoidoscopia flexibila7tuşeul rectal (numai pentru tumorile rectale)

 Colonoscopia
Colonografia tomografică computerizată ( colonoscopia virtuală)
 Irigoscopia cu dublu contrast
 Testarea imunohistochimicăADN în celulele descuamate în materiile
fecale (FIT test)
 Screening in cancerul colo-rectal

Metode actuale de screening:

 Colonoscopie
 Testul hemoragiilor oculte în fecale (FOBT) anual

 Testul fecal imun (FIT) fiecare an

 Sigmoidoscopia flexibilăla fiecare 5 ani

 Colonoscopia la fiecare 10 ani

 Irigografia cu bariu dublu-contrast la fiecare 5 ani

 Tuşeul rectal

 Testul ADN în materiile fecale anual

 Colonografia CT (colonoscopia virtuala) la fiecare 5ani

 1. Testul hemoragiilor oculte în materiile fecale (FOBT

 Detect 25-27% of CCR

 90%-faulse +

 Low compliance

 Nu identifică pacienţii cu polipi adenomatoşi

 Less bowell preparation

 Distal colon only
 Operator dependent
 Some evidence for mortality
reductions
 2.Colonoscopia
 Cea mai bună metodă de screening
 Vizualizează in 90% din cazuri întreaga mucoasa
a colonului
 Biopsie/Polipectomie/marcarea leziunii

 Standardul în dg polipilor

 Bază -stratificarea riscului în vederea screening-

ului Complicatii severe rare
 Cost crescut

 La fiecare 5-10 ani la pacientii cu risc mediu de la

varsta de 50 de ani.
 La pacientii cu risc, la 1 -3 ani de l 20 la 25 de ani.

În anul 2012-” Screening cu sigmoidoscopia flexibilă

reduce decesele prin CCR!
Un studiu mare pe 154.000 pacienţi urmăriţi pe o
perioadă de de 11,9 ani a demonstrat o reducere
cu 21% a incidenţei CCR şi a deceselor cu 26%
(N. Engl J Med 2012; 366; 2345-2357 )
 3.Rectosigmoidoscopia flexibilă

 Nu descoperă 40-50 % din adenoame

 Nu descoperă 30% din CRC

 Nu necesită sedare

 Mai ieftină
 Anul 2012- “Sigmoidoscopia flexibila reduce riscul de deces in
cancerele colo-rectale !”

 Una dintre progresele majore înregistrate în anul 2012 a fost considerat

faptul că sigmoidoscopia flexibilă reduce riscul deceselor prin cancere
acolo-rectale.
 Astfel, un mare studiu american pe 154.000 de pacienţi urmăriţi pe o
perioadă de 11,9 ani a demonstrat o reducere a incidenţei cancerelor
colo-rectale cu 21% şi a riscului de deces cu 26%. Acest studiu a
confirmat rezultatele altor studii britanice şi italiene şi a relevat rolul
sigmoidoscopiei flexibile comparativ cu colonoscopia care rămîne
metoda de screening preferată în Statele Unite!
 Colonografia CT

 Better sensitivity and specifificity for large polyps

 Non invazive
 Extracolonic findings
 Operator dependent
 No evidence for mortality reduction
 5.Examenul cu bariu în dublu-contrast (DCBE)

 Low sensitivity
 Extensive bowel preparation
 High cost
 Lack of well designed studies
6.Irigoscopia cu bariu în dublu contrast- Clisma
baritată

 Nu identifică 50% din adenoame

 Nu identifică 5-10% din CRC

 Testul ADN în materiile fecale

 Non-invazive
 Fara pregatire anterioara
 Aucune restriction alimentaire
 Pe baza unei singure prelevari
 Depisteaza si neoplasmele proximale
Clisma baritată cu dublu contrast
“Classic” & Virtual
Colonoscopy
Performanţele colonoscopiei optice virtuale
Capsula endoscopică
 Recomandări de screeening

 Colonoscopia la fiecare 5-10 ani cu începere de la vârsta de 50 de ani la

o persoană cu risc mediu
 Colonoscopia la fiecare 10 ani - interval sigur

Teste pentru polipi şi cancer:

 Sigmoidoscopia flexibilă la fiecare 5 ani
 Examenul cu bariu dublu-contrast la fiecare 5 ani.
 Colonografia CT (colonoscopia virtuală) la fiecare 5 ani
 Recomandări de screening

 Screening-ul CCR se incepe la vârsta de 50 de ani pâna la varsta de 75

de ani prin FOBT la persoanele fără risc familial sau
sigmoidoscopia/colonoscopia la fiecare 5 -10 ani cu FOBT la fiecare 3
ani SAU colonoscopia la 10 ani.

 Colonoscopia la fiecare 1-3 ani de la vârstele de 20-25 de ani la

persoanele cu risc crescut ( boli inflamatorii colonice, sindroame
polipozice sau antecedente familiale).

 La persoanele cu istoric familial de cancere de colon care au survenit la

predecesori la vârste < 60 de ani, se recomanda initierea screening-ului
cu 10 ani mai devreme decât varsta cea mai mica la care a aparut la
ruda de gr I.
Recomăndari de screening la persoanele cu risc
Ritmul de testare pentru sreening
Routine Screening and Early Detection for Colorectal
Cancer and its Prevention
CANCERUL DE PROSTATA
 Metode de screening în cancerul de prostată
 Diagnosticul precoce : evaluarea periodicǎ a PSA )glicoproteină
monocatenară de 34 kD care funcţionează ca o kalikrein serin-proteză
acţionând împotriva coagulării lichidului semninal) ,
ESTE PROSTATIC –SPECIFIC DA NU CANCER PROSTATIC SPECIFIC ,
cu timp de ½ de 2-3 zile.
- examinarea rectalǎ digitalǎ (ERD) şi/sau examinarea ecograficǎ
endorectalǎ;
 screening-ul în CP NU a probat o ameliorare a supravieţuirii;
 valorile serice ale PSA trebuie măsurate la pacienţii care se prezintă cu simptome
urinare;
 dacǎ valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2µg/l, probabilitatea de a avea
cancer de prostatǎ este de 1%; dacǎ PSA > 10µg/l, probabilitatea de cancer de
prostatǎ este de 50%;
 diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de ţesut prostatic obţinut
prin biopsie pe ac, ecoghidatǎ;
 anatomo-patologul trebuie sǎ raporteze grading-ul tumoral utilizând fie scala
OMS, fie clasificarea Gleason.
 Prostate Cancer
 Screening and Early Detection
Digital Rectal Exam, PSA and Endorectal Prostate
Ultrasonography
 Ghidul EAU 2014

 Recomandări de screening pentru categorii de pacienti cu risc de cancer

de prostata:
- la latitudinea pacientului ( decision-making) la barbatii cu varste de
55-69 de ani.
Factori de risc:
- cu varsta > 50 de ani
- cu istoric familial de cancer de prostata cu vârsta >45 de ani
- afro-americanii
- PSA>1ng/ml la varsta de 40 de ani
- PSA>2ng/ml la 60 de ani
EFICACITATE ???
Un PSA > 4ng /ml de luat in consideratie pentru CP!
 Recomandări de screening

SCHIMBAREA ATITUDINII FAŢĂ DE SCREENINIG ÎN CANCERUL

DE PROSTATĂ:

Screening-ul trebuie discutat cu pacienţii deoarece 40% din acestia sunt

supradiagnosticati şi apare o morbiditate legata de supradiagnostic.
 The American Urological Association recomandă dozarea PSA numai la
bărbaţii cu vârste între 55 şi 69 de ani.

- LA PERSOANELE CU ANTECEDENTE FAMILIALE: dozarea anuala a

PSA+ tuşeul rectal sa se efectueze de la vârstele de 50 de ani iar la pacienţii cu
risc crescut ( Afro/Americani si la barbatii cu antecedente familiale de cancer de
prostata)
CANCERELE PIELII
 Skin Cancers. Predisposition and Risk Factors
NONMELANOMA MELANOMA
Ultraviolet light (sun) exposure Ultraviolet light exposure (intermittent)
(cumulative)   
Genetic  Genetic  
Xeroderma pigmentosum Melanocortin receptor variants
Nevoid basal cell syndrome Atypical or dysplastic nevi
Dysplastic nevus syndrome
Phenotypic  
Skin complexion Phenotypic 
   Sunburn/tanning response   Less cutaneous pigmentation
   Degree of freckling
  Premalignant dermatoses
   Actinic (solar) keratoses
  Leukoplakia
   Chemical, thermal, scar keratoses
Chronic inflammation
  Immunosuppression
   Prior history of skin cancer
 Regula- ABCDE

 A- Asimetrie
 B- Border- margini
 C- Culoare
 D- Diametru
 E- Elevation- supradenivelare
 Prezenta a > 11 nevi pigmentari („alunite”) pe bratul drept se corelează înalt cu prezenta a >100
nevi pe tot corpul ceea ce conduce la un risc crescut x 5 ori de melanom malign .
 Prezenta a 9 nevi pigmentari pe bratul drept se corelaeza cu un risc de aa avea in jur de 50 nevi
pigmentari pe tot corpul. (Studiu britanic pe 3000 de gemeni, 2015)
Malignant Melanoma
 Clinical Presentation of Melanoma:
the ABCDEs of Early Diagnosis

Asymmetry
One half is unlike the other

Border
An irregular, scalloped, or poorly defined border

Color
Varies from one area to another; has shades of tan,
brown, or black, and is sometimes white, red, or blue

Diameter
Melanomas are usually > 6 mm (the size of a
pencil eraser) when diagnosed, but they can
be smaller
!! Biopsy of a suspicious skin lesion is important for accurate
diagnosis and staging of melanoma1
•Biopsies can also help determine the most appropriate treatment option Evolving
(eg, extent of surgery required and possible use of adjuvant therapy) 1 A mole or skin lesion that looks
different from the rest or is changing
in size, shape, or color

1. American Academy of Dermatology. Melanoma: Signs and Symptoms. 2015. https://www.aad.org/dermatology-a-to-z/diseases-and-treatments/m---p/melanoma/signs-symptoms.

Accessed November 10, 2015. 2. Rigel DS, et al. CA Cancer J Clin. 2010;60:301-316. 3. Abbasi NR, et al. JAMA. 2004;292:2771-2776. 4. Grob JJ, et al. Arch
Dermatol.1998;134:103-104. Image modified from Abbasi NR, et al. JAMA. 2004;292(22):2771-2776.3 Copyright © 2004 American Medical Association. All rights reserved. 220
 Sumarul tuturor screening-ulu in cancerele uzuale
Test Sensitivity Specificity % Positive in practice
I. BREAST CANCER
Film screen mammography 77-96% 94% 10-12%
Digital mammography 64% 86% 12%
Clinical breast examination 17-58% 94% 7%
Breast self-examination 42-72% N/A N/A
Clinical evaluation

II. CERVICAL CANCER

Papanicolaou screen test 30-87% 86-100% 8-13%
HPV DNA testing 83-100% 46-89% 5-40%
Acetic acid and direct visualization 80% 81% N/A

III. PROSTATE CANCER

Prostate specific antigen 63- 83% 81-98% 4-27%
(PSA level>4ng/mL)
Digital rectal examination (DRE) 59% -64% N/A N/A

IV. COLON CANCER

Fecal occult blood test 11-86% 91-99% 2,4-9%
Colonoscopy / Sigmoidoscopy 95% 88-94% >5%
Double contrast barium enema 65-85% 45% N/A
Digital rectal examination (~7cm)
Virtual colonoscopy 44-91% 48-96% N/A